Urlaubs-Souvenirs: Durchfall, Fieber, Hautausschlag

PflegeKolleg
Reisemedizin
Wenn einer eine Reise tut
Urlaubs-Souvenirs:
Durchfall, Fieber, Hautausschlag
Jedes Jahr kehren Tausende Touristen krank von einer Fernreise zurück – Infektionen
wie Darmerkrankungen, aber auch Malaria oder Dengue-Fieber sind ein gefährliches
Mitbringsel. Welche Erreger lösen sie aus? Und welche Symptome sind typisch für die
unterschiedlichen Auslöser der Erkrankungen?
Bakterien
Viren
Parasiten
Moskitos
D
urchfall, Fieber und Hautausschlag sind die
häufigsten Krankheitssymptome, die Reisende während und/oder nach einer Reise
zum Arzt führen. Die Problematik zeigt sich bei näherer Betrachtung: Nicht immer ist dem Arzt oder
auch dem Reisenden der Zusammenhang zwischen
Auslandsaufenthalt und Symptom klar – beispielsweise bei Krankheiten mit längerer Inkubationszeit.
Allerdings können den Symptomen auch Krankheiten zuzuordnen sein, die allgegenwärtig sind („cosmopolitan diseases“) und die differentialdiagnostisch wegen der Fixierung auf spezifische Tropenkrankheiten eventuell unberücksichtigt bleiben.
Zudem können die genannten Symptome auch in
beliebigen Kombinationen auftreten. Und letztlich
muss bei Auftreten dieser Krankheitszeichen nicht
zwangsläufig nur von einer Infektionskrankheit
ausgegangen werden. Auch nicht-infektiöse Krankheiten können Symptome dieser Art auslösen.
Durchfall – nicht immer harmlos
Die Ursachen eines Durchfalls sind mit Ausnahme
der Prione allen mikrobiologischen Klassen – Viren,
Bakterien, Pilzen und Parasiten – zuzuordnen, wobei Pilze keine klassischen Durchfallerreger sind.
Einzig bei massiver Minderung der natürlichen
Darmflora und gleichzeitigem Überwuchern von
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Sprosspilzen wie bei Breitbandantibiotikabehandlung wurden diese mit einer gleichzeitig bestehenden Diarrhoe in einen möglichen Zusammenhang
gebracht.
Viren: Die klassischen Auslöser einer reiseassoziierten Diarrhoe sind Noroviren. Insbesondere Schiffskreuzfahrten bergen ein hohes Risiko, da viele Menschen auf engem Raum zusammenleben. Neben
dem plötzlichen Beginn mit Übelkeit, sind auch begleitendes Erbrechen und eine durch den nur schwer
kompensierbaren Flüssigkeitsverlust bedingte
Kreislaufschwäche bis zur Kollapsneigung typische
Zeichen dieser Erkrankung. Noroviren gelten als
hoch-infektiös und bedingen meist Ausbrüche mit
dem Charakter einer „Explosivepidemie“.
Aber auch Vertreter von Adeno-, Astro- und Caliciviren gelten als Auslöser einer Reise-Diarrhoe.
Bei Kindern ist zusätzlich an Rotaviren zu denken.
Gerade diese führen oftmals zu einer massiven und
rapiden Dehydrierung. Die Mängel in einer kompetenten intensivmedizinischen kinderärztlichen Betreuung in vielen Reiseländern schlagen sich in einer circa fünfzigfachen Erhöhung der Mortalität
ungeimpfter Kinder nieder – dies sollte Eltern bewusst gemacht werden, die mit ihren Kleinkindern
in solche Regionen reisen möchten. Die Diagnostik
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©© Napat_Polchoke / iStock
K E Y WO R DS
viraler Ursachen erfordert die Verfügbarkeit spezifischer Testmethoden (ELISA, PCR), die in den
meisten Reiseländern aus Kostengründen, aber
auch mangels einer therapeutischen Konsequenz
nicht gegeben ist.
Bakterien: Der häufigste Auslöser eines Reisedurchfalls ist ein mit spezifischen Giftstoffen ausgestatteter „üblicher“ Darmkeim: Escherichia coli (enterotoxigene E. coli = ETEC). Die den Durchfall auslösenden Toxine werden als LT (hitzelabiles) und ST
(hitzestabiles Toxin) bezeichnet, wobei durchschnittlich circa die Hälfte ausschließlich das LT
und je ein Viertel das ST und LT+ST produzieren.
