Borderline-PST
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KATHOLISCHE HOCHSCHULE FÜR SOZIALWESEN BERLIN PROF. DR. MED. RALF-BRUNO ZIMMERMANN WEITERBILDUNGSSTUDIENGANG TIEFENPSYCHOLOGISCH FUNDIERTE GESTALTUNGSTHERAPIE/ KLINISCHE KUNSTTHERAPIE KOMPENDIUM ZUR LEHRVERANSTALTUNG AUSGEWÄHLTE ASPEKTE DER SOZIALPSYCHIATRIE INHALTSVERZEICHNIS VORWORT EINSTIMMUNG DIAGNOSESTELLUNG IN DER PSYCHIATRIE PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME PSYCHOPATHOLOGISCHE SYNDROME EINTEILUNG PSYCHISCHER STÖRUNGEN (NACH ICD-10) BEISPIEL FÜR EIN DIAGNOSESCHEMA NACH ICD-10 (SCHIZOPHRENIE) KLINISCHE SYSTEMATIK PSYCHISCHER STÖRUNGEN DIE SOGENANNTEN ENDOGENEN PSYCHOSEN - DIE SCHIZOPHRENIEN DAS DREIPHASENMODELL VON LUC CIOMPI BEHANDLUNGSPRINZIPIEN NACH LUC CIOMPI ZU VERLAUF UND PROGNOSE DER SCHIZOPHRENIEN -ENDOGENE DEPRESSION UND MANIE (ZYKLOTHYMIEN) FORMEN DER DEPRESSION PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN: EINFÜHRUNG BORDERLINE-PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG ORGANISCH BEDINGTE PSYCHISCHE STÖRUNGEN - AKUTE EXOGENE PSYCHOSE - CHRONISCHES HIRNORGANISCHES PSYCHOSYNDROM (HOPS) PRIMÄR DEGENERATIVE HIRNERKRANKUNGEN SUIZIDALITÄT ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGEN -ALKOHOLABHÄNGIGKEIT -MEDIKAMENTENABHÄNGIGKEIT „ILLEGALE“ DROGEN PSYCHIATRISCHE HILFSANGEBOTE -1. STATIONÄRE HILFEN -2. NICHT-STATIONÄRE HILFEN THERAPIE PSYCHISCHER STÖRUNGEN -1. SOMATOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN -2. PSYCHOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN UNTERBRINGUNGSGESETZE -1. BETREUUNGSGESETZ (BTG) -2. GESETZ FÜR PSYCHISCH KRANKE (PSYCHKG) DIE EPILEPSIEN LITERATURLISTE SEITE 2 3 8 9 12 13 14 16 16 16 18 19 25 31 33 34 35 50 50 51 51 53 55 55 60 61 61 63 65 65 68 69 69 70 71 75 Wer alles erklären kann, hat nichts verstanden. C. Haring Liebe Studentin, lieber Student, im Folgenden finden Sie Kopien der Folien, die ich in der Vorlesung „Sozialmedizinische Aspekte der Sozialpsychiatrie“ verwende. Sie stellen einen Ausschnitt des Vorlesungsinhaltes dar und können diese nicht ersetzen, vielmehr handelt es sich um ein grobes Raster der Begriffe und des aktuellen Kenntnisstandes der Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und der Psychotherapie. Im Anhang sind darüber hinaus einige häufige neurologische Krankheitsbilder abgehandelt. Vieles hier Dargestellte ist für eher als Kompendium zum Nachschlagen gedacht, allerdings finden Sie wesentliche Inhalte, Kommentare, praktische Erfahrungen und Tips allein in der Vorlesung. So verstanden, kann Ihnen diese Sammlung zur besseren Verarbeitung des Vorlesungsstoffes dienen und vielleicht später das mühsame Nachschlagen in vielen Büchern ersparen, wenn Sie sich kurz über einen Begriff, eine Erkrankung, eine gemeindepsychiatrische Einrichtung o.ä. orientieren wollen. Selbstverständlich kann und will diese Sammlung nicht die Lektüre eines Fach- oder Lehrbuches ersetzen, wenn Sie sich tiefer mit der Materie (resp. den Klienten) beschäftigen wollen. Zur Orientierung habe ich eine Literaturübersicht beigefügt. Ich wünsche Ihnen ein erfolgreiches Studium und hoffe, die Tür zur (gar nicht so) geheimnisvollen Psychiatrie ein wenig aufgestoßen zu haben. Ralf-Bruno Zimmermann Berlin, im Januar 2007 2 „Fürchten Sie sich nicht vor der Psychiatrie! Die Psychiatrie ist in ihrem Wesen einfach und menschlich. Mit gesundem Verstand, etwas Lebenserfahrung und mit warmem Herzen sind ihre Grundlagen leicht zu erfassen. Alles, was Ihnen in der Psychiatrie kompliziert vorkommt, ist nicht gar so wichtig, und oft ist es bloß übertrieben kompliziert dargestellt. ... Vor allem fürchten Sie sich nicht vor Ihren zukünftigen psychiatrischen Aufgaben als Sozialarbeiter/in! Sie werden auch in Ihrer psychiatrischen Arbeit, wie in den meisten sozialarbeiterischen Disziplinen, unendlichem Leid, Elend und dem Tod begegnen. Aber wo Sie dem allen begegnen, so können Sie abwehren, mildern und helfen. In der psychiatrischen Arbeit werden Sie gerade das einsetzen können, was Sie im Sozialarbeiterberuf suchen: Ihre ganze Menschlichkeit, Ihr Mitfühlen, Ihren Hingabewillen, neben dem technischen Können, dem sachlichen Wissen. Vielen werden Sie zur Heilung verhelfen und Sie werden spüren, daß selbst dem Kranken, den Sie nicht heilen können, Ihr Nahesein guttut. Sie werden tief ins Leben hineinsehen. Und neben allen Schwächen und allem Elend werden Sie bei Ihrem psychiatrischen Wirken auch immer wieder etwas anderes staunend erleben: was es Großes im Menschen gibt, selbst im Kranken und Schwachen, Großes an Willen durchzuhalten, Leiden zu überwinden, an der Fähigkeit, anderen beizustehen und für andere da zu sein. Sie werden es bei ihren Kranken entdecken, aber auch bei deren Angehörigen und Helfern.“ (Aus dem Vorwort von Manfred BLEULER zur 15. Auflage des „Lehrbuch für Psychiatrie“ von Eugen BLEULER, 1983) * „Arzt“ und „ärztlich“ sind von mir durch „Sozialarbeiter/in“ und „sozialarbeiterisch“ ersetzt worden... 3 Statt einer Einleitung1 Schon die Bezeichnung des Handlungsfeldes bringt Schwierigkeiten mit sich: während die Fokussierung auf den Ort der Begegnung bzw. Begleitung auf Reformbemühungen verweist, nach denen Klienten in gemeindenahen, möglichst ambulanten Einrichtungen versorgt werden (also Gemeindepsychiatrie oder gemeindenahe Psychiatrie), wird hier der Begriff Sozialpsychiatrie gewählt. Dies geschieht in der Absicht, die programmatische Anforderung an eine zeitgemäße Psychiatrie deutlich zu machen, die – neben vielen anderen – immer eine soziale Perspektive auf die Phänomene der Entstehung, des Verlaufs und der Folgen psychischer Erkrankung für die Betroffenen2 und ihr soziales Umfeld werfen und einnehmen soll. Wenn sie dies tut, wird sie psychisch kranke Menschen nicht aus ihren sozialen Bindungen, ihren Lebensorten und -bezügen entwurzeln und deshalb immer auch gemeindenah sein. Umgekehrt muss eine gemeindenahe Psychiatrie nicht zwingend auch den genannten sozialen Schwerpunkt haben. In diesem Sinne muss auch eine professionelle Beratung, Begleitung und Behandlung immer einen ausgewiesenen sozial(psychiatrisch) ausgerichteten Charakter haben und allein aus dieser Fokussierung eröffnet sich naturgemäß ein Handlungsbereich, der im Kern der Kompetenzen der Sozialen Arbeit liegt. Wenn das Arbeitsfeld, die hiesigen Adressaten Sozialer Arbeit und die verwendeten Methoden beschrieben werden sollen, so ist mindestens ein kurzer historischer Blick auf die Entwicklungen der Psychiatrie nicht nur sinnvoll, sondern nachgerade notwendig. Erst recht dann, wenn es um eine ethische Reflexion des Feldes und der Arbeit gehen soll. In kaum einem anderen Bereich der Begleitung, Betreuung, Beratung und Behandlung finden sich im Laufe der Menschheitsgeschichte derartig gravierende Fehleinschätzungen, Fehlversuche und Irrwege. Diese resultierten sowohl aus Versuchen, angemessene Erklärungsansätze und Behandlungsmethoden zu finden, wie auch aus der skrupellosen Ausnutzung der eingeschränkten Widerstandsmöglichkeiten der Betroffenen. Grauenhafte Behandlungsmethoden bzw. Patientenversuche, massenhafte Zwangssterilisation und Tötungen psychisch kranker und geistig behinderter Menschen – eben auch durch Therapeutenhände – sind bis hinein in das letzte Jahrhundert zu beklagen. Da in diesem Beitrag nicht der Raum für eine angemessene Darstellung des historischen Kontextes zur Verfügung steht, soll stattdessen eine prägnante Erfahrung des Autors aus 1 2 Aus: Zimmermann, Ralf-Bruno & Andreas Lob-Hüdepohl (2007): Ethik Sozialpsychiatrischer Arbeit. (erscheint demnächst in einem Lehrbuch Ethik Sozialer Arbeit) In den aktuellen sozialpsychiatrischen Debatten wird eine Vielzahl an Begriffen für Menschen mit psychischen Störungen verwendet. Neben diesem auch: Betroffene, Psychiatrie- oder Psychoseerfahrene, Klienten, Patienten, Adressaten usw. Mit jedem Begriff werden bestimmte und unbestimmte Zuschreibungen transportiert. Aus: Zimmermann, Ralf-Bruno & Andreas Lob-Hüdepohl (2007): Ethik Sozialpsychiatrischer Arbeit. (erscheint demnächst in einem Lehrbuch Ethik Sozialer Arbeit) 4 dem Tätigkeitsbereich der psychiatrischen Begutachtung für das Sozialgericht skizziert werden: Um ein Sachverständigengutachten zur Frage der Pflegebedürftigkeit zu erstellen und dazu den Kläger im häuslichen Umfeld zu untersuchen, lernte ich vor einigen Jahren einen 1935 geborenen Mann und seine ihn im gemeinsamen Haushalt pflegende Schwester kennen. Er wies die genetische Besonderheit einer Trisomie 213 auf, die unter anderem zu einer deutlichen Einschränkung der intellektuellen Entwicklung sowie Schwächen bzw. Erkrankungen einiger Organe geführt hatte. Die pflegende Schwester berichtete dann im biographischen Gespräch, dass ihr Bruder nur durch das engagierte Eingreifen seines damaligen Kinderarztes davor bewahrt worden sei, Opfer der so genannten T4-Aktion zu werden: dieser hatte die Eltern vor jeglichem staatlichen Angebot einer vermeintlich besseren Behandlung und Pflege ihres Sohnes in einer Anstalt gewarnt, da nach seiner Befürchtung in diesen Einrichtungen Menschenversuche und Patientenmorde durchgeführt würden. Die Eltern hatten daraufhin ihren Sohn über Jahre versteckt und ihn dadurch mit hoher Wahrscheinlichkeit vor schweren Misshandlungen oder gar dem gewaltsamem Tod beschützt. Bemerkenswert an dieser Episode sind sicher mehrere Aspekte: noch begegnen uns inzwischen betagte oder hochbetagte psychisch erkrankte oder (geistig) behinderte Opfer nationalsozialistischer Verbrechen. Sie erinnern uns in besonderer Weise daran, dass diese Verbrechen gegen die Menschlichkeit noch gar nicht so lange zurückliegen, wie es gelegentlich erscheint und dass sie unsere Arbeit, unsere Arbeitsbedingungen weiterhin mit beeinflussen. Sie ermahnen uns, in diesem Feld in besonderer Weise achtsam zu bleiben und unser Tun und Lassen zu reflektieren. Dazu gehört auch der kritische Blick auf die politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, in denen die sozialpsychiatrische Arbeit stattfindet.4 In drastischer Weise werden wir daran erinnert, dass die Arbeit mit psychisch kranken Menschen immer auch eine (sozial)politische und ethische Dimension hat. Der Umstand, dass in dieser Geschichte neben den mutigen Angehörigen auch der Widerstand eines Arztes zur Darstellung kommt, darf allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass ausgerechnet Ärzte an den Verbrechen – zum Teil maßgeblich – beteiligt waren.5 Für die Kennzeichnung des historischen Kontextes fällt uns noch ein Dokument aus einer früheren Epoche in die Hände: Im Jahre 1817 schreibt ein Mitglied des irischen Abgeordnetenhauses über die Lebens- bzw. Leidenssituation eines psychisch kranken Menschen: „Es gibt nichts Schockierenderes, als Idiotie in der Hütte eines irischen Landarbeiters (...). Werden ein kräftiger Mann oder eine Frau von den Beschwerden befallen, bleibt nichts anderes übrig, als ein Loch in den Boden der Hütte zu graben, nicht so tief, als dass ein Mensch aufrecht darin stehen könnte, mit einem Lattengerüst dar- 3 4 5 Synonym für Morbus Langdon-Down An dieser Stelle sei an den partiellen politisch motivierten Missbrauch psychiatrischer und psychotherapeutischer Methoden bzw. psychiatrischen Wissens durch die Staatssicherheit bzw. das MfS in der DDR erinnert: Sonja Süß: Politisch missbraucht? Psychiatrie und MFS. Berlin ,1999 Aus der Vielzahl der Publikationen zu diesem Thema seien drei hervorgehoben: Alexander Mitscherlich und Fred Mielke (Hrsg.): Medizin ohne Menschlichkeit. Dokumente des Nürnberger Ärzteprozesses. Frankfurt am Main 1978; Dorothea Roer und Dieter Henkel (Hrsg.): Psychiatrie im Faschismus. Die Anstalt Hadamar `33-`45. Frankfurt am Main 1996 und Amus Finzen: Massenmord ohne Schuldgefühl. Bonn, 1996. 5 über, damit er nicht herausklettern kann ... dort hinein reichen sie dem bedauernswerten Wesen die Mahlzeit und dort stirbt es im Allgemeinen.