Qualitätsbericht 2012_Klinik Hofheim.indd

qualitätsbericht 2014
der Vitos Klinik Hofheim
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
qualitätsbericht 2014 //
inhalt
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
für das Berichtsjahr 2014 Vitos Klinik Hofheim
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Informationen .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Teil A // Struktur und Leistungsdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
A-1 Allgemeine Daten des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
A 1.1 Angaben zum Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
A 1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
A-5 Medizinisch-pflegerische Behandlungsangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-8.1 Forschung und akademische Lehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-10 Gesamtfallzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-11 Personal des Krankenhauses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
A-11.2 Pflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-11.4 Hygienepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.1 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.1.1 Verantwortliche Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.1.2 Lenkungsgremium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.2 Klinisches Risikomanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.2.1 Verantwortliche Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.2.2 Lenkungsgremium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems . . . . . . 10
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem . 10
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-12.3.1 Hygienepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A-13 Besondere Apparative Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
02.03
Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten / Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1 Fachabteilung Vitos Klinik Hofheim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.1 Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.5 Fallzahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B-1.6 Diagnosen nach ICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.7 Prozeduren nach OPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . . . . . . . . . . 13
B-1.11 Personelle Ausstattung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B-1.11.2 Pflegepersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen
für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Teil C // Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung . . . . . . . 15
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V . . . . . . . 15
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung
nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“) . . . . . . . . . . . . . . . 15
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V . . . . . . . . . . 15
Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB erstellt.
DKTIG: http://www.dktig.de
ProMaTo: http://www.netfutura.de
Einleitung
Klinik
Vitos
Hofheim
In Riedstadt befindet sich die Vitos Klinik Hofheim, Klinik für
Diagnostik als auch in der Therapie zum Tragen. Wir wenden je-
Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psycho-
doch auch je nach Krankheitsbild andere Therapieverfahren wie
therapie mit 6 Stationen für Kinder und Jugendliche, einer Ta-
Verhaltenstherapie, DBT- A, personenzentrierte Psychotherapie,
gesklinik und einer Institutsambulanz. Die Klinik liegt auf einem
Familientherapie, systemische Behandlungstechniken und Ent-
großen Gelände und bietet vielschichtige Therapieangebote
spannungsverfahren an.
und natürlich auch Spielmöglichkeiten. Unsere Klinik hat sogar
ein Tierhaus, in dem 2 Pferde, 2 Esel und 2 Ziegen leben und uns
Zu einer erfolgreichen Behandlung gehört ein tragfähiges Patien-
bei der Therapie helfen.
ten-Therapeuten-Bündnis. Es braucht Zeit, Vertrauen zueinander
zu gewinnen. Jedes Kind und jeder Jugendliche erhält in unserer
Die Tageskliniken in Höchst und Dietzenbach befinden sich in
Klink einen Bezugstherapeuten (Ärztinnen und Ärzte oder Psy-
modernen Gebäuden und bieten auch alle Behandlungsmög-
chologinnen und Psychologen) und spezielle Bezugspersonen aus
lichkeiten.
dem Pflege- und Erziehungsdienst. Diese stehen für persönliche
Fragen und Sorgen zur Seite, geben Anleitung und unterstützen
In den Institutsambulanzen in Riedstadt, Heppenheim, Höchst
vorhandene Ressourcen. Wir beziehen immer auch das Bezugs-
und Dietzenbach steht ein Team aus Ärzten, Psychologen, So-
system unserer Patienten mit ein, daher ist uns die Eltern- und
zialarbeitern und anderen Therapeuten zur Verfügung, damit
Angehörigenarbeit ein besonderes Anliegen. Die Behandlung
alle Kinder und Jugendlichen, die zu uns kommen, die richtige
wird durch verschiedene therapeutische Angebote ergänzt: Be-
Behandlung erhalten. Meist nach Vorklärung durch die Institut-
wegungs-, Ergotherapie, Logopädie, Tiergestützte Therapie. Des
sambulanz kommen die Kinder und Jugendlichen für einige Zeit
Weiteren arbeiten bei uns Sozialpädagoginnen und Sozialpäda-
in unsere Behandlung, um Hilfe bei Ihren Problemen zu bekom-
gogen, die die Patienten u.a. in spezifischen Fragestellungen aus
men. Je nach Notwendigkeit behandeln wir ambulant, tageskli-
dem persönlichen und beruflichen Bereich unterstützen.
nisch oder vollstationär.
