Sexuell süchtige Entwicklungen

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Praxis:
Rothenbaumchaussee 7, 20148 Hamburg
Internationales Symposium Forensische Psychiatrie
Zürich – 8.-10. Juni 2011
Sexuell süchtige Entwicklungen
PD Dr. med. Andreas Hill
Historisch
Richard Freiherr von KrafftEbing (1840 – 1902)
„Sexuelle Hyperaesthesie :
Ein Geschlechtstrieb, der „das
ganze Denken und Fühlen in
Beschlag nimmt, nichts anderes
neben sich aufkommen läßt, [...]
brunstartig nach Befriedigung
verlangt, [...] sich mehr oder
weniger impulsiv entäußert, [...]
nach vollzogenem Akt nicht oder
nur für kurze Zeit befriedigt, [...].
(nach Briken 2007)
Historisch
Hans Giese (1920 – 1970)
Leitsymptome von Perversionen
•  Verfall an die Sinnlichkeit
•  Zunehmende Frequenz,
Abnahme an Satisfaktion
•  Promiskuität und Anonymität
•  Ausbau von Phantasie, Praktik,
Raffinement
•  Süchtiges Erleben
•  Periodizität der dranghaften
Unruhe
(nach Briken 2007)
Sexuelle Sucht
•  Unfähigkeit trotz schädlicher Konsequenzen aufzuhören,
Kontrollverlust
•  Sexualität als primäre Bewältigungsstrategie
•  Zunehmende Frequenz (Dosissteigerung)
•  Schwerwiegende Folgen
•  Schwere Stimmungsschwankungen
•  Soziale, berufliche oder erholsame Aktivitäten werden
vernachlässigt (Einengung)
•  Wunsch, das sexuelle Verhalten einzuschränken
(Leidensdruck)
(Carnes 1992)
Bisherige Klassifikationen
Im DSM-IV:
•  nicht näher spezifizierte sexuelle Störung (302.9)
In ICD-10:
•  Gesteigertes sexuelles Verlangen (F 52.7):
Nymphomanie / Satyriasis
•  sonstige Störung der Sexualpräferenz (F 65.8)
Hypersexuelle Störung
(Vorschlag für DSM V, Kafka 2010)
A. Über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten
wiederkehrende und intensive sexuelle Fantasien,
sexuelle Bedürfnisse oder Verhaltensweisen in
Verbindung mit ≥ 3 der folgenden Kriterien:
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Starke zeitliche Beanspruchung durch sexuelle Fantasien,
Bedürfnisse und Verhaltensweisen; wiederholte Beeinträchtigung von
anderen wichtigen Zielen, Aktivitäten und Verpflichtungen
... als Reaktion auf dysphorische Stimmungszustände (Angst,
Depression, Langeweile, Reizbarkeit)
... als Reaktion auf belastende Lebensereignisse
Wiederholte erfolglose Bemühungen, die sexuellen Fantasien,
Bedürfnisse, Verhaltensweisen zu kontrollieren oder reduzieren
Wiederholtes sexuelles Verhalten trotz Risiko von körperlicher und
psychischer Schädigung für sich selbst oder andere
Hypersexuelle Störung
(Vorschlag für DSM V, Kafka 2010)
B. Klinisch bedeutsames persönliches Leiden und eine
Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen
wichtigen Funktionsbereichen
C. Die Symptomatik ist nicht auf eine direkte
physiologische Wirkung exogener Substanze (z.B.
Drogen, Medikamente) zurückzuführen.
Spezifisches Verhalten: Masturbation, Pornografie,
direkte sexuelle Kontakte (Prostituierte, Escortservice,
„One-night-stands , Anonyme sexuelle Begegnungen,
Affären), Cybersex, Telefonsex, Strip Clubs etc.
Befragung von 43
TherapeutInnen der DGfS
Mit welchen Symptomen stellen sich
„sexsüchtige Patienten vor?
Briken, Habermann, Berner, Hill; Sexual Addiction & Compulsivity 2007
„Hypersexuality in einer
repräsentativen Stichprobe
•  Repräsentative, nicht-klinische Bevölkerungsstudie
aus Schweden 1996 (N=1244 Männer; N=1142
Frauen)
•  Interviews und Fragebögen
•  Vergleich derjenigen, die in ≥3 Bereichen
(Masturbationshäufigkeit, Pornografiekonsum,
Anzahl der Partner, Gruppensex) oberhalb der
90er Perzentile lagen (12,1% der Männer und
6,8% der Frauen) mit denjenigen, die in keinem
Bereich oberhalb der 90er Perzentile lagen
Langstöm & Hanson 2006
„Hypersexuality
„Hypersexualität korrelierte mit:
•  Jüngeres Alter
•  Trennung der Eltern in der Kindheit
•  Früher erster Geschlechtsverkehr
•  Sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte (F)
•  Keine stabile Partnerschaft
•  Paraphile Interessen (exhibit., voyeurist., S/M)
•  Jemals sexuell übertragbare Erkrankung
•  Unzufriedenheit mit Sexualleben und Gesundheit
•  Drogen-, Alkohol- und Tabakkonsum
•  Problematisches Spielverhalten (M)
Langstöm & Hanson 2006
Leiden und Beeinträchtigungen
infolge Hypersexualität
•  Bindungsschwierigkeiten (Trennung, Scheidung)
•  Probleme bei der Arbeit (z.B durch Konsum von
Internetpornographie)
•  Finanzielle Schwierigkeiten
•  Geschlechtskrankheiten
•  HIV
•  Ungewollte Schwangerschaften
(Übersicht bei Kafka 2010)
Häufigkeit von sexueller Sucht /
Hypersexueller Störung
•  unklar, weil keine einheitliche Definition und
Operationalisierung
•  Schätzungen: 3-6% (USA, Kaplan & Krueger 2010) ?
•  Therapiesuche wegen „sexueller
Zwanghaftigkeit (sexual compulsivity):
1,6% M vs. 0,8% F
(Winters et al. 2009)
•  Männer >> Frauen (ca. 5 : 1)
Erklärungsmodelle für Hypersexuelle
Störung (Kafka 2010)
•  Dysregulation des sexuellen Verlangens
(Gegenpol zur hyposexuellen Störung)
•  Sexuelle Abhängigkeit / Sucht
(progressive Entwicklung, Toleranz, Entzugssymptome,
Kontrollverlust)
•  Impulsivitätsstörung
(Impulskontrollstörung, wie z.B Pathologisches Spielen und
Kleptomanie)
Ätiologische Erkärungsmodelle
•  biologisch erhöhte Vulnerabilität (Dysbalancen im
dopaminergen (é) und serotonergen (ê) System)
•  negative frühe Bindungserfahrungen / traumatische
Erfahrungen
•  Scham-, Schuldgefühle, Selbstwertproblematik
•  Vermeidung von Intimität
•  Entkoppelung von sexueller Lust und Beziehungsbedürfnis
(Briken & Basdekis-Josza 2010)
•  häufig: versteckte / unbewusste Aggression (Feindseligkeit)
gegenüber Sexualobjekt (Frauen)!