“6 Hier wird ein anderes Elend außerhalb institutionalisierter Hilfesysteme deutlich: die Herabwürdigung eines psychisch kranken Menschen zu einem „bedauernswerten Wesen“ im familiären Kontext. Schließlich soll ein letzter bedeutungsvoller historischer Aspekt für das Arbeitsfeld genannt werden: in den vergangenen Jahrzehnten wurde es einem Prozess der Veränderung unterzogen worden, der zu Recht mit dem Begriff Psychiatriereform belegt wird und durch den sich die Lebensverhältnisse der und die Unterstützungsmöglichkeiten für die Klienten, mithin auch die Arbeitsbedingungen der Professionellen grundlegend geändert haben.7 Erst durch diesen Prozess ist auch die Bedeutung und Bedeutsamkeit der Sozialen Arbeit in dem Maße gewachsen, in dem nun psychische Krankheit und deren Begleitung und Behandlung nicht mehr ausschließlich bzw. vor allen Dingen in den Händen der primär behandelnden Professionen (wie der Medizin und der Psychologie) liegt, sondern die betroffenen Menschen in und mit ihren sozialen Bezügen und Bedingtheiten in den Mittelpunkt der Betrachtung und auch der Beratung und Behandlung gestellt wurden.8 Aus: Zimmermann, Ralf-Bruno & Andreas Lob-Hüdepohl (2007): Ethik Sozialpsychiatrischer Arbeit. (erscheint in dem Lehrbuch Ethik Sozialer Arbeit) 6 7 8 Edward Shorter: Geschichte der Psychiatrie. Reinbek, 2003, S. 13 f. Klaus Dörner (Hrsg.): Ende der Veranstaltung. Anfänge der Chronisch-Kranken-Psychiatrie. Gütersloh, 1998; Enquetekommission der Bundesregierung (1975): Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland. Deutscher Bundestag, Drucksache 7/4200, Bonn 1975; Uwe Blanke (Hrsg.): Der Weg entsteht beim Gehen. Sozialarbeit in der Psychiatrie. Bonn 1995. An anderer Stelle habe ich die Auswirkungen der Psychiatriereform ausführlicher dargestellt: Ralf-Bruno Zimmermann: Sozialarbeit in der Sozialpsychiatrie., in: Karlheinz Ortmann und Heiko Waller (Hrsg.): Gesundheitsbezogene Sozialarbeit. Eine Erkundung der Praxisfelder. Hohengehren 2005, S. 63-65. 6 „Andächtige Christen ... Seit einigen Monaten hören wir Berichte, daß aus Heil- und Pflegeanstatlten für Geisteskranke auf Anordnung von Berlin Pfleglinge, die schon länger krank sind und vielleicht unheilbar erscheinen, zwangsweise abgeführt werden. Regelmäßig erhalten dann die Angehörigen nach kurzer Zeit die Mitteilung, die Leiche sei verbrannt, die Asche könne abgeliefert werden. Allgemein herrscht der an Sicherheit grenzende Verdacht, daß die zahlreichen unerwarteten Todesfälle von Geisteskranken nicht von selbst eingetreten, sondern absichtlich herbeigeführt werden ... Ich hatte bereits am 26.7. bei der Provinzialverwaltung der Provinz Westfalen, der die Anstalten unterstehen, der die Kranken zur Pflege und Heilung anvertraut sind, schriftlich ernsten Einspruch erhoben. Es hat nichts genützt. Und aus der Heilund Pflegeanstalt Warstein sind, wie ich höre, bereits 800 Personen abtransportiert ... Hier handelt es sich um unsere Mitmenschen, unsere Brüder und Schwestern. Arme Menschen, kranke Menschen, unproduktive Menschen meinetwegen! Aber haben sie das Recht auf das Leben verwirkt? Hast Du, habe ich nur so lange das Recht zu leben, solange wir von anderen Menschen als produktiv angesehen werden? ... Dann ist grundsätzlich der Mord an allen unproduktiven Menschen, also an den unheilbar Kranken, den Invaliden der Arbeit und des Krieges, dann ist der Mord an uns allen, wenn wir altersschwach und damit unproduktiv werden, freigegeben!“ (Bischof Clemens August Graf VON GALEN, 28.7.41) Mit dieser Predigt, die hektographiert verteilt und mit Flugzeugen über Deutschland abgeworfen wurde, hat Bischof von Galen mit bewirkt, daß die sog „T4-Aktion“ abgebrochen wurde. Schier unglaubliche Verbrechen gegen die Menschlichkeit waren die Folge der „T4-Aktion“. In einer aus heutiger Sicht nur wahnhaft zu nennenden Vorstellung von „Rassegesundheit“ und „Eliminierung Erbkranker zum Schutz des deutschen Volkskörpers“ wurden psychisch Kranke, geistig Behinderte, körperlich Kranke und gesunde Menschen zwangsweise sterilisiert, durch brutale Menschenversuche gequält und letztlich hemmungslos mit zum Teil industriell zu nennender Methode getötet. Die Zahl der Opfer läßt sich auch nach so langer Zeit nicht mehr rekonstruieren, weil viele Unterlagen vernichtet wurden. Es muß davon ausgegangen werden, daß 8.000 Kinder und mindestens 100.000 Erwachsene durch die sogenannte „Euthanasie“ ermordet und etwa 400.000 Menschen gegen ihren Willen sterilisiert wurden. Der Irrsinn ist bei einzelnen etwas Seltenes aber bei Gruppen, Parteien, Völkern, Zeiten die Regel. (F. Nietzsche) 7 DIAGNOSESTELLUNG IN DER PSYCHIATRIE Befunde (körperlich, psychisch, anamnestisch) + apparative Untersuchungsergebnisse = vorläufige (syndromatische) Diagnose + Verlaufsbeobachtung + weitere Untersuchungen = Diagnose PSYCHIATRISCHE ANAMNESE Anamnese = Erinnerung; Krankheits-/Lebensgeschichte des Patienten nach seiner Erinnerung Krankheitsanamnese: frühere Erkrankungen - psychisch - körperlich aktuelle Erkrankung/Störung/Befindlichkeit - Symptome - Krankheitsbeginn - bisherige Behandlung Biographische Anamnese: Biographie des/r Patienten/in - Schwangerschaft/Geburt - frühkindliche Entwicklung - Beziehung zu Eltern und Geschwistern - schulischer Werdegang - berufliche Entwicklung - sexuelle Reifung/Entwicklung - Ehe und Familie - Lebensgewohnheiten, Persönlichkeitszüge, (Ab-) Neigungen, Fähigkeiten - aktuelle Lebensumstände Familienanamnese - psychosoziale Situation der Eltern - Wertvorstellungen/Erziehungsstil der Eltern - psychische Erkrankungen/Störungen in der Familie Fremdanamnese: - Bericht von Familienangehörigen/FreundInnen 8 PSYCHOPATHOLOGISCHE SYMPTOME Bewusstseinsstörungen quantitativ - Benommenheit (schläfrig, verlangsamt, weckbar) - Somnolenz (apathisch, stark verlangsamt, Einschlafneigung, noch weckbar) - Sopor (nur durch starke Reize weckbar, keine verbalen Äußerungen mehr) - Koma (nicht weckbar, keine Abwehrbewegung auf Reiz) qualitativ (-produktiv) - Delir (ängstlich-gefärbte psychomotorische Unruhe, Desorientierung) - Dämmerzustand (scheinbar geordnetes Verhalten ÎEpilepsien, pathologischer Rausch) Orientierungsstörungen - zur Zeit - zur Situation - zum Ort - zur Person Störungen der Konzentration, Aufmerksamkeit, Auffassung Gedächtnisstörungen (mnestische Störungen) - Neu (Frisch-) Gedächtnis - Alt (Langzeit-) Gedächtnis Störungen der Intelligenz - grobe Prüfung in der Exploration - feinere Prüfung mittels Intelligenztests Formale Denkstörungen - gehemmt: mühsam, schleppend, wie gegen Widerstand - perseverierend: ständig wiederkehrende Denkinhalte, Grübeln, Sinnieren - Gedankenabreißen: plötzliche Unterbrechung, Gedanken werden weggenommen, gestoppt - verlangsamt - beschleunigt/ideenflüchtig: ständig neue, assoziativ verbundene Denkinhalte - eingeengt: beschränkt auf wenige Inhalte, kaum Wechsel möglich - umständlich: weitschweifig, ausladend - paralogisch: Entgleisung auf Nebensächliches, Verschmelzen verschiedener Inhalte - inkohärent: schwer nachvollziehbarer Zusammenhang der Denkinhalte, gestörter Satzbau, Wortneuschöpfungen (Neologismen) Wahn - Wahnstimmung: Stimmung von Unheimlichkeit, Dinge und Situationen bekommen eine unbestimmte Bedeutung - Wahnwahrnehmung: reale Wahrnehmungen werden umgedeutet - Wahneinfall: plötzlich auftretende wahnhafte Überzeugung - Wahnarbeit: Wahn wird ausgestaltet, verfestigt durch innere oder äußere Wahrnehmungen - Wahnsystem: Ausbau einer inhaltlich geschlossenen Wahnstruktur - Wahndynamik: von stürmisch-produktiv bis affektleer-residual 9 - Wahninhalte: Größen-, Verarmungs-, Beziehungs-, Liebes-, Beeinträchtigungs-, Verfolgung-, Eifersuchts-, Schuld-, hypochondrischer, religiöser Wahn... Wahrnehmungsstörungen - Illusionäre Verkennungen: Umwelteindrücke werden fehlgedeutet - Halluzinationen: - akustische - optische - olfaktorische/gustatorische (Geruchs-, Geschmackshalluzinationen) - taktile/haptische (Berührungshalluzinationen) - zoenästhetische (Leibhalluzinationen) - Intensitätsminderung/-steigerung der Wahrnehmung - veränderte Gestaltwahrnehmung (größer, kleiner, verändert, entfernter) - déjà vu, jamais vu Ich-Störungen - Depersonalisation: die ganze Person oder Teile werden als fremd oder verändert erlebt, meist unkonkret - Derealisation: Umgebung wird fremd oder verändert erlebt - Gedankenausbreitung: andere können die eigenen Gedanken „lesen“ - Gedankeneingebung: Gedanken werden von außen beeinflußt/gemacht erlebt - Gedankenentzug: Gedanken werden weggenommen - Appersonierung: Vorstellung, ein anderer zu sein - alternierende Persönlichkeit: „doppeltes Bewußtsein“ Zwänge und Zwangsbefürchtungen (Phobien) sind unausweichlich (imperativ), obwohl sie als unsinnig oder unangemessen erkannt werden - Zwänge: Wasch-, Zähl-, Denk-, Handlungs-, Vermeidungs- ... - Phobien: Agoraphobie (weite Plätze), Akrophobie (Höhe), Klaustro-(geschlossene Plätze), Zoo(best. Tiere), Sozialphobie (bekannte u. unbekannte Personen) Störungen der Stimmung und des Affektes - Ambivalenz: gleichzeitig bestehen widersprüchliche Gefühle - Parathymie: Affekt/Stimmung paßt qualitativ oder quantitativ nicht zur aktuellen Situation - Affektarmut - Gefühl der Gefühllosigkeit - Affektstarre - Affektlabilität: schneller Wechsel der Affekte - Affektinkontinenz: mangelnde Steuerbarkeit, Affekt schwillt rasch an und wieder ab - Affektsyndrome - depressives Syndrom - manisches Syndrom - schizophrenes Affektsyndrom - Angstsyndrom - dysphorisches (mißmütig-gereiztes) Syndrom - hypochondrisches Syndrom Störungen des Antriebs (und der Psychomotorik) - Antriebsminderung 10 - Hypokinese, Akinese, Stupor - Mutismus („Sprachlosigkeit“) - Katalepsie (Haltungsverharren/-stereotypie) - Antriebssteigerung - Hyperkinese, katatone Erregung, Raptus - Ambitendenz, Automatismen (Negativismus), Tics, Manierismen Aggressionen - Fremdaggression - Autoaggression Impulshandlungen - Pyromanie (dranghaftes Feuerlegen) - Sammeltrieb - Kleptomanie (Stehl“sucht“) - Dipsomanie (periodisch dranghaftes Trinken) Suizidalität - latent - akut 11 PSYCHOPATHOLOGISCHE SYNDROME Durch Zusammenfassung einzelner psychischer, somatischer und anamnestischer Befunde erfolgt die (vorläufige) Einordnung in ein psychopathologisches Syndrom. Verschiedene Ursachen können zum gleichen Syndrom führen, gleiche Ursachen können verschiedene Syndrome bedingen. BEISPIELE SPEZIELLER SYNDROME: Verwirrtheitszustand Delirantes Syndrom Dämmerzustand Hirnorganisches Psychosyndrom Hirnlokales Psychosyndrom Oligophrenes Syndrom Depressives Syndrom Vitalisiertes („leibnahes“) depressives Syndrom Manisches Syndrom Paranoid-halluzinatorisches Syndrom Katatones Syndrom Hebephrenes Syndrom Neurasthenisches Syndrom Apathisches Syndrom Hypochondrisches Syndrom Angstsyndrom Anankastisches Syndrom Konversionssyndrom 12 EINTEILUNG PSYCHISCHER STÖRUNGEN (nach ICD 10*) F0 organisch bedingte St. F1 Abhängigkeit/Sucht F2 Schizophrenien F3 Affektive Störungen Org. bed. Syndrome Delire Demenzen Alkohol Opiate Cannabinoide Hypnotika Halluzinogene Andere Substanzen Polyvalente Abh./Sucht verschiedene Subtypen und Verlaufsformen Manie Depression Bipolare Störung Dysthymia Andere F5 F6 F7 F8 Verhaltensauff., physiol. o. St. der Persönlichkeit Intelligenzminderungen St. der Entwicklung hormonell Eßstörungen paranoide leicht SprachSchlafstörungen schizoide mittel LeseSt. der Sexualität dissoziale schwer RechtschreibSt. im Wochenbett emotional instabile schwerst Rechenhistrionische kombinierte zwanghafte Autismus Abhängige gemischte Pyromanie usw. St. der Sexualpäferenz Fetischismus Voyeurismus usw. * Derzeit in Deutschland verwendete „Internationale Klassifikation psychischer Störungen“ der WHO 13 F4 Neurosen/Belastungen somatoforme St. Phobien Angststörungen Zwangserkrankungen „Reaktionen“ Konversionsstörung Psychosomatosen Neurasthenie F9 St. des Kindesund Jugendalters Hyperkinese Verhaltensstörungen depressive phobische Mutismus andere Beispiel für ein Diagnoseschema nach ICD-10 Diagnostische Leitlinien der Schizophrenie Erforderlich für die Diagnose „Schizophrenie“ ist mindestens ein eindeutiges Symptom (oder gewöhnlich zwei mehr oder weniger eindeutige) der Gruppen 1, 2 oder 3 oder mindestens zwei Symptome den Gruppen 4, 5 oder 6. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger eindeutig vorhanden gewesen sein. 1. Gedankenlautwerden, -eingebung oder -entzug, -ausbreitung, Wahnwahrnehmung. 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Wahninhalte anderer Art, Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Tätigkeiten, Empfindungen. 