Steirischer Seuchenplan 2005

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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Errege
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Im Auftrag der Steiermärkischen Landesregierung,
Fachabteilung 8B – Gesundheitswesen
(Landessanitätsdirektion)
Herausgeber: Hofrat Dr. Odo FEENSTRA
Graz, 2002
(Update März 2005)
Franz F. REINTHALER
unter Mitarbeit von
Viola BUCHRIESER
Gebhard FEIERL
Alfred GRÄNZ
Reinhard KUBANEK
Tillo MIORINI
Marianne WASSERMANN-NEUHOLD
Gilda WÜST
Im
Au f
trag
der St
eiermärkischen Landesregierung
n
Fachab
teilung 8B – Gesundheitswese
Projektbegleitendes Gremium:
Prim. Dr. Bernhard BAUER
Dir. Dr. Christian BERGHOLD
Doz. Dr. Günther BERGMANN
Prim. Dr. Athanasios BOGIATZIS
Prim. Dr. Helmut FORENBACHER
Mag. Dr. Peter HANSAK
Oberstadtphysikus Dr. Josef KÜNSTNER
Dr. Herwig LINDNER
Univ.-Prof. DDr. Egon MARTH
Dr. Gebhard MAYR
Univ.-Prof. Dr. Ingomar MUTZ
OA. Dr. Gerhard SCHOBER
Univ.-Prof. Dr. Christoph WENISCH
Univ.-Prof. Dr. Werner ZENZ
Autoren
Univ.-Prof. Mag. Dr. rer.nat. Franz F. REINTHALER
Ass. Prof. Dr. med. Gebhard FEIERL
Mag. Dr. rer.nat. Gilda WÜST, Institut für Hygiene der Med. Universität Graz, Universitätsplatz 4,
8010 Graz
Dr. med. Reinhard KUBANEK, Gesundheitsamt der Stadt Graz, Schmiedgasse 26, 8010 Graz
Mag. Dr. rer.nat. Viola BUCHRIESER
Mag. Dr. rer.nat. Tillo MIORINI, Institut für angewandte Hygiene, Ursprungweg 160, 8045 Graz
Dr. med. Alfred GRÄNZ
Dr. med. Marianne WASSERMANN-NEUHOLD, Amt der Steiermärkischen Landesregierung,
Fachabteilung 8B – Gesundheitswesen (Sanitätsdirektion), Paulustorgasse 4, 8010 Graz
Konzeption, Layout und Produktion
Classic-Werbeagentur-Verlag GmbH, Weinitzenstraße 1, 8045 Graz-Andritz
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Mehrere nach Mitteleuropa eingeschleppte Erkrankungen an viralem hämorrhagischem Fieber und nicht zuletzt die vielen Anthrax-Fehlalarme gaben den
Anstoß, den steirischen Seuchenplan zu überarbeiten und in Form eines Handbuches aktualisiert herauszugeben.
Primäres Ziel dabei ist es, dem Amtsarzt und dem erstversorgenden Arzt vor Ort,
sei es im Bezirkskrankenhaus oder in der Praxis, eine strukturierte gebündelte
Information über die Vorgangsweise im Anlassfall zur Verfügung zu stellen.
Aber auch für Einsatzorganisationen, Behörden, Institutionen und Betroffene
finden sich klare Schemata zur Ablauforganisation im Einsatzfall samt Checklisten, Merkblättern, Aufklärungsmaterial und weiterführenden (elektronischen)
Adressen.
Nur mit klar geregelten Zuständigkeiten und einer im Seuchenplan vorgesehenen
straffen Ablauforganisation können – ähnlich wie in der Notfallmedizin – Krisensituationen in Teamarbeit erfolgreich Bewältigung finden; d. h. Patienten im
Seuchenfall rasch optimal versorgt, Personal und Kontaktpersonen hinlänglich
geschützt, Medien und Bevölkerung ausreichend sachlich informiert werden.
Das gemeinsame Handeln gegen epidemisch Verbreitung findende Krankheitserreger hat nicht nur in anderen Staaten der europäischen Gemeinschaft, sondern
auch in Österreich eine lange Tradition. So haben sich bereits 1851 in Paris und
1874 in Wien namhafte Experten der Problematik einer Übertragung von Krankheiten über Grenzen hinweg angenommen, und auch heute besteht diesbezüglich eine moderne handlungsfähige Struktur auf supranationaler Ebene.
Der nunmehr vorliegende steirische Seuchenplan reiht sich nahtlos in diese
europäischen Bestrebungen ein, indem er auf Basis internationalen und nationalen Wissens regionale Handlungsweisen vorgibt. Die steirische Landessanitätsdirektion in ihrem Selbstverständnis sieht sich als Anlauf-, Koordinierungs- und
Unterstützungsstelle bei der Einleitung prompter, gezielter und angemessener
Maßnahmen im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.
Abschließend möchte ich mich als Herausgeber bei den Autoren, den Mitgliedern
des projektbegleitenden Gremiums sowie bei all jenen, die durch ihre tatkräftige
Mithilfe die Herausgabe des vorliegenden Werkes ermöglicht haben, herzlichst
bedanken.
Errege
Hofrat Dr. Odo
Feenstra
Für das Zustandekommen dieser vorliegenden 1. Auflage des Steirischen Seuchenplanes bedanke ich mich bei den Mitautoren und den Mitgliedern des
projektbegleitenden Gremiums sowie bei allen BehördenvertreterInnen für die
freundliche Unterstützung. Mein besonderer Dank gilt den AnsprechpartnerInnen der Referenzzentralen, die die Korrektur der Erregerlisten durchführten.
Es ist von großer Bedeutung, diesen steirischen Seuchenplan als Lose-BlattSammlung herauszugeben, um den laufend neuen Erkenntnissen und Erfahrungen aus der Praxis gerecht zu werden. Durch Nachlieferungen sollte dieses
Handbuch regelmäßig aktualisiert und ergänzt werden. Alle Anregungen und
kritischen Hinweise nehme ich gerne entgegen.
Franz F. Reinthaler
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Gesamtinhalt
A
1.
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12.
13.
14.
Errege
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte, hoch infektiöse Erreger
Checkliste: Organisatorische Maßnahmen bei VHF, humane Affenpocken, Pest . . . . . . . . . . . .
Checkliste – VHF: Verdachtsfall – Differenzialdiagnose – Endemiegebiete . . . . . . . . . . . . . . . .
Checkliste – VHF: Kontaktpersonen – Differenzierung – Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meldung – Erste Maßnahmen für den behandelnden Arzt beim Stellen
der Verdachtsdiagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maßnahmen der Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versand von diagnostischen Proben und Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Isolierung – Hospitalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Verlegung und Krankentransport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maßnahmen bei Kontaktpersonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schutz- und Desinfektionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Öffentlichkeitsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maßnahmen im Todesfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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B
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark
relevanten Infektionskrankheiten
I.
Koordinationsstelle für Infektionskrankheiten an der Landessanitätsbehörde und
Neuorientierung der Meldepflicht in der Steiermark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Meldepflichtige übertragbare Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Aufzählung der meldepflichtigen übertragbaren Krankheiten
(Inhaltsverzeichnis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
II.
Aufzählung der zusätzlich für die Steiermark wichtigen, nicht meldepflichtigen Krankheiten
(Inhaltsverzeichnis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Anhang: Beispiele für Erhebungsbögen und Merkblätter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
295
C
Maßnahmen nach Terrorangriffen durch biologische Waffen
1.
2.
Milzbrand (Anthrax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Pocken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
D
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwemmungen (Hochwasser)
1.
2.
3.
4.
5.
Trinkwasserversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lebensmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine hygienische Hinweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Präventivmedizinische Vorkehrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abfallentsorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Inhalt
A
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte, hoch infektiöse Erreger
1.
2.
3.
4.
Checkliste: Organisatorische Maßnahmen bei VHF, humane Affenpocken, Pest . . . . . . . . . . . .
Checkliste – VHF: Verdachtsfall – Differenzialdiagnose – Endemiegebiete . . . . . . . . . . . . . . . .
Checkliste – VHF: Kontaktpersonen – Differenzierung – Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Meldung – Erste Maßnahmen für den behandelnden Arzt beim Stellen
der Verdachtsdiagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
Maßnahmen der Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.
Versand von diagnostischen Proben und Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7.
Isolierung – Hospitalisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.
Verlegung und Krankentransport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.
Maßnahmen bei Kontaktpersonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1
Kontaktpersonen zu VHF und humane Affenpocken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.1.1
Differenzierung der Kontaktpersonen nach Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2
Kontaktpersonen zu Pest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.3
Quarantäne . . . . .�
10.
Schutz- und Desinfektionsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.1
Maßnahmen im peripheren Wohnbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2
Maßnahmen im Wohnbereich und peripheren Krankenhaus, wenn der Patient
nicht transportfähig ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.3
Maßnahmen beim Transport des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.
Öffentlichkeitsarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.
Maßnahmen im Todesfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.
Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1
Virushämorrhagische Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.1 Übertragung und Endemiegebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2 Ausbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.3 Diagnose und Infektiosität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.4 Ebola-VHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.5 Marburg-VHF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.6 Lassa-Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.7 Südamerikanische virushämorrhagische Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.8 Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.9 Rifttal-Fieber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.10 Hantavirus-Lungensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2
Humane Affenpocken (Pocken siehe unter Teil C: Biowaffen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3
Pest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.4
SARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.
Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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A Maßnahmen bei Erkrankungen
durch selten importierte,
hoch infektiöse Erreger
 Virale Hämorrhagische Fieber (VHF)*
 Lungenpest
 humane Affenpocken
* Von Mensch zu Mensch übertragbar
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Errege
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Errege
1. Checkliste: Organisatorische Maßnahmen bei VHF,
humane Affenpocken, Pest
Verfahrensweise beim Auftreten eines Verdachtsfalles (Arztpraxis, peripheres Krankenhaus)
1. Niedergelassener Arzt/Kliniker hat einen
Verdacht und berät sich mit klinischem
Experten (Kap. 4, S. 17/Anhang 1)
Wenn Verdacht bestehen bleibt:
Isolierung des Patienten vor Ort
(z. B. Krankenhaus, Praxis)
Probentransport zur erregerbezogenen
Diagnostik vorbereiten
Meldung an die
Landesgesundheitsbehörde (FA 8B)
Tel.: 0316 877 3535
oder außerhalb der Dienstzeit
an die LWZ: 0 31 6/877-77
FA 8B organisiert Expertenteam bestehend
aus: Klinischer Experte, Amtsarzt, Hygieniker
(Anhang 1)
Abklärung durch Expertenteam vor Ort
[Anamnese + klinische Untersuchung (Diagnose)]
Probentransport (Kap. 6, S. 21/Anhang 2)
Am primären Ort des Auftretens veranlasst das
Expertenteam die Schutzmaßnahmen, Dekontamination und Ermittlung der Kontaktpersonen (Amtsarzt) (Kap. 9, S. 25/Kap. 10, S. 29/
Anhang 5/6/7)
Verdacht bleibt bestehen (Pest)
oder wird durch Labordiagnose bestätigt
(VHF, humane Affenpocken):
Entscheidung über weitere Verfahrensweise durch Expertenteam
Veranlassung des Transportes oder periphere Unterbringung
Anforderung des Rotkreuz-Transportteams – Tel.: 0 31 6/47 15 55
Transport des Patienten durch Rotes Kreuz
(HITT) (Kap. 8, S. 23/Anhang 3)
Bestätigung der peripheren Unterbringung/
Betreuung des Patienten
2a. Aufnahme in HSI: Verfahrensweise
nach innerbetrieblichem Schema
(Kap. 8, S. 23/Anhang 3)
2b. Patient verbleibt im peripheren
Krankenhaus, wenn Verlegung nicht
möglich
Weiterer Probentransport zur
erregerbezogenen
Diagnostik
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Erweitertes Expertenteam berät zu
Diagnostik
und Therapie
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3. Erfassung von Kontaktpersonen durch den Amtsarzt (Kap. 9.1, S. 25/Anhang 5/6)
a) Erfassung und Dokumentation (Namen, Adresse u. a.)
(Anh. 5 und 6) und Einordnung in Risikogruppen (Kap. 9.1.1,
S. 25)
b) Entscheidung über Absonderungsmaßnahmen, klinische
Beobachtung, Belehrung, postexpositionelle Prophylaxe
Quarantäne (Kap. 9.3, S. 27/Anhang 4)
(nur bei Kontaktpersonen für Lungenpest und (Affen)Pocken
Anordnung durch Amtsarzt
(ggf. zwangsweise) mittels Bescheid der
Bezirksverwaltungsbehörde bzw. Magistrat Graz
Transport mit Rettung oder
Sicherheitsbehörde in die
Quarantänestation
4.
Desinfektoren –
Stmk. KAGES
Anforderung von
Betreuungspersonal
(Assistenzeinsatz/
Militärkommando)
Unter Quarantäne im peripheren Krankenhaus oder zu
Hause
Dekontamination – Desinfektion
(Kap. 10, S. 29/Anhang 7)
Desinfektoren – Stadt Graz
bzw. zuständige BH
Desinfektionsanstalt der
Stadt Graz
Desinfektion vor Ort durch
geschultes Krankenhausteam oder
zuständige Desinfektoren der
Bezirksverwaltungsbehörde
Beratung für Maßnahmen im Todesfall
durch das Expertenteam
Öffentlichkeitsarbeit und Information an
BMSG durch den Landessanitätsdirektor
12
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Errege
2. Checkliste – VHF: Verdachtsfall – Differenzialdiagnose
– Endemiegebiete
Verdacht auf VHF besteht bei Patienten, die
1. innerhalb der letzten drei Wochen vor Ausbruch des Fiebers entweder die
Regionen eines Landes, in denen kürzlich VHF aufgetreten ist, besucht
haben, oder
2. direkten Kontakt mit Blut, anderen Körperflüssigkeiten, Sekreten oder
Ausscheidungen einer Person oder eines Tieres mit VHF hatten
(Krim-Kongo auch durch Zeckenbiss übertragbar), oder
3. in einem Labor, in dem mit Erregern des VHF gearbeitet wird, tätig waren.
Differenzialdiagnose bei fiebernden Patienten
Malaria, Meningokokken-Sepsis, Gelbfieber, Dengue, Hanta-Virusinfektionen,
Rickettsiosen, Leptospirose, Typhus abdominalis u. a.
Endemiegebiete für VHF
Ebola
Afrika
Kongo, Uganda, Sudan, Gabun, Elfenbeinküste
Marburg
Afrika
Uganda, Kenia, Zimbabwe, Kongo
Lassa
Afrika
Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria, Kongo, Mali,
Senegal, Ghana, Elfenbeinküste, Burkina Faso
Junin
Südamerika
Argentinien
Machupo
Südamerika
Bolivien
Sabia
Südamerika
Brasilien
Guanarito
Südamerika
Venezuela
Krim-Kongo HF
Osteuropa
frühere Sowjetunion (Krim), Balkan (Kosovo)
Asien
Naher und Mittlerer Osten
Afrika
Zaire, Nigeria, Kenia, Südafrika, Zimbabwe, Namibia
Rifttal F
Afrika
Kenia, Somalia, Jemen, Saudi-Arabien
Hanta LS
Amerika
USA, Kanada, Südamerika
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Errege
3. Checkliste – VHF: Kontaktpersonen – Differenzierung –
Maßnahmen
Kategorie Ia: Kontaktpersonen mit hohem Risiko
 Schleimhaut- oder invasiver Hautkontakt mit Körperflüssigkeiten oder Geweben
Kategorie Ib: Kontaktpersonen mit erhöhtem Risiko
 Kontakt mit Körperflüssigkeiten oder Geweben auf intakter Haut oder als Aerosol
 Berührung von Körperflüssigkeiten eines VHF-infizierten Tieres
Kategorie II: Kontaktpersonen mit mäßigem Risiko
 Pflegekontakt oder Kontakt mit Untersuchungsproben oder mit VHF-infizierten Tieren
 Kontakt mit der Leiche eines an VHF verstorbenen Patienten
 Kontakt mit kontaminierten Textilien
Kategorie III: Kontaktpersonen mit geringem Risiko
 jegliche andere Art von Kontakten zum Patienten (z. B. allgemeine soziale Kontakte)
 medizinisches Personal, sofern intakte Schutzanzüge getragen wurden
Maßnahmen bei Kontaktpersonen ohne Symptome
Kategorie
Ia
Ib
II
III
Beobachtung, Messen der Körpertemperatur
+
+
+
+
Tätigkeitsverbot in „Risikobereichen“
+
+
–
Allgemeines Tätigkeitsverbot
+
*
*
–
Entf.
*
–
–
Absonderung im Krankenhaus
+
–
–
Abnahme einer Blutprobe (Verlaufsuntersuchung)
+
*
+
–
–
Virologische Diagnostik
*
+
–
–
–
+
–
–
Ia
Ib
II
III
Beobachtung, Messen der Körpertemperatur
+
+
+
+
Tätigkeitsverbot in „Risikobereichen“
+
+
+
+
Allgemeines Tätigkeitsverbot
+
+
*
*
Absonderung zu Hause
–
–
*
*
Absonderung im Krankenhaus
+
+
Abnahme einer Blutprobe (Verlaufsuntersuchung)
+
+
*
+
*
+
Virologische Diagnostik
+
+
+
+
Postexpositionsprophylaxe (z. B. Ribavirin)
+
+
*
*
Absonderung zu Hause
Postexpositionsprophylaxe (z. B. Ribavirin)
–
Maßnahmen bei Kontaktpersonen mit Symptomen
Kategorie
* Einzelfallentscheidung
15
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Errege
4. Meldung – Erste Maßnahmen für den behandelnden
Arzt beim Stellen der Verdachtsdiagnose
Der Arzt, der als Erster den Verdacht auf eine
hoch infektiöse Erkrankung feststellt, hat sofort
zu veranlassen, dass sowohl der Erkrankte als auch
anwesende Kontaktpersonen möglichst an Ort und
Stelle verbleiben und keine weiteren unbeteiligten
Personen hinzukommen. Der am Ort anwesende Arzt hat nach Beurteilung des Zustandes des
Verdachtspatienten dringend notwendige Behandlungsmaßnahmen durchzuführen.
Anschließend hat er sich zur Verifizierung des
Verdachtes mit einem Experten auf dem Gebiet
der Infektiologie (klinischer Experte) und einem
Hygieniker zu beraten (Anhang 1).
Liegt ein begründeter Verdacht vor, hat der am
Ort anwesende Arzt unverzüglich Meldung an die
Landesgesundheitsbehörde (Tel. 0 31 6/877-35 35)
bzw. außerhalb der Dienstzeiten an die Landeswarnzentrale (Tel. 0 31 6/877-77, internationaler
Notruf 112) zu erstatten.
Der vor Ort anwesende Arzt sollte den raschen
Versand von Untersuchungsmaterial in die hiefür
ausgewiesenen Diagnostikzentren vorbereiten (siehe unter Anhang 2). Er hat dafür zu sorgen, dass
anwesende Kontaktpersonen mit Angabe ihres
Namens, ihrer Adresse und ihrer Telefonnummer
dokumentiert werden.
Das Expertenteam (Amtsarzt [Landessanitätsdirektion bzw. Bezirksverwaltungsbehörde], klinischer
Experte und Hygieniker) hat mit dem anwesenden
Arzt vor Ort darüber zu beraten, welche speziellen
Maßnahmen im Bezug auf die vorliegende Erkrankung für den Patienten hinsichtlich Isolierung,
Behandlung und ev. Transport, für anwesende
Betreuungspersonen (Transportteam, Pflegeteam)
hinsichtlich Schutzmaßnahmen oder Prophylaxe
sowie für Kontaktpersonen hinsichtlich Isolierung
und Prophylaxe zu treffen sind. Dabei sind die Art
der Erkrankung, die akute Behandlungsnotwendigkeit, die Möglichkeit und Notwendigkeit einer
Isolierung, die ev. Notwendigkeit und Verfügbarkeit einer Intensivtherapie, die Transportfähigkeit
und die Verfügbarkeit einer Transportmöglichkeit
in Betracht zu ziehen.
Befindet sich der Krankheits- bzw. Verdachtsfall
bereits in einer Krankenanstalt, hat die Landesgesundheitsbehörde im Einvernehmen mit dem o.a.
klinischen Experten die erforderlichen Maßnahmen zu treffen.
Der klinische Experte bringt die leichte Schutzausrüstung (Notfallset) zur Abklärung des Verdachtsfalles mit.
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Errege
5. Maßnahmen der Landesgesundheitsbehörde (FA 8B)
Die Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) ist für die
Einberufung und Koordination des Expertenteams
und für alle weiteren Belange des aktuellen Krankheitsausbruches zuständig.
Die Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) wird so
rasch wie möglich nach Eintreffen der Meldung
durch den die Verdachtsdiagnose stellenden Arzt
einen Amtsarzt an den Ort des Geschehens entsenden, welcher gemeinsam mit dem klinischen
Experten und Hygieniker (= Expertenteam, siehe
Anhang 1) weitere Maßnahmen wie Isolierung,
Transport/Verlegung des Patienten, postexpositionelle Prophylaxe, Schutzmaßnahmen für
Betreuungspersonen, Durchführung von Desinfektionsmaßnahmen, Erfassung und Absonderung
von Kontaktpersonen, Freigabe von desinfizierten
(dekontaminierten) Einrichtungen, Beendigung der
Isolierung etc. in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung veranlasst.
Falls erforderlich, wird vom Amtsarzt nach Rücksprache mit dem klinischen Experten eine postexpositionelle Prophylaxe (z.B. bei Lungenpest
innerhalb von acht Stunden, siehe Maßnahmen
für Kontaktpersonen, S. 25) verordnet und deren
Einnahme sichergestellt. Bei Verweigerung der Einnahme der Prophylaxe wird durch die Bezirksverwaltungsbehörde eine Absonderung (Quarantäne)
der Kontaktperson für die Dauer der Inkubationszeit verfügt.
Für die ev. anzuordnende Quarantäne (noch)
gesunder Kontaktpersonen ist eine geeignete
Einrichtung des Gesundheitsamtes der Stadt Graz
vorhanden (siehe 9.3, S. 27).
Die Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) informiert
umgehend das Bundesministerium für soziale
Sicherheit und Generationen, Sektion VI, über den
Erkrankungs- bzw. Verdachtsfall und wird auch
im Weiteren über die aktuelle Sachlage berichten. Gegebenenfalls ist dort kurzfristig eine Koordinationsstelle einzurichten, die nationale und
grenzüberschreitende Maßnahmen koordiniert.
Sind bundesländerübergreifende Maßnahmen erforderlich, hat die Landesgesundheitsbehörde alle
notwendigen Kontakte auf direktem, kürzestem
Wege durchzuführen.
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Errege
6. Versand von diagnostischen Proben und
Labordiagnostik
Um keine Zeit zu verlieren, sollte das Untersuchungsmaterial für die mikrobiologische Diagnostik nach Möglichkeit bereits noch vom erstbehandelnden Arzt oder vom klinischen Experten
abgenommen und unter Einhaltung der Sicherheitsvorschriften und gesetzlichen Bestimmungen
per Kurier versandt werden (siehe Anhang 2). Die
Verständigung des Kuriers erfolgt durch den klinischen Experten.
Die primären Probengefäße müssen wasserdicht
und unzerbrechlich sein (kein Glas), die sekundären Behältnisse müssen ebenso wasserdicht und
mit einer aufsaugenden Einlage versehen sein.
Die Außenverpackung muss als feste Verpackung
entsprechenden Schutz für die Innenverpackungen
bieten.
Geprüfte Verpackungen werden vom klinischen
Experten zum Einsatzort gebracht, zusätzlich
werden sie beim Roten Kreuz (HITT) gelagert (Tel.
siehe Anh. 3) oder bei Bedarf von Transportfirmen
zur Verfügung gestellt. Der Transport der Proben
sollte gekühlt (bei 4 °C) erfolgen.
Die klinische Laboratoriumsdiagnostik ist auf das
unbedingt Notwendige zu beschränken und hat
unter erhöhten Sicherheitsbedingungen zu erfolgen. Malaria ist im Hinblick auf Tropenkrankheiten,
insbesondere für virale hämorrhagische Fieber, die
wichtigste Differenzialdiagnose und muss deshalb
zuerst ausgeschlossen bzw. bestätigt werden. Es
ist zu beachten, dass auch bei bestätigter Malaria
„Entwarnung“ erst dann gegeben werden darf,
wenn eine befriedigende Reaktion auf die Therapie
eingetreten ist, da zusätzlich eine andere Infektion
bestehen könnte.
Falls der Verdacht auf das Vorliegen einer hoch
kontagiösen Infektionskrankheit erst nach Versand
von Blutproben oder anderen Untersuchungsmaterialien geäußert oder bestätigt wird, müssen die
Proben so schnell wie möglich lokalisiert und entsprechend verpackt in ein Sicherheitslaboratorium
gebracht werden. Die Personen, die Kontakt mit
dem Untersuchungsmaterial hatten, müssen festgestellt werden (siehe Kapitel 9, S. 25).
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Errege
7. Isolierung – Hospitalisierung
Der Patient soll, soweit möglich und vertretbar, so
lange an seinem Aufenthaltsort (Wohnung, Arztpraxis usw.) verbleiben, bis eine ordnungsgemäße
stationäre Unterbringung sowie ein den Anforderungen genügender Transport an den Ort der
stationären Unterbringung gewährleistet werden
kann.
Befindet sich der Patient beim ersten Auftreten
des Verdachtes auf das Vorliegen einer derartigen
Erkrankung bereits auf einer Normalstation eines
Krankenhauses, ist er unter Nutzung der bestehenden Möglichkeiten zu isolieren oder in ein
Patientenzimmer mit Schleuse zu verlegen (siehe
auch unter 10.2, S. 29).
8. Verlegung und Krankentransport
Nach Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch das
Untersuchungslabor entscheidet das Expertenteam
über den Transport des Patienten in eine Hochsicherheitsisoliereinheit (HSI). Den Auftrag an die
zuständige Rettungsleitstelle zum Transport des
Patienten erteilt der Amtsarzt. Das Bereit-schaftsteam (HITT = Hochinfektionstransportteam) wird
über den Landesverband Steiermark des Roten
Kreuzes (Abteilung Ausbildung und Katastrophenhilfsdienst, Tel. 0 31 6/68 33 88) oder außerhalb
der Dienstzeiten über die Bezirksleitstelle GrazStadt, Tel. 0 31 6/47 15 55, verständigt.
Bei gegebener Infektiosität sind vom Rettungspersonal eine entsprechende Schutzkleidung sowie
Schutzrespiratoren zu tragen. Je nach Infektiosität
des Patienten wird entweder der „Schutzanzug
leicht“ oder der „Vollschutzanzug“ verwendet (siehe Anhang 3). Die Entscheidung hierüber trifft das
Expertenteam.
Das Begleitpersonal muss in der Handhabung der
Schutzkleidung und Atemschutzgeräte ständig
trainiert sein und die Rettungsleitstelle muss mindestens 1x pro Jahr derartige Einsätze üben.
Während des Transportes darf kein infektiöses Material in die Umgebung des Transportmittels gelangen. Der Fahrer hat den direkten Kontakt zum
Patienten oder dem Begleitteam zu vermeiden.
Im Zielkrankenhaus ist der Patient, wenn möglich,
direkt von außen in die Einrichtung für Intensivtherapie zu bringen. Bei Transport mit dem Transportinkubator darf dieser erst im Patientenzimmer
geöffnet werden. Nach Abschluss des Krankentransportes müssen das Fahrzeug sowie die persönliche
Schutzausrüstung vollständig dekontaminiert
werden. Die Desinfektion findet in der Desinfektionsanstalt der Stadt Graz statt (siehe Kapitel 10,
S. 29/Anhang 7).
Transport in eine HSI nach Deutschland
Entscheidet das Expertenteam, den Patienten in
eine HSI einzuweisen und ist in Österreich noch
keine derartige Einrichtung vorhanden, erfolgt
der Transport über die Austrian Air Ambulance in
eine HSI nach Deutschland (siehe Anhang 3). Der
Auftrag an die Ärzteflugambulanz erfolgt von der
Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) und ergeht an
die Austrian Air Ambulance in Wien, Tel. 01/401
44. Der Transport des Patienten erfolgt durch das
Rote Kreuz (HITT) zum Flughafen Graz, wo der Patient von der Crew der OAFA übernommen wird.
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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Errege
9. Maßnahmen bei Kontaktpersonen
9.1 Kontaktpersonen zu VHF und
humane Affenpocken
Absonderung im Krankenhaus sowie der Kategorie
Ib im Einzelfall eine Absonderung am Wohnort
oder im Krankenhaus anzuordnen.
Sie sind definiert als Personen, die direkten Kontakt mit Blut, Harn oder Sekreten inkl. kontaminierten Verbänden des Patienten hatten, oder
Personen, die den Patienten während der Erkrankung versorgten bzw. mit Untersuchungsmaterial
(außer in einer HSI) des Patienten hantierten, oder
Personen, die direkten Kontakt mit Verstorbenen
von VHF/Affenpocken-Opfern hatten (entweder
bewiesen oder bei starkem Verdacht), oder Personen, die direkten Kontakt mit an VHF/Affenpocken
erkrankten Tieren oder mit deren Blut, Körperflüssigkeiten oder Kadaver hatten.
Bei Kontaktpersonen mit Symptomen entscheidet
das Expertenteam über eine eventuelle Einweisung
in eine Einrichtung für Intensivtherapie oder in
eine HSI-Einheit oder über eventuell notwendige
medikamentöse (Postexpositions)Prophylaxe- und
Therapiemaßnahmen. Entsprechende Medikamente (z. B. Ribavirin) sind in der Anstaltsapotheke im
LKH Graz verfügbar (siehe Anhang 8).
9.1.1 Differenzierung der Kontaktpersonen nach Risiken
Die gleichzeitige Benützung von öffentlichen
Verkehrsmitteln oder das kurzzeitige Betreten von
potenziell infektiösen Räumen stellt kein Infektionsrisiko dar. Solche Personen werden nur unter
außerordentlichen Umständen von der Landesgesundheitsbehörde aufgefordert, sich zu melden.
Kategorie Ia: Kontaktpersonen mit hohem
Risiko
 Personen, die direkten Schleimhaut- oder
invasiven Hautkontakt mit Blut, anderen Körperflüssigkeiten oder Geweben des Patienten
hatten (z. B. durch eine Nadelstichverletzung,
bei einem invasiven Eingriff, einer Reanimation
oder einer Autopsie).
Die Kontaktpersonen zu VHF/Affenpocken selbst
sind nach derzeitigem Stand der medizinischen
Wissenschaft nicht infektiös, solange die ersten
Symptome auftreten. Sie müssen sich ab dem
letzten Tag der Exposition über einen Zeitraum
von 21 Tagen täglich 2x durch Messen ihrer Körpertemperatur kontrollieren und sorgfältig auf das
Auftreten von Krankheitssymptomen achten (ggf.
unter Kontrolle des Hausarztes). Weder Arbeit noch
Bewegungsfreiheit müssen beschränkt werden,
solange keine Symptome auftreten. Tritt jedoch
während der Überwachungszeit Fieber über 38
°C auf, darf der Betroffene seine Wohnung nicht
verlassen und muss dies der Koordinationsstelle für
Kontaktpersonen (s. u.) melden. Diese teilt ihm mit,
wo die Klärung der Symptome und die Isolierung
erfolgen.
Kategorie Ib: Kontaktpersonen mit erhöhtem
Risiko
 Personen, die Kontakt mit Blut, anderen Körperflüssigkeiten oder Geweben des Patienten
auf intakter Haut oder als Aerosol hatten (z.
B. Krankenpflege- oder ärztliches Personal,
Labormitarbeiter, Reinigungspersonal in vorbehandelnden Einrichtungen, ggf. Mitarbeiter
externer Untersuchungslabors),
 Personen, die mit dem Blut, Exkreten, Geweben
oder dem Kadaver eines Tieres, das nachweislich
mit VHF infiziert war, in Berührung gekommen
sind.
Die angeführte Vorgangsweise muss jeder Kontaktperson bei der Registrierung durch den Amtsarzt mitgeteilt werden. Der erste Ansprechpartner
für Kontaktpersonen ist die von der Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) eingerichtete und unter
ärztlicher Leitung stehende Koordinationsstelle.
Kategorie II: Kontaktpersonen mit mäßigem
Risiko
 Personen, die den Patienten gepflegt oder
Untersuchungsproben von ihm bearbeitet
haben (z. B. Mitglieder einer Lebens- oder
Wohngemeinschaft, betreuende Freunde oder
Nachbarn, ggf. vor der Krankenhausaufnahme
konsultierte Ärzte, Krankentransportpersonal,
Für Kontaktpersonen ohne Symptome der Kategorie Ia (siehe Checkliste S. 15) ist generell eine
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



9.2 Kontaktpersonen zu Pest
betreuendes Krankenhauspersonal einschl. Ärzten, Reinigungspersonal etc.),
Personen, die unmittelbaren Kontakt mit der
Leiche eines an VHF verstorbenen Patienten
oder dessen Verdächtigen hatten, bevor der
Sarg verschlossen wurde,
Personen, die Kontakt zu einem Tier hatten, das
mit VHF infiziert war,
Personen, die z. B. während eines längeren Fluges in unmittelbarer Nachbarschaft des Indexpatienten gesessen haben, sofern dieser bereits
symptomatisch war,
Personen, die direkten Kontakt mit der Kleidung, dem Bettzeug oder anderen Gegenständen hatten, die mit Blut, Urin oder anderen
Körperflüssigkeiten des Patienten kontaminiert
gewesen sein könnten.
Kontaktperson ist, wer sich im selben Haushalt
aufgehalten hat bzw. sich in nahem Kontakt zu
einem Verdachts- oder Erkrankungsfall befand,
oder direkten Kontakt zu Blut, Eiter oder Ausscheidungen hatte.
Mit einer direkten Übertragung der Erreger von
Mensch zu Mensch ist in der Regel nur bei der Lungenpest zu rechnen; dort ist das Risiko allerdings
sehr hoch. Deshalb muss bei Kontaktpersonen von
Lungenpest-Verdächtigen oder -Kranken umgehend
eine präventive antibakterielle Therapie (unbedingt
innerhalb von acht Stunden) begonnen werden. Bei
Schwangeren und Kindern bis zum 8. Lebensjahr
muss vom Amtsarzt der oben genannte klinische
Experte kontaktiert werden. In jüngster Zeit sind
gegen die genannten üblicherweise eingesetzten
Antibiotika vereinzelt Resistenzen aufgetreten.
Kategorie III: Kontaktpersonen mit geringem
Risiko
 jegliche andere Art von Kontakten zum
Indexpatienten (z. B. Aufenthalt im selben
Raum, Benutzung derselben öffentlichen Transportmittel, allgemeine soziale Kontakte)
 medizinisches Personal, sofern intakte Schutzanzüge und Respiratoren getragen wurden
Eine Quarantäne von Kontaktpersonen oder Ansteckungsverdächtigen ist nach eingeleiteter
Chemoprävention und bei gesicherter weiterer
Einnahme wahrscheinlich nicht notwendig oder
kann als häusliche Absonderung erfolgen, wenn
die Gesundheitskontrolle durch einen Arzt über den
Zeitraum von einer Woche gewährleistet ist. Treten
während dieser Zeit Symptome auf, muss dies der
Betroffene in der Koordinationsstelle für Kontaktpersonen melden. Diese teilt ihm mit, wohin er sich
zur Klärung seiner Symptome zu wenden hat.
Anmerkung:
Jede Kontaktperson muss registriert und einer
Beobachtung unterzogen werden. In diesem
Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass
eine molekularbiologische/serologische Untersuchung völlig asymptomatischer Kontaktpersonen
grundsätzlich nicht angezeigt ist und die Laborkapazitäten überfordert. Die vorgeschlagene
Kategorisierung der Kontaktpersonen nach ihrem
potentiellen Risiko (siehe oben) hat sich in allen
zwischenzeitlich aufgetretenen Fällen (EU) in der
Praxis bewährt. Gegebenenfalls muss unverzüglich
entschieden werden, ob Kontaktpersonen durch
einen öffentlichen Aufruf zu bestimmten Verhaltensweisen veranlasst werden sollen (Messung
der Körpertemperatur, Aufsuchen des zuständigen
Gesundheitsamtes usw.).
Besteht der Verdacht, dass unter den Passagieren
eines Fluges ein Lungenpest-Kranker ist, gelten für
den Patienten und alle Insassen des Flugzeuges
die Regeln für Pest-Kranke und Kontaktpersonen.
Eine Desinfektion des Innenraums ist erforderlich.
Reste von Speisen sind einzusammeln und als
gefährlicher Abfall zu entsorgen. Kontaminierte
Kleidungsstücke, Textilien (evtl. Handgepäck)
sollten möglichst noch im Flugzeug desinfiziert
werden oder in Einmalsäcken (autoklavierbar) in
Sonderabfallgebinden („schwarze Tonne“) zur Desinfektionsanstalt verbracht werden. Vom übrigen
Gepäck der Passagiere geht keine Gefahr aus.
Nur solche Personen, welche die Einnahme der
Chemoprophylaxe verweigern, oder bei denen
die Einnahme der Chemoprophylaxe nicht gesichert ist, sind abzusondern (Quarantäne) und
sieben Tage lang sorgfältig zu überwachen.
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Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
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9.3 Quarantäne
Errege
Ausstattung und Personal
Die Aktivierung der Quarantänestation, Dreihackengasse 49, 8020 Graz, erfolgt ausschließlich
über Anordnung der Landessanitätsdirektion durch
einen Amtsarzt des Gesundheitsamtes der Stadt
Graz (siehe Anhang 4). Der Amtsarzt ist außerhalb der Dienstzeiten über die Bestattung, Tel.
887-720, erreichbar. Die Grundausstattung der
Quarantänestation verfügt über ein Drei- und ein
Zweibettzimmer, bei Bedarf sind weitere 6 Zimmer aktivierbar. Das Betreuungspersonal (max. 6
Personen) wird vom Bundesheer bereitgestellt, die
Anforderung erfolgt über die Fachabteilung 7B für
allgemeinen Katastrophenschutz (AKS).
Anordnung der Quarantäne
Wie schon für die Anhaltung zwecks Registrierung
wird die Maßnahme nötigenfalls durch einen Bescheid der Bezirksverwaltungsbehörde (BH bzw.
Magistrat Graz) und gegebenenfalls mit Hilfe der
Exekutive verfügt.
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Errege
10. Schutz- und Desinfektionsmaßnahmen
10.1 Maßnahmen im peripheren
Wohnbereich
Übermantel, Mundschutz und Handschuhe vor
Verlassen des Zimmers in entsprechende Säcke
verbringen. Alle Utensilien verbleiben im Zimmer.
Das HIT-Team verfügt über virusgeprüfte Desinfektionsmittel (siehe Anhang 7) und bringt die
Desinfektionsmittel gemeinsam mit der Schutzausrüstung vor Ort.
Wo immer möglich, werden Einwegartikel eingesetzt (Instrumente, Wäsche u. a.). Bis zur Abklärung
der Diagnose durch den Laborbefund verlassen
keine Pflegeutensilien, Instrumente oder Fäkalien
etc. den Isolierbereich. Wenn keine Einweginstrumente verwendet werden, müssen diese im Bereich
des benutzten Raumes (bzw. Vorraum) thermisch
(90 °C 10 min) oder mittels Formaldehyd-Lösung
(6%/1 h) desinfiziert werden. Die Sammlung der
gebrauchten Einwegmaterialien erfolgt in Sonderabfallgebinden (Gebinde für gefährliche Abfälle =
„schwarze Tonne“).
Bis zum Erhalt des Laborbefundes entscheidet das
Expertenteam über den Zutritt zum Wohnraum.
Gegebenenfalls ist der Zugang durch die Behörde
zu sichern. Bestätigt sich der Verdacht, wird von
einem eigens geschulten Desinfektor eine gründliche
Scheuer-/Wischdesinfektion mit einem virusgeprüften Desinfektionsmittel unter Anweisung des Expertenteams durchgeführt. (Arbeitsanweisung: Bodenschatz: Handbuch für den Desinfektor, S. 661.)
Die Abfallgebinde werden außen mit einem virusgeprüften Desinfektionsmittel desinfiziert und
nach Ablauf der Einwirkzeit zur Desinfektionsanstalt gebracht, einem Dampfdesinfektionsprozess
(VDV-Verfahren 105 °C/5 min.) unterzogen und
anschließend als Sonderabfall entsorgt (Transport
zur EBS).
Das Expertenteam hat Art und Umfang der
Schutzausrüstung des Desinfektors festzulegen
und gegebenenfalls weitere Desinfektionsmaßnahmen wie eine Raumdesinfektion mit Formaldehyd
(nach TRGS 522) in die Wege zu leiten (Anh.7).
10.2 Maßnahmen im Wohnbereich und
peripheren Krankenhaus, wenn der
Patient nicht transportfähig ist
Sofern das Krankenhaus über ein Abfalldesinfektionsgerät verfügt, hat das Expertenteam zu
entscheiden, ob der Abfall vor Ort desinfiziert
werden kann (Voraussetzung sind geeignete
Räumlichkeiten sowie ein geprüftes, überwachtes
dokumentiertes Verfahren und nachweislich geschultes Personal).
Das Expertenteam leitet die Notfallisolierung ein.
Im Krankenhaus werden eventuelle Patientenverlegungen eingeleitet und ggf. wird ein geschultes
Betreuungsteam vor Ort gebracht.
Bei Verdacht hat sofort eine Erstisolierung in
einem Einzelzimmer (vorzugsweise mit Schleuse)
stattzufinden.
Stuhl, Harn und Blut werden einer Vordesinfektion
mit einem virusgeprüften Desinfektionsmittel (6 %/
6 h EWZ) unterzogen, anschließend erfolgt die
Entsorgung über die Sonderabfallgebinde.
Verständigung des Expertenteams und des HITTeams. Das HIT-Team bringt die entsprechenden
Desinfektionsmittel (siehe Anhang 7) gemeinsam
mit der Schutzausrüstung (leicht) vor Ort.
Über eine etwaige Aufbereitung von wiederverwendbaren (teuren) Gegenständen hat das Expertenteam zu entscheiden.
Anbringen eines Hinweisschildes: „Infektionszimmer – Zutritt nur mit Erlaubnis der Stationsführung“.
Es hat prinzipiell nur noch gehobener medizinischer Dienst Zutritt.
Vor Betreten des Zimmers
 Übermantel anziehen
 Mund-Nasen-Schutz anlegen
 Handschuhe anziehen
Die laufende und die gezielte Desinfektion während der Pflege sind mit einem virusgeprüften
Desinfektionsmittel von entsprechend geschultem
Personal des gehobenen medizinischen Dienstes
durchzuführen. Die Abschlussdesinfektion wird
von einem eigens geschulten Desinfektor, im
Krankenhaus von geschulten Mitarbeitern des gehobenen medizinischen Dienstes mittels Scheuer-/
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Wischdesinfektion durchgeführt. Detailanweisungen obliegen dem Expertenteam (siehe
Anhang 7; s. auch W. Bodenschatz: Handbuch für
den Desinfektor, S. 661: Entwurf einer Arbeitsanweisung für den Desinfektor).
Das Expertenteam hat Art und Umfang der Schutzausrüstung des Desinfektors festzulegen und
gegebenenfalls weitere Desinfektionsmaßnahmen
wie eine Raumdesinfektion bzw. Fahrzeugdesinfektion durch Vernebeln oder Verdampfen von
Formaldehyd in die Wege zu leiten.
Das Expertenteam hat Art und Umfang der
Schutzausrüstung des Desinfektors festzulegen
und gegebenenfalls weitere Desinfektionsmaßnahmen wie eine Raumdesinfektion mit Formaldehyd
in die Wege zu leiten.
Weiters hat das Expertenteam festzulegen, ob eine
Dekontamination des HIT-Teams vor Ablegen der
Schutzanzüge für nötig erachtet wird.
Die Durchführung der Dekontaminations- und
Desinfektionsmaßnahmen erfolgen in der Desinfektionsanstalt der Stadt Graz.
10.3 Maßnahmen beim Transport des
Patienten
Das Einsatzteam wird von geschulten Mitarbeitern
(leichter Schutz) der Desinfektionsanstalt vorsichtig nach der sog. Bananentechnik ausgezogen.
Der Patient wird vom HIT-Team übernommen.
Sofern beim Transport in den Rettungswagen mit
gröberen Kontaminationen zu rechnen ist, sind
über den Schutzanzug Einmal-Plastiküberschürzen
zu tragen, welche im Rettungsauto in Sonderabfallgebinde entsorgt werden. Der Patient wird in
eine österreichische Hochsicherheitsisoliereinheit
transportiert oder am Flughafen Graz von der
Ärzteflugambulanz übernommen, die Dekontamination der Flugambulanz (Flugzeug und Personal)
findet am Zielort statt.
Bananentechnik:
Mitarbeiter mit Schutzausrüstung leicht trägt drei
Paar Handschuhe. Gebläsehaube und Gebläseeinheit werden entfernt und einer Desinfektion zugeführt; das erste Paar Handschuhe wird ausgezogen.
Der Reißverschluss wird geöffnet, das nächste Paar
Handschuhe ausgezogen. Der Mitarbeiter wird nun
vorsichtig aus dem Anzug geschält, ohne seine
Haut zu berühren.
Nach Übergabe fährt das Rettungsfahrzeug mit
den Sanitätern in die Desinfektionsanstalt. Der
Rettungswagen wird einer gründlichen Scheuer-/
Wischdesinfektion mit einem virusgeprüften Desinfektionsmittel unterzogen.
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11. Öffentlichkeitsarbeit
Informationen an die Presse
Nach Bestätigung des Verdachtes durch den „Klinischen Experten“ wird die Presse ausschließlich
durch den Landessanitätsdirektor oder durch von
ihm autorisierte Vertreter informiert. Um eine ungestörte Arbeit des Expertenteams zu gewährleisten, empfiehlt es sich, zusätzlich einen „Pressesprecher“ vor Ort durch die Sanitätsbehörde zu
nominieren.
„Entwarnung“
Bei Nichtbestätigung der Verdachtsdiagnose oder
nach Ablauf von Inkubationszeiten oder Erfahrungswerten über Sekundärfälle, Ablauf von Kleinepidemien und allenfalls Ergebnissen aus Umgebungs- oder Expositionsuntersuchungen, ggf. auch
Chemoprophylaxe oder Riegelungsimpfungen können Quarantänemaßnahmen, Beschäftigungsverbote und Ähnliches (u. U. stufenweise) aufgehoben
werden. Die entsprechenden Informationen erteilt
die Gesundheitsbehörde über die Koordinationsstelle und autorisierte Pressesprecher wie oben.
Bundesländerübergreifende bzw. internationale
Maßnahmen und Informationen werden vom
BMSG übernommen bzw. koordiniert die Abteilung
für Öffentlichkeitsarbeit des Bundesministeriums
für soziale Sicherheit und Generationen (Tel.:
01/711 00).
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12. Maßnahmen im Todesfall
kommt in eine flüssigkeits- und gasdichte (Plastik)hülle, welche zugeschweißt und von
außen fachgerecht mit einem Virusdesinfektionsmittel desinfiziert wird. Dann kommt die Leiche
vorzugsweise zur Kremation in einen geeigneten
Holzsarg, welcher über keine scharfen Kanten
verfügen darf, da sie die Plastikhülle beschädigen
könnten. Für Überführungen ins Ausland ist ein
flüssigkeits- und gasdichter Sarg (Zinksarg) vorzuschreiben. Vor dem Weitertransport wird auch
der Sarg äußerlich desinfiziert. Er bleibt bis zur
endgültigen Überführung ins Ausland unter Aufsicht der Gesundheitsbehörde, ist in einem speziell
gesicherten und ggf. bewachten Kühlraum aufzubewahren und darf ohne deren Zustimmung nicht
mehr geöffnet werden. Eine Einbalsamierung oder
jegliche andere Manipulation an der Leiche ist
unter allen Umständen zu vermeiden.
Die innere Leichenschau eines an einem importierten VHF verstorbenen Patienten setzt das Personal
einem erheblichen Risiko aus und sollte deshalb
grundsätzlich unterbleiben, wenn sie nicht unter
S4-Bedingungen von in dieser Hinsicht besonders geschultem Personal ausgeführt werden kann.
Gleichwohl muss eine Abklärung eines VHF-Verdachtsfalles auch post mortem angestrebt werden.
Deshalb sollte von einem hierin erfahrenen Arzt
eine begrenzte Anzahl von Proben (z. B. Urin,
Liquor, Kardialblut, Gewebepunktate) entnommen
werden. Dabei ist entsprechende Schutzkleidung
zu tragen. Beim Probenversand sind die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen (vgl. oben) einzuhalten.
Die Einsargung soll, ebenfalls unter Verwendung
entsprechender Schutzkleidung, möglichst am
Sterbeort (Isolierzimmer) erfolgen. Der Leichnam
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13. Erkrankungen
13.1 Virushämorrhagische Fieber
Die klinische Diagnose eines VHF im Anfangsstadium ist aufgrund der unspezifischen allgemeinen
Symptomatik schwierig. Das klinische Bild ist
charakterisiert durch Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, thorakale bzw. abdominelle Schmerzen, Pharyngitis bzw. Halsschmerzen
und gerötete Konjunktiven. Patienten mit schwerem VHF zeigen häufig Blutungen unter der Haut,
in inneren Organen oder an Körperöffnungen,
Schockzustände, Fehlfunktionen des Nervensystems, Koma, Delirium und Nierenversagen.
Als virushämorrhagische Fieber (VHF) wird eine
Gruppe von Erkrankungen bezeichnet, die von
verschiedenen Virusgattungen ausgelöst werden
kann (Tab. 1, S. 36). Die Erkrankung kann sowohl
harmlos verlaufen als auch schwerwiegende, lebensbedrohende Formen annehmen. Alle Virusgattungen gehören zu den RNA-Viren, sind von einem
tierischen Wirt (meist Nager oder Arthropoden)
abhängig und dadurch auf das Verbreitungsgebiet ihres Wirtes beschränkt. Der Mensch ist kein
natürliches Reservoir dieser Viren und wird nur
durch Kontakt mit dem Wirtsorganismus infiziert.
Trotzdem können manche Viren auch von Mensch
zu Mensch übertragen werden. Die wichtigsten
Beispiele hierfür sind Ebola-, Marburg-, Lassaoder Krim-Kongo-HF-Viren. Mit einigen wenigen
Ausnahmen können virushämorrhagische Fieber
nicht behandelt oder geheilt werden. Aufgrund
der Zunahme des internationalen Reiseverkehrs
werden virus-hämorrhagische Fieber (VHF) auch in
Mitteleuropa häufiger.
Bei klinischem Verdacht auf ein importiertes
gefährliches VHF ist kritisch zu prüfen, ob der
jeweilige Krankheitserreger in dem Herkunftsbzw. Reiseland endemisch ist und ob in letzter
Zeit Krankheitsausbrüche zu verzeichnen waren.
Tabelle 2, S. 37 gibt eine Übersicht über das bisher
bekannte endemische Auftreten der wichtigsten
aus verschiedenen Ländern nach Mitteleuropa
importierten Krankheitserreger virusbedingter hämorrhagischer Fieber.
35
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Tabelle 1: VHF und deren Übertragbarkeit Mensch-zu-Mensch
Familie
Genus
Virusbezeichnung
Erkrankung
Flaviviridae
Flavivirus
Gelbfieber-Virus
Dengue-Typen 1–4-Virus
Omsk-HF-Virus
Kyasanur-Forest-Disease-Virus
Gelbfieber
Dengue HF
Omsk HF
Kyasanur Forest KH
N
N
G
G
Bunyaviridae
Phlebovirus
Rift-Valley-Fieber-Virus
Rifttal-Fieber (RVF)
G
Nairovirus
Krim-Kongo-HF-Virus
Krim-Kongo HF (CCHF)
G
Hantavirus
Hantaan-Virus
Seoul-Virus
Puumala-Virus
Dobrava/Belgrad-Virus
renales Syndrom HFRS
N
Hantavirus
Sin-Nombre- u. a. neuweltliche
Hantaviren
Lungensyndrom HPS
G
Arenavirus
Lassa-Virus
Lassa-Fieber
G
Junin-Virus
Argentinisches HF
G
Machupo-Virus
Bolivianisches HF
G
Guanarito-Virus
Venezuelanisches HF
G
Sabia-Virus
Brasilianisches HF
G
Marburg-Virus
Marburg-Krankheit
H
Ebola-Virus
Ebola-Krankheit
H
Arenaviridae
Filoviridae
Filovirus
Mensch-zuMenschÜbertragung
H: häufig, G: gelegentlich, N: nie
13.1.1 Übertragung und Endemiegebiete
nicht bekannt. Rifttal-Fieber kann allerdings außer
durch Insektenstiche auch durch Aerosole erregerhaltigen Blutes übertragen werden. Bei Gelbfieber
und Denguefieber sind keine strikten Isoliermaßnahmen erforderlich, da sie (außer durch direkten Blutkontakt) nicht von Mensch-zu-Mensch
übertragen werden und außerdem eines in Österreich bisher nicht etablierten Reservoir-VektorWirt-Zyklus bedürfen. Infektionen durch die in
Europa verbreiteten Hantavirus-Subtypen nehmen
meistens keinen hämorrhagischen Verlauf, sondern
gehen mit einer Nephropathia epidemica einher.
Als sehr viel gefährlicher ist dagegen das pulmonale Hantavirus-Syndrom durch das in Nordamerika
endemische Sin-Nombre-Virus einzustufen.
Aufgrund ihrer relativ hohen Letalität und ihres
Potenzials zu Krankheitsausbrüchen durch eine
direkte Mensch-zu-Mensch-Übertragung werden
als gefährliche importierte Infektionskrankheiten
gegenwärtig bestimmte hämorrhagische Fieber
(Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo), die Lungenpest und Infektionen durch Orthopoxviren
(Affenpocken) angesehen. Von anderen VHF mit
hoher Letalität, wie Gelbfieber, Argentinischem-,
Bolivianischem-, Brasilianischem-, Venezuelanischem-, Kyasanur-Wald- und Omsk-Hämorrhagischem Fieber sind größere Krankheitsausbrüche
durch eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung
36
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Errege
Tabelle 2: Endemiegebiete für VHF
Ebola
Afrika
Kongo, Uganda, Sudan, Gabun, Elfenbeinküste
Marburg
Afrika
Uganda, Kenia, Zimbabwe, Kongo
Lassa
Afrika
Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria, Kongo, Mali, Senegal, Ghana,
Elfenbeinküste, Burkina Faso
Junin
Südamerika
Argentinien
Machupo
Südamerika
Bolivien
Sabia
Südamerika
Brasilien
Guanarito
Südamerika
Venezuela
Krim-Kongo HF
Osteuropa
frühere Sowjetunion (Krim), Balkan (Kosovo)
Asien
Naher und Mittlerer Osten
Afrika
Zaire, Nigeria, Kenia, Südafrika, Zimbabwe, Namibia
Rifttal F
Afrika
Kenia, Somalia, Jemen, Saudi-Arabien
Hanta LS
Amerika
USA, Kanada, Südamerika
13.1.2 Ausbrüche
13.1.2.1 Aktuelle Ausbrüche
siehe unter
http://www.who.int/disease-outbreak-news/
oder
http://www.promedmail.org/pls/askus/f?p=2400:1000
13.1.2.2 letzte Ausbrüche
Tabelle 3: Ausbrüche von VHF seit 1997
Dez. 1998 – Mai 1999:
Marburg
Kongo
Juni – Juli 1999:
Krim-Kongo HF
Russland
Nov. 1999 – März 2000:
Marburg
Kongo
Mai – Juni 2000:
Krim-Kongo HF
Afghanistan
Sept. – Okt. 2000:
Rifttal-Fieber
Jemen, Saudi-Arabien
Aug. 2000 – Jän. 2001:
Ebola
Uganda
Mai 2001
Krim-Kongo HF
Kosovo
Okt. 2001
Krim-Kongo HF
Afghanistan
Dez. 2001 – Mai 2002
Ebola
Gabun, Kongo
Mai 2004 - August 2004
Ebola
Südsudan
Februar 2003 - Jänner 2004
Ebola
Kongo
März 2003
Krim-Kongo HF
Mauretanien
April 2004
Lassa
Sierra Leone
37
r
13.1.3 Diagnose und Infektiosität
Risikoeinschätzung bei Verdachtsfällen von VHF
Eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit, an einem
VHF erkrankt zu sein, besteht bei fiebernden Patienten,
 die sich vor Beginn der Symptome in keinem
Endemiegebiet aufgehalten haben,
Verdachtsdiagnose
Ein begründeter VHF-Verdacht ergibt sich insbesondere bei einem febrilen (>38,5 °C) Patienten,
der sich bis zu drei Wochen vor Erkrankungsbeginn in einem Endemiegebiet oder in einem Gebiet aufgehalten hat, in dem in den vergangenen
zwei Monaten Fälle von VHF aufgetreten sind, und
sich Anhaltspunkte dafür ergeben, dass er dort in
Kontakt mit Körperflüssigkeiten an VHF erkrankter
lebender oder verstorbener Personen oder VHFinfizierter Tiere (Affen, Nagetiere, Fledermäuse)
gekommen sein könnte oder an einer hämorrhagischen Diathese oder einem ungeklärten Schock
leidet. Gleiches gilt für einen febrilen Patienten,
der im In- oder Ausland in einem Labor oder sonstigen Einrichtungen gearbeitet hat, in denen ein
Umgang mit VHF-Erregern, erregerhaltigem Material, VHF-infizierten Tieren oder VHF-erkrankten
Personen möglich ist.
oder
 Personen, die zwar in einem Endemiegebiet
waren bzw. Kontakt mit einem an VHF erkrankten Patienten hatten, Symptome jedoch erst
nach mehr als 21 Tagen, gerechnet ab dem letztmöglichen Zeitpunkt einer Infektion, auftraten.
