Protokolle zur Dokumentation Version

Protokolle zur
elektronischen Dokumentation im
Mammographie-Screening
- Version 5.0 Stand: 01.09.2016
Veröffentlicht von der
Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung
GbR
Goethestrasse 85
10623 Berlin
Leitung der Geschäftsstelle:
Dr. Vanessa Kääb-Sanyal
Gesellschafter der Kooperationsgemeinschaft Mammographie:
Kassenärztliche Bundesvereinigung
GKV-Spitzenverband
© Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, September 2016
Die Wiedergabe von Passagen und Abschnitten aus diesem Dokument sind nur mit
Genehmigung des Herausgebers gestattet. Bei Zitaten und Auszügen ist als Quelle
„Mammographie-Screening in Deutschland – Protokolle zur Dokumentation veröffentlicht
durch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie“ anzugeben.
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening – Version 5.0
Einführung
Die Kooperationsgemeinschaft Mammographie hat die Verpflichtung, die flächendeckende
Evaluation sowie die Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen des
Brustkrebsfrüherkennungsprogramms Mammographie-Screening zu gewährleisten.
Grundlegende Voraussetzung hierfür ist eine einheitliche und vollständige Dokumentation,
weshalb auch explizit eine EDV-gestützte Dokumentation und Abrechnung in der Anlage 9.2
des BMV-Ä, § 32 Abs. 2 gefordert wird.
Zur Sicherstellung der einheitlichen Dokumentation veröffentlicht die Kooperationsgemeinschaft auf Basis der Regelungen zum Mammographie-Screening-Programm und nach Abstimmung mit den an der Evaluation und Qualitätssicherung beteiligten Stellen den folgenden aktuellen Stand der Spezifikationen zur elektronischen Dokumentation im Mammographie-Screening.
Änderungen der Normen zum Mammographie-Screening-Programm, Interpretationsbeschlüsse zu deren aktuellem Wortlaut, aber auch weitere rahmenrechtliche Änderungen auf
Landes- oder Bundesebene können es erforderlich machen, Teile dieser Spezifikation den
rechtlichen Gegebenheiten anzupassen. Die Kooperationsgemeinschaft informiert die für die
Dokumentation im Mammographie-Screening verantwortlichen Stellen rechtzeitig über entsprechende Änderungen.
Anlage 1)
Eine tabellarische Spezifikation der zu erfassenden Datenfelder
Die tabellarische Übersicht enthält die Menge aller Daten, welche im Rahmen der elektronischen Dokumentation gemäß den Vorgaben der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL)
sowie der Anlage 9.2 BMV-Ä zum Zweck der medizinischen Dokumentation und Evaluation
in der Zentralen Stelle bzw. der Screening-Einheit zu erfassen sind.
Dabei wird im Kopf der Tabelle zwischen der konzeptionellen Ebene (links), und der technischen Ebene (rechts) unterschieden. Die konzeptionelle Ebene benennt die Datenelemente
(Spalten Datensatz; Parametername) und stellt die Erforderlichkeit deren Erfassung nach
Wortlaut der Richtlinien (Spalte Referenz) bzw. aus anderen programmimmanenten Gründen
(Spalte Begründung) dar. Die Erfassungsebene (Zugehörigkeit der Daten zum selben Datensatz) wird in Form einer einfachen Hierarchie dargestellt (Spalte Pro) und kennzeichnet
die Zugehörigkeit und Unter- bzw. Überordnung der durch die dokumentierten Daten beschriebenen Entitäten (Informationsobjekte). Außerdem wird hier der Zeitpunkt und Ort der
Erfassung spezifiziert, sowie die Verantwortlichkeit für die Vollständigkeit und Korrektheit der
dokumentierten Daten angegeben. (Spalte Verantw.)
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening - Version 5.0
2
Die technische Ebene präzisiert und standardisiert die Erfassung der einzelnen Datenelemente durch konkrete Beschreibung von Datenfeldern. Hierbei sind oftmals mehrere Datenfelder zur vollständigen standardisierten Erfassung eines Datenelementes notwendig.
Auf der technischen Ebene wird angegeben, durch wen (Benutzer=manuell) oder was (Software=automatisch) ggf. die Eingabe eines Wertes erfolgt und ob die Erfassung des jeweiligen Feldwertes in jedem Fall Pflicht (Doku.-Pflicht = „ja“) bzw. in Abhängigkeit von anderen
Feldwerten bedingt verpflichtend (Doku.-Pflicht = „bed.“ + Angabe in Spalte Bedingungen
Doku.-Pflicht) ist. Die Voraussetzungen für die Dokumentierbarkeit eines Parameters werden
in der Spalte Voraussetzungen Doku. spezifiziert.
Ferner wird für die Implementierung in das Dokumentationssystem in der Spalte Art angegeben, ob diese exakt so wie spezifiziert (Art = E), abhängig von externen Schnittstellen bereits
etablierter Datenverarbeitungsprozesse (Art = A) oder nach Belieben (Art = B) umzusetzen
sind. Bei einer exakten Umsetzung (Art = E) ist gefordert, dass die Parameter in der geforderten Differenzierungstiefe und vor allem mit den spezifizierten Ausprägungen (Spalte Ausprägungen) erfasst werden. Dies bedeutet, dass die zulässigen Ausprägungen für den dokumentierenden Anwender sichtbar sein müssen und bei Ausgabe reproduziert werden,
nicht aber dass eine exakte Speicherung der vollständigen Texte erforderlich ist (siehe Abschnitt „Umsetzungsfreiheit“). Eine Sonderform stellen Parameter mit einem binären Wertebereich (zulässige Ausprägungen: „ja“/“nein“) dar, die außerdem mit „nein“ vorbelegt sind.
Diese zeigen die Dokumentation eines bestimmten Zustands an, der nur bei Eintreten relevant ist, d.h. nur die Angabe „ja“ ist für die weitere Auswertung oder bedingte Abhängigkeiten
weiterer Variablen relevant und „nein“ gleichbedeutend mit einer fehlenden Angabe. Dementsprechend wäre die Eingabe dieser Parameter in Form einer Checkbox zulässig.
Die Spalte Feldname enthält einen konkreten Namen für den jeweiligen Eingabeparameter
anhand dessen eine konkrete Referenzierung des Wertes für die Spezifikationen im Rahmen
der Protokolle zur Evaluation möglich ist.
Grundsätzlich sind alle aufgeführten Parameter in die Software zu implementieren (auf Ausnahmen wird in der Spalte Beschreibung mit dem Vermerk: „keine Implementierungspflicht“
hingewiesen), wobei folgende Prinzipien gelten:
Minimalanforderung:
Die aufgelisteten Datenelemente bilden eine Zusammenstellung aus den in den Richtlinien
geforderten, bzw. nach Maßgabe der Richtlinien für die Evaluation benötigten Parameter,
sowie weiterer für die medizinische Dokumentation und die Organisation des ScreeningBetriebs benötigter Daten. Überflüssige Doppeldokumentationen in verschiedenen Syste-
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening – Version 5.0
3
men, die den organisatorischen Aufwand erhöhen, sollen vermieden werden. Daher soll die
Software nicht nur als reine Dokumentationsplattform sondern zugleich als Hilfs- und Arbeitsmittel zur Planung und Kontrolle der Arbeit in den Untereinheiten der Screening-Einheit
dienen. Aus diesem Grund beschränken sich die Muss-Anforderungen auf die Notwendigkeiten im Rahmen der Programmerfordernisse. Darüber hinaus enthalten die Spezifikationen
ggf. weitere Empfehlungen, deren Umsetzung nicht verpflichtend ist, die aber eine nützliche
Erweiterung des Funktionsumfanges darstellen. Natürlich steht es den Anbietern frei, über
die Spezifikationen hinausgehende erforderliche oder von den Benutzern gewünschte Funktionen oder Möglichkeiten zur Dokumentation zu implementieren, solange kein Verstoß gegen die Spezifikationen vorliegt.
Umsetzungsfreiheit:
Die Spezifikation erhebt keinen Anspruch auf eine exakte Umsetzung auf Datenbankebene,
da dies einen gravierenden Eingriff in die bereits bestehenden Datenbankstrukturen und Datenverarbeitungsprozesse der Softwaresysteme darstellen und mit einem nicht unerheblichen und ungerechtfertigten Zeit- und Kostenaufwand verbunden wäre, der insbesondere zu
einer weiteren Verzögerung der Anpassung der Dokumentation führen würde.
Daher wurde bewusst auf eine exakte Beschreibung einer Datenbankstruktur oder Festlegung auf bestimmte Standards (z.B. Oracle) verzichtet. Auch die Feldspezifikationen und die
zu dokumentierenden Werte müssen nicht exakt in der beschriebenen Art und Weise physisch beim Betreiber der Datenbank gespeichert werden. Wichtiger als die Frage, WIE, ist
vor allem, DASS die spezifizierten Datenwerte in geeigneter Weise in den entsprechenden
Datenbanken erfasst werden und die Umsetzung der Vorgaben vor allem auf Anwenderebene eindeutig erkennbar ist, die Wertbezeichnungen stellen dabei eine Empfehlung auf Anwenderseite dar, unabhängig vom entsprechenden Datenwert in der Datenbank.
Die beschriebenen Datenelemente und Feldbezeichnung dienen als Grundlage für Auswertungen im Rahmen der Evaluation. Hierzu werden ebenfalls regelmäßig von der Kooperationsgemeinschaft Vorgaben veröffentlicht, in welcher Art und Weise entsprechende Evaluationsparameter zu berechnen sind.
Anlage 2)
Ein Prozessablaufdiagramm (Screening-Workflow)
Das Ablaufdiagramm stellt den Verlauf und die Reihenfolge der einzelnen Dokumentationsschritte eines Screening-Falls in Abhängigkeit von der bisherigen Dokumentation schematisch dar und dient der Verdeutlichung der Screening-Prozesse.
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening - Version 5.0
4
Hierbei wird Bezug auf die in der tabellarischen Übersicht beschriebenen Datenelemente
genommen, um Plausibilitäten und Abhängigkeiten zwischen einzelnen Datenelementen und
-prozessen zu erläutern.
Anlage 3)
Eine Übersicht zur Plausibilisierung der Tumordokumentation
Bei den Angaben zur Stadieneinteilung der entdeckten Karzinome können sowohl in der Dokumentation der präoperativen als auch in der postoperativen Fallkonferenz Unplausibilitäten
zwischen der Einteilung in die sogenannten T-Kategorien und den Angabe zur invasiven
Größe des Tumors (im Folgenden: Tumorgröße) auftreten. Die tabellarische Übersicht zeigt
die möglichen Kombinationen sowie entsprechende Warnhinweise bei unplausiblen Angaben, die in das System zur elektronischen Dokumentation zu integrieren sind.
Änderungen gegenüber der jeweiligen Vorversion der Protokolle werden in einem separaten
Dokument aufgelistet und ebenfalls veröffentlicht.
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening – Version 5.0
5
Liste der verwendeten Abkürzungen
Abkl.: Abklärung
AE: Abklärungseinheit
AR: Abrechnung
BA: Biopsie-Arzt (Arzt, welcher im Rahmen der Abklärung Biopsien auf Veranlassung des PVA durchführen darf)
Bef.: Befunder
BMV: Bundesmantelvertrag Ärzte (Anlage 9.2)
Dok: Dokumentar
ESc: Erst-Screening (erste Screening-Untersuchung der Frau)
FK: Fallkonferenz
FSc: Folge-Screening (weitere Screening-Untersuchung der Frau)
gBA: gemeinsamer Bundesausschuss
Int.-Ca.: Intervallkarzinom
KFE-RL: Krebsfrüherkennungs-Richtlinie
KH: Krankenhaus
KHA: Krankenhausarzt
KK: Konsensuskonferenz
KN: Kontrollnummer(n)
KR: Krebsregister
KRA: Krebsregisterabgleich (nach § 23 KFE-RL)
KVK: Krankenversichertenkarte
md: multidisziplinär
MDL: Meldedatenlieferung
ME: Mammographie-Einheit
MR: Melderegister
Path.: Pathologe
PLZ: Postleitzahl
PVA: Programmverantwortlicher Arzt
rad. FK: radiologische Fachkraft
Rez.: Rezeption/Anmeldung in ME
RP: Referenzpathologe
Rückm.: Rückmeldung der Frau, der Screening-Einheit oder des betreuenden Arztes
RZ: Referenzzentrum
SE: Screening-Einheit
SV: Supervision
SW: Software
Teiln.: Teilnahme
TermV: Terminvergabe (inkl. Erinnerung)
Versch.: Verschiebung
ZS: Zentrale Stelle
Protokolle zur Dokumentation im Mammographie-Screening - Version 5.0
6
Anlage 1
- tabellarische Übersicht der zu
dokumentierenden
Mammographie-Screening-Daten -
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Frau
1
1
Meldedaten
Vornamen
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
1
2
Meldedaten
Familienname
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV- Ä
Anh 9 (I.1)
1
3
Meldedaten
Titel
1
4
Meldedaten
frühere
Familiennamen
1
5
Meldedaten
1
6
1
Version 5.0
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Pro Frau werden Personendaten sowie daraus gebildete Pseudonyme gepeichert, um einen späteren pseudonymisierten Abgleich durchführen zu können.
Die von den Meldeämtern übermittelten Personendaten werden temporär für die Dauer der Einladungsgenerierung gespeichert. Aus diesen Daten werden die Screening-Identifikationsnummer zum Austausch der Einladungs- und Teilnahmelisten mit den
Screening-Einheiten sowie die Kontrollnummern zum Abgleich mit den Daten der Krebsregister gebildet, welche dauerhaft gespeichert werden.
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] VORNAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Vorname der Frau
Bei mehreren Vornamen sind diese durch ein
Leerzeichen zu trennen
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
- Versand der Einladungen
- Bildung der ScreeningIdentifikationsnummer (Scr.ID)
- Bildung der Kontrollnummern
(KN4-KN6, KN16) der
Krebsregister
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] NAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Familienname der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
- Versand der Einladungen
- Bildung der Kontrollnummern
(KN1-KN3, KN15) der
Krebsregister
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
sofern vorhanden
A
[FRAU] TITEL
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise und
Interpunktionszeichen)
Freitext
Titel der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
- Versand der Einladungen
- Bildung der Kontrollnummern
(KN19, KN20) der
Krebsregister
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
sofern vorhanden
A
[FRAU] FRUEH_NAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
anderer früherer Name der Frau, wenn
verschieden vom Familiennamen und vom
Geburtsnamen (z.B. Ehename einer früheren
Ehe)
Bei mehreren früheren Namen sind diese
durch ein Leerzeichen zur trennen
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
- Bildung der Kontrollnummern
Terminvergabe (KN10-KN12, KN18) der
und Bildung
Krebsregister
von Scr.-ID und
KN gelöscht
Geburtsname
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
sofern vorhanden
A
[FRAU] GEBURTSNAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Geburtsname der Frau, wenn verschieden von E.: Import aus Lieferung der
Familienname
Meldedaten
wird nach
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
- Bildung der ScreeningIdentifikationsnummer (Scr.ID)
- Bildung der Kontrollnummern
(KN7-KN9, KN17) der
Krebsregister
Meldedaten
Geburtsdatum
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] GEBURTSDATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
- Bildung der ScreeningIdentifikationsnummer (Scr.ID)
- Geburtstag für Bildung der
Kontrollnummern (KN13) der
Krebsregister
7
Meldedaten
Geburtsort
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] GEBURTSORT
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Geburtsort der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
- Bildung der ScreeningTerminvergabe Identifikationsnummer (Scr.ID)
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
1
8
Meldedaten
Straße
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
sofern vorhanden
A
[FRAU] STRASSE
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Name der Strasse des aktuellen
Hauptwohnsitz der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
- Versand der Einladungen
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
1
9
Meldedaten
Hausnummer
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
sofern vorhanden
A
[FRAU] HAUSNR
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Hausnummer des aktuellen Hauptwohnsitz der E.: Import aus Lieferung der
Frau
Meldedaten
wird nach
- Versand der Einladungen
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
1
10
Meldedaten
PLZ
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] PLZ
gültige 5-stellig PLZ des
Bundesgebietes
Freitext
PLZ des aktuellen Hauptwohnsitz der Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
- Versand der Einladungen
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
1
11
Meldedaten
Ort
§13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] ORT
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Ortsname des aktuellen Hauptwohnsitz der
Frau
E.: Import aus Lieferung der
Meldedaten
wird nach
- Versand der Einladungen
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
1
12
Meldedaten
Zusatz zu Anschrift §13 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
bed.
A
[FRAU] ZUSATZ_ANSCHRIFT
Freitext
Adresszusatz des aktuellen Hauptwohnsitz der E.: Import aus Lieferung der
Frau
Meldedaten
wird nach
- Versand der Einladungen
Terminvergabe
und Bildung
von Scr.-ID und
KN gelöscht
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Erforderlich für
KrebsregisterAbgleich
sofern vorhanden
Stand: 01.09.2016
Seite 1 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
2
1
Identifikation
Screening-ID
§13 Abs. 3 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] SCR-ID
Freitext
aus den Meldedaten generiertes Pseudonym
(nicht reidentifizierbar) zur lebenslangen
eindeutigen Identifizierung der Frau im
Mammographie-Screening {noch
Bundeseinheitlich festzulegen}
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
VORNAME, GEBURTSNAME,
GEBURTSDATUM und
GEBURTSORT
bei Meldedatenlieferung
- Abgleich der Meldedatensätze
- Übermittlung an ScreeningEinheit im Rahmen der
Einladungen
2
2
Identifikation
Kontrollnummer(n)
der Krebsregister
(KN)
§13 Abs. 3 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (IV.2)
Frau
MDL
ZS
ZS
SW
ja
A
[FRAU] KN1
Freitext
Kontrollnummer - Nachname, 1. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
NAME bei Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN2
Freitext
Kontrollnummer - Nachname, 2. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
NAME bei Meldedatenlieferung
SW
ja
A
[FRAU] KN3
Freitext
Kontrollnummer - Nachname, 3. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
NAME bei Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN4
Freitext
Kontrollnummer - Vorname, 1. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
VORNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN5
Freitext
Kontrollnummer - Vorname, 2. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
VORNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN6
Freitext
Kontrollnummer - Vorname, 3. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
VORNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN7
Freitext
Kontrollnummer - Geburtsname, 1. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
GEBURTSNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN8
Freitext
Kontrollnummer - Geburtsname, 2. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
GEBURTSNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN9
Freitext
Kontrollnummer - Geburtsname, 3. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
GEBURTSNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN10
Freitext
Kontrollnummer - früherer Name, 1. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
FRUEH_NAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
SW
ja
A
[FRAU] KN11
Freitext
Kontrollnummer - früherer Name, 2. Teil
dauerhaft
SW
ja
A
[FRAU] KN12
Freitext
Kontrollnummer - früherer Name, 3. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
FRUEH_NAME bei
Meldedatenlieferung
E.: Generierung aus [FRAU]
FRUEH_NAME bei
Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN13
Freitext
Kontrollnummer - Geburtstag
E.: Generierung aus [FRAU]
GEBURTSDATUM bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN14
Freitext
Kontrollnummer - DDR Namenscode
E.: Generierung aus [FRAU]
VORNAME, NAME,
GEBURTSNAME bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN15
Freitext
dauerhaft
Kontrollnummer - phonetischer standardisierter E.: Generierung aus [FRAU]
Nachname
NAME bei Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN16
Freitext
SW
ja
A
[FRAU] KN17
Freitext
SW
ja
A
[FRAU] KN18
Freitext
Kontrollnummer - phonetischer standardisierter E.: Generierung aus [FRAU]
Vorname
VORNAME bei
Meldedatenlieferung
Kontrollnummer - phonetischer standardisierter E.: Generierung aus [FRAU]
Geburtsname
GEBURTSNAME bei
Meldedatenlieferung
Kontrollnummer - phonetischer standardisierter E.: Generierung aus [FRAU]
fürherer Name
FRUEH_NAME bei
Meldedatenlieferung
SW
ja
A
[FRAU] KN19
Freitext
Kontrollnummer - Titel, 1. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
TITEL bei Meldedatenlieferung
SW
ja
A
[FRAU] KN20
Freitext
Kontrollnummer - Titel, 2. Teil
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
TITEL bei Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN21
Freitext
Kontrollnummer - Baden-Württembergischer
Schlüssel, 1
E.: Generierung aus [FRAU]
dauerhaft
VORNAME, GEBURTSNAME,
GEBURTSDATUM bei
Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
SW
ja
A
[FRAU] KN22
Freitext
Kontrollnummer - Baden-Württembergischer
Schlüssel, 2
E.: Generierung aus [FRAU]
VORNAME, NAME,
GEBURTSDATUM bei
Meldedatenlieferung
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR
- Abgleich Rückmeldung KR
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Stand: 01.09.2016
dauerhaft
dauerhaft
dauerhaft
dauerhaft
Seite 2 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
2
3
Identifikation
Erforderlichkeit
Parametername
Kommunikationsnummer
3
1
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Einladung / erster
Termin
3
2
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Terminart (erster
Termin)
3
3
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Ort der
Untersuchung
3
4
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Alter
3
5
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Erinnerung
3
6
Einladungs- und
Teilnahme-daten
3
7
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Referenz
§13 Abs. 1 KFERL
§13 Abs. 16 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
§ 23 Abs. 5 KFERL
Version 5.0
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Frau
KRA
ZS
Frau
Pro Frau können mehrere Einladungen dokumentiert werden:
Jede anspruchberechtigte Frau wird regelmäßig alle 2 Jahre zum Screening eingeladen, sofern kein dauerhafter Ausschluss z.B. aufgrund einer Ablehnung des Programms besteht. Die erste Einladung kann automatisch nach erstmaliger Lieferung der Daten
vom Meldeamt oder auf Eigeninitiative der Frau erfolgen. In jedem Fall ist der vergebene Termin durch die Zentrale Stelle zu erfassen. Die regelmäßige Folgeeinladung erfolgt i.d.R. automatisch zwischen dem 22. und 26. Monat nach der letzten Teilnahme,
bzw. (bei Nicht-Teilnahme) nach der letzten Einladung. Frauen, die auf den ersten angebotenen Termin hin nicht erschienen sind, erhalten eine Erinnerung mit einem entsprechenden Ersatztermin. Frauen, für die ein befristeter Ausschluss erfasst wurde
(normalerweise wegen einer früheren Mammographie vor weniger als 12 Monaten) werden unmittelbar nach Ablauf der Ausschlussfrist wieder schriftlich eingeladen. Frauen mit unbefristetem Ausschluss (normalerweise weil sie die Teilnahme am Programm
abgelehnt haben) werden nicht wieder eingeladen. Weder Erinnerungen noch Wiedereinladungen nach einem befristeten Ausschluss zählen als erster Termin einer neuen Einladung sondern werden vielmehr wie eine Terminverschiebung gehandhabt, sofern
nicht bereits 22 Monate seit der letzten Einladung bzw. Teilnahme verstrichten sind.
Die Mitarbeiter der Zentralen Stelle erhalten nur Zugriff auf die Angaben der jeweils letzten Einladung pro Frau. Der Zugriff auf Angaben aus früheren Einladungen (Einladungs-Historie) wird gesperrt. In begründeten Einzelfällen (z.B. bei dem Vorwurf einer
nicht fristgerecht ergangenen Folgeeinladung) kann die Sperrung nach Genehmigung durch die Leitung der Zentralen Stelle vorübergehend aufgehoben werden.
Zur Sicherstellung der Evaluation sowie der organisatorischen Anforderungen an das Terminmanagement (z.B. Ermittlung der relativen Teilnahmewahrscheinlichkeit) sollten neben den Angaben zur letzten Einladung bestimmte weiterführende Informationen
zur letzten Einladung verfügbar sein, z.B. ob es sich dabei um eine Erst- oder Folgeeinladung nach Teilnahme oder Nicht-Teilnahme handelte (Näheres siehe Parameter 3.9 ff)
ZS
SW
ja
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
A
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
[FRAU] KOMMNR
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Freitext
Kommunikationsnummer zur Identifizierung
und Zusammenführung von
Teilnehmerbezogenen Datensätzen in den
epidemiologischen Krebsregistern
E.: wird von der ScreeningEinheit zusammen mit der
Screening-ID geliefert und für
die Dauer des
Krebsregisterabgleichs
gespeichert
temporär (Zeit
des KRabgleichs)
Krebsregisterabgleich:
- Abgleich mit gespeichert
Screening-Ids zur
Identifizierung der
Kontrollnummern der
Teilnehmerinnen
- Übermittlung an KR
erforderlich für die
Auswertung und
fristgerechte
Wiedereinladung
Einladung
TermV ZS
ZS
SW/
ZS
ja
E
[EINLADUNG]
ERSTER_TERMIN
(i. d. R. 22-26 Monate nach
Teilnahme bzw. letzter
Einladung (erster Termin) bei
Nicht-Teilnahme )
Datum
(TT.MM.JJJJ)
In der Einladung / bei Selbsteinladung
angebotener erster Termin. Verschiebungen,
verspätete Teilnahmen oder Erinnerungen
gelten nicht als neue Einladungen, sondern
werden unter LETZTER_TERMIN gespeichert.
Nur bei Verschiebung über 22 oder mehr
Monate ist von einer neuen Einladung mit
neuem ersten Termin auszugehen.
E.: Generierung bei
Terminvergabe per Einladung
automatisch, bei
Selbsteinladung manuell
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
erforderlich für
Auswertung der
Teilnahme nach
Selbsteinladung
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG] EINLADUNG
"Automatisch"
"Selbsteinladung"
Fixtext (2
Auspräg.)
Art des vergebenen ersten Termins der indiv.
Screening-Runde
E.: Generierung bei
Terminvergabe (autom.
Einladung, Selbsteinladung)
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
Einladung
TermV / ZS
Versch.
ZS
SW /
ZS
ja
A
[EINLADUNG] ME
Freitext
in der Einladung / Selbsteinladung angegebene E.: Generierung bei
ME (bei Nicht-Teilnahme) bzw. ME der
Terminvergabe (Einladung,
Untersuchung
Selbsteinladung) oder Import
der Teilnehmerlisten von den
Screening-Einheiten
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
erforderlich für
Altersgruppenbestimmung bei
Auswertung von
Einladungs- und
Teilnahmeverhalte
n
Einladung
1. MDL ZS
/ TermV
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG] ALTER
Ganzzahl
Alter der Frau in Lebensjahren zum Beginn
ihrer individuellen Screening-Runde (es sollten
auch Werte außerhalb des angegebenen
Wertebereichs zulässig sein)
E.: autom. Generierung bei
Einladung/Selbsteinladung
B.: [EINLADUNG]
ERSTER_TERMIN - [FRAU]
GEBURTSDATUM
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
§13 Abs. 4 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.5)
erforderlich für
Generierung der
Erinnerung
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG] ERINNERUNG "nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Einmalige Generierung einer Erinnerung
während der Screening-Runde nach
Nichtteilnahme
E.: Generierung bei
Terminvergabe (Erinnerung)
V.: "nein"
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Generierung der
Erinnerungen
- Generierung der
Einladungslisten
Verschiebung
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.7)
erforderlich für
Auswertung der
Teilnahme nach
Verschiebung
Einladung
Versch. ZS
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG]
VERSCHIEBUNG
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
ein- oder mehrmalige Verschiebung des
vergebenen Termins durch die Frau
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Terminverschiebungen
- Generierung der
Einladungslisten
Teilnahme
§13 Abs. 4 KFERL
§13 Abs. 5 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.4)
Einladung
Teiln.
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG] TEILNAHME
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Kennzeichnung der Teilnahme der Frau (nach E.: Aktualisierung bei Import
letzter Einladung)
der Teilnehmerlisten
V.: "nein"
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Generierung der
Erinnerungen
- Ermittlung der
Teilnahmewahrscheinlichkeit
i.R.d. Terminvergabe
§13 Abs. 1 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
ZS
Stand: 01.09.2016
[≥ 50; ≤ 69]
- Generierung der
Einladungslisten
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
- Ermittlung des planmäßigen
Termin für die nächste
Einladung bei Nichtteilnahme
([EINLADUNG] TEILNAHME =
"nein")
- Generierung der
Einladungslisten
Seite 3 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
3
8
Einladungs- und
Teilnahme-daten
letzter Termin
§13 Abs. 4 KFERL
§13 Abs. 5 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1, I.4, I.5,
I.7)
erforderlich für
kurzfristige
Auswertungen der
Teilnahme
Einladung
TermV / ZS
Versch.
ZS
SW /
ZS
bed.
sofern verschieden vom ersten
Termin
E
[EINLADUNG]
LETZTER_TERMIN
> [EINLADUNG] ERSTER_
TERMIN
< [EINLADUNG] ERSTER_
TERMIN + 22 Monate
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum des zuletzt vergebenen Termins (bei
E.: Generierung bei
Erinnerung oder Verschiebung) sofern
Terminvergabe (Erinnerung,
abweichend, vom ersten Termin der Screening- Verschiebung)
Runde
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
3
8a
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Datum der letzten
Teilnahme
§13 Abs. 5 KFERL
§13 Abs. 6 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
erforderlich zur
Ermittlung der
Anspruchsberechtigung
(zeitlicher Abstand
seit letzter
Untersuchung)
Einladung
Teiln.
ZS
ZS
SW /
ZS
bed.
sofern bereits eine Teilnahme
erfolgt ist
E
[EINLADUNG]
DATUM_LETZTE_
TEILNAHME
< [EINLADUNG] ERSTER_
TERMIN + 22 Monate
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der letzten individuellen Teilnahme der E./B.: Generierung bei
Terminvergabe (automatische
Frau. Es wird immer das Datum der letzten
Übernahme des letzten
Teilnahme angezeigt, d.h. bei Generierung
einer neuen Einladung wird zunächst das letzte Teilnahmedatums aus früherer
Teilnahmedatum aus den früheren
Einladung) und Aktualisierung
Einladungsrunden übernommen. Wenn die
bei Import der Teilnehmerlisten
Frau auf die aktuelle Einladung hin teilnimmt von den Screening-Einheiten
(Rücklauf der Teilnehmerliste), wird das Datum
überschrieben.
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur Erfassung
einer erneuten
Teilnahme)
- Ermittlung des planmäßigen
Termin für die nächste
Einladung bei Teilnahme
([EINLADUNG] TEILNAHME =
"ja")
3
9
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Angaben zur
vorherigen
Einladung und
Teilnahme
§13 Abs. 7 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.1)
erforderlich für die
Bestimmung der
Teilnahmewahrsch
einlichkeit
aufgrund
bisherigen
Teilnahmeverhaltens
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
ja
E
[EINLADUNG]
VOHER_
EINLADUNG
"keine"
"Ersteinladung"
"Folgeeinladung"
Fixtext (3
Auspräg.)
Angabe, ob für die Frau bereits eine frühere
Einladung generiert wurde, ("keine", wenn es
sich bei der aktuellen Einladung um eine
Ersteinladung handelt) bzw. ob es sich, bei der
letzten Einladung um eine Erst- oder
Folgeeinladung handelte
B.: automatische Änderung bei
Generierung einer neuen
Einladung:
1) "keine", wenn für die Frau
bisher keine Einladung vorliegt;
2) "Ersteinladung", wenn für
die Angaben der letzten
Einladung gilt: VORHER_
EINLADUNG = "keine";
3) "Folgeeinladung", wenn
VORHER_ EINLADUNG =
{"Ersteinladung" oder
"Folgeeinladung"}
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Ermittlung der
Teilnahmewahrscheinlichkeit
i.R.d. Terminvergabe
3
10
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Angaben zur
bisherigen
Teilnahme
erforderlich für die
Bestimmung der
Teilnahmewahrsch
einlichkeit
aufgrund
bisherigen
Teilnahmeverhaltens
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
bed.
E
[EINLADUNG] TEILNAHME_
VORHER_
EINLADUNG
"nein, bisher keine Teilnahme" Fixtext (3
"nein, aber Teilnahme zu
Auspräg.)
einem früheren Zeitpunkt"
"ja"
Angabe, ob die Frau nach Erhalt der früheren
Einladung (in der letzten Einladungsrunde)
teilgenommen hat.
B.: automatische Änderung bei
Generierung einer neuen
Einladung:
1) "ja", wenn für die Angaben
aus der letzten Einladung gilt:
TEILNAHME = "ja"
2) "nein, bisher keine
Teilnahme", wenn für die
Angaben aus der letzten
Einladung gilt:
(TEILNAHME = "nein" und
VORHER_ EINLADUNG =
"keine") oder
( TEILNAHME = "nein" und
TEILNAHME_ VORHER_
EINLADUNG = "nein, bisher
keine Teilnahme")
3) "nein, aber Teilnahme zu
einem früheren Zeitpunkt",
wenn für die Angaben aus der
letzten Einladung gilt:
( TEILNAHME = "nein" und
TEILNAHME_ VORHER_
EINLADUNG = "ja") oder
(TEILNAHME = "nein" und
TEILNAHME_ VORHER_
EINLADUNG = "nein, aber
Teilnahme zu einem früheren
Zeitpunkt")
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
- Ermittlung der
Teilnahmewahrscheinlichkeit
i.R.d. Terminvergabe
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
falls [EINLADUNG]
VORHER_EINLADUNG =
{"Ersteinladung" oder
"Folgeeinladung"}
Stand: 01.09.2016
Seite 4 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
3
11
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Angabe, ob die
jeweils eltzte
Einladung
fristgerecht erfolgte
erforderlich für die
Auswertung des
Anteils
fristegerechter
Folgeeinladungen
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
bed.
falls [EINLADUNG]
VORHER_EINLADUNG =
{"Folgeeinladung" oder
"Ersteinladung"}
E
[EINLADUNG]
EINL_ FRISTGERECHT
3
11a Einladungs- und
Teilnahme-daten
Zeit in Monaten seit
letzter
Einladung/Teilnahm
e
erforderlich für die
Auswertung des
Anteils
fristegerechter
Folgeeinladungen
Einladung
TermV ZS
ZS
SW
bed.
falls [EINLADUNG]
EINL_ FRISTGERECHT =
"nein"
E
[EINLADUNG]
EINL_VERZOEGERUNG_
MONATE
Frau
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
"ja"
"nein"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob die zuletzt vergebene Einladung
fristgerecht zwischen 22 - 26 Monate nach
A) vorheriger Teilnahme oder
B) vorheriger Einladung bei Nichtteilnahme
erfolgt ist
Zum Zeitpunkt der Generierung einer neuen
Einladung ist der Zugriff auf die vorherige
Einladung (noch) möglich. Dementsprechend
wird das Feld durch automatische Berechnung
mit bestimmten Feldwerten belegt, indem der
Abstand zwischen Datumsangaben der
vorherigen Einladung (ALT!) und der neu zu
generierenden Einladung (NEU!) berechnet
wrid. Nach der Generierung der neuen
Einladung sind die Daten aus der alten
Einladung aufgrund des einschränkten Zugriffs
auf die Einladungshistorie nicht mehr
verfügbar.
