Guidelines in general practice â the example depression

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Clinical
Research
Leitlinien in der hausärztlichen Praxis – das Beispiel
Depression
M. Herrmann1; J. Gensichen2
1Otto-von-Guericke-Universität
Magdeburg, Institut für Allgemeinmedizin, Magdeburg; 2Universitätsklinikum Jena, FriedrichSchiller-Universität, Institut für Allgemeinmedizin, Jena
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Allgemeinmedizin, Leitlinien, Depression, Lebenswelt, Primärversorgung
Hintergrund: Hausärzte spielen eine zentrale Rolle beim Erkennen und bei der Behandlung
Keywords
Summary
Family Medicine, General
Practice, guideline, Primary Health Care, guidelines, depression, lifeworld
Objective: GPs play a central role in identifying and treating depressive disorders. Development and implementation of guidelines have an increasing relevance in primary health
care across all areas since the late 90s. Aim: This paper discusses the specificities of primary health care in the area of depression. Complaints will be considered in primary care in
the context of the “lifeworld”, mirroring the subjective view on illness of the patient and
reflecting this in the context of medical classification system (disease perspective). The
paper addresses the question, if existing guideline development sufficiently respects these
characteristics of primary care. Results: Considerations are made for further intersectoral
guideline development, evaluation, of and implementation for the benefit in patient care.
depressiver Beschwerden. Der Entwicklung und Implementierung von Leitlinien kommen seit
Ende der 90er-Jahre eine wachsende Bedeutung zu bei der Gestaltung von Versorgung über
alle Bereiche hinweg. Ziel: Der vorliegende Beitrag diskutiert die Besonderheiten hausärztlicher Versorgung am Beispiel der Depression. Beschwerden werden im hausärztlichen Kontext
aus dem lebensweltlichen Bezug heraus betrachtet, spiegeln die subjektive Sicht auf Krankheit der Patienten (Illnessperspektive) und reflektieren diese vor dem Hintergrund medizinischer Klassifikationssysteme (Diseaseperspektive). Der Beitrag geht der Frage nach, inwieweit
die bisherige Leitlinienentwicklung diese Besonderheiten ausreichend berücksichtigt. Ergebnisse: Überlegungen dazu dienen der weiteren sektorenübergreifenden Leitlinienentwicklung,
-evaluierung und -implementierung – kurz der gemeinsamen Patientenversorgung.
Guidelines in general practice – the example depression
Die Psychiatrie 2015; 12: 28–34
Eingegangen: 26. November 2014
Angenommen nach Revision: 19. Dezember 2014
E
twa vier Millionen Menschen leiden in Deutschland
unter Depressionen und den damit verbundenen somatischen, psychischen sowie sozialen Beeinträchtigungen
(1). Mit einer Lebenszeitprävalenz von 18% zählen depressive Störungen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen (2). Ein Großteil wird von Hausärzten diagnostiziert
und therapeutisch begleitet (3). Da eine kurzfristige psychotherapeutische bzw. fachärztliche/psychiatrische Anschlussbehandlung oft nicht verfügbar oder vom Patienten
nicht gewünscht wird, bieten die Hausarztpraxen z.T. über
lange Zeit hier die einzige medizinische Versorgung. Ob-
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wohl Hausärzte durch eine langjährige Beziehung zum Patienten die ganzheitliche Patientenperspektive erhalten,
stellen Diagnostik und Therapie sie vor besondere Herausforderungen. Die Patienten stellen sich hier vorrangig mit
unspezifischen Symptomen wie z.B. Schlaflosigkeit, Appetitminderung oder wechselnden Schmerzen vor (4).
Evidenzbasierte Leitlinien haben sich in der letzten Dekade in der Medizin etabliert. Dabei übernehmen sie die
Aufgabe, das umfangreiche Wissen (wissenschaftliche Evidenz und Praxiserfahrung) zu speziellen gesundheitlichen
Problemen zu bewerten und unter Abwägung von Nutzen
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und Schaden das medizinische Vorgehen der Wahl zu definieren, wobei als relevante Zielgrößen nicht nur Morbidität und Mortalität, sondern auch Patientenzufriedenheit
und Lebensqualität zu berücksichtigen sind (5). Leitlinien
dienen demnach insbesondere:
der Sicherung und Verbesserung der gesundheitlichen
Versorgung der Bevölkerung,
der Motivation zu wissenschaftlich begründeter und
ökonomisch angemessener ärztlicher Vorgehensweise
unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und Einstellungen der Patienten,
der Vermeidung unnötiger und überholter medizinischer Maßnahmen und unnötiger Kosten,
der Verminderung unerwünschter Qualitätsschwankungen in der Versorgung,
der Information der Öffentlichkeit über notwendige und
allgemein übliche ärztliche Maßnahmen bei speziellen
Gesundheitsrisiken und Gesundheitsstörungen (6).
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Inzwischen haben fast alle deutschen medizinischen Fachgesellschaften eigene Leitlinien zu diversen klinischen
Problemen entwickelt und größtenteils zentral bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hinterlegt.