Eine mäßige Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen
eines VHF besteht bei fiebernden Patienten,
 die sich innerhalb der letzten 21 Tage vor Beginn von Symptomen in einem Endemiegebiet
aufgehalten haben, dort jedoch keinem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt waren,
oder
 in keinem Endemiegebiet waren, jedoch während der letzten 21 Tage vor Beginn von Symptomen in einem dazu angrenzenden Gebiet,
und Zeichen einer schweren Erkrankung mit
Organversagen und/oder Hämorrhagien entsprechend einem VHF haben.
Verdacht auf ein VHF besteht bei Patienten,
 die innerhalb der letzten drei Wochen vor Ausbruch des Fiebers entweder die Regionen eines
Landes, in denen kürzlich VHF aufgetreten ist,
besucht haben,
Eine hohe Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen eines
VHF besteht bei einem fiebernden Patienten, der
1. sich während der letzten 3 Wochen vor Krankheitsbeginn in einem Endemiegebiet aufgehalten
hat und
 sich dort mehr als 4 Stunden in einem Haus
aufgehalten oder gelebt hat, in dem Personen
mit Fieber und Verdacht auf VHF waren,
oder
 direkten Kontakt mit Blut, anderen Körperflüssigkeiten, Sekreten oder Ausscheidungen einer
Person oder eines Tieres mit VHF hatten,
oder
 in einem Labor, in dem mit Erregern des VHF
gearbeitet wird, tätig waren.
oder
 als Krankenpfleger arbeitete und mit kranken
fiebernden Patienten mit Verdacht auf VHF, deren Körperflüssigkeiten, Geweben oder Leichen
solcher Patienten Kontakt hatte,
Das hämorrhagische Krim-Kongo-Virus wird neben
Kontakt mit Blut und Sekreten erkrankter Personen auch durch den Biss bestimmter Zecken sowie
durch Kontakt mit dem Fleisch gesunder Wirte der
Zecken (Hasen, Vögel) übertragen.
oder
 als Mitarbeiter in einem Labor oder einem
anderen Arbeitsbereich Kontakt mit Körperflüssigkeiten, Geweben oder Leichen derartiger
Patienten hatte,
Die Wahrscheinlichkeit, sich mit einem der Erreger des VHF angesteckt zu haben, wird als
extrem gering eingeschätzt, wenn keine dieser
Voraussetzungen gegeben ist.
oder
 ein Patient, der ursprünglich in die Gruppe jener mit geringer oder mäßiger Infektionswahr-
38
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
scheinlichkeit (s. oben) fiel und ein Organversagen und/oder Hämorrhagien entwickelt hat.
2. innerhalb der letzten 3 Wochen vor Krankheitsbeginn in keinem Endemiegebiet war, aber einen
Patienten mit Verdacht auf VHF pflegte oder mit
Körperflüssigkeiten, Geweben oder Leichen solcher
Patienten Kontakt hatte,
Errege
Meningokokken-Sepsis, Gelbfieber, andere VHF
[Dengue, Hanta], Rickettsiosen, Leptospirose,
Typhus abdominalis, Intoxikation, bei immunsupprimierten Patienten auch ein Herpes simplex oder
Varicella-Zoster-Virus) in Betracht.
Bereits bei der Differenzialdiagnose und bei allen weiteren Maßnahmen ist unbedingt auf die
erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen zu achten.
Es empfiehlt sich, für solche Fälle bereits ein entsprechendes Notfallset (Tab. 4) zusammengestellt
zu haben. Bei dem hierzulande üblichen Hygienestandard geht nur in seltenen Fällen – bei entsprechend hoher Viruskonzentration und ausgeprägter
Virulenz – von einem VHF-Patienten eine reale
Gefährdung Dritter aus.
oder
3. der mit diagnostischen Proben, Geweben oder
Kulturen von Patienten mit VHF bzw. Verdachtsfällen Kontakt hatte.
Differenzialdiagnose
Als Differenzialdiagnose kommen bei fiebernden
Personen, die endemische VHF-Gebiete besucht
haben, eher andere Krankheiten (wie Malaria,
Tabelle 4: Notfallset für den VHF-Verdachtsfall
2 filtrierende Halbmasken der Schutzstufe FFP3S
2 Arbeitsschutzbrillen mit seitlichem Spritzschutz
2 OP-Kopfhauben
2 flüssigkeitsdichte Plastikschürzen (besser: Schutzanzug, Overall)
2 hinten schließende Stoffkittel mit langen Ärmeln
4 Einmal-Plastiküberschuhe
2 Paar lange Schutzhandschuhe
1 Paket unsteriler Handschuhe mittlerer Größe
Checkliste für den erstbehandelnden Arzt (siehe Anhang 1)
1 spezieller Anamnesebogen (siehe Anhang 5)
Checkliste zur Kontaktpersonenerfassung (siehe Anhang 6)
Infektiosität
Während der Inkubationszeit findet nach heutigen
Erkenntnissen keine Übertragung von Mensch zu
Mensch statt. Der Beginn einer möglichen Infektiosität entspricht somit der kürzesten Inkubationszeit (2 Tage).
Die Gefahr einer Übertragung von Mensch zu
Mensch besteht vor allem in den späteren Stadien
der Erkrankung, wenn durch Blutungen, Erbrechen,
Durchfall, Husten u. a. infektiöses Material in die
Umgebung gelangen kann.
Nach dem derzeitigen Stand des Wissens scheint
eine aerogene Übertragung nur in Ausnahmefällen,
z. B. bei extensiver Lungenbeteiligung, möglich zu
sein.
In der Anfangsphase der Erkrankung bestehen
zumeist keine Symptome, bei denen für Kontaktpersonen ein erhöhtes Risiko besteht, mit
Körperflüssigkeiten (Erbrochenem, Durchfall, Blut)
in Kontakt zu kommen, sodass die allgemeinen
Sicherheitsvorkehrungen im Umgang mit Infektionskrankheiten ausreichen.
Nähere Angaben zur Infektiosität sind der Tabelle
5 zu entnehmen.
39
r
40
Kontaktinfektion
sexueller Kontakt
Tröpfcheninfektion
Kontakt mit infizierten
Nagetieren oder
deren Exkreten
Kontaktinfektion
sexueller Kontakt
enger Kontakt
Tröpfcheninfektion?
Kontaktinfektion
sexueller Kontakt
Tröpfcheninfektion?
Zeckenbiss
Tröpfcheninfektion
Kontaktinfektion
sexueller Kontakt
Schlachtung
infizierter Tiere
Flohbiss
Einatmung von
kontaminiertem
Material
Tröpfcheninfektion
Lassa-Fieber
Ebola-Fieber
Marburg-Fieber
Krim-KongoFieber
Pest
(Lungen-)
Infektionsmodus
Aerosol und Partikel
in der Atemluft
Blut
Speichel?
alle Körperflüssigkeiten und Sekrete
Blut
alle Körperflüssigkeiten und Sekrete
Blut
Sperma
alle Körperflüssigkeiten und Sekrete
Blut
Sperma
Blut
alle Körperflüssigkeiten und Sekrete
Urin
Rachensekret
Übertragungsmedien
1–7 (+) Tage
3–12 Tage
3–9 Tage (anfänglich
geringe Infektiosität)
2–21 Tage (anfänglich
geringe Infektiosität)
3–21 Tage (anfänglich geringe
Infektiosität, bei
Lungenbeteiligung
hoch)
Inkubationszeit für
Kontrollzwecke
7 Tage
ohne Therapie
2 Tage
mit Therapie
2 Wochen
bis zu 3 Monaten
bis zu 3 Monaten
(Samen)
bis zu 2–3 Monaten
Dauer der Infektiosität nach
Erkrankungsbeginn
Tab. 5: Infektiosität und nötige Überwachung ausgewählter hochinfektiöser Erkrankungen
bis mindestens
7 Tage nach
Kontakt
(1–2 Wochen)
bis mindestens
12 Tage nach
Kontakt (1–2 Wochen)
bis mindestens
9 Tage nach
Kontakt
(1–2 Wochen)
bis mindestens
16 Tage nach
Kontakt
(2–3 Wochen)
bis mindestens
21 Tage nach
Kontakt
(3–4 Wochen)
Nötige Dauer der
Überwachung von
Kontaktpersonen
Isolierung,
Antibiotikaprophylaxe
Temperaturmessung,
nach Temperaturerhöhung
Isolierung
Temperaturmessung,
nach Temperaturerhöhung
Isolierung
Temperaturmessung,
nach Temperaturerhöhung
Isolierung
Temperaturmessung,
nach Temperaturerhöhung
Isolierung
Art der Überwachung der
Kontaktpersonen
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.1.4 Ebola-VHF
Errege
in verschiedenen inneren Organen sowie generalisierte Endothelzellschädigungen, die offenbar
für den Kreislaufschock und die Blutungsneigung
verantwortlich sind.
Das Ebola-Virus wurde erstmals 1976 im Sudan
und Zaire dokumentiert. Das pantrope Ebola-Virus, ein Filovirus, verursacht herdförmige Nekrosen
Erreger
Filovirus
Verbreitung
DR Kongo, Uganda, Sudan, Gabun, Elfenbeinküste, Westafrika
Reservoir
Unbekannt
Inkubationszeit
2–21 Tage
Letalität
50–90%, während der Schwangerschaft: 100%
Dauer der Infektiosität
Bis zu 3 Monate
Impfung
Keine
Übertragung
Die Übertragung der Infektion von Mensch zu
Mensch erfolgt durch Kontakt mit infektiösem
Blut, Sekreten, Organen oder Samen oder durch
den Kontakt mit infizierten Tieren. Eine Übertragung auf dem Luftweg kann unter Normalbedingungen ausgeschlossen werden.
Fallklassifizierung
 Möglich: entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Klinisches Bild
Die Krankheit beginnt plötzlich mit schweren
Störungen des Allgemeinbefindens: Unwohlsein,
Schüttelfrost, schwere Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen. Nach dem dritten
Tag folgen Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und
Diarrhöe. Weitere Symptome sind masernähnliche
Ausschläge, Blutungen aus Nase, Zahnfleisch oder
der Haut, Hämatemesis, Melaena, Rachenentzündung, Konjunktivitis, Petechien, Ekchymosen und
extreme Lethargie. Ca. 50–80% der Patienten versterben unter dem Bild eines kardio-pulmonalen
Schocks. Die Letalität nimmt bei sekundären und
tertiären Krankheitsfällen ab.
Labor
Schwere Thrombozytopenie, frühe Lymphozytopenie gefolgt von Neutrophilie. Leukopenie, erhöhte
Werte für Transaminasen (GOT, GPT).
Laborkriterien für die Diagnose
 Positive Virusisolierung
 Positive Hautbiopsie (Immunhistochemie)
 Nachweis von Nukleinsäure des Ebola-Virus
 Positiver serologischer Befund, evtl. erst im
späteren Krankheitsstadium
Differenzialdiagnose
Andere viral bedingte hämorrhagische Fieber,
verursacht durch z. B. Marburg-Virus oder Lassa-Virus (Westafrika), Hanta-Virus; Krim-Kongohämorrhagisches Fieber.
41
r
13.1.5 Marburg-VHF
importierten grünen Meerkatzen infiziert. Weitere
Einzelfälle sind aus Zimbabwe (1975) und Kenya
(1980 und 1987) bekannt. In der Republik Kongo
kam es 1999 zu einem Ausbruch mit über 20 bestätigten Fällen.
Das Marburg-Virus wurde erstmals 1967 bei einem
simultanen Ausbruch in Labors in Marburg, Frankfurt und Belgrad beschrieben. Das medizinische
Personal hatte sich beim Kontakt mit aus Uganda
Erreger
Filovirus
Verbreitung
Uganda, Kenya, Zimbabwe, Kongo
Reservoir
Unbekannt
Inkubationszeit
5–10 Tage
Letalität
30–70%
Dauer der Infektiosität
3 Monate im Samen
Impfung
Keine
Übertragung
Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt
mit infektiösem Blut, Sekreten, Organen oder Samen (Mensch-zu-Mensch) oder durch den Kontakt
mit infizierten Tieren.
Fallklassifizierung
 Möglich: entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Klinisches Bild
Die Krankheit beginnt plötzlich mit schweren
Störungen des Allgemeinbefindens: Unwohlsein,
Schüttelfrost, schwere Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Muskelschmerzen. Nach dem dritten
Tag folgen Anorexie, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe. Weitere Symptome sind masernähnlicher
Ausschlag, Blutungen aus Nase, Zahnfleisch oder
der Haut, Hämatemesis, Melaena, Rachenentzündung, Konjunktivitis, Ekchymoses, Petechien und
extreme Lethargie.
Labor
Schwere Thrombozytopenie, frühe Lymphozytopenie gefolgt von Neutrophilie, Leukopenie, erhöhte
Werte für Transaminasen (GOT, GPT).
Laborkriterien für die Diagnose
 Positive Virusisolierung
 Positive Hautbiopsie (Immunhistochemie)
 Nachweis von Nukleinsäure des Marburg-Virus
 Positiver serologischer Befund, evtl. erst im
späteren Krankheitsstadium
42
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.1.6 Lassa-Fieber
Errege
Klinisches Bild
Allmählicher Krankheitsbeginn mit Unwohlsein, anhaltendem oder intermittierendem Fieber, Frösteln,
Kopfschmerzen, wunder Kehle, Husten, Übelkeit,
Erbrechen, Diarrhöe, Myalgien, Rückenschmerzen
und Konjunktivitis. In schweren Fällen treten
Hypotension oder Schock, Kreislaufbeschwerden,
Bradykardie, Perikarderguss, Pneumonie, Pleuraerguss, Aszites, Hämorrhagien, Bluthusten, Enzephalopathie und Ödeme des Gesichtes und Halses
auf. Lassa-Fieber kann auch mit Hautausschlägen,
Petechien oder Ekchymosen einhergehen.
Das Lassa-Virus wurde erstmals 1969 in Nigeria
beschrieben. Lassa-Fieber ist eine durch ein Arenavirus hervorgerufene, in West- und Zentralafrika
endemische Viruszoonose. Gegenwärtig wird mit
100.000 Erkrankungen und 5000 Todesfällen/Jahr
gerechnet. Ein Ausbruch in Sierra Leone von Jänner 1996 bis April 1997 umfasste 823 Fälle.
Übertragung
Chronisch infizierte Nagetiere (Mastomys natalensis) stellen das Erregerreservoir dar. Die
Übertragung auf den Menschen erfolgt durch
direkten oder indirekten Kontakt mit virushaltigen Nagerexkrementen, Exkreten, Speichel oder
dem Kadaver infizierter Tiere. Die Übertragung
kann außerdem durch direkten Kontakt mit Blut,
Gewebe, Sekreten oder Urin von Patienten oder
durch Sexualkontakt erfolgen. Eine Infektion über
den Luftweg ist nur bei Patienten mit sehr hoher
Viruslast möglich.
Erreger
Arenavirus
Verbreitung
Sierra Leone, Liberia, Guinea, Nigeria, Elfenbeinküste, Ghana,
Senegal, Burkina Faso, Gambia, Mali, Kamerun
Reservoir
Mastomys natalensis, Affen u. a.
Inkubationszeit
6–21 Tage
Letalität
Ca. 5–20% der hospitalisierten Fälle. Bei Schwangeren in über
80% der Fälle Verlust des Föten
Dauer der Infektiosität
Bis zu 3 Monate
Impfung
Im Test
Prophylaxe
Ribavirin
Fallklassifizierung
 Möglich: entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Laborkriterien für die Diagnose
 Positive Virusisolierung
 Nachweis von Nukleinsäure des Lassavirus
 Positiver serologischer Befund, evtl. erst im
späteren Krankheitsstadium
Differenzialdiagnose
Malaria, (Meningokokken)Sepsis, Gelbfieber, Denguefieber, Hanta-Virus-Infektion, andere VHF
(Ebola), ggf. Rickettsiosen, Leptospirose, Typhus
abdominalis, Intoxikation (!).
Labor
Leukopenie, Albuminurie, frühe Lymphozytopenie
mit nachfolgender Neutrophilie, gestörte Thrombozytenfunktion bei normaler oder nur geringfügig verminderter Thrombozytenzahl.
43
r
13.1.7 Südamerikanische virushämorrhagische Fieber
Argentinisches hämorrhagisches Fieber (Junin)
Bolivianisches hämorrhagisches Fieber (Machupo)
Brasilianisches hämorrhagisches Fieber (Sabia)
Venezuelanisches hämorrhagisches Fieber (Guanarito)
Erreger
Arenavirus
Verbreitung
Argentinien, Bolivien, Venezuela, Brasilien
Reservoir
Nager
Inkubationszeit
7–16 Tage
Letalität
5–30%
Impfung
Im Test
Therapie und Prophylaxe
Ribavirin
Übertragung
Die Übertragung auf den Menschen erfolgt in erster Linie durch die Inhalation von Nagetierexkrementen. Viren in der Umwelt können durch sekundäre Aerosolbildung während landwirtschaftlicher
Tätigkeiten, durch Verzehr oder Kontakt mit verletzter Haut zu einer Infektion führen. Mensch-zuMensch-Übertragung tritt selten auf, es bestehen
aber dokumentierte Fälle bei medizinischem Personal oder in Familienverbänden. Eine Häufung der
Infektionen ist von Mai bis Juni zu beobachten.
Symptome und Funktionsstörungen der Nieren
gekennzeichnet ist. Das Virus vermehrt sich im
Monozyten-Makrophagen-System unter Schädigung der immunkompetenten Zellen. Es kommt zu
Störungen der Blutgerinnung, einer allgemeinen
Permeabilitätsstörung durch Endothelläsionen und
damit zu Blutungen und Schock. Die übliche Inkubation beträgt 8 bis 12 Tage. Der Erreger ist das
zur Familie Arenaviridae gehörende Junin-Virus.
Die Krankheit wird seit 1958 nur in Argentinien, hauptsächlich bei Landarbeitern der Pampas
nordwestlich von Buenos Aires, aber auch in der
Provinz Buenos Aires selbst und in den Provinzen
Cordoba, La Pampa und Santa Fe diagnostiziert.
Gegenwärtig werden jährlich etwa 1000 Erkrankungen mit Häufung im Mai gemeldet. Reservoir
des Junin-Virus sind wild lebende kleine Nagetiere
(Calomys musculinus und Calomys laucha) und
Hausmäuse. Die Infektion verläuft bei ihnen latent
mit einer wahrscheinlich lebenslangen Viruspersistenz und Ausscheidung des Erregers mit Urin und
Speichel. Zur Infektion des Menschen kommt es
über Hautverletzungen, in die das Virus bei Kontakt mit verunreinigten und infizierten Feldfrüchten gelangt, durch direkten Kontakt mit Nagern,
wahrscheinlich auch durch Einatmen von infiziertem Staub oder alimentär über infizierte Nahrung.
Übertragungen von Mensch zu Mensch kommen
vor, sind aber selten.
Klinisches Bild
Akute, fieberhafte Viruserkrankung mit einer
Dauer von 7 bis 15 Tagen. Beginn mit Unwohlsein,
Kopfschmerzen, Rückenschmerzen; Injektion der
Konjunktiven, anhaltendem Fieber und Schweiß,
Erschöpfung. Es können Petechien, Ekchymosen
und Erytheme des Gesichtes, Halses und oberen
Thorax auftreten. Enantheme mit Petechien am
weichen Gaumen sind häufig. Bei schweren Fällen
kommen noch Epistaxis, Hämatemesis, Melaena,
Hämaturie, gingivale Hämorrhagie, Enzephalopathie, Intentionstremor und verzögerte Sehnenreflexe, Bradykardie und Hypotension mit klinischem Schock dazu.
13.1.7.1 Argentinisches hämorrhagisches Fieber
Das Argentinische hämorrhagische Fieber ist eine
fieberhafte, durch Nager übertragene Zoonose,
die durch ausgedehnte Blutungen, neurologische
44
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.1.7.2 Bolivianisches hämorrhagisches Fieber
Errege
Allgemeinen milder ist: etwa ein Drittel der Patienten zeigen Komplikationen mit Hämorrhagien,
Schock und zentralnervösen Störungen. Inapparente Infektionen sind selten, Rückfälle scheinen
vorzukommen.
ist eine fieberhafte, durch Nager übertragene
Zooanthroponose, die durch Blutungen und zentralnervöse Störungen gekennzeichnet ist und
durch das Machupo-Virus, Familie Arenaviridae,
hervorgerufen wird und im Nordosten Boliviens
endemisch ist. Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 7–14 Tage.
13.1.7.3 Brasilianisches hämorrhagisches Fieber
Seit Oktober 1993 ist das Brasilianische hämorrhagische Fieber aus der Umgebung von Sao Paulo bekannt, das klinisch dem Argentinischen hämorrhagischen Fieber ähnelt. Gegenwärtig werden
etwa 300 Fälle pro Jahr gemeldet. Der Erreger, das
Sabia-Virus, Familie Arenaviridae, scheint mit dem
Junin-Virus immunologisch verwandt zu sein.
Es erkranken vorwiegend in der Landwirtschaft
beschäftigte Männer mit einer Häufung in den
trockenen Monaten April bis September.
Das Reservoir des Machupo-Virus sind wild lebende kleine Nager (Calomys callosus), die während
der Trockenzeit bis in die Häuser gelangen. Sie
sind latent infiziert und scheiden das Virus mit
dem Urin aus. Der Mensch infiziert sich über kontaminierte Lebensmittel, virushaltiges Wasser und
direkt durch Kontakt mit Nagern oder infektiöse
Materialien, wobei der Erreger in Hautläsionen gelangt. Die Übertragung der Krankheit von Mensch
zu Mensch kommt vor, ist aber selten.
13.1.7.4 Venezuelanisches hämorrhagisches Fieber (Guanarito)
Hierbei handelt es sich um eine 1989 bekannt
gewordene, mit hoher Letalität verlaufende und
durch ein Arenavirus, das Guanarito-Virus, hervorgerufene und in ländlichen Gegenden auftretende
Erkrankung. Ihre Symptomatik ähnelt der des Argentinischen hämorrhagischen Fiebers. Kleinnager
stellen das Erregerreservoir.
Der Krankheitsverlauf entspricht dem der übrigen
viralen hämorrhagischen Fieber, wenn er auch im
45
r
13.1.8 Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber
Das hämorrhagische Krim-Kongo-Fieber wurde erstmals 1944 auf der Halbinsel Krim beschrieben. Dokumentierte Ausbrüche fanden sich 2001 in Kosovo, Albanien, Iran, Pakistan und in Südafrika.
Erreger
Nairovirus (Bunyavirus)
Verbreitung
Krim, Kertsch-Halbinsel, Kasachstan, Usbekistan, Rostov- und
Astrakhan-Regionen Russlands, Albanien, Bosnien-Herzegowina,
Bulgarien, Irak, arabische Halbinsel, Pakistan, Westchina,
tropisches Afrika, Südafrika, Mauretanien
Reservoir
Zecken, Kühe, Schafe, Ziegen und Kamele
Inkubationszeit
2–5 Tage (bei Übertragung durch Zecken)
5–9 Tage (bei nosokomialen Infektionen)
Letalität
Die Letalität liegt abhängig vom Virusstamm bei 10–50%,
wobei die Letalität bei sekundären und tertiären Krankheitsfällen abnimmt
Dauer der Infektiosität
2 Wochen
Impfung
Keine
Prophylaxe
Repellent (z. B. Permethrin)
Übertragung
Das Virus wird hauptsächlich durch HyalommaZecken übertragen, die gleichzeitig ein wichtiges
Erregerreservoir darstellen (diese Zecken kommen
ausschließlich in wärmeren Regionen südlich des
Balkans vor). Domestizierte Tiere wie Kühe, Schafe,
Ziegen und Kamele stellen ebenfalls ein bedeutendes Reservoir dar. Eine Übertragung des Erregers
kann auch durch Kontakt mit infektiösem tierischem Blut (Inhalation von infiziertem Blut z. B.
beim Schächten von Tieren möglich) oder Muskelfleisch erfolgen. Nosokomiale Infektionen werden
relativ häufig beschrieben.
4. Tag kann es zu Blutungen aus Nase, Gaumen,
Lungen, Magen und Uterus, Hämatemesis, Hämaturie, Melaena und Ekchymosen sowie zu hepatorenalem und pulmonalem Versagen kommen.
Fallklassifizierung
 Möglich: entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Labor
Leukopenie oder Leukozytose, Lymphopenie, schwere
Thrombozytopenie, erhöhte Transaminase-Werte.
Klinisches Bild
Häufig plötzlicher Beginn mit Fieber (mit relativer
Bradykardie), Schüttelfrost, Rigor, starken Kopf, Muskel- und Gelenkschmerzen, ausgeprägtem
Krankheitsgefühl, Schwindel, Anorexie. In einigen
Fällen treten Übelkeit, Erbrechen, Leibesschmerzen,
vergrößerte Leber und Diarrhöe auf. Ab dem 2.–5.
Tag kommen Mattigkeit, Depressionen, Müdigkeit,
Röte des Gesichtes und der Brust, thorakale und
abdominale Petechien, Konjunktivitis sowie hämorrhagische Enantheme im Pharynx hinzu. Ab dem
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung des Virus
 Nachweis von Nukleinsäure des VHF-Virus
 Positiver serologischer Befund, evtl. erst im
späteren Krankheitsstadium
Differenzialdiagnose
Andere viral bedingte hämorrhagische Fieber,
Rickettsiosen.
46
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.1.9 Rifttal-Fieber
Errege
krankungen des Menschen treten meist nach einer
Inkubation von 3 bis 12 Tagen während oder nach
Epizootien auf. Die Symptomatik ähnelt bei unkompliziertem Verlauf dem anderer generalisierter
Viruskrankheiten.
Rifttal-Fieber ist eine in Afrika vorkommende bedeutende Arbovirusinfektion der Hauswiederkäuer,
charakterisiert durch Aborte und eine extrem hohe
Letalität bei Jungtieren (enzootische Hepatitis). ErErreger
Phlebovirus (Bunyaviridae)
Verbreitung
Ostafrika, Mauretanien, Ägypten, Südafrika, Jemen,
Saudi-Arabien, Madagaskar
Reservoir
Unbekannt (Wiederkäuer?)
Inkubationszeit
3–12 (in der Regel 2–6) Tage
Letalität
1%
Impfung
Aktive Immunisierung für Risikogruppen
Prophylaxe
Geeignete Kleidung, Repellents, Moskitonetze
Übertragung
Der Erreger wird in der Tierpopulation durch
Aedes-/Mansonia- und Culexmücken verschiedener Arten übertragen. Während bei Tieren die
direkte Infektion keine wesentliche Rolle spielt,
ist dieser Übertragungsweg für den Menschen
von besonderer Bedeutung und scheint wesentlich häufiger zu sein als die Übertragung durch
Stechmücken. Der Mensch infiziert sich dabei
entweder über direkten Kontakt mit Organen und
Blut erkrankter Tiere oder über Aerosole, die von
erkrankten oder toten Schafen und Rindern ausgehen und dann eingeatmet werden. Kontaktinfektionen von Mensch zu Mensch sind dagegen nicht
sicher nachgewiesen, obwohl von der Untersuchung
virushaltigen menschlichen Blutes oder Organmaterials eine hohe Infektionsgefahr ausgeht. Zahlreiche
Laborinfektionen wurden bekannt. Eine interkontinentale Verschleppung der Krankheit durch infizierte Menschen und Tiere ist bereits vorgekommen.
Klinisches Bild
Zumeist verläuft das RVF im Menschen als unspezifische, febrile Erkrankung mit plötzlichem
Beginn. Das Fieber wird begleitet von Kopf- und
Muskelschmerzen. Bereits 3–4 Tage nach Beginn
der febrilen Phase kommt es bei ca. 1% der Patienten zu einer fulminanten Hepatitis, häufig mit
letalem Ausgang. Ca. 1–2 Wochen nach Abklingen
der febrilen Phase kann es zum Auftreten einer
meist letalen Enzephalitis kommen. Des Weiteren
tritt bei ca. 1% der Patienten 2–3 Wochen nach
Fieberabfall eine akute Retinitis auf, die zur völligen Erblindung führen kann.
Labor
Aktivierte Lymphozyten im peripheren Blut, Thrombozytopenie, mäßiggradige CRP-Erhöhung im
Serum.
Differenzialdiagnose
Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, weitere Arbovirosen. Leptospirosen, Rickettsiosen, Lassa-Fieber und
weitere hämorrhagische Fieber, Virale Hepatitiden.
47
r
13.1.10 Hantavirus-Lungensyndrom
ren. Als Erreger wurde ein von Nagern ausgeschiedenes Virus vom Genus Hantavirus nachgewiesen,
die Krankheit wurde deshalb als Hantavirus-Lungensyndrom (hantavirus pulmonary syndrome,
HPS) bezeichnet.
Erstmalig kam es 1993 im Südwesten der USA zu
hochfieberhaften und häufig mit hoher Letalität
verlaufenden Erkrankungen, deren Leitsymptome
schwerste Störungen der Lungenfunktionen waErreger
Bunyavirus, Subtypen: Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou,
New York, Andes
Verbreitung
USA, Kanada, Argentinien, Chile, Bolivien, Paraguay, Mexiko,
Venezuela, Peru, Europa
Reservoir
Nager
Inkubationszeit
5–42 (in der Regel 12–16) Tage
Letalität
40%
Impfung
Keine
Prophylaxe
Keine
Übertragung
finden), beobachtet. Verursacht wurden diese Erkrankungsfälle durch ein dem Puumala-Subtyp
verwandtes Hanta-Virus.
Chronisch infizierte Nagetiere (verschiedene Mäuse- und Ratten-Spezies) sind das Reservoir. Übertragung auf den Menschen erfolgt wahrscheinlich
durch infektiöse Aerosole der Nagerexkremente
(z. B. in staubhaltiger Luft in alten Scheunen,
Dachböden o. Ä.), oder durch Biss von infizierten
Nagern. Saisonale Häufung Herbst und Winteranfang. Kontaktinfektionen von Mensch zu Mensch
scheinen bei den südamerikanischen Formen, insbesondere durch das Andes-Virus, möglich zu sein.
Labor
Thrombozytopenie, Neutrophilie, atypische Lymphozyten, erhöhte Serumwerte für Laktatdehydrogenase.
Differenzialdiagnose
Anfangs andere viral bedingte hämorrhagische
Fieber, Leptospirose.
Klinisches Bild
Labordiagnostischer Nachweis
Beginn mit Fieber, Frösteln, Myalgien und Unwohlsein gefolgt von Dyspnoe, Husten, interstitiellen und alveolaren Infiltraten, zum Teil auch
Blutungen. Auch in Deutschland wurde bereits
mehrfach ein Krankheitsbild mit ausschließlich
pulmonaler Symptomatik, teilweise monatelang
anhaltend (ähnlich einer antibiotikaresistenten
Bronchitis mit beeinträchtigtem Allgemeinbe-
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Virusisolierung,
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR) und ggf.
Sequenzierung zur Differenzierung,
 IgM-Antikörper-Nachweis (z. B. ELISA, IFT),
 IgG-Antikörper-Nachweis (vierfacher Titeranstieg in zwei Proben, z. B. IFT, ELISA).
48
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.2 Humane Affenpocken
Errege
Zunahme der seit 1970 bekannten Erkrankungsfälle in den tropischen Regenwaldgebieten von
Kamerun, Liberia, Nigeria, Sierra Leone, Gabun,
Kongo, der Elfenbeinküste und der Zentralafrikanischen Republik könnte auf den nachlassenden
Schutz der mittlerweile eingestellten Pockenschutzimpfung zurückgeführt werden.
(Pocken siehe unter Teil C: Biowaffen)
Das Affenpocken-Virus verursacht eine generalisierende exanthemische Infektion. Es ist immunologisch mit anderen menschenpathogenen Orthopoxviren eng verwandt. Es besteht deshalb mit
ihnen eine völlige Kreuzimmunität. Die neuerliche
Erreger
Orthopoxvirus
Verbreitung
Tropische Regenwälder Zentral- und Westafrikas
Reservoir
Wahrscheinlich Nager, besonders Hörnchen
Affen gelten als Zufallswirte
Inkubationszeit
7–21 Tage (meist 10–14 Tage)
Letalität
2–10%
Dauer der Infektiosität
Bis zur vollständigen Abheilung der Läsionen
Impfung
Bei beruflich Exponierten kann ein Impfstoff vom CDC
angefordert werden
Verdachtsfall
Mittleres Risiko:
Patient mit rasch einsetzendem Fieber, der fünf bis
17 Tage vor Krankheitsbeginn:
 sich in einem Endemiegebiet aufhielt (afrikanischer Regenwald) oder
 mit einem an humanen Affenpocken Erkrankten Kontakt hatte oder
 mit Affen oder anderen Tierarten als mögliche
Infektionsquelle Kontakt hatte oder
 in einem Laboratorium bzw. in einer anderen
Einrichtung hinsichtlich humanen Affenpocken
verdächtigen Aerosolen (auch aus Tierkadavern
aus Endemiegebieten) ausgesetzt war
 nicht gegen Pocken geimpfte Personen, die in
einem Endemiegebiet leben oder längere Zeit
arbeiten,
 nicht gegen Pocken geimpfte Personen, die
in Endemiegebieten an Abenteuerreisen teilgenommen haben, „Rucksack“- und Campingtouristen.
Hohes/besonderes Risiko:
nicht gegen Pocken geimpfte Personen, die innerhalb der letzten drei Wochen vor Krankheitsbeginn
 direkten Kontakt mit wahrscheinlich an Affenpocken erkrankten Affen oder anderen Tieren
oder deren Kadavern hatten,
und ein bis drei Tage nach Fieberbeginn ein
zunächst makulöses, dann pustulöses Exanthem
mit generalisierter Lymphadenopathie entwickelt
hat.
 Menschen oder Tiere mit Affenpocken gepflegt
oder sich in Räumen aufgehalten haben, in
denen kranke Menschen oder Tiere gepflegt
wurden,
Risikoabschätzung bei Verdachtsfällen
Geringes Risiko:
 Hotelreise in Endemiegebiete ohne Kontakt mit
infektionsverdächtigen Personen, Affen oder
anderen Tieren als mögliche Infektionsquelle,
 Ausbruch der Erkrankung mehr als drei Wochen
nach letztem Kontakt mit möglicher Infektionsquelle,
 gegen Pocken geimpfte Personen.
 mit der Leiche eines wahrscheinlich an humanen Affenpocken verstorbenen Patienten Kontakt hatten (z. B. Obduktion oder Bestattung,
einschließlich Vorbereitung),
 direkten Kontakt mit hinsichtlich humanen
Affenpocken verdächtigen Untersuchungsmaterialien hatten.
49
r
Übertragung
Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch
Kontakt mit infizierten Tieren (Hörnchen, Ratten,
Primaten) durch Biss, Umgang (als „Haustier“),
Kontakt mit tierischem Blut und Sekreten, Nahrungsaufnahme (infiziertes Affenfleisch) und
Tröpfcheninfektion. Die Übertragbarkeit von
Mensch zu Mensch ist ansteigend, möglicherweise
aufgrund des nachlassenden Pockenimpfschutzes.
in den ersten 3 bis 4 Krankheitstagen, Abfall auf
< 38 °C und Wiederanstieg zumeist um den 5./6.
Tag bei Übergang in Pustelstadium. Bei nicht Geimpften erscheinen häufig Ulzerationen auf den
Schleimhäuten der Mundhöhle mit Pharyngitis
und Tonsillitis, Konjunktivitis mit Lidödem sowie
sehr schmerzhafte Läsionen im Genitalbereich.
Selten treten Erblindung und entstellende Narben
als Dauerschäden auf. Schwerste, tödlich verlaufende hämorrhagische Formen sind selten. Milde
Verlaufsformen mit weniger als 10 Pockeneffloreszenzen sind beobachtet worden. Das Auftreten
von subklinischen Infektionen wird diskutiert. Das
klinische Labor ist wenig aussagekräftig.
Klinisches Bild
1. Präeruptives Stadium: Plötzlich einsetzendes
Fieber (am zweiten Tag 38,5–40,5 °C) mit starken
Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Halsschmerzen,
Husten, Unwohlsein und Prostration, z. T. Durchfall. Häufig treten Lymphknotenschwellungen
(zervikal, inguinal) vor Beginn des Exanthems auf.
2. Eruptives Stadium: Normalerweise beginnt die
Krankheit am ersten Tag mit typischem Enanthem
(Oropharynx) und Exanthem im Gesicht, an den
Händen, Unterarmen; zentripetale Ausbreitung
über den Körper mit nachfolgender Entwicklung
von Rötung und pockentypischen uniformen Effloreszenz-Stadien (Makula, Bläschen, Pusteln und
Krusten) innerhalb weniger Tage bei ca. 80% der
Patienten. In 20% polymorphes Exanthem ähnlich
wie bei Varizellen. Die Läsionen heilen nach Austrocknung und Desquamation mit Narbenbildung
ab. Gegen Pocken Geimpfte entwickeln weniger
Effloreszenzen als nicht geimpfte Personen. In der
Regel biphasischer Fieberverlauf mit erstem Gipfel
Leitsymptomatik
 plötzliches Fieber: 38,5–40,5 °C mit rascher
Entwicklung von Enanthem und Läsionen im
Oropharynx
 Lymphknotenschwellung (ca. 87% der Patienten)
 pockenähnliches Exanthem (uniformes Auftreten nur einer Effloreszenzart: z. B. Bläschen
oder Pusteln)
Differenzialdiagnose
Präeruptives Stadium: Grippe, Typhus abdominalis,
Leptospirose, VHF.
Exanthematisches Stadium: Windpocken, Herpeszoster, Scharlach, Masern, Tanapox-Infektion.
50
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
13.3 Pest
Errege
schen übertragen werden kann. Durch systemische
Ausbreitung der Erreger über den Blutweg kann
sich aus der Beulen- eine Lungenpest entwickeln.
Diese Form der Erkrankung kann durch Tröpfcheninfektion direkt auf andere Menschen übertragen
werden und ist hoch infektiös.
Übertragung
Erregerreservoir sind wild lebende Nagetiere, v. a.
Ratten, von denen die Pestbakterien durch Rattenflöhe auch auf den Menschen übertragen werden
können. Diese Art der Infektion führt zur Beulenpest, die wiederum durch Flöhe oder Kontakt mit
erregerhaltigem Material (s. u.) auf andere Men-
Infektiös sind: Sekrete von Infektionsherden, Eiter,
respiratorische Sekrete (Lungenpest), Blut.
Erreger
Yersinia pestis
Verbreitung
Es bestehen derzeit begrenzte Endemiegebiete in Amerika, Afrika, Asien,
Russland, Kasachstan. Pesterreger mit einer Multiresistenz wurden von
Patienten aus Madagaskar isoliert
Reservoir
Wild lebende Nagetiere und deren Flöhe bilden das natürliche Erregerreservoir
Inkubationszeit
Lungenpest 1–2 Tage, Beulenpest bis zu 6 Tagen
Letalität
Unbehandelt: 50–90%
Behandelt: 15%
Dauer der Infektiosität
7 Tage ohne Therapie, 2 Tage mit Therapie
Impfung
Eine Impfung für Risikopersonen ist möglich, in Österreich aber nicht
aktuell verfügbar
Verdachtsfall
Eine hoch fieberhafte Erkrankung mit akutem
Beginn, mäßiger Leukozytose, zunehmender
Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes und
schmerzhafte Schwellungen von Lymphknoten
– regionäre Lymphadenitis vor allem inguinal,
axillar oder zervikal = Beulenpest oder Symptome
einer schweren (hämorrhagischen) Bronchitis oder
Pneumonie oder radiologischer Nachweis einer
Pneumonie = Lungenpest oder klinische Hinweise
auf eine septische Allgemeininfektion.
kultureller Nachweis und/oder fluoreszenzmikroskopischer Nachweis (Speziallaboratorien) derartiger Erreger in Lymphknoten-Punktat, Blut, Eiter
oder Sputum.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Y. pestis aus einer klinischen
Probe
 Nachweis einer spezifischen Antikörper-Reaktion gegen Y. pestis F1-Antigen
Für Wahrscheinlichkeit:
 Erhöhter Antikörper-Titer gegen Y. pestis F1Antigen (Fraktion 1) im Serum (ohne dokumentierte spezifische Veränderung) bei Patienten
ohne Pestimpfung in der Anamnese
 Nachweis von F1-Antigen in einer klinischen
Probe durch Fluoreszenz-Assay
Fallklassifizierung
 Möglich: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf mit wahrscheinlichen Laborergebnissen
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf mit bestätigenden Laborergebnissen
Ansteckungsverdacht
Enger Kontakt – z. B. Aufenthalt im selben Raum
– zu einem Lungenpest-Kranken oder einem Verdachtsfall oder direkter Kontakt zu Blut, Eiter oder
Ausscheidungen eines an Pest Erkrankten oder
Verdächtigen.
Bestätigte Diagnose
Typische Klinik (s. u.) und mikroskopischer Nachweis von gramnegativen, ovoiden, bipolar anfärbbaren Stäbchen (Giemsa- oder Wayson-Färbung),
51
r
Pestsepsis
Die Pestsepsis ist eine fortschreitende, bakterielle
Infektion. Sie kann als primäre Septikämie mit
fehlender sichtbarer regionaler Lymphadenitis
entstehen, aber auch als Folge der Beulenpest. Die
Patienten geraten in ein „toxisches“ Stadium mit
Fieber, Lethargie, Verwirrtheit und Delirium. Als
Ausdruck der toxischen Schädigung des Herzens
kommt es zu Tachykardien und Arrhythmien. Milz
und Leber sind vergrößert. Petechien und Blutungen können den Beginn einer Verbrauchskoagulopathie anzeigen. Präterminal treten Nierenversagen, Ileus und andere Zeichen des Schocks auf.
Mit der Einschleppung der Lungenpest ist kaum
zu rechnen, zumal diese Pestform als Komplikation einer septikämischen Pest nach natürlicher
Infektion über verschiedene Floharten oder als
Folge einer Tröpfcheninfektion von an Lungenpest
Erkrankten rasch schwerste Gesundheitsstörungen
mit häufiger Todesfolge hervorruft, die mit einer
Fernreise nicht vereinbar sind. Das klinische Bild
wird durch eine fulminant verlaufende fieberhafte
hämorrhagische Pneumonie geprägt. Eine interkontinentale Verschleppung von Yersinia pestis
über infizierte Flöhe und Säugetiere ist denkbar,
hat jedoch gegenwärtig keine praktische Bedeutung. Sicher wirksame Impfstoffe sind bisher nicht
verfügbar.
(Primäre) Lungenpest
Von allen Formen der Erkrankung entwickelt sich
die Lungenpest am schnellsten. Die primäre Lungenpest beginnt plötzlich mit Schüttelfrost, Fieber,
Kopfschmerzen, Myalgien, Abgeschlagenheit und
Schwindel. Pulmonale Zeichen, wie Husten mit
dünnflüssigem, blutig-serösem Auswurf, Thoraxschmerzen, Tachypnoe und Dyspnoe, treten typischerweise am zweiten Tag der Erkrankung auf.
Auch gastrointesintale Symptome wie Übelkeit,
Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall wurden
beobachtet.
Klinisches Bild
Die Pest ist durch ein rasches Auftreten von Fieber
und anderen systemischen Manifestationen einer
gramnegativen bakteriellen Infektion charakterisiert. Beim Menschen sind die Beulenpest, Pestsepsis, Lungenpest und Pharyngitis mit zervikaler Lymphadenitis bekannt.
Beulenpest
Die Beulenpest wird meist durch den Stich eines infizierten Flohs verursacht, kann aber auch
gelegentlich durch direkte Inokulation von infiziertem Gewebe oder von Flüssigkeiten (z. B. Stiche einer kontaminierten Nadel) entstehen. Das
Krankheitsbild beginnt akut mit hohem Fieber,
Schüttelfrost, Schwindelgefühl, Kopf- und Gliederschmerzen. Es besteht ein schweres Krankheitsgefühl. Innerhalb von 1 bis 2 Tagen entsteht
eine stark schmerzhafte, häufig bläulich livide
verfärbte Schwellung einer Lymphknotengruppe
proximal der Stelle der Infektion. Da Flöhe oft
in die Beine stechen, sind häufig femorale und
inguinale Lymphknoten primär betroffen. Axilläre und zervikale Lymphknoten rangieren in der
Häufigkeit an zweiter Stelle. In seltenen Fällen
kommt es zur spontanen Eröffnung der Beule mit
Drainage nach außen. Normalerweise schreitet
die Krankheit rasch fort. Gegen Ende der ersten
Krankheitswoche werden weitere Lymphknotengruppen und bei etwa 10% der Fälle werden im
Rahmen der Generalisierung (wahrscheinlich hämatogene Streuung) sekundär auch verschiedene
Organe, insbesondere die Lunge (sekundäre Lungenpest), befallen. In seltenen Fällen entwickelt
sich eine Meningitis.
Pest-Pharyngitis
Die Pest-Pharyngitis tritt mit Fieber, trockenem
Hals, zervikaler Lymphadenitis und Kopfschmerzen
auf.
Prognose
Die verschiedenen Manifestationen der Pest gehen
fast stets abschließend in eine allgemeine Septikämie über, oft begleitet von massiven Blutungen in
die Haut (Verbrauchskoagulopathie). Letale Verläufe
enden im Multi-Organversagen. Unbehandelt ist die
Pest in mehr als 50% aller Fälle einer Beulenpest
und in fast allen Fällen einer septischen, Lungenund meningealen Pest tödlich. Die überstandene
Erkrankung hinterlässt eine sehr gute Immunität,
die wahrscheinlich lebenslang erhalten bleibt.
Therapie
Bereits der Verdachtsfall begründet den sofortigen Beginn einer antibiotischen Therapie (unbedingt innerhalb von acht Stunden; möglichst
zuvor Untersuchungsmaterial abnehmen), z. B. mit
Tetrazyklin, Chloramphenicol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Streptomycin.
52
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Prophylaxe bei möglicher Exposition
(bis zum Ausschluss, bei nachgewiesener Exposition während der angegebenen Dauer)
Erwachsene:
Ciprofloxacin 500 mg p. o. alle 12 h für 7 d oder
Levofloxacin 500 mg p. o. alle 24 h für 7 d oder
Doxycyclin 200 mg p. o. alle 24 h für 7 d
Kinder:
Ciprofloxacin* 30–40 mg/kg/d p. o. aufgeteilt auf 2 Dosen
während 7 d
Schwangere:
Amoxicillin 500–1000 mg/d aufgeteilt auf 2 Dosen
während 7 d
* Auch wenn Ciprofloxacin für Kinder nicht registriert ist
53
Errege
r
54
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
Errege
13.4 Schweres Akutes Respiratorisches Syndron (SARS)
Bei Auftreten eines SARS-Verdachtsfalles wird dieser bis zur Frage des Transportes so wie ein
VHF-Verdachtsfall gehandhabt (siehe 1.Checkliste: Organisatorische Maßnahmen bei VHF).
Bei Transportfähigkeit entscheidet der klinische Experte gemeinsam mit dem Team über die
Einweisung des Patienten in eine steirische Krankenanstalt.
Der Transport erfolgt durch das Rote Kreuz (HITT).
Erreger: Als Erreger von SARS wurde ein neuer Typ des Coronavirus gefunden. Die bisher bekannten
humanen Corona-Viren sind harmlos („Schnupfen-Viren“), während der neue Corona-Typ eine schwere
Lungenentzündung verursachen kann.
Verbreitung: Im Zeitraum November 2002 bis Juni
2003 sind weltweit über 8000 Fälle bekannt geworden. Hauptsächlich betroffen sind China (Hongkong, Shanxi, Provinz Guangdong), Taiwan, Vietnam
(Hanoi), Singapur und Kanada (Toronto). Aktuelle
Zahlen sind unter http://www.who.int zu finden.
Bei allen Fällen außerhalb des asiatischen Raumes
handelt es sich um PatientInnen, welche sich vorher
im Fernen Osten aufgehalten hatten oder mit einem
Patienten, der an dem beschriebenen Syndrom erkrankt war, engeren Kontakt hatten.
Infektiöses Material: Vor allem Sekrete aus dem Respirationstrakt, Stuhl-Virusausscheidung wurde über
mehrere Wochen beobachtet, Blut.
Dauer der Inkubation: maximal 10 Tage
Symptomatik: Bei den bisher beobachteten Fällen
beginnt das Krankheitsbild ähnlich wie eine Grippe,
d.h. plötzlicher Beginn mit hohem Fieber und Muskelschmerzen. Zusätzlich bestehen Frösteln oder
Schüttelfrost, Husten, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit
und Atemnot. In der Folge kann sich eine Lungenentzündung entwickeln.
Weitere Symptome können sein: Kopfschmerzen,
Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl, Verwirrtheit,
Ausschlag und Durchfall.
Reservoir: Im Rahmen der Epidemie sind erkrankte
Menschen die einzige Quelle für die Infektion. Bei
wildlebenden chinesischen Kleinsäugern (z. B. Zibetkatze, Waschbärhund) wurden mittlerweile dem
SARS-Virus ähnliche Coronaviren nachgewiesen, sodass anzunehmen ist, dass die Infektion primär von
solchen Tieren ausging.
Letalität: 3-5 %, steigt mit dem Alter des Erkrankten bis auf 50%.
Therapie: Wie bei allen viralen Erkrankungen kann
im Wesentlichen nur symptomatisch behandelt werden (fiebersenkende Mittel, Beatmung ...).
Infektionsweg: Nachdem es sich bei den bisher
beobachteten Übertragungen hauptsächlich um
Pflegepersonal in Krankenhäusern und Familienangehörige handelt, also um Personen, die in einem
engen Kontakt zu den Erkrankten stehen, geht
man derzeit davon aus, dass die Übertragung über
Tröpfchen stattfindet. Schmierinfektion mittels direkter und indirekter Übertragung wird ebenfalls
vermutet. Derzeit besteht kein Hinweis, dass SARS
über Post, Waren oder Tiere übertragen wird. Nach
heutigem Wissenstand wird SARS erst mit Auftreten der respiratorischen Symptome übertragen.
Eine Übertragung von asymptomatischen Personen
ist unwahrscheinlich. Laut Studien können die mit
SARS assoziierten Coronaviren bis zu 96 Stunden im
Patientenstuhl und bis zu 48 Stunden auf Oberflächen außerhalb des Körpers überleben.
Prophylaxe: Derzeit ist keine Impfung verfügbar.
Immunität: Derzeit ist unklar, ob eine durchgemachte SARS Coronavirus Infektion eine anhaltende Immunität vor Re-Infektion hervorruft, oder das
erneute Auftreten der Erkrankung SARS verhindern
kann.
Differentialdiagnose: Differentialdiagnostisch kommen zu Beginn der Erkrankung im febrilen Stadium
andere Virusinfektionen wie zum Beispiel Influenza
oder in Endemiegebieten Denque-Fieber in Betracht.
Nach Beginn der respiratorischen Symptome müs-
55
r
sen zusätzlich alle Erreger typischer und atypischer
Pneumonien bedacht werden
SARS-Maßnahmen auf den österreichischen Flughäfen (Poster und Informationsblätter) eingestellt. Alle
anderen sanitätsbehördlichen Maßnahmen bezüglich der SARS - Verdachtfälle und der wahrscheinlichen SARS - Fälle sowie der Kontaktpersonen sind
jedoch im Anlaßfall wie bisher einzusetzen.
Diagnostik: Aus den meisten Materialien kann die
Diagnose mittels PCR und Kultur und teilweise im
Elektronenmikroskop gestellt werden. Im Serum
können 10-21 Tage nach Krankheitsbeginn spezifische Antikörper nachgewiesen werden.
Ein Verdachtsfall, der die klinischen Kriterien erfüllt,
sollte nicht aufgrund eines negativen Laborbefundes ausgeschlossen werden. Die Virusvermehrung ist
etwa 10 Tage nach Krankheitsbeginn am stärksten,
zuvor können die derzeit verwendeten Tests wegen
zu geringer Sensitivität trotz bestehender Infektion
negativ ausfallen.
Behandlung von Kontaktpersonen zu SARS-Fällen
Prinzipiell ist zu unterscheiden, ob es sich um Kontakt zu einem SARS-Verdachtsfall oder zu einem
wahrscheinlichen SARS-Fall handelt.
Weiters ist zu unterscheiden, ob es sich um einen
engen Kontakt oder um einen eher oberflächlichen
Kontakt handelt.
1. Kontakt zu SARS-Verdachtsfällen
a) Enge Kontaktpersonen1)
Von engen Kontaktpersonen werden die Personalien
festgehalten. Es gelten keine Beschränkungen in der
Ausübung der alltäglichen Aktivitäten, solange keine Symptome aufgetreten sind.
Des Weiteren werden enge Kontaktpersonen darauf
hingewiesen, dass für sie innerhalb 10 Tage nach
Kontakt zum symptomatischen SARS-Fall ein Erkrankungsrisiko besteht. Es muss eine Aufklärung
über die SARS Anfangssymptome erfolgen. Zusätzlich ist am 5. Tag nach Exposition eine medizinische
Kontrolluntersuchung durch die/den zuständigen
Amtsärztin/- arzt durchzuführen.
Beim Auftreten von Symptomen muss eine unverzügliche telefonische Kontaktaufnahme mit einem
Arzt erfolgen, um auf den engen Kontakt zum
SARS-Fall hinzuweisen.
Untersuchungsmaterial: Stuhlprobe (positiv erst
einige Tage nach Krankheitbeginn), Sputum (wenn
produziert, kein Speichel), Nasopharynxaspirat, Material von Bronchiallavage, EDTA-Blut, Serum (initial
und im Verlauf zum Nachweis der Konversion und
zur Titerkontrolle). Ebenfalls geeignet ist Rachenspülwasser, weniger geeignet sind Nasenspülflüssigkeit oder Nasenabstriche.
Proben sind gekühlt zu transportieren. Die Verpackung und Beförderung muss den Vorschriften für
Klasse 3 Erreger entsprechen und ist dem Teil A,
Anhang „Probentransport, S60 zu entnehmen. Die
Untersuchungsstelle muss telefonisch vorinformiert
werden.
Reisewarnung: Der Unterschied zwischen einer
Reisewarnung und einer Reiseempfehlung in Bezug
auf geplante Auslandsreisen besteht darin, dass bei
einer Reisewarnung keine Stornogebühren zu zahlen sind, während bei einer Reiseempfehlung eine
Kulanzlösung mit den Reisebüros gefunden werden
muss (z.B. Umbuchungen).
Nähere Hinweise über die Abstufung von
Reiseempfehlungen/Reisewarnung sind auf der
Homepage des BM für auswärtige Angelegenheiten
(http://www.bmaa.gv.at) zu finden, welches für das
Aussprechen einer Reisewarnung zuständig ist.
1) Enger Kontakt ist definiert als „Zusammenleben mit oder
Behandlung/Pflege von SARS-Fällen oder direkter Kontakt mit
Atemsekreten oder anderen Körperflüssigkeiten eines SARSFalles“. Weitere Informationsblätter sind im Gesundheitsamt der
Stadt Graz (Dr. Reinhard Kubanek; 0316 872-3217) erhältlich.
b) Personen OHNE engen Kontakt zu SARS-Fällen
Hier ist die Erhebung der Personalien nicht notwendig, auch bedarf es keiner Kontrolluntersuchungen.
Es wird auf das geringe Erkrankungsrisiko hingewiesen. Es muss eine Aufklärung über die SARSAnfangssymptome erfolgen. Beim Auftreten von
Symptomen muss eine unverzügliche telefonische
Kontaktaufnahme mit einem Arzt erfolgen, um auf
den engen Kontakt zum SARS-Fall hinzuweisen.
Information für Ein- und Ausreisende: Gemäß Mitteilung des österreichischen Bundesministeriums
für Gesundheit und Frauen werden mit 9. Juli 2003
- nachdem auch Taiwan als letztes der gefährdeten
Gebiete von der WHO-Liste genommen wurde - die
56
Maßnahmen bei Erkrankungen durch selten importierte,
hoch infek
tiöse
2. Kontakt zu wahrscheinlichen SARS-Fällen
a) Enge Kontaktpersonen2) (wahrscheinlicher
SARS-Fall hatte bereits Symptome!)
Von engen Kontaktpersonen werden die Personalien
festgehalten. Weiters müssen sich diese Personen
für 10 Tage in sogenannte „häusliche Quarantäne“
begeben. Darunter ist zu verstehen: Wohnung nicht
verlassen, keine Arbeitserlaubnis, möglichst wenige
BesucherInnen (für die MitbewohnerInnen gelten
KEINE Aktivitätsbeschränkungen). Außerdem müssen diese Personen 2 x täglich Fieber messen und
auf andere SARS Anfangssymptome achten. Es ist
täglich der/dem zuständigen Amtsärztin/-arzt über
den Gesundheitszustand Bericht zu erstatten. Falls
es zur Erkrankung kommt, muss sofort medizinische
Hilfe gesucht werden. In jedem Fall ist am 5. Tag
eine Kontrolluntersuchung durch die/den zuständigen Amtsärztin/-arzt durchzuführen.
