Inhaltsverzeichnis - KMT-AG
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Inhaltsverzeichnis 1. Vorwort 2. Störungen des Stoffwechsels 2.1.Mangelernährung 2.2.spezielle Probleme bei Chemotherapie, Bestrahlung, GvhD 3. Energiebedarf 3.1.Grundumsatz 3.2.tatsächlicher Bedarf 4. Erhebung des Ernährungszustandes 4.1.BMI - body mass index 4.2.Ernährungsanamnese 4.3.SGA - subjective global assessment 4.4.NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 4.5.Anthropometrie 4.6.Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) 4.7.Klinische Werte 5. Zusammensetzung der Nahrung 5.1.Kohlenhydrate 5.2.Eiweiß 5.3.Fett 5.4.Elektrolyte 5.5.Spurenelemente 5.6.Vitamine 5.7.Zusammensetzung 6. Formen der Ernährung 6.1.enteral 6.2.parenteral 7. Empfehlungen nach hygienischen Gesichtspunkten 7.1.warum Restriktionen 7.2.in der Klinik 7.3.nach Entlassung 8. Empfehlungen bei speziellen Problemen 9. Anhang 9.1.Liste geeigneter/ungeeigneter Lebensmittel 9.2.Liste EW-reich 9.3.Liste kcal-reich 9.4.Liste laktosehaltige/-freie Nahrungsmittel 9.5.Kostaufbau 9.6.Linkliste oraler Zusatznahrung 9.7.Dokumentationsmöglichkeiten 9.8.Formulare zum Ausdrucken 9.9.Literatur 10. Definitionen Kinder siehe auch AWMF Enterale Ernährung: Ernährungsstatus 1. Vorwort Warum schreiben wir diese Broschüre Es gibt in Deutschland über 50 KMT-Zentren und ebenso viele Empfehlungen zur Ernährung mit einer großen Bandbreite. In manchen Zentren ist fast alles erlaubt, in anderen gibt es nur sterile Kost, manche Patienten werden vom ersten Tag an voll parenteral ernährt, bei anderen Patienten wird es als nicht notwendig erachtet. Dabei haben schon mehrere Studien gezeigt, dass häufig eine Mangelernährung bei KMT-Patienten zu finden ist und dass diese die Prognose negativ beeinflusst. Um den Pflegenden in der KMT eine Orientierungshilfe zu geben haben wir uns ausführlich mit der deutschsprachigen und auch ausländischen Literatur zu diesem Thema beschäftigt und diese Broschüre erstellt, die allerdings keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Auch evidenzbasierte Aussagen können kaum getroffen werden, da es zu dieser Problematik bislang keinerlei Studien gibt. Die Literaturrecherche hat ergeben, dass, egal ob wir in Deutschland arbeiten, in Wales oder den USA, die Ernährungsempfehlungen sich sehr stark ähneln. Da dieses Papier auf dem neusten Stand gehalten werden soll, sind wir für die Zusendung von Hinweisen auf aktuelle Literatur offen und dankbar. Natürlich können die Empfehlungen nicht von allen Zentren übernommen werden, aber sie könnten Anregung sein, das eigene Handeln zu hinterfragen. 2. Störungen des Stoffwechsels Andere Stoffwechselstörungen werden nicht gesondert beschrieben, da wir diese als bekannt voraussetzen. 2.1. Mangelernährung Folgen einer Mangelernährung Reduktion von Gewichtsabnahme Atemmuskulatur Änderung der Skelettmuskulatur Körperzusammensetzung Herzmuskulatur Verminderung der viszeralen Proteinsynthese Störung der Darmbarriere Störungen der Immunfunktionen Einfluß auf das ZNS psychische Funktionen Mangelernährung Morbidität ↑ Lebensqualität ↓ Mortalität ↑ Krankenhausaufenthalt ↑ mod. Hartig, Weimann 2003 2.2. spezielle Probleme bei Chemotherapie, Bestrahlung, GvHD Ernährungsrelevante Nebenwirkungen einer KMT/PBSCT I Chemo- /Stahlentherapie z Übelkeit / Erbrechen z Mukositis / Ulcerationen z Inappetenz, Geschmacks-/ Geruchsstörungen, Mundtrockenheit, Nahrungsmittelaversionen z Unterbrechung des normalen Wachstums und der Reparatur der Intestinalschleimhaut z Magen-/ Darmbeschwerden: Schmerzen, Blähungen, Durchfall, Verstopfung z Flüssigkeits- und Nährstoffverluste: Eiweiß, Elektrolyte (Na,K,Mg), Vitamine, Spurenelemente (Zink!!) z Maldigestion, Malabsorption z Eiweißverlust durch Immobilisierung z Organschäden: Herz, Lungen, Leber, Nieren Ernährungsrelevante Nebenwirkungen einer allogenen KMT/PBSCT II Neutropenie / medikamentöse Immunsuppression z Infekte (Bakterien,Viren,Pilze),"bakterielle Translokation" z weitere intestinale Schleimhautschädigung durch bakterielle/fungale Überwucherung (gefördert durch intestinale Stase unter Schmerzmitteltherapie) z Fettmalabsorption durch bakterielle Dekonjugation von Gallensäuren z Sekretorische Diarrhoe durch direkten toxischen Effekt der Gallensalze auf die Dickdarmschleimhaut z Systemische Effekte von Infektionen: Inappetenz als Fieberfolge,Gewebeschädigung, Eiweißabbau und veränderte Nährstoffutilisation durch Zytokin- und Hormonwirkungen Ernährungsrelevante Nebenwirkungen einer allogenen KMT/PBSCT III Fremdes Immunsystem z Abstoßungsreaktion ("GvHD") Haut, Leber, Darm z Direkte Schädigung der Intestinalschleimhaut unterschiedlicher Schweregrade, prolongierte, schwere, evtl. blutige Diarrhoen mit massiven Eiweiß-, Elektrolyt (Na)- und Zinkverlusten z Verstärkung der Eiweißverluste durch Medikamente (Corticosteroide) 3. Energiebedarf Ermittlung des Energiebedarf I Î BEE = Basaler Energieumsatz (GU) nach Harris Benedict (1919) m: 66 + ( 13,7 x KG ) + ( 5 x G ) - ( 6,8 x A ) f : 655 + ( 9,6 x KG) + ( 1,8 x G ) - ( 4,7 x A ) KM = Körpergewicht (kg) G = Körpergröße (cm) A = Alter(J) Î REE = Ruheenergieumsatz nach Long et al. (1979) m: 66,47 + (13,75 x KG) + (5 x G) - (6,76 x A) x Streßfaktor f: 655,1 + (9,56 x KG) + (1,85 x G) - (4,68 x A) x Streßfaktor Streßfaktoren: Postoperativer Patient: 1,0 Fraktur einer os longa: 1,15 - 1,30 Tumorerkrankung: 1,10 - 1,30 Peritonitis/Sepsis: 1,10 - 1,30 Schwere Infektionen/Trauma: 1,10 - 1,30 Verbrennung (ca REE + % verbrannter KOF): 1,20 - 2,00 "Mittlere" Mobilität eines Senioren: 1,20 - 1,40 Fieber: je 1°C ↑ 0,1 (z.B. 38°C=1,1, 39°C=1,2) Richtwerte