Screening-Fragebogen

Screening-Fragebogen
Identifikations-Code:
________________________
Alter (in Jahren):
________________________Jahre
Geschlecht:
O weiblich O männlich
Körpergröße (in cm):
________________________cm
Gewicht (in kg):
________________________kg
Wann sind Sie heute Morgen aufgestanden?
Um_____________________Uhr
Wie viele Stunden haben Sie letzte Nacht
geschlafen?
Leiden Sie an einer hormonellen Erkrankung
(z.B. Erkrankung der Schilddrüse, Nebenniere,
etc.)?
Falls ja, bitte geben Sie an, an welcher
Krankheit Sie leiden:
Wurden Sie jemals wegen einer endokrinen
(also den Hormonhaushalt betreffenden)
Erkrankung operiert?
Falls ja, bitte geben Sie die Art des Eingriffs an
(z.B. [partielle] Entfernung der Nebennieren,
der Schilddrüse, etc):
Leiden Sie derzeit unter einer Erkrankung
oder Verletzung des Mundraums (vor allem
Zahnfleischbluten oder ähnliches)?
Falls ja, bitte geben Sie an, an welcher
Krankheit Sie leiden:
Leiden Sie an einer anderen chronischen oder
akuten Erkrankung?
Falls ja, bitte geben Sie an, an welcher
Krankheit Sie leiden:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Falls ja, bitte geben Sie die Namen der
Medikamente an:
Rauchen Sie?
Falls ja, bitte geben Sie an, wie viele
Zigaretten pro Tag:
Vor wie vielen Stunden haben Sie das letzte
Mal ein koffeinhaltiges Getränk (Kaffee, Tee,
Cola, etc) zu sich genommen?
________________________Stunden
O Ja O Nein
________________________
O Ja O Nein
________________________
O Ja O Nein
________________________
O Ja O Nein
________________________
O Ja O Nein
________________________
O Ja O Nein
________________________Zigaretten
________________________Stunden
Vor wie vielen Stunden haben Sie das letzte
Mal ein alkoholhaltiges Getränk zu sich
genommen (Bier, Wein, Likör, Schnaps, etc)?
Haben Sie in den letzten 48 Stunden eine
Droge (Marijuana, LSD, Speed, Kokain, etc)
konsumiert?
Wann haben Sie das letzte Mal etwas
gegessen (in Stunden)?
Wann haben Sie sich heute das letzte Mal
intensiv sportlich betätigt (in Stunden)?
Vor wie vielen Stunden haben Sie das letzte
Mal Zähne geputzt?
Leben Sie derzeit in einer festen Beziehung?
________________________Stunden
O Ja O Nein
________________________Stunden
________________________Stunden
________________________Stunden
O Ja O Nein
Für Frauen:
Sind Sie in der Menopause?
Falls ja, bitte geben Sie an, seit wann (in
Jahren):
Wann begann Ihre letzte
Menstruationsblutung?
Wie viele Tage dauert Ihr gesamter Zyklus
durchschnittlich?
Wie sehr variiert die Zykluslänge um diesen
Durchschnitt herum?
Nehmen Sie die Pille?
O Ja O Nein
________________________Jahre
Am ________________________
________________________Tage
O 0 Tage O 1 Tag O 2 Tage O 3 Tage O > 4 Tage
O Ja O Nein
Falls ja, bitte geben Sie den Namen des
Präparats an:
________________________
Verwenden Sie eine andere Form hormoneller O Ja O Nein
Empfängnisverhütung?
Falls ja, bitte geben Sie den Namen des
Präparats an:
________________________
nach:
Schultheiss, O. C., Schiepe, A., & Rawolle, M. (2012). Hormone assays. In H. Cooper, P. M. Camic, D. L.
Long, A. T. Panter, D. Rindskopf & K. J. Sher (Eds.), Handbook of Research Methods in Psychology (Vol.
1: Foundations, planning, measures, and psychometrics, pp. 489-500). Washington DC: American
Psychological Association.
Schultheiss, O. C., & Stanton, S. J. (2009). Assessment of salivary hormones. In E. Harmon-Jones & J.
S. Beer (Eds.), Methods in social neuroscience (pp. 17-44). New York, NY: Guilford.
Quelle: Hormonlabor des psychologischen Instituts, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen,
Deutschland
URL: http://www.psych2.phil.uni-erlangen.de/hormonlabor/index.shtml