3. Kommentierende Stimmen oder dialogische Stimmen, die über den Patienten sprechen, haben eine ähnliche Bedeutung wie fast alle halluzinierten Stimmen, die Wochen oder Monate ständig vorhanden sind. 4. Neben den charakteristischen Wahninhalten, die oben erwähnt sind, können flüchtige, parathyme und nur teilweise ausgearbeitete Wahngedanken jeglichen Inhalts oder überwertige Ideen auf die Diagnose hinweisen, wenn sie von Halluzinationen, gleichgültig welcher Sinnesmodalität, begleitet sind. 5. Verflachte oder inadäquate emotionale Reaktionen, zunehmende Apathie, Sprachverarmung 6. Gedankenabreißen Einschiebungen in den Gedankenfluß, was zu Danebenreden und Zerfahrenheit führt Die Prodromalphase (vor Beginn produktiver psychotischer Symptomatik) mit unspezifischen Symptomen wie Interessenverlust an der Arbeit, an sozialen Aktivitäten, allgemeiner Angst, Depressivität u.a. wird in das Zeitkriterium von einem Monat nicht einbezogen. Klar definierter Wahn und Halluzinationen sind nicht immer vorhanden, besonders bei chronischen Krankheitsbildern. Die Diagnose geht dann oft vom Vorhandensein sog. „negativer“ Symptome (5 und 6) aus. aus: MÖLLER: Psychiatrie, Stuttgart 1996 14 KLINISCHE SYSTEMATIK PSYCHISCHER STÖRUNGEN I Überwiegend körperlich begründbare Störungen II Ursachen einzelne Störungsbilder Primäre Hirnerkrankungen (Trauma, Entzündung, Degeneration, Intoxikation, Tumor, Durchblutungsstörungen...) oder Systemerkrankungen (Infektionen, Organschädigungen, Hormonstörungen, Vitaminmangel...) akute exogene Psychose oder chronisches hirnorganisches Psychosyndrom z.B. - Demenzen - Delire - Oligophrenien - Morbus Pick - Progressive Paralyse - Multiple Sklerose - Epilepsien Schizophrenien Affektive Psychosen (=Zyklothymien) -Manie -Depression schizoaffektive Psychosen Neurosen Persönlichkeitsstörungen Reaktionen (depressive , Trauerusw.) Abhängigkeitserkrankungen Sexuelle Deviationen genetische Disposition + psycho(gen)soziale Faktoren = multifaktoriell Endogene Psychosen III psychogen / psychosozial (+ evtl. genetisch) Überwiegend psychogene Störungen 15 DIE SOGENANNTEN „ENDOGENEN“ PSYCHOSEN 1. DIE SCHIZOPHRENIEN Begriffsentwicklung: KRAEPELIN (1893) sieht im Vordergrund der damals häufigen Defektzustände und der Schizophrenia simplex den frühzeitigen dementiellen Abbau: Dementia Praecox. Erst E. BLEULER differenziert die verschiedenen Verlauf- und Erscheinungsformen und prägt den Begriff Schizophrenien. Er löst schnell die diskriminierenden Begriffe wie Verblödungsirresein, Jugendirresein und Verblödungspsychose ab. In diesem Jahrhundert durchlief die Vorstellung der Ursachen und der daraus abgeleiteten Behandlungsansätze verschiedene Stadien: standen Vererbungskausalitäten in den 30er Jahren (mit ihren rassenwahnhaften und menschenverachtenden Konsequenzen) im Vordergrund, so waren es soziogenetische Vorstellungen in den 60er und 70er Jahren (COOPER). Die Labeling-Hypothese der Psychoanalyse (Schizophrenie als Neurosevariante) setzte sich ebenfalls nicht durch. Aktuell stehen sich sozialpsychiatrische, biologische und psychodynamische Modelle gegenüber oder führen zu einer synergistischen Synthese des Wissens und der Behandlungsmöglichkeiten. Häufigkeit: Risiko, zu erkranken (in allen Kulturen) ca. 1% der Bevölkerung Prävalenz (Stichtag): 0,5-1% Symptome: - Denken und Sprache: zerfahren/inkohärent, Konkretismus, Neologismen, Paragrammatismus usw. - Ich-Störungen: Depersonalisation, Derealisation, Erlebnisse des Gemachten, Störungen der Meinhaftigkeit (Gedankenentzug, -eingebung, -abreißen) - Affektveränderungen: Parathymie, „läppisch“ (-hebephren), Ambivalenz, Affektstarre, Depression (!), Angst(!) - Katatonie („Anspannung“): von katatonem Stupor bis Raptus, Flexibilitas cerea (wächserne Biegsamkeit), Katalepsie, Echopraxie... - Halluzinationen: akustisch (meist Stimmen=Phoneme), optisch (unbestimmt bis szenisch), taktil, zoenästhetische... - Wahn: Verfolgungs-, Vergiftungs-, hypochondrischer, Eifersuchts-Wahn - sog. Negativsymptome: Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit, sozialer Rückzug, „Gefühlsverarmung“, Interesselosigkeit... - kognitive Störungen: ... der Informationsaufnahme und -verarbeitung Untergruppen: paranoid-halluzinatorische Schizophrenie hebephrene Schizophrenie katatone Schizophrenie Schizophrenia Simplex Ätiologie: genetisch (gestörte Bildung von Neurotransmittern...) traumatisch-morphologisch psychosozial/psychodynamisch Æ multifaktoriell Hypothese: konstitutionell vulnerabel + traumatische Lebensereignisse Beginn: Prämorbide Persönlichkeit? Beginn der Symptome: meist zwischen 15.-30. Lj. (selten sind Kinder betroffen), keine Geschlechterbindung, schleichend oder akut, Prodromi (Vorboten) Verlaufsformen: 16 einfach-progredient - akut-rezidivierend - alle Kombinationen Prognose: Faustregel: 1/3 Remission 1/3 mäßige Residualbildung (Reststörung) 1/3 schwere Residualbildung ca. 50% der Betroffenen leben ohne größere Einschränkungen Residuum: Kombination aus früherer akuter Symptomatik mit Vorherrschen so genannter Negativsymptome (s.o.), aber: Nebenwirkung der medikamentösen Behandlung sind (u.a.) „Negativsymptome“ 17 3-Phasen-Modell 3-Phasen-Modell der der Schizophrenie Schizophrenie von Luc CIOMPI von Luc CIOMPI (CIOMPI, 1988) (CIOMPI, 1988) 18 10 Therapeutische Therapeutische Prinzipien Prinzipien bei bei der der 10 Behandlung der der Schizophrenie Schizophrenie von von Luc Luc CIOMPI CIOMPI Behandlung 1. 2. 3. 4. 5. Systematische Einbeziehung des relevanten sozialen Umfeldes. Dies betrifft sowohl Angehörige als auch andere wichtige Bezugspersonen wie Betreuer etc. Vereinheitlichung der verfügbaren Informationen Betroffene, Angehörige und professionelle Helfer sollten über klare und einheitliche Informationen über die Art der Erkrankung, Verlauf, Ausgang und Prognose, Risikofak-toren sowie Behandlung und Prophylaxe verfügen. Weckung gemeinsamer, positiv-realistischer Zukunftserwartungen Aufseiten von Betroffenen, Angehörigen und professionellen Helfern Stufenweises Erarbeiten konkreter, gemeinsamer Behandlungsziele Zwischen allen Betroffenen sollen konkrete Nahund Fernziele vereinbart werden, auf die gemeinsam hingearbeitet wird. Koordination und Kontinuität Anzustreben ist die fortlaufende Abstimmung aller Behandlungs-- und Betreuungsmaß-nahmen sowie die Realisierung eines Höchstmaßes an konzeptioneller und personeller Kontinuität; ein professioneller Betreuer sollte für die gesamte Dauer der Behandlung, also u. U. über Jahre, als zentrale Bezugsperson fungieren und für den ,roten Faden' sorgen. 19 6. Vereinfachung des therapeutischen Feldes Dies gilt sowohl für die Schaffung übersichtlicher und spannungsarmer stationärer Mi-lieus als auch für übersichtliche und bezüglich Aufgaben und Verantwortlichkeiten klar strukturierte ambulant-komplementäre Kontexte. 7. Einfachheit und Klarheit im Umgang Insbesondere affektiv-kognitiv übereinstimmende Kommunikation. (Eure Rede sei: ja, ja, nein, nein!) 8. Fortlaufende Optimierung von Anforderungen Über- und Unterforderungen sind gleichermaßen zu vermeiden. Immer nur ein wichti-ger Wechsel auf einmal (z.B. in der Wohn-, Arbeits-oder Beziehungssituation). 9. Flexible Kombination von unterschiedlichen Therapieansätzen Erst die Kombination von pharmako-, psycho-und soziotherapeutischen Verfahren je nach individuellem Bedarf und Bedürfnis verspricht optimale, ,synergetische' Wirkungen. 10. Beachtung spezifischer Zeitfaktoren Zum Beispiel Zeiten für Veränderungen und Zeiten für Stabilität, ,Eigenzeiten' und persönliche Tempi von Betroffenen, zeitliche Dynamiken von Dekompensation und Remission etc. 20 Behandlungsphasen in in der der Soteria Soteria Bern Bern Behandlungsphasen (CIOMPI, L. L. e.a. e.a. (2001) (2001) (CIOMPI, Die Akutbehandlung Akutbehandlung Die Sie findet im so genannten "Weichen Zimmer" statt, einem hellen Raum im Erdgeschoss, der fast nur mit Kissen und zwei Betten ausgestattet ist. Der hochpsychotische Patient wird rund um die Uhr 1:1 therapeutisch begleitet. Die Begleitung erfolgt durch eine ruhig-einfühlsame Anwesenheit des Betreuers. Das Hauptziel ist die emotionale Entspannung des Patienten. Erreicht werden kann das z.B. durch gemeinsames Schweigen oder zufällig entstehende Gespräche, gemeinsame Spa-ziergänge, kreative Aktivitäten oder Fußmassagen. Der Aufenthalt im Weichen Zimmer dauert mehrere Tage bis Wochen. Aus Platzgründen können höchstens zwei hochpsychotische Patienten gleichzeitig in der Wohngemeinschaft aufgenommen werden. 21 Behandlungsphasen in in der der Soteria Soteria Bern Bern Behandlungsphasen (CIOMPI, L. L. e.a. e.a. (2001) (2001) (CIOMPI, Die Aktivierungsphase Aktivierungsphase Die Der Übergang von der Akutphase zur Aktivierungsphase erfolgt Schritt für Schritt. Allmählich wird der Aktionsradius wieder geweitet und die Alltagsbelastungen werden gesteigert. Das Ziel ist die allmähliche Realitätsanpas-sung. Der Bewohner wird in die alltäglichen Gemeinschaftsaktivitäten wie Kochen, Putzen und Einkaufen eingebunden. Gleichzeitig versuchen zwei Bezugspersonen aus dem Betreuerteam gemeinsam mit dem Bewohner die psychotische Entwicklungskrise in die persönliche Lebensgeschichte einzuordnen. Auch Familienangehörige werden, wenn möglich, einbezogen. Diese Einordnung ist keine Psychotherapie. Eine Psychotherapie wird erst in der 4. Phase, von externen Therapeuten, durchgeführt. 22 Behandlungsphasen in in der der Soteria Soteria Bern Bern Behandlungsphasen (CIOMPI, L. L. e.a. e.a. (2001) (2001) (CIOMPI, Die Wiedereingliederungsphase Wiedereingliederungsphase Die Das ist die Phase der Orientierung nach außen und in die Zukunft. Kontakte zur gewohnten Umgebung werden hergestellt und die Bereiche Arbeit und Wohnen in den Blick genommen. Ein schrittweiser Übergang z.B. in eine geschützte Werkstatt oder eine andere sozialpsychiatrische Einrichtung wird vorbereitet. In dieser Phase beginnt auch eine gezielte Rückfallprophylaxe, in der psychosenahe Vorbotensymptome und mögliche Selbstmedikation analysiert werden. Nachbetreuungsphase Diese Phase soll den Stand des bisher Erreichten sichern. Sie dient der Fortführung der Rückfallprophylaxe und der Verarbeitung des psy-chotischen Erlebens. Um eine Kontinuität in der Betreuung zu erreichen, sind die jeweils zwei anwesenden Betreuer in einem sich überlappenden 48Stundendienst ununterbrochen in der Wohngemeinschaft anwesend. Zu der Familie und anderen Bezugspersonen werden möglichst gute Kontakte hergestellt. Neuroleptische Medikamente, manchmal auch Beruhigungsmittel, werden nur in kleinen und gezielten Dosen und nur mit Absprache und Einverständnis der Patienten gegeben. 23 Behandlungsphasen in in der der Soteria Soteria Bern Bern Behandlungsphasen (CIOMPI, L. L. e.a. e.a. (2001) (2001) (CIOMPI, Medikamentengabe Medikamentengabe In der Soteria Bern wurde die Erfahrung gemacht, dass akut psychotische Symptome mit wesentlich geringeren Dosen neuroleptischer Medikamente zum Abklingen oder zur wesentlichen Besserung gebracht werden können. Die berufliche und soziale Wiedereingliederung und die Rückfallraten entsprachen denen der gängigen Krankenhausbehandlung. Anfänglich hohen Kosten ließen sich auf ein den Krankenhäusern vergleichbares Maß senken. CIOMPI sieht die psychosentherapeutische Wirkung des Soteria-Ansatzes nicht in einzelnen Therapieelementen oder Milieufaktoren, sondern in „...ihrer Kombination zu einem nachhaltig spannungslösenden Ganzen.“. Zu diesem Gesamteffekt tragen das allen Betreuern zugrunde liegende Psychoseverständnis, der Aufbau von kontinuierlichen und von Respekt geprägten zwischenmenschlichen Beziehungen und der atmosphärische Gesamteindruck von Haus und Garten bei. 24 Vorphasen der Schizophrenie vom ersten Zeichen der Erkrankung bis zur Erstaufnahme (HÄFNER 1998) 25 26 27 28 29 30 2. DEPRESSION UND MANIE (ZYKLOTHYMIE) (affektive Psychosen) Häufigkeit: Risiko, zu erkranken: 0,6-1% (depressive Phasen häufiger als manische) Prävalenz (Stichtag): ca. 1% Symptome Depression: - Stimmung: niedergedrückt, traurig, hoffnungslos, schwermütig, ängstlich(!), mürrisch, Gefühl der inneren Leere, Gefühl der Gefühllosigkeit, mutlos, hilflos, unschlüssig, wankelmütig - Affekt: flach, wenig schwingungsfähig - Antrieb: vermindert bis stuporös oder agitiert-getrieben - Psychomotorik: verlangsamt, erschwert, Mangel an Frische und Spannung, Verminderung der Mimik und Gestik - Denken: verlangsamt, gehemmt, eingeengt, ideenarm, scheinbare Intelligenzminderung, Schuldgefühle - Wahn: hypochondrisch, Verarmungs-, Schuld-, nihilistischer, Versündigungs-, evtl. mit paranoider Färbung - (Pseudo-)Halluzinationen: „innere Stimme“, anklagende Stimmen, olfaktorische - Zwänge: Zwangsbefürchtungen, -gedanken, -handlungen, Grübelzwang - Aufmerksamkeit u. Auffassung: reduziert - Tagesrhythmus: Morgentief, abends Stimmungsaufhellung - Suizidalität: latent oder akut (nie unterschätzen!) - somatische Komponente: Schlafstörungen, Appetitmangel, gastrointestinal (Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung/Diarrhoe), Herz/Kreislauf, urogenital, Libido u. Potenz, Engegefühle usw. Symptome Manie: - Stimmung: gehoben, gut (bis best-) gelaunt, sorglos heiter, mitreißend-fröhlich bis gereiztunkontrollierbar erregt, euphorisch, Glückseligkeit, strahlender Optimismus - Affekt: dauerhaft glücklich, dabei leicht aggressiv werdend - Antrieb: gesteigert, überaktiv, Rededrang, reduziertes Schlafbedürfnis - Psychomotorik: gesteigert bis ausufernd-unbremsbar, z.T. heftiges Gestikulieren, rastlose Vielgeschäftigkeit - Denken: beschleunigt bis assoziativ-aufgelockert (ideenflüchtig), Größenideen, Kritikschwäche („Kaufrausch“), Selbstüberschätzung, Wortspiele - Wahn: Größen-, Liebes-, selten: Verfolgungs- Halluzinationen: selten, eher flüchtig (optisch, akustisch) - Aufmerksamkeit und Konzentration: scheinbar gesteigert - Suizidalität: keine, aber: Fehlhandlungen im Rahmen des Krankheitsgeschehens - somatische Komponente: Appetitmangel bis -verlust („ich brauche nichts!