Während der Behandlung in der Vitos Klinik Hofheim erhalten
Die Vitos Klinik Hofheim ist von einem tiefenpsychologisch
alle Kinder und Jugendlichen in der Peter-Härtling-Schule eine
fundierten Grundverständnis von psychischen Störungen im
individuelle Beschulung. Wir bemühen uns, den Übergang zu-
Kindes- und Jugendalter geprägt. Dieses kommt sowohl in der
rück an die Außenschule zu begleiten.
04.05
Alle Störungsbilder aus dem Fachgebiet der Kinder- und Jugend-
• Manie
psychiatrie werden in der Vitos Klinik Hofheim behandelt.
• Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung)
• Psychose (Schizophrenie)
Insbesondere sind dies folgende Störungsbilder:
•Schulleistungsstörung
•ADHS: Aufmerksamkeitsdefizit(hyperaktivitäts)syndrom
•Sozialverhaltensstörung
(AD(H)S)/Hyperkinetisches Syndrom (HKS)
•Angststörung (Phobie, Panikstörung, generalisierte Angst)
•Anpassungsstörung (Psychische Krise, Konflikte, Selbstmordgefährdung)
•Sucht (Abhängigkeitserkrankung: Alkohol, illegale Drogen,
Medikamente, Spielsucht)
•Teilleistungsschwäche
•Tic-Störung
•Autismus (Tiefgreifende Entwicklungsstörung)
• Zwangsstörung
•Belastungsstörung: Reaktionen auf schwere Belastungen
(akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung, Persönlichkeitsveränderung nach extremer Belas-
Ein wichtiges Element zur Optimierung einer medizinischen
tung)
und pflegerischen Behandlung ist in unserer Klinik das Quali-
•Bindungsstörung
tätsmanagement. Im Focus steht die Patientenzufriedenheit,
•Bipolare Störung (Wechsel zwischen Depression und Manie)
die durch eine externe Patientenbefragung durch die Universi-
• Depression
tät Ulm ständig überprüft wird. In einem Benchmark werden die
• „Doppeldiagnose“ (Menschen, die sowohl an einer seelischen
Befragungsergebnisse mit anderen Vitos Kinder- und Jugend-
Störung als auch an einer Abhängigkeitserkrankung leiden.)
psychiatrien verglichen und mögliche Verbesserungspotentiale
•Einnässen, Einkoten
ermittelt. Über Arbeitsgruppen werden dann Maßnahmen zur
•Emotionale Störung des Kindesalters
Verbesserung erarbeitet. Weitere Quellen für Verbesserungspo-
•Entwicklungsstörung
tential bilden Mitarbeiterbefragungen, Interne Audits, Verbes-
- des Sprechens und der Sprache
serungsvorschläge und Begehungen.
- schulischer Fertigkeiten
- motorischer Funktionen
•Essstörung: Magersucht (Anorexie), Ess-Brechsucht
(Bulimie)
Der vorliegende Qualitätsbericht stellt eine Datenquelle zur Beurteilung und dem Vergleich mit anderen Kliniken dar. Er wird
•Körperliche Symptome ohne erkennbare medizinische Ursache (Somatoforme Störung)
anhand der gesetzlichen Grundlagen nach § 137 Abs. 3 Satz 1
Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 erstellt..