Errege
Wahrscheinliche SARS-Fälle und SARS-Verdachtsfälle dürfen nicht gemeinsam isoliert werden. Ebenso dürfen Kontaktpersonen ohne Symptome nicht
gemeinsam mit wahrscheinlichen SARS-Fällen oder
SARS-Verdachtsfällen untergebracht werden.
Personalschutz: Bei jedem Kontakt mit einem
SARS-Verdachtsfall oder einem wahrscheinlichen
SARS-Fall sind folgende Maßnahmen notwendig:
 Mundschutz (Mund-Nasen-Maske, FFP3 mit Ventil), auf den dichten Sitz der Maske ist besonderes Augenmerk zu legen
 Augenschutz
 Schutzkleidung (Einmal-Kittel mit langen Ärmeln
und Bündchen, Einmal- Overall, fremdbelüfteter
Schutzanzug nur bei aerosolproduzierenden
Maßnahmen erforderlich)
 Handschuhe, über die Bündchen reichend
 Hygienische Händedesinfektion mit alkoholischem Desinfektionsmittel nach Ablegen der
Handschuhe und Abnehmen der Maske (alle für
die Hygienische Händedesinfektion in der Expertenliste der ÖGHMP angeführten, gegen Viren
wirksame Mittel sind geeignet)
2) Hierzu zählen in diesem Fall auch Flugpassagiere, welche während des Fluges in derselben Sitzreihe oder max. 2 Sitze bzw.
Sitzreihen entfernt vom wahrscheinlichen SARS-Fall mit Symptomen saßen.
b) Personen OHNE engen Kontakt (wahrscheinlicher
SARS-Fall hatte bereits Symptome!)
Für diese Personen gelten dieselben Vorschriften wie
für enge Kontaktpersonen von SARS-Verdachtsfällen.
Personalschutzmaßnahmen sind auch bei allen
Reinigungs- und Desinfektionsarbeiten im Patientenzimmer einzuhalten. Personal, das einen SARSVerdachtsfall ohne ausreichende Schutzmaßnahmen
gepflegt hat, ist für maximal 10 Tage oder bis der
Verdacht ausgeräumt ist, in
häusliche Quarantäne zu schicken (siehe oben).
Hygienemaßnahmen
Vorgehen bei SARS-Verdachtsfällen: Alle verdächtigen Patienten müssen unverzüglich isoliert werden.
Geeignete Untersuchungen zum Nachweis von SARS
und anderen Krankheitsursachen sind durchzuführen.
Personal, das einen SARS-Verdachtsfall pflegt, darf
im selben Dienst keine anderen Patienten pflegen.
Patiententransport außerhalb des Krankenhauses:
Vor Beginn des Transportes wird das aufnehmende
Krankenhaus über die Einweisung des Patienten
und über seine Verdachtsdiagnose / Erkrankung informiert. Die Isolierung des aufzunehmenden Patienten kann dort vorbereitet und der Schutz anderer
Patienten eingeleitet werden.
 Das Tragen von Einmalhandschuhen, Schutzkittel
und Atemschutzmaske (FFP3) wird empfohlen.
 Personen, die unmittelbar Kontakt zum Patienten
haben, sollten eine geeignete Schutzbrille tragen,
um eine Übertragung des SARS- Erregers durch
Aerosole/Handkontakt zu Sekreten/Exkreten und
Unterbringung von SARS-Verdachtsfällen und
wahrscheinlichen SARS-Fällen: Patienten sollten in
 Isolierzimmern mit negativem Innendruck oder
zumindest in
 Einzelzimmern mit eigener Nasszelle und WC
oder in
 Zimmern in einem eigenen Trakt mit gemeinschaftlichen Sanitäreinrichtungen (Kohortenisolierung)
untergebracht werden.
57
r
anschließender Hand-Auge-Kontakt zu vermeiden.
 Falls es der Gesundheitszustand des Patienten
zulässt, sollte er mit einem Mund-Nasen- Schutz
versorgt werden.
 Unmittelbar nach Transport ist eine Scheuerwischdesinfektion sämtlicher zugänglicher
Flächen und Gegenstände mit einem viruswirksamen Desinfektionsmittel durchzuführen.
 Nach Ablegen der Schutzkleidung ist eine Händedesinfektion mit einem viruswirksamen Desinfektionsmittel durchzuführen.
SARS-Fällen sind regelmäßig und im Rahmen der
Schlussdesinfektion zu desinfizieren. Die Verwendung aller im Expertisenverzeichnis der Österreichischen Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und
Präventivmedizin - ÖGHMP angeführten gegen Viren wirksamen Flächendesinfektionsmittel ist möglich.
Betten: Für Matratzen sind wischdesinfizierbare
Überzüge zu verwenden.
Patientengeschirr und Besteck: Einmalgeschirr und
Einmalbesteck sind zu verwenden.
Ambulante Versorgung/ Arztpraxis: Bei Verdacht
auf eine SARS-Erkrankung ist der betroffene Patient
bis zur Einweisung in ein Krankenhaus bzw. bis zur
stationären Aufnahme in einem separaten Raum,
getrennt von anderen Patienten unterzubringen.
Personen, die unmittelbar Kontakt zum Patienten
haben, sollen sich mit einem Schutzkittel, Schutzbrille, Einweghandschuhen und einem Mund-NasenSchutz schützen. Nach Verlegung des Patienten soll
eine Schlussdesinfektion des Raumes erfolgen.
Medizinische Geräte: Medizinische Geräte wie Stethoskop oder Blutdruckmessgerät dürfen nicht aus
dem Patientenzimmer entfernt werden und sind
täglich sowie im Rahmen der Schlussdesinfektion
auf geeignete Weise zu desinfizieren. Geräte, die
aus dem Patientenbereich ausgeschleust werden
müssen, sind einer gründlichen Wischdesinfektion
und einer geeigneten Aufbereitung zu unterziehen.
Abfallentsorgung: Bei einem SARS-Verdachtsfall ist
der Abfall in dichten Kunststoffsäcken zu asservieren. Wenn sich der Verdacht bestätigt, ist der Abfall
im medizinischen Bereich einer thermischen Desinfektion zu unterziehen oder er ist gemäß ÖNORM S
2104 Pkt. 4.3 (2) (Stand 1999) in einem Deckelfass
für medizinische Abfälle zu entsorgen.
Patiententransport innerhalb des Krankenhauses:
Beim Verlassen des Zimmers hat der Patient eine
Atemschutzmaske (FFP3 ohne Ventil) zu tragen. Für
das Begleitpersonal gelten die oben angeführten
Personalschutzmaßnahmen. Der Kontakt zu anderen
Patienten oder Besuchern ist zu vermeiden. Unmittelbar nach den Maßnahmen in der Zieleinrichtung
sind die Kontaktflächen und das Transportmittel vor
erneuter Nutzung wie unten beschrieben zu desinfizieren.
Meldepflicht: SARS ist gem. der VO nach dem
Epidemiegesetz (BGBl II Nr. 210a/2003) eine meldepflichtige Erkrankung und ist seitens des BMGF
auch an die WHO und an die EU Kommission zu
melden. Das Standardformular nach WHO (siehe
Anhang) soll verwendet werden. Download unter
http://www.bmgf.gv.at/cms/site/.
Bettwäsche und Patientenkleidung: Bei einem
SARS-Verdachtsfall ist Bettwäsche und Patientenkleidung in dichten Kunststoffsäcken zu asservieren.
Wenn sich der Verdacht bestätigt, ist eine Vernichtung der Wäsche zu empfehlen. Wäsche kann auch
in dampfdurchlässigen Kunststoffsäcken verschlossen und durch Autoklavieren oder auf andere Art
(z. B. chemisch) desinfiziert werden. Wäsche von
SARS-Verdachtsfällen und wahrscheinlichen SARSFällen darf nicht ohne vorherige Desinfektion in
eine Wäscherei gebracht werden. Wenn möglich,
soll Einmalwäsche verwendet werden.
Flächendesinfektion: Alle Flächen in der Umgebung
von SARS-Verdachtsfällen und wahrscheinlichen
Falldefinition nach WHO (vom Bundesministerium
für Soziale Sicherheit und Generationen und der EU
Kommission anerkannt):
Ein Verdachtsfall von SARS ist gegeben, wenn
 ein Erkrankungsbeginn nach dem 1. Februar
2003 und
 hohes Fieber (> 38 ºC) und
 eines oder mehrere respiratorische Symptome1)
(Husten, Kurzatmigkeit, Atemnot) und
58
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 mindestens eine der folgenden Expositionen vorliegen:
- Enger Kontakt2) innerhalb der letzten 10 Tage
vor Beginn der Symptome mit einem wahrscheinlichen SARS Fall,
- Aufenthalt innerhalb der letzten 10 Tage vor Beginn der Symptome in einem der Gebiete3), aus
welchen Krankheitsherde gemeldet wurden.
 ein Autopsiebefund mit Hinweisen auf Akutes
Atemnotsyndrom (ARDS) ohne feststellbare Ursache vorliegt.
Ausschlusskriterium: Vorliegen einer labordiagnostisch gesicherten anderen Diagnose, die das Krankheitsbild vollständig erklären kann
Referenzzentrum: Die Referenztätigkeit wird vom
Institut für Virologie der Universität Wien, Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien, Tel.: 01/404 90-79517
ärztliche Auskünfte, -79555 Dr. Stephan Aberle, Fax:
01/40490 - 9795 (Diagnostik)
sowie von der Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) - Institut für
medizinische Mikrobiologie und Hygiene, Wien,
Währinger Straße 25 a, 1096 Wien, Tel.: 01/405 15
57; Fax: 01/502 39 00 (Epidemiologie) wahrgenommen.
1) Mögliche zusätzliche Symptome: Kopfschmerzen, Muskelsteifigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Verwirrtheit, Ausschlag oder
Durchfall
2) Enger Kontakt ist definiert als „Zusammenleben mit oder
Behandlung/Pflege von SARS-Fällen oder direkter Kontakt mit
Atemsekreten oder anderen Körperflüssigkeiten eines SARS-Falles“.
3) Gebiete mit SARS-Krankheitsherden sowie lokaler Weiterverbreitung in der Bevölkerung:
Ein wahrscheinlicher Fall von SARS ist gegeben,
wenn
 die Kriterien für einen SARS-Verdachtsfall erfüllt
sind (siehe oben) und
 mindestens eine der folgenden Bedingungen
vorliegt:
- Röntgenbefund weist auf Pneumonie hin oder
- Bestehen eines akuten Atemnotsyndroms
(ARDS)
- Labordiagnostischer Nachweis von SARS Coronavirus
Reisehinweise des Bürgerservice des BMAA: 01 531
15-4411 und www.bmaa.gv.at
SARS Hotline des BMSG: 0800-20 16 11
www.gesundheit.bmsg.gv.at/cms/site/
hier sind unter dem Titel „Gesundheitswesen“ die:
1) Richtlinie über Hygienemaßnahmen bei Schwerem Akutem Respiratorischem Syndrom - SARS
und das
2) SARS- Meldeformular
Ein Post-mortem-Fall ist gegeben, wenn
 eine ungeklärte Atemwegserkrankung mit Todesfolge sowie
59
14. Anhang
Anhang 1: Verdachtsdiagnose, Meldung, Expertenteam
61
Anhang 2: Labordiagnostik – Probentransport
63
Anhang 3: Patiententransport
65
Anhang 4: Quarantäne für Kontaktpersonen
67
Anhang 5: Patientendatenblatt
69
Anhang 6: Kontaktpersonenerfassung, Informationsblätter
73
Anhang 7: Desinfektion, Dekontamination
84
Anhang 8: Medikamentenbevorratung
85
Anhang 9: Maßnahmen im Todesfall – Kontaktadressen
85
60
Organisatorische Maßnahmen bei VHF,
Pest und Aff
enpock
en
Anhang 1: Verdachtsdiagnose, Meldung, Expertenteam
Liegt ein begründeter Verdacht vor, hat der am
Ort anwesende Arzt unverzüglich Meldung an
die Landesgesundheitsbehörde (FA 8B) (Tel. 0 31
6/877- 35 35) bzw. außerhalb der Dienstzeiten an
die Landeswarnzentrale (0 31 6/877-77, internationaler Notruf 112) zu erstatten. Während der
Dienstzeiten übernimmt die FA 8B die Koordination, sendet einen Amtsarzt vor Ort und rekrutiert
ein Expertenteam aus Amtsarzt, Infektiologen und
Hygieniker. Außerhalb der Dienstzeiten informiert
die Landeswarnzentrale die Landesgesundheitsbehörde und das Expertenteam.
 LKH Leoben, Abteilung für Kinder und
Jugendliche
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz,
0 38 42/401-23 30 oder 0 67 6/627 83 20,
E-Mail: [email protected]
 LKH Hörgas-Enzenbach, Abteilung für Innere
Medizin
Prim. Dr. Bernhard Bauer, 0 31 24/501 40 01
oder 0 66 4/512 93 40 oder 0 31 6/38 22 43,
E-Mail: [email protected]
 Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendheilkunde, LKH Graz
Ao. Univ.-Prof. Dr. Werner Zenz,
0 31 6/385-26 05,
E-Mail: [email protected]
Infektiologen (klinische Experten):
Hygieniker:
 Institut für Hygiene der Med. Universität Graz
Univ.-Prof. DDr. Egon Marth,
0 31 6/380-43 66 bzw. 0 66 4/357 54 69,
E-Mail: [email protected]
 Infektiologie der Med. Universitätsklinik Graz;
LKH Graz
Univ. Prof. Dr. Robert Krause,
0 31 6/385-817 96 oder 0 67 6/510 97 44,
E-Mail: [email protected]
Ass.Prof.: Dr. Gebhard Feierl,
0 31 6/380-43 83,
E-Mail: [email protected]
Ass.Prof. Dr. Andrea Grisold
0316/380-43 59
E-Mail: [email protected]
 Abt. für Innere Medizin, LKH Graz-West
Prim. Dr. Helmut Forenbacher,
0 31 6/54 66-43 12 oder 0 66 4/182 77 47
 Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie, Stiftingtalstraße 14, 8036 Graz
Prim. Dr. Athanasios Bogiatzis,
0 31 6/340-57 01 oder 0 66 4/325 15 74,
E-Mail: [email protected]
Vertretung: OA Dr. Gerhard Schober,
0 31 6/54 66-143 60 oder
Dr. Herwig Lindner, 0 31 6/54 66-143 67,
E-Mail: [email protected]
61
62
Organisatorische Maßnahmen bei VHF,
Pest und Aff
enpock
en
Anhang 2: Labordiagnostik – Probentransport
Nocht-Institutes für Tropenmedizin in Hamburg:
Bernhard-Nocht-Straße 74, D-20359 Hamburg,
Tel.: 0049/40/428 18 460, Fax: 0049/40/428 18 378.
Diagnostische Proben müssen in einem Labor, in
dem mit den hier in Betracht kommenden Erregern der Risikogruppe drei (Yersinia pestis) und
vier (VHF, Affenpocken) nach Richtlinie 90/679/
EWG Artikel 16 und Anhang V und Artikel 18,
93/88/EWG des Rates Anhang I und dem „Laboratory Biosafety Manual“ der WHO, 2. Ausgabe
1993 gearbeitet werden kann, verarbeitet werden.
Zum Schutz der Arbeitnehmer ist die Verordnung
biologische Arbeitsstoffe BGBl. II, Nr. 237/1998
anzuwenden.
Pest-Referenzzentrum und
Untersuchungslabor für Pest
Inst. für med. Mikrobiologie und Hygiene Wien,
Univ.-Prof. Dr. Günter Wewalka, Währinger Straße
25 a, 1096 Wien, Tel.: 01/405 15 57.
Der Versand von Untersuchungsmaterial sollte unbedingt vorher mit dem diagnostizierenden Labor
abgesprochen werden.
Untersuchungen sind in folgenden weiteren
Labors möglich
Virale Hämorrhagische Fieber,
humane Affenpocken
In Österreich steht ein Referenzzentrum für hämorrhagische Fieber zur Verfügung: Klinisches
Institut für Virologie der Med. Universität Wien,
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien, Tel.: 01/427779501.
1. Abteilung Klinische Mikrobiologie des Hygiene-Instituts der Med. Universität Wien, Kinderspitalgasse 15, 1090 Wien, Leiter: Univ.-Prof.
Dr. M. Rotter, Tel.: 01/4277-99999.
2. Institut für Hygiene und Mikrobiologie,
Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Fadingerstraße 1, 4010 Linz, Leiter: Univ.-Prof. Dr. H.
Mittermayer, Tel.: 0 73 2/76 76-36 80.
Eine Diagnostik der von Mensch zu Mensch übertragbaren viralen hämorrhagischen Fieber erfolgt
derzeit jedoch nur im L4-Labor des Bernhard-
Untersuchungsmaterial:
Erkrankung
Erregernachweis
ab 3. Erkrankungstag
Antikörpernachweis
am 5. bis 8. Erkrankungstag
Ebola- und Marburg-Fieber
Biopsat (Leber, Milz, Niere,
Lymphknoten), Blut
ca. 5 ml Blut
Lassa-Fieber
Blut (mit und ohne Heparin), Urin,
Rachenspülflüssigkeit, Bioptat (Leber,
Knochenmark)
ca. 5 ml Blut
Krim-Kongo-Fieber,
südamerikan. VH-Fieber
Blut (mit und ohne Heparin),
bluthaltige Körpersekrete
ca. 5 ml Blut
Lungenpest
Sputum, Blutkultur
Affenpocken
Bläscheninhalt, Abstrich von
Hautläsionen, Hautbiopsat
63
Probentransport
Zwischen der Sekundärverpackung und der Außenverpackung muss eine Liste beigelegt werden,
die den Inhalt einzeln aufführt.
EU-geprüfte Verpackungen für den Transport von
diagnostischen Proben der Risikogruppen 3 und 4
(für Klasse 6.2 mit UN-Nummer) sind beim HITT
(Rotes Kreuz) bzw. klinischen Experten verfügbar.
Der Transport von diagnostischen Proben erfolgt
nach den jeweils gültigen gesetzlichen Bestimmungen gemäß österreichischer Postordnung
(Postgesetz 1997, BGBl. I 18/1999 idgF.), ADR
(Europäisches Übereinkommen über die internationale Beförderung gefährlicher Güter auf der
Straße), IATA-DGR (Gefahrgutvorschriften der
International Air Transport Association, Ausgabe
2000/1997).
Art der Verpackung für „Diagnostische Proben“,
von denen bekannt oder anzunehmen ist, dass
sie Mikroorganismen der Risikogruppen 3 oder 4
beinhalten:
 Innenverpackung bestehend aus einem oder
mehreren wasserdichten Primärbehältern (nicht
aus Glas), einer wasserdichten Sekundärverpackung und absorbierendem Material zwischen
der ersten und zweiten Verpackung.
Wenn mehrere Gefäße in eine zweite Verpackung
eingesetzt werden, müssen sie einzeln eingewickelt werden, damit eine gegenseitige Berührung
ausgeschlossen ist. Die Menge des absorbierenden
Materials, z. B. saugfähige Watte, muss ausreichen,
den gesamten Inhalt aller Gefäße aufzunehmen.
 Die Außenverpackung muss entsprechenden
Schutz für die Innenverpackung bieten und
mit einer UN-Nummer gekennzeichnet sein.
Der Transport der Proben nach Hamburg für die
Diagnostik auf VHF und Affenpocken erfolgt (falls
notwendig auch unter Bereitstellung der geeigneten sekundären und tertiären Transportgefäße)
durch die Firmen
1. World Courier (Austria) GmbH; Objekt 885/023,
1300 Wien, Tel. 01/70 07-326 57, Fax 01/70 07326 22
oder
2. Der Kurier,
Schabes & OEG, Triester Straße 138, 1230 Wien,
Tel. 01/661-60, Fax 01/661 60-20
Hersteller von Verpackungen für infektiöse Stoffe
gem. Klasse 6.2:
Karl Pawel, Verpackungsunternehmen GmbH,
Hellingstraße 2, 1020 Wien,
Tel. 01/602 13 22, Fax 01/603 25 28
64
Organisatorische Maßnahmen bei VHF,
Pest und Aff
enpock
en
Anhang 3: Patiententransport
Rotes Kreuz: Hochinfektionstransportteam
 Bedarf an medizinischen Geräten (z. B. Beatmungseinheit, Defibrillator)
 Abholort des Patienten
 Zugang zum Abholort unter Berücksichtigung
der Größe des Inkubators
 Transportziel (mit Namen und Telefonnummer
des Ansprechpartners)
 Zugang zur Einrichtung für Intensivtherapie
Das Bereitschaftsteam HITT (Hochinfektionstransportteam) wird über den Landesverband Steiermark des Roten Kreuzes (Abteilung Ausbildung
und Katastrophenhilfsdienst, Tel. 0 31 6/68 33 88)
oder außerhalb der Dienstzeiten über die Bezirksleitstelle Graz-Stadt, Tel. 0 31 6/47 15 55, unter
Bekanntgabe folgender Daten, verständigt:
 Name und Rückrufnummer des Amtsarztes des
Expertenteams
 Verdachtsdiagnose
 Inkubator oder Krankentrage
Schutzanzüge
Geeignet sind Schutzanzüge der Schutzklasse Type
4; CE-Kategorie III (z. B. Nufab), Respiratorhauben
der Schutzstufe TH3P (Schutzfaktor 500), P3-Filter, desinfizierbare Schuhe und lange Schutzhandschuhe.
Schutzanzug leicht
Vollschutzanzug
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schutzanzug (je 2/Person)
Schutzmaske (FFP3)
2 Paar Handschuhe/Person, lange Ausführung
Schutzbrillen
desinfizierbares Schuhwerk
HITT-Einsatzdurchführung:
 Abfahrt zum Einsatzort
 Entscheidung vor Ort betreffend Schutzausrüstung
 Anlegen der Schutzkleidung und Kontrolle
 Fahrer bleibt im Fahrzeug
 Abklären der Zugangswege (Größe des Inkubators)
 Weiträumige Absperrung des Transportraumes
 Transport des Inkubators/Krankentrage zum
Patienten
 Medizinische Maßnahmen für Transport (Venenzugang, Katheter, Intubation)
 Patient in Inkubator/Krankentrage verbringen
(wenig Personal)
Schutzanzug (je 2/Person)
Respirationshaube
2 Paar Handschuhe/Person, lange Ausführung
Gebläseeinheit und Tragegurt
Atemschutzfiltersätze (je 3 Filter/Person)
Abdichtband
desinfizierbares Schuhwerk
 Verschließen des Inkubators und Kontrolle
 Transport des Inkubators/Krankentrage zum
Fahrzeug
 Herstellung und Überprüfung der Transportbereitschaft
 Information der Einrichtung am Zielort über
Transportbeginn und ungefähre Eintreffzeit
 Transportwege in Zieleinrichtung absperren
lassen
 Patient in Zieleinrichtung übergeben
 Ablegen der Schutzkleidung in Schleuse
 Transportinkubator und Schutzkleidung gemäß
Checkliste ver-/entsorgen
65
Transport in die Hochsicherheitsisoliereinheit
(HSI)
Bis zur Fertigstellung einer Hochsicherheitsisoliereinheit (HSI) in Österreich erfolgt der Transport des
Patienten über die Ärzteflugambulanz in eine HSI
nach Deutschland.
2. Behandlungszentrum Leipzig
Die Sonderisoliereinheit befindet sich im Städtischen Klinikum „St. Georg“ Leipzig, Klinik für
Innere Medizin; Delitzscher Straße 141; 04129
Leipzig, Tel.: 0049/341/909-40 05 oder 0049/341/
17 77 61-82 44, Fax: 0049/341/909-26 30; E-Mail:
[email protected]
Austrian Air Ambulance-Ärzteflugambulanz Assistenz GmbH (OAFA): Telefon 01/401 44
Der Transport erfolgt vom Flughafen Graz mit einem Ambulanzjet, der mit speziellen Schutz- und
Isolationsmaßnahmen für den Transport von hochinfektiösen Patienten ausgerüstet ist. Der Transport
wird nach den internen Verfahrensanweisungen
der OAFA durchgeführt.
Leiter: Prof. Ruf, Telefon: 0049/341/909-26 01,
Vertretung: Dr. Grünewald, Telefon: 0049/341/
909-26 22,
Diensthabender Oberarzt: Telefon: 0049/341/90940 05
Bei Bedarf sind weitere Behandlungszentren in
Deutschland zu kontaktieren:
1. Behandlungszentrum Hamburg
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin in
Hamburg, Bernhard-Nocht-Straße 74, D-20359
Hamburg, Tel.: 0049/40/428 18-0
Abteilung für Virologie, Leiter: Prof. Dr. Herbert
Schmitz, Tel.: 0049/40/428 18-460,
Vertretung: Dr. Stephan Günther,
Tel.: 0049/40/428 18-0
Siehe unter http://www.rki.de/
66
Organisatorische Maßnahmen bei VHF,
Pest und Aff
enpock
en
Anhang 4: Quarantäne für Kontaktpersonen
Aktivierung über Anordnung der Landessanitätsdirektion: Diensthabender Amtsarzt des Gesundheitsamtes der Stadt Graz, erreichbar über Tel. 0 31
6/ 872-32 00 oder außerhalb der Dienstzeiten
887-720.
Die Bestellung der Verpflegung erfolgt beim Chefkoch im Geriatrischen Gesundheitszentrum, Albert-Schweitzer-Gasse 36 (0 bis 24 Uhr: beim
Portier). Abholung und Transport nach Absprache
mit dem Küchenchef.
Quarantänestation: Dreihackengasse 49,
8020 Graz
Das Betreuungspersonal (max. 6 Personen) wird
vom Österreichischen Bundesheer zur Verfügung
gestellt. Der Assistenzeinsatz wird über die Katastrophenschutzbehörde der Landesregierung
– FA 7B an die Landeshauptfrau sowie an das
Militärkommando weitergeleitet.
FA 7B: HR Dr. Kurt Kalcher, Tel. 0 31 6/877-34 85
oder 0 67 6/86 66 34 85.
Tel. 0 31 6/71 19 31 (Desinfektionsanstalt)
Arztzimmer:
0 31 6/71 19 31-12
Dreibettzimmer: 0 31 6/71 19 31-15
Zweibettzimmer: 0 31 6/71 19 31-16
Schlüssel zur Quarantänestation:
1. Gesundheitsamt (Amtshausportier muss außerhalb der Dienstzeiten telefonisch vorinformiert
werden)
2. Desinfektionsanstalt (alle Desinfektoren;
Schlüssel sperrt auch das Einfahrtstor)
3. Liegenschaftsverwaltung
Militärkommando
1. Der Leiter Stabsarbeit: Obst. Walter Bendl,
0 31 6/25 03-330 01
2. Garnisonsoffizier: 0 31 6/25 03-0
3. Militärkommando: leitender Sanitätsoffizier,
Dr. Gebhard Mayr, 0 31 6/25 03-330 30 oder
0 66 4/231 64 50.
Die Räumung und Einrichtung der Ergänzungszimmer übernimmt die Feuerwehr, welche über den
Portier der Feuerwache Lendplatz erreichbar ist
(Räumungsplan siehe Anhang).
Die Instruktion der quarantänepflichtigen Personen sowie des Betreuungspersonals erfolgt nach
internen Verfahrensanweisungen durch das Gesundheitsamt der Stadt Graz.
67
68
Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 5: Patientendatenblatt
Datum: ........................................................................................................
Familienname: ..................................................................
Vorname: .................................................................................
Adresse: ...........................................................................................................................................................................................
Tel.: ..............................................................................................................
Geburtsdatum: ........................................................................................
Datum des Beginns der Erkrankung: .......................................................................................
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde: .................................................. Tel.: .............................................................
Fragen zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit eines VHF:
1. Kontakt mit einem an VHF Erkranktem und/oder begründetem Verdachtsfall oder mit
Körperflüssigkeiten/Gewebe eines solchen Patienten?
 ja
 unbekannt
 nein
2. Aufenthalt in einem Endemiegebiet innerhalb der letzten drei Wochen?
 ja
 unbekannt
 nein
Wenn ja, gab es irgendeinen Kontakt zu Tieren?
 ja
 nein
 ja
 nein
Art des Kontaktes .......................................�
Gab es Unternehmungen in freier Natur?
Art der Unternehmungen..........................�
3. Ort/Orte einer möglichen Exposition
In welcher Art erfolgte die mögliche Exposition? ...........................................................
Datum der Exposition: ...................................................................................................
Fieber
Pharyngitis
Erbrechen
Schock
4. Symptome:




5. Labor:
 Lymphopenie
 Kopfschmerzen
 Diarrhöe
 Exanthem
 Myalgie
 blutige Diarrhöe
 Blutungen
 Thrombozytopenie
 erhöhte GOT
Weitere wichtige Informationen für die Klinik: ................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
69
6. Wie viele Personen waren an der Pflege des Patienten beteiligt oder hatten Kontakt zu dessen
Körperflüssigkeiten?
Eine Liste mit Name, Adresse und Tel.-Nr. dieser Personen ist anzulegen (für weitere Personen ist eine
zusätzliche Liste anzulegen).
Name, Adresse, Telefon
1. .............................................................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................................................
4. ...............................................................................................................................................................................................................
5. ...............................................................................................................................................................................................................
6. .................................................................................................................................................................................................................
7. ..................................................................................................................................................................................................................
8. .................................................................................................................................................................................................................
9. ...................................................................................................................................................................................................................
10. ...................................................................................................................................................................................................................
7. Fluggesellschaften/Flugnummern/Datum der Ausreise aus dem Endemiegebiet
...........................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
Zwischenaufenthalte während der Rückreise ....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................�
............................................................................................................................................................................................................................
Traten während der Reise Symptome auf?
 nein
 unbekannt
 ja
Traten während einer Zwischenlandung Symptome auf?
 nein
 unbekannt
 ja
70
Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6: Kontaktpersonenerfassung
Zum Indexerkrankungsfall (Name, Erkrankung): ...............................................................................................................
Datum: ....................................................................
Kontaktperson (Name): ...............................................................................................................................................................�
..
Wohnanschrift: .............................................................................................................................................................................
Berufssitz: ........................................................................
Erreichbarkeit in den nächsten 3 Wochen (Tel., Handy, sonstige):
Privat: .................................................................................�
Dienststelle: ......................................................................
sonstige: ............................................................................
Kontaktpersonenzuordnung, Kategorie: .................
Verfügte Maßnahmen (siehe Checkliste 3):
 Temperaturmessung überprüft am:
 Prophylaxe erhalten am:
 Arbeitsverbots-Bescheid abgeschickt:
Aufhebungsbescheid abgeschickt:
 Wohnungsisolierung überprüft am:
 Termin- und sonstige Vereinbarungen:
Obige Vereinbarungen werden zur Kenntnis genommen, das Informationsblatt der zugehörigen
Kategorie übernommen und die Einhaltung der darin angeordneten Maßnahmen zugesichert.
Datum, Unterschrift der Kontaktperson
71
72
Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6a: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie II – mit Symptomen
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung
 Pflegekontakt o. Kontakt mit Untersuchungsproben hatten
 Kontakt mit einer an VHF verstorbenen Person hatten
 Kontakt mit kontaminierten Gegenständen hatten
 oder Kontakt mit einem infizierten Tier (Pflege, Untersuchungsproben) hatten
besteht für Sie nur eine mäßige Möglichkeit sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime praktisch nur durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten (z. B.
Erbrochenes, Blut, Stuhl) übertragen werden.
Wegen der im Rahmen der Erhebung durch Sie angeführten Symptome ist es zu Ihrer persönlichen sowie
zur allgemeinen Sicherheit notwendig, dass Sie nachfolgend angekreuzte Punkte bis zur Abklärung der
Symptomatik verlässlich einhalten:
 Ab sofort müssen Sie bis zum ......................... täglich zweimal 5 Minuten lang die Achseltemperatur
messen.
 Beim Auftreten von Fieber oder einem der nachfolgend angeführten Krankheitssymptome, wie
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rachenentzündung, Halsschmerzen oder Rötung der Augen, ist unverzüglich die Koordinationsstelle unter Tel.
.................................................... zu verständigen. Diese teilt Ihnen dann mit, wo bzw. wie die weitere Abklärung des Krankheitsbildes erfolgen wird.
 Arbeitsverbot in „Risikobereichen“
 Allgemeines Arbeitsverbot
Bezüglich des Arbeitsverbotes wird Ihnen in den nächsten Tagen ein entsprechender schriftlicher Bescheid von der Bezirksverwaltungsbehörde übermittelt werden, wobei auch eine Information bezüglich
der Rückvergütung des Verdienstentganges beigelegt sein wird.
 Absonderung zu Hause
 Zur Verlaufskontrolle sind Blutabnahmen im ..............................................................................................................
am ........................................ um ................................ notwendig. Um pünktliches Erscheinen wird höflichst ersucht.
 Als medikamentöse Vorsorge müssen Sie folgendes Medikament: ......................................................................
in folgender Dosierung .................................................................. einnehmen.
Bei Unverträglichkeit bitte unverzüglich die Koordinationsstelle anrufen.
Für Fragen steht Ihnen die eingerichtete Koordinationsstelle unter Tel. ................................................................
gerne zur Verfügung.
Datum ...................................
73
Stempel
74
Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6b: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie III – mit Symptomen
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung mit einer an ..................................................
erkrankten Person nur
 allgemeinen sozialen Kontakt
 Kontakt mit intaktem Schutzanzug hatten
besteht für Sie nur eine geringe Möglichkeit sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime
praktisch nur durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten
(z. B. Erbrochenes, Blut, Stuhl) übertragen werden.
Wegen der im Rahmen der Erhebung durch Sie angeführten Symptome ist es zu Ihrer persönlichen sowie
zur allgemeinen Sicherheit notwendig, dass Sie nachfolgend angekreuzte Punkte bis zur Abklärung der
Symptomatik verlässlich einhalten:
 Ab sofort müssen Sie bis zum ......................... täglich zweimal 5 Minuten lang die Achseltemperatur
messen.
 Beim Auftreten von Fieber oder einem der nachfolgend angeführten Krankheitssymptome, wie
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rachenentzündung, Halsschmerzen oder Rötung der Augen, ist unverzüglich die Koordinationsstelle unter Tel.
.................................................... zu verständigen. Diese teilt Ihnen dann mit, wo bzw. wie die weitere Abklärung des Krankheitsbildes erfolgen wird.
 Arbeitsverbot in „Risikobereichen“
 Allgemeines Arbeitsverbot
Bezüglich des Arbeitsverbotes wird Ihnen in den nächsten Tagen ein entsprechender schriftlicher Bescheid von der Bezirksverwaltungsbehörde übermittelt werden, wobei auch eine Information bezüglich
der Rückvergütung des Verdienstentganges beigelegt sein wird.
 Absonderung zu Hause
 Zur Verlaufskontrolle sind Blutabnahmen im ..............................................................................................................
am ........................................ um ................................ notwendig. Um pünktliches Erscheinen wird höflichst ersucht.
 Als medikamentöse Vorsorge müssen Sie folgendes Medikament: ......................................................................
in folgender Dosierung .................................................................. einnehmen.
Bei Unverträglichkeit bitte unverzüglich die Koordinationsstelle anrufen.
Für Fragen steht Ihnen die eingerichtete Koordinationsstelle unter Tel. ................................................................
gerne zur Verfügung.
Datum ...................................
75
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Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6c: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie Ia – ohne Symptome
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung mit einer an ..................................................
erkrankten Person
 Schleimhaut- oder invasiven Hautkontakt mit Körperflüssigkeiten oder Gewebe
hatten, besteht für Sie eine hohe Wahrscheinlichkeit sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime
durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten (z. B. Erbrochenes, Blut,
Stuhl) übertragen werden.
Zur persönlichen und allgemeinen Sicherheit ist es daher notwendig, dass Sie vorerst stationär im Krankenhaus zur Beobachtung aufgenommen werden.
 Bezüglich des Arbeitsverbotes wird Ihnen in den nächsten Tagen ein entsprechender schriftlicher
Bescheid von der Bezirksverwaltungsbehörde übermittelt werden, wobei auch eine Information bezüglich der Rückvergütung des Verdienstentganges beigelegt sein wird.
Datum ...................................
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Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6d: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie Ib – ohne Symptome
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung mit einer an ..................................................
erkrankten Person
 Kontakt mit Körperflüssigkeiten o. Gewebe auf intakter Haut o. als Aerosol hatten
 oder Körperflüssigkeiten eines VHF-infizierten Tieres berührten,
besteht für Sie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime
durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten (z. B. Erbrochenes,
Blut, Stuhl) übertragen werden.
Zur persönlichen und allgemeinen Sicherheit ist es daher notwendig, dass Sie die nachfolgend angekreuzten Punkte verlässlich einhalten:
 Ab sofort müssen Sie bis zum ......................... täglich zweimal 5 Minuten lang die Achseltemperatur
messen.
 Beim Auftreten von Fieber oder einem der nachfolgend angeführten Krankheitssymptome, wie
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rachenentzündung, Halsschmerzen oder Rötung der Augen, ist unverzüglich die Koordinationsstelle unter Tel.
.................................................... zu verständigen. Diese teilt Ihnen dann mit, wo bzw. wie die weitere Abklärung des Krankheitsbildes erfolgen wird.
 Zur Verlaufskontrolle sind Blutabnahmen im ..............................................................................................................
am ........................................ um ................................ notwendig. Um pünktliches Erscheinen wird höflichst ersucht.
 Als medikamentöse Vorsorge müssen Sie folgendes Medikament: ......................................................................
in folgender Dosierung .................................................................. einnehmen.
Bei Unverträglichkeit bitte unverzüglich die Koordinationsstelle anrufen.
 Ihre Tätigkeit als ............................................................ dürfen Sie vorerst bis auf Widerruf nicht ausüben.
Ein diesbezüglicher schriftlicher Bescheid der Bezirksverwaltungsbehörde wird Ihnen in den nächsten
Tagen zugestellt werden.
 Eine Absonderung zu Hause ist notwendig.
Datum ...................................
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Stempel
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Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6e: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie II – ohne Symptome
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung
 Pflegekontakt o. Kontakt mit Untersuchungsproben hatten
 Kontakt mit einer an VHF verstorbenen Person hatten
 Kontakt mit kontaminierten Gegenständen hatten
 oder Kontakt mit einem infizierten Tier (Pflege, Untersuchungsproben) hatten
besteht für Sie nur ein mäßiges Risiko sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime praktisch
nur durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten (z. B. Erbrochenes,
Blut, Stuhl) übertragen werden.
Zur eigenen und zur allgemeinen Sicherheit sind jedoch folgende angekreuzte Punkte verlässlich einzuhalten:
 Ihre Tätigkeit als ............................................................ dürfen Sie vorerst bis auf Widerruf nicht ausüben.
Ein diesbezüglicher schriftlicher Bescheid der Bezirksverwaltungsbehörde wird Ihnen in den nächsten
Tagen zugestellt werden.
Im Alltag bestehen keine Einschränkungen, solange keine Krankheitssymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rachenentzündung, Halsschmerzen oder Rötung der Augen auftreten.
 Es ist notwendig ab sofort bis zum .............................. täglich zweimal 5 Minuten lang die Achseltemperatur zu messen.
 Beim Auftreten von Fieber oder eines der oben angeführten Krankheitssymptome darf die
Wohnung nicht mehr verlassen werden und ist unverzüglich die Koordinationsstelle unter Tel.
............................................................... zu verständigen. Diese teilt Ihnen dann mit, wo bzw. wie die weitere
Abklärung des Krankheitsbildes erfolgen wird.
Datum ...................................
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Stempel
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Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 6f: Informationsblatt für Kontaktpersonen
Kategorie III – ohne Symptome
Sehr geehrte/r Frau/Herr .....................................................................!
Da Sie laut Erhebung mit einer an ..................................................
erkrankten Person nur
 allgemeinen sozialen Kontakt hatten
 Kontakt mit intaktem Schutzanzug hatten
besteht für Sie nur eine geringe Möglichkeit sich infiziert zu haben, da krankmachende Keime praktisch
nur durch direkten Haut-/Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten des Erkrankten (z. B. Erbrochenes,
Blut, Stuhl) übertragen werden.
Es bestehen keine Einschränkungen im Alltag, solange keine Krankheitssymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Rachenentzündung, Halsschmerzen oder Rötung der Augen auftreten.
 Zur eigenen und allgemeinen Vorsorge ist es notwendig, ab sofort bis .............................. täglich zweimal
5 Minuten lang die Achseltemperatur zu messen.
 Beim Auftreten von Fieber oder eines der oben angeführten Krankheitssymptome darf die
Wohnung nicht mehr verlassen werden und ist unverzüglich die Koordinationsstelle unter Tel.
............................................................... zu verständigen. Diese teilt Ihnen dann mit, wo bzw. wie die weitere
Abklärung des Krankheitsbildes erfolgen wird.
Datum ...................................
83
Stempel
Anhang 7: Desinfektion, Dekontamination
Für die Desinfektion sind virusgeprüfte Desinfektionsmittel einzusetzen. Diese werden beim Roten
Kreuz gelagert und bei Bedarf vom HITT zur Verfügung gestellt:
 Laufende Desinfektion während der Pflege:
Kohrsolin (3%/Einwirkzeit: 5 Stunden).
 Gezielte Desinfektion (bei Verunreinigung mit
Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen):
Sterillium Virugard, anschließend Desinfektion
mit Kohrsolin (6%/Einwirkzeit: 6 Stunden).
Händedesinfektionsmittel:
Sterillium Virugard (Einwirkzeit: 2 Minuten)
über Klinikanforderung
 Abschlussdesinfektion:
Mittels Kohrsolin Scheuer-/Wischdesinfektion
(Detailanweisungen obliegen dem Expertenteam; siehe auch W. Bodenschatz: Handbuch
für den Desinfektor, S. 661: Entwurf einer Arbeitsanweisung für den Desinfektor).
Flächendesinfektionsmittel:
z. B. Kohrsolin (3%/Einwirkzeit: 5 Stunden)
Körperflüssigkeiten:
z. B. Kohrsolin (6%/Einwirkzeit: 6 Stunden)
 Dekontamination des Rettungsteams und des
Fahrzeuges:
Durch Desinfektoren in der Desinfektionsanstalt der Stadt Graz mittels virusgeprüftem
Desinfektionsmittel. Tel. 0 31 6/71 19 31
Bezugsquellen:
Beiersdorf GesmbH; Laxenburger Str. 151, 1100
Wien, Tel.: 01/614 00-0,
[email protected],
Kontaktperson Steiermark: Werner Tüchler,
Tel. 0 66 4/524 08 31
oder
Bode Chemie Hamburg; Melanchthonstraße 27,
D-22525 Hamburg
Telefon: 0049 (40) 540 06-0
Telefax: 0049 (40) 540 06-200
 Raumdesinfektion bzw. wenn erforderlich HITTFahrzeugdesinfektion mit Formaldehyd:
Zuständig für die Durchführung: ärztliche
Direktion des LKH-Univ. Klinikums Graz; Dr.
Strampfer; Tel. 0 31 6/385-35 96 oder 0 31 6/
385-801 29.
84
Organisatorische Maßnahm
en bei VHF
Anhang 8: Medikamentenbevorratung
Die Organisation übernimmt die
Apothekerkammer Stmk.:
Ribavirin (Rebetol, Virazole) sowie wichtige Antibiotika (Ciprofloxacin, Rifampicin u. a.) sind in der
Anstaltsapotheke des LKH-Klinikum Graz verfügbar:
Mag. Dr. Gerhard Kobinger: Tel. 0 31 6/82 50 62;
Fax: 0 31 6/82 50 62-4
E-mail: [email protected]
LKH-Klinikum Graz
Außerhalb der Dienstzeiten über die Notrufnummern erreichbare Pharmagroßhändler:
Stabsstelle Anstaltsapotheke,
Auenbruggerplatz 1 A, 1. Obergeschoß
Frau Mag. Ellinor Haudek: 0 31 6/385–22 43
Wochenende und feiertags (8 bis 17 Uhr):
Tel. 0 31 6/385-22 08
Außerhalb dieser Dienstzeiten ist der diensthabende Apotheker über die Zentrale 0 31 6/385-0
erreichbar.
Sollten Antibiotika nicht in ausreichender Menge in der Anstaltsapotheke lagernd sein, werden sie über den Apothekengroßhandel an die
nächstgelegene Apotheke geliefert.
Fa. Herba/Chemosan, Graz
Tel. 0 31 6/80 25-31 00 od. auf Handy
0 66 4/346 66 63 umgeleitet.
Fa. Phoenix, Graz
Tel. 0 31 6/60 72-89 00 oder automatisch umgeleitet auf Handy
Fa. Kwizda, Graz
Tel. 0 31 6/80 82-0
Anhang 9: Maßnahmen im Todesfall – Kontaktadressen
Krematorium Graz: Alte Poststraße 345
(Verwaltung: 343), 8020 Graz,
Tel.: 0 31 6/887-716 oder 717
Dem beauftragten Bestattungsunternehmen und
dessen Personal ist Anleitung und Unterstützung
bei ihrer Tätigkeit zu geben.
Kontaktadresse:
Krematorium Knittelfeld: Freiheitsallee 57
(Verwaltung: Hauptplatz 15), 8720 Knittelfeld,
Tel.: 0 35 12/843 07 oder 0 35 12/832 11-305
Fachvertretung Wirtschaftskammer,
Fachgruppe der Bestattung, Tel.: 0 31 6/601-481
Eduard Schreiner, Annengasse 4; 8350 Fehring,
Tel.: 0 31 55/22 26-0 oder 0 66 4/182 44 95
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86
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
Inhalt
B
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark
relevanten Infektionskrankheiten
I.
Koordinationsstelle für Infektionskrankheiten an der Landessanitätsbehörde und
Neuorientierung der Meldepflicht in der Steiermark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Meldepflichtige übertragbare Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
Aufzählung der meldepflichtigen übertragbaren Krankheiten
(Inhaltsverzeichnis) .�
99
II.
Aufzählung der zusätzlich für die Steiermark wichtigen, nicht meldepflichtigen Krankheiten
(Inhaltsverzeichnis) .�
100
Anhang: Beispiele für Erhebungsbögen und Merkblätter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
295
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en
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
B Maßnahmen bei meldepflichtigen und
sonstigen für die Steiermark relevanten
Infektionskrankheiten
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rankheit
en
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
I. Koordinationsstelle für Infektionskrankheiten an der
Landessanitätsbehörde und Neuorientierung der
Meldepflicht in der Steiermark
1. Prinzipiell sollen alle Ausbrüche in der Steiermark an die Landessanitätsdirektion (FA 8B;
Tel.: 0 31 6/877-35 35) gemeldet und von einer Koordinationsstelle weiter behandelt werden. Diese über die gesetzliche Meldepflicht
hinausgehenden Meldungen können vom behandelnden Arzt, vom Labor, von den jeweiligen Amtsärzten, Schul- oder Heimleitern oder
jedweder Privatperson erfolgen (vorzugsweise
telefonisch). Die Landessanitätsdirektion (FA 8B)
übernimmt die notwendige Koordination, um
möglichst effektiv die Ursachen des Ausbruchs
zu erheben (unter Einbeziehung aller verfügbaren Ressourcen an Behörden, Referenzzentralen
etc). Neben dem Management des OutbreakGeschehens erfolgt die Aufklärung der Öffentlichkeit über den Stand der Erhebungen und
über evt. notwendige Vorbeugemaßnahmen.
Zusätzlich wird nach erfolgter Abklärung eine
Zusammenfassung über das stattgefundene
Ausbruchgeschehen in Form eines Abschlussberichtes erstellt. Am Jahresende werden diese
Daten für die Steiermark zusammengefasst und
veröffentlicht.
Aus bisherigen Erfahrungen sind Ausbrüche insbesondere bei folgenden Erkrankungen zu erwarten:



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
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

Botulismus
Cholera
Diphtherie
EHEC
Hepatitis A
Kinderlähmung
Legionellen
Lepra
Leptospirose
Masern
Meningokokken
Milzbrand
Papageienkrankheit
Paratyphus
Pest
Tularämie
Typhus
Virales hämorrhagisches Fieber
Die Größenordnung an Meldungen mit diesen
Erregern wird insgesamt als relativ gering einzuschätzen sein. Zu erwarten sind wenige Fälle von
Legionellose, Masern, Paratyphus, Typhus, Hepatitis
A und EHEC-Infektionen. Die Meldung erfolgt in
diesen Fällen somit über ein „duales Meldesystem“,
d. h. wie bisher an die zuständige Gesundheitsbehörde und durch die Labors an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Durchfallerkrankungen
Hepatitis A
Masern
Infektionen mit Meningokokken
Legionellosen
3. Meldungen von Erregern aus der Gruppe der
„bakteriellen Lebensmittelvergiftungen“ erfolgen von den Labors direkt an die zuständige
Gesundheitsbehörde (Bezirkshauptmannschaft,
Magistrat). Der Befund an den einsendenden
Arzt wird mit dem Kommentar versehen: „Meldepflichtiger Krankheitserreger, die Meldung
an die zuständige Gesundheitsbehörde erfolgte
bereits durch das Labor“, womit dieser von der
getätigten Meldung informiert wird. Ausgenommen sind Infektionen mit EHEC bzw. Botulismus: bei diesen Krankheitsbildern soll eine
„duale Meldung“ erfolgen.
Die zuständige Gesundheitsbehörde, die nunmehr deutlich früher über „Lebensmittelvergiftungen“ in ihrem Zuständigkeitsbereich in-
2. Über die derzeit gehandhabte gesetzliche
Meldepflicht durch den behandelnden Arzt
hinausgehend, werden von den Labors besondere seuchenhygienerelevante Erreger auch in
Einzelfällen direkt an diese Koordinationsstelle
der Landessanitätsdirektion gemeldet. Sinn
dieser „Surveillance“: geeignete und früh einsetzende Maßnahmen zur Vermeidung weiterer
Krankheitsfälle (z. B. EHEC); außerdem sind
etliche dieser Erreger bzw. Erkrankungen von
besonderem öffentlichem Interesse:
91
en
formiert wird, wird damit in die Lage versetzt,
evt. Infektionsquellenerhebungen effizienter zu
betreiben, sodass auch die Lebensmittelaufsicht
sinnvoll Proben ziehen kann, wenn verdächtige
Speisen noch vorhanden sind.
Außerdem soll bei der Erhebung ein vorgefertigter Fragebogen vom erhebenden Beamten
ausgefüllt werden. Darin enthalten sind einerseits wichtige epidemiologische Parameter,
andererseits werden auch jene Maßnahmen
schriftlich festgehalten, die im speziellen Fall
in die Wege geleitet worden sind. Diese Erhebungsbögen werden in weiterer Folge (im
Regelfall monatlich) an die Koordinationsstelle
der Landessanitätsdirektion weitergeleitet.
nationsstelle sollte also über die aktuelle epidemiologische Situation informiert sein.
Beispiel 2: Zerkarien-Dermatitis: Obwohl nicht
meldepflichtig, sollten Informationen über gehäuft
auftretende Gesundheitsprobleme durch Zerkarien
der Koordinationsstelle gemeldet werden und die
eingeleiteten Maßnahmen (z. B. Schließung eines
Badeteiches) abgesprochen und akkordiert sein.
Zusammenfassung
1. Schaffung einer Koordinationsstelle an der
Landessanitätsdirektion.
2. Diese ist zuständig für die Koordination der
Abklärung von Ausbrüchen.
3. Die Meldung von Ausbrüchen kann vom behandelnden Arzt, vom Labor, von den jeweiligen Amtsärzten, Schul- oder Heimleitern oder
jedweder Privatperson direkt an die Koordinationsstelle erfolgen.
4. Die Meldung besonderer seuchenhygienerelevanter Erreger erfolgt zusätzlich über die
Labors an die Koordinationsstelle (die normale
Meldepflicht für den behandelnden Arzt bleibt
aufrecht).
5. Die Meldung sporadischer Fälle an „bakterieller Lebensmittelvergiftung“, ausgenommen
EHEC und Botulismus, erfolgt durch die Labors
an die zuständige Gesundheitsbehörde. Der
Hinweis am Befund „meldepflichtiger Krankheitserreger, die Meldung erfolgte bereits vom
Labor“ informiert den behandelnden Arzt über
die erfolgte Meldung.
6. Außerdem sollen zusätzlich steiermarkrelevante, nicht meldepflichtige Infektionskrankheiten, die von besonderem öffentlichem Interesse
sind, von der Koordinationsstelle bearbeitet
werden.
4. Ebenfalls über die gesetzl. Meldepflicht hinausgehend sollen vom behandelden Arzt/
Krankenhaus auch bei Infektionen, wo erst Erkrankungen und Sterbefall meldepflichtig sind,
schon bei begründetem klinischem Verdacht
das zuständige Gesundheitsamt und die Koordinationsstelle verständigt werden, wenn dies für
eine möglichst rasche Einleitung zur Verhütung
der Weiterverbreitung notwendig erscheint.
Beispiel Diphtherie: Die Falldefinition beruht im
Gegensatz z. B. von Meningokokkensepsis auf
dem Labornachweis. Besonders bei Auftreten
in einer Gemeinschaftseinrichtung oder zur
aktiven Suche eventuell weiterer enger Kontaktpersonen sollen notwendige Erhebungen
raschestmöglich eingeleitet werden können.
5. Besondere steiermarkrelevante infektiologische Themenbereiche, die über die normale
Meldepflicht hinausgehen, sollen ebenfalls von
der Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion bearbeitet werden.
Beispiel 1: FSME ist in der Steiermark endemisch
und daher von besonderem Interesse. Die Koordi-
92
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
II. Meldepflichtige übertragbare Krankheiten
Meldungen sind nicht dazu da, um unnötige
Mehrarbeiten zu bescheren oder irgendwo abgelegt zu werden, sondern sind unabdingbare
Voraussetzungen einer effizienten Interventionsepidemiologie. Trends, Zusammenhänge und eventuelle Ausbrüche können nur auf Grundlage eines
prompten effektiven Meldesystems frühzeitig erkannt werden.
rankheit
Haushaltes (der Leitung der Anstalt) betraute
Person
5. die Vorsteher öffentlicher und privater Lehranstalten und Kindergärten in Bezug auf die ihrer
Leitung unterstehenden Schüler, Lehrpersonen
und Schulbediensteten
6. der Wohnungsinhaber oder die an seiner Stelle
mit der Obsorge für die Wohnung betraute Person
7. Inhaber von Gast- und Schankgewerben sowie
deren behördlich genehmigte Stellvertreter
bezüglich der von ihnen beherbergten oder bei
ihnen bediensteten Personen
8. der Hausbesitzer oder die mit der Handhabung
der Hausordnung betraute Person
9. bei Milzbrand, Papageienkrankheit, Rotz, Wutkrankheit sowie Bissverletzungen durch wutkranke oder wutverdächtige Tiere, Tularaemie,
Bang’scher Krankheit, Trichinose und Leptospiren-Erkrankungen auch Tierärzte, wenn sie in
Ausübung ihres Berufes von der erfolgten Infektion eines Menschen oder von dem Verdacht
einer solchen Kenntnis erlangen
10. der Totenbeschauer
Oft ist schon der erstversorgende Arzt fachlich
zur Anordnung von freiheitseinschränkenden
Maßnahmen wie Isolierung gezwungen; mit der
Meldung an das zuständige Gesundheitsamt und
insbesondere im Falle eines Seuchenalarms erhält
er durch die Meldung eine sanitätsbehördliche und
ggf. auch fachkompetente Rückendeckung.
A Gesetzliche Meldepflicht
(Auszug aus dem Epidemiegesetz 1950 BGBl. Nr.
186/1950, zuletzt geändert durch BGBl. I Nr. 191/
1999)
Meldung („Erstattung der Anzeige“)
Die Meldung hat an die Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt), in deren Gebiet sich der
Kranke oder Krankheitsverdächtige aufhält oder
der Tod eingetreten ist, unter Angabe des Namens,
des Alters und der Wohnung und, soweit möglich,
unter Bezeichnung der Krankheit binnen 24 Stunden zu erfolgen.
(Die Verpflichtung zur Anzeige obliegt den unter
Z. 2 bis 8 bezeichneten Personen nur dann, wenn
ein in der obigen Aufzählung unter Z. 1 bis 7 früher genannter Verpflichteter nicht vorhanden ist.)
Erhebungen über das Auftreten einer
Krankheit
Die Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt)
hat sich wegen Einleitung und Durchführung der
vorgeschriebenen Erhebungen und Vorkehrungen
unverzüglich mit der zuständigen Gemeindebehörde ins Einvernehmen zu setzen.
Über jede Anzeige sowie über jeden Verdacht des
Auftretens einer anzeigepflichtigen Krankheit haben die zuständigen Behörden durch die ihnen zur
Verfügung stehenden Ärzte unverzüglich die zur
Feststellung der Krankheit erforderlichen Erhebungen und Untersuchungen einzuleiten.
Zur Meldung (Anzeige) verpflichtete Personen
1. Der zugezogene Arzt, in Kranken-, Gebär- und
sonstigen Krankenanstalten der Leiter der Anstalt oder der durch besondere Vorschriften
hiezu verpflichtete Vorstand einer Abteilung
2. die zugezogene Hebamme
3. die berufsmäßigen Pflegepersonen, die mit der
Pflege des Kranken befasst sind
4. der Haushaltungsvorstand (Leiter einer Anstalt)
oder die an seiner Stelle mit der Führung des
Kranke, Krankheitsverdächtige und Ansteckungsverdächtige sind verpflichtet, den zuständigen
Behörden die erforderlichen Auskünfte zu erteilen
und sich den notwendigen ärztlichen Untersuchungen sowie der Entnahme von Untersuchungsmaterial zu unterziehen.