Die Leitlinienarbeit der Deutschen
Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Als erste medizinische Fachgesellschaft begann die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin
(DEGAM) bereits Ende der 90er-Jahre mit der systematischen Entwicklung von S3-Leitlinien. Dafür wurde ein
systematisches Vorgehen ausgearbeitet, das dann auch für
andere Fachgesellschaften über die AWMF orientierend
war. Dieses beinhaltet 10 in Tabelle 1 genannte Stufen.
Damit zielen die DEGAM-Leitlinien auf die Verbesserung der Qualität in der hausärztlichen Versorgung. Sie
definieren das Notwendige und Sinnvolle und wollen damit unangemessene Unter-, Fehl- oder Überversorgung
verhindern und unbegründete Varianz der Versorgungsqualität in den hausärztlichen Praxen reduzieren. Auf Patientenebene bietet die DEGAM Unterstützung durch Broschüren und Ratgeber.
Die DEGAM nimmt im Hinblick auf Leitlinienentwicklung damit eine besondere Rolle ein – nicht zuletzt, weil
sie
1) in Praxistests die Anwendbarkeit vor der endgültigen
Verabschiedung prüft,
2) die Themenwahl und den Ausgangspunkt der Empfehlungen vorwiegend auf Symptome (anstatt ICD 10-Diagnosen) stützt, und
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3) schließlich die zahlreichste Arztgruppe der ambulanten
Versorgung vertritt.
Insbesondere der Praxistest als vollwertige evaluative Versorgungsstudie stärkt die Praxistauglichkeit und künftig
nachhaltige Anwendung der Leitlinien (7).
Der Sachverständigenrat für Gesundheit hatte in seinem
Gutachten 1995 den Fachgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) empfohlen, zur Verbesserung der
Qualität medizinischer Leistungen und zur Vermeidung
nicht indizierter Leistungen die Entwicklung von Leitlinien für definierte Patientenprobleme bzw. Gesundheitsstörungen voranzutreiben (Sachverständigenrat 1995). Nach
einem Aufruf der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung waren im April 1999 bereits
900 Leitlinien fertiggestellt. Es regte sich alsbald Zweifel
an der Gültigkeit und Autorisierung. Die zentral durch Experten und Meinungsführer der jeweiligen Fachgebiete erstellten Handlungsanweisungen beinhalteten weder die
geforderte wissenschaftliche Evidenz noch waren sie auf
ihre Praktikabilität hin geprüft. Es handelte sich im Wesentlichen um Experten- oder Konsensus-Leitlinien, die
entweder eine geringe normative Legitimation oder eine
geringe wissenschaftliche Legitimation aufwiesen (8). Für
diese Form bildete sich der sinnfällige Ausdruck der
„Obst“-Leitlinien heraus („old boys sitting together“). Nur
bei einer Mitgliedsgesellschaft der AWMF, der DEGAM,
fand die Aufforderung nach Einbeziehung der Evidenzstärke in Leitlinientexte von vornherein einen größeren
Nährboden. Als Gründe werden angeführt: im Zuge politiTab. 1 10 Stufen für das systematische Vorgehen der DEGAM bei
der Entwicklung von S3-Leitlinien (39).
Table 1 10 steps for the systematic action of the DEGAM in development of S3 guidelines.
1. Beauftragung eines wissenschaftlichen „koordinierenden Zentrums“
2. Konstituierung einer themenbezogenen Arbeitsgruppe mit interdisziplinärer Besetzung und Durchführung einer Literatur-Review zur Erfassung der wissenschaftlichen Evidenz
3. Erstellung eines „Erstentwurfs“ der klinischen Leitlinie
4. Strukturierte Stellungnahme eines „Ärztepanels“ (ca. 25 Allgemeinärzte aus Forschung, Lehre und Praxis)
5. Resultierender „Zweitentwurf“ wird mit externen Experten diskutiert:
ggf. ein modifizierter „Drittentwurf“ erarbeitet
6. Diskussion mit relevanten Fachgesellschaften und Berufsverbänden:
ggf. Erstellung eines „Viertentwurfs“
7. „Praxistest“ der Leitlinie in Qualitätszirkeln, Praxisnetzen und Hausarztpraxen
8. Erstellung eines „Fünftentwurfs“ und formale Überprüfung
9. Präsentation durch die Autorengruppe und Autorisierung als Empfehlung der DEGAM
10. Erstveröffentlichung im „Forum Qualität“ der „Zeitschrift für Allgemeinmedizin“, dem Publikationsorgan der Fachgesellschaft DEGAM.
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scher Diskussionen um ein Primärarztsystem und die Lotsenfunktion der Hausärzte sah man sich gefordert die Wissenschaftlichkeit der Praxis zu unterstreichen vor dem
Hintergrund einer inhomogenen Weiterbildung. Auch gab
es zu diesem Zeitpunkt kaum universitäre Fachvertreter.