“), Schlafstörungen, Hypersexualität Ätiologie: - genetisch - traumatisch (körp. Erkrankungen, seelisch) - psychosozial/psychodynamisch → multifaktoriell Beginn: 30.-40. Lj., Frauen häufiger von depressiver Phase betroffen (7:3) schleichend oder akut Verlauf: 31 phasenhafter Verlauf (zyklothym): mehr oder weniger gut abgrenzbare manische oder depressive Phasen Verlaufsformen: - mono(phasisch)polar depressiv - einmalig oder rezidivierend - mono(phasisch)polar manisch " - bipolar " - „rapid cycler“ schneller Wechsel der Phasen Dauer der Phasen: 3-4 Monate (Tage bis Jahre) Intervall: in der Regel vollständige Remission (s.u.) Häufigkeit der Rezidive: ca. 20% einmalige Phase (25% mehr als 8 Phasen) Nähe zu Schizophrenien: - Fragliche Diagnose: schizoaffektive Psychose mit Symptomen der Schizophrenien und der Manie/Depression (Häufigkeit unsicher) Prognose: 7% der Betroffenen entwickeln ein Residuum Aber: bis 20% Suizidhäufigkeit! Abgrenzung zu anderen Depressionsformen: -phasenhafter Verlauf, Tagesrhythmus, psychotische Komponente, Kausalität mit Auslösesituation schwerer herstellbar Anmerkung: Psychose: „Vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatrische Erkrankung (Störung) mit erheblicher Einschränkung /Beeinträchtigung psychischer Funktionen mit vor allem gestörtem Realitätsbezug, mangelnder Einsicht und Fähigkeit, üblicher sozialer Norm bzw. Lebensanforderung zu genügen.“ Problem: unklare Definition, die auch nicht einheitlich verwendet wird. Zudem schwierige Abgrenzung gegenüber nicht-psychotischen Störungen. Neurose: „Psychisch bedingte Gesundheitsstörung, deren Symptome unmittelbare Folge und symbolischer Ausdruck eines krankmachenden seelischen Konfliktes sind, der unbewußt bleibt. Der Konflikt liegt in der (frühen) Kindheit und die Symptomatik spiegelt einen Kompromiß zwischen Triebwünschen und einer ihre Verwirklichung verhindernden Abwehr wider.“ (nach S. FREUD) Problem: Definition ist hypothetisch und die Diagnose kann nur im Rahmen einer psychoanalytischen Anamnese oder Therapie verifiziert werden. 32 FORMEN DER DEPRESSION 1. sog. endogene Depression (affektive Psychose s. S 15-16) 2. reaktive Depression („depressive Antwort“ auf Lebensereignisse) 3. neurotische Depression (s. S.14ff) 4. sog. Involutionsdepression (Spätdepression im Senium) 5. körperlich begründbare Depression a. symptomatische Depression (Medikamente (!), Erkrankungen s.u.) b. (hirn-)organische Depression (posttraumatisch, Demenzen, Epilepsien...) 6. Saisonale Depression („Winterdepression“) 7. Wochenbettdepression 8. larvierte Depression (stellt sich in Form körperlicher Symptome dar) 9. klimakterische Depression (?) zu 5a.: Medikamente: Analgetika, Antiphlogistika, Antirheumatika, Antibiotika, Antiepileptika, Antihypertonika, Anti-Parkinsonmittel, Appetithemmer, Hypnotika, Tranquilizer, Immunsuppressiva, Migränemittel, Neuroleptika, Nootropika, Kortisonpräparate... Erkrankungen: Über- und Unterfunktion von Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Nebenniere; Herzinsuffizienz, Herzfehler, arterielle Hyper- und Hypotonie, Herzschrittmacher, Z.n. Bypass-OP; Colitis, Hepatitis, Leberzirrhose, chronische Pankreatitis; Niereninsuffizienz, chr. Pyelonephritis, Prostataadenom, Hämodialyse, Z.n. Nierentransplantation; Rheumatismus; Anämie, Porphyrie, Hyper- und Hypoglykämie, Vitaminmangel (z.B. Folsäure); Infektionen; Intoxikationen; Z.n. Radiatio (Bestrahlung); tumoröse Erkrankungen... 33 PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN („Psychopathien“, „abnorme Persönlichkeiten“ „akzentuierte Persönlichkeiten“) Definition von Persönlichkeit: Die Summe aller psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem einzelnen seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen. Definition PST: Störungen des Verhaltens und Fühlens, die nicht als Reaktion auf äußere Ereignisse zu verstehen sind und nicht durch neurotische Symptome bestimmt sind. Verhalten und Einstellung ist nicht Ich-fremd. Problem der PST: Abgrenzung zum „Normalen“, Individuellen, Neurotischen Einteilung: -paranoide -schizoide -„antisoziale“ (dissoziale) -Borderline-Syndrom (Übergang zwischen neurotisch und psychotisch) -histrionische -narzisstische -zwanghafte (anankastische) -selbstunsichere (vermeidende) -dependente („abhängige“) -asthenische „Die Tatsache, daß keine ich-fremden Symptome im Vordergrund stehen, sondern die Einstellung gegenüber der Umwelt, macht es problematisch, diese Menschen ohne weiteres als abnorm oder krankhaft zu etikettieren. Es ist aber ebenso problematisch, es nicht zu tun, etwa einfach an ihren Willen zu appellieren, ihnen oder ihrer Erziehung Schuld und Verantwortung zuzuschreiben. Diese Verhaltensweisen bringen für die Gesellschaft und für die Menschen häufig erhebliche Belastungen mit sich und, wenn Ärzte und Psychotherapeuten nicht ihre Stimme erheben, nimmt die Gesellschaft häufig selbst gewöhnlich unterdrückend oder strafend Stellung“ (Walter BRÄUTIGAM) 34 Spezielle Psychiatrie Psychiatrie Spezielle Borderline-Störung 11 Borderline-Störung Historisches: Historisches: HUGHES prägt prägt den den Begriff Begriff Borderland Borderland HUGHES 1884, also also vor vor KRAEPELINS KRAEPELINS dementia dementia 1884, praecox (1893) (1893) und und BLEULERS BLEULERS SchizoSchizopraecox phrenie (1908). (1908). phrenie BLEULER rechnet sie zu den BLEULER rechnet sie zu den Persönlichkeitsstörungen (damals (damals PsychoPsychoPersönlichkeitsstörungen pathien), während während FREUD FREUD u.a. u.a. sie sie zu zu den den pathien), Hysterien zählte. zählte. FREUD FREUD selbst selbst spricht spricht Hysterien von sehr sehr schweren schweren Hysterien, Hysterien, die die nicht nicht von zum Kern Kern der der neurasthenischen neurasthenischen Neurosen Neurosen zum gehörten, die die Grenzsteine Grenzsteine zwischen zwischen gehörten, Neurosen und und gemischten gemischten Neurosen Neurosen seien seien Neurosen noch nicht nicht gesetzt. gesetzt. REICH REICH (1925) (1925) und und noch STERN (1938) beschreiben diese STERN (1938) beschreiben diese Störungsgruppe genauer genauer und und geben geben auch auch Störungsgruppe Hinweise zur zur (psychoanalytischen) (psychoanalytischen) BeBeHinweise handlung. HOCH HOCH und und POLATIN POLATIN (1949) (1949) handlung. sprechen von von „Pan“-Neurose „Pan“-Neurose und und der der im im sprechen Vordergrund stehenden stehenden „Pan“-Angst „Pan“-Angst und und Vordergrund „Pan“-Sexualität. KERNBERG KERNBERG schließlich schließlich „Pan“-Sexualität. (1971, 1978, 1978, 1990) 1990) beschreibt beschreibt das das (1971, Syndrom genauer, genauer, wobei wobei er er einführt, einführt, dass dass Syndrom spezifische Abwehrmechanismen Abwehrmechanismen für für die die spezifische Diagnose wegweisend wegweisend seien. seien. Diagnose 35 Spezielle Psychiatrie Psychiatrie Spezielle Borderline-Störung 22 Borderline-Störung Historisches (Forts.): (Forts.): Historisches Bereits im im DSM-III DSM-III wird wird die die BorderlineBorderlineBereits PST mit mit operationalisierten operationalisierten DiagnoseDiagnosePST kriterien aufgenommen. aufgenommen. Im Im DSM-IV DSM-IV kriterien werden neun neun Kriterien Kriterien zur zur DiagnoseDiagnosewerden stellung genannt. genannt. Im Im ICD-10 ICD-10 kommt kommt die die stellung Diagnose als als Untergruppe Untergruppe der der „emotional„emotionalDiagnose instabilen PST“ PST“ vor, vor, die die Beschreibung Beschreibung ist ist instabilen eher diffus. diffus. eher Symptome: Symptome: Deskriptive Ebene Ebene Deskriptive •chronische, frei frei flottierende flottierende Angst Angst •chronische, •Multiple Phobien Phobien •Multiple •Zwangssymptome (Denken oder •Zwangssymptome (Denken oder Handlungen) Handlungen) •Konversionssymptome •Konversionssymptome •Dissoziative Reaktionen Reaktionen •Dissoziative •Aggressionen •Aggressionen •Multiple Persönlichkeit Persönlichkeit •Multiple •Depression •Depression •gestörte Sexualität Sexualität •gestörte •Psychosomatische Symptome Symptome •Psychosomatische •Psychotische Symptome Symptome •Psychotische •Verlust der der Impulskontrolle Impulskontrolle •Verlust •Sozialverhalten (Delinquenz, (Delinquenz, Sucht) Sucht) •Sozialverhalten 36 Spezielle Psychiatrie Psychiatrie Spezielle Borderline-Störung 33 Borderline-Störung Symptome: Symptome: Strukturelle Ebene Ebene Strukturelle •Spaltung •Spaltung •Primitive Idealisierung Idealisierung •Primitive •Projektive Identifizierung, Identifi•Projektive Identifizierung, Identifizierung mit mit dem dem Angreifer Angreifer zierung •Omnipotenzgefühl und und Entwertung Entwertung •Omnipotenzgefühl •Verleugnung •Verleugnung In 90% 90% der der Fälle Fälle zusätzliche zusätzliche psychiapsychiaIn trische Diagnose Diagnose möglich: möglich: affektive affektive Strg., Strg., trische Essstörungen, somatoforme somatoforme Strg... Strg... (Ko(KoEssstörungen, morbidität) morbidität) Gegenübertragung Gegenübertragung •heftige Gefühle Gefühle •heftige •Wut (!) (!) •Wut •Hilflosigkeit •Hilflosigkeit •Streit im im Team, Team, zwischen zwischen Profis Profis •Streit •Gefühl der der Kränkung Kränkung •Gefühl •Mitleid •Mitleid •Trauer •Trauer Epidemiologie: Epidemiologie: viele methodische methodische Unschärfen Unschärfen viele Prävalenz ca. ca. 1-2% 1-2% Prävalenz 37 Spezielle Psychiatrie Psychiatrie Spezielle Borderline-Störung 44 Borderline-Störung Ätiologie: Ätiologie: •schwere Störung Störung der der frühen frühen Entwicklung Entwicklung •schwere (1.-3. Lebensjahr) Lebensjahr) mit mit Enttäuschung, Enttäuschung, (1.-3. Frustration, Angst Angst Frustration, •hoher Prozentsatz Prozentsatz schwerer schwerer physischer physischer •hoher und psychischer psychischer Traumatisierung Traumatisierung durch durch und massive Gewalt Gewalt und/oder und/oder sexuellen sexuellen massive Missbrauch (bis (bis 90%!) 