Informationen
Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person
Name
Position
Telefon
E-Mail
Inge Pandion
Qualitätsmangementbeauftragte
06158 - 183 - 365
[email protected]
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person
Name
Position
Telefon
Fax
Dr. Annette Duve
Klinikdirektorin
06158 - 183 - 334
[email protected]
Link zur Homepage des Krankenhauses: www.vitos-riedstadt.de
Link zu weiteren Informationen: www.vitos.de
teil A: Struktur und leistungsdaten
qualitätsbericht 2014 //
Teil A: Struktur und Leistungsdaten
A-1 A
llgemeine KontaktDaten des
krankenhauses
A-1.2 Angaben zum Standort,
über den berichtet wird
IK-Nummer des berichtenden Standorts: 260610770
A-1.1 Angaben zum Krankenhaus
Standortnummer des berichtenden Standorts: 02
IK-Nummer des Krankenhauses: 260610770
Standortnummer des Krankenhauses: 99
Krankenhausname/Standortname:
Vitos Klinik Hofheim
Hausanschrift:
Hausanschrift:
Vitos Klinikum Riedstadt
Philippsanlage 101, 64560 Riedstadt
Philippsanlage 101, 64560 Riedstadt
Internet www.vitos-riedstadt.de
Internet www.vitos-riedstadt.de
Postanschrift:
Postanschrift:
Postfach 1362, 64550 Riedstadt
Postfach 1362, 64550 Riedstadt
Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts:
Ärztliche Leitung des Krankenhauses:
Dr. Annette Duve
Priv. Doz. Dr. Harald Scherk
Klinikdirektorin
Ärztlicher Direktor
Tel.
06158 - 183 - 334
Tel.
06158 - 183 - 216
E-Mail
[email protected]
E-Mail
[email protected]
Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts:
Pflegedienstleitung des Krankenhauses:
Doris Hemm-Junker
ChristineLohr
Stellvertretende Krankenpflegedirektorin
Krankenpflegedirektorin
Tel.
06158 - 183 - 349
Tel.
06158 - 183 - 299
E-Mail
[email protected]
E-Mail
[email protected]
Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts:
Verwaltungsleitung des Krankenhauses:
Klaus Rinecker
Klaus Rinecker
Kaufmännischer Direktor/Prokurist
Kaufmännischer Direktor/Prokurist
Tel.
06158 - 183 - 221
Tel.
06158 - 183 - 221
E-Mail
[email protected]
E-Mail
[email protected]
A-2 N
ame und Art des
Krankenhausträgers
Name: Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH
Art: öffentlich
06.07
A-3 Universitätsklinikum oder
akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nein
nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung
für die Psychiatrie
Nr.
Leistungsangebot
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser
NM67
Andachtsraum
Ja.
NM66
Berücksichtigung von
besonderen Ernährungsgewohnheiten
(im Sinne von Kultursensibilität)
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
NM01
Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
NM49
Informationsveranstaltungen für Patienten
und Patientinnen
NM30
Klinikeigene Parkplätze für Besucher
und Besucherinnen
sowie Patienten und
Patientinnen
NM05
Mutter-Kind-Zimmer
mit einer psychiatrischen Fachabteilung:
Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?
Nr.
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote
MP03
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP56
Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP08
Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP14
Diät- und Ernährungsberatung
MP16
Ergotherapie/Arbeitstherapie
NM17
MP17
Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/
Bezugspflege
Rundfunkempfang
am Bett
NM63
Schule im Krankenhaus
MP59
Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives
Training/Konzentrationstraining
NM42
Seelsorge
MP23
Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie
MP34
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP63
Sozialdienst
MP39
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP40
Spezielle Entspannungstherapie
MP65
Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien
MP42
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
MP11
Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP44
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP51
Wundmanagement
NM18
Telefon
NM19
Wertfach/Tresor am
Bett/im Zimmer
NM60
Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM10
Zwei-Bett-Zimmer
NM11
Zwei-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
Zusatzangaben
Kommentar /
Erläuterung
Auswahlmöglichkeit von
vegetarischer oder
kultursensibler
Kost sowie Reduktionskost möglich
0 EUR pro Stunde
0 EUR pro Tag
0 EUR pro Tag
(max)
Radio steht im
Gruppenraum
zur Verfügung
0 EUR pro Tag
(max) ins deutsche
Festnetz
0 EUR pro Minute
ins deutsche
Festnetz
0 EUR bei eingehenden Anrufen
Den Patienten
steht ein
Patiententelefon für
eingehende
Anrufe zur
Verfügung.
teil A: Struktur und leistungsdaten
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Aspekte der Barrierefreiheit
Nr.
Aspekte der Barrierefreiheit
BF22
Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße,
z. B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF08
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF10
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhause
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Forschung und akademische Lehre
Nr.