Sex als Copingstrategie
„ .... interessante Minderheit, bei denen das
sexuelle Verlangen und die sexuelle Aktivität
zunimmt, wenn sie bedrückt oder depressiv sind.
Dieses paradoxe Muster kommt bei Männern
häufiger vor als bei Frauen [... und ist] mit
bestimmten Typen riskanten Sexualverhaltens
assoziiert ..., also mit dem, was man gemeinhin
„sexuelle Sucht oder „sexuellen Zwang nennt.
(Bancroft et al. 2003, 2004)
Neigung zu sexueller Erregung
und Hemmung
stark
Leicht erregbar,
mangelnde
Kontrollfähigkeit
schwach
HEMMUNG
Schwer
erregbar, wenig
gehemmt
Leicht erregbar,
E
gute
R
Kontrollfähigkeit
R
stark
E KONTROLLE
G
Schwer
U
erregbar,
N
gehemmt
G
schwach
Briken 2007, Modifiziert nach Bancroft 2004
Belohnungssystem
anterior cingular
Cortex (ACC)
Differentialdiagnostik
• 
• 
• 
• 
Manie / Hypomanie (bipolare Störung)
Schizophrenie, wahnhafte Störungen
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Hirnorganische Störungen (frontal,
temporolimbisch)
•  L-Dopa-Therapie bei Parkinson-Patienten
•  sexuelle Zwangsgedanken (ich-dyston! kein
Lustgewinn!)
(Briken & Basdekis –Josza 2010)
Komorbidität
Achse I:
•  Angststörungen; aber nur selten Zwangsstörungen (!)
•  Affektive Störungen : Depression, Dysthymie, bipolare Störung
•  Substanzmissbrauch / -abhängigkeit
•  Impulskontrollstörungen
•  ADHS
•  Sexuelle Funktionsstörungen (v.a. Erektionsstörung)
•  Paraphilien
Achse II – Persönlichkeitstörungen, v.a.:
•  Paranoid
•  Passiv- aggressiv
•  Vermeidend-selbstunsicher
•  Zwanghaft
•  Narzisstisch
•  Histrionisch
(Übersicht bei Kafka 2010)
Verlauf
Positive und negative Verstärker bei sexuell süchtiger Symptomatik
(Briken & Basdekis-Josza 2010)
Forensische Relevanz
des PRD- Konzepts
•  Fragestellung: Wie häufig kommen neben Störungen der
Sexualpräferenz/Paraphilien (PA) auch PRD vor und wie
relevant sind diese hinsichtlich der Gesamtsymptomatik
und delinquenter Entwicklung?
•  Hypothese: Bei einer Kombination von PA und PRD zeigen
sich die schwersten Entwicklungsdefizite, das stärkste
Ausmaß an Beschäftigung mit Sexualität und die am
stärksten ausgeprägte (Vor-) Delinquenz.
•  Methode: Gruppenvergleich. Retrospektive Auswertung
von 166 Gutachten über Männer mit sexuellem
Tötungsdelikt
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Delinquenz
Schlussfolgerung: PRD ist eine sinnvolle Erweiterung der Diagnostik!
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Screening-Fragen
•  Hatten Sie jemals wiederkehrende
Schwierigkeiten, Ihr sexuelles Verhalten zu
kontrollieren?
•  Hatte Ihr sexuelles Verhalten negative
Konsequenzen (juristische, in der Partnerschaft,
im Beruf, medizinisch, z.B.
Geschlechtskrankheiten)?
•  Gab es Versuche, das Verhalten zu
verheimlichen und/oder Schamgefühle?
•  Hatten Sie jemals das Gefühl, zu viel Zeit mit
sexuellen Aktivitäten zu verbringen?
(Kafka 2000)
Diagnostik: Fragebögen /
Interviews
•  Sexual Compulsivity Scale (SCS, Kalichman & Rompa 1995, 2001)
•  Sexual Sensation Seeking Scale (SSSS, Kalichman et al. 1997)
•  Compulsive Sexual Behavior Inventory (CSBI, Coleman et al. 2001,
2007)
•  Hypersexual Behavior Inventory (Reid & Caros, 2007)
•  Sexual Addiction Screening Test (SAST, Carnes 1989, 1991)
•  Sexual Dependency Inventory-Revised (Delmonico et al. 1998)
•  Sexual Inhibition & Sexual Excitation Scales (SIS/SES, Carpenter et
al. 2008, Janssen et al. 2002a, b)
•  Cognitive and Behavioral Outcomes of Sexual Behavior (CBOSB,
McBride et al. 2008)
•  Diagnostic Interview for Sexual Compulsivity (DISC, Morgenstern et al.
2009)
(Übersicht: Hook et al. 2010)
Therapie
Therapieziele 1. Ordnung
•  Psychiatrisch-psychologische Diagnostik und Behandlung
anderer psychischer Störungen (Komorbidität)
•  Förderung des Problembewusstseins (z.B. Motivational
Interviewing)
•  Reduzierung der Verfügbarkeit (Stimuluskontrolle),
Kontrollmöglichkeiten bessern (z.B. Internetzugang
sperren, Filtersoftware, meiden auslösender Situationen)
•  Klärung von auslösenden Gedanken, Affekten, Stressoren
und Entwicklung von möglichen Handlungsalternativen
•  Psychoeduktion inkl. Information über Komorbidität und
Behandlungsmöglichkeiten
(modifiziert nach Delmonico et al. 2002, Briken et al. 2005)
Therapie
Therapieziele 2. Ordnung
• Rückfallvermeidung und Bearbeitung assoziierter
Probleme: z.B. Trauerprozesse, Stress- und WutManagement, Schuld und Scham, Kindheitstraumata,
kognitive Verzerrungen, ggf. Opfer-Empathie
• Abbau der sozialen Isolation
• Förderung einer integrativeren und beziehungsreicheren
Sexualität
•  Einbeziehung von Partnern (evtl. Paartherapie), Kindern,
Angehörigen, Freunden oder Arbeitskollegen
•  Evtl. Selbsthilfegruppe (AS, SLAA, S-Anon)
•  Pharmakotherapie inkl. Komorbidität (z.B. SSRI)
(modifiziert nach Delmonico et al. 2002, Briken et al. 2005)
The Sex Addiction Workbook
(Sbraga & O Donohue 2003)
Kognitiv-Behaviorales Selbsthilfemanual (englisch)
•  Analyse des Problems (Verhaltensanalyse, costs & benefits)
•  Lang- und kurzfristige Ziele (bzgl. Symptomatik und allgemeine
Lebensziele)
•  Vor- und Nachteile von Behandlung
•  Analyse und Bearbeitung kognitiver Verzerrungen
•  Analyse von Verhaltensketten, alternative Handlungsmöglichkeiten
•  Analyse und Übungen zu Emotionsregulation, insbes.
