Keine Klarheit bei der Linse Disput in Marburg Netzhaut konkret
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www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 4-2010 74434 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Keine Klarheit bei der Linse Über Umsätze, Ignoranzen und Shops Disput in Marburg Interaktive Fortbildung mit Mehrwert Netzhaut konkret Aus der Forschung. Aus der Praxis Ein Dichterwort als Programm: Trinkt, o Augen, was die Wimper hält, Von dem goldnen Überfluß der Welt! Staatliche Kunstsammlungen Dresden · Galerie Neue Meister · Foto: Jürgen Karpinski (Gottfried Keller) Erweiterte Perspektiven für Patienten mit AMD Polyretin plus® ermöglicht an der Makula ein Höchstmaß an Zellschutz und Durchblutung durch das Zusammenspiel von drei Wirkprinzipien: Makulaspezifisches Lutein/Zeaxanthin in Verbindung mit antioxidativen Vitaminen; gefäßprotektive Omega-3-Fettsäuren mit zusätzlicher Radikalfängerpotenz und – entscheidendes Plus – Ginkgo mit signifikant verbesserter Mikrozirkulation im Gehirnteil Auge. POLYRETIN plus® Licht und Sicht ein Leben lang POLYTECH Anz_PolyRetin_100519_210x297_4mmAnschnitt.indd 1 19.05.2010 17:32 editorial Lassen wir uns nicht abhängen Prof. Dr. med. Fritz Dannheim [email protected] Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen! Unser augenärztliches Tätigkeitsfeld ist fraglos im Wandel und ein gewisses Umdenken wird unumgänglich. Einer der Bereiche, die davon betroffen sind, ist die Anpassung von Kontaktlinsen. Stammte vor einigen Jahren noch ein Großteil der abgegebenen Linsen vom Augenarzt, so sind es deutlich weniger geworden. Die meisten Linsen werden jetzt über Optiker, Institute oder ohne Erfolgskontrolle über das Internet, Schlecker, Aldi & Co. beschafft. Spielt der Augenarzt in der Wahrnehmung der Bevölkerung bei Kontaktlinsen eine kleiner werdende Rolle? Dabei hat er doch eine Menge zu bieten: Sowohl die Anpassung bei schwierigen Fällen, als auch die Überwachung der Augen bezüglich Verträglichkeit und latenter Schäden ist sein ureigenstes Feld. Daneben gehören Sonderbedingungen, wie spezielle Anpassungen bei Kindern, Kontrolle ihres Binokularsehens, bei Keratoplastik oder bei Keratokonus, in die Hände des Ophthalmologen. Und schließlich sind Verbandslinsen bei Verletzungen Bestandteil des klassischen Therapiespektrums eines jeden Augenarztes, wie neulich von Kollegen Böhme auf der BayOG am Beispiel einer perforierenden Stichverletzung so schön demonstriert. Dieser – auch selbst verschuldete – verspielte Marktanteil könnte dem Augenarzt durchaus zugute kommen. Immerhin handelt es sich hierbei um die Größenordnung von mehreren zehn Millionen Euro, wie ein Beitrag in diesem Heft (ab Seite 32) vorrechnet. Und die zukünftigen Chancen sollen gut stehen. Die Demografie spielt uns in die Hände. Formstabile Individuallinsen, multifokale und torische Linsen gehören in Fachhände – in unsere. Es könnte wieder attraktiv mehr werden, wenn wir uns entsprechend aufstellen und nicht zurückweichen. Fielmann verkündete im Juli in Hamburg auf der jährlichen Aktionärsversammlung ein Halali auf die Kontaktlinse. Er sieht gute Wachstumschancen. Und wenn es einer weiß, dann er. Lassen wir uns nicht abhängen. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Für den Augenarzt, der die Anpassung von Kontaktlinsen in größerem Umfang durchführen will, wäre die Gründung eines Instituts vorteilhaft. Die Auslagerung von Teilbereichen in eine privatärztlich geführte Einrichtung hatten wir in einer früheren Ausgabe angesprochen. Jede augenärztliche Leistung, gleichgültig, ob innerhalb oder außerhalb der GKV gelegen, kann in diesem Institut als „Verlangensleistung“ privatärztlich angeboten werden. Damit entfällt die leidige Diskussion um Zuzahlungen. In einem solchen Institut ließe sich auch die Abgabe von Brillen realisieren, die kürzlich den Augenärzten per Gesetz weggenommen wurde. Oder denken wir an den Megatrend Gesundheit und verbinden den mit einem attraktiven Angebot von Nahrungsergänzungsmitteln oder Ähnlichem. Ein anderer Bereich wäre die Orthoptik, die sich über die GKV nicht mehr kostendeckend erbringen lässt. Als privatärztliche Institutsleistung hätte sie für den Augenarzt jedoch wieder einen finanziellen Wert, so dass sie auch qualitativ hochwertig und nachhaltig angeboten werden kann. Mit weiteren künftigen Chancen der Orthoptik werden wir uns im nächsten Heft auseinandersetzen. Die Zeiten, in denen man sich auf die reine augenärztliche Tätigkeit ohne Rücksicht auf das Management konzentrieren konnte, sind wohl endgültig vorbei. Ohne strategische Überlegungen und Fantasie lässt sich eine Praxis heute nicht mehr erfolgreich führen. So sollten wir diese Möglichkeiten nutzen. Unsere anspruchsvolleren Patienten werden es uns danken und einzelne sozial schwächere Patienten können wir dennoch weiterhin großzügig und verantwortungsvoll betreuen. In diesem Sinne grüßt Sie herzlich! 3 ECCO, die Med-Kontaktlinsen ECCO med bio, ECCO med advanced, ECCO med premium: Die komfor tablen Med-Kontaktlinsen vom Augenarzt gibt es als Tages-, Monats- und Silikonhydrogel-Kontaktlinsen – natürlich mit den passenden Med-Pflegelösungen. 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Anja Liekfeld 18 Makulaforamen Heute ist die Operation ein Routineeingriff für vitreoretinale Chirurgen 22 24 Netzhaut 26 03 Option Oberflächenmodifikation 21 Interaktive ophthalmologische Fortbildung Editorial Wie viel Umsatz machen Deutschlands Augenärzte mit der Kontaktlinse? Wer diese Zahl sucht, wird sie nicht finden. Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfältigen Gründen vollkommen undynamisch. Doch die Kontaktlinse kann für Augenärzte zum Umsatzträger und Zukunftssicherer werden. Sie müssen es nur erkennen. Denn damit können sie Geld verdienen und die eigene Berufsmarkenpflege stützen. Zeit also für einen Aufbruch ins Neue – wie damals, als der Wilde Westen erobert wurde. Prof. Dr. med. Fritz Dannheim 06 Marburger Disput Mikronährstoffe für die Augen standards Anti-VEGF-Therapie bei vaskulären Netzhauterkrankungen Beschichtete IOL als Lösungsansatz zur Verhinderung von Nachstar Netzhaut-Diagnosetechnologien Keine Klarheit bei der Kontaktlinse News www.concept-ophthalmologie.de 74434 Menschen + Meldungen Karriere + Chancen Ausgabe 4-2010 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Marktplatz für Kleinanzeigen 36 43 Impressum Firmen stellen vor Produkte + Neuigkeiten Keine Klarheit bei der Linse Über Umsätze, Ignoranzen und Shops Disput in Marburg Interaktive Fortbildung mit Mehrwert Netzhaut konkret Aus der Forschung. Aus der Praxis Concept Ophthalmologie 04 / 2010 5 news menschen + meldungen DOG-Präsidentschaft Mittelstandspreis Jubiläum + Ausbau Vorsitz übernommen Soziale Verantwortung gezeigt Neue Klinikräume bezogen Der Direktor der Universitäts-Augenklinik Freiburg, Prof. Dr. Thomas Reinhard, ist neuer Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) für das Jahr 2010/2011. Bislang erster Vizepräsident, tritt Reinhard nun das Amt seines Vorgängers Prof. Dr. Gerhard K. Lang an. Mit seiner Wahl zum Präsidenten übernimmt er auch die Leitung des 109. Kongresses der DOG, der vom 29.09.-02.10.2011 in Berlin stattfinden wird. Geboren 1962 in Ahrweiler, studierte Reinhard Humanmedizin in Aachen und Basel. 1989 promovierte er an der RWTH Aachen. Facharztausbildung und Habilitation erfolgten an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Dort verantwortete er von 1996-2003 an der Augenklinik als Oberarzt den vorderen Augenabschnitt. Seit 2003 leitet er als Geschäftsführender Ärztlicher Direktor die Universitäts-Augenklinik Freiburg. Die Geuder AG ist mit dem Mittelstandspreis für soziale Verantwortung in Baden-Württemberg 2010 ausgezeichnet worden. Den von der Caritas und dem Wirtschaftsministerium Baden-Württemberg ausgelobten Preis erhielt das Unternehmen für sein breitgefächertes soziales Engagement auf internationaler wie regionaler Ebene. „Soziales Engagement ist schon immer Teil unserer Firmenphilosophie gewesen“, sagte Martina Pfister (Foto Mitte), Leiterin Strategie & Unternehmensentwicklung, anlässlich der Preisverleihung. Als Hersteller augenchirurgischer Instrumente und Gerätesysteme fördert das Unternehmen internationale Hilfsprojekte mit dem Ziel, Augenkrankheiten rechtzeitig zu behandeln und Blindheit zu vermeiden. Dieses Jahr wurden u.a. der Bau einer Augenklinik in Cusco/Peru, die Einrichtung eines Augen-OPs in León/Nicaragua und ein Augenprojekt der ChristoffelBlindenmission in Zimbabwe unterstützt. Auch regional engagiert sich das Unternehmen, z.B. bei der jährlichen „Woche des Sehens“. Vor zehn Jahren entschieden sich Dr. Christian Horstmann, Dr. Ulrich Jung, Dr. Kaweh SchayanAraghi und Dr. Bernd Strobel zur Firmierung der heutigen Standorte Dillenburg, Wiesbaden und Frankfurt zur Artemis-Gruppe. Zugleich markiert das Datum die Gründung der auf LASIK spezialisierten Artemis Augenklinik Frankfurt, die Mitte Juni ihren zehnten Geburtstag feierte. Etwa 500 geladene Gäste, darunter das „who is who“ der hessischen Augenheilkunde, feierten bis in die frühen Morgenstunden. Bereits Ende April entstand am Standort Dillenburg mit dem Umzug in die neuen, 1.500 Quadratmeter großen Klinikräume eine moderne Augenklinik. Das Bild zeigt (v.l.) Dr. Kaweh Schayan-Araghi. Dr. Christian Horstmann, Dr. Bernd Strobel, Dr. Ulrich Jung. Pro Retina Forschungspreis vergeben Zum Abschluss des World Ophthalmology Congress (WOC) im Juni 2010 in Berlin fand die für die Jahrestagungen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) schon traditionelle Preisverleihungssitzung statt, bei der zahlreiche Forschungspreise vergeben werden. In diesem Rahmen wurde auch der RP-Forschungspreis der Patientenorganisation Pro Retina verliehen. Er ging an Dr. med. Andreas Ohlmann (Institut für Anatomie, Universität Regensburg) für seine Arbeiten zu Norrin. Dieses Protein ist beteiligt in einem wichtigen Signalsystem, welches die Bildung von Netzhautgefäßen während der Entwicklung kontrolliert. Mit seiner Arbeit hat Ohlmann einen retinalen Signalweg charakterisiert, der ein neues therapeutisches Potential für Netzhautdystrophien aufzeigt, teilt Pro Retina mit. 6 Stiftung Auge Spenden eingenommen Auf dem WOC wurden über 6.000 Euro an Spenden zugunsten der Stiftung Auge eingenommen. Dafür sorgten gleich drei Benefizaktionen. So gingen beim Eye Run – einem Fünf-KilometerLauf – Sportler aus den verschiedensten Ländern an den Start. Am gleichen Abend kamen mehr als 400 Gäste zu einem Konzert in der Französischen Friedrichstadtkirche zusammen. Zudem versteigerte die Stiftung Auge zehn moderne Arbeiten, die sich mit der Thematik „Kunst in der Heilkunst“ beschäftigen. Das höchste Gebot erreichte mit 1.050 Euro eine Arbeit von Rosemarie Trockel. Trockenes Auge Sicca-Förderpreis verliehen Der Sicca-Förderpreis für Forschungsvorhaben auf dem Gebiet des Trockenen Auges wurde Anfang Juni beim WOC verliehen. Damit unterstützt das Ressort Trockenes Auge im Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) junge Wissenschaftler im deutschsprachigen Raum. Der mit 20.000 Euro dotierte Preis wurde bereits zum zehnten Mal von der Firma Bausch + Lomb gesponsert. Mit 21 Forschungsprojekten gab es im Jubiläumsjahr 2010 einen Einreichungsrekord. Alle Projekte wurde bei einem Symposium vorgestellt und 15 davon ausgezeichnet. Bausch + Lomb stärkt die strategische Bedeutung seines Berliner Standorts. Wie das Unternehmen ankündigte, wird es seine europaweite Forschung und Entwicklung im Bereich Pharma dort konzentrieren. In Berlin-Spandau eröffnete das Unternehmen am 18.06.10 zudem eine 800 m² große Produktionshalle zur Herstellung von Augentropfen in Einzeldosen (EDO). Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Blue Laser Autofluoreszenz © 2010 Heidelberg Engineering GmbH. All Rights Reserved. 93 118-004.D10 Funduskamera BluePeakTM Geografische Atrophie Der Gesundheitscheck für das RPE mit dem SPECTRALIS – einfach, schnell und ohne Kontrastmittel. BluePeak macht es möglich. Erhältlich für Makuladystrophie Zystoides Makulaödem EURETINA / ESCRS: Stand 230 93118-001.D10_bluepeak-anzeige_Concept Ophthalmologie_Aug2010_ESCRS_210x297+3.indd 1 20.07.2010 10:13:41 medizin jahrestagung Quo vadis Augenheilkunde? Die Jahrestagung der Vereinigung Bayerischer Augenärzte (BayOG) fand am 9./10. Juli 2010 im Rudolf-Virchow-Zentrum in Würzburg statt. Unter Mitwirkung der fünf bayerischen Universitätskliniken wurden Referate und Vorträge zu allen aktuellen Themenbereichen der Augenheilkunde gehalten. Auch das berufspolitische Symposium stieß auf großes Interesse. Gastgeber Professor Dr. Franz Grehn, Direktor der Uni-Augenklinik Würzburg, würdigte die Professoren Dr. Dr. h.c. Wolfgang Leydhecker, Würzburg, und Dr. Heinrich Harms, Tübingen. Die anschließende Ehrenvorlesung wurde von Professor Robert N. Weinreb (La Jolla, San Diego, USA) zum Thema „A Future for Glaucoma“ gehalten. Berufliche Rehabilitation von Blinden Susanne Patze vom Berufsförderungswerk Würzburg (BfW) sprach über „Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation bei Blindheit“. Das BfW richtet sich wie die Blindenwerke in Halle und Düren an Erwachsene, die im Laufe ihres Lebens erblinden oder eine Sehbehinderung erleiden. Hauptaufgaben des BfW sind die Klärung der Kostenübernahme, das Aufzeigen neuer beruflicher Perspektiven, die Sicherung bestehender Arbeitsverhältnisse und die Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt. Oft könne über die Versorgung mit Hilfsmitteln der bisherige Arbeitsplatz erhalten werden. Heutzutage gehe es häufig um die Eingliederung in hochqualifizierte Berufe. Die einjährige blindentechnische Grundrehabilitation beeinhaltet auch den blindheitsgemäßen Umgang mit dem PC, wobei die Braillezeile der Bildschirm des Blinden ist. Die Texteingabe erfolgt über die Tastatur durch zeilenweises Ertasten und die Navigation mit Shortcuts. Der Bildschirm wird über die Tastatur ausgelesen. Die Kosten belaufen sich auf circa 8.000 Euro. Die Ausbildung/Wiedereingliederung erstreckt sich auf die Bereiche Telefonie, Verwaltung, IT sowie kaufmännische und gewerbliche Berufe. Patze appellierte zum Schluss an alle Augenärzte, ihre Patienten über die Möglichkeiten der beruflichen Wiedereingliederung zu informieren. Glaukom und oxidative Stressmessung Melanie Heinke, Schlossparkklinik Berlin, referierte über „Glaukom und oxidative Stressmessung“. Vermehrt bewirkten freie Radikale Schäden im Organismus; dies sei bei mehr als 50 Krankheiten bekannt. Das Primäre Offenwinkelglaukom (POWG) wird zu den chronisch progressiven Optikusneuropathien gerechnet, die sich durch morphologische Veränderungen der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht auszeichnen. Dadurch gingen progredient retinale Ganglienzellen zugrunde, 8 korrelierend mit progressiven Gesichtsfelddefekten. Ätiologie und Pathomechanismus seien unbekannt. In einer Studie wurden 18 Glaukompatienten mit bekanntem POWG mit einer Normalgruppe (Katarakt) verglichen. Während der Goniotrepanation bzw. Katarakt-OP wurden Kammerwasserproben und Kapillarblut entnommen. Das antioxidative Potential im Blut sei bei Katarakt- und POWG-Patienten annähernd gleich. Ein signifikanter Anstieg des antioxidativen Potentials im Kammerwasser bei Patienten mit POWG spreche für eine hohe Konzentration freier Radikale im vorderen Augensegment. Ein neuer Biomarker für das Glaukom? Professor Dr. Georg Michelson, Erlangen, sprach über „Zerebrale Befunde bei Glaukomen – ein neuer Biomarker?“ Trotz Behandlung des IOD sei eine Progression des Glaukoms möglich. Die Sehbahn sei transsynaptisch, 80 % des III. Neurons (Retinale Ganglion Zelle: RGC) und 100 % des IV. Neurons (Corpus genicuProf. Dr. Georg Michelson, Erlangen latum laterale: CGL) verliefen intracerebral. Beim Glaukom komme es zum Verlust von retinalen Ganglienzellen, Astrocyten und Axonen (III. Neuron). Beim experimentellem Glaukom vermindere sich die Zellzahl im CGL bei RGC-Verlust und erhöhtem IOD. Glaukome führten zu Veränderungen in allen drei visuellen Pfaden des CGL, die für Helligkeitssehen, zeitliche und räumliche Auflösung, Bewegungswahrnehmung, Rot-Grün/Blau-Gelb-Farbsehen und Formwahrnehmung verantwortlich sind. Eine quantitative Analyse der Integrität und der Demyelinisation der Axone des IV. Neurons konnte durch Diffusion Tensor Imaging (MRT) nachgewiesen werden. Die glaukomatöse Papillenkonfiguration assoziiere mit verminderter Axon-Integrität und Myelinisation des IV. Neurons. Die Schicht IV des primären visuellen Cortex vermindere sich bei RGC-Verlust im Experiment. Cortex-Veränderungen zeigten sich in WML (White Matter Lesions) oder stillen cerebralen Mikroinfarkten (Silent Cerebral Infarct: SCI). SCI seien gehäuft Concept Ophthalmologie 04 / 2010 jahrestagung assoziiert mit NDG, der Gesichtsfeldverfall sei beschleunigt. Die Prävalenz von POAG sei bei M. Alzheimer erhöht. Glaukomatöse Opticusatrophien träten in knapp 24 % dieser Patienten auf. Japanische Wissenschaftler hätten ein Medikament bei Alzheimer über sechs Monate gegeben. Das Gesichtsfeld bei NDG verbesserte sich, während der IOD unverändert blieb. Die zentrale Therapieoption bleibe dennoch die IOD-Senkung. Man müsse daraus schließen, dass die Papillenatrophie nur der sichtbare Teil der cerebralen Degeneration bei Glaukom und der Gesichtsfelddefekt nur ein Schnappschuss der Funktionalität des gesamten Sehsystems inklusive cerebraler Strukturen sei, meinte Michelson. Das zukünftige Therapieziel seien Auge und Gehirn. Beim Glaukom sei primär eine cerebrale Ursache möglich, in den USA werde vermehrt danach gesucht. Tränenfilmosmolarität und Trockenes Auge Dr. Marc Schargus, Würzburg, befasste sich mit dem „Stellenwert der Tränenfilmosmolarität in Diagnose und Management des Trockenen Auges“. Dieses werde oft nicht diagnostiziert und bleibe unbehandelt, weil eine gute quantitative und qualitative Diagnostik fehle. Zu den vielen für das Trockene Auge verantwortlichen Mechanismen gehöre auch die TränenfilmhyDr. Marc Schargus, Würzburg perosmolarität, die der zentrale Mechanismus aller Formen sei. Die Aussagekraft der vielen Tests sei sehr unterschiedlich, während die Osmolarität eine objektive Messgröße und die Osmolaritätsmessung Goldstandard bei der Diagnostik sei. Von drei verschiedenen Osmometern liefere das Tearlab am schnellsten Testergebnisse, das benötigte Probevolumen sei klein. Schweregradeinteilungen des Trockenen Auges zwischen 1 und 4 hätten sich in der Praxis bewährt, eine klare Abgrenzung zwischen den einzelnen Graden sei sehr schwierig, da die Einteilungskriterien überwiegend subjektiv seien. Zudem sei es problematisch, widersprüchliche Daten, z.B. niedriger Schirmer-Wert aber normale BUT, zu interpretieren. Um einen normalisierten Schwereindex zu berechnen, würden alle Untersuchungsergebnisse in einem Index gleichmäßig gewichtet. Es erfolge die