B: automatische Änderung bei
Generierung einer neuen
Einladung:
1) "ja", wenn für die Angaben
aus der letzten Einladung gilt:
(TEILNAHME = "nein" und
ERSTER_ TERMIN =
(zwischen (ERSTER_
TERMIN (neue Einladung) - 22
Monate) und (ERSTER_
TERMIN (neue Einladung) - 26
Monate)) oder (TEILNAHME
= "ja" und LETZTER_
TERMIN = (zwischen
(ERSTER_ TERMIN (neue
Einladung) - 22 Monate) und (
ERSTER_ TERMIN (neue
Einladung) - 26 Monate))
2) "nein", wenn für die
Angaben aus der letzten
Einladung gilt: ( TEILNAHME
= "nein" und ( ERSTER_
TERMIN > (ERSTER_
TERMIN (neue Einladung) 22 Monate) oder < ( ERSTER_
TERMIN (neue Einladung) 26 Monate))) oder (
TEILNAHME = "ja" und
(LETZTER_ TERMIN >
(ERSTER_ TERMIN (neue
Einladung) - 22 Monate) oder <
(ERSTER_ TERMIN (neue
Einladung) - 26 Monate)))
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
Ganzzahl
Anzahl der Monate zwischen dem ersten
Einladungstermin und der letzten Einladung
bzw. Teilnahme davor
Wird bei Generierung einer neuen Einladung
automatisch berechnet
B: automatische Änderung bei
Generierung einer neuen
Einladung:
1.) Wenn für die letzte
Einladung gilt, TEILNAHME =
"nein", dann EINL_
VERZOEGERUNG_ MONATE
(neue Einladung) = Abstand
Monate zwischen ERSTER_
TERMIN (letzte EInladung) und
ERSTER_ TERMIN (neue
Einladung)
2.) Wenn für die letzte
Einladung gilt, TEILNAHME =
"ja", dann EINL_
VERZOEGERUNG_ MONATE
(neue Einladung) = Abstand
Monate zwischen
LETZTER_TERMIN (letzte
Einladung) und ERSTER_
TERMIN (neue Einladung)
dauerhaft,
Anzeige
temporär (bis
zur
Generierung
einer weiteren
Einladung)
autom.
Verarbeitung*
Pro Frau können mehrere Ausschlussfristen erfasst werden.
Für Frauen, die zeitweilig nicht anspruchsberechtigt sind (z.B. wegen einer Mammographie vor weniger als 12 Monaten oder einer Brustkrebserkrankung) kann ein zeitlich begrenzter Ausschluss bis zum Wiedereintritt in die Anspruchsberechtigung erfasst
werden. Sie werden nach Ende des Ausschlusses erneut schriftlich eingeladen. Frauen, die gegenüber der Zentralen Stelle erklärt haben, nicht am Screening teilzunehmen, erhalten einen unbefristeten Ausschluss und werden nicht mehr eingeladen. Ein
dokumentierter Ausschluss kann auf Wunsch der betroffenen Frau jederzeit wieder zurückgenommen werden.
3
12
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Ausschlussfrist
(Beginn)
§13 Abs. 6 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.2)
Ausschluss
Rückm. ZS
ZS
ZS
ja
3
13
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Ausschlussfrist
(Ende - bei
befristetem
Ausschluss)
§13 Abs. 6 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.2)
Ausschluss
Rückm. ZS
ZS
ZS
bed.
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
sofern vorhanden
E
[AUSSCHLUSS] DATUM_VON
Datum
(TT.MM.JJJJ)
E.: manuelle Erfassung durch dauerhaft
Beginn einer vorrübergehenden oder
Personal Zentrale Stelle bei
dauerhaften Ausschlussfrist aufgrund von
Rückmeldung der Frau oder des behandelnden entsprechender Rückmeldung
Arztes (z.B: Krebserkrankung, ext.
V.: aktuelles Datum
Mammographie vor <12 Monaten, erklärte
Ablehnung des Programms)
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
- Ermittlung des planmäßigen
Termins für die nächste
Einladung
E
[AUSSCHLUSS] DATUM_BIS > [AUSSCHLUSS]
DATUM_VON
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Ende der Ausschlussfrist
Bei unbegrenztem Ausschluss, enthält das
Feld keinen Wert
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
- Ermittlung des planmäßigen
Termins für die nächste
Einladung
Stand: 01.09.2016
E.: manuelle Erfassung durch dauerhaft
Personal Zentrale Stelle bei
entsprechender Rückmeldung
Seite 5 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Frau
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
E.: Generierung bei
Meldedatenlieferung
14
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Aktive Meldedaten
(Beginn)
erforderlich für die
Bestimmung der
Anzahl der
anspruchsberechtigten
Frauen je
Screening-Einheit
sowie fristgerechte
Einladung
Aktivität MD
MDL
ZS
ZS
SW
ja
E
[MELDEDATEN]
GUELTIG_VON
≤ [EINLADUNG]
ERSTER_TERMIN (1.
Einladung)
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Beginn des Zeitraums in dem die Daten der
anspruchsberechtigten Frauen regelmäßig
geliefert werden (Zeitpunkt der ersten
Meldedatenlieferung oder bei Lieferung vor
dem 50. Geburtstag Zeitpunkt des Eintritts in
die Altersgruppe)
Bei längerer Unterbrechung (z.B. durch
mehrjährigen Auslandsaufenthalt) können mit
zeitl. Abstand auch mehrere
Gültigkeitszeiträume pro Frau dokumentiert
werden.
3
15
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Aktive Meldedaten
(Ende)
erforderlich für die
Bestimmung der
Anzahl der
anspruchsberechtigten
Frauen je
Screening-Einheit
Aktivität MD
MDL
ZS
ZS
SW /
ZS
ja
E
[MELDEDATEN]
GUELTIG_BIS
> [MELDEDATEN]
GUELTIG_VON
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Ende des Zeitraums, in dem die Meldedaten
E.: Generierung bei
regelmäßig geliefert wurden. (z.B. durch
Meldedatenlieferung bzw.
Überschreiten der Altersgrenze, Umzug, Tod) manuelle Eingabe
dauerhaft
dauerhaft
Pro Frau können mehrere zeitlich befristete Zuordnungen zu einzelnen Screening-Einheiten erfasst werden
Bei erster Meldedatenlieferung wird eine Frau anhand ihrer PLZ einer Screening-Einheit zugeordnet. Durch Umzug oder auf Wunsch der Frau kann sich die Zuordnung im Verlauf der Zeit ändern. Dabei darf eine Frau nie mehr als einer Screening-Einheit
gleichzeitig zugeordnet sein.
3
16
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Zugehörigkeit zu
Screening-Einheit
(Beginn)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.7)
erforderlich für die
Bestimmung der
Anzahl der
anspruchsberechtigten
Frauen und
Teilnehmerinnen
je ScreeningEinheit
Zugeh. SE
Rückm. ZS
/ MDL
ZS
SW /
ZS
ja
3
17
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Zugehörigkeit zu
Screening-Einheit
(Ende)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.7)
erforderlich für die
Bestimmung der
Anzahl der
anspruchsberechtigten
Frauen und
Teilnehmerinnen
je ScreeningEinheit
Zugeh. SE
Rückm. ZS
/ MDL
ZS
SW /
ZS
bed.
3
18
Einladungs- und
Teilnahme-daten
Zugehörigkeit zu
Screening-Einheit
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.7)
erforderlich für die
Bestimmung der
Anzahl der
anspruchsberechtigten
Frauen und
Teilnehmerinnen
je ScreeningEinheit
Zugeh. SE
Rückm. ZS
/ MDL
ZS
SW /
ZS
ja
SE
autom.
Verarbeitung*
Pro Frau können mehrere Zeiräume dokumentiert werden, in denen sie aufgrund regelmäßiger Lieferungen ihrer Meldedaten als im Programm "aktiv" (grundlegend anspruchsberechtigt) gelten.
Frauen mit aktiven Datensätzen werden regelmäßig alle zwei Jahre eingeladen, solange kein Ausschluss besteht.
Die Art und Weise, wie berechnet wird, ob ein Datensatz als 'aktiv' gilt, hängt von der Häufigkeit und Vollständigkeit der Meldedatenlieferungen ab:
1) Werden die Meldedaten der gesamten Zielgruppe regelmäßig und vollständig geliefert und zeitgleich importiert, gilt der Datensatz einer Frau genau dann als nicht mehr aktiv, wenn die Frau nicht mehr in der importierten Meldedatenlieferung enthalten ist. In
diesem Fall bezeichnet das Datum des Meldedatenimports das Ende der Aktivität des Datensatzes der Frau.
2) Können die Daten der Zielbevölkerung nicht alle gleichzeitig importiert werden (z.B: wenn Meldeämter einzeln und mit unterschiedlicher Frequenz liefern), ist beim partiellen Dateneimport nicht zu beurteilen, ob der Status 'aktiv' auch weiterhin gilt. (z.B.;
die Frau durch einen Umzug fortan von einem anderen Meldeamt geliefert wird) In diesem Fall ist davon auszugehen, dass jeder Datensatz nach erfolgter Datenlieferung eine festgelegte Gültigkeitsdauer besitzt, die jedes mal erneuert wird, wenn der
Datensatz von
einem Meldeamt geliefert wird. Die Länge der Gültigkeitsdauer entspricht dabei dem Zeitraum, in dem alle Meldedaten der Zielbevölkerung mind. einmal geliefert werden, sollte aber die Dauer eines Jahres nicht überschreiten.
3
Frau
Speicherung
sofern vorhanden
E
[FRAU-SE] GUELTIG_VON
≥ [MELDEDATEN]
GUELTIG_VON
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Beginn des Zeitraums, in dem die Frau einer
bestimmten Screening-Einheit entweder
aufgrund ihres Wohnsitzes oder auf
ausdrücklichen Wunsch hin zugeordnet ist.
(Bei Wechsel der Screening-Einheit, - z.B.
durch Umzug - ist ein neuer Zeitraum mit
neuer Zuordnung anzugeben)
E.: manuelle Erfassung bei
Rückmeldung der Frau
ansonsten Generierung bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
E
[FRAU-SE] GUELTIG_BIS
> [MELDEDATEN]
GUELTIG_VON
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Ende des Zeitraums, in dem die Frau einer
bestimmten Screening-Einheit zugeordnet ist.
(wird normalerweise nur bei Neuzuordnung
angegeben)
E.: manuelle Erfassung bei
Rückmeldung der Frau
ansonsten Generierung bei
Meldedatenlieferung
dauerhaft
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
A
[FRAU-SE] SE
gültige Kennung einer
Screening-Einheit gemäß
Registrierung der KoopG
(Zertifizierungs- und
Rezertifizierunsprotokolle)
Freitext
E.: manuelle Erfassung bei
dauerhaft
Screening-Einheit der die Frau in dem
bestimmten Zeitraum zugeordnet ist. Ist keine Rückmeldung der Frau
explizit von der Klientin gewünschte Zuordnung ansonsten Generierung bei
bekannt, wird sie anhand der PLZ zugeordnet. Meldedatenlieferung (Die PLZBei Änderung der Screening-Einheit wird
Zuordnung wird anhand der
automatisch die alte Zuordnung mit einem End- Korrelation zwischen dem
Datum geschlossen und eine neue Zuordnung Wohnort der Klientin und dem
angelegt.
Einzugsgebiet der ScreenigEinheit ermittelt)
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
Der Screening-Einheit (SE) sind mehere Mammographie-Einheiten (ME) zugeordnet, in denen die Erstellung der Screening-Aufnahmen erfolgt.
Die Zentrale Stelle lädt die Frauen anhand der von den SE mitgeteilten verfügbaren Terminen (Untersuchungskapazitäten) die Frauen in die ME ein.
Die SE bietet außerdem Termine für Aufklärungsgespräche nach den Bestimmungen des Patientenrechtesetzes an. Die Aufklärungstermine können zeitlich und räumlich getrennt von der Screening-Untersuchung erfolgen, daher meldet die SE die Standorte
der Aufklärungseinheiten sowie die verfügbaren Termine (Aufklärungskapazitäten) an die Zentrale Stelle.
Die Zentrale Stelle vergibt anhand der von der SE mitgeteilten Kapazitäten auf Anfrage Aufklärungstermine an eingeladene Frauen und teilt der SE die vergebenen Termine mit.
4
1
MammographieEinheit
Adresse ME
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.3)
ME
Meldun ZS
g SE
ZS
ZS
ja
B
Erfassung erforderlich, Form beliebig
Adresse der ME (ggf. inkl.
Anreisebeschreibungen, etc.)
E.: manuelle Erfassung oder
dauerhaft
Import durch Personal Zentrale
Stelle
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
4
2
MammographieEinheit
Termine
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 9 (I.3)
ME
Meldun ZS
g SE
ZS
ZS
ja
B
Erfassung erforderlich, Form beliebig
Termine, die für die Einladungen vergeben
werden sollen
E.: manuelle Erfassung oder
dauerhaft
Import durch Personal Zentrale
Stelle
- Generierung der Einladungen
- Generierung der
Erinnerungen
- Terminverschiebungen
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Stand: 01.09.2016
Seite 6 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
E.: manuelle Erfassung oder
dauerhaft
Import durch Personal Zentrale
Stelle
E.: manuelle Erfassung oder
dauerhaft
Import durch Personal Zentrale
Stelle
4
3
Aufklärungs-Einheit Adresse
Aufkl.Einheit
KFE-RL Anl. IVa
Aufkl.E
Meldun ZS
g SE
ZS
ZS
ja
B
Erfassung erforderlich, Form beliebig
Adresse der Aufklärungseinheit (ggf. inkl.
Anreisebeschreibungen, etc.)
4
4
Aufklärungs-Einheit Termine
KFE-RL Anl. IVa
Aufkl.E
Meldun ZS
g SE
ZS
ZS
ja
B
Erfassung erforderlich, Form beliebig
Termine, die für die Aufklärungsgespräche
vergeben werden sollen
Frau
21
1
Aufklärungsgespräch
Ort,Datum und
Screening-ID
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
autom.
Verarbeitung*
Vor einer Screening-Untersuchung kann auf Wunsch der Frau ein Aufklärungstermin mit einem im Screening tätigen Arzt erfolgen. Die Durchführung des Gesprächs ist zu dokumentieren.
Die Zentrale Stelle übermittelt die vergebenen Aufklärungstermine mit Angabe von Ort (Aufklärungeinheit) und Zeit an die SE. In der Aufklärungeinheit werden die wahrgenommenen Termine mit Angaben zu den eingeladenen Frauen erfasst, damit später bei
der Screening-Untersuchung verifiziert werden kann, ob bei der betreffenden Teilnehmerin im Vorfeld ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat.
Findet vor einer Screening-Untersuchung kein Aufklärungstermin statt, muss vor Beginn der Untersuchung mindestens eine von der Frau unterzeichnete Erklärung zum Verzicht auf das Aufklärungsgespräch vorliegen. (siehe Anamnese)
vor Scr.- Aufkl. PVA
Unters. E
SW /
Rez.
ja
E
[AUFKLAERUNG] DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum des Aufklärungsgesprächs
dauerhaft
V.: aktuellem Datum oder
Auswahl aus von der ZS
übermittelten Liste vergebener
Termine
-- ggf. Generierung von
Abrechnungsdaten
ja
E
[AUFKLAERUNG] SCR-ID
Freitext
Screening-ID der Frau
E.: manuelle
dauerhaft
Erfassung/Korrektur
V.: Auswahl aus von der ZS
übermittelten Liste vergebener
Termine
- autom. Zuordnung zum
Datensatz der Frau
- Plauibilitätsprüfung bei
Beginn der Untersuchung
ja
B
[AUFKLAERUNG] ORT
Freitext
Kennung/Name der Aufklärungseinheit-Einheit, E.: manuelle Auswahl aus Liste dauerhaft
in der die Aufklärung durchgeführt wurde
verfügbarer AufklärungsEinheiten der SE (gepflegt vom
PVA)
V.: bei manueller Erfassung ist
eine Vorbelegung mit der
Einheit aus dem zuletzt vom
Benutzer dokumentierten
Aufklärungsgespräch möglich
Ganzzahl
Dauer des Gesprächs in min
Freitexte
Vorname, Nachname
E.: manuell bzw. durch
(ggf. Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Einlesen der
Wohnort, Krankenkasse, falls Abrechnung
Krankenversichertenkarte
über die Dokumentationssoftware)
21
2
Aufklärungsgespräch
Dauer
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
vor Scr.- Aufkl. PVA
Unters. E
SW /
Rez.
nein
21
3
Aufklärungsgespräch
Person
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
vor Scr.- Aufkl. PVA
Unters. E
SW /
Rez.
nein
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Speicherung
[AUFKLAERUNG] DAUER
A
[AUFKLAERUNG]
NAME, VORNAME,
(GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE)
Stand: 01.09.2016
>0
E.: manuelle
Erfassung/Korrektur
-- ggf. Generierung von
Abrechnungsdaten
dauerhaft
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
Seite 7 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
21
4
Aufklärungsgespräch
Arzt
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
vor Scr.- Aufkl. PVA
Unters. E
SW /
Rez.
ja
B
[AUFKLAERUNG]
ARZTID
21
5
Aufklärungsgespräch
Bemerkung
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
vor Scr.- Aufkl. PVA
Unters. E
SW /
Rez.
nein
B
[AUFKLAERUNG]
BEMERKUNG
Frau
5
1
Anamnesedaten
Anamnese
(Datum und
Screening-ID)
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Benutzers (zur
Aufklärung berechtigter Arzt)
Freitext
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
Arztnummer als Kennung des durchführenden E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Arztes
V.: Vorbelegung mit der Arzt-ID
des zuletzt dokumentierten
Aufklärungsgesprächs
weitere Erläuterungen zu
Inhalt/Besonderheiten des Gesprächs
E.: manuelle
Erfassung/Korrektur
autom.
Verarbeitung*
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
dauerhaft
Vor jeder Screening-Untersuchung müssen die Anamnesedaten der Frau erhoben werden.
Kann aufgrund der Angaben in der Anamnese, welche einen vorrübergehenden Ausschluss zur Folge haben (z.B. aufgrund einer Mammographie vor weniger als 12 Monaten), eine Frau momentan nicht am Screening teilnehmen, so ist die Anamnese dennoch
zu dokumentieren, auch wenn unmittelbar keine Untersuchung folgt. Die Angaben zum Ausschluss werden in diesem Fall an die Zentrale Stelle zurückgemeldet, welche einen entsprechenden vorrübergehenden Ausschluss dokumentiert und die betreffende
Frau nach Ende der Ausschlussfrist erneut einläd. Bei einer neuen Anamneserhebung können die Daten mit Angaben aus der früheren Anamnese vorausgefüllt werden.
Außerdem ist festzustellen, ob die Voraussetzungen zur Aufklärung nach den Bestimmungen des Patientenrechtegesetzes erfüllt sind, d.h. ob entweder eine Verzichtserklärung vorliegt oder ein Aufklärungsgespräch stattgefunden hat. (siehe Aufklärung) Sind
die Anforderungen nicht erfüllt, sollte bei Abschluss der Dokumentation der Anamnese folgende Bestätigungsabfrage erfolgen: "Achtung, die Anforderungen zur Aufklärung nach dem Patientenrechtegesetz sind nicht erfüllt. Eine Untersuchung kann nicht
dokumentiert werden. Soll der Fall wirklich abgeschlossen werden?"
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
E
[ANAMNESE] DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der Erhebung der Anamnesedaten
E.: manuelle
dauerhaft
Erfassung/Korrektur
V.: Vorbelegung mit aktuellem
Datum.
nein
E
[ANAMNESE] SCR-ID
Freitext
Screening-ID der Frau
E.: autom. Erfassung/Einlesen dauerhaft
(z.B. aus Einladungsliste oder
über Barcode-Scanner);
ggf. manuelle Erfassung
- autom. Zuordnung zum
Datensatz der Frau
5
2
Anamnesedaten
Vorname
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] VORNAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Vorname der Frau
Bei mehreren Vornamen sind diese durch ein
Leerzeichen zu trennen
E.: manuelle Erfassung oder
Erfassung der KK-Karte
V.: durch Lieferung der
Zentralen Stelle
(Einladungslisten)
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
5
3
Anamnesedaten
Familienname
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] NAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Familienname der Frau
E.: manuelle Erfassung oder
Erfassung der KK-Karte
V.: durch Lieferung der
Zentralen Stelle
(Einladungslisten)
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
5
4
Anamnesedaten
Geburtsname
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
nein
B
[ANAMNESE]
GEBURTSNAME
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Geburtsname der Frau, wenn verschieden von E.: manuell
Familienname
5
5
Anamnesedaten
Geburtsdatum
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
nein
B
[ANAMNESE]
GEBURTSDATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum der Frau
E.: Erfassung von der KK-Karte dauerhaft
ggf. manuell
5
6
Anamnesedaten
Geburtsort
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] GEBURTSORT keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Geburtsort der Frau
E.: manuell
dauerhaft
5
7
Anamnesedaten
Strasse
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] STRASSE
Freitext
Name der Strasse des aktuellen
Hauptwohnsitz der Frau
E.: manuelle Erfassung oder
Erfassung der KK-Karte
dauerhaft
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Stand: 01.09.2016
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
Seite 8 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
5
8
Anamnesedaten
Hausnummer
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] HAUSNR
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Hausnummer des aktuellen Hauptwohnsitz der E.: manuelle Erfassung oder
Frau
Erfassung der KK-Karte
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
5
9
Anamnesedaten
PLZ
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] PLZ
gültige 5-stellig PLZ des
Bundesgebietes
Freitext
PLZ des aktuellen Hauptwohnsitz der Frau
E.: manuelle Erfassung oder
Erfassung der KK-Karte
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
5
10
Anamnesedaten
Ort
§13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE] ORT
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise)
Freitext
Ortsname des aktuellen Hauptwohnsitz der
Frau
E.: manuelle Erfassung oder
Erfassung der KK-Karte
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frau
5
11
Anamnesedaten
Zusatz zu Anschrift §13 Abs. 3 KFERL
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
SW /
Rez.
nein
B
[ANAMNESE]
ZUSATZ_ANSCHRIFT
keine Sonderzeichen
(Ausnahme:
Bindestrichschreibweise und
Interpunktionszeichen)
Freitext
Adresszusatz des aktuellen Hauptwohnsitz der E.: manuelle Erfassung oder
Frau
Erfassung der KK-Karte
dauerhaft
- Mitteilung an Frau
5
12
Anamnesedaten
Krankenkasse
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
nein
B
[ANAMNESE]
KRANKENKASSE
keine Sonderzeichen
Freitext
Name der Krankenkasse der Versicherten
{für die Leistungsabrechnung sind noch
weitere Daten wie z.B. Versichertennummer
und -status sowie IK-Nr. zu erfassen}
5
13
Anamnesedaten
Hausarzt,
Benachrichtigung
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
nein
B
[ANAMNESE]
HAUSARZT_NAME
Form beliebig
Name und Titel des Hausarztes
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
TEXTLICHER HINWEIS IM
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
EINGABEFORMULAR OBERHALB DIESES Anamnese)
EINGABEFELDES: "Für eine Befundmitteilung
an den Hausarzt geben Sie bitte den Namen
und die Adresse des Hausarztes an "
- Mitteilung an Hausarzt
nein
B
[ANAMNESE]
HAUSARZT _ADRESSE
Form beliebig
Praxisanschrift des Hausarztes
- Mitteilung an Hausarzt
nein
B
[ANAMNESE]
FRAUENARZT _NAME
Form beliebig
Name und Titel des Frauenarztes
TEXTLICHER HINWEIS IM
EINGABEFORMULAR OBERHALB DIESES
EINGABEFELDES: "Für eine Befundmitteilung
an den Frauenarzt geben Sie bitte den Namen
und die Adresse des Frauenarztes an "
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
nein
B
[ANAMNESE]
FRAUENARZT _ADRESSE
Form beliebig
Praxisanschrift des Frauenarztes
- Mitteilung an Frauenarzt
nein
E
[ANAMNESE]
FRUEH_MX
"nein"
"ja"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
nein
E
[ANAMNESE]
FRUEH_MX_DATUM
nein
B
[ANAMNESE]
FRUEH_MX_ARZT
Form beliebig
Name und Titel des mammogr. Arztes
nein
B
[ANAMNESE]
Form beliebig
FRUEH_MX_ARZTADRESSE
Praxisanschrift des mammogr. Arztes
nein
E
[ANAMNESE] BRUSTKREBS
nein
E
[ANAMNESE] BRUSTKREBS- Jahreszahl (JJJJ)
JAHR
5
5
5
14
15
16
Anamnesedaten
Anamnesedaten
Anamnesedaten
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Frauenarzt,
Benachrichtigung
frühere
Mammographie
Diagnose
Brustkrebs
KFE-RL Anl. V
KFE-RL Anl. V
KFE-RL Anl. V
§10 Abs. 3 KFERL
Scr.-Runde
Scr.-Runde
Scr.-Runde
vor Scr.- ME
Unters.
vor Scr.- ME
Unters.
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
PVA
PVA
Rez.
Rez.
Rez.
Stand: 01.09.2016
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
E.: Erfassung von der KK-Karte dauerhaft
ggf. manuell
Fixtext (3
Auspräg.)
Angabe, ob bei der Frau bereits früher eine
Mammographie durchgeführt wurde
Datum
(TT.MM.JJJJ)
E.: manuelle Erfassung
Datum der Anfertigung der letzten
Mammographie
Wenn kein exaktes Datum angegeben werden
kann, ist auch die Erfassung von
Näherungswerten (z.B. Jahr/Monat oder
"innerhalb der letzten 12 Monate") möglich. Die
an die Zentrale Stelle mitgeteilte
Ausschlussfrist ist in diesem Fall bis zu dem
Datum zu begrenzen, ab dem mit Sicherheit
die 12-Monatsfrist seit der letzten Aufnahme
verstrichen ist (z.B. letzter Tag des
angegebenen Monats oder aktuelles Datum +
12 Monate, wenn "innerhalb der letzten 12
Monate" angegeben wurde)
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Mitteilung an Frauenarzt
- Mitteilung eines
Ausschlusskriteriums an die
Zentrale Stelle
- Mitteilung eines
Ausschlusskriteriums an die
Zentrale Stelle
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorliegen einer bereits diagnostizierten
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Brustkrebserkrankung inkl. Seitenlokalisation (V.: evtl. mit Daten aus früherer
(Während der ersten 5 Jahre nach einer
Anamnese)
Brustkrebserkrankung befindet sich eine Frau
in der kurativen Nachsorge und hat somit
keinen Anspruch auf eine
Früherkennungsuntersuchung im Rahmen des
Screening)
- Mitteilung einer
Ausschlussfrist von 5 Jahren
(ab Diagnose) an die Zentrale
Stelle
Ganzzahl
Kalenderjahr der Diagnosestellung der
Brustkrebserkrankung
- ggf. Mitteilung eines
Ausschlusskriteriums an die
Zentrale Stelle
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
(V.: evtl. mit Daten aus früherer
Anamnese)
Seite 9 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
5
5
5
17
18
19
Anamnesedaten
Anamnesedaten
Anamnesedaten
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Erforderlichkeit
Parametername
Brustoperation
Gegenwärtige
Brustbeschwerden
Abbruch durch Frau
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl. V
Scr.-Runde
KFE-RL Anl. V
§10 Abs. 3 KFERL
Scr.-Runde
erforderlich für
Abschluss der
Untersuchung
Version 5.0
Scr.-Runde
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
vor Scr.- ME
Unters.
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
PVA
Rez.
Rez.
Rez.
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
nein
E
[ANAMNESE]
OP
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Bei der Frau durchgeführte Operation(en) an
einer oder beiden Brüsten
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" bzw. Daten aus
früherer Anamnese
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-ENTFERNUNG
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Bei der Frau durchgeführte Operation zur
Entfernung einer oder beider Brüste
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" bzw. Daten aus
früherer Anamnese
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-ENTFERNUNG-JAHR
Jahreszahl (JJJJ)
Ganzzahl
Kalenderjahr der (ggf. letzten) Operation zur
Entfernung der Brust
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-IMPLANTAT
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Bei der Frau durchgeführte Operation zum
Einsetzen von Brustimplantanten
E.: manuelle Erfassung
V.: Daten aus früherer
Anamnese
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" bzw. Daten aus
früherer Anamnese
nein
E
[ANAMNESE]
OP-IMPLANTAT-JAHR
Jahreszahl (JJJJ)
Ganzzahl
Kalenderjahr der (ggf. letzten) Operation zum
Einsetzen der Brustimplantate
E.: manuelle Erfassung
V.: Daten aus früherer
Anamnese
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-REDUKTION
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Bei der Frau durchgeführte Operation zur
Verkleinerung einer oder beider Brüste
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" bzw. Daten aus
früherer Anamnese
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-REDUKTION-JAHR
Jahreszahl (JJJJ)
Ganzzahl
Kalenderjahr der (ggf. letzten) Operation zur
Verkleinerung der Brust
E.: manuelle Erfassung
V.: Daten aus früherer
Anamnese
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE]
OP-ANDERE
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Weitere bei der Frau durchgeführte
Operation(en) an einer oder beiden Brüste
(keine der vorgenannten Klassifikationen)
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" bzw. Daten aus
früherer Anamnese
dauerhaft
nein
B
[ANAMNESE]
OP-ANDERE-SPEZ
Freitext
nein
E
[ANAMNESE]
OP-ANDERE-JAHR
Jahreszahl (JJJJ)
Ganzzahl
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOM
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Beschreibung des weiteren operativen Eingriffs E.: manuelle Erfassung
V.: Daten aus früherer
Anamnese
Kalenderjahr der (ggf. letzen) sonstigen
E.: manuelle Erfassung
Operation
V.: Daten aus früherer
Anamnese
Vorhandensein von Brustkrebsbeschwerden
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMKNOTEN
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von "tastbaren Knoten"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMDELLE
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von "Dellen oder Verhärtungen E.: manuelle Erfassung
der Haut"
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMFORM
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von "äußerlich sichtbare
Verformungen"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMHAUTV
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von "Hautveränderungen oder E.: manuelle Erfassung
Einziehung der Brustwarze"
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMSEKRET
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von "Blutungen oder andere
flüssige Absonderungen aus der Brustwarze"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] SYMPTOMANDERE
"nein"
"ja - rechts"
"ja - links"
"ja - beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein von anderen
Brustbeschwerden
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
B
[ANAMNESE] SYMPTOMANDERE-SPEZ
Freitext
dauerhaft
nein
E
[ANAMNESE] ABBRUCH
Beschreibung anderer Brustbeschwerden und E.: manuelle Erfassung
zusätzliche Angaben (z.B. seit wann, bereits
abgeklärt, Änderungen, etc.)
E.: manuelle Erfassung
Abbruch der Klientin (trotz
V.: "nein"
Anspruchsberechtigung) vor Beginn der
Untersuchung
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
nein
B
[ANAMNESE]
ABBRUCH_GRUND
Begründung für den Abbruch der
Untersuchung
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
Stand: 01.09.2016
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
dauerhaft
dauerhaft
- ggf. Anzeige bzw.
Kenntlichmachung von
dokumentierten
Brustbeschwerden
Seite 10 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
5
20
Anamnesedaten
Erforderlichkeit
Parametername
Bestätigung zur
Aufklärung
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl. IVa
Scr.-Runde
Frau
6
1
Erstellung Mammo- Untersuchung
graphie
(Screening-ID &
Datum der
Erstellung)
6
2
Erstellung Mammo- Person
graphie
6
3
Erstellung Mammo- Untersuchungs-ID
graphie
6
4
Erstellung Mammo- Arztnummer (PVA)
graphie
6
5
6
6
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Erfassung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
vor Scr.- ME
Unters.
PVA
Rez.
ja
Scr.
ME
Unters.
PVA
Art Feldname
1
E
[ANAMNESE]
AUFKLAERUNG
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorliegen einer unterschriebenen Erklärung
zum Verzicht auf das Aufklärungsgespräch
oder einer schriftlichen Bestätigung über ein
durchgeführtes Aufklärungsgespräch in einer
anderen Screening-Einheit
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Plauibilitätsprüfung bei
Beginn der Untersuchung
ja
E
[ERSTELLUNG]
DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der Erstellung der ScreeningMammographie-Aufnahmen
E.: manuelle
Erfassung/Korrektur
V.: aktuelles Datum
dauerhaft
- Auswertungen der
Untersuchungs-ergebnisse
(Eingrenzung des
Betrachtungszeitraums)
- Bildung der UntersuchungsID
SW /
rad.
FK
ja
E
[ERSTELLUNG]
SCR-ID
Freitext
Screening-ID der untersuchten Frau
E.: manuelle Erfassung
V.: autom. Import/Einlesen
(z.B. aus Einladungsliste oder
über Barcode-Scanner)
dauerhaft
- autom. Zuordnung der
Untersuchung zur jeweiligen
Frau (Identifikation der Frau im
Verlauf der Untersuchung)
- Bildung der UntersuchungsID
Scr.-Unters.