für REE: 20 - 30 Jahre = 25 kcal/kg Kg 30 – 70 Jahre = 22,5 kcal/kg Kg >70 Jahre = 20 kcal/kg Kg Berechnung des Energiebedarfs Berechnung des Normalgewichtes / Sollgewichtes nach BMI Normal - / Sollgewicht (kg) = Körpergröße (m) 2 x 22 - 24* für Männer x 21 - 22* für Frauen Berechnung des Energiebedarfes Energiebedarf (kcal/Tag) = Normalgewicht Energiefaktor Grundumsatz x Bettruhe/Klinikaufenthalt x leichte körperl Tätigkeit x mittelschwere körperl.Tätigkeit x schwere körperl.Tätigkeit x Mobiler Patient 30 – 35(40) kcal/kg Kg Bettlägriger Patient 25 kcal/kg Kg x Energiefaktor 24 kcal 26 - 29 kcal 30 kcal 35 kcal 40 kcal * = Jugendliche u. Erwachsene ab 19 J. bis 65 J. u. älter Götz und Rabast 1999 4. Erhebung Ernährungszustand 4.1. BMI Der BMI = body mass index errechnet sich aus Gewicht pro Quadratmeter, es gibt Tabellen in allen Formen die man nur ablesen muss. Allerdings spiegelt der BMI nicht den tatsächlichen Ernährungszustand wider, da er keine Rückschlüsse auf die Verteilung von Muskulatur, Fett und Wasser zulässt, so dass ein Patient, der reichlich Wasser eingelagert hat einen normalen BMI-Wert erreicht, obwohl er unterernährt ist. s. Anhang 4.2. Ernährungsanamnese Ein Beispiel dafür zum Ausdrucken ist im Anhang zu finden 4.3. SGA Das „subjective global assessment“ erhebt Daten zu Gewicht, Gewichtsverlust, Nahrungszufuhr, Symptome des Magen-Darm-Traktes, metabolischem Stress und körperlichen Zeichen. s.Anhang 4.4. NRS 2002 Das Nutritional Risk Screening 2002 ist ebenfalls ein Instrument zum Erfassen des Ernährungszustandes. s. Anhang 4.5. Anthropometrie • Messen von Körperfett und fettarmer Körpermasse • mittels Caliper (spez. Messzange) wird am Oberarm die Dicke bestimmter Hautfettfalten bestimmt 4.6. Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) • Gemessen werden der Wasserwiderstand R und der Zellwiderstand Xc mittels eines schwachen Stromfeldes • Wasser leitet gut, z.B. Muskeln sind wasserhaltig, Fett hingegen leitet schlecht • Rückschlüsse auf Körperwasser, fettfreie Masse und Körperfett möglich 4.7. Klinische Werte Normwerte • Gesamteiweiß, Albumin 6,0 – 8,0 g/dl, 3,5 – 5 g/dl • BUN (Harnstoff-N) 7 – 18 mg/dl • Triglyceride 70 – 200 mg/dl • BZ, nüchtern 70 – 110 mg/dl • <2,4 mmol/l Lactat • Phosphat, anorganisch 2,5 – 4,5 mg/dl 5. Zusammensetzung der Ernährung 5.1. Kohlenhydrate Die Kohlenhydrate zählen zu den Energie liefernden Nährstoffen. Sie treten in Zusammensetzung, Geschmack und Löslichkeit in unterschiedlichen Formen auf: • verwertbare Kohlenhydrate = Zucker mit rascher Aufnahme in die Blutbahn, Traubenzucker (Glucose), Rohr- und Rübenzucker (Saccharose), Fruchtzucker (Fructose) und Sorbit ( Zuckeraustauschstoff) • verwertbare Kohlenhydrate = Stärke mit langsamer Aufnahme in die Blutbahn • nicht verwertbare Kohlenhydrate = Ballaststoffe nahezu keine Aufnahme in die Blutbahn Zucker und Stärke werden im Verdauungstrakt dem Körper verfügbar gemacht, im Blut transportiert und mit Hilfe des Insulins von den Zellen aufgenommen und zur Speicherung in Leber und Muskel transportiert. Die nicht verwertbaren Kohlenhydrate werden als Ballaststoffe bezeichnet. Sie liefern praktisch keine Energie sind aber in einer gesunden Ernährung ein unentbehrlicher Bestandteil, da sie der Nährboden für eine gesunde Darmflora sind und für eine optimale Darmfüllung und eine rasche Darmpassage sorgen. 5.2. Eiweiß ( Proteine ) Nahrungseiweiß besteht aus Verbindungen zwanzig unterschiedlicher Aminosäuren. Acht davon sind unentbehrlich. Sie können vom Organismus nicht aufgebaut werden, sondern müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Eiweiß ist unentbehrlich für den Aufbau von Muskeln, Organen, Blut, Haut und Enzymen. Die Qualität des Eiweißes, auch biologische Wertigkeit genannt, ist abhängig von der Menge der essentiellen Aminosäuren, die in diesem Eiweiß enthalten sind und von deren Verhältnis zueinander. Die biologische Wertigkeit gibt an, wie viel Gramm Körpereiweiß durch 100g eines Nahrungseiweißes neu aufgebaut oder ersetzt werden können. Tierisches Eiweiß hat eine höhere Wertigkeit als pflanzliches Eiweiß. Werden jedoch pflanzliche Eiweiße gemischt, so können diese Mischungen gute Ergänzungswerte haben, das heißt, die biologische Wertigkeit kann die Wertigkeit tierischen Eiweißes noch übersteigen. 5.3. Fette Fette sind konzentrierte Energielieferanten. Sie gehören mit den Kohlenhydraten und den Eiweißen ( Proteinen ) zu den Hauptnährstoffen. Sie dienen zusätzlich als Träger der fettlöslichen Vitamine und sind aufgebaut aus einem Teil Glycerin und drei Fettsäuren. Diese spielen in der Ernährung eine wichtige Rolle. Man unterscheidet: • Gesättigte Fettsäuren, die überwiegend im Fett tierischer Lebensmittel enthalten sind • Einfachungesättigte Fettsäuren, die beispielsweise reichlich im Olivenöl vorkommen • Mehrfachungesättigte Fettsäuren, die überwiegend in Pflanzen - und Fischölen zu finden sind. Sie werden auch als essentielle Fettsäuren bezeichnet, da sie im menschlichen Organismus wichtige Funktionen erfüllen und vom Körper selbst nicht aufgebaut / synthetisiert werden können, dazu gehören Aufbau der Zellmembranen (Permeabilität und zelluläre Immunreaktionen), positiver Einfluss auf eine Fettleber, die durch eine Hyperalimentierung mit Glukose entstehen kann 5.4. Übersicht Mineralstoffe Mineral-stoffe Tagesbedarf für Erwachsene (25. – 65. Lebensjahr) M Kalzium (Ca) Kalium (K) Magnesium (Mg) Natrium (Na) Phosphor (P) F 1000 mg Vorkommen in Lebensmittel Wirkungsweise Aufbau von Knochen und Zähnen, Permeabilität der Zellmembranen, Muskel und Nervenfunktion, Herztätigkeit, Blutgerinnung, Immunabwehr 