90%!) s. s. Grafiken Grafiken Missbrauch Therapie: Therapie: •variabel je nach Schwere der •variabel je nach Schwere der Symptomatik und Fähigkeit, sich Symptomatik und Fähigkeit, sich einzulassen einzulassen •eher langfristig langfristig und und intensiv intensiv (es (es gibt gibt •eher i.d.R. schon schon viele viele Therapieabbrüche) Therapieabbrüche) i.d.R. •möglichst Psychotherapie Psychotherapie mit mit sehr sehr •möglichst erfahrenen Therapeuten/innen Therapeuten/innen erfahrenen •ggf. längerfristig längerfristig stationär stationär in in einer einer •ggf. spezialisierten Einrichtung Einrichtung (Monate) (Monate) spezialisierten •„eine/r sollte sollte den den Überblick Überblick haben“ haben“ •„eine/r 38 Spezielle Psychiatrie Psychiatrie Spezielle Borderline-Störung 55 Borderline-Störung Therapie: Therapie: •variables Setting Setting •variables •Technische Neutralität Neutralität der der Therapeuten Therapeuten •Technische •„Haltende Funktion“ Funktion“ (WINNICOTT) (WINNICOTT) •„Haltende •Kontrolle des des Agierens Agierens (Grenzen (Grenzen setzen) setzen) •Kontrolle •Informierung der der Patienten Patienten •Informierung •Verbesserung des des Realitätsbezuges Realitätsbezuges •Verbesserung •zunächst Konzentration Konzentration auf auf wenig wenig •zunächst konflikthafte Persönlichkeitsbereiche Persönlichkeitsbereiche konflikthafte •Vermeidung genetischer genetischer Deutungen Deutungen •Vermeidung •Konfrontation der der Patienten Patienten •Konfrontation •Schnelles Unterbrechen Unterbrechen des des Schweigens Schweigens •Schnelles •Forcierung der der positiven positiven Übertragung Übertragung •Forcierung (ohne Interpretation) Interpretation) (ohne •Aufspüren der der negativen negativen Übertragungen Übertragungen •Aufspüren •Entteufelung und und Entidealisierung Entidealisierung •Entteufelung •Bestätigung der der Liebesfähigkeit Liebesfähigkeit •Bestätigung •immer wieder: Erläuterung, dass •immer wieder: Erläuterung, dass technische Neutralität Neutralität keine keine Ablehnung Ablehnung technische ist ist •Deutung der der Gegenübertragung Gegenübertragung •Deutung •Psychopharmaka besonders besonders sorgfältig sorgfältig •Psychopharmaka und rational rational einsetzen einsetzen (Abhängigkeit, (Abhängigkeit, SV, SV, und paradoxe Wirkung...) Wirkung...) paradoxe •s. Grafiken Grafikenborderline_grafiken.ppt borderline_grafiken.ppt •s. 39 Die DSM-IV-Kriterien zur Diagnose „Borderline-PST“ 40 Zur Ätiologie von Borderline-PST 41 Zur Ätiologie von Borderline-PST 42 Borderline-PST, sexueller Mißbrauch als ätiologischer Faktor 43 Borderline-PST, frei flottierende Angst 44 DBT: 2 Jahre ambulante Einzel-Pth + 645Monate Gruppen-Pth STATT: bis zu 2 Jahre stationäre Pth, danach ambulante Pth 46 47 48 49 ORGANISCH BEDINGTE PSYCHISCHE STÖRUNGEN Ätiopathogenese: ursächlich sind akute oder chronische körperliche Hirn- oder Allgemeinerkrankungen: akute oder chronische Intoxikationen (Alkohol, Drogen, Medikamente, Blei, Mangan, Quecksilber, Schwefelkohlenstoff, Arsen, Thallium, Kohlenmonoxid, Pestizide, Pilzgifte...); Hirntraumata, Entzündungen des Gehirns, Hirntumoren, Arteriosklerose, Herzerkrankungen, Nieren- u. Leberversagen, Dialyse, Hypoglykämie, Hyper- u. Hypothyreose, Vitaminmangel... Je nach Dosierung bzw. Ausprägung der Grundstörung entwickelt sich eine akute oder chronische Störung. Die psychopathologische Symptomatik ist wenig spezifisch für die einwirkende Noxe. 1. AKUTE EXOGENE PSYCHOSE (AKUTER EXOGENER REAKTIONSTYPUS) Symptomatik: BEWUSSTSEINSSTÖRUNG Leitsymptom ORIENTIERUNGSSTÖRUNG „ KONZENTRATIONSSCHWÄCHE „ AUFFASSUNGSSCHWÄCHE „ MERKFÄHIGKEITSSTÖRUNG „ St. der Psychomotorik St. der Stimmung und des Affektes St. des Denkens Wahrnehmungsstörungen Ich-Störungen Wahnvorstellungen/illusionäre Verkennungen ⇒ neurologische und internistische Symptomatik Die Symptome treten in verschieden starker Ausprägung und Kombination auf. Subtypen: - Delirium - Verwirrtheitszustand - Bewusstseinsminderung (Somnolenz bis Koma) - Dämmerzustand Verlauf: Meist Wochen bis wenige Monate; Symptomatik ist grundsätzlich reversibel in Abhängigkeit der Entwicklung der Grunderkrankung. 50 2. CHRONISCHES HIRNORGANISCHES PSYCHOSYNDROM (HOPS) Symptomatik: Störungen der Mnestik (Gedächtnis) mit Konfabulationen LEITSYMPTOM Orientierungsstörungen „ Auffassungsstörungen Konzentrationsschwäche Urteilsschwäche Gedankenarmut Perseverationen (Haften an eingeschlagener Vorstellung) Affektlabilität bis -inkontinenz Störungen der Stimmung evtl. Wahnsymptomatik, Ich-Störungen Wesensveränderung oder -akzentuierung ⇒ KEINE Bewusstseinsstörung ⇒ neurologische und internistische Symptomatik der Grunderkrankung Subtypen: - dementielle Prozesse (s.u.) - organisch amnestisches Syndrom (KORSAKOW-Syndrom) - hirnlokales Psychosyndrom (mit relativ spezifischer Symptomatik je nach Lokali-sation der Schädigung) Verlauf: chronisch-progredient (fortschreitend) oder subakut (mäßig akut) PRIMÄR DEGENERATIVE HIRNERKRANKUNGEN Demenzen Häufigkeit: ca. 3% der über 65-jährigen / 20-30% der über 85-jährigen Subtypen -senile Demenz vom Alzheimer-Typ und Morbus Alzheimer Beginn schleichend nach dem 65. Lj.; zu den oben aufgelisteten Symptomen kommen häufig noch hinzu: „leere Beschäftigungsunruhe“ („Scheintätigkeit“), Logoklonien (Wiederholung von Wortanfängen), Aphasie, Agraphie, Alexie, Apraxie, depressive Verstimmungen, Mißtrauen, Verfolgungswahn, Unruhe, Erregbarkeit, Verlauf über viele Jahre ⇒ „Morbus Alzheimer“ beginnt vor dem 65. Lj. (präsenile Demenz) und führt innerhalb weniger Jahre zum Tode -vaskulär bed. Demenzen (Strg. d. Blutzirkulation im Gehirn; Multiinfarktdemenz) Verlauf eher schubweise, Verwirrtheitszustände (nachts!), wechselhafte Ausprägung der Symptomatik mit „luziden Intervallen“ und akuten Verschlechterungen, neurologische Herdsymptome (nicht die Regel) - + ca. 40 andere bekannte Ursachen 51 Andere primär hirndegenerative Erkrankungen -Pick’sche Krankheit (Morbus Pick) Beginn im 5. Lebensjahrzehnt mit Antriebsminderung oder -steigerung mit Ent-hemmung und evtl. Sprachstörungen, später dementieller Abbau -Chorea Huntington autosomal-dominanter Vererbungsmodus, Beginn im 3. bis 5. Lebensjahrzehnt, zunächst Wesensveränderung, Reizbarkeit, später Hyperkinesen und schwerer dementieller Abbau, Störungen der Kau- und Sprechmuskulatur; nach 10-15 Jahren Tod durch Kachexie (Auszehrung) und interkurrente (zwischenzeitlich auftretend) Infekte -Morbus Parkinson Akinese: Verlangsamung und Verminderung der Spontan- und Willkürmotorik, Mikrographie (Frühsymptom), Hypomimie, verminderte Mitbewegung der Arme beim Gehen, kleinschrittiger schlurfender Gang, Start- und Stopstörungen (Bewegungsabläufe können nicht oder erschwert gestartet oder abgebremst werden) Rigor: wächserne Tonuserhöhung der Muskulatur, gebundene Körperhaltung, vornübergeneigter Oberkörper, „Zahnradphänomen“ Tremor: meist der Hände und/oder des Kopfes in Ruhe und bei affektiver Erregung, „Pillendrehen“ oder „Geldzählen“, Sistiert bei Willkürbewegungen Bewegungsstörungen der rumpfnahen Muskulatur: Umdrehen im Bett, Aufstehen aus dem Sitzen, Drehung des Körpers; „freezing“: plötzliche Unbeweglichkeit; Schaukelbewegungen des Kopfes; leises Sprechen bei Verarmung der Sprache; „psychisches Kopfkissen“ Vegetativum: erhöhter Speichelfluß, Überfunktion der Talgdrüsen („Salbengesicht“), vermehrtes Schwitzen Psyche: depressive Verstimmung, Bradyphrenie (Verlangsamung des Denkens), Dysphorie (besonders nachts), Suizidalität durch Gefühl der Aussichtslosigkeit; dementieller Abbau wird meist durch die neurologische Symptomatik vorgetäuscht!, selten echte Demenz im Verlauf -Creutzfeldt-Jakobsche Erkrankung (CJD) durch übertragbares Agens (Protein, slow-virus?), aber auch familiär gehäuft; meist progrediente Demenz mit zusätzlichen neurolgischen Symptomen wie spastische Lähmungen, Ataxie usw.; führt nach 1-2 Jahren zum Tod 52 SUIZIDALITÄT Begriffe Suizidale Verhaltensweisen Suizididee Suizidversuch (SV) Suizid parasuizidale Pause Wunsch nach Ruhe, Schlafenwollen, Abschalten ohne den klaren Wunsch, sterben zu wollen parasuizidale Geste Appell an Mitmenschen, Arrangement des SV eröffnet Möglichkeit, gefunden zu werden parasuizidale Handlung mit ausgeprägter Autoaggression Intention, zu sterben; Arrangement „sicher“; Methode „hart“ Gibt es ernsthafte und nicht-ernsthafte SV? Jeder SV ist Ausdruck einer ernsthaften (lebensbedrohlichen) Krise, wenn man auch anhand der o.g. Kriterien SVe unterteilen kann, so darf dies nicht dazu führen, scheinbar nicht-ernsthafte SV zu bagatellisieren. Epidemiologische Daten - Unsicherheit der Daten durch methodische Probleme (Dunkelziffer...) - große Häufigkeitsunterschiede zwischen verschiedenen Ländern und Regionen - Rate (Fälle/100.000 Einwohner) zwischen 45 (Ungarn) und 0,3 (Malta) 1986 - in Deutschland ca. 14.000 Suizide/Jahr (Rate 18-20/100.000) - Männer : Frauen = 2-3 : 1 - SV-Rate ca. 10-30x höher, Frauen überwiegen - Alter: SV häufiger bei 15-34jährigen, Suizide häufiger ab 50.Lj. - Personenstand: Geschiedene>Verwitwete>Ledige>Verheiratete - soziale Situation: keine Schichtzugehörigkeit als Prädiktor, aber: Arbeitslosigkeit - Wohnort: Stadt>Land Entstehungstheorien - genetisch-biologische Theorien: familiäre Häufung von Suiziden, Zwillingsforschung - soziale Theorien: Unterschiede der Suizidraten durch sozialen, religiösen, gesellschaftlichen Einfluß - psychologische Theorien: Psychoanalyse (Narzissmustheorie, Aggressionstheorie), Lerntheorie (Immitation) Klinik - präsuizidales Syndrom: Einengung, Depression, (gehemmte) Aggression, Flucht in Irrealität, Impulsdurchbruch, Ambivalenz, „Ruhe vor dem Sturm“ - Depression: retrospektiv litten ca. 50% an depressiven Störungen - Aggression: hoher Skalenwert für Aggression nach innen und außen - andere psychiatrische Störungen: bei 80-100% der Suizidenten kann retrospektiv eine psychiatrische Störung diagnostiziert werden, Reihenfolge: affektive Strg. > Suchterkrankungen > Schizophrenien > Persönlichkeitsstrg. > Neurosen 53 Verläufe - 10-35% erneuter SV in den ersten 2 Jahren - 20-50% der durch Suizid Verstorbenen unternahmen vorher SV - 80% der nach SV stationär Aufgenommenen sind nach 2-7 Tagen nicht mehr suizidal Risikofaktoren - psychische Störungen/Suchterkrankungen (s.o.) - Verfolgte/Minderheiten - Flüchtlinge - Straftäter - Menschen mit chronischen (unheilbaren) Erkrankungen - alte Menschen - Menschen in sozialer Not - Menschen während Partnerschaftskrisen - Menschen, in deren Umgebung ein Suizid stattfand - nach dem Tod eines nahen Angehörigen Prävention primär: strukturelle Maßnahmen: - Verbesserung der psychosozialen Bedingungen... - closing the exits: Hausgasentgiftung, Waffengesetze - Verbesserung der psychosozialen Versorgung - Aufklärung der Bevölkerung - Schulung therapeutischen Personals/der Ausbilder sekundär: Aufbau flächendeckender Präventionseinrichtungen (Krisendienste, „-telefone“) Therapie siehe unter „Psychiatrische Hilfsangebote“ und „Therapie psychischer Störungen“, auf die spezifischen therapeutischen Hilfen wie Kriseninterventionsmodelle und psychotherapeutische Verfahren kann hier nicht eingegangen werden. Immer wieder reagieren Menschen in suizidalen Krisen erleichtert, wenn überhaupt jemand auf die Idee kommt bzw. den Mut und die Offenheit zeigt, das Gespräch auf dieses „heikle“ Thema zu bringen. Erst dann können das Ausmaß der Krise erkannt und geeignete Hilfsangebote gesucht werden... 54 ABHÄNGIGKEITSERKRANKUNGEN 1. ALLGEMEINE BEGRIFFE Abhängigkeit ist immer das Ergebnis eines (mehr oder weniger scheiternden) Versuchs der Anpassung, Angstabwehr und Selbsthilfe. Droge im engeren Sinne: alle Substanzen, die das Gehirn bzw. das Handeln beeinflussen (enzephalo- und psychotrope Substanzen) Missbrauch „schädlicher Gebrauch“ einer Substanz, der zu Folgeschäden auf körperlichem oder psychosozialem Gebiet führt (u.a. auch delinquente Handlungen) Abhängigkeit (früher: Sucht) - Auftreten von körperlichen Entzugserscheinungen - Toleranzveränderungen (es wird mehr oder weniger Substanz „vertragen“) - Substanz wird eingesetzt, um Entzugssymptome zu mildern - Wunsch bis Zwang, die Substanz zu konsumieren - Kontrollverlust - Konsum bei „unüblichen“ Gelegenheiten (Arbeit, Straßenverkehr) - Interesseneinengung (auf Substanzkonsum) - Anhaltender Konsum wider besseres Wissen - Frage: was/wer ist „unabhängig“? Seelische Abhängigkeit Verlangen, eine Droge erneut zu konsumieren, ist schwer bezwingbar; Verlust der Konsumkontrolle; Versuche, sich das Mittel um jeden Preis zu beschaffen körperliche Abhängigkeit Anpassungszustand mit Toleranzentwicklung (zur gleichen Wirkung muß eine höhere Dosis zugeführt werden) und Entzugserscheinungen nach Reduktion oder Absetzen der Substanz Politoxikomanie Die (zunehmende) Praxis, mehrere Substanzen gleichzeitig oder nacheinander zu konsumieren Craving starkes Verlangen nach der entsprechenden Substanz Gesellschaftliche Bedingungen - Umgang mit psychotropen Substanzen bzw. davon Abhängigen ist kulturell verschieden (Bsp. Alkoholverbot in islamischen Regionen; soziale Ausgrenzung von Menschen im Vollrausch in Italien; Permission von Cannabis in NL...) - Staaten beziehen über den Verkauf von psychotropen Substanzen Steuereinnahmen - ganze Industriezweige „leben“ von der Abhängigkeit (Alkohol-, Tabak-, Pharmaindustrie) - Gesetzgebung: Abhängigkeit als Krankheit oder „Willensschwäche“; Bestrafung oder Behandlung 55 2. ALKOHOLKRANKHEIT Einige epidemiologische Daten - Deutschland liegt mit einem jährlichen pro-Kopf-Verbrauch an reinem Alkohol in der „Spitzengruppe“ der Länder (>10 l) - Der pro-Kopf-Verbrauch hat sich in D in den letzten 40 Jahren vervierfacht - Ca. 50% der Deutschen trinken fast 100% der Gesamtmenge, ca. 10-20% der Erwachsenen trinken nie Alkohol (Schweiz, 1981) - Es gibt erhebliche regionale