Normalisierung auf einer Skala zwischen 0 und 1, wobei 0 kein Trockenes Auge und 1 die maximale Ausprägung bedeute. Osmolarität sei wichtig bei der Kontaktlinsenanpassung, da diese Hinweise auf die Wahl der Linsen gebe. Eine erhöhte Tränenfilmosmolarität und Trockene Augen finde man bei Frauen und ab einem Alter über 40 Jahren. Zusammenfassend meinte Schargus, dass die Tränenfilmosmolarität ein wichtiger Einzeltest zur Diagnostik des Trockenen Auges sei und Patienten mit milden bis mittelschweren Symptomen gut graduell abgestuft werden Concept Ophthalmologie 04 / 2010 medizin könnten im Gegensatz zu traditionellen Tests. Letztere seien bei schweren Symptomen gut verwertbar. Neue Methoden machten die Tränenfilmosmolaritätsmessung zu einer Routinediagnostik. Als therapeutische Konsequenz ergebe sich die schnelle Ermittlung, ob und in welcher Ausprägung ein Trockenes Auge vorliege. Weitere Studienergebnisse seien abzuwarten. Berufspolitisches Symposium: Die Unikliniken in der ambulanten Versorgung Das berufspolitische Symposium begann Professor Dr. Hans Hoerauf, Direktor der Abteilung Augenheilkunde der Universitätsmedizin Göttingen, mit einem Vortrag über die „Rolle der Universitätskliniken in der ambulanten Versorgung“. Der 113. Ärztetag habe für die fachärztliche Versorgung klarere Vorgaben für die Kliniken in Prof. Dr. Hans Hoerauf, Göttingen Bezug auf die ambulante Versorgung gefordert. Diese sollten ambulante Leistungen nur mit persönlicher Ermächtigung zusätzlich bei hochspezialisierten Leistungen und seltenen Erkrankungen mit besonderem Verlauf erbringen. Die Krankenhausplanungsbehörden der Bundesländer sollten die Versorgungslage analysieren. Der Wissenschaftsrat habe aktuell auf 116 Seiten seine Empfehlungen zur Weiterentwicklung der ambulanten Universitätsmedizin veröffentlicht. Er habe festgestellt, dass für die Forschung geeignete Patienten für klinische Studien oft nur aus der Ambulanz rekrutiert werden könnten. Im Lehrbereich sollten u.a. Famulaturen und Praktisches Jahr stärker von Ambulanzen eingebunden, neue Unterrichtskonzepte der „Ambulanten Lehre“ erstellt werden. In der Krankenversorgung würden die Universitätsambulanzen einen erheblichen Beitrag zur ambulanten Versorgung leisten. Sie böten Diagnostik, die in den Vertragspraxen draußen nicht finanzierbar sei. Andererseits seien die Ambulanzen altmodisch organisiert und nicht auf Patientenbedürfnisse ausgerichtet. Für die Weiterbildung in den typischen Krankheiten müssten zahlen- und regelmäßig genügend Patienten zur Verfügung stehen. Die Aufwendungen für Weiterbildung seien erheblich, ohne gesondert vergütet zu werden. Es gebe Kommunikationsprobleme mit den Niedergelassenen. Der Wissenschaftsrat empfehle für die Krankenversorgung den direkten, aber nicht unbegrenzten Zugang auch ohne (Fach-) Arztüberweisung. Fallzahlobergrenzen dürften Weiterbildung und klinische Forschung nicht behindern. Die reine Pauschalvergütung sei zugunsten differenzierter und leistungsgerechter Vergütung auch fachspezifisch weiterzuentwickeln. Die DRGs hätten die stationäre Verweildauer verkürzen sollen. Das GMG solle nun als Chance genutzt werden, Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung zu öffnen. Fortsetzung nächste Seite 9 medizin jahrestagung Hoerauf stellte anschließend die Sicht der Uniklinik dar und zitierte einige Zahlen. Die Fallzahlobergrenzen der Hochschulambulanzen variierten zwischen 27.000 und 285.000. Ambulante Operationen würden von vielen verschiedenen Abteilungen erbracht, am häufigsten im Augenbereich. Dieser sei wie einige andere Fächer vom Strukturwandel besonders betroffen, was sich an zunehmenden Eingriffen mit sehr kurzer stationärer Verweildauer und häufiger Verlagerung in die ambulante Versorgung zeige, zu der auch der MDK aus Kostengründen dränge. Hochschulambulanzen müssten für die Ausund Weiterbildung ein repräsentatives Spektrum ambulanter Krankheitsbilder vorweisen und seien auch als Letztinstanz für komplexe und schwere Fälle sowie interdisziplinäre Krankheitsbilder dringend erforderlich. Die Ausbildung solle weiter in der Uniklinik stattfinden, gleichzeitig würden aber teuer ausgebildete Oberärzte abgeworben, da sie nicht leistungsorientiert bezahlt werden könnten, konstatierte Hoerauf. Hochschulambulanzen seien defizitär durch fehlende leistungsgerechte Abrechnung. Dazu bekomme die Klinik erhebliche und sehr gut organisierte Konkurrenz im ambulanten Bereich, die im Gegensatz zu Universitäten an Struktur- oder IV-Verträgen teilnähmen. Oft blieben den Unis nur kosten- und zeitintensivere Fälle, die mit langwieriger, teurer Diagnostik behandelt werden müssten. Studenten und Fachärzte sollten jedoch qualifiziert ausgebildet werden. Neue teure diagnostische und therapeutische Verfahren müssten von der Uniklinik vorgehalten und weiterentwickelt werden. Für klinische Studien fehlten bereits an einigen Standorten ausreichend Patienten – Forschung solle dennoch stattfinden. Der Vorstand erkenne oft die fachspezifischen Probleme der Augenheilkunde nicht, er müsse andere Schwerpunkte setzen. Die Niedergelassenen sähen die Forderungen der Kliniken besonders bei den derzeitigen RLV als realitätsfern. Die alte tradierte Arroganz und Konkurrenz zwischen Kliniken und niedergelassenen Ärzten behindere eine gute Zusammenarbeit. Eine große Möglichkeit ergäbe sich durch den stattfindenden Generationswechsel. Hoerauf entschied sich mit Einverständnis des Vorstandes für eine Kooperation mit einer etablierten operativen/konservativen Praxisgemeinschaft, in der Patienten rein ambulant, als Beleg-Patienten oder im Rahmen der Uniklinik-Versorgung behandelt werden. Dies ermögliche die Einrichtung einer Lehrpraxis für Assistenzärzte (Brillen-, Kontaktlinsen-Anpassung, organisatorische, finanzielle Abläufe einer Praxis) und die gemeinsame Durchführung klinischer Studien. Die Zulassung externer Operateure in der Uni mit Ausbildungsverpflichtung für junge Operateure sei denkbar. Heute müsse sich die rein stationäre Einrichtung mit einem Gesamtkonzept zu einem Dienstleistungs- und Ausbildungszentrum mit übergreifendem Versorgungsgebiet mit Zusammenwachsen der Niedergelassenen und Kliniksfachärzte entwickeln, um weiter bestehen zu können. 10 Die Rolle der großen Praxiskliniken Professor Dr. Daniel Pauleikhoff, Münster, hob die Zusammenarbeit zwischen Kliniken und Praxen hervor. Die Universitätskliniken hätten zwar die Verpflichtung zu Forschung und Lehre, diese könnten aber auch von anderen Kliniken ausgeführt werden. Der Einzelne müsse motiviert sein, das Wissen an Jüngere weiterzugeben. Indem man den Nachwuchs fördere, beziehe man alle gleichermaßen in die Weiterentwicklung ein. Als Beispiel führte Pauleikhoff die Augenabteilung des St. Franziskushospitals in Münster an, deren Leitbild und Zielvorstellungen die „Wertschätzung des Menschen und wissenschaftliche Neugier” seien. Es gebe eine Belegarztstruktur mit 20 Krankenhausbetten, die ambulante und stationäre Versorgung anbiete, an der fünf Kassensitze und ein additives Facharztsystem („Consultant-System”) beteiligt seien mit schwerpunktmäßig wissenschaftlicher Ausrichtung. Es gebe die Bereiche Patientenbetreuung und klinische Forschung, ein GrundlagenForschungslabor und mit der Universität Essen-Duisburg bestehe eine Kooperation. Zur Augenabteilung gehören drei Zentren: ein refraktives und je eins für den vorderen und hinteren Augenabschnitt. Innerhalb dieser Zentren gebe es das UveitisZentrum sowie das MaculaCentrum Münster. 2009 seien u.a. viele Peer-Review- und mehrere Buchartikel veröffentlicht, ca. 60 Vorträge gehalten und drei Kongresse/Fortbildungsveranstaltungen organisiert worden. Im Bereich Lehre gebe es neben individuellen Ausbildungsangeboten (Augenarzt, Facharzt, Habilitation) strukturierte Famulaturen und PJ-Ausbildung, Studentenunterricht und Doktorandenbetreuung in Assoziation mit der Universität Essen-Duisburg. Ohne strukturelle Vorgaben und spezielle Gestaltung sei die Herausforderung der Praxiskliniken die gleiche wie bei den Unikliniken. Netzwerke als Form der Kooperation Professor Dr. Friedrich E. Kruse, Erlangen, sprach über „Netzwerke als Form der Kooperation in Bayern am Beispiel von Vistanet“, das 2007 gegründet wurde. Es ist ein kooperativer Zusammenschluss von Augenärzten aus ganz Bayern im Verbund mit der Universitäts-Augenklinik Erlangen. Der Verkauf einer konservativen Augenarztpraxis sei mittlerweiProf. Dr. Friedrich E. Kruse, Erlangen le problematisch. Die Situation der konservativen Einzelpraxis verschlechtere sich immer weiter. Es sollten gegenseitige Angebote von Universitätskliniken und Niedergelassenen zum beiderseitigen Nutzen gemacht werden. Die Gefahr bestehe, dass einzelne Gruppen Selektivverträge mit den Krankenkassen abschlössen, die andere Augenärzte ausschlössen. Ein Beispiel für einen Selektivvertrag Concept Ophthalmologie 04 / 2010 jahrestagung sei der Vertrag der Vereinigung operierender Augenärzte in Nordrhein mit der Techniker Krankenkasse. Es gebe unterschiedliche Zusammenschlüsse: allein unter niedergelassenen Ärzten oder Dominanz einer Großpraxis / MVZ / Krankenhaus in einem Ärztenetz, Verbindungen unterschiedlicher Versorgungsstufen (z.B. niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Reha) und als branchenübergreifende Kooperationen beispielsweise zwischen Augenärzten und Optikern. Ziel eines Zusammenschlusses solle der Erhalt eines eigenständigen Profils und die wirtschaftliche Unabhängigkeit möglichst vieler Augenarztpraxen sein. Patienten sollten jetzt und künftig nach neuesten medizinischen Grundsätzen flächendeckend mit allen Möglichkeiten der Augenheilkunde versorgt werden. Vistanet, dessen Geschäftsführer Kruse ist, schließe Niedergelassene, konservativ und operativ tätige Augenärzte und bayerische Universitäts-Augenkliniken zusammen. Als Zielgruppe avisiere man circa 550 Augenärzte in Bayern. Der Verbund sei selbstständig und wirtschaftlich autonom, er verfüge über etablierte organisatorische und abrechnungstechnische Strukturen, schließe extrabudgetäre Direktverträge und IGV (IVOM) ab, ermögliche eine vereinfachte Abrechnung auch online und gebe u.a. individuelle Hilfestellung beim PraxisQM. Aktuell seien 123 niedergelassene konservativ und operativ tätige Augenärzte Mitglied. Vistanet sorge für eine gemeinsame Außendarstellung mit hochqualifizierter wohnortnaher Behandlung, sei eingebunden in finanziell geförderte klinische Forschung, vermittle aktuell relevante berufspolitische Themen und gestalte ambulante Strukturverträge zur Sicherstellung einer adäquaten konservativen augenärztlichen Behandlung mit. Dazu gehöre auch der Vorschlag für einen konservativen Strukturvertrag: Dieser solle eine indikationsbezogene und extrabudgetäre Vergütung, Zuschläge zur Basisbehandlung im RLV, Vergütung postoperativer Behandlung nach stationärer und ambulanter OP – unabhängig von einer OP-Einheit – und Vergütung ausgewählter konservativ zu behandelnder Augenerkrankungen enthalten. Zusammenfassend stellte Kruse fest, dass innovative Versorgungsstrukturen auf Selektivvertragsbasis neben der Regelversorgung zunehmen werden. Wirtschaftliches Überleben weiterhin selbständiger Augenärzte in freier Praxis sei langfristig nur in Gemeinschaft möglich. Die Möglichkeit zur Teilnahme an klinischen Studien eröffne zudem neue Perspektiven für Arztpraxen. Zusammenarbeit zwischen Kliniken und Praxen Der BVA-Vorsitzende Professor Dr. Bernd Bertram, Aachen, befürwortete die Vernetzung der Klinik mit „außen“. Polikliniken bekämen eine Pauschale, die im Vergleich zu den Niedergelassenen mit ihrem schmalen RLV hoch erscheine. In NRW gebe es 90 Euro, in denen aber auch alle Konsile inklusive Labor enthalten seien. Die Krankenhausverwaltung lege Wert auf Concept Ophthalmologie 04 / 2010 medizin einfache Fälle, um schnell Geld zu verdienen. Operationen würden aus gleichem Grunde zunehmend fließbandmäßig standardisiert. Anteilmäßig werde die Finanzierung hauptsächlich mit Kataraktoperationen, IVOM und Vitrektomien bestritten. Klinikchefs seien aber spezialisiert und es gebe Spezialambulanzen. In Groß- Prof. Dr. Bernd Bertram, Aachen praxen und Kliniken entstehe immer mehr Konkurrenz zu operierenden und konservativen Augenärzten um Zuweisungen. Praxen, die abgegeben werden sollten, würden in der Masse aufgekauft von OP-Strukturen. Es gebe zu wenig Geld für nicht operative Fälle bei steigenden Kosten. Die Fälle seien oft aufwändiger in kleinen Praxen. Geld wandere auch in andere Fachrichtungen ab. Hausarztverträge täten ein Übriges. Jeder vierte Bürger ginge pro Jahr ein Mal zum Augenarzt. Haupterblindungsursachen seien Katarakt, Glaukom und diabetische Retinopathie, deren Diagnostik und Therapie teuer seien. Das Image des Augenarztes müsse aufgebessert werden. Die gesamte Breite des Faches müsse erhalten bleiben, die Zusammenarbeit mit Universitätsklinik und Spezialsprechstunden intensiviert werden. Es gelte, die Freiberuflichkeit zu wahren. Selbstständige Leistung müsse sich lohnen. Wettbewerb müsse durch Qualität, nicht über Geld stattfinden. Es könne nicht sein, dass 3.000 durchgeführte Katarakt-Operationen Voraussetzung für den Zugang zu speziellen Kassenverträgen seien. Klinik-MVZs würden die Probleme nicht lösen, sie reichten für Studien und Spezialambulanzen nicht aus. Diskussion In der Diskussion bemängelten Niedergelassene, dass HRT oft in der Klinik umsonst angeboten werde. Das sei problematisch für die Niedergelassenen, da eine Argumentation für IGeL nicht mehr möglich sei und die Patienten in die Kliniken abwanderten. Diese würden finanziell besser dastehen, wenn auch sie HRT kostenpflichtig anböten. Die Kliniker entgegneten, dass ihnen das Problem bekannt sei. In der Klinik würden aber u.a. aus Studienzwecken derartige Untersuchungen angesetzt. Auch gebe es Probleme mit der Verwaltung, da diese eine Pauschale für den Patienten bekäme und IGeL nicht zuließe. Derartige Untersuchungen in den EBM zu integrieren, die möglicherweise im RLV verschwänden, sei unsinnig. Andererseits könne kein Druck auf Kassen ausgeübt werden, wenn Kliniken Leistungen umsonst anböten, gab Bertram zu bedenken. Man müsse als Fach zusammenhalten. IGeL seien für den konservativ tätigen Augenarzt überlebenswichtig. Kruse meinte abschließend, es läge allein an den Augenärzten, wie sich die Situation entwickeln werde. Man müsse sich selbst regional engagieren. Von Dr. Christiane Schumacher 11 medizin diabetische retinopathie Herausforderung Diabetes Bis zu einem Drittel der Patienten mit Diabetes Typ II haben bei Diagnosestellung bereits eine Retinopathie. Sehverlust und Erblindung können nur mit fachübergreifender Kooperation vermieden werden. Über die interdisziplinären Aspekte sprachen wir mit Prof. Dr. Albert Augustin. Herr Professor Augustin, wie wichtig ist die interdisziplinäre Betrifft die interdisziplinäre Zusammenarbeit „nur“ die konZusammenarbeit mit anderen Fachrichtungen bei der diabekreten Patienten oder gibt es auch eine interdisziplinäre Fortischen Retinopathie? Extrem wichtig! Diabetes mellitus ist eine schung? Welche anderen Schwierigkeiten bestehen in der der großen aktuellen und zukünftigen Herausforderungen für deutschen Wissenschaftslandschaft? Die Überwindung der unser Gesundheitssystem. Eine bestmögliche Versorgung von o.g. Sektorgrenzen ist bisher nicht gelungen. Hier liegt siPatienten kann nur durch gemeinsame Konzepte aller medizicher eine der größten Herausforderungen. Auch steht die nischen Experten der Diabetesversorgung, der Kostenträger und Translationsforschung in Deutschland erst am Anfang. Hier der Gesundheitspolitik gelingen. Die Betreuung des Diabetikers müssen wir uns von Absichtsbekundungen zur direkten Proist deshalb eine interdisziplinäre Aufgabe, weil jektüberprüfung begeben. Denn die Ziele eilangfris-tig Lebenserwartung und Lebensqualität ner solchen Forschung sind die Verbesserung nur mit einem ganzheitlichen Konzept optimiert von Prävention, Früherkennung, Diagnostik werden können. Entscheidend für eine Verbesund Therapie des Diabetes mellitus und seiserung der Versorgungssituation ist nämlich vor ner Komplikationen. Daneben müssen wir allem die Notwendigkeit sogenannter interdiszidringend die epidemiologische Datenlage opplinärer und multiprofessioneller sowie transsektotimieren. Doch wie gesagt, das ist ein richtiger raler Zusammenarbeit, da sich durch Diabetes Typ Notstand – interdisziplinäre und Translations2 und daraus resultierende Folgeerkrankungen ein Forschung werden zwar häufig diskutiert, komplexes Problemfeld ergibt. Wir arbeiten zubeantragt und gefördert ... nun benötigen wir sammen mit dem Internisten, Dermatologen und Strukturen, die zukünftige Ergebnisse auch in Neurologen – von uns und von dort werden, wenn Prof. Dr. Albert Augustin ist Direktor der das reale Leben umsetzen helfen. Dies hat uns Augenklinik des Klinikums Karlsruhe notwendig, weitere Disziplinen hinzugezogen. bislang nicht erreicht. Welcher der beteiligten Fachärzte stellt meist zuerst fest, dass ein Diabetes mellitus vorliegt? Wer hat die besten diagnostischen Möglichkeiten? In der Regel ist es der Hausarzt oder Internist. Beide Disziplinen verfügen über die notwendigen Verfahren. Macht die interdisziplinäre Zusammenarbeit die Behandlung tendenziell teurer oder werden dadurch eher die Kosten gesenkt? Auch wenn es am Anfang teuer erscheint, werden langfristig enorm Kosten eingespart. 6,5 Mio. Menschen in Deutschland haben einen Diabetes mellitus, Tendenz steigend. Wird die Erkrankung unzureichend behandelt, erhöht sich das Risiko für schwere Folgeschäden wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Nerven-, Nierenschädigungen, diabetische Retinopathie und Makulopathie. Eine frühzeitige und effektive Therapie ist daher von größter ökonomischer und gesundheitspolitischer Bedeutung. Was gibt es zu tun hinsichtlich der Prophylaxe der Augenbeteiligung? Hier gibt es viel zu tun – viele Patienten kommen sehr spät, was auf fehlende Aufklärung der Ärzte und Patienten hindeutet. Wir sind erst am Anfang der krankheitszentrierten Netzwerkbildung – es fehlen eindeutig die Anreize. 12 Wie wird das bei Ihnen in Karlsruhe konkret umgesetzt? Die Patienten erhalten genaue Anweisungen und, falls gewünscht, auch Terminierungen mit den Fachdisziplinen. Bisweilen vereinbaren wir auch sofort Termine mit nichtärztlichem Institutionen wie Podologie, Bewegungstherapie und Ernährungsberatung. Welche Therapien bieten Sie in Ihrer Klinik derzeit an? Eigentlich alle. Wir führen auch seit langem Anti-VEGF-Injektionen durch, sowohl in Kombination mit Steroiden als auch mit Laserkoagulation. Wir arbeiten seit einiger Zeit mit gutem Erfolg auch mit Kortisonimplantaten. Sind demnächst weitere neue erfolgversprechende Therapieansätze zu erwarten? Das Feld wird immer interessanter – insbesondere Kortikosteroide, aber auch Anti-VEGF-Präparate werden uns zur Verfügung stehen, das Ganze wird durch zusätzliche Laserkoagulation noch unterstützt werden können. Und wie reagieren die Patienten auf einen auf Interdisziplinarität ausgerichteten Ansatz? Ich habe den Eindruck, dass sie sich besser aufgehoben fühlen. Viele Diabetiker wissen einfach nicht um die zahlreichen Gefahren, die ihnen drohen. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 D eb-Service er n eu e W von Ur sa ph a r m Augen.de g n u t h c u e bef Trockene Augen brauchen individuelle Lösungen Ursapharm – starker Partner für alle Formen des trockenen Auges URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße, 66129 Saarbrücken, www.ursapharm.de 100727_TrockAug_Wasserkugel_A4+3mm.indd 1 27.07.10 10:05 medizin prävention Vorbeugen immer wichtiger Eine gezielt um Antioxidantien bereicherte Ernährung, eine Katarakt-OP mit makulaschützender Komponente: Nicht immer, doch bei zahlreichen Patienten kann das Risiko, eine AMD oder die Progression einer Frühform zu entwickeln, deutlich gesenkt werden – wenn man früh genug anfängt. Weniger probat sind die Möglichkeiten beim Glaukom. Um präventive Strategien, die der Patient täglich betreiben kann oder die sein Ophthalmochirurg ihm als Option bei der Kataraktoperation anbietet, ging es auf einem Symposium der Firma Polytech, das anlässlich des World Ophthalmology Congress (WOC) Anfang Juni in Berlin stattfand. Der Mix aus Antioxidantien (vornehmlich die Vitamine C und E, Beta-Karotin und Spurenelemente wie Zink und Kupfer) ist seit der ARED-Studie bekannt, aber nicht unumstritten. Man kann, so der Münsteraner Netzhautexperte Prof. Daniel Pauleikhoff, davon ausgehen, dass vor allem Patienten mit einem hohen Progressionsrisiko von einer Nahrungssubstitution profitieren und das Risiko der Verschlechterung, also der Übergang in eine sogenannte Spätform der AMD, um rund zehn Prozent gemindert werden kann. Keine kontinuierlich durchzuführende, sondern eine „punktuelle Prävention“ ist die Entscheidung für eine Kunstlinse mit Blaulichtfilter bei einer Kataraktoperation. Die Rationale hinter diesem Schritt: Hochenergiereiches blaues Licht wird herausgefiltert und kann keinen „Lichtstress” in der bei älteren Menschen zunehmend von Makulapigmenten entblößten Stelle des schärfsten Sehens und damit keine Anflutung von freien Sauerstoffradikalen verursachen. „In den letzten Jahren”, so PD Dr. Matthias Wirtisch (Graz), „sind bei Katarakt-Operationen vermehrt Intraokularlinsen mit einem Blaulichtfilter implantiert worden. Diese ,gelben’ IOL sollen einen protektiven Effekt insbesondere bei vorgeschädigter Makula haben und der Progression einer AMD vorbeugen.” Gravierende Auswirkungen auf die visuelle Wahrnehmung hat die gelbe Linse für die Patienten nicht, wie Studien des österreichischen Ophthalmologen zeigen: „Das Blau-GrünFarbsehen liegt nach Implantation einer gelben IOL absolut im normalen Bereich.” Defensive Strategie bei Glaukom Die beiden Leiterinnen des Symposiums, Prof. Dr. Birgit Lorenz (Gießen) und Prof. Dr. Nicole Eter (Bonn), mit Dr. Walter Schwab von Polytech (v.r.n.l.) Protektiver Effekt für die Makula Unterstützung erhalten die Antioxidantien durch eine weitere Wirkstoffgruppe, denn ungesättigte Omega-3-Fettsäuren haben einen makulaprotektiven Effekt. Dieser positive Effekt geht noch weiter: Omega-3-Fettsäuren verbessern die Funktion der Meibomdrüsen, was sich unter anderem in einem stabileren Tränenmeniskus und einer verlängerten Tränenfilmaufrisszeit äußert, wie PD. Dr. Jutta Horwath-Winter von der Universitätsaugenklinik Graz ausführte. Die Gabe von Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) kann bei zahlreichen Patienten die Sicca-Beschwerden vermindern – und somit auch die Menge der zugeführten Tränenersatzmittel. 14 Weniger probat sind die Möglichkeiten, ein Glaukom zu verhindern. Ist dieses erst einmal manifest, kann die Strategie des Augenarztes nur noch defensiv sein. Ziel ist nur noch die Bewahrung des Bestehenden, d.h. der Funktion selbst. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten wird medikamentös mit augendrucksenkenden Augentropfen behandelt. Für jene, die sich einer Operation unterziehen müssen (bei denen zum Beispiel die konservative Therapie nicht ausreichend wirkt, Augentropfen nicht vertragen oder/und besonders häufig einfach nicht genommen werden), sind Glaukomdrainageimplantate heute eine Alternative zu einer fistulierenden Operation. Nach Prof. Dr. Carl Erb (Berlin) sind die Hauptindikationen für Glaukomimplantate vor allem therapierefraktäre Glaukome, das Vorliegen einer stark vernarbten Bindehaut, z.B. nach vorausgegangener Netzhautoperation, und weithin als „problematisch” eingeschätzte Glaukomformen wie das Neovaskularisationsglaukom, das uveitische Sekundärglaukom, Keratoplastik-assoziierte Glaukome und kindliche Glaukome. Jedoch müssen Arzt wie Patient nach Erbs Ansicht bei dieser Option realistisch bleiben: „Das A und O im Umgang mit Glaukomimplantaten: Erwarten Sie keine Wunder!” Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Wohltuende Feuchtigkeit für Trockene Augen • Mit Hyaluronsäure • Ohne Konservierungsstoffe • Ideal auch für Kontaktlinsen Nach Anbruch 12 Wochen haltbar Praktisch für unterwegs Artelac ® Anz_ArtADV_210x297ConceptOphthalmologie.indd 1 ADVANCED 23.07.10 11:47 medizin trockenes auge Klassifikationsschema Pathomechanismus des Trockenen Auges Multifaktorielle Erkrankung Neue Erkenntnisse zu Funktion, Zusammensetzung und Analyseverfahren des Tränenfilms standen im Juni 2010 auf dem Programm des Pfingstseminars der Fielmann Akademie Schloss Plön. Dr. Philipp Steven ging dort auf Ursachen und Behandlung des Trockenen Auges ein. Zunächst verwies er auf die aktuelle Definition des International Dry Eye Workshops (DEWS, 2007): „Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche, die mit okulären Symptomen, Visusminderung und Tränenfilminstabilität sowie mit möglicher Schädigung der Augenoberfläche einhergeht. Das Trockene Auge ist assoziiert mit einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms und einer Entzündung der Augenoberfläche.“ Anhand einer Grafik (Abb. oben links) erläuterte Steven die Klassifikation in zwei Arten des Trockenen Auges: Bei der ersten ist wenig Tränenflüssigkeit vorhanden (hypovolämisch), bei der zweiten verdunstet die Tränenflüssigkeit zu schnell (hyperevaporativ). Die Ursachen für zu geringe Tränenproduktion (hypovolämisch) sind vielfältig, bedingt entweder durch eine Autoimmunerkrankung (Sjögren-Syndrom) oder durch eine Tränendrüsen-Dysfunktion, Verschluss der Tränenausführungsgänge, Medikamenteneinnahme oder eine Blockade des Regelkreises zur Bildung von Tränenflüssigkeit. Diese Blockade kann z.B. durch Diabe- Dr. Philipp Steven ist Oberarzt an der Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Lübeck 16 tes, Herpesinfektionen, Lasik, psychische Belastung und auch unkontrolliertes Kontaktlinsentragen verursacht werden und ist möglicherweise Folge einer Hornhaut-Desensibilisierung. Die Ursachen für die zweite, hyperevaporative, Art des Trockenen Auges können intrinsisch oder extrinsisch bedingt sein. Die wichtigste intrinsische Ursache für eine überhöhte Verdunstungsrate ist die Meibomdrüsen-Dysfunktion, eine Funktionsstörung der Lipid produzierenden Meibomdrüsen im Ober- und Unterlid. Sie kann sich in einer Über- oder Unterproduktion von Lipid oder aber in einer Verstopfung der Drüsenausgänge manifestieren. Weitere intrinsische Ursachen können Lidschlussdefekt oder reduzierter Lidschlag sein. Extrinsische Faktoren sind Allergien, Vitamin-A-Mangel, Konservierungsstoffe und eventuell schlecht auf den Tränenfilm abgestimmtes Kontaktlinsenmaterial. Im zweiten Teil seines Vortrages ging Steven auf die Pathomechanismen (Abb. oben rechts) und die sich daraus ableitenden Behandlungsmöglichkeiten des Trockenen Auges ein. Er stellte drei therapeutische Ansätze heraus, die auf eine Verbesserung der Tränenfilmstabilität, eine Reduzierung der Osmolarität oder eine Bekämpfung entzündlicher Prozesse abzielen. Dazu gehören zum Beispiel die Gabe von Medikamenten oder chirurgische Eingriffe durch den Augenarzt, aber auch bei milderen Formen (trocken empfundenen Augen) die Wahl eines geeigneten Kontaktlinsenmaterials, eines befeuchtenden Tränenersatzmittels zur Verminderung der Konzentration von Entzündungsmediatoren, Empfehlungen zur Ernährung sowie eine Einweisung in die Pflege der Lidränder. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 editorial ophthalmo-chirurgie PD Dr. med. Anja Liekfeld, Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, [email protected] Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, In dieser Ausgabe wenden wir uns der Netzhautund Glaskörper-Chirurgie zu. In diesem Bereich hat sich in den letzten Jahren, ebenso wie in der Katarakt-Chirurgie, ein Trend zu möglichst gering invasiven Eingriffen abgezeichnet, vor allem durch Kleinschnitt-Techniken. Zusätzlich haben Farbstoffe und intraokular zu applizierende Pharmaka weitere Möglichkeiten eröffnet und Herangehensweisen verändert. Dies stellt uns Haritoglou in seiner Übersichtsarbeit zur Makulachirurgie dar (Seiten 18-20). Die Anti-VEGF-Therapie für die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) hat die Augenheilkunde revolutioniert. Gleichzeitig ist die intravitreale Medikamentengabe zu einer der häufigsten intraokularen Prozeduren geworden. GabelPfisterer zeigt derzeitige und zukünftige Optionen auch für andere Erkrankungen durch eine AntiVEGF-Behandlung auf (Seiten 22/23). Außerdem berichten wir über den 1. Marburger Ophthalmologischen Disput, der in interessanter Konstellation und unter regen Diskussionen verschiedene ophthalmochirurgische Themen aus unterschiedlicher Sicht beleuchtete (Seiten 2629). Damit hat Sekundo den Grundstein für eine frische und hochqualitative Veranstaltung gelegt, die hoffentlich in Folgeveranstaltungen Bestand haben wird. So macht es immer wieder Spaß, jungen und neuartigen spannenden Entwicklungen und Vertretern der Augenheilkunde zu begegnen und auch die Ophthalmochirurgie in einem stetigen Wandel zu sehen. Ich wünsche viel Spaß beim Lesen und eine entspannte Sommerzeit! Herzliche Grüße, Ihre Anja Liekfeld Einen Ausblick auf mögliche postoperative Komplikationsvermeidung im Rahmen der Kataraktchirurgie durch spezielle Beschichtung von Intraokularlinsen gibt uns Eibl-Lindner (Seiten 24/25). Concept Ophthalmologie 04 / 2010 17 ophthalmo-chirurgie makulaforamen Makulaforamen-Chirurgie heute Bis 1991, dem Jahr der ersten Publikation über den erfolgreichen operativen Verschluss durch Kelly und Wendel, galt das Makulaforamen als unheilbar. Fast 20 Jahre später ist die Operation für einen erfahrenen vitreoretinalen Chirurgen sicher ein Routineeingriff. Das Makulaforamen ist heute eine sehr gut behandelbare Erkrankung. Von PD Dr. med. Christos Haritoglou. Das idiopathische Makulaforamen ist typischerweise eine Erkrankung des höheren Lebensalters und betrifft Frauen häufiger als Männer. Die Patienten beklagen neben dem Visusverlust und einem zentralen Skotom vor allem Metamorphopsien. Unter Berücksichtigung der beschriebenen klinischen Stadien nach Gass kann das Makulaforamen an der Spaltlampe mit der 78-Dioptrien-Lupe diagnostiziert und die Diagnose durch den Watzke-Allen-Test bestätigt werden. Eine weiterführende Diagnostik ist mit Ausnahme einer optischen Kohärenztomographie eigentlich nicht nötig. Die bis heute gültige klinische Einteilung / Klassifikation nach Gass stammt von 1988: Im Stadium 1 erkennt man biomikroskopisch im Bereich der Fovea eine gelben Fleck (1a) oder Ring (1b), im Stadium 2 einen durchgreifenden Defekt im Bereich der Makula, der sich im Stadium 3 auf einen Durchmesser von über 400 µm aufdehnt. Im Stadium 4 beobachtet man zusätzlich eine hintere Glaskörperabhebung (Abb. 1 rechte Seite, Abb. 2 unten). Unter Berücksichtigung neuer Erkenntnisse, gewonnen durch hochauflösende bildgebende Verfahren und histopathologische Korrelationen, wird diese rein klinische Einteilung in den kommenden Jahren sicher neu bewertet werden müssen. Vitrektomie und ILM-Peeling Die 23-Gauge-Vitrektomie mit Induktion einer Glaskörperabhebung (bei Makulaforamen Stadium 1-3) und Entfernung vorhandener epiretinaler Membranen ist entscheidend für die Entlastung tangentialer und anterior-posteriorer Traktionen, die wesentlich zur Pathogenese des Makulaforamens beitragen. Man sollte sich ferner vergewissern, zum Beispiel durch die intraoperative Eingabe von Triamzinolon, dass es zu einer kompletten Abhebung der Glaskörperrinde gekommen ist und nicht nur zu einer Spaltung innerhalb derselben (Vitreoschisis), da dies den Erfolg der Operation gefährden kann. Einigkeit herrscht heute sicherlich auch über den positiven Effekt der Entfernung der inneren Grenzmembran der Netzhaut, der ILM. Sie repräsentiert die Basalmembran der Müllerschen Stützzelle und bildet die innerste Schicht der Netzhaut. Ihre Dicke variiert zwischen 0,01 µm bis ca. 3,2 µm in Abhängigkeit von der Lokalisation im Auge und sie ist transparent. Wir wissen aus experimentellen Studien, dass die Entwicklung der ILM unmittelbar nach der Geburt abgeschlossen ist, die alle Abb.: Haritoglou Bis in das Jahr 1991, dem Jahr der ersten Publikation über den erfolgreichen operativen Verschluss durch Kelly und Wendel, galt das Makulaforamen als unheilbar. Heute, fast 20 Jahre danach, ist die Operation des Makulaforamens für einen erfahrenen vitreoretinalen Chirurgen sicherlich ein Routineeingriff. Abb. 2: Klinisches Bild eines Makulaforamens (rechts im rotfreien Licht). Man erkennt den neurosensorischen Defekt und in vielen Fällen, wie auch hier, einen gräulichen Rand, der einer Abhebung der umgebenden Netzhaut entspricht 18 Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Abb. 1: Optische Kohärenztomographie (OCT) eines Makulaforamens. Am äußeren Rand des Foramens schwebt ein kleines Gewebestück (Operculum). Dabei handelt es sich aber nicht um neurosensorisches Gewebe Als Komplikation des ILM-Peelings wurden asymptomatische parazentrale Skotome im Sinne von Nervenfaserbündeldefekten beschrieben. Heute belegen die publizierten Daten, dass ILM-Peeling sowohl das anatomische wie auch funktionelle Ergebnis der Makulaforamenchirurgie günstig beeinflusst und dieser positive Effekt auch über einen längeren Nachbeobachtungszeitraum von zehn Jahren persistiert. Die Bedeutung des ILM-Peelings liegt besonders in einem effektiven Schutz vor zellulären Reproliferationen und der Bildung von Rezidiven (late reopening). Diskutiert wird heute besonders, ob auf ein ILM-Peeling besonders bei kleinen Makulaforamina mit einem Durchmesser von weniger als 400 µm verzichtet werden kann. KONTAKTLINSEN WIE NEU Everclean-Hotline +49 (0)4322 750-500 Ohne Konservierungsstoffe am Auge ILM also nicht mehr weiter wächst und auch nicht zum Beispiel nach ihrer operativen Entfernung regeneriert. Farbstoffe Durch die Einführung von Vitalfarbstoffen gelang eine deutlich bessere Abgrenzung der ILM, was die Präparation vor allem für den weniger erfahrenen Chirurgen erheblich erleichtert, kontrollierbarer und vermeintlich sicherer macht. Als selektive ILM-Farbstoffe stehen heute zwei Farbstoffe zur Auswahl: • Die Anwendung von Indozyaningrün (ICG) ist mit Blick auf mögliche toxische Effekte sicherlich kritisch zu bewerten und vielerorts verlassen. Beobachtet wurden periphere Gesichtsfelddefekte, eine Verschlechterung des funktionellen (nicht aber des anatomischen) Ergebnisses, Optikusatrophien sowie ungewöhnliche Veränderungen des retinalen Pigmentepithels. • Eine neue und sehr vielversprechende Alternative zum ICG ist der Farbstoff Brillantblau (Abb. 3, nächste Seite), der in einer Konzentration von 0,25 mg/mL für die Anwendung am Menschen (im Gegensatz zum ICG) zugelassen ist. Zuvor wurde die hohe Biokompatibilität des Farbstoffes in experimentellen Studien nachgewiesen. Der Farbstoff soll in den flüssigkeitsgefüllten Bulbus eingegeben und dann rasch ausgespült werden. DIE 2-STUNDEN TIEFENREINIGUNG Everclean, die patentierte One-Step-Peroxidpflege macht alle Kontaktlinsentypen wie neu – mit täglich gründlicher BioDesinfektion und enzymatischer Self-Action-Proteinreinigung. Avizor-Partner in Deutschland www.avizor.com Concept Ophthalmologie 04 / 2010 ophthalmo-chirurgie makulaforamen Triamzinolon stellt im Rahmen der Makulaforamenchirurgie eine Alternative zu den genannten Substanzen dar. Zwar besitzt Triamzinolon keine Färbeeigenschaften an sich, jedoch kann es zur Kontrastierung des Glaskörpers verwendet werden, da sich die Kristalle der Suspension zwischen Kollagenresten auf der Netzhautoberfläche und zwischen den Kollagenfasern des Glaskörpers verfangen. Der Operateur kann sich beim Peeling der ILM einen Überblick verschaffen, wo die ILM bereits entfernt wurde. Pharmakologische Vitreolyse Während durch das ILM-Peeling Traktionen durch eine operative Entfernung der innersten Netzhautschicht entlastet werden, gibt es mittlerweile Bestrebungen, durch die intravitreale Injektion von Enzymen wie dem Mikroplasmin (Vitreolyse) eine andere Dissektionsebene, nämlich auf der vitrealen Seite der ILM, zu nutzen und somit die ILM unangetastet zu lassen. Erste Ergebnisse dieser noch laufenden klinischen Studien zeigen, dass allein durch die enzymatische Induktion der hinteren Glaskörperabhebung Makulaforamina verschlossen werden können, also ohne weitere operative Maßnahmen. Endotamponade und Patientenlagerung Nach dem Flüssigkeits-Luft-Austausch wird der chirurgische Eingriff mit einer Endotamponade abgeschlossen. Eine Drainage subretinaler Flüssigkeit im Bereich des Makulaforamens wird dabei nicht von allen Experten empfohlen, da Schäden im Bereich des retinalen Pigmentepithels auftreten können. Der Operateur hat die Auswahl zwischen kürzer und länger wirkenden Endotamponaden wie Perfluoropropan (C3F8), Hexafluoroethan (C2F6), Sulfurhexafluorid (SF6) oder Luft. Die Endotamponade soll einen Kontakt von intraokularer Flüssigkeit und dem Makulaforamen verhindern. Dazu wird der Patient gebeten, für einige Tage eine Bauchlage oder entsprechende Kopfhaltung einzunehmen. Sowohl die Wahl der Endotamponade als auch die Frage, ob und wenn wie lange diese Haltung eingenommen werden muss, wird gegenwärtig kontrovers diskutiert. Es konnte gezeigt werden, dass länger wirksame Gastamponaden (z.B. 16 % C3F8) das funktionelle Ergebnis PD Dr. med. Christos Haritoglou ist Oberarzt an der Augenklinik der Ludwig-MaximiliansUniversität, München 20 Abb. 3: Peeling der mit Brillantblau angefärbten ILM positiv beeinflussen und eine spezielle Lagerung des Patienten nicht zwingend nötig ist. In Zeiten des ILM-Peelings und unter Berücksichtigung von Berichten über gute anatomische Ergebnisse mit Luft als Tamponade, kurzen Phasen postoperativer Lagerung und Hinweisen auf einen sehr raschen Verschluss des Makulaforamens bereits am ersten postoperativen Tag, besteht ein Trend hin zu kurz wirksamen Tamponaden und kurzen Lagerungszeiten. Permanente Tamponaden wie Silikonöl sollten speziellen Fällen wie immobilen Patienten oder bei anstehenden dringenden Flugreisen vorbehalten bleiben. Prognostische Faktoren und Indikationsstellung Prospektive Untersuchungen mit optischer Kohärenztomographie haben gezeigt, dass der präoperativ gemessene Basisdurchmesser und der kleinste Durchmesser des Makulaforamens mit dem anatomischen Ergebnis korrelieren; ferner besteht wohl eine negative Korrelation zwischen diesen Messparametern und dem funktionellen Ergebnis. Im OCT sichtbare Unregelmäßigkeiten in äußeren Netzhautschichten, besonders der Photorezeptorschicht, können trotz anatomischem Verschluss unerwartet schlecht funktionelle Ergebnisse erklären. Alter des Patienten, Dauer der Symptome (als Hinweis auf die Dauer des Bestehens des Makulaforamens) und Ausgangsvisus sind nicht unbedingt von prognostischem Wert. Das Makulaforamen ist heute eine sehr gut behandelbare Erkrankung, die Operation in der Regel für den Patienten wenig belastend. So kann die Indikation zur Operation im Stadium 2 bis 4 unabhängig vom präoperativen Visus und auch bei länger bestehenden Makulaforamina gestellt werden. Das funktionelle Ergebnis bei schlechtem Ausgangsvisus fällt in der Regel etwas schlechter aus als bei gutem Ausgangsvisus, im Durchschnitt erleben die Patienten eine Visusverbesserung auf 0.5. Berichtet sind Fälle einer erfolgreichen Operation mit Visusanstieg auf 0.4 bei bis zu 18 Jahre bestehendem Makulaforamen. Die Verschlussraten liegen heute bei annähernd 95 Prozent nach ein bis maximal zwei Operationen. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 stellenmarkt kleinanzeigen Kleinanzeigen STELLENMARKT CONCEPT Ophthalmologie lanciert ein neues Format für Stellenangebote und Kleinanzeigen im 4-Farb-Druck. Wenn Sie zur Verstärkung Augenärzte, Ingenieure oder Vertriebsmitarbeiter suchen – Mitarbeiter, die Leistungswillen, Erfolgsorientierung und Motivation mitbringen, finden Sie in CONCEPT Ophthalmologie das aufmerksamkeitsstarke und wertige Umfeld zu günstigen Preisen. Wenn Sie mit einer Kleinanzeige ein gutes Angebot platzieren möchten, ebenso. Wir bieten: stellenangebot praxisübernahme Wir suchen für unsere Augenarztpraxis mit großem Leistungsspektrum im Zentrum von Wiesbaden eine/n konservativ tätige/n Augenärztin/Augenarzt. Fortschrittliche Arbeitsbedingungen, feste Arbeitszeiten auch in Teilzeit werden geboten. Selbstständiges Arbeiten wird erwartet. Ein eingearbeitetes Team steht bereit. Lernen Sie bei uns das breite Spektrum der IGeL in der Augenarztpraxis kennen. Eine Wohnung in Praxisnähe wird zur Verfügung gestellt. Augenärztliche Gemeinschaftspraxis im CMC Wiesbaden. Kontakt über [email protected] oder telefonisch 0611/370 339 gute Preise individuelle Beratung Unterstützung bei der Anzeigengestaltung Formulierung Ihrer Anzeige Gutgehende, alteingesessene, zertifizierte, konservative Augenarztpraxis (großer Patientenstamm, IGeL und Privat) in einer Kreisstadt im Großraum Bremen zu günstigen Konditionen abzugeben. Preis VB, vorgesehener Termin: Ende 2010 / Anfang 2011. Chiffre-Nr. ME 0817 Gutgehende Augenarztpraxis, alteingesessen, konservativ (großer Patientenstamm, Privat und IGeL) in zentraler Toplage in Saarbrücken sucht aus Altersgründen Nachfolger zum 01.01.2011. Interessentenzuschriften unter Chiffre-Nr. ME 0816 Anzeigenbestellschein für Kleinanzeigen Bitte veröffentlichen Sie in der nächsten Ausgabe folgende Anzeige: Rubrik: Stellenangebote Stellengesuche Praxisabgaben Praxisgesuche Praxisräume Anzeigenformat: 1-spaltig (Breite 39 mm) Anzeigenpreise: 1-spaltig 1,90 Euro; 2-spaltig 3,60 Euro; 3-spaltig 5,80 Euro; 4-spaltig 7,20 Euro x Höhe in mm Chiffre: Die Anzeige soll unter Chiffre erscheinen. Die Chiffregebühr beträgt 16,00 Euro. 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Von Interesse sind dabei die okulären Komplikationen des Diabetes mellitus sowie retinale Venenverschlüsse und Neugeborenenretinopathie. Von Dr. med. Ameli Gabel-Pfisterer. Die intravitreale Therapie mit Antikörpern gegen den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor VEGF stellt bei der exsudativen AMD das Mittel der Wahl dar. Zur Zeit stehen zur Injektion drei Medikamente zu Verfügung: Ranibizumab, das alle Isoformen von VEGF-A blockiert. Macugen, das nur die VEGFA-Isoform 165 blockiert und wie Ranibizumab zur Therapie der exsudativen AMD zugelassen ist. Bevacizumab wird als AntiVEGF-Antikörper in der Onkologie benutzt und kann für die Anwendung am Auge nur im Off-Label-Use eingesetzt werden. Alle Präparate blockieren die VEGF-A vermittelte Angiogenese und reduzieren die VEGF-A vermittelte krankhaft erhöhte Permeabilität der Netzhaut-Gefäße und damit das visusmindernde Netzhautödem. Mit diesem Mechanismus hat die Anti-VEGFTherapie bei der exsudativen AMD Erfolge gebracht. Dr. Ameli Gabel-Pfisterer ist Oberärztin in der Augenklinik der Universitätsmedizin Berlin Charité – Klinikum Benjamin-Franklin 22 Retinale Komplikationen des Diabetes mellitus Die okulären Komplikationen des Diabetes mellitus stellen weltweit die häufigste Erblindungsursache der Menschen im berufsfähigen Alter dar. Diabetische Retinopathie Durch den hohen Blutzucker kommt es zu Veränderungen unter anderem auch der retinalen Gefäßwände und zu Gefäßverschlüssen. Die abhängigen Netzhautareale werden hypoxisch und induzieren die VEGF-Produktion. Das freigesetzte VEGF vermittelt die Bildung von retinalen Gefäßproliferationen. So entsteht bei 20-25 % der Typ-I- und bei 40-50 % der Typ-2-Diabetiker im Verlauf von zehn Jahren eine retinale diabetische Angiopathie mit dem Risiko des Fortschreitens zu einer proliferativen Erkrankung und schließlich zur traktionsbedingten Netzhautablösung insbesondere am hinteren Pol. Kann die Erkrankung im präproliferativen oder frühen proliferativen Stadium nicht ausreichend durch Laserkoagulation behandelt und damit der VEGF-Spiegel in der Netzhaut und im Glaskörperraum reduziert und die Proliferation verhindert werden, ist eine Vitrektomie mit Entfernung der epiretinalen Membranen notwendig. Operative Risiken sind die Entstehung von Netzhautlöchern und Nachblutungen in den Glaskörperraum. Durch den präoperativen Einsatz von Anti-VEGF-Präparaten kann die Aktivität der Proliferationen und damit das operative Concept Ophthalmologie 04 / 2010 netzhauterkrankungen Risiko reduziert werden. Jedoch muss nach den bisherigen Erfahrungen die Patientenauswahl und der Abstand von zwei bis vier Tagen zwischen Anti-VEGF-Injektion und vitreoretinalem Eingriff sehr genau beachtet werden, da im Einzelfall eine Progression der traktiven Aktivität durch Fibrosierung der Proliferationsmembranen vorkommen kann. Diabetische Makulopathie Bei der diabetischen Makulopathie steht die Erhöhung der Gefäßpermeabilität durch VEGF im Vordergrund. Therapie der Wahl beim fokalen und diffusen diabetischen Makulaödem ist derzeit noch die Laserkoagulation, die durch die Regeneration des retinalen Pigmentepithels zu einer Stabilisierung der äußeren Blut-Retinaschranke führt. Dies ist jedoch nur bei einem Teil der behandelten Patienten funktionell wirksam, eine Behandlung der Fovea ist nicht möglich. Im Gegensatz dazu reduziert die Anti-VEGF-Therapie die Permeabilität der Blutgefäße und führt zu einer Reduktion des Netzhaut-Ödems und somit zu einer Visusbesserung. In 2010 wurden die ermutigenden Ergebnisse der Phase-III-Studie RESTORE und die Studie des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net) vorgestellt. Beide belegen, dass Patienten mit diabetischem Makulaödem, die über ein Jahr mit Ranibizumab und zusätzlicher Laserkoagulation behandelt worden sind, in 40-50 % der Fälle eine Visusverbesserung von mehr als 10 Buchstaben hatten, während dies nach alleiniger Laserkoagulation nur 16-28 % waren. Macugen scheint ebenfalls einen ödemreduzierenden Effekt zu haben, so dass für beide Präparate die Zulassung für den Einsatz beim DME beantragt wurde. Retinale Venenverschlüsse Makulaödem Nach der diabetischen Retinopathie sind Venenverschlüsse die häufigste retinale Gefäßerkrankung. Die Prognose bei den nicht-ischämischen Verschlüssen ist dabei vor allem von der Ausprägung des VEGF-abhängigen Makulaödems abhängig. Nach den Ergebnissen der CRUISE-Studie zeigten die Patienten mit Zentralvenenverschluss (ZVV) unter der Therapie mit Ranibizumab nach einem halben Jahr einen Rückgang des Makulaödems und einen mittleren Visusanstieg von rund 15 Buchstaben im Vergleich zu einem Buchstaben in der Kontrollgruppe. In der BRAVO-Studie zeigten die Patienten mit Venenastverschluss (VAV) unter Ranibizumab im gleichen Zeitraum Ödemrückgang und einen mittleren Visusgewinn von rund 18 Buchstaben, in der Kontrollgruppe waren es 7 Buchstaben. So stellt nach der Stellungnahme von Deutscher Ophthalmologischer Gesellschaft (DOG) und Berufsverband der Augenärzte (BVA) die einmalige Injektion von Bevazizumab oder Ranibizumab die Therapie der ersten Wahl dar. Im Verlauf soll über die Notwendigkeit weiterer Injektionen in Abhängigkeit vom Befund entschieden werden. Sowohl beim Zentralve- Concept Ophthalmologie 04 / 2010 ophthalmo-chirurgie Optische Kohärenztomographie (OCT) eines Patientenauges mit Venenastverschluss, z.n. Laserkoagulation bei Makulaödem. Der Visus war auf 0,4 reduziert, der Patient durch Metamorphopsien stark gestört. Im Oktober 2009 erfolgte die erste Anti-VEGF-Injektion, danach stieg der Visus auf 0,6 an. Bei persistierendem Makulaödem erfolgte im Februar 2010 eine erneute Anti-VEGF-Injektion. Im Juli 2010 war das Ödem weiter rückläufig, der Visus betrug 0,8. Der Patient empfand die Situation als deutlich besser nen- als auch beim Venenastverschluss sind meist wiederholte Injektionen notwendig, im ersten Jahr sind im Mittel circa fünf Anti-VEGF-Injektionen erforderlich. Besonders im ersten halben Jahr muss wiederholt behandelt werden. Bei Therapieversagen wird das zur Zulassung anstehende DexamethasonImplant empfohlen. Zusätzlich kann bei Venenastverschlüssen mit persistierendem Makulaödem gemäß der Branch-VeinOcclusion-Studie eine Gridlaserkoagulation sinnvoll sein. Ganz wichtig ist aber zur Prophylaxe eines Gefäßverschlusses am Partnerauge die Abklärung der kardiovaskulären Risikofaktoren mit Blutdruckkontrolle und Bestimmung von Blutfetten, Blutzucker und Blutbild. Proliferative Retinopathie Bei ausgedehnten Ischämien (ZVV mehr als zehn, beim VAV mehr als fünf Papillenflächen) besteht ein Risiko zur Entstehung einer proliferativen Retinopathie und eines neovaskulären Sekundärglaukoms. Die indizierte panretinale Laserkoagulation kann durch den Einsatz von Anti-VEGF-Präparaten unterstützt werden. Frühgeborenenretinopathie (ROP) Bei der ROP steht pathogenetisch die Hypoxie-induzierte VEGF-vermittelte Angiogenese im Vordergrund. Kleinere Fallstudien haben gezeigt, dass sich unter Avastin Proliferationen zurückbilden und die normale Netzhautvaskularisation erfolgen kann. Schwere Komplikationen wie traktive Netzhautablösungen werden verhindert. Außerdem besteht die Hoffnung, dass in den betroffenen Kinderaugen periphere Gesichtsfelddefekte und langfristige Folgen wie die Myopieentwicklung durch Verzicht auf die panretinale Laserkoagulation vermieden werden können. Die großen kontrollierten Studien BEAT-ROP und BLOCK-ROP rekrutieren derzeit Patienten oder werten noch Daten aus. Die Ergebnisse werden mit Spannung erwartet. 23 ophthalmo-chirurgie katarakt / iol Option IOL-Oberflächenmodifikation Der Nachstar gilt als die häufigste Langzeitkomplikation nach einer Katarakt-Operation und die Endophthalmitis als die am meisten gefürchtete Komplikation. Ein Lösungsansatz zur Verhinderung dieser Probleme könnte in einer Oberflächenmodifikation der Intraokularlinse liegen. Von PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner. Der Graue Star oder die Katarakt ist mit 47,9 % die häufigste Ursache für eine vermeidbare Erblindung im Alter und/oder in Verbindung mit Diabetes mellitus weltweit (WHO Global Initiative to Eliminate Avoidable Blindness, „Vision 2020: The Right to Sight“; Klein et al.; Ophthalmology 1984). Sie entsteht durch eine zunehmende Trübung der Augenlinse (Medientrübung), wodurch die Transmission von Licht durch das Auge vermindert wird. Die Patienten bemerken häufig einen Verlust des Farbsehens („Grauschleier“) und ein zunehmendes Blendungsgefühl (Photophobie). Durch eine relativ einfache Operation, die Entfernung der getrübten Linse mit Implantation einer Kunstlinse (Intraokularlinse; IOL) in den verbliebenen Kapselsack, kann den Patienten bei intakter Netzhaut sofort wieder eine gute Sehschärfe ermöglicht werden. Moderne Kataraktchirurgie: hoher Anspruch an Funktion und Biokompatibilität der IOL Die Auswahl der neuen IOL orientiert sich stark an den individuellen Sehgewohnheiten des Patienten und an seinem Anspruch an die Sehleistung. Durch gezielte Anamnese sowie genaue biometrische Voruntersuchungen werden seine Erwartungen vor der Operation erfasst und die für die individuelle Lebenssituation passende IOL ausgewählt. Ob es sich dabei um eine monofokale oder multifokale Linse handelt, welches Material und welches Optikdesign implantiert wird, hängt zu einem großen Teil auch von der kapsulären Biokompatibilität der jeweiligen IOL ab. Für bestimmte IOL sind hohe Nachstarraten seit längerem bekannt (Mastropasqua et al. Acta Oph- PD Dr. med. Kirsten H. Eibl-Lindner ist Oberärztin an der Augenklinik der LMU München 24 thalmol Scand 2007) bzw. aktuell werden insbesondere über hydrophile Acrylate Subluxationen aufgrund einer massiven Kapselfibrose innerhalb des ersten Jahres nach Implantation berichtet (Kramer et al. Der Ophthalmologe 2010). Andererseits sind bestimmte IOL-Materialien wie hydrophobe Acrylate und Silikon-IOL mit vergleichsweise höheren Endophthalmitis-Raten assoziiert (Baillif et al. J Fr Ophthalmol 2009). Der Nachstar oder die hintere Kapselfibrose gilt als die häufigste Langzeitkomplikation nach regelrechter Katarakt-Operation und ist durch eine erneute Minderung der zentralen Sehschärfe charakterisiert (siehe Abb.). Die Nachstar-Inzidenz liegt bei 11,8 % aller Patienten innerhalb eines Jahres nach operativer Linsenentfernung und Implantation einer IOL und bei bis zu 28,4 % nach 5 Jahren (Schaumberg et al. Ophthalmology 1998; Bertelmann et al. Curr Opin Ophthalmol 2001). Aktuelle Daten geben Hinweise darauf, dass zehn Jahre postoperativ von noch höheren Nachstarraten um 40 % auszugehen ist (Vock et al. J Catract and Refrac Surg 2009). Nach so langer Zeit scheinen sich Unterschiede in IOL-Design und -Material hinsichtlich der Nachstar-Inzidenz anzugleichen. Der Nachstarverzögernde Effekt der Acryllinsen mit „scharfer Kante“ hält über einen so langen Nachbeobachtungszeitraum nicht an. Als Ursache für die Nachstarbildung sind residuale äquatoriale Linsenepithelzellen bekannt, die sich vermehren (Proliferation) und von der Äquatorregion des nach Entfernung der Augenlinse verbliebenen Kapselsackes in die Mitte der optischen Achse wandern (Migration). Dies ist mit einer signifikanten Minderung der zentralen Sehschärfe verbunden. Pathophysiologisch ist hierbei das Oberflächenmaterial der IOL von großer Bedeutung, da die Linsenepithelzellen infolge des Kontakts mit diesen Oberflächen Zytokine (IL-1 und 6; PGE2) produzieren, die neben der oben genannten zellulären Reaktion (Proliferation, Migration) zu einer Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke (PGE2 vermittelt) und zu einer entzündlichen Reaktion führen (Nishi et al. J Cat Refract Surg 1996). Concept Ophthalmologie 04 / 2010 katarakt / iol Oberflächenmodifizierten Intraokularlinsen in Klinik und Forschung In der klinischen Anwendung befinden sich derzeit Heparin-beschichtete Intraokularlinsen zur Nachstar-Prophylaxe (hydrophile Acrylate oder PMMA) und Polysaccharid-Oberflächen-modifizierte (PSM) IOL zur Endophthalmitis-Prophylaxe (Silikon-IOL). In einer randomisierten klinischen Studie an über 100 Patienten konnte gezeigt werden, dass nach einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit von zwölf Monaten eine mit Heparin oberflächenmodifizierte hydrophile Acryl-IOL (BioVue, OII, Ontario, CA, USA) hinsichtlich ihrer prophylaktischen Wirkung auf die Nachstarentstehung unwirksam ist im Vergleich zu einer hydrophoben Acryl-IOL (Sensar, AR 40e, AMO, Santa Ana, CA, USA) (Kang et al. Jpn J Ophthalmol 2009). Am Kaninchenauge ist eine präoperativ mit Dexamethason modifizierte Silikon-IOL (CeeOn, AMO, Santa Ana, CA, USA) implantiert und über 28 Tage nachbeobachtet worden, ohne dass Unterschiede hinsichtlich der Nachstarentstehung beobachtet werden konnten (Kugelberg et al. Acta Ophthalmol 2010). Eine vielversprechende Arbeit wurde von Liu et al. angefertigt, die eine Nachstar-Inhibition am Kaninchenauge mit Rapamycin-modifizierten IOL sogar sechs Monate nach IOL-Implantation nachweisen konnte (Liu et al. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009). Als Endophthalmitits-Prophylaxe befinden sich derzeit Norfloxacin-beladene Hydrogel-Linsen (pHEMA) in der Entwicklung, deren Oberfläche nachträglich mit Octadecyl-Isocyanat modifiziert wurde, um eine hydrophobe Oberfläche mit verzögerter Wirkstoff-Freisetzung zu erzeugen. Diese IOL zeigten in vitro eine gute Wirksamkeit gegenüber Streptococcus epidermidis (Anderson et al. Biomaterials 2009). Eine sehr interessante Arbeit von Schroeder und Kollegen konnte nachweisen, dass Fibronektin-beschichtete IOL deutlich mehr Staphylococcus epidemidis adsorbieren als IOL ohne Fibronektin. Eine Oberflächenmodifikation mit Heparin ist diesbezüglich ohne Effekt, Concept Ophthalmologie 04 / 2010 wohingegen Polysaccharid-beschichtete IOL deutlich weniger empfindlich gegenüber einer Besiedlung mit Staphylococcus epidermidis sind (Schoeder et al. J Cataract Refract Surg 2008) . Alkylphosphocholine zur OberflächenModifikation von Intraokularlinsen Alkylphosphocholine (APC) sind effektive Inhibitoren der okulären Zellproliferation, Migration und Anheftung in nichttoxischen Konzentrationen, wie in zahlreichen Vorarbeiten an verschiedenen In-vitro- und In-vivo-Modellen gezeigt werden konnte (Eibl et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003 und 2007; Eibl et al. Curr Eye Res 2008). Als synthetische PhospholipidDerivate repräsentieren sie eine neue Klasse pharmakologisch aktiver Substanzen (Eibl H et al. Cancer Treat Rev 1990) und befinden sich aufgrund ihrer guten antitumoralen (Leonard et al. J Clin Oncol 2001) und antiparasitären Eigenschaften (Sundar et al. N Engl J Med 2002) seit 1990 erfolgreich im klinischen Einsatz. Oberflächenmodifikation der IOL Substanz alle Abb.: Eibl-Lindner Ein recht eleganter Lösungsansatz dieses Problems könnte in einer Oberflächenmodifikation der IOL liegen. Die genannten Komplikationen – Nachstar oder Endophthalmitis – könnten direkt durch die oberflächenmodifizierte IOL selbst angegangen werden. Die Endophthalmitis gilt als die am meisten gefürchtete Komplikation nach Katarakt-Operation weltweit, da sie mit einer Erblindung des operierten Auges einhergehen kann bzw. oft auch bei zeitnaher operativer Revision mit einem schlechten funktionellen Ergebnis einhergeht. Die Inzidenz der Endophthalmitis wird aktuell mit 0,15 % innerhalb von 90 Tagen nach Katarakt-Operation beziffert, wie eine Studie aus Kanada an > 490.000 Patienten ergab (Freeman et al. Arch Ophthalmol 2010). Eine entsprechend beschichtete IOL könnte dazu führen, dass sich die Keime erst gar nicht im Kapselsack vermehren können und sich so die kapsuläre Biokompatibilität der Intraokuarlinse erhöht. ophthalmo-chirurgie Abb. 2: Schema zur Intraokularlinsen-Beschichtung Bezüglich der Anwendung von APC für die pharmakologische Nachstarprophylaxe haben wir uns eines etablierten In-vitroModells zur Untersuchung der Pathophysiologie und Therapie des Nachstars bedient (Awasthi et al. IOVS 2006, Hosler et al. IOVS 2006). Es konnte gezeigt werden, dass APC in der Lage sind, in nicht-toxischen Konzentrationen die Proliferation, Anheftung und Migration von humanen Linsenepithelzellen zu hemmen (Eibl et al. J Cataract Refract Surg 2009). Erste Invitro-Studien zur Oberflächenmodifikation von IOL mit Alkylphosphocholinen (Abb. 2) sind sehr vielversprechend verlaufen und zeigen, dass sowohl die Proliferation als auch die Migration von humanen Linsenepithelzellen mit geringen Substanzmengen gehemmt werden können. Insbesondere hydrophile Acryllinsen scheinen für die Oberflächenmodifikation sehr geeignet, wie die aktuell auf der WOC vorgestellten Ergebnisse zeigen (Eibl et al. Alkylphosphocholines for Intraocular Lens Coating. WOC, Berlin, 05.