Selbstwertprobleme
•  Empathie in Folgen für andere
•  Rückfallvermeidung, Analyse & adäquate Bewältigung von
Risikosituationen
•  Social Skills
•  Förderung von „sicherer und befriedigender Sexualität & Intimität
Medikamentöse Therapie 1
Doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie (n=28
„men who have sex with men , Wainberg et al. 2006):
•  12 Wo., 20-60 mg Citalopram (SSRI)
•  Signifikant stärkere Reduktion in der CitalopramGruppe bzgl.:
–  Verlangen und Drang nach Sex
–  Masturbationshäufigkeit
–  Pornographie-Konsum
(7,1 è 2,3 Std. pro Wo. in Citalopram-Gruppe versus
6,4 è 5,9 Std. pro Wo. in Placebogruppe)
Medikamentöse Therapie 2
Naltrexon (Ryback 2004)
•  langwirksames Opioid
•  Anwendung bei Alkohol/Drogenabhängigkeit, Impulskontroll- und
Borderline-Persönlichkeitsstörung
•  Bestimmte endogener Opioidspiegel notwendig für sexuelle
Erregbarkeit
•  Aber: hohe Dosen von Opioiden hemmen Dopaminausschüttung!
•  Offene, prospektive, unkontrollierte Studie mit 21 jugendlichen
Sexualstraftätern (Sex. Missbrauchstäter) mit Hypersexualität
•  Naltrexon: Ø 170 mg/d (100-200 mg, einschleichend mit 50 mg/d)
•  Erfolg (30% Reduktion sex. Fantasien u. Masturbation über
mindestens 4 Monate)
Medikamentöse Therapie 3
Offene Studie ohne Kontrollgruppe (n=76, nichtparaphile Hypersexualität, Iran!, Safarinejad 2009):
•  3,75 mg Triptorelin (LHRH-Agonist = antiandrogene
Medikation!), unbegrenzte Zeit
•  Reduktion der Häufigkeit von Geschlechtsverkehr nach 6 /
12 und 24 Monaten
•  Cave!!! Erhebliche, z.T. irreversible Nebenwirkungen (z.B.
Unfruchtbarkeit, Osteoporose, Übergewicht, Gynäkomastie,
Thromboembolien) bei antiandrogener Medikation!
èdaher nur in extremen Fällen!
Kasuistik: Herr O. (Hill et al. 2011)
•  attraktiver, intelligenter und sensibler, lediger u. kinderloser
selbständiger 26jähriger Fotograf
•  sucht therapeutische Hilfe, weil er seit über 10 Jahren an einer
„Sexsucht leidet:
2-4 x 1-3 Std. Konsum eher ästethischer Pornographie, v. a. Nacktfotos
im Internet, mit Masturbation
•  Folgen: fühlt sich oft total leer, depressive Verstimmungen, (ichdystone) sexualisierte Wahrnehmung von Frauen, vermeidet berufliche
Weiterentwicklung („Prokrastination ), z.T. Blutergüsse am Penis
Kasuistik: Herr O. (Hill et al. 2011)
Sexualanamnese:
ab 6. Lj. regelmäßige Masturbation., etwa ab dem 14. Lj. fast
ausschließlich mittels Pornographie im Internet (Suche nach dem
ästhetisch-perfekten Körper)
In mehreren, z.T. längeren Beziehungen mit etwa gleichalten Frauen
häufig gelitten, u. a. weil die Partnerinnen z. T. fremd gingen. Er nahm
das hin, brachte sich durch Pornokonsum in einen „emotionalen
Leerzustand , um die Kränkung auszuhalten. Bei depressiven
Stimmung bes. starker Pornographiekonsum, um „Gefühle
abzustellen .
Kasuistik: Herr O. (Hill et al. 2011)
Biographischer Hintergrund:
•  Sehr harmonisches, z.T. idealisiertes Elternhaus, sehr enge
Mutterbeziehung bei gleichzeitig mehreren frühen, z. T.
krankheitsbedingten Trennungen von den Eltern.
è Aggressive Impulse gegenüber der Mutter, die diese Trennungen
nicht verhinderte, werden verdrängt.
•  Körperliche Erkrankungen in der Kindheit (Asthma, Neurodermitis) und
hohe Erwartungen des Vaters, mit dem er Rivalität vermeidet
è Störung der Entwicklung eines stabilen Selbstwertgefühls
Kasuistik: Herr O. (Hill et al. 2011)
Hypothesen:
•  schon in der frühen Kindheit Sexualität als Selbsttröstung (bei
Einsamkeit, Unterlegenheit) und Lösung / Autonomie von Mutter.
Wiederholung dieses Musters bei späteren Kränkungen durch das
Fremdgehen der Freundinnen.
•  Beim Pornographiekonsum muss er sich nicht dem Willen der Frau
unterwerfen und behält die Kontrolle, auch latente Feindseligkeit
(Frauen werden als Objekte benutzt)
•  Sexsüchtige Symptomatik zur Abwehr von Depression (Dysthymia und
rezidivierende leicht- bis mittelgradige depressive Episoden), aber auch
von aggressiven Impulsen gegenüber Frauen.
•  Pornographie-Sucht (erleichtert durch leichten Zugang im Internet)
verstärkt wiederum depressive Verstimmungen.
•  Zentrale Konflikte (nach OPD-2): Selbstwert, Unterwerfung-versusKontrolle und Ödipaler Konflikt.
Kasuistik: Herr O. (Hill et al. 2011)
Behandlung:
•  Tiefenpsychologische Psychotherapie (auf Wunsch des Pat.
niedrigfrequent)
•  mit Verwendung eines kognitiv-behavioralen Selbsthilfemanuals
•  Stimuluskontrolle mit Filtersoftware (Netnanny)!
Gefahren des Konzepts Sexueller
Süchtigkeit (Briken 2007)
Gefahren
•  Sexualität und Lust sind
gefährlich
•  Es gibt eine richtige
Sexualität
•  Beziehungen mit Intimität
sind am besten
•  Wenn man sich außer
Kontrolle fühlt, ist man
außer Kontrolle
•  Normen definieren
sexuelle Gesundheit
Was muss ein klinisches
Modell berücksichtigen?
•  Den kulturellen und
individuellen Kontext
•  Die Gefahr der
Pathologisierung und
Medikalisierung
•  Die Gefahr von falschen
Selbstdiagnosen
•  Differentialdiagnosen und
Komorbiditäten
•  Die Gefahr von
Stigmatisierung und Benutzung diagnostischer Begriffe zur sozialen Kontrolle
Fazit
1.  Es gibt sowohl paraphile als auch nicht paraphile (Paraphilieverwandte Störung) süchtige Formen der Sexualität.
2.  Die Einführung einer Diagnose „Hypersexuelle Störung ist sinnvoll.
3.  Ätiologisch sind eine Interaktion von biologischer Vulnerabilität,
Bindungs- und Beziehungsstörungen, Störungen in der
Affektregulation und Kontrolle sexueller Erregung von Bedeutung.
4.  Es gibt Menschen, die auf Depressivität und Ängstlichkeit eher mit
Steigerung sexueller Erregbarkeit reagieren und mit sexueller Aktivität
negative Emotionen zu bewältigen versuchen (Funktionalität).
5.  Bei manchen Menschen schlägt diese Funktionalität in
Dysfunktionalität mit negativen Folgen um.
6.  Die Fähigkeit zur Kontrolle sexueller Aktivität hat wahrscheinlich
neurobiologische Korrelate.