Unterschiede in den Trinkgewohnheiten - 2,5 - 5 Millionen Erwachsene in D sind als alkoholkrank zu bezeichnen - 30-50% der Patienten stationärer psychiatrischer Krankenhäuser haben Alkohol- oder Drogenprobleme - Männer sind doppelt (bis dreimal) so häufig alkoholkrank - alkoholkranke Frauen sind doppelt so häufig zusätzlich medikamentenabhängig - Kinder und Jugendliche haben zunehmend häufig Alkoholprobleme - Alkoholkranke haben eine achtmal höhere Sterblichkeit (Todesursachen: Leberzirrhose, gewaltsamer Tod) - Ca. 50% aller Verkehrsunfälle mit Personenschaden ereignen sich unter Alkoholeinwirkung der Fahrer - Ca. 40% aller Häftlinge sitzen wegen Straftaten im Zusammenhang mit Alkohol oder Drogen Ätiologie - genetische Disposition (chromosomal) - soziale Vererbung (Lernen am Modell der Eltern) - Störung der (frühen) Entwicklung (Psychoanalyse) - soziale Bedingungen im Erwachsenenalter - soziale Wertung (soziokulturell) ⇒⇒ multikonditionell, -faktoriell Wirkungen des Alkohols (Ethanol C2-H5-OH) beim Menschen - Wachheit (zunächst Aktivitätssteigerung, dann Sedierung, Einschlafen) - Sinnesorgane (Farbwahrnehmung, räumliches Sehen, Hörvermögen, Schmerzempfindlichkeit, Geruchssinn werden reduziert) - Stimmung (anxiolytisch (angstlösend), euphorisierend, extraversiv; Dysphorie, Depression, Aggressivität, Enthemmung) - Intellekt (grundsätzlich: Leistungsabnahme bei falscher Selbsteinschätzung) - Gedächtnis (neg. Beeinträchtigung vor allem des Kurzzeitgedächtnis -“black out“) - zahlreiche Wirkungen auf andere Organsysteme (Herz, Atmung, Drüsen, Harnausscheidung, Stoffwechsel, Verdauungssystem, Embryo) Abhängigkeitstypen und -verlauf nach JELLINEK Alpha-Typ „Konflikttrinker“; kein Kontrollverlust, aber undiszipliniertes Trinken; psychische Abhängigkeit (Anfälligkeit) Beta-Typ „Gelegenheitstrinker“; kein Kontrollverlust; soziokulturelle Abhängigkeit Gamma-Typ „Süchtiger Trinker, Rauschtrinker“; Kontrollverlust mit (meist) Fähigkeit zur Abstinenz; psychische (und später) physische Abhängigkeit 56 Delta-Typ „Spiegeltrinker“; kein Kontrollverlust, aber Unfähigkeit zur Abstinenz; physische Abhängigkeit Epsilon-Typ „Quartalssäufer“; phasenweise massiver Konsum (Kontrollverlust), dann wieder Abstinenz Voralkoholische Phase (Monate bis 2 Jahre) Alkohol hat erleichternde Wirkung, er wird immer häufiger zur Angst- und Frustrationsabwehr eingesetzt Prodromale Phase (6 Monate bis 5 Jahre) Black-outs („Filmrisse“); heimliches Trinken; steigende „logistische Fähigkeit“, Alkohol zu besorgen; noch kein Kontrollverlust; keine soziale Ausgrenzung Kritische Phase Kontrollverlust schon nach geringen getrunkenen Mengen; Trinkexzesse mit sozialen Problemen; körperliche Entzugssymptome Chronische Phase morgendliches Trinken; tagelange Räusche; Entzugssyndrome (evtl. mit Delir); körperlicher Verfall mit Alkoholintoleranz; Alkoholbedingte Folgeschäden Akute Intoxikation „Alkoholrausch“; Einteilung nach den Symptomen von leicht über mittelschwer bis schwer möglich Alkoholhalluzinose selten; meist akuter Ausbruch (unabhängig von der TM) bei chronisch Alkoholkranken mit akustischen Halluzinationen (kommentierende Phoneme), Angst, Verfolgungsideen; Ausheilung (unter Abstinenz) nach Stunden bis Monaten, selten Übergang in Demenz oder paranoide Schizophrenie Alkoholischer Eifersuchtswahn hirnorganisches Paranoid, das sich meist gegen den Partner richtet mit zum Teil grotesken Eifersuchtsideen; Ausheilung meist erst nach langer Abstinenz Delirium tremens häufigste Alkoholpsychose (15% aller Alkoholkranker); als Entzugs- oder Kontinuitätsdelir nach mehrjährigem Krankheitsverlauf; Auslösung oft durch körperliche Erkrankungen, OP usw.; Symptome: Angst bis Euphorie, optische Halluzinationen (Fäden, Tiere, Szenen), Desorientierung, illusionäre Verkennung, Suggestibilität, paranoide Wahnvorstellungen, grobschlägiger Tremor (Zittern), Tachykardie, Schwitzen, zerebrale Krampfanfälle...; lebensbedrohlich durch Herz-Kreislauf-Komplikationen, Pneumonie (unbehandelt bis 20% letale Ausgänge); Behandlung intensivmedizinisch, medikamentös mit Distraneurin®; Prognose dann: meist vollständige Ausheilung Alkoholentzugssyndrom Appetitstörungen (Brechreiz), Durchfälle, Schwitzen, Schlafstörungen, Tachykardie, Blutdrucksteigerung, Zittern, Gleichgewichtsstörungen, epileptische Anfälle, Angst, Depression, Gedächtnisstörungen, Halluzinationen 57 Korsakow-Syndrom (organisch amnestisches Syndrom) hochgradige Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses mit Konfabulationen, (zeitliche) Desorientierung; Restitution möglich Wernicke-Enzephalopathie schwerste, häufig tödlich ausgehende Alkoholpsychose; neben Desorientierung und Bewußtseinsstörungen kommt es zu Augenmuskellähmungen, Nystagmus, Gang- und Standunsicherheit; ursächlich wird ein Vitamin B1- (und B6-) Mangel angenommen und entsprechend hohe Dosen zugeführt. Weitere körperliche Folgewirkungen - Gastritis - Malnutrition (Mangelernährung) - Leberschaden (Hepatitis, Leberzirrhose) - Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung, chronisch oder akut) - Polyneuropathie - Ösophagusvarizen („Krampfadern“ der Speiseröhre mit Blutungsgefahr) - Herzerkrankung (Kardiomyopathie mit Verminderung der Leistung) - arterieller Bluthochdruck - Myopathie (Muskelerkrankung mit Schwäche und Krämpfen) - Osteoporose („Knochenschwund“) - Karzinome des oberen Verdauungstraktes - Blutbildungsstörungen - Sehverschlechterungen (Nachtblindheit durch Vitamin-A-Mangel) - Hormonstörungen (Verminderung von Libido/Potenz) - Kleinhirnatrophie (Koordinationsstörungen, z.B. Ataxie) ...und psychosozial - soziale Isolierung/Ausgrenzung - Interessenverlust - Arbeits-/Erwerbslosigkeit - Wohnungslosigkeit - Suizidalität - Kriminalität 58 Therapeutische Angebote schematisch: Kontaktphase→Entgiftungsphase→Entwöhnungsphase→Nachsorgephase Kontaktphase - Niedergelassener Arzt u/o Beratungsstelle u/o Poliklinik u/o Selbsthilfegruppe u/o Gesundheitsamt - Diagnosestellung/ Klärung der psychosozialen Situation - Erarbeitung der Krankheitseinsicht und Therapiemotivation - Behandlungsversuche (vorläufige Abstinenz) Entgiftungsphase - Niedergelassener Arzt, Poliklinik, Allgemeinkrankenhaus, psychiatrische Klinik, Suchtfachklinik, JVA - nur bei schweren Entzugserscheinungen stationär - 2-4 Wochen - meist ohne medikamentöse Unterstützung möglich Entwöhnungsphase - ambulant oder stationär oder teilstationär - 6 Wochen bis 6 Monate - Vorteil/Nachteil ambulant: kein Abbruch der psychosozialen Bezüge - Vorteil/Nachteil stationär: „totale therapeutische Atmosphäre“ - vielfältiges therapeutisches Angebot, insbesondere Gruppenpsychotherapie und körperbezogene Therapie Nachsorgephase - ambulant, bei schweren Verläufen Übergangsheim o.ä. - Jahre bis Jahrzehnte - Selbsthilfegruppen - evtl. Psychotherapie - psychosoziale Stabilisierung Behandlungsergebnisse 30-40% der in Suchtfachkliniken behandelten Patienten bleiben über 4 Jahre abstinent (abgesehen von kurzen Rückfällen). Eine kleine Gruppe von Patienten (3-6%) beherrscht das „kontrollierte Trinken“, in aller Regel ist absolute Abstinenz das therapeutische Ziel. Prävention ... 59 3. MEDIKAMENTENABHÄNGIGKEIT („die rezeptierte stille weiße vornehme Sucht“) Allgemeine Bemerkungen - hohe Dunkelziffer - mindestens 2% der Bevölkerung betroffen, Trend: Zunahme - Frauen doppelt bis dreimal so häufig betroffen - zunehmende Abhängigkeit mit dem Alter - meist rezeptierte Medikamente (!) - „stabile Abhängigkeit“ fällt nicht auf (diagnostische Probleme) Abhängigkeitsformen - Schmerzmittelabhängigkeit (mit/ohne Opiatanteil) - Benzodiazepin- (Tranquilizer) - Laxantien- Appetithemmer-, Psychostimulantien- Opiat-, Opioid- 4. „illegale“ Drogen (Stichworte) - ob eine Droge illegal ist, wird nach kulturellen und gesellschaftspolitischen Kriterien entschieden und festgelegt - Regelung über das BtmG - die Haltung gegenüber den Abhängigen wird nicht allein durch (sozial-) medizinische Erkenntnisse bestimmt („Therapie vor Strafe“)... - mit illegalen Drogen (-abhängigen) wird Politik gemacht... - die Drogenhilfe muß sich in erheblichem Maße mit der Kriminalisierung ihrer Klienten beschäftigen ... Substanzklassen - Cannabinoide (Haschisch u. Marihuana aus der Hanfpflanze) - psychische Abhängigkeit - Halluzinogene (LSD, Meskalin, Psilocybin, Designerdrogen: DMT, DOM) - psychische Abhängigkeit, diverse psychische und physische Komplikationen - Koka/Kokain - (starke) psychische Abhängigkeit, Suizidneigung, Psychoseauslösung, gefährliche Intoxikationen - Opiate (Heroin, Crack...) - physische und psychische Abhängigkeit, psychosoziale Isolierung -Extacy und andere synthetische Stoffe - psychische Abhängigkeit, akute und chronische körperliche Folgen 60 PSYCHIATRISCHE HILFSANGEBOTE 1. Stationäre Hilfen: Differenzierung in vollstationär und teilstationär (s.u.) 1.1 Allgemeinpsychiatrie Organisationsstruktur: • entweder gemeindenah in einer kleinen Abteilung an einem Allgemeinkrankenhaus oder in einer Fachklinik (z.B. Landeskrankenhaus) „gemeindefern“ (hier evtl. mit innerer Sektorisierung nach Wohnbezirken) • entweder mit interner Spezialisierung (Aufnahme-, Psychotherapie-, Rehabilitations-, Gerontopsychiatrie-, Sucht- usw. -station) oder als „Stationsgemeinschaft“ Akutpsychiatrie: • Aufnahme von akut psychisch erkrankten Patienten (akute Psychose, akute Suizidalität, akute Intoxikation, Erregungszustand ...) • Modus: freiwillig oder nach PsychKG/Betreuungsrecht Eine Patientin: „Wenn man`s nicht schon ist, muss man hier ja verrückt werden!“ Ein Pfleger: „Wenn man hier länger arbeitet, wird man selbst verrückt oder stumpft total ab!“ Ein Angehöriger: „Hier kann niemand gesund werden!“ Die Forderungen von Psychiatrieerfahrenen, Angehörigen und Profis für optimale Aufnahmebedingungen sind einfach und nachvollziehbar • überschaubare Größe • Ein- u. Zweibettzimmer • angenehme, warme Ausstattung • Raum zum Zurückziehen • ausreichende Sanitäranlagen • Beschäftigungsangebote auf der Station • Möglichkeit, private Telefonate zu führen • Ausgang (wenn nötig in Begleitung) • Behandlung so kurz wie möglich • Gefahrenabwehr am Patienten orientiert • ... • ... Modelle: • Spezialisierung nach den Erkrankungen/Symptomen (Depressionen, Schizophrenien, Suchterkrankungen, Suizidalität, geistige Behinderung...) in verschiedenen Einheiten • Soteria („to be with“, weiches Zimmer...) • kleine Stationsgemeinschaft ohne Spezialisierung und ohne geschlossene Tür („Herner Modell“) Stationäre Psychotherapie: • nach der Diagnose • nach der angewendeten Psychotherapierichtung Stationäre Rehabilitation: • mittel- und langfristige Behandlung (kann man jahrelang stationär rehabilitieren ?!) 61 • • • • Ergotherapie Arbeitstherapie berufliche Rehabilitation „Enthospitalisierung“, „Deinstitutionalisierung“ langfristig stationär behandelter Patienten Stationäre Suchtbehandlung: • Entgiftung • Entwöhnung • „warme Mahlzeit und ein Bett“ • Rehabilitation chronisch-mehrfachgeschädigter Suchtpatienten 1.2 Gerontopsychiatrie • • • • • • Spezialisierung oder Integration in Allgemeinpsychiatrie (s.o.) Fehlplazierung (Seniorenheime, Allgemeinkrankenhäuser) Problem der Multimorbidität (gleichzeitiges bestehen mehrerer Erkrankungen bei einer Person Behandlungsfall vs. Pflegefall Rehabilitation Ökonomie (!), volkswirtschaftlich „unökonomisch“ Modell: Gerontopsychiatrisches Verbundsystem verbindet stationäre, teilstationäre und ambulant-komplementäre Hilfen (Altenberatung, ambulanter [auch aufsuchender] Dienst, häusliche Krankenpflege, Tagesstätte, Tagesklinik, Station, Angehörigenhilfe) 1.3 Forensische Psychiatrie • psychisch kranke Straftäter, die für ihre Straftat vom Gericht als schuldunfähig oder vermindert schuldfähig angesehen werden (§§ 20 u. 21 StGB) • „Maßregeln der Besserung und Sicherung“ (§§ 62-65 StGB) - Maßregelvollzug, d.h. Unterbringung in einer geschlossenen allgemeinpsychiatrischen oder forensischen Klinik (es erfolgt eine jährliche gerichtliche Überprüfung) • gesellschaftlicher Kontext • Konflikte in der Umgebung forensischer Kliniken („Freigänger“) • Zeitgeist (Strafe geht vor Behandlung?) • Problem suchtkranker Straftäter (Gewaltdelikte, Beschaffungskriminalität) • Problem der Nachsorge 1.3 Kinder- und Jugendpsychiatrie • Stationäre und teilstationäre Behandlung psychischer Erkrankungen des Kindes und des Jugendlichen • Verhaltensauffälligkeiten (dissoziales, delinquentes...) • vielfach führt das Scheitern im sozialen Umfeld (Familie, Schule, Jugendhilfe) zu der „Notwendigkeit“ einer Einweisung • zunehmend: Gewaltdelikte, Drogenmissbrauch • KiJuPsy steht besonders im Spannungsfeld gesellschaftlicher Bedingungen (...) 