Vorbereiten - Krankenhaus Maria
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Mikrobiologische Untersuchung Dr. med. A. Pennekamp Facharzt für Mikrobiologie www.mikrobiologie-soest.de Optimale Behandlung Neuaufnahme mit Infektion Probenentnahme (Blutkultur etc…) Einfache Antibiotikatherapie 24h Fiebersenkung Fieber nach 24h Erfolg Misserfolg Abwarten der Resultate Telefonischer Kontakt Ablauf einer Untersuchung Vorbereitung + Probennahme Lagerung und Transport Mikrobiologischer Probenansatz Mikrobiologische Beurteilung Therapie Wunschzeit Vorbereitung + Probennahme Lagerung und Transport Mikrobiologischer Probenansatz Mikrobiologische Beurteilung Zeit 24h Therapie Realität Vorbereitung + Probennahme Lagerung und Transport Mikrobiologischer Probenansatz Zeit 3-4 Tage Mikrobiologische Beurteilung Therapie Entscheidungsablauf Arzt Zeit 24-48h Diagnostik Behandlung Zeit 3-4 Tage Überprüfung der Therapie Diagnostik zu lange Therapie ohne Diagnostik Keine Überprüfung der Therapie Krankenhausbelegung BRD Aufnahmediagnose/ Hauptdiagnose Männer 2011 Aufnahmediagnose/ Hauptdiagnose Frauen 2011 Nosokomiale Infektionen Nosokomiale Infektionen Prävalenzstudie 2011 (1 Tag in 132 deutschen Krankenhäusern) - Nosokomiale Infektionsrate 5,1% der Pat. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Keime ECOL SAUR EK Nosokomiale Infektionen Prävalenzstudie 2011 (132 Hospitäler): - Antibiotikaanwendung: 26,1% 35 30,3 30 25 20 15,2 15 13,5 10 6,8 5 0 2.3.CEPH PEN CHIN CARB Infektionen ambulant Infektionen heute Ambulant -Impfung -Antibiotika -Hygiene Hospital -Eingriffe -Alter -Immunsupp. Infekte im Krankenhaus Harnwegsinfekte Durchfälle Endocarditis - Blutkultur - ZVK Spitze Wundinfekte Hochresistente Erreger Mikrobiologische Untersuchung heute Keine „Abstrichdiagnostik“ Resistente Keime Antibiotika Mangel Mikrobiologische Untersuchung Allgemeine Hinweise Spezielle Entnahmen Praxis: Beispiele von Fehlern Vorbereitung …. Vorbereitung ist die „halbe Miete“ Es kommt nie so wie erwartet Voraussetzung INFEKTZEICHEN - Fieber Leukozytose mit Linksverschiebung C-Reaktives Protein, Procalcitonin Entzündungszeichen/ Sepsiszeichen Voraussetzung BESTES MATERIAL - am Ort der Infektion - Material selbst (Flüssigkeit, Gewebe etc.) ist besser als Abstriche davon - Kontamination mit Normalflora vermeiden Vorbereitung UNTERSCHIEDLICHE PATIENTEN Mobile und geistig aktive Patienten: Erklärung Immobile, verwirrte, alte Patienten: Hilfe zur Abgabe der Probe Vorbereitung HILFSMITTEL Vorbereitung BESCHRIFTUNG - Transportgefäss (nicht Schutzgefäss) - Beschriftung vor Entnahme Dekontamination - übliche Desinfektionsmittel Entnahme: Urin Mittelstrahl Röhrchen beschriften, Genitale mit Wasser reinigen: Erster Strahl in Toilette Uringefäss füllen (Menge 1-2 ml) Resturin in Toilette Röhrchen sofort weiterleiten Urin: Einmalkatheter Frau Uringefäss zuvor beschriften, Handschuhe, Labien spreizen Katheterspitze nicht berühren (no touch!) Katheter in