Ebenfalls gab es Vorbilder in der internationalen Szene in
Ländern mit starken Primärarztsystemen und der Erfahrung mit evidenzbasierten Leitlinien (z.B. Niederlande,
England, Schottland, Neuseeland, Kanada). Vor diesem
Hintergrund etablierte die DEGAM in Zusammenarbeit
von sich bildenden universitären allgemeinmedizinischen
Instituten und interessierten niedergelassenen Hausärzten
eine Ständige Leitlinienkommission, die den weiteren Entwicklungsprozess von allgemeinmedizinischen Leitlinie
moderierte (9, 10). Auf Grundlage des skizzierten Leitlinienentwicklungsprozesses unter Einbeziehung wissenschaftlicher Evidenz, Umsetzbarkeit in der Alltagspraxis
und „Best-Practice-Modellen“ hat sich das DEGAM Leitlinienmotto herausgeschält als „Hilfen für eine gute Medizin“.
Unter dem Dach der AWMF kooperiert die DEGAM sowohl bei der Erstellung eigener als auch anderer, interdisziplinärer S3-Leitlinien mit einer Vielzahl von Fachgesellschaften. Leitlinien sind somit eine wichtige Plattform für
Kommunikation und Interaktion zwischen DEGAM, Hausärzten, AWMF, anderen Fachgesellschaften und Institutionen. Folgende Leitlinien behandeln insbesondere psychische Beschwerden: S3-Leitlinie „Demenz“ und S3–
Leitlinie „Müdigkeit“. Auch wurden Allgemeinärzte mit der
Zeit einbezogen bei der Entwicklung von Leitlinien anderer Fachgebiete. Darüber hinaus hat die DEGAM bei verschiedenen Nationalen Versorgungsleitlinien und S3 Leitlinien anderer Fachgesellschaften mitgewirkt. Zu nennen
sind hier die NVL-Unipolare Depression, NVL-Demenz, die
Interdisziplinäre S3-Leitlinien „Umgang mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Störungen“,
„Angststörungen“, „Bipolare Störungen“, „Alkohol und
Tabak“, „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“, „Schizophrenie“.
Mittlerweile historisch ist der in den Anfängen der interdisziplinären Leitlinienentwicklung dokumentierte Dialog zwischen Vertretern der DEGAM-Leitlinie „Müdigkeit“
im Dialog mit der Fachgesellschaft der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) und deren Leitlinie
„nicht erholsamer Schlaf“. Sie beschreiben das unterschiedliche Vorgehen folgendermaßen: Hausärzte würden
zunächst die Beschreibung des Patienten abwarten, um
dann durch gezielte Fragen, zunächst offen für alle Ursachen ein Gesamtbild zu erhalten. Überweisung erfolge,
wenn ein bestimmter abwendbar gefährlicher Verlauf vermutet würde, anderenfalls würde der Patienten abwartend
offenhaltend betreut. Unter Einbeziehung psychosozialer
Aspekte würde versucht in der Patienteninteraktion einer
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Somatisierung entgegenzuwirken. Spezialisten wiederum
nähmen das Patientenanliegen unter fach- und sektoralspezifischen Blick wahr, klärten nacheinander verschiedene Ursachen ab, meist unter Abarbeitung eines Algorithmus. Bei Misserfolg steige man erneut in den Algorithmus
ein. Im Falle des nicht-erholsamen Schlafs stehe am Ende
die polysomnographische Diagnostik bis hin zu einer aufwendigen Diagnostik verschiedenster physiologischer Parameter im Schlaflabor (11).
Festgehalten werden soll, dass der hausärztliche Behandlungsansatz insbesondere mit einer Orientierung an
den Patientenbeschwerden (Illnessorientierung) und nicht
primär an Diagnosen (Diseaseorientierung) verbunden ist
und damit die lebensweltliche Bedeutung des subjektiven
individuellen Erlebensprozess besonders beachtet wird. Da
zur Einordnung von „Krankhaftem“ bei psychischen Störungen man sich nicht auf Laborparameter oder andere
technische Untersuchungen verlassen kann, kommt der
Wahrnehmung und Einordnung des jeweiligen Arztes bei
der Grenzziehung zwischen pathologisch und gesund eine
große Bedeutung zu. Der unterschiedliche Blick kann dazu
führen, dass im hausärztlich- spezialistischen Dialog unterschiedliche Begriffe Verwendung finden; z.B. nicht-spezifische Beschwerden und funktionelle, somatoforme Störungen. Es ist aber auch möglich, dass ein Begriff wie Depression oder auch Demenz unterschiedlich belegt wird.
Während extreme Zustände menschlichen und emotionalen Erlebens und Handelns in der Regel leichter und eindeutiger von allen Beobachtern eingeordnet werden können, kann ein identisches Verhalten oder Empfinden im
breiten mittleren Schweregrad unterschiedlich ausfallen
(12).
Die DEGAM erstellt seit 2013 auch spezifische „Handlungsempfehlungen“ nach dem S-1 Standard, um als medizinische Fachgesellschaft auf aktuelle klinische Fragen
schneller reagieren zu können und auf hausärztliche Belange fokussierte Angebote zu machen. Diese „Handlungsempfehlungen“ beruhen neben einer Aufarbeitung der relevanten evidenzbasierten Literatur auf einem internen
Konsentierungsprozess in der beauftragten Autorengruppe, mit den sog. „klinischen Paten“ und mit der „Ständigen
Leitlinienkommission“ der Fachgesellschaft und schließlich mit Verabschiedung durch das DEGAM-Präsidium.