93
en
B Meldepflichtige übertragbare Krankheiten
adresse und Bezeichnung der Krankheit des Betroffenen).
Meldepflichten nach Epidemiegesetz
1950, BGBl. Nr. 186/1950 idgF, und
der Verordnung betreffend anzeigepflichtige übertragbare Krankheiten,
BGBl. II Nr. 456/2001:
Meldepflichtig sind
in erster Linie
 der zugezogene Arzt
 in Krankenanstalten der Leiter der Anstalt
Meldepflichten nach dem Tuberkulosegesetz, BGBl. Nr. 127/1968 idgF:
Verdachtsfälle, Erkrankungen, Sterbefälle an
Lepra Cholera  Fleckfieber (Flecktyphus),
 Gelbfieber  Wochenbettfieber  übertragbarer Kinderlähmung
Jede Erkrankung und jeder Todesfall an Tuberkulose, die ärztlicher Behandlung oder Überwachung
bedarf.
 bakterieller Lebensmittelvergiftung (Salmonellosen, Shigellosen, Campylobacteriose, Yersiniose, EHEC (enterohämorrhagische Escherichia
coli), Staphylokokkus aureus, Botulismus und
durch andere übertragbare Krankheitserreger
hervorgerufene Lebensmittelvergiftungen)
 Masern  Milzbrand  Papageienkrankheit
 Paratyphus  Pest  Pocken Legionärskrankheit  Rotz  übertragbarer Ruhr
 Wutkrankheit (Lyssa) sowie Bissverletzungen
durch wutkranke oder wutverdächtige Tiere
 Tularämie  Typhus  infektiöser Hepatitis (Hepatitis A, B, C, D, E und G)
 virusbedingtem hämorrhagischem Fieber
Die Anzeige ist innerhalb von 3 Tagen an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde zu erstatten
(Name, Anschrift, Geburtsdatum).
Meldepflichtig sind
 jeder mit dem Erkrankungs- oder Todesfall befasste Arzt
 in Krankenanstalten, Kuranstalten, Pflegeheimen der ärztliche Leiter bzw. der zur ärztlichen
Aufsicht verpflichtete Arzt
 der Totenbeschauer oder Prosektor
 der Leiter der militärischen Dienststelle, die
zur ärztlichen Betreuung von Angehörigen des
Bundesheeres berufen ist
Meldepflicht nach AIDS-Gesetz 1993,
BGBl. Nr. 728:
Erkrankungen, Sterbefälle an
 Bang’scher Krankheit (durch Brucella species
bedingte Krankheiten)
 Diphtherie
 übertragbarer Gehirnentzündung (alle virusbedingten Meningoenzephalitiden)
 übertragbarer Genickstarre (alle bakteriellen
Meningitiden)
 Keuchhusten  Trachom
 Leptospiren-Erkrankung Malaria
 Rückfallfieber Scharlach  Trichinose
Jede manifeste Erkrankung an AIDS (Nachweis einer HIV-Infektion und zumindest einer Indikatorerkrankung gem. VO BGBl. Nr. 35/1994) und jeder
Todesfall, wenn anlässlich der Totenbeschau oder
Obduktion festgestellt wurde, dass zum Zeitpunkt
des Todes eine Erkrankung an AIDS bestanden
hat (ein Todesfall ist auch dann zu melden, wenn
bereits eine Meldung über den vorausgegangenen
Krankheitsfall erfolgt ist).
Die Meldung ist innerhalb einer Woche nach Feststehen der Diagnose schriftlich an das Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen
zu erstatten (Anfangsbuchstabe des Vor- und
Familiennamens, Geburtsdatum, Geschlecht, relevante anamnestische und klinische Angaben). Das
vom Ministerium aufgelegte Meldeformular ist für
die Meldung zu verwenden.
Todesfälle
 bedingt durch subakute spongiforme Encephalopathien
Die Anzeige ist innerhalb von 24 Stunden an die
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde, in deren
Gebiet sich der Betroffene aufhält bzw. der Tod
eingetreten ist, zu erstatten (Name, Alter, Wohn-
94
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Meldepflichtig sind
 jeder freiberuflich tätige Arzt
 in Krankenanstalten der ärztliche Leiter
 der Totenbeschauer oder der Prosektor
Erkrankungsdatum, Alter, Geschlecht, Wohnort,
familiäre Verhältnisse, Beruf/Schule, Kardinalsymptome und Schwere der Erkrankung; eventuell vermutete Infektionsquelle; Therapie; eventuell
Impfstatus u. ä. m.
Die Erhebung der Kontaktpersonen erfolgt nach
demselben Schema (asymptomatisch/symptomatisch); insbesondere ist auf Geschwister in anderen Kindergärten und Schulklassen sowie auf in
Lebensmittelbetrieben Beschäftigte zu achten. Bei
Beschäftigung oder Wohnort in anderen Bezirken
ist das jeweils zuständige Gesundheitsamt umgehend zu verständigen.
Weitere Maßnahmen: Sicherzustellen ist auch, dass
insbesondere bei Meningokokkenalarm die behandelnden Ärzte auch über die Bezirksgrenze hinaus
verständigt werden. Bei Urlaubern und Heimkehrern ist allenfalls über die Landessanitätsdirektion
auch Verbindung mit der Gesundheitsbehörde im
Heimatort aufzunehmen.
Es empfiehlt sich dringend, über getroffene
Maßnahmen (Aufklärung über individuelles Hygieneverhalten, Chemoprophylaxe, angeordnete
Hygienemaßnahmen in Gemeinschaftseinrichtungen etc.) eine nachvollziehbare Dokumentation
anzulegen.
Die genannten Aufzeichnungen dienen erforderlichenfalls auch als Grundlage für weitergehende
Erhebungen der Koordinationsstelle in der Landessanitätsdirektion. U. a. können „Attack-Raten“
für die Planung einer Impfaktion oder durch das
einfache Zeichnen einer „epidemischen“ Kurve
schon wertvolle Hinweise über die Ausbreitung
einer Kleinepidemie gewonnen werden.
Meldepflicht nach Geschlechtskrankheitengesetz, StGBl. Nr. 152/1945:




rankheit
Tripper
Syphilis
Weicher Schanker
Lymphogranuloma iniguale
Beschränkte Meldepflicht
 Wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu
befürchten ist oder sich der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw. Beobachtung entzieht,
ist Meldung an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde zu erstatten.
Meldepflicht gem. Zoonose-Richtlinie (Erlass v. BMGF: GZ 92.700/2-I/
B/8/2004)
 Brucellose und ihre Erreger
 Campylobacteriose und ihre Erreger
Echinokokkose und ihre Erreger
 Listeriose und ihre Erreger
 Salmonellose und ihre Erreger
 Trichinellose und ihre Erreger
 Tuberkulose, verursacht durch Mycobacterium
bovis
Verotoxinbildende Escherichia coli
C Aufgaben des zuständigen
Gesundheitsamtes
D Early warning
Epidemiologische Erhebung
Gemäß § 5 des Epidemiegesetzes hat der Amtsarzt
unverzüglich die zur Feststellung der Krankheit
erforderlichen Erhebungen und Untersuchungen
einzuleiten. Das kann von einem einfachen Telefonat mit dem behandelnden Arzt und der betroffenen Familie über gezielte Anamnesen anhand
vorstrukturierter Fragebögen, Ortsaugenschein bis
zur Initiierung einer Fall-Kontroll-Studie reichen.
Ergeben sich dabei zeitliche und/oder örtliche
Häufungen („Cluster“) oder kommt es zu einem
Ausbruch in einer „Gemeinschaftseinrichtung“, sind
jedenfalls folgende Aufzeichnungen erforderlich:
Das Gesundheitsministerium schickt per E-mail aus
einem EU-Netzwerk entnommene Nachrichten von
lokalen Krankheitsausbrüchen bis in die Bezirkshauptmannschaft. Umgekehrt sind auch Ausbrüche in Österreich über das Gesundheitsministerium
bekannt zu geben.
95
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Erlass des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen vom 26. Mai 2004, GZ: 92.700/2-I/
B/8/04:
Umsetzung der Zoonose-RL, soweit dies durch die Gesundheitsbehörden zu erfolgen hat
Mit 12. Juni 2004 hat Österreich die Richtlinie 2003/99/EG des Europäischen Parlamentes und
des Rates vom 17. November 2003 zur Überwachung von Zoonosen und Zoonoseerregern und zur
Änderung der Entscheidung 90/424/EWG des Rates sowie zur Aufhebung der Richtlinie 92/117/
EWG des Rates in nationales Recht umzusetzen und die Regelungen entsprechend anzuwenden.
Diese Richtlinie regelt die Überwachung von Zoonosen und Zoonosenerregern, die Überwachung
diesbezüglicher Antibiotikaresistenzen, die Untersuchung lebensmittelbedingter Krankheitsausbrüche
und den Austausch von Informationen über Zoonosen und Zoonoseerreger.
In Anhang I sind als jedenfalls überwachungspflichtige Zoonosen und Zoonoseerreger genannt:








Brucellose und ihre Erreger
Campylobacteriose und ihre Erreger
Echinokokkose und ihre Erreger
Listeriose und ihre Erreger
Salmonellose und ihre Erreger
Trichinellose und ihre Erreger
Tuberkulose, verursacht durch Mycobacterium bovis
Verotoxinbildende Escherichia coli
Gemäß Artikel 8 Abs. 2 der RL untersucht die zuständige Behörde (nach dem österr. Epidemiegesetz ist
dies grundsätzlich die Bezirksverwaltungsbehörde) lebensmittelbedingte Krankheitsausbrüche (das Auftreten einer mit demselben Lebensmittel in Zusammenhang stehenden Krankheit und/oder Infektion in
mindestens zwei Fällen beim Menschen oder eine Situation, in der sich die festgestellten Fälle stärker
häufen als erwartet). Im Zuge der Untersuchungen werden Daten über die epidemiologischen Merkmale, die potenziell implizierten Lebensmittel und die potenziellen Ursachen des Ausbruchs erfasst. Die
Untersuchungen umfassen so weit möglich auch angemessene epidemiologische und mikrobiologische
Untersuchungen.
Über diese Vorkommnisse ist der Kommission von Österreich jährlich ein Kurzbericht als Teil des Zoonoseberichtes nach Anhang IV Teil E zu übermitteln.
Die österreichische Agentur für Gesundheit- und Ernährungssicherheit (AGES) ist im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen einerseits als nationales Referenzlabor nach Artikel 10 der RL
tätig (hinsichtlich Listeriose und E. coli ist dies vorläufig das Institut für Hygiene und Sozialmedizin der
Medizinischen Universität Innsbruck, hinsichtlich Echinokokken die Abteilung für Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien).
Andererseits ist die AGES mit der Zusammenstellung des jährlich an die Kommission zu übermittelnden
Zoonoseberichtes betraut.
Referenzlabors (Details siehe http://www.bmgf.gv.at)
Die Zusammenstellung des Zoonosenberichtes und die Funktion der Kontaktstelle der AGES für die Referenzlabors obliegt dem Kompetenzzentrum für Infektionsepidemiologie der AGES, Währingerstraße 25a,
1090 Wien (Tel: 01/405 15 57-41, Fax: 01/402 39 00, e-mail:[email protected]).
96
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Brucellose
Campylobacteriose
Echinokokkose
Listeriose
Salmonellose
Trichinellose
Tuberkulose durch M.
bovis
Verotoxinbildende
Escherichia coli
rankheit
Österr. Agentur für Gesundheit und Ernährungs-sicherheit (AGES), Institut für
veterinärmedizinische Untersuchungen Mödling
Inst. f. Hygiene der Medizinischen Universität Graz
Klin. Inst. f. Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien
Institut für Hygiene und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck
Österr. Agentur für Gesundheit und Ernährungs-sicherheit (AGES), Institut für
medizinische Mikrobiologie und Hygiene Graz
Klin. Inst. f. Hygiene und medizinische Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien
Österr. Agentur für Gesundheit und Ernährungs-sicherheit (AGES), Institut für
Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien
Institut für Hygiene und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck
Zu den Aufgaben der Gesundheitsbehörden auf Landesebene:
Bei den angeführten Krankheiten handelt es sich um meldepflichtige Krankheiten nach dem Epidemiegesetz 1950 (die bisher nicht meldepflichtigen Erkrankungen Echinokokkose, Tuberkulose, verursacht durch
Mycobacterium bovis und Listeriose werden der Meldepflicht durch eine Verordnung nach § 1 Abs. 2
Epidemiegesetz 1950 unterworfen).
Auf den Erlass vom 13. Februar 2002, GZ 21.700/5-VIII/D/5/02 betreffend Meldepflicht für infektiöse
Erkrankungen für Labors sei nochmals hingewiesen.
Gemäß § 5 Epidemiegesetz 1950 hat die Bezirksverwaltungsbehörde über jeden Verdacht des Auftretens
einer anzeigepflichtigen Krankheit durch die ihnen zur Verfügung stehenden Ärzte unverzüglich die zur
Feststellung der Krankheit erforderlichen Erhebungen und Untersuchungen einzuleiten.
Gemäß § 6 Epidemiegesetz 1950 sind über jeden Fall einer anzeigepflichtigen Krankheit sowie über jeden
Verdachtsfall neben den nach § 5 erforderlichen Erhebungen ohne Verzug die zur Verhütung der Weiterverbreitung notwendigen Vorkehrungen für die Dauer der Ansteckungsgefahr zu treffen.
Die zur Feststellung der Krankheit erforderlichen Erhebungen und die zur Verhütung der Weiterverbreitung notwendigen Vorkehrungen erfordern es, auch Nachforschungen hinsichtlich der Krankheitsquelle
durchzuführen, da diese ja gegebenenfalls als weitere Infektionsquelle bestehen könnte.
Wird der Bezirksverwaltungsbehörde durch eine Anzeige nach § 3 Epidemiegesetz (dies kann auch durch
ein nationales Referenzlabor erfolgen) der Verdacht von Erkrankungen an einem obgenannten Erreger
bekannt, sind die erforder-lichen Erhebungen zur Feststellung der Krankheitsquelle durchzuführen.
Wenn auf Grund der dem Referenzlabor zur Verfügung stehenden Daten Krankheitsfälle
bekannt sind, die auf Grund der Laborparameter vermutlich von derselben Infektionsquelle herrühren,
und die Betroffenen im Bereich mehrerer Bezirksverwaltungsbehörden anzutreffen sind, so wird das
Referenzlabor die zuständige(n) Landessanitätsdirektion(en) informieren. Die Information hat schriftlich
(auch per Fax oder e-mail) zu erfolgen. Dieser(n) kommt dann die Aufgabe zu, für die erforderliche Koordination der betroffenen Bezirksverwaltungsbehörden zu sorgen, um möglichst effektiv die Ursache des
Ausbruchs abzuklären. Zu diesem Zweck wird aus der Sicht des Bundesministeriums für Gesundheit und
Frauen die Einrichtung einer Kontaktstelle bei der Landesgesundheitsbehörde als sinnvoll und notwendig
97
en
erachtet (auf das steirische Modell sei verwiesen).
Wenn mehrere Bundesländer betroffen sind, erfolgt die bundesländer-übergreifende Koordination durch
das Ressort (BMGF). Wenn ein Lebensmittel bzw. Kontakt mit Tieren als Infektionsquelle in Verdacht stehen, sind die Lebensmittelaufsichtsorgane und Veterinärbehörden zwecks Probenziehung einzubeziehen.
Erhärtet sich der Verdacht, sind weitere Maßnahmen im Lebensmittel- und Veterinärbereich nach den
einschlägigen Bestimmungen durch diese Organisationseinheiten zu treffen.
Sofern nach der Art der Erkrankung eine Weiterverbreitung von Mensch zu Mensch möglich ist, sind die
nach der Lage des Falles erforderlichen sanitäts-polizeilichen Maßnahmen zu treffen.
Es besteht die Möglichkeit, im Sinne der Zuhilfenahme eines nichtamtlichen Sachverständigen auf die
fachliche Expertise der AGES bei der Abklärung eines Krankheitsausbruches zurückzugreifen, sofern die
AGES dazu bereit ist (sofern die AGES Hilfestellung zu leisten bereit ist, trägt die Kosten die AGES). Um
Rückfragen von Betroffenen über die Legitimation der AGES in solchen Fällen hintanzuhalten, hat eine
schriftliche Beauftragung (durch die BVB oder Gesundheitsbehörde auf Landesebene direkt an die AGES)
zu erfolgen. In diesen Fällen ist es zulässig, der AGES zur Erfüllung ihrer sachverständigen Tätigkeit im
Auftrag der Behörde personenbezogene Daten zu übermitteln, soweit dies zur Erfüllung dieser ihr übertragenen Aufgaben erforderlich ist.
Jährlich hat die Gesundheitsbehörde jedes Bundeslandes (Amt der Landesre-gierung) für den Zoonosebericht bis 12. März jedes Jahres an die AGES, Kompetenzzentrum für Infektionsepidemiologie, einen Bericht in Form der beiliegenden Tabelle über die lebensmittelbedingten Krankheitsausbrüche des Vorjahres
zu übermitteln.
Es wird ersucht, diesen Erlass an die mit der Vollziehung des Epidemiegesetzes betrauten Behörden im
jeweiligen Vollzugsbereich weiterzuleiten und seine Einhaltung zu überwachen.
Für die Bundesministerin
AIGNER
98
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
Meldepflichtige übertragbare Erkrankungen
AIDS .......................................................................................................................................................101
Amöbenruhr1) ........................................................................................................................................ 109
Botulismus2) ...... ...................................................................................................................................111
Brucellose (Bang’sche Krankheit) .........................................................................................................113
Campylobacteriose2) .............................................................................................................................115
Cholera .........................................................................................................................................................119
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)
.........................................................................................................121
Diphtherie
............ ...................................................................................................................................125
Echinokokkose, alveoläre
.....................................................................................................................129
Echinokokkose, zystische
.....................................................................................................................131
2)
EHEC-Infektion
....................................................................................................................................133
Fleckfieber, Typhus exanthematicus .......................................................................................................137
Gelbfieber
................................................................................................................................................139
Gonorrhoe (Tripper) ........................................................................................................................................................141
Haemophilus influenzae Typ b3) ..............................................................................................................143
Hepatitis A
............. .................................................................................................................................145
Hepatitis B
...............................................................................................................................................151
Hepatitis C
............ ..................................................................................................................................157
Hepatitis D
..............................................................................................................................................161
Hepatitis E
............. ................................................................................................................................163
Keuchhusten ..............................................................................................................................................165
Legionärskrankheit (Legionellose)
...........................................................................................................169
Lepra ............................................................................................................................................................173
Listeriose
..............................................................................................................................................175
Leptospirose (Morbus Weil, Schweinehüterkrankheit) .............................................................................178
Lymphogranuloma venereum (L. inguinale, Durand-Nicolas-Favre-Krankheit) .....................................180
Malaria ......................................................................................................................................................182
Masern ......................................................................................................................................................184
Meningokokken-Erkrankung3) ....................................................................................................................188
Pneumokokkeninfektion3)
....................................................................................................................196
Poliomyelitis (übertragbare Kinderlähmung) ..........................................................................................198
Rotz ...........................................................................................................................................................202
Rückfallfieber ..............................................................................................................................................204
Salmonellose (S. non typhi, non-paratyphi)2) ..........................................................................................206
Scharlach ...................................................................................................................................................208
Shigellose2) ................. .................................................................................................................................212
Staphylokokkenintoxikation2) ....................................................................................................................216
Syphilis (Lues) ............ .................................................................................................................................218
99
en
Tollwut (Rabies, Lyssa) ........................................................................................................................................................222
Trachom (Körnerkrankheit, Ägyptische Augenentzündung)
..................................................................226
Trichinellose
............ ..................................................................................................................................228
Tuberkulose
............ .................................................................................................................................232
Tularämie
..............................................................................................................................................238
Typhus abdominalis und Paratyphus
.......................................................................................................240
Weicher Schanker (Ulcus molle)
.......................................................................................................244
Wochenbettfieber
Yersiniose2)
.......................................................................................................................................................246
..............................................................................................................................................248
Zusätzlich für die Steiermark wichtige, nicht meldepflichtige Krankheiten
Borreliose
...................................................................................................................................................243
FSME ............................................................................................................................................................247
Influenzavirus-Infektionen
.....................................................................................................................249
Kopflausbefall (Pediculosis capitis)
Informationsblatt: Kopfläuse
MRSA-Infektion
........................................................................................................251
.....................................................................................................................254
........................................................................................................................................256
Mumps (Parotitis epidemica)
.....................................................................................................................262
Norovirus-Infektion
........................................................................................................................................................266
Rotavirus-Infektion
........................................................................................................................................................268
Röteln (Rubella)
........................................................................................................................................................272
Scabies (Krätze)
........................................................................................................................................................274
Toxokarose
...............................................................................................................................................278
Windpocken
...............................................................................................................................................282
Zerkarien-(Bade-)Dermatitis
....................................................................................................................286
) zu übertragbare Ruhr
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
3
) zu bakterielle Meningitis
1
2
Bemerkungen:
Pest, Pocken und virushämorrhagische Fieber siehe unter Teil A.
Bakterielle Meningitiden: Der Begriff „übertragbare Genickstarre“ muss historisch gesehen werden und
unter Berücksichtigung der jüngeren medizinischen Nomenklatur exakt definiert werden. Es fallen unter
diesen Begriff alle bakteriellen Meningitiden, insbesondere solche, die durch Haemophilus influenzae b,
Neisseria meningitidis, Streptokokken, E.coli und Pneumokokken bedingt sind. Im Folgenden soll nur auf
Haemophilus influenzae b, Pneumokokken und Neisseria meningitidis eingegangen werden.
Meningoenzephalitiden: Der Begriff „übertragbare Gehirnhautentzündung“ entstammt einer Zeit, als
eine differenzierte Erregerdiagnostik noch nicht möglich war und daher lediglich eine symptomatische
Beschreibung der meldepflichtigen Krankheit getätigt wurde. Nach heutiger medizinischer Kenntnis sind
unter diesem Begriff alle virusbedingten Meningoenzephalitiden einzuordnen. Hierunter fallen insbesondere Meningoenzephalitiden, die bedingt sind durch Herpes, Masern, FSME. Der Erreger ist bei der
Meldung jeweils gesondert anzuführen.
100
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Meldepflichtige übertragbare Erkrankungen
rankheit
AIDS
Erreger: HIV-1 und HIV-2 gelten als Erreger des erworbenen Immunmangelsyndroms, dessen
schwerste Form AIDS ist. Die beiden Virustypen HIV-1 und HIV-2 unterscheiden sich in
molekularen und virologischen Eigenschaften, morphologisch sind sie nicht zu differenzieren.
Epidemiologie: Vorkommen weltweit. Nach Schätzungen von UNAIDS und der WHO lebten Ende
1999 über 34 Millionen Menschen weltweit mit
einer HIV-Infektion oder AIDS. Mehr als 95% aller
HIV-Infizierten leben in Entwicklungsländern. In
Österreich sind bis zum Juli 2002 2.159 Personen
an dem Vollbild der HIV-Infektion AIDS erkrankt,
1.306 dieser Menschen sind an ihrer Erkrankung
verstorben.
Übertragungswege: Jeder Infizierte ist lebenslang
potenziell ansteckungsfähig. Die Ansteckungsfähigkeit ist in den ersten Wochen nach der
Infektion, bevor sich Antikörper gebildet haben,
besonders hoch. Danach sinkt die Infektiosität
in der Regel und nimmt bei fortgeschrittenem
Immundefekt und dem Auftreten klinischer Symptome wieder zu. Lokale Faktoren, wie gleichzeitig
vorliegende andere sexuell übertragbare Infektionen, können vor allem die sexuelle Übertragung
durch Steigerung sowohl der Infektiosität als
auch der Suszeptibilität erheblich erleichtern und
stellen damit wichtige Kofaktoren für eine Übertragung von HIV dar. Blut, Samenflüssigkeit und
Vaginalsekret weisen bei HIV-Infizierten in der
Regel die höchsten Viruskonzentrationen auf. Eine
Übertragung durch Muttermilch ist ebenfalls möglich. Bei einigen Patienten konnte HIV in geringen
Konzentrationen auch in anderen Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden. Bis auf wenige in
der Literatur beschriebene Einzelfälle können die
HIV-Infektionen einem der drei Hauptübertragungswege zugeschrieben werden:
 Ungeschützter Geschlechtsverkehr (Analverkehr, Vaginalverkehr, orogenitale Kontakte,
85% aller Infektionen), der/die rezipierende
Partner/Partnerin hat grundsätzlich ein größeres Risiko als der insertierende Partner
 Einbringung von erregerhaltigem Blut oder
Blutprodukten in die Blutbahn (Gebrauch von
Spritzbestecken durch mehrere Personen – „Na-
deltausch“ bei i.v.-Drogengebrauchern, Transfusion von kontaminierten Blutkonserven oder
Gerinnungspräparaten). Die Übertragungswahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion durch
eine kontaminierte Blutkonserve liegt bei annähernd 100%. Seit Oktober 1985 werden alle
Blutspender auf HIV-Antikörper getestet. Blutspenden, die HIV-Antikörper enthalten, werden
verworfen. Darüber hinaus werden Personen,
die ein Infektionsrisiko für sich nicht sicher ausschließen können, durch den Spenderselbstausschluss aufgefordert, von der Spende Abstand
zu nehmen. Durch diese Maßnahmen konnte
das statistische Risiko einer HIV-Übertragung
durch eine zum Zeitpunkt der Spende unerkannt gebliebene HIV-Infektion des Spenders
(diagnostisches Fenster) auf etwa einen Fall pro
1,000.000 Spenden reduziert werden. Die Übertragung von HIV durch Inokulation von Blut
spielt jedoch auch heute noch eine bedeutsame
Rolle bei Personen, die Drogen intravenös applizieren und dabei Injektionsbestecke gemeinsam benutzen. I.v.-Drogengebraucher sollten
daher unkomplizierten Zugang zu sterilen Einmalspritzen und Kanülen erhalten und immer
nur ihre eigene Spritze verwenden. Sie sollten auch auf die Notwendigkeit einer sicheren
Entsorgung gebrauchter Spritzen hingewiesen
werden, um eine Gefährdung Dritter möglichst
auszuschließen
 Prä-, peri- oder postnatal (durch Stillen) von
der infizierten Mutter auf ihr Kind. Das Risiko
der HIV-Übertragung von einer infizierten Mutter auf ihr Kind betrug vor der Einführung von
präventiven Maßnahmen in europäischen Studien zwischen 15% und 25%. Heute kann die
Übertragungswahrscheinlichkeit durch eine antiretrovirale Behandlung während der Schwangerschaft in Verbindung mit einer Entbindung
durch primäre Sektio vor Einsetzen der Wehen
auf unter 2% gesenkt werden. HIV kann auch
101
en
über die Muttermilch zur Infektion der Kinder
führen. In Ländern, in denen die ausreichende
Ernährung der Säuglinge durch künstliche Säuglingsnahrung gewährleistet ist, sollten HIV-infizierte Mütter ihre Kinder daher nicht stillen
Körperkontakte im alltäglichen sozialen Miteinander, die gemeinsame Benutzung von Geschirr,
Besteck u. Ä. sowie die gemeinsame Benutzung
sanitärer Einrichtungen stellen kein Infektionsrisiko dar. HIV wird nicht über Tröpfcheninfektion
und nicht durch Insektenstiche übertragen.
Die Übertragungswahrscheinlichkeit von HIV
hängt neben Art und Dauer der Exposition sowie
der Viruskonzentration von einer Reihe weiterer
Faktoren ab. Zu diesen Faktoren zählen u. a. die Virulenz des Erregers, der Transfer von HIV-haltigen
Zellen und die Immunabwehr des Betroffenen. Das
Risiko einer HIV-Übertragung durch eine einmalige
Exposition kann bestenfalls als statistische Wahrscheinlichkeit angegeben werden, die letztendlich
für die Beurteilung eines individuellen Einzelfalls
nur von sehr bedingter Aussagekraft ist. Da es sich
bei Blut und Genitalsekreten um unterschiedliche
Viruskompartimente handelt, kann aus einer unter
der Nachweisgrenze liegenden Viruslast im Blut
nicht auf eine fehlende Ansteckungsfähigkeit bei
ungeschützten sexuellen Kontakten geschlossen
werden.
Diagnostik der HIV-Infektion: Die Einleitung einer
HIV-Diagnostik ist in der Regel nur zulässig nach
vorheriger Aufklärung und Beratung des Patienten und mit dessen Zustimmung. Die Diagnostik
der HIV-Infektion stützt sich im Wesentlichen auf
den Nachweis spezifischer Antikörper. Spezifische
Antikörper erscheinen in der Regel vier Wochen
bis drei Monate nach der Infektion. Der Nachweis
der Antikörper erfolgt in zwei Schritten: mit einem
Antikörpersuchtest und bei positiver Reaktion in
diesem Test mit einem nachfolgenden Bestätigungstest. In seltenen Fällen kann es im Suchtest
zu unspezifischen Reaktionen kommen. Hiermit ist
vor allem zu rechnen, wenn eine Autoimmunerkrankung vorliegt oder kurz vor der Blutabnahme
eine polyklonale Immunstimulation, z. B. im Rahmen einer Malariainfektion oder anderer parasitärer, viraler oder bakterieller Infektionen, abgelaufen ist. Auch bei Schwangerschaft kann es zur
Induktion kreuzreaktiver Antikörper kommen. Erst
nach Vorliegen eines positiven Bestätigungstestes
(ein positives Untersuchungsergebnis muss durch
eine zweite Blutuntersuchung bestätigt werden)
sollte der Patient über seine HIV-Infektion informiert werden.
Es wurden bisher in der Literatur nur vereinzelt
Fälle berichtet, bei denen Antikörper erst später
als drei Monate nach Infektion nachweisbar waren. Sind auch sechs Monate nach möglicher Exposition noch keine spezifischen Antikörper nachweisbar, kann eine Infektion mit großer Sicherheit
ausgeschlossen werden.
Klinik der HIV-Infektion: Der wesentliche, die
Klinik der HIV-Infektion bestimmende Faktor ist
die Unfähigkeit des infizierten Organismus, HIV zu
eliminieren und seine Ausbreitung im Organismus
langfristig zu unterbinden. Hieraus folgt, dass
die HIV-Infektion bzw. die durch sie verursachte
Immunschwäche und die daraus resultierenden
Krankheitsbilder kontinuierlich – wenn auch mit
von Patient zu Patient unterschiedlicher Geschwindigkeit – fortschreiten.
HIV-Primärerkrankung: Sechs Tage bis sechs
Wochen nach der Infektion wird bei einem Teil
der Infizierten ein akutes mononukleoseähnliches
Krankheitsbild mit Fieber, akuter Lymphknotenschwellung, diskretem Exanthem des Stammes
und schmerzhaften Schluckbeschwerden beobachtet. In seltenen Fällen bestehen Symptome einer
flüchtigen Meningoenzephalitis. Das in der Regel
auf ein bis zwei Wochen limitierte, akute Krankheits-bild ist häufig so schwach ausgeprägt, dass
es nicht zum Arztbesuch veranlasst, oder es wird
bei den differenzialdiagnostischen Überlegungen
vergessen, an eine akute HIV-Infektion zu denken.
Weiterer klinischer Verlauf: Der Nachweis HIVspezifischer Antikörper kann danach der einzige
Hinweis auf eine bestehende Infektion mit HIV
sein. Die asymptomatische Infektion kann Monate
bis viele Jahre dauern. In diesem Stadium können
indolente, mehrere Regionen betreffende Lymphknotenschwellungen und Milzvergrößerungen
auftreten und über lange Zeit persistieren. Die
allmähliche Ausbreitung des Virus im Organismus
manifestiert sich nach sehr unterschiedlicher Zeit
in einer zunehmenden klinischen Symptomatik.
Die individuellen Verläufe und Krankheitsbilder
sind von bemerkenswerter Vielfalt. Eine klinische
Symptomatik kann gefolgt sein von Phasen völli-
102
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
ger oder weitgehender Beschwerdefreiheit. Andererseits können sich die Komplikationen, die durch
einen schweren Immundefekt bedingt sind, auch
aus scheinbar völliger Gesundheit akut entwickeln.
Häufige Symptome sind unspezifische Störungen des Allgemeinbefindens, Veränderungen an
Haut und Schleimhäuten und gastrointestinale
Beschwerden. Gelegentlich findet sich eine diskrete neurologische Symptomatik.
Der schwere Immundefekt (AIDS) manifestiert sich
in der überwiegenden Mehrzahl der bis dahin unerkannten und nicht prophylaktisch behandelten
Fälle (70%) in Form lebensbedrohlicher opportunistischer Infektionen. Die bedeutsamsten sind
die Pneumonien durch Pneumocystis carinii, Oesophagitiden durch Candida albicans sowie durch
Toxoplasmen verursachte zerebrale Abszesse. Bei
den opportunistischen Krankheitserregern handelt
es sich meist um ubiquitäre und/oder persistierende Keime. Reaktivierungen von Tuberkulosen sind
nicht selten. Auch bei Streptokokkenpneumonien
ist daran zu denken, dass sie erstes Zeichen eines
HIV-bedingten Immundefektes sein können. In
über 20% der Fälle führt eine maligne Neubildung
zur AIDS-Diagnose. Die häufigsten sind KaposiSarkome, die nicht wie die klassische Form nur
kutan auftreten, sondern häufig auch den Gastrointestinaltrakt, das lymphoretikuläre System
und die Lungen befallen, sowie B-Zell-Lymphome.
Bei HIV-infizierten Frauen ist an die Möglichkeit
aggressiver Zervix-Karzinome zu denken. Die häufigsten Todesursachen sind nicht mehr beherrschbare Komplikationen von Infektionen.
Therapie: Zur Therapie der HIV-Infektion stehen
mittlerweile eine Reihe von Substanzen zur Verfügung. Aufgrund der raschen Erkenntnisfortschritte wird bezüglich der Frage nach der Indikation
für einen Behandlungsbeginn und der Wahl der
sinnvollsten Kombinationen auf die regelmäßig
aktualisierten Konsensusempfehlungen zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion verwiesen.
Der jeweils aktuelle Stand der Empfehlungen
findet sich u. a. auch auf den Internet-Webseiten des Robert-Koch-Instituts (http://www.rki.de).
Konsens besteht darüber, dass für Personen mit
HIV-bedingten Symptomen und Erkrankungen
eine klare Behandlungsindikation besteht. Desweiteren besteht Einigkeit darüber, dass eine Behandlung möglichst beginnen sollte, bevor schwere
rankheit
Komplikationen z. B. in Form opportunistischer
Infektionen auftreten. Umstritten ist vor allem
die Frage, wann asymptomatische HIV-Infizierte
eine Therapie beginnen sollen. Für einen frühen
Behandlungsbeginn spricht, dass behandelbare Infektionskrankheiten im Allgemeinen so früh wie
möglich therapiert werden sollten, um infektionsbedingte Schädigungen so gering wie möglich zu
halten. Gegen einen frühen Behandlungsbeginn
spricht, dass die tägliche Medikamenteneinnahme
zu einer deutlichen körperlichen und psychischen
Belastung werden kann, insbesondere wenn sie bei
asymptomatischen Patienten zu einem stärkeren
Krankheitsgefühl und einer Minderung der Lebensqualität, z.B. durch Nebenwirkungen, beiträgt.
Medizinische und psychosoziale Betreuung von
HIV-Infizierten: Bei Bestehen einer HIV-Infektion
müssen regelmäßige Kontrolluntersuchungen erfolgen. Umfang und Häufigkeit sollten sich an der
bestehenden Symptomatik und den vorangehenden Befunden orientieren. Diese Untersuchungen
sollten die Bestimmung der Zahl der T-Helferzellen
und der Viruslast umfassen. Die Untersuchungsergebnisse erlauben dem behandelnden Arzt die
Beurteilung des individuellen Verlaufs und die
Bestimmung des geeigneten Zeitpunktes für den
Beginn therapeutischer oder prophylaktischer
Interventionen. Eine weitgehende ambulante Betreuung ist möglich und hat sich bewährt. Wenn
die ambulante Betreuung gewährleistet ist, kann
die Dauer stationärer Aufenthalte auf ein Minimum beschränkt werden.
Teil der ärztlichen Betreuung ist es, den HIV-Infizierten über Infektionswege und mögliche Schutzmaßnahmen zur Verhütung einer Übertragung von
HIV zu informieren. Im Hinblick auf eine medikamentöse Therapie ist der Patient ausführlich über
Möglichkeiten und Begleitaspekte (Compliance,
Gefahr der Resistenzentwicklung, Wirksamkeit
und Nebenwirkungen) aufzuklären und dauerhaft unterstützend zu begleiten. Patienten sind
anzuhalten, insbesondere vor invasiven Eingriffen,
wie z. B. beim Zahnarzt, die behandelnden Ärzte
über die bei ihnen bestehende HIV-Infektion in
Kenntnis zu setzen. Frauen im gebärfähigen Alter
sind darüber aufzuklären, dass bei einer Schwangerschaft die Infektion prä- oder perinatal sowie
beim Stillen auf das Kind übertragen und mit
welchen Maßnahmen dieses Risiko minimiert wer-
103
en
den kann. Frauen, bei denen eine antiretrovirale
Therapie eingeleitet wird, müssen darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko einer Schädigung des
Fetus bei Eintreten einer Schwangerschaft unter
der Therapie mit antiretroviralen Medikamenten
derzeit nicht abgeschätzt werden kann.
meinsamen Nutzung von Spritzen und die Notwendigkeit einer sicheren Entsorgung gebrauchter
Spritzen hinzuweisen.
Die Diagnose einer HIV-Infektion hat für das
Sexualleben weitreichende Konsequenzen. Die
richtige Anwendung von Kondomen kann Infektionsrisiken minimieren. Die Schwierigkeiten,
ansteckungssicheres Sexualverhalten („safer sex“)
regelmäßig und strikt zu praktizieren, dürfen
nicht unterschätzt werden. Der Arzt muss diesen
Problemen gegenüber aufgeschlossen sein. Eine
fortlaufende Motivierung und Beratung ist erforderlich. Wenn das Einverständnis des Patienten
vorliegt, sollten bestehende Probleme und mögliche Lösungen gemeinsam mit dem Partner oder
der Partnerin des Patienten/der Patientin erörtert
werden.
Wenn ein Infektionsrisiko bestanden hat oder noch
besteht, ist mit dem Patienten die Durchführung
eines HIV-Antikörpertestes zu erwägen. Dies gilt
insbesondere dann, wenn eine Schwangerschaft
vorliegt oder Kinderwunsch besteht. In jedem Fall
müssen Methoden der Infektionsverhinderung
erörtert werden, wie z. B. die Benutzung steriler
oder sorgfältig gereinigter Spritzbestecke sowie
die korrekte Benutzung von Kondomen und geeigneten Gleitmitteln bei Sexualkontakten. Bei
sehr kurz zurückliegenden oder fortbestehenden
Infektionsrisiken (z. B. in serodiskordanten Partnerschaften) kann auch auf die Möglichkeit einer
medikamentösen Postexpositionsprophylaxe (siehe
unten) hingewiesen werden, die aber keinesfalls
die empfohlenen Maßnahmen zur Expositionsprophylaxe (z. B. Kondombenutzung) ersetzen kann.
Aus der Diagnose einer HIV-Infektion können sich
weitere schwerwiegende psychosoziale Probleme
ergeben. Für die häufig sehr schwierige Bewältigung
dieser Probleme stehen an vielen Orten besondere
Einrichtungen zur Verfügung, wie z. B. AIDS-Hilfe,
Selbsthilfegruppen, psychosoziale Beratungsstellen
u. Ä. Der behandelnde Arzt sollte eine enge Zusammenarbeit mit derartigen Einrichtungen anstreben.
Die Verhinderung bzw. der Abbau von Diskriminierungen HIV-Infizierter oder durch HIV-Gefährdeter
sind ein wesentlicher Teil der Präventionsbemühungen. Die Präventionsbotschaften sind umso
glaubwürdiger, je weniger sie diskriminierende
Elemente enthalten. Hier kann der Arzt durch sein
eigenes Handeln und durch sein Einwirken auf seine Patienten wichtige Beiträge leisten.
Prävention: Beim Fehlen einer kurativen Therapie
und eines vor der Infektion schützenden Impfstoffs ist die Verhinderung der Infektion entscheidend. Zwei wirksame Wege sind zu unterscheiden:
Der Nichtinfizierte wie der Infizierte müssen
Infektionsrisiken vermeiden oder sich vor ihnen
schützen. Beide müssen wissen, wie sie sich zu verhalten haben, um Infektionen zu verhindern und
dieses Wissen problemgerecht umsetzen. Der Arzt
hat hier wichtige Aufgaben zu erfüllen. Für viele
ist der Hausarzt die nächstliegende Informationsund Beratungsstelle. Von ihm wird sachkundiger
Rat erwartet. Die häufigsten Fragen betreffen die
Ansteckungswege und ihre Risiken. Es ist immer
wieder darauf hinzuweisen, dass HIV nur beim
Geschlechtsverkehr, durch Inokulation von erregerhaltigem Material oder von der Mutter auf das
Kind übertragen werden kann. Umgekehrt müssen
die Risiken von Sexualkontakten mit neuen oder
wechselnden Partnern klar angesprochen werden.
Drogenabhängige sind auf die Gefahren der ge-
Hygieneregeln: Bei der Behandlung von HIV-Infizierten und AIDS-Patienten ist die Beachtung anerkannter Regeln der Hygiene unerlässlich. Es sind die
gleichen Vorsichtsmaßnahmen, die sich zur Verhinderung einer Hepatitis B-Virus-Infektion bewährt
haben. Oberstes Ziel ist die Vermeidung einer Kontamination. Bei allen Manipulationen, bei denen
ein Kontakt mit virushaltigen Körperflüssigkeiten
möglich ist, müssen daher Schutzhandschuhe getragen werden. Wo virushaltige Aerosole entstehen
können, sind Mundschutz und Schutzbrille zu benutzen. Alle scharfen oder spitzen Gegenstände,
die mit Blut oder Körperflüssigkeiten verunreinigt
sein könnten, müssen ohne Gefährdung Dritter in
durchstichsicheren Behältern entsorgt werden.
Von einer HIV-Exposition muss ausgegangen werden bei
 Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumenten bzw. Injektionsbestecken
104
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
 Benetzung offener Wunden und Schleimhäute
mit HIV-kontaminierten Flüssigkeiten
 ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einer
HIV-infizierten Person
 Gebrauch von HIV-kontaminiertem Injektionsbesteck und
 Transfusion von HIV-kontaminiertem Blut oder
Blutprodukten
Übertragungen sind möglich vor allem durch Blut,
Sperma und Vaginalsekret. Grundsätzlich gilt, je
länger die Verweildauer infektiöser Flüssigkeiten
auf Wunden, geschädigter Haut oder auf Schleimhäuten ist, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung.
Bei perkutanen Verletzungen mit HIV-Exposition
besteht ein Übertragungsrisiko von etwa 1:300,
Schleimhautexposition und Exposition entzündlich
veränderter Hautpartien haben ein Infektionsrisiko
von weit unter 1:1000.
Eine postexpositionelle Prophylaxe (PEP) nach
akzidentellen Verletzungen mit kontaminierten
Instrumenten oder nach Wund- oder Schleimhautkontamination mit HIV-haltigen (Körper)Flüssigkeiten kann das Infektionsrisiko senken.
Die prophylaktische Behandlung sollte so schnell
wie möglich nach dem Kontaminationsereignis begonnen werden und wird im Regelfall über einen
Zeitraum von 28 Tagen durchgeführt. Da die zur
PEP eingesetzten Medikamente für diese Indikation nicht zugelassen sind, bedarf die Durchführung
rankheit
einer HIV-PEP der ausdrücklichen Zustimmung
und ausführlichen Aufklärung des Betroffenen.
Ein Erfolg der Prophylaxe lässt sich nicht garantieren. Mögliche Nachteile einer HIV-PEP betreffen
hauptsächlich die Verträglichkeit der Medikamente.
Im Vordergrund stehen hierbei zunächst akute Nebenwirkungen während der ersten zwei Wochen der
Einnahme (meist gastrointestinale Nebenwirkungen,
Übelkeit), die jedoch in der Regel dann abklingen
oder nach Beendigung der Therapie reversibel sind.
Voraussetzung für die ärztliche Empfehlung einer
HIV-PEP ist grundsätzlich ein mit relevantem Übertragungsrisiko erfolgter Kontakt zwischen einer
HIV-negativen und einer HIV-infizierten Person
(Indexperson). Bei unbekanntem HIV-Serostatus,
bzw. wenn die klinische Diagnose einer HIV-Infektion nicht wahrscheinlich ist, sollten die Empfehlungen zurückhaltend gehandhabt werden.
Zur Beurteilung des HIV-Expositionsrisikos und zur
Abwägung des Nutzens und der Risiken einer HIVPEP sollte ein in der HIV-Therapie erfahrener Arzt
hinzugezogen werden. Dies kann auch nach einer
vorläufigen, notfallmäßigen Einleitung einer HIVPEP geschehen.
1. Berufliche Exposition
Sofortmaßnahmen: Nach jeder HIV-Exposition
sollten zunächst die folgenden Sofortmaßnahmen
unverzüglich (in Sekunden) in der nachfolgenden
Reihenfolge eingeleitet werden (ggf. kann anschließend an die Sofortmaßnahmen telefonisch
weiterer Rat eingeholt werden, s. S. 108):
Kontamination von geschädigter Haut,
Augen oder Mundhöhle
Stich- oder Schnittverletzungen
Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe (Ž 1 Minute)
Intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem: hochprozentiger (für die Mundhöhle unvergällter) Alkohol, Wasser oder isotone Kochsalzlösung, ggf. PVP-Jodlösung1)
Intensive antiseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots
Ggf. systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe
Unfalldokumentation
Erster HIV-Antikörpertest, Hepatitis-Serologie
) für Haut: Hautantiseptikum auf Basis von Alkohol; für Wunden: >80% Ethanol-basierte Präparate oder hochprozentig Alkohol-basiertes
Präparat + PVP-Iod; fürs Auge: z. B. isotone wässrige PVP-Jodlösung 2,5%.
1
105
en
Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition
PEP empfehlen bei
 Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel (Körperflüssigkeit mit hoher
Viruskonzentration: Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial)
 Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut
 Nadel nach intravenöser Injektion
 Indexpatient hat AIDS oder eine hohe HI-Viruskonzentration
PEP anbieten bei
 Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel)
 Kontakt zu Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration
PEP nicht empfehlen (aber auf Wunsch durchführen) bei
 Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel)
 Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration)
 Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel
2. Nicht-berufliche Exposition
Sofortmaßnahmen: Nach einer möglichen HIV-Exposition auf sexuellem Wege (z. B. Kondom gerissen,
kein Kondom verwendet) sollte, soweit möglich und
so schnell wie möglich, potenziell infektiöse Körperflüssigkeit von der Schleimhaut abgespült werden.
Nach einer Exposition bei eindringendem Geschlechtsverkehr sollte der Penis unter fließendem
Wasser mit Seife gewaschen werden. Dazu die Vorhaut zurückziehen und Eichel sowie Innenseite der
Vorhaut reinigen.
Eine Scheiden- oder Darmspülung nach einer Exposition bei rezeptivem Geschlechtsverkehr wird
wegen des möglichen Verletzungsrisikos dagegen
nicht empfohlen.
Nach der Aufnahme von Samenflüssigkeit in den
Mund empfiehlt es sich, diese möglichst umgehend
und vollständig auszuspeien. Danach sollte die
Mundhöhle vier- bis fünfmal kurz (etwa 15 Sek.)
mit Wasser oder – falls verfügbar – mit möglichst
hochprozentigem Alkohol gespült werden. Nach
Durchführung dieser Sofortmaßnahmen möglichst
unverzüglich Konsultation einer HIV-Ambulanz. Nach
Untersuchung und Beratung ggf. Beginn einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe. HIV-Antikörpertest, Hepatitisserologie, ggf. Untersuchung auf
weitere STDs.
Indikation zur HIV-PEP nach sexueller und anderer HIV-Exposition
PEP empfehlen bei
 Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIVhaltigen Blutprodukten
 Ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z. B. infolge eines geplatzten Kondoms)
mit einer HIV-infizierten Person
 Gebrauch HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam
oder nacheinander
PEP anbieten bei
 Ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma des HIV-infizierten
Partners in den Mund
PEP nicht empfehlen (aber auf Wunsch durchführen) bei
 Küssen und andere Sexualpraktiken ohne Sperma-/Blut-Schleimhautkontakte sowie S/M-Praktiken
ohne Blut-zu-Blut-Kontakte
 Verletzung an herumliegendem, nicht ordnungsgemäß entsorgtem gebrauchtem Spritzenbesteck
zur Injektion von Drogen, Medikamenten oder Insulin
106
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Falls der HIV-Status der potenziellen Infektionsquelle nicht bekannt ist und auch nicht kurzfristig
geklärt werden kann, sollte eine medikamentöse
PEP bei einem übertragungsrelevanten Kontakt
nur dann erfolgen, wenn die Personengruppe, aus
der die Indexperson stammt, eine HIV-Prävalenz
in einer Größenordnung von mindestens 10 bis
20% aufweist. Eine Stichverletzung an einer herumliegenden Injektionsnadel (z. B. bei spielenden
Kindern) ist in der Regel keine Indikation zu einer
medikamentösen HIV-PEP. Ebenso ist eine routinemäßige HIV-PEP nach Vergewaltigung bei der gegebenen epidemiologischen Situation in Österreich
nicht indiziert. Dies schließt nicht aus, dass besondere Umstände im Einzelfall für die Durchführung
einer PEP sprechen können.
Medikamentöse PEP: Falls die Entscheidung zu
Gunsten einer medikamentösen Postexpositionsprophylaxe ausfällt, sollte so rasch wie möglich die
erste Medikamentendosis eingenommen werden.
In Zweifelsfällen kann auch zunächst notfallmäßig
mit der Medikamenteneinnahme begonnen werden. Ein Abbruch der Prophylaxe, falls bei näherer
Kenntnis des Unfallhergangs oder der Umstände
eine solche unnötig erscheint, ist zu jedem Zeitpunkt möglich. Ansonsten beträgt die empfohlene
Dauer der Prophylaxe 28 Tage.
Sofern bei der potenziellen Infektionsquelle die
Behandlungsanamnese oder bestehende Medikamentenresistenzen bekannt sind, sollte die zur PEP
verwendete Medikamentenkombination entsprechend angepasst werden.
In allen anderen Fällen kann die folgend aufgeführte Standard-Kombination verwendet werden.
Standardprophylaxe
Combivir® 2 x 1, entsprechend Retrovir® (Zidovudin,
300 mg) und Epivir® (Lamivudin, 150 mg) + Crixivan® 3 x 2 (eine Kapsel enthält 400 mg Indinavir).
Falls der HIV-positive Patient schon längere Zeit
mit diesen Medikamenten behandelt wurde, könnte es bereits zu Resistenzen gegen diese Medikamente gekommen sein. Falls eine fachliche Beratung durch die HIV-Spezialambulanz innerhalb von
2 Stunden nicht möglich ist, sollte in jedem Fall
mit der Standardprophylaxe begonnen werden.
Falls die Virusbelastung messbar ist und bekannt
ist, dass der Patient Combivir und Crixivan ein-
rankheit
nimmt, sollte diese Prophylaxeform nicht gewählt
werden.
Alternativprophylaxe
a) Zerit ® 2 x 1 (eine Kapsel enthält 40 mg Stavudin)
+ Videx® 400 mg 1 x 1 (eine Kapsel enthält 400 mg
Didanosin)
+ Kaletra® 2 x 3 (eine Kapsel enthält 133,3 mg Lopinavir und 33,3 mg Ritonavir)
b) Zerit® 2 x 1
+ Videx® 2 x 1
+ Viracept® 2 x 5 (eine Kapsel enthält 250 mg Nelfinavir)
Die Medikamente für die Standardprophylaxe sind
in den Apotheken sämtlicher steirischer Landeskrankenhäuser lagernd, die Alternativmedikamente in der Apotheke des LKH Graz und im LKH Graz
West. Mit der HIV-Ambulanz sollte in jedem Fall
Rücksprache gehalten werden. Die Medikamente
haben teilweise beträchtliche Nebenwirkungen
und bedürfen besonderer Einnahmevorschriften.
Experten sollten zu Rate gezogen werden, wenn
einer der folgenden Punkte zutrifft
 Der Zeitraum zwischen möglicher Exposition
und Beginn einer Prophylaxe ist länger als 24
Stunden
 Es besteht ein hohes Expositionsrisiko aufgrund
massiver Inokulation von virushaltigem Material
 Art und Infektionsgefährdung durch das verursachende Instrument der akzidentellen Verletzung ist weitgehend unklar
 Die exponierte Person ist (vermutlich) schwanger
 Die Index-Person wurde lange antiretroviral
vorbehandelt und eine Resistenz der Viren ist
nachgewiesen oder wahrscheinlich
 Erhebliche unerwünschte Wirkungen des initialen Prophylaxeregimes stellen eine Durchführung dieser Prophylaxe in Frage oder machen
eine Umstellung erforderlich
Für die Desinfektion sind Mittel und Verfahren
mit nachgewiesener Wirksamkeit gegen HIV zu
verwenden. Die Mittel des Expertisenverzeichnisses
der ÖGHMP und der Liste des Robert-Koch-Instituts,
die zur Inaktivierung von Viren geeignet bzw. als
107
en
solche gekennzeichnet sind, werden für die Flächendesinfektion empfohlen, jedoch mit den jeweils für
die HIV-Inaktivierung angegebenen Anwendungsbedingungen (Gutachten des Herstellers). Für die
hygienische Händedesinfektion sind als Arzneimittel
zugelassene Mittel geeignet, die 70 bis 85 Vol.% Alkohol enthalten. Instrumente sollten thermisch desinfiziert werden, sofern ihre Materialbeschaffenheit dies
zulässt. Für die chemische Instrumentendesinfektion
sollten Mittel aus der Desinfektionsmittelliste der
Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (mhp-Verlag, Wiesbaden), vorwiegend auf der
Wirkstoffbasis von Formaldehyd bzw. Glutaraldehyd,
verwendet werden, deren Wirksamkeit gegen HIV
belegt ist.
Aufgaben des Amtsarztes: im Bedarfsfall Aufklärung und Beratung.
Meldepflicht: Erkrankungs- und Todesfall durch
den zugezogenen (behandelnden) Arzt direkt an
das BMSG (mit einem dort zu beziehenden Merkblatt).
Falldefinition nach BMGF
AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome
– Erworbenes Immundefektsyndrom) und HIVInfektion
1. AIDS
Klinik: Umfasst alle HIV-infizierten Personen, die
einen der 28 klinischen Befunde aufweisen, welche
in der Falldefinition der Europäischen AIDS-Überwachung aufgeführt sind.
Diagnosekriterien
I. Erwachsene und Jugendliche: Falldefinition der
Europäischen AIDS-Überwachung 1993
II. Kinder unter 13 Jahren: Europäische Falldefinition für die AIDS-Überwachung bei Kindern in
der geänderten Fassung von 1995
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Ein Fall, welcher der Europäischen
AIDS-Falldefinition entspricht
2. HIV-Infektion
Klinik: Die Diagnose beruht auf den Laborkriterien
für die HIV-Infektion oder einer AIDS-Diagnose.
Laborkriterien für die Diagnose
I. Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab 18 Monaten
 Positives Ergebnis eines HIV-Antikörper-Screeningtests, bestätigt durch einen anderen HIVAntikörpertest
 Nachweis von HIV-Nukleinsäure (RNS oder
DNS)
 Nachweis von HIV mittels HIV-p24-Antigentests,
einschließlich Neutralisationstest
 HIV-Isolierung (Viruskultur)
II. Kinder unter 18 Monaten
Positive Ergebnisse bei zwei getrennten Bestimmungen (außer Nabelschnurblut) anhand eines
oder mehrerer der folgenden HIV-Nachweistests:
 Nachweis von HIV-Nukleinsäure (RNS oder
DNS)
 HIV-p24-Antigentest, einschließlich Neutralisationstest, bei einem Kind im Alter ab einem
Monat
 HIV-Isolierung (Viruskultur)
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Ein Fall mit Laborbestätigung oder
ein Fall, welcher der Europäischen AIDS-Falldefinition entspricht
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der Univ. Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Prof. Dr. Elisabeth Puchhammer,
Prof. Dr. Franz X. Heinz,
Tel.: 01/40490-79500
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
HIV-Ambulanz
HIV-Station im LKH Graz West, Med. 1
Tel.: 0 31 6/54 66-43 86
Außerhalb der Regeldienstzeiten: 0316/54 66-43 41
Steirische AIDS-Hilfe, Schmiedgasse 38,
A-8010 Graz
Tel.: 0 31 6/81 50 50
Fax.: 0 31 6/81 50 50-6
E-Mail: [email protected]
Homepage: http://www.aids-hilfe.at
108
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Amöbenruhr
rankheit
1)
Erreger: Entamoeba histolytica
Verbreitung: Weltweit, insbesondere in tropischen
und subtropischen Gebieten mit schlechten hygienischen Verhältnissen.
Infektionsweg: Ingestion der infektiösen, reifen
Zysten. Fäko-orale Übertragung durch kontaminiertes Trinkwasser oder Lebensmittel (auch durch
Fliegen möglich). Extraintestinale Manifestationen
können bei hämatogener Dissemination entstehen.