2000 mg Vollkornprodukte, Weiterleitung von Banane, Aprikosen, Impulsen bei Muskeln, Trockenfrüchte, Nerven und Zellen Gemüse Flüssigkeitsregulation in den Zellen Wachstum, Umwandlung von Zucker in Energie Enzymaktivator, 350 mg 300 mg Weizenkeime, Hirse, Sojabohnen, Zellatmung, Stressregulation, Nüsse, Nervensteuerung, Hülsenfrüchte, Muskel- und grüne Gemüse Lungenfunktion 2-3 g Kochsalz, Käse, Regulation des Wurst, viele osmotischen Druckes, Mineralwässer, Aufrechterhaltung des Algen Säuren-BasenGleichgewichtes, Nervenimpulse, Muskelaktivität, Wasserhaushalt Knochen- und 700 mg Milch und Zähneaufbau, Milchprodukte, Energiestoffwechsel Hefe, Leber, Eier, Säure-Basen-HausFleisch, Gemüse, halt, Nierenfunktion, Phosphat als Nervenimpulse und Zusatzstoffe Gehirn Milch und Milchprodukte, Eigelb, Haferflocken, Sardinen, grüne Gemüse Obergrenze 2000 mg unbekannt 750 mg unbekannt unbekannt 5.5. Spurenelemente Element Chrom (Cr) Natürliches Vorkommen Leber, Bierhefe, Weizenkeime Hülsenfrüchte, grünes Gemüse, Eisen (Fe) Vollkornprodukte, Fleisch Bedeutung für den Körper Empfohlene Zufuhr pro Tag Bedeutsam bei Glukosetoleranz insbesondere im Alter und bei 0,03 - 0,2 mg Diabetes Bestandteil vieler Enzyme. Trägt zur Speicherung und zum 15mg Transport von Sauerstoff bei Fluor (F) Meeresfische Aufbau von Zähnen und Knochen 5 - 25 mg Iod (J) Seefisch, Eier, Milch, Milchprodukte Bestandteil vieler Enzyme. Notwendiger Baustein von Schilddrüsenhormonen 0,15 - 0,30 mg Cobalt (Co) Nüsse, Kohl, Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Leber Bestandteil vieler Enzyme. Fördert die Bildung roter Blutkörperchen 5µg Kupfer (Cu) Leber, Nüsse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte Bestandteil vieler Enzyme, vor allem in Muskulatur, Leber und Knochen 1 - 1,5 mg Mangan (Mn) Getreideprodukte, grünes Gemüse und Nüsse. Bestandteil vieler Enzyme, vor allem für den Kohlenhydrat- und 2 - 5 mg Fettstoffwechsel Molybdän Getreide, Gemüse und Bestandteil vieler Enzyme Innereien (Mo) Selen (Se) Seefisch, Fleisch, Eier, Schutz vor freien Radikalen, 0,07 - 0,2 mg Getreideprodukte Entgiftung von Schwermetallen Vanadium Hülsenfrüchte, Nüsse, Meeresfrüchte (V) Zink (Zn) 0,06 - 0,5 mg Fleisch, Fisch, Vollkornprodukte, Nüsse Wichtig bei Mineralisation der Knochen, Fett- und Zuckerstoffwechsel 15-30 µg Bestandteil vieler Enzyme 5 - 25 mg 5.6.Vitamine Fettlösliche Vitamine: Vitamine Tagesbedarf Erwachsene (19– 65 Jahre) Lebensmittel mit hohen Gehalt Vitamin A (Retinol) 0,8 -1,0 mg Leber, Eigelb, Fette (Butter, Margarine) Vitamin D (Calciferole) 5 µg Leber, Hering, Makrele, Eigelb, Margarine (mit Vitamin D angereichert) regelt den Kalzium- und Phosphatstoffwechsel, Knochenbildung 0,05 mg Vitamin E (Tocopherol) 12 –15 mg Weizenkeimöl, Sonnenblumenöl, Distelöl, Rapsöl, Walnussöl, Leinsamen, Mandeln, Nüsse Kohl, Grünes Gemüse, Milch, Ei, Fleisch antioxidative Wirkung, Membranschutz 200 mg Blutgerinnung, Aufbau von Proteinen 40 mg Provitamine: (Carotinoide) 60-80 µg Vitamin K (Phyllochinone) Stand: August 2006 Hauptfunktionen im Körper Obergrenze Wachstum, 3 mg essenziell für das Immunsystem, Grüngemüse; Beteiligung am 10 mg gelb, orange Sehvorgang, (ß-Carotin) und rotgefärbte reguliert das Obst- und Wachstum und Gemüsesorten; den Aufbau von wie z.B. Haut und Tomaten, Schleimhäuten Karotten, Brokkoli, Grünkohl, Aprikosen Wasserlösliche Vitamine: Vitamine Vitamin B1 (Thiamin) Tagesbedarf Erwachsene (19. – 65. Jahre) 1,0-1,3 mg Vitamin B2 (Riboflavin) 1,2-1,5 mg Vitamin B6 (Pyridoxin) 1,2-1,5 mg Vitamin B12 (Cobalamin) 3,0 µg Niacin 13-17 mg Folsäure/Folat 400 µg Pantothensäure 6,0 mg Biotin 30-60 µg 100 mg Vitamin C (Ascorbinsäure) Lebensmittel mit hohen Gehalt Schweinefleisch, Vollkornprodukte, Kartoffeln, Hülsenfrüchte Milch und Milchprodukte, Fleisch, Vollkornprodukte, Fisch, Eier Hühner- und Schweinefleisch, Fisch, Kartoffeln, Bananen, Vollkornprodukte HauptfunkObergrenze tionen im Körper Coenzym für den 200 mg Kohlenhydratstoffwechsel Bestandteil von vielen Verdauungsenzymen wichtig für den Aminosäurenstoffwechsel, für die Blutbildung und die Funktion des Nervensystems Fleisch, Fisch, wichtig für Eier, Milch, schnell teilende Käse, Sauerkraut Zellen (Blutbildung) wichtig für die Fleisch, Fisch, Innereien, Eier, Zellatmung und Milch, Getreide, EnergiegewinnKartoffeln ung Leber, Milchpro- wichtig für die dukte, Keimlinge, Zellneubildung Vollkornprodukte Erbsen, Kohlarten, Spinat, Spargel, Salate, Orangen, Melone, Mango, Kirschen, Erd- u. Himbeeren Leber, Fleisch, Synthese von Fisch, Vollkorn- Fettsäuren, produkte, Milch, Cholesterin Hülsenfrüchte Eigelb, Nüsse, wichtig für die Leber, Vollkorn- Gluconeogeneprodukte se, Abbau von Aminosäuren Obst und wichtig für die Gemüse Wundheilung und Narbengewebe, antioxidative Wirkung 400 mg 100 mg 5 mg 50 mg 1,4 mg unbekannt unbekannt 1000 mg 5.7. Zusammensetzung Parenterale Ernährung: Aminosäuren  Zufuhr: (0,8) - 1,0 - 1,5 - max. 2,0 g/kg/Tag (max 0,1 g AS/kg/h) 15 - 20% Gesamtenergiezufuhr Nierenerkrankung ohne Nierenersatztherapie: 0,6 - 1,2 g/kg/Tag Nierenerkrankung unter Nierenersatztherapie: 1,0 - 1,5 g/kg/Tag akutes Leberversagen: 0,8 - 1,2 g/kg/Tag kompensierte Lebererkrankung: 1,2 - 1,5 g/kg/Tag Lebeninsuffizienz: bei AS - Intoleranz: 0,6 - 1,0 g/kg/Tag Merke! • effiziente anabole Verwertung nur bei gleichzeitig bedarfsdeckender Energiezufuhr (Faustregel: 25 kcal/g AS) • mit steigender AS - Zufuhr steigt auch die Harnstoffproduktionsrate • bei einer Zufuhr < 1,0 g AS/kg ist oft keine befriedigende Stickstoffbilanz erreichbar AKE 2004 Parenterale Ernährung: Kohlenhydrate ⇐ Zufuhr: Glucose: 