Allgemeinmedizinische Perspektiven
zur Depression
Es gilt als unstrittig, dass heute leichter als noch vor wenigen Jahrzehnten über Depressionen gesprochen werden
kann, seelische Not nicht mehr so stark stigmatisierend
wie früher erlebt wird und dass der Weg zu ärztlicher oder
psychologischer Beratung leichter geworden ist. Hausärzte
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sind für die meisten Patienten erste Ansprechpartner bei
physischen und psychischen Fragen. Von diesen bleiben
66% ausschließlich in hausärztlicher Betreuung (13). Auch
neu an Depression erkrankte Patienten werden größtenteils rein ambulant versorgt (79%) und zwar mehrheitlich
durch Hausärzte (64% aller rein ambulant versorgter Patienten) (14). Weniger als 1% aller Versicherten nehmen
eine antragspflichtige Psychotherapie in Anspruch. Demgegenüber stehen 6–11% der Bevölkerung mit behandlungsbedürftiger Depression (15). 70% aller Befragten aus
der Bevölkerung würden sich bei Schmerzen ohne körperlichen Befund zuerst an ihren Hausarzt wenden (16).
Hausärzte mit der ärztlichen Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ erbringen oft diese Betreuungsleistungen, rechnen sie jedoch nicht ab, weil die aktuellen Abrechnungsziffern der Antrags- und Richtlinienpsychotherapie dafür
keinen Raum lassen (17). Selbst für Patienten, die sich für
eine ambulante Psychotherapie entscheiden, bestehen derzeit erhebliche Wartezeiten von durchschnittlich knapp 80
Tagen, in Kleinstädten sogar 104 Tagen (18). Fachärzte für
Psychosomatik, psychologische Psychotherapeuten und
Psychiater nutzen ihre Ressourcen vor allem im Rahmen
der Antrags- und Richtlinienpsychotherapie. So fehlt es
oft an notwendiger Fachexpertise für konsiliarische Unterstützung und Liaisondienste für die Primärversorgung.
Hausärzte brauchen bei der Betreuung von Erkrankten im
Rahmen der „Psychosomatischen Grundversorgung“ oftmals fachpsychiatrische Unterstützung, die sie dann aufgrund von fehlender Valenzen der Fachärzte nicht erhalten können.
In diesem Jahr wurde in Fach- und auch in der Laienöffentlichkeit die Versorgungssituation depressiver Beschwerdebilder, auch in der hausärztlichen Versorgung
zum Thema (19, 20): Drei von vier schwer Erkrankten werden nicht angemessen versorgt. Auf Grundlage von Auswertung von Krankenkassenabrechnungsdaten zeigt sich,
dass nur ein Viertel der Patienten die von der Nationalen
Leitlinie Depression empfohlene Behandlung erhalten; nur
12% bekamen die empfohlene Kombinationsbehandlung
aus Antidepressiva- und Psychotherapie mit entsprechender Mindestdauer; 18% wurden in dem dreijährigen Untersuchungszeitraum (2010–2012) gar nicht behandelt. Mit
zunehmendem Alter würden demnach Patienten immer
häufiger unzureichend oder gar nicht versorgt. 25% der
über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen erhielten nach diesen Analysen gar keine Behandlung. Psychotherapie, Kombinationsbehandlungen und stationäre
Behandlungen gäbe es in dem Alter kaum noch.
Hausärzte tragen sicher eine Mitverantwortung für eine
Unterversorgung von depressiv Erkrankten. Der starke
Vorwurf lautet aber, Sie kämen nicht oder viel zu spät auf
den Verdacht einer depressiven Störung und bezögen zu
selten die Spezialisten mit in die Behandlung ein (20).
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Während der letzten 2 Jahrzehnte wurden unter Anwendung der Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV
die Kriterien für eine Depression verändert bzw. weiterentwickelt, so dass sich die Prävalenzraten u.a. von Depression unverhältnismäßig erhöhten. Goodman & Scott empfehlen daher bei Depression stärker zu differenzieren zwischen dem Symptom, einem Symptomcluster und einer
manifesten Erkrankung (21). Bei jeder Klassifikationen
handelt es sich um ärztliche Konventionen, die bestimmte
pathologische Phänomene als Symptomcluster zusammenfassen. In psychiatrischen Diagnosen fällt oft die Definition eindeutig distinkter Krankheitsentitäten schwerer
als bei somatischen Diagnosen. Auch wurden hier z.T.
stärkere Diagnoseänderungen in den Klassifikationssystemen über die Zeit vorgenommen.