Urethra einführen Urin in Röhrchen auffangen (1-2ml reichen) Katheter entfernen Entnahme: Urin - Besonderes Lagerung 2-8°C Uricultgefäss möglich aber schwieriger und länger Pneumokokken und/ oder Legionellen Antigen sinnvoll – nicht aus Uricult Praxis: Uricult GESUCHT: Erreger Harnwegsinfektion • Uricult benutzt • 24h kein Wachstum von Bakterien • offensichtlich HWI FEHLER: Gefäss mit Nährboden für Pilze benutzt (MYCOLINE) Untersuchung unmöglich! Material Körperhöhlen Infektionsgefahr: Vorsicht Keine Abstriche! Immer Anaerobier mitsuchen „Material tief“ Aszites,- Pleura,- Gelenk Liquor Knochenmark Entnahme: Gewebe-Biopsie Röhrchen beschriften Gewebeprobe (wenige mm reichen) steril entnehmen Ins Röhrchen geben und steriles NaCl dazu Entnahme: Punktat Röhrchen beschriften Punktion (wenige 12ml reichen) Ins Röhrchen geben Praxis: Gewebeprobe Abstrichtupfer Material: Abstrich Untersuchung: allgemeine Erreger Praxis: Gewebeprobe Für Biopsien, Gewebe und Punktate bitte sterile Gefässe mit/ ohne steriles NaCl Biopsie Praxis: Fehlerhafte Angaben Abstrichtupfer statt Flüssigkeit: Punktat Kniegelenk Ohne klinische Angaben auf Einsendeformular Angekreuzt: Wunde oberflächlich Probe wird nur auf aerob wachsende Bakterien untersucht, Anzucht anaerober Keime nicht erfolgt Fehlerhafte Angaben Beschriftung Einsendeformular Angaben entscheidend für Untersuchung Angaben vom Arzt ausfüllen Praxis: Gewebeprobe Magenbiopsie zur Anzucht von Helicobacter pylori bei Magenspiegelung entnommen Mikroskopischer Ansatz: typische gramnegative Stäbchen, Kulturansatz: kein Wachstum, längere Bebrütung erfolglos Praxis: Gewebeprobe Magenbiopsie wurde in Formalin eingelegt Wiederholung der Gastroskopie erforderlich Preis der mikrobiologischen Kultur: ca. 30€ Stuhlprobe: Entnahme ENTNAHME: Innenröhrchen beschriften Mit Löffel aus Mitte der Stuhlprobe Walnuss-grosses Stück nehmen Ins Stuhlgefäss geben Verschrauben und sofort weiterleiten Stuhlprobe: Probleme Tiefspülende Toiletten: Bettpfanne, Pappteller oder Papierauflage C. difficile immer bei >3 Tage stationär untersuchen Parasiten (Amöben-Cryptosporidien-Lamblien) machen leichte Durchfälle Rationelle Stuhldiagnostik Chronische Durchfälle NICHT durch Salmonella, Shigella, Campylobacter C. difficile Toxin oder Parasiten Kontrollen Salmonella/Campylobacter: Lebensmittelgewerbe und nach Sepsis C. difficile Infektionen GB England: Hohe Anzahl C. difficile von 2007 bis 2010: Einsenden und Ribotypisierung von 90% der Kulturstämme CID2012;55:1056 Folgen und Nebeneffekte 3 Jahre % 200708 200809 200910 RTyp 027 55 36 21 Ceph/ Chin. 17 12 12 5 10 4 Tox megacolon 10 6 2 Letalität 29 20 14 Ambulant ohne Indikation Cephoral® Suprax® Keimax® Orelox® Podomexef® (Cefixim, Ceftibuten, Cefpodoxim) Avalox ® (Moxifloxacin) Erhebliche Zunahme der ESBL Enterobakterien Praxis: Stuhldiagnostik Praxis: Stuhldiagnostik Sputum im Stuhlgefäss eingesandt ohne Kennzeichnung Stuhl im Stuhlgefäss Entnahme: Urethralabstrich Mann Abstriche beschriften, Penis mit Wasser reinigen: 1. 