3g- max. 5 g/kg/Tag ( 0,25g/kg/h) Fruktose/Sorbit: max. 3 g/kg/Tag, (0,125 g/kg/h) ( Xylit: max.3 g/kg/Tag, (0,125 g/kg/h) 35 - 60% Gesamtenergiezufuhr Merke ! • Die Gesamtzufuhr an versch. KH. soll 5 g/kg/Tag nicht überschreiten • Basisbedarf an Glukose 150 - 180 g/Tag, entsprechend 2 - 3 g/kg/Tag • Obligat als Energiesubstrat für Blutzellen u. Niere, weitgehend auch für das ZNS . • Die Leber ist kein guter Glukoseverwerter! (max. 30% !!) AKE 2004 Parenterale Ernährung: Fette  Zufuhr: 0,5 - 1,5 (1,8) g/kg/Tag, (0,15 g/kg/h) 30 - 50% Gesamtenergiezufuhr Merke! • Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen Cholestase (bei ca 15% bei Erwachsenen) • bei unterernährten Patienten hat Fett eine den KH gleichwertige eiweißsparende Wirkung • 20%ige Fettlösungen bevorzugen ! • Die Fett - Zufuhr mit Propofol muß in die Gesamtfettzufuhr eingerechnet werden! (1 ml 1% iges Propofol enthält 0,1 g Fett !) AKE 2004 Tägliche parenterale Energie- und Nährstoffzufuhr bei KMT / PBSCT Î Î Î Flüssigkeit maximal 2200 ml Energie 25 - 30 - 35 kcal kg Eiweiß 1,5 g/kg/Tag (20%) bei Organinsuffizienzen entsprechend den Empfehlungen Î Fette Î Î Kohlenhydrate 3g-max. 5 g/kg/Tag (40-50%) Vitamine entsprechend den Empfehlungen Spurenelemente der Fachgesellschaften 1-1,5g/kg/Tag (30 - 40%) mod. Muscaritoli et al 2002 6. enteral und parenteral • Das Wissen über enterale Ernährung wird vorausgesetzt • Enterale Ernährung ist eigentlich vorzuziehen, aber häufig nicht anwendbar (siehe ernährungsrelevante NW der Therapie) • In der Linkliste sind einige Angebote der Industrie zu finden • Energiebedarf und Zusammensetzung bei beiden Ernährungsmöglichkeiten identisch • Wichtig ist, dass bei Umstellung von parenteraler E. auf enterale E. ein langsamer Kostaufbau erfolgt • Von der Industrie werden unterschiedliche Ernährungslösungen für zentralvenöse Gabe angeboten, z.B. Zwei- und Dreikammerbeutel, die ein ausgewogenes Verhältnis der benötigten Nährstoffe und Elektrolyte enthalten und denen man nur noch Spurenelemente und Vitamine zusetzen muss, Cave! Vit.K ist nicht enthalten • Für die periphervenöse Gabe gibt es ebenfalls Ernährungslösungen, die allerdings die benötigte Energiezufuhr nicht decken können, immerhin 1200kcal erreicht man mit dem Dreikammerbeutel der Fa. Baxter • Bei Leberfunktionsstörungen sind die in o.g. Ernährungslösungen enthaltenen Aminosäuren ungeeignet, man sollte auf Einzelkomponenten mit speziellen Aminosäurengemischen gemäß den Empfehlungen der DGEM zurückgreifen • Wichtig ist, dass immer Kohlenhydrate zugeführt werden, da sonst die Aminosäuren zur Energiegewinnung verbraucht werden und nicht mehr als Bausteine zur Verfügung stehen • Eine regelmäßige Blutzuckerkotrolle sollte obligat sein, um eine Glucoseverwertungsstörung rechtzeitig zu erkennen, ggf. sind Insulingaben erforderlich möglichst kontinuierlich (Aggressionsstoffwechsel) • Fettlösungen sollten in jedem Fall zum Ernährungsregime gehören, da sie besonders bei möglicherweise notwendiger Flüssigkeitsrestriktion für eine ausreichende Energiezufuhr sorgen 7. Empfehlungen nach hygienischen Gesichtspunkten 7.1. warum Restriktionen • Neutropenie • Immunsuppression durch Cyclosporin A, CellCept, Prograf o.ä. • Mögliche Schleimhautschäden vom Mund bis zum Anus als Eintrittspforte für pathogene und fakultativ pathogene Keime • Zusätzliche Schädigung durch GvHD • Keimbelastung vieler Nahrungsmittel ist durch mikrobiologische Untersuchungen belegt, z.T. auch durch Lebensmittelhersteller • Ebenso können unbedenkliche Lebensmittel durch falschen Umgang ( Kreuzkontamination, falsche Zubereitung, unsachgemäße Aufbewahrung) eine potentielle Gefährdung darstellen • Eine Studie zur tatsächlichen Gefährdung neutropener Patienten durch Lebensmittel gibt es nicht und wird es wohl auch wegen ethischer Bedenken nicht geben • Möglichkeit einer Sensibilisierung durch exogene Antigene bei geschädigter Schleimhaut 7.2. In der Klinik Eine völlige Keimfreiheit ist nicht zu erreichen. Ziel ist vielmehr, die Keimzahl soweit zu reduzieren, dass keine Infektion ausgelöst werden kann. In der Regel wird das Essen in der Klinik zentral zubereitet und dann per Tablettsystem auf die Stationen gebracht. Die hygienischen Auflagen für Großküchen sind in Deutschland sehr streng und unterliegen ständigen Kontrollen durch die zuständigen Behörden. Wenn das Essen auf die Station geliefert wird, darf es noch maximal 1h stehen bleiben, sofern der Deckel des Tabletts nicht geöffnet wurde. Danach muss es entsorgt werden. Kalte Speisen können gekühlt länger auf Station verbleiben. Wenn Angehörige Speisen mitbringen möchten, sollten sie durch die Pflegenden gut aufgeklärt werden. Generell spricht nichts gegen mitgebrachte Speisen, sofern die Angehörigen als zuverlässig eingeschätzt werden können und sich an die Vorgaben halten. Frisch zubereitete Speisen, die entweder sofort eingefroren oder direkt zum Patienten gebracht und nochmals erhitzt werden, sind unbedenklich. Auch Tiefkühlkost, die ohne Unterbrechung der Kühlkette auf Station gebracht und dort sachgerecht zubereitet werden stellen kein Problem dar. Die Möglichkeit der frischen Zubereitung in der stationseigenen Küche dürften nur die wenigsten Zentren bieten können. Generell muss man bedenken, dass die Klinikkost die Patienten eher vom Essen abhält als sie dazu animiert und im Interesse des Patienten abwägen, ob die Gefahren der mitgebrachten (Lieblings-) Speisen so groß sind, wenn man den Patienten damit doch zu enteraler Nahrungsaufnahme bewegen kann. Das wäre eine deutliche Steigerung der Lebensqualität und vielleicht der Einstieg in die normale Ernährung. Angebrochene Getränkeflaschen und Konserven maximal 24h belassen. Ob Milchprodukte erlaubt sind wird wohl am unterschiedlichsten gehandhabt. Häufig wird eine Laktoseintoleranz vermutet, weshalb Ernährungsmediziner eine Reduzierung der Zufuhr von Milchprodukten empfehlen, um Diarrhöen zu vermeiden. Dass Milchprodukte eine GvHD des Darmes triggern können ist wissenschaftlich bislang nicht nachgewiesen. 