Dass Diagnosen im hausärztlichen Bereich nicht oder
zu spät gestellt werden, liegt sicher somit auch an individuell begründeten Einschätzungen und daraus folgenden
Abweichungen von Leitlinienempfehlungen durch Hausärzte: Die oft sehr lange, kontinuierliche Betreuung, die
Niederschwelligkeit ihres Gesprächsangebots und die gewachsene vertrauensvolle Beziehung zu ihren Patienten
lassen Hausärzte emotionale Zustände ihrer Patienten besonders umfassend aus deren psychosozialen Umfeld, der
erlebten Anamnese und der gewachsenen Vertrauensbeziehung heraus beurteilen. Aus diesem lebensweltlichen
Bezug fokussieren sie die psychischen Probleme vermehrt
auch in besonderen Diagnosegruppen, wie Belastungsreaktion F43, Neurasthenie F48, oder G93.3, Burn-out-Syndrom Z76.8 oder Unwohlsein und Ermüdung R53. (22). In
der Behandlung schließlich sollte vor einer Vereinfachung
gewarnt werden, dass ausschließlich die Behandler verantwortlich für die therapeutischen Entscheidungen sind. Es
ist hingegen etablierter Teil einer modernen Patientenversorgung, dass der Patient mit seinen subjektiven Bedürfnisse aktiv in die die Entscheidung einbezogen wird – also
ggf. auch seine Verweigerungen (shared decision making)
von Arztempfehlungen.
Hausärzte unterstützen Patienten, indem sie Gesprächsleistungen im Rahmen der „psychosomatischen Grundversorgung“ anbieten oder andere Hilfsmaßnahmen organisieren. Ihr Fokus ist dabei eher handlungs- und beziehungsorientiert auf Probleme und deren Bewältigung und
weniger auf die Klassifikation von Diagnosen ausgerichtet
(23, 24). Auch erleben Hausärzte die mit der Depressionsdiagnose verbundenen Auswirkungen einer Stigmatisierung innerhalb ihrer gemeindenahen Versorgung oft deutlich stärker als andere und sind zum Teil deshalb zurückhaltender mit der Diagnosestellung (23, 25). Auch ist für
viele Hausärzte die Diagnosevergabe nur dann sinnvoll,
wenn daraus für den Patienten realistische Handlungskonsequenzen erwachsen. Wenn eine Behandlung mit Psychopharmaka und einer Weiterleitung zum Psychotherapeuten
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von Seiten des Patienten nicht gewünscht wird oder verfügbare Psychotherapieplätze fehlen, erübrigt sich womöglich dann auch die eilige Diagnosestellung für den behandelnden Hausarzt (23, 25, 26).
Die hausärztliche Basisbehandlung schließt das hausärztliche Gespräch, medikamentöse Behandlung, entlastende Maßnahmen, Interventionen in Bezug auf die Familie, Koordination des Gesamtbehandlungsplanes und das
langfristige Beziehungs- und Betreuungsangebot mitein.
Psychosomatische Grundversorgung in der Allgemeinarztpraxis bietet PatientInnen einen sicheren Raum zum
Innehalten in Situationen der Belastung oder Verunsicherung durch Krankheiten und Lebensereignisse. Sie basiert
auf der vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient. Sie sieht die Beschwerden der Patienten im Kontext
ihrer Biografie und aktuellen Beziehungen in Familie und
im weiteren, sozialen und kulturellen Umfeld und unterstützt Patienten bei einer ganzheitlichen Wahrnehmung
ihrer Beschwerden, ihrer selbst und ihrer Beziehungen. Sie
stärkt dabei vor allem ihre salutogenen Fähigkeiten
(Selbstwirksamkeit). Die Wirkfaktoren in der psychosomatischen Grundversorgung sind, u.a.:
Beziehung zwischen Arzt und Patient als heilsame Beziehung und als Möglichkeit einer korrigierenden Beziehungserfahrung,
die Information des Patienten durch den Arzt als Experten und die Einbeziehung des Patienten in die Entscheidungsfindung,
die Erhöhung der Selbstwirksamkeit des Patienten,
die Erfahrung von Anteilnahme und Annehmen des
Leids, Ermutigung und Fürsorge.
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Sie benötigt die Kompetenz der Ärzte zur Beziehungsgestaltung und der Reflexion dysfunktionaler Muster der
Arzt Patient Beziehung (27).
Hausärzte nutzen zur Depressionsbehandlung neben einer Pharmako- und Gesprächstherapie weitere spezifische
und unspezifische Maßnahmen: u.a. das beziehungsorientierte Herangehen, die Psychosomatische Grundversorgung (Ziffern 35100/35110) und die fachbezogene Psychotherapie durch entsprechend weitergebildete Allgemeinärzte bis hin zur Veranlassung einer psychosomatischen
Rehabilitation oder Mutter-Kind-Kur. Weitere mögliche
primärärztliche Interventionsformen sind: z. B. Krisengespräche, edukative Gruppenschulungen, Case Management durch Medizinische Fachangestellte, Bilanzgespräche bei chronischen Anliegen.
Die Notwendigkeit der Förderung psychosozialer Kompetenzen in der Primärversorgung wird in neuen interdisziplinären psychosomatischen Leitlinien zum Ausdruck
gebracht (28). Der Bedarf eines abgestuften Versorgungskonzepts mit psychosomatischer Grundversorgung, fachgebundener Psychotherapie und Richtlinienpsychothera-
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pie wird betont. Aktuell gilt es von Seiten der Bundesärztekammer die Zusatzweiterbildung „Psychotherapie fachgebunden“ für die somatischen Fächer und die Allgemeinmedizin genauer zu fassen. Ebenfalls gibt es in der DEGAM und beim Hausärzteverband Überlegungen, ein Konzept für Weiterbildung und Versorgung einer Psychotherapie – fachgebunden – in der Allgemeinmedizin zu entwickeln.