-08.06. 2010). In Anbetracht der guten retinalen Biokompatibilität der Substanz, wie in einer Zusammenarbeit mit der Medizinischen Fakultät in Lübeck nachgewiesen werden konnte (Lueke et al. Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol 2010), erfüllen Alkylphosphocholine viele wichtige Voraussetzungen, die für einen zukünftigen klinischen Einsatz erforderlich sind, und sollten daher in weiteren In-vitro- und In-vivo-Studien evaluiert werden. 25 ophthalmo-chirurgie fortbildung 1. Disput in Marburg Der 1. Marburger Ophthalmologische Disput brachte am 25./26. Juni 2010 eine andere, interaktive Form der Fortbildung in die Stadt an der Lahn. Die Universitätsaugenklinik hatte eingeladen und zwölf Referenten stellten zu sechs Themengebieten jeweils unterschiedliche Therapiemöglichkeiten zur Diskussion. Während sich am Freitagnachmittag das Modul „Grundlagen der Ophthalmologie: Netzhaut“ an Ärzte in Aus- und Weiterbildung richtete, stand am Samstag vor etwa 90 Teilnehmern der interaktive Disput auf dem Programm. Die Veranstaltung fand im Kongressgebäude der Deutschen Blindenstudienanstalt (Blista) statt. Deren Vorsitzender Claus Duncker wies darauf hin, dass diese ein umfassendes Angebot für jedes Lebensalter habe, welches auch gymnasiale und weiterführende berufliche Schulformen beinhalte. In seiner Begrüßung hob Professor Dr. Walter Sekundo, Direktor der Universitätsaugenklinik Giessen und Marburg, Standort Marburg, die Besonderheit dieser Fortbildung hervor. Wissenschaftliche Erkenntnisse gingen aus kollegialen Streitgesprächen hervor. Unterschiedliche Meinungen unterlägen verschiedenen Einflüssen, die u.a. bewusst oder unbewusst durch Industrieinteressen gelenkt würden. Die Verbindung zwischen Medizin und Industrie sei jedoch notwendig, weil moderne medizinische Forschung ohne gemeinsame Anstrengung nicht möglich sei. Die Fortbildung unterschied sich von herkömmlichen Veranstaltungen. Zwar beziehen auch andere Referenten ihr Auditorium interaktiv über TED-Abstimmung mit ein, doch hier ging jedem Thema zunächst eine Einführung durch wechselnde Modera- 26 toren voraus, die Fälle vorstellten. Zu den Therapiemöglichkeiten sollte sich das Auditorium per TED entscheiden (www. congresse.de/pdf/MOD%20Faelle). Danach wurde der ProBeitrag eines Referenten für ein Verfahren dem Versus-Beitrag eines anderen gegenübergestellt. Der Disput fand unmittelbar danach unter allen Anwesenden statt. Abschließend wurde eine neue Abstimmung erbeten. In den meisten Fällen wichen die Ergebnisse der ersten deutlich von der zweiten Abstimmung ab. Disput Hornhautersatz Der erste Disput entzündete sich am Thema „Hornhautersatz: perforierend oder lamellierend“. Sekundo referierte über die perforierende Keratoplastik (pKPL). Von 2005 bis 2009 habe der Anteil an pKPL mit durchschnittlich 85 % gegenüber beiden Formen der lamellären Keratoplastik (KPL) überwogen. Die KPL sei nahezu so alt wie die pKPL und werde meist als anteriore lamelläre KPL (ALK) angewendet. Sie habe ein geringes Abstoßungsrisiko, der Spaltlampenbefund sei oft gut, der Visus aber aufgrund der irregulären Dissektionsfläche (Interface) schlecht. Denn Lamellen der Spender- und der Wirts-Hornhaut würden nicht perfekt zueinander passen. Dagegen ermögliche die tiefe lamelläre KPL (DALK: Deep anterior lamellar keratoplasty) einen 1,0-Visus, da sie das eigene Endothel enthalte. Die stromale Concept Ophthalmologie 04 / 2010 fortbildung Abstoßung sei gering. Die Operation sei jedoch schwierig, in einem Drittel bis sogar der Hälfte der Fälle müsse zur pKPL konvertiert werden. Bei DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) bleibe das Interface-Problem. Eine Lösung sei der Verzicht auf Stroma, also DMEK (Descemet membrane endothelial keratoplasty). Hierbei sei die schwierige Präparations- und gewebeintensive OP-Technik problematisch, es gebe eine höhere Re-Bubbling-Rate und der Endothelzellverlust betrage nach sechs Monaten mehr als 30 %. In Marburg seien 2009 gut 20 % der transplantierten Hornhäute lamellär, der Rest als pKPL operiert worden. Mindestvoraussetzungen an eine gute pKPL seien die Trepanation vom Epithel aus am Wirt und am Spender mit einem Vakuumtrepan, Excimer- oder Femtosekunden-Laser wegen der Interface-Geometrie. Die Operation sollte in Intubationsnarkose stattfinden. Wichtig seien u.a. eine perfekte geometrische Zentrierung und ausreichende Transplantat(Tx)-Größe. Die Korrektur des Astigmatismus erfolge durch Kontaktlinsen oder torische Intraokularlinsen (IOL). Zusammenfassend stellte Sekundo fest, dass die perforierende KPL eine bewährte Technik sei und diese auch an HornhautZentren einen Großteil an KPLs ausmache. Sie bleibe nach wie vor Goldstandard und habe aufgrund besserer OP- (z.B. Lasertrepanation) und Linsentechniken visuell eine gute Prognose. Aufgrund von Immunsuppressiva und HLA-Matching (Abgleichen der humanen Leukozytenantigene) sei die Abstoßungsrate akzeptabel. Auch für eine misslungene lamelläre KPL sei sie eine „Back-up“-Technik. Professor Dr. Gernot I.W. Duncker, Halle/Saale, hielt dagegen mit seinem Vortrag über die lamelläre KPL. Es gebe nach pKPL in 20-35 % innerhalb von zehn Jahren irreversible immunogene Tx-Eintrübungen unselektiert in Abhängigkeit vom Vaskularisationsgrad, der Histokompatibilität, der Tx-Größe und der Grund-Erkrankung. Die Immunreaktion sei ein ungelöstes Problem bei der pKPL. Im dritten Jahr nach pKPL würden gut 90 % der Tx eintrüben. Hinzu komme eine späte Endotheldekompensation, die sich im dritten bis fünften Jahr mit einem Zellverlust von fast acht Prozent jährlich zeige. Problematisch sei der induzierte Astigmatismus, der oft die Versorgung mit einer formstabilen Kontaktlinse erforderlich mache. Nach Keratoplastik sei das Glaukom die Hauptursache für Erblindungen. Der Visus sei nach pKPL nicht immer besser, das Ergebnis abhängig von der Erkrankung, die die Indikation für diese Operation stellte. Die KPL könne mit verschiedenen Techniken vorgenommen werden. Für die DALK mit Indikation bei Keratokonus, stromalen Dystrophien und Narben ergäben sich folgende Vor- und Nachteile: postoperativer Visus und Astigmatismus seien mit dem nach perforierender Keratoplastik vergleichbar. Das Endothel des Empfängers bleibe bei DALK erhalten. Es gebe keine endotheliale Immunreaktion. Die Rehabilitationsdauer sei kürzer, es erfolge keine OP am offenen Auge, aber sie sei zeitaufwändig. Sekundärglaukome träten weniger auf. Bei der DSAEK betrage der postoperative Visus durchschnittlich 0,3 bis 0,63. Es gebe keinen nennenswerten induzierten Astigmatismus. Über 90 % Concept Ophthalmologie 04 / 2010 ophthalmo-chirurgie der Tx seien auch nach einem Jahr klar. An Komplikationen seien Tx-Dislokation, endotheliale Immunreaktionen, primäres Tx-Versagen und ein iatrogenes Glaukom bekannt. Gleichwertig zur pKPL sei die DSAEK in Bezug auf OP-Risiken, Komplikationsraten, Tx-Überleben, Sehschärfe und Endothelzellverlust. Gegenüber der pKPL erfolge die visuelle Rehabilitation schneller, die Refraktion sei stabil, der postoperative Refraktionsfehler geringer, ebenso wie Komplikationen an Wunde und Naht. Zusammenfassend bemerkte Duncker, dass lamelläre Tx-Techniken technisch anspruchsvoll und zeitaufwändig seien. DALK habe den Vorteil der fehlenden endothelialen Immunreaktion, bei DSAEK/DMEK sei der postoperative Astigmatismus reduziert, die Patienten seien schneller visuell rehabilitiert. Disput Glaukom-Vorsorge Danach leitete Professor Dr. Ilse Strempel, Universitätsaugenklinik Marburg, die Beiträge zum Für oder Wider des Glaukomscreenings ein. Patienten würden die Bedeutung nicht erkennen, so dass der Augenarzt gefragt sei, Patienten für ein Screening zu motivieren. Dr. Uwe Kraffel, Augenarzt in Berlin, votierte für ein GlaukomScreening. Sinn würden Früherkennungen machen, wenn Kosteneinsparung und adäquate Therapie möglich seien. Machen Untersuchungen in der Menge Sinn?, fragte er. Welche können schnell und preiswert durchgeführt werden, wie aussagekräftig sind die einzelnen? Sinnvoll sei eine kostensparende Untersuchung mit dem Ziel, Glaukomschäden zu vermeiden, was allerdings Krankenkassen nicht interessiere, da sie bei Erblindung nicht für die Kosten aufkommen müssten. Glaukom-Screening bedeute der Gesellschaft wenig, aber dem Einzelnen viel. Um ein Screening „gesellschaftlich“ einzuführen, bedürfe es einer Lobby. Kraffel führte beispielhaft die Mammographie an. Hier handle es sich eher um politische Umsetzung statt um eine gesundheitsfördernde Maßnahme: Das Screening koste jährlich Millionen Euro, wodurch nur bei sehr wenigen Frauen Krebs entdeckt werde, einige von ihnen erlitten jedoch durch die wiederholte Strahlenbelastung einen strahleninduzierten Schaden. Bei welchen Patienten lohne sich ein Screening? Die demografische Entwicklung beziehe sich immer noch auf Sterbetafeln, die die Kriegsjahrgänge berücksichtigten. Die tatsächliche Lebenserwartung sei daher höher. Eine rechtzeitige Feststellung und Behandlung des Glaukoms könne also den Betroffenen noch viele Jahre Sehfähigkeit erhalten. Dagegen hielt Dr. Kristian Gerstmeyer, Minden, indem er auf viele Publikationen und Studien verwies. Die Erkrankung oder Veränderung müsse für die Volksgesundheit von Bedeutung, geeignete Untersuchungsverfahren, mögliche Therapien und Kosteneffizienz vorhanden sein. Jährlich erblindeten mehr als 1.000 Bundesbürger aufgrund einer Form des Glaukoms. Das Grundproblem sei, dass es keine einheitlich Definition gebe und die Diagnostik anhand unterschiedlicher Untersuchungen erfolge. 27 ophthalmo-chirurgie fortbildung Ein flächendeckendes Glaukom-Screening sei nicht kosteneffizient. Es gebe nur zwei mängelbehaftete Modellrechnungen. Zudem entstehe ein hoher Arbeitsaufwand durch falsch positive Ergebnisse. Gesundheitsökonomische Analysen, die darlegten, bei welchen Risikogruppen (Alter, positive Familienanamnese u.a.) das Screening Sinn mache, ab wann Kosteneffizienz bestehe, seien hilfreich. Ein Nutzwert müsse jedem Glaukomstadium zugeordnet werden, Therapiekosten bezogen auf die Kosten pro Qaly (Quality Adjusted Life Year) seien zu ermitteln. Nachdem vor den Referaten fast zwei Drittel der Anwesenden für die Glaukomvorsorge als Kassenleistung plädiert hatten, stimmten nun 76 % dafür, dass der Patient selbst zahlen solle. Subretinale Blutung bei AMD: r-TPA subretinal oder intravitreal? Professor Dr. Lutz Hesse, Heilbronn, referierte über den intravitrealen Einsatz im Falle subretinaler Blutung bei altersbezogener Makuladegeneration (AMD). Bei der retinalen Blutung würden innerhalb von Minuten Außensegmente und zelluläre Blutanteile durch Fibrin vernetzt, nach Stunden Außensegmente durch Kontraktion des Koagels abgeschert. In den nachfolgenden Wochen würden retinale Zellen durch Freisetzung von Eisen und/oder subretinale Fibrosierung geschädigt. Die Aktivierung der Fibrinolyse erfolge durch TPA (tissue plasminogen activator), indem Plasminogen zu Plasmin umgewandelt werde. Den Effekt durch TPA statt Gas allein stellte Hesse überzeugend anhand von Netzhautbildern dar. Die intravitreale Gabe von Tenecteplase zeige nach 24 Stunden bereits deutliche Wirkung ohne Rezidiv. Subretinale Fibrinolyse sei einfach anzuwenden, schonend für den Patienten und ohne logistischen Aufwand sofort machbar. PD Dr. Jost Hillenkamp, Kiel, schilderte seine Erfahrungen mit subretinaler Ko-Applikation von r-TPA ( recombinant-TPA) und Bevacizumab bei neovaskulärer AMD mit submakulärer Blutung. Bei einer akuten submakulären Blutung sei der natürliche Verlauf schlecht und es sei unklar, welcher Therapieansatz der beste sei. Ziel sei eine vollständige Verdrängung der Blutung aus der Fovea und die bestkorrigierte Sehschärfe postoperativ. Anhand retrospektiver Fallserien kam Hillenkamp zu dem Schluss, dass die subretinale Gabe von r-TPA häufiger als die intravitreale Gabe zu einer vollständigen Verdrängung der Blutung aus der Fovea führe. Ein toxischer Effekt sei nach subretinaler KoApplikation von r-TPA und Bevacizumab nicht beobachtet worden. Komplikationen könnten mit etwas Erfahrung weitgehend vermieden werden. Die subretinale Ko-Applikation von r-TPA und Bevacizumab bezeichnete er als einen vielversprechenden Therapieansatz. Trabekuloplastik versus Kanaloplastik Dr. Holger Bull, Groß Pankow, referierte über die tiefe Sklerotomie. Der Erfolg der Glaukomchirurgie, also der Erhalt der 28 visuellen Funktionen, sei abhängig vom Stadium der Erkrankung am Tag der OP. Die nicht fistulierende Operationstechnik nutze die physiologischen Abflusswege (Schlemm’scher Kanal und Kammerwasservenen). Die Effektivität zeige sich in einer adäquaten Reduktion des intraokularen Druckes, es gebe keine oder nur geringe Risiken, der Effekt sei anhaltend, die Revisionsmöglichkeit, wenn nötig, gegeben. Professor Dr. Thomas Dietlein, Düsseldorf, sprach anschließend über Trabekulektomie. Filtrationschirurgie könne unabhängig von der Morphologie des Schlemm’schen Kanals stattfinden. Eine Drucksenkung sei auch bei Widerstandserhöhung in den post-trabekulären Strukturen möglich, es handle sich um einen universellen Eingriff bei allen Glaukomen. Patienten seien in 83 Prozent mit dem Eingriff zufrieden, wobei deren Zufriedenheit deutlich mit der Frequenz der Arztbesuche, der Häufigkeit des Tropfens und der subjektiven Sehfähigkeit korreliere. Hornhautdystrophien Professor Dr. Walter Lisch, Hanau, referierte – ohne Disput„Gegner“ – über Hornhaut-Dystrophien. Er hat mehr als 200 Publikationen und Buchbeiträge veröffentlicht, seit 1992 gibt es die nach ihm benannte „Lisch-Hornhaut-Dystrophie“. Anhand von Fotos erläuterte er die Schichten des Hornhaut-Epithels, an dem besonders die enge Zellanbindung untereinander auffalle. Störungen der Adhärenz führten zu Erosiones. Durch Verminderung der Adhärenz werde die Barriere verringert, so dass Bakterien, Pilze etc. einwandern könnten. 1938 hatte Bücklers die Hornhautdystrophien aufgrund eigener umfangreicher klinischer und histologischer Studien unterteilt. Lisch nahm nun eine neue, international akzeptierte Klassifikation der Hornhautdystrophien vor, die den modernen klinischen, histologischen und molekulargenetischen Erkenntnissen entspricht. Die neue Klassifikation halte er für notwendig, weil mittlerweile viele Irrtümer entstanden seien und somit in Zukunft möglichst Fehlinterpretationen sowie falsche Bezeichnungen vermieden werden könnten. Katarakt: chirurgische oder nicht chirurgische Nachstarprävention? Professor Dr. Rupert Menapace, Wien, sprach im folgenden Disput über die „Hintere Einknöpftechnik: die sichere und dauerhafte Lösung des Nachstarproblems“. Um dem Nachstar als häufigster Komplikation nach Kataraktoperationen zu begegnen, versuche man in letzter Zeit besonders durch eine scharfe Kante der IOL, eine Migrationsbarriere für Linsenepithelzellen aufzubauen, die für die Nachstarentwicklung als verursachend angenommen werde. Völlig verhindert werden könne der Nachstar damit jedoch nicht. Alternative Ansätze seien bisher nur teilweise effektiv und eher kostenträchtig gewesen. Vielversprechender sei der Einsatz der hinteren Einknöpftechnik, wodurch Concept Ophthalmologie 04 / 2010 fortbildung die Linsenoptik in die zentrierte hintere Kapsulorhexisöffnung eingeknöpft und so das Einwachsen von Linsenepithelzellen hinter die Optik unmöglich werde. PD Dr. Anja Liekfeld, Potsdam, entgegnete mit „Nicht-chirurgischen Konzepten zur Nachstarprävention und Behandlung“. Die Nachstarbildung sei immer noch eine Spätkomplikation nach extrakapsulärer Kataraktextraktion mit IOL-Implantation in den Kapselsack, auch wenn moderne Technologien und Operationstechniken die Häufigkeit reduziert hätten. Die Nachstarbildung werde durch patienten- und operationsabhängige Faktoren beeinflusst. Im Rahmen des Standardvorgehens einer Kataraktextraktion sei der Nachstar chirurgisch per Laser, YAG-Kapsulotomie oder operativer Nachstarabsaugung einfach, schnell, sicher und effektiv zu entfernen. Aus medizinischer wie auch aus ökonomischer Sicht sei eine komplette Eradikation des Nachstars wünschenswert, was trotz verbesserter Operationstechniken, mechanischphysikalischen bzw. pharmakologischen Möglichkeiten der Linsenepithelzell-Entfernung bisher nicht erreicht worden sei. Ein ideales System zur Nachstaruntersuchung sollte kliniknah sowie zeitlich und materiell wenig aufwändig sein, aber prospektive und vergleichende Untersuchungen ermöglichen. Als bester Kompromiss erweise sich das humane Kapselsackmodell. Es ermögliche vor allem vergleichende Untersuchungen, da hier Paarvergleiche durchgeführt werden könnten. In einer Studie mit 72 Spenderbulbi seien verschiedene IOL hinsichtlich des Linsenepithelzellwachstums untersucht worden, deren klinisches Nachstarverhalten bekannt sei. Die hydrophobe, scharfkantige, nachstarinhibitorische Acrylfaltlinse AcrySof wurde mit einer starren, abgerundeten PMMA-IOL mit bekannt hoher Nachstarrate verglichen. Dabei zeigten sich auch im Kapselsackmodell hochsignifikante Unterschiede zugunsten der scharfkantigen Acryllinse. Eine diffraktive wurde mit einer refraktiven PMMA-Multifokal-IOL, jeweils mit runden Kanten, verglichen. Im Kapselsackmodell experimentell als auch in den erhobenen Fünf-Jahres-Langzeitdaten bestehe klinisch