2. Abstrichtupfer für Kultur ca 1-2 cm in die Harnröhre einführen, drehen, herausnehmen, ins Medium stecken Abstrichtupfer für PCR Diagnostik in die Harnröhre einführen, drehen, herausnehmen, in die Hülle stecken Kultur Chlamydia PCR Entnahme und Material Entnahme: VaginalCervikalabstrich Abstriche beschriften, Reinigungstupfer zur Entfernung von Schleim: 1. Abstrichtupfer für Kultur an Cervix entlangstreichen und ins Medium eingeben 2. Abstrichtupfer für PCR Diagnostik an Cervix entlangstreichen und in Hülle zurückgeben Kultur Chlamydia PCR MRSA Abstriche Abstriche 1. Kultur (3 Abstriche) 2. MRSA PCR (1 Abstrich mit Doppeltupfer) Kultur MRSA PCR MRSA Abstriche Alle NEUAUFNAHMEN bei Patienten mit: - - - - Bekannte MRSA Träger Chronischen Krankheiten Diabetes, Dialyse, COPD Hospitalaufenthalte Heimbewohner Bauern mit Tierhaltung Kultur MRSA Abstriche Abstriche mit Lokalisation beschriften NASE RACHEN HAUT Kultur ESBL/ CPE ANAL (besser Rektal – Abstrich muss braun sein) URIN - An mehreren Tagen untersuchen (bei Aufnahme noch ohne AB, später Selektionierung Kultur Kultur Nasenabstrich Influenza Abstrich beschriften: In beide Nasenlöcher einführen und mehrfach drehen Zurückstekcne und abknicken Influenza PCR Praxis: Abstrich Rachen Untersuchung zum Nachweis von Streptokokken bei Tonsillitis Abstrich Zungenrand statt Abstrich Tonsille Streptokokken in minimaler Menge nachweisbar Vermehrter Aufwand der Mikrobiologie Sputum, Bronchialsekret, BAL Material: Sensitivität % (Nachweisrate der Positiven) Spezifität % (Nachweis Erregers) Sputum 40 - Tracheal 60 65-75 Bronchial 70-80 85-99 BAL 70-90 75-80 CHASTRE 1995 TORRES 1999 PAPAZIAN 1999 Sputum, Bronchialsekret, BAL Geschützte Entnahme mit Doppelkatheter Schnell transportieren, vorzugsweise in 2h (maximal 24h f. bakterielle Kultur) Biopsien und grosse Mengen sind länger haltbar Lavage mit Ringerlactat besser als mit NaCl Kühl (2-8°C) lagern Trachealsekret Schlechter als BAL oder Bronchialsekret Interpretation schwierig bei Tracheostoma „Bei Tracheostoma ist das alleinige Vorkommen hochresistenter Bakterien nicht bedeutsam! Bitte die Behandlungsindikation zusätzlich anhand von klinischen Daten wie Fieber, Leukozytose oder Infiltrat abwägen.“ M. avium auf Coletsos: Heterogene Kolonien: glänzend, weiss oder klein-durchsichtig, im Alter gelb Tuberkulose Nachweis NACHWEIS UND AUSSCHLUSS EINER TBC: Röntgen Thorax Mikroskopie, Kultur und PCR aus BAL, Bronchialsekret, Sputum LATENTE TBC, UMGEBUNGSUNTER SUCHUNG: Quantiferon/ Elispot Test Wichtig: Mykobakterien werden nicht aus jeder Probe gesucht Spezielle Anforderung Und: Mykobakterien nicht aus Abstrichen anfordern BAL, Sekret, Punktat, Gewebe MOTTen Blutkulturen - Anzahl Blutkultur (BK): aerobe, anaerobe Flasche mit 10ml Blut; Kinder Flasche mit 3ml Blut 2 Flaschen erfassen 90,0% Erreger 4 Flaschen erfassen 99,2% der Erreger 6 Flaschen erfassen 99,6% der Erreger B BACTEC