7.  Neben Psychotherapie bieten medikamentöse Ansätze (SSRI,
Antiandrogene) eine zusätzliche Hilfe.
8.  Cave: Gefahr einer Medikalisierung moralischer Bewertungen
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!
hill@uke.uni-hamburg.de
andreas.g.hill@t-online.de
Selbsthilfegruppen
•  AS: Anonyme Sexaholiker
(info@anonyme-sex-suechtige.de)
•  SLAA: Sex- und Liebessüchtige Anonym
(SLAA-Dienstbuero@gmx.de, info@skaa,at)
•  S-Anon: für Angehörige von Sexsüchtigen
(deutsch@sa.org)
è „Hypersexualität birgt höheres Risiko von
psychosozialen und somatischen Problemen
Methode
Gutachten zu Delinquenten,
die mindestens 1 sexuelles Tötungsdelikt
begangen haben
(N=166), davon N=161 auswertbar
keine PA, keine PRD
N=47
29%
nur PRD
N=29
18%
nur PA
N=29
18%
PA + PRD
N=56
35%
PA= Paraphilie; PRD= Paraphilia related disorder
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Entwicklungsstörungen,
sexuelle Präferenzstörungen
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Frau A.
•  29 Jahre, ledig, kinderlose Ergotherapeutin
•  Anlass der Vorstellung:
Zunächst kam Partner (32 J., Betriebswirt, ledig,
kinderlos) wegen sexueller Lustlosigkeit (im
Verlauf: Diagnose eines Hypogonadismus mit
erniedrigtem Testosteron, Z.n. Hoden-Ca.)
•  Gespräch mit Frau A. u.a. zur Abklärung der
Indikation für eine Paartherapie
•  Frau A:
–  „Sexualkonflikt mit Partner : Sexualität für sie
wichtig, für ihn nicht
–  „hoher Leidensdruck wegen
überdurchschnittlicher Libido
Frau A. sexuelle Problematik
Frau A:
•  Wütend, dass sie selbst „dauernd Lust hat , z.T.
„zwanghaft
•  Wache morgens auf mit Angst, Lust zu haben →
Angst steigert diese Lust weiter
•  Lust, wenn es gar nicht passt (z.B. bei Arbeit oder
Sport), macht dann z.T. vorher (‚prophylaktisch )
Selbstbefriedigung, um Lust zu reduzieren
•  Selbstbefriedigung z.T. mehrmals täglich, z.T.
„zwanghaft , trotz multipler Orgasmen (10-20x)
keine richtige Befriedigung, „wie ein Fass ohne
Boden
•  Wenn keine SB: angespannt, unruhig, Brennen
•  „keine Kontrolle über ihre Lust
Frau A.- Sexualanamnese
Somatische Abklärung:
•  Gynäkologin: „Freuen Sie sich doch! , aber: „extrem
gesteigerte Libido mit großem Leidensdruck
•  Androgene im hoch-normalen Bereich (Testosteron
0,48 ng/ml, DHEAS 1,4 µg, Androstendion: 2,14 ng/
ml)
•  Nimmt u.a. deswegen seit 14. Lj. Pille; Biviol, (früher
auch Diane - mit Antiandrogen Cyproteronacetat -,
darunter aber depressiv)
•  craniales MRT (o.B.)
Frau A.- Biographie
•  Ab dem 3. Lebensmonat bei Pflegeeltern, aber bis 8. Lj.
Regelmäßig Kontakt zu leiblichen Eltern
•  Leibliche Mutter: leicht geistig behindert,derbe, peinlich
•  Leiblicher Vater: Alkoholiker, „totgesoffen
•  Pflegemutter: Kaufmännische Angestellte, sehr intelligent,
unzufrieden, somatisiere
•  Pflegevater: Bank-Filialleiter
•  Zwei Pflegeschwestern (+7, +4)
•  Immer „zwischen den Stühlen gesessen, nirgends richtig zu
Hause, nicht dazugehörig
•  Gefühl, nicht richtig akzeptiert und nicht normal zu sein
•  Aber in Schule immer gut integriert, kontaktfreudig
•  Abitur
•  Ausbildung zur Ergotherapeutin, Steuerfachangestellten
Frau A.- Sexualanamnese
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Schon immer starke Lust
im Kindergarten „exzessiv Doktorspiele
Ab 12/13. Lj. SB, etwa ab 19. Lj. „sehr häufig
In Pubertät oft „wie ferngesteuert
Sexualität als „Selbsttröstung bei Depressivität
16. Lj. Einmalig in Jugendherberge: Mann in der
Nachbardusche masturbierte vor ihr (wurde wegen
versuchter Vergewaltigung gesucht)
Frau A.- Sexualanamnese
Beziehungen
•  Seit dem 14. LJ fast durchgängig feste Partner
•  1. GV (14. LJ) schmerzhaft, kein Orgasmus; Sex. später gut
•  In 2. Beziehung (Partner verständnisvoll, sensibel) hatte sie
wenig sexuelle Lust, zunehmend depressiv
•  In 3. Beziehung viele gemeinsame Interessen; Sexualität
erstmals richtig genossen, GV 2x/Wo.
•  In 4. Beziehung Partner distanziert, wenig gemeinsames; MS,
z.T. Erektionsstörung. Sex war „schön , Lust eher gering; aber:
sexuelle Außenbeziehung.
Nach Trennung „stalkte er sie.
•  In 5. Beziehung: Beide „sich sehr geliebt , sehr ähnlich.
Sexualität sehr leidenschaftlich. Aber: sie hatte „zu oft
Lust (Leidensdruck), er verliebt sich in andere Frau
Frau A.- Sexualanamnese
Aktuelle Beziehung
•  Seit ca. 1/2 Jahr
•  Auf Single-Seiten im Internet kennen gelernt
•  Sie schätzt seine Verlässlichkeit
•  Schwierig: Partner ist zwanghaft (Händewaschen, Knöpfe),
emotional verhalten, wenig sportlich
•  Sie vermisst Spontanität, Leidenschaft
•  Gefühl, er halte sie hin, vertröstet sie
•  Gleichzeitig große Zweifel an sich, ihrer Beziehungsfähigkeit
•  Erster GV erst nach 3 Monaten, eher selten (1 x pro Wo.), sie
beklagt Erektionsprobleme, er kommt selten zu Orgasmus
•  Gefühl, Sexualität sei für ihn Pflichtprogramm
Frau A.- Psychiatrische
Anamnese
•  Depressionen (seit Jugend) und Ängste
(Agoraphobie mit Panikattacken, z.B. in Fahrstühlen,
Menschenansammlungen; Umwelt- und
hypochondrische Ängste; als Kind Angst, dass
Schlange aus Toilette kommt)
•  Starke Stimmungsschwankungen
•  Neigung zu Somatisierung
•  → Ambulante Psychotherapie 1998-2003 (1 St./Wo.,
später alle 2 Wo.), gewisse Besserung
•  Z.T. Johanniskraut, Trimipramin (Stimmung besser,
•  bei ausgeglichener Stimmung → Sexualität weniger
zwanghaft
Frau A.- Diagnosen
•  Gesteigertes sexuelles Verlangen (F52.7)
•  Rezidivierende (leichte) depressive Störung
•  Z.n. Agoraphobie mit Panikstörung
•  Leicht histrionische Persönlichkeitsstruktur
Frau A.- Therapie
•  Paartherapie seit 1 1/2 Jahren (bisher 57 Paarsitzungen
à 1,5 Std.) nach dem Hamburger Paartherapie-Modell
(Arentewicz & Schmidt; Hauch et al. 2006)
•  Anfangs für ca. 2 Mo. Fluoxetin (SSRI) zur Besserung
der depressiven und der sexuell-zwanghaft/süchtigen
Symptome. Wegen NW (v.a. Schwitzen, Albträume, evtl.