Forschung, akademische Lehre und weitere
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar / Erläuterung
FL04
Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und
Universitäten
Kontinuierliche Patientenbefragung incl. Benchmark zur Behandlungszufriedenheit von Kindern und Jugendlichen sowie deren Eltern/Sorgeberechtigten in Zusammenarbeit mit der Universität Ulm
FL03
Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
Im Rahmen des Studiums der Medizin, Psychologie und der Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten werden Praktikumsplätze angeboten. Praktische Ausbildung im Rahmen von Bachelorstudiengang "Psychiatrische Pflege" möglich.
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
A-11 Personal des Krankenhauses
Ausbildung in anderen Heilberufen
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Nr.
Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin
Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)
27,3 Vollkräfte
- davon Fachärzte und Fachärztinnen
14,8 Vollkräfte
A-9 A
nzahl der Betten
im gesamten Krankenhaus
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
0 Personen
85 Betten
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung
zugeordnet sind
0 Vollkräfte
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
593
Teilstationäre Fallzahl:
132
Ambulante Fallzahl:
9279
08.09
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-11.2 Pflegepersonal
Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger
und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen (Im Pflege - und Er-
Ausbildungsdauer
Anzahl
3 Jahre
91,6 Vollkräfte
ziehungsdienst arbeiten Gesundheitsund Krankenpfleger sowie Erzieher.)
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Dipl.-Kauffrau Inge Pandion
Tel. 06158 - 183 - 365
E-Mail
[email protected]
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
3 Jahre
0 Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
3 Jahre
Vollkräfte
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
2 Jahre
Vollkräfte
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr
Vollkräfte
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
ab 200 Std.
Basiskurs
Vollkräfte
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche:
Entbindungspfleger und Hebammen
3 Jahre
Personen
Klinikleitung, QMB, ausgewählte Mitglieder von Berufsgruppen
Operationstechnische Assistenten
und Operationstechnische Assistentinnen
3 Jahre
Vollkräfte
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement:
Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
SP23
Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin
Anzahl
(Vollkräfte)
15,2
entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
A-12.2.2 Lenkungsgremium:
7,4
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgre-
21,1
miums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum The-
SP05
Ergotherapeut und Ergotherapeutin
SP06
Erzieher und Erzieherin
SP31
Gymnastik- und Tanzpädagoge/ Gymnastikund Tanzpädagogin
5
SP09
Heilpädagoge und Heilpädagogin
2
SP54
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
SP13
Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin
SP14
Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist
und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker
und Phonetikerin
SP26
Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
12
1
1,7
14,4
ma Risikomanagement austauscht?
ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
teil A: Struktur und leistungsdaten
A-12.2.3 Instrumente und MaSSnahmen
Instrumente und MaSSnahmen
Nummer
Instrument/Maßnahme
Zusatzangaben
RM02
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03
Mitarbeiterbefragungen
RM04
Klinisches Notfallmanagement
Betriebsstättenübergreifendes Notfallmanagement
2014-08-06
RM08
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Verfahrensanweisung zur Fixierung
2014-12-08
RM09
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Beschaffung und Wartung, Verantwortlichkeiten
und Umgang mit Medizinprodukten
2012-07-19
RM10
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/
-konferenzen
Qualitätszirkel: Andere: Therapiekonferenzen
RM11
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Umgang mit Arzneimitteln und Umgang mit
Betäubungsmitteln
2015-08-17
RM12
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen
Fehlermeldesystems
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmä-
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermelde-
ßig bewertet? Ja
system: Ja
Tagungsfrequenz: monatlich
Tagungsfrequenz: halbjährlich
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmä-
Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:
ßig bewertet? Ja
Eingehende Fehlermeldungen werden über Fehlersammelkarten, Beschwerden, Verbesserungsvorschläge, Audits, Begehungen usw. laufend erfasst und in der monatlich stattfindenden
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF00
Sonstiges: Konzernweites CIRS
Betriebsstättensteuerungsgruppe analysiert und Maßnahmen
abgeleitet. Nachverfolgung und Wirksamkeitsprüfung wird über
einen zentralen Maßnahmenplan verfolgt und dokumentiert.