Schaut man aktuelle Ergebnisse der psychodynamischen Theorien an, betonen sie das intersubjektive Geschehen zwischen Arzt und Patient. Die Säuglingsforschung hat Belege geliefert, dass sich Körper und Geist
von Anfang an im kommunikativen Austausch mit den Eltern entwickeln (29). Die Bindungsforschung zeigt, dass
sich bereits im ersten Lebensjahr ein Bindungsmuster entwickelt, das für das weitere Leben relativ konstant bleibt
und als Muster die Beziehungsgestaltung zu anderen Menschen bestimmt (30). Auch zwischen Arzt und Patient wird
dieses Muster wahrnehmbar. Es werden Wahrnehmungen
ausgetauscht, ohne dass ein Gewahr werden oder gar ein
sprachlich formuliertes Bewusstsein davon entstehen
muss. Der Therapeut „fungiert als Container, der die nichtverbale und nichtwahrgenommene Kommunikation des
Patienten aufnimmt und einer Transformation unterzieht“
(31). Damit wird neben Deutung und Beziehung zunehmend das Prinzip des Handlungsdialogs (Enactment) als
eine Abfolge wechselseitigen Handelns und Behandelns
zwischen Therapeut und Patient bedeutsam (32). Die intersubjektive Perspektive innerhalb der psychodynamischen
Theorie eröffnet damit die Möglichkeit, das interaktionelle
Feld der hausärztlichen „Begegnung“ konzeptionell in den
Fokus zu nehmen. Dem Patienten unbewusst bleibende
Beziehungsmuster können seitens des Arztes in vielfältigen Szenen wahrgenommen und als solche verstanden
werden (33).
Folgt man schließlich aktuellen systematischen Reviews
– insbesondere zu verhaltenstherapeutischen Ansätzenzur Depressionsversorgung – so lassen sich auch hier Hinweise für eine optimale Versorgung von Patienten mit Depression erkennen. Eine angemessene antidepressive Medikationstherapie kann von Hausärzten auch ohne einen
psychiatrischen Facharztkontakt des Patienten sicher gestartet und begleitet werden (34). Dies gilt auch für die in
der Hausarztpraxis so zahlreichen Patienten mit Mehrfacherkrankungen, bei denen die Depression als eine Komorbidität erkannt wird (35). Auch hausärztlich angebotene
psychologische Behandlungen sind grundsätzlich wirksam, wenn auch oft geringer als eine in der spezialistischen Versorgung angebotene (36). Insbesondere die angebotene verhaltenstherapeutische „Problem Solving Therapy“ hat sich als effektiv in der hausärztlichen Behandlung
von Depression gezeigt (37). Schließlich können hausärztliche Patienten mit Depression in sog. „Kollaborativer Ver-
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sorgung“, also abgestimmt zwischen den verschiedenen
Professionen und regelmäßig nachbeobachtet sehr gute
Heilungschancen haben. Dabei sorgt insbesondere psychologisch geschultes nichtärztliches Personal für die zuverlässige Beobachtung der Symptomentwicklung, für zeitnahe ärztliche Information und Anpassungen und für mehr
Patientenaktivität und kann schließlich zu einer guten
hausärztlichen Versorgung dieser Patienten beitragen (38).
Diese Überlegungen sind fruchtbar für die die gemeinsame
Leitlinienentwicklung, -evaluierung und -implementierung – kurz für die gemeinsame Patientenversorgung.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical
Journal Editors (www.icmje.org) besteht.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen und
Tieren.
Schlussfolgerung
Bei Depressionen handelt es sich um eines der verbreitetesten und derzeit kostspieligsten Gesundheitsprobleme,
bei denen Hausärzte in der Regel erste Ansprechpartner
sind bzw. diese als erste erkennen und bei der es erhebliche Qualitätsprobleme gibt. Wir konnten zeigen, dass sich
auch die hausärztliche Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen wie Depression grundsätzlich auf
Evidenz und Leitlinien stützen kann. Dennoch führt hier
u.a. die starke lebensweltliche Orientierung an den individuellen Beschwerden der Patienten (Illnessorientierung) zu
weitgehender Varianz in Diagnostik und in der Behandlung. Dann stellen sich die Empfehlungen auch den evidenzbasierten Leitlinien als „Handlungskorridore“ dar, von
denen im Einzelfall begründet und transparent abgewichen wird. Auch bedarf es womöglich für den hausärztlichen Bereich eigene für dieses Setting spezifischere Handlungsempfehlungen, um der Komplexität im hausärztlichen Handeln stärker gerecht zu werden. Dies kann eine
gemeinsame z.B. mit psychiatrischen Kollegen abgestimmte Behandlung der Patienten teilweise erschweren. Dennoch die Verbesserung der kooperative-arbeitsteiligen und
-interdisziplinären Versorgung anzuregen bedarf es der
wechselseitigen Perspektiveneinnahme. Es bedarf ferner
Überlegungen, wie hinsichtlich der Versorgung psychischer Leiden die Primärversorgung gestärkt werden
kann:
in der Umsetzung von Nationaler Versorgungsleitlinie
(NVL) und Handlungsempfehlung (S1),
durch Standardisierung einer schulenübergreifenden
Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung
in der Vermittlung von zusätzlichen psychotherapeutischen Kompetenzen in der Hausarztpraxis (Psychotherapie fachgebunden), etc.,
durch zusätzliche Angebote in der Primärversorgung
(z.B. Kurzzeitherapie, Kriseninterventionen, Bilanzgespräche, psychoedukative Gruppen) und
in der Einbeziehung ergänzender Gesundheitsprofessionen mit psychosozialen Kompetenzen in der Primärversorgung (z.B. Medizinische Fachangestellte, Pflege,
Psychologen, Sozialarbeiter).