Dauer der Inkubation: Sehr unterschiedlich, wenige Tage bis mehrere Wochen oder Jahre (in der
Regel 2 bis 4 Wochen).
Symptomatik: Die intestinalen Beschwerden reichen von einer akuten, fulminanten, fieberhaften
Erkrankung mit blutig-schleimigen Durchfällen bis
hin zu einer milden Erkrankungsform oder asymptomatischen Infektion. Ein leichter Verlauf kann
mit abdominellen Krämpfen und blutig tingierten oder schleimigen Diarrhöen abwechselnd mit
beschwerdefreien Intervallen oder Verstopfung
einhergehen. Bei länger bestehender Infektion
kann das Beschwerdebild und der makroskopische
Aspekt der Kolonschleimhaut einer ulzerösen Kolitis oder auch einer karzinomatösen Veränderung
ähneln. Eine wichtige lokale Komplikation stellt
die Darmperforation mit nachfolgender Peritonitis
dar. Durch narbige Abheilung der Schleimhautulzera können Obstruktionen entstehen. Amöben
können die Darmschleimhaut durchdringen und
hämatogen in andere Organe streuen. Diese invasive Form wird bisweilen erst durch bakterielle
Begleitinfektionen des Darmes getriggert.
Die häufigste Form der extraintestinalen Amöbose
ist der Leberabszess.
Differenzialdiagnose: Shigellenruhr, Infektion mit
Campylobacter, E. coli oder Salmonellen. Morbus
Crohn, Colitis ulcerosa, Kolonkarzinom. Bakteriell
bedingte Abszesse, Echinokokkuszysten, hepatozelluläres Karzinom.
Diagnostik: Nachweis von Vegetativformen in frischen Stuhlproben (sehr selten von Zysten).
Therapie: Metronidazol
) zu übertragbare Ruhr
Prophylaxe: Allgemeine Nahrungs- und Trinkwasserhygiene bei Reisen in Endemiegebiete.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance), Reiseanamnese.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition nach RKI
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Amöbose mit
mindestens einem der folgenden Merkmale:




Bauchkrämpfe
Entzündung des Dickdarms oder Dünndarms
Diarrhöe
Abszessbildung in extraintestinalen Organen
Labordiagnostischer Nachweis
 Intestinale Manifestationen: Mikroskopischer
Direktnachweis im Stuhl oder Biopsiematerial
 Extraintestinale Manifestationen: erstmaliger
Nachweis von E. histolytica-Antigen im Serum
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild der Amöbose bei fehlendem labordiagnostischem Nachweis und Nachweis eines
epidemiologischen Zusammenhangs mit einer
durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten
Infektion (Inkubationszeit variabel von 1 bis 2
Tagen bis zu Jahren, in der Regel 2 bis 4 Wochen). Epidemiologischer Zusammenhang: Gemeinsame Expositionsquelle wie z. B. kontaminierte Lebensmittel oder kontaminiertes Wasser;
sexuelle Übertragung durch Oral-Anal-Verkehr
 Klinische und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild der Amöbose und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
1
109
en
Referenzzentrum
Abt. für med. Parasitologie Wien (Leiter: Univ.Prof.
Dr. Herbert Auer)
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie (Vorstand: Univ.Prof. Dr. Manfred
Rotter), Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Tel.: 01/404 90-794 31 oder
01/404 90-794 43
Fax: 01/404 90-97 94
E-Mail: [email protected]
110
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Botulismus
rankheit
2)
Erreger: Clostridium botulinum
Verbreitung: Ubiquitäres Vorkommen der Sporen
im Erdreich und Meeresboden und im Intestinaltrakt von Tieren (einschließlich Fischen).
Infektionsweg: Ingestion oder Inhalation von Botulinumtoxinen, die unter anaeroben Bedingungen
bei Temperaturen zwischen 3 und 50 °C gebildet
werden können. In erster Linie sind nicht adäquat
zubereitete Konserven (meist hausgemacht, selten
industriell gefertigt) betroffen. Wenn entsprechende Nahrungsmittel vor dem Verzehr nicht
ausreichend gekocht werden, kann es zu lebensbedrohlichen Intoxikationen kommen. Selten
wurden Erkrankungen durch Toxinresorption aus
mit C. botulinum infizierten Wunden beschrieben
(Wundbotulismus). Der „infantile“ Botulismus wird
verursacht durch eine Besiedelung des MagenDarm-Traktes von Säuglingen oder Erwachsenen
mit veränderter Anatomie oder veränderter bakterieller Besiedlung mit der Vegetativform von
C. botulinum. Die Toxinbildung erfolgt hierbei in
vivo. Eine häufige Quelle der Clostridiumsporen
bei der infantilen Form ist Honig. In Österreich
wurde das Auftreten von Säuglingsbotulismus
und Wundbotulismus bislang nicht dokumentiert.
Obwohl betroffene Patienten häufig relevante
Mengen an Clostridien und Toxinen mit dem Stuhl
ausscheiden, sind bisher keine direkten Menschzu-Mensch-Übertragungen beschrieben worden.
Dauer der Inkubation: 12 bis 36 Stunden, teilweise jedoch auch mehrere Tage, abhängig von der
aufgenommenen Toxinmenge. Je früher die Symptomatik beginnt, desto ausgeprägter sind die Intoxikation und die Letalität. Die Inkubationsdauer
bei infantilem Botulismus ist schwer bestimmbar,
da der Zeitpunkt der Aufnahme der Clostridiumsporen meist unbekannt ist.
Dauer der Ausscheidung: Bei Fällen von Säuglingsbotulismus wurde eine Ausscheidung über
Wochen bis Monate dokumentiert. Patienten mit
klassischem Botulismus scheiden den Erreger,
wenn überhaupt, nur für kurze Zeit aus.
Symptomatik: Zu Beginn der Erkrankung: häufig
Übelkeit, Durchfälle oder Obstipation. Weite) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
rer klinischer Verlauf: verschwommenes Sehen,
Doppelbilder, Lichtscheue, Schluckstörungen, trockener Mund. In aller Regel manifestiert sich
anschließend eine symmetrische, absteigende,
schlaffe Parese. Die Patienten sind bei vollem
Bewusstsein und meist fieberfrei. Eine eventuelle
Gabe von Antitoxin und die unterstützende symptomatische, intensivmedizinische Therapie sollten
möglichst frühzeitig begonnen werden. Mit dieser
Behandlung ließ sich die Letalität des klassischen
Botulismus auf ca. 10% senken. Die Rekonvaleszenz kann mehrere Monate bis Jahre andauern.
Die häufigste Erkrankungsform ist der „infantile“
Botulismus. Typischerweise beginnt die Erkrankung
mit Obstipation, Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Ruhelosigkeit. Mit fortschreitender Intoxikation treten Schluckstörungen, Ptosis der Augenlider und eine zunehmende muskuläre Hypotonie
auf, beginnend mit dem Verlust der Kopfkontrolle.
Einige Säuglinge werden respiratorisch insuffizient.
Differenzialdiagnose: Poliomyelitis, Tetanus, Tollwut, Enzephalitiden und Intoxikationen anderer
Genese.
Therapie: Eventuell Antitoxin, symptomatische
Therapie (z B. künstliche Beatmung; Harnblasenkatheterismus). Ggf. chirurgische Wundversorgung.
Bei infantilem Botulismus keine Antitoxingabe,
ausschließlich symptomatische Therapie. Antibiose
nur bei Sekundärinfektionen.
Immunität: Es entwickelt sich keine Immunität.
Diagnostik: Nachweis des Toxins in Serum-, Stuhloder Nahrungsmittelproben. Die Erregeranzucht aus
dem Stuhl bzw. Wundabstrich ist meist schwierig.
Bei Säuglingsbotulismus gelingt der Toxinnachweis
selten. Aufgrund des aktuellen Wissensstandes,
dass sowohl Serumproben als auch Stuhlkulturen
2-3 Tage nach einer Botulinumtoxin-Aufnahme
nur mehr zu ca. 30% positiv sind, sollte menschliches Probenmaterial so rasch als möglich an ein
geeignetes Labor (z.B. das Referenzlabor für Botulismus in Innsbruck) gesandt werden.
2
111
en
Kontrolluntersuchungen: Untersuchungen von
Stuhlproben im Sinne einer Umgebungsuntersuchung sind nicht indiziert. Im Rahmen der Abklärung von möglichen Infektionsquellen sollte jedoch auch nach anderen Botulismusfällen gesucht
werden. Von Erkrankten sollten detaillierte Nahrungs-Anamnesen erhoben werden und verdächtige Lebensmittel möglichst schnell für gezielte
Untersuchungen sichergestellt werden.
Quarantäne- und Desinfektionsmaßnahmen: Beim
klassischen Botulismus sind Quarantäne- und Desinfektionsmaßnahmen nur beschränkt notwendig.
Implizierte Lebensmittel und kontaminierte Gegenstände müssen vor Vernichtung detoxifiziert
werden (Aufkochen für mind. 10 Minuten oder Behandlung mit H0Cl (3%) oder Peressigsäure (1%)
ebenfalls für 10 Minuten). Der Stuhl der Patienten
bedarf keiner besonderen Behandlung.
Generelle Prävention: Kommerzielle Hersteller von
Dosen werden gut kontrolliert, so liegt das Hauptaugenmerk der Prävention in der Aufklärung von
nicht-kommerziellen Lebensmittelproduzenten.
Beim Einkochen von Gemüse sollte eine Aufkochzeit von 10 Minuten beachtet werden, um etwaige
Botulinumtoxine unwirksam zu machen. Generell
sollten aufgebeulte Konserven nicht konsumiert
werden. Keine Gabe von Honigprodukten an
Säuglinge.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (auch bei sporadischen Fällen) und ggf.
Veranlassung von Lebensmitteluntersuchungen.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition des BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Botulismus,
z.B. Diplopie, getrübte Wahrnehmung, leichte Bulbärparalyse, evtl. rasch fortschreitende symmetrische Paralyse.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis von Botulinumtoxin in Serum, Stuhl,
Mageninhalt oder Lebensmitteln des Patienten
 Isolierung von Clostridium botulinum aus dem
Stuhl
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck;
Sektion Hygiene, Bereich Bakteriologie
Schöpfstraße 41, 6020 Innsbruck
Leiter des Referenzzentrums:
A.o. Univ.-Prof. DDr. Reinhard Würzner
[email protected] &
A.o.Univ.-Prof.Dr. Markus Nagl
[email protected]
Tel.: 0512 507 3401, Fax: 0512 507 2870
Homepage: http://www.uibk.ac.at/c/c5/reflabs
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
112
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Brucellose (Bang’sche Krankheit)
rankheit
Erreger: Brucella spp.
Verbreitung: Brucella abortus (Morbus Bang, Seuchenhaftes Verwerfen der Rinder): weltweit, insbesondere in gemäßigten und tropischen Gebieten, in
denen Rinderzucht betrieben wird.
Brucella melitensis (Maltafieber): Tritt vermehrt
bei Schafen und Rindern im Mittelmeerraum, Afrika und Südamerika auf.
Brucella suis: Hauptsächlich bei Schweinezüchtereien Nordamerika verbreitet, in Europa bei Hausund Wildschweinen sowie bei Hasen.
Infektionsweg: Infizierte Nutztiere (Kühe, Ziegen,
Schweine, Schafe) scheiden den Erreger mit der
Milch, dem Stuhl und Urin aus. Eine sehr hohe
Erregerdichte wurde in Plazentagewebe und Lochien nachgewiesen. Bei direktem, engem Kontakt
(Aerosole, perkutan) mit verseuchten Tieren oder
deren Ausscheidungen, Totgeburten oder Eihautresten und bei Verzehr von nichtpasteurisierten
Milchprodukten, Weichkäse oder rohen Fleischprodukten kann es zu humanen Infektionen kommen.
Diese sind meist durch berufsbedingte Exposition
verursacht; in Österreich treten hauptsächlich im
Ausland erworbene Lebensmittelinfektionen mit B.
melitensis auf (Gastarbeiter aus - oder Urlauber in
Mittelmeerländern).
Dauer der Inkubation: Eine Woche bis mehrere
Monate, in der Regel 5 bis 60 Tage.
Symptomatik: In der Phase der lokalen, lymphogenen Ausbreitung der Brucellen kann es
zum Auftreten unspezifischer Prodromalsymptome wie Müdigkeit, mäßiges Fieber, Kopf- und
Gliederschmerzen kommen. Nach einem kurzen
beschwerdefreien Intervall kommt es zu einem raschen Temperaturanstieg bis 40 °C. Typisch ist ein
undulierender Fieberverlauf (die Fieberschübe können 1–3 Wochen anhalten) mit profuser Schweißneigung. Es wurden jedoch auch intermittierende
Verläufe oder febris continua beschrieben. Im
Stadium der Organmanifestation können Hepatosplenomegalie, gelegentlich begleitet von einem
Ikterus, und Lymphadenopathie auftreten. Nach
einigen Tagen beginnt meist die Rekonvaleszenzphase. Es kann jedoch über Monate hinweg, insbe-
sondere bei B. melitensis-Infektionen, nach einigen
beschwerdefreien Tagen zum Wiederauftreten der
Symptomatik kommen. Relativ häufig treten komplizierend Arthritiden und Spondylitiden (Befall
der Brust- und Lendenwirbel), Manifestationen am
Genitourethraltrakt (Orchitis, Epididymitis), neurologische Ausfälle (periphere Neuritiden, Meningoenzephalitiden) und Manifestationen am Herzen
hinzu. Diese hinterlassen oft dauerhafte Schäden.
Die Letalität der unbehandelten Erkrankung liegt
bei ca. 2%. Humane Infektionen mit B. abortus
verlaufen häufig mild oder inapparent.
Diagnostik: Versuch der Erregeranzucht aus dem
Blut, Knochenmark, Urin, Liquor oder Biopsaten
(histologischer Nachweis von nicht verkäsenden
granulomatösen Veränderungen). Serologischer
Nachweis von spezifischen Antikörpern, evtl.
Kontrolle der Therapie über Antikörperverlauf
möglich.
Differenzialdiagnose: Typhus abdominalis, Lymphome, Tuberkulose, Tularämie, Borreliose, viral
bedingte Hepatitiden, Influenza.
Therapie: Doxycyclin plus Rifampicin (6 Wochen)
oder Cotrimoxazol plus Rifampicin. In ca. 5% der
therapierten Fälle kommt es zu Rückfällen, diese
sind meist nicht durch resistente, sondern persistierende sensitive Erreger verursacht, sodass die
gleiche Medikation nochmals verabreicht werden
kann. Bei Therapie in der akuten Phase (während
der ersten 3 Monate) sind die Heilungsaussichten
nahezu 100%, später zwischen 60 bis 80%.
Immunität: Nach durchgemachter Erkrankung besteht eine lang anhaltende Immunität.
Prophylaxe: Sanieren der Nutztierbestände; Vorsicht beim Umgang mit potenziell infektiösen
Tieren; der Verzehr von nicht pasteurisierten
Milchprodukten sollte vermieden werden (nicht
nur wegen der Brucellen).
Personen, die an einer Brucellose erkrankt sind
oder waren, sind von einer Blutspende ausgeschlossen.
113
en
Aufgaben des Amtsarztes: Kontaktaufnahme mit
dem Referenzzentrum bei endemisch vorkommendem Morbus Bang. Kontaktaufnahme mit der Veterinärbehörde bei Verdacht auf nicht importierte
Infektion.
 Für einen wahrscheinlichen Fall: ein einziger
hoher Titer
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch
den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang oder Fall mit einem isolierten hohen
Titer
Falldefinition des BMGF
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Brucellose,
z. B. akutes oder schleichend einsetzendes Fieber,
nächtliche Schweißausbrüche, außergewöhnliche
Müdigkeit, Anorexie, Gewichtsverlust, Kopf- und
Gelenkschmerzen.
Referenzzentrum
Laborkriterien für die Diagnose
Robert-Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
 Nachweis einer spezifischen Antikörperreaktion
 Nachweis von Brucella sp. in einer klinischen
Probe durch Immunfluoreszenz
 Isolierung von Brucella sp. aus einer klinischen
Probe
Ansprechpartner: Mag. Gabriele Romanek
AGES - Österreichische Agentur für Gesundheit
und Ernährungssicherheit GmbH
Institut für Veterinärmedizinische Untersuchungen
Mödling
Tel.: 02236 46640 345
Fax: 02236 24716
E-mail: [email protected]
114
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Campylobacteriose
rankheit
2)
Erreger: Insbesondere Campylobacter jejuni (etwa 95%) und C. coli
Vorkommen: Campylobacter ist weltweit wahrscheinlich der häufigste Erreger der bakteriell bedingten Durchfallserkrankung. In Europa treten
die Infektionen in der warmen Jahreszeit vermehrt
auf. C.jejuni und C.coli spielen somit auch eine
bedeutende Rolle als Ursache einer Reisediarrhoe.
Wie bei vielen Enteritiden anderer Genese sind
auch bei Campylobacter-Infektionen Kinder unter
6 Jahren besonders häufig betroffen. Als Besonderheit findet man aber eine weitere Häufung bei
jungen Erwachsenen zwischen 18 und 35 Jahren.
In Österreich steht die Campylobacteriose (nach
der Salmonellose) an zweiter Stelle der gemeldeten lebensmittelassoziierten Erkrankungen mit
steigender Tendenz.
Reservoir: Das hauptsächliche Erregerreservoir sind
warmblütige Wild-, Nutz- und Haustiere (Vögel
und Säugetiere). Der Erreger kann als Kommensale
des Geflügeldarmtrakts angesehen werden, kommt
aber auch im Darmtrakt anderer warmblütiger Tiere vor, ohne dass diese klinische Symptome einer
Erkrankung zeigen.
Infektionsweg: Die Campylobacteriose des Menschen ist vorzugsweise eine nahrungsmittel-bedingte Infektion. Unzureichend erhitztes oder
rekontaminiertes Geflügelfleisch und -produkte
(nicht aber Eier) bilden die Hauptinfektionsquelle.
Weitere Infektionsquellen sind unpasteurisierte
Milch, kontaminiertes Trinkwasser und Haustiere
(besonders durchfall-kranke junge Hunde und
Katzen) sowie rohes Faschiertes. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist wegen der geringen Infektionsdosis von 500-1000 Keimen (insbesondere bei Kindern) möglich. Auch Infektionen
beim Baden in kontaminierten Oberflächengewässern wurden beschrieben. Krankheitsübertragende Lebensmittel und Wasser werden primär von
ausscheidenden Tieren kontaminiert. Die Erreger
vermögen einige Zeit in der Umwelt oder in Lebensmitteln zu überleben, können sich aber nicht
außerhalb des Wirtsorganismus vermehren.
Inkubationszeit: In der Regel 2 bis 3 Tage, in Einzelfällen 1 bis 10 Tage.
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
2
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Patienten
sind potenziell infektiös, solange Erreger im Stuhl
ausgeschieden werden (2-4 Wochen). Bei Immundefizienz, zB bei AIDS-Patienten, ist mit einer
längeren Dauer zu rechnen.
Symptomatik: Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch. Manifeste Erscheinungen einer Infektion mit C. jejuni oder C. coli bieten gewöhnlich
das Bild einer akuten Enteritis, die nicht von
Enteritiden anderer Genese zu unterscheiden ist.
Häufig bestehen 12-24 Stunden vor Auftreten
der enteritischen Symptome Prodromi mit Fieber
(38-40°C), Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und Müdigkeit. Die häufigsten
Symptome sind Diarrhoen, Bauchschmerzen bzw.
-krämpfe, Fieber und Müdigkeit. Die Diarrhoen
können zwischen breiigen bis massiv wässrigen,
auch blutigen Stühlen variieren. Die Krankheit
dauert in der Regel einen Tag bis zu einer Woche,
mitunter auch länger. Die seltenen protrahierten
oder chronischen Verläufe betreffen meist resistenzgeminderte und immundefiziente Personen.
Als seltene Komplikationen können das GuillainBarré-Syndrom sowie reaktive Arthritiden auftreten. Die Infektionen sind gewöhnlich selbstlimitierend, aber bei 5-10% der unbehandelten Patienten
können Rezidive entstehen.
Diagnostik: Die Sicherung der Diagnose erfolgt
durch Anzucht des Erregers aus einer möglichst
frischen Stuhlprobe.
Therapie: In der Regel ist die Krankheit selbstlimitierend. Eine symptomatische Therapie mit Volumen- und Elektrolytsubstitution ist in den meisten
Fällen ausreichend. Eine antibiotische Therapie ist
lediglich indiziert bei Patienten mit hohem Fieber
und schwerem Krankheitsverlauf. Auch bei immunsupprimierten Patienten oder Sepsis und Persistenz der Symptome für länger als eine Woche ist
eine antibiotische Therapie erforderlich. Mittel der
Wahl sind Makrolide und Chinolone (Gyrasehemmer). Bei letzteren wird jedoch eine zunehmende
Resistenzentwicklung beobachtet.
115
en
Maßnahmen für Patienten und
Kontaktpersonen
Während der Dauer ihrer Erkrankung sollten Patienten zu Hause bleiben und die angeführten Hygienemaßnahmen beachten. Nach Abklingen des
Durchfalls können Gemeinschafts-einrichtungen
wieder besucht werden. Bei Kleinkindern in Kindertagesstätten ist wegen der Möglichkeit einer
direkten Übertragung von Mensch zu Mensch jedoch weiterhin Vorsicht geboten. Isolierungsmaßnahmen und Einschränkungen der Zulassung (zB
Kindergarten, Schule) beschränken sich besonders
auf Personen, denen die Problematik der Übertragung nicht vermittelt werden kann.
Für Kontaktpersonen sind keine besonderen Maßnahmen erforderlich, solange keine enteritischen
Symptome auftreten.
Personen, die an einer Campylobacter-Infektion
erkrankt sind oder bei denen der Verdacht auf
eine Erkrankung besteht, dürfen nicht in Lebensmittelbetrieben tätig sein. Diese Personen dürfen
beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen
bestimmter Lebensmittel nicht tätig sein, wenn
sie mit Lebensmitteln in Berührung kommen. Das
gilt auch für Beschäftigte in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur
Gemeinschaftsverpflegung.
Hygienemaßnahmen
In Gesundheitseinrichtungen ist während der gesamten Erkrankungsdauer eine laufende Desinfektion aller Gegenstände und Flächen durchzuführen,
die in Kontakt mit infektiösen Ausscheidungen des
Kranken gekommen sind oder sein können.
Ein Einzelzimmer wäre – wie prinzipiell bei allen
Durchfallerkrankungen – wünschenswert.
Im kommunalen Bereich ist eine Flächendesinfektion generell nicht erforderlich. Die wichtigste
Maßnahme zur Prophylaxe der Übertragung ist das
Waschen der Hände mit warmen Wasser und Seife
vor allem nach jedem Besuch der Toilette oder
nach Kontakt mit vermutlich kontaminierten Gegenständen (Windeln). Bei stillenden Müttern wird
vor dem Stillen allerdings eine Händedesinfektion
mit einem alkoholischen Präparat empfohlen.
Eine Desinfektion der Toiletten ist nicht notwendig, die Anwendung von haushaltsüblichen WCReinigern reicht aus.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen des
Durchfalls (geformter Stuhl). Ein schriftliches
ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Es gibt keinen medizinischen Grund, asymptomatischen Kindern,
die Campylobacter ausscheiden, den Besuch von
Gemeinschaftseinrichtungen zu untersagen. Diese Praxis, Kinder nach Abklingen des Durchfalls,
ohne bakteriologische Kontrolluntersuchungen
Gemeinschaftseinrichtungen wieder besuchen zu
lassen, hat sich seit Jahren in vielen Ländern bewährt. Kontaminierte Nahrungsmittel, nicht aber
asymptomatische Ausscheider, sind die relevanten
Infektionsquellen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich, solange keine enteritischen Symptome
auftreten.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle insbesondere bei Ausbruchsgeschehen
oder Hinweis auf Infektionen, die von einer Gemeinschaftseinrichtung ausgehen. Entscheidung
über die Arbeitszulassung von Personen, die im
Lebensmittelbereich tätig sind.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung sporadischer Fälle durch das Labor an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt). Bei
Verdacht auf Ausbruchsgeschehen erfolgt auch
eine Meldung an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
116
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Falldefinition des BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Campylobacteriose, z. B. Diarrhöe unterschiedlichen Schweregrades.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Campylobacter sp. aus einer klinischen Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
rankheit
Referenzzentrum
Institut für Hygiene der Medizinischen-Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Ansprechpartner: Ass. Prof. Dr. Gebhard Feierl
Tel.: 0 31 6/380-43 83
E-Mail: [email protected]
Merkblatt
http://www.hygiene-graz.at/bakteriologie/
downloads.ihtml
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en
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Cholera
rankheit
Erreger: Vibrio cholerae - ein Gram-negatives, kommaförmiges Bakterium, das das sogenannte
Choleratoxin bildet. Anhand von Oberflächenantigenen wird es in verschiedene Gruppen eingeteilt.
Die Gruppen O1 und O139 können Cholera verursachen.
Verbreitung: weltweit, insbesondere indischer Subkontinent, Zentral- und Südamerika. Der Biotyp El-Tor ist der Erreger, der
heute am häufigsten Cholera verursacht.
und Exitus in wenigen Stunden. Die Letalität der
unbehandelten Erkrankung kann bis zu 60% betragen (bei Vibrio comma). Bei Vibio El-Tor liegt sie
zwischne 10 und 30 %. Bei rechtzeitiger Substitutionstherapie ist die Prognose gut (Letalität 1%).
Infektionsweg: Hauptsächlich durch Aufnahme
von kontaminiertem Trinkwasser oder Nahrungsmittel (durch Faeces oder Erbrochenes von Erkrankten oder Carriern verunreinigt). Seltener ist
die direkte Übertragung von Mensch zu Mensch.
Der Mensch ist wahrscheinlich das einzige Reservoir. Die asymptomatische Ausscheidung des
Erregers ohne jegliche Anzeichen einer Infektion
ist sehr häufig (die Manifestationsrate liegt unter
2%). Auch nach durchgemachter Erkrankung können die Erreger noch monatelang ausgeschieden
werden. Möglicherweise dienen auch Planktonbestandteile als Reservoir, die ihrerseits Fische und
Schalentiere kontaminieren können. Wenn Temperatur, Elektrolyt -und Nährstoffegehalt entsprechen, können die Vibrionen im Wasser jahrelang
überleben.
Differenzialdiagnose: Durchfälle anderer Genese,
u. a. hervorgerufen durch Infektion mit enterotoxinbildenden Escherichia coli, Campylobacter,
Shigellen, Salmonellen oder Staphylokokken sowie
durch Malaria, Amöben oder Intoxikationen.
Dauer der Inkubation: einige Stunden bis 5 Tage,
in der Regel 2 bis 3 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Solange Erreger
im Stuhl nachweisbar sind.
Symptomatik: Die Erkrankung beginnt ohne Prodromalsymptome mit zunehmend weichen, dann
mehr und mehr wässrigen Stuhlentleerungen. Seltener leiden die Patienten auch unter Erbrechen.
Bei schweren Erkrankungsformen kommt es zu
profusen, wässrigen, schmerzlosen Durchfällen
(Reiswasser-Stühle) mit Flüssigkeitsverlusten bis
zu 20 l/Tag. Die Patienten leiden unter starken
Wadenkrämpfen, es kommt zu zunehmender Exsiccose, Elektrolytentgleisung und Azidose. Ohne
Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution trüben die
Patienten zunehmend ein und es kommt aufgrund von Nierenversagen und Kreislaufkollaps
zum Exitus letalis. Eine seltene Variante mit einem
faudroyanten Verlauf ist die Cholera Sicca (fulminans): Ohne Erbrechen oder Durchfall mit Flüssigkeitsansammlung im Darm, mit Kreislaufkollaps
Therapie: Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes, wenn möglich per os (z. B. 2%
Glukoselösung + Elektrolyte). Die Gabe von Antibiotika spielt eine untergeordnete Rolle. Die mindern
bei schweren Verläufen Dauer und Intensität der
Diarrhoe. In Frage kommen: Co-Trimoxazol, Tetracyclin oder Ciprofloxacin.
Diagnostik: Methode der Wahl ist die Anzucht
des Erregers aus Stuhl oder Erbrochenem. Eine
Anzucht aus Lebensmitteln oder Trinkwasser ist
möglich. Der direkte mikroskopische Nachweis im
Stuhl (Dunkelfeldmikroskopie) ist wenig sensitiv
und spezifisch. Der Nachweis spezifischer Antikörper (z. B. Widal-Agglutination) ist etwa ab dem 10.
Tag nach Krankheitsbeginn möglich.
Prophylaxe, Immunität: Die Cholera ist eine der
vier international vorgeschriebenen Quarantänekrankheiten. Die natürliche Immunität nach einer
druchgemachten Infektion ist unvollständig. Aktive Immunisierung: Als Reisefimpfung ist gegen
Cholera nur noch in Ausnahmefällen auf Verlangen des Ziel- oder Transitlandes erforderlich.
Eine WHO-Empfehlung besteht nicht. Durch diese
spezifische Prophylaxe entsteht jedoch nur ein unvollständiger ( 50 bis 60 % Schutzrate), passagerer
(3 bis 6 Monate) Schutz (auch keine Wirksamkeit
bei 0:139 Stämmen). Eine passive Imminisierung
ist nicht möglich.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach klinischer Genesung und drei negativen aufeinander folgenden
Stuhlbefunden im Abstand von ein bis zwei Tagen.
119
en
Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden
nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein
schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Ausschluss von Ausscheidern: Die Übertragung
von Choleravibrionen erfolgt unabhängig davon,
ob Krankheitszeichen bestehen oder nicht, u. a.
von Mensch zu Mensch (fäkal-oral) und durch
kontaminierte Nahrungsmittel. Deshalb sollten
Ausscheider erst nach drei negativen aufeinander
folgenden Stuhlbefunden die Einrichtung wieder
besuchen. Eine Wiederzulassung bedarf der Zustimmung des Gesundheitsamtes.
Falldefinition des BMGF
Ausschluss von Kontaktpersonen: Da asymptomatische Infektionen bzw. leichte Verläufe die
Mehrzahl sind, müssen Personen für fünf Tage
nach dem letzten Kontakt mit Erkrankten oder
Ansteckungsverdächtigen vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ausgeschlossen werden.
Am Ende der Inkubationszeit ist eine Stuhlprobe
zu entnehmen und ein negativer Befund nachzuweisen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist
erforderlich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Stationäre Aufnahme von Erkrankten mit
Isolierung ist vorgeschrieben. Die Übertragung von
Cholera-Vibrionen kann wirksam durch Vermeiden
von fäkal-oralen Schmierinfektionen, vor allem
durch Händehygiene, verhütet werden. Personen,
die eventuell Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem eines an Cholera Erkrankten hatten, sollen
sich für die Dauer der Inkubationszeit die Hände
nach jedem Stuhlgang und vor der Zubereitung
von Mahlzeiten gründlich waschen, die Hände mit
Einmal-Papierhandtüchern abtrocknen und anschließend desinfizieren (alkoholisches Händedesinfektionsmittel).
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Cholera, z.
B. wässrige Diarrhöe und/oder Erbrechen. Unterschiedlicher Schweregrad.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Choleratoxin produzierendem
Vibrio cholerae 01 oder 0139 aus Stuhl oder
Erbrochenem
 Nachweis einer spezifischen antitoxinen und
vibrioziden Antikörperreaktion
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Wien
Währinger Straße 25 a, 1096 Wien
Ansprechpartner:Dr. Steliana Huhulescu
Tel.: 01/405 15 57
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es
ist keine wirksame postexpositionelle Prophylaxe
bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Ermittlung der Infektionsquelle (Reiseanamnese u. a). Bei endemischem
Auftreten Rücksprache mit dem Referenzlabor.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)
Die 1920 erstmals beschriebene Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) zählt zu den Prionenerkrankungen und stellt eine seltene neurodegenerative
Erkrankung dar, die sporadisch, erworben und
familiär auftreten kann und zum Tode führt. Die
sporadische Form ist am häufigsten, sie tritt weltweit mit der gleichen Häufigkeit von ca. 1 Fall pro
Million Einwohner pro Jahr auf. In den letzten
Jahren ist diese Erkrankung zunehmend in den
Mittelpunkt des öffentlichen Interesses gerückt
aufgrund des epidemischen Auftretens der bovinen spongiformen Enzephalopathie bei Rindern in
Großbritannien und der Wahrscheinlichkeit einer
alimentären Übertragung auf den Menschen in
Form der Variante der CJK (vCJK).
Auftreten: Zumeist tritt die CJK sporadisch, d.
h. ohne nachweisbare Ursache auf; das mediane
Erkrankungsalter liegt bei 64 Jahren, die mediane
Krankheitsdauer bei 4 Monaten. Ca. 10 bis 15%
aller CJK sind genetisch bedingt und werden autosomal dominant vererbt (darunter die seltene
Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Krankheit und
die Fatale familiäre Insomnie). Zu den erworbenen Formen zählt Kuru, eine neurodegenerative
Erkrankung in einer bestimmten Sprachgruppe
in Papua-Neuguinea nach rituell-kannibalischem
Verzehr menschlichen Gehirns. Daneben besteht
die Möglichkeit einer unbeabsichtigten Übertragung im Rahmen medizinischer Eingriffe sowie
über Nahrungsaufnahme. Die mit BSE bei Rindern
in Verbindung stehende vCJK beim Menschen ist
bis jetzt in Großbritannien und Frankreich aufgetreten. Zurzeit (Februar 2005) sind 170 Fälle mit
vCJK bekannt. In Österreich konnte noch kein Fall
einer vCJK nachgewiesen werden.
Infektiöses Agens: Der Begriff „Prion“ steht für
„proteinaceous infectious particle“. Laut Hypothese fungiert als Krankheitserreger ein Protein,
das durch Änderung der Molekülstruktur von
körpereigenen Enzymen nicht abgebaut werden
kann und anscheinend die Fähigkeit hat, sich ohne
nachweisbare Nukleinsäure – was gegen eine Virushypothese spricht – zu replizieren bzw. die
Umwandlung eines nicht pathogenen Proteins in
eine krankheitsauslösende Form bewirkt. Das ent-
rankheit
standene pathogene Prion-Protein reichert sich im
Gehirn an und führt zu Nervenzelluntergang.
Diagnose: Zu Beginn der Erkrankung zeigen die
Patienten Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, im weiteren Verlauf Bewegungsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Seh- und
Gleichgewichtsstörungen und Demenz. Nach zumeist rasch fortschreitender Symptomatik führt
die Krankheit unweigerlich zum Tod. Neben den
klinischen Symptomen gelten als bewährte Untersuchungsmethoden EEG, Liquoruntersuchung und
Magnetresonanztomografie (MRT). Bei sporadischer CJK (sCJK) zeigt das EEG häufig generalisiert
oder lateralisiert typische periodische triphasische
Potentiale über eine Dauer von mindestens 10
Sekunden. Ein sensitiver Parameter ist auch die
Bestimmung des 14-3-3 Proteins im Liquor; der
Nachweis dieses Proteins, das bei Nervenzelluntergang freigesetzt wird, ist allerdings nicht als
spezifisch anzusehen, in der Zusammenschau mit
der Klinik jedoch sehr hilfreich für die Beurteilung
eines Verdachtsfalles. Diese Liquoruntersuchung
wird im Klinischen Institut für Neurologie im AKH
Wien angeboten. In der t2-gewichteten MRT kommen bei sCJK oft symmetrische Hyperintensitäten
in den vorderen Stammganglien zur Darstellung,
bei vCJK hingegen findet sich Hyperintensität im
hinteren Thalamusabschnitt bds. Um eine möglichst genaue Erfassung der Verdachtsfälle einer
CJK zu gewährleisten, bestehen definierte klinische
Überwachungskriterien, wodurch noch nicht gesicherte Fälle in „wahrscheinliche“ und „mögliche“
CJK eingeteilt werden können.
Übertragung: Eine Übertragung kann als „iatrogene CJK“ durch Gabe menschlicher Hypophysenhormone, durch Transplantation von Leichendura und
-Kornea und durch neurochirurgische Operationsinstrumente erfolgen. Der Zeitraum zwischen Exposition und Auftreten erster klinischer Symptome
liegt zwischen 1 und 30 Jahren. 1996 wurde erstmals eine Variante der CJK bei jungen Patienten
in Großbritannien diagnostiziert, die sich sowohl
im klinischen Verlauf als auch pathomorphologisch
von anderen CJK-Erkrankungen unterscheidet. Als
Auslöser wird der Konsum BSE-infizierten tieri-
121
en
schen Gewebes angesehen. Im Gegensatz zu den
anderen CJK-Formen findet sich bei der vCJK pathologisches Prion-Protein und Infektiosität auch im
lymphatischen Gewebe, wie den Rachenmandeln. Es
stellt sich somit die Frage einer zwischenmenschlichen Übertragung durch Blutzellen. Bei Personen
mit häufiger bzw. regelmäßiger Bluttransfusion
scheint die Erkrankung jedoch nicht gehäuft aufzutreten. Allerdings sind mittlerweise 2 vCJK-Infektionen als wahrscheinliche Folge einer Übertragung durch Bluttransfusion beschrieben. Um das
Risiko einer Übertragung zu vermeiden, wurden
Sicherheitsvorkehrungen getroffen.
Vorsichtsmaßnahmen: Hypophysenhormone werden heute in den Industrieländern rekombinant
hergestellt, auch bei Duratransplantation bestehen
strenge Sicherheitsbestimmungen und Einschränkungen, körpereigene Transplantate wie Fascia
lata werden bevorzugt, auch werden strengere
Voruntersuchungen am Spendergewebe durchgeführt sowie modifizierte Verarbeitungsmethoden
angewendet. Um das theoretische Risiko einer
Übertragung durch Blutprodukte auszuschließen,
werden Spender erst nach sorgfältiger Auswahl
zugelassen, z. B. werden Personen mit längerem
Aufenthalt in Großbritannien oder mit positiver Familienanamnese bezüglich CJK von der
Blutspende ausgeschlossen, weiters Empfänger
menschlicher Hypophysenhormone oder von Duratransplantaten. In Österreich wird seit längerem
eine Leukozytendepletion, bei der die weißen Blutzellen aus Blutkonserven entfernt werden, durchgeführt. In der normalen Krankenpflege und beim
Umgang mit Erkrankten besteht kein Anhaltspunkt
für ein erhöhtes Übertragungsrisiko, es genügen
die herkömmlichen Hygienemaßnahmen.
Bei neuropathologischen Untersuchungen und
bei Obduktionen hingegen sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich. Beim Umgang mit potentiell
infektiösem Gewebsmaterial (vor allem ZNS-Gewebe) von Patienten mit Verdacht auf CJK müssen
penetrierende Verletzungen unbedingt vermieden
werden. Bei Kontakt mit infektiösem Gewebe
sollte intakte Haut mit 1mol/L NaOH dekontaminiert werden, gefolgt von ausgiebiger Spülung.
Bei tiefen Hautverletzungen oder penetrierenden
Wunden kann eine chirurgische Exzision diskutiert werden, anschließend könnte Prednisolon
60 mg täglich oral für 7 Tage, dann 45 mg für
weitere 7 Tage unter entsprechendem Magenschutz gegeben werden (A. Aguzzi, Lancet 1997).
Verletzungen sollen im Referenzzentrum gemeldet
werden. Reste und kontaminierte Einmalartikel
werden als infektiöser Abfall zur Verbrennung
gebracht. Neurochirurgische Operationsinstrumente dürfen nach einem Eingriff bei einem Patienten mit CJK-Verdacht nicht wiederverwendet
werden, es sei denn, dass eine andere Diagnose
gestellt werden kann. Instrumente und kontaminierte Oberflächen nach Sektion sollten zunächst
sorgfältig von groben Verunreinigungen gesäubert
und dann chemisch /thermisch dekontaminiert
werden, d. h. Einwirken von 2N NaOH (80 g per
Liter) über eine Stunde oder 1 N NaOH über zwei
Stunden und Instrumente nachfolgend bei 134 °C
mindestens eine Stunde dampfsterilisieren. Alternativ kann für nicht autoklavierbare Instrumente
oder Oberflächen 2,5–5% NaOCl (mind. 16.500
ppm freies Chlor, frisch hergestellt) mit mehr als 2
Stunden Einwirkzeit verwendet werden.
Therapie: Derzeit kann eine wirksame Therapie
noch nicht angeboten werden. Eine Reihe von
Substanzen, die in In-vitro-Tests vielversprechend
wirkten, indem sie die Produktion pathologischen
Prion-Proteins zu verhindern schienen bzw. die
Infektiosität herabsetzten, erwiesen sich in unterschiedlichen tierexperimentellen Studien als
nicht eindeutig effizient oder wurden noch nicht
getestet. Therapiestudien mit Flupirtine, einem
Analgetikum, Quinacrin und Chlorpromazin sind
zurzeit im Laufen: Die beisher bekannt gewordenen Ergebnisse sind allerdings enttäuschend.
Meldung: Verdachtsfälle sollten von den Klinikern
bzw. niedergelassenen Ärzten im Referenzzentrum
gemeldet werden, wo die Fälle in „mögliche“ oder
„wahrscheinliche“ CJK eingestuft werden und je
nach Fall eine ausführliche Anamnese mit Angehörigen des Patienten durchgeführt sowie der weitere klinische Verlauf verfolgt wird. Bei Versterben
ist im Verdachtsfall eine Obduktion des Gehirns zur
Sicherung der Diagnose gemäß einer entsprechenden Verordnung obligat, eine histologische Untersuchung und ein immun-zytochemischer Nachweis
der Ablagerung von pathologischem Prion-Protein
kann im Klinischen Institut für Neurologie, Universität Wien, AKH, durchgeführt werden. Bei
neuro-pathologischer Bestätigung der Diagnose
122
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
einer CJK muss im Sterbefall die Meldung gemäß
Epidemiegesetz durch den behandelnden Arzt bzw.
die Klinik an das zuständige Gesundheitsamt erfolgen.
– Gleichgewichts-, Koordinationsstörungen
– unwillkürliche Muskelzuckungen
– Demenz
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance). Rücksprache mit dem Referenzzentrum. Bei häuslichem Todesfall Anordnung
der sanitätsbehördlichen Obduktion.
(c) und EEG ohne CJK-typische Veränderungen
(d) und MRT mit verstärktem Signal im hinteren
Thalamus beidseits
oder (a) und immunzytochemischer Nachweis von
PrP in der Tonsillenbiopsie
Meldepflicht: Todesfälle subakuter spongiformer
Encephalopathien durch den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Falldefinition nach BMGF/WHO
Sporadische CJK (sCJK)
 Gesichert: neuropathologische Diagnosestellung
 Wahrscheinlich: fortschreitende Demenz (Abbau geistiger Fähigkeiten) und typisches EEG
und/oder 14-3-3-Nachweis im Liquor (bei
Krankheitsdauer unter 2 Jahren) sowie 2 der
folgenden 4 Symptome:
– unkontrollierte Muskelzuckungen
– Seh- oder Gleichgewichts- bzw. Koordinationsstörungen
– Bewegungsstörungen
– Wachkoma
 Möglich: wie wahrscheinlich, aber ohne Laborunterstützung (nicht typisches oder kein EEG,
14-3-3-Nachweis negativ) und Krankheitsdauer
< länger als 2 Jahre
Variante der CJK (vCJK)
 Gesichert: neuropathologische Diagnosestellung
 Wahrscheinlich:
(a) fortschreitende neuropsychiatrische Störung,
Krankheitsdauer > 6 Monate
alternative Diagnose, iatrogene Exposition und
familiäre CJK ausgeschlossen
(b) und 4 der folgenden Symptome:
– frühe psychiatrische Symptome (z. B. Depression, Wahnvorstellungen)
– schmerzhafte Missempfindungen
 Möglich: Wie wahrscheinlich, jedoch ohne typische MRT
Obwohl diese Diagnosekriterien relativ hohe Sensitivität und Spezifität besitzen, muss betont werden, dass das (teilw.) Fehlen dieser Kriterien für
mögliche oder wahrscheinliche CJK eine derartige
Diagnose nicht ausschließt.
Die definitive Diagnose kann jedoch nur neuropathologisch im Rahmen einer Hirnautopsie bzw. – in
seltenen Fällen – Biopsie gestellt werden. Charakteristischerweise weist die Groß- und Kleinhirnrinde spongiforme, d. h. nur mikroskopisch sichtbare
kleinvakuolig aufgelockerte Veränderungen und
Nervenzelluntergang auf.
Immunzytochemisch finden sich in unterschiedlicher Ausprägung Ablagerungen des pathologischen Prion-Proteins.
Referenzzentrum
Österreichisches Referenzzentrum zur Erfassung
und Dokumentation menschlicher Prion-Erkrankungen Wien (ÖRPE)
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Herbert Budka
Klinisches Institut für Neurologie der Med. Universität Wien, AKH E 04 J
Währinger Gürtel 18–20
Postfach 48
A-1097 Wien
Tel.: 01/404 00-55 01, 55 73
Fax: 01/404 00-55 11, 55 73
E-Mail: [email protected]
[email protected]
Siehe auch Richtlinie für den Schutz vor einer
Übertragung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit bei
invasiven Eingriffen vom BMSG, Dez. 2001
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
123
en
124
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Diphtherie
rankheit
Erreger: Corynebacterium diphtheriae
Vorkommen: Infektionen durch C. diphtheriae
werden weltweit beobachtet. Die meisten Erkrankungen treten in gemäßigten Klimazonen mit
einem saisonalen Morbiditätsgipfel im Herbst und
Winter auf.
Reservoir: Der Mensch ist das einzige Reservoir für
C. diphtheriae.
Infektionsweg: Eine Übertragung erfolgt aerogen
durch Tröpfcheninfektion (Face-to-face-Kontakt),
bei der Hautdiphtherie durch Schmierinfektion.
Das Risiko einer Übertragung durch Erkrankte ist
höher als das durch asymptomatische Träger (Ausscheider). Von 100 nicht immunen Exponierten
kommt es bei etwa 10 bis 20 zu einer Infektion
(Kontagionsindex 0,1–0,2). Eine indirekte Übertragung durch kontaminiertes Material ist prinzipiell
möglich, aber selten.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt in der
Regel 2 bis 5 Tage, selten bis zu 8 Tagen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange der Erreger in
Sekreten und Wunden nachweisbar ist. In der Regel betrifft dies bei Unbehandelten einen Zeitraum
von 2 Wochen, selten mehr als 4 Wochen; bei antibakterieller Behandlung nur 2 bis 4 Tage.
Klinische Symptomatik: Bei Diphtherie-Erkrankungen in gemäßigten Klimazonen ist primär
überwiegend der Respirationstrakt betroffen. Die
Primärinfektion des Respirationstraktes betrifft
hauptsächlich die Tonsillopharyngeal-Region, es
kann aber (in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit) auch eine laryngeale, nasale oder tracheobronchiale Primärinfektion vorliegen.
Die Krankheit beginnt meist allmählich mit Halsschmerzen, Temperaturen bis zu 39 °C, Schluckbeschwerden. Später kommt es zu Heiserkeit, Stridor,
Gaumensegellähmungen, Lymphknotenschwellungen. Es entsteht eine Tonsillitis/Pharyngitis
mit grau-weißen Pseudomembranen, die oft die
Tonsillen überschreiten und sich auf Gaumen und
Uvula, gegebenenfalls auch bis zum Kehlkopf,
ausbreiten. Bei dem Versuch, die Membranen
zu entfernen, kommt es meist zu Blutungen. Als
charakteristisch gilt ein süßlicher Geruch. Die
Schwellung im Bereich des Halses kann unter
Umständen so massiv sein, dass es zur Obstruktion
der Atemwege (Krupp) und zum Ersticken kommen
kann. Bei Kehlkopfdiphtherie dominieren zunächst
Husten und Heiserkeit. Bei Patienten mit nasaler
Diphtherie zeigt sich oft ein serosanguinöser einoder beidseitiger Ausfluss aus der Nase.
Die Haut-/Wunddiphtherie kommt vor allem in
den Tropen vor, in westlichen Ländern insbesondere in bestimmten Gruppen, z. B. bei Obdachlosen,
Alkoholikern und Drogensüchtigen. Es findet sich
normalerweise eine Infektion mit C. diphtheriae
auf dem Boden einer präexistierenden Dermatose/
Verletzung. Das klinische Bild gleicht dem anderer
sekundärer bakterieller Hautinfektionen.
Systemische Manifestationen (z. B. Tachykardie,
Kreislaufkollaps) sind hauptsächlich auf die Wirkung des Diphtherietoxins zurückzuführen.
Die wichtigsten Komplikationen sind neben der
Obstruktion des Respirationstraktes die Myokarditis und Polyneuropathie. Letztere können als Spätkomplikationen noch Wochen nach der akuten
Erkrankung auftreten. Die Neuropathie betrifft
üblicherweise zuerst die Hirnnerven und führt
zu Doppelbildern, verwaschener Sprache und
Schluckstörungen (Flüssigkeit rinnt beim Trinken
aus der Nase). Zu den selteneren Komplikationen
gehören Nierenversagen, Enzephalitis, Hirninfarkt,
Lungenembolie und Endokarditis. Der Tod tritt als
Folge einer Atemwegsobstruktion oder eines Herzversagens ein. Die Letalität der Diphtherie liegt
heute bei 5 bis 10%, unter ungünstigen Verhältnissen steigt sie bis zu 25%.
Diagnostik: Bei klinischem Verdacht auf eine Diphtherie ist sofort eine Labordiagnostik einzuleiten:
Versuch des Erregernachweises aus Rachen- (unter der Pseudomembran!), und Nasen- oder
Wundabstrichen. Die Abstriche sind vor Beginn
der spezifischen Therapie zu entnehmen. Das Labor
sollte im voraus informiert werden. In Referenzlabors wird zusätzlich zur Erregerkultur der Nach-
125
en
weis des Diphterietoxins (z. B. ELEK-Test) bzw. des
Diphtherietoxin-Gens (z. B. PCR) durchgeführt.
Therapie: Das noch nicht zellgebundene Toxin
sollte durch die sofortige Gabe von Antitoxin neutralisiert werden. Ein solches Präparat ist dzt. in
Österreich nicht verfügbar. Als Alternative sollte
ein üblichen Immunglobulin (100 ml/kg) intravenös verabreicht werden. Die Gabe des Antitoxins
(20.000-100.000 E) muss bei klinischem Verdacht
sogleich d.h. vor Einlangen des Ergebnisses der
bakteriologischen Untersuchung erfolgen. Wenn
ein spezifisches antitoxisches Serum nicht verfügbar ist (wie zur Zeit - 2004 - in Österreich), wird
für die Behandlung die intravenöse Gabe eines
unspezifischen Immunglobulins in einer Dosierung
von 0,4 bis 1 g/kg als langsame, mehrstündige
Infusion empfohlen. Diese Präparate enthalten das
komplette Antikörperspektrum an Immunglobulin
G, das in der Normalbevölkerung vorhanden ist.
Im Zweifelsfall kann beim Hersteller der Antikörpergehalt der einzelnen Produkte bzw. Chargen
erfragt werden. Durch eine gleichzeitig begonnene
antibiotische Therapie werden die toxinproduzierenden Keime eliminiert. Als Mittel der Wahl
werden Penicillin oder Erythromycin empfohlen;
andere Antibiotika, z. B. Azithromycin, Clarithromycin, Tetrazykline, Rifampicin und Clindamycin,
sind ebenfalls wirksam. Je nach dem Zustand des
Patienten kann die antibiotische Behandlung oral,
intramuskulär oder intravenös erfolgen. Die Dauer
soll 14 Tage betragen. Eine frühzeitig (bereits beim
klinischen Verdachtsfall!) einsetzende Behandlung
beeinflusst den Krankheitsverlauf entscheidend.
Komplikationen können eine intensivmedizinische Behandlung erfordern, z.B. Intubation und
Behandlung von Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen, Dialyse.
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Die Prophylaxe besteht in der aktiven Immunisierung mit einem Toxoid-Impfstoff. Die erzeugte
antitoxische Immunität verhindert Erkrankungen
weitgehend, nicht aber eine Infektion bzw. Kolonisation, so dass auch unter Geimpften Keimträger
vorkommen können.
Die Diphtherie-Impfung sollte bei allen Personen
ohne ausreichenden Impfschutz (d. h. bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung
oder wenn die letzte Auffrischimpfung länger als
10 Jahre, bei Personen über 60 Jahre länger als
5 Jahre zurückliegt) durchgeführt werden. Bei
Angehörigen folgender Gruppen ist das ständige
Aufrechterhalten eines ausreichenden Impfschutzes besonders indiziert:
 medizinisches Personal, das engen Kontakt zu
Erkrankten haben kann
 Personal in Laboratorien mit Diphtherie-Risiko
 Personal in Einrichtungen mit umfangreichem
Publikumsverkehr
 Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber aus
Gebieten mit Diphtherie-Risiko, die in Gemeinschaftsunterkünften leben, sowie das Personal
dieser Einrichtungen
 Bedienstete des Grenzschutzes und der Zollverwaltung
 Reisende in Regionen mit Diphtherie-Risiko
(eine Reise von bis dato Ungeimpften in ein
Infektionsgebiet sollte frühestens nach der
2. Impfung angetreten werden)
Die Impfung gegen Diphtherie sollte in der Regel
als Kombinationsimpfung (mit Tetanus, Pertussis,
Polio) durchgeführt werden. Bei bestehender
Diphtherie-Impfindikation und ausreichendem
Tetanus-Impfschutz sollte monovalent gegen die
übrigen Erreger geimpft werden. Nichtgeimpfte Erwachsene oder Personen mit fehlendem
Impfnachweis sollten 2 Impfungen im Abstand
von 4–8 Wochen und eine 3. Impfung 6 bis
12 Monate nach der 2. Impfung erhalten. Eine
unterbrochene Grundimmunisierung kann noch
nach vielen Jahren entsprechend vervollständigt
werden.
Maßnahmen für Patienten und
Kontaktpersonen
Erkrankte oder erkrankungsverdächtige Personen
sollten stationär behandelt, in der Einrichtung
isoliert und nur von Personal mit aktuellem
Impfschutz betreut werden. Die Isolierung darf
erst
aufgehoben
werden,
wenn
nach
Beendigung der Therapie bei drei – frühestens
24 Stunden nach Absetzen der Antibiotika im
Abstand von 2 Tagen entnommenen – Nasen- und
Rachenabstrichen ein negatives Untersuchungsergebnis vorliegt. Eine weitere Kontrolle im Abstand von 2 Wochen soll das negative Ergebnis
sichern.
126
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Personen, die an Diphtherie erkrankt oder dessen
verdächtig sind, dürfen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsicht- oder
sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt
zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem
Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie
nicht mehr zu befürchten ist. Entsprechend dürfen
auch die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten
mit Diphtherie-Infektionen die dem Betrieb der
Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht
betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der
Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.
Maßnahmen in der Umgebung erkrankter
Personen
Zur Verhütung der Übertragung des Erregers sind
adäquate Desinfektionsmaßnahmen in der Umgebung eines Erkrankten (Wohnung, Gesundheitseinrichtung) erforderlich (s. S. 127).
Personen, in deren Wohngemeinschaft nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung oder ein Verdacht
auf Diphtherie aufgetreten ist, dürfen in einer Gemeinschaftseinrichtung nicht tätig sein bzw. diese
nicht besuchen, bis nach ärztlichem Urteil eine
Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht
mehr zu befürchten ist.
Epidemiologisch wichtig sind so genannte „enge
Kontaktpersonen“. Dies sind Personen, die während der Ansteckungsfähigkeit eines an bestätigter Diphtherie Erkrankten engen Kontakt zu
diesem hatten (d. h. der Atemluft des Erkrankten
ausgesetzt waren oder Körperkontakt hatten). Zum
Personenkreis der engen Kontaktpersonen können
gehören: im Haushalt des Patienten lebende Personen, Mitschüler, Kinder der gleichen Gruppe
einer Kindereinrichtung, Erzieher und Betreuer,
medizinische Pflegekräfte, Arbeitskollegen, Freunde. Bei allen engen Kontaktpersonen
 sollten Nasen- und Rachenabstriche durchgeführt werden
 sollte für einen Zeitraum von 7 Tagen eine
Beobachtung der Gesundheit bezüglich des
Auftretens klinischer Symptome erfolgen (Gesundheitskontrolle)
 sollte – unabhängig vom Impfstatus – eine
präventive antibiotische Therapie, z. B. mit Erythromycin (oral) oder Penicillin G für 7 Tage
rankheit
durchgeführt werden; ebenso müssen symptomlose Keimträger (Carrier) toxinbildender
Stämme, die in der Umgebung eines Patienten entdeckt wurden, antibiotisch behandelt
werden. Ihnen kann am dritten Tag nach dem
Beginn der antimikrobiellen Therapie der Besuch von Gemeinschaftsrinrichtungen wieder
gestattet werden.
 Asymptomatische Kontaktpersonen, welche
die letzte Diphtherie-Boosterdosis vor mehr
als 10 bzw. 5 Jahren erhalten haben, welche
nicht vollständig gegen Diphtherie immunisiert sind oder welche keinen Nachweis des
Diphtherie-Impfstatus besitzen, sollten eine
Booster-Dosis mit einem aktiven DiphtherieImpfstoff oder Diphtherie-Kombinationsimpfstoff erhalten.