Scr.
ME
Unters.
PVA
SW/
rad.
FK
ja
A
[ERSTELLUNG]
NAME, VORNAME,
(GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE)
Freitexte
Vorname, Nachname
(ggf. Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort,
Wohnort, Krankenkasse, falls Abrechnung
über die Dokumentationssoftware)
E.: manuell bzw. durch
dauerhaft
Einlesen der
Krankenversichertenkarte
V.: Übernahme aus Anamnese
wenn bereits elektronisch
erfasst
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
SW
SW
ja
A
[ERSTELLUNG]
UNTERSUCHUNGID
Freitext
Eindeutige Kennung der ScreeningUntersuchung
(Bezugswert für weitergehende
Untersuchungen)
E.: autom. Generierung auf
Basis von Datum und
Screening-ID
- Untersuchungsbezogene
Auswertungen
(Identifikation der
Untersuchung innerhalb der
einzelnen
Untersuchungsschritte)
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
SW/
rad.
FK
ja
B
[ERSTELLUNG] ARZTID
Arztnummer eines gültigen, im Freitext
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers (PVA)
Erstellung Mammo- Kennung der
graphie
radiologischen
Fachkraft
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
SW/
rad.
FK
ja
B
[ERSTELLUNG]
RAD_FACHKRAFT-ID
Kennung eines gültigen, im
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers (rad.
FK)
Freitext
eindeutige systemweite Kennung der
radiologischen Fachkraft, welche die Scr.Untersuchung vornimmt
E.: manuelle Korrektur
dauerhaft
V.: automatisch erfassen durch
Kennung des angemeldeten
Benutzers (rad. FK)
Erstellung Mammo- Voraufnahmen
graphie
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
ja
E
[ERSTELLUNG]
VORAUFNAHMEN
"Hinzugezogen"
"Nicht hinzugezogen"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hinzuziehung von Voraufnahmen aus einer
früheren Screening-Untersuchung.
Das System muss das Vorhandensein von
Screening-Voraufnahmen kenntlich machen!
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
B
[ERSTELLUNG]
GRUND_KEINE_ VORAUFN
Freitext
E.: manuelle Erfassung
Begründung, wenn die Voraufnahmen nicht
hinzugezogen wurden
(Anagbe nur Pflicht, wenn bereits eine frühere
Screening-Untersuchung stattgefunden hat)
dauerhaft
Freitext
Kennung der Untersuchung, bei der die
Auffälligkeit entdeckt wurde
dauerhaft
erforderlich für
Bezug der
einzelnen TeilUntersuchungen
zueinander
Scr.-Unters.
7
Voraussetzungen
Doku.
SW /
rad.
FK
bed.
6
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Pro Frau können im Verlauf ihres Lebens mehrere Screening-Untersuchungen erfasst werden
Eine Screening-Untersuchung wird erfasst, sobald die Erstellung mindestens einer Screening-Aufnahme erfolgt ist.
Eine Untersuchung gilt als beendet, sobald der Fall als unauffällig eingestuft wurde (Doppelbefund ggf. mit Supervision oder Ergebnis der Konsensuskonferenz oder Ergebnis der Gesamteinschätzung der bildgebenden Abklärung oder Ergebnis der
präoperativen Fallkonferenz), eine Kontrolluntersuchung empfohlen wurde (in der Gesamteinschätzung der Bildgebung oder in der präoperativen Fallkonfernz) bzw. ein Abbruch oder eine postoperative Fallkonferenz dokumentiert wurde.
Eine Screening-Untersuchung kann nur erfasst werden, wenn die Voraussetzungen zur Aufklärung nach dem Patientenrechtegesetz erfüllt wurden (siehe Anamnese)
Scr.-Unters.
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Version 5.0
Erstellung Mammo- Klinische
graphie
Auffälligkeiten
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Auffälligk.
falls Voraufnahmen aus
früherer Untersuchung nicht
hinzugezogen
Arztnummer als Kennung des verantwortlichen E.: manuelle Erfassung
PVA
V.: festgelegt durch
systemimmanente Relation
zwischen Dokumentator (rad.
FK) und verantwortl. PVA
dauerhaft
dauerhaft
Es können mehrer klinische Auffälligkeiten pro Screening-Untersuchung erfasst werden
Scr.ME
Unters.
PVA
SW
ja
E
[AUFFAELLIGKEIT]
UNTERSUCHUNGID
Stand: 01.09.2016
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
- autom. Zuordnung zu der
Untersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
Seite 11 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
6
8
Erstellung Mammo- Zusatzaufnahmen:
graphie
anatomische
Gründe
6
9
Erstellung Mammo- erstellte Aufnahmen KFE-RL Anl. VI
graphie
(1.1)
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
10
Erstellung Mammo- erstellte Aufnahmen
graphie
Unterscheidung
ScreeningAufnahmen &
Zusatzaufnahmen
Scr.-Unters.
Aufnahme
erforderlich für die
korrekte
Berechnung des
Anteils der
wiederholten
ScreeningAufnahmen
aufgrund
technischer
Einschränkungen
in der Bildqualität
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Scr.-Unters.
6
Aufnahme
Scr.ME
Unters.
11
Erstellung Mammo- Einschränkung in
graphie
der diagnostischen
Bildqualität
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 3 9.
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 4 1.
Aufnahme
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
PVA
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
- Falls eine klinische
Auffälligkeit dokumentiert
wurde, ist diese bei der
Befundung anzuzeigen bzw.
kenntlich zu machen, dass eine
klinische Auffälligkeit vorliegt
rad.
FK
ja
E
[AUFFAELLIGKEIT] ART
"Narbe(n)"
"Muttermale/Warze(n)"
"Zustand nach Mastektomie"
"sonstige Auffälligkeiten"
Fixtext (4
Auspräg.)
Art der klinischen Auffälligkeit
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
rad.
FK
ja
E
[AUFFAELLIGKEIT] SEITE
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (3
Auspräg.)
Seitenlokalisation der klinischen Auffälligkeit
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
rad.
FK
nein
E
[AUFFAELLIGKEIT]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
falls möglich Lokalisation der klinischen
Auffälligkeit im Uhrzeitschema
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
rad.
FK
bed.
B
[AUFFAELLIGKEIT]
SPEZIFIKATION
Freitext
genauere Spezifikation der klinischen
Auffälligkeit und zusätzliche Angaben
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
rad.
FK
ja
E
[ERSTELLUNG]
ZUSATZAUFNAHME
Fixtext (3
Auspräg.)
Grund der Notwendigkeit zur Erstellung
weiterer Aufnahmen zusätzlich zu den
Screening-Aufnahmen aus anatomischen
Gründen
E.: manuell
V.: "Zusatzaufnahmen nicht
notwendig"
dauerhaft
- ggf. Plausibilitätsprüfung bei
Dokumentation der erstellten
Aufnahmen
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
dauerhaft
- autom. Zuordnung zu der
Untersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
- Archivierung und
Referenzierung im PACS
falls es sich um eine "sonstige
Auffälligkeit" handelt
"Zusatzaufnahmen nicht
notwendig"
"Zusatzaufnahmen aus
anatomischen Gründen
angezeigt"
"Zusatzaufnahmen aus
anatomichen Gründen
angezeigt und durchgeführt"
Pro Screening-Untersuchung sind standardmäßig vier Screening-Aufnahmen, sowie ggf. Wiederholungs- und Zusatzaufnahmen zu erfassen
Scr.ME
Unters.
PVA
SW
ja
E
[AUFNAHME]
UNTERSUCHUNGID
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung der Untersuchung, bei der die
Aufnahme erstellt wurde
ME
PVA
SW
nein
E
[AUFNAHME]
ACCESSION_NR
Freitext
eindeutiger Identifikator der Aufnahme, der von E.: sofern unterstützt, autom.
digitalen Geräten automatisch generiert wird
Übernahme aus der digitalen
und zur Lokalisation im PACS verwendet wird. Modalität
Eine digitale Schnittstelle zur Speicherung von
Aufnahmeparametern sollte die Speicherung
der Accession-Nr unterstützen.
dauerhaft
ja
E
[AUFNAHME] NUMMER
>0
Ganzzahl
fortlaufende Nr. der Aufnahmen, die während E.: autom. Generierung einer
einer Screening-Untersuchung erstellt wurden fortlaufenden Nr.
(Bei jeder Untersuchung beginnend mit 1)
dauerhaft
ja
E
[AUFNAHME]
ART
"Screening-Aufnahme cc"
"Screening-Aufnahme mlo"
"Zusatzaufnahme aus
anatomischen Gründen"
Fixtext (3
Auspräg.)
Art der erstellten Aufnahme
E.: manuelle Erfassung
Wiederholungsaufnahmen sind als Screening- V.: ggf. automatische
Aufnahmen zu dokumentieren (Liegen zwei
Erfassung bei digitalem Gerät
Screening-Aufnahmen derselben Seite und
Ebene vor, wird eine als
Wiederholungsaufnahme gerechnet)
dauerhaft
B
[AUFNAHME]
SPEZIFIKATION
Freitext
genauere Spezifikation zu Technik und Grund E.: manuelle Erfassung
der erstellten Zusatzaufnahme (z.B. Spez. der
anatomischen Einschränkung)
dauerhaft
ja
E
[AUFNAHME]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der Aufnahme
dauerhaft
ja
E
[AUFNAHME] MAENGEL
"keine Einschränkungen oder Fixtext (3
geringe Einschränkungen ohne Auspräg.)
Notwendigkeit zur
Bildwiederholung "
"Einschränkungen in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt, Bildwiederholung
angezeigt"
"Einschränkungen in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt, Bildwiederholung
angezeigt & durchgeführt"
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
bed.
6
Version 5.0
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
falls es sich um
"Zusatzaufnahme aus
anatomischen Gründen"
handelt
Stand: 01.09.2016
E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. automatische
Erfassung bei digitalem Gerät
Festellung von Einschränkungen bzw. Mängeln E.: manuelle Erfassung
in der diagnostischen Bildqualität und ggf.
V.: "keine Einschränkungen"
Information über eine Wiederholung der
Aufnahme
- Plausibilitätsprüfung bei
Dokumentation der erstellten
Aufnahmen
- Plausibilitätsprüfung bei
Dokumentation der erstellten
Aufnahmen
Seite 12 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
erforderlich für die
korrekte
Berechnung der
Bildwiederholungsr
ate wegen
technischer
Mängel und die
Selbstüberprüfung
der diagnostischen
Bildqualität
bed.
falls Einschränkungen in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt wurden
nein
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
E
[AUFNAHME]
MAENGEL_URSACHE
B
[AUFNAHME]
MAENGEL_SPEZ
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
„gerätetechnische Probleme"
"Einstelltechnik"
"Kooperation der Frau"
Fixtext (3
Auspräg.)
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Ursachen für Einschränkungen in der diagn.
E.: manuelle Erfassung
Bildqualität
(liegen mehrere Ursachen für Mängel vor, so
sind die gravierendsten Ursachen zu
dokumentieren, wobei „gerätetechnische
Probleme" Vorrang haben vor "Einstelltechnik"
und diese vor "mangelnder Kooperation")
dauerhaft
- Zusatzangabe bei
Selbstüberprüfung der
diagnostischen Bildqualität
Freitext
genauere Spezifikation der Einschränkungen
der diagnotischen Bildqualität
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
gemessene Röhrenspannung in kV bei
Erstellung { Intervall [22, 45]}
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
dauerhaft
6
12
Erstellung Mammo- Röhrenspannung
graphie
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Aufnahme
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
ja
E
[AUFNAHME]
ROEHRENSPANNUNG
>0; <100
Ganzzahl
6
13
Erstellung Mammo- Parenchymdosis
graphie
KFE-RL Anl. VI
(1.1)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 6 (1.8)
Aufnahme
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
bed.
falls mittlere Parenchymdosis
direkt vom Gerät angegeben
wird
E
[AUFNAHME]
PARENCHYMDOSIS
≥0
Fließkommaza mittlere Parenchymdosis in mGy bei Erstellung
hl
(wenn hier keine Eingabe erfolgt, sind die
entsprechend der nebenstehenden
Berechnung notwendigen Parameter
einzugeben)
E./B.: manuelle Erfassung oder dauerhaft
Berechnung aus {Einfalldosis &
Kompressionsschichtdicke &
Anoden-Filtermaterial} oder
aus
{Kompressionsschichtdicke &
Röhrenstrom-Zeit-Produkt &
Anoden-Filtermaterial}
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
bed.
falls Parenchymdosis und
Röhrenstrom-Zeit-Produkt
nicht angegeben
E
[AUFNAHME] EINFALLDOSIS >0
Ganzzahl
Einfalldosis in mGy bei Erstellung
dauerhaft
- Berechnung der mittleren
Parenchymdosis
bed.
falls Parenchymdosis nicht
angegeben
E
[AUFNAHME] KOMPR_
SCHICHTDICKE
0 - 200
Ganzzahl
Kompressionsschichtdicke in mm bei
Erstellung
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
dauerhaft
- Berechnung der mittleren
Parenchymdosis
bed.
falls Parenchymdosis nicht
angegeben
E
[AUFNAHME]
ANODENMATERIAL
"Molybdän"
"Rhodium"
"Wolfram"
"Aluminium"
Fixtext (4
Auspräg.)
verwendetes Anodenmaterial bei Erstellung
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
dauerhaft
- Berechnung der mittleren
Parenchymdosis
bed.
falls Parenchymdosis nicht
angegeben
E
[AUFNAHME]
FILTERMATERIAL
"Molybdän"
"Rhodium"
"Wolfram"
"Aluminium"
Fixtext (4
Auspräg.)
verwendetes Filtermaterial bei Erstellung
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
dauerhaft
- Berechnung der mittleren
Parenchymdosis
bed.
falls Parenchymdosis und
Einfalldosis nicht angegeben
E
[AUFNAHME]
RS-ZEITPRODUKT
≥0
Fließkommaza Röhrenstrom-Zeit-Produkt in mAs bei
Erstellung
hl
dauerhaft
- Berechnung der mittleren
Parenchymdosis
Kennung aller im System
registrierten Geräte
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung des Gerätes, an welchem die
Aufnahmen erstellt werden.
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät)
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Import von
Mammographie-Gerät oder
Voreinstellung bei jeweiliger
Mammographie-Einheit)
Freitext
weitere Erläuterungen zur Erstellung der
Aufnahmen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Abbruch der Klientin während der Erstellung
der Screening-Mammographie-Aufnahmen
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
dauerhaft
6
14
Erstellung Mammo- Gerät
graphie
erforderlich für die
gerätebezogene
Auswertung der
Strahlenexposition
(siehe auch
Abschlussbericht
der
Modellprojekte)
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
ja
A
[ERSTELLUNG]
GERAETID
6
15
Erstellung Mammo- Bemerkungen
graphie
erforderlich für
Informationsweitergabe
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
nein
B
[ERSTELLUNG]
BEMERKUNG
6
16
Erstellung Mammo- Abbruch durch Frau KFE-RL Anl. VI
graphie
(1.1)
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
PVA
rad.
FK
ja
E
[ERSTELLUNG] ABBRUCH
nein
B
[ERSTELLUNG]
ABBRUCH_GRUND
Freitext
Begründung für den Abbruch der
Untersuchung - Eingabe Pflicht bei Abbruch
nein
B
[ERSTELLUNG] ME
Freitext
dauerhaft
Kennung/Name der Mammographie-Einheit, in E.: Auswahl aus Liste
der die Aufnahmen erstellt wurden
verfügbarer MammographieEinheiten der SE (gepflegt vom
PVA)
V.: Mammographie-Einheit aus
der zuletzt vom jeweiligen
Benutzer eingegebenen
Erstellung von Aufnahmen
6
17
Erstellung Mammo- Ersteller-Standort
graphie
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Auswertung der
regionalen
Zuordnung
PVA
rad.
FK
"nein"
"ja"
Scr.-Unters.
Scr.ME
Unters.
Scr.-Unters.
Pro Screening-Untersuchung sind zwei reguläre unabhängige Befundungen sowie im Fall der Supervision zusätzlich ein Supervisionsbefund durch den PVA zu erfassen.
Die Befundung hat unabhängig und unbeeinflußt von jeweils anderen bereits dokumentierten Befunden zu erfolgen. Um diese unabhängige Befundungssituation gewährleisten zu können, darf der Befunder weder vor Eingabe seines Befundes Kenntnis vom
Ergebnis bereits dokumentierter Befunde haben, noch unmittelbar danach durch die automatische Anzeige der anderen Befunde beeinflusst werden.
Für die ersten 3000 Befunde eines Befunders ist unabhängig vom Ergebnis der Doppelbefundung zwingend ein (primär unabhängiger) Supervisionsbefund durch den PVA einzugeben. Auch wenn keiner der an der Doppelbefundung beteiligten Ärzte mehr
unter Supervision steht, sollte es dem PVA bis zum Versand der Mitteilung des Screening-Ergebnisses jederzeit möglich sein, einen zusätzlichen Drittbefund zu dokumentieren auch wenn dies eine Änderung des Ergebnises der Screening-Untersuchung zur
Folge hat. Bei der Eingabe eines Supervisions- / Drittbefundes muss der PVA die Befundung primär unabhängig durchführen können, d.h. ohne Kenntnis der bereits dokumentierten Befunde. Eine automatische Anzeige der anderen Befunde darf daher nicht
erfolgen, aber es muss die Möglichkeit bestehen, diese anzeigen zu lassen.
Stand: 01.09.2016
Seite 13 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
7
1
Befundung
Erforderlichkeit
Parametername
Befundung
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Version 5.0
Befund
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Bef. /
SV
Bef. / SW / ja
PVA Bef. /
(SV) PVA
(SV)
E
[BEFUNDUNG]
UNTERSUCHUNGID
ja
E
[BEFUNDUNG]
DATUM
ja
B
[BEFUNDUNG]
ARZTID
SE
SW
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
7
2
Befundung
Person
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Befund
Bef. /
SV
SE
SW
ja
E
[BEFUNDUNG]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
7
3
Befundung
Voraufnahmen
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Befund
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[BEFUNDUNG]
VORAUFNAHMEN
B
[BEFUNDUNG]
GRUND_KEINE_
VORAUFN
bed.
7
4
Befundung
Supervision
Anl.9.2 BMV-Ä
§10 (5)
Anl.9.2 BMV-Ä
§25 (3) a)
7
5
Befundung
Gewebedichte in
ACR-Klassifikation
7
6
Befundung
Klinisch auffällig
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
7
7
Befundung
Einschränkung in
der diagnostischen
Bildqualität
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Erfassung sinvoll
für weitergehende
Untersuchungen
zur Sensitivität
bestimmter
Bildgebender
Verfahren
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung der Screening- Untersuchung
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
dauerhaft
- Bezug zur Untersuchung
(Anzeige: Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der durchgeführten Befundung
E.: manuelle
Erfassung/Korrektur
V.: aktuelles Datum
dauerhaft
- Abgrenzung von
Untersuchungszeitraum
Arztnummer als Kennung des
dokumentierenden Befunders / PVA
E.: automatisch über
angemeldeten Benutzer
dauerhaft
Freitexte
Vorname, Nachname, und Screening-ID
(werden auf der Befundmaske angezeigt)
sowie ggf. Geburtsname, Geburtsdatum,
Geburtsort, Wohnort, Krankenkasse (sind
Abrechnungsrelevant)
E.: keine gesonderte Erfassung dauerhaft
(bereits im Rahmen der
Erstellung erfasst)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Wurden Voraufnahmen aus einer früheren
Screening-Untersuchung hinzugezogen?
E.: manuelle Erfassung
V.: falls frühere ScreeningUntersuchung der Frau
existiert auf "ja", sonst auf
"nein"
Freitext
E.: manuelle Erfassung
Begründung, wenn die Voraufnahmen nicht
hinzugezogen wurden
Eingabe nur Pflicht, wenn bereits eine frühere
Screening-Untersuchung dokumentiert wurde
und keine Voraufnahmen hinzugezogen
wurden
dauerhaft
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Benutzers
(Befunder)
"nein"
"ja"
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
dauerhaft
Befund
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[BEFUNDUNG]
SUPERVISION
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich bei der Dokumentierten
Befundung um eine Supervision handelt
Da der PVA als Befunder an der
Doppelbefundung teilnehmen kann,
(Konsensuskonferenz und Supervision dann
ggf. durch einen anderen PVA erfolgen) ist
nicht jeder von einem PVA dok. Befund autom.
eine Supervision
E.: manuelle Erfassung
ggf. Generierung durch das
System bei Eingabe über
separate Supervisionsmaske
dauerhaft
Befund
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / nein
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[BEFUNDUNG]
GEWEBEDICHTE
"Typ ACR 1"
"Typ ACR 2"
"Typ ACR 3"
"Typ ACR 4"
Fixtext (4
Auspräg.)
Gewebedichte nach ACR-Klassifikation
(Angabe freiwillig)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Befund
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[BEFUNDUNG]
RECALL_KLIN
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Empfehlung zur Wiedereinbestellung aufgrund E.: manuelle Erfassung
klinischer Auffälligkeiten
V.: "nein"
(wenn bei der Screening-Untersuchung oder
ggf. in der Anamnese klinische Auffälligkeiten
festgestellt wurden, sind diese dem Befunder
bei der Dokumentation des Befundes
automatisch anzuzeigen oder zumindest
kenntlich zu machen, dass klinische
Auffälligkeiten vorliegen)
dauerhaft
- Untersuchungsabschluss
- Auswahl der Fälle für die
Konsensuskonferenz
forlaufende Nummer der während der
E.: manuelle Erfassung
Screening-Untersuchung erstellten Aufnahmen (Auswahl aus der Liste der
erstellten ScreeningAufnahmen)
dauerhaft
- Bezug zur ScreeningAufnahme
Befund
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
falls Voraufnahmen aus
früherer Untersuchung nicht
hinzugezogen
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Aufnahme
- Einhaltung der erforderlichen
Doppelbefundung durch
Befunder (Abgrenzung des
zusätzlichen
Supervisionsbefunds bei von
der Doppelbefundung
unabhängiger Eingabe)
Pro Befundung kann für jede der erstellen Aufnahmen die Einschränkung bzw. die Empfehlung zur Bildwiederholung dokumentiert werden
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[AUFNAHME_BEF]
NUMMER
>0
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
E
[AUFNAHME_BEF]
WIEDERHOLUNG
"keine Einschränkungen in der Fixtext (3
Auspräg.)
diagnostischen Bildqualität"
"Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt - Bildwiederholung
nicht notwendig"
"Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt und
Bildwiederholung empfohlen"
Stand: 01.09.2016
Ganzzahl
Feststellung der Einschränkungen der
diagnostischen Bildqualität und ggf.
Empfehlung zur Wiederholung der Aufnahme
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.: "Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt - Bildwiederholung
nicht notwendig" wenn
[AUFNAHME] MAENGEL
="Einschränkungen in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt, Bildwiederholung
angezeigt & durchgeführt"
- Untersuchungsabschluss
- Auswahl der Fälle für die
Konsensuskonferenz
Seite 14 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
7
8
Befundung
Erforderlichkeit
Parametername
Befund
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Befund
Befund
7
9
Befundung
Läsion
(Lokalisation)
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
7
10
Befundung
Beurteilung der
Läsion
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
7
11
Befundung
Art der Läsion
KFE-RL Anl. VI
(1.2)
Laesion
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Erfassung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Bef. /
SV
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
SE
Befundung
Erläuterungen
SE
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
Laesion
Bef. /
SV
SE
Bef. / Bef. / bed.
PVA PVA
(SV) (SV)
Scr.-Unters.
Bef. /
SV
SE
[BEFUNDUNG]
ERGEBNIS
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
"Unauffällig, Normalbefund"
"Unauffällig, gutartige Läsion"
„Konsensuskonferenz
erforderlich“
Fixtext (3
Auspräg.)
Ergebnis der mammographischen Beurteilung E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
der Screening-Aufnahmen
V.: Unauffällig, Normalbefund"
Bei "Konsensuskonferenz erforderlich" ist in
jedem Fall mind. eine Läsion mit
[BEF_LAESION] ERGEBNIS = {"4a - Suspekte
Veränderung - eher benigne", "4b - Suspekte
Veränderung - eher maligne" ODER "5 Hochgradig malignitätsverdächtiger Befund"}
zu dokumentieren
Bei der Angabe "Unauffällig…Gutartig" besteht
keine Verpflichtung zur Dokumentation der
Läsion
autom.
Verarbeitung*
- Plausibilitätsprüfung bei der
Dokumentation der
mammographischen
Beurteilung einer Läsion
- Untersuchungsabschluss
- Auswahl der Fälle für die
Konsensuskonferenz
Falls [BEF_LAESION]
ERGEBNIS = {"4a - Suspekte
Veränderung - eher benigne"
oder "4b - Suspekte
Veränderung - eher maligne"
oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"} ist mindestens eines
der Felder mit "ja" zu
kennzeichnen.
E
[BEF_LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der mammographisch
auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Herstellung des Bezugs zu
einer auffälligen Läsion
E
[BEF_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
"nur mlo erkennbar - oben"
"nur mlo erkennbar - unten"
"nur cc erkennbar - innen"
"nur cc erkennbar - außen"
Fixtext (17
Auspräg.)
Lokalisation der mammographisch auffälligen
Läsion
Angabe im Urzeitschema oder in der Ebene,
falls nur in einer Ebene sichbar
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Herstellung des Bezugs zu
einer auffälligen Läsion
E
[BEF_LAESION]
ERGEBNIS
("2 - Benigner Befund")
"4a - Suspekte Veränderung eher benigne"
"4b - Suspekte Veränderung eher maligne"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
Fixtext (4
Auspräg.)
mammographische Beurteilung der zu
E.: manuelle Erfassung
dokumentierenden Läsion
Eine Dokumentationsverpflichtung für gutartige
Läsionen ("2- Benigner Befund") existiert nicht,
kann aber zusätzlich vorgesehen werden
dauerhaft
E
[BEF_LAESION]
HERD
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um einen Herd handelt
Nur zulässig, wenn eine Lokalisation im
Uhrzeitschema angegeben wurde
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[BEF_LAESION]
VERDICHTUNG
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um eine Verdichtung
handelt
Nur zulässig, wenn eine Lokalisation in nur
einer Ebene angegeben wurde
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[BEF_LAESION]
MIKROKALK
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob Mikrokalk vorhanden ist
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
E
E
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
Bef. / Bef. / nein
PVA PVA
(SV) (SV)
B
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
Angabe, ob es sich um eine Architekturstörung E.: manuelle Erfassung
handelt
Angabe, ob es sich um eine Asymmetrie
E.: manuelle Erfassung
handelt
Zusätzliche Angaben zum Befund
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
[BEF_LAESION]
ARCHITEKTUR
[BEF_LAESION]
ASYMMETRIE
[BEF_LAESION]
BEMERKUNG
dauerhaft
dauerhaft
Pro Screening-Untersuchung kann max. eine Konsensuskonferenz erfasst werden.
Diese kann nur erfasst werden wenn zuvor mind. zwei Befundungen bzw. zwei Befundungen und ein Supervisionsbefund (falls wenigstens einer der Befunder unter Supervision steht) vorliegen und unter diesen mindestens einmal das Ergebnis
"Konsensuskonferenz erforderlich", Empfehlung zur Bildwiederholung oder eine klinischer Auffälligkeit dokumentiert wurde.
8
1
KonsensusKonferenz
KonsensusKonferenz
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Kons.Konf.
KK
SE
8
2
KonsensusKonferenz
Person
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Kons.Konf.
KK
SE
8
3
KonsensusKonferenz
Verantwortlich
leitender PVA
(Teilnehmer)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Kons.Konf.
KK
SE
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Art Feldname
1
E
Bef. / Bef. / ja
PVA PVA
(SV) (SV)
ja
Laesion
Befund
Voraussetzungen
Doku.
Pro Befundung können mindestens zwei Läsionen pro Brustseite erfasst werden.
Es muss mind. eine Läsion mit dem ERGEBNIS = "4a...", "4b..." oder "5…" dokumentiert werden, falls [BEFUNDUNG] ERGEBNIS = „Konsensuskonferenz erforderlich“
Bef. /
SV
bed.
12
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
bed.
7
Version 5.0
SW
SW
ja
E
[KONSENSUSKONF]
UNTERSUCHUNGID
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung der Screening- Untersuchung
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
PVA
SW /
PVA
SW
ja
E
SW
ja
E
[KONSENSUSKONF]
DATUM
[KONSENSUSKONF]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Freitexte
Datum der durchgeführten
Konsensuskonferenz
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: aktuelles Datum
E.: keine gesonderte Erfassung dauerhaft
(bereits im Rahmen der
Erstellung erfasst)
- Abgrenzung von
Untersuchungszeitraum
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
PVA
PVA
ja
B
Arztnummer als Kennung des PVA, der die
Konferenz leitet
(weitere Teilnehmer werden separat erfasst)
E.: manuelle Erfassung
V.: angemeldeter Benutzer
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der
Konsensuskonferenz
[KONSENSUSKONF]
ARZTID_PVA
Stand: 01.09.2016
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Benutzers (PVA)
dauerhaft
dauerhaft
- Bezug zur Untersuchung
(Anzeige: Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
Seite 15 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
8
4
KonsensusKonferenz
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Voraufnahmen
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
8
5
KonsensusKonferenz
Gewebedichte in
ACR-Klassifikation
8
6
KonsensusKonferenz
Klinisch auffällig
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
8
7
KonsensusKonferenz
Einschränkung in
der diagnostischen
Bildqualität
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Kons.Konf.
Erfassung sinvoll
für weitergehende
Untersuchungen
zur Sensitivität
bestimmter
Bildgebender
Verfahren
8
8
9
KonsensusKonferenz
KonsensusKonferenz
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Befund
Läsion
(Lokalisation)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
KK
PVA
SE
PVA
ja
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
[KONSENSUSKONF]
VORAUFNAHMEN
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Wurden Voraufnahmen aus einer früheren
Screening-Untersuchung hinzugezogen?
E.: manuelle Erfassung
V.: falls frühere ScreeningUntersuchung der Frau
existiert auf "ja", sonst auf
"nein"
dauerhaft
Kalenderjahr (JJJJ)
Ganzzahl
Jahr der Screening-Untersuchung, bei der die
hinzugezogenen Voraufnahmen erstellt
wurden, wenn Voraufnahmen hinzugezogen
wurden
E.: manuelle Erfassung
V.: falls frühere ScreeningUntersuchung der Frau
existiert, automatische
Übernahme des Jahres der
letzten ScreeningUntersuchung
dauerhaft
Freitext
Begründung, wenn Screening-Voraufnahmen
nicht hinzugezogen wurden
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"Typ ACR 1"
"Typ ACR 2"
"Typ ACR 3"
"Typ ACR 4"
Fixtext (4
Auspräg.)
Gewebedichte nach ACR-Klassifikation
(Angabe freiwillig)
E.: manuelle Erfassung
V.: Vorbelegung mit der
Angabe aus der zuletzt
erfassten Befundung
dauerhaft
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Empfehlung zur Wiedereinbestellung aufgrund
klinischer Auffälligkeiten
(wenn bei der Screening-Untersuchung oder
ggf. in der Anamnese klinische Auffälligkeiten
festgestellt wurden, sind diese bei der
Dokumentation der Konsensuskonferenz
automatisch anzuzeigen oder zumindest
kenntlich zu machen, dass klinische
Auffälligkeiten vorliegen)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: Falls mind. ein
[BEFUNDUNG] RECALL_KLIN
= "ja", dann "ja", sonst "nein"
bed.
wenn Screening-Voraufn.
hinzugezogen
E
[KONSENSUSKONF]
JAHR_VORAUFN
bed.
wenn Screening-Voraufn nicht
hinzugezogen
B
[KONSENSUSKONF]
GRUND_KEINE_
VORAUFN
[KONSENSUSKONF]
GEWEBEDICHTE
KK
SE
PVA
PVA
nein
E
Kons.Konf.
KK
SE
PVA
PVA
ja
E
Aufnahme
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
E
Kons.Konf.
Kons.Konf.
8
Version 5.0
[KONSENSUSKONF]
RECALL_KLIN
autom.
Verarbeitung*
- Untersuchungsabschluss
Pro Konsensuskonferenz kann für jede der erstellen Aufnahmen die Einschränkung bzw. die Empfehlung zur Bildwiederholung dokumentiert werden
KK
SE
PVA
ja
E
[AUFNAHME_KK]
NUMMER
>0
Ganzzahl
forlaufende Nummer der während der
E.: manuelle Erfassung
Screening-Untersuchung erstellten Aufnahmen (Auswahl aus der Liste der
erstellten Aufnahmen)
PVA
PVA
ja
E
[AUFNAHME_KK]
WIEDERHOLUNG
"keine Einschränkungen in der Fixtext (3
diagnostischen Bildqualität"
Auspräg.)
"Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt - Bildwiederholung
nicht notwendig"
"Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt und
Bildwiederholung empfohlen"
Feststellung der Einschränkungen der
diagnostischen Bildqualität und ggf.
Empfehlung zur Wiederholung der Aufnahme
PVA
PVA
ja
E
[KONSENSUSKONF]
ERGEBNIS
"Unauffällig, kein
AbklärungsbedarfNormalbefund"
"Unauffällig, kein
Abklärungsbedarf- gutartige
Läsion"
"Auffällig und
Abklärungsbedarf"
Ergebnis der mammographischen Beurteilung E.: manuelle Erfassung
der Screening-Aufnahmen
Bei "Auffällig…" ist in jedem Fall mind. eine
auffällige Läsion zu dokumentieren
(Bei der Angabe "Unauffällig…Gutartig"
besteht keine Verpflichtung zur Dokumentation
der Läsion)
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: "Einschränkung in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt - Bildwiederholung
nicht notwendig" wenn
[AUFNAHME] MAENGEL
="Einschränkungen in der
diagnostischen Bildqualität
festgestellt, Bildwiederholung
angezeigt & durchgeführt"
- Bezug zur ScreeningAufnahme
- Untersuchungsabschluss
Kons.Konf.