hinsichtlich des Nachstarverhaltens kein signifikanter Unterschied. Das Gleiche gelte für zwei hydrophobe bzw. hydrophile Acryllinsen. Diese Versuchsreihen zeigten die gute Korrelation des Modells mit der Klinik. Aus den klinischen Daten ergäben sich mögliche relevante kataraktchirurgische Konsequenzen. Designunterschiede hinsichtlich Material und Oberfläche der IOL-Optik schienen bei der Nachstarentwicklung eher unbedeutend, während vor allem die Kantengestaltung die Bildung von Nachstar beeinflusse. So zeigten die untersuchten PMMA-MIOL mit runden Optikkanten eine insgesamt hohe Nachstarrate. Bei MIOL sei herauszustellen, dass die stufenähnliche Oberflächengestaltung der diffraktiven Linsen keinen Einfluss auf die Nachstarentwicklung habe. Bei Acrylfaltlinsen sei weniger der Wassergehalt als die Optikkantengestaltung für die Nachstarentwicklung bedeutsam, so dass moderne hydrophile und hydrophobe Acryl- Concept Ophthalmologie 04 / 2010 ophthalmo-chirurgie linsen vermutlich diesbezüglich gleichwertig in der Kataraktchirurgie eingesetzt werden könnten. Untersuchungen mit Silikonlinsen mit spezieller kohärenter diffraktiver Randstruktur zur Reduktion der Mittendicke hätten ergeben, dass vor allem die reduzierte Mittendicke zumindest im Experiment Nachstar fördere. Für besonders dünn gestaltete IOL ließe sich eher ein geringerer Nachstar-inhibitorischer Effekt befürchten. Dies habe vor allem unter dem Aspekt der MICS („minimal invasive cataract surgery“)-Technik mit ultradünnen IOL klinische Relevanz. Gegebenenfalls müssten für diese Chirurgie zusätzliche Konzepte zur Nachstarvermeidung entwickelt werden, die sich präklinisch gut am beschriebenen Kapselsack-Modell testen ließen. Die Entwicklung neuer IOL, die das Zellwachstum verhindern, wie auch die Testung neuer IOLs hinsichtlich Größe, Oberfläche, Randgestaltung und Haptik müsse postuliert werden. Auch sie könnten am Kapselsack-Modell getestet werden, um das Nachstarverhalten abzuschätzen, während klinische Ergebnisse frühestens ein bis mehrere Jahre nach Markteinführung vorlägen. Diese Testungen könnten Standard werden. Disput Glaskörperchirurgie Im letzten Disput befasste sich Professor Dr. Anselm Kampik, München, mit der Pharmakovitreolyse. Vitreoretinale Grenzflächen spielten in der Pathogenese von retinalen Erkrankungen eine Rolle. Ziel der vitreoretinalen Mikrochirurgie sei es, Traktionen zu lösen und das epiretinale Gewebe komplett zu entfernen. Die pharmakologische Vitreolyse mit Plasmin ermögliche, vitreales/epiretinales Gewebe von der Netzhaut zu trennen. Der Glaskörper werde durch enzymatische Einwirkung gelöst und vorher oder zeitgleich verflüssigt. Zusammenfassend bemerkte Kampik, dass die pharmakologische Vitreolyse die Vitrektomie ersetzen könne. Sie erschwere die Vitrektomie nach ihrer Anwendung nicht, sondern könne sie sogar erleichtern und künftig viele PPV-Indikationen ersetzen. Professor Dr. Stefan Mennel, Universitätsaugenklinik Marburg, referierte über PPV. Indikationen seien die vitreomakuläre Traktion, Makulaforamen mit und ohne epiretinale Gliose, Makular Pucker, subretinale Chirurgie, Ablatio retinae bei PVR, Glaskörperblutung/Endophthalmitis, proliferative diabetische Vitreoretinopathie, diabetisches Makulaödem, Netzhautgefäßchirurgie und Optikusneurotomie, Perforation, Trauma sowie Ablatio retinae. Schon seit 2001 befasse man sich mit enzymatischer Vitreolyse. Diese könne pharmakologisch die PPV nicht ersetzen. Die Zukunft der enzymatischen Vitreolyse hänge jedoch von den klinischen Ergebnissen ab. Interessant war bei dieser Art der Fortbildung, dass jedes Thema kontrovers dargestellt und diskutiert wurde. Die zweimalige Abstimmung (vorher und nachher) zeigte, dass das Auditorium oft im Laufe der Dispute eine neue Meinung entwickelt hatte. Von Dr. Christiane Schumacher 29 medizintechnik tränenfilmanalyse Erweiterte Möglichkeiten Abbildungen: Oculus Für eine präzise qualitative und quantitative Analyse des Tränenfilms standen bisher invasive und nichtinvasive Messmethoden wie der BUT-Test oder die Beurteilung des Tränenmeniskus zur Verfügung. Oculus bietet jetzt Erweiterungen der Keratograph-Software an, mit der sowohl der Tränenfilm mittels TF-Scan untersucht als auch die Sauerstoffdurchlässigkeit weicher Kontaktlinsen als OxiMap visualisiert werden können. Abb. 1: Tränenmeniskus gemessen mit dem TF-Scan tation der Pupillometrie oder der Aufnahme von Fluobildern (Imaging) ist es seit Januar 2010 möglich, den Tränenfilm mittels TF-Scan ohne exogene Einflussfaktoren beurteilen zu können. Zum einen gibt es die Einstellung, den Tränenmeniskus (Tränenfilm-Quantität) unter hoher Vergrößerung im Vollbildmodus genauer abmessen zu können, wie es in Abb. 1 zu sehen ist. Zum anderen werden Veränderungen der projizierten Placidoringe automatisch erkannt und geben Aufschluss über die Aufreißzeit des Tränenfilms (NIBUT, TF-Qualität; Abb. 2). Eine auswertende Farbdarstellung gibt an, in welchen Sektoren auf der Hornhautoberfläche der Tränenfilm eine gute (grüne Darstellung, siehe. Abb. 3, S. 31) oder schlechte (rote Darstellung, gelb = kritisch) Beschaffenheit aufweist. Visualisierung der Sauerstoffdurchlässigkeit Ein intakter Tränenfilm ist für eine optimale Kontaktlinsenversorgung die Grundvoraussetzung und auch für die Behandlung beim Sicca-Syndrom ist eine Einschätzung des Tränenfilms unerlässlich. Als standardisierte Messmethoden kann man für die Beurteilung der Tränenfilmqualität auf den BUT-Test, den NIBUT-Test und die Beurteilung des Interferenzmusters der Träne zurückgreifen. Um die Quantität abschätzen zu können, werden der Tränenmeniskus, die Baumwollfadenmethode nach Kurihashi, der Schirmer-Test und die Anzahl der LIPCOF-Falten der Bindehaut mit einbezogen. Eine weitere Neuheit des Keratographen ist die OxiMap. Ziel dieser Softwareerweiterung ist es, die Sauerstoffdurchlässigkeit der gängigsten weichen sphärischen Kontaktlinsen unter Berücksichtigung der dioptrischen Stärke simulieren zu können, um so die bestmögliche Versorgung des Kontaktlinsenträgers mit Sauerstoff zu gewährleisten. Bisher wurde die Sauerstoffdurchlässigkeit von den Herstellern für hydrogele Kontaktlinsen in der Regel nur im Zentrum bei -3,0 dpt angegeben. Die Sauerstoffdurchlässigkeit ist jedoch abhängig von der Linsendicke, welche von der dioptrischen Wirkung der Kontaktlinse beeinflusst wird (siehe Abb. 4). Während eine Kontaktlinse mit -3,0 dpt eine dünne Mittendicke und einen dicken Rand aufweist, ist die Mittendicke einer Linse gleichen Materials mit +3,0 dpt in der Mitte dick und am Rand dünn. Der Dk/t-Wert einer Kontaktlinse sinkt demnach im Zentrum bei steigender Mittendicke. Abb. 2: Schematische Darstellung der Ringkantenverschiebung bei Tränenfilmaufriss (Quelle: D.Wiedemann, Entwicklung und Erprobung neuer nichtinvasiver Untersuchungsmethoden des Tränenfilms mittels Videokeratographen) Für die Durchführung einer Analyse der Hornhauttopographie stellt das Wetzlarer Unternehmen den Oculus Keratograph zur Verfügung. Durch die fortwährenden SoftwareUpdates bietet er ein ständig breiteres Nutzungsspektrum als lediglich die Vermessung der Hornhautform. Neben der Simulation diverser Kontaktlinsengeometrien, der Dokumen- 30 Abb. 4: Mittendicke einer KL abhängig von der Dioptrienstärke In Zusammenarbeit von Prof. Wolfgang Sickenberger und Dipl.Ing. (FH) Sebastian Marx (Jenvis Research/Jena FH) wurde die Concept Ophthalmologie 04 / 2010 tränenfilmanalyse medizintechnik Abb. 3: Übersichtsdarstellung der Tränenfilmaufreißzeit OxiMap und die Tränenfilmanalyse in Zusammenarbeit mit Oculus entwickelt. Sie zeigt die Sauerstoffdurchlässigkeit von weichen sphärischen Kontaktlinsen grafisch als Farbcodierung für die gesamte Linsenfläche vom Zentrum bis in die Peripherie, abhängig von der dioptrischen Wirkung (siehe Abb. 5). Zudem ist vorab eine Abschätzung des Linsendurchmessers durch die Simulation der angestrebten Kontaktlinsenversorgung auf dem Patientenauge möglich. Die OxiMap kann demnach zum direkten Vergleich der Sauerstoffdurchlässigkeit verschiedener Linsenmaterialien angewandt werden. Diese Visualisierung birgt für den Anpasser und den Kontaktlinsenträger eine neue Möglichkeit der qualitativ hochwertigen Kontaktlinsenanpassung. der Diagnose Sicca-Syndrom an die Hand zu geben. Komplexe Zusammenhänge zwischen Tränenfilm, Stoffwechsel der Hornhaut und dem Tragen von Kontaktlinsen werden so für den Patienten anschaulicher und leichter verständlich. Dies ist nicht nur für die Kontaktlinsenanpassung von Vorteil. Die eingehende Analyse des Tränenfilms durch den TF-Scan des Keratographen verschafft dem Ophthalmologen die Möglichkeit, das Sicca-Syndrom genauer zu diagnostizieren, zu dokumentieren und den Behandlungs- sowie Therapieverlauf besser einschätzen und verfolgen zu können. Neben einer digitalen Videospaltlampe bietet diese neue Software zusätzlich die Möglichkeit, Befunde grafisch darzustellen, wodurch eine Argumentation dem Patienten gegenüber visuell unterstrichen werden kann. Dem Patienten werden so im wahrsten Sinne „die Augen geöffnet“. Weiche Monatsaustauschsysteme werden immer häufiger genutzt. Durch die Möglichkeit, dem Endverbraucher die Sauersoffdurchlässigkeit der gängigsten weichen sphärischen Austauschkontaktlinsen visuell darstellen zu können, wird die Argumentation für das für ihn jeweils beste System deutlich vereinfacht. OxiMap ist somit eine weitere Möglichkeit, eine verantwortungsvolle, kompetente Anpassung zu demonstrieren und dem Patienten deutlich zu machen, wie wichtig eine gute Sauerstoffversorgung für die Hornhaut ist und wie sie gewährleistet wird. Abb. 5: OxiMap-Farbdarstellung der Sauerstoffdurchlässigkeit am Beispiel einer Air Optix Aqua -10,0 dpt Visuelle Darstellung für den Patienten Die aktuelle Nutzung des TF-Scans ist eine schnell durchführbare, nicht-invasive, benutzerunabhängige Möglichkeit, dem Patienten eine leicht verständliche visuelle Darstellung Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Da die Vermessung und die Beurteilung der Hornhauttopographie sowie des präcornealen Tränenfilms keine Leistungen sind, die von der GKV übernommen werden, ist es möglich, sie als Zusatzleistung in den IGeL-Katalog einer Augenarztpraxis aufzunehmen und dem Patienten somit die Möglichkeit zu geben, sie als Privatleistung in Anspruch zu nehmen. Von Judith Zagolla 31 perspektiven kontaktlinsenmarkt Den Wilden Westen erobern Wie viel Umsatz machen Deutschlands Augenärzte mit der Kontaktlinse? Wer diese Zahl sucht, wird sie nicht finden. Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfältigen Gründen vollkommen undynamisch. Doch die Kontaktlinse kann für Augenärzte zum Umsatzträger und Zukunftssicherer werden. Zeit für einen Aufbruch – wie damals, bei der Eroberung des Wilden Westens. Offizielle Branchenstatistiken der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) und des Industrieverbandes Spectaris weisen lediglich die Umsatzzahlen von Augenoptikern und Internet aus. Über diejenigen von Drogerien, Aldi & Co kann man ebenfalls nur mutmaßen. An die internen Marktzahlen der Kontaktlinsen-Industrie und der großen Optikketten, die allesamt die Konkurrenz und das Internet sowie die Optikfremden (Tankstellen, Drogerien, Versandhandel) beobachten, kommt man nicht heran. Die Zahlen, die im öffentlichen Raum – auf Vorträgen oder in Fachzeitschriften – kursieren, werden von Insidern deshalb häufig angezweifelt. Manchen mag dieser Nebel auch recht 32 sein. Denn „Für-diesen-Zweck“-Statistiken sind Instrumente des Marketings der KL-Unternehmen mit dem Ziel, Optiker zu motivieren, sich mehr um die Kontaktlinse zu kümmern. Beispiel: Geht es um den Anteil der Tageslinsen, wird Großbritannien abgefeiert. Geht es um die KL-Penetration, ist die Schweiz der Star. Die Dinge werden nicht zusammen betrachtet. Beispiel: In einem uns vorliegenden Artikel wird für die Schweiz die hohe Qualität der Ausbildung (Fachhochschule) als Erfolgsargument dafür die KL-Penetration bemüht, aber es bleibt unerwähnt, dass es in GB von bestausgebildeten Optometristen nur so wimmelt – und die KL-Penetrationsrate nicht einmal die Hälfte der der Schweiz ausmacht. Der Artikel weist aus: Deutschland 6,1 % GB 6,2 % Schweiz 12,8 %. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 kontaktlinsenmarkt Fakt ist aber trotzdem: Der Kontaktlinsenmarkt ist aus vielfältigen Gründen sehr undynamisch. Ein Treiber könte aber auch die relative Monokonzentration der KL-Industrie auf den Augenoptiker sein. Sicherlich werden das alle Anbieter unisono verneinen und darauf verweisen, dass man doch etwas tue für die Augenärzte. Doch wer in den Statistiken die Augenärzte ignoriert und nur Augenoptiker anführt, muss das schon erklären. Ja, es gibt nun mal keine Zahlen, sagt man. Die Gegenfrage lautet: Warum gebt man Geld für Zahlen über die Augenoptik bei der GfK aus, nicht aber für die der Augenärzte? Oder tut man das doch und haltet die Zahlen unter Verschluss? CONCEPT wettet: Niemand wird der Redaktion auf Anhieb genau sagen – und mit validen Untersuchungen begründen – können, wie viel Umsatz die Augenärzte mit der Kontaktlinse machen. Das lässt wenigstens eine Vermutung zu: Im strategischen Marketing der Big Player der Kontaktlinse liegt diese Zielgruppe auf dem Blinden Fleck der Marktbeobachtung. Zählt man sie zu einer aussterbenden Zielgruppe? Sie hat jedenfalls einmal gut gelebt in Deutschland. Um die Mitte der 1990er Jahre habe der Marktanteil der Augenärzte bei über 40 % gelegen, erinnert sich der 43-jährige Volker Grahl, Chef des KL-Unternehmens MPG&E. Der KL-Markt sei einer der heimischen Anbieter gewesen, ein Markt der individuell vermessenen und hergestellten Linsen. Die wurden dann sukzessive durch die Innovation der Disposables (Tauschlinsen) zurückgedrängt. Der Abstieg der einen ging einher mit dem Aufstieg der anderen. Leider konnte die Redaktion keine Daten vor 2000 auftreiben. Aber der Blick auf die letzten neun Jahre (s. Grafik) zeigt schon, dass die Vermutung stimmen könnte. Die Abgabeentwicklungen der typischen Augenarzt-Linsen sind an den blauen und grünen Verläufen abzulesen. Der Indexwert 100 bei den Hartlinsen ist bis 2009 um fast 75 % gefallen und der der konventionellen Weichlinse um fast 50 %. autentic.info health communication + publishing Der Rückgang war ebenso stetig wie der Aufstieg der Wochen-/Monatslinsen und der Tageslinsen, die 2008 ihren derzeit höchsten Punkt erreichten. Mit dem Stückzahl-Rückgang der harten und konventionellen Linsen, die den Anpasser brauchen, müsste auch – so ist anzunehmen – sukzessive der Umsatz der Augenärzte zurückgegangen sein. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 perspektiven Dass der Umsatz bei den Augenärzten weniger geworden ist, das scheint außer Frage zu stehen. Die 40 %, an die Volker Grahl sich erinnert: Zu welcher Größe haben die sich zurückentwickelt? Und was ist mit den anderen, den Augenoptikern? Die müssen damals ja die restlichen fast 60 % ausgemacht haben. Der Anteil von Versandhandel und Drogerien war zu der Zeit gering – und das Internet existierte noch nicht. Um hier eine Antwort zu finden, kann man die Brillenstudie 2008 von Allensbach heranziehen. Die wird zwar auch von manchen Brancheninternen angezweifelt, weil dort „nur“ Endverbraucher befragt und keine Hardfacts aus dem Retailbereich (Händler) abgefragt wurden. Da ist die technisch orientierte Branche zunächst skeptisch. Doch bei spannenden Wahlabenden erleben wir immer wieder, wie genau die Vorhersagen – also die Instrumente der Sozialforschung – sind. Da geht es nur noch um Stellen hinter dem Komma. Den Grund für den Erfolg erkennen Das Demoskopieunternehmen fragte in der „Brillenstudie“ der Jahre 2002, 2005 und 2008, wie viele Menschen ihre KL zuletzt beim Augenarzt gekauft hätten. 2002 waren das 16 %, 2005 noch 9 % und 2008 ebenfalls 9 %. Aber dass der Anteil von 2005 bis 2008 nicht weiter abfiel, muss Gründe haben, die Augenärzte unbedingt abklären sollten. Haben sie die aufkommenden Silikon-Hydrogele optimaler genutzt? Denn wer den Grund für den Erfolg nicht kennt, kann den Misserfolg auch nicht erklären. Während die Augenärzte 2008 das Niveau von 2005 hielten, verloren die Augenoptiker aber drastisch und das Internet legte zu. Der Anteil der Optiker sank von 73 % (2002) über 64 % (2005) auf 58 % (2008). Das Internet stieg ausgehend von 8 % (2002) über 12 % (2005) auf 23 % (2008). Der Versandhandel, der 2005 noch mit 6 % punktete, sank auf 4 %. Was bedeutet das aber nun für die Umsätze? Dass das Internet 23 % des KLUmsatzes tätigt, die Augenoptiker 58 %, Augenärzte 9 %, der Versandhandel 6 % und den Rest die Apotheken und Drogerien? Es gibt zwar keine Zahlen, die man diesen Prozentwerten eindeutig zuordnen kann, aber es hilft der plausible Schluss. Zwei Quellen müssen hier zusätzlich geöffnet werden. Die von der Gesellschaft für Konsumforschung (GfK) und die von Experten. Letztere sind zwar nicht validierbar, wohl aber über Plausibilität nutzbar, weil sich hier ein Hintergrundwissen konkretisiert aus zahlreichen informellen Gesprächen zwischen den Verantwortlichen der Kontaktlinsenunternehmen. Da keine sicheren objektiven Zahlen existieren, benötigen sie diesen Austausch. Hier diskutierte mit der Redaktion Volker Grahl, der den Markt seit über 20 Jahren kennt. Er schätzt den Anteil der Augenärzte am Umsatz deutlich höher ein, als es die Zahlen von Allensbach vermuten lassen. Diese qualitative Quelle wird gestützt von einem anderen Indiz, das man als „pro Augenheilkunde“ bewerten kann: das Anzeigen-werb- 33 perspektiven kontaktlinsenmarkt liche Engagement der Big Player. Mit Ausnahme von Johnson & Johnson Vision Care informieren innerhalb der Augenheilkunde Bausch + Lomb, Ciba Vision und CooperVision die Augenärzte mit Produktanzeigen über ihre Kontaktlinsen. Ein Indiz, dass der Markt dem Vertriebskanal Augenarzt schon noch Chancen einräumt. Man wirbt nicht in die Vergangenheit hinein, sondern stets nur in Chancen der Zukunft. Die Frage ist nur: Werden die Anzeigen für die Ankurbelung des Absatzes über den Augenarzt geschaltet oder in der Hoffnung, dadurch mehr Erstanpassungen zu genieren? Dazu später. Wie groß ist der Markt überhaupt? Wie groß ist eigentlich der Gesamtmarkt der KL (ohne Reinigungsmittel)? Auch das ist nicht eindeutig zu sagen, aber wenigstens hier kann man Zahlen hochrechnen. Die GfK liefert seit 1990 die Zahlen für die Augenoptik, die auch Fachjournalisten auf drängenden Abruf in Auszügen zur Verfügung gestellt werden. Deshalb danken wir Till Herzog von der GfK an dieser Stelle für die Kooperation. Seit 2009 erfasst das Institut nämlich auch den Umsatz des Internets. Somit stehen zwei recht valide Größen zur Verfügung: a. Umsatz der Optiker und b. Umsatz des Internets. Nimmt man Unschärfen hinzu, kann man von einem Pareto-Verhältnis (80:20) sprechen. Im Juli 2010 kam von der GfK die Meldung, dass der Umsatz des Internets sich