Die Wiederzulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung kann erfolgen
 bei behandelten Kontaktpersonen am 3. Tag
nach Beginn der antimikrobiellen Behandlung
 bei Kontaktpersonen ohne antimikrobielle
Therapie, wenn bei drei Nasen- und Rachenabstrichen (Abstand von 2 Tagen) ein negatives
Untersuchungsergebnis vorliegt (bei behandelten Keimträgern sind ebenfalls drei negative
Befunde erforderlich), im Ausnahmefall 7 Tage
nach dem letzten Kontakt
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Eine Desinfektion der häuslichen Umgebung
und der Einrichtung, die eine erkrankte Person besucht hat, kann erforderlich sein und sollte nach
Rücksprache mit einem Hygieniker erfolgen.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und bei Bedarf Einleitung von Präventivmaßnahmen im Sinne der oben genannten
Empfehlungen.
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch den
zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion. Besonders bei Auftreten in
einer Gemeinschaftseinrichtung oder zur aktiven
Suche eventueller weiterer enger Kontaktpersonen
sollen vom behandelnden Arzt/Krankenhaus schon
bei begründetem klinischem VERDACHT zwecks
möglichst rascher Einleitung der Erhebungen das
127
en
zuständige Gesundheitsamt und die Koordinationsstelle verständigt werden.
Falldefinition des BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Diphtherie,
z. B. Erkrankung der oberen Atemwege mit Halsschmerzen, leichtem Fieber und Pseudomembran
der Tonsille(n), des Rachens und/oder der Nasenschleimhaut.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von toxinbildendem Corynebacterium diphtheriae aus einer klinischen Probe
 Histopathologische Diagnose der Diphtherie
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf ohne Laborbestätigung und
ohne epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf entweder mit Laborbestätigung oder
mit epidemiologischem Zusammenhang
Referenzzentrum
Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Dr. P. Rendi-Wagner oder Andrea Mikolasek
Tel.: 01/40490 64865 oder 64861
E-Mail: [email protected]
[email protected]
Referenzzentrum für Diphtheriediagnostik
Speziesbestimmung und Toxintestung (kein direktes Patientenmaterial)
AGES – Institut für medizinische Mikrobiolgoie
und Hygiene Linz
Ansprechpartner: MR Dr. Reinhold Bauer oder
Dr. Monika Kaindl
Derfflingerstr. 2, 4020 Linz
Tel.: 0 73 2/781 991
Fax: 0 73 2/781 991-30
Ansprechpartner: Prim. Dr. Univ.-Prof. Dr. Ingomar
Mutz
LKH Leoben, Vordernberger Straße 42, 8700 Leoben
Tel. 0 38 42/401 23 30
Mobil: 0676/ 627 83 20
Fax: 0 38 42/432 60
E-Mail: [email protected]
128
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Echinokokkose, alveoläre
rankheit
Synonyme: Fuchsbandwurm-Krankheit, Alveokokkose, alveolar echinococcosis, alveolar hydatid disease
Erreger: Larvenstadien (Finnen) des Echinococcus multilocularis („Fünfgliedriger Fuchsbandwurm“)
Geographische Verbreitung: Das geographische Vorkommen des E. multilocularis ist auf die
nördliche Hemisphäre beschränkt, mit Endemiegebieten in Mitteleuropa (Deutschland, Schweiz,
Österreich), Frankreich, Belgien, Dänemark, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Polen, Slowakei,
Tschechien, Türkei, Iran, Nord- und Zentraleurasien (Russische Föderation, Weißrussland, Ukraine,
Moldavien, Georgien, Armenien, Aserbeidschan,
Usbekistan, Kasachstan, Turkmenistan, Tadschikistan, Kirgisien; China, Japan) und Nord-Amerika
(USA, Kanada).
Lebenszyklus des Erregers: Die erwachsenen, 2
bis 3 mm großen Fuchsbandwürmer leben (oft
zu mehreren tausend) im Dünndarm von Füchsen
(gelegentlich von Hunden und Katzen). Alle ein bis
zwei Wochen schnüren sie das letzte, etwa 500
Eier enthaltende Glied ab, das mit dem Kot in die
Umwelt gelangt. Diese Bandwurmglieder müssen
nun von einem geeigneten Zwischenwirt (Kleinnager) gefressen werden. Im Darm der natürlichen
Zwischenwirte schlüpfen Larven aus den in den
Bandwurmgliedern befindlichen Eiern, welche die
Schleimhaut penetrieren und über den Blutweg
in die Leber (selten in andere Organe) gelangen,
wo sie zu wurzel- bis schlauchförmigen, die Leber infiltrierenden Finnen heranwachsen. Innerhalb dieses Finnengewebes werden (im natürlichen
Zwischenwirt) von einer Keimschicht „Köpfchen“
(Protoscoleces) gebildet, aus denen sich wiederum erwachsene Bandwürmer entwickeln können,
wenn sie von einem Fuchs gefressen werden; damit ist der Lebenskreislauf geschlossen.
Übertragung: Der Mensch erwirbt die Infektion
durch orale Aufnahme von Echinococcus-Eiern
(oder Bandwurmgliedern) aus der Fuchslosung
(oder Hunde- bzw. Katzenkot) durch Schmutzund Schmierinfektion über kontaminiertes Wasser,
kontaminierte Vegetabilien, Erde oder auch durch
Kontakt mit dem Fell infizierter Füchse.
Krankheit: Die Inkubationszeit der alveolären Echinokokkose beträgt viele (5 bis 15) Jahre, die Le-
talität ist hoch. Hauptlokalisationsorgan ist die
Leber (99%), auch die Lunge und andere der Leber
benachbarte Organe (z. B. Muskulatur, Zwerchfell)
können per continuitatem von den Finnen des
„Fuchsbandwurms“ befallen werden; auch Metastasierung von Keimschichtgewebe in andere Organe (z. B. in das ZNS) ist möglich. Die häufigsten
Symptome sind Schmerzen im Epigastrium sowie
Ikterus; gelegentlich sind es aber Müdigkeit, Gewichtsverlust, Hepatomegalie sowie pathologisch
veränderte Leberwerte (Differenzialdiagnose: Primäres Leberkarzinom, Gallenblasen-, Gallengangskarzinom, hypertrophe Leberzirrhose), die zur Diagnose „alveoläre Echinokokkose“ führen.
Diagnose: Meist ist es die klinische Symptomatik,
die den Patienten veranlasst, den Arzt aufzusuchen.
Mit einer sorgfältig erhobenen (Reise-)Anamnese,
vor allem aber durch Einsatz bildgebender Verfahren (Ultraschall des Abdomen, Lungenröntgen,
Computertomographie, MRI), können die inhomogen strukturierten, oft durch die Präsenz von
scholligen Verkalkungen charakterisierten pathologischen Leberveränderungen gut lokalisiert und
ihre Dimensionen festgestellt werden. Die klinische Verdachtsdiagnose kann aber erst durch den
Nachweis spezifischer Antikörper mittels parasitologisch-serologischer Tests (ELISA; Westernblot)
abgesichert werden. Die Sensitivität der serologischen Tests ist hoch; fast jede Infektion kann (im
Referenzzentrum) serologisch detektiert werden.
Therapie: Die Behandlung der alveolären Echinokokkose umfasst sowohl chirurgische Interventionen (immer in Kombination mit anthelminthischer
Therapie) als auch ausschließlich chemotherapeutische Behandlung mit Benzimidazolderivaten, insbesondere dem Albendazol (oder Mebendazol). Da
die E. multilocularis-Finnen in ihrem Wachstum
einem bösartigen Tumor ähneln, sollte die Diagnose möglichst frühzeitig gestellt werden; nur
so ist eine vollständige Heilung möglich. Meist
besteht das therapeutische Vorgehen aus chirurgischer Intervention und begleitender, prä- und
postoperativer anthelminthischer Therapie mit Al-
129
en
bendazol. Die anthelminthische Behandlung muss
in den meisten Fällen viele Monate, mitunter sogar
Jahre verabreicht werden, allenfalls ist sie lebenslang durchzuführen. Nach Absetzen des Anthelminthikums muss eine engmaschige klinische,
radiologische und parasitologisch-serologische
Überwachung über viele Jahre erfolgen. Die Lebertransplantation wird heute nur noch als Ultima
ratio angesehen, da sich die Rezidiv- und Metastasierungsrate bei Transplantationspatienten als sehr
hoch erwiesen hat.
Prophylaxe: Echinococcus-Eier weisen eine extrem
hohe Resistenz gegen Kälte und gegen zahlreiche Chemikalien (Formalin, Äthanol, Glutaraldehyd
und viele kommerziell erhältliche Desinfektionsmittel) auf und können deshalb viele Monate
infektionstüchtig bleiben. Trockenheit und hohe
Temperaturen töten Echinococcus-Eier hingegen
in kurzer Zeit ab. Zur Vermeidung von Infektionen
(bzw. zur Verringerung des Infektionsrisikos) sollten daher in Endemiegebieten folgende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden: 1. Sorgfältiges
und intensives Händewaschen nach dem Beeren-,
Pilze- und Holzsammeln oder anderen Tätigkeiten
in Wald und auf dem Feld (z. B. Heuernte) in Endemiegebieten. 2. Tieffrieren bei –18 bis –20 °C
reicht nicht aus, um Echinococcus-Eier unschädlich zu machen; ein Abtöten ist nur bei –70 bis
–80 °C (mindestens 24 Stunden) möglich. 3. Potentiell mit Echinococcus sp. infizierte Füchse,
Hunde oder Katzen sollen mit großer Sorgfalt und
nur mit Einmalhandschuhen angegriffen werden.
4. Personen, die Kontakt mit infizierten Endwirten oder deren Fäzes hatten, sollen sich einer
parasitologisch-serologischen Untersuchung auf
das Vorhandensein von Echinococcus-spezifischen
Antikörpern in bestimmten Zeitintervallen (4 Wochen, 6, 12 und 24 Monate nach Exposition) unterziehen. 5. Personen mit erhöhtem Infektionsrisiko
(z. B. Jäger, Landwirte, Tierärzte, Laborpersonal)
sollen jährlich auf spezifische Antikörper gegen
Echinococcus sp.-Antigene untersucht werden
(„serologische Prophylaxe“).
Würmern variiert, in Vorarlberg sind durchschnittlich 35% der Füchse infiziert.
E. multilocularis in natürlichen Zwischenwirten:
Der Durchseuchungsgrad von Kleinnagern (v. a.
Feldmäuse) mit E. multilocularis ist in Österreich
nicht bekannt.
Alveoläre Echinokokkose des Menschen: Während
der letzten 15 Jahre wurden durchschnittlich 2
bis 3 Fälle alveolärer Echinokokkose pro Jahr in
Österreich dokumentiert; die tatsächliche jährliche Inzidenz dürfte aber etwa 5 Fälle betragen.
Die Hauptendemiegebiete liegen im Westen (Tirol,
Vorarlberg, Salzburg), Fälle alveolärer Echinokokkose sind aber auch aus Niederösterreich, der Steiermark und aus Kärnten bekannt. Es ist allerdings
zu vermuten, dass die alveoläre Echinokokkose in
ganz Österreich heimisch ist.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Es besteht seit dem Jahre 2004 Meldepflicht; Darüberhinaus besteht von Seiten des
BMGF der Auftrag zur Erfassung und Dokumentation aller Fälle alveolärer Echinokokkose in Österreich durch das österreichische Referenzzentrum
für Parasitosen (ÖRZP)
Referenzzentrum
Abt. für med. Parasitologie Wien (Leiter: Univ.
Prof. Dr. Herbert Auer)
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie (Vorstand: Univ.Prof. Dr. Manfred
Rotter), Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Tel.:
01/404 90-794 31 oder
01/404 90-794 43
Echinococcus multilocularis und die alveoläre
Echinokokkose in Österreich
Fax:
E. multilocularis im Endwirt: Der Durchseuchungsgrad von Füchsen mit adulten E. multilocularis-
01/404 90-97 94
E-Mail: [email protected]
130
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Echinokokkose, zystische
rankheit
Synonyme: Hundebandwurm-Krankheit, cystic echinococcosis, (cystic) hydatid disease
Erreger: Larvenstadien (Finnen) des Echinococcus granulosus („Dreigliedriger Hundebandwurm“)
Geographische Verbreitung: Weltweit, hoch endemische Gebiete finden sich im Mittelmeerraum,
der Russischen Föderation und den angrenzenden
unabhängigen Staaten sowie im nördlichen und
östlichen China, Nord- und Ostafrika, Australien
und Südamerika. In Nord- und Mitteleuropa ist die
Prävalenz niedrig.
Lebenszyklus des Erregers: Die erwachsenen, 3 bis
6 mm großen Hundebandwürmer leben (oft zu
mehreren tausend) im Dünndarm von Hunden und
anderen Kaniden (= Endwirte). Alle ein bis zwei
Wochen schnüren sie das letzte, 1.000 bis 1.500
Eier enthaltende (ca. 1 mm lange) Glied ab, das
mit dem Kot in die Umwelt gelangt. Diese Bandwurmglieder müssen nun von einem geeigneten
Zwischenwirt (z. B. Schaf, Rind, Schwein) gefressen
werden. Im Darm der natürlichen Zwischenwirte
schlüpfen Larven aus den in den Bandwurmgliedern befindlichen Eiern, welche die Schleimhaut
penetrieren und über den Blutweg in die Leber
oder andere Organe (z. B. Lunge, Milz, Herz, Gehirn) gelangen, wo sie zu blasenförmigen Finnen
heranwachsen. Innerhalb dieser „Wasserblasen
(= Hydatiden)“ werden von einer Keimschicht tausende „Köpfchen“ (Protoscoleces) gebildet, aus
denen sich wiederum erwachsene Bandwürmer
entwickeln können, wenn sie von einem Hund
gefressen werden; damit ist der Lebenskreislauf
geschlossen.
Die klinische Symptomatik ist von der Organlokalisation abhängig, beim Leberbefall sind es vor
allem Schmerzen im (rechten) Epigastrium, eine
Lungenechinokokkose ist vor allem durch Atemnot
und Hämoptysen charakterisiert.
Diagnose: Meist ist es die klinische Symptomatik,
die den Patienten veranlasst, den Arzt aufzusuchen.
Mit einer sorgfältig erhobenen (Reise-)Anamnese,
vor allem aber durch Einsatz bildgebender Verfahren (Ultraschall des Abdomen, Lungenröntgen,
Computertomographie, MRI) können zystische
Veränderungen in den befallenen Organen gut
lokalisiert und ihre Dimensionen festgestellt werden. Die klinische Verdachtsdiagnose kann aber
erst durch den Nachweis spezifischer Antikörper
mittels parasitologisch-serologischer Tests (Enzymimmuntest/ELISA; Westernblot/WB) abgesichert
werden. Bei einer Leberechinokokkose kann mit
einer serologischen Sensitivität von 85 bis 95%
gerechnet werden, Echinococcus-Zysten in der
Lunge sind in 60 bis 80% der Fälle serologisch
„erkennbar“.
Übertragung: Der Mensch erwirbt die Infektion
durch orale Aufnahme von Echinococcus-Eiern
(oder Bandwurmgliedern) aus dem Hundekot durch
Schmutz- und Schmierinfektion über kontaminiertes Wasser, kontaminierte Vegetabilien oder durch
Kontakt mit dem Fell infizierter Hunde.
Therapie: Nach wie vor wird die vollständige Entfernung der Echinococcus-Zysten durch einen
chirurgischen Eingriff angestrebt, da er eine vollständige Heilung des Patienten zur Folge haben
kann. Allerdings sollte jede chirurgische Intervention von einer perioperativen, antihelminthischen
Chemotherapie mit Benzimidazolderivaten (v. a.
Albendazol) begleitet sein, um den Parasiten einerseits durch die präoperative Behandlung zu
schwächen, andererseits bei einer intraoperativen
Verletzung (iatrogen-bedingten) einer Aussaat von
Keimschichtgewebe (und/oder Protoscoleces) vorzubeugen.
Krankheit: Die Inkubationszeit der zystischen
Echinokokkose beträgt Monate bis Jahre. Hauptlokalisationsorgan ist die Leber (60–70% der Fälle),
in etwa 20% der Fälle ist die Lunge befallen; in
10 bis 20% können aber auch andere Organe (z.
B. Milz, Herz, Muskulatur, Nieren, ZNS) betroffen
sein, Multiorganbefall ist möglich.
Seit Mitte der 80er Jahre steht auch die PAIRTechnik – d. i. die durch Ultraschall kontrollierte
Punktion (P), Aspiration (A), Instillation von protoskoliziden Substanzen (z. B. 95% Alkohol, hypertone NaCl-Lösung) (I) und Reaspiration (R) des
Zysteninhalts – zur Verfügung, die in jedem Fall
mit einer periinterventionalen antihelminthischen
131
en
Therapie (mindestens 4 Tage Präoperativtherapie
und 1 Monat Postoperativtherapie mit Albendazol)
kombiniert werden muss. Die PAIR-Technik wird
vor allem bei inoperablen Manifestationen der
Echinokokkose, bei Patienten, die eine Operation
ablehnen, bei „jungen“, unilokulären, aber auch
vesikulären, multiseptierten Zysten unterschiedlicher Größe angewendet; darüber hinaus stellt die
PAIR-Methode eine Alternative bei Auftreten von
Rezidiven und bei Chemotherapieversagern dar.
Die Rezidivrate erwies sich bei PAIR-behandelten
Patienten (mittlerweile sind es weltweit mehrere
hundert Patienten) als extrem niedrig. In Österreich ist bislang noch niemand mittels PAIR-Technik behandelt worden.
Die (ausschließliche) Behandlung von Patienten
mit zystischer Echinokokkose mit Antihelminthika
(v. a. Albendazol) ist bei Inoperabilität sowie bei
Multizysten- und Multiorganbefall indiziert. Dabei
ist meist eine Therapiedauer von mehreren Monaten bis Jahren und ein ambulantes „monitoring“
über mehrere Jahre nötig.
Prophylaxe: Echinococcus-Eier weisen eine extrem
hohe Resistenz gegen Kälte und gegen zahlreiche Chemikalien (Formalin, Äthanol, Glutaraldehyd
und viele kommerziell erhältliche Desinfektionsmittel) auf und können deshalb viele Monate
infektionstüchtig bleiben. Trockenheit und hohe
Temperaturen töten Echinococcus-Eier hingegen
in kurzer Zeit ab. Zur Vermeidung von Infektionen (bzw. zur Verringerung des Infektionsrisikos)
sollten daher in Endemiegebieten folgende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden: 1. In Gebieten hoher Prävalenz von E. granulosus sollte
auf den Genuss von Salaten (und anderen rohen,
nicht schälbaren Vegetabilien) verzichtet werden.
2. Tieffrieren bei –18 bis –20 °C reicht nicht aus,
um Echinococcus-Eier unschädlich zu machen; ein
Abtöten ist nur bei –70 bis –80 °C (mindestens 24
Stunden) möglich. 3. Potenziell mit Echinococcus
sp. infizierte Hunde sollen mit großer Sorgfalt und
nur mit Einmalhandschuhen angegriffen werden.
4. Regelmäßige Untersuchung und Entwurmung
von Hunden, wenn diese in Endemiegebiete (z. B.
Mittelmeerraum) mitgereist sind oder Hunde von
dort mitgebracht wurden. 5. Personen, die Kontakt
mit infizierten Endwirten oder deren Fäzes hatten, sollen sich einer parasitologisch-serologischen
Untersuchung auf das Vorhandensein von Echinococcus-spezifischen Antikörpern in bestimmten
Zeitintervallen (4 Wochen, 6, 12 und 24 Monate
nach Exposition) unterziehen. 6. Personen mit
erhöhtem Infektionsrisiko (z. B. Jäger, Landwirte,
Tierärzte, Laborpersonal) sollen jährlich auf spezifische Antikörper gegen Echinococcus sp.-Antigene
untersucht werden („serologische Prophylaxe“).
Echinococcus granulosus und die zystische
Echinokokkose in Österreich
E. granulosus im Endwirt: Der Durchseuchungsgrad von Hunden mit adulten E. granulosus ist
unbekannt, muss aber als sehr gering angesehen
werden; vermutlich nur vereinzeltes, herdförmiges
Auftreten (z. B. im Osten und Süden).
E. granulosus in natürlichen Zwischenwirten: Vereinzelt Nachweise von E. granulosus-Finnen in
Schweinen in Niederösterreich, im Burgenland und
in der Steiermark.
Zystische Echinokokkose des Menschen: Während
der letzten 15 Jahre wurden durchschnittlich 35
Fälle zystischer Echinokokkose pro Jahr in Österreich dokumentiert; tatsächlich dürfte die jährliche Inzidenz aber zwischen 50 und 100 Fällen
betragen. Zwei Drittel der Patienten stammen aus
E. granulosus-Endemiegebieten (v. a. aus dem
Mittelmeerraum), ein Drittel der Patienten sind
österreichischen Ursprungs.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Es besteht seit dem Jahre 2004 Meldepflicht; Darüberhinaus besteht von Seiten des
BMGF der Auftrag zur Erfassung und Dokumentation aller Fälle alveolärer Echinokokkose in Österreich durch das österreichische Referenzzentrum
für Parasitosen (ÖRZP)
Referenzzentrum
Abt. für med. Parasitologie Wien (Leiter: Univ.Prof.
Dr. Herbert Auer)
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie (Vorstand: Univ.Prof. Dr. Manfred
Rotter), Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Tel.:
01/404 90-794 31 oder 794 43
Fax: 01/404 90-97 94
E-Mail: [email protected]
132
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
EHEC-Infektion
rankheit
2)
Erreger: enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC)
Vorkommen: Weltweit.
Reservoir: Wiederkäuer, vor allem Rinder, Schafe
und Ziegen, aber auch Wildwiederkäuer (v. a. Rehe
und Hirsche) werden als Hauptreservoir für EHEC
angesehen.
Infektionsweg: Die Menge an Bakterien, die man
aufnehmen muss, um zu erkranken, scheint extrem
gering zu sein (anscheinend genügen manchmal 100 Bakterien!) Der Verzehr von bestimmten unbehandelten tierischen Lebensmitteln, wie
ungenügend erhitztem Rindsfaschierten und unpasteurisierter Milch ist die häufigste Ursache für
eine EHEC-Infektion. Aber auch andere infizierte
Lebensmittel, wie Joghurt, Salami, Käse, rohes Gemüse oder unpasteurisierter Apfelsaft wurden bei
Ausbrüchen als Ursache gefunden. Diese Bakterien
konnten als Bestandteil der Darmflora von Rindern
in ca. 8% nachgewiesen werden, unsachgemäße Schlachtung kann zur Weiterverbreitung der
Keime führen. Weitere Infektionsursachen stellen
direkter Kontakt mit Tieren (Streichelzoo), über
die Umwelt (z.b. mit Kuhmist gedüngte Wiesen)
oder aber die direkte Übertragung von Mensch zu
Mensch dar.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt meist
1 bis 3 Tage, kann aber auch bis zu 8 Tagen dauern.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange EHEC-Bakterien im
Stuhl nachgewiesen werden. In der Regel dauert die
Keimausscheidung 5 bis 10 (bis 20) Tage, kann aber
(besonders bei Kindern) auch über einen Monat betragen. Vereinzelt kommt es nach einer Erkrankung
zur wochen- bzw. monatelangen Ausscheidung von
EHEC bei klinisch unauffälligem Bild.
Klinische Symptomatik: Viele EHEC-Infektionen
verlaufen klinisch inapparent und bleiben daher
oft unerkannt. Etwa ein Drittel der manifesten
Erkrankungen tritt als leichter Durchfall in Erscheinung. Die Erkrankung beginnt in der Regel
mit wässrigen Durchfällen, die im Verlauf der
Erkrankung zunehmend wässrig-blutig erscheinen
und ein der Ruhr ähnliches Bild aufweisen können.
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und
zunehmende Abdominalschmerzen, selten Fieber.
Bei 10 bis 20% der Erkrankten entwickelt sich als
schwere Verlaufsform eine hämorrhagische Kolitis
mit Leibschmerzen, blutigem Stuhl und häufig mit
Fieber. Säuglinge, Kleinkinder, alte Menschen und
abwehrgeschwächte Personen erkranken erfahrungsgemäß häufiger schwer. Komplikationen: Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) mit hämolytischer Anämie, Nierenversagen bis zur Anurie und
thrombotischer Mikroangiopathie sowie thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) mit
Thrombozytopenie, Hautblutungen, hämolytischer
Anämie und neurologischen Veränderungen. Diese
schweren Komplikationen treten unabhängig von
der Schwere der vorangegangenen Durchfallserkrankung in etwa 5 bis 10% der symptomatischen
EHEC-Infektionen auf. Die Symptomatik hängt
vom Ort der Primärschäden durch die Toxine ab.
Die Letalität bei HUS und TTP ist besonders im Kindesalter hoch (ca. 5 %), oft kommt es zum akuten
Nierenversagen mit Dialysepflicht, seltener zum
irreversiblen Nierenfunktionsverlust mit nachfolgender chronischer Dialysepflichtigkeit.
Diagnostik: Bei Vorliegen einer Diarrhöe mit Blutbeimengung sollte in jedem Fall eine Stuhluntersuchung veranlasst werden. Bei entsprechendem
Verdacht auf EHEC-Infektion oder bei Abklärung
eines Ausbruchs sollte am Einsendeformular das
Anforderungsprofil genau angegeben werden. (In
den meisten Labors werden nur blutige Stühle auf
EHEC untersucht!)
Da bei Auftreten der postinfektiösen Komplikationen (HUS, TTP) der Erreger im Stuhl oft nicht mehr
nachgewiesen werden kann, sollte in diesem Fall
eine serologische Untersuchung (AK-Bestimmung)
durchgeführt werden.
Therapie: Eine antibakterielle Therapie ist nicht angezeigt. Sie kann die Bakterienausscheidung verlängern und zur Stimulierung der Toxinbildung führen.
Die Behandlung der Krankheitssymptome von HUS
und TTP kann nur symptomatisch erfolgen.
2
133
en
Maßnahmen für Patienten und
Kontaktpersonen
Während der gesamten Erkrankungsdauer ist bei
stationärer Aufnahme eine laufende Desinfektion
aller Gegenstände und Flächen durchzuführen,
die in Kontakt mit infektiösen Ausscheidungen
des Kranken gekommen sind oder sein können.
Ein Einzelzimmer wäre – wie prinzipiell bei allen
Durchfallerkrankungen – wünschenswert. Im privaten Bereich ist v. a. die Aufklärung der Familienmitglieder über evtl. Übertragungsmöglichkeiten
und entsprechender Küchenhygiene wichtig:
 Leib- und Bettwäsche, Taschen- und Handtücher, Windeln bei mind. 60 °C waschen
 Eigenes Handtuch, Waschlappen
 Gezielte Desinfektion bei Verunreinigungen des
Toilettensitzes (z. B. Danclor®‚ Tenn als 0,5%ige
Lösung)
 Gründliches Händewaschen nach Toilettenbesuch bzw. nach dem Wickeln
 Bei stillenden Frauen Händedesinfektion vor
dem Stillvorgang
Schulen und ähnliche Gemeinschaftseinrichtungen inkl. Säuglingsheime und Kindergärten:
Lehrer, Schüler und Schulbedienstete, die an EHEC
erkrankt sind, dürfen Einrichtungen der Schule
oder ähnliche Einrichtungen nicht betreten und
nicht an deren Veranstaltungen teilnehmen, bis
nach der Entscheidung des Gesundheitsamtes eine
Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht
mehr zu befürchten ist.
Lebensmittelbetriebe: Personen, die an EHEC-Infektionen erkrankt oder dessen verdächtig sind,
dürfen so lange beim gewerbsmäßigen Herstellen,
Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln nicht tätig sein oder beschäftigt werden,
bis nach der Entscheidung des Gesundheitsamtes
eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie
nicht mehr zu befürchten ist. Dies gilt sinngemäß
auch für Beschäftigte in Küchen von Gaststätten,
Kantinen, Krankenhäusern, Säuglings- und Kinderheimen (sowie im Bereich der Gemeinschaftsverpflegung).
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach klinischer Genesung und dem Vorliegen von drei aufeinander
folgenden negativen Stuhlbefunden im Abstand
von ein bis zwei Tagen. Ein schriftliches ärztliches
Attest ist erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Im Regelfall bis zum
Vorliegen von drei negativen aufeinander folgenden Stuhlproben (Abstand ein bis zwei Tage). Bei
längerer Ausscheidung des Erregers soll in Absprache mit dem Gesundheitsamt eine individuelle
Lösung erarbeitet werden, um ggf. eine Zulassung
zu ermöglichen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nach Feststellung der Erkrankung beim Indexpatienten ist der
Ausschluss einer Kontaktperson nicht erforderlich,
solange keine enteritischen Symptome auftreten
und die Einhaltung der Hygienemaßnahmen gewährleistet ist. Gerade bei diesem Erreger sollten
in Umgebungsuntersuchungen drei Stuhlproben je
Kontaktperson untersucht werden. Etwaige Isolate
sind an das nationale Referenzzentrum zusammen
mit einem Begleitschein (siehe Homepage Referenzzentrum) weiterzuleiten.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Die Übertragung von EHEC-Bakterien
kann wirksam durch Vermeiden von fäkal-oralen
Schmierinfektionen, vor allem durch Händehygiene, verhütet werden. Personen, die eventuell Kontakt mit Stuhl eines an EHEC-Enteritis Erkrankten
hatten, sollen sich für die Dauer der Inkubationszeit die Hände nach jedem Stuhlgang und vor
der Zubereitung von Mahlzeiten gründlich waschen, die Hände mit Einmal-Papierhandtüchern
abtrocknen und anschließend desinfizieren (alkoholisches Händedesinfektionsmittel).
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (auch bei sporadischen Fällen) und
Durchführung von Umgebungs- und Kontrolluntersuchungen. Entscheidung über die Wiederzulassung in öffentlichen Einrichtungen.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Die Landessanitätsdirektion der
Steiermark bittet um zusätzliche Meldung durch
das Labor direkt an die Koordinationsstelle.
134
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Falldefinition des BMGF
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit EHEC-Infektion, z. B. Diarrhöe (oft blutig) und Unterleibskrämpfe. Mögliche Komplikationen durch hämolytisches
urämisches Syndrom (HUS) oder thrombotischthrombozytopenische Purpura (TTP).
Merkblatt für EHEC-Infektionen
www.hygiene-graz.at/bakteriologie
Laborkriterien für die Diagnose
 Toxinnachweis, z. B. durch ELISA
 Isolierung von E. coli einer serologischen Gruppe, die bekanntermaßen enterohämorrhagische
Erkrankungen verursacht
 Serologische Bestätigung bei Patienten mit
HUS oder TTP
 Für Wahrscheinlichkeit: Nachweis der für Stx1/
Stx2-Produktion kodierenden Gene
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Laborbestätigtes Isolat ohne
klinische Angaben oder Fall mit klinischen
Symptomen und epidemiologischem Zusammenhang
rankheit
Referenzzentrum
Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck; Sektion Hygiene, Bereich Bakteriologie
Schöpfstraße 41, 6020 Innsbruck
Leiter des Referenzzentrums:
A.o. Univ.-Prof. DDr. Reinhard Würzner
[email protected] &
Dr. Dorothea Orth, [email protected]
Tel.: 0512 507 3883 oder 3850,
Fax: 0512 507 9870
Homepage: http://www.uibk.ac.at/c/c5/reflabs
135
en
136
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Fleckfieber, Typhus exanthematicus
rankheit
Erreger: Rickettsia prowazekii, R. typhi, Orienta tsutsugamushi
Verbreitung: Heute wird durch die Kleiderlaus
übertragenes epidemisches Fleckfieber (R. prowazekii) nur noch sehr selten und nur außerhalb
Europas (Lateinamerika, Afrika, Afghanistan, Himalaja-Gebiet) beobachtet. Enges Zusammenleben
unter ungünstigen hygienischen Bedingungen ist
Voraussetzung für die Verbreitung, da die Laus
den fiebernden oder toten Körper verlässt, aber
sich nicht weit fortbewegen kann. Armut, das
Fehlen von adäquater Trinkwasserversorgung und
die daraus resultierende mangelnde Körperpflege
sowie seltenes Waschen von Leib- und Bettwäsche
begünstigen den Vektor Kleiderlaus.
Infektionsweg: Reservoir ist der Mensch. Übertragung durch Kleiderlaus (Pediculus humanus). Die
Erreger werden von der Laus während des Saugaktes mit den Faeces abgegeben bzw. werden bei
Verletzung der Läuse freigesetzt. Rickettsien gelangen über kleine Hautläsionen (Kratzen) in den
menschlichen Organismus. Eine Ansteckung ist
auch durch Inhalation von kontaminierten Läusefaeces möglich. Während der Fieberphase und
auch noch 2–3 Tage nach Entfieberung können
die Erreger von den Läusen während des Saugaktes aufgenommen werden. Infizierte Läuse sterben
innerhalb von 1 bis 3 Wochen, keine Weitergabe
an die Nachkommen.
Dauer der Inkubation: 1–2 Wochen.
Symptomatik: An der Lausbissstelle entsteht kein
Eschar. Die Erkrankung beginnt plötzlich mit starken Kopf- und Gliederschmerzen, Schüttelfrost
und rasch ansteigendem hohem Fieber. Es besteht
ausgeprägtes Krankheitsgefühl, die Patienten sind
benommen (typhös) und lethargisch. Meist kommt
es am 4.–6. Krankheitstag zum Auftreten eines in
der Achselregion beginnenden Exanthems. Dieses
breitet sich rasch zentrifugal aus. Nur das Gesicht sowie Hand- und Fußflächen bleiben frei.
Anfangs besteht das Exanthem aus rosafarbenen,
nichtkonfluierenden, wegdrückbaren Flecken. Innerhalb der nächsten Tage entwickelt sich daraus
ein dunkelrotes, konfluierendes, makulopapulöses
Exanthem, teilweise mit petechialen Blutungen.
Abhängig von der Virulenz des Erregers leiden
die Patienten zusätzlich unter unproduktivem
Husten, Tinnitus oder Taubheit. Bei frühzeitiger
Therapie ist die Prognose gut. Bei unkompliziertem Verlauf verschwinden die durch die Toxinämie verursachten Symptome auch ohne Therapie
nach ca. 2 Wochen. Die Rekonvaleszenz verläuft
häufig sehr protrahiert. Die Letalität der unbehandelten Erkrankung liegt zwischen 10 und 40%.
Insbesondere alte Menschen sind sehr gefährdet.
Bei Kindern findet man meist milde Verläufe.
Im menschlichen Körper persistierende Rickettsien
können 10–30 Jahre nach der ursprünglichen Infektion (abnehmende Immunität!) erneut zu einer
generalisierten Infektion führen (Brill-Zinsser´sche
Krankheit). Diese verläuft meist milder; es besteht
hierbei keine Assoziation mit Läusen.
Der Verlauf des murinen Fleckfiebers, hervorgerufen durch R. typhi (übertragen durch Rattenflöhe;
Reservoir sind Ratten) ist ähnlich, jedoch wesentlich milder. Das murine Fleckfieber ist in den Tropen und Subtropen verbreitet.
Das Japanische Fleckfieber oder TsutsugamushiFieber kommt in Japan und Südostasien vor. Der
Erreger, Orienta tsutsugamushi, wird von blutsaugenden Larven bestimmter Milbenarten übertragen. Reservoire sind verschiedene Nagetiere. Die
Symptomatik ist ähnlich dem epidemischen Fleckfieber, jedoch kommt es gewöhnlich zu einem Eschar an der Bissstelle und zu einer Lymphadenitis.
Therapie: Tetracycline (Doxycyclin).
Differenzialdiagnose: Meningokokkeninfektion,
Typhus abdominalis, Masern, Röteln, Syphilis II,
Leptospirose, Rückfallfieber, Infektiöse Mononukleose.
Prophylaxe, Immunität: Bekämpfung der Läuse,
Verbesserung der hygienischen Bedingungen. Ergänzend sind laufende Desinfektion und Schlussdesinfektion zur Dekontamination der Umgebung
(Staub!) durchzuführen. Notwendig sind auch die
Isolierung der Erkrankten (bis zur Entlausung), das
Ermitteln von Infektionsquellen und Kontaktpersonen sowie die Absonderung und gesundheitliche
Beobachtung der Kontaktpersonen und ansteckungs-
137
en
verdächtigen Personengruppen (für 15 Tage nach
der Entlausung). Für Pflegepersonal und Desinfektoren, die unmittelbar in einem Infektionsherd
tätig sind, ist fest abschließende Schutzkleidung
wichtig (Schutzimpfung mit formaldehyd-inaktiviertem Impfstoff wäre für ausgewählte Risikogruppen in Betracht zu ziehen. Teilweise besteht
eine Kreuzimmunität zwischen endemischem und
murinem Fleckfieber).
Personen, die an Flecktyphus erkrankt waren, sind
vom Blutspenden ausgeschlossen.
Diagnostik: Die klinische Symptomatik bei entsprechender Anamnese ist entscheidend. Nachweis von
spezifischen Antikörpern in im Abstand von 10 bis
14 Tagen gewonnenen Serumproben mittels WeilFelix-Reaktion (positiv ab 2. Krankheitswoche, cave:
relativ geringe Sensitivität und Spezifität), IF und
KBR (2.–3. Krankheitswoche). Erregeranzucht aus
dem Blut ist in embryonierten Hühnereiern oder im
Versuchstier möglich (nach Serumgewinnung sollte
das Blutgerinnsel innerhalb von 1 bis 2 Stunden
unter Einhaltung der Kühlkette in Kultur gebracht
oder bei –70 °C gelagert werden); die Anzucht ist
Speziallaboratorien vorbehalten.
Aufgaben des Amtsarztes: zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Fleckfieber, charakterisiert durch plötzlichen Fieberanstieg, Kopfschmerzen, generalisierte Schmerzen,
makulopapulösen Ausschlag.
 Nukleinsäure-Nachweis (PCR) aus klinischen
Materialien (z. B. Blut, Gewebe)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Fleckfieber und
Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit ca. 1–2 Wochen). Epidemiologischer Zusammenhang: gemeinsame Expositionsquelle wie
z. B. Kleiderläuse
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Fleckfieber und
labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Gerold Stanek
Klinisches Institut für Hygiene der MedizinischenUniversität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Postfach 12 oder 37
Tel.: 01/404 90-794 10
Fax: 01/404 90-794 26
E-Mail: [email protected]
Information zum Ausbruch in Burundi:
http://www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/97/9720.PDF
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 IgM-Antikörper-Nachweis (z. B. ELISA)
 IgG-Antikörper-Nachweis (≥ vierfacher Titeranstieg in zwei Proben)
 Antikörper-Nachweis mittels KBR (≥ vierfacher
Titeranstieg in zwei Proben)
 Immunofluoreszenzmikroskopie in Gewebeproben, Milz, Lunge etc.
138
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Gelbfieber
rankheit
Erreger: Flavivirus (RNA)
Verbreitung: Tropisches Afrika (10. südlicher bis
15. nördlicher Breitengrad), tropisches Mittelund Südamerika (40. südlicher bis 20. nördlicher
Breitengrad). Gelbfieberfrei sind sowohl die Karibik, Indien als auch Südost-Asien.
identifiziert). Höchste Letalität in der Altersgruppe
zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.
Infektionsweg
Urbanes Gelbfieber: Das Virus zirkuliert zwischen
Stechmücken (Aedes aegypti) und Mensch. Der
Mensch ist einziger Vertebratenwirt.
Busch- oder Dschungelgelbfieber: Enzootie unter
Primaten, Mensch selten betroffen.
Vektor: Aedes spez., Haemagogus spez. (Stechmücke).
Therapie: Symptomatisch.
Dauer der Inkubation: 3–6 Tage.
Symptomatik: Gelbfieber ist eine akute Viruserkrankung von kurzer Dauer und mit unterschiedlichen Schweregraden. Meist keine Prodromalsymptome. Plötzlicher, schneller Fieberanstieg (39–40
°C), Kopfschmerzen, retroorbitale Schmerzen,
Unruhe, Übelkeit, lumbosakrale und abdominelle
Schmerzen, rel. Bradykardie (Farget‘s Zeichen). Febris continua für 3 bis 4 Tage. Nach einer kurzen
Remission von 1 bis 2 Tagen erfolgt ein zweiter
Fieberanstieg, der mit dem Auftreten von Organmanifestationen einhergeht. Meist für 2 bis 3 Tage
zunehmende Symptomatik, in schweren Fällen bis
hin zu Leberkoma, Niereninsuffizienz oder massiver hämorrhagischer Diathese. Zentralnervöse
Symptome wie zerebrale Krampfanfälle oder Verwirrtheit (eventuell Myokardbeteiligung) werden
beobachtet.
Differenzialdiagnose: Alle viral bedingten hämorrhagischen Fieber, z. B. Dengue. Rickettsiosen,
Virushepatitiden, Leptospirose, Malaria.
Diagnostik: Versand von heparinisiertem Blut
(ca. 4 °C, Kühlkette muss gewährleistet sein).
Virusnachweis aus dem Blut (während der ersten
5–7 Krankheitstage), Nachweis von spezifischen
Antikörpern (ab 8. bis 10. Krankheitstag).
Immunität und Prophylaxe:
1. Schutzimpfung. Für die aktive Immunisierung
wird nach Empfehlungen der WHO der lebende,
abgeschwächte, in Hühnereiern vermehrte 17DErregerstamm verwendet. Diese Gelbfieberimpfung gilt ab dem 2. Lebensjahr als sicher und gut
verträglich. CAVE: bei Hühnereiweißallergie. Die
Konversionsrate beträgt ca. 99%, der Schutz beginnt 10 Tage nach Impfung, die Schutzdauer beträgt mindestens 10 Jahre. Nach durchgemachter
Infektion (auch inapparent) besteht lebenslange
Immunität. 2. Schutz vor Mückenstichen.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Charakteristische Trias: Ikterus, Albuminurie, Hämatemesis.
Früh auftretende Leukopenie mit Maximum am 5.
Krankheitstag. Bei nicht letalem Ausgang heilt die
Erkrankung ohne chronische Organschäden aus,
vereinzelt ist die Rekonvaleszenz prolongiert.
Letalität: Ca. 10–50% der klinisch diagnostizierten Fälle (mild oder inapparent verlaufende
Gelbfieberinfektionen werden jedoch häufig nicht
139
en
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Plötzlich einsetzende Krankheit mit konstitutionellen Symptomen, gefolgt von einer kurzen
Remission und Rückfallfieber, Hepatitis, Albuminurie und in manchen Fällen Nierenversagen,
Schock und generalisierten Hämorrhagien.
Laborkriterien für die Diagnose
Nachweis einer spezifischen Gelbfieber-Antikörper-Reaktion bei Patienten ohne Gelbfieberimpfung in der Anamnese und Ausschluss von Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren.
 Isolierung des Virus
 Nachweis des Gelbfieberantigens
 Nachweis von Gelbfieber-Nukleinsäure
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Tel.: 01/404 90-795 00
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
140
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Gonorrhoe (Tripper)
rankheit
Erreger: Neisseria gonorrhoeae
Infektionsweg: Die Infektion erfolgt beim Geschlechtsverkehr. Andere Infektionsquellen sind
denkbar, in der Praxis jedoch extrem selten, weil
Gonokokken außerhalb des Körpers schnell durch
Licht, Trockenheit und Kälte inaktiviert werden.
Epidemiologie: Die Gonorrhoe ist weltweit, jedoch mit unterschiedlicher Inzidenz verbreitet.
Die Dunkelziffer ist vor allem in der Dritten Welt
sehr hoch. In den letzten beiden Jahren ist auch in
Österreich wieder ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen zu verzeichnen.
Klinik: Die akute Gonorrhö wird unterteilt in die
akute Phase und die chronische Phase.
Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 7 Tagen kommt
es zu einer Entzündung der Harnröhre, die mit
Rötung und Schwellung des Orificium urethrae
sowie Schmerzen beim Urinieren einhergeht. Aus
der Urethra entleert sich ein eitriges Sekret. Bei
der Frau verläuft die Infektion meist blander und
bleibt deshalb häufig unerkannt. Wenn allerdings
die Bartholin-Drüse befallen ist, entwickelt sich
in diesem stark innervierten Gebiet eine äußerst
schmerzhafte Entzündung (Bartholinitis). Rektale
und Rachen-Gonorrhö, die durch Analverkehr
bzw. durch Cunnilingus oder Fellatio erworben
wird, bleiben oft symptomlos. Unbehandelt verschwinden die lokalen Symptome in der chronischen Phase, eine aszendierende Verbreitung
der Erreger im Gewebe ist die Folge: Beim Mann
dominieren Prostatitis und Epididymitis; die entzündliche Reaktion ist nur noch schwach und die
Eiterbildung gedrosselt, so dass sich allenfalls über
Nacht noch etwas Eiter in der Urethra ansammelt
und dann noch vor dem ersten Wasserlassen als
„Bonjour-Tröpfchen“ am Orificium austritt. Bei
Frauen sind die Folgen schlimmer; die Adnexitis,
im Extremfall auch eine Peritonitis sind belastend
und schmerzhaft. Oftmals ergibt sich eine Verstärkung der Symptome während der Menstruation,
teilweise mit Ausbildung von Exanthemen. Selten
(1–3%) kommt es zu einer hämatogenen Streuung
der Erreger mit den Folgen einer Arthritis (bes.
im Kniegelenk), Konjunktivitis oder Endokarditis.
Spätfolge bei Männern ist die Harnröhrenstriktur.
Bei Frauen kommt es nicht selten zu Tubenverklebungen, die eine Sterilität bedingen.
Prophylaxe: Die sicherste Prophylaxe einer Gonorrhö liegt in der Benutzung von Kondomen.
Therapie: Siehe Richtlinien zur Therapie der klassischen Geschlechtskrankheiten und Sexually Transmitted Diseases der Arbeitsgruppe für STD und
dermatologische Mikrobiologie der ÖGDV.
(Anm.: Zunehmend finden sich Resistenzen nicht
nur gegen Penicillin sondern auch auf Chinolone
und Tetracycline).
www.univie.ac.at/Immundermatologie/download/
std.pdf
Aufgaben des Amtsarztes
 Entgegennahme der Meldungen nach dem
Geschlechtskrankheitengesetz (GK-G, siehe
Meldepflicht)
 Vorladung des Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen (z. B. Kontaktpersonen, Infektionsquellen) in das Gesundheitsamt
 Nach vorgenommener Untersuchung entscheidet der AA, ob der/die Erkrankte in der Behandlung eines niedergelassenen Arztes verbleiben
kann oder eine ambulante oder stationäre Betreuung in einer Krankenanstalt notwendig ist
 Nach Abschluss der Behandlung kann der AA
die gesundheitliche Überwachung des Behandelten anordnen und hat wieder zu entscheiden, wo bzw. durch wen diese zu erfolgen hat
 Einholung der ärztlichen Behandlungsbestätigungen und der Untersuchungsergebnisse bei
nach dem GK-G gemeldeten Personen
 Gesundheitliche Überwachung von Personen,
die der Prostitution nachgehen: wöchentliche
amtsärztliche Untersuchung auf das Freisein
von Geschlechtskrankheiten
 Entgegennahme der monatlichen Fallzahlmeldungen (s. u.)
Meldepflicht (beschränkt): Nur wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist oder
sich der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw.
141
en
Beobachtung entzieht, an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Zur ziffernmäßigen Erfassung der Neuerkrankungen an Geschlechtskrankheiten (Gonorrhoe,
Syphilis, Ulcus molle, Lymphogranuloma venereum) monatliche Meldung an das Gesundheitsamt
gemäß Erlass des damaligen Bundesministeriums
für Gesundheit und Umweltschutz, Zl. II-51.740/
3-5/85.
Falldefinition des BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Gonorrhoe,
z. B. Urethritis, Zervizitis oder Salpingitis.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Neisseria gonorrhoeae aus einer
klinischen Probe
 Nachweis von Neisseria gonorrhoeae-Antigen
oder -Nukleinsäure
 Nachweis gramnegativer intrazellulärer Diplokokken im urethralen Abstrich des Mannes
(Anm.: im urethralen und/oder cervicalen Abstrich
der Frau können nur in ca. 50% einer genitalen
Gonorrhoe gramnegative intracelluläre Diplokokken nachgewiesen werden).
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung
Referenzzentrum
Magistratsabteilung 15
STD-Ambulatorium Wien
Neutorgasse 20
Ansprechpartner: Prim. Dr. Silvia Mayerhofer,
Dr. Eva Vinzelj
1013 Wien
Tel.: 01/531 14-877 81
Fax: 01/531 14-99-877 89
E-Mail: [email protected]
142
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Haemophilus influenzae Typ b
rankheit
3)
Erreger: Haemophilus influenzae
Übertragung: Durch Tröpfcheninfektion bei engem
Kontakt von Mensch zu Mensch, d. h. durch Husten, Niesen, körpernahen Sprechkontakt oder Küssen. Hierbei spielen vor allem gesunde Keimträger,
das sind Personen, die die Krankheitserreger im
Nasen-Rachen-Raum haben, ohne selbst krank zu
sein, eine große Rolle.
Inkubationszeit: Nicht genau bekannt.
Ansteckungsfähigkeit: Bis zu 24 Stunden nach
Beginn einer Antibiotika-Therapie.
Klinik: Beginn meist akut mit hohem Fieber, Erbrechen und starken Kopfschmerzen. Nach wenigen
Stunden kann eine deutliche Nackensteifigkeit
auftreten. Der weitere Verlauf hängt von der
schnellen Krankheitserkennung und frühzeitigen
Behandlung ab.
Therapie: Jede Meningitis ist ein medizinischer
Notfall. Schon bei einem Ansteckungsverdacht
sollte sofort ein Arzt hinzugezogen werden. Die
Behandlung des Erkrankten erfolgt in der Regel
stationär im Krankenhaus.
Prophylaxe und Immunität: Aktive Impfung ab
dem 3. Lebensmonat. Invasive Haemophilusinfluenzae-Typ-b-Erkrankungen können durch eine
rechtzeitig begonnene und vollständige Immunisierung verhindert werden.
Wiederzulassung in Schulen und
Gemeinschaftseinrichtungen
Zulassung nach Krankheit: Nach antibiotischer
Therapie und nach Abklingen der klinischen Symptome. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht
erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Wegen der großen
Zahl von Keimträgern sind Umgebungsuntersuchungen nicht sinnvoll. Ein Ausschluss eines Ausscheiders ist nicht erforderlich, solange bei ihm
keine meningitis- oder epiglottitisverdächtigen
Symptome auftreten.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich, wenn eine medikamentöse Prophylaxe nach
Exposition durchgeführt wird (siehe unten).
) zu bakterielle Meningitis
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Wirksame Maßnahmen sind nicht bekannt.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Zum
Schutz empfänglicher Personen ist bei Erkrankung
eines Kindes an einer Haemophilus-influenzaeMeningitis oder -Epiglottitis eine Chemoprophylaxe der Kontaktpersonen im Haushalt oder der
Kindereinrichtung unter folgenden Bedingungen
empfehlenswert:
In einem Haushalt mit Kindern unter vier Jahren,
die unvollständig oder nicht gegen Haemophilusinfluenzae-Typ b (Hib) immunisiert sind, sollen alle
Personen (nicht jedoch Schwangere) eine Rifampicin-Prophylaxe für vier Tage erhalten.
In Kindereinrichtungen mit ungeimpften Kindern
unter vier Jahren wird eine Prophylaxe für alle
Kinder derselben Gruppe und deren Betreuer
(nicht jedoch für Schwangere) empfohlen. Eine
Chemoprophylaxe ist nicht mehr sinnvoll, wenn
der Kontakt zum Indexpatienten mehr als sieben
Tage zurückliegt.
Dosis und Dauer der Rifampicin-Prophylaxe nach
Lebensalter
 Säuglinge im ersten Lebensmonat erhalten
10 mg/kg KG/Tag in einer Einzeldosis über vier
Tage
 Ältere Säuglinge und Kinder unter zwölf Jahren
erhalten 20 mg/kg KG/Tag in einer Einzeldosis
über vier Tage
 Kinder über zwölf Jahre und Erwachsene erhalten 600 mg/Tag in einer Einzeldosis über vier
Tage
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und bei Bedarf Einleitung von Präventivmaßnahmen im Sinne der oben genannten
Empfehlungen.
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall einer Meningitis durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
3
143
en
Falldefinition nach BMSG
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit invasiver Erkrankung; z. B. Bakteriämie, Meningitis,
Arthritis, Epiglottitis, Osteomyelitis oder Zellulitis.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Haemophilus influenzae Typ B
aus normalerweise sterilen Proben
 Nachweis von Haemophilus influenzae – Nukleinsäure in normalerweise sterilen Proben
 Für Wahrscheinlichkeit: Nachweis des H.-influenzae-Antigens in normalerweise sterilen
Proben
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischen Verlauf mit Antigen-Nachweis wie oben
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Graz
Beethovenstraße 6; 8010 Graz
Ansprechpartnerin: Dr. Sigrid Heuberger
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
Fallklassifizierung
 Möglich: Fall mit klinischer Epiglottitis ohne
Laborbestätigung oder mit Identifizierung nur
in nicht sterilen Proben
144
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Hepatitis A
rankheit
Erreger: Hepatitis-A-Virus (HAV)
HAV ist thermostabil und säureresistent. HAV wird
durch Kochen innerhalb von 5 Minuten zerstört,
wogegen Temperaturen von 60 °C über 10–12
Stunden nur eine teilweise Inaktivierung zur Folge
haben. Aufgrund dieser Stabilität bleibt HAV in
ungenügend gekochten Lebensmitteln infektionstüchtig, was für die Epidemiologie der Erkrankung
von Bedeutung ist. Aufgrund des Fehlens einer
Lipidhülle ist HAV resistent gegen organische Lösungsmittel. Sichere Methoden der Inaktivierung
sind Autoklavieren und die Verwendung von Chlorund Aldehydpräparaten als Desinfektionsmittel.
Reservoir: Der Mensch ist der Hauptwirt und
wahrscheinlich das einzige Reservoir von Hepatitis-A-Viren.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt gewöhnlich fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektion, entweder direkt im Rahmen enger Personenkontakte oder indirekt durch kontaminierte
Lebensmittel, Wasser oder Gebrauchsgegenstände.
Epidemische Ausbrüche werden meist durch kontaminiertes Trinkwasser, Badewasser oder Lebensmittel, besonders häufig Muscheln oder Austern
sowie fäkaliengedüngtes Gemüse und Salate
hervorgerufen. Eine Übertragung durch Blut und
Blutprodukte (auch mehrmalig genutzte Spritzenbestecke bei Drogenabhängigen) ist möglich,
kommt jedoch nur sehr selten vor.
Dauer der Infektiosität: Die Virusausscheidung
– und damit die Infektiosität – beginnt etwa 1–2
(maximal 3) Wochen vor Auftreten der Symptome
und hält noch etwa eine weitere Woche an. Die
Virusausscheidung ist in der ersten Phase, also in
der Inkubationszeit, am stärksten und nimmt dann
kontinuierlich ab. Eine dauernde Ausscheidung
wurde bislang nicht beobachtet.
Risikofaktoren
 beengte Wohnverhältnisse
 Reisen
 Hepatitis-A-Fälle in Kindergärten, Kinderheimen oder Institutionen für Behinderte
 kontaminiertes Trinkwasser bei kleinen Wasserversorgungsanlagen, die nicht dem Standard
entsprechen
 berufliche Exposition (Kanalarbeiter, Mitarbeiter in Abwasserentsorgungsbetrieben)
 oral-anale Sexualpraktiken
Verbreitung: Weltweit. In Österreich tritt die
Krankheit nur mehr sporadisch auf, das gilt auch
für die Länder West- und Nordeuropas. Es sind
hauptsächlich eingeschleppte Fälle, die für lokalisierte Epidemien verantwortlich sind. Die Ausbreitung der Krankheit erfolgt hier hauptsächlich über
fäkal kontaminierte Wasserversorgungsanlagen
(Hausbrunnen) oder durch orale Übertragung in
Kindergärten und Volksschulen. Insgesamt besteht
in Europa, wie auch in Nordamerika, ein deutliches
Süd-Nord-Gefälle in der Inzidenz der Hepatitis A.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 15–50
Tage, im Mittel 30 Tage.
Klinisches Bild: Bei Kindern verläuft die Infektion
im Gegensatz zu Erwachsenen häufig asymptomatisch. In den meisten manifesten Fällen verläuft
die Infektion akut mit abruptem Beginn unspezifischer Prodromalsymptome, die aus Fieber,
Krankheitsgefühl, Schwäche, Appetitlosigkeit,
Übelkeit, Erbrechen sowie Arthralgien und Myalgien bestehen. Gelegentlich, in erster Linie bei
Kindern mit subklinischen Verläufen, finden sich
auch grippale Symptome wie Pharyngitis, Husten und Kopfschmerzen. Mit dem Auftreten des
Ikterus nehmen die Prodromalerscheinungen ab,
bestehen bleiben allerdings häufig Anorexie und
Müdigkeit. Bereits in der Frühphase besteht oft
eine Abneigung gegen Alkohol und gegen Tabak.
Die für den Patienten auffälligsten Erscheinungen
sind neben der Gelbsucht der dunkle Urin und der
lehmfarbene Stuhl. In Abhängigkeit von der cholestatischen Komponente findet sich auch ein mehr
oder weniger starker Juckreiz.