Dies ist deswegen wichtig, weil sich die Kreuzimmunität eines verfügbaren Cholera-Schluckimpfstoffes auf den Schutz vor jenen ETEC-Stämmen beschränkt, die LT produzieren.
Neben ETEC gibt es auch andere enteropathogene E. coli-Varianten, die Diarrhoe verursachen können, darunter EHEC (enterohämorrhagische E. coli;
blutige Diarrhoe und Komplikationsgefahr durch
Nierenschädigung). Weitere verhältnismäßig häufige Erreger der Reisediarrhoe sind Salmonellen und
Campylobacter-Arten. Bei manchen dieser Infektionen kann es gleichzeitig zu Fieber kommen. Bei
invasiven Salmonellen-Arten (z.B. S. Typhi und S.
Paratyphi) ist Fieber sogar das initiale Kardinalsymptom, Durchfall tritt – wenn überhaupt – erst
später auf. Hier kommt es zu einem steten Anstieg
des Fiebers, Werte von über 40°C sind möglich. Die
als pathognomonisch geschilderte Trias Fieber plus
Hautveränderung in Form von Roseolen plus eine
für hochfieberhafte Erkrankung atypische Pulsverlangsamung (Bradycardie) zeigt sich in nur circa
30% der Fälle. Bedingt durch die Gewebeinvasion
dieser Erreger kommt es bei unbehandelten Fällen
häufig zu Komplikationen wie Darmperforation,
Sepsis oder der Ausbildung metastatischer Abszesse. Diese Manifestationen stellen allesamt lebensbedrohliche Zustände dar. Besondere Beachtung findet die Tatsache, dass es bei Salmonellen und Campylobacter-Stämmen weltweit in hohem Maß zu Resistenzentwicklungen gekommen ist. Noch vor
zehn Jahren hochwirksame Antibiotika haben ihre
Wirksamkeit verloren. In manchen Situationen stehen geeignete Antibiotika überhaupt nur als intravenös zu verabreichende Mittel zur Verfügung.
Vergleichsweise seltener treten Infektionen mit
Shigellen und Yersinien auf. Shigellen können je
nach Art milde Bauchbeschwerden, aber auch eine
massive blutig-eitrige Diarrhoe, begleitet von
Bauchkrämpfen („bakterielle Ruhr“) auslösen – ein
schweres und mit Komplikationen behaftetes
Krankheitsbild. Auch hier sind Resistenzentwicklungen zu beobachten. Durch die sehr enge Verwandtschaft mit E. coli können sich diagnostische
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Probleme ergeben. Die Vorsorge wird durch eine
sehr niedrige minimale Infektionsdosis erschwert,
eine peinlich genaue Einhaltung nahrungshygienischer Maßnahmen ist in Risikogebieten dringend
anzuraten, insbesondere wegen der Kontaminationsgefahr sicherer Nahrungsmittel auch nach der
Zubereitung, beispielsweise durch Fliegen.
Unter den Yersinien ist besonders Y. enterocolitica für Durchfallsepisoden verantwortlich. Hier besteht durch den bevorzugten Befall des terminalen
Ileums und die dadurch ausgelöste Lokalsymptomatik im rechten Unterbauch eine erhebliche Verwechslungsgefahr mit einer akuten Appendicitis.
Außerdem kann es zur Ausbildung eines Erythema
nodosum kommen – manchmal kann diese Hautveränderung richtungsweisend für eine bis dahin
noch nicht diagnostizierte Yersinieninfektion sein.
Sehr selten unter Reisenden ist eine Infektion mit
Vibrio cholerae. Die für eine derartige Infektion nötige Infektionsdosis ist vergleichsweise hoch, dies
ist der hohen Säureempfindlichkeit der Erreger und
der damit verbundenen Schutzwirkung durch Magensäure geschuldet. Im Umkehrschluss sind Personen nach Magenoperation oder unter Säureblockern in höherem Maß gefährdet. Schon die Einhaltung grundlegender nahrungshygienischer Maßnahmen bietet aber einen erheblichen Schutz. Somit
hat das persönliche Verhalten einen enormen Einfluss auf die Erkrankungswahrscheinlichkeit. Im
Falle der Erkrankung steht der massive Flüssigkeitsund Elektrolytverlust im Vordergrund. Ein Defizit
bis zu sieben (in manchen Literaturstellen bis zu 20)
Litern pro Tag lässt sich durch eine orale Flüssigkeitszufuhr meist nicht mehr kompensieren. Somit
entscheidet der Zugang zu qualifizierter medizinischer Versorgung häufig über den weiteren Verlauf.