7.3. nach Entlassung • Festlegung durch Arzt • meist so lange die Immunsuppression gegeben wird, mehrere Monate 8. Empfehlungen bei speziellen Problemen 8.1. GvHD • Laktosearm • ballaststoffarm • Karenz wird empfohlen bei Darm-GvHD Grad III und IV • Keimreduziert • MCT-Fette sind zu bevorzugen • Reizstoffarm, d.h. Säure, Schärfe und Röststoffe meiden • Häufige kleinere Mahlzeiten • Langsamer Kostaufbau nach Verträglichkeit • Ca-reich, da durch die Cortisongabe vermehrt Calcium verloren geht • In diesem Zusammenhang sollte auch auf Colagetränke verzichtet werden, da deren Phosphatgehalt die Ca-Verluste erhöht • Kein Grapfruitsaft, verändert die Aufnahme der Immunsuppressiva • Evtl. Folsäuremangel durch MTX-Gabe oder Cotrim 8.2. Mundtrockenheit • Suppen, Soßen, generell Nahrungsmittel, die viel Feuchtigkeit enthalten bevorzugen, reichlich trinken • Kaugummis (zuckerfrei) regen den Speichelfluss an, ebenso säurehaltige Bonbons oder Tees, sofern sie vertragen werden • Ggf. Mundbefeuchtersprays, Speichelersatz (siehe auch Linkliste) • Meiden von Alkohol, Nikotin und scharfen Gewürzen 8.3. Inappetenz und/oder Geschmacksveränderungen • Speisen ermöglichen, auf die Patienten Appetit haben, z.B. Mitgebrachtes • Wenn möglich Essenszeiten den Wünschen des Patienten anpassen • Öfter Kleinigkeiten anbieten • Tabletten nach den Mahlzeiten einnehmen, da der Magen ansonsten schon vorher gefüllt ist, Magensaftproduktion schon durch die Nahrung in Gang gesetzt wurde • Meist ist die Schwelle für Bitteres gesenkt, besonders bei süßen Nahrungsmitteln, deshalb vermehrt fruchtige oder herzhafte Lebensmittel anbieten 8.4. Übelkeit • Antiemetikagabe zu den Mahlzeiten • Intensive Gerüche meiden, Lüften wäre günstig, ist aber meistens nicht möglich • Leichtverdauliche Nahrungsmittel, fettarm • Trockene Nahrungsmittel anbieten wie Zwieback, Toast, Knäckebrot oder Kekse • Speisen ermöglichen, auf die Patienten Appetit haben, z.B. Mitgebrachtes • Auf ausgeglichenen Elektrolythaushalt achten, da Unausgewogenheit ebenfalls zu Übelkeit führen kann • Tabletteneinnahme nicht auf nüchternen Magen, erzeugt vermehrte Übelkeit 9. Anhang 9.1. Liste geeigneter/ungeeigneter Lebensmittel als Beispiel Keimreduzierte Kost Lebensmittel: Fleisch/Geflügel: Wurstwaren: Brotbelag ►Allogene KMT: Fisch und Fischprodukte: Eier: Milch- u. Milchprodukte: geeignet nicht geeignet alle Sorten gut durchgegart rohes od. halbrohes Fleisch (Mett, Tatar, Roastbeef, Hamburger) Vakuumverpackt oder Wurstsorten wie Salami, frisch aufgeschnitten: Cervelatwurst, Mettwurst, alle Brüh- u. KochwurstTeewurst, roher Schinken, sorten, Sülzen, gekochter Wurstsorten mit Nüssen, Schinken, durchgegarter Pistazien od. weiteren kalter Braten, Zusätzen Bratwürste und Würstchen, Wurstkonserven vegetarischer Brotaufstrich Gemüsesülzen in Portionspackungen (Rohgemüse) Wurst und vegetarischer Auf-strich in Portionspackungen Alle Arten von Schnitt- und Brühwurst, Schinken, Sülze alle Sorten gut gegart, roher Fisch (Matjes), mariFischdauerkonserven nierte offene Heringe u. Brat-heringe, Hering in Gelee, geräucherter Fisch (Bückling, Makrele, Forelle) auch vaku-umverpackt, Fischsalate in jeder Form, Krusten- u. Schalentiere hart gekocht od. durchge- roh oder weich gekocht, braten, Spiegeleier, Rühreier u. in Kuchen und Aufläufen, Omeletts pasteurisierte Eiprodukte aus frischen Eiern, (Vollei, Eiklar, Eidotter im Speisen, Suppen oder Tetrapack) Cremes, denen rohe Eier Eierstich aus zugesetzt wurden (Eierpasteurisiertem Ei oder flockensuppe, legierte industriell hergestellt Suppen, Tiramisu...), Majonäse und daraus hergestellte Salate u. Dipps pasteurisierte, sterilisierte Rohmilch, Kefir, od. ultrahocherhitzte Milch, probiotische Milchprodukte Kakaogetränk im offene Quark- u. Joghurt- ►Allogene KMT: Käse: Tetrapack, frisch zubereitete Milchbreie und Puddings, abgepackte (saure) Sahne, Quark, Joghurt, Buttermilch, Dickmilch Sojamilch, -pudding und – jo-ghurt abgepackt speisen, Instant-Pudding und Instant-Cremes Vorsicht bei Laktoseunverträglichkeit, pasteurisierte, sterilisierte nur kleine Mengen Milch od. ultrahocherhitzte Milch, und Milchprodukte!!! Kakaogetränk im Tetrapack, frisch zubereitete Milchbreie und Puddings ohne Früchte Sojamilch, -pudding u. –joghurt abgepackt Hart-, Schnitt- und Streich- Rohmilchkäse, Ziegen- und käse, Frischkäse in Schafskäse, Edelpilzkäse Portionen körniger (Roquefort u. Gorgonzola), Frischkäse Camembert, Brie, Mozarella, Romadur, Käse mit Zusätzen wie Pfeffer, Nüsse oder Kräuter, Käsesalate ►Allogene KMT: Getreideerzeugnisse: Brot und Backwaren: ►Allogene KMT: Kuchen und Gebäck: Nur Käseportionen wie Schmelzkäse, Frischkäse ohne Kräuter, Bonbel gekochte(r) Reis, Grieß, Nudeln, Semmelknödel Cornflakes u. HonigSmacks abgepackt alle frischen Brotsorten ohne Sesam, Leinsamen, Kerne u. Nüsse Semmel, Brez`n, Zwieback abgepacktes Vollkornbrot (Pema), Knäckebrot Frisches Brot und Brötchen in Folie eingepackt Kuchen und Kekse ohne rohes Obst, Trockenobst od. Nüsse, Obstkuchen gebacken oder mit gekochtem Obst belegt, Löffelbiskuits, Butterkekse, Kekse mit Getreidekörner, Getreidekeime, Kleie, Schrot, Müsli und Müslimischungen Brot älter als 1 Tag, Brotsorten mit Zusätzen wie Leinsamen, Sesam, Mohn