Der Verlauf ist akut oder subakut. Im Allgemeinen
sind die Patienten innerhalb von 3 bis 6 Monaten
komplett wiederhergestellt. Im Gegensatz zur Hepatitis E besteht kein Unterschied im Verlauf bei
schwangeren und nicht schwangeren Frauen. Eine
145
en
fetale Schädigung oder ein gehäuftes Auftreten
von Abortus wird bei Hepatitis A nicht beobachtet. Auch HIV-infizierte Personen neigen nicht zu
schwereren Krankheitsverläufen. Bei Hepatitis A
treten keine chronischen Infektionen, daher auch
keine Folgeerkrankungen auf. Die durchgemachte
Erkrankung hinterlässt eine lebenslange Immunität.
Eine fulminante Hepatitis mit akutem Leberversagen ist eine seltene Komplikation der Hepatitis A.
Die fulminante Hepatitis wird kaum bei Kindern
beobachtet und steigt in ihrer relativen Häufigkeit
mit dem Lebensalter an. Vorbestehende Leberkrankheiten und chronische Formen der Hepatitis
C und Hepatitis B erhöhen das Risiko einer fulminanten Hepatitis noch weiter. Das akute Leberversagen ist durch zunehmenden Ikterus, Koagulopathie, Irritabilität und Lethargie als Zeichen der
Enzephalopathie gekennzeichnet und kann zum
Hirnödem und zum Tod durch Multiorganversagen
führen. Ebenfalls selten ist eine cholestatische Hepatitis. Die Prognose ist hier allerdings sehr gut.
Vor allem bei Kindern werden gelegentlich rekurrierende Infektionen beobachtet. Nach Wochen
bis Monaten der Beschwerdefreiheit kommt es
zum Wiederauftreten der Symptome und der typischen Laborbefunde sowie zur neuerlichen Virusausscheidung. Mehrfache derartige Episoden sind
bei Kindern möglich. Auch hier ist die Prognose
sehr gut. Ein Relaps bei Hepatitis A hat nichts mit
einer chronischen Verlaufsform zu tun, wie sie bei
Hepatitis B und C vorkommt.
Diagnose: Charakteristisch für alle Formen der
Virushepatitis ist der Anstieg der Transaminasen
in der Größenordnung von 500 bis 5000 U/l und
des Serumbilirubins. Die spezifische Diagnose der
Hepatitis A erfolgt durch den Nachweis von IgMAntikörpern, die für etwa 3–6 Monate persistieren.
IgG-Antikörper, die in der Folge auftreten, bleiben
über Jahrzehnte nachweisbar und signalisieren
Immunität. Der Nachweis des Virus oder des Virusantigens aus dem Stuhl hat für die Praxis keine
Bedeutung.
Therapie: Eine spezielle Therapie für Hepatitis A
ist nicht verfügbar. Die Behandlung besteht in
Bettruhe oder zumindest Vermeidung körperlicher
Anstrengung. Eine spezielle Diät, außer einer leichten, fettarmen Wunschkost und dem Verzicht auf
Alkohol, ist nicht erforderlich. Eine medikamentöse Behandlung ist üblicherweise nicht indiziert.
Bei cholestatischer Hepatitis kann die kurzfristige
Gabe von Corticosteroiden nützlich sein.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Beim Umgang mit an Hepatitis A Erkrankten und
ihren Kontaktpersonen ist zu berücksichtigen, dass
der Höhepunkt der Virusausscheidung und damit der
Gipfel der Infektiosität in der späten Inkubationsphase, d. h. 1–2 Wochen vor Ausbruch des Ikterus,
liegt. Bei Auftreten des Ikterus lässt sich bei etwa der
Hälfte der Erkrankten mittels des immunologischen
Antigentests kein Virus mehr im Stuhl nachweisen.
Bei den meisten Patienten mit Hepatitis A ist eine
Krankenhauseinweisung nicht notwendig, sofern
sie zu Hause ausreichend versorgt werden. Inwieweit Bettruhe eingehalten werden muss, ist vom
Zustand des Patienten abhängig; strikte Bettruhe
ist meist nicht nötig. Krankenhausinfektionen mit
dem Hepatitis-A-Virus sind außerordentlich selten.
Da der Stuhl praktisch die einzige bedeutsame Infektionsquelle ist, gilt auch hier die Händehygiene
als wichtigste Maßnahme. Beim Umgang mit Stuhl
oder fäkal kontaminierten Bereichen sind Handschuhe und gegebenenfalls auch Schutzkleidung
zu tragen. Eine strikte Isolierung von Patienten im
Einzelraum, außer wenn es sich um unkooperative
handelt, ist nicht erforderlich.
In Institutionen für Behinderte, aber auch in Kindergärten und Kinderheimen ist es beim Auftreten
von Hepatitis-A-Fällen unerlässlich, besondere
Sorgfalt beim Umgang mit Stuhl walten zu lassen.
Wenn immer möglich, sollten Erkrankte in häusliche Pflege entlassen werden. Manchmal kann eine
temporäre Sperre der Institution, z. B. bei Kindergärten, die Infektionskette unterbrechen.
Besteht der Verdacht einer Infektionsübertragung
über Trinkwasser (z. B. bei mehreren Erkrankungen
innerhalb einer Familie), so ist die Wasserversorgungsanlage zu untersuchen und gegebenenfalls
bis zur Durchführung von Desinfektionsmaßnahmen zu sperren. Das Risiko einer Infektionsübertragung durch Wasser besteht vor allem bei Einzelversorgungsanlagen (Hausbrunnen etc.).
Personen, die an Hepatitis A erkrankt oder dessen
verdächtig sind, dürfen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei
146
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben,
bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung
der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten
ist.
Personen, die an Hepatitis A erkrankt oder dessen
verdächtig sind, dürfen nicht tätig sein oder beschäftigt werden beim Herstellen, Behandeln oder
Inverkehrbringen von Lebensmitteln, wenn sie dabei mit diesen in Berührung kommen, oder in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen
mit oder zur Gemeinschaftsverpflegung.
Kontaktpersonen sind über Übertragungswege,
Symptome und präventive Maßnahmen zu informieren. Eine Isolierung von Kontaktpersonen
ist bei bestehendem Impfschutz und nach früher
durchgemachter Erkrankung nicht erforderlich.
Nach einer postexpositionellen Schutzimpfung, die
so früh wie möglich durchgeführt werden sollte,
ist mit einem Impfschutz 1 bis 2 Wochen nach
Impfung zu rechnen.
Immunprophylaxe: Die passive Immunisierung
mit Immunglobulinen ist nur mehr in Einzelfällen
indiziert und wird vor allem dann durchgeführt,
wenn der Schutz sehr rasch erforderlich ist. Dies
sollte bei Reisenden kaum mehr nötig sein, hat
aber in der postexpositionellen Prophylaxe im
rankheit
Rahmen von Ausbrüchen eine Bedeutung. Bei der
postexpositionellen Prophylaxe muss die Immunglobulingabe innerhalb von zwei Wochen nach
der Exposition durchgeführt werden, da sonst die
Wirksamkeit nicht mehr gesichert ist.
Wichtigste Maßnahme ist die aktive Immunisierung mit inaktivierten Impfstoffen. Die in Österreich erhältlichen Hepatitis-A-Impfstoffe sind
stabil und sehr gut verträglich. Ihre Wirksamkeit
ist hoch. Indiziert ist sie insbesondere für alle Personen mit erhöhtem Risiko. Diese sind:
 Reisende in Gebiete mit hoher HAV-Durchseuchung
 Personal medizinischer Einrichtungen, z. B. Pädiatrie und Infektionsmedizin
 Personal von Laboratorien für Stuhluntersuchungen
 Personal in Kinderkrippen, Kindergärten und
Kinderheimen
 Personal in Einrichtungen für geistig Behinderte
 Personal in Lebensmittelbetrieben
 Kanalisations- und Klärwerksarbeiter
 homosexuelle Männer
 Küchen- und Reinigungspersonal in medizinischen Einrichtungen
Postexpositionelle Prophylaxe (aus: Österreichischer Impfplan 2002)
Postexpositionelle Prophylaxe bei Hepatitis A:
Zur Prophylaxe stehen zur Verfügung:
1. Immunglobuline (HAV-Ig) mit definiertem AK-Gehalt gegen Hepatitis-A-Virus, welche in der
Fachinformation die postexpositionelle Hepatitis-A-Prophylaxe als Indikationsgebiet ausweisen.
2. Aktive Immunisierung mit Totimpfstoff (HAV-Impfung)
Zur Komplettierung des Impfschutzes wird eine Auffrischung je nach Impfstoff nach einem Jahr empfohlen.
Twinrix® wird zur postexpositionellen Prophylaxe nicht empfohlen.
Folgendes Vorgehen kann bei Kontakt mit diagnostisch gesichertem Krankheitsfall als sinnvolle Überlegungsgrundlage für die Beratung und Empfehlung dienen:
Art der Exposition
Immunglobulin1
Impfung
Haushaltskontakt
HAV-Ig
optional2
Sexualkontakt
HAV-Ig
optional2
Neugeborene von Erkrankten
HAV-Ig
–
Fortsetzung auf Seite 144
147
en
Postexpositionelle Prophylaxe
Art der Exposition
(Fortsetzung)
Immunglobulin1
Impfung
Kleinkinderbetreuungsstätte
für nicht immune Angestellte mit Kontakt
Kinder im selben Raum bzw. mit gemeinsamer Toilettenbenutzung
deren Haushaltskontakte
HAV-Ig
HAV-Ig
–
optional2
optional2
HAV-Impf.
Schule:
enge Kontaktpersonen3
Kontaktpersonen bzw. gemeinsame Toilettenbenutzung
HAV-Ig
–
optional2
HAV-Impf.
Kinderheime, Betreuungsinstitutionen, Kasernen etc.
enge Kontaktpersonen3
Kontaktpersonen bzw. gemeinsame Toilettenbenutzung
HAV-Ig
–
optional2
HAV-Impf.
–
–
HAV-Ig
–
optional2
HAV-Impf.
–
HAV-Impf.
Betreuungspersonal im Spital
Kleinepidemie im Spital
enge Kontaktpersonen
Kontaktpersonen bzw. gemeinsame Toilettenbenutzung
Ausbruch durch Kontamination von Trinkwasser oder Lebensmitteln
1 Nicht später als bis zum 14. Tag nach der Exposition; Personen, welche HAV-Ig erhalten, können zusätzlich auch die aktive Impfung bekommen. Ist eine postexpositionelle passive Immunisierung infolge eines Engpasses an spezifischem Hyperimmunglobulin nicht möglich,
so ist die aktive Immunisierung als Ersatzmaßnahme bei Personen > 1 Jahr jedenfalls durchzuführen.
2 Die aktive Immunisierung ist bei diesen Personen als medizinisch sehr sinnvoll anzusehen und gewährt einen Langzeitschutz, hat allerdings
auf die momentane Ausbruchsverhinderung keinen rasch wirksamen Einfluss. Vor allem für Personen, bei denen wieder mit ähnlichen
Situationen (z. B. Kindergärtnerinnen) gerechnet werden muss, ist die Impfung dringend zu empfehlen.
3 Als „enge Kontaktpersonen“ gelten:
– alle Kontaktpersonen im Haushalt bzw. Wohnverband oder Schlafraumverband,
– alle Kontaktpersonen in Kindergarten, Kindertagesstätte oder Krabbelstube,
– in der Schule (oder altersähnlichen Einrichtungen) jedoch nur die Sitznachbarn und die persönlichen Freunde mit gemeinsamer Freizeitgestaltung, nicht aber alle Klassenkameraden oder die Lehrpersonen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Zwei Wochen nach
Auftreten der ersten Symptome bzw. eine Woche
nach Auftreten des Ikterus. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Individuelle Entscheidung des Amtsarztes.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich nach früher durchgemachter Krankheit,
bei bestehendem Impfschutz, bzw. ein bis zwei
Wochen nach postexpositioneller Schutzimpfung.
Vom Ausschluss kann abgesehen werden, wenn in
Absprache mit der Gesundheitsbehörde die Einhaltung einer wirksamen Händehygiene gewährleistet
ist.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Die Übertragung des Erregers kann wirksam
durch Vermeiden einer fäkal-oralen Schmierin-
fektion, vor allem durch Händehygiene, verhütet
werden.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Kinder und Jugendliche sollten bei engem Kontakt
zum Erkrankten, wie er z. B. im Haushalt, in Kindertagesstätten, in Kinderheimen und vereinzelt
auch in Schulen vorkommt, so bald wie möglich
eine postexpositionelle aktive Schutzimpfung, ggf.
zusätzlich eine Prophylaxe mit Immunglobulin erhalten. Erfolgt eine Immunisierung innerhalb von
zehn Tagen nach Kontakt, ist es in ca. 80% der
Fälle noch möglich, eine Infektion zu verhindern;
bei späteren Gaben ist die Schutzrate deutlich
niedriger.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (auch bei sporadischen Fällen) und ggf.
Sanierung von Infektionsquellen. Einleitung von
Maßnahmen wie oben angeführt.
148
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition des BMSG
Klinik: In symptomatischen Fällen klinisches Bild
vereinbar mit Hepatitis, z. B. schleichender Beginn
der Symptome und Gelbsucht oder erhöhte Serumkonzentration der Transaminasen.
Laborkriterien für die Diagnose
 IgM-Antikörper gegen Hepatitis-A-Virus (AntiHAV) positiv
 Antigen-Nachweis im Stuhl
 Nukleinsäure-Nachweis im Serum
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
rankheit
 Wahrscheinlich: Fall mit epidemiologischem
Zusammenhang, der der klinischen Falldefinition entspricht
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung, der der
klinischen Falldefinition entspricht
Referenzzentrum
Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Medizinischen Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartnerin: Dr. P. Rendi-Wagner,
Andrea Mikolasek
Tel.: 01/404 90-648 65 oder 64861
Fax: 01/40490 64899
E-Mail: [email protected]
oder [email protected]
Merkblatt
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
149
en
150
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Hepatitis B
rankheit
Erreger: Hepatitis-B-Virus (HBV)
Stabilität: HBV ist sehr widerstandsfähig und behält seine Infektiosität über lange Zeit, so etwa im
Serum bei einer Temperatur von 30 bis 32 °C über
zumindest 6 Monate oder bei einer Temperatur
von –20 °C über 15 Jahre. Auch Temperaturen von
60 °C über 4 Stunden führen zu keinem Verlust der
Infektionstüchtigkeit. Sicher inaktiviert wird HBV
bei Temperaturen von >80 °C über 5 min.
Übertragung: HBV hat ein enges Wirtsspektrum,
das auf Menschen und einige andere Primaten
beschränkt ist. Damit ist die einzige praktisch relevante Infektionsquelle der Mensch.
Übertragen wird HBV in erster Linie direkt von
Mensch zu Mensch durch sexuellen Kontakt, durch
direkten Kontakt mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten sowie als vertikale Übertragung während
der Geburt von der Mutter zum Kind (häufigster
Übertragungsweg in Endemiegebieten). Indirekte Infektionswege sind die Übertragung durch
Bluttransfusionen und Blutprodukte sowie durch
kontaminierte Kanülen, Spritzen und Instrumente.
Infektionen sind auch bei Tätowierungen, Piercing
und Ohrringstechen mit nicht ordnungsgemäß
aufbereiteten Instrumenten dokumentiert.
Eine Übertragung durch Tröpfcheninfektion, durch
Wasser oder durch Insektenstiche ist nicht nachgewiesen.
Dauer der Infektiosität: Infektiosität besteht bereits in der Inkubationszeit und bleibt in der akuten Phase erhalten. Bei chronisch persistierenden
Infektionen ist die Infektiosität laufend oder zumindest intermittierend gegeben. Marker für die
Infektiosität sind HBV-DNS und HBe-Antigen im
Serum.
Der Nachweis von HBs-Antigen allein ist nicht mit
hoher Infektiosität gleichzusetzen, da DNS-freie
HBs-Antigen-Partikel im Überschuss produziert
werden. 100%ig auszuschließen ist dabei allerdings eine Infektiosität nicht, da HBV-DNS und
HBe-Antigen eventuell unter der Nachweisgrenze
liegen können. Es besteht jedoch keinesfalls ein
hohes Übertragungsrisiko.
Verbreitung: Weltweit mit unterschiedlicher Häufigkeit. Hepatitis B ist eine der häufigsten Viruserkrankung des Menschen, die zu chronischem
Verlauf führen kann( weltweit > 350.000 chronische Virusträger). In Europa treten HBV-Infektionen überwiegend sporadisch auf. Die chronische
Trägerrate liegt bei unter 1% der Bevölkerung.
Die Zahl der chronisch mit HBV infizierten Personen wird in Österreich auf 42.000 geschätzt.
Von diesen werden voraussichtlich 0,5% wegen
Leberkarzinom und 2% wegen Leberzirrhose eine
Behandlung im Krankenhaus benötigen.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 30 bis
180, in der Mehrzahl der Fälle 60–90 Tage.
Der Verlauf der Infektion erfolgt in vier Stadien:
Stadium I ist durch Immuntoleranz gekennzeichnet und entspricht der Inkubationszeit. Bei gesunden Erwachsenen dauert dieses Stadium etwa 2–4
Wochen, bei Infektionen in der Neugeborenenperiode kann es über Jahrzehnte bestehen bleiben. Die Virusreplikation erfolgt hier ungehindert,
wegen der fehlenden Immunantwort finden sich
keine erhöhten Transaminasen und keine Krankheitszeichen. Im Blut nachzuweisen sind HBV-DNS,
HBs-Antigen, HBe-Antigen und Antikörper gegen
HBc-Antigen.
Stadium II ist wegen der sich nunmehr entwickelnden Immunantwort durch Zelluntergang,
Entzündung und die Symptome einer aktiven Hepatitis gekennzeichnet. Bei akutem Verlauf der
HBV-Infektion dauert dieses Stadium 3–4 Wochen,
bei chronischem Verlauf viele Jahre oder Jahrzehnte und führt zur Zirrhose und anderen Komplikationen inklusive hepato-zellulärem Karzinom. In
diesem Stadium dauert die Virusreplikation – allerdings auf einem niedrigeren Niveau – weiter an.
Dementsprechend bleiben HBV-DNS, HBs-Antigen
und HBe-Antigen weiterhin nachweisbar. Transaminasen sind als Zeichen des Zellunterganges
erhöht. Eine dauerhafte Heilung ist umso wahrscheinlicher, je heftiger die Immunantwort und
damit der Transaminasenanstieg und die klinischen
Krankheitszeichen sind.
151
en
Im Stadium III kommt die aktive Virusreplikation
zum Erliegen. Die Virus-DNS im Blut sinkt drastisch
ab. HBe-Antigen ist nicht mehr nachweisbar, statt
dessen finden sich Antikörper gegen HBe-Antigen.
Die Infektion endet allmählich und die Transaminasen werden normal. HBs-Antigen bleibt allerdings
noch länger nachweisbar. Im Stadium IV ist die
Immunität ausgebildet. Eine Reinfektion oder eine
Reaktivierung wird unwahrscheinlich. Anstatt des
HBs-Antigens sind nunmehr Antikörper dagegen
zu finden. HBV-DNS ist nicht mehr nachweisbar.
Klinik: In der Symptomatik besteht eine deutliche
Altersabhängigkeit. Der Ikterus als Leitsymptom
einer Hepatitis ist bei Kindern unter 5 Jahren
in weniger als 10% der Fälle ausgeprägt, findet
sich jedoch in 30–50% bei älteren Kindern und
Erwachsenen.
Bei manifesten Infektionen entsprechen die klinischen Erscheinungen denen der akuten Hepatitis
(siehe Hepatitis A, Klinik). Der Regelfall ist die
akute Verlaufsform. In der Neugeborenenperiode
(90%) oder bei inadäquater Immunantwort (bei
Erwachsenen in 5-10%) verläuft die Infektion
chronisch.
Bei akuter Hepatitis erfolgt die Abheilung meist
innerhalb von 6 Monaten. Viele Infektionen bleiben klinisch inapparent. Persistiert das HBs-Antigen mehr als sechs Monate, liegt definitionsgemäß
eine chronische Hepatitis B vor. Bei dieser können
Phasen einer klinisch aktiven Infektion mit symptomfreien Intervallen abwechseln. In letzterem
Falle spricht man von einem „gesunden“ HBVTräger. Eine spontane Serokonversion, also eine
Abheilung der chronischen Hepatitis, tritt mit
einer Häufigkeit von 5% pro Jahr auf. Geht eine
asymptomatische chronische HBV-Infektion in eine
chronische Hepatitis über, so ist in etwa 15–25%
der Fälle ein vorzeitiger Tod durch Leberzirrhose
oder hepatozelluläres Karzinom zu erwarten. Die
Gefahr, an einer Leberzirrhose zu sterben, ist bei
einer chronischen HBV-Infektion um das 12- bis
79-fache erhöht. Bei bestehender Zirrhose kann
nach Jahrzehnten ein hepatozelluläres Karzinom
auftreten. Das relative Sterberisiko ist gegenüber nichtinfizierten Personen bis zu 150 Mal
höher.
Eine fulminante Hepatitis mit Tod durch Leberversagen ist bei etwa 0,5–1% der Fälle zu beobachten.
Bei vorbestehenden Lebererkrankungen und bei
Koinfektion mit Hepatitis D kann dieser Prozentsatz höher liegen.
Schwangere Frauen sind im Vergleich zu nicht
schwangeren durch eine Hepatitis B nicht stärker gefährdet. Eine Erkrankung gegen Ende der
Schwangerschaft oder eine bestehende chronische
Infektion zum Zeitpunkt der Entbindung führt erst
während der Geburt zu einer Infektion des Kindes,
da das HBV die Plazentaschranke nicht durchbricht. Die Gefahr für das Neugeborene hängt vom
Infektionsstatus der Mutter ab. Bei HBe-Antigenpositiven Müttern werden 20–50% aller Kinder
infiziert. Ist im mütterlichen Blut nur HBs-Antigen
vorhanden, erfolgt die Infektion in weniger als
10% der Fälle. Da eine hohe Wahrscheinlichkeit
einer chronischen Infektion des Neugeborenen
besteht (90%), ist bei HBe- und/oder HBs-Antigen-positiven Müttern eine Immunprophylaxe des
Neugeborenen durch aktive und passive Immunisierung indiziert (siehe auch Mutter-Kind-Pass).
Nach einer Lebertransplantation bei chronischer
Hepatitis B erfolgt häufig eine Reinfektion des
Transplantates.
Infektiosität: HBV kann während der Inkubationszeit, der akuten Krankheitsphase und bei chronischen Infektionen durch Blut und andere virushaltige Körperflüssigkeiten übertragen werden.
Hinweis auf die Infektiosität ist das Vorhandensein
von HBV-DNS oder von HBe-Antigen und/oder
HBs-Antigen im Serum. Die Übertragungswahrscheinlichkeit ist umso höher, je höher die Virusmenge im Blut ist. Das Vorhandensein von HBeAntigen korreliert mit hoher Infektiosität.
Diagnose: Die Hepatitis B lässt sich klinisch nicht
von anderen akuten oder chronischen Formen der
Virushepatitis unterscheiden. Neben den allgemeinen Laborparametern wie Transaminasen und
Serumbilirubin ist in erster Linie der serologische
Nachweis von Virusantigenen und -antikörpern für
die Diagnose von Bedeutung. Darüber hinaus, vor
allem bei unklaren Verläufen und zur Therapiekontrolle, ist die Bestimmung von HBV-DNS (z. B.
mittels PCR) sinnvoll.
Für die Diagnose der akuten Hepatitis B ist der
Nachweis von HBs-Antigen, HBe-Antigen und von
IgM-Antikörpern gegen HBc-Antigen pathognomonisch. Bei normalem Verlauf der Erkrankung
152
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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verschwinden zunächst HBe-Antigen und dann
HBs-Antigen nach einigen Wochen und werden
von Anti-HBe und Anti-HBs abgelöst. Das Auftreten von Anti-HBs weist auf die Elimination des
Virus aus der Leber hin. Auch die IgM-Antikörper
gegen HBc-Antigen verschwinden mit Ende der
Virusreplikation, während Anti-HBc-IgG-Antikörper meist lebenslang nachweisbar bleiben. Für die
serologische Diagnose der chronischen Hepatitis
(Definition: Persistenz von HBs-Antigen für mehr
als sechs Monate) sind wiederum die Marker für
eine Virusreplikation HBe-Antigen, HBs-Antigen
und HBV-DNS maßgeblich.
Therapie: Wie bei anderen akuten Formen der
Virushepatitis sind die Vermeidung körperlicher
Anstrengung, der Verzicht auf Alkohol und auf
fette Speisen die wichtigsten Maßnahmen. Eine
medikamentöse Therapie ist derzeit nur bei chronischen Formen der Hepatitis B indiziert. Eine antivirale und immunstimulatorische Therapie ist nur
bei chronischer Hepatitis sinnvoll und zielführend.
Mit Interferon Alpha bestehen bereits jahrelange
positive Erfahrungen. Die Behandlung kann zu
einer anhaltenden Remission führen, die eine weitere Therapie nicht mehr erforderlich macht. Da
der Erfolg einer Interferontherapie von der aktiven
Immunantwort des Patienten abhängt, diese aber
schwer voraussagbar oder in manchen Fällen nicht
zu erwarten ist, werden auch Nukleosidanaloga,
die einen direkten Einfluss auf die Virusreplikation
haben, in der Therapie eingesetzt. Erfolgversprechende Daten liegen in erster Linie für Lamivudin
und für Famciclovir und Adefovir dipivoxil vor.
Immunprophylaxe: Die Indikation für eine passive
Immunisierung mit Immunglobulinen ist heute auf
spezielle Situationen eingeschränkt. Sie wird in
der postexpositionellen Prophylaxe bei ungeimpften Personen im medizinischen Bereich (am besten innerhalb von 6-8h, nicht später als 1 Woche
nach Kontakt) und bei Neugeborenen (noch im
Kreissaal) von HBe- und/oder HBs-Antigen-positiven Müttern angewandt. In beiden Fällen soll
mit der Immunglobulingabe eine simultane aktive
Immunisierung erfolgen. Die WHO hat empfohlen,
eine generelle Hepatitis-B-Impfung zur weltweiten Eradikation der Erkrankung einzuführen. Die
österreichischen Gesundheitsbehörden haben sich
dieser Empfehlung angeschlossen und empfehlen
nunmehr eine generelle Impfung aller Kinder. Ne-
rankheit
ben der allgemeinen Impfung der Kinder ist die
Impfung für all jene Personen zu empfehlen, die in
medizinischen Berufen tätig sind und bei denen ein
Kontakt mit Blut und anderen infektiösen Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Die Impfung für diese
Personengruppe wird von der Unfallversicherung
kostenlos angeboten und es wird der Impferfolg
überprüft und der Termin für eine Auffrischungsimpfung aufgrund des HBs-Antikörpertiters festgelegt.
Die Impfung ist außerdem folgenden Personengruppen anzuraten
 Hämodialysepatienten, Hämophilen oder Patienten, die regelmäßig Bluttransfusionen erhalten müssen
 geistig behinderten Pfleglingen und deren Pflegepersonal
 Immunsupprimierten mit malignen Erkrankungen
 Haushaltsangehörigen von HBe- und/oder
HBs-Antigen-Trägern, sofern sie nicht bereits
immun oder nicht selbst HBe- und/oder HBsAntigen-Träger sind
 Reisende in Gebiete mit hoher Hepatitis-BDurchseuchung, wenn ein enger Kontakt mit
der einheimischen Bevölkerung zu erwarten ist
 in Sicherheitsdiensten tätigen Personen (Exekutivbeamte, Rettungspersonal)
 Sexualpartnern von HBe- und/oder HBs-Antigen-positiven Personen
 Personen mit häufigem Wechsel der Sexualpartner
 Prostituierten
 intravenös konsumierenden Drogenabhängigen
 weiters wird die Impfung Menschen mit Leberkrankheiten oder einer chronischen HepatitisC-Infektion angeraten, da durch eine zusätzliche Hepatitis-B-Infektion mit einer höheren
Komplikationsrate zu rechnen ist
Prävention: Ziel präventiver Maßnahmen ist die
Unterbrechung der Infektionskette. Dies wird sowohl durch Maßnahmen der Expositions- als auch
der Immunprophylaxe erreicht. Entsprechend den
bekannten Risikofaktoren richten sich die Maßnahmen in erster Linie gegen die sexuelle und
die perinatale Übertragung sowie gegen berufliche und iatrogene Exposition. Weitere wichtige
153
en
Schwerpunkte der Prävention sind die Vermeidung
von Nadeltausch und unsterilen Praktiken beim
intravenösen Drogenkonsum und die Einhaltung
von grundlegenden Hygienemaßnahmen bei Tätowierung, Piercing und Ohrringstechen. Zur Verhinderung der sexuellen Übertragung wird die
Verwendung von Kondomen propagiert. Durch
Spenderscreening und Testung von Blutkonserven
ist das Hepatitis-B-Risiko durch Blut und Blutprodukte in Österreich klein geworden. Dennoch
bleibt die Forderung aufrecht, Bluttransfusionen
nur bei klarer Indikationsstellung vorzunehmen.
Schutz vor Verletzungen durch spitze und schneidende Gegenstände, sachgerechte Entsorgung oder
Aufbereitung von kontaminiertem Material sowie
die Einhaltung grundlegender hygienischer Maßnahmen sind gegen berufliche und nosokomiale
Risken wirksam. Darüber hinaus hat die Impfung
bei beruflich Exponierten einen besonderen Stellenwert. Das Risiko einer perinatalen Übertragung
wird durch Testung der Schwangeren und durch
nachfolgende Immunprophylaxe der Neugebore-
Postexpositionelle Prophylaxe (aus: Österreichischer Impfplan 2004)
Hepatitis-B-Immunprophylaxe im Fall einer möglichen Exposition mit HBV-haltigem Material
(Nadelstichverletzungen oder ähnliche Infektionsereignisse)
Für geimpfte Personen gilt generell:
Keine Maßnahmen notwendig, wenn:
– bei exponierter Person der Anti-HBs-Wert nach Gl ≥ 100 mlE/ml betrug und die letzte Impfung nicht
mehr als 5 Jahre zurückliegt, oder
– wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert von ≥ 100 mlE/ml gemessen worden ist
(unabhängig vom Zeitpunkt der Gl)
Eine sofortige Boosterimpfung (ohne weitere Maßnahmen) wird empfohlen, wenn
– der Anti-HBs-Wert nach der Grundimmunisierung ≥ 100 mlE/ml betragen hat und die letzte Impfung 5 bis 10 Jahre zurückliegt (= ähnliches Vorgehen wie bei Tetanus).
Eine sofortige serologische Testung und aktive Impfung der exponierten Person wird empfohlen, wenn:
– die Person nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder
– die Person „Non-“ oder „Low-Responder“ ist (Anti-HBs-Wert nach Gl < 20 mlE/ml oder < 100 mlE/ml)
oder
– der Impferfolg nie kontrolliert worden ist oder
– die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
Die zusätzliche Gabe von HBV-Immunglobulin – so rasch wie möglich – ist in diesem Fall vom Testergebnis abhängig:
Aktueller Anti-HBs-Wert in mlE/ml
Gabe von
HBV-Immunglobulin
≥ 100
20–100
< 20
Nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen
Nicht oder unvollständig geimpft
nen von HBe-Antigen- und/oder HBs-Antigen-positiven Müttern vermindert.
Maßnahmen für Infizierte und Kontaktpersonen:
Das Übertragungsrisiko innerhalb der Familie oder
nein
nein
ja
ja
ja
im Freundeskreis kann bei Einhaltung allgemein
üblicher häuslicher Hygiene selbst dann als gering
eingeschätzt werden, wenn eine hohe Virämie vorliegt. Das gemeinsame Benutzen von z. B. Nagelscheren, Zahnbürsten oder Rasierapparaten sollte
154
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
unterbleiben. Unbedingt ist das Eindringen von
Blut einer infizierten Person in die Blutbahn oder
das Gewebe einer anderen Person zu vermeiden.
Familienangehörige und Sexual-Partner HBsAgpositiver Personen sollten unbedingt geimpft und
der Impferfolg sollte überprüft werden.
HBV-Träger dürfen Gemeinschaftseinrichtungen
besuchen bzw. ihrer Tätigkeit in diesen nachgehen. Bei HBV-infizierten Kindern mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten, mit Blutungen oder
akuten, generalisierten Dermatitiden muss eine
individuelle Entscheidung durch das Gesundheitsamt getroffen werden. Eltern und Betreuer sollten
über ein bekanntes Infektionsrisiko informiert und
auf die Wichtigkeit der Impfung besonders hingewiesen werden.
Invasive Tätigkeiten, bei denen eine Verletzungsgefahr für den Arzt besteht (z. B. bei Operationen
in beengtem Operationsfeld, bei unterbrochener
Sichtkontrolle, bei Operationen mit langer Dauer,
bei Operationen, bei denen mit den Fingern in der
Nähe scharfer/spitzer Instrumente gearbeitet wird,
bei Operationen mit manueller Führung bzw. Tasten der Nadel oder beim Verschließen einer Sternotomie) sollten nur von Personen durchgeführt
werden, die nachweislich eine Immunität gegen
Hepatitis-B-Virus besitzen, entweder als Folge einer ausgeheilten Infektion oder nach erfolgreicher Hepatitis-B-Schutzimpfung. Generell sollte
zu Beginn einer chirurgischen Ausbildung geklärt
sein, dass der angehende Arzt kein HBV-Träger ist
(HBsAg; HBeAg- und/oder HBV-DNS-negativ) und
gegen Hepatitis B immun ist.
Chronische HBV-Träger in nichtmedizinischen
Berufen, die ebenfalls Tätigkeiten mit Verletzungsgefahr durchführen (Maniküre, Pediküre, Tätowierungen) müssen in gleicher Weise wie medizinisches Personal die Regeln der Infektionsprävention
beachten und sich regelmäßig durch Fachkräfte
darin schulen lassen.
Desinfektion: Die einfachste Methode, um HBV zu
inaktivieren, ist Erhitzen auf > 80 °C, mindestens
für 10 Min. Deshalb sind zur Sterilisation von
Instrumenten möglichst thermische Verfahren
anzuwenden, s. auch neue Empfehlungen der
Kommission für Krankenhaushygiene. Für die
Desinfektion von Oberflächen sind Mittel auf der
Wirkstoffbasis Aktivchlor, Perverbindungen bzw.
rankheit
Aldehyde einzusetzen, während zur Händedesinfektion hautverträgliche Mittel auf der Wirkstoffbasis Alkohole bzw. Aktivchlor verwendet werden
sollten. Auf eine genügend lange Einwirkungszeit
ist zu achten.
Ausführliche Informationen über geeignete Mittel
und Verfahren zur Inaktivierung von Viren können
dem Expertisenverzeichnis der ÖGHMP oder der Liste der vom Bundesgesundheitsamt geprüften und
anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren
(http://www.rki.de/GESUND/DESINF/DESINFLI.HTM)
bzw. der Liste der DGHM (http://www. dghm.org)
entnommen werden.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Sobald das Allgemeinbefinden den Besuch der Gemeinschaftseinrichtungen gestattet.
Ausschluss von Ausscheidern (hier: Carriern):
Kinder, aber auch Personal, dürfen Gemeinschaftseinrichtungen besuchen bzw. ihrer Tätigkeit
nachgehen. Eine Ausnahme von dieser Regel sind
Kinder mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten
(Beißen), mit Blutungen oder akuten, generalisierten Dermatiden. Hier muss die Entscheidung
individuell getroffen werden.
Ausschluss von Kontaktpersonen: nicht erforderlich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Vermeidung von Blutkontakten.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Aktive bzw. passive Schutzimpfung innerhalb von
6 bis 8 Stunden, nach 1 Woche nur mehr aktive
Schutzimpfung.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und beratende Tätigkeit über Maßnahmen, wie oben angeführt.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition des BMGF
Klinik: In symptomatischen Fällen klinisches Bild
vereinbar mit Hepatitis, z. B. schleichender Beginn
155
en
der Symptome und Gelbsucht oder erhöhte Serumkonzentration der Transaminasen.
Laborkriterien für die Diagnose
 IgM-Antikörper gegen Hepatitis-B-Kernantigen
(Anti-HBc) positiv
 Nachweis von HBV-Nukleinsäure im Serum
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: HbsAg-positiver Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf wie akute Hepatitis
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung
Referenzzentren
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartnerin: Univ.-Prof. Dr. Heidemarie
Holzmann
Tel.: 01/404 90-79522
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
Institut für Hygiene der Med. Universität Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Harald H. Kessler
Tel.: 0 31 6/380-43 63 oder 77 17
Fax: 0 31 6/380-96 49
E-Mail: [email protected]
Merkblätter
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
http://www.hygiene-graz.at/erreger/frameset.html
Österreichischer Impfplan: www.bmgf.gv.at
156
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Hepatitis C
rankheit
Erreger: Hepatitis-C-Virus (HVC)
Reservoir: Der Mensch ist die einzige relevante
Infektionsquelle. HCV findet sich im Blut, aber
auch in anderen Körperflüssigkeiten wie Speichel,
Schweiß, Tränen, Sperma und Muttermilch. Die
Übertragung erfolgt hauptsächlich durch Blut. Die
Übertragungswahrscheinlichkeit steigt mit zunehmender Virusmenge.
Verbreitung: Weltweit. Schätzungsweise bis zu
5 Millionen Menschen in der EU sind HCV-Antikörper-positiv. Die Durchseuchung ist in den
mediterranen Ländern höher als in den übrigen
EU-Staaten; in Österreich wird sie auf maximal
1% der Bevölkerung geschätzt.
Infektionswege: Die Beurteilung der Übertragungsrisiken ist sehr schwierig, da beim Hepatitis- C-Virus die infektiöse Dosis nicht bekannt ist.
Typischerweise ist die Hepatitis C eine Posttransfusionshepatitis. Transfusion HCV-positiver Blutkonserven oder Verabreichung kontaminierter
Blutprodukte waren bis zur Einführung der serologischen Testsysteme der häufigste Übertragungsweg. Jetzt nimmt der intravenöse Drogenkonsum
mit Nadeltausch oder Verwendung unsterilen Materials den wichtigsten Platz ein. Weitere Infektionsmöglichkeiten bestehen durch mangelhafte
hygienische Zustände in Tätowier- und Piercingstudios, bei Mani- und Pediküre, beim Frisör (Rasierklingen), bei Akupunktur und blutenden Zahnbehandlungen. Die sexuelle Übertragung scheint
ein sehr seltenes Ereignis zu sein. Die Prävalenz der
Hepatitis C ist in stabilen Partnerschaften (sowohl
in hetero- als auch in homosexuellen Beziehungen) sehr gering. Das vertikale Übertragungsrisiko
(von der Mutter auf das Kind) scheint ebenfalls
sehr gering zu sein (durchschnittlich 3–5%). Bei
bis zu einem Drittel der HCV-Infektionen bleibt
der Übertragungsweg und damit der Risikofaktor
unklar.
Dauer der Infektiosität: Die Infektion bleibt bestehen, solange eine Virusreplikation erfolgt. Da ein
sehr großer Teil der HCV-Infektionen chronisch
verläuft, können infizierte Personen über Jahrzehnte eine Infektionsquelle darstellen.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 15–
150, im Mittel 40–50 Tage.
Klinik: Die überwiegende Zahl der akuten Infektionen verläuft symptomlos. Maximal 20% der
Patienten entwickeln eine klinische Symptomatik.
Am häufigsten sind leichte Krankheitsbilder, die
sich in erster Linie in Müdigkeit, Übelkeit und/
oder Zeichen eines grippalen Infektes äußern.
Ikterus ist ein seltenes Ereignis. Bei etwa 20–50%
aller akuten Hepatitis-C-Infektionen kommt es zu
einer Spontanheilung, bei etwa 50–80% zu einer
Chronifizierung. Bei Viruspersistenz über mehr als
6 Monate spricht man von einer chronischen HCVInfektion; sind gleichzeitig die Leberenzyme über
diesen Zeitraum erhöht, von einer chronischen
Hepatitis C. Bei etwa drei Viertel der chronisch
Infizierten verläuft die Hepatitis C mild und meist
ohne Krankheitszeichen, während es etwa bei einem Viertel nach durchschnittlich 20 Jahren zu
einer Leberzirrhose kommt. Die Zirrhose kann sich
schneller entwickeln, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Alkoholabusus vorliegen. Bei Patienten
mit Hepatitis-C-induzierter Leberzirrhose besteht
das Risiko der Entwicklung eines hepato-zellulären Karzinoms. Extrahepatische Manifestationen
einer Hepatitis C sind selten und können eine
Vaskulitis der kleinen Gefäße, Kryoglobulinämie,
Glomerulonephritis, Porphyria cutanea tarda und
gelegentlich auch ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom umfassen.
Diagnose: Die Klinik der HCV-Infektion ist in den
meisten Fällen, wenn überhaupt vorhanden, uncharakteristisch. Daher erfolgt die Diagnose oft an
Hand eines Zufallsbefundes. Erhöhte Leberenzyme
(besonders ALT) und Anti-HCV-Antikörper sind
meist die einzigen Hinweise auf das Vorliegen
einer Hepatitis C. Oft ist es auch nur ein Antikörperbefund allein, der zur Diagnose führt. Antikörper sind frühestens 4 Wochen nach der Infektion
nachweisbar. Nach 6 Wochen entwickeln 80% der
Infizierten Antikörper, nach 12 Wochen sind es
mehr als 90%. Wegen der geringen Spezifität des
Anti-HCV-Antikörper-Nachweises muss ein positiver Befund immer mittels eines Nachweises vira-
157
en
ler RNA aus dem Serum bestätigt werden. Dieser
Nachweis gelingt meist ab einem Zeitpunkt von
1 bis 2 Wochen nach Eintritt der Infektion. Zur
Aussage über den Grad der Leberschädigung ist
eine histologische Untersuchung erforderlich. Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom werden
auch durch bildgebende Verfahren erfasst.
Therapie: Therapieziel ist die Negativierung der Serum-HCV-RNA. Interferon Alpha wird seit Jahren
in der Therapie der chronischen Hepatitis C verwendet. Die aktuelle Therapie der chronischen Hepatitis C besteht aus pegyliertem Interferon Alpha
und Ribavirin. Durch diese Kombinationstherapie
wird eine Steigerung des dauerhaften Ansprechens
auf bis zu 50% erhofft. Im Stadium der Zirrhose
mit Komplikationen ist eine Lebertransplantation
zu erwägen.
Für Patienten mit chronischer Hepatitis C ist eine
Impfung gegen Hepatitis A und Hepatitis B zu
empfehlen.
Prävention: Da eine Impfung derzeit nicht zur Verfügung steht, bieten die im Folgenden angeführten Vorsichtsmaßnahmen den einzigen Schutz.
Folgende Punkte sollten beachtet werden:
Ein Übertragungsrisiko innerhalb einer Familie
bzw. unter Haushaltsangehörigen ist sehr gering
 Verwendung eigener Toiletteartikel (Rasierer,
Zahnbürsten, Nagelscheren, Nagelfeilen usw.)
 Übertragung bei gemeinsamer Verwendung
von Küchengeräten und Handtüchern äußerst
unwahrscheinlich
 Übertragung durch Kuss auf Wange oder auf
andere unverletzte Hautstellen nicht möglich
 Vorsicht bei offenen Wunden (Einmalhandschuhe) und Kontakt mit Blut
Übertragung bei Sexualpartnern
 Übertragung durch Zungenkuss äußerst unwahrscheinlich – Zahnfleischbluten (z. B. bei
Parodontose) stellt möglicherweise ein Risiko
dar
 Sexuelle Übertragung sehr selten – Kondom bei
Geschlechtsverkehr während der Menstruation
und bei Sexualpraktiken mit Verletzungsrisiko
Vertikales Übertragungsrisiko (von der Mutter
auf das Kind) sehr gering
 Mütterliche Hepatitis-C-Infektion derzeit eher
keine Indikation für Kaiserschnitt
 Hepatitis-C-Übertragung durch Stillen sehr
unwahrscheinlich, daher derzeit kein Einwand
gegen das Stillen
Verwendung von Einmalspritzen und -nadeln bei
intravenös Drogenabhängigen
Bekanntgabe der Erkrankung vor einem chirurgischen Eingriff und vor einer Zahnbehandlung,
jedoch besteht keine generelle Informationspflicht
der Infizierten über ihre Erkrankung.
Die Zulassung bei Vorliegen einer chronischen
Hepatitis C zu einer Gemeinschaftseinrichtung
(z. B. Kindereinrichtung, Schule) kann erfolgen,
sobald das Allgemeinbefinden den Besuch der
Einrichtung wieder erlaubt, unabhängig davon,
ob der Erreger zu diesem Zeitpunkt im Blut noch
nachweisbar ist. Eine Ausnahme von dieser Regel
stellen nur Personen mit ungewöhnlich aggressivem Verhalten (Beißen), einer Blutungsneigung
oder einer generalisierten Dermatitis dar. In
diesen Fällen muss die Entscheidung über die Zulassung zu einer Gemeinschaftseinrichtung durch
das Gesundheitsamt individuell getroffen werden.
Desinfektion: Die sicherste Methode, HCV zu inaktivieren, ist durch Erhitzen. Deshalb sind zur Desinfektion von Instrumenten thermische Verfahren
anzuwenden. Für die Desinfektion von Oberflächen
sind Mittel auf der Wirkstoffbasis Aktivchlor, Perverbindungen bzw. Aldehyde einzusetzen, während
zur Händedesinfektion hautverträgliche Mittel auf
der Wirkstoffbasis Alkohole bzw. Aktivchlor verwendet werden sollten.
Ausführliche Informationen über geeignete Mittel
und Verfahren zur Inaktivierung von Viren können
dem Expertisenverzeichnis der ÖGHMP oder der
Liste der vom Bundesgesundheitsamt geprüften
und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (http://www.rki.de/GESUND/DESINF/DESINFLI.
HTM) bzw. der Liste der DGHM (http://www.
dghm.org) entnommen werden.
158
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und beratende Tätigkeit über Maßnahmen wie oben angeführt.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition des BMGF
Klinik: In symptomatischen Fällen klinisches Bild
vereinbar mit Hepatitis, z. B. schleichender Beginn
der Symptome und Gelbsucht oder erhöhte Serumkonzentration der Transaminasen.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis HCV-spezifischer Antikörper
 Nachweis von HCV-Nukleinsäure in klinischen
Proben
rankheit
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Symptomatischer Fall mit Laborbestätigung
Referenzzentrum
Institut für Hygiene der Med. Universität Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Harald H. Kessler
Tel.: 0 31 6/380-43 63 oder 77 17
Fax: 0 31 6/380-96 49
E-Mail: [email protected]meduni-graz.at
Merkblatt
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
http://www.uni-graz.at/hygwww/cmd.html
159
en
160
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Hepatitis D
rankheit
Erreger: Hepatitis D wird durch ein unvollständiges hepatotropes RNA-Virus hervorgerufen,
das vom gleichzeitigen Vorhandensein des Hepatitis-B-Virus abhängig ist
Verbreitung: Das Virus ist mit unterschiedlicher
regionaler Prävalenz weltweit verbreitet. In Österreich sind HDV-Infektionen selten.
Übertragung: Wie bei HBV ist der Mensch die einzige praktisch relevante Infektionsquelle. Die Infektionswege entsprechen denen von HBV, wobei
sowohl eine simultane Übertragung von HBV und
HDV als auch eine zeitlich verschobene, als Superinfektion auf eine bestehende chronische HBVInfektion möglich ist. Das Risiko einer sexuellen
Übertragung von HDV scheint gering zu sein, eine
perinatale Übertragung ist selten. Dies dürfte in
Zusammenhang mit dem gegenüber HBV sowohl
in der akuten als auch in der chronischen Infektionsphase deutlich niedrigeren Virustiter stehen.
Häufig ist die Übertragung von HDV bei intravenös
konsumierenden Drogenabhängigen.
Dauer der Infektiosität: Die Infektiosität bleibt
während der gesamten Dauer der Virusreplikation,
also in der Inkubationszeit und in der akuten sowie
der chronischen Krankheitsphase bestehen.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit entspricht
jener der Hepatitis B.
Klinik: Personen, die mit HBV und HDV koinfiziert
sind, neigen zu schwereren Verlaufsformen der
akuten Hepatitis und haben ein Risiko von 2 bis
20%, eine fulminante Hepatitis zu entwickeln. In
den meisten Fällen der simultanen Übertragung
verläuft die Krankheit akut, lediglich 10% der
Infizierten entwickeln eine chronische Hepatitis.
Erfolgt allerdings eine Superinfektion auf eine
chronische HBV-Infektion, so ist in bis zu 95% der
Fälle eine chronische Hepatitis D zu erwarten. Diese schreitet meist rasant fort und führt frühzeitig
zur Leberzirrhose. Ein hepatozelluläres Karzinom
bei chronischer HDV-Infektion ist seltener, wohl
deshalb, weil die rasch progrediente Lebererkrankung zum Tode führt, bevor sich ein Karzinom entwickeln kann.
Diagnose: Die spezifische Diagnose wird durch
den serologischen Nachweis von Antikörpern gegen HD-Antigen im Serum gestellt. Antikörper der
IgM-Klasse sind sowohl bei der akuten als auch
bei der chronischen HDV-Infektion zu finden. Der
serologische Nachweis von HD-Antigen im Serum
ist unsicher und daher nicht zum Ausschluss einer
Infektiosität geeignet. Durch Virusnukleinsäurenachweis, z. B. mittels PCR, ist eine zuverlässige
Detektion der Virämie im Serum möglich.
Therapie: Als spezifische Maßnahme steht derzeit
nur eine Therapie mit Interferon Alpha-2b zur
Verfügung. Grundsätzlich muss jedoch festgestellt
werden, dass jede Form der antiviralen Therapie,
die eine Elimination des Hepatitis-B-Virus zur Folge hat, auch die Hepatitis D zum Erliegen bringt.
Prävention: Für die Prävention der Hepatitis D gelten die für Hepatitis B und andere durch Blut übertragbare Infektionen empfohlenen Richtlinien.
Die Immunisierung gegen Hepatitis B schützt auch
vor einer Hepatitis D.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle bei Hinweis auf gehäuftes Auftreten
oder bei sporadischen Infektionen innerhalb von
Gesundheitseinrichtungen.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild
Klinisches Bild vereinbar mit akuter Hepatitis,
charakterisiert durch akuten/subakuten Krankheitsbeginn mit Ikterus oder erhöhten Serumtransaminasen.
Labordiagnostischer Nachweis
Nachweis einer HBV-Infektion (HBsAg-positiv oder
HBV-Nukleinsäure-Nachweis, z. B. PCR) und positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend
aufgeführten Methoden:
 HDV-Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
161
en
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar,
soweit keine chronische Infektion mit dem
Hepatitis-D-Virus bekannt ist.
 HDV-Antigen-Nachweis
 Anti-HDV-IgM-Nachweis
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung: Entfällt
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit akuter Hepatitis
und labordiagnostischer Nachweis, soweit keine
chronische Infektion mit dem Hepatitis-D-Virus
bekannt ist.
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischen Bild, soweit keine chronische Infektion mit dem Hepatitis-D-Virus bekannt ist.
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Referenzzentren
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann
Tel.: 01/404 90 79522
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
Merkblatt
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
162
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Hepatitis E
rankheit
Erreger: Hepatitis-E-Virus (HEV)
Übertragung: In der Epidemiologie ähnelt die Hepatitis E der Hepatitis A. Hepatitis E wird auf fäkaloralem Weg übertragen, wobei das wichtigste Vehikel fäkal kontaminiertes Trinkwasser sein dürfte.
Das Virus wird während der Inkubationszeit und in
der frühen akuten Krankheitsphase mit dem Stuhl
ausgeschieden. Die Virusmenge ist im Allgemeinen
geringer als bei der Hepatitis A. HEV dürfte auch
leichter durch Umwelteinflüsse inaktiviert werden als HAV. Daraus erklärt sich auch die geringe
Wahrscheinlichkeit einer sekundären Ausbreitung
von HEV-Infektionen im Vergleich zur Hepatitis A.
Hepatitis E verursacht sowohl große Ausbrüche als
auch bis zu 50% der Fälle von akuter sporadischer
Hepatitis bei Kindern und Erwachsenen in Endemiegebieten. Im Gegensatz zum Hepatitis-A-Virus
scheint bei HEV eine Übertragung von Mensch zu
Mensch ungewöhnlich zu sein, da Sekundärfälle in
Familien kaum beobachtet werden und Ausbrüche
gewöhnlich selbstlimitiert sind.
Reservoir: Neben den Menschen infiziert HEV auch
Schimpansen und andere Affenarten sowie Hausschweine. Die epidemiologische Bedeutung dieser
Wirte ist unklar.
Verbreitung: Das geographische Verbreitungsgebiet der Hepatitis E reicht von Mittel- und Lateinamerika über Afrika nach Südost- und Ostasien.
In Europa und in den USA wurden bislang keine
Ausbrüche registriert. Die meisten Fälle, die in
diesen Regionen diagnostiziert werden, betreffen
Reisende, die aus Endemiegebieten zurückkehren.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 15–
60, im Mittel 40 Tage.
Klinik: Klinisch bietet die Hepatitis E das typische
Bild einer akuten Hepatitis mit oft cholestatischer
Komponente. Chronische Verlaufsformen treten
nicht auf. Wie auch bei der Hepatitis A scheint
die klinische Manifestation altersabhängig zu
sein. Anikterische und/oder subklinische Infektionen treten häufig bei Kindern auf. Die größte
Wahrscheinlichkeit einer klinisch manifesten Erkrankung liegt bei Erwachsenen in jungem und
mittlerem Alter. Der klinische Verlauf der Hepatitis
E ist im Allgemeinen gutartig. Ein ungewöhnlich
hohes Risiko, eine fulminante Hepatitis zu entwickeln, haben allerdings schwangere Frauen, die
im dritten Trimenon mit HEV infiziert werden. Bei
Epidemien wurde hier eine Letalität von 10–40%
beobachtet.
Diagnose: Neben den allgemeinen klinischen Symptomen, die auf eine Hepatitis hinweisen, ist die
Reiseanamnese zur Erstellung einer Verdachtsdiagnose wesentlich. Zur spezifischen Diagnose einer
Hepatitis-E-Infektion ist der Nachweis von Antikörpern gegen HEV möglich. Antikörper gegen HEV
treten bereits in der frühen Infektionsphase auf.
Die Differenzierung von Antikörpern der IgG- und
IgM-Klasse lässt einen Rückschluss auf eine akute
oder auf eine bereits abgelaufene Infektion zu.
Therapie: Eine spezifische Therapie der Hepatitis E
ist nicht verfügbar und wegen des meist gutartigen Verlaufes der Infektion auch nicht erforderlich.
Untersuchungen an infizierten Hepatozyten weisen
auf eine Wirkung von Ribavirin und von Interferon
Alpha hin. Sonst gelten die allgemeinen Prinzipien
einer symptomatischen Therapie wie Bettruhe und
Verzicht auf Alkohol und fette Speisen.
Immunprophylaxe: Eine Impfung gegen HEV existiert noch nicht, ist aber in Entwicklung. Es besteht
keinerlei Kreuzimmunität zwischen HAV und HEV.
Die bei uns erhältlichen Immunglobulinpräparationen enthalten keine protektiven Antikörper gegen
HEV. Mit HEV-Antikörpern angereicherte gepoolte
Immunglobuline sind nicht verfügbar. Wegen der
fehlenden Möglichkeiten der Immunprophylaxe
sollten Schwangere, die beabsichtigen, in ein
Endemiegebiet zu reisen, aufgrund der Gefahr einer fulminanten Hepatitis die Notwendigkeit der
Reise und das damit verbundene Risiko besonders
sorgfältig abwägen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen der
Krankheitssymptome.
163
en
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Die Übertragung des Erregers kann wirksam
durch Vermeiden einer fäkal-oralen Schmierinfektion, vor allem durch Händehygiene, verhütet
werden.
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit akuter Hepatitis
und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit
ca. 15–64 Tage). Epidemiologischer Zusammenhang: Mensch-zu-Mensch-Übertragung oder
gemeinsame Expositionsquelle wie z. B. kontaminierte Lebensmittel oder kontaminiertes
Wasser
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Keine.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und beratende Tätigkeit über Maßnahmen wie oben angeführt.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Falldefinition nach RKI
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Klinisches Bild vereinbar mit akuter Hepatitis,
charakterisiert durch akuten/subakuten Krankheitsbeginn mit Ikterus oder erhöhten Serumtransaminasen.
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden bei Ausschluss
einer akuten Hepatitis A, B und C sowie anderer
Ursachen einer akuten Hepatitis:
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
 HEV-IgM-Antikörper-Nachweis (z. B. ELISA)
 HEV-IgG-Antikörper-Nachweis (Ž vierfacher
Titeranstieg in zwei Proben, z. B. ELISA)
Klinisches Bild vereinbar mit akuter Hepatitis
und labordiagnostischer Nachweis
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum
keines
IMerkblatt
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/gesundheit/
164
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Keuchhusten
rankheit
Erreger: Bordetella pertussis. Infektionen mit B. parapertussis können ebenfalls zu einem
keuchhustenähnlichen Krankheitsbild führen, das aber meist leichter und kürzer als bei einer
Erkrankung durch B. pertussis verläuft.
Vorkommen: Die höchste Inzidenz wird in Mitteleuropa im Herbst und Winter beobachtet, jedoch
ist die Saisonalität nicht besonders stark ausgeprägt.