Nummer
Einrichtungsinternes
Fehlermeldesystem
Zusatzangaben
IF01
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem liegen vor
2013-10-16
IF02
Interne Auswertungen der eingegangenen
bei Bedarf
Meldungen
IF03
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang
mit dem Fehlermeldesystem und zur
bei Bedarf
Umsetzung von Erkenntnissen aus dem
Fehlermeldesystem
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen
Risikomanagements
A-12.3 1 Hygienepersonal
Hygienepersonal
Anzahl
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
1
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen
1
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheitsund Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und
Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention –
„Hygienefachkräfte“ (HFK)
1
Hygienebeauftragte in der Pflege
0
Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja
Vorsitzender: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk, Ärztlicher Direktor
10.11
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
Nummer
Hygienebezogene Maßnahme
HM06
Regelmäßig tagende Hygienekommission
HM07
Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening
Zusatzangaben
monatlich
HM08
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
HM09
Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
A-12.4 P
atientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Ja/Nein
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt.
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
Nein
Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.
Ja
Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt.
Ja
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren
Ja
Patientenbefragungen
Ja
Einweiserbefragungen
Ja
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:
Dipl-Kauffrau Inge Pandion, QMB
Frau Müller / Herr Weinberger
Tel.
Tel.
06158 - 183 - 365
E-Mail [email protected]
06158 - 183 - 779
E-Mail [email protected]
A-13 Apparative Ausstattung
Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Umgangssprachliche Bezeichnung
24h
AA10
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
Hirnstrommessung
Nein
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
qualitätsbericht 2014 //
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten
der Organisationseinheiten/
Fachabteilungen
B-1 F achabteilung Vitos Klinik Hofheim
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote
B-1.1 Name
Medizinische Leistungsangebote
Vitos Klinik Hofheim
Nr.
Medizinische Leistungsangebote
VP00
(„Sonstiges“)
VP11
Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation
psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter
Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter
VP03
Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP08
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen
VP07
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen
VP04
Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungsund somatoformen Störungen
VP06
Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
VP01
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
VP02
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen
und wahnhaften Störungen
VP09
Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen
Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
VP05
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und Faktoren
Chefärztin:
VP15
Psychiatrische Tagesklinik
Dr. med. Annette Duve, Klinikdirektorin
VP13
Psychosomatische Komplexbehandlung
Tel.
06158 - 183 - 334
VP16
Psychosomatische Tagesklinik
Fax
06158 - 183 - 332
VP12
Spezialsprechstunde
E-Mail
[email protected]
Art der Abteilung: Hauptabteilung
Fachabteilungsschlüssel: 3000
Weiterer Fachabteilungsschlüssel: 3060
Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik
(für teilstationäre Pflegesätze)
Hausanschrift:
Philippsanlage 101
64560 Riedstadt
Internet www.vitos-riedstadt.de
Zugänge:
Philippsanlage 101
64560 Riedstadt
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte
der Barrierefreiheit
B-1.2 Zielvereinbarungen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen
Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit
Zielvereinbarungen
Angaben zu
Zielvereinbarungen
Das Krankenhaus hält sich bei der
Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung
an die Empfehlung der DKG nach
§ 136a SGB V
Ja
Nr.
Aspekt der Barrierefreiheit
BF11
Besondere personelle Unterstützung
B-1.5 Fallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 593
Teilstationäre Fallzahl: 132
12.13
B-1.6 Diagnosen nach ICD
B-1.7 Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu / entfällt
Diagnosen nach ICD
ICD10-GMZiffer:
An
zahl
Offizielle Bezeichnung
F32
145
Depressive Episode
F93
85
Emotionale Störungen des Kindesalters
F92
80
Kombinierte Störung des Sozialverhaltens
und der Emotionen
F43
43
Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr.