und Nüssen Cremetorten, Sahnetorten, Tiramisu, Kuchen und Gebäck mit Nüssen, Trockenobst od. rohem Obst Gemüse und Kartoffeln: ►Allogene KMT: Obst/Nüsse: Marmeladenfüllung alle Sorten in gekochter Form, Gemüsekonserven, gekochte Gemüsesalate ohne frische Zusätze frisch vor dem Verzehr geschältes Gemüse wie Karotten, Gurken, Kohlrabi, gebrühte u. enthäutete Tomaten Salz-, Pell- u. Bratkartoffel, Kartoffelpüree, -knödel, puffer, -kroketten, frisch zubereiteter Kartoffel-salat ohne frische Kräuter u. ohne Zwiebel nur gekochtes Gemüse und gekochte Gemüsesalate Alle Obstsorten in gekochter Form, bzw. gut schälbares Obst wie Bananen, Orangen, Mandarinen, Kiwis, Melonen, Papaya od. Avocado Obstkonserven frisch geöffnet frische Salate (Blattsalate), Rohkost, Sprossen, gekochte Salate mit frischen Kräutern oder Zwiebeln, je nach Verträglichkeit Hülsenfrüchte u. Kohl Salate mit Majonäse Petersilienkartoffeln, Kartoffelsalat mit Majonäse Kartoffelchips mit Kräutern und Gewürzen Geschältes rohes Gemüse alle rohen Obstarten bzw. schlecht schälbares Obst (Äpfel, Birnen, Pfirsiche…) Trockenobst, Obstsalat, Nüsse, Mandeln, Kokos, Sesam, Leinsamen, Studentenfutter, Sonnenblumen- und Kürbiskerne Kräuter und Gewürze: alle frischen oder getrockneten Kräuter und Gewürze sowie Zwiebeln und Knoblauch - sofern diese erhitzt wurden, Röstzwiebel, Salz in Portionstütchen, Ketchup und Senf in Portionspackungen herkömmlicher Essig alle frischen und getrockneten Kräuter und Gewürze unerhitzt (auch Zwiebel u. Knoblauch) getr. Orangenschalen Grillsoßen, Sojasoße Essig mit Kräuterzusätzen, Balsamico-Essig Getränke: Kaffee u. Tee (lose od. Beu-teltee) frisch mit kochendem Wasser gebrüht, alle kohlensäurehaltigen Getränke (Cola, Limonade, Mineralwasser), abgepacktes Stilles Wasser, Frucht- und Gemüsesäfte in wiederverschließbarer bereits längere Zeit geöffnete Getränke (Mineralwasser, Limonade, Cola, Frucht- oder Gemüsesäfte), frisch gepresste Obstsäfte, Biosäfte, Instant-Kaltgetränke Eiswürfel aus Leitungswasser zubereitet ►Allogene KMT: Abfüllung Alkoholfreies Bier, Nährbier Kein Warmwasser aus Wärmebehälter Süßigkeiten u. Knabbereien: ►Allogene KMT: Haushaltszucker, Traubenzucker, Marmelade, Honig, Sirup u. Nussnougatreme in Portionspackungen, Schokolade ohne Nüsse und ohne Rosinen, abgepacktes Industriell hergestelltes und verpacktes Eis ohne Nüsse, Bonbons, Kaugummi, Gelee-früchte, Gummibärchen, Salzgebäck und Cracker, gesalzene Kartoffelchips Schokolade mit Nüssen oder Trauben, Pralinen, Marzipan, Marzipanrohmasse, Eis lose, Sorbet, Halbgefrorenes, Kartoffelchips, Erdnussflips Zusätzlich: auch kein abgepacktes Eis 9.2. Liste EW-reich Lebensmittel und Menge Eiweißgehalt 100g Fleisch 20-25g 100g Fisch 20-28g 100g Geflügel 22-28g 1 Ei ca. 7g Milch und Milchprodukte: 1 Glas (200ml) Milch (3,5%) 6,6g 1 Becher (150g) Joghurt ca. 5g 100g Käse 15-30g 100g Magerquark 12,5g 100g Tofu (Sojaquark) 7g 100g Hülsenfrüchte (getrocknete Bohnen, Erbsen, 20g Kichererbsen…) Bei Eiweißmangel können das Essen und auch die Getränke mit Eiweißkonzentrat angereichert werden: Im Super- oder Drogeriemarkt erhältlich • Magermilchpulver In der Apotheke rezeptfrei erhältlich: Protein 88®, Pulver Meritene®, Pulver Eiweißreiche Trinknahrung 750g Dose 400g Dose 200ml Packungen 9.3. Kalorienreiche Ernährung Gesundheitliches Wohlbefinden und eine intakte Immunabwehr hängen maßgeblich von einem guten Ernährungszustand ab. Im Gegensatz zu den Ernährungsproblemen unserer Wohlstandsgesellschaft, die vom “Zuviel” an Kalorien, Salz und Zucker geprägt sind, ist die Ernährung chronisch kranker und älterer Menschen eher mangelhaft. Diese Mangelernährung entsteht oft schleichend oder unbemerkt und verschlechtert sowohl Lebensqualität als auch den Krankheitsverlauf. Eine nicht zu unterschätzende Rolle spielt dabei die gleichzeitige Einnahme verschiedener Medikamente. Die nachfolgenden Empfehlungen geben Ihnen Tipps zur Steigerung der Kalorienaufnahme bzw. zur gezielten Auswahl von kalorienreichen Lebensmitteln. 1. Kalorienanreicherung: Zunächst sollte versucht werden, durch Wunschkost die Kalorienaufnahme zu steigern. Verwenden Sie Fette beim Kochen und wählen Sie fettreiche Lebensmittel aus: Je fetthaltiger das Essen, desto höher die Kalorienaufnahme Zur Kalorienanreicherung sind geeignet: Sahne, Butter, Creme fráiche, fettreiche Wurst- und Käsesorten Tauschen sie Haushaltszucker gegen Traubenzucker aus. Traubenzucker hat den gleichen Energiegehalt wie Haushaltszucker aber nur die halbe Süßkraft, so kann für die gleiche Süßung doppelt soviel Traubenzucker verwendet und damit die doppelte Energiemenge erreicht werden. Die nachfolgende Tabelle listet weitere Lebensmittel auf, die energiedicht sind und sich zur Kalorienanreicherung besonders eignen: Lebensmittel und Menge 100g Nüsse i.D.* 150g Sahnejoghurt 100g Schokolade 25g Frischkäse, 60% F. i. Tr. 25g Streichwurst 15g Honig 1 Eßl. 1 Leberkäsesemmel 1 St. Torte i.D.* 2 St. Butterkekse (10g) 1 Banane 1 Tasse heiße Schokolade 1 Glas Traubensaft (200 ml) 1 Flasche Nährbier (500 ml) Kaloriengehalt 600 215 550 70 100 45 400 350 40 140 200 140 280 Tragen alle diese Maßnahmen nicht zu dem gewünschten Erfolg einer Gewichtszunahme bzw. – stabilisierung bei, stehen Ihnen Produkte der Industrie, erhältlich in der Apotheke, zur Kalorienanreicherung zur Verfügung. • Maltodextrin DE 19: 1 Eßl. (15g) enthält 40 Kalorien Das Produkt ist ein wasserlösliches, geschmacksneutrales Pulver aus Kohlenhydraten, frei von Fett, Eiweiß und Natrium. Für Diabetiker nur bedingt geeignet. • Duocal®: 1 gehäufter Eßl. (15g) enthält 74 Kalorien Duocal® ist ein wasserlösliches, geschmacksneutrales Pulver aus ca. 70% Kohlenhydraten und 22% Fett. Es ist natriumarm und frei von Eiweiß, Zucker und Milchzucker. Duocal® ist für den Einsatz bei Diabetes mellitus besser geeingnet als Maltodextrin 6®, da der Fettanteil die Kohlenhydratresorption verzögert. • Trinknahrungen (Zusatznahrungen): werden in einer Vielzahl von Geschmacksrichtungen angeboten; der Kaloriengehalt sollte 1,0 - 1,5 Kalorien / 1ml Trinknahrung betragen. Das entspricht 200 - 300 Kcal / 200 ml Packung. Von Vorteil ist ein gleichzeitig hoher Eiweißgehalt. 