KK
Kons.Konf.
Pro Konsensuskonferenz können mindestens zwei Läsionen pro Brustseite dokumentiert werden. Es muss mind. eine Läsion mit dem ERGEBNIS = "4a...", "4b..." oder "5…" dokumentiert werden, falls [KONSENSUSKONF]
ERGEBNIS="Auffällig und Abklärungsbedarf"
Bei der Dokumentation der Läsionen können neue Läsionen (mit entsprechender Lokalisation) angelegt werden, bzw. es kann durch Auswahl aus einer Liste der in der Befundung dokumentierten Läsionen Bezug auf eine bereits bekannte Läsion genommen
werden. Wird eine Läsion aus der Befundung ausgewählt, kann das Lokalisationsschema mit den Angaben aus der jeweiligen Befundung vorbelegt werden.
In der Konsensuskonferenz dokumentierte Läsionen sollte zur Nachverfolgung in der weiteren Abklärung referenzierbar sein, d.h. bei der Dokumentation weiterer Abklärungsuntersuchungen aus eine Liste ausgewählt weden können, wobei die
Lokalisationsangaben übernommen (vorbelegt aber änderbar) werden.
Laesion
KK
SE
PVA
SE
PVA
PVA
ja
E
[KK_LAESION]
SEITE
Stand: 01.09.2016
"rechts"
"links"
Fixtext (3
Auspräg.)
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der mammographisch
auffälligen Läsion
dauerhaft
- Plausibilitätsprüfung bei der
Dokumentation der
mammographischen
Beurteilung einer Läsion
- Untersuchungsabschluss
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: ggf. Bereitstellung der
Möglichkeit, die Angaben
(Seite, Lokalisation, Ergebnis,
Art der Läsion) aus einer in
einer Befundung angegebenen
Läsion zu übernehmen (und zu
aktualisieren)
Seite 16 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
ja
E
[KK_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
"nur mlo erkennbar - oben"
"nur mlo erkennbar - unten"
"nur cc erkennbar - innen"
"nur cc erkennbar - außen"
Fixtext (17
Auspräg.)
Lokalisation der mammographisch auffälligen
Läsion
Angabe im Urzeitschema oder in der Ebene,
falls nur in einer Ebene sichtbar
E.: manuelle Erfassung
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
dauerhaft
E
[KK_LAESION]
ERGEBNIS
("2 - Benigner Befund")
"4a - Suspekte Veränderung eher benigne"
"4b - Suspekte Veränderung eher maligne"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
Fixtext (4
Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
mammographische Beurteilung der zu
V.: siehe Vorbelegung
dokumentierenden Läsion
Eine Dokumentationsverpflichtung für gutartige [KK_LAESION] SEITE
Läsionen ("2 - Benigner Befund") existiert
nicht, kann aber zusätzlich vorgesehen werden
dauerhaft
8
10
KonsensusKonferenz
Beurteilung der
Läsion
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Laesion
KK
SE
PVA
PVA
ja
8
11
KonsensusKonferenz
Ausdehnung der
Läsion
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Laesion
KK
SE
PVA
PVA
bed.
Falls
[KK_LAESION] ERGEBNIS =
{"4a - Suspekte Veränderung eher benigne" oder "4b Suspekte Veränderung - eher
maligne" oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[KK_LAESION]
AUSDEHNUNG
>0
Ganzzahl
mammographisch sichtbare Ausdehnung der
zu dokumentierenden Läsion in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
8
12
KonsensusKonferenz
Art der Läsion
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Laesion
KK
SE
PVA
PVA
bed.
Falls [KK_LAESION]
ERGEBNIS = {"4a - Suspekte
Veränderung - eher benigne"
oder "4b - Suspekte
Veränderung - eher maligne"
oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"} muss wenigstens
eine Art der Läsion mit ja
gekennzeichnet werden
E
[KK_LAESION]
HERD
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um einen Herd handelt
Nur zulässig, wenn eine Lokalisation im
Uhrzeitschema angegeben wurde
E.: manuelle Erfassung
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
dauerhaft
E
[KK_LAESION]
VERDICHTUNG
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um eine Verdichtung
handelt
Nur zulässig, wenn eine Lokalisation in nur
einer Ebene angegeben wurde
E.: manuelle Erfassung
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
dauerhaft
E
[KK_LAESION]
MIKROKALK
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob Mikrokalk vorhanden ist
dauerhaft
bed.
E
[KK_LAESION]
ARCHITEKTUR
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
Angabe, ob es sich um eine Architekturstörung E.: manuelle Erfassung
handelt
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
bed.
E
[KK_LAESION]
ASYMMETRIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um eine Asymmetrie
handelt
dauerhaft
ja
B
[KK_LAESION]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
bed.
bed.
8
15
KonsensusKonferenz
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
eindeutige Kennung
der Läsion
Laesion
Kons.Konf.
KK
SE
PVA
PVA
E.: manuelle Erfassung
V.: siehe Vorbelegung
[KK_LAESION] SEITE
E.: autom. Generierung einer
fortlaufenden Nr. bei Anlegen
einer Läsion
autom.
Verarbeitung*
dauerhaft
dauerhaft
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: ggf. Vorbelegung mit der
Teilnehmerliste des zuletzt am
selben Tag vom selben
Benutzer dokumentierten Falls
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der
Konsensuskonferenz
Pro Konsensuskonferenz werden neben dem verantwortl. PVA, i. d. R. die Ärzte, die an der Beurteilung der Screening-Aufnahmen beteiligt waren, als Teilnehmer dokumentiert.
Die Dokumentation erfolgt je Fall. Die Liste der Teilnehmer kann mit der Angabe aus dem am selben Tag zuletzt dokumentierten Fall vorbelegt werden.
8
13
KonsensusKonferenz
Teilnehmer
(außer PVA)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Teiln.
KK
SE
PVA
PVA
ja
B
[KK_TEILNEHMER] ARZTID
Freitext oder
Ganzzahl
Arztnummer des teilnehmenden Arztes
8
14
KonsensusKonferenz
Erläuterungen
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh 1 (1.)
Kons.Konf.
KK
SE
PVA
PVA
nein
B
[KONSENSUSKONF]
BEMERKUNG
Freitext
weitere Erläuterungen im Rahmen der
E.: manuelle Erfassung
Konsensuskonferenz, die für eine spätere
Behandlung dokumentiert werden sollen (auch
abweichende Befunde)
dauerhaft
9
1
Befund-Mitteilung
Scr.-Mammographie
Befundmitteilung
§16 Abs. 2 KFERL
Anl.9.2 BMV-Ä
§10 (4)
Scr.-Unters.
nach 2. SE
Bef. /
SV od.
KK
PVA
PVA
ja
E
[INFO-SCR]
DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der Mitteilung des Ergebnisses der
Screening-Untersuchung an die Frau
E.: autom. Erfassung bei
Generierung der Mittleilungen
od. manuelle Erfassung
dauerhaft
10
1
Abklärung
(allg.)
(erster) angebotener §17 Abs. 1 KFETermin
RL
Anl.9.2 BMV-Ä
§11 (5)
Scr.-Unters.
nach
KK
AE
PVA
PVA
ja
E
[ABKLAERUNG]
ERSTER_TERMIN
Datum
(TT.MM.JJJJ)
erster der Klientin nach der Mitteilung des
Screening-Ergebnisses angebotener Termin
zur Abklärungsuntersuchung
E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. automatisch vom
System auf nächsten
Abklärungstermin vorbelegt
dauerhaft
- Erstellung von Einladung /
bzw. PVA-Work-Liste
10
2
Abklärung
(allg.)
Abbruch durch Frau
Scr.-Unters.
Rückm. AE
PVA
PVA
ja
E
[ABKLAERUNG] ABBRUCH
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
Abbruch der Klientin noch vor der ersten
Abklärungsuntersuchung bzw. Nichterscheinen V.: "nein"
trotz wiederholter Einladung
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
nein
B
[ABKLAERUNG]
ABBRUCH_GRUND
Freitext
Begründung für den Abbruch der
Untersuchung
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
erforderlich für
Untersuchungsabschluss
Stand: 01.09.2016
"nein"
"ja"
E.: manuelle Erfassung
Seite 17 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Scr.-Unters.
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Pro in Konsensuskonferenz auffälliger Screening-Untersuchung muss mind. ein Termin zur klin. & bildgebenden Abklärung erfasst werden, falls die Untersuchung nicht abgebrochen wurde.
Im Falle der Durchführung einer Kontrolluntersuchung wird die Untersuchung im Rahmen der Dokumentation einer weiteren Sitzung zur klin. & bildgebenden Abklärung erfasst. Eine Einladung zur Kontrolluntersuchung erfolgt nicht durch die Zentrale Stelle
sondern den PVA. Daher ist es wichtig, ihn in geeigneter Weise (z.B. in Form von Arbeitslisten) bei der Organisation der Untersuchungen zur unterstützen. Die Wiedereinladung durch die Zentrale Stelle erfolgt 2 Jahre nach dem Termin der ursprünglichen
regulären Untersuchung. Fällige oder durchgeführte Kontrolluntersuchungen werden bei der Berechnung der Teilnahmequote nicht berücksichtigt.
Termine zur Durchführung eines MRT können separat erfasst werden.
11
1
Abklärung
(Termin)
AbklärungsKFE-RL Anl.VI
untersuchung
(2.1, 2.2, 2.3, 2.4)
(Sitzungstermin mit
Frau)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
11
2
Abklärung
(Termin)
weitere Anamnese
Anl.9.2 BMV-Ä
§12 (3) b)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
11
3
Abklärung
(Termin)
Person
KFE-RL Anl.VI
(2.1, 2.2, 2.3, 2.4)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA / PVA / ja
SW
SW
11
4
Abklärung
(Termin)
Arztkennung
KFE-RL Anl.VI
(2.1, 2.2, 2.3, 2.4)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
11
5
Abklärung
(klin. Unters.)
Notwendigkeit einer KFE-RL Anl.VI
klin. Untersuchung (2.1)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
Abkl.-Termin
Falls klinische Untersuchung durchgeführt, kann die Tastbarkeit der mammogr. auff. Läsionen oder neue Tastbefunde ohne Korrelation zu einer mammogr. auff. Läsion dokumentiert werden.
Pro Fall sollen mehrere Läsionen dokumentierbar und durch die verschiedenen Abklärungsschritte nachverfolgbar sein, dabei können im jeweiligen Untersuchungsschritt (klinische, mammographische oder sonographische Untersuchung sowie Stanz-oder
Vakuumstanzbiopsie) neue Läsionen angelegt werden oder es kann Bezug zu einer bereits dokumentierten Läsion genommen werden. Hierzu ist in der Dokumentation der jeweiligen Untersuchungsschritte eine Liste der im Rahmen der Konsensuskonferenz
oder Abklärung bereits dokumentierten Läsionen bereitzustellen. (zur eindeutigen Referenzierung ist eine eindeutige Läsionsnummer erforderlich)
Ein Abschluss der Untersuchung kann durch Gesamtbeurteilung des Falls (zusammenfassend über alle Läsionen) in der Gesamtbeurteilung der nicht-invasiven Abklärung (Bildgebung) bzw. in der präoperativen Fallkonferenz erfolgen.
11
6
Abklärung
(klin. Unters.)
Tastbefund
KFE-RL Anl.VI
(2.1)
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
UNTERSUCHUNGID
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung der Screening- Untersuchung der
Frau
ja
E
nein
B
[TERMIN_ABKL]
DATUM
[TERMIN_ABKL]
ANAMNESE
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Freitext
Datum der Durchführung der
E.: manuelle Erfassung
Abklärungsuntersuchung
V.: aktuelles Datum
wichtige weitere Informationen zur Anamnese E.: manuelle Erfassung
A
[TERMIN_ABKL]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
Freitexte
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
(Bei jedem Abklärungstermin sollten die Daten
aufgrund der Relevanz für die Abrechnung
aktualisiert werden.).
E.: Übernahme der Daten aus dauerhaft
Erstellung der Mammographie
oder letztem Abklärungstermin
oder Einlesen der KK-Karte
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
ja
B
[TERMIN_ABKL]
ARZTID
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Benutzers
Arztnummer als Kennung des Arztes, der die
Untersuchung durchführt
E.: manuelle Erfassung
V.: automatisch über
angemeldeten Benutzer
dauerhaft
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
ja
E
[TERMIN_ABKL]
KLIN_ UNTERSUCHUNG
"Untersuchung durchgeführt"
"Untersuchung vom Arzt
empfohlen aber von
Teilnehmerin abgelehnt"
"Untersuchung nicht
notwendig"
Indikationsstellung und ggf. Durchführung
einer klinischen Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
V.: "Untersuchung
durchgeführt"
dauerhaft
31
Abklärung
(klin. Unters.)
eindeutige Kennung
der Läsion
11
7
Abklärung
(klin. Unters.)
Auffälligkeiten
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
KFE-RL Anl.VI
(2.1)
dauerhaft
dauerhaft
[TASTBEFUND]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der mammographisch
auffälligen Läsion bzw. des Tastbefunds
E.: manuelle Erfassung
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
dauerhaft
E
[TASTBEFUND]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
Lokalisation der mammographisch auffälligen
Läsion bzw. des Tastbefunds
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ja
E
[TASTBEFUND]
ERGEBNIS
"mammographischer Befund - Fixtext (3
tastbar"
Auspräg.)
"mammographischer Befund nicht tastbar"
"Tastbefund - keine Korrelation
zu einem mammogr. Befund"
Tastbarkeit und Bezug zur mammogr.
Auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
falls ERGEBNIS = {"mammographischer Befund tastbar" oder "Tastbefund keine Korrelation zu einem
mammogr. Befund""}
Laesion
Abkl.- SE
Unters.
PVA
PVA
ja
B
[TASTBEFUND]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
KLIN_AUFF_PEAU-DORANGE
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Peau d'orange
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
ja
E
[TERMIN_ABKL]
MAMILLENRETRAKTION
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Mamillenretraktion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
ja
E
[TERMIN_ABKL]
RETRAKTION
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Retraktion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
- Zuordnung zur ScreeningUntersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
dauerhaft
E
ja
bed.
11
Fixtext (3
Auspräg.)
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
Seite 18 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
KFE-RL Anl.VI
(2.1)
Version 5.0
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
ja
E
[TERMIN_ABKL]
PAGET
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Paget
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
ja
E
[TERMIN_ABKL]
SONSTIGE
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Sonstige
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
ja
E
[TERMIN_ABKL]
KLIN_AUFF_ SEKRETION
"nein"
"rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Sekretion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
ja
E
"nein"
[TERMIN_ABKL]
KLIN_AUFF_ VERFAERBUNG "rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Vorhandensein klinischer Auffälligkeit:
Verfärbung
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
"nein"
KLIN_AUFF_LYMPHKNOTEN "rechts"
"links"
"beidseitig"
Fixtext (4
Auspräg.)
Auffälligkeit regionaler Lymphknoten
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
B
[TERMIN_ABKL]
KLIN_AUFF_BEMERKUNG
Freitext
Zusätzliche Angaben zur klinischen
Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
MX_ZUSATZUNTERSUCHUNG
Fixtext (3
Auspräg.)
Indikationsstellung und ggf. Erstellung
mammographischer Zusatzaufnahmen
E.: manuelle Erfassung
V.: "Zusatzaufnahmen nicht
notwendig"
dauerhaft
11
8
Abklärung
(klin. Unters.)
Lymphknoten
11
9
Abklärung
(klin. Unters.)
Bemerkungen
11
10
Abklärung
Notwendigkeit zu
(mammogr. Unters.) zusätzl. RöntgenUntersuchungen
11
11
Abklärung
weitere
KFE-RL Anl.VI
(mammogr. Unters.) mammographische (2.2)
Aufnahmen
Aufnahme
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[AUFNAHME_ABKL]
NUMMER
>0
Ganzzahl
fortlaufende Nr. der Aufnahmen, die während E.: manuelle Erfassung
einer Abklärungs-Untersuchung erstellt wurden B.: autom. Generierung der
(beginnend mit Anzahl Aufnahmen aus
fortlaufenden Nr.
Erstellung +1)
dauerhaft
11
12
Abklärung
Mammographische KFE-RL Anl.VI
(2.2)
(mammogr. Unters.) Zusatzprojektion
bzw. Wiederholung
von ScreeningMammographie
Aufnahme
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[AUFNAHME_ABKL]
ART
"Screening-Aufnahme cc"
"Screening-Aufnahme mlo"
"Mammographische
Zusatzprojektion"
Fixtext (3
Auspräg.)
Art der erstellten Aufnahme
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"ml"
"erweitert cc"
"Zusatzaufnahme in
Kompressionstechnik"
"Vergrößerungsaufnahme"
"andere"
Fixtext (5
Auspräg.)
genauere Spezifikation der mammogr.
Zusatzprojektion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Freitext
genauere Spezifikation der erstellten
Zusatzprojekte "andere"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der Aufnahme
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
medizinisch
indiziert
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
Abkl.-Termin
Falls "Zusatzaufnahmen erstellt" muss mind. eine mammogr. Zusatzprojektion erfasst werden. Wiederholung von Screening-Mammographien (technical recall) können immer erfasst werden
bed.
falls" Mammographische
Zusatzprojektion"
E
[AUFNAHME_ABKL]
ZUSATZAUFNAHME
bed.
falls "Mammogr.
Zusatzprojektion" - "andere"
gemacht wurde
B
[AUFNAHME_ABKL]
SPEZIFIKATION
E
[AUFNAHME_ABKL]
SEITE
ja
Abkl.-Termin
11
11
14
15
Abklärung
Läsion
(mammogr. Unters.) (Lokalisation)
Abklärung
Abstand von der
(mammogr. Unters.) Mamille
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
Laesion
Erfassung sinnvoll
zur Ergänzung der
Lokalisation
Laesion
"Zusatzaufnahmen erstellt"
"Zusatzaufnahmen vom Arzt
empfohlen aber von
Teilnehmerin abgelehnt"
"Zusatzaufnahmen nicht
notwendig"
autom.
Verarbeitung*
"rechts"
"links"
Falls Mammographie-Befund auffällig muss mind. eine Läsion dokumentiert werden. Gutartige Läsionen können dokumentiert werden
Abkl.- AE
Unters.
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
PVA
PVA
ja
E
[MX_LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der mammographisch
auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
dauerhaft
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund" oder "3 Wahrscheinlich benigner
Befund" oder "4a - Suspekte
Veränderung - eher benigne"
oder "4b - Suspekte
Veränderung - eher maligne"
oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[MX_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
"nur mlo erkennbar - oben"
"nur mlo erkennbar - unten"
"nur cc erkennbar - innen"
"nur cc erkennbar - außen"
Fixtext
(17Auspräg.)
Lokalisation der mammographisch auffälligen
Läsion
Angabe im Urzeitschema oder in der Ebene,
falls nur in einer Ebene sichbar
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund" oder "3 Wahrscheinlich benigner
Befund" oder "4a - Suspekte
Veränderung - eher benigne"
oder "4b - Suspekte
Veränderung - eher maligne"
oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[MX_LAESION]
ABSTAND_MAMILLE
≥0
Ganzzahl
Abstand der mammographisch auffälligen
Läsion von der Mamille in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
Seite 19 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
11
16
Abklärung
Beurteilung der
(mammogr. Unters.) Läsion
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MX_LAESION]
ERGEBNIS
"1 - Unauffällig / kein Korrelat" Fixtext (6
"2 - Benigner Befund"
Auspräg.)
"3 - Wahrscheinlich benigner
Befund"
"4a - Suspekte Veränderung eher benigne"
"4b - Suspekte Veränderung eher maligne"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
mammographische Beurteilung der Läsion in E.: manuelle Erfassung
Anlehnung an die BIRADS-Kategorien
(Hinweise zur Migration:
Mit Version 2.1 der Protokolle werden die
Kategorien "1..." und "3..." zusätzlich
eingeführt.
Die bis zur Version 2.0 erfassten
Klassifikationen werden wie folgt in die neuen
Kategorien überführt:
"Gutartige Läsion" wird überführt in Kategorie
"2...";
"Läsion unklar, eher benigne" wird überführt in
Kategorie "4a...";
"Läsion unklar, eher maligne" wird überführt in
Kategorie "4b...";
"Läsion sicher maligne" wird überführt in
Kategorie "5...")
dauerhaft
11
17
Abklärung
Art der Läsion
(mammogr. Unters.) (Herd/Verdichtung)
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MX_LAESION]
HERD
Fixtext (4
"kein Herd "
Auspräg.)
"Herd ist gut abgegrenzt"
"Herd ist schlecht abgegrenzt"
"Herd ist strahlig"
Klassifikation der zu dokumentierenden Läsion E.: manuelle Erfassung
als Herd (falls Lokalisation im Uhrzeit-Schema V.: "kein Herd"
möglich)
dauerhaft
E
[MX_LAESION]
HERD_AUSDEHNUNG
[MX_LAESION]
VERDICHTUNG
>0
Ganzzahl
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
mammographisch sichtbare Ausdehnung in
E.: manuelle Erfassung
mm
Klassifikation der zu dokumentierenden Läsion E.: manuelle Erfassung
als Verdichtung (falls Lokalisation nur in einer V.: "keine Verdichtung"
Ebene sichtbar)
dauerhaft
"keine Verdichtung"
"Verdichtung"
[MX_LAESION]
VERDICHTUNG_
AUSDEHNUNG
[MX_LAESION]
MIKROKALK
>0
Ganzzahl
mammographisch sichtbare Ausdehnung in
mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Klassifikation der zu dokumentierenden Läsion E.: manuelle Erfassung
als Mikrokalk
V.: "kein Mikrokalk"
dauerhaft
mammographisch sichtbare Ausdehnung in
mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls Herd vorliegt
ja
bed.
11
18
Abklärung
Art der Läsion
(mammogr. Unters.) (Mikrokalk)
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
Laesion
Abklärung
Art der Läsion
(mammogr. Unters.) (Architekturstörung)
19a Abklärung
Art der Läsion
(mammogr. Unters.) (Asymmetrie)
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
11
20
Abklärung
Art der Läsion
(mammogr. Unters.) (Anderes)
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
11
32
Abklärung
eindeutige Kennung
(mammogr. Unters.) der Läsion
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
11
21
Abklärung
Bemerkungen
(mammogr. Unters.)
medizinisch
indiziert
11
22
Abklärung
(UltraschallUnters.)
11
11
19
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Notwendigkeit
zusätzl.
sonographischer
Untersuchungen
KFE-RL Anl.VI
(2.2)
KFE-RL Anl.VI
(2.3)
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
E
falls Verdichtung vorliegt
ja
E
E
"kein Mikrokalk"
Fixtext (4
"Feingranulär, überwiegend
Auspräg.)
rund"
"Grobgranulär, überwiegend
pleomorph"
"Überweigend linear verzweigt"
bed.
falls Mikrokalk vorliegt
E
[MX_LAESION]
>0
MIKROKALK_ AUSDEHNUNG
Ganzzahl
bed.
falls Mikrokalk vorliegt
E
[MX_LAESION]
MIKROKALK_
DRUESENGAENGE
"Verkalkung auf Drüsengänge binär / Fixtext
ausgerichtet"
(2 Auspräg.)
"Verkalkung nicht auf
Drüsengänge ausgerichtet"
Ausrichtung der Verkalkung auf die
Drüsengänge, bei vorliegendem Mikrokalk
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MX_LAESION]
ARCHITEKTUR
"Keine Architekturstörung"
"Architekturstörung"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Klassifikation der zu dokumentierenden Läsion E.: manuelle Erfassung
als Architekturstörung
V.: "keine Achitekturstörung"
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MX_LAESION]
ASYMMETRIE
"keine Asymmetrie"
"Asymmetrie"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Klassifikation der zu dokumentierenden Läsion E.: manuelle Erfassung
als Asymmetrie
V.: "keine Asymmetrie"
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
B
[MX_LAESION]
ANDERE
Freitext
Spezifikation anderer Läsionen (falls
vorhanden), ggf. zusätzliche Angaben zu der
Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Laesion
Abkl.- SE
Unters.
PVA
PVA
ja
B
[MX_LAESION]
LAESION_ID
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
B
[TERMIN_ABKL]
MX_BEMERKUNG
Freitext
Zusätzliche Angaben zur mammographischen E.: manuelle Erfassung
Untersuchung
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
SONO_ UNTERSUCHUNG
Fixtext (3
Auspräg.)
Indikationsstellung und ggf. Durchführung
einer zusätzlichen sonogr. Untersuchung
dauerhaft
Abkl.-Termin
Pro Abklärungstermin mit sonogr. Untersuchung können mehrere sonogr. auffällige Läsionen dokumentiert werden
nicht Herd, Verdichtung,
Mikrokalk, Architekturstörung
oder Asymmetrie vorliegt
Stand: 01.09.2016
>0
"Untersuchung nicht
notwendig"
"Untersuchung durchgeführt"
"Untersuchung vom Arzt
empfohlen aber von
Teilnehmerin abgelehnt"
E.: manuelle Erfassung
autom.
Verarbeitung*
-Plausibilitätsprüfung, ob eine
Art der Läsion angegeben
wurde
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
Seite 20 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
11
24
Abklärung
(UltraschallUnters.)
Erforderlichkeit
Parametername
Läsion
(Lokalisation)
Referenz
Begründung Pro
Laesion
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
E
[SONO_LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der sonographisch
auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
dauerhaft
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund - Zyste" oder
"2 - Benigner Befund - Solide"
oder "3 - Wahrscheinlich
benigner Befund" oder "4 Suspekte Veränderung" oder "5
- Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[SONO_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
Lokalisation der sonographisch auffälligen
Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund - Zyste" oder
"2 - Benigner Befund - Solide"
oder "3 - Wahrscheinlich
benigner Befund" oder "4 Suspekte Veränderung" oder "5
- Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[SONO_LAESION]
ABSTAND_MAMILLE
≥0
Ganzzahl
Abstand der sonographisch auffälligen Läsion E.: manuelle Erfassung
von der Mamille in mm
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund - Zyste" oder
"2 - Benigner Befund - Solide"
oder "3 - Wahrscheinlich
benigner Befund" oder "4 Suspekte Veränderung" oder "5
- Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[SONO_LAESION]
AUSDEHNUNG
>0
Ganzzahl
sonographisch sichtbare Ausdehnung in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[SONO_LAESION]
ERGEBNIS
"1 - Unauffällig / kein Korrelat" Fixtext (6
"2 - Benigner Befund - Zyste" Auspräg.)
"2 - Benigner Befund - Solide"
"3 - Wahrscheinlich benigner
Befund"
"4 - Suspekte Veränderung"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
sonographische Beurteilung der zu
E.: manuelle Erfassung
dokumentierenden Läsion in Anlehnung an die
BIRADS-Kategorien
(Hinweise zur Migration:
Mit Version 2.1 der Protokolle werden die
Kategorien "1..." und "3..." zusätzlich
eingeführt.
Die bis zur Version 2.0 erfassten
Klassifikationen werden wie folgt in die neuen
Kategorien überführt:
"Zyste (Herdbefund mit gutartiger
Charakteristika)" wird überführt in Kategorie "2
Benigner Befund - Zyste";
"Solide (Herdbefund mit gutartiger
Charakteristika)" wird überführt in Kategorie "2
Benigner Befund - Solide";
"Auffälligkeit von unklarer Dignität" und
"Malignitätsverdächtiger Befund" werden
überführt in Kategorie "4 - Suspekte
Veränderung";
"Maligner Befund" wird überführt in Kategorie
"5 - Hochgradig malignitätsverdächtiger
Befund")
dauerhaft
eindeutige Kennung
der Läsion
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
Laesion
Abkl.- SE
Unters.
PVA
PVA
ja
B
[SONO_LAESION]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Bemerkungen
medizinisch
indiziert
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
B
[TERMIN_ABKL]
SONO_BEMERKUNG
Freitext
Zusätzliche Angaben zur sonographischen
Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
MRT-Untersuchung
Vollständigkeit der
medizinischen
Dokumentation
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[TERMIN_ABKL]
MRT_ UNTERSUCHUNG
Fixtext (3
Auspräg.)
Indikationsstellung und ggf. Durchführung zu
einer Magnetresonanztomographie
E.: manuelle Erfassung
V.: "Untersuchung nicht
durchgeführt"
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
E
[TERMIN_ABKL]
MRT_ARZTID
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung des Arztes, der die MRTUntersuchung durchgeführt hat
(Leistungserbringer)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Abkl.-Termin
Pro Abklärungstermin mit MRT-Untersuchung können mehrere auffällige Läsionen dokumentiert werden
Eine MRT-Untersuchung kann auch im Rahmen eines speziellen Aklärungstermins dokumentiert werden.
11
25
Abklärung
(UltraschallUnters.)
Abstand von der
Mamille
11
27
Abklärung
(UltraschallUnters.)
Ausdehnung
KFE-RL Anl.VI
(2.3)
11
28
Abklärung
(UltraschallUnters.)
Beurteilung der
Läsion
KFE-RL Anl.VI
(2.3)
11
33
Abklärung
(klin. Unters.)
11
29
11
30
Abklärung
(UltraschallUnters.)
MRT
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
KFE-RL Anl.VI
(2.3)
Version 5.0
Erfassung sinnvoll
zur Ergänzung der
Lokalisation
falls MRT durchgeführt
Stand: 01.09.2016
"Untersuchung nicht
durchgeführt"
"Untersuchung durchgeführt"
autom.
Verarbeitung*
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
Seite 21 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Laesion
Abkl.- SE
Unters.
PVA
PVA
ja
B
[MRT_LAESION]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MRT_LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
1
Speicherung
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
dauerhaft
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund" oder "3 Wahrscheinlich benigner
Befund" oder "4 - Suspekte
Veränderung" oder "5 Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[MRT_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
Lokalisation der auffälligen
Läsion+O265:X265N265:X265L265:X265AD2
59P265:X265I265:X265G265:X265AD259P26
5:X265F265:X265E26W265:X265
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund" oder "3 Wahrscheinlich benigner
Befund" oder "4 - Suspekte
Veränderung" oder "5 Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[MRT_LAESION]
ABSTAND_MAMILLE
≥0
Ganzzahl
Abstand der auffälligen Läsion von der Mamille E.: manuelle Erfassung
in mm
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
falls ERGEBNIS = {"2 Benigner Befund" oder "3 Wahrscheinlich benigner
Befund" oder "4 - Suspekte
Veränderung" oder "5 Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
E
[MRT_LAESION]
AUSDEHNUNG
>0
Ganzzahl
sichtbare Ausdehnung der Läsion in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MRT_LAESION]
ERGEBNIS
"1 - Unauffällig / kein Korrelat" Fixtext (5
"2 - Benigner Befund"
Auspräg.)
"3 - Wahrscheinlich benigner
Befund"
"4 - Suspekte Veränderung"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
kernspintomographische Beurteilung der zu
E.: manuelle Erfassung
dokumentierenden Läsion in Anlehnung an die
BIRADS-Kategorien
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[MRT_LAESION]
BESCHREIBUNG
"kein Korrelat"
"keine Anreicherung"
"diffuse Anreicherung"
"fokale Anreicherung eher
gutartig"
"fokale Anreicherung
verdächtig"
"fokale Anreicherung
hochsuspekt"
"sonstiges"
Fixtext (7
Auspräg.)
Beschreibung des kernspintomographisch
sichbaren Ergebnisses der Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
V./B.: automatisch mit "kein
Korrelat" belegen, wenn
[MRT_LAESION] ERGEBNIS
= "1 - Unauffällig / kein
Korrelat"
dauerhaft
Abkl.-Termin
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
B
[TERMIN_ABKL]
MRT_BEMERKUNG
Freitext
Zusätzliche Angaben zur
kernspintomographischen Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.: aktuelles Datum
dauerhaft
Scr.-Unters.
autom.
Verarbeitung*
Pro Screening-Untersuchung kann nach Abschluss der Bildgebung eine Gesamtbeurteilung der durchgeführten bildgebenden & klinischen Maßnahmen dokumentiert werden
12
1
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Datum
gesonderte
Erfassung
erforderlich falls
weitere
bildgebende
Maßnahmen
außerhalb der
regulären
Abklärung
durchgeführt
werden
Gesamtbeurt.
Abkl.- AE
Unters.
12
1a
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
abschließende
Beurteilung je
Läsion
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
Gesamtbeurt.
Pro Läsion kann ein abschließender Befund dokumentiert werden, welcher die Ergebnisse der einzelnen nicht-invasiven Untersuchungsmaßnahmen korreliert und eine abschließende Empfehlung zur weiteren Behandlung der Läsion
ausspricht.
Die Dokumentation der Gesamtbeurteilung je Patientin (abschließendes Ergebnis der nicht-invasiven Abklärung) ist erst möglich, wenn für mindestens eine Läsion eine abschließende Beurteilung dokumentiert wurde (siehe 12.2)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
PVA
PVA
ja
E
[GESAMT_ABKL]
DATUM
Stand: 01.09.2016
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der Dokumentation der
Geamtbeurteilung
Seite 22 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
12
3
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Erforderlichkeit
Parametername
Empfehlung
Kontrolle je Läsion
Referenz
KFE-RL Anl.VI
(2.4)
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Laesion
Abkl.- SE
Unters.
PVA
PVA
ja
B
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
dauerhaft
nein
E
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
Lokalisation der auffälligen Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
1
Speicherung
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
E
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
ABSTAND_ MAMILLE
≥0
Ganzzahl
Abstand der auffälligen Läsion von der Mamille E.: manuelle Erfassung
in mm
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
ja
E
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
ERGEBNIS
"1 - Unauffällig / kein Korrelat" Fixtext (5
"2 - Benigner Befund"
Auspräg.)
"3 - Wahrscheinlich benigner
Befund"
"4 - Suspekte Veränderung"
"5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"
E.: manuelle Erfassung
abschließende Beurteilung der zu
dokumentierenden Läsion nach BIRADSKlassifikation
Eine Beurteilung als "3 - Wahrscheinlich
benigner Befund" zieht die Empfehlung einer
Kontrolluntersuchung nach sich. In diesem Fall
ist die Frist bis zur Kontrolle anzugeben.