AM02
Art der
Ambulanz
Psychiatrische
Institutsambulanz nach
§ 118 SGB V
Bezeichnung
der Ambulanz
Kommentar /
Erläuterung
PIA
PIA in Riedstadt,
Heppenheim,
Höchst und
Dietzenbach
F90
27
Hyperkinetische Störungen
F60
26
Spezifische Persönlichkeitsstörungen
F91
26
Störungen des Sozialverhaltens
F94
24
Störungen sozialer Funktionen mit Beginn
in der Kindheit und Jugend
F50
17
Essstörungen
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
F41
16
Andere Angststörungen
trifft nicht zu / entfällt
F20
15
Schizophrenie
F12
10
Psychische und Verhaltensstörungen durch
Cannabinoide
F84
10
Tief greifende Entwicklungsstörungen
F40
9
Phobische Störungen
F45
8
Somatoforme Störungen
F19
5
Psychische und Verhaltensstörungen durch
multiplen Substanzgebrauch und Konsum
anderer psychotroper Substanzen
F31
5
Bipolare affektive Störung
F33
5
Rezidivierende depressive Störung
F23
4
Akute vorübergehende psychotische
Störungen
F42
4
Zwangsstörung
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
nicht vorhanden
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen
F10
<4
Psychische und Verhaltensstörungen durch
Alkohol
F21
<4
Schizotype Störung
F22
<4
Anhaltende wahnhafte Störungen
F44
<4
Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
F48
<4
Andere neurotische Störungen
F61
<4
Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen
F63
<4
Abnorme Gewohnheiten und Störungen
der Impulskontrolle
F70
<4
Leichte Intelligenzminderung
F71
<4
Mittelgradige Intelligenzminderung
F80
<4
Umschriebene Entwicklungsstörungen des
Sprechens und der Sprache
Nr.
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen)
F95
<4
Ticstörungen
AQ32
Kinder- und Jugendmedizin
<4
Andere Verhaltens- und emotionale
Störungen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend
AQ37
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
AQ51
Psychiatrie und Psychotherapie
F98
Anzahl
Anzahl je Fall
Ärzte und Ärztinnen insgesamt
(außer Belegärzte und Belegärztinnen)
27,3 Vollkräfte
21,72161
davon Fachärzte und Fachärztinnen
14,8 Vollkräfte
40,06756
Belegärzte und Belegärztinnen
(nach § 121 SGB V)
0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.11.2 Pflegepersonal
Pflegepersonal
Ausbildungsdauer
Anzahl
Fälle je VK/
Person
Kommentar/
Erläuterung
5,25709
Incl. Erzieher
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
3 Jahre
112,8 Vollkräfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerinnen
3 Jahre
Vollkräfte
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
3 Jahre
Vollkräfte
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
2 Jahre
Vollkräfte
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
1 Jahr
Vollkräfte
ab 200 Std.
Basiskurs
Vollkräfte
Entbindungspfleger und Hebammen
3 Jahre
Personen
Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische
Assistentinnen
3 Jahre
Vollkräfte
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr.
Anerkannte Fachweiterbildung/
zusätzlicher akademischer Abschluss:
PQ05
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ10
Psychiatrische Pflege
Zusatzqualifikationen
Nr.
Zusatzqualifikation
ZP12
Praxisanleitung
ZP13
Qualitätsmanagement
B-1.11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,
Psychotherapie und Psychosomatik
Spezielles therapeutisches Personal
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen
Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen
Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen
Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen
Anzahl
Fälle je VK
12 Vollkräfte
49,41666
0 Vollkräfte
15,2 Vollkräfte
0 Vollkräfte
39,01315
14.15
qualitätsbericht 2014 //
Teil C: Q
ualitätssicherung
C-2 E xterne Qualitätssicherung nach
Landesrecht gemäSS § 112 SGB V
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur
Fortbildung im Krankenhaus
nach § 137 SGB V
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung
Anzahl
C-3 Q
ualitätssicherung bei Teilnahme an
Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
1.
Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische
Psychotherapeutinnen sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten
und -psychotherapeutinnen, die der
Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)
33 Personen
1.1.
Davon diejenigen, die der Pflicht
zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung
bzw. Approbation mehr als 5 Jahre
zurückliegt
20 Personen
1.1.1
Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben
20 Personen
trifft nicht zu / entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren
der externen vergleichenden Qualitätssicherung
trifft nicht zu / entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2
SGB V
trifft nicht zu / entfällt
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses
zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie
der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)
C-6 Umset
zung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2
SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)
trifft nicht zu / entfällt
Vitos Klinik Hofheim
Philippsanlage 101
64560 Riedstadt
Tel. 06158 - 183 - 0
Fax 06158 - 183 - 233
[email protected]
www.vitos-riedstadt.de
Stand: Dezember 2015