auf 18 % ausgeweitet hat. Der Gesamtumsatz sinkt dadurch, weil die Produkte im Internet normalerweise günstiger sind. Das ist gut anzuschauen am Schaubild (Grafik unten). Es zeigt den Verlauf der Umsatzverteilungen zwischen Optiker und Internet in den letzten Monaten. Immer dann, wenn die Optiker im Verhältnis zum Internet verlieren, sinkt der Gesamtumsatz. Gewinnen sie, steigt er wieder (Mär/Apr). autentic.info health communication + publishing Es darf aber nicht vergessen werden, dass diese Dichotomie mit Verschränkungen hinterlegt ist. Im Internetmarkt tummeln sich größere Anbieter, die Augenoptiker sind – und, wer hätte das gedacht: auch Augenärzte. Der Umsatz geht also nicht ausschließlich an „Fremde“ verloren, sondern wird teilweise zurückgeführt. Die Größenordnung dieses Revenues kann allerdings hier nicht beziffert werden. Dieser Vorgang ist positiv, weil im Sinne der Endverbraucher. Es muss einen Wettkampf der Systeme geben. Verantwortliche Fachleute (Augenärzte und Augenoptiker) müssen mit allen Möglichkeiten um Marktanteile im Netz kämpfen. Für sich und in Wettstreit mit denen, 34 die in der Kontaktlinse nur die Ware sehen (Optik-Fremde). Das Internet denen zu überlassen, wäre der größte Fehler, den die beiden zu wenig miteinander redenden Berufsgruppen begehen könnten. Um die Kontaktlinse gilt es zu kämpfen. Der Rückzug aus unbegründeter Angst dem Netz gegenüber wäre fatal – für die Marken „Augenarzt“ und „Augenoptiker“. Es wäre zudem eine existenzielle Bedrohung für die Kontaktlinse an sich, weil der Internetmarkt die KL-Spezialisten als Anpasser braucht. Die Reaktion der Industrie wäre natürlich: Zögen die Fachleute sich aus der Anpassung zurück, würde die Industrie mit vollem Recht mit eigenen Outlets kommen. Und das würde auch den Patientenstrom hin zu Augenarztpraxen verändern. Noch aber ist es nicht so weit. Bei Augenärzten und Augenoptikern braucht nichts anderes als ein Schalter im Kopf umgelegt zu werden. Die Kontaktlinse als Umsatzträger und Zukunftssicherer überhaupt zu erkennen – und zusätzlich die gemeinsame Verwiesenheit von Augenärzten und Augenoptikern zu akzeptieren. Die Verbände müssten ein gemeinsames Programm auflegen – jeglicher kurzsichtige Berufsegoismus und jede Neidhammelei ist hier fehl am Platze. Es geht um mehr: um das Gesamte der Kontaktlinse, die Gatekeeper für manches in der Praxis ist. Aber das funktioniert nur so, dass beide Berufsgruppen sehen: Damit ist Geld zu verdienen und die eigene Berufsmarkenpflege wird gestützt. Deshalb wieder zurück zum Umsatz, damit unsere Leser ein Gefühl dafür bekommen, was ihr KL-Markt wert ist. Unser Diskutant von der Anbieterseite scheut sich nicht, den Marktanteil der Augenärzte deutlich höher einzuschätzen. Er kennt die eigenen Zahlen seines Unternehmens sowie ausgetauschte und angedeutete von befreundeten Firmen. Den Anteil der Augenoptiker beziffert er konkret auf 60 %. Da geht er einher mit den Zahlen der Allensbach-Studie (58 %). Die GfK gab für 2009 einen Augenoptikerumsatz mit Kontaktlinsen von 273 Mio. Euro bekannt. Setzt man die in die 60 % ein, so wiegt der KL-Gesamtmarkt ungefähr 455 Mio. Euro. Für die Augenärzte würde das bedeuten, dass sie wenigstens 41 Mio. Euro Umsatz machen, wenn man die mageren 9 % der AllensbachStudie ansetzt. Betrachtet man aber die 54 Mio. Euro, die man aus den GfK-Zahlen für den Internetjahresumsatz hochrechnen kann, würde das bedeuten, dass die Augenärzte nur 25 % weniger Umsatz machen als das Netz. Und nun noch einmal die Frage: Warum werden die Augenärzte nicht aufgeführt in den offiziellen Statistiken? Diese 41 Mio. Euro sind ja kein rechnerischer Humbug, sondern finden ihre plausible Begründung in valide erhobenen Daten: a. dem Umsatz der Optiker (GfK), dem Umsatz des Internets (GfK) und der Angabe, dass 2008 9 % der Kontaktlinsenkäufer ihre Linse beim Augenarzt gekauft haben (Allensbach). Sicherlich, alles oberhalb von 41 Mio. Euro ist gewagtere Spekulation – die aber nicht der Wahrheit zuwiderlaufen muss. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 kontaktlinsenmarkt Erinnern wir uns daran, dass der Insider Grahl den Umsatz der Augenärzte deutlich höher einschätzt als 9 % vom Gesamtmarkt. Bei den Optikern trägt er seine Vermutungen und Berechnungen noch geschärfter vor. Dort gibt er den Augenärzten glatte 25 %. Und das tut er anscheinend so überzeugend, dass der Zentralverband der Augenoptiker (ZVA) seine Vorstellungen in der Jahrespressekonferenz im April 2010 offiziell weitergab. CONCEPT rief dazu beim ZVA an und holte sich bei Pressesprecherin Gabriele Gerling die Freigabe, Volker Grahl als Quelle nennen zu dürfen. Würde man Grahls 25 % ansetzen, kämen die Augenärzte mit der KL (ohne Pflegemittel) auf 114 Mio. Euro Umsatz. Damit würden bei einem Gesamtmarkt von 455 Mio. noch 69 Mio. für Internet und Drogerien übrig bleiben. Das kommt rechnerisch in seinem Modell hin. Er sieht 12 % fürs Netz und 3 % für die anderen. Es gibt auch einen grauen Markt Seine Proportionen kommen aber in Konflikt mit den Allensbachzahlen, die das Internet schon 2008 auf 23 % schätzten und die Drogerien & Co noch einmal auf 10 %. Andere Insider wiederum glauben auch, dass der gemeinsame Markt 33 % betrage. Die Frage ist nur, von welchem Markt? Denn es gibt eine Welt jenseits der GfK. Der graue Markt, der KL in Asien einkauft und massenhaft verkauft. Dem Autor wurden unter Verschwiegenheit Namen genannt, die eine solche These untermauern. Wie hoch der Graumarktanteil allerdings ist, ist nicht einzuschätzen. Aber er könnte dazu führen, dass Allensbach und die GfK über unterschiedliche Märkte mit unterscheidlicher Größe berichten. Somit bleibt zu vermelden, dass die Augenärzte mindestens 41 Mio. Euro KL-Umsatz bewegen. Es könnten aber auch mehr als 100 Mio. sein. Im Grunde ist das egal für unsere Betrachtung. Bleibt man in der Argumentation mit statistisch validen Daten, so hat die Augenheilkunde schon hier Bedeutung – 75 % von dem, was in diesem Kontext fürs Internet ausgerechnet wurde. Also müssen die Augenärzte erwarten können, dass sie offiziell aufgenommen werden in den Reigen der dauernden KLMarktberichterstattung in Deutschland. Dann würde sich die tatsächliche Umsatzzahl auch jenseits dieser Spekulationsversuche des Autors irgendwann valide zeigen. Aus Sicht der KLIndustrie müsste das eigentlich Pflicht sein. Denn sie braucht auch die Augenärzte. Vielleicht hilft noch ein Blick auf andere Verhältnisse. Neuerdings werden in Deutschland 11.600 Augenoptikfachgeschäfte gezählt (der ZVA hat neue Erhebungen durchgeführt). Umgerechnet führt man nun circa 10.000 Optiker, die KL abgeben (anpassen oder nur verkaufen). Bei den Augenärzten handelt man eine Zahl von 2.500. Rechnet man die Umsätze auf diese Proportionen um, so ergibt sich, dass ein Augenarzt zwischen 16.400 Euro (GfK/ Concept Ophthalmologie 04 / 2010 perspektiven Allensbach-Verrechnung) bis zu 45.000 Euro (ZVA/GrahlVerrechnung) pro Jahr mit der Kontaktlinse umsetzt. Der statistische Durchschnitt der Optiker liegt bei 27.300 Euro. Die KL-Industrie muss sich also fragen lassen, warum weniger Marketingkonzentration für die Augenheilkunde aufgewendet wird? Die Antwort könnte einfach sein: Weil man diesen Zahlen und Verrechnungen nicht glaubt. Aber woran glaubt man denn? Warum denkt die KL-Industrie in Publikationen, die Werte beinhalten, in der Kategorie Augenoptik? Ein Grund könnte vielleicht in der angelsächsischen Tradition der Mehrheit der Big Player liegen. Dort hat der KL-Markt mit Augenärzten nichts zu tun. Eine solche mentale Leerstelle könnte ganze Denk- und Erfassungsstrukturen prägen. Für die Augenärzte aber ist klar: Sie sind wer in Sachen Kontaktlinse. Und sie wissen auch – ohne sie ist in der nächsten Zeit im Markt hinsichtlich gehoffter Dynamik nicht mehr los, wenn sie die Anpassungen nicht vorantreiben. Warum aber sollten sie das tun? Ganz einfach, weil es Geld bringt bzw. noch mehr bringen kann. Die Augenheilkunde hat nur leider jenseits der Refraktiven Chirurgie keine ausgeprägten marktwirtschaftlichen Visionen. Die konservative Augenheilkunde hat sich daraus derzeit verabschiedet – aus welchen Gründen auch immer. Das RLV bestimmt das Denken, IGeL eventuell auch noch. Aber kein Denken über das Wartezimmer hinaus. Privatisierungsdiskussionen sind eingeschlafen, obwohl unser CONCEPT-Herausgeber Professor Dr. med. Fritz Dannheim mit großer Beharrlichkeit auch Alternativmodelle nicht des Ausstiegs aus der GKV, sondern des Einstiegs in den qualitativen Markt beschrieben und diskutiert hat. Die Gesundheitsreform und der RLV-Schock haben alles mutige Denken im konservativen Bereich lahmgelegt. So konnte der Augenheilkunde auch vollkommen ohne Gegenwehr die Brille genommen werden. Der RLV-evozierte Adrenalinpegel der offiziellen Vertreter war dermaßen hoch, dass man diesen zusätzlichen Schmerz nicht spürte. Mit der Kontaktlinse darf das nicht passieren. Hier wird man zwar nicht per Gesetz enteignet, hier macht es der Markt. Und das wäre unsäglich selbstzerstörerisch. Deshalb braucht der Leiter des Arbeitskreises Kontaktlinsen im BVA, Dr. Gerald Böhme, Unterstützung in seinem Bemühen um die Linse. Auch Dr. Gudrun Bischoff ist immer noch, wenn auch auf anderer Ebene, voll dabei. Aber es ist an der Zeit, dass die Jungen sich jenseits von Verband und Politik für den Umsatz mit der Kontaktlinse stark machen – am besten mit einer massenweisen Gründung von Instituten, die ihnen den Weg in den Gesundheitsmarkt eröffnen. Das ist rechtlich recht unkompliziert und es gibt genug erfahrene Kolleginnen und Kollegen in der Branche, die das erfolgreich betreiben. Denn es könnte sich 35 perspektiven kontaktlinsenmarkt lohnen. Deshalb sei zum Abschluss sei noch ein Verweis auf die Kontaktlinsen-Penetrationsrate in Deutschland gestattet (s. Grafik). Die ist wirklich winzig – und das verschulden allein Augenoptiker und Augenärzte; aus welchen Gründen auch immer. dazu ausgebildete Mitarbeiterin. Aber das würde der Branche weitere 60 Millionen bringen oder 24.000 Euro für jede anpassende Praxis (2.500). Sicherlich sind das Traumzahlen. Aber wer will den Augenärzten verbieten zu träumen? Warum soll die Augenheilkunde dazu nicht fähig sein? Das Geld ist da. Aus den Zahlen der GfK (s. Grafik) hat der Autor berechnet, was die Menschen zwischen Januar und April 2010 statistisch pro Einwohner in verschiedenen Ländern für die Kontaktlinse beim Augenoptiker ausgaben. autentic.info health communication + publishing In der Schweiz wird mit der Kontaktlinse richtig Geld verdient. Nicht nur mit dem Verkauf, sondern schon mit der Anpassung (Grafik unten). Geld für die Anpassung zu bezahlen ist Pflichtprogramm – und die typische „German Angst“ ist fehl am Platze. Denn die Anpasser leisten etwas. Nur 66 % der Deutschen nehmen Geld dafür, im Schnitt aber nur 31 Euro. Viel zu wenig. autentic.info autentic.info health communication + publishing Das Ziel muss heißen, es wenigstens wie die Norweger und die Schweden zu machen. Mindestens 60 Euro. 82 % nehmen dort eine Anpassgebühr. Stellen Sie sich vor, die deutschen Augenärzte würden eine Million Anpassungen durchführen – das wären in einer konzertierten Aktion weniger als zwei Anpassungen am Tag. Die macht nicht der Augenarzt, sondern die health communication + publishing Die Zahlen müssen nicht kommentiert werden. Sie sagen überdeutlich: Warum sollen die Deutschen weniger bereit sein als andere? Man muss nicht gleich Japan nacheifern, kann sich aber vornehmen, GB sportlich zu überholen. Man muss nicht unbedingt in Tageslinsen denken, sondern kann dies bequem über eine höhere Taktzahl in der Anpassung erreichen. Wie gesagt: Im Neuanpassen sind die britischen Optometristen marktwirtschaftlich keine Weltmeister. Zeigen die deutschen Augenärzte doch hier, wie das besser geht. Sportlich natürlich. Es könnte so laufen: Indem man einfach jeden geeigneten Brillenpatienten auf die Möglichkeit anspricht (oder ansprechen lässt durchs Personal) und am besten noch ein Institut dazu bereit hält. Es hat etwas vom Aufbruch, von der Eroberung des Wilden Westens. Nur so, wie auf dem Titel, muss der Shop nicht unbedingt aussehen – obwohl der auch seinen Charme hat. Von Heinz Jürgen Höninger IMPRESSUM Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim, E-Mail: [email protected] Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich), Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected] PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie), E-Mail: [email protected] Verlagsanschrift autentic.info GmbH, Lange Gasse19, D-88239 Wangen im Allgäu Internet: www.concept-ophthalmologie.de, www.autentic.info Redaktionsadresse autentic.info GmbH, Redaktion CONCEPT Ophthalmologie Postfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu 36 Redaktionsleitung Susanne Wolters, E-Mail: [email protected] Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe Prof. Dr. Albert Augustin, Prof. Dr. Fritz Dannheim, PD Dr. Kirsten Eibl-Lindner, Dr. Ameli Gabel-Pfisterer, PD Dr. Christos Haritoglou, Heinz Jürgen Höninger, Prof. Dr. Ludger Honnefelder, PD Dr. Anja Liekfeld, Dr. Christiane Schumacher, Dr. Philipp Steven, Susanne Wolters, Judith Zagolla Gestaltung autentic.info GmbH, Nicole Kappe Anzeigendisposition Michaela Einhauser, E-Mail: [email protected], Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32 Anzeigenverkauf Deutschland Karin Burghardt, E-Mail: [email protected] Tel. (02054) 155-29, Fax (02054) 155-28 Anzeigenpreise Gültige Preisliste Nr. 4 (1. Januar 2010) Bankverbindung Postbank Dortmund, BLZ 440 100 46, Kto. 3502 36-467 Gerichtsstand und Erfüllungsort Ulm Gesamtherstellung F&W Mediencenter GmbH, Holzhauser Feld 2, 83361 Kienberg Abonnement 56 Euro / 6 Ausgaben Deutschland, Ausland 65 Euro Concept Ophthalmologie 04 / 2010 gesundheit + ethik perspektiven „Ein Gut eigener Art“ „Welches Gut ist die Gesundheit? fragt Prof. Dr. Dr. h.c. Ludger Honnefelder von der Theologischen Fakultät der Berliner Humboldt-Universität und stellte darüber vor dem Verein der Rheinisch-Westfälischen Augenärzte (RWA) anthropologische und ethische Überlegungen an. Der Vortrag fand am 30. Januar 2010 anlässlich der RWA-Tagung in Bonn statt. Wie Prof. Honnefelder dort ausführte, ist es schwierig, Gesundheit in seinem Grundwort zu definieren, weil es unterschiedlich in seiner Bedeutung gebraucht werde. So schreibt einer der bedeutendsten Philosophen des 20. Jahrhunderts, Hans-Georg Gadamer, in „Über die Verborgenheit der Gesundheit“, dass sich deren Verborgensein schon in der Vieldeutigkeit zeige, mit der das Wort benutzt werde. Friedrich Nietzsche meinte, dass Gesundheit undefinierbar sei. Im Deutschen und in einigen anderen Sprachen wird Gesundheit mit „vollständig“ und „heil“ übersetzt. Platon versteht sie als „Harmonie an Leib und Seele“. Die WHO definiert Gesundheit als „Zustand vollständigen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur der Abwesenheit von Krankheit und Schwäche.“ Gut, das zum gelungenen Leben gehöre, den ganzen Menschen und sein tätiges Werk einschließe. Nach Augustinus werden dem Menschen durch Endlichkeit, Sterblichkeit und Versagen Grenzen gesetzt, so dass er auf ein gelungenes Leben nur hoffen oder es als geschenktes Heil erwarten könne. In der modernen Gesellschaft werde die Gesundheit zum Endziel. Medizin werde ständig optimiert, aus der Bedarfsmedizin werde eine Wunschmedizin. Fitness und Wellness würden zum Selbstzweck, Gesundheit zum Gegenstand einer neuen Religion. Medikamente für Therapien würden als Lifestyle-Instrumente eingesetzt. In Fitnesszentren schlucke man muskelbildende oder Fett abbauende Medikamente, ohne einen möglichen gesundheitsschädigenden Effekt zu berücksichtigen. Nach Niklas Luhmann hat Gesundheit den Charakter eines eigenen Sinnsystems angenommen. Krankheit zeigt Grenzen auf Der Berliner Theologe Prof. Dr. Ludger Honnefelder referierte für die rheinisch-westfälischen Augenärzte auf ihrer Tagung in Bonn Ist Gesundheit Glück? Aristoteles bezeichne es als Glück, wenn der Mensch tätig ist, seine Anlagen entfalte und verwirkliche. Gesundheit sei ein Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Was bedeuten Gesundheit und Krankheit für den Menschen? Honnefelder zitierte Helmuth Plessner: „Ich bin mein Leib und habe ihn als Körper.