etwas histrionisch überlagert?) Wechsel auf Trevilor,
wegen ähnlicher NW abgesetzt
•  Seit 4/07 erneute Gabe von Fluoxetin, diesmal weniger
NW, leichte Stabilisierung der Stimmung und weniger
zwanghaft erlebte Sexualität
•  Partner: Androgensubstitution (Gel)
•  Medikamentöse Behandlung jeweils durch andere
Kollegen (niedergelassene Psychiaterin bzw.
Andrologen)
Frau A.- Therapie
In der Paartherapie:
•  Entlastung durch
–  Trennung zwischen aktiver und passiver Rolle
–  Stufenweise Entwicklung von Intimität u. Sexualität,
Reduzierung des Leistungsdrucks
–  Fokussierung auf Selbstverantwortung
–  Reduktion des starken Kontrollbedürfnisses bei
gleichzeitiger Stärkung des Sicherheitsgefühls
•  In Selbsterfahrungsübungen Förderung der
Selbstakzeptanz: eigene Lust zulassen können,
weniger zwanghaft erleben, Differenzierung zwischen
Varianz (relativ starkem sexuellen Verlangen) und
Pathologie (Bsp. Gaußsche Normalverteilung)
Frau A.- Therapie
•  Immer wieder Bezug auf Biographie (Situation
zwischen den beiden Familien) u. intrapsychische
Konflikte: Veränderung von Wunsch nach NormalSein in Wunsch nach Akzeptanz des Anders-Sein
•  Lernen, dass nicht alle Wünsche/Bedürfnisse erfüllt
werden (Umgang mit Frustration)
Frau A.- Therapie
Bisheriges Therapie-Ergebnis:
•  Besserung des zwanghaften Erlebens der eigenen
Sexualität
•  Zwanghaftes Erleben der Sexualität als
Selbstbestrafung (für die Lust und das Anderssein)
nicht mehr so notwendig
•  Koitus mittlerweile für beide befriedigend möglich
•  Er hat an Kontur gewonnen, grenzt sich aktiver ab,
äußert eigene Bedürfnisse und genießt körperliche
Nähe
•  Aber weiterhin Ergebnis-offen: Ist dauerhafte
Beziehung trotz unterschiedlicher sexueller
Bedürfnisse und Temperamente möglich?
Erstkontakt
•  Anlaß: Freundin hat sich getrennt, weil er sich immer
stärker zurückzog
•  Er blieb abends im Wohnzimmer, während sie schlief
Pornografiekonsum im Internet, Videos
•  Oft mehrere Stunden Selbstbefriedigung, 1-2 x bis zum
Orgasmus
•  Ähnliches bereits in früheren Beziehungen erlebt
•  Daneben ständiges Flirten und „Cruising
Biografie
•  5 LJ Scheidung der Eltern, Pat. wächst bei Mutter auf
•  Materielle Verhältnisse unauffällig
•  Bruder (+3J), im 20 LJ Psychose
•  Mutter: sexy, verführerisch, jähzornig, überlastet, wenig
Aufmerksamkeit für Bedürfnisse der Kinder, sehr mit sich
beschäftigt, viel geschlagen
•  Vater: Architekt, weltgewandt, gebildet, nach Scheidung
kaum präsent
Biografie
•  Schule: Grundschule zappelig, Schwierigkeiten mit
Konzentration, danach Gymnasium, sitzen
geblieben, Realschulabschluss, Ausbildung zum
Groß- und Außenhandelskaufmann
•  Selbständiger Kurier, Verschuldung
•  Später angestellter Kurier, Disponent
•  Freizeit: Buddhismus
Sexuelle Entwicklung
•  Mutter „mit Aufklärung überfordert
•  13 LJ Pubertät, Beginn von Selbstbefriedigung, Mutter
habe ihn „erwischt , Kommentar: „Männer wollen nur das
eine
•  Pornografie ab 14 LJ, in Mülleimern gesucht
•  Vorhautverengung, OP mit 17 Jahren, SB schmerzhaft
•  Viele Partnerinnen, entweder lustbetonter Sex ohne
Beziehung, oder
•  Beziehung, in denen er Sex langweilig fand
•  Einige Jahre verheiratet, 2 Kinder
Diagnosen
???
Gesteigertes sexuelles Verlangen
Störung der Impulskontrolle
„Sexsucht
Paraphilie verwandte Störung
Störungsmodell
•  Zentrale Konflikte: Abhängigkeit vs Autonomie, Selbstwert,
ödipale Konfliktsituation
•  Probleme in der Selbststeuerung: Sexualität, Aggressivität
•  Verwechselt Lust mit Nähe und kann Nähe nicht mit Lust
verbinden
•  Mutter wurde als übergriffig erlebt: verführt aber verbietet
Lust, kann nicht auf Kinder bezogen sein
•  Beziehungsobjekte werden als übergriffig erlebt und
erzeugen Aggressivität
•  Zu „Lustobjekten kann er keine Beziehung eingehen, fühlt
sich minderwertig
•  Sexualität als Plombe bei drohendem Strukturverlust, der
ängstigt
Therapie I
Stimuluskontrolle: Internet, Fernseher
–  Affekt: Strukturverlust, innere Leere, Angst, Depressivität
•  Dahinter auch Aggressivität
–  Alternativen zum Spannungsabbau: körperliche Bewegung,
Reduktion von meditativen Zuständen (Buddhismus)
–  Klares Herausarbeiten kurzfristiger, erreichbarer Ziele zur
Strukturierung (z.B. Auszug aus Wohnung von Exfreundin, Umgang
mit Schulden)
–  Manipulation in der Therapie (holt Fernseher wieder vom Boden):
Klärung der Spaltung in der therapeutischen Beziehung
•  Mutterübertragung
Therapie II
•  Abbau von Schuldgefühlen bei der Selbstbefriedigung
–  Kein Masturbationsverbot
–  Phantasien, Wünsche?
•  Arbeit an Beziehungsmustern in und außerhalb der
therapeutischen Beziehung
–  Klärung bisheriger Beziehungsmuster
–  Klärung aktueller Beziehungsmuster
–  Umgang mit Nähe und Distanz in der therapeutischen Beziehung
•  Immer wieder Klärung realer sexueller Handlungen
Gegenwart und Ausblick
•  Bisher 6 Monate Therapie, wöchentlich 50 Min
•  Seit einigen Monaten keine Pornografie, etwa 2 x
wöchentlich SB, keine Partnerin aber Beziehungswunsch
•  Neustrukturierung (Wohnen, Kontakt zu eigenen Kindern,
Verantwortungsübernahme, Umgang mit Finanzen)
•  Weitere Klärung der Beziehungsmuster
–  Beziehung zur Mutter
•  Was macht seine Identität als Mann aus
Diagnoseverteilung nach
Geschlechtern
Wie werden (nicht - paraphile) sexuell
süchtige Symptome diagnostisch
verschlüsselt?