Eine Beurteilung als "4 - Suspekte
Veränderung" oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger Befund" zieht eine
Indikation zur Biopsie nach sich. In diesem Fall
ist die Art der empfohlenen Biopsie anzugeben.
dauerhaft
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
E
[GESAMT_ABKL_ LAESION]
KONTROLLE_NACH
>0
Ganzzahl
Anzahl Monate (3<= Monate<=12) bis zur
empfohlenen Kontrolluntersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
B
[GESAMT_ABKL_
LAESION]
KONTROLLE_
BEGRUENDUNG
Freitext
Begründung für die Notwendigkeit einer
erneuten Kontrolluntersuchung in verkürztem
Screening-Intervall
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[GESAMT_ABKL_
LAESION]
BIOPSIE
"Stanzbiopsie unter
Ultraschallkontrolle"
"Stanzbiopsie unter
Röntgenkontrolle"
"Vakuumbiopsie"
"Offene Biopsie"
"Sonstige Biopsie"
Fixtext (5
Auspräg.)
Art der empfohlenen Biopsie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Anl.9.2 BMV-Ä §
12 (4)
falls ERGEBNIS = "3 Wahrscheinlich benigner
Befund"
nein
12
4
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Empfehlung Biopsie KFE-RL Anl.VI
je Läsion
(2.4)
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
bed.
12
5
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Größe je Läsion
Laesion
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
E
[GESAMT_ABKL_
LAESION]
GROESSE-GESAMT
>0
Ganzzahl
Gesamtgröße der Läsion in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[GESAMT_ABKL_
LAESION]
GROESSE-HAUPT
≥0
(≤ GROESSE-GESAMT)
Ganzzahl
Größe des Hauptherdes in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ja
E
[GESAMT_ABKL]
ERGEBNIS
"Unauffällig - Normalbefund
Fixtext (3
oder benigne Läsion - Verbleib Auspräg.)
im Screening"
"Auffällig und Notwendigkeit
einer Biopsie"
"Kontrolluntersuchung nach
einer bestimmten Frist (nur in
Ausnahmefällen)"
12
2
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Beurteilung
KFE-RL Anl.VI
(2.4)
KFE-RL Anl.VI
(2.4)
Anl.9.2 BMV-Ä
§12 (4)
Gesamtbeurt.
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
falls ERGEBNIS = {"4 Suspekte Veränderung"
oder "5 - Hochgradig
malignitätsverdächtiger
Befund"}
Stand: 01.09.2016
autom.
Verarbeitung*
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
dauerhaft
Beurteilung und Empfehlung nach bisherigen E.: manuelle Erfassung
V./B.: automatische
bildgebenden Untersuchungen
Vorbelegung abhängig von den
(kann nur dokumentiert werden, wenn die
gravierendsten Einzelbefunden,
abschließende Beurteilung zu mind. einer
zuvor auffälligen Läsion dokumentiert wurde -- die unter 12.1a dokumentiert
werden:
> Siehe 12.1a)
1.) Wenn eine Läsion mit "4 Bei Unauffällig oder Kontrolle gilt die
…" oder "5 - …" beurteilt, dann
Untersuchung als abgeschlossen.
"Auffällig und Notwendigkeit
Das Dokumentationssystem sollte eine
Erinnerungsfunktion/Liste unterstützen, mit der einer Biopsie" - Sonst:
2.) Wenn eine Läsion mit "3 der PVA an die Fälligkeit von
..." beurteilt, dann
Kontrolluntersuchungen erinnert wird.
Die Kontrolluntersuchung wird dann als weitere "Kontrolluntersuchung nach
klin. & bildgebende Abklärung dokumentiert.
einer bestimmten Frist ..."
- Sonst:
3.) "Unauffällig - Normalbefund
oder benigne Läsion - Verbleib
im Screening"
Seite 23 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
12
6
Abklärung
(GesamtBeurteilung nach
Bildgebung)
Erläuterungen
13
1
Abklärung
(Biopsie)
Biopsietermin
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung aus
ärztlicher Sicht
sinnvoll für
zusätzliche med.
Dokumentation
Gesamtbeurt.
Scr.-Unters.
KFE-RL Anl.VI
(2.5, 2.6)
Version 5.0
Biops.-Termin
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Abkl.- AE
Unters.
PVA
PVA
nein
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
B
[GESAMT_ABKL]
BEMERKUNG
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
ja
E
[TERMIN_BIOPSIE]
DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum des Biopsietermins
Freitexte
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
(Bei jedem Biopsietermin sollten die Daten
aufgrund der Relevanz für die Abrechnung
aktualisiert werden.
Den Pathologen welche Beurteilungen der
Biopsiepräparate vornehmen, werden die
Daten vom PVA oder Biopsie-Arzt zur
Verfügung gestellt).
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: kann mit dem aktuellen
Datum vorbelegt werden
E.: Übernahme der Daten aus dauerhaft
Erstellung der Mammographie
oder letztem Abklärungstermin
oder Einlesen der KK-Karte
Arztnummer eines gültigen, im
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers
"nein"
"ja"
Freitext oder
Ganzzahl
Arztnummer als Kennung des Arztes, der die
Untersuchung durchführt
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Ablehnung der vom PVA empfohlenen
Durchführung einer Biopsie durch die
Teilenhmerin
(falls mit "ja" markiert erfolgt keine weitere
Dokumentation der Biopsie)
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
Einnahme Blutverdünnender Medikamente
durch die Teilnehmerin
Vorliegen von Allergien bei der Teilnehmerin
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
A
[TERMIN_BIOPSIE]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
13
3
Abklärung
(Biopsie)
Arztkennung
KFE-RL Anl.VI (
2.5)
Biops.-Termin
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
B
[TERMIN_BIOPSIE]
ARZTID
13
4
Abklärung
(Biopsie)
Ablehnung durch
Frau
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Biops.-Termin
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
E
[TERMIN_BIOPSIE]
BIOPSIE_ABGELEHNT
13
5
Abklärung
(Biopsie)
Medikation
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Biops.-Termin
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
ja
E
[TERMIN_BIOPSIE]
BLUTVERDUENNUNG
[TERMIN_BIOPSIE]
ALLERGIEN
[TERMIN_BIOPSIE]
MED_BEMERKUNG
E
nein
13
13
7
7a
Abklärung
(Biopsie)
Abklärung
(Biopsie)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Abbruch
Komplikationen
Laesion
erforderlich für
UntersuchungsAbschluss
Anpassung an die
medizinische
Praxis erforderlich!
autom.
Verarbeitung*
dauerhaft
Kennung der Screening- Untersuchung
Biops.-Termin
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Erläuterungen oder Empfehlungen zum
E.: manuelle Erfassung
weiteren Vorgehen im Rahmen der Abklärung
bzw. Kontrolluntersuchung
(z.B. bzgl. der Empfehlung Biopsie, sonstige
Auffälligkeiten, …)
Freitext oder
Ganzzahl
KFE-RL Anl.VI
(2.5, 2.6, 2.7)
Läsion
(Lokalisation)
Freitext
Speicherung
[TERMIN_BIOPSIE]
UNTERSUCHUNGID
Person
Abklärung
(Biopsie)
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
B
Abklärung
(Biopsie)
6
Beschreibung
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
2
13
Datentyp
Pro Screening-Untersuchung können mehrere Biopsietermine erfasst werden.
Biopsien dürfen erst nach der Gesamtbeurteilung der Bildgebung erfasst werden, wenn eine eindeutige Indikationsstellung zur Biospie durch den Ergebnisvermerk "Auffällig und Notwendigkeit einer Biopsie" dokumentiert wurde.
Biopsie AE
13
Biops.-Termin
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
B
Zusätzliche Spezifikation zur Medikation und
ggf. Anamnese
E.: manuelle Erfassung
(ggf. automatisch über
angemeldeten Benutzer)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
dauerhaft
- Zuordnung zur ScreeningUntersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der Fallkonferenzen
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Pro Biopsietermin können mehrere Biopsien dokumentiert werden.
Eine Biopsie ist die bioptische Abklärung einer auffälligen Läsion, d.h. je Biopsietermin können mehrere Biopsien (mehrere Läsionen) dokumentiert werden. Ebenso kann dieselbe Läsion im Rahmen mehrer Termine mehrfach (unterschiedliche Biopsien)
untersucht werden. (zur Vorbelegung bzw. Nachverfolgbarkeit von Läsionen siehe Erläuterungen in Punkt 11.6)
Ggf. erforderliche Nachuntersuchungen können teilweise erst mit Abstand von einigen Tagen nach dem Termin zur Biopsie durchgeführt und dokumentiert werden. Aus diesem Grund muss es möglich sein, die Dokumentation einer Biopsie
zwischenzuspeichern und zu einem späteren Zeitpunkt abzuschließen.
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
E
[BIOPSIE_LAESION]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der bioptisch abzuklärenden E.: manuelle Erfassung
Läsion
V.: bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit der Seitenlokalisation
dauerhaft
ja
E
[BIOPSIE_LAESION]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
Lokalisation der bioptisch abzuklärenden
Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[BIOPSIE_LAESION]
ABSTAND_MAMILLE
[BIOPSIE_LAESION]
ABBRUCH
≥0
Ganzzahl
Fixtext (2
Auspräg.)
Abstand der bioptisch abzuklärenden Läsion E.: manuelle Erfassung
von der Mamille in mm
Abbruch der bioptischen Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
(Bei Abbruch ist mindestens der Grund für den
Abbruch und die Art der geplanten Biopsie, zu
dokumentieren.
dauerhaft
"nein"
"ja"
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
E
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
falls ein Abbruch der Biopsie
dokumentiert wurde
E
[BIOPSIE_LAESION]
ABBRUCH_GRUND
"Komplikationen"
"durch Patientin"
"Biopsie methodisch nicht
durchführbar"
"Befund nicht reproduzierbar"
Fixtext (4
Auspräg.)
Begründung für den Abbruch der Biopsie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
falls ABBRUCH_GRUND =
"Komplikationen" und "Stanzoder Vakuumbiopsie"
durchgeführt wurde
E
[BIOPSIE_LAESION]
KOMPLIKATION
"Brustwandverletzung"
"Blutung"
"kardiale Komplikation"
"akute allergische Reaktion"
"Krampfanfall"
"Sonstige"
Fixtext (6
Auspräg.)
Beschreibung von Komplikationen, die
während der Biopsie aufgetreten sind, bzw.
aufgrund derer die Biopsie abgebrochen
werden musste
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
dauerhaft
Seite 24 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
8
Abklärung
(Biopsie)
Art der Biopsie
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
bed.
13
Version 5.0
falls KOMPLIKATION
"Sonstige"
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
9
Abklärung
(Biopsie)
Nadeldurchmesser
13
10
Abklärung
(Biopsie)
Coaxialnadel
13
11
Abklärung
(Biopsie)
Clip eingelegt
13
12
Abklärung
(Biopsie)
Anzahl Stanzen
13
13
Abklärung
(Biopsie)
Bei Mikrokalk
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ nein
BA
BA
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ nein
BA
BA
nein
erforderlich für
Erhebungen zu
Qualitätsstandards
13
14
Abklärung
(Biopsie)
Repräsentativität
des Präparates
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
13
15
Abklärung
(Biopsie)
Nachuntersuchungen
KFE-RL Anl.VI
(2.5)
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ bed.
BA
BA
Art Feldname
1
E
E
nein
13
Voraussetzungen
Doku.
falls "Stanz- oder
Vakuumbiopsie" durchgeführt
wurde
falls "Stanz- oder
Vakuumbiopsie" durchgeführt
wurde
falls "Stanz- oder
Vakuumbiopsie" durchgeführt
wurde
"Stanzbiopsie unter
Ultraschallkontrolle"
"Stanzbiopsie unter
Röntgenkontrolle"
"Vakuumbiopsie"
"Sonstige Biopsie"
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
Freitext
Beschreibung der sonstigen Komplikation
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fixtext (5
Auspräg.)
Art der durchgeführten Biopsie (offene erst
nach prä-op Fallkonferenz dokumentierbar)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Freitext
Beschreibung der Biopsie, wenn in der
Empfehlung "sonstige Biopsie" angegeben
wurde
Durchmesser (in Gauge) der für die Biopsie
verwendeten Nadel
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
B
[BIOPSIE_LAESION]
BIOPSIE_SONST
E
[BIOPSIE_LAESION]
NADELDURCHMESSER
>0
Ganzzahl
E
[BIOPSIE_LAESION]
COAXIALNADEL
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Verwendung einer Coaxialnadel
Hinweis: keine Implementierungspflicht
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[BIOPSIE_LAESION]
CLIP
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Einlegen eines Clips
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[BIOPSIE_LAESION]
ANZAHL_ZYLINDER
>0
Ganzzahl
Anzahl der Stanzzylinder
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[BIOPSIE_LAESION]
PRAEPARATERAD
[BIOPSIE_LAESION]
MIKROKALK
"nein"
"ja"
"Mikrokalk in entnommenem
Gewebe enhalten"
"Mikrokalk in entnommenem
Gewebe nicht enhalten"
"unsicher, ob Mikrokalk in
entnommenem Gewebe
enthalten"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (3
Auspräg.)
Durchführung der Präparateradiographie (falls E.: manuelle Erfassung
Mikrokalk)
Vorhandensein von Mikrokalk und ggf.
E.: manuelle Erfassung
Nachweis in entnommenen Gewebe
dauerhaft
E
E
[BIOPSIE_LAESION]
REPRAESENTATIV
"repräsentativ"
"fraglich / nicht repräsentativ"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Repräsentativität des Präparates nach
Einschätzung des durchführenden Arztes
E.: manuelle Erfassung
V.: "repräsentativ"
dauerhaft
E
[BIOPSIE_LAESION]
NU
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob Nachuntersuchungen durchgeführt E.: manuelle Erfassung
wurden oder noch durchgeführt werden. In
diesem Fall sind weitere Angaben erforderlich.
Sofern die Ergebnisse der
Nachuntersuchungen noch nicht vorliegen,
muss der Stand der Dokumentation als
vorläufig zwischengespeichert und die
Dokumentation zu einem späteren Zeitpunkt
abgeschlossen werden
dauerhaft
bed.
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
E
[BIOPSIE_LAESION]
NU_MX
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Durchführung von Nachuntersuchungen in
Form eine Mammographie in zwei
orthogonalen Ebenen im Anschluss an die
Biopsie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
bed.
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
E
[BIOPSIE_LAESION]
NU_SONO
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
bed.
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
E
[BIOPSIE_LAESION]
NU_SONST
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
bed.
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
E
[BIOPSIE_LAESION]
"nein"
NU_ERGEBNIS _HAEMATOM "ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Durchführung von Nachuntersuchungen in
Form einer Sonographie im Anschluss an die
Biopsie
Durchführung von sonstigen
Nachuntersuchungen im Anschluss an die
Biopsie
Ergebnis der Nachuntersuchung: Vorliegen
von Hämatom(en)
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
bed.
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
falls Nachuntersuchungen
durchgeführt wurden
E
[BIOPSIE_LAESION]
NU_ERGEBNIS _VERFAERB
[BIOPSIE_LAESION]
NU_ERGEBNIS _SONST
[BIOPSIE_LAESION]
BEMERKUNG
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
Ergebnis der Nachuntersuchung: Vorliegen
von Hautverfärbung(en)
sonstige Ergebnise der Nachuntersuchung
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[BIOPSIE_LAESION]
LAESION_ID
>0
E
13
16
Abklärung
(Biopsie)
Erläuterungen
Erfassung aus
ärztlicher Sicht
sinnvoll für
zusätzliche med.
Dokumentation
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ nein
BA
BA
B
13
17
Abklärung
(Biopsie)
eindeutige Kennung
der Läsion
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
Laesion
Biopsie AE
PVA/ PVA/ ja
BA
BA
B
Stand: 01.09.2016
Ganzzahl
Erläuterungen im Rahmen zusätzlicher
medizinischer Dokumentation, insb.
zusätzliche Angaben zu Nachuntersuchungen
und deren Ergebnis
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
autom.
Verarbeitung*
- Generierung
Abrechnungsdaten
dauerhaft
falls "Stanz- oder
Vakuumbiopsie" durchgeführt
wurde
falls "Stanz- oder
Vakuumbiopsie" durchgeführt
wurde
bed.
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
[BIOPSIE_LAESION]
KOMPLIKATION_
SONST
[BIOPSIE_LAESION]
BIOPSIE_ART
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
dauerhaft
dauerhaft
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
Seite 25 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
1
Abklärung
(Pathologie)
histologische
Beurteilung im
Rahmen der
Abklärungsdiagn.
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
14
2
Abklärung
(Pathologie)
Referenzpathologie Anl.9.2 BMV-Ä §
20 (2)
14
3
Abklärung
(Pathologie)
Dokumentator
Anl.9.2 BMV-Ä §
20 (1) i.V.m (3)
14
4
Abklärung
(Pathologie)
Anzahl
Schnittpräparate
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
Patho
Erfassung eines
Fremdbefundes
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Laesion
14
Version 5.0
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. ja
PVA / Dok.
E
[BIOPSIE_PATHO]
DATUM
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
ja
B
[BIOPSIE_PATHO]
ARZTID
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
Patho
pathol. KH
Beurt.
Patho
pathol. KH/A SW
Beurt. E
Patho
pathol. KH
Beurt.
SW
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Kennung eines gültigen, im
Dokumentationssystem
hinterlegten Pathologen
Freitext oder
Ganzzahl
Arztnummer als Kennung des Arztes, der die
histolog. Beurteilung vornimmt (ggf.
Bereitstellung eines Buttons"Eigenbefund",
dann Übernahme aus DOKUMENTATOR)
E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. über "Button
Eigenbefund"
dauerhaft
- Abrechnung
[BIOPSIE_PATHO]
REF
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe, ob es sich um den Zweitbefund eines E.: manuelle Erfassung
Referenzpathologen handelt. Falls ja, sind alle V.: "nein"
folgenden Angaben mit den Werten des
Erstbefundes (änderbar) vorzubelegen.
dauerhaft
- falls "ja", automatische
Vorbelegung der
nachfolgenden Werte aus der
letzten vorliegenden
pathologischen Untersuchung
B
[BIOPSIE_PATHO]
DOKUMENTATOR
Kennung eines gültigen, im
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung des Benutzers, der die histologische E.: autom. Erfassung der
dauerhaft
Beurteilung eingibt
Kennung des jeweiligen
Benutzers bei der Eingabe des
Befundes
E
[BIOPSIE_PATHO]
ANZAHL_BLOCK
>0
Ganzzahl
Anzahl Blöcke
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ja
E
[BIOPSIE_PATHO]
ANZAHL_ZYLINDER
>0
Ganzzahl
Anzahl Stanzzylinder
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[BIOPSIE_PATHO]
ANZAHL_ SCHNITTSTUFE
[BIOPSIE_PATHO]
PRAEPARATERAD
>0
Ganzzahl
Anzahl Schnittstufen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"Päparateradiographie nicht
gesehen"
"Päparateradiographie
gesehen"
"Päparateradiographie selbst
erstellt"
Fixtext (3
Auspräg.)
Vorliegen einer Präparateradiographie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[BIOPSIE_PATHO]
NACHWEIS_ VERKALKUNG
[BIOPSIE_PATHO]
VERKALKUNG
"nein"
"ja"
"keine Verkalkung vorhanden"
"vorliegende Verkalkung
radiologisch nicht relevant
(<100µm)"
"vorliegende Verkalkung
relevant in benignen
Veränderungen"
"vorliegende Verkalkung
relevant in malignen
Veränderungen"
"vorliegende Verkalkung
relevant in benignen und
malignen Veränderungen"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (5
Auspräg.)
Nachweis von Verkalkung in der
Präparateradiographie
Beschreibund der histologischen Verkalkung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"B1 - nicht verwertbar oder nur Fixtext (8
Auspräg.)
Normalgewebe"
"B2 - benigne"
"B3 - benigne, aber unsicheres
Malignitätspotential"
"B4 - malignitätsverdächtig"
"B5(a) - maligne - DCIS"
"B5(b) - maligne - invasiv"
"B5(c) - maligne - unklar ob
DCIS oder invasiv"
"B5(d) - andere maligne
Neoplasien"
Beurteilung nach B-Klassifikation
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Empfehlung zur bioptischen Abklärung
(falls Ergebnis = B3)
Angabe, ob es sich bei einem B1-Befund um
nicht verwertbares oder Normalgewebe (mit
oder ohne Drüsen) handelt.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fibrös(-zystische) Mastopathie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ja
Path./ Path. nein
PVA / Dok.
Präparateradiographie
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. ja
PVA / Dok.
14
6
Abklärung
(Pathologie)
Histologische
Verkalkung
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. ja
PVA / Dok.
E
14
7
Abklärung
(Pathologie)
Beurteilung nach
B-Kategorie
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. ja
PVA / Dok.
E
[BIOPSIE_PATHO]
ERGEBNIS
B
14
8
Abklärung
(Pathologie)
Histologische
Diagnose
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. bed.
PVA / Dok.
[BIOPSIE_PATHO]
EMPFEHLUNG_ BIOPSIE
[BIOPSIE_PATHO]
B1_KLASSE
bed.
E
falls Präparateradiographie
gesehen oder selbst erstellt
nein
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Datum der Durchführung der histologischen
Untersuchung
Abklärung
(Pathologie)
Kategorie B2
Beschreibung
Datum
(TT.MM.JJJJ)
5
Kategorie B1
Datentyp
Pro Stanz- oder Vakuumbiopsie muss mindestens eine histologische Beurteilung eingegeben werden.
Zu Beginn seiner Tätigkeit muss zudem jeder Pathologe die ersten 50 von ihm beurteilten Fälle zusammen mit seiner Beurteilung an einen weiteren Pathologen senden, welcher über eine Genehmigung nach § 16 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV verfügt und
mindestens 500 histopathologische Beurteilungen im Rahmen des Früherkennungsprogramms durchgeführt hat. Dieser Pathologe führt ebenfalls eine Beurteilung der Präparate durch. Auch im Folgenden soll die Möglichkeit bestehen bleiben, weitere
histologische Beurteilungen einzugeben, z.B. wenn eine weitere histopathologische Beurteilung im Rahmen der präoperativen Fallkonferenz empfohlen wird. Histologische Beurteilungen können vom Pathologen selbst, bzw. in der Screening-Einheit durch eine
andere Person dokumentiert werden, an den die Ergenbisse gemäß § 20 BMV-Ä/EKV weitergeleitet werden.
14
erforderlich für die
Bewertbarkeit der
path. Diagnose
(z.B.
unzureichende
Biopsie)
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
nein
falls B1-Beurteilung
E
E
E
[BIOPSIE_PATHO]
MASTOPATHIE
Stand: 01.09.2016
Freitext
Fixtext (3
"Gewebe nicht verwertbar"
"Normalgewebe ohne Drüsen" Auspräg.)
"Normalgewebe mit Drüsen"
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
- Abrechnung
- ggf. Plausibilitätsprüfung:
Anzahl in Biopsie ≤ Anzahl in
Pathologie
Seite 26 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Kategorie B3/B4
Kategorie B5
14
9
Patho (Abklärung)
Anmerkungen /
Besonderheiten
KFE-RL Anl.VI
(2.6)
14
10
Patho (Abklärung)
Markierung für
Fortbildung in der
Pathologie
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 12 Abs. 8
erforderlich für die
Auswahl von
Fällen für die
Fortbildungsveranstaltung für
Pathologen im RZ
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Adenose mit Kolumnarzellmetaplasie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nicht abschätzbar"
"niedrig"
"intermediär"
"hoch"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (4
Auspräg.)
(Makro-) Zystenwandanteile
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fibroadenom
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Sklerosierende Adenose
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
pseudoangiomatiöse Stromahyperplasie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Hamartom
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fettgewebsnekrose
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Periduktale / obliterierende Mastitis /
Duktektasie
sonstige benigne Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Radiäre Narbe/komplexe sklerosierende LäsionE.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Papilläre Läsion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Diagnose-Option:
Phylloides-Tumor (PT)
flache epitheliale Atypie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
atypische Proliferation duktal
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[BIOPSIE_PATHO]
DCIS-KOMEDONEKROSEN
[BIOPSIE_PATHO]
DCIS-WHO-GRADING
"nein"
"ja"
"low grade"
"intermediate grade"
"high grade"
"nicht beurteilbar"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (4
Auspräg.)
DCIS-Grading - Vorhandensein von
Komedonekrosen
DCIS- Grading nach WHO
1
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
[BIOPSIE_PATHO]
ADENOSE_ KOLUMNARZELL
EN
[BIOPSIE_PATHO]
MAKROZYSTEN
[BIOPSIE_PATHO]
FIBROADENOM
[BIOPSIE_PATHO]
SKLEROS_ADENOSE
[BIOPSIE_PATHO]
PASH
[BIOPSIE_PATHO]
HAMARTOM
[BIOPSIE_PATHO]
FETTGEWEBSNEKROSE
[BIOPSIE_PATHO]
MASTITIS_DUKTEKTASIE
[BIOPSIE_PATHO]
SONSTIGE_BENIGNE
[BIOPSIE_PATHO]
NARBE
[BIOPSIE_PATHO]
PAPILLAERE_ LAESION
[BIOPSIE_PATHO]
PHYLLOIDES
[BIOPSIE_PATHO]
FLACHE_EPITHEL_ ATYPIE
[BIOPSIE_PATHO]
PROLIFERATION
[BIOPSIE_PATHO]
LOB_NEOPLASIE
[BIOPSIE_PATHO]
SONSTIGE_B3_ LAESION
[BIOPSIE_PATHO]
DCIS
[BIOPSIE_PATHO]
DCIS-KERNMALIGNITAET
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
nein
E
[BIOPSIE_PATHO]
LOB_NEOPLASIE_ NEKRO
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Lobuläre Neoplasie mit Nekrose / pleomorphe- E.: manuelle Erfassung
oder siegelringzellige lobuläre Neoplasie
dauerhaft
nein
E
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext
(6Auspräg.)
invasives Karzinom
nein
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"kein spezieller Typ (NST) /
duktal"
"spezieller Typ: lobulär"
"spezieller Typ: tubulär"
"spezieller Typ: "medullär"
"spezieller Typ: muzinös"
(keine Angabe = "Typ nicht
spezifiziert")
E.: manuelle Erfassung
E
[BIOPSIE_PATHO]
UNKLAR_DCIS_ INVASIV
[BIOPSIE_PATHO]
INVASIV
[BIOPSIE_PATHO]
INV-TYP
unklar ob DCIS oder invasiv
nein
Spezifikation des invasiven Typs /Haupttyps
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[BIOPSIE_PATHO]
INV-GRADING
"1"
"2"
"3"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
invasives Karzinom - Grading
(Grad 1, wenn Summe (Tubulus-Score +
Kernpolymorphie-Score + Mitose-Score) ≥ 3 ≤
5
Grad 2, wenn Summe ≥ 6 ≤ 7
Grad 3, wenn Summe ≥ 8 ≤ 9)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[BIOPSIE_PATHO]
ANDERE_MALIGNE
[BIOPSIE_PATHO]
BEMERKUNG
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
andere maligne Neoplasie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Erläuterung und ergänzende Angaben zur
histologischen Diagnose.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[BIOPSIE_PATHO]
MARKIERUNG_ FOBI
"nein"
"ja"
Möglichkeit des dokumentierenden Arztes, den E.: manuelle Erfassung
Fall für das RZ als Vorschlag für die Auswahl V.: "nein"
von Fällen im Rahmen der
Fortbildungsveranstaltung für Pathologen
(nach Anhang 12 Anlage 9.2 BMV-Ä / EKV) zu
markieren
dauerhaft
nein
E
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. nein
PVA / Dok.
B
Patho
pathol. KH
Beurt.
Path./ Path. nein
PVA / Dok.
B
Scr.-Unters.
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Version 5.0
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
sonstige Läsion der Kategorie "B3"
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
duktales Carcinoma in situ (DCIS)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
DCIS-Grading - Kernmalignitätsgrad
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
(ggf. Ermittlung aus
Kernmalignitätsgrad und
Komedonekrosen)
dauerhaft
autom.
Verarbeitung*
Pro Screening-Untersuchung können mehrere Präop. Fallkonferenzen dokumentiert werden, in denen eine Beurteilung der bisherigen Abklärung und ggf. Überleitung in die Therapie erfolgen
Vor einer diagn. offenen Biopsie ist eine präop. FK durchzuführen, in der die Empfehlung zur offenen Biopsie bestätigt wird.
Stand: 01.09.2016
Seite 27 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
Erforderlichkeit
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Kennung der Screening- Untersuchung
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
dauerhaft
- Zuordnung zur ScreeningUntersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
Datum der Durchführung der Fallkonferenz
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: aktuelles Datum
E.: keine gesonderte Erfassung dauerhaft
Übernahme der Daten aus dem
letzten Abklärungstermin
15
1
1
Präoperative
Fallkonferenz
Präoperative
Fallkonferenz
Anl.9.2 BMVÄ/EKV Anh. 1
(2.1)
Präop. FK
Präop. SE
FK
SW /
PVA
SW /
PVA
15
2
2
Präoperative
Fallkonferenz
Person
Anl.9.2 BMVÄ/EKV Anh. 1
(2.1)
Präop. FK
Präop. SE
FK
PVA
PVA
15
3
Teilnehmer
(verantwortlich
leitender PVA)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.1)
Präop. FK
Präop. SE
FK
PVA
PVA
Präop. FK
Pro Fallkonferenz werden neben dem verantwortlichen PVA die teilnehmenden Ärzte, in der Regel mind. die beteiligten Pathologen dokumentiert
Die Dokumentation erfolgt je Fall. Die Liste der Teilnehmer kann mit der Angabe aus dem am selben Tag zuletzt dokumentierten Fall vorbelegt werden.
15
4
Präoperative
Fallkonferenz
Präoperative
Fallkonferenz
Teilnehmer
(außer PVA)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.1)
Teiln.
Präop. FK
15
15
5
6
Präoperative
Fallkonferenz
Präoperative
Fallkonferenz
Läsion
(Lokalisation)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.1)
Histopathologische Anl.9.2 BMV-Ä
Untersuchung
Anh. 1 (2.1)
Laesion
Laesion
Präop. SE
FK
PVA
PVA
ja
E
[PRAEOP_FK]
UNTERSUCHUNGID
Freitext oder
Ganzzahl
ja
E
ja
A
[PRAEOP_FK]
DATUM
[PRAEOP_FK]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Freitexte
ja
B
ja
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Ganzzahl
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers (PVA)
[PRAEOP_FK_TEILN] ARZTID
Freitext oder
Ganzzahl
Arztnummer als Kennung des PVA, der die
Konferenz leitet
(weitere Teilnehmer werden separat erfasst)
Kennung (z.B. Name oder Arztnummer) der
teilnehmenden Ärzte
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
dauerhaft
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der Fallkonferenzen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: ggf. Teilnehmer des zuletzt
dokumentierten Falls
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der Fallkonferenzen
'- Generierung der
Abrechnungsdaten
E.: manuelle Erfassung
(ggf. automatisch über
angemeldeten Benutzer)
Pro Fallkonferenz können für mehrere auffällige Befunde (Läsionen) die bisher erfolgte oder geplante minimal-invasive Abklärung dokumentiert werden
Bei der Beurteilung in der präoperativen Fallkonferenz muss auf die zuvor in der Abklärung, insbesondere auf die durch Stanz- oder Vakuumbiopsie untersuchten Läsionen eingegangen werden. Hierzu ist eine entsprechende Liste der in der bisherigen
Abklärung als auffällig eingestuften Läsionen bereitzustellen. Bei Auswahl einer Läsion aus dieser Liste können die Lokalisationsangaben in der präoperativen Fallkonferenz mir den Angaben aus der Dokumentation der Biopsie bzw. der letzten bildgebenden
Untersuchung vorbelegt werden.
Präop. SE
FK
Präop. SE
FK
PVA
PVA
PVA
PVA
ja
E
[PRAEOP_FK_LAE]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Seitenlokalisation der zu beurteilenden Läsion E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. Übernahme aus Liste
bereits dokumentierter
Läsionen
Bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit den Lokalisationsangaben
aus der letzten Biopsie zu
dieser Läsion (sofern mind.
eine Biopsie dokumentiert)
dauerhaft
ja
E
[PRAEOP_FK_LAE]
LOKALISATION
"01:00 Uhr" "02:00 Uhr"
"03:00 Uhr" "04:00 Uhr"
"05:00 Uhr" "06:00 Uhr"
"07:00 Uhr" "08:00 Uhr"
"09:00 Uhr" "10:00 Uhr"
"11:00 Uhr" "12:00 Uhr"
"retromamillär"
Fixtext (13
Auspräg.)
Lokalisation der zu beurteilenden Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. Übernahme aus Liste
bereits dokumentierter
Läsionen
Bei Bezug zu einer bereits
dokumentierten Läsion (über
die Läsions-ID) Vorbelegung
mit den Lokalisationsangaben
aus der letzten Biopsie zu
dieser Läsion (sofern mind.
eine Biopsie dokumentiert)
dauerhaft
ja
E
[PRAEOP_FK_LAE]
HIST_DIAGNOSE
"Diagnose erstellt"
"Diagnose nicht erstellt"
"keine bioptische Abklärung"
Fixtext (3
Auspräg.)
Vorliegen einer histologischen Diagnose
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.: ggf. abhängig von
ausgewählter Läsion aus
Abklärung ("Diagnose erstellt"
bei bereits erfolgter Biopsie mit
Patho; sonst "keine bioptische
Abklärung")
E
[PRAEOP_FK_LAE]
GRUND_FEHLENDE
_DIAGNOSE
"Material nicht ausreichend
(erneute Biopsie notwendig)"
"Zusätzliche
Histopathologische
Untersuchung notwendig"
"Andere"
Fixtext (3
Auspräg.)