“ Der Mensch sei nur er selbst, indem er sich durch sein Verhalten anderen gegenüber durch Gestik, Mimik und Sprache, Kultur und soziale Rolle, Sinnentwürfe und Religion „verkörpert“. Im Gegensatz zu den Tieren lebe er nicht einfach, sondern müsse sein Leben führen und könne daher an sich selbst scheitern. Die Krankheit betreffe nicht nur den Leib des Menschen, sondern ihn selbst. Während Tiere Schmerz nur als Schmerz erlebten, erfahre der Mensch ihn auch als Leid. Krankheit zeige ihm seine eigenen Grenzen auf. In der Entkörperung (Krankheit, Alter, Behinderung und Tod) zeige sich seine Ohnmacht. Krankheit sei mehr als biologische Dysfunktionalität. Jeder Mensch empfinde seine Krankheit unterschiedlich, die Gesellschaft gebe ihr wiederum ihre eigene Bedeutung. Wie stehe sie beispielsweise zu Infertilität, Alter und Behinderung? Wie empfinde der Betroffene selber? Krankheit definiere sich als Zustand körperlicher Not, der den Betroffenen zwinge, fachkundige Hilfe zu suchen. Das Verständnis der Gesundheit hänge vom Verständnis der Krankheit ab. Als welches Gut ist Gesundheit zu verstehen? Auf welche Güter beziehen sich Pflichten und Rechte, Tugenden und Normen? Es gäbe beispielsweise ein Recht auf Gesundheit, aber auch die Verantwortung für die eigene Gesundheit. Als Gut 37 perspektiven gesundheit + ethik verstehe man jede Art von Vor- oder Nachteil, definierte Honnefelder. Es könne sich auf Wünsche, Ziele von Erstrebungen, Nützlichkeiten in Bezug auf Interessen, Rechte und Befugnisse, Fähigkeiten und Anlagen, Bildung und soziale Stellung, Besitz und Einkommen beziehen. Es gebe viele und verschiedene Güter unterschiedlicher Graduierung, unter der abgewogen werden müsse. Auch könnten nicht alle Güter zur gleichen Zeit realisiert werden. Gesundheit sei ein Gut eigener Art. Sie sei weder ein beliebiges noch das ranghöchste Gut. Dieses sei die Unverletzlichkeit der Menschenwürde gemäß Artikel 1 des Grundgesetzes – und nicht abwägbar. Gesundheit als Primärgut Zu den fundamentalen Gütern gehörten die Bedingungen des Subjektseins (Selbstbestimmung, Integrität von Leib und Leben, Eigentum u.a.). Gesundheit sei eine wesentliche Bedingung des Subjektseins. Gesundheit sei als schützenswertes Grundgut ein fundamentales Gut, ein Primärgut, nicht Zielgut. Wäre sie ein individuelles Gut, so könne sie ganz der privaten Vorsorge überlassen werden. Gesundheit sei nach Otfried Höffe ein „transzendentales Gut“ im Sinne von: „Gesundheit ist nicht alles, ohne Gesundheit ist aber alles andere nichts“. Eingeschränkt werde diese Aussage allerdings dadurch, dass auch der schwer Kranke ein sinnvolles Leben führen könne und wir in Grenzfällen unser Leben einsetzten, um anderen zu helfen. Gesundheit begründe nicht nur Nachfrage, sondern auch Bedarf. „Alles, was es braucht, um die Erfüllung eines Bedürfnisses moralisch zwingend zu machen, ist die Entwicklung eines so allgemeinen und tief empfundenen Bedürfnisses, das überzeugend nachgewiesen werden kann, dass es sich um das Bedürfnis nicht nur dieser oder jener Einzelperson handelt, sondern um das der Gemeinschaft im allgemeinen und um ein, wenn auch kulturell geprägtes und mit Gewicht versehenes, allgemein menschliches Bedürfnis“, sagt der amerikanische Philosoph Michael Walzer. Gesundheit könne nur als „transzendentales Gut“ einen objektiven Bedarf der Wiederherstellung und Aufrechterhaltung darstellen und im sozialen Rechtsstaat so etwas wie ein „Recht auf Gesundheit und Gesundheitsfürsorge“ begründen. Ein objektiver Bedarf erfordere Abgrenzung. Nach ökonomischen Gesichtspunkten werde auch hier zwischen Nachfrage (individuelle Präferenzen) und Bedarf (Anspruch auf Objektivität) unterschieden. Gesundheit sei nicht nur eine Zustandsgröße. Gesundheit müsse bewahrt oder wieder hergestellt werden, sie bedürfe des Schutzes und der Fürsorge. Sie sei nicht nur ein individuelles, sondern auch ein soziales Gut und müsse Gegenstand der Gesundheitspolitik sein. Wie sollen wir mit dem Gut Gesundheit umgehen?, fragte Honnefelder. Solidarische Fürsorge sei ebenso gefragt wie die individuelle Verantwortung. Die Voraussetzung hierfür schaffe das System der Gesundheitsfürsorge. Zu ihrer Wah- 38 rung oder Wiederherstellung seien Leistungen unterschiedlichen Ausmaßes nötig, die nicht nur vom Betroffenen selbst, sondern auch durch Dritte erbracht werden müssten. Es sei zu klären, wie zwischen Gesundheit und Krankheit von unterschiedlichem Schweregrad zu unterscheiden sei. Krankheit sei einerseits eine funktionale Störung, auf der anderen Seite unterliege sie der individuellen und auch kollektiven Selbstdeutung. Das Problem der Abgrenzung erfordere gesellschaftlichen Konsens, der aufgrund von Erwartungen und möglicher Erfüllung schwierig sei. „Der Ozean ist begrenzt, die Begier dagegen unbeschränkt“, heißt es bei Shakespeare. Statt der Unersättlichkeit zu folgen, könne das Glück immer nur durch aktuelles Handeln angestrebt und dann vielleicht auch erreicht werden. Gesundheit in der Moderne In der Moderne mit ihren immensen Möglichkeiten durch den menschlichen Fortschritt werde in Bezug auf die Gesundheit eine unbegrenzte Erwartung („infinity model“ von Daniel Callahan) gestellt. Nicht nur Krankheit und Not, sondern selbst der Tod sei besiegbar (Francis Bacon). Hieraus resultierten kollektive Begehrlichkeit einerseits und die Unfähigkeit zum Verzicht andererseits, um nicht als Einzelner benachteiligt zu werden. Es werde deutlich, wie wichtig ein gesellschaftlicher Konsens sei, um die Ressourcen im Gesundheitswesen gerecht zu verteilen. Nach welchen Kriterien solle entschieden werden? Bekomme derjenige medizinische Leistungen, der am meisten dafür bezahlen könne oder der Jüngste, weil seine Chance, dann noch lange zu leben, größer sei als die eines alten Patienten? Die Verteilung knapper Güter sei problematisch. Die Kriterien könnten nur im Rahmen eines Verständigungsprozesses aller Beteiligten zumindest teilweise festgelegt werden. Die eigentliche Herausforderung liege in der Verantwortung für Normen, indem auch dann Grenzen gesetzt werden müssten, wenn sich mehr Möglichkeiten eröffneten. Die Selbstbegrenzung erfordere eine neue Selbstverständigung über Gesundheit als Gut und die gerechte Verteilung der medizinischen Leistungen. In „Goodbye to Simple Solutions“ hat Dr. med. Søren Holm, Kopenhagen, über skandinavische Versuche einer inhaltlichen Prioritätensetzung geschrieben. Demnach ist die Vorgehensweise erst noch herauszufinden. Es müssten verpflichtende Rahmenkriterien durch individuelle und kollektive Selbstdeutung unter Berücksichtigung Norm gebender Kriterien geschaffen werden, die auf vielen Abwägungen basieren würden. Ein allgemeingültiger Konsens definiere sich dadurch, dass sich alle mit dem Ergebnis identifizieren könnten. Signifikante Selbstbegrenzungen seien notwendig, über die man sich verständigen müsse. In diesem Sinn sei „Moral“ der Preis, den wir für die Moderne bezahlen müssten. Von Dr. Christiane Schumacher Concept Ophthalmologie 04 / 2010 marktüberblick marktüberblick netzhaut-diagnose marktüberblick Anzeigen Neue nonmyd7 mit 12 Megapixeln Die „DigiPro3 HD“ bietet Ihnen sensationelle Bildschärfe und Kontrast, dank des integrierten High-End-Kamerachips, der speziell für die besonderen Anforderungen in der Ophthalmologie entwickelt wurde. Selbst anspruchsvolle Endothel- und FundusAufnahmen sind mit der DigiPro3 hoch auflösend ohne Blitzeinrichtung möglich. Eine moderne Schnittstelle sorgt für blitzschnelle Übertragung der Bilddaten und ermöglicht Live-Bilder in voller Auflösung. Das bedeutet: Sie nehmen in Echtzeit genau das auf, was Sie bei der Auslösung sehen; egal ob Einzelbild oder Video. bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH Tel. 0451 / 80 9000, www.bon.de Kopf-Ophthalmoskop mit digitalem Kamerachip Diese All-in-one-Lösung für digitale Fundusfotographie vereint kompakte Technologie und ansprechendes Design. Sie besticht durch besonders einfache und intuitive Handhabung. Ihre professionelle 12 Megapixel SLR-DigitalKamera von NIKON gewährleistet eine hervorragende Bildqualität. dem VSL-Analyzer und für telemedizinische Dienste verwenden. Ein intuitiv zu bedienendes Softwarepaket gehört zum Lieferumfang. Es lässt sich spielend leicht installieren und in Ihr Praxisnetzwerk integrieren. Die nonmyd7 bietet 45° und 20° Aufnahmewinkel und ermöglicht darüber hinaus faszinierende 3D-Stereobilder. Die hochauflösenden Bilder der nonmyd7 können Sie hervorragend für die Gefäßanalyse mit bon Optic, Tel. 0451 / 80 9000 www.bon.de Präventive Gefäßanalyse Das Vantage LED digital von Keeler bietet komfortable Bild- und Video-Dokumentation in modernster digitaler Form. Dafür hat Keeler seinem erfolgreichsten Kopfophthalmoskop „Vantage“ eine Hochleistungs-Miniaturkamera direkt in die Optik implantiert. Diese äußerst kompakte Kombination ermöglicht eine erstaunlich leichte Handhabung. Die Kamera kann mit jedem PC oder Laptop mit USB-Anschluss betrieben werden. Die kabellose Akku-Technologie des Vantage erlaubt die freie Wahl des Arbeitsplatzes. Seine sparsame LED-Beleuchtung sorgt dabei für lange Betriebszeiten ohne Wärmeentwicklung. bon Optic, Tel. 0451 / 80 9000 www.bon.de CANON CR-1 Mark II von HAAG-STREIT Die non-mydriatische Funduskamera ist eine Weiterentwicklung in der digitalen Fundusfotografie. Sie ist das ideale Instrument für die Erkennung und Überwachung von z.B. Diabetes und Glaukom. Die Adaption der CANON EOS 50D digitalen Spiegelreflexkamera mit 15,1 Megapixeln geschieht ohne zusätzlichen Adapter und ermöglicht somit eine schnelle und einfache Anwendung mit sofortiger Bilddarstellung und schneller Bildqualitäts-Kontrolle. Einstellbar sind Concept Ophthalmologie 04 / 2010 neben der 2-fachen Vergrößerung auch zwei zusätzliche Low-Flash-Stufen zur Verringerung der Blitzintensität. Die Funduskamera ermöglicht das Untersuchen auch bei engen Pupillen im SP-Modus und nutzt die moderne Technologie der Stereofotografie. Schneller Datentransfer via USB-2.0 oder DICOM-Schnittstelle ist garantiert. HAAG-STREIT Deutschland Tel. 04103 / 7090-2, www.haag-streit.de 39 marktüberblick netzhaut-diagnose / mikronährstoffe Anzeigen Blue Laser Autofluoreszenz BluePeak™ – Blue Laser Autofluoreszenz bietet erstmals die Möglichkeit, metabolische Veränderungen der äußeren Netzhaut am lebenden Auge darzustellen und unterstützt damit Diagnose und Therapieentscheidung bei vielen Netzhaut-Erkrankungen. Bedeutung erlangt die Technologie zum rechtzeitigen Erkennen und Eingrenzen der trockenen AMD. Eine quantitative Verlaufskontrolle ist mit der neuen RegionFinder™ Software möglich. Die Kombination BluePeak / SD-OCT in einem SPECTRALIS liefert ein tieferes Verständnis von krankhaft veränderter Stoffwechselaktivität und strukturellen Veränderungen. BluePeak gibt es für die Modelle OCT, OCT Plus und HRA+OCT. Abb.: Atrophische Areale sind in der BluePeak-Aufnahme (re.) im Vergleich zum Farbfoto sicherer einzugrenzen. Heidelberg Engineering, Tel. 06221 / 64 63-0 www.HeidelbergEngineering.de Hochauflösende Fundusfotografie mit der AFC-230 Die non-mydriatische Funduskamera von Nidek erstellt Fundusaufnahmen mit einer Auflösung von 21 Megapixel. So werden selbst kleinste krankhafte Veränderungen sichtbar. Dank Eyetracking genügt ein manuelles, grobes Scharfstellen auf die Pupille. Der Autofokus liefert hochauflösende und brillante Bilder in Sekunden. Diese Bilder dienen als wertvolle Basis zur Glaukomvorsorge. Außerdem können diese Bilder mit der NAVIS-Lite Software bearbeitet werden. Ebenso sind Stereoaufnahmen möglich. Optional ist die NAVIS-Ex-Software erhältlich, die eine Schnittstelle zu Ihrer Praxissoftware zur Verfügung stellt. Diese Software ermöglicht ein detailliertes Follow-up zur Glaukomvorsorge durch Cup/DiscVermessung und setzt Aufnahmen verschiedener Bereiche des Fundus automatisch zusammen. OCULUS Optikgeräte GmbH Tel. 0641 / 2005-0, www.oculus.de OCULUS/Nidek OCT RS-3000 mit integrierter Glaukomdiagnostik Dieses Spectral-Domain-OCT kann als einziges Netzhaut-OCT sechs Schichten voneinander trennen und darstellen. Die extrem schnelle Messung mit 53.000 A-Scans/s ermöglicht auch bei engen Pupillen (min. 2,5 mm) eine hochauflösende Aufnahme. Die Bedienung ist intuitiv und durch den Autofokus absolut einfach. Mit Hilfe des simultan angezeigten SLOBildes können suspekte Areale direkt selektiert und untersucht werden. Durch die Integration einer Glaukomdiagnostik sowie das Einfügen radialer Scan-Muster erweitert sich der Einsatzbereich. Die übersichtlichen Vergleichsdarstellungen der Untersuchungsergebnisse unterstützen die Diagnose und erleichtern die Patientenaufklärung. Ein optionales Vorderabschnittsmodul ist jetzt erhältlich. OCULUS Optikgeräte GmbH Tel. 0641 / 2005-0, www.oculus.de CentroVision® Palette optimiert Aufgrund des besonders vorteilhaften Preis-Leistungsverhältnisses werden die CentroVision® Vitalstoffe in der diätetischen Therapie der AMD breit eingesetzt. Im Zusammenhang mit den Erkenntnissen der ARED-2-Studie wurde die CentroVision® Palette optimiert. CentroVision® AMD Omega 3 zur innovativen diätetischen Therapie manifester AMD-Formen weist neben den bekannten AREDS-Elementen hochdosierte (1011 mg) Omega-3-Fettsäuren der Premium- 40 Marke Epax®, 15 mg freies FloraGLO® Lutein und 2 mg Zeaxanthin auf. Die innovative Galenik ermöglicht eine patientenfreundliche 2x tägliche Gabe. Mit CentroVision® AMD Omega 3 steht ein hochqualitatives, in Deutschland hergestelltes Produkt zur Verfügung, das zudem das Budget Ihrer selbstzahlenden Patienten schont. OmniVision GmbH, Tel. 089 / 84 07 92-30 www.omnivision-pharma.com Concept Ophthalmologie 04 / 2010 marktüberblick marktüberblick mikronährstoffe marktüberblick Anzeigen Gezielte, klinisch getestete Basisversorgung Verschiedene Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung einer AMD. So sind vor allem ältere Menschen, Raucher sowie Personen mit einer familiären Veranlagung häufig betroffen. Bei AMD-Patienten nimmt die Makulapigmentdichte ab. Eine klinische Studie zeigt, dass diese durch eine gezielte Supplementation mit Ocuvite® Lutein AMD nachweislich erhöht werden kann. Weiterhin wurde bestätigt, dass eine mehrjährige Einnahme von Ocuvite® Lutein AMD tendenziell die Sehschärfe verbessern und die AMD-Progression verlangsamen kann. Ocuvite® Lutein AMD mit 12 mg Lutein, 0,6 mg Zeaxanthin sowie 20 mg Zink und weiteren Antioxidantien ist eine gezielte, klinisch getestete Basisversorgung für AMD-Patienten. Bausch + Lomb / Dr. Gerhard Mann Tel. 030 / 33093-0 www.bausch-lomb.de Vitalux® Plus Vitalux® Plus ist eine ergänzende bilanzierte Diät zur diätetischen Behandlung der AMD. Es enthält hochwertige EPAX® Omega-3-Fettsäuren, das freie Flora GLO Lutein und Zeaxanthin. Die antioxidativ wirksamen Vitamine C und E sowie die Spurenelemente Zink und Kupfer runden die Formulierung ab. Omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) kommen natürlicherweise in hoher Konzentration in der Netzhaut vor. Sie fördern die Durchblutung, bieten Zellschutz und wirken entzündungshem- mend. Lutein und Zeaxanthin filtern schädliches Blau- und UV-Licht und schützen somit das Auge. Die Zusammensetzung von Vitalux® Plus ist daher sorgfältig abgestimmt auf die Bedürfnisse der Netzhaut und deren Schutz vor weiteren krankhaften Veränderungen durch die AMD. Mit nur 1 Kapsel täglich wird der Tagesbedarf gedeckt. Novartis Pharma GmbH www.vitaluxplus.de Kombi-Präparat mit Ginkgo Nutri-Stulln® GinkgΩ zur diätetischen Behandlung der AMD ist ein Kombi-Präparat aus einer hochdosierten Fischöl- und einer Mikronährstoffkapsel. Die Inhaltsstoffe beider Kapseln sind optimal auf die Bedürfnisse der AMD-Patienten abgestimmt. Als Bestandteil der Sehzellen sind Omega-3-Fettsäuren (DHA und EPA) wichtig für eine gute Durchblutung der einzelnen Zellen und somit für die Versorgung mit Mikronährstoffen. Lutein und Zeaxanthin stabilisieren und erhalten die mit höherem Alter abnehmende Makulapigmentdichte. Sie sind verantwortlich für den Schutz vor aggressiven freien Radikalen. Das Besondere ist der wertvolle Trockenextrakt aus Ginkgoblättern. Die Inhaltsstoffe von Ginkgo biloba entfalten ihre durchblutungsfördernden, antioxidativen und zellschützenden Eigenschaften auch am Auge. Pharma Stulln GmbH Tel. 09435 / 3008-0, www.nutri-stulln.de Supplementierung bei AMD auf dem aktuellen Stand Oxidativer Stress und schlechte Durchblutung sind Schlüsselfaktoren der AMD. Polyretin plus® ist ein neues Diätetikum von Polytech, das durch das Zusammenspiel von drei Wirkprinzipien ein Höchstmaß an Zellschutz und Durchblutung ermöglicht: Lutein/Zeaxanthin in Verbindung mit antioxidativen Vitaminen, hochdosierte gefäßprotektive Omega-3-Fettsäuren mit Radikalfängerpotenz und, entscheidendes Plus, Ginkgo für signifikant verbesserte Mikrozirkulation. Concept Ophthalmologie 04 / 2010 Mit seiner einzigartigen Formulierung nutzt Polyretin plus® alle bekannten Möglichkeiten gegen eine späte AMD. Polyretin plus® – Supplementierung bei AMD auf dem aktuellen Stand. Polytech Ophthalmologie GmbH Tel. 06154 / 6999-0 www.polytech-online.de 41 www.concept-ophthalmologie.de Bitte freimachen, falls Marke zur Hand Ausgabe 4-2010 Keine Klarheit bei der Linse Über Umsätze, Ignoranzen und Shops Disput in Marburg Interaktive Fortbildung mit Mehrwert Netzhaut konkret Aus der Forschung. Aus der Praxis Sie können Concept Ophthalmologie auch in Ruhe zu Hause lesen. Mit Ihrem persönlichen Abonnement. Sechsmal im Jahr erhalten Sie das Magazin für erfolgreiche Augenheilkunde frei Haus. Sollte diese Bestellkarte nicht mehr aufgeklebt sein, so faxen/mailen oder rufen Sie uns einfach an: E-Mail: [email protected] Telefax: 07522/77 11 14 Telefon: 07522/97 29 36 ... das Magazin für den erfolgreichen Augenarzt lebendig | informativ | zukunftsoffen www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 4-2010 74434 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Keine Klarheit bei der Linse Über Umsätze, Ignoranzen und Shops Disput in Marburg Interaktive Fortbildung mit Mehrwert Netzhaut konkret Aus der Forschung. Aus der Praxis firmen stellen vor produkte Anzeigen WOC® 2010 in Berlin: Großer Erfolg für URSAPHARM! Der World Ophthalmology Congress® vom 05. bis 09. Juni in Berlin war 2010 das ophthalmologische Großereignis in Deutschland. Geprägt von internationalem Flair, bot der WOC® über fünf Tage hinweg wissenschaftlichen Austausch auf höchstem Niveau sowie für die Vertreter der Industrie ein hervorragendes Forum für die Kontaktentwicklung und Kontaktpflege. Die URSAPHARM Arzneimittel GmbH zieht nach den Tagen im Internationalen Congress Center unterm Messeturm ein äußerst positives Fazit. Für den saarländischen Arzneimittel- und Medizinproduktespezialisten war der Kongress die ideale Gelegenheit, abseits des hektischen Praxisalltags mit niedergelassenen Augenärzten und Klinikern aus über 120 Ländern in Dialog zu treten und die Leistungsfähigkeit des international tätigen Familienunternehmens aufzuzeigen. URSAPHARM möchte es deshalb nicht versäumen, sich bei allen Ärztinnen und Ärzten sowie dem medizinischen Personal für den Besuch des Messestandes und natürlich ihrem großen Interesse an den ophthalmologischen Produkten aus Saarbrücken zu bedanken. Der Dank gilt aber auch all denen, die zum Gelingen des Kongresses beigetragen haben, den Veranstaltern und Organisatoren dieses einzigartigen Ereignisses sowie dem Hause Eyeland Design für die Film- und Bildsequenzen. Auf ein Wiedersehen – Ihr URSAPHARM-Team www.ursapharm.de Mehr Komfort mit Hyaluron Neues Pupillometer bei TriLas medical Die Marke Optimedics beinhaltet unter dem Namen Optimedics Balance eine patentierte hyaluronhaltige Monats- und Tageslinse sowie eine Kombilösung mit Hyaluron. Mit ihrem Hyaluron-Speicher ist die Linse ideal für Menschen mit trockenen Augen geeignet. Das Hyaluron-Gel ist im Kontaktlinsenmaterial eingelagert und verteilt sich mit jedem Lidschlag auf dem Auge. Die konstante Befeuchtung sorgt für den extrem hohen Tragekomfort dieser Linsen. Das Auge fühlt sich stets frisch an. Optimedics Balance ist auch als torische Tageslinse erhältlich. Optimedics ist eine Marke der Bach Optic GHGmbH. Sie überzeugt mit modernen Kontaktlinsen und Pflegeprodukten zu attraktiven Preisen. Mehr Informationen erteilt Bach Optic unter Tel. 02236-96229-0. Mehr Sicherheit durch genaue Messung des Pupillendurchmessers – das neue Pupillometer VIP 200 von NeurOptics™ für die Refraktiv- und Kataraktchirurgie. Das VIP 200 zeichnet sich durch einfache Bedienung, hohe Präzision und kompakte Bauform aus. Ein farbiges Display und automatisches Pupillentracking durch eine spezielle Software machen die Messung besonders einfach. Durch VIP (Vertex Invariant Technologie) keine Messfehler durch unterschiedliche Messabstände. Innerhalb weniger Sekunden wird aus einer Vielzahl einzelner Messungen ein Mittelwert, Minima und Maxima ermittelt, der Hippus wird berücksichtigt. Bis zu 100 Messungen können im Gerät abgespeichert werden. Die Messwerte können für Dokumentationszwecke über eine Infrarotschnittstelle an einen optionalen Drucker weitergesendet werden. www.bachoptic.de www.trilas-medical.com Concept Ophthalmologie 04 / 2010 43 Tränen lügen nicht! Der Oculus Keratograph – Ein Multitalent „Tränen lügen nicht!“ hieß es schon einst in einem Schlager. Der Interpret hatte nicht unrecht, denn neben der exakten Bestimmung der Hornhauttopographie ist auch die Tränenfilmanalyse für die Kontaktlinsenanpassung unverzichtbar. www.oculus.de Augenlicht Keratograph Tränenfil1 1 25.06.2010 17:05:21
