Labor-Meldeformular zum Nachweis von - Rhein-Lahn
Werbung
Labor-Meldeformular Nachweise von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG Für Meldungen von HIV, Treponema pallidum, Echinococcus sp., Plasmodium sp. sowie konnatale Rubellavirus- und Toxoplasma gondii-Infektionen bitte separates Meldeformular des Robert Koch-Instituts nutzen Meldendes Labor / Meldende Untersuchungsstelle: Vertraulich .............................................................................................................. Labor / Untersuchungsstelle ................................................................................ Gesundheitsamt .............................................................................................................. Straße und Hausnummer ................................................................................ Straße und Hausnummer ......................... PLZ ................................................. Ort ............................................... Telefon ............................................ Fax PLZ |__|__|__|__|__| .................................................... Ort .......................................... Meldende Person ................................ Telefonnummer Datum Labordiagnostischer Untersuchungsbefund: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Monat Jahr Krankheitserreger / Untersuchungsbefund: ............................................................................................................. (bitte eine Meldung pro Befund) (exakte Angaben zu Spezies, Serotyp, Serovar, Toxintyp etc., soweit durchgeführt) Untersuchungsmaterial: .......................................... Eingangsdatum des Materials: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (siehe Hinweise auf der Rückseite zu den relevanten Untersuchungsmaterialien) Tag Monat Jahr Nachweismethode: Nur bei positivem Befund ankreuzen! (Angaben nach § 9 Abs. 2 Nr. 7 IfSG zwingend erforderlich, siehe Rückseite) Kultur/Isolierung Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung Antikörper-Nachweis mindestens 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe IgM-Antikörper-Nachweis Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR) Antigen-Nachweis Histologie Toxin-Nachweis Nachweis des Toxingens Mikroskopischer Nachweis Andere Nachweismethode/n, welche: ....................................................... Patient/in: Name: .......................................................... Vorname: ................................................. Männlich Weiblich Geburtsdatum: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Tag Monat Jahr ................................................. |__|__|__|__|__| ................................................... Derzeitiger Aufenthaltsort, falls abweichend: ................................................. |__|__|__|__|__| ................................................... Hauptwohnsitz: Straße und Hausnummer Straße und Hausnummer PLZ Ort PLZ Ort Einsendender Arzt bzw. einsendendes Krankenhaus: Name der Einrichtung: .......................................................................... Telefon: .......................................... Name der einsendenden Person: ......................................................... Anschrift: ................................................. Straße und Hausnummer |__|__|__|__|__| PLZ .................................................... Ort Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend Coxiella burnetii Cryptosporidium parvum Ebola-Virus Echinococcus sp. Escherichia coli, (EHEC) Escherichia coli, sonstige Francisella tularensis * * ** * ** * ** ** ** * * ** * ** + *+ + + ** ** *** + * * * * * ** * Leptospira interrogans Listeria monocytogenes * * * ** * * * * * ** + * Marburg-Virus Masern-Virus Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis-Komplex * Neisseria meningitidis * * * ** * Norwalk-ähnliches Virus * * * * * * * * * nur aus Konjunktivalabstrich Immunofluoreszenzmikroskopie (Nachweis der Kapsel) Dunkelfeld-, Phasenkontrastmikroskopie einmalig hoher Antikörpertiter, ** Immunofluoreszenzmikroskopie Erregerisolierung aus Stuhl * Erregerisolierung aus Blut, ** Antikörper-Nachweis gegen Phase-2-Antigene * Antigen-Nachweis im Stuhl, ** aus Stuhl, Darmflüssigkeit, Biopsien * Elektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * aus Stuhl, ** nur LPS-Antikörper, bei HUS, + nur aus E. coli-Isolat * aus Stuhl, + nur aus E. coli-Isolat * Nachweis eines einmalig hohen Antikörpertiters, ** z.B. Immunofluoreszenzmikroskopie, ELISA * IgG aus Liquor, ** aus Blut oder Liquor, *** aus Blut, + aus Blut, Liquor, post mortem aus Organgewebe * im Stuhl oder Duodenalsekret * nur aus Liquor oder Blut * im Stuhl * HBc-IgM-Antikörper, ** HBs-Antigen bestätigt durch Zusatztest * chronische Infektion nicht bekannt, ** HCV-Antikörper bestätigt durch Zusatztest * Nachweis einer HBV-Infektion (HBsAg oder HBV-DNA positiv) muss vorliegen * * Bemerkungen * Erregerisolierung aus Stuhl (Säuglingsbotulismus), Wundmaterial ** Toxin-Nachweis aus Blut, Stuhl, Mageninhalt * * * Histologie Mikroskopischer Nachweis Nachweis des Toxingens Toxin-Nachweis Nukleinsäure-Nachweis (z.B. PCR) * * Hepatitis-D-Virus Hepatitis-E-Virus HIV Influenza-Viren Lassa-Virus Legionella sp. Plasmodium sp. Poliovirus Rabies-Virus Rickettsia prowazekii Rota-Virus Rubella-Virus (konnatale Infektion) Salmonella Paratyphi Salmonella Typhi Salmonella, sonstige Shigella sp. Toxoplasma gondii Treponema pallidum Trichinella spiralis Vibrio cholerae O 1 und O 139 Yersinia enterocolitica,darmpathogen Yersinia pestis Andere Erreger hämorrhagischer Fieber * * FSME-Virus Gelbfiebervirus Giardia lamblia Haemophilus influenzae Hantaviren Hepatitis-A-Virus Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus 4facher Antikörper-Titeranstieg in der 2. Serum-Probe * IgM-Antikörper-Nachweis * Antigen-Nachweis Adenoviren Bacillus anthracis Borrelia recurrentis Brucella sp. Campylobacter sp., darmpathogen Chlamydia psittaci Clostridium botulinum Antikörper-Nachweis Erreger Spezies/Subspezies/Serovarbestimmung/Genotypisierung Für die jeweiligen Erreger werden nur die Nachweismethoden mit nicht schraffierten Feldern vom Gesundheitsamt als Meldung weiter an die Landesbehörde übermittelt Kultur/Isolierung Erläuterung: * ** * ** Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * in Zellen des Nasen-Rachen-Raums * Elektronenmikroskopie * Sekrete des Respirationstraktes, Lungengewebe, Pleuralflüssigkeit ** SG1-Legionella-Antikörper, + SG1-Legionella-Antigen im Urin * Immunofluoreszenzmikroskopie * aus Blut, Liquor oder normalerweise sterilen Substraten, Abstrichen von Neugeborenen * Elektronenmikroskopie * einmalig hoher PGL-1-Antikörpertiter * Ergebnisse der Typendifferenzierung und der Resistenzbestimmung sind gesondert meldepflichtig, ** Nachweis säurefester Stäbchen * aus Liquor, Blut oder normalerweise sterilen Substraten, ** gram-negative Diplokokken * nur aus Stuhl, ** Elektronenmikroskopie/Immunelektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * * * * * * * ** * Immunofluoreszenzmikroskopie in Gewebeproben * Elektronenmikroskopie Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * aus Stuhl Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular Meldung direkt an das Robert Koch-Institut über separates Meldeformular * Nachweis von Trichinella-Larven * Nachweis des O1- oder O139-Antigens * IgA-Antikörper oder Widal * Anti-F1-IgG-Antikörper, ** F1-Antigen durch Fluoreszenzmikroskopie