Grund für eine fehlende histologische
Diagnose trotz durchgeführter Biopsie
E.: manuelle Erfassung
bed.
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
B
[PRAEOP_FK]
ARZTID_PVA
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
(da vor der präoperativen Fallkonferenz kein
Kontakt mit der Teilnehmerin mehr erfolgt,
müssen die Personendaten aus der
Abklärungsuntersuchung übernommen
werden)
falls "Diagnose nicht erstellt"
Stand: 01.09.2016
dauerhaft
Seite 28 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
bed.
falls "keine bioptische
Abklärung"
nein
15
7
Präoperative
Fallkonferenz
Übereinstimmung
mit Bildgebung
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.1)
15
12
Präoperative
Fallkonferenz
eindeutige Kennung
der Läsion
15
8
Präoperative
Fallkonferenz
Ergebnis und
Anl.9.2 BMV-Ä
weitere Empfehlung Anh. 1 (2.1)
Anl.9.2 BMV-Ä
§12 (4)
Anl.9.2 BMV-Ä
§13 (2) c)
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Speicherung
E
[PRAEOP_FK_LAE]
"medizinische Indikation zur
Fixtext (3
GRUND_FEHLENDE_BIOPTI diagnostischen offenen Biopsie Auspräg.)
SCHE _ABKLAERUNG
nach bildgebender
Untersuchung"
"Wunsch der Teilnehmerin zur
Durchführung einer offenene
diagnostischen Biopsie
(Empfehlung zur
minimalinvasiven bioptischen
Abklärung von Teilnehmerin
abgelehnt)"
"Andere"
Begründung für fehlende bioptische Abklärung E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
B
[PRAEOP_FK_LAE]
BEMERKUNG
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[PRAEOP_FK_LAE]
BILDGEBUNG
Fixtext (3
"ja"
Auspräg.)
"nein"
"fraglich, bildgebende Kontrolle
erforderlich"
Zusätzliche Angaben zur Histologischen
Diagnose (auch weitere Spezifikationen bei
fehlender histologischen Diagnose)
Übereinstimmung der Ergebnisse der
histopathologischen Untersuchung mit den
Ergebnissen der Bildgebung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
dauerhaft
E.: Vorbelegung mit der
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
Freitext
Laesion
Präop. SE
FK
PVA
PVA
ja
B
[PRAEOP_FK_LAE]
LAESION_ID
>0
Präop. FK
Präop. SE
FK
PVA
PVA
ja
E
[PRAEOP_FK]
ERGEBNIS
"Unauffällig, keine weiteren
Fixtext (6
diagn. Maßnahmen im
Auspräg.)
Rahmen des FrüherkennungsProgramms"
"vorzeitige
Kontrolluntersuchung (nur in
Ausnahmefällen)"
"weitere bildgebende
Abklärung"
"Notwendigkeit einer Biopsie,
(bzw. Rebiopsie)"
"Zusätzliche histopathologische
Untersuchung"
"Auffällig, Indikation zur
Therapie (Operation,
Chemotherapie, etc.)"
Beurteilung der bisherigen
E.: manuelle Erfassung
Untersuchungsergebnisse und Empfehlung
zum weiteren Vorgehen, Option
1,2: Untersuchungsabschluss (Screening in
zwei Jahren, bei 2 Möglichkeit zur erneuten
Abklärungsdokumentation)
3,4: Weitere Maßnahmen im Rahmen der
Abklärung (Schleife) bzw. Überleitung in
Brustzentrum/Klinik zur diagnostischen offenen
Biopsie
5: weitere hisologische Beurteilung des bereits
entnommenen Materials (Schleife)
6: Abklärung mit Krebsbefund beendet,
Überleitung in Therapie, Möglichkeit Patho-OP
& Postop-Fallkonferenz zu dokumentieren
dauerhaft
falls Empfehlung zur
Kontrolluntersuchung
falls Empfehlung zur
Kontrolluntersuchung
E
[PRAEOP_FK]
KONTROLLE_NACH
[PRAEOP_FK]
KONTROLLE_
BEGRUENDUNG
>0
Anzahl Monate (3<=Monate<=12) bis zur
empfohlenen Kontrolluntersuchung
Begründung für die Notwendigkeit einer
vorzeitigen Kontrolluntersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
falls weiterer Bildgebung
erforderlich muss wenigstens
eine Untersuchung empfohlen
werden
E
[PRAEOP_FK]
SONO_ UNTERSUCHUNG
[PRAEOP_FK]
MX_ UNTERSUCHUNG
[PRAEOP_FK]
MRT_ UNTERSUCHUNG
[PRAEOP_FK]
SONST_ UNTERSUCHUNG
[PRAEOP_FK]
BIOPSIE
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
"nein"
"Stanzbiopsie unter
Ultraschallkontrolle"
"Stanzbiopsie unter
Röntgenkontrolle"
"Vakuumbiopsie"
"diagn. offene Biopsie"
"sonstige Biopsie"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (5
Auspräg.)
Empfehlung zur Durchführung einer
Ultraschalluntersuchung
Empfehlung zur Durchführung einer
mammographischen Untersuchung
Empfehlung zur Durchführung einer
kernspintomographischen Untersuchung
Empfehlung zur Durchführung einer anderen
Untersuchung
Art der empfohlenen Biopsie.
Falls diagnostische offene Biopsie Überleitung
in Brustzentrum/Klinik , Möglichkeit Patho-OP
& Postop-Fallkonferenz zu dokumentieren
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"keine Operation"
"Brusterhaltende Operation"
"Mastektomie"
"keine Untersuchung der
Lymphknoten"
"Sentinel-Untersuchung"
"Axilladissektion"
Fixtext (3
Auspräg.)
Empfehlung für das operative Vorgehen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fixtext (3
Auspräg.)
Empfehlung für die Untersuchung der
Lymphknoten
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fixtext (3
Auspräg.)
Empfehlung zur Chemotherapie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Empfehlung zur Strahlentherapie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Anmerkungen und ggf. erforderliche weitere
Spezifikation zu den Empfehlungen der
Fallkonferenz
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Präop. FK
Präop. SE
FK
PVA
PVA
B
E
bed.
E
bed.
E
bed.
falls Empfehlung zur Rebiopsie
bzw. Biopsie
E
bed.
falls das Ergebnis als "Auffällig,
Indikation zur Therapie"
eingestuft wurde, müssen
zumindest Empfehlungen zum
operativen Vorgehen
angegeben werden. Angaben
zur Untersuchung der
Lymphknoten sowie zu einer
Chemo- und/oder
Strahlentherapie sind freiwillig
E
[PRAEOP_FK]
OP_VORGEHEN
E
[PRAEOP_FK]
LYMPHKNOTEN
E
[PRAEOP_FK]
CHEMOTHERAPIE
nein
E
nein
B
[PRAEOP_FK]
STRAHLENTHERAPIE
[PRAEOP_FK]
BEMERKUNG
nein
medizinisch
indiziert
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
bed.
nein
Anmerkungen
Beschreibung
PVA
bed.
Präoperative
Fallkonferenz
Datentyp
PVA
bed.
9
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Präop. SE
FK
bed.
15
Art Feldname
1
Laesion
bed.
falls "Diagnose erstellt"
Voraussetzungen
Doku.
Stand: 01.09.2016
Ganzzahl
Ganzzahl
Freitext
"keine"
"neoadjuvant"
"alleinige (ohne OP)"
"ja"
"nein"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
autom.
Verarbeitung*
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
Seite 29 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
15
10
Präoperative
Fallkonferenz
T-Klassifikation
15
11
Präoperative
Fallkonferenz
Größe
16
1
Befund-Mitteilung
nach Abklärung
16
2
Befund-Mitteilung
nach Abklärung
Referenz
Abbruch durch die
Frau bzw.
Untersuchungsabsc
hluss
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung hier
(anstelle bei
Bildgebung)
sinnvoll, wenn
bereits
histologische
Tumorsicherung
vorliegt (insb. bei
neoadjuvanter
Therapie hier
beste
Erfassung hier
(anstelle bei
Bildgebung)
sinnvoll, wenn
bereits
histologische
Tumorsicherung
vorliegt (insb. bei
neoadjuvanter
Therapie hier
beste
Größenerfassung)
1
Patho-OP
histologische
Beurteilung eines
OP-Präparates
(Pathologie)
17
2
Patho-OP
Dokumentator
17
3
Patho-OP
Pathologe
17
4
Patho-OP
Art der Ergebnisdokumentation
17
5
Patho-OP
Person
bed.
Präop. FK
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Präop. SE
FK
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
PVA
PVA
falls Ergebnis "Auffällig,
Indikation zur Therapie"
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
B./V.: Die T-Klassifikation kann
aus den Angaben zur invasiven
Größe des Tumors (GROESSE
TUMOR) berechnet und
vorbelegt werden. (Siehe
Schema in Anhang 3)
Bei abweichenden Angaben
zwischen eingegebener und
berechneter T-Klassifikation ist
eine Warnmeldung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Fixtext (12
Auspräg.)
c T-Klassifikation, nur bei histologisch
gesichertem Karzinom erlaubt.
nein
E
[PRAEOP_FK]
GROESSE-TUMOR
≥0 ≤ GROESSE-GESAMT
Ganzzahl
max. Ausdehnung des invasiven Tumors in
mm
(Angabe nur sinnvoll, wenn bereits eine
histlogische Diagnose mit malignem Befund
erstellt wurde)
nein
E
[PRAEOP_FK]
GROESSE-GESAMT
>0
Ganzzahl
Gesamtgröße der malignen Läsion in mm
(Angabe nur sinnvoll, wenn bereits eine
histlogische Diagnose mit malignem Befund
erstellt wurde)
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum, zu dem der PVA der Frau das Ergebnis E.: manuelle Erfassung
der Prä-OP Fallkonferenz bzw. Abschl. Urteil V.: ggf. autom. Erfassung bei
der Bildgebung mitteilt.
Generierung der Mittleilungen
dauerhaft
Fixtext (3
Auspräg.)
Abbruch der Klientin oder kein operatives
E.: manuelle Erfassung
Vorgehen im Rahmen der Therapie.
(Hier kann die Screening-Kette beendet
werden, falls keine konkreten Informationen
über den Verbleib der Frau nach der
Empfehlung in der präoperativen Fallkonferenz
mehr verfügbar sind oder z.B. die Behandlung
einer Brustkrebserkrankung ohne operativen
Eingriff erfolgt. Die Möglichkeit zur nachträglich
Dokumentation einer Patho-OP und Post-op
Fallkonferenz muss bestehen.)
dauerhaft
Freitext
E.: manuelle Erfassung
Begründung für den Abbruch der
Untersuchung durch die Frau bzw. manuallen
Abschluss des Falles durch den PVA
dauerhaft
PVA
PVA
ja
E
[INFO-ABKL]
DATUM
erforderlich für
UntersuchungsAbschluss
Scr.-Unters.
nach
SE
Präop.
FK
PVA
PVA
ja
E
[INFO-ABKL] ABBRUCH
nein
B
[INFO-ABKL]
ABBRUCH_GRUND
Identifikation, ob
es sich um eine
vollständige
Pathologie im
Rahmen des
Screenings
handelt
Beschreibung
"is"
"1mic" "1a" "1b" "1c"
"2"
"3"
"4a" "4b" "4c" "4d"
"X"
nach
AE
Präop.
FK
"nein"
"ja - Abbruch durch die
Patientin"
"ja - Untersuchungsabschluss
ohne Operation"
E.: manuelle Erfassung
autom.
Verarbeitung*
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
- Vorbelegung bei Erfassung
der prätherapeuthischen TKlassifikation in der
postoperativen Fallkonferenz
bei neoadjuvanter Therapie
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
- Vorbelegung bei Erfassung
der prätherapeuthischen
Größe in der postoperativen
Fallkonferenz bei
neoadjuvanter Therapie
dauerhaft
- Abschluss der Untersuchung
Pro Screening-Untersuchung können mehrere histolog. Beurteilungen von OP-Präparaten aus diagn. offenen Biopsien und therapeut. Operationen
(OP-Patho) dokumentiert werden.
Die Daten der OP-Pathologie können auch im Falle, dass die OP an keinem kooperierenden Institut durchgeführt wird und eine postoperative Fallkonferenz nicht durchgeführt werden kann, vom PVA als Fremdbefund/Ergebnisdokumentation ausgefüllt
werden. In diesem Fall ist Art der Ergebnisdoku mit "Ergebnisdokumentation eines Fremdbefundes" anzugeben und die ansonsten als Pflichtfelder bzw. bedingten Pflichtfelder gekennzeichneten Felder freiwillig auszufüllen.
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
UNTERSUCHUNGID
ja
E
Patho
Patho
KH
Path./ SW
PVA
ja
B
[OP_PATHO]
DATUM
[OP_PATHO]
DOKUMENTATOR
Patho
KH
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
Patho
Patho
KH
Patho
Patho
KH
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Datentyp
[PRAEOP_FK]
T-STATUS
Scr.-Unters.
Erfassung eines
Fremdbefundes
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
E
erforderlich für
Auswertungen der
Fristen gemäß
Anhang 10 BMV
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.1)
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Scr.-Unters.
17
Version 5.0
Kennung der Screening- Untersuchung
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
dauerhaft
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Freitext oder
Ganzzahl
Datum der Durchführung der pathologischen E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Begutachtung
Kennung des Benutzers, der die histologische E.: autom. Erfassung der
dauerhaft
Beurteilung eingibt
Kennung des jeweiligen
Benutzers bei der Eingabe des
Befundes
B
[OP_PATHO]
ARZTID
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Pathologen oder
Name eines externen
Pathologen/Instituts
Kennung (z.B. Arztnummer) oder Name des
Pathologen, der die Beurteilung durchgeführt
hat
E.: manuelle Erfassung
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
DURCHFUERUNG
"Pathologie im Rahmen des
Fixtext ( 2
Screenings, bzw. durch
Auspräg.)
kooperierendes Institut"
"Ergebnisdokumentation eines
Fremdbefundes"
Art und Weise der Erfassung der Ergebnisse:
durch kooperierendes Institut durchgeführt?
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: "Pathologie im Rahmen des
Screenings, bzw. durch
kooperierendes Institut"
Path./ SW
PVA
A
[OP_PATHO]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
(da vor der präoperativen Fallkonferenz kein
Kontakt mit der Teilnehmerin mehr erfolgt,
müssen die Personendaten aus der
Abklärungsuntersuchung übernommen
werden)
E.: Übernahme der Daten aus dauerhaft
dem letzten Abklärungstermin
ja
falls von Kennung des Arztes
abweichend
Kennung eines gültigen, im
Dokumentationssystem
hinterlegten Benutzers
Freitext oder
Ganzzahl
Stand: 01.09.2016
Freitexte
dauerhaft
- Zuordnung zur ScreeningUntersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
- Plausibilisierung der Maske
(keine Pflichtfelder, wenn
"Ergebnisdokumentation eines
Fremdbefundes" angegeben
wurde)
Seite 30 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
17
6
Patho-OP
Erforderlichkeit
Parametername
Lokalisation
Referenz
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
erforderlich zur
Identifikation der
Läsion
Version 5.0
Patho
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Patho
Path./ Path./ nein
PVA Dok.
E
nein
E
nein
E
KH
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
[OP_PATHO]
SEITE
"rechts"
"links"
Fixtext (2
Auspräg.)
Angabe der Seite, aus welcher das Präparat
entnommen wurde
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
(siehe separates
Migrationsschema)
[OP_PATHO]
DRUESENKOERPER
[OP_PATHO]
LOKALISATION_ UNSPEZ
[OP_PATHO]
PRAEPARATERAD
"nein"
"ja"
"unifokal"
"multifokal"
"Päparateradiographie nicht
gesehen"
"Päparateradiographie
gesehen"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fixtext (2
Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Läsion im zentralen Drüsenkörper?
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Angabe, ob es sich um eine unifokale oder
multifokale Läsion handelt.
Vorliegen einer Präparateradiographie
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
1
17
7
Patho-OP
Präparateradiographie
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
17
8
Patho-OP
Histologische
Verkalkung
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
VERKALKUNG
"keine Verkalkung vorhanden" Fixtext (5
Auspräg.)
"vorliegende Verkalkung
radiologisch nicht relevant
(<100µm)"
"vorliegende Verkalkung
relevant in benignen
Veränderungen"
"vorliegende Verkalkung
relevant in malignen
Veränderungen"
"vorliegende Verkalkung
relevant in benignen und
malignen Veränderungen"
Beschreibung der histologischen Verkalkung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
17
12
Patho-OP
Art der OP
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
ART_OP
"diagnostische offene Biopsie" Fixtext (3
Auspräg.)
"therapeutische Excision /
Segmentresektion"
"Mastektomie"
Art der Operation, aus der die untersuchte
Probe stammt
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
17
13
Patho-OP
Gewicht der Probe
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
GEWICHT
>0
Ganzzahl
Gewicht der Probe in g
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
17
16
Patho-OP
Beschreibung der
benignen Läsion /
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
BENIGNE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorliegen einer benignen Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
E
[OP_PATHO]
MASTOPATHIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fibrös(-zystische) Mastopathie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
nein
E
[OP_PATHO]
"nein"
ADENOSE_ KOLUMNARZELL "ja"
EN
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Adenose mit Kolumnarzellmetaplasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
FIBROADENOM
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fibroadenom
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
ADENOSE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Adenose
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
nein
E
[OP_PATHO]
SKLEROS_ADENOSE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Sklerosierende Adenose / Apokrine Adenose
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
PASH
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
pseudoangiomatiöse Stromahyperplasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
HAMARTOM
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hamartom
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
FETTGEWEBSNEKROSE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Fettgewebsnekrose
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
PAPILLOM-SOLITAER
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Solitäres Papillom / Duktales Adenom /
Adenomyoepitheliom
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
PAPILLOM-MUTIPLE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Multiple Papillome
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
NARBE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Radiäre Narbe/komplexe sklerosierende LäsionE.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
ZYSTE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
solitäre Zyste
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
MASTITIS_ DUKTEKTASIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Periduktale / obliterierende Mastitis /
Duktektasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
ADENOM-MAMILLE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Adenom der Mamille
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
falls das Präparat aus einer
diagn. offenen Biopsie stammt
Stand: 01.09.2016
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
(siehe separates
Migrationsschema)
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
Seite 31 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
17
18
Patho-OP
17
19
Patho-OP
17
20
Patho-OP
17
21
Patho-OP
Erforderlichkeit
Parametername
Beschreibung der
malignen Läsion nicht invasiv
Beschreibung der
malignen Läsion Mikroinvasion
Beschreibung der
malignen Läsion nicht invasiv
Beschreibung der
malignen Läsion:
Invasives Karzinom
Referenz
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Patho
Patho
KH
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz
nein
E
[OP_PATHO]
PHYLLOIDES_ BENIGNE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
benigner Phylloides-Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
SONSTIGE_BENIGNE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
sonstige benigne Läsion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
ATYP_HYPERPLASIE ADH
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
atypische duktale Hyperplasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
FLACHE_EPITHEL_ ATYPIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
flache epitheliale Atypie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
E
[OP_PATHO]
LOB_NEOPLASIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
lobuläre Neoplasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
B
[OP_PATHO]
SONSTIGE_BENIGNE _SPEZ
Freitext
Spezifikation sonstiger sowie ggf. Ergänzungen E.: manuelle Erfassung
zu nicht malignen Läsionen
dauerhaft
E
[OP_PATHO]
DCIS
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorliegen eines duktalen Carcinoma in situ
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
bed.
falls DCIS = "ja"
E
[OP_PATHO]
GROESSE_DCIS
≥0
Ganzzahl
max. Ausdehnung des DCIS in mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls DCIS = "ja"
E
[OP_PATHO]
DCIS-KERNMALIGNITAET
"niedrig"
"intermediär"
"hoch"
"nicht abschätzbar"
Fixtext (4
Auspräg.)
DCIS- Grading - Kernmalignitätsgrad
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls DCIS = "ja"
E
[OP_PATHO]
DCIS-KOMEDONEKROSEN
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
DCIS-Grading -Vorhandensein von
Komedonekrosen
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
bed.
falls DCIS = "ja"
E
[OP_PATHO]
DCIS-GRADING
"1 (low grade)"
"2 (intermediate grade)"
"3 (high grade)"
"nicht zu beurteilen"
Fixtext (4
Auspräg.)
DCIS- Grading (nach WHO)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls DCIS = "ja"
E
[OP_PATHO]
DCIS-MORBUS-PAGET
[OP_PATHO]
MIKROINVASION
"nein"
"ja"
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
DCIS - Vorhandensein von Morbus Paget
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Freitext
sonstige Spezifikationen und Ergänzungen zu E.: manuelle Erfassung
nicht invasiven malignen Läsionen
dauerhaft
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ nein
PVA Dok.
B
[OP_PATHO]
DCIS_SPEZ
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
INVASIV
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorliegen eines invasiven Karzinoms
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
E
[OP_PATHO]
INVASIV_TYP
"kein spezieller Typ (NST) /
duktal"
"spezieller Typ: lobulär"
"spezieller Typ: tubulär"
"spezieller Typ: "medullär"
"spezieller Typ: muzinös"
(keine Angabe = "Typ nicht
spezifiziert")
Fixtext
(6Auspräg.)
Spezifikation des invasiven Typs /Haupttyps
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
E
[OP_PATHO]
INVASIV_TYP_SONSTIGE
Freitext
Beschreibung sonstiger spezieller inasiver
Typen/ Mischtypen des prognostisch
ungünstigsten Tumors (nur invasiv)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
falls INVASIV = "ja"
nein
Vorhandensein von Mikroinvasion
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Patho
bed.
dauerhaft
bed.
falls INVASIV = "ja"
E
[OP_PATHO]
INV-GRADING
"1"
"2"
"3"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
invasives Karzinom - Grading
(Grad 1, wenn Summe (Tubulus-Score +
Kernpolymorphie-Score + Mitose-Score) ≥ 3 ≤
5
Grad 2, wenn Summe ≥ 6 ≤ 7
Grad 3, wenn Summe ≥ 8 ≤ 9)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls INVASIV = "ja"
E
[OP_PATHO]
GROESSE_INVASIV
≥0
Ganzzahl
max. Ausdehnung des invasiven Tumors in
mm
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
E
[OP_PATHO]
TUMOR_
GESAMTGROESSE
≥0
Ganzzahl
Tumorgesamtgröße in mm (invasiv + DCIS,
wenn DCIS Ausdehnung > 1 mm außerhalb
des invasiven Tumors)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Voraussetzungen
Doku.
Stand: 01.09.2016
Seite 32 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
17
22
Patho-OP
Beschreibung der
malignen Läsion:
sonstige maligne
Neoplasien
17
23
Patho-OP
Beschreibung der
malignen Läsion:
Spezifikation
17
24
Patho-OP
Beschreibung der
malignen Läsion:
Gefäßinvasion
17
25
Patho-OP
Beschreibung der
malignen Läsion:
Lymphknoten
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
erforderlich für
ergänzenden
Dokumentation
Patho
Patho
KH
Path./ Path. ja
PVA
erforderlich für
ergänzenden
Dokumentation
Patho
Patho
KH
Path./ Path. nein
PVA
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
bed.
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Version 5.0
Unterscheidung
zwischen
Axilladissektion
und Sentineluntersuchung ist
erforderlich für die
Auswertung nach
Anhang 10 BMV
Patho
Patho
KH
26
Patho-OP
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Beschreibung der
malignen Läsion:
Exzisionsränder
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorliegen einer anderen malignen Neoplasie
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
autom.
Verarbeitung*
E
[OP_PATHO]
ANDERE_MALIGNE
B
[OP_PATHO]
MALIGNE _SPEZ
Freitext
Beschreibung sonstiger spezieller Typen
E.: manuelle Erfassung
invasiver Karzinome oder maligner Neoplasien
sowie Ergänzungen
dauerhaft
E
[OP_PATHO]
V-STATUS
"0"
"1"
"2"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
Veneninvasion kontralateral zum prognostisch E.: manuelle Erfassung
ungünstigsten Tumor:
V0 = keine Veneninvasion
V1 = mikroskopische Veneninvasion
V2 = makroskopische Veneninvasion
VX = Veneninvasion nicht beurteilbar
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
L-STATUS
"0"
"1"
"X"
Fixtext (3
Auspräg.)
Lymphgefäßinvasion des prognostisch
ungünstigsten Tumors:
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion
LX = Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
LK-SENTINEL
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Sentinel-Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Sentinel-untersuchung
durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-SENTINEL-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Sentinel-untersuchung
durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-SENTINEL-ANZ-POS-ITZ
≥0 ≤ LK-SENTINEL-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung mit isolierten
Tumorzellen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Sentinel-untersuchung
durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-SENTINEL-ANZ-POS
≥0 ≤ LK-SENTINEL-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung mit Metastasen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Sentinel-untersuchung
durchgeführt
E
[OP_PATHO]
"keine Metastasen"
LK-SENTINEL-METASTASEN "ausschließlich
Mikrometastasen"
"Makrometastasen"
Fixtext (3
Auspräg.)
Art der Metastasen aus Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung
E.: manuelle Erfassung
V.: "keine Metastasen", falls
Anzahl SN-Lymphknoten mit
Metastasen gleich 0
dauerhaft
bed.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
LK-AXILLADIS
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Axilladissektion
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Axilla-diss. durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-AXILLADIS-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Axilladissektion
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Axilla-diss. durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-AXILLADIS-ANZ-POS
≥0 ≤ LK-AXILLADIS-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Axilladissektion mit positivem Befund
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
"nein"
LK-ANDERE
"ja"
[OP_PATHO]
LK-ANDERE _LOKALISATION
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Freitext
Untersuchung der nicht nicht-regionären
E.: manuelle Erfassung
Lymphknoten
V.: "nein"
Lokalisationsangaben der untersuchten nicht- E.: manuelle Erfassung
regionären Lymphknoten
nein
17
Voraussetzungen
Doku.
B
dauerhaft
dauerhaft
bed.
falls Untersuchung nicht
regionärer LK durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-ANDERE-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Untersuchung der nicht-regionären
Lymphknoten
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
bed.
falls Untersuchung nicht
regionärer LK durchgeführt
E
[OP_PATHO]
LK-ANDERE-ANZ-POS
≥0 ≤ LK-ANDERE-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Untersuchung der nicht-regionären
Lymphknoten mit positivem Befund
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
INFILTRATION-RAND
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Infiltration der Exzisionsränder durch den
Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Seite 33 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Version 5.0
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Erfassung
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
bed.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
27
Patho-OP
Beschreibung der
KFE-RL Anl.VI
malignen Läsion:
(2.7)
Hormonrezeptorstat
us
Patho
Patho
KH
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
≥0
Ganzzahl
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Abstand des Tumors zum nächstgelegenen
E.: manuelle Erfassung
Rand in mm
V.: Vorbelegung auf "0" falls
(Bei Invasion des Randes ist hier 0 anzugeben) Infiltration = "ja"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Freitext
E.: manuelle Erfassung
Lokalisation des nächstgelegenen Randes
(z.B. durch standardisierte Richtungsangaben:
ventral, dorsal, cranial, caudal, medial, lateral)
dauerhaft
E
[OP_PATHO]
ABSTAND-RAND
B
[OP_PATHO]
LOKALISATION-RAND
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
ER
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hormonrezeptorstatus (Östrogen) bestimmt?
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Hormonrezeptorstatus
(Östrogen) bestimmt wurde
E
[OP_PATHO]
ER-STATUS
≥0 ≤100
Ganzzahl
Hormonrezeptorstatus (Östrogen):
Anteil postiver Tumorzellen in %
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls maligne Läsion (DCIS
oder invasive) vorliegt
E
[OP_PATHO]
PGR
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hormonrezeptorstatus (Progesteron)
bestimmt?
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
bed.
falls Hormonrezeptorstatus
(Progesteron) bestimmt wurde
E
[OP_PATHO]
PGR-STATUS
≥0 ≤100
Ganzzahl
Hormonrezeptorstatus (Progesteron):
Anteil postiver Tumorzellen in %
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
E
[OP_PATHO]
HER2-SCORE
"nicht bestimmt"
"0"
"1+"
"2+"
"3+"
Fixtext (5
Auspräg.)
Immunhistochemischer Score bei HER-2Status
E.: manuelle Erfassung
V.: "nicht bestimmt"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
E
[OP_PATHO]
ISH-ANALYSE
"nicht durchgeführt"
Fixtext (3
"durchgeführt, Ergebnis
Auspräg.)
negativ"
"durchgeführt, Ergebnis positiv"
ISH-Analyse
E.: manuelle Erfassung
V.: "nicht durchgeführt"
dauerhaft
- Vorbelegung der Angaben in
der postoperativen
Fallkonferenz (siehe separates
Migrationsschema)
Freitext
Ergänzende Bemerkungen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
dauerhaft
nein
17
Voraussetzungen
Doku.
Path./ Path./ bed.
PVA Dok.
nein
bed.
falls invasive Läsion vorliegt
17
28
Patho-OP
Anmerkungen
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path. nein
PVA
B
[OP_PATHO]
BEMERKUNG
17
29
Patho-OP
Diagnose
KFE-RL Anl.VI
(2.7)
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ ja
PVA Dok.
E
[OP_PATHO]
ERGEBNIS
"normal, keine auffällige
Gewebveränderung
feststellbar"
"benigne"
"maligne"
Fixtext (3
Auspräg.)
Abschließende histologische Diagnose
E.: manuelle Erfassung
17
30
Patho-OP
eindeutige Kennung
der Läsion
erforderlich, um
sich bei der
Abklärung auf eine
Läsion beziehen
zu können
Patho
Patho
KH
Path./ Path./ nein
PVA Dok.
E
[OP_PATHO] LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung der Läsion zur
Nachverfolgung im Rahmen der Abklärung
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste) oder
einer neuen Nummer (bei
Anlegen einer neuen Läsion)
17
31
Patho-OP
Markierung für
Fortbildung in der
Pathologie
erforderlich für die
Auswahl von
Fällen für die
Fortbildungsveranstaltung für
Pathologen im RZ
Patho
Patho
KH
Path./ Path. ja
PVA / Dok.
B
[OP_PATHO]
MARKIERUNG_ FOBI
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Möglichkeit des dokumentierenden Arztes, den E.: manuelle Erfassung
Fall für das RZ als Vorschlag für die Auswahl V.: "nein"
von Fällen im Rahmen der
Fortbildungsveranstaltung für Pathologen
(nach Anhang 12 Anlage 9.2 BMV-Ä / EKV) zu
markieren
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 12 Abs. 8
Scr.-Unters.
18
1
Postoperative
Fallkonferenz
Fall
18
2
Postoperative
Fallkonferenz
Art der Ergebnisdokumentation
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
erforderlich für die
Erfassung von
Ergebnissen ohne
Durchführung
einer
Fallkonferenz
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Referenzierbarkeit der Läsion
bei der weiteren Abklärung
dauerhaft
Pro Screening-Untersuchung wird der Ergebnisteil der Postoperative Fallkonferenz nach der operativen Behandlung einmalig dokumentiert und ggf. in weiteren Sitzungen aktualisiert.
Die Dokumentation einer postoperativen Fallkonferenz kann nach einer präoperativen Fallkonferenz mit Empfehlung zu einer diagnostisch offenen Biopsie oder therapeutischer Maßnahmen erfolgen.
Es muss möglich sein, Angaben aus einer ggf. bereits erfassten OP-Patho in die hier zu dokumentierenden Angaben zum prognostisch ungünstigsten Tumor bzw. zu einem kontralateralen Befund zu übertragen. Dazu müssen die Anwender die entsprechende
OP-Patho aus einer Liste bereits dokumentierter Op-Pathos auswählen können.
Die Daten des Ergebnisteils werden jeweils bei jeder Aktualisierung überschrieben. Der Abschluss der Dokumentation sollte durch einen eindeutigen Status gekennzeichnet werden. Ist dieser erreicht, sollte sichergestellt werden, dass der Fall nur noch durch
besonders berechtigte Nutzer bearbeitet werden kann. Die Termine der einzelnen Sitzungen sowie die Namen der Teilnehmer werden jeweils separat erfasst.
Postop. FK
Postop. SE
FK
SW /
PVA
SW /
PVA
ja
E
[POSTOP_FK]
UNTERSUCHUNGID
Postop. FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
ja
E
[POSTOP_FK]
DURCHFUERUNG
Stand: 01.09.2016
"Postoperative Fallkonferenz"
"Ergebnisdokumentation"
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung der Screening- Untersuchung
E.: autom. Verknüpfung zur
Untersuchung
dauerhaft
- Zuordnung zur ScreeningUntersuchung (Anzeige:
Screening-ID, Datum
Erstellung der Aufnahmen)
Fixtext ( 2
Auspräg.)