Gegen Cholera gibt es eine orale Schutzimpfung,
die insbesondere bei Reisen mit Kindern und arbeitsmedizinischen Auslandseinsätzen in Gebieten
mit aktuellem Choleraausbruch empfohlen wird.
Egal, ob gegen Cholera oder ETEC(s. o.) gerichtet,
sollte diese Impfung aber nie als Freibrief zur Vernachlässigung der Hygiene bei Nahrungsmitteln
und Trinkwasser verstanden werden.
Nicht zu vergessen ist in diesem Kontext, dass
auch Clostridium difficile in einem nennenswerten
Prozentsatz an der Entwicklung eines Reisedurchfalls beteiligt ist. Dies ist auf eine Antibiotikaeinnahme während der Reise (sei es als Notfallselbstmedikation oder durch Verordnung im Reiseland)
zurückzuführen. Typisch für diese antibiotika-assoziierte oder pseudomembranöse Colitis ist blutigschleimiger Durchfall.
Parasiten: Diese Gruppe der Parasiten ist äußerst
heterogen zusammengesetzt. Ektoparasiten verursachen nie, Würmer nur in Ausnahmefällen Durch-
Die Kriterien eines
Durchfalls sind
definitionsgemäß
erfüllt, wenn täglich drei oder
mehr ungeformte
Stühle abgesetzt
werden.
Jedes Fieber nach
Aufenthalt in einem Malaria-Gebiet gilt solange
als malariaverdächtig, bis das
Gegenteil bewiesen ist.
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Im Fall von Fieber
und/oder ZNSSymptomen ist
immer die gesamte Haut zu
inspizieren!
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fall. Gelegentlich kann es bei hochgradigem Wurmbefall zu Blutungen in den Darm kommen, die für
Durchfallepisoden verantwortlich sind. Parasitäre
Durchfallerreger gehören in erster Linie der Gruppe der Einzeller (Protozoen) an. Entamoeba histolytica ist die Ursache der Amöbenruhr, die durch
voluminöse, teils blut- und schleim- (himbeergeleeartig) bedeckte Stuhlentleerungen charakterisiert
wird. Diese Auflagerungen resultieren aus umschriebenen Läsionen der Darmwand (Amöbenul-
SO KÖNNEN SIE SICH SCHÜTZEN
Malaria: Gegen Malaria gibt es keine Impfung.
Als Chemoprophylaxe können vor Urlaubsbeginn sowie bis zu vier Wochen nach Verlassen
des Reisegebietes Medikamente genommen
werden. Reisende sollten sich mit Mückenschutzmitteln und Insektennetzen vor Stechmücken schützen und ein Notfallmedikament
einpacken.
Gelbfieber: Auch Gelbfieber wird von Mücken
übertragen und kann unter Umständen tödlich
enden. Das Virus kommt in bestimmten tropischen Regionen in Südamerika und Afrika vor.
Eine hocheffektive Impfung bietet einen langfristigen Impfschutz.
Cholera: Als Infektionsquelle kommen Wasser,
kontaminierte Nahrungsmittel und Getränke in
Betracht. Nach wie vor gilt „Cook it, boil it, peel
it or forget it!“ – nichts essen, was nicht gekocht
oder geschält werden kann. Achtung: Kontaminationsgefahr besteht auch nach der Zubereitung, z.B. durch Fliegen. Eine Schluckimpfung
schützt bis zu 2 Jahren, bei Kindern kürzer.
Dengue-Fieber: Dengue gehört inzwischen zu
den häufigen Infektionen. Das Virus wird von
Stechmücken vor allem in den Tropen und Subtropen, aber auch außerhalb dieser Gebiete (z.B.
Madeira, Kroatien, Südfrankreich) übertragen.
Es gibt keine ursächliche Therapie. Ein Impfstoff
ist in der fortgeschrittenen Erprobungsphase.
Die beste Vorbeugung ist ein effektiver Mückenschutz.
Chikungunya-Fieber: Wird ebenfalls durch Mücken übertragen. Die Erkrankung war bislang
vor allem in Asien und Afrika bekannt. Ende
2013 brach sie erstmals auch in Amerika aus und
breitet sich rasant aus – einzelne Fälle auch in
Europa. Es gibt keine Impfung und keine ursächliche Therapie. Die beste Vorbeugung ist
ein konsequenter Mückenschutz.
Durchfall: Durchfallerkrankungen sind die häufigste Gesundheitsstörung bei Reisen. Eine
peinlich genaue Einhaltung nahrungshygienischer Maßnahmen ist die beste Prophylaxe.