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Literatur
1. Hegerl U. Kompetenznetz Depression. 2010: http:// http://www.
deutsche-depressionshilfe.de (Zuletzt geprüft: 10.09.2014).
2. Jacobi F, Wittchen HU, Holting C et al. Prevalence, co-morbidity
and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interview and Examination Survey
(GHS). Psychol Med 2004; 34: 597–611.
3. Loeb P. Unbefriedigende Behandlung der Depression – nur eine
Sache des Hausarztes? Schweiz Ärztezeitung 2010; 55: 247–263.
4. Gensichen J, Huchzermeier C, Aldenhoff JB, Gerlach FM, HinzeSelch D. Signalsituationen für den Beginn einer strukturierten Depressionsdiagnostik in der Allgemeinarztpraxis-Eine praxis-kritische Einschätzung internationaler Leitlinien. Z Ärztl Fortbild
Qualitätssich 2005; 99: 57–63.
5. Ollenschläger G, Helou A, Lorenz W. Kritische Bewertung von Leitlinien. In: Kunze R, Ollenschläger G, Raspe HH, Jonitz G, Kolkmann FW (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und
Praxis. Köln: Deutscher Ärzteverlag 2000, 156–176.
6. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (2001)
Das Leitlinien-Manual. Z Ärztl Fortbild Qualitätssicherung (ZaeFQ)
95 (Suppl. I): 1–84.
7. Scherer M, Hummers-Pradier E. Leitlinien auf gutem, aber stürmischem Kurs. Z Allg Med 2009; 85 (3).
8. Helou A, Lorenz W, Ollenschläger G, Reinauer H, Schwartz FW
(2000): Methodische Standards der Entwicklung evidenzbasierter
Leitlinien in Deutschland. Z Ärztl Fortbildung Qualsich (ZaeFQ);
94: 330–339.
9. Brockmann S, Borgers D. Die Handlungsrelevanz von Leitlinien in
der hausärztlichen Versorgung – Evidenzbasierte Medizin und
kommunikatives Handeln in der hausärztlichen Praxis; Jahrbuch
für Kritische Medizin, Bd 35, Leitlinien. Hamburg: Argument 2001,
19–36.
10. Brockmann S. Hausärztliche Leitlinien zwischen Erfahrung und
„Evidence“. Düsseldorf: Omikron 2004.
11. Baum E, Dörr C, Maisel P, Donner-Banzhoff N. Die Entwicklung
der Leitlinie Müdigkeit; Jahrbuch für Kritische Medizin, Bd 35,
Leitlinien, 37–44. Hamburg: Argument 2001.
12. Lane C. Shyness: How normal behaviour became sickness. New
Haven, London: Yale University Press 2007.
13. Harfst T, Marstedt G. Psychische Gesundheit in Deutschland: Erkrankungen bleiben oft unentdeckt. Newsletter der BertelsmannStiftung, Gesundheitsmonitor 2009: 1:1–7. http://www.bertels
mann-stiftung.de/cps/ rde/xbcr/SID-81CF5166–968A7517/bst/ Gesundheitsmonitor_Newsletter_ 2009–01.pdf; (letzter Zugriff am
02.08.2012).
14. Gerste B, Roick C. Prävalenz und Inzidenz sowie Versorgung depressiver Erkrankungen in Deutschland – Eine Analyse auf Basis
der in Routinedaten dokumentierten Depressionsdiagnosen. In:
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28. Hausteiner-Wiehle C, Hennigsen P, Häuser W, Herrmann M, Ronel
J, Sattel H, Schäfert R. „Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ –
S3-Leitlinie mit Quellentexten, Praxismaterialien und Patientenleitlinie. Stuttgart: Schattauer 2013.
29. Stern D. Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart: Klett-Cotta
1992.
30. Grossmann KE, Grossmann K. Bindung und menschliche Entwicklung: John Bowlby, Mary Ainsworth und die Grundlagen der Bindungstheorie. Stuttgart: Klett-Cotta Verlag 2009.
31. DeMasi F. Das Unbewusste und die Psychosen. Psyche – Z Psychoanal 2003; 57: 1–34.
32. Stern DN, Sander LW, Nahum JP et al. Nicht-deutende Mechanismen in der psychoanalytischen Therapie. Das „Etwas-Mehr“ als
Deutung. Psyche – Z Psychoanal 2002; 56: 974–1006.
33. Herrmann M, Veit I. Fachgebundene Psychotherapie in der Allgemeinmedizin – Hintergründe, Besonderheiten, Konzeption und
Weiterbildung. Z Allg Med 2013; 89 (1): 33–38.