Art und Weise der Erfassung der Ergebnisse:
im Rahmen einer regulären Postoperativen
Fallkonferenz oder anhand eines
Fremdbefundes
E.: manuelle Erfassung
V.: "Postoperative
Fallkonferenz"
dauerhaft
- Plausibilisierung der Eingabe
(weniger Pflichtfelder, wenn
"Ergebnisdokumentation"
angegeben wurde)
Seite 34 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Erfassung
Begründung Pro
erforderlich für die
Erfassung von
Ergebnissen ohne
Durchführung
einer
Fallkonferenz
Version 5.0
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Postop. FK
Postop. SE
FK
SW /
PVA
SW
ja
A
[POSTOP_FK]
NAME, VORNAME,
GEBURTSDATUM,
GEBURTSNAME,
GEBURTSORT, STRASSE,
HAUSNR, PLZ, ORT,
KRANKENKASSE,
SCREENINGID
B
[POSTOP_FK]
ARZTID_PVA
E
[POSTOP_FK]
KOR_BILDGEBUNG
B
[POSTOP_FK]
KOR_BILDGEBUNG _ABKL
B
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS_W_ ABKL
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS_W_
ABKL_AEND_BEF
18
3
Postoperative
Fallkonferenz
Art der Ergebnisdokumentation
18
4
Postoperative
Fallkonferenz
Person
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Postop. SE
FK
SW /
PVA
SW
ja
18
5
Postoperative
Fallkonferenz
Übereinstimmung
mit Bildgebung
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
bed.
falls [POSTOP_FK_TERMIN]
DURCHFUERUNG =
"Postoperative Fallkonferenz"
nein
nein
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
Freitexte
Vorname, Nachname, ggf. Geburtsname,
Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnort,
Krankenkasse, Screening-ID
(da vor der präoperativen Fallkonferenz kein
Kontakt mit der Teilnehmerin mehr erfolgt,
müssen die Personendaten aus der
Abklärungsuntersuchung übernommen
werden)
E.: Übernahme der Daten aus dauerhaft
dem letzten Abklärungstermin
- ggf. Generierung der
Abrechnungsdaten
Arztnummer eines gültigen, im Freitext oder
Dokumentationssystem
Ganzzahl
hinterlegten Benutzers (PVA)
Arztnummer als Kennung des PVA, der die
Konferenz leitet
(weitere Teilnehmer werden separat erfasst)
E.: manuelle Erfassung
V.: automatisch über
angemeldeten Benutzer
dauerhaft
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der Fallkonferenzen
"OP-Ergebnis stimmt mit den
Ergebnissen der Bildgebung
überein"
"keine Übereinstimmung,
Befund histopathologisch
ausgedehnter"
"keine Übereinstimmung,
Befund histopathologisch
weniger ausgedehnt"
"keine Übereinstimmung,
weitere bioptische Abklärung
erforderlich"
"Übereinstimmung fraglich,
bildgebende Kontrolle
erforderlich"
Fixtext (5
Auspräg.)
Übereinstimmung der endgültigen Ergebnisse E.: manuelle Erfassung
der histologischen Untersuchung mit den
Ergebnissen der Bildgebung
dauerhaft
Freitext
Ergänzende Angaben zur Korrelation der
Histopathologie mit der Bildgebung (z. B.
Grund oder Angabe weiterer
Abklärungsmaßnahmen)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Freitext
Ergebnis der weiteren Maßnahmen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Führte das Ergebnis der weiteren Abklärung
(und ggf. anschließender OP) zu einer
Änderung des abschließenden Befundes?
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[POSTOP_FK]
"nein"
ERGEBNIS_W_ ABKL_DISKR "ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Konnte durch weiteren Abklärung (und ggf.
E.: manuelle Erfassung
anschließender OP) die Diskrepanz zwischen
Ergebnis Bildgebung und Histopathologie OP
aufgelöst werden?
dauerhaft
Fixtext (4
Auspräg.)
Übereinstimmung der endgültigen Ergebnisse E.: manuelle Erfassung
der histologischen Untersuchung mit den
Ergebnissen der präoperativen histologischen
Diagnostik, sofern vorhanden
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Freitext
Erläuterung zum operativen Vorgehen in Bezug E.: manuelle Erfassung
auf die Empfehlung in der Präoperativen
Fallkonferenz
dauerhaft
bed.
falls keine Übereinstimmung
mit Bildgebung und
Empfehlung weiterer
Abklärungsmaßnahmen
E
bed.
falls keine Übereinstimmung
mit Bildgebung und
Empfehlung weiterer
Abklärungsmaßnahmen
6
Postoperative
Fallkonferenz
Übereinstimmung
mit präop.
Pathologie
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
bed.
falls [POSTOP_FK_TERMIN]
DURCHFUERUNG =
"Postoperative Fallkonferenz"
E
[POSTOP_FK]
KOR_PRAEOP _ PATHO
"OP-Ergebnis stimmt mit dem
Ergebnis der präoperativen
pathologischen Diagnostik
überein"
"keine Übereinstimmung,
entgültiger Befund
gravierender"
"keine Übereinstimmung,
entgültiger Befund weniger
gravierend"
"keine präoperative
pathologische Diagnostik"
18
7
Postoperative
Fallkonferenz
Übereinstimmung
mit Empfehlung
(präop.
Fallkonferenz)
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
bed.
falls [POSTOP_FK_TERMIN]
DURCHFUERUNG =
"Postoperative Fallkonferenz"
E
[POSTOP_FK]
KOR_PRAEOP_FK
"Das Vorgehen entsprach der Fixtext (3
Absprache in der präoperativen Auspräg.)
Fallkonferenz"
"von dem empfohlenen
Vorgehen wurde aufgrund
neuer Befunddaten im Laufe
der Therapie abgewichen"
"Das Vorgehen entsprach nicht
der Absprache in der
präoperativen Fallkonferenz"
nein
B
[POSTOP_FK]
KOR_PRAEOP_
BEMERKUNG
nein
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
ANZAHL_OP
≥0
Ganzzahl
Gesamtanzahl der bisher durchgeführten
operativen Eingriffe (inkl. diagn. offene
Biopsien) - auf der Seite des prognostisch
ungünstigsten Tumors
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ANZAHL_OP
≥0
Ganzzahl
Gesamtanzahl der bisher durchgeführten
operativen Eingriffe (inkl. diagn. offene
Biopsien)- kontralateral zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
8
Postoperative
Fallkonferenz
Anzahl Operationen Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Kontralateral
18
Tumor
18
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Postop. SE
FK
PVA
PVA
Stand: 01.09.2016
Übereinstimmung der Durchgeführten
Maßnahmen mit der Empfehlung aus der
präoperativen Fallkonferenz
autom.
Verarbeitung*
Seite 35 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
PVA
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
"Brusterhaltende Therapie"
"Mastektomie"
"diagnostisch offene Biopsie"
"keine Operation"
Fixtext
(4 Auspräg.)
Art des operativen Vorgehens - gravierendster E.: manuelle Erfassung
Eingriff auf der Seite des prognostisch
V.: Übernahme aus OPungünstigsten Tumor
PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "Brusterhaltende Therapie"
RAL
"Mastektomie"
OP_VORGEHEN
"diagnostisch offene Biopsie"
"keine Operation"
Fixtext
(4 Auspräg.)
Art des operativen Vorgehens gravierendster Eingriff kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
OP_DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum - operativer Eingriff auf der Seite des
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
OP_DATUM
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum - operativer Eingriff kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
OP_ORT
Freitext
Angaben zum Krankenhaus, in dem die
operative Behandlung auf der Seite des
prognostisch ungünstigsten Tumors
durchgeführt wurde, bzw. zur Person des
Operateurs
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
OP_ORT
Freitext
Angaben zum Krankenhaus, in dem die
E.: manuelle Erfassung
operative Behandlung kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
durchgeführt wurde, bzw. zur Person des
Operateurs(Wenn abweichend von ipsilateraler
Angabe)
dauerhaft
Kontralateral
[POSTOP_FK_TUMOR]
OP_VORGEHEN
nein
Tumor
E
nein
Kontralateral
nein
nein
Tumor
PVA
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
nein
Kontralateral
Tumor
Postop. SE
FK
Art Feldname
1
nein
Tumor
Postop. FK
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
CHEMOTHERAPIE
"adjuvant"
"neoadjuvant (ggf. auch mit
adjuvant)"
"keine"
Fixtext (3
Auspräg.)
Chemotherapie zum prognostisch
ungünstigsten Tumor durchgeführt bzw.
empfohlen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Kontralateral
erforderlich für die
richtige
Auswertung der
Art der
durchgeführten
Operationen,
sowie Bewertung
des
abschließenden
Befundes
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
CHEMOTHERAPIE
"adjuvant"
"neoadjuvant (ggf. auch mit
adjuvant)"
"keine"
Fixtext (3
Auspräg.)
Chemotherapie durchgeführt bzw. empfohlen
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor (wenn abweichend von ipsilateraler
Angabe)
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Tumor
therapeutisches
Vorgehen
Zeit- Ort
punkt
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
STRAHLENTHERAPIE
"postoperativ"
"intra- und postoperativ"
"intra-operativ"
"keine"
Fixtext
(4 Auspräg.)
Strahlentherapie zum prognostisch
ungünstigsten Tumor durchgeführt bzw.
empfohlen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Kontralateral
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
STRAHLENTHERAPIE
"postoperativ"
"intra- und postoperativ"
"intra-operativ"
"keine"
Fixtext
(4 Auspräg.)
Strahlentherapie kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
durchgeführt bzw. empfohlen
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Tumor
10
Referenz
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
HORMONTHERAPIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hormontherapie zum prognostisch
ungünstigsten Tumor durchgeführt bzw.
empfohlen
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Kontralateral
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
HORMONTHERAPIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Hormontherapie kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
durchgeführt bzw. empfohlen
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Tumor
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
IMMUNTHERAPIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Immuntherapie zum prognostisch
ungünstigsten Tumor durchgeführt bzw.
empfohlen
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Kontralateral
Benennung
Version 5.0
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
IMMUNTHERAPIE
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Immuntherapie kontralateral zum prognostisch E.: manuelle Erfassung
ungünstigsten Tumor durchgeführt bzw.
V.: "nein"
empfohlen
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
autom.
Verarbeitung*
Seite 36 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Sentinel-Untersuchung zum prognostisch
ungünstigsten Tumor durchgeführt
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: "nein" oder Übernahme aus
OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
Kontralateral
nein
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-SENTINEL
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Sentinel-Untersuchung kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
durchgeführt
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" oder Übernahme aus
OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
Tumor
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-SENTINEL-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Kontralateral
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-SENTINEL-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-SENTINEL-ANZ-POS
≥0 ≤ [POSTOP_FK_
TUMOR] LK-SENTINEL-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung zum prognostisch
ungünstigsten Tumor mit positivem Befund
(Vorhandensein von Mikro- /
Makrometastasen)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-SENTINEL-ANZ-POS
≥0 ≤ [POSTOP_FK_
KONTRALATERAL] LKSENTINEL-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Sentinel-Untersuchung kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor mit
positivem Befund (Vorhandensein von Mikro- /
Makrometastasen)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-SENTINEL-ITZ
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
ausschließlich Isolierte Tumorzellen bei
Sentinel-Untersuchung zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" oder
Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-SENTINEL-ITZ
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
ausschließlich Isolierte Tumorzellen bei
Sentinel-Untersuchung kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein" oder
Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-AXILLADIS
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
dauerhaft
Axilladissektion auf der Seite des prognostisch E.: manuelle Erfassung
ungünstigsten Tumor durchgeführt
V.: "nein" oder Übernahme aus
OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "nein"
RAL]
"ja"
LK-AXILLADIS
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Axilladissektion kontralateral zum prognostisch E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ungünstigsten Tumor durchgeführt
V.: "nein" oder Übernahme aus
OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-AXILLADIS-ANZ
>0
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
E.: manuelle Erfassung
Axilladissektion auf der Seite des prognostisch V.: Übernahme aus OPungünstigsten Tumor
PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-AXILLADIS-ANZ
>0
Ganzzahl
E.: manuelle Erfassung
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Axilladissektion kontralateral zum prognostisch V.: Übernahme aus OPungünstigsten Tumor
PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-AXILLADIS-ANZ-POS
≥0 ≤ [POSTOP_FK_TUMOR]
LK-AXILLADIS-ANZ
Ganzzahl
E.: manuelle Erfassung
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
Axilladissektion auf der Seite des prognostisch V.: Übernahme aus OPPATHO
ungünstigsten Tumor mit positivem Befund
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-AXILLADIS-ANZ-POS
≥0 ≤ [POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LK-AXILLADIS-ANZ
Ganzzahl
Anzahl der untersuchten Lymphknoten aus
E.: manuelle Erfassung
Axilladissektion kontralateral zum prognostisch V.: Übernahme aus OPungünstigsten Tumor mit positivem Befund
PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
[POSTOP_FK_TUMOR]
LK-SENTINEL
Kontralateral
Postop. FK
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Tumor
Unterscheidung
Axilladissektion &
SentinelUntersuchung
erforderlich für die
Bestimmung des
Anteils der
operierten
invasiven
Karzinome, bei
denen mind. 10
Lympknoten
entfernt wurden
Beschreibung
Kontralateral
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Datentyp
Tumor
Lymphknoten
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Kontralateral
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
Implementierung
Tumor
12
Referenz
Erfassung
Kontralateral
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Tumor
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Kontralateral
Benennung
Version 5.0
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Postop. SE
FK
PVA
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
PVA
Art Feldname
1
Stand: 01.09.2016
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Seite 37 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
erforderlich im
Rahmen der
medizinischen
Dokumentation
Postop. FK
Tumor
Lokalisation des
größten bzw.
prognostisch
ungüstigsten
Tumors
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Postop. SE
FK
PVA
PVA
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
nein
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung einer im Rahmen der
Abklärung auffälligen Läsion - Bezug zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste)
B.: Bei Übernahme der Daten
zum prognostisch
ungünstigsten Tumor aus einer
OP-Patho (siehe allg.
Beschreibung Datensatz 18)
sollte eine Warnung
ausgegeben werden, wenn die
angegebene Seitenlokalisation
oder Läsions-ID nicht mit den
Angaben aus der betreffenden
OP-Patho übereinstimmen
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Plausibilisierung mit einer
bereits dokumentierten OPPath, aus der die Angaben
übernommen werden sollen
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
LAESION_ID
>0
Ganzzahl
eindeutige Kennung einer im Rahmen der
Abklärung auffälligen Läsion - Bezug zu einem
Befund, kontralateral zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Nummer einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste)
B.: Bei Übernahme der Daten
zum prognostisch
ungünstigsten Tumor aus einer
OP-Patho (siehe allg.
Beschreibung Datensatz 18)
sollte eine Warnung
ausgegeben werden, wenn die
angegebene Seitenlokalisation
oder Läsions-ID nicht mit den
Angaben aus der betreffenden
OP-Patho übereinstimmen
- Referenzierung einer bereits
dokumentierten Läsion
- Plausibilisierung mit einer
bereits dokumentierten OPPath, aus der die Angaben
übernommen werden sollen
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
SEITE
"rechts"
"links"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Angabe der Seite der größten bzw.
prognostisch ungünstigsten Läsion
E.: Vorbelegung mit der
dauerhaft
Seitenlokalisation einer bereits
dokumentierten Läsion (bei
Auswahl aus Läsionsliste)
B.: Bei Übernahme der Daten
zum prognostisch
ungünstigsten Tumor aus einer
OP-Patho (siehe allg.
Beschreibung Datensatz 18)
sollte eine Warnung
ausgegeben werden, wenn die
angegebene Seitenlokalisation
oder Läsions-ID nicht mit den
Angaben aus der betreffenden
OP-Patho übereinstimmen
Kontralateral
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
nein
Tumor
13
Referenz
Erfassung
ja
Tumor
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
LOKALISATION_
MULTIPLE_HERDE
"ja"
"nein"
Fixtext (2
Auspräg.)
Vorhandensein multipler Herde im
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Kontralateral
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "ja"
RAL]
"nein"
LOKALISATION_
MULTIPLE_HERDE
Fixtext (2
Auspräg.)
Vorhandensein multipler Herde kontralateral
zum prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Tumor
Benennung
Version 5.0
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
LOKALISATION_
MULTIPLE_HERDE = "ja"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
ANZAHL_HERDE
Ganzzahl
Anzahl multipler Herde im prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
>0
Seite 38 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Postop. FK
Art Feldname
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ANZAHL_HERDE
>0
Ganzzahl
Anzahl multipler Herde kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[POSTOP_FK_TUMOR]
ABSTAND_HERDE
"<4 cm"
"≥ 4 cm"
Fixtext (2
Auspräg.)
Abstand zwischen den Herden im
prognostisch ungünstigsten Tumo
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ABSTAND_HERDE
"<4 cm"
"≥ 4 cm"
Fixtext (2
Auspräg.)
Abstand zwischen den Herden kontralateral
zum prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
1
autom.
Verarbeitung*
Kontralateral
pTNM-Klassifikation Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Postop. FK
Voraussetzungen
Doku.
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" UND
[POSTOP_FK_KONTRALATE
RAL] LOKALISATION_
MULTIPLE_HERDE = "ja"
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
GROESSE_INVASIV
≥0
Ganzzahl
max. Ausdehnung des invasiven Anteils des
prognostisch ungünstigsten Tumors in mm
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
GROESSE_INVASIV_
PRAETHERAP
≥0
Ganzzahl
max. prätherapeutische Ausdehnung des
invasiven Anteils des prognostisch
ungünstigsten Tumors in mm
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus
[PRAEOP_FK]
GROESSE-TUMOR
- Plausibilisierung zwischen
prätherapeutischer
Tumorgröße und TKlassifkation)
nein
[POSTOP_FK]
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE ≥0
RAL]
GROESSE_INVASIV
Ganzzahl
max. Ausdehnung des invasiven Anteils
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumorin mm
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
GROESSE_DCIS
≥0
Ganzzahl
max. Ausdehnung des DCIS im prognostisch E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ungünstigsten Tumor in mm
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
[POSTOP_FK_KONTRALATE ≥0
RAL]
GROESSE_DCIS
Ganzzahl
max. Ausdehnung des DCIS kontralateral zum E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
prognostisch ungünstigsten Tumors mm
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-STATUS
Fixtext (15
Auspräg.)
T-Klassifikation der Brust (Seite) mit dem
größten bzw. prognostisch ungünstigsten
Tumor der Frau.
Die unspezifischen Klassifikationen ("1", "4")
sind nur zulässig, wenn ein Fremdbefund
(DURCHFUEHRUNG =
"Ergebnisdokumentation") dokumentiert wird.
Tumor
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Tumor
Postoperative
Fallkonferenz
Größe
Zeit- Ort
punkt
Kontralateral
15
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
Kontralateral
18
14
Referenz
Erfassung
Tumor
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Kontralateral
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Tumor
Benennung
Version 5.0
Postop. SE
FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
PVA
PVA
bed.
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX = "p"
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
E
Stand: 01.09.2016
"0"
"is"
"1mic" "1a" "1b" "1c"
("1")
"2"
"3"
"4a" "4b" "4c" "4d" ("4")
"X"
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
ggf. B./V.: Die T-Klassifikation
kann eingeschränkt aus den
Angaben zur invasiven Größe
des Tumors
(GROESSE_INVASIV)berechn
et werden. (Siehe Schema in
Anhang 3) Eine Vorbelegung
aufgrund der Berechnung ist
optional.
Bei abweichenden Angaben
zwischen eingegebener und
berechneter T-Klassifikation ist
eine Warnmeldung
auszugeben!
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
Seite 39 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Erfassung
Begründung Pro
Zeit- Ort
punkt
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
Speicherung
"is"
"1mic" "1a" "1b" "1c"
"2"
"3"
"4a" "4b" "4c" "4d"
"X"
Fixtext (15
Auspräg.)
dauerhaft
prätherapeutischen klinische T-Klassifikation E.: manuelle Erfassung
V.: Die cT-Klassifikation kann
der Brust (Seite) mit dem größten bzw.
prognostisch ungünstigsten Tumor der Frau. mit der Angabe aus der
Die Angabe ist obligat, wenn eine neoadjuvantepräoperativen Fallkonferenz
Therapie durchgeführt wurde (T-PRAEFIX =
([PRAEOP_FK]
"yp") und wird mit den Angaben aus der
T-STATUS) vorbelegt werden.
präoperativen Fallkonferenz vorbelegt.
Bei Angabe der Durchführung
einer neoadjuvanten Therapie
([POSTOP_FK_ TUMOR]
T-PRAEFIX = "yp") ist diese
Angabe Pflicht und wird gegen
die Angabe zur
prätherapeutischen invasiven
Größe plausibilisiert (siehe
separates Migrationsschema)
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "0"
RAL]
"is"
T-STATUS
"1mic" "1a" "1b" "1c"
("1")
"2"
"3"
"4a" "4b" "4c" "4d" ("4")
"X"
Fixtext (15
Auspräg.)
T-Klassifikation der kontralateralen Brust
Die unspezifischen Klassifikationen ("1", "4")
sind nur zulässig, wenn ein Fremdbefund
(DURCHFUEHRUNG =
"Ergebnisdokumentation") dokumentiert wird.
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX
"p" "yp"
Fixtext (2
Auspräg.)
Vorsilbe der T-Klassifikation des Primärtumors. E.: manuelle Erfassung
Bei Bestimmung der T-Kategorie erst nach
V.: "p"
neoadjuvanter Therapie ist "yp" anzugeben,
sonst "p"
dauerhaft
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
T-PRAEFIX
"p"
"yp"
Fixtext (2
Auspräg.)
Vorsilbe der T-Klassifikation der kontralateralen E.: manuelle Erfassung
Brust. Bei Bestimmung der T-Kategorie erst
V.: "p"
nach neoadjuvanter Therapie ist "yp"
anzugeben, sonst "p"
dauerhaft
Fixtext (14
Auspräg.)
pN-Klassifikation (Befall der Lymphknoten) der E.: manuelle Erfassung
Brust (Seite) mit dem größten bzw.
prognostisch ungünstigsten Tumor der Frau.
dauerhaft
Angabe zur Art der prätherapeutische NE.: manuelle Erfassung
Klassifikation (Befall der Lymphknoten) der
Brust (Seite) mit dem größten bzw.
prognostisch ungünstigsten Tumor der Frau.
Bei einer cN-Klassifikation sind die
Ausprägungen N1mi, N1a, N1b und N1c nicht
zulässig
dauerhaft
Kontralateral
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-STATUS_
PRAETHERAP
Tumor
E
nein
bed.
nein
bed.
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX = "p"
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
N-STATUS
"0"
"1mi" "1a" "1b" "1c"
"1"
"2a" "2b"
"2"
"3a" "3b" "3c"
"3"
"X"
bed.
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX = "yp"
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
N-PRAEFIX_
PRAETHERAP
"c"
"p"
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
Kontralateral
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX = "yp"
Voraussetzungen
Doku.
Tumor
bed.
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Version 5.0
Stand: 01.09.2016
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
B./V.: Die T-Klassifikation kann
eingeschränkt aus den
Angaben zur invasiven Größe
des Tumors
(GROESSE_INVASIV)
berechnet und vorbelegt
werden. (Siehe Schema in
Anhang 3) Eine Vorbelegung
aufgrund der Berechnung ist
optional.
Bei abweichenden Angaben
zwischen eingegebener und
berechneter T-Klassifikation ist
eine Warnmeldung
auszugeben!
autom.
Verarbeitung*
- Plausibilisierung zwischen
(invasiver) Tumorgröße und TKlassifkation)
Seite 40 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Parametername
Referenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Erfassung
Begründung Pro
Zeit- Ort
punkt
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
"0"
"1"
("1mi" "1a" "1b" "1c" )
"2a" "2b"
"2"
"3a" "3b" "3c"
"3"
"X"
Fixtext (14
Auspräg.)
prätherapeutische N-Klassifikation (Befall der E.: manuelle Erfassung
Lymphknoten) der Brust (Seite) mit dem
größten bzw. prognostisch ungünstigsten
Tumor der Frau.
Die Angabe ist obligat, wenn eine neoadjuvante
Therapie durchgeführt wurde (T-PRAEFIX =
"yp"). Bei einer cN-Klassifikation (NPRAEFIX_
PRAETHERAP) sind die Ausprägungen N1mi,
N1a, N1b und N1c nicht zulässig
dauerhaft
Kontralateral
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
N-STATUS
"0"
"1mi" "1a" "1b" "1c"
"1"
"2a" "2b"
"2"
"3a" "3b" "3c"
"3"
"X"
Fixtext (14
Auspräg.)
pN-Klassifikation (Befall der Lymphknoten)
der kontralateralen Brust.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Tumor
bed.
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
M-STATUS
"0"
"1"
"X"
Fixtext (3
Auspräg.)
M-Klassifikation (Vorhandensein von
Fernmetastasen) der Brust (Seite) mit dem
größten bzw. prognostisch ungünstigsten
Tumor der Frau.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "0"
"1"
RAL]
"X"
M-STATUS
Fixtext (3
Auspräg.)
M-Klassifikation (Vorhandensein von
Fernmetastasen) der kontralateralen Brust.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
GRADING
"1"
"2"
"3"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
Grading der Brust (Seite) mit dem größten
bzw. prognostisch ungünstigsten Tumor der
Frau.
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
GRADING
"1"
"2"
"3"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
Grading der kontralateralen Brust
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
R-STATUS
"0"
"1"
"2"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
E.: manuelle Erfassung
R-Status ( Satus des Residualtumors) zum
prognostisch ungünstigsten Tumor:
• R0 = Kein Residualtumor (entspricht
„Resektionsrand frei“)
• R1 = Mikroskopischer Residualtumor
• R2 = Makroskopischer Residualtumor
• RX = Vorhandensein von Residualtumor kann
nicht beurteilt werden.
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE "0"
"1"
RAL]
"2"
R-STATUS
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
R-Status ( Satus des Residualtumors)
E.: manuelle Erfassung
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor
• R0 = Kein Residualtumor (entspricht
„Resektionsrand frei“)
• R1 = Mikroskopischer Residualtumor
• R2 = Makroskopischer Residualtumor
• RX = Vorhandensein von Residualtumor kann
nicht beurteilt werden.
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
ABSTAND-RAND
≥0
Ganzzahl
Abstand des prognostisch ungünstigsten
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Tumors zum nächstgelegenen Resektionsrand V.:Übernahme aus OP-PATHO
in mm
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_KONTRALATE ≥0
RAL]
ABSTAND-RAND
Ganzzahl
Abstand zum nächstgelegenen Resektionsrand E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
in mm - bei Befund kontralatral zum
V.:Übernahme aus OP-PATHO
prognostisch ungünstigst+X545:AD545en
(siehe separates
Tumor
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
ANATOMISCHE_ GRENZE
"ja"
"nein"
Fixtext (2
Auspräg.)
Angabe, ob bei der OP des prognostisch
ungünstigsten Tumors bis zur anatomischen
Grenze operiert wurde.
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ANATOMISCHE_ GRENZE
"ja"
"nein"
Fixtext (2
Auspräg.)
Angabe, ob bei der OP kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor bis zur
anatomischen Grenze operiert wurde.
E.: manuelle Erfassung
V.: "nein"
dauerhaft
Tumor
[POSTOP_FK_TUMOR]NSTATUS_
PRAETHERAP
Kontralateral
Befall des
Anl.9.2 BMV-Ä
Resektionsrandes / Anh. 1 (2.2)
Status des
Residualtumors
prognostisch
relevant;
erforderlich für die
Vollständigkeit der
med.
Dokumentation
Postop. FK
Speicherung
E
Postop. SE
FK
PVA
PVA
Kontralateral
17a Postoperative
Fallkonferenz
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
Tumor
18
Beschreibung
Kontralateral
Postop. FK
Datentyp
Tumor
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Kontralateral
Grading
Art Feldname
1
Tumor
Postoperative
Fallkonferenz
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND
[POSTOP_FK_TUMOR]
T-PRAEFIX = "yp"
Voraussetzungen
Doku.
Kontralateral
16
Implementierung
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
bed.
18
Version 5.0
Postop. SE
FK
PVA
PVA
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
Stand: 01.09.2016
autom.
Verarbeitung*
Seite 41 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Fixtext (4
Auspräg.)
Veneninvasion des prognostisch ungünstigsten E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Tumors:
V.:Übernahme aus OP-PATHO
V0 = keine Veneninvasion
(siehe separates
V1 = mikroskopische Veneninvasion
Migrationsschema)
V2 = makroskopische Veneninvasion
VX = Veneninvasion nicht beurteilbar
Kontralateral
nein
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
V-STATUS
"0"
"1"
"2"
"X"
Fixtext (4
Auspräg.)
Veneninvasion kontralateral zum prognostisch
ungünstigsten Tumor:
V0 = keine Veneninvasion
V1 = mikroskopische Veneninvasion
V2 = makroskopische Veneninvasion
VX = Veneninvasion nicht beurteilbar
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_TUMOR]
L-STATUS
"0"
"1"
"X"
Fixtext
(3Auspräg.)
Lymphgefäßinvasion des prognostisch
ungünstigsten Tumors:
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion
LX = Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
L-STATUS
"0"
"1"
"X"
Fixtext (3
Auspräg.)
Lymphgefäßinvasion kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor:
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion
LX = Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
ER
"negativ"
"positiv"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(2 Auspräg.)
Östrogen - Hormonrezeptorstatus (ER) zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
dauerhaft
E.: manuelle Erfassung
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ER
"negativ"
"positiv"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(2 Auspräg.)
Östrogen - Hormonrezeptorstatus (ER)
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.:Übernahme aus OP-PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" und
[POSTOP_FK_
TUMOR]
ER = "positiv"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
ER_POS_TZ
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil positiver Tumorzellen bei Erhebung des E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Östrogen - Hormonrezeptorstatus (ER) zum
V.:Übernahme aus OP-PATHO
prognostisch ungünstigsten Tumor in %
(siehe separates
Migrationsschema)
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" und
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ER = "positiv"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
ER_POS_TZ
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil positiver Tumorzellen bei Erhebung des
Östrogen - Hormonrezeptorstatus (ER)
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor in %
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
PGR
"negativ"
"positiv"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(2 Auspräg.)
Progesteron - Hormonrezeptorstatus (PgR)
zum prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
PGR
"negativ"
"positiv"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(2 Auspräg.)
Progesteron - Hormonrezeptorstatus (PgR)
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" und
[POSTOP_FK_
TUMOR]
PGR = "positiv"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
PGR_POS_TZ
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil positiver Tumorzellen bei Erhebung des E.: manuelle Erfassung
Progesteron - Hormonrezeptorstatus (PgR)
V.: Übernahme aus OPzum prognostisch ungünstigsten Tumor in % PATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
"0"
"1"
"2"
"X"
Tumor
Postop. FK
[POSTOP_FK_TUMOR]
V-STATUS
Kontralateral
prognostisch
relevant;
erforderlich für die
Vollständigkeit der
med.
Dokumentation
Beschreibung
Tumor
Hormonrezeptorstatus
Postop. FK
Datentyp
Kontralateral
Postoperative
Fallkonferenz
prognostisch
relevant;
erforderlich für die
Vollständigkeit der
med.
Dokumentation
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Tumor
24
vaskuläre Invasion / Anl.9.2 BMV-Ä
Venen- und
Anh. 1 (2.2)
Lymphgefäßinvasion
Begründung Pro
Implementierung
Kontralateral
18
18a Postoperative
Fallkonferenz
Referenz
Erfassung
Tumor
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Kontralateral
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
Tumor
Benennung
Version 5.0
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Voraussetzungen
Doku.
Postop. SE
FK
PVA
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
Postop. SE
FK
PVA
PVA
PVA
Art Feldname
1
Stand: 01.09.2016
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Seite 42 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
Kontralateral
Postop. FK
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" und
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
PGR = "positiv"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
PGR_POS_TZ
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil positiver Tumorzellen bei Erhebung des
Progesteron - Hormonrezeptorstatus (PgR)
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor in %
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
prognostisch
relevant;
erforderlich für die
Vollständigkeit der
med.
Dokumentation
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
HER2-NEU
"negativ"
"positiv"
"fraglich"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(3 Auspräg.)
Bestimmung des HER2/neu- Rezeptorstatus
zum prognostisch ungünstigsten Tumor:
"negativ "
(immunhistochemisch Score 0 oder 1+ oder
immunhistochemisch 2+ UND kein
Amplifikationsnachweis in der FISH)
"positiv "
(immunhistochemisch Score 3+ oder
immunhistochemisch 2+ UND
Amplifikationsnachweis in der FISH)
"fraglich "
(immunhistochemisch Score 2+ UND kein
sicherer Amplifikationsnachweis in der FISH)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Kontralateral
Angaben zur
malignen Läsion
Zeit- Ort
punkt
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
HER2-NEU
"negativ"
"positiv"
"fraglich"
(keine Angabe = "nicht
bestimmt")
Fixtext
(3 Auspräg.)
Bestimmung des HER2/neu- Rezeptorstatus
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor:
negativ "
(immunhistochemisch Score 0 oder 1+ oder
immunhistochemisch 2+ UND kein
Amplifikationsnachweis in der FISH)
"positiv "
(immunhistochemisch Score 3+ oder
immunhistochemisch 2+ UND
Amplifikationsnachweis in der FISH)
"fraglich "
(immunhistochemisch Score 2+ UND kein
sicherer Amplifikationsnachweis in der FISH)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
KI67
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil der markierten Zellen in % bei Nachweis E.: manuelle Erfassung
mit Ki67-Proteinmarker beim prognostisch
ungünstigsten Tumor
dauerhaft
Kontralateral
25
Referenz
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
KI67
≥0 ≤100
Ganzzahl
Anteil der markierten Zellen in % bei Nachweis E.: manuelle Erfassung
mit Ki67-Proteinmarker beim prognostisch
ungünstigsten Tumor
dauerhaft
Tumor
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
WEITERE_ZUSATZUNTERSU
CHUNG
Freitext
weitere Erläuterungen zu
Zusatzuntersuchungen zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Kontralateral
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
WEITERE_ZUSATZUNTERSU
CHUNG
Freitext
weitere Erläuterungen zu
Zusatzuntersuchungen kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
MORBUS_PAGET
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorhandensein von Morbus Paget im
prognostisch ungünstigsten Tumor
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
V.: Übernahme des Wertes aus
dem
Feld DCIS-MORBUS-PAGET
in ausgewählter [OP_PATHO]
Tumor
Benennung
Version 5.0
Postop. SE
FK
PVA
PVA
Stand: 01.09.2016
"nein"
"ja"
autom.
Verarbeitung*
Seite 43 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
18
20
Postoperative
Fallkonferenz
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
prognostisch
relevant;
erforderlich für die
Vollständigkeit der
med.
Dokumentation
Angaben zur
benignen Läsion
(Morphologie)
Erläuterungen
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Zeit- Ort
punkt
Postop. FK
Postop. FK
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Implementierung
Voraussetzungen
Doku.
Art Feldname
1
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Datentyp
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
Kontralateral
Postoperative
Fallkonferenz
Begründung Pro
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
MORBUS_PAGET
"nein"
"ja"
binär / Fixtext
(2 Auspräg.)