Reservoir: Der Mensch ist das einzige Reservoir für
B. pertussis. B. parapertussis wird bei Menschen
und Schafen gefunden.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt durch
Tröpfcheninfektion bei engem Kontakt. Auch gegen Pertussis geimpfte Kinder können nach Erreger-Kontakt vorübergehend Träger von Bordetella
sein. Ein lang dauernder Trägerstatus bei Gesunden
ist bisher nicht dokumentiert worden. Auch Jugendliche und Erwachsene spielen als Überträger
eine zunehmende Rolle.
Inkubationszeit: 7–14 (20) Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit beginnt am Ende der Inkubationszeit, erreicht ihren Höhepunkt während der
ersten beiden Wochen der Erkrankung und klingt
dann allmählich ab (insgesamt etwa 3 Wochen).
Bei Durchführung einer antibiotischen Therapie
verkürzt sich die Dauer der Ansteckungsfähigkeit
auf etwa 5 Tage nach Beginn der Therapie.
Klinische Symptomatik: Pertussis ist in der Regel
eine Erkrankung über mehrere Wochen bis Monate. Die typische Pertussis wird in drei Stadien
eingeteilt:
Stadium catarrhale (Dauer 1–2 Wochen): Es ist
durch grippeähnliche Symptome wie Schnupfen,
leichten Husten, Schwäche und mäßiges Fieber
gekennzeichnet.
Stadium convulsivum (Dauer 4–6 Wochen): In
diesem Stadium kommt es zu anfallsweise auftretenden Hustenstößen (Stakkatohusten), gefolgt
von inspiratorischem Ziehen. Die Hustenattacken
gehen häufig mit Hervorwürgen von zähem
Schleim und anschließendem Erbrechen einher.
Die Attacken können sehr zahlreich sein und
treten gehäuft nachts auf. Äußere Anlässe (z. B.
körperliche Anstrengung) und psychische Faktoren
können sie auslösen. Das typische Keuchen besteht
in der Hälfte der kindlichen Fälle, es kommt durch
die plötzliche Inspiration gegen eine geschlossene Glottis am Ende des Anfalles zustande. Fieber
fehlt oder ist nur geringfügig ausgeprägt. Wenn
es vorhanden ist, deutet es in der Regel auf eine
bakterielle Sekundärinfektion hin.
Stadium decrementi (Dauer 6–10 Wochen): Es
kommt zum allmählichen Abklingen der Hustenanfälle.
Pertussis kann bei Erwachsenen häufig nur als länger dauernder Husten ohne die typischen Hustenanfälle verlaufen. Auch bei Säuglingen findet man
häufig kein ganz charakteristisches Bild.
Komplikationen können insbesondere im ersten Lebensjahr auftreten. Die häufigsten Komplikationen
sind Pneumonien (15–20% der stationär behandelten Pertussis-Patienten) und Otitis media durch
Sekundärinfektionen mit Haemophilus influenzae
oder Pneumokokken, seltener mit Streptococcus
pyogenes oder Staphylococcus aureus. In seltenen
Fällen werden Krampfanfälle beobachtet. In Einzelfällen kann es zum Auftreten einer Enzephalopathie kommen, die oft Dauerschäden hinterlässt.
Plötzliche Todesfälle können, insbesondere bei
Säuglingen, vereinzelt auftreten.
Diagnostik: Bei einer „klassischen“ KeuchhustenSymptomatik wird die Diagnose in der Regel durch
den klinischen Befund gestellt, wobei man von einer Treffsicherheit von 80 bis 85% ausgehen kann.
Eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik
besteht bei längerem Husten ohne typische Hustenanfälle bei Kindern, aber auch bei Geimpften,
Adoleszenten und Erwachsenen.
Insbesondere in frühen Stadien ist ein kultureller
Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis
aus Nasopharyngealabstrichen der diagnostische
Standardtest. Im Stadium convulsivum findet man
bei 20–80% der Patienten eine Leukozytose mit
165
en
Lymphozytose. BSG und CRP sind nicht oder nur
leicht erhöht.
Prophylaxe: aktive Schutzimpfung ab dem 3. Lebensmonat (Auffrischungen alle 10 Jahre).
Therapie: Eine antibiotische Therapie beeinflusst
Dauer und Heftigkeit der Hustenattacken häufig
nicht wesentlich, da sie in der Regel nicht früh
genug eingesetzt wird, um eine deutliche klinische
Verbesserung zu erzielen. Sie ist jedoch zur Unterbrechung der Infektionskette von wesentlicher
Bedeutung. Der Einsatz von Antibiotika ist sinnvoll,
solange der Patient Bordetellen ausscheidet (Ende
der Inkubationszeit, Stadium catarrhale, frühes
Stadium convulsivum). Das Mittel der Wahl ist
Erythromycin, aber auch andere Makrolide wie
Azithromycin, Clarithromycin und Roxithromycin
sind wirksam. Als Alternative zu den Makroliden
ist die Anwendung von Cotrimoxazol möglich.
– Unter Amoxicillin wurden Therapieversager beobachtet, es sollte nicht mehr verwendet werden.
Oralcephalosporine sind gegen Bordetellen inaktiv
und sollten ebenfalls nicht angewendet werden.
Der Nutzen von Antitussiva, Sedativa und Neuroleptika ist umstritten. Bei zähem Schleim können
Mukolytika versucht werden. Eine ruhige Umgebung, reichliche Flüssigkeitszufuhr und häufige
kleine Mahlzeiten sind wichtige unterstützende
Maßnahmen.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Patienten mit Pertussis, die in einem Krankenhaus
behandelt werden, sollten für 5 Tage nach Beginn
einer antibiotischen Behandlung von anderen Patienten getrennt untergebracht werden.
Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann frühestens 5 Tage nach Beginn
einer effektiven Antibiotikatherapie erfolgen. Ein
schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ohne antimikrobielle Behandlung ist eine Wiederzulassung frühestens 3 Wochen nach Auftreten
der ersten Symptome möglich.
Für enge Kontaktpersonen besteht die Empfehlung
einer Chemoprophylaxe mit Erythromycin. Geimpfte Kontaktpersonen sind vor der Erkrankung
weitgehend geschützt, können aber vorübergehend Bordetellen beherbergen und damit eine
Infektionsquelle darstellen. Diese Personen sollten
vorsichtshalber eine Chemoprophylaxe erhalten,
wenn sich in ihrer Umgebung gefährdete Personen, wie z. B. Säuglinge und Kinder mit kardialen
oder pulmonalen Grundleiden, befinden. Ein Ausschluss der Kontaktpersonen von Gemeinschaftseinrichtungen ist nicht erforderlich, solange kein
Husten auftritt. Bei Husten sind Untersuchungen
zur Feststellung oder zum Ausschluss von Pertussis
angezeigt.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Ohne antimikrobielle
Behandlung ist eine Wiederzulassung erst drei
Wochen nach Auftreten der ersten Symptome
gefahrlos möglich. Frühestens fünf Tage nach
Beginn einer effektiven Therapie mit Erythromycin
können Patienten eine Gemeinschaftseinrichtung
wieder besuchen. Ein schriftliches ärztliches Attest
ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Bei Husten sind
Untersuchungen zur Feststellung oder zum Ausschluss von Pertussis angezeigt. Ein Besuchsverbot
für Kontaktpersonen zu einem Indexpatienten in
der häuslichen Gemeinschaft ist nicht vorgesehen.
Hygienemaßnahmen zu Verhütung von Infektionen: Wirksame Maßnahmen sind nicht bekannt.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Ungeimpften engen Kontaktpersonen wird eine Prophylaxe mit Erythromycin für 14 Tage empfohlen.
Aufgaben des Amtsarztes
Bei Bedarf Einleitung von Präventivmaßnahmen
im Sinne der oben genannten Empfehlungen.
Meldepflicht
Erkrankung und Sterbefall durch den zugezogenen
(behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Keuchhusten, z. B. mindestens 2 Wochen andauernder
Husten mit einem der folgenden Symptome:
Hustenanfälle, Keuchen beim Einatmen oder posttussives Erbrechen ohne sonstige erkennbare Ursachen.
166
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis einer spezifischen Pertussis-Antikörper-Reaktion bei Patienten, die nicht kürzlich
geimpft wurden
 Nachweis von Nukleinsäure
 Isolierung von Bordetella pertussis aus einer
klinischen Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Ein Fall, der der klinischen Falldefinition entspricht
 Wahrscheinlich: Ein Fall mit epidemiologischem
Zusammenhang, der der klinischen Falldefinition entspricht
 Bestätigt: Ein Fall mit Laborbestätigung
rankheit
Referenzzentrum
Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin der Medizinischen Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Dr. P. Rendi-Wagner,
Andrea Mikolasek
Tel.: 01/427 76 48-65 oder 64861
Fax: 01/403 83 43-90
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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en
168
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Legionärskrankheit (Legionellose)
rankheit
Erreger: Die epidemiologisch wichtigste Art ist Legionella pneumophila
Verbreitung: Legionellen sind in natürlichem Süßwasser weit verbreitet, kommen aber zumeist nur
in sehr geringen Keimzahlen vor. Temperaturen
zwischen 25 °C und 50 °C, stagnierendes Wasser, korrodierte Rohrleitungen, Sedimentbildung,
Gummi und Kunststoffoberflächen sowie Vorhandensein von Protozoen sind begünstigende Faktoren für eine starke Vermehrung der Legionellen.
Solche Verhältnisse finden die Legionellen vor
allem in künstlichen Systemen, in denen sich
warmes Wasser befindet. Temperaturen bis 55 °C
überleben die Keime ohne Schaden, erst über 60
°C sterben sie ab.
Übertragung: Legionellen werden durch Inhalation von legionellenhaltigen Aerosolen von Warmwasser beim Duschen, offenen Kühltürmen von
Klimaanlagen, Raumluftbefeuchtungsanlagen,
Whirlpools, Kühlwasser von zahnärztlichen Bohrern usw. übertragen.
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde
bisher nicht nachgewiesen. Bei Infektionen mit
Legionellen spielen Risikofaktoren wie immunsuppressive Therapie, chronische Erkrankungen sowie
Rauchen und Alkohol eine Rolle. Bekannt ist, dass
Männer häufiger erkranken als Frauen. Im Jahr
2004 wurden in Österreich 57 Fälle von Legionärskrankheit diagnostiziert und dem Nationalen
Referenzzentrum für Legionella-Infektionen (NRLI)
gemeldet. Als Infektionsquellen für die in den
Jahren 1995 bis 2004 in Österreich diagnostizierten Erkrankungsfälle müssen zu ca. 20 % Warmwasserversorgungsanlagen von Krankenhäusern in
Österreich und zu ca. 25 % von Hotels im Inland
und Ausland angenommen werden.
Inkubationszeit:
Tage.
2 bis 10 Tage, meist 5 bis 6
Krankheitsbild: Bei der Legionärskrankheit, der
pneumonischen Verlaufsform der Legionellose,
tritt nach einem grippeähnlichen Prodromalstadium hohes Fieber, häufig mit Schüttelfrost, trockener Husten und Muskel- und Kopfschmerzen
auf. Die Beteiligung anderer Organe als der Lunge
kann zu Diarrhöe, Verwirrtheit sowie Leber- und
Nierenfunktionsstörungen führen.
Legionellen können auch ein zweites Krankheitsbild, das Pontiac-Fieber, verursachen. Es handelt
sich um eine akute respiratorische Erkrankung
ohne Lungenbeteiligung. Nach einer Inkubationszeit von maximal 48 Stunden beginnt das Pontiac- Fieber mit Kopf- und Gliederschmerzen, respiratorischen Symptomen und hohem Fieber. Die
Krankheitszeichen bilden sich innerhalb weniger
Tage zurück. Die Erkrankung hat eine gute Prognose. Eine labordiagnostische Absicherung findet
daher äußerst selten statt.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine direkte
Übertragung von Mensch zu Mensch wurde nicht
nachgewiesen.
Letalität: 10–20%.
Diagnose: Das klinische Bild, die laborchemischen
Befunde und der röntgenologische Befund sind
nicht krankheitsspezifisch. Die Diagnose erfolgt
durch einen labordiagnostischen Nachweis:
 Kultur von Legionellen aus Sekreten der Lunge,
aus Lungengewebe oder Blut
 Nachweis von Legionella-Antigen im Harn
 Nachweis von Legionella-Antikörpern im Serum
 Nachweis von Legionellen im direkten Immunfluoreszenztest oder in der PCR in Sekreten der
Lunge und aus Lungengewebe
Therapie: Legionellen-wirksame Antibiotika, vor
allem Makrolide und Gyrasehemmer.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Bei ätiologisch ungeklärten Lungenentzündungen
im Erwachsenenalter besteht immer die Möglichkeit einer Legionellose. Bei schweren klinischen
Verläufen ist eine stationäre Behandlung angezeigt. Maßnahmen zur Absonderung der Patienten
sind nicht erforderlich. Auch für Kontaktpersonen
sind keine speziellen Maßnahmen erforderlich. Bei
einer bestätigten Legionellose sollte versucht werden, die Infektionsquelle aufzuklären; dabei ist ein
169
en
Zeitraum von 2 bis 10 Tagen vor Erkrankungsbeginn zu berücksichtigen.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Bei Ausbrüchen ist es
wichtig, die Quelle der Erregerstreuung schnell zu
erkennen und zu eliminieren, um weitere Infektionen zu verhindern. Zur raschen Dekontamination
von Wassersystemen können eine Chlorung oder
vorübergehende Erhitzung des Wassers auf über
70 °C eingesetzt werden. Die Durchführung dieser
Maßnahmen bedarf einer gründlichen Planung.
Vorbeugung: Die Vorbeugung der Legionärskrankheit richtet sich auf Maßnahmen, welche einer
Vermehrung der Legionellen im Wasser entgegenwirken oder eine Exposition zu legionellenhaltigem
Wasser verhindern, wie z. B.:
 Warmwasserversorgungssysteme bei 55 °C betreiben, wobei dafür die Speichertemperatur
etwa 60 °C betragen muss
 Vermeidung von Stellen mit stagnierendem
Wasser, z. B. tote Leitungsabschnitte abtrennen, Warmwasserspeichervolumen auf eine
regeltechnisch notwendige Mindestgröße beschränken
 Entlüftungsrohre so kurz wie möglich bauen
 ausreichende Wärmedämmung von Warm- und
Kaltwasserleitungen
 Warmwasserzirkulation so nahe wie möglich an
die Entnahmestellen heranführen
 ggfs. bakteriendichte Filter an Wasserauslässen
einsetzen
 Aerosolbildung vermeiden, z. B. keine Duschköpfe mit feinem Stahl verwenden
 Mundpflege bei Patienten im Krankenhaus
nicht mit Leitungswasser vornehmen
Sanierung: Sanierungsmöglichkeiten von legionellenkontaminierten Wassersystemen sind:
 Thermische Sanierung von Warmwassersystemen durch intermittierendes Aufheizen der
Anlage auf mindestens 70 °C. An den zu sanierenden Auslässen muss eine Temperatur von
> 65 °C während 5 min. gemessen werden.
Auf die Gefahr des Ausfalls von Kalk oder der
Korrosion von verzinkten Leitungen wird hingewiesen
 Chemische Desinfektion mit Natriumhypochlorit. 30–60 mg freies wirksames Chlor müssen
erreicht werden. Während der Behandlung darf
keine Trinkwasserentnahme stattfinden
 UV-Desinfektion; es werden zentrale Anlagen
angeboten, in denen nach Ultraschallbehandlung Legionellen durch UV-Strahlen abgetötet
werden. Eine Wirkung gegen Legionellen, die
sich in der Peripherie vermehren, wird nicht
erreicht
 Kupfer-Silber-Ionisation: Kupfer- und Silberionen haben bakterizide Wirkung. Die zulässigen
Höchstkonzentrationen für Trinkwasser sollen
aber auch im Warmwasser nicht überschritten
werden
 Anodische Oxidation: Erzeugung von unterchloriger Säure aus Wasser mit ausreichendem
Gehalt an Chlorid. Freies wirksames Chlor muss
im Leitungssystem nachweisbar sein
Sanierungsmaßnahmen sind notwendig, wenn
 die Anlage als Quelle für eine Legionella-Infektion verdächtig ist
 Leitungen in Krankenanstalten kontaminiert
sind, die Stationen mit Risikopatienten (Transplantationspatienten) versorgen
 siehe auch Erlass GW 06.1-14/94-14 vom 19.
Dezember 2001
Überwachung: Eine periodische Überwachun
von Warmwasser-Großanlagen auf Legionellen
ist für Krankenhäuser in der Steiermark vorgeschrieben (Erlass GW 06.1-14/94-14 vom 19.
Dezember 2001). Solche Untersuchungen werden
teilweise auch in öffentlichen Bädern, Pflegehei
men und Hotels sowie bei offenen Kühltürmen
vorgenommen.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (auch bei sporadischen Fällen; Reiseanamnese) und ggf. Veranlassung von Sanierungsmaßnahmen.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt und des diagnostizierenden Labors an die
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion. Zur Absicherung der Diagnose,
zur Durchführung von Umgebungsuntersuchungen nach dem Epidemiegesetz und bei reiseassoziierten Legionellosefällen wegen der Meldung an
das europäische Netzwerk EWGLINET soll mit der
170
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
nationalen Referenzzentrale für Legionella-Infektionen Kontakt augenommen werden.
Falldefinition nach BMGF
Legionärskrankheit
Klinik: Pneumonie
Pontiac-Fieber
Klinik: Selbstbegrenzende grippeähnliche Erkrankung, gekennzeichnet durch Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie und Husten ohne Auswurf. Spontane
Genesung der Patienten ohne Behandlung nach
2 bis 5 Tagen. Keine Anzeichen einer Pneumonie.
Die folgenden Falldefinitionen sind für die Legionärskrankheit international gebräuchlich:
Bestätigt: Fall einer Pneumonie mit
 Isolierung einer Legionella aus Sekreten des
Respirationstraktes, Lungengewebe oder Blut
 mindestens vierfachem Titeranstieg von Antikörpern gegen Legionella pneumophila Serogruppe 1
 Legionella-Harnantigen-Nachweis
Wahrscheinlich: Fall einer Pneumonie mit
rankheit
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf, der aufgrund der Laboruntersuchung als wahrscheinlich (siehe oben) eingestuft wurde, oder Fall mit vergleichbarem
klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrale für Legionella-Infektionen
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Wien
Währinger Straße 25a, 1096 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Günther Wewalka
Tel.: 01/405 15 57
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
Fragebogen für die Meldung epidemiologischer
Informationen zu Patienten mit Legionella-Infektionen: http://www.hygienemonitor.at/hyg2000/
hyg20000201.html
Merkblatt
http://www.bmsg.gv.at/bmsg/relaunch/
gesundheit/welcome.htm
 mindestens vierfachem Titeranstieg von Antikörpern gegen Legionella pneumophila, andere
als Serogruppe 1 oder gegen andere LegionellaSpezies
 Nachweis von Legionellen im direkten Immunfluoreszenztest oder in der PCR in Sekreten der
Lunge oder in Lungengewebe
 einzelnem hohen Titer von Antikörpern gegen
Legionella pneumophila oder andere Legionellen (Antikörper gegen Legionella pneumophila,
andere als Serogruppe 1 oder gegen andere
Legionella-Spezies sind oft unspezifisch, daher
sollen nur Fälle mit kompatiblem klinischen Bild
berücksichtigt werden)
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
171
en
172
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Lepra
rankheit
Erreger: Mycobacterium leprae
Verbreitung: hauptsächlich in ländlichen Gebieten SO-Asiens, des indischen Subkontinents, des
tropischen Afrikas und Südamerikas; vereinzelte
autochthone Fälle im Süden der USA, auf Hawaii
und einigen pazifischen Inseln.
Infektionsweg: Die Infektiosität des Erregers ist
gering. Der genaue Übertragungsweg ist noch
nicht bekannt. Langfristiger enger Kontakt mit
unbehandelten Leprakranken scheint jedoch eine
Rolle zu spielen. Die Patienten scheiden größere
Mengen Erreger mit dem Nasensekret oder auch
aus kutanen Ulzera aus. Der Eintritt des Erregers
erfolgt möglicherweise über den Respirationstrakt
oder durch kleinere Hautläsionen. Eine transplazentare Übertragung auf den Fetus erscheint
möglich.
Reservoir: Der Mensch stellt das einzige relevante
Reservoir dar.
Dauer der Inkubation: 9 Monate bis 20 Jahre, in
der Regel 4–8 Jahre (bei Kindern unter 5 Jahren ist
Lepra extrem selten).
Symptomatik: Der Aussatz ist eine chronische
Erkrankung mit überwiegender Lokalisation in
der Haut und in den Nerven. Es können aber
bisweilen auch die oberen Atemwege, die Augen, das Knochenmark und die Hoden betroffen
sein. Die Erkrankung umfasst ein weites ineinander übergehendes Spektrum an Schweregraden
und Manifestationsformen. Die beiden polaren
Manifestationsformen sind die tuberkuloide Verlaufsform bei intakter zellulärer Immunantwort
(Granulombildung) und die lepromatöse Lepra bei
inadäquater Immunreaktion. Zwischen diesen beiden Extremformen unterscheidet man drei weitere
so genannte Borderline-Verlaufsformen. Die Mehrzahl der Fälle wird einem dieser drei Borderline-Typen zugeordnet. Die WHO unterscheidet zwischen
einer paucibazillären Form (eher der tuberkuloide
Typ) ohne Erregernachweis und einer multibazillären Form (eher der lepromatöse Typ), bei der der
Erregernachweis gelingt.
Bei der tuberkuloiden Lepra finden sich solitäre
oder vereinzelte Hautläsionen, die scharf begrenzt,
anästhetisch oder hypästhetisch sind. Es können
sich entweder ulzeröse Veränderungen mit leicht
erhobenem Randwall und „heilendem“ Zentrum
oder plaqueartige, gleichmäßig infiltrierte, leicht
erhabene, hypopigmentierte (dunkle Haut) oder
erythematöse (helle Haut) Herde entwickeln. Die
Läsionen sind bilateral asymmetrisch und jucken
nie. Die Beteiligung der peripheren Nerven ist
bei der tuberkuloiden Verlaufsform von großer
Bedeutung. Es kommt zu Sensibilitätsverlusten,
Muskelatrophien, Deformitäten und traumatischen
Amputationen mit entsprechenden sozialmedizinischen Konsequenzen (kleinere Verletzungen oder
Verbrennungen werden aufgrund des fehlenden
Schmerzreizes nicht bemerkt bzw. nicht adäquat
versorgt; auf dieser Basis können sich schlecht heilende Ulzera u. Ä. entwickeln). Häufig kann eine
Verdickung des Nervus auricularis magnus, des N.
radialis, ulnaris, peroneus superficialis oder tibialis
posterior getastet werden.
Die lepromatöse Verlaufsform zeichnet sich durch
das Entstehen von multiplen diffusen, nodulären, papulären oder makulären Hautläsionen aus
(häufig symmetrisch verteilt). Die Beteiligung der
Nasen-Rachen-Schleimhaut kann bis zur völligen
Zerstörung des Nasenseptums und des Kehlkopfes führen. Das blutig-schleimige Nasensekret ist
meist infektiös. Am Auge kann sich die Erkrankung
als Keratitis oder Iritis manifestieren. Eine länger
bestehende lepromatöse Lepra führt bei Männern
häufig zu einer Atrophie der Hoden mit nachfolgender Gynäkomastie.
Die Borderline-Verlaufsformen zeigen Merkmale
beider polaren Formen, die Symptomatik ist in
der Regel im Fluss. Bei unbehandelten Patienten
entwickeln sich die Borderline-Formen meist in
Richtung lepromatöser multibazillärer Lepra.
Komplizierend können die so genannten Leprareaktionen hinzutreten. Die Typ-1-Leprareaktion
beginnt plötzlich, ohne Prodromalsymptome,
meist sind Patienten mit einer Borderline-lepromatösen Erkrankungsform betroffen. Innerhalb
weniger Stunden entwickelt sich eine deutliche
Rötung und Schwellung der Hautläsionen und
173
en
meist eine sehr schmerzhafte periphere Neuritis.
Diese Reaktion stellt eine Immunreaktion (Typ
IV) dar. Sie kann sowohl vor als auch während
und noch monatelang nach Therapie auftreten.
Das auslösende Antigen ist auch noch nach dem
Abtöten der Erreger im Körper vorhanden. Um
Spätschäden zu vermeiden, ist eine sofortige therapeutische Intervention notwendig. Bei Patienten
mit einer Borderline-lepromatösen oder lepromatösen Erkrankungsform kann es nach Therapiebeginn zum Auftreten einer Typ-2-Leprareaktion
kommen. Diese entspricht einer Reaktion auf eine
übermäßige Antigen-Antikörper-Komplexbildung
(Typ-III-Immunreaktion). Die Patienten sind febril
und schwerst krank. Häufig wird ein Erythema
nodosum leprae (mit Ulkusbildung), Neuritis, Iridozyklitis oder Orchitis beobachtet.
Therapie: Kombinationstherapie mit Dapson, Rifampicin, Ofloxacin oder Clofazimin (nicht bei
Hellhäutigen). Gabe unter Aufsicht. Wundreinigung, Versorgung der betroffenen Gliedmaßen.
Differenzialdiagnose: Hautinfiltrationen, hervorgerufen durch Lymphome, Lupus erythematodes,
Lues, Leishmaniose, Kaposi-Sarkom, Hautpilzerkrankungen, Neurofibromatose.
Prophylaxe, Immunität: Möglicherweise reduziert
die BCG-Impfung das Risiko einer manifesten Leprainfektion. Nur ein kleiner Teil der Infektionen
zeigt klinische Symptome (möglicherweise aufgrund der langen Latenzzeit).
Diagnostik: Mikroskopischer Nachweis der Erreger in
Hautscarifizierung, Hautbiopsien (Gewebssaftausstrichen) betroffener Areale, z. B. Ohrläppchen, Wangen,
Hüften oder in Nervenbiopsien. Färbung nach ZiehlNeelsen. Der Nachweis von säurefesten Stäbchen in
Nervenbiopsien ist beweisend für Lepra. Nachweis
von spezifischen Antikörpern gegen PGL-1-Antigen.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Lepra,
das meist chronisch verläuft und folgende Formen
annehmen kann:
 Indeterminierte Lepra: früheste Erkrankungsmanifestation mit einzelnen, hypopigmentierten, makulösen Hautläsionen
 Tuberkuloide Lepra: vereinzelte, gut abgegrenzte, hypopigmentierte, am Rande oft papulös
elevierte, sensibilitätsgestörte Hautareale; periphere Hautnerven meist unilateral verdickt
 Lepromatöse Lepra: zahlreiche beidseitig,
symmetrisch angeordnete makulopapulöse Läsionen der Haut oder Schleimhaut der oberen
Atemwege, die sich zu knotigen und flächenhaften Infiltrationen entwickeln
 Borderline-Lepra: Erkrankungsformen mit Charakteristika beider Formen
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 mikroskopischer Nachweis säurefester Stäbchen in Untersuchungsproben aus Haut, Nasenabstrich, peripheren Nerven (Biopsie) von
verdächtigen Hautarealen
 für Lepra charakteristische histologische Veränderungen in Gewebeproben (z. B. Haut, Lymphknoten)
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
 Nachweis eines einmalig hohen PGL-1-Antikörpertiters (z. B. ELISA)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung: Entfällt
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Lepra und labordiagnostischer Nachweis
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Dr. Mag. Alexander Indra
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Wien
Währinger Straße 25a, 1096 Wien
Tel.: 01/405 15 57
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Listeriose
rankheit
Erreger: Listeria monocytogenes ist die weitaus bedeutendste humanpathogene Species
Vorkommen: Weltweit. Listerien kommen ubiquitär in der Umwelt vor.
Reservoir: Listerien sind im landwirtschaftlichen
Bereich weit verbreitet. Häufig werden die Bakterien im Tierfutter, besonders oft in verdorbener
Silage oder im Abwasser sowie auch im Erdreich
gefunden. L. monocytogenes kann im Stuhl gesunder Menschen und im Kot von Tieren nachgewiesen
werden, wo der Erreger Bestandteil der normalen
Darmflora sein kann. Eine Kontamination von Lebensmitteln mit Listerien kann auf verschiedenen
Stufen der Gewinnung und Bearbeitung erfolgen.
Insbesondere Lebensmittel tierischer Herkunft wie
Rohmilch und rohes Fleisch können während der
Gewinnung, z.B. beim Melken oder beim Schlachten, und auch über die Umwelt kontaminiert
werden.
Bei Lebensmitteln, die aus oder mit rohem Fleisch
oder Rohmilch hergestellt werden, ist daher nicht
auszuschließen, dass bereits das Ausgangsmaterial
Ursache für ein Vorkommen von Listerien im Endprodukt ist. Die Verarbeitung und Behandlung der
kontaminierten Rohstoffe führt nicht immer zu
einer Abtötung der Bakterien, beispielsweise bei
Rohmilchweichkäse, Rohwurst oder Hackfleisch.
Listerien sind häufig auch in lebensmittelverarbeitenden Betrieben zu finden und als sog. Hauskeime
gefürchtet. Dies kann zu einer Rekontamination
derjenigen Lebensmittel führen, die einem Erhitzungsprozess oder einem anderen Listerien-abtötenden Herstellungsverfahren unterzogen wurden.
Neben einer Vielzahl tierischer Lebensmittel wie
Fleisch, Fleischerzeugnisse, Fleischzubereitungen,
Wurst, Fisch, Fischerzeugnisse, Milch, Milchprodukte, Käse u. a. werden Listerien nicht selten auch
auf pflanzlichen Lebensmitteln, z.B. vorgeschnittenen Salaten, gefunden.
Infektionsweg: Die Aufnahme des Erregers erfolgt
hauptsächlich durch den Verzehr von kontaminierten tierischen und pflanzlichen Lebensmitteln.
Erkrankungen wurden u. a. durch Käse, Butter,
Rohkostsalat sowie bestimmte Fleisch- und Fischerzeugnisse (z.B. kalt geräucherter Fisch) ausge-
löst. Eine Weiterverbreitung ist ggf. auch durch
gesunde Ausscheider auf fäkaloralem Weg möglich, aber eher selten. Eine besondere Infektionsmöglichkeit ist durch den direkten Kontakt mit
infizierten Tieren oder kontaminiertem Erdboden
gegeben.
Für abwehrgeschwächte Patienten in Krankenhäusern besitzen Listerien als Erreger nosokomialer Infektionen Bedeutung. Sie können sowohl
durch Lebensmittel als auch durch Keimträger bei
gesundem Personal eingeschleppt werden. Eine
Infektion von Neugeborenen erfolgt transplazentar, während der Geburt bei Durchtritt durch den
Geburtskanal oder postnatal durch Kontakt.
Inkubationszeit: Da es sich nicht um eine zyklische Allgemeininfektion, sondern um eine zur
Generalisierung neigende Lokalinfektion handelt,
kann eine Inkubationszeit im herkömmlichen Sinne nicht angegeben werden. Nach Aufnahme einer
hohen Erregerdosis im Rahmen einer Lebensmittelinfektion können sich Krankheitserscheinungen
nach 1–7 Tagen entwickeln.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Infizierte Personen können den Erreger über den Stuhl für
mehrere Monate ausscheiden. Bei Müttern von infizierten Neugeborenen sind die Erreger in Lochialsekreten und Urin etwa 7–10 Tage nach der Entbindung nachweisbar, selten länger.
Klinische Symptomatik: Die Aufnahme von Listerien
führt u. U. nur zu einer lokalen Besiedlung des Intestinaltraktes, bei immunkompetenten Menschen
kommt es nur selten zu einer Infektion und noch
seltener zu einer Erkrankung, die dann sehr häufig nur als leichte, uncharakteristische fieberhafte
Reaktion verläuft. Die Gefahr einer manifesten
Erkrankung besteht hauptsächlich für abwehrgeschwächte Personen wie Neugeborene, alte Menschen, Patienten mit chronischen Erkrankungen
(z.B. Tumoren, AIDS), Personen mit GlukokortikoidTherapie, Transplantierte und Schwangere. Die manifeste Listeriose äußert sich mit grippeähnlichen
Symptomen wie Fieber, Muskelschmerzen sowie u.
U. auch Erbrechen und Durchfall. Es kann zur Sepsis
175
en
kommen, die klinisch häufig nicht von einer Sepsis
anderer Genese unterschieden werden kann. Eine
weitere wesentliche Manifestation ist die eitrige Meningitis. Vereinzelt kommt es ausschließlich zu einer
Enzephalitis, meistens einer Rhombenzephalitis, mit
diversen neurologischen Ausfällen, Ataxie und/oder
Bewusstseinsstörung. Grundsätzlich kann im Verlaufe
einer Listeriose jedes Organ befallen werden.
Nach Kontakt mit infizierten Tieren oder kontaminiertem Erdboden kann es zum Auftreten von lokalen
papulösen oder pustulösen Hautläsionen kommen.
Bei Schwangeren verläuft die Erkrankung in der
Regel unter einem relativ unauffälligen grippeähnlichen Bild. Dabei besteht die Möglichkeit eines
Überganges der Infektion auf das ungeborene Kind
mit der Gefahr, dass das Kind infiziert zur Welt
kommt oder es zu einer Früh- oder Totgeburt
kommt. Bei der neonatalen Listeriose werden eine
Frühinfektion (Auftreten der Symptomatik in der
1. Lebenswoche) und eine Spätinfektion (Auftreten
der Symptomatik ab der 2. Lebenswoche) unterschieden. Die Frühinfektion ist manchmal durch
Hautläsionen (Granulomatosis infantiseptica) gekennzeichnet. Säuglinge mit einer Spätinfektion
werden meist zum regulären Termin geboren und
nehmen den Erreger auf, während sie den Geburtskanal passieren. Sie erkranken häufig an einer
Meningitis.
Diagnostik: Ein Erregernachweis kann aus Blut,
Liquor, Eiter, Vaginalsekret, Lochien, Stuhl, Mekonium oder autoptischem Material erfolgen. Die Art
des Nachweises richtet sich nach der zu erwartenden Begleitflora in der Probe.
Therapie: Als Medikament der ersten Wahl gilt
Ampicillin hoch dosiert, eventuell kombiniert mit
einem Aminoglykosid. In zweiter Linie ist Cotrimoxazol zu empfehlen. Die Therapiedauer sollte
angesichts der Gefahr von Rezidiven mindestens
14 Tage betragen. Trotz gezielter Therapie besteht
eine relativ hohe Letalität der manifesten Listeriose (in den letzten Jahren verliefen etwa 30% der
Listerien-Erkrankungen tödlich). Die Eigenschaft
der intrazellulären Vermehrung erschwert das Wirken vieler Antibiotika.
Kontrolluntersuchungen: Die Untersuchung von
Stuhlproben des Patienten und seiner Angehörigen ist nicht zielführend. Das Hauptziel der
amtsärztlichen Maßnahmen im Zusammenhang
mit Listerien-Erkrankungen liegt in der Ermittlung
der Infektionsquelle, um etwaige Ausbrüche zu
verhindern. Es sollte deshalb eine gezielte Untersuchung von epidemiologisch involvierten Lebensmitteln und Abstrichen aus dem Kühlschrank des
Patienten veranlasst werden. Etwaige Isolate von
L. monocytogenes sind an das nationale Referenzzentrum mit einem Begleitschein (siehe Homepage) weiterzuleiten.
Quarantäne- und Desinfektionsmaßnahmen: Bei
Infektionen mit L. monocytogenes nur beschränkt
notwendig. Auf Grund der Möglichkeit von nosokomialen Infektionen muss auf Neugeborenenstationen eine strikte Einhaltung allgemeiner Hygieneregeln gefordert werden.
Generelle Prävention: Eine sichere Verhinderung
von Infektionen ist nach derzeitigem Wissensstand
nicht möglich.
Der Einhaltung einer strengen Küchenhygiene
kommt eine wichtige Rolle zur Vermeidung von
Listeriose zu. Frisch gekochte Speisen sollten bei
Lagerung im Kühlschrank abgedeckt werden, damit keine nachträgliche Keimeinbringung durch
rohe Lebensmittel erfolgen kann. Händewaschen
bevor und nachdem man mit Fleisch, Gemüse,
Salat u. a. möglicherweise kontaminierten Materialien gearbeitet hat sowie das Händewaschen
generell nach einem Toilettenbesuch sind ebenso
zu fordern wie saubere Handtücher zum Trocknen der Hände und getrennte Arbeitsflächen für
Fleisch, rohes Gemüse und für verzehrfertige Speisen. Große Anstrengungen werden derzeit in der
Lebensmittelindustrie unternommen, durch Kontrollen im Produktionsverfahren die Lebensmittel
weitgehend frei von Listerien zu halten. Das Infektionsrisiko kann jedoch vermindert werden, wenn
sich der Verbraucher, insbesondere Menschen mit
geschwächter Abwehrkraft, daran halten,
 Fleisch- und Fischgerichte vollständig durchzugaren
 Rohmilch abzukochen und
 Hackfleisch (Faschiertes) nicht roh zu essen
Impfung: Eine Impfprophylaxe gegen Listeriose ist
bislang nicht verfügbar. Sie erscheint angesichts der
permanenten Exposition des Verbrauchers auf der
176
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
einen und der relativ geringen Erkrankungshäufigkeit auf der anderen Seite auch wenig sinnvoll.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Erkrankte Personen sollten schnellstmöglich eine
effiziente Therapie erhalten. Spezielle Maßnahmen
für Kontaktpersonen sind nicht erforderlich.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (auch bei sporadischen Fällen) und
Durchführung von Umgebungs- und Kontrolluntersuchungen unter Beiziehung der Lebens-mittelaufsicht. Rücksprache mit dem Referenzzentrum.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt; lt. BGBL Nr. 254/2004).
In der Steiermark: Bitte um Meldung durch den
behandelnden Arzt oder das Labor auch direkt an
die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Infektion durch L. monocytogenes, die
mehrere verschiedene klinische Symptome verursachen kann, einschließlich Totgeburt, Listeriose
des Neugeborenen, Meningitis, Bakteriämie oder
lokalisierte Infektionen.
rankheit
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von L. monocytogenes aus einer normalerweise sterilen Probe (z. B. Blut oder Liquor
cerebrospinalis oder seltener Gelenks-, Pleuraoder Perikardflüssigkeit)
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck;
Sektion Hygiene, Bereich Bakteriologie
Schöpfstraße 41, 6020 Innsbruck
Leiter des Referenzzentrums:
A.o. Univ.-Prof. DDr. Reinhard Würzner
[email protected] und
Dr. Ingrid Heller, [email protected]
Tel.: 0512 507 3878 oder 3883 oder 3850,
Fax: 0512 507 9860
Homepage: http://www.uibk.ac.at/c/c5/reflabs
177
en
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Leptospirose (Morbus Weil, Schweinehüterkrankheit)
rankheit
Erreger: Leptospira interrogans (mehrere Serogruppen)
Verbreitung: Weltweit.
Infektionsweg: Eindringen der Leptospiren durch
die Haut (Mikrotraumen) oder Schleimhaut. Vorkommen hauptsächlich im feuchten Milieu (Süßwasserseen, Reisfelder, Schweinekogel u. Ä.). Als
Reservoir dienen abhängig vom Serotyp insbesondere Nagetiere (hauptsächlich Ratten und Mäuse)
und auch verschiedene Haus- und Nutztiere (Anthropozoonose). Diese scheiden den Erreger mit
dem Urin aus. Meist erfolgt der Kontakt mit dem
Erreger berufsbedingt (Bauern, Metzger, Kanalarbeiter u. Ä.), seltener badeassoziiert.
Dauer der Inkubation: 7–14 Tage.
Symptomatik: Plötzlicher Beginn mit hohem
Fieber, Schüttelfrost, Konjunktivitis, Kopf- und
Gliederschmerzen (sehr typisch: starke Wadenschmerzen). Die Patienten leiden unter einem
ausgeprägten Krankheitsgefühl, sie sind schläfrig, aber erweckbar. Bisweilen können während
des 5–7 Tage dauernden Generalisationsstadiums
ein passageres Exanthem und eine geringfügige
Lymphadenopathie auftreten. Nach kurzer Entfieberung beginnt bei einem kleinen Teil der Patienten das Stadium der Organmanifestation mit
einem erneuten Fieberanstieg.
Bei Infektionen mit L. icterohaemorrhagiae (M.
Weil) steht die schwere Leber- und Nierenbeteiligung klinisch im Vordergrund. Für einige Tage
kann es zu einem ausgeprägten Ikterus mit relativ
geringer Transaminasenerhöhung und einer interstitiellen Nephritis mit Niereninsuffizienz bis hin
zu Anurie kommen. Durch immunologische Phänomene können Thrombozytopenie und ein „capillary-leakage-Syndrom“ mit ausgeprägter hämorrhagischer Diathese auftreten. Gleichzeitig kann
eine seröse Meningitis beobachtet werden. Unbehandelt sterben ca. 20–30% der Betroffenen, v. a.
ältere Menschen, in dieser Krankheitsphase an
hepatorenalem Versagen, ARDS oder Herzrhythmusstörungen. Unbehandelt kann die Krankheitssymptomatik 3–4 Wochen anhalten; die Rekonvaleszenzphase dauert häufig mehrere Monate.
Deutlich häufiger als die ausgeprägte Symptomatik bei M. Weil werden anikterische, meist gutartig
verlaufende Krankheitsbilder beschrieben. Hierbei
steht eine seröse Meningitis (40%), selten Meningoenzephalitis im Vordergrund. Bei mehr als 95%
der Patienten kann eine Leptospirurie beobachtet
werden. Die Patienten entfiebern nach 7–10 Tagen.
Sehr häufig verlaufen Infektionen mit L. interrogans spez. mild oder asymptomatisch.
Therapie: Eine Antibiose mit Penicillinen oder
Tetracyclinen ist wahrscheinlich nur während des
Generalisationsstadiums wirksam. Im Stadium der
Organmanifestation ist die symptomatische Therapie, insbesondere Dialyse, entscheidend.
Differenzialdiagnose: Influenza, Virushepatitiden,
Malaria, Typhus, Hantavirus-Infektion, Arbovirusinfektionen u. a. Gelbfieber, Dengue, abakterielle
Meningitiden, Japanische Enzephalitis, Rickettsiosen.
Prophylaxe, Immunität: Für besonders exponierte
Personen besteht die Möglichkeit einer aktiven
Impfung mit abgetöteten Erregern. Die Erkrankung
hinterlässt eine typspezifische Immunität.
Diagnostik: Nachweis des Erregers mittels Anzucht während der Generalisationsphase aus dem
Blut, später aus dem Liquor (Dunkelfeld). Häufig
kann der Erreger mittels Urinkultur nachgewiesen
werden. Der Antikörpernachweis gelingt meist ab
dem 10. Krankheitstag. Die Diagnose sollte klinisch
anhand von Symptomatik und Anamnese gestellt
werden, um rechtzeitig eine antibiotische Therapie
beginnen zu können.
Maßnahmen für Kontaktpersonen
Keine, der erkrankte Mensch spielt in der Infektionskette keine Rolle (Anthropozoonose).
Aufgaben des Amtsarztes
Nur bei gehäuftem Auftreten: Ermittlung der Infektionsquelle und bei Bedarf Sanierungsmaßnahmen (z. B. Entwesung).
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en
Meldepflicht
Erkrankung und Sterbefall durch den zugezogenen
(behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Leptospirose,
z. B. Fieber, Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Myalgie, Bindehautinsuffizienz und seltener: Meningitis, Ausschlag, Gelbsucht oder Niereninsuffizienz.
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischen
Verlauf und Laborbestätigung.
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Maria Müller, dipl. MTA
AGES – Institut für Veterinärmedizinische Untersuchungen Mödling
Robert-Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
Tel.: 0 22 36/466 40-335
Fax: 02236 24716
E-Mail: [email protected]
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Leptospira aus einer klinischen
Probe
 Nachweis eines spezifischen Anstiegs des Leptospirose-Agglutinationstiters
 Nachweis von Leptospira in einer klinischen
Probe durch Immunfluoreszenz
 Nachweis von Leptospira-IgM-Antikörpern im
Serum
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Lymphogranuloma venereum
(L. inguinale, Durand-Nicolas-Favre-Krankheit)
rankheit
Erreger: Chlamydia trachomatis (L-Serovare)
Verbreitung: Tropen (Mittel- und Südamerika,
West/Ostafrika, Südostasien), in Europa kommt die
Erkrankung (selten) in Hafenstädten vor.
Infektionsweg: Übertragung durch Ausfluss, oral
oder Schmierinfektion.
Dauer der Inkubation: 15–21 Tage.
Symptomatik: An der Infektionspforte Bildung eines schmerzlosen Knötchens, Bläschens oder eines
Ulkus, welches meist unbemerkt abheilt.
Nach frühestens einer Woche mäßig schmerzhafte
Vergrößerung der regionalen Lymphknoten mit
Verpackung zu großen Paketen; Entwicklung multipler nach außen perforierender Abszesse, die ein
eitriges, später milchig-seröses Sekret absondern.
In diesem Stadium Befall weiterer Lymphknotenstationen. Durch Verlegung der Lymphwege kann
es zu einem Lymphstau und damit zu einer Elephantiasis kommen.
Diagnostik: Nach Antikörpermarkierung können
die Erreger indirekt mit Hilfe eines Fluoreszenzmikroskops sichtbar gemacht werden. Als serologische Tests: Enzymimmunoassay (EIA) und die
Polymerasekettenreaktion (PCR).
Therapie: Antibiotika (Doxyzyklin, Erythromycin)
für 2 Wochen.
Zur Therapie siehe: Richtlinien zur Therapie der
klassischen Geschlechtskrankheiten und Sexually
Transmitted Diseases der Arbeitsgruppe für STD
und dermatologische Mikrobiologie der ÖGDV
www.univie.ac.at/Immundermatologie/download/
std.pdf
Kontaktpersonen: Eine Therapie der Kontaktpersonen lässt sich wegen der langen Inkubationszeit
nicht immer durchführen, da diese entweder nicht
bekannt oder nicht erreichbar sind.
Prävention: Die Maßnahmen der Prävention entsprechen den allgemeinen Grundsätzen der Verhütung sexuell übertragbarer Krankheiten.
Aufgaben des Amtsarztes (AA)
 Entgegennahme der Meldungen nach dem
Geschlechtskrankheitengesetz (GK-G, siehe
Meldepflicht)
 Vorladung des Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen (z. B. Kontaktpersonen, Infektionsquellen) in das Gesundheitsamt
 Nach vorgenommener Untersuchung entscheidet der AA, ob der/die Erkrankte in der Behandlung eines niedergelassenen Arztes verbleiben
kann oder eine ambulante oder stationäre Betreuung in einer Krankenanstalt notwendig ist
 Nach Abschluss der Behandlung kann der AA
die gesundheitliche Überwachung des Behandelten anordnen und hat wieder zu entscheiden, wo bzw. durch wen diese zu erfolgen hat
 Einholung der ärztlichen Behandlungsbestätigungen und der Untersuchungsergebnisse bei
nach dem GK-G gemeldeten Personen
 Gesundheitliche Überwachung von Personen,
die der Prostitution nachgehen: wöchentliche,
amtsärztliche Untersuchung auf das Freisein
von Geschlechtskrankheiten
 Entgegennahme der monatlichen Fallzahlmeldungen (s. u.)
Meldepflicht (beschränkt): Nur wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist oder
sich der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw.
Beobachtung entzieht, an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Zur ziffernmäßigen Erfassung der Neuerkrankungen
an Geschlechtskrankheiten (Gonorrhoe, Syphilis,
Ulcus molle, Lymphogranuloma venereum) monatliche Meldung an das Gesundheitsamt gemäß Erlass
des damaligen Bundesministeriums für Gesundheit
und Umweltschutz, Zl. II-51.740/3-5/85.
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Dr. Eva Vinzelj
Magistratsabteilung 15; STD-Ambulatorium Wien;
Neutorgasse 20, 1013 Wien
Tel.: 01/531 14 87-781, Fax: 01/531 14 99-877 89
E-Mail: [email protected]
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181 181
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Malaria
rankheit
Erreger: Protozoen der Gattung Plasmodium. Es existieren verschiedene Plasmodienarten, die
humanpathogen sind: Plasmodium falciparum (Erreger der Malaria tropica), Plasmodium ovale
und Plasmodium vivax (Erreger der Malaria tertiana), Plasmodium malariae (Erreger der Malaria
quartana).
Plasmodien sind intrazelluläre Parasiten; ihr
Entwicklungszyklus umfasst zwei Teilzyklen im
menschlichen Wirt und in der Überträgermücke.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
Vorkommen: Die Malaria ist eine tropentypische
Krankheit und weltweit eine der bedeutendsten
Infektionskrankheiten. Sie tritt in tropischen und
subtropischen Regionen aller Kontinente – außer
Australien – in etwa 100 Ländern endemisch auf.
90% der Erkrankungen ereignen sich in Afrika.
Weitere Endemiegebiete mit hoher Erkrankungshäufigkeit befinden sich in Indien und in Südamerika (Amazonasbecken).
Klinische Symptomatik: Jede Malaria beginnt mit
uncharakteristischen Beschwerden wie Fieber,
Kopf- und Gliederschmerzen, gelegentlich Durchfall sowie allgemeinem Krankheitsgefühl. Häufig
werden solche Anzeichen daher als grippaler Infekt
oder Magen-Darm-Infektion fehlinterpretiert. Das
klinische Bild der Malaria wird durch die Vorgänge
bei der Schizogonie bestimmt. Die Intensität der
Manifestation einer Plasmodien-Infektion hängt
vom Grad der Immunität des Infizierten ab. Die
mehrfache Infektion in einem Endemiegebiet
bewirkt eine zeitlich begrenzte so genannte SemiImmunität, die eine schwere Erkrankung verhindert. Nichtimmune sind am stärksten gefährdet,
unter ihnen besonders Kleinkinder und ältere
Menschen. Persistierende Hypnozoiten können zu
Rezidiven führen. Wegen der langen Latenzperiode
zwischen einem Tropenaufenthalt und dem späten
Auftreten einer Malaria kommt es nicht selten zu
einer Fehldiagnose.
Reservoir: Für humanpathogene Plasmodien ist der
Mensch der einzige Wirt. Eine Vielzahl weiterer
Plasmodienarten ist unter natürlichen Bedingungen nicht auf den Menschen übertragbar.
Infektionsweg: In der Regel erfolgt die Übertragung
der Plasmodien durch den Stich einer blutsaugenden
weiblichen Stechmücke der Gattung Anopheles, bei
dem mit dem Speichel der Mücke Sporozoiten in
die menschliche Blutbahn gelangen.
Seltene, mitunter praktisch wichtige Sonderformen
einer Infektion außerhalb eines Endemiegebietes
sind Transfusionsmalaria, weiters die so genannten
Flughafenmalaria, bei der die Infektion durch importierte infektiöse Mücken entweder im Flugzeug,
auf einem Flughafen oder in dessen unmittelbarer
Umgebung erfolgt, bzw. die so genannte „Baggage-Malaria“, bei der die infizierenden Mücken im
Gepäck von Flugreisenden importiert werden.
Inkubationszeit: Infektionen durch P. falciparum:
ab 7–15 Tage, P. vivax und P. ovale: 12–18 Tage,
P. malariae: 18–40 Tage.
Längere Inkubationszeiten sind bei allen Formen
möglich. Die Bildung von Ruheformen (Hypnozoiten) aus Sporozoiten in der Leberzelle kann bei
P. vivax Rezidive bis zu 2 Jahren, bei P. ovale bis zu
5 Jahren nach Infektion bewirken. Bei P. malariae
sind Latenzzeiten bis zu 40 Jahren beschrieben.
Malaria tropica: Es handelt sich um die gefährlichste Malaria-Art, sie ist bei Nichtimmunen unbehandelt mit einer Letalität von über 20% verbunden. Erste Anzeichen sind Abgeschlagenheit,
Kopf- und Gliederschmerzen sowie unregelmäßige
Temperaturen. Der Fiebertyp ist kein diagnostisches Kriterium für eine Malaria tropica, da es nur
selten zum Auftreten eines rhythmischen Wechselfiebers kommt. Weitere klinische Befunde sind
Splenomegalie, Durchfall, häufig auch Hepatomegalie und Thrombopenie. Bei Auftreten von zentralnervösen Erscheinungen, z. B. Krampfanfällen,
Bewusstseinstrübungen bis zum Koma muss mit
einer schweren Verlaufsform (zerebrale Malaria)
gerechnet werden. Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind hämolytische Anämie, Niereninsuffizienz, Kreislaufkollaps sowie disseminierte intravasale Koagulopathien.
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Malaria tertiana: Sie wird durch P. vivax bzw.
P. ovale hervorgerufen und beginnt plötzlich mit
Fieber und uncharakteristischen Beschwerden. Innerhalb weniger Tage erfolgt oft eine Rhythmisierung der Fieberanfälle, die dann alle 48 Stunden
auftreten. Typischerweise kommt es in den späten
Nachmittagsstunden zum Schüttelfrost, in dessen Verlauf das Fieber sehr schnell auf Werte um
40 °C ansteigt. Nach einer 3- bis 4-stündigen
Fieberdauer fällt die Temperatur abrupt unter
starken Schweißausbrüchen auf Normalwerte ab.
Der tödliche Verlauf einer Malaria tertiana ist eine
absolute Seltenheit.
Malaria quartana: Sie wird durch P. malariae hervorgerufen und tritt seltener als andere MalariaArten auf (etwa 1% aller nach Europa importierten Malaria-Erkrankungen). Das klinische Bild wird
durch Fieber im 72-Stunden-Rhythmus bestimmt.
Hypnozoiten gibt es nicht.
Diagnostik: Mikroskopische Untersuchung des so
genannten Dicken Tropfens und auch dünner Blutausstriche (Giemsa-Färbung) auf Plasmodien. Der
Nachweis von Plasmodien ist beweisend für das
Vorliegen einer Malaria, dagegen schließt ein negatives Untersuchungsergebnis die Erkrankung nicht
sicher aus. Bei klinischem Verdacht und negativen
Befunden muss die Untersuchung mehrmals wiederholt werden (3x innerhalb von 48 Stunden).
Therapie: Die Behandlung einer Malaria tropica
sollte unbedingt stationär und möglichst in einer
Einrichtung mit tropenmedizinischer Erfahrung
sowie intensivmedizinischen Möglichkeiten erfolgen.
Präventivmaßnahmen: Eine Schutzimpfung gegen
Malaria steht weiterhin nicht zur Verfügung. Die
Möglichkeiten zur Vorbeugung der Erkrankung
umfassen daher die Expositionsprophylaxe und die
Chemoprophylaxe.
Maßnahmen für Kontaktpersonen: Für Kontaktpersonen sind keine Maßnahmen einzuleiten, da
eine Übertragung von Mensch zu Mensch nicht
möglich ist.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance) und Bearbeitung des Merkblattes vom BMSG.
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch den
zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Fallklassifizierung nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Malaria, z. B.
Fieber und allgemein damit verbundene Symptome wie Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Myalgie, Übelkeit,
Erbrechen, Diarrhöe und Husten.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis von Malaria-Parasiten im Blutausstrich
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Episode laborbestätigten Vorhandenseins von Malariaparasiten im Blut (bei
symptomatischen oder asymptomatischen Patienten)
Im übrigen orientieren sich seit 2004 die Österr. Fachgesellschaften an den Malarialeitlinien der Deutschen Tropenmed. Gesellschaft.
http://www.dtg.mwn.de/wb/11.htm
Referenzzentrum
Abteilung für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin des Institutes für Pathophysiologie der
Universität Wien, Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien.
Leiter: Univ.-Prof. Dr. Herwig Kollaritsch
Ansprechpartnerin: Dr. Eva Jeschko
Tel.: 01/403 83 43-11
Fax: 01/403 83 43-90
E-Mail: [email protected]
183 183
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Masern
rankheit
Erreger: Genus Morbillivirus aus der Familie der Paramyxoviren
Vorkommen: Masern sind weltweit verbreitet. Aus
globaler Sicht ist die Bedeutung der Masern in Entwicklungsländern, besonders in Afrika, am größten.
Hier gehören sie zu den zehn häufigsten Infektionskrankheiten und der Anteil tödlicher Verläufe
ist besonders hoch (weltweit noch immer Hauptursache von durch Impfung vermeidbarer Todesfälle im Kindesalter). Die österreichweite Durchimpfungsrate von ca. 80% ist noch immer zu gering,
um eine Übertragung von Mensch zu Mensch zu
unterbinden und das Virus auszurotten.
Reservoir: Das natürliche Reservoir des Masernvirus
bilden infizierte und akut erkrankte Menschen.
Infektionsweg: Masern – eine der ansteckendsten
Krankheiten – werden im direkten Kontakt durch
das Einatmen infektiöser Exspirationströpfchen
(Sprechen, Husten, Niesen) oder durch infektiöse
Sekrete aus Nase oder Rachen übertragen. Das
Masernvirus führt bereits bei kurzer Exposition zu
einer Infektion und löst bei über 95% der ungeschützten Infizierten klinische Erscheinungen aus.
Inkubationszeit: 8–10 Tage bis zum Beginn des katarrhalischen Stadiums, 14 Tage bis zum Ausbruch
des Exanthems.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit besteht etwa 9 Tage, sie beginnt
bereits ca 1 Woche vor Auftreten des Exanthems
und hält bis 4 Tage nach Auftreten des Exanthems
an. Unmittelbar vor Erscheinen des Exanthems ist
sie am größten.
Klinische Symptomatik: Masern ist eine systemische, sich