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cus). Dringen die Erreger weiter ins Gewebe ein und
werden sie auf dem Blutweg verschleppt, resultiert
daraus das tropische Leberabszess.
Giardia lamblia ist der Erreger der Lamblienruhr,
der häufigsten parasitär bedingten reiseassoziierten
Durchfallserkrankung. Lamblien grasen im Dünndarm das Zottenepithel ab, neben dem Durchfall
kommt es auch zu anderen Resorptionsstörungen,
einer Unverträglichkeit gewisser Nahrungsmittel
(Kohlenhydrate), zu Flatulenz und Oberbauchbeschwerden.
Weitere Ursachen für Durchfall können Balantidium coli (als einziger Ciliat) und andere einzellige
Parasiten sein, die wie Kryptospridien oder Mikrosporidien nur durch Spezialfärbungen nachgewiesen werden können. Diese meist von Tieren auf den
Menschen übertragenen Erreger finden sich in erster Linie bei Immunsupprimierten, wo sie zur Chronifizierung neigen und anhaltende Beschwerden
machen können.
Fieber – Immer ernst nehmen
Fieber ist ein ernst zu nehmendes Kardinalsymptom nach einer Reise und gebietet eine sofortige Abklärung, vor allem, weil es auch Leitsymptom der
Malaria ist. Nur durch sofortiges korrektes Vorgehen können Spätschäden und Todesfälle verhindert
werden.
Fieber kann von der Höhe her subfebril, febril
und hochfieberhaft und von der zeitlichen Beobachtung konstant, zunehmend, wellenförmig, ein- oder
mehrgipfelig oder nach einer fieberfreien Episode
wiederkehrend sein. Als alleiniges Symptom, aber
auch in Verbindung mit Hauterscheinungen, Muskel-, Gelenks- und Kopfschmerzen, ZNS-Symptomen und Infektzeichen der Atemwege (z.B. Husten,
Kratzen im Hals, Auswurf), des Verdauungstraktes
(Bauchschmerzen, Durchfall, Koliken) und der ableitenden Harnwege (Nierenklopfschmerz, Brennen
beim Harnlassen) einhergehen. Oft finden sich Auffälligkeiten erst durch bildgebende Verfahren (Lungenröntgen, Oberbauchultraschall), durch Untersuchungen des Blutes (Leukozytose/-penie, Anämie,
Thrombopenie, Eosinophilie, Erhöhung des CRP,
des Procalcitonins, der Leber-, Nieren-, PankreasWerte, Veränderungen der Eiweißelektrophorese)
oder mikrobiologischen Probenmaterials (Stuhl,
Harn, Sputum). Bei fiebernden Patienten ist die Abnahme von Blutkulturen state-of-the-art, d.h., neben dem Malaria-Test die Untersuchung von allerhöchster Bedeutung und sollte im Idealfall während
des Fieberanstiegs erfolgen.
Der Ausschluss der Malaria muss so schnell wie
möglich erfolgen, der Goldstandard hierfür ist nach
wie vor ein „Dicker Tropfen“ (Erfassung auch niedriger Parasitenzahlen; falls positiv in Kombination
mit einem Blutausstrich zur Feststellung der ParaHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (5)
sitenart). Zunehmend werden parallel auch Schnelltests (einschließlich der QBC-Methode, Fluoreszenzfärbung der Malariaparasiten) und die PCRMethodik eingesetzt.
Am häufigsten sind virale Infektionen für Fieber
nach Auslands-/Tropenaufenthalt verantwortlich.
Zu den häufigsten Erregern gilt als „cosmopolitan
disease“ die Influenza (bzw. ILI = Influenza like illness), als Tropenkrankheit das Dengue-Fieber. Neben der typischen Krankheit (mit retroorbitalem
Schmerz, Schmerzen in Muskeln und Gelenken und
einem Ganzkörpererythem mit einem negativen
Dermographismus = Rötung weicht auf Druck und
Haut bleibt längere Zeit blass) können sich auch
Komplikationen in Form einer Blutungsneigung
(Dengue hämorrhagisches Fieber, DHF) bis hin zu
einem Versagen der Kreislauffunktion (Dengue
Shock Syndrome, DSS) entwickeln. Wie aktuell berichtet, gibt es auch andere viral-hämorrhagische
Fieber (Fieber und Blutungsneigung) wie Ebola oder
Gelbfieber. Auch bakterielle Krankheiten können
in ihrer septischen Form mit Gerinnungsstörungen
einhergehen (Pneumokokken-, Meningokokkensepsis) – allesamt lebensbedrohliche Zustände.