%!
Briken, Habermann, Berner, Hill; Sexual Addiction & Compulsivity 2007
Paraphilie
Spezifika von Internet-Pornographie
(Hill et al. 2007)
1.  Niedrige Zugangsschwelle: leicht zugänglich (zu
Hause, jederzeit), kostengünstig, anonym
2.  Mannigfaltigkeit des pornographischen Materials:
Fotos, Filme, Texte, Message-Systeme, Chats (zu zweit
oder mit mehreren Personen), audio-visuelle
Kommunikation (Mikrofon, Webcams, evtl. auch andere
Sinnesqualitäten: „Teledildonics )
3.  Grenzenloser Markt: ständig neues Material
4.  Verschwimmen der Grenzen zwischen Konsument,
Produzent und Anbieter
5.  Deviantere, gewalttätigere Pornographie (Zeitschriften
< Videos < Internet)
Spezifika von Internet-Pornographie
(Hill et al. 2007)
6.  Interaktive Kommunikation mit gegenseitiger
Beeinflussung von Fantasien bzw. realem Verhalten,
zeitversetzt und synchron
7.  Raum zum Experimentieren zwischen Fantasie und
„real life -Verhalten
8.  Virtuelle Identitäten
9.  Weltweite Bühne
10.  Suchtartiger Konsum wird erleichtert
11.  Leichte, unbegrenzte Vernetzung: anonyme
Kontaktanbahnung zwischen ‚Täter und ‚Opfer bzw.
verschiedenen ‚Tätern
12.  Niedriges Risiko bzgl. Entdeckung illeg. Aktivitäten
Fazit I
1.  Soft-Core-Pornographie und gewaltfreie Pornographie im
allgemeinen eher „harmlos , aber bei Hochrisikopersonen
evtl. bedeutsam.
2.  Hard-core und Gewalt-Pornographie steigern Aggressivität.
3.  Wechselseitige Beeinflussung: Männer mit hohem Risiko
für sex. Gewalt haben mehr Interesse für gewalttätige
Pornographie und werden durch diese stärker beeinflusst.
4.  Wahrscheinlich ist früher, häufiger Konsum von devianter
Pornographie besonders risikoreich.
5.  Auch bei Pornographie (?): Die Dosis macht das Gift.
Fazit II
6.  (Internet-)Pornographie sicher nur einer von vielen
Einflussfaktoren auf sexuelle Devianz: Diathese/
Vulnerabilität + spezifisches Medium + situative
Belastungen/Stress (ähnlich wie Alkohol/Drogen)
7.  Spezifische Risiken durch Internet-Pornographie (v.a.
hinsichtlich süchtiger und devianter Entwicklungen)!
8.  Vorsicht vor unkritischer Pathologisierung neuer
Ausdrucks- und Kommunikationsformen der Sexualität!
Filter-Software als Schutz
•  Filter/Blocking-Software reduziert Häufigkeit von
unerwünschter Exposition mit Pornographie bei
Kindern und Jugendlichen (10-17 J.):
25% vs. 43% (mit vs. ohne Filtersoftware)
•  Filter/Blocking/Monitoring-Software etwas
wirksamer als reine Pop-up/Spam-Blocker (65%
vs. 59%)
•  Hilfreich im Alter von 10-15 J., nicht bei 16-17 J.
(Ybarra et al. 2009)
Paraphilie-verwandte Störung
•  Wiederkehrende, intensive sexuell erregende Phantasien,
sexuell dranghafte Bedürfnisse oder Verhaltensweisen
•  Mindestdauer 6 Monaten
•  Klinisch relevante Funktionseinbußen in persönlichen,
beruflichen oder sozialen Bereichen
•  Zwanghafte Selbstbefriedigung
•  Fortgesetzte Promiskuität
•  Pornographieabhängigkeit
•  Telefonsexabhängigkeit
Kafka 1994, 1999
PRD-Screening Fragen nach
Kafka 2000
•  Jemals wiederkehrende Schwierigkeiten sexuelles
Verhalten zu kontrollieren?
•  Negative Konsequenzen (juristische Probleme,
Partnerschaft, Beruf, medizinisch)?
•  Versuch zu verheimlichen, Schamgefühle?
•  Jemals selbst dass Gefühl, zu viel Zeit mit sexueller
Aktivität zu verbringen?
•  (Sexuelle Aktivitäten: 7x/Woche über eine Periode von 6
Monaten nach der Adoleszenz?)
Abgrenzung zur Paraphilie
•  Paraphilie: Von empirischer Norm abweichende sexuelle
Fantasien und Bedürfnisse
•  Hypersexuelle Störung: Ungehemmte und exzessive
sexuelle Fantasien und Bedürfnisse, aber kulturell
adaptiert, Unterschied von Norm nur in der Häufigkeit nicht
in der Art
•  Frauen- Männer- Anteil: 1:20 vs. 1:5
•  Überschneidungen: Bsp. Pornos
•  Neue psychische Störung vorgeschlagen fürs DSM- V
•  Nicht- paraphile sexuelle Störung
•  Sexuelle Fantasien, Bedürfnisse, Verhaltensweisen in
gesteigerter, ungehemmter und maladaptiver Form
verbunden mit persönlichem Leiden
•  Viele Daten zu sexuellem Verhalten bei nicht klinischen
Stichproben erhoben als empirische Norm
Sexuell süchtige Entwicklungen
Historisch
Richard Freiherr von KrafftEbing (1840 – 1902)
„Sexuelle Hyperaesthesie :
Ein Geschlechtstrieb, der „das
ganze Denken und Fühlen in
Beschlag nimmt, nichts anderes
neben sich aufkommen läßt, [...]
brunstartig nach Befriedigung
verlangt, [...] sich mehr oder
weniger impulsiv entäußert, [...]
nach vollzogenem Akt nicht oder
nur für kurze Zeit befriedigt, [...].
Historisch
Hans Giese (1920 – 1970)
Leitsymptome von Perversionen
•  Verfall an die Sinnlichkeit
•  Zunehmende Frequenz,
Abnahme an Satisfaktion
•  Promiskuität und Anonymität
•  Ausbau von Phantasie, Praktik,
Raffinement
•  Süchtiges Erleben
•  Periodizität der dranghaften
Unruhe
Historisch
Eberhard Schorsch (1935-1991)
Sporadisch
oder als
Konfliktlösungsmuster
Äußere
Belastungsfaktoren
Stabile
Perversionsbildung
Kaum
Bezug zu
äußeren
Krisen
Süchtigprogrediente
Entwicklung als
Zusammenbruch der
Abwehr
weniger
Stabilisierung
durch
perverse
Praktik
Sex als Copingstrategie
„ .... interessante Minderheit, bei denen das
sexuelle Verlangen und die sexuelle Aktivität
zunimmt, wenn sie bedrückt oder depressiv sind.