62 1.4 Teilstationäre Behandlung (in allen genannten Bereichen) • Tagesklinik (Behandlung, Rehabilitation): tags in der Klinik, nachts zu hause • Nachtklinik: tags zu hause (Arbeit?), nachts in der Klinik 2. nicht-stationäre gemeindepsychiatrische Hilfen 2.1 Sozialpsychiatrische Dienste • Angeordnet am Gesundheitsamt (in Berlin) oder durch freie Träger organisiert (in anderen Bundesländern) • Anlaufstelle für Betroffene, Angehörige, Nachbarn, andere Institutionen • Ärzte, Sozialarbeiter, Psychologen, Verwaltungsangestellte, Pflegekräfte arbeiten im Team • Beratung, Vermittlung, Behandlung, Koordination, Konzeption, Begutachtung, Hoheitsfunktion (Einweisung/Unterbringung) ... „Case management“ • Sprechstunde, Hausbesuche, Gruppenangebote, Behandlung; Beratung von Mitarbeitern in psychiatrischen Einrichtungen; Konzeption neuer Angebote in der Region; Qualitätskontrolle; Begutachtungen für Gerichte und Kostenträger 2.2 Wohnen • Übergangswohnheim als Einrichtung zwischen vollstationärer Behandlung und ambulanter Weiterbegleitung • Wohnheime/Pflegeheime: psychiatrisch ausgerichtet und den Bedürfnissen schwer erkrankter Menschen angepaßt oder profitorientiert („Fehlplazierung“) • Betreutes Einzelwohnen oder therapeutische WG: Betreuung/Begleitung durch SozialarbeiterInnen, Krankenpflegekräfte, Psychologen, Pädagogen, „Naturtalente“ mit dem Ziel der Wiedereingliederung und Stärkung der Selbständigkeit oder der dauerhaften Unterstützung; Betreuungsschlüssel 1:1 bis 1:20 • Obdachloseneinrichtungen (meist ohne spezielles Angebot für psychisch Kranke) 2.3 Tagesstätten • tagessatzfinanziert (↔ Kontakt- u. Beratungsstelle) • Verbindlichkeit des Besuchs (für den einzelnen Besucher wird die Finanzierung für eine bestimmte Zeit beantragt und genehmigt) • Tagesstrukturierung: Beschäftigung, Erlernen von Alltagskompetenz (Kochen usw.), Ausflüge, Gruppenarbeit (Kontakt/Kommunikaton), Einzelgespräche • gerontopsychiatrisch: auch Pflege, Hol- und Bringdienst... 2.5 Arbeit/Zuverdienst • • • • Werkstatt für Behinderte Zuverdienstprojekte (handwerklich, Dienstleistung...) Selbsthilfefirmen Ausbildungsangebote 63 • beschützte Arbeitsplätze 2.5 Psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen • • • • • • • • zuwendungsfinanziert (jährlich pauschale Summe) anonym und unverbindlich (niederschwellig) verbindliche (therapeutische) Beziehungen werden angeboten Aktivitäten (einzeln, in Gruppen) individuelle Hilfsangebote in allen Lebens- und Krankheitsfragen Vermittlung weiterer Angebote/Hilfen Freizeitgestaltung „Herzstück der komplementären Versorgung“ 2.6 Krisendienste/Psychiatrische Notdienste • • • • • • • multiprofessionell vernetzt mit anderen gemeindepsychiatrischen Einrichtungen Beratung (auch anonym) Vermittlung spezifischer Hilfen Psycho- und soziotherapeutische Intervention, ggf. einige Folgegespräche ärztlich-psychiatrischer Hintergrunddienst evtl. Kurzzeittherapie 2.7 Ambulante (ärztliche) Therapie • niedergelassene NervenärztInnen, PsychiaterInnen, PsychotherapeutInnen • sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis (multiprofessionell) • Institutsambulanz der psychiatrischen Klinik/Abteilung 2.8 Sozialstationen/ambulante Krankenpflege • spezielle psychiatrische Krankenpflege • somatische Krankenpflege 2.9 Selbst- und Laienhilfe • • • • Selbsthilfegruppen Angehörigengruppen Laienhilfe/Bürgerhilfe Psychoseseminare 64 THERAPIE PSYCHISCHER STÖRUNGEN Vorbemerkung: Im Folgenden werden die verschiedenen Therapieansätze getrennt dargestellt, eine erfolgreiche Therapie muß aber immer mehrdimensional sein. Psychiatrische Behandlung sollte also immer vor dem Hintergrund des multifaktoriellen Entstehungsgefüges psychischer Störungen mehrdimensional und multiprofessionell sein. Zu einer (multi-) professionellen psychiatrischen Behandlung gehört immer ein Therapieplan, der individuell der Erkrankung, den Fähigkeiten und Einbußen des jeweiligen Patienten angepaßt ist und der mutig und selbstkritisch mit dem Betroffenen überprüft und ggf. verändert werden muß. Jede Behandlung darf nur mit Einwilligung des Patienten nach vorheriger Aufklärung erfolgen! 1. Somatotherapeutische Verfahren 1.1 medikamentöse Behandlung: -psychopharmakologische Behandlung erfolgt nach dem/den „Ziel“symptomen, also nach jenen Symptomen, die man glaubt, mit dem Medikament positiv beeinflussen zu können, nicht nach der Diagnose Neuroleptika - blockieren Transmittersubstanzen (Botenstoffe der Nervenzellen) u.a. Dopamin im Gehirn - haben kein Suchtpotential - erwünschte Wirkungen - „antipsychotisch“ (bei z.B. Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen...) - sedierend, Schlaf anstoßend (bei z.B. Erregungszustand, Schlafstörungen...) - unerwünschte Wirkungen (Auswahl) - Bewegungsstörungen: Parkinsonoid, Früh- (Zungen-Schlund-Krampf, Blickkrampf) und Spätdyskinesien (unwillkürliche Bewegungen z.B. der mimischen Muskulatur), Akathatisie (Sitz- und Bewegungsunruhe) - Blutdrucksenkung, Herzrhythmusstörungen - Blutbildstörungen - Blasen- und Darmstörungen (Harnverhalt, Obstipation) - Gewichtszunahme - epileptische Anfälle - Sedierung, „Leere im Kopf“, „Gefühlsleere“ - Depression - Abnahme von Libido und Potenz - Photosensibilisierung der Haut - Einteilung möglich in - hochpotent (stark antipsychotisch, schwach sedierend z.B. Haldol®) - mittelpotent (beides mittelstark, z.B. Taxilan®) - niedrigpotent (kaum antipsychotisch, hauptsächlich sedierend, z.B. Neurocil®) - „atypische“ Risperdal®, Zyprexa®, Leponex® usw. - Indikationen (entsprechend der Zielsymptome): Schizophrenien, Manien, Verwirrtheitszustände, Erregungszustände, 65 (eingeschränkt: Schlafstörungen), Rezidivprophylaxe (Rückfallprophyaxe) - Darreichungsformen: Tablette, Saft/Tropfen, Ampullen; Depotform (intramuskuläre Injektion wirkt bis zu 4 Wochen) Antidepressiva - blockieren Transmittersubstanzen (u.a. Noradrenalin, Histamin, Serotonin) - haben kein Suchtpotential (!) - erwünschte Wirkungen - stimmungsaufhellend, depressionslösend - antriebssteigernd oder sedierend (s.u.) - schmerzlindernd (analgetisch) - unerwünschte Wirkungen (Auswahl) - Sedierung oder Antriebssteigerung (s.u.) - Blutdrucksenkung, Herzrhythmusstörungen - Blutbildstörungen - Blasen- und Darmträgheit - Gewichtszunahme - epileptische Anfälle - Überdosierung mit tödlichem Ausgang - Umschlagen in manische oder schizophrene Symptomatik - Suizidalität (!!), wenn vor der stimungsaufhellenden Wirkung die antriebssteigernde einsetzt - Einteilung möglich in - sedierend (z.B. Saroten®) - stabilisierend (z.B. Anafranil®) - aktivierend (z.B. Nortrilen®) - Indikationen: depressive Syndrome, Panikstörung, Angststörung, Zwangserkrankung, Phobien, Schmerzsyndrome Neuere Substanzen, wie die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), haben ein besseres Verhältnis von erwünschten und unerwünschten Wirkungen (Paroxetin®, Cipramil®, Seroxat®, Tagonis®) Phasenprophylaktika - Wirkungsweise komplex - haben kein Suchtpotential - erwünschte Wirkungen - Verhinderung erneuter manischer/depressiver Phasen - unerwünschte Wirkungen - vielgestaltig, je nach Wirkstoff - Lithium: Tremor, Gewichtszunahme, gefährliche Überdosierung - Substanzen: Lithiumsalze, Carbamazepin (Tegretal®) - diese Medikamente sollten über einen längeren Zeitraum genommen werden, auch wenn keine Symptome mehr spürbar sind - Indikationen: Phasenprophylaxe der Zyklothymien 66 Tranquilizer - Stoffgruppe: vor allem Benzodiazepine - Wirkungsansatz im limbischen System - hohes Suchtpotential (Gewöhnung, Abhängigkeit) - erwünschte Wirkungen - Spannungslösung - Angstreduzierung - Schlafförderung - psychovegetative Beruhigung - „Reizabschirmung“ - unerwünschte Wirkungen - Abhängigkeit - Vernachlässigung der Krankheitsursache - Müdigkeit, Mattigkeit, Gleichgültigkeit - Muskelschwäche - Einschränkung der Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit - Schlafstörungen (!) –Störungen der Schladarchitektur - Indikationen: zur kurz- und mittelfristigen Behandlung von Spannungs- und Angststörungen (Schlafstörungen); Mitbehandlung bei Psychosen; Entzugssyndrome; Akutbehandlung (Erregungszustand, Aggression); als Antiepileptika und Muskelrelaxantien in der Neurologie - Handelsnamen (u.a.): Valium®, Faustan®, Adumbran®, Rohypnol®, Lexotanil® 1.2 Therapien der Körpererfahrung und -entspannung - Tanztherapie - autogenes Training (Autosuggestion) - Konzentrative Bewegungstherapie - Sport/Bewegungstherapie - progressive Muskelrelaxation - funktionelle Entspannung... 1.3 Elektrokrampftherapie (EKT) - künstliche Auslösung eines generalisierten Krampfanfalls unter kontrollierten Bedingungen mittels elektrischer Durchflutung des Gehirns - unter Narkose und medikamentöser Muskelrelaxation (-lähmung) - Wirkungsweise unbekannt (Hypothesen) - unerwünschte Wirkungen: hirnorganisches Psychosyndrom (Durchgangssyndrom) mit Amnesie, Desorientierung, Bewußtseinstrübung. In der Regel reversibel, mitunter bleiben Gedächtnisstörungen. - Indikationen: schwere endogene Depression; akute (febrile) katatone Schizophrenie - Bemerkungen: Die EKT wird in den letzten Jahren wieder zunehmend angewandt, wobei die Indikationen ausgeweitet werden. In Deutschland wird sie nach wie vor zurückhaltend angewandt, zumal die als verblüffend geschilderten „Erfolge“ meist nur kurz anhalten. Es ist immer noch eine Haltungsfrage, ob Patienten mit dieser Art der „therapeutischen Gewalt“ die schützenden Symptome genommen werden sollen oder ob es nicht ähnliche Gewalt (nämlich Vernachlässigung) sei, ihnen diese Methode vorzuenthalten. - Besondere Problematik der Patientenaufklärung 67 2. Psychotherapeutische Verfahren - Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - Gestalttherapie - Verhaltenstherapie (lerntheoretisch-kognitiv) - klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie - systemische Psychotherapie (Familien-, Paartherapie) - Mischformen ... 3. „non-verbale“ Therapieformen - Kunst- / Gestaltungstherapie - Musiktherapie - Erlebnistherapie ... 4. tagesstrukturierende Therapie - Ergotherapie - Arbeitstherapie ... 5. Soziotherapie - keine allgemeingültige Definition - Die Betrachtung des einzelnen Menschen in seiner sozialen Situation muß Gesichtspunkt aller in der Psychiatrie Tätigen sein - dennoch: hier liegt ein besonderer Fokus und eine besondere Kompetenz der Sozialarbeiter/innen - Erarbeitung der aktuellen und vergangenen sozialen Situation (Sozialanamnese) - Erkennung der erhaltenen und verlorengegangenen sozialen Kompetenzen (Ressourcen) - Stärkung des individuellen Könnens und Wollens und der Krankheitsbewältigung - Wiedererlernen verlorener Kompetenzen - rechtliche Hintergründe (Betreuungsrecht, Schulden, Arbeitsrecht, BSHG, SGB...) und Beratung - Hilfe über den persönlichen Kontakt zu den Betroffenen - Hilfe durch Koordination von Hilfsleistungen (Case-management) - Mitarbeit in Gremien ... 68 UNTERBRINGUNGSGESETZTE 1. BETREUUNGSGESETZ (BtG) - Bundesgesetz (BtG ist Teil des BGB) - regelt alle wesentlichen Voraussetzungen und Bedingungen zur Einrichtung einer vormundschaftsgerichtlichen Betreuung (früher: Pflegschaft) - nach der letzten Fassung (1.1.92) entfällt die Entmündigung als automatische Konsequenz der Einrichtung einer Betreuung, da die Geschäftsfähigkeit eigens beurteilt werden muß - statt einer Vormundschaft für alle (Lebens-) Bereiche wird nun ein Betreuer für genau festzulegende Aufgabenkreise bestellt (z.B. Wohnungsangelegenheiten, Zustimmung zur Heilbehandlung, Finanzangelegenheiten, Erbschaftsangelegenheiten, Unterbringung zwecks Heilbehandlung ...) - die Einrichtung eines „Einwilligungsvorbehaltes“ (des Betreuers!) muß eigens erfolgen, wenn dadurch „erhebliche Gefahr für die Person oder das Vermögen des Betreuten abgewendet“ werden kann - es sollen vor Einrichtung einer Betreuung alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft werden, die eine Betreuung unnötig machen können (Vollmacht usw.) - der/die Betreuer/in soll dem Wunsch des Betroffenen entsprechen, vorzugsweise werden Familienangehörige bestellt Verfahren - zuständig sind die Amtsgerichte - auf Antrag des Betroffenen oder einer andern Person oder von Amtswegen leitet das AG ein Betreuungsverfahren ein - ein ärztliches Gutachten wird eingeholt - der/die Betroffene wird angehört - wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, wird vom Gericht eine Betreuung für die entsprechenden Bereiche angeordnet, wobei die Dauer angegeben werden muß - spätestens nach 5 Jahren müssen die Voraussetzungen der Betreuung überprüft werden - in besonderen Fällen („Gefahr im Verzug“) kann eine Betreuung im Wege einer einstweiligen Anordnung eingerichtet werden, es genügt ein „ärztliches Zeugnis“ und der Betroffene muß zunächst vom Gericht nicht angehört werden (max. Dauer: 6 Monate) Voraussetzungen § 1896 BGB: „Kann ein Volljähriger auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen, so bestellt das Vormundschaftsgericht auf seinen Antrag oder von Amtswegen für ihn einen Betreuer.“ Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik nach BtR Besteht für einen psychisch kranken (oder behinderten) Menschen eine vormundschaftsgerichtliche Betreuung mit dem Aufgabenkreis „Aufenthaltsbestimmung“, kann auf Antrag des Betreuers vom zuständigen Amtsgericht unter Hinzuziehung eines ärztlichen Gutachtens eine Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik angeordnet werden, wenn „1. aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, daß er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt oder 2. eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf- 69 grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.“ (§ 1906 BGB) Die Genehmigung des zuständigen AG kann unverzüglich nachgeholt werden, wenn „mit dem Aufschub [der Unterbringung] Gefahr verbunden ist“. O.g. Vorschriften gelten auch, wenn einem Betreuten in einer Einrichtung „über einen längeren Zeitraum“ durch mechanische Vorrichtungen (Bettgitter), Medikamente oder auf andere Weise die Freiheit entzogen wird. (!) 2. GESETZ FÜR PSYCHISCH KRANKE MENSCHEN (PsychKG) - Landesgesetz - in Berlin gilt das PsychKG vom 8.3.85, zuletzt geändert 17.3.94 - das Gesetz regelt Hilfen, „soweit sie geeignet sind, eine Unterbringung zu verhindern sowie die Unterbringung von psychisch kranken Erwachsenen und Jugendlichen - § 2: „Bei allen Maßnahmen auf Grund dieses Gesetzes ist auf das Befinden des psychisch Kranken besonders Rücksicht zu nehmen und seine Persönlichkeit zu wahren.“ - im Gegensatz zum BtR schützt das PsychKG auch bedeutende Rechtsgüter „anderer“, die durch krankheitsbedingte Fehlhandlungen bedroht sind (s.u.) Verfahren Nach § 8 PsychKG können Menschen gegen oder ohne ihren Willen in einer psychiatrischen Einrichtung untergebracht werden, „wenn und solange sie durch ihr krankheitsbedingtes Verhalten ihr Leben, ernsthaft ihre Gesundheit oder besonders bedeutende Rechtsgüter anderer in erheblichem Maße gefährden und diese Gefahr nicht anders abgewendet werden kann. Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt für sich allein keine Unterbringung.“ Nach § 26 darf eine Unterbringung anordnen: - die zuständigen Bezirksämter (Gesundheitsämter / Sozialpsychiatrischen Dienste) - bei deren Verhinderung der Polizeipräsident von Berlin (Polizeiabschnitte) oder die von der Gesundheitssenatorin mit dieser hoheitlichen Gewalt beliehenen psychiatrischen Einrichtungen (Kliniken). Diese vorläufige behördliche Unterbringung endet mit dem folgenden Tag, wenn nicht das zuständige Amtsgericht innerhalb dieses Zeitraums auf Antrag des Bezirksamts (Amtsarzt) eine weitere richterliche Unterbringung verfügt. Hierbei muß der Betroffene vom Gericht angehört werden und es muß ihm im Bedarfsfall ein Rechtsbeistand gewährt werden. Situationsbedingt finden diese Unterbringungsverhandlungen meist in den Räumen psychiatrischer Kliniken statt. 70 DIE EPILEPSIEN Häufigkeit: Prävalenz für Epilepsien (Stichtag): ca. 1%; Risiko, jemals einen epileptischen Anfall zu haben: ca.: 1:20, ... an Epilepsie zu erkranken: ca. 1:200. Damit sind die Epilepsien die häufigsten schweren neurologischen Erkrankungen. Definition: Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine ungebremste, mehr oder weniger plötzliche („exzessive“) Entladung von Hirnzellengruppen, die je nach Funktion der betreffenden Hirnregion(en) zu entsprechender klinischer (Anfalls-) Symptomatik führt. Die protektiven Faktoren, die eine ungebremste Erregungsausbreitung verhindern, sind dann durch verschiedene Faktoren gestört oder ausgeschaltet (Krampfbereitschaft steigt, Krampfschwelle sinkt). Beginn: Häufigkeitsgipfel in der (frühen) Kindheit und im späten Erwachsenenalter. Ätiologie: - konstitutionelle (genetische) Disposition - Hirnschädigung unterschiedlichster Genese - akute Erkrankungen des Gehirns oder anderer Organe (Tumoren, Infektionen, Erkrankungen, Drogen...) - Intoxikationen (endogen oder exogen) - Chromosomenschäden (z.B. Klinefelter-Syndrom XXY, XXXY) - unbekannte Ursachen (idiopathisch) ⇒ meist multifaktorielles Geschehen zerebrovaskuläre Auslösesituationen: - Schlafmangel - Alkoholgenuß (Drogen-) - Wetter (?!) - affektiv belegte Situationen (heftige Erregungen) oder das Gegenteil („Lange-weile“, Überdruss) - Mahlzeiten (psychomotorische Anfälle) - Sinnesreize (z.B. Geruchs-, Geschmacksreize) - Übergangsphasen zwischen Schlaf und Wachsein - sehr spezifische Reize (Bsp.: Farbe „rot“, Stecknadel...) - Medikamente (Neuroleptika!, Antidepressiva, ...) - Fieber Symptomatik: Vom „Gelegenheitsanfall“ (einzelner Anfall, meist Folge akuter Erkrankung) über die „Oligoepilepsie“ (weniger als 3 Anfälle in 6 Monaten) bis zur chronischen Epilepsie mit bis zu täglichen Anfällen. Vom fokalen Anfall des kleinen Fingers bis zum tonisch-klonischen Anfall (Grand Mal) mit Bewußtseinsverlust. Von Bruchteilen einer Sekunde bis zum Status epilepticus, der bis zu Wochen dauern kann. Es gibt keine „epileptische Wesensveränderung“, vielmehr können verschiedenste psychische Symptome auftreten, die eher mittelbar als unmittelbar Folge der Epilepsie sind. 71 Einteilung der epileptischen Anfälle und Epilepsien: - nach der Anfallsklinik (kleiner/großer Anfall; mit/ohne Bewußtseinsverlust) - nach dem Erkrankungsbeginn (altersgebundene Epilepsiesyndrome) - nach der Ursache (symptomatisch/idiopathisch/kryptogen, Fieberkrampf) - nach dem auslösenden Moment (Entzugskrampf/Lese-/Eß-/Schreckepilepsie, Photosensibilität) Diagnose: - klinischer Befund (genaue Anfallsanamnese) - biographische Anamnese (Familien-) - eingehende neurologische und internistische (und psychiatrische) Untersuchung - EEG (Elektroenzephalogramm) - bildgebende Verfahren: Röntgen, Cerebrale Computertomographie (CCT), Kernspintomographie (MRT) - Labor usw. Die wichtigsten Epilepsien und epileptischen Syndrome Wichtige altersgebundene Epilepsien -West-Syndrom (Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe): Neugeborenenalter -Lennox-Gastaut-Syndrom: 2.-6. Lj. -Juvenile myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom): 12.-16. Lj. -Absencen: Erkrankungsbeginn meist in der Kindheit oder Jugend (2 verschiedene Verläufe: 6.-7. sowie 7.-12. Lj.). Für wenige Sekunden bis Minuten tritt plötzlich eine Bewußtseinsveränderung mit Unterbrechung der Ansprechbarkeit und Amnesie auf. Zusätzlich treten häufig tonische Symptome an Kopf, Hals und Rumpf auf, dabei neigt sich der Kopf nach hinten und die Bulbi (Augäpfel) bewegen sich nach oben, evtl. auch klonische Komponenten z.B. der Augenlider. In 2/3 der Absencen treten Automatismen auf (orale u.a.), auch werden Handlungen (meist fehlerhaft) fortgeführt. Frequenz der Anfälle: häufig mehrfach täglich (5-30/Tag) Ätiologie: meist idiopathisch Prognose: gut, 50-80% werden anfallsfrei; mäßig, wenn große Anfälle hinzutreten. Andere, nicht-altersgebundene Epilepsien: - einfache fokale Anfälle (Bewußtsein erhalten): - motorisch: „Jackson-Anfälle“: einseitig, von einer Körperstelle ausgehend und sich ausbreitend („march of convulsions“), tonisch oder tonisch-klonisch - Adversivkrämpfe: tonische Streckung des Kopfes, der Augen, des Körpers - somatosensibel: einseitig (Kribbeln, Lichtblitze, Klingeln) - autonom: Schwitzen, Blässe, Erröten Ätiologie: bei>50% ursächliche Hirnerkrankungen auffindbar 72 - komplexe fokale Anfälle (psychomotorische A.): Amnesie und allmähliches Ende des Anfalls; Symptomatik vielgestaltig: Bewußtseinstrübung/veränderung bis -verlust und Automatismen mit oralen Bewegungen, komplizierte Stereotypien (Nesteln, Wischen, Kramen), szenische Handlungen, aphasische Störungen („speech arrest“, Dysarthrien, Sprachautomatismen), in ca. 50% zu Beginn des Anfalls Aura (vages aufsteigendes Gefühl [Geruch, Geschmack, Übelkeit...], „deamy state“, dêjà-vu, jamais vu..., „anders als sonst“); Dämmerzustand mit scheinbar mehr oder weniger geordnetem Verhalten; zum Ende des Anfalls meist Ratlosigkeit mit langsamer Reorientierung. Ätiologie: Schädigung temporaler Hirnareale (ca. 1/3 der Fälle) oder multifaktoriell bedingt. Prognose: relativ ungünstig im Sinne persistierender Anfälle - Epilepsie mit tonisch-klonischen Anfällen (Grand Mal-Epilepsien): 40% aller neu diagnostizierten E. beginnen mit Grand Mal; bei 10-20% aller Epilepsien kommen Grand Mal im Verlauf hinzu. Entweder (50%) plötzlicher Beginn ohne Vorboten (Prodromi, Aura) mit Bewußtseinsverlust, Initialschrei, Sturz (Verletzung!), tonische Kopfdrehung und Körperhaltung, Atemstillstand, Blässe, Zittern, klonisch-rhythmische Zuckungen, evtl. Inkontinenz, Zungenbiß, gegen Ende erneut tonische Versteifung; nach dem Anfall tiefe Röchelatmung, Desorientierung-Reorientierung, Erschöpfung, Muskelkater, Erleichterung. Prodromi (50%): stunden- oder tagelange Vorläufer (Stimmungslabilität, Spannungssteigerung, Angst, Konzentrationsstörungen...) Ätiologie: symptomatisch (...) oder idiopathisch Prognose: entsprechend der Ätiologie sehr verschieden Behandlung der Epilepsien Beseitigung von Auslösern: - regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus - wenig Alkohol (kein Schnaps) und keine Drogen - keine Über- und Unterforderung in geistiger, seelischer und körperlicher Hinsicht - körperliche Betätigung (Sportarten, während derer ein Anfall gefährliche Folgen haben kann, sind zu vermeiden) - bei zusätzlichen Erkrankungen Arztkonsultation (Fieber) - bekannte Auslösesituationen meiden (!) - anfallsverhindernde Reize auffinden und benutzen lernen medikamentöse Behandlung mit Antiepileptika: Nach sorgfältiger Untersuchung durch epileptologisch versierten Arzt zunächst meist Monotherapie (evtl. bis zur Nebenwirkungs“grenze“), bei Anfallspersistenz Kombinationstherapie. Ziel ist es, durch regelmäßige Einnahme einen individuell ausreichenden Medikamentenspiegel zu erreichen und beizubehalten. (Die meisten Status epilepticus beruhen auf einer Auslassung der Medikamente). Substanzen: Valproinsäure, Carbamazepin, Phenytoin, Ethosuximid, Pheno-barbital, Benzodiazepine, Primidon... Nebenwirkungen (Auswahl): vielfältig, je nach Substanz, interindividuell verschieden ausgeprägt; z.B.: neurologische Symptome (Doppelbilder, Schwindel...), Exanthem, Blutdruckabfall, Kopfschmerz, Zahnfleischwucherungen, Müdigkeit, Übelkeit, Störungen der kardialen Reizleitung, Verdauungsstörungen, Potenzstörungen, Haarausfall, Gewichtszunahme, allgemeine Schwäche, Psychosen, Blutbildveränderungen... Aus der Fülle der möglichen Nebenwirkungen ergibt sich zwangsläufig eine verständliche Skepsis der Patienten, diese über einen längeren Zeitraum einzunehmen. operative Therapie: 73 nach sorgfältiger Diagnostik und Abwägung der möglichen Risiken bei schweren Epilepsieverläufen indiziert. Weitere Behandlungsinhalte: Soziotherapie - Familie - Empowerment - Ausbildung - Beruf (Gefahren, Führerschein...) - Rechtsprobleme - Rehabilitation (ca. 3% aller Rehabilitanten sind an Epilepsie erkrankt) - Selbsthilfegruppen Psychotherapie - stützend - kognitiv - biofeedback Verlauf und Prognose: Im Gegensatz zur Situation der Betroffenen noch vor 60 Jahren und entgegen der landläufigen Meinung ist die Prognose für viele Patienten gut: 70-80% aller Patienten werden anfallsfrei, davon mehr als die Hälfte irgendwann ohne Medikation. Eine schlechtere Prognose besteht bei Patienten mit sehr frühem Erkrankungsbeginn, mit diffusen zerebralen Erkrankungen, kombinierten Anfallssymptomen und langem Verlauf ohne Anfallsfreiheit. 74 LITERATURLISTE PSYCHIATRIE/SOZIALPSYCHIATRIE Geschichte der Psychiatrie ÄRZTEKAMMER BERLIN (Hrg., 1989): Der Wert des Menschen. Medizin in Deutschland 1918-1945, Berlin BEHNKE, K., FUCHS, J. (Hrg., 1995): Zersetzung der Seele. 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