2. Fettverdauungsstörungen: Bei Fettverdauungsstörungen (Fettstühlen) kann das Koch- und Streichfett durch ein “MCT”-Fett* ausgetauscht werden. Diese Fette können ohne eigene Verdauungsleistung aufgenommen und verwertet werden. MCT-Basis Plus: Öl, Margarine, süße und pikante Brotaufstriche sind im Reformhaus oder telefonisch unter 08153/984260 bei der Firma Basis direkt erhältlich. 9.4. Laktosehaltige Lebensmittel In welchen Lebensmitteln kommt Laktose vor? Laktose kommt natürlicherweise nur in Milch und Milchprodukten vor. Auch Ziegen-, Schafs- und Stutenmilch enthalten Laktose. Eine Vielzahl von verarbeiteten Lebensmitteln enthalten aber Milch und Milchprodukte und sind damit auch milchzuckerhaltig. (Laktosegehalt von Nahrungsmitteln siehe Tabelle) Tabelle: Laktosegehalt von Lebensmitteln 100g/100ml Lebensmittel Laktose (g) Milch Buttermilch Joghurt Dickmilch, Kefir Sahne Kondensmilch Sauerrahm Butter Speisequark Hüttenkäse Frischkäse Schmelzkäse Schnittkäse, Weichkäse Hartkäse Speiseeis Milchschokolade 4,5 4 3,2 <4 3,3 9-12,5 3,5 0,6 2,5-3,2 3,3 ….3,4 4-6 1-2 0,1-3 5-7 9,5 Laktosereiche Lebensmittel sollten nicht oder nur in kleinen Mengen je nach individueller Verträglichkeit gegessen werden:* • Milch/Milchprodukte: Milch, Pudding, Mixgetränke, Kakaogetränk, Süßspeisen, Cremes, Eiscreme, Kaffeeweißer, Kondensmilch, Sahne, Sauerrahm, Dickmilch, Kefir, Joghurt, Sauermilch, Käse, Quark, Hüttenkäse, Schmelzkäse, Käsezubereitungen Laktosehaltige Lebensmittel, die selten unverträglich sind: • Brot/Backwaren: Milch, Milchpulver können enthalten sein in Brot, Kuchen, Backmischungen, Milchbrötchen, Waffeln, Kuchen, Keksen, Kräcker • Fertiggerichte/Fertigteilgerichte: Pizza, Tiefkühlfertiggerichte, Konserven, Tiefkühlzubereitungen, z.B. Fleisch- und Gemüsezubereitungen • Süßwaren: Schokolade, Sahne- und Karamellbonbons, süße Riegel, Nougat, NussNougat-Creme, Pralinen • Fleisch/Wurstwaren: Würstchen, Brühwurst, Leberwurst, fettreduzierte Wurstwaren, Schinken, Wurstkonserven • Instant-Erzeugnisse: Instant-Suppen, Instant-Soßen, Knödelpulver, Bratlingmischungen • Fertigsoßen: Gourmetsoßen, Grillsoßen, Salatsoßen, Majonäse • Sonstige Produkte: Müslimischungen, Margarineprodukte, Streichcremes *Quelle: „Ernährungsmedizin und Diätetik“, Kasper/Wild, Urban & Fischer Verlag 2000 Laktose versteckt sich hinter Begriffen, wie: Milchzucker, (Süß-/Sauer-) Molke, (Süß-/Sauer-) Molkepulver, Milch, (Voll/Mager-) Milchpulver, entrahmte Milch, Rahm, (süße/saure) Sahne, Sahnepulver, Butter, Laktosemonohydrat, Milchelemente, Milchserum, Molkereistoffe, Milchserumpulver, Quark, Natriumkasein, Kasein, Kaseinate, Milcheiweiß, aufgespaltene Milcheiweiße, Milchfette, Laktalbumin, Laktglobulin Folgende Lebensmittel können Laktose in kleinen Mengen (Spuren) enthalten: Aromen, Backwaren, Bindemittel, Brotaufstriche, Fischkonserven, Gemüsekonserven (z.B. Gurken), Gewürzmischungen, Kleietabletten, Pesto, Fruchtgummis, Süßstofftabletten, Verdickungsmittel Außerdem: Medikamente, Zahnpasta Tipps für die Praxis • Verwenden Sie bitte statt Kondensmilch oder Kaffeesahne Kaffeeweißer auf Sojabasis hergestellt. • Wählen Sie Kuchen und Gebäckarten aus, für deren Herstellung keine Milch benötigt wird. Biskuit-, Mürbe- und Strudelteig lassen sich ohne Milch zubereiten. • Bitte bereiten Sie Müsli mit Fruchtsaft anstelle von Milch oder Joghurt zu. • Tauschen Sie Milch und Milchprodukte gegen kalziumangereicherte Sojaprodukte oder laktosefreie Kuhmilchprodukte aus. • Wählen Sie im Restaurant und im Urlaub nur solche Gerichte aus, bei denen Sie sich sicher sind, dass sie milch- bzw. milchzuckerfrei sind. Im Zweifelsfall fragen Sie nach. • In der Lebensmittelindustrie wird oft aus technologischen Gründen zahlreichen Produkten Milchzucker zugesetzt. Lesen Sie deshalb die Zutatenliste oder fragen Sie beim Hersteller nach. • Bei unverpackten Lebensmitteln wie Backwaren, Fleisch, Wurst, Fisch und Fischerzeugnissen, Feinkostsalaten und Ähnlichem fragen Sie bitte beim Verkäufer nach. • Probieren Sie aus, inwieweit Sie nicht doch kleine Mengen an Hartkäse und Joghurt, Quark, Kefir vertragen. Oftmals werden probiotische Joghurts anstelle herkömmlicher Joghurts besser vertragen. • Lebensmittel mit den Inhaltsstoffen Laktat oder Milchsäure sind nicht laktosehaltig und können Sie ohne weiteres verzehren. • Bevorzugen Sie als Getränke kalziumreiches Mineralwasser (>150mg/l) und kalziumangereicherte Fruchtsäfte. • Kalziumreiche Gemüsesorten sind grüne Gemüse, wie z.B. Broccoli, Spinat, Grünkohl und Fenchel • Laktosespaltende Enzyme werden direkt vor oder während einer laktosehaltigen Mahlzeit eingenommen. Bitte fragen Sie Ihren Arzt, ob Sie Präparate benötigen bzw. diese für Sie geeignet sind. Stand: Juli 2004 9.5. Kostaufbau ¾ Nach Nahrungskarenz sollte ein Beginn der Nahrungszufuhr mit gesüßtem Tee (Haushaltzucker oder Traubenzucker) langsam erfolgen. Geeignete Sorten sind: Kamillentee, Fenchel- od. Kümmeltee und Schwarztee Beginn mit kohlenhydrathaltigen Lebensmitteln, wie: • Zwieback, Toast, Weißbrot, Knäckebrot • Hafer- oder