Dieses paradoxe Muster kommt bei Männern
häufiger vor als bei Frauen [... und ist] mit
bestimmten Typen riskanten Sexualverhaltens
assoziiert ..., also mit dem, was man gemeinhin
„sexuelle Sucht oder „sexuellen Zwang nennt.
(Bancroft et al. 2003, 2004)
Modisch?
Verhaltenssucht
Sexsucht
Glücksspiele
Computerspiele
Kaufsucht
Arbeitssucht
Internetsucht
Essucht
...
Sexuelle Sucht
•  Unfähigkeit trotz schädlicher Konsequenzen aufzuhören,
Kontrollverlust
•  Sexualität als primäre Bewältigungsstrategie
•  Zunehmende Frequenz (Dosissteigerung)
•  Schwerwiegende Folgen
•  Schwere Stimmungsschwankungen
•  Soziale, berufliche oder erholsame Aktivitäten werden
vernachlässigt (Einengung)
•  Wunsch, das sexuelle Verhalten einzuschränken
(Leidensdruck)
Carnes 1992
Befragung von 43
TherapeutInnen der DGFS
Mit welchen Symptomen stellen sich
„sexsüchtige Patienten vor?
Briken, Habermann, Berner, Hill; Sexual Addiction & Compulsivity 2007
Diagnoseverteilung nach
Geschlechtern
Wie werden (nicht - paraphile) sexuell
süchtige Symptome diagnostisch
verschlüsselt?
%!
Briken, Habermann, Berner, Hill; Sexual Addiction & Compulsivity 2007
Therapie
Briken, Habermann, Berner, Hill; Sexual Addiction & Compulsivity 2007
Gefahren des Konzepts
Sexsucht
Gefahren des Konzepts
•  Sexualität und Lust sind
gefährlich
•  Es gibt eine richtige
Sexualität
•  Beziehungen mit Intimität
sind am besten
•  Wenn man sich außer
Kontrolle fühlt, ist man
außer Kontrolle
•  Normen definieren
sexuelle Gesundheit
Was muss ein klinisches
Modell berücksichtigen?
•  Den kulturellen und
individuellen Kontext
•  Die Gefahr der
Pathologisierung und
Medikalisierung
•  Die Gefahr von
Selbstdiagnosen
•  Differentialdiagnosen und
Komorbiditäten
•  Die Gefahr von
Stigmatisierung und Benutzung diagnostischer Begriffe zur sozialen Kontrolle
Unterschied paraphile vs.
nicht paraphile Formen
Paraphile Symptome
•  Fetischismus
•  Pädophilie
•  Sadismus
•  Masochismus
Nicht paraphile, exzessiv
betriebene Verhaltensweisen
•  „Abhängigkeit von Pornografie,
Internetsexsucht, Telefonsex
•  „Exzessive Masturbation
•  „Ausgedehnte Promiskuität
Paraphilie-verwandte Störung
•  Wiederkehrende, intensive sexuell erregende Phantasien,
sexuell dranghafte Bedürfnisse oder Verhaltensweisen
•  Mindestdauer 6 Monaten
•  Klinisch relevante Funktionseinbußen in persönlichen,
beruflichen oder sozialen Bereichen
•  Zwanghafte Selbstbefriedigung
•  Fortgesetzte Promiskuität
•  Pornographieabhängigkeit
•  Telefonsexabhängigkeit
Kafka 1994, 1999
Paraphilie
Ätiologie
Auslöser
Kontrollfähigkeit
Gestörte Affektregulation;
ggf. deviante Neigungen
Bindungs- und Beziehungsstörungen
(z.B. frühe Traumatisierungen)
Biologisch erhöhte Vulnerabilität (z.B.
Belohnungssystem, hirnorganische Störung etc.)
Komorbidität
Verschiedene (mit-)ursächliche Störungen:
•  Affektive, Angst- und Zwangsstörungen
•  Impulskontrollstörungen (z.B. pathologisches
Spielen)
•  Persönlichkeitsstörungen
•  Substanzmissbrauch u. -abhängigkeit
•  Psychoorgan. Störungen (z.B. Frontalhirnschädigungen, Intelligenzminderung)
Sex als Copingstrategie
„Es ist eine Binsenweißheit, dass
sexuelles Interesse und sexuelle
Erregbarkeit abnehmen, wenn man
gedrückter Stimmung ist. Aber wir
fanden eine interessante
Minderheit, bei denen das sexuelle
Verlangen und die sexuelle Aktivität
zunimmt, wenn sie bedrückt oder
depressiv sind. Diese paradoxe
Muster kommt bei Männern häufiger
vor als bei Frauen[...]. Weiterhin
fanden wir, dass dieses Muster mit
bestimmten Typen riskanten
Sexualverhaltens assoziiert ist, also
mit dem, was man gemeinhin
„sexuelle Sucht oder „sexuellen
Zwang nennt.
Bancroft et al. 2003, 2004
Aus: Lykins et al. 2006
Neigung zu sexueller
Erregung und Hemmung
stark
Leicht erregbar,
mangelnde
Kontrollfähigkeit
schwach
HEMMUNG
Schwer
erregbar, wenig
gehemmt
Leicht erregbar,
E
gute
R
Kontrollfähigkeit
R
stark
E KONTROLLE
G
Schwer
U
erregbar,
N
gehemmt
G
schwach
Modifiziert nach Bancroft 2004
Kontrolle sexueller Erregung
Aktivierung in der A: Amygdala, B: dem anterioren Temporalpol und C:
dem Hypothalamus; Beauregard, M. et al. J. Neurosci. 2001;21:165
Kontrolle sexueller Erregung
Aktivierung im rechten, dorsolateralen präfrontalen Kortex und dem
anterioren Cingulum; Beauregard, M. et al. J. Neurosci. 2001;21:165
Relevanz?
„Hypersexuality in einer
repräsentativen Stichprobe
•  Repräsentative, nicht-klinische Bevölkerungsstudie
aus Schweden 1996 (N=1244 Männer; N=1142
Frauen)
•  Interviews und Fragebögen
•  Vergleich derjenigen, die in ≥3 Bereichen
(Masturbationshäufigkeit, Pornografiekonsum,
Anzahl der Partner, Gruppensex) oberhalb der
90er Perzentile lagen (12,1% der Männer und
7,0% der Frauen) mit denjenigen, die in keinem
Bereich oberhalb der 90 Perzentile lagen
Langstöm & Hanson 2006
„Hypersexuality
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Jüngeres Alter
Trennung der Eltern in der Kindheit
Früher erster Geschlechtsverkehr
Sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte
Keine stabile Partnerschaft
Paraphile Interessen
Jemals sexuell übertragbare Erkrankung
Unzufriedenheit mit Sexualleben und Gesundheit
Drogen-, Alkohol- und Tabakkonsum
Problematisches Spielverhalten
Langstöm & Hanson 2006
Forensische Relevanz?
