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Der infizierte diabetische Fuss
Einteilung/Stadien ...................................................................................................................................................................
Diagnostik ...............................................................................................................................................................................
Osteomyelitis ..........................................................................................................................................................................
Therapie ..................................................................................................................................................................................
Info / Quellen ...........................................................................................................................................................................
Guidelines.ch - Medizinische Leitlinien für Diagnostik und Therapie
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Guideline: Der infizierte diabetische Fuss
07.04.2017
Einteilung/Stadien
Schweregrad *
PEDIS**
Klinische Zeichen
Keine
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• Kein Eiter, keine klinischen Entzündungszeichen
Mild
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• >2 Entzündungszeichen (Pus, Rötung, Sz, Überwärmung, Induration),
• Zellulitis/Erythem < 2 cm um Ulkus
• Haut, oberflächliche Subcutis
• Keine systemischen Infektzeichen
Mittel-schwer,
Moderat
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• Wie milde Infektion, kreislauf- und metabolisch stabil
• mindestens 1 von folgenden Faktoren:
⚬ Zellulitis/Erythem > 2 cm
⚬ Lymphadenitis
⚬ Tiefe Infektion (tiefe Subcutis, Abszess, Gangraen, Muskel, Sehnen, Gelenk oder
Knochen)
Schwer
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• Systemische Zeichen: Kreislaufinstabil, Azidose, Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie,
Hypotension, Konfusion, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, Hyperglykämie
* IDSA: Infectious Diseases Society of America's Diabetic Foot Infection Classification System
**International Consensus on the Diabetic Foot
Diagnostik
Allgemeines
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Multidisziplinäres Management
Diabetologie (BZ-Einstellung)
Angiologie (Durchblutung, Revaskularisation)
Chirurgie (Debridement, ev. Amputation)
Wundmanagement
Infektiologie
Mikrobiologie
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Fieber: Blutkulturen
(Verdacht) Befall Weichteile/Knochen
Biopsie (1. Wahl; Goldstandard, nach Debridement/Reinigung)
Eiter: Aspiration mit Spritze
Cave
Abstriche obsolet (Häufig Besiedelungskeime, schlechte Korrelation mit infektverursachenden Erregern)
Nicht-infizierte Wunde: Abstriche nur bei Frage nach Besiedelung mit MRSA/Multiresistenz
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Guideline: Der infizierte diabetische Fuss
07.04.2017
Osteomyelitis
Daran denken!
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Tiefe ausgedehnte Wunde
Entzündungsparameter
Erhöhte BSR (>70) + Ulcus > 2cm (Sens 89%, Spez 100%)
Positive probe to bone = whs Knochenbeteiligung /Osteomyelitis (Sens 60% (38-87), Spez 90% (85-91))
Positive probe to bone + extremitätenbedrohende Infektion = Knochenbeteiligung / Osteomyelitis
Geschwollener Fuss und anamnestisch Ulcus
Unerklärte persistierende Entzündungsparameter
Fehlende Heilung
Radiologisch Knochendestruktion
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Radiologische Diagnostik
Konventionelle Radiologie
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Sens 54%, Spez 68%, genügend wenn
Keine kortikale Erosion, periostale Sequester, Sklerose, „nicht an Osteomyelitis gedacht werden muss“
2 Wochen Therapie (= Therapie eines Weichteilinfektes) und Reevaluation bzgl Osteomyelitis
Cave: Knochenbeteiligung erst nach 2 Wochen manifest, Weichteile nicht beurteilbar
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MRI
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Beurteilung Knochen und Weichteile
Osteomyelitis (Sens 90%, Spez 79%)
Therapie
Erregerspektrum
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Akute Infektion: häufig nur ein Erreger
Staphylococcus aureus, Streptokokken
Chronische Infektion: häufig polymikrobiell
Enterokokken, Enterobakteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier
Cave: Resistenz bei vorgängiger langdauernder Hospitalisation/Antibiotikatherapie
Nekrotisches Gewebe (Weichteile und Knochen)
Auch Infektionen mit „niedrig-virulenten“ Keimen (koag. neg. Staphylokokken, Corynebakterien)
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Empirische Therapie
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Milde Infektion
Clindamycin 600mg p.o. alle 8h
Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o.
Mittelschwere Infektion
Clindamycin 600mg p.o. alle 8h
Amoxicillin/Clavulansäure 675mg bis 1g alle 8h p.o. oder 2.2g i.v. alle 8h
Schwere Infektion
Amoxicillin/Clavulansäure 2.2 g alle 8h
Bei Risiko für
multiresistente gramnegative Keime (z.B. vorgängige antibiotische Therapie, bekannte Besiedelung mit
ESBL):
Imipenem 500 mg iv alle 6 h
Pseudomonas:
Piperacillin/Tazobactam 4.5g iv alle 6h oder Imipenem 500 mg iv alle 6h
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Caveats
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Anpassen der Therapie je nach Resultaten Mikrobiologie
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Guideline: Der infizierte diabetische Fuss
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07.04.2017
Staphylococcus aureus
Keine Monotherapie mit Chinolonen
Keine Penicilline/Cephalosporine per os bei Knocheninfekten
Amoxicillin/Clav: 3xtgl dosieren
Abszesse
Intravenöse Therapie notwendig zur Erreichung hoher Spiegel
Saures Milieu: Keine Chinolone, Aminoglykoside
Chirurgie
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Therapiedauer
Anatomie, Schweregrad
Administration
Dauer
• Mild
po
7-14 Tage
• Mittel
po (initial iv)
2-4 Wochen
• Schwer
Initial iv
2-4 Wochen
• „Im Gesunden“ (vollständiges Debridement/ Amputation)
iv oder po
2-5 Tage
• Residuelles infiziertes Gewebe
• Weichteile
• Infizierter vitaler Knochen
iv oder po
Initial iv, dann po
2-4 Wochen
4-6 Wochen
• Keine Chirurgie oder residuelles avitales Knochengewebe
Initial iv, dann po
6-12 Wochen
Weichteilinfekt
Osteomyelitis / Arthritis
Bei der Hier angegebenen Dauer ist immer der klinische Verlauf zu berücksichtigen bzw. bei einem Nichtansprechen einer
adäquaten Therapie nach Gründen zu suchen (z.B. Vaskularisation, Osteomyelitis, ungenügendes chirurgisches
Debridement, avitales Knochengewebe, etc.)
Info / Quellen
IDSA, 2013: Clinical Practice Guideline
Lipsky, IWGDF, 2016: Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes
Verantwortlicher Autor:
Matthias Schlegel
Erstellt am:
27.02.2013
Letzte Änderung:
08.09.2016
Publizierte Version:
2.2.0
Gültig für:
KSSG / Infektiologie
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Guideline: Der infizierte diabetische Fuss
07.04.2017
(22.03.2013, Pietro Vernazza)
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