Reisschleim, Gemüsebrühe mit Nudeln oder Reis • Gekochter weißer Reis, gekochte Nudeln, Wasser-Kartoffelpüree • Banane, Breie aus Wasser und verdünnten Obstsäften zubereitet Zulage von fettarmen und eiweißreichen Lebensmitteln, wie: • Quark, Kartoffelpüree mit Milch, Breie mit Milch zubereitet • gekochtes oder gedünstetes fettarmes Fleisch bzw. Fisch • Leichte verdauliche Gemüsesorten, gekocht (Karotten, Fenchel, Spinat, Zucchini, Sellerie, Spargel, Schwarzwurzeln) • Gekochtes Obst (Kompott), • Marmelade, kohlensäurefreie oder -arme Mineralwässer, Langsame Steigerung der Fettzufuhr mit Lebensmitteln, wie: • Käse bis 45% F.i.Tr. • Magere Wurstsorten (z.B. gek. Schinken, Bierschinken, Geflügelwurst) • Fleisch und Fisch in Öl leicht angebraten • Butter / Margarine als Aufstrich • Biskuit, Kekse, Trockengebäck Eine Erweiterung der Nahrungsmenge und Lebensmittelauswahl sollte nach individueller Verträglichkeit bis zu den Empfehlungen der Leichten Vollkost erfolgen. Bitte beachten Sie: Zu Beginn des Kostaufbaus kann eine Unverträglichkeit auf Milch, Milchprodukte und saure Obstsäfte auftreten. Beginnen sie langsam mit Naturjoghurt die Verträglichkeit zu testen. Bei Obstsäften wird zunächst am besten Traubensaft und evtl. Apfelsaft vertragen. Erweitern Sie die Lebensmittelauswahl mit frischem Gemüse (Salat) und Obst erst nach guter Verträglichkeit der Lebensmittel aus dem Kostaufbau und bei Appetit auf frische Lebensmittel. 9.6. Linkliste orale Zusatznahrung und Mundtrockenheit 1. Vergleich von parenteralen Ernährungskonzepten bei Patienten mit Tumoren des Gastrointestinaltraktes ohne und mit Anwendung einer palliativ-systemischen Chemotherapie 2. DGEM – Leitlinien 3. Enterale Ernährung - Calshake® 4. Enterale Ernährung - Eiweißkonzentrat 5. Enterale Ernährung - Produktinformationen Enterale Ernährung 6. HiPP Sondennahrung 7. Ernährungsanamnese(DGEM) 8. Ernährungsanamnese Veramed 9. Innsbrucker Ernährungsscore 10. Kondrup Score (NRS) 2002 11. Mini Nutritional Assessment MNA™ 12. MCT Fette 13. Clinutren® Trink- und Aufbaunahrungen 14. Novartis hochkalorische Trinknahrung 15. Pfrimmer Nutricia Trinknahrung 16. Abott medizinische Ernährung 1. Betreuung und Medikation von Xerostomie- und Oligosialiepatienten 2. Saliprotect 3. Speichelersatzmittel zur Behandlung der Hyposalivation 9.7. Dokumentationsmöglichkeiten • Ernährungsprotokoll s.u. • Tellerpiktogramm Ernährungsprotokoll Name:_______________ _____________ Größe: Datum:______________ _____________ Gewicht: Frühstück / Zwischenmahlzeit: Zeit Menge Lebensmittel/Getränk Zubereitung Mittagessen / Zwischenmahlzeit: Zeit Menge Lebensmittel/Getränk Zubereitung Abendessen / Spätmahlzeit: Zeit Menge Lebensmittel/Getränk Zubereitung 9.8. Formulare zum Ausdrucken Ernährungsanamnese Anleitung und Fragebogen zum SGA unter: http://www.dgem.de/fragen/bogen.pdf http://www.uni-hohenheim.de/wwwin140/info/Anamneseboegen/Anleitung-SGA-Bogen.pdf Bestimmung des Body-Mass-Index (BMI) Der BMI errechnet sich nach folgender Formel: Körpergewicht in kg BMI = (Körpergröße in m)2 Bewertung: BMI: 18,5 – 24,9 BMI: 25 – 29,9 BMI: 30 – 34,9 BMI: 35 – 39,9 BMI: >40 z.B.: = = = = = 65 kg 1,70m x 1,70m = 22,5 kg/m2 Normalgewicht Übergewicht Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III Tabelle zur schnellen Erfassung eines BMI unter 20,5 kg/m2 Größe in cm 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 BMI von 20,5 bei folgendem Gewicht (kg) 47 48 49 51 52 53 54 55 57 58 60 62 63 65 66 68 69 70 72 74 75 78 79 81 83 85 9.9. Literatur • • • • • • Frau Prof. Zürcher Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) Blaue Reihe der Deutschen Krebshilfe Med. Klin. 2002, Frank Kaufmann u.a., Uni Bonn Adressen Internet Linkliste AWMF online (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) • Frau Ch. Hinsky, Klinik für Ernährungsmedizin (Else-Kröner-FreseniusStiftung) am Klinikum rechts der Isar München • „Parenterale Ernährung“ Thieme Verlag 10. Definition Mangelernährung/ Malnutrition Unter Mangelernährung wird ein relatives oder absolutes Defizit des Organismus an Energie und / oder einem oder mehreren lebenswichtigen Nährstoffen verstanden. Dabei kann eine Unterteilung in allgemeine Unterernährung und spezifische Mangelernährung vorgenommen werden. Die Unterernährung ist zurückzuführen auf eine unzureichende Nahrungsaufnahme über einen längeren Zeitraum. Davon abgegrenzt zu sehen ist ein spezifischer Nährstoffmangel, bedingt durch einen relativen oder absoluten Mangel eines einzelnen Nährstoffs. Maldigestion Störung der Verdauung, die verschiedene Ursachen (Galle, Enzyme, Säure, Motilität) haben kann. Kachexie Krankhafte sehr starke Abmagerung mit einem BMI unter 18. Anorexie Medizinischer Fachbegriff für Appetitlosigkeit Disclaimer: Die KMT-AG bemüht sich, die Daten stets aktuell und inhaltlich richtig anzubieten. Dennoch ist das Auftreten von Fehlern nicht völlig auszuschließen. Die KMT-AG übernimmt keinerlei Gewähr für die Aktualität, Korrektheit, Vollständigkeit oder Qualität der bereitgestellten Informationen. Haftungsansprüche, welche sich auf Schäden materieller oder ideeller Art beziehen, die durch die Nutzung oder Nichtnutzung der dargebotenen Informationen bzw. durch die Nutzung fehlerhafter und unvollständiger Informationen verursacht wurden, sind ausgeschlossen. Soweit Gesetze, Normen, Verordnungen o. Ä. zitiert werden, übernimmt der Betreiber dieser Website keine Gewähr für die Richtigkeit bzw. Aktualität der Angaben. In Zweifelsfällen sind die Originalquellen heranzuziehen. Alle Angebote sind freibleibend und unverbindlich. 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