Bactec Plus+Anaerobe Plus+Aerobic 3-10 ml 3-10 ml B Bactec Plus+Aerobic 3-10 ml Entnahme von 4 Flaschen Zweite Entnahme nur sinnvoll ohne antibiotische Therapie BACTEC Plus+Anaerobe 3-10 ml Blutkulturen - Vorbereiten Flaschen beschriften/ Aufkleber B BACTEC Bactec Plus+Anaerobe Plus+Aerobic Barcode nicht bekleben! B BACTEC Bactec Plus+Anaerobe Plus+Aerobic 3-10 ml 3-10 ml B 3-10 ml 3-10 ml Blutkulturen - Vorbereiten Einsendeformular ausfüllen Klinische Angaben: Anamnese und Symptome Datum: Uhrzeit: Blutkulturen - Vorbereiten Gute Vene suchen Blutmenge 40ml Blutkulturen - Entnahme 1. Einstichgummi desinfizieren Blutkulturen - Entnahme 2. Hautdesinfektio n 70% Alkohol 30sec. bis 2min Blutkulturen Entnahme 3. Nadelwechsel von Patient zur Eingabe in BK-Flasche B BACTEC Bactec Plus+Aerobic CID1995;21:1103-6 Plus+Anaerobe 3-10 ml 3-10 ml B Bactec Plus+Aerobic 3-10 ml BACTEC Plus+Anaerobe 3-10 ml Blutkulturen - Transport Raumtemperatur 18-25°C über mehrere Tage möglich Lagerung: 18-25°C Blutkulturen - Diagnostik Positive BK-Flaschen - Mikroskopie und sofortiges Telefonat - Kultur, Identifikation, Antibiogramm Nachweiszeit von realen Erregern bis 2.6 Tage Nachweis von Kontaminanten >3.6 Tage [Bernaldo de Quiros et al] Blutkulturen - Positivität Endocarditis 100% Meningitis 70% Spondylodiscitis 70% Leberabszess 50% Nekrot. Fasciitis und Erysipel 5-20% Pneumonie 16% Blutkulturen Endocarditis Kultur-negative Endocarditis 2,5-31% Meningitis Pneumokokken, Meningokokken im Rachenabstrich Spondylodiscitis Erstdiagnose in BK Leberabszess Vor Punktion Nekrot. Fasciitis, Erysipel Gewebe einschicken Pneumonie Wenn positiv erhöhte Letalität Katheterspitzen Vorbereitung für zwei Personen : unsterile Handschuhe – sterile Schere,Pinzette - steriles Röhrchen ohne Transportmedium Methodik: 1. Katheter freilegen, Befestigungen lösen 2. Haut grossflächig bis 2min desinfizieren 3. Katheter ziehen distalen Teil mit Pinzette halten und mit Schere letzte 5cm abschneiden und ins Röhrchen fallen lassen Blutkultur Transport …. Je kürzer der Transport der Proben desto mehr Bakterien überleben Der zeitaufwändigste Faktor ist der Transport der Proben Hauseigene Bakteriologie ist optimal Überleben von Erregern Eingabe definierter Anzahl von Bakterien in Transporttupfer – Wiederanzucht JClinMicrobiol 2001;39:377 und *JCM1999; 37:3041 Anaerobier 250 Bakterien* Anaerobier 105 Bakterien Gonokokken 105 Bakterien Haemophilus 105 Bakterien Pneumokokken 105 Bakterien nach 24h nach 48h <5% 0 <40% <10% <5% <0,1% <40% <20% <20% <4% Transport und Lagerung Einsendetaschen Sammlung wo? Abholung zur MiBi wann? Arbeitszeiten MIBI? Blut nicht kühlen oder bebrüten! Korrekte Einsendung Patientin SK 63 Jahre Hausfrau in Region Erwitte chron. Bronchitis, Asthma bronchiale Grippeschutzimpfung vor 14 Tagen Seit 7 Tagen abends Fieber bis 39,5° C Seit 4 Tagen Amoxicillin (3x 1g) p.o. Patientin SK 63 Jahre Bronchitis, Gefühl wie „grippaler Infekt“ D3 li. Hand