Hautausschlag – nicht immer eindeutig
Die Bilder krankhafter Veränderungen der Haut in
Zusammenhang mit Reisen sind mannigfaltig und
nicht immer eindeutig zuzuordnen. Den ganzen
Körper betreffende Ausschläge lassen in Zusammenhang mit Fieber an Virusinfektionen denken.
Hierzu gehören zahlreiche „cosmopolitan diseases“
wie Masern, Röteln, Windpocken und Parvovirusinfektionen, als tropische Krankheiten Dengue-Fieber (das nun auch schon außerhalb der Tropen vorkommt) und viral hämorrhagische Fieber. Während ein Exanthem aber wegdrückbar ist, deuten
nicht wegdrückbare Effloreszenzen auf Einblutungen hin. Diese müssen nicht zwangsläufig am ganzen Körper auftreten, sind aber immer ein Alarmzeichen.
Bei lokalisierten Prozessen ist neben banalen Infektionen und Insekten- bzw. Zeckenbissreaktionen
u.a. an Rickettsiosen (schwarzer Fleck), cutane
Leishmaniase („Aleppobeule“), Zerkariendermatitis (Bilharziose) und in seltenen Fälle an Hautmilzbrand, Schlafkrankheit (Trypanosomenschanker)
und (wenn schmerzhaft) differentialdiagnostisch an
Spinnenbisse und Skorpionstiche zu denken (eventuell nachts, ohne das Tier gesehen zu haben).
Jede Verletzung der Haut bietet darüber hinaus
eine Eintrittspforte für Krankheitserreger, was auf
Reisen bei mangelnder Möglichkeit der Körperhygiene und der vielerorts zu beobachtenden zunehmenden Resistenzentwicklung bei Bakterien besonders problematische Folgen haben kann. So sind Infektionen mit Staphylococcus aureus (Eiterung, AbHeilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (5)
Fazit für die Pflege
— Durchfall, Fieber und Hautausschlag sind die
häufigsten Krankheitssymptome, die Reisende
während und/oder nach einer Reise zum Arzt
führen.
— Impfungen sind bei impfpräventablen Krankheiten die effektivste Maßnahmen, die die
Medizin zur Verfügung hat. Das gilt auch für
Reiseimpfungen.
— Der effektivste Schutz vor Durchfall ist eine
peinlich genaue Nahrungsmittelhygiene. Zu
verzichten gilt es auf Leitungswasser, Eiswürfel,
Eiscreme, Salate, rohes Gemüse, ungeschälte
Früchte, rohe Fisch- und Fleischzubereitungen.
— Pflegekräfte sollten die unterschiedlichen Symptome kennen und einordnen können. Fragen Sie
den Patienten nach Fernreisen und informieren
Sie ggf. den behandelnden Arzt.
szess), ß-hämolysierenden Streptokokken (Rotlauf)
und Ps. aeruginosa (Badewasser-/Taucherotitis)
ernstzunehmende Krankheiten. Umso problemtischer wird die Situation im Falle von Staphylococcus aureus bei TSS (toxic shock syndrome), SSSS
(Staphylococcal scalded skin syndrome) und MRSA,
bei „flesh eating“ oder multiresistenten Streptokokken (vor allem gegen Makrolidantibiotika) oder bei
Infektionen mit Gyrasehemmer- oder gar Carbapenem-resistenten Pseudomonaden.
Neben dem individuellen Schicksal des Patienten
ist bei einigen Erkrankungen auch das Risikopotential für Kontaktpersonen (medizinisches Personal)
und die Öffentlichkeit zu berücksichtigen: so sind
in einzelnen Fällen (vor Ort oder nach Rückkehr)
Maßnahmen der Isolation (kranke Personen) und
Quarantäne (gesunde Personen zur Beobachtung)
zu erwägen. Alle geschilderten Symptomgruppen
sind jedoch nicht nur als Urlaubs-Souvenir, sondern
auch im Kontext mit dem aufstrebenden Medizintourismus von höchster Bedeutung.
Nicht wegdrückbare Effloreszenzen deuten auf
Einblutungen hin.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Martin Haditsch
Facharzt für Mikrobiologie, Virologie
und Infektionsepidemiologie (D)
Ärztlicher Leiter TravelMedCenter
Leonding und Ärztlicher Leiter
Labor Hannover MVZ GmbH
Nikolaistr. 14-16, 30159 Hannover
[email protected]
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