34. Cape J, Whittington C, Bower P. What is the role of consultationliaison psychiatry in the management of depression in primary
care? A systematic review and meta-analysis. General Hospital
Psychiatry 2010; 32: 246–254.
35. Watson L, Amick HR, Gaynes BN, Brownley KA, Thaker S, Viswanathan M, Jonas DE. Practice-Based Interventions Addressing Concomitant Depression and Chronic Medical Conditions in the Primary Care Setting. Comparative Effectiveness Reviews 2012; 75.
36. Cuijpers P, van Straten A, van Schaik A, Andersson G. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. British Journal of General Practice 2009; 59: 51–60.
37. Huibers MJ, Beurskens AJ, Bleijenberg G, van Schayck CP. Psychosocial interventions by general practitioners. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009; DOI: 10.1002/14651858.
38. Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, Dickens C, Coventry P. Collaborative care for depression and anxiety
problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; DOI:
10.1002/14651858.
39. Beyer M, Scherer M, Wollny A, Chenot J-F, Baum E, Gerlach FM
für die Ständige Leitlinien-Kommission der DEGAM. Die Aktualisierung des Zehnstufenplans zur Leitlinienentwicklung der
DEGAM; DOI 10.3238/zfa.2010.0019
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Markus Herrmann
Otto-von-Guericke-Universität
Medizinische Fakultät
Leipziger Straße 44
(Haus 40, Ebene 6)
39120 Magdeburg
Tel. 0391–67–21009
Fax 0391–67–21010
E-Mail: [email protected]
Substitutionstherapie bei
behandlungsbedürftiger Medikamentenabhängigkeit von Opioiden
Teilnahmeschluss: 01.10.2015
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Klauber J, Günster C, Gerste B, Ropra B-P, Schmacke N (Hrsg). Versorgungsreport 2013/2014, Schwerpunkt Depression. Stuttgart:
Schattauer 2014, 21–54.
15. Kruse J, Herzog W. Zwischenbericht zum Gutachten „Zur ambulanten psychosomatischen/ psychotherapeutischen Versorgung in
der kassenärztlichen Versorgung in Deutschland – Formen der Versorgung und ihre Effizienz“, Kassenärztlichen Bundesvereinigung;
2012. http://daris.kbv.de/daris/doccontent. dll?LibraryName=EXTDARIS^ DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=
dad32df002d339b3269ffddaf099 7772&DocId=003764910&Page=1,
(letzter Zugriff am 18.7.2012)
16. Bühring P. Psychotherapeutische/psychosomatische Versorgung:
Mehr niedrigschwellige Therapie nötig. Dtsch Ärztebl 2012; 109:
A-130.
17. Fritzsche K. Ärztliche Psychotherapie in der Haus- und Facharztpraxis: Eine empirische Untersuchung in Südbaden. Z Psychosom Medi Psychother 2010; 56: 348–357.
18. Walendzik A, Rabe-Menssen C, Lux G, Wasem J, Jahn R. Erhebung
zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Duisburg –
Essen, 2010 http://www.psychotherapeutenkam mer-b-w.de/archiv/
news2011/pdf/ 110216_studie_dptv.pdf (letzter Zugriff am
12.4.2012).
19. Faktencheck Depression, Bertelsmann-Stiftung 2014. Gütersloh;
https://depression.faktencheck-gesundheit.de/
20. Klauber J, Günster C, Gerste B, Ropra B-P, Schmacke N (Hrsg). Versorgungsreport 2013/2014, Schwerpunkt Depression. Stuttgart:
Schattauer 2014.
21. Goodman R, Scott S. Child and Adolescent Psychiatry, 3rd Edition.
Oxford: Wiley-Blackwell 2012, 102–104.
22. Sielk M, Abholz HH. Warum bezeichnen Allgemeinärzte andere Patienten als depressiv als Psychiater es tun? 7. Allg Med 2005; 81:
486–490.
23. Pilars de Pilar M, Abholz HH, Becker N, Sielk M. Was erzählen
Hausärzte über ihre Patienten, bei denen sie eine vorliegende Depression nicht diagnostiziert haben? Psychiat Prax 2012; 39:
71–78.
24. Pond CD. Mant A, Bridges-Webb C, Purcell C. Eyland EA, Hewitt H,
Saunders NA. Rccognition of Depression in the Elderly: A Comparison of General Practitioner Opinios and the Geriatric Depression Scale. Family Practice 1990; 7: 190–194.
25. Becker N, Streng M, Sielk M, Pilars de Pilars M, Abholz HH. Intuition und Professionalität – Konzepte von Allgemeinärzten zu Patienten mit depressiven Störungen – eine Qualitative Interviewstudie. Z Allg Med 2009; 85: 31–39.
26. Kendrick T, King F, Albertella L et al. GP treatment decisions for
patients with depression: an observational study. Br J Gen Pract
2005; 55: 280–286.
27. Erstentwurf eines Positionspapiers: Psychosomatische Grundversorgung in der Allgemeinmedizin – Ziele, Kompetenzen, Methoden
der Arbeitskreises Psychosomatik in der Allgemeinmedizin der
DEGAM.