Vorhandensein von Morbus Paget kontralateral E.: manuelle Erfassung
zum prognostisch ungünstigsten Tumor
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
26
Referenz
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND T-STATUS >"is"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
INVASIV_TYP
"kein spezieller Typ (NST) /
duktal"
"spezieller Typ: lobulär"
"spezieller Typ: tubulär"
"spezieller Typ: "medullär"
"spezieller Typ: muzinös"
(keine Angabe = "Typ nicht
spezifiziert")
Fixtext
(5 Auspräg.)
Spezifikation des invasiven Typs /Haupttyps
des prognostisch ungünstigsten Tumors
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Kontralateral
18
Parametername
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND T-STATUS >"is"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
INVASIV_TYP
"kein spezieller Typ (NST) /
duktal"
"spezieller Typ: lobulär"
"spezieller Typ: tubulär"
"spezieller Typ: "medullär"
"spezieller Typ: muzinös"
(keine Angabe = "Typ nicht
spezifiziert")
Fixtext
(5 Auspräg.)
Spezifikation des invasiven Typs /Haupttyps
kontralateral zum prognostisch ungünstigsten
Tumor
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Tumor
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Erforderlichkeit
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND T-STATUS >"is"
E
[POSTOP_FK_
TUMOR]
INVASIV_TYP_SONSTIGE
Freitext
Beschreibung sonstiger spezieller inasiver
Typen/ Mischtypen des prognostisch
ungünstigsten Tumors (nur invasiv)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
Kontralateral
Benennung
Version 5.0
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung"
UND T-STATUS >"is"
E
[POSTOP_FK_
KONTRALATERAL]
INVASIV_TYP_SONSTIGE
Freitext
Beschreibung sonstiger spezieller inasiver
Typen/ Mischtypen kontralateral zum
prognostisch ungünstigsten Tumor (nur bei
Voerliegen eines invasiven Karzinoms)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "nicht maligne"
E
[POSTOP_FK]
BENIGNE_TYP
Fixtext
"sicher benigne Läsion ohne
(2. Auspräg.)
Atypie"
"benigne Läsion mit Atypie"
(proliferative Indikatorläsion für
erhöhtes Karzinomrisiko)
Einschätzung der prognostischen Relevanz
benigner Veränderungen (nur bei
ausschließlich benignem histopathologischem
Befund)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
E
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "nicht
maligne"UND BENIGNE_TYP
= "benigne Läsion mit Atypie"
[POSTOP_FK]
BENIGNE_TYP_SPEZ
"ADH" (atypische duktale
Hyperplasie)
"FEA" (flache Epitheliale
Atypie)
"LIN "(lobuläre Neoplasie)
"sonstige"
Fixtext
(4. Auspräg.)
Spezifikation der Morphologie prognostisch
relevanter benigner Veränderungen (nur bei
ausschließlich benignem histopathologischem
Befund)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
nein
falls Diagnose Brustkrebs:
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS = "nicht maligne"
Postop. SE
FK
Postop. SE
FK
PVA
PVA
PVA
PVA
nein
E
[POSTOP_FK]
BENIGNE_TYP_SONSTIGE
Freitext
Beschreibung sonstiger spezieller Typen
prognostisch relevanter benigner
Veränderungen (nur bei ausschließlich
benignem histopathologischem Befund)
E.: manuelle Erfassung
V.: Übernahme aus OPPATHO
(siehe separates
Migrationsschema)
dauerhaft
B
[POSTOP_FK]
BEMERKUNG
Freitext
weitere Erläuterungen zum Fall
E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
Stand: 01.09.2016
autom.
Verarbeitung*
Seite 44 von 45
Datenspezifikation - Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation im deutschen Mammographie-Screening
Konzeptionelle Ebene (Vorgaben in den Richtlinien)
Benennung
Erforderlichkeit
DS- P- Datensatz
Nr. Nr.
Parametername
Referenz
18
21
Postoperative
Fallkonferenz
Abschließende
Dignose
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
18
22
2
Datum der
Konferenz
Art der Ergebnisdokumentation
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
18
Postoperative
Fallkonferenz
Postoperative
Fallkonferenz
Technische Ebene (operative Umsetzung)
Erfassung
Begründung Pro
Postop. FK
Postop. FK
Sitzung
erforderlich für die
Einhaltung von
Dokumentationspflichten
Sitzung
Sitzung
Postoperative
Fallkonferenz
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 1 (2.2)
Kommunikationsnummer
§ 23 Abs. 5 KFERL
Teiln.
Implementierung
Zeit- Ort
punkt
Vera Erfa Dok Bedingungen
ntw. sser uDoku.-Pflicht
Pflic
ht
Postop. SE
FK
PVA
PVA
Voraussetzungen
Doku.
ja
Art Feldname
1
E
[POSTOP_FK]
ERGEBNIS
SW /
PVA
PVA
SW /
PVA
PVA
ja
E
ja
E
[POSTOP_FK_TERMIN]
DATUM
[POSTOP_FK_TERMIN]
DURCHFUERUNG
1
20
1
Informationen aus
Einladungsliste
Einladungsart
erforderlich für
separate
Auswertung von
Selbsteinladerinnen
Einladung
Erhalt SE
Einlad.liste
SE
SW
ja
E
[EINLADUNG] EINLADUNG
20
2
Informationen aus
Einladungsliste
Einladungsdatum
(erster vergebener
Termin)
erforderlich für
Zuordnung der
Einladungsrunde
Einladung
Erhalt SE
Einlad.liste
SE
SW
ja
E
20
3
Informationen aus
Einladungsliste
Angaben zu
früheren
Teilnahmen
Einladung
Erhalt SE
Einlad.liste
SE
SW
bed.
falls bei letzter Einladung eine
Teilnahme erfolgt ist
bed.
falls bei letzter Einladung eine
Teilnahme erfolgt ist
Anl.9.2 BMV-Ä
Anh. 9 (I.4)
Datentyp
"nicht maligne"
Fixtext
"Diagnose Brustkrebs, weitere (3 Auspräg.)
kurative Behandlung"
"maligne aber kein Brustkrebs"
Beschreibung
(E)rfassung /
(B)erechnung /
(V)orbelegung
Speicherung
autom.
Verarbeitung*
Abschließende Diagnose
E.: manuelle Erfassung
Von der Angabe hängen ggf. weitere
Dokumentationspflichten ab, insbesondere ist
die Tumordokumentation nur vorzunehmen,
wenn "Diagnose Brustkrebs, weitere kurative
Behandlung" angegeben wurde.
Die Mitteilung einer Ausschlussfrist an die
Zentrale Stelle erfolgt nur wenn "Diagnose
Brustkrebs, weitere kurative Behandlung"
dokumentiert wird. In diesem Fall ist das
Datum der Erstdiagnose ausschlaggebend für
den Beginn der Ausschlussfrist (siehe auch
Protokolle zur Evaluation - Definition entdeckte
Karzinome)
dauerhaft
- Untersuchungsabschluss
- Mitteilung einer
Ausschlussfrist von 5 Jahren
an die Zentrale Stelle
"Postoperative Fallkonferenz"
"Ergebnisdokumentation"
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Fixtext
( 2 Auspräg.)
Datum der Durchführung der Fallkonferenz
dauerhaft
Art und Weise der Erfassung der Ergebnisse.
Wird nur eine Ergebnisdokumentation
vorgenommen, sind die Angaben zur
Qualitätsicherung (siehe Parameter 18.5 18.7) optional, ansonsten verpflichtend zu
dokumentieren.
E.: manuelle Erfassung
V.: aktuelles Datum
E.: manuelle Erfassung
V.: "Postoperative
Fallkonferenz"
dauerhaft
- Plausibilisierung der Eingabe
Pro Fallkonferenz werden neben dem verantw. PVA die teilnehmenden Ärzte, in der Regel mind. die beteiligten Pathologen und chir. tätigen Krankenhausärzte, dokumentiert
Die Dokumentation erfolgt je Fall. Die Liste der Teilnehmer kann mit der Angabe aus dem am selben Tag zuletzt dokumentierten Fall vorbelegt werden.
19
Frau
Ausprägung
(zulässiger
Wertebereich)
Bei der Erfassung bzw. Änderung des Ergebnisteils istjeweils das Datum sowie ggf. die Teilnehmer der Fallkonferenz zu dokumentieren.
Postop. SE
FK
Postop. SE
FK
23
Frau
1
Erfassung
18
Identifikation
Teilnehmer
(außer PVA)
Version 5.0
Postop. SE
FK
PVA
PVA
bed.
KRA
SE
SW
ja
SE
falls [POSTOP_FK_TERMIN]
DURCHFUERUNG =
"Postoperative Fallkonferenz"
A
[POSTOP_FK_TERMIN_
TEILN] ARZTID
Freitext oder
Ganzzahl
Kennung (z.B. Arztnummer) oder Name der an E.: manuelle Erfassung
dauerhaft
der Fallkonferenz teilnehmenden Ärzte
V.: ggf. Teilnehmer des zuletzt
dokumentierten Falls
A
[FRAU] KOMMNR
Freitext
Kommunikationsnummer zur Identifizierung
und Zusammenführung von
Teilnehmerbezogenen Datensätzen in den
epidemiologischen Krebsregistern
E.: automatische Generierung temporär (Zeit
(siehe separates Protokoll zum des KRabgleichs)
Kresbsregisterabgleich)
- Auswertung der Teilnahme im
Rahmen der Fallkonferenzen
'- Generierung der
Abrechnungsdaten
Krebsregisterabgleich:
- Übermittlung an KR und ZS
- Abgleich Rückmeldung von
RZ
Bei jeder Einladung sind bestimmte Informationen von der Zentralen Stelle zusammen mit der Einladungsliste zur dauerhaften Speicherung an die Screening-Einheit zu übermitteln
Fixtext
(2 Auspräg.)
Art der Einladung/Terminvergabe
E.: automatische Übernahme dauerhaft
aus der Einladungsliste von der
ZS, identisch mit dem
Parameter [EINLADUNG]
EINLADUNG in der ZS
[EINLADUNG]
ERSTER_TERMIN
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Art der Einladung/Terminvergabe
E.: automatische Übernahme dauerhaft
aus der Einladungsliste von der
ZS, identisch mit dem
Parameter [EINLADUNG]
ERSTER_TERMIN in der ZS
E
[EINLADUNG] SE
Freitext
Ort der Teilnahme (bei letzter Einladung)
E.: automatische Übernahme dauerhaft
aus der Einladungsliste von der
ZS falls bei letzter Einladung
eine Teilnahme erfolgte; wird
aus dem Parameter
[EINLADUNG] ME in der ZS
ermittelt
- Anforderung von
Voraufnahmen
E
[EINLADUNG] DATUM_
LETZTE_TEILNAHME
Datum
(TT.MM.JJJJ)
Datum der Teilnahme (bei letzter Einladung)
E.: automatische Übernahme dauerhaft
aus der Einladungsliste von der
ZS falls bei letzter Einladung
eine Teilnahme erfolgte; ist
identisch mit dem Parameter
[EINLADUNG] DATUM_
LETZTE_TEILNAHME in der
ZS
- Anforderung von
Voraufnahmen
"Automatisch"
"Selbsteinladung"
Die Spalte "Art" spezifiziert die Art der Umsetzung: A (= abhängig) bedeutet, das Format des Parameters ist von externen Sachzwängen oder Spezifikationen außerhalb dieser Protokolle abhängig; E (= exakt) bedeutet, der Parameter muss exakt wie hier spezifiziert umgesetzt werden;
B (= beliebig) bedeutet, das Format des Parameters kann beliebig von den Softwareherstellern gewählt werden, sofern gewährleistet ist, dass der Inhalt erhalten bleibt.
* in der Spalte "automatische Verarbeitung" sind ausschließlich Datenverarbeitungsprozesse zur Sicherstellung der weiteren Anforderungen an die Dokumentation und zur Unterstützung des Screening-Workflows beschrieben
Die Verarbeitung der Daten zur Erstellung von Berichten, Listen oder statistischen Berechnungen im Rahmen der Evalaution oder zur Qualitätssicherung werden ausführlich in den Protokollen zur Evaluation beschrieben
Protokolle zur Dokumentation - Anhang 1
Stand: 01.09.2016
Seite 45 von 45
Anlage 2
- schematische Darstellung der
Dokumentationsprozesse in Abhängigkeit vom
Mammographie-Screening-Workflow -
Dokumentationsverlauf in der Screening-Einheit
Stand: 01.09.2016 / Protokolle zur Dokumentation Version 5.0
Dokumentation zu einzelnen Läsionen,
Befunden oder Aufnahmen
Dokumentation der Untersuchung
START
1:1 (Kardinalität = Häufigkeit in Bezug
auf die Screening-Untersuchung)
Anlegen
Einladungsdaten
(DS20/[EINLADUNG])
Import der
Einladungslisten
Empfang
Anmeldung
(Aufnahme der
Patientendaten)
Patientin
gemeldet?
nein
Rückmeldung Zentrale
Stelle
ja
Aufnahme
möglich?
ja
1:1
Dokumentation der
Anamnesedaten
(DS5/[ANAMNESE])
Mammographie-Einheit
ENDE
nein
Brustkrebs
oder Mammographie
innerhalb der letzten
12 Monate?
Mitteilung
Ausschlussfrist an
Zentrale Stelle
ja
ENDE
erneute Einladung nach Ablauf
der Ausschlussfrist
nein
Radiologische Fachkraft
Erstellung
der Scr eeningMammographieaufnahmen
ENDE
mindestens 1
Aufnahme erstellt?
nein
erneute Einladung
nach 2 Jahren
ja
1:1
Klinische Auffälligkeit
Dokumentation der
Erstellung der
Screening-Aufnahmen
(DS6/[ERSTELLUNG])
ENDE
Screening-Aufnahme
1:n
1:n
ggf. Dokumentation klin.
Auffälligkeiten
(DS6.P7/
[AUFFAELLIGKEIT])
Dokumentation der
Screening-Aufnahmen
(DS6.P9-13/
[AUFNAHME])
Abbruch?
(DS6.P16)
ja
erneute Einladung
nach 2 Jahren
Paralleler
Prozess
Hinzuziehung der
Voraufnahmen und
Versand der Bilder zur
Begutachtung
Meldung der Teilnahme
an Zentrale Stelle
(Teilnehmerliste)
+ Supervision)
Dokumentation der
Befundung
(DS7/[BEFUNDUNG])
1:n
mammographisch
auffälliger Befund
Konsensuskonferenz erforderlich? (DS7.P8)
klinische
Auffälligkeit /
clinical recall?
(DS7.P6)
ja
1:n
Dokumentation
auffälliger Befunde
(DS7.P9-11/
[BEF_LAESION])
ja
Bildwiederholung
empfohlen/ technical
recall (DS7.7)
nein
diagn. Bildqualität
eingeschränkt
nein
Einschät zung der
Bildqualität je Aufnahme
(DS7.P7/
[AUFNAHME_BEF])
ja
mammografische Befunde (noch
nicht bestätigt)
Aufnahmen müssen von
mindestens zwei
Befundern unabhängig
voneinander beurteilt
werden.
Befindet sich einer der
Befunder noch unter
Supervision, muss ein
dritter
Supervisionsbefund vom
PVA dokumentiert
werden. Die freiwillige
Dokumentation eines
Supervisionsbefundes
sollte immer möglich
sein, solange die
Doppelbefundung noch
nicht abgeschlossen ist.
Der Befund ist
entsprechend als
Supervision zu
kennzeichnen (DS7.P4).
1:1
Dokumentation der
Konsensus-Konferenz (DS8/[KONSENSUSKONF])
PVA (als Leiter der Screening-Einheit und Konsensuskonferenz)
1:n
Einschät zung der
Bildqualität je Aufnahme
(DS8.P7/
[AUFNAHME_KK])
nein
Auffällig und
Abklärungsbedarf?
(DS8.P8)
nein
klinische
Auffälligkeit /
clinical recall?
(DS7.P6)
ja
diagn. Bildqualität
eingeschränkt
Befundung
Befunder (Doppelbefundung; auch PVA als Befunder)
1:n (max 3: Doppelbefundung
klinische Auffälligkeit
gestgestellt
Praxisorganisation
nein
ja
Bildwiederholung
empfohlen/ technical
recall (DS7.7)
nein
ja
1:n
1:1
1:1
nein
Mitteilung des
Screening-Befundes =
„unauffällig„
(DS9/[INFO-SCR])
ENDE
Dokumentation
auffälliger Befunde
(DS8.P9-15/
[KK_LAESION])
Mitteilung des
Screening-Befundes =
„auffällig„
(DS9/[INFO-SCR])
Im Rahmen der
Konsensuskonfer enz
bestätigter/festgestell ter
auffälliger Befund. Wird im
Rahmen der Abklärung
nachverfolgt – ei ndeuti g
identifiziert durch Läsions-ID
Bezug zur Läsion im Rahmen
der weiteren Abklärung
anhand der Läsions-ID
erneute Einladung
nach 2 Jahren
1:1
(mit Vorbehalt)
erneute Einladung
nach 2 Jahren
Nachdokumentat
ion eines
entdeckten
Karzinoms
möglich
Im Rahmen der Abklärung
er stellte Zusatzaufnahm en
oder Wiederholung von
ScreeningMammographieaufnahmen
(technical recall)
Einladung zur
Abklärung
(DS10/
[ABKLAERUNG])
Abbruch?
(DS10.P2)
ja
ja
1:n
1:n
Dokumentation der
Abklärungsaufnahmen
(DS11.P11-12/
[AUFNAHME_ABKL])
Dokumentation eines
Dokumentation eines
Term ins zur nicht invasiven Abklärung
Term ins zur nicht invasiven Abklärung
(DS11/[TERMIN_ABKL])
(DS11/[TERMIN_ABKL])
falls weitere klinische Angaben verfügbar
Die Reihenfolge, in der die
einzelnen nicht invasiven
Untersuchungsmaßnahmen dokumentiert
werden, ist nicht
vorgegeben.
mammogr..
Zusatzaufnahmen
erstellt?
(DS11.P10)
nein
Beurteilung
im Rahmen
der Abklärung
Pflicht, wenn
jeweilige
Maßnahmen
Durchgeführt
wurden
ja
mammografische
Beurteilung anhand
Screening- und ggf.
erstellten
Zusatzaufnahmen
MRT
notwendig?
nein
klinische
Untersuchung
durchgeführt?
(DS11.P5)
nein
ja
1:n
mammogr. Beurteilung
der Läsion
(DS11.P14-20;32/
[MX_LAESION])
1:n
1:n
Einschätzung Läsion/
Tastbefund
(DS11.P6;31/
[TASTBEFUND])
1:n
Dokumentation eines weiteren Termins zur Abklärung
ggf. Dokumentation der Kontrolluntersuchung im
Rahmen eines weiteren Termins zur Abklärung
ja
1:n
MRT
durchführbar?
nein
ENDE
ja
1:n
Dokumentation eines MRT (als separater
Term in zur nicht invasiven Abklärung)
Durchführung eines
MRT
Bildgebung
abgeschlossen?
1:n
Abbruch?
(DS10.P2)
ja
( z.B. nach
nein
neue sonogr.
auffällige Läsion
(DS11.P24-28;33/
[SONO_LAESION])
Durchführung eines
weiteren Termins zur
nicht invasiven
Abklärung
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„unauffällig“
1:n
Gesamtbeurteilung der
neu entdeckten Läsion
(DS12.P1a-5/[GESAMT
_ABKL_LAESION])
ab hier analog zur
vorher auffälligen
Läsion (siehe links)
Befund
unauffällig?
(DS12.P2)
ja
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„Kontrolle“
vorläufiges
ENDE
(bis Kontrolle)
Beurteilung
im Rahmen
der Gesamtbeurteilung
Pflicht
Empfehlung nach
Gesamtbeurteilung bildg.
Abklärung
1:1
ENDE
Beurteilung
im Rahmen
der Gesamtbeurteilung
Pflicht
1:n
Gesamtbeurteilung der
Läsion
(DS12.P1a-5/[GESAMT
_ABKL_LAESION])
nein
PVA (als Verantwortlicher für die Durchführung der Abklärungsdiagnostik)
1:n
1:n
neue im MRT auffällige
Läsion
(DS11.P30/
[MRT_LAESION])
Kontrolle)
Dokumentation der
Gesamtbeurteilung zur nicht
invasiven Abklär ung
(DS12/[GESAMT_ABKL])
1:n
Kontrolluntersuchung ?
(DS12.P2)
ja
nein
ggf. Durchführung der
Kontrolluntersuchung im
Rahmen des Screenings
Fest stellung der
Notwendigkeit einer
Biopsie
Stanz- oder
Vakuumbiopsie?
nein
(offene
Biopsie
med.
indiziert)
alle Läsionen mit „1 - Unauffällig / kein Korrelat" oder
"2 - Benigner Befund"
keine Läsion mit „4...“ oder „5...“, mind. eine Läsion mit
"3 - Wahrscheinlich benigner Befund"
mind. eine Läsion mit "4 - Suspekte Veränderung" oder
"5 - Hochgradig malignitätsverdächtiger Befund"
Bei „4…“,
“5…“
Empfehlung
zur Art der
Biopsie
ja
1:n
Dokumentation des Termins zur
minim al-invasiven Biopsie
(DS13/[TERMIN_BIOPSIE])
1:n
ENDE
(mit Vorbehalt)
Abbruch?
(DS10.P2)
ja
Biopsie
abgelehnt?
(DS13.P4)
ja
nein
Biopsie der Läsion
(DS13.P6-17/
[BIOPSIE_LAESION])
falls weitere klinische Angaben verfügbar
1:n
Dokumentation der
einer
Dokumentation
weiteren Pathologie
zur
Pathologie
zur Biopsie
Biopsie
(DS14/
(DS14/
[BIOPSIE_PATHO])
[BIOPSIE_PATHO])
nein
(offene
Biopsie von
Frau
gewünscht)
Dokumentation der
Pathologie nur Pflicht,
wenn Biopsie nicht
abgebrochen
Zu Beginn seiner Tätigkeit
muss jeder Pathologe die
ersten 50 von ihm
beurteilten Fälle an einen
weiteren Pathologen zur
Begutachtung senden
1:n
Dokumentation der präoperativen
Fallkonferenz
(DS15/[PRAEOP_FK])
1:n
abschl. Einschätzung
der Läsion (DS15.P57;12/ PRAEOP_FK
_LAESION])
abschließende
Empfehlung nach
Abklärung
1:1
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„unauffällig“
ENDE
Befund
unauffällig?
(DS15.P8)
ja
nein
1:n
vorläufiges
ENDE
(bis Kontrolle)
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„Kontrolle“
Kontrolluntersuchung ?
(DS15.P8)
ja
nein
ggf. Durchführung der
Kontrolluntersuchung im
Rahmen des Screenings
weitere
hist. Untersuchung
(DS15.P8)
ja
nein
Bei weiterer Bildgebung nach der präoperativen
Fallkonferenz, muss nicht noch einmal die
komplette Abklärungskette durchlaufen werden.
weitere
Bildgebung ?
(DS15.P8)
ja
Es kann eine weitere präoperative Fallkonferenz
erfolgen, in der die Ergebnisse ausgewertet
werden
nein
(Re-)Biopsie ?
(DS15.P8)
nein
ja
Stanz- oder
Vakuumbiopsie?
(DS15.P8)
nein
(Bestätigung der
Empfehlung zur
offenen Biopsie)
Dokumentation einer weiteren histopathologischen
Beurteilung
Dokumentation eines weiteren Termins zur Biopsie (inkl. histopathologischer Beurteilung)
Abklärungs-Einheit
neue Läsion/
Tastbefund
(DS11.P6;31/
[TASTBEFUND])
Beurteilung der Läsion
im MRT
(DS11.P30/
[MRT_LAESION])
ja
Vorbelegung der Empfehlung anhand des gravierendsten
BI-RADS der einzelnen Läsionen [5, 4, 3, 2,1]:
falls weitere klinische Angaben verfügbar
nein
sonogr. Beurteilung
der Läsion
(DS11.P24-28;33/
[SONO_LAESION])
neue mam mogr.
auffällige Läsion
(DS11.P14-20;32/
[MX_LAESION])
ja
nein
(mit Vorbehalt)
sonogr.
Untersuchung
durchgeführt?
(D11.P22)
im Rahmen der Abklärung
neu entdeckte Läsionen
(kein Bezug zu einer vorher
auffälligen Läsion)
Beurteilung freiwillig
ENDE
ja
Empfehlung zur
Überleitung in die
Therapie
(DS15.P8)
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„auffällig“*
*Empfehlung
offene Biopsie
KH-Ärzte
Klinik
Mitteilung des
Abklärungs-Befundes
(DS16)
„auffällig“
Durchführung der
Therapie in der Klinik/im
Brustzentrum
Durchführung einer
offenen Biopsie
die Ausweitung einer als rein diagn.
Maßnahme geplanten OP zur therapeut.
OP kann nicht ausgeschlossen werden
Bezug zu einem vorher auffälligen Befund nach
Möglichkeit herstellen! (anhand eindeutiger Läsions-ID)
Dokumentation der
Pathologie zum OPPräparat
(DS17/[OP_PATHO])
Durchführung einer
postop. Fallkonferenz
oder Dokumentation der
postop. Ergebnisse
Angaben können aus bereits erfasster OPPatho übernommen werden
1:1 (Ergebnisteil wird aktualisiert;
keine Verpflichtung zur Historisierung)
Dokumentation/Aktualisierung der Ergebnisse der
postoperativen Fallkonferenz (DS18/[PO STOP_FK])
1:1
ENDE
ja
Bei Befund „nicht
maligne“,
Dokumentation des
benignen Typs
freiwillig
Befund
„nicht maligne“ ?
(DS18.P21)
nein
Aktualisierung der Angaben
PVA (als Leiter der Postoperativen Fallkonferenz) / kooperierende KH-Ärzte, insb. Pathologen
Postoperative Ergebnisdokumentation
1:n
Diagnose
Brustkrebs?
(DS18.P21)
nein
nein
ENDE
ja
Dokumentation
abgeschlossen?
Dokumentation des
benignen Befundes
(DS18.P26/POSTOP
_FK_ TUMO R])
1:1
Bei Diagnose
Bruskrebs,
ja
Pflicht zur
Dokumentation von
Mindestangaben
zum Tumor
1:1
Dokumentation
kontralateral z.ben. Bef.
(DS18.P26/
[PO STOP_FK_
KONTRALATERAL])
1:1
Dokumentation des
progn. ungünstigsten
Tumors (DS18.P6-25/
[POSTOP_FK_
TUMO R])
Dokumentation
kontralateral zum
Tumor (DS18.P6-25/
[PO STOP_FK_
KONTRALATERAL])
Angaben (ipsilateral)
zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
(nach Möglichkeit Bezug
zu einer bereits
dokumentierten Läsion
herstellen! (über
Läsions-ID oder OPPatho))
Angaben kontralateral
zum prognostisch
ungünstigsten Tumor
(nach Möglichkeit Bezug
zu einer bereits
dokumentierten Läsion
herstellen! (über
Läsions-ID oder OPPatho))
Anlage 3
- Übersicht zur Plausibilisierung zwischen angegebener T-Klassifikation und Tumorgröße
für entdeckte Karzinome-
Protokolle zur Dokumentation - Version 5.0
Anlage 3
Plausibilisierung zwischen T-Klassifikation und Angaben der
invasiven Größe eines Karzinoms in mm.
Ab Version 5.0 der Protokolle zur Dokumentation werden in der postoperativen Fallkonferenz
bei Fällen mit neoadjuvanter Therapie (Präfix = „yp“) zusätzliche obligate Angaben zur
Bestimmung einer prätherapeutischen Stadieneinteilung (T- und N-Klassifikation) gefordert.
Bei
den
nachfolgenden
Plausibilitätsprüfungen
werden
diese
zusätzlichen
prätherapeutischen Angaben in der postoperativen Fallkonferenz (GROESSE_INVASIV_
PRAETHERAP und T-STATUS_PRAETHERAP) gegeneinander geprüft.
Es wird empfohlen, die Warnmeldungen in diesen Fällen grundsätzlich durch folgenden Text
zu ergänzen: „Sie haben in der Tumorformel angegeben, dass eine neoadjuvante
Therapie durchgeführt wurde (Präfix = „yp“) Bitte beachten Sie, dass in diesem Fall
die klinischen prätherapeutischen Angaben zur T-Klassifikation und invasiven Größe
korrekt auszufüllen sind und in die Auswertung der Stadieneinteilung eingehen.“
T-Klassifikation
invasive Größe/
Tumorgröße
in
mm
Konsequenz / Ergebnis der Plausibilitätsprüfung
T-STATUS
GROESSE-TUMOR
oder
GROESSE_INVASIV
-----ODER----T-STATUS_
PRAETHERAP
-----ODER----GROESSE_INVASIV_
PRAETHERAP
keine
Angabe
jeder Wert
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde keine T-Klassifikation
angegeben. Bitte prüfen Sie, ob ihnen Angaben zur TKlassifikation oder Tumorgröße vorliegen!“
is
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
is
0
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
is
>0
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine invasive Tumorgröße >0
mm angegeben, obwohl das Karzinom als In-situ-Karzinom
klassifiziert wurde.“
1
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1
0
Warnung: „ACHTUNG: Bei einer definierten Tumorgröße von 0
mm ist von einer genaueren Klassifizierbarkeit als In-situKarzinom („Tis“) oder Mikroinvasion („T1mic“; „1 mm oder
weniger in größter Ausdehnung“) auszugehen.“
1
1
Warnung: „ACHTUNG: Bei einer definierten Tumorgröße von 1
mm ist von einer genaueren Klassifizierbarkeit als
Mikroinvasion („T1mic“) auszugehen.“
Seite 1 von 4
Protokolle zur Dokumentation - Version 5.0
Anlage 3
1
>1, ≤5
Warnung: „ACHTUNG: Bei einer definierten Tumorgröße von >1
und ≤5 mm ist von einer genaueren Klassifizierbarkeit als
Karzinom der T-Kategorie „T1a“ auszugehen.“
1
>5, ≤10
Warnung: „ACHTUNG: Bei einer definierten Tumorgröße von >5
und ≤10 mm ist von einer genaueren Klassifizierbarkeit als
Karzinom der T-Kategorie „T1b“ auszugehen.“
1
>10; ≤20
Warnung: „ACHTUNG: Bei einer definierten Tumorgröße von >10
und ≤20 mm ist von einer genaueren Klassifizierbarkeit als
Karzinom der T-Kategorie „T1c“ auszugehen.“
1
>20
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >20 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1“ („Tumor 20 mm oder
weniger in größter Ausdehnung“) angegeben wurde.“
1mic
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1mic
≤1
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1mic
>1
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >1 mm
angeben, obwohl das Karzinom als Mikroinvasion („T1mic“; „1
mm oder weniger in größter Ausdehnung“) klassifiziert wurde.“
1a
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1a
≤1
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von ≤1 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1a“ („mehr als 1 mm, aber
nicht mehr als 5 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
1a
>1; ≤5
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1a
>5
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >5 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1a“ („mehr als 1 mm, aber
nicht mehr als 5 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
1b
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1b
≤5
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von ≤5 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1b“ („mehr als 5 mm, aber
nicht mehr als 10 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
1b
>5; ≤10
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1b
>10
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >10 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1b“ („mehr als 5 mm, aber
nicht mehr als 10 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
1c
-keine Angabe-
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde als T-Kategorie „T1c“ jedoch
keine Tumorgröße angegeben. Für die Evaluation der
Stadienverteilung ist der Anteil der Karzinome < 15 mm zu
berechnen. Bitte prüfen Sie, ob Ihnen ggf. eine genaue Angabe
zur Tumorgröße in mm vorliegt.“
Seite 2 von 4
Protokolle zur Dokumentation - Version 5.0
Anlage 3
1c
≤10
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von ≤10 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1c“ („mehr als 10 mm, aber
nicht mehr als 20 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
1c
>10; ≤20
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
1c
>20
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >20 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T1c“ („mehr als 10 mm, aber
nicht mehr als 20 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
2
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
2
≤20
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von ≤20 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T2“ („mehr als 20 mm, aber
nicht mehr als 50 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
2
>20; ≤50
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
2
>50
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von >50 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T2“ („mehr als 20 mm, aber
nicht mehr als 50 mm in größter Ausdehnung“) angegeben
wurde.“
3
-keine Angabe-
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
3
≤50
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde eine Tumorgröße von ≤50 mm
angeben, obwohl als T-Kategorie „T3“ („mehr als 50 mm in
größter Ausdehnung“) angegeben wurde.“
3
>50
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
4;
4a;
4b;
4c;
4d
jeder Wert
Angaben plausibel  keine Warnmeldung
Plausibilisierung zwischen T- Klassifikation, Angaben der Gesamtgröße der
Läsion sowie Angaben zur Untersuchung der Lymphknoten.
Seite 3 von 4
Protokolle zur Dokumentation - Version 5.0
Anlage 3
T-Klassifikation
Gesamtgröße
der Läsion in
mm
Exzision
der
Lymphknoten
durchgeführt
N-Klassifikation
T-STATUS
GROESSEGESAMT oder
GROESSE
_DCIS
LK-AXILLADIS
N-STATUS
is
jeder Wert
jeder Wert
jeder
Warnung: „ACHTUNG: Es wurde ein
Wert
Befall der regionären Lymphknoten bei
außer „X“
einem In-situ-Karzinom dokumentiert.
oder "0“
Bitte überprüfen Sie Ihre Eingabe!“
jeder
Warnung:
Wert
dokumentiert, dass bei einem In-situ-
is
<5
„ja“
Konsequenz
/
Plausibilitätsprüfung
Ergebnis
„ACHTUNG:
Es
der
wurde
Karzinom mit einer Ausdehnung von
weniger als 5 mm eine Exzision der
regionären Lymphknoten vorgenommen
wurde!“
Seite 4 von 4