Rötung, Schwellung, Überwärmung leichter Druckschmerz Endgelenk D3 beugeseitig ca. 8mm lange, oberflächliche, schräg verlaufende trockene Wunde Lymphangitis beugeseitig (keine LK Schwellungen) Patientin SK 63 Jahre Anamnese der Verletzung vor 9 Tagen beim Abziehen eines Hasen rechte Zeigefinger verletzt; Jägerin 4 Tage nach Verletzung erstmals Temperaturen Patientin SK 63 Jahre Massnahmen: 1. Laborroutine: BB, Gerinnung, E-lyte, CRP, UStatus 2. Blutkultur (aerob/anaerob) 3. Wundabstrich Ergebnisse: 1. Leuko: 12000/µl, CRP 126 mg/l, sonst o.B. 2. Blutkultur: negativ 3. Abstrich: negativ Erreger: Francisella tularensis Erreger Winziges, gramnegatives Stäbchen – ohne Sporenbildung Kälteresistent, Hitze zerstört den Erreger Infektiöse Dosis: 10-50 Bakterien (hochinfektiös) Kontamination Kultur auf CHOC Agar nach 5 Tagen Tularämie = Hasenpest Rabbit fever Deerfly fever Market man`s disease Ohara`s disease Yao-byo disease Wasserrattenfänger Krankheit 1911 durch McCoy erstmalig beschrieben 1912 Erreger aus Eichhörnchen isoliert E. Francis beschäftigte sich mit Erkrankung, benannte sie nach Ort Tulare (Californien) Tularaemie Inkubationszeit: 3-5 Tage Hohes Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein Lymphknotenschwellung Letalität: 10% Erregertyp und Wirtsfaktoren: Schwere der Erkrankung Tularaemie - Geschichte Ca. 1-3 Fälle in BRD pro Jahr – überwiegend klinisch und serologisch Dieburg (Hessen 2005): Hasentreibjagd mit 30 Jägern, 11 davon infiziert, 1 Todesfall – Erster Fall als Brucellose missidentifiziert – Spätere Fälle gleichartiges Bild – kein Erregernachweis, aber positive Serologie – Alle Infizierten waren am Ausnehmen und Abbalgen beteiligt, der Verstorbene hatte die Reste beseitigt Tularaemie - Übertragung Zoonose: Verbreitung Nordamerika und Nordeuropa auf Menschen: – Direkter/ indirekter Kontakt (Häuten, Ausnehmen) – Über Ektoparasiten – Schlamm/ Wasser – Einatmen verunreinigten Staubs (Heu, Futter, Erde) – Ungenügend erhitztes Fleisch Tularaemie - Diagnostik Kultur aus Biopsie, Abstrich oder Blut unter Sicherheitsvorkehrungen Resistenzpruefung problematisch DNA Amplifikation aus Gewebe Serologie Dt. Referenzzentrum: Mikrobiologie Inst. der Bundeswehr, Muenchen Tularaemie - Therapie und Verlauf Systemisch: Umstellung der Antibiose auf Gentamicin und Doxycyclin i.v. Lokal: Hochlagerung, Ruhigstellung, Kühlung Exzision des nekrotischen Gewebes Komplikationsloser Verlauf der Wundheilung; am Folgetag fieberfrei Ähnliche Infekte Tierfelle: Bacillus anthracis Fischverletzung: M. marinum Schweine (Truthahn): Erysipelothrix Hund-Katzenbisse: – Pasteurella – Bartonella henselae Mäuse-Rattenbissfieber: Spirillium minus Auf dem Weg zur Wunschzeit … Vorbereitung + Probennahme Lagerung und Transport Mikrobiologischer Probenansatz Mikrobiologische Beurteilung Zeit 24h Therapie Bakteriologie im Krankenhaus Harnwegsinfekte Durchfälle Blutkultur Ein kleines bakteriologisches Labor im Krankenhaus ist finanziell profitabel!