„Sexuelle Tötungsdelikte
•  Retrospektive Auswertung von 166 Gutachten über
Männer, die ein sexuelles Tötungsdelikt begangen
haben
–  Definition sexuelles Tötungsdelikt (nach Ressler et al. 1988):
Vergewaltigung, Entblößung / Verletzungen der
Geschlechtsmerkmale, Einführen von Gegenständen in
Körperöffnungen, Samenflüssigkeit , sexuelle
Ersatzhandlungen, sexuelle Motivation
•  Schuldfähigkeits- und Prognosegutachten
•  Operationalisierter Erhebungsbogen mit
standardisierten Instrumenten (SKID-II, PCL-R,
HCR-20, SVR-20, Static-99 u.a.)
•  Förderung durch die DFG
Relevanz
des PRD- Konzepts
•  Problem: Bisher wurden „sexuell süchtige Symptome,
insbesondere aber die Paraphilie-verwandten Störungen
(PRD) bei sexuellen Tötungsdelikten nicht untersucht.
•  Fragestellung: Wie häufig kommen neben Störungen der
Sexualpräferenz/Paraphilien (PA) auch PRD vor und wie
relevant sind diese hinsichtlich der Gesamtsymptomatik
und delinquenter Entwicklung?
•  Hypothese: Bei einer Kombination von PA und PRD zeigen
sich die schwersten Entwicklungsdefizite, das stärkste
Ausmaß an Beschäftigung mit Sexualität und die am
stärksten ausgeprägte (Vor-) Delinquenz.
•  Methode: Gruppenvergleich.
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Methode
Diagrammtitel
Gutachten zu Delinquenten,
die mindestens 1 sexuelles Tˆtungsdelikt
begangen haben
(N=166), davon N=161 auswertbar
keine PA, keine PRD
N=47
29%
nur PRD
N=29
18%
nur PA
N=29
18%
PA + PRD
N=56
35%
PA= Paraphilie; PRD= Paraphilia related disorder
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Entwicklungsstörungen, sex.
Präferenzstörungen
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Delinquenz
Schlussfolgerung: PRD ist eine sinnvolle Erweiterung der Diagnostik!
Briken, Habermann, Berner, Hill. J Forensic Sci 2006
Therapie
• 
• 
• 
• 
• 
Therapieziele 1. Ordnung
Förderung des Problembewusstseins
Psychiatrisch-psychologische Diagnostik und Behandlung
komorbider Störungen
Reduzierung der Verfügbarkeit (Stimuluskontrolle),
Kontrollmöglichkeiten bessern (z.B. Internetzugang
sperren, Filtersoftware, meiden auslösender Situationen)
Klärung von auslösenden Gedanken, Affekten, Stressoren
und Entwicklung von möglichen Handlungsalternativen
Psychoeduktion inkl. Information über Komorbidität und
Behandlungsmöglichkeiten
z.B. Delmonico et al. 2002, Briken et al. 2005
Therapie
•
•
•
• 
• 
• 
• 
Therapieziele 2. Ordnung
Rückfallvermeidung und Bearbeitung assoziierter
Probleme: z.B. Trauerprozesse, Stress- und WutManagement, Schuld und Scham, Kindheitstraumata,
kognitive Verzerrungen, Opfer-Empathie
Abbau der sozialen Isolation
Förderung einer integrativeren und beziehungsreicheren
Sexualität
Einbeziehung von Partnern, Kindern, Angehörigen,
Freunden oder Arbeitskollegen
Evtl. Teilnahme an Selbsthilfegruppe
Spezielle Formen: Gruppe, Paartherapie, DBT
Pharmakotherapie inkl. Komorbidität (z.B. SSRI)
z.B. Delmonico et al. 2002, Briken et al. 2005
Serotonerge Dysbalance
stark
Leicht erregbar,
mangelnde
Kontrollfähigkeit
schwach
HEMMUNG
Serotonin
Schwer
erregbar, wenig
gehemmt
E
R
R
E
G
U
N
G
Leicht erregbar,
gute
Kontrollfähigkeit
KONTROLLE stark
Serotonin
Schwer
erregbar,
gehemmt
schwach
Modifiziert nach Bancroft 2004
Selektive Serotonin
Wiederaufnahme Hemmer
(SSRI)
Sexuell süchtige
Symptomatik
• Paraphilien
• Angststörungen
• Depression
Serotonerges
Defizit?
•  emotional instabile
Persönlichkeitsst.
• Impulskontrollstörungen
Selektive
SerotoninWiederaufnahmehemmer
(SSRI)
Behandlungsalgorithmus
bei Paraphilien
leicht
Bei starken devianten Phantasien/Impulsen oder Risiko
von Sexualstraftaten
Alle
SSRI
mittel
Patienten:
Bei unzureichender Wirksamkeit und mittlerem bis hohen Risiko
für „Hands-on -Delikte, starker Impulsivität, Aggressivität, „Psychopathy , gefährlicheren Paraphilien (Pädophilie, Sadismus)
CPA
oral, bei problematischer Compliance:
→ intramuskuläre Applikation (i.m.)
schwer
Bei unzu-
reichender Wirksamkeit oder
Leberfunktionsstörungen unter CPA LHRH (i.m./s.c.)
Bei einem Risiko für gleichzeitigen Anabolokamissbrauch
LHRH (i.m./s.c.) + CPA i.m.
+ SSRI
Insbesondere bei Bei unzu-
reichender
depressiver, Wirksamkeit
ängstlicher und zwanghafter Symptomatik
Psychotherapie
(supportiv
oder
intensiv)
+
Pharmakotherapie
komorbider
Störungen
Briken, Hill, Berner. J Clin Psychiatry 2003
Zusammenfassung
1.  Es gibt sowohl paraphile als auch nicht paraphile (Paraphilieverwandte Störung) süchtige Formen der Sexualität.
2.  Ätiologisch sind eine Interaktion von biologischer Vulnerabilität,
Bindungs- und Beziehungsstörungen, Störungen in der
Affektregulation und Kontrolle sexueller Erregung von Bedeutung.
3.  Es gibt Menschen, die auf Depressivität und Ängstlichkeit eher mit
Steigerung sexueller Erregbarkeit reagieren und mit sexueller Aktivität
negative Emotionen zu bewältigen versuchen (Funktionalität).
4.  Bei manchen Menschen schlägt diese Funktionalität in
Dysfunktionalität mit negativen Folgen um.
5.  Die Fähigkeit zur Kontrolle sexueller Aktivität hat wahrscheinlich
neurobiologische Korrelate, die Hinweise auf therapeutische
Möglichkeiten geben können.
6.  Neben Psychotherapie bieten medikamentöse Ansätze (SSRI,
Antiandrogene) eine zusätzliche Hilfe.
Paraphilie-verwandte Störung
Paraphilie mit paraphilie-verwandter Störung (ParaphiliaRelated Disorder, Kafka u. Hennen 1999):
Nach Erscheinungsbild nicht-paraphile Sexualität, die durch
übermäßige Manifestation Störungscharakter erhält:
–  Zwanghafte Masturbation
–  Ausgedehnte Promiskuität
–  Abhängigkeit von Pornographie, Telefon- oder
Internetsex
Neigung zu sexueller
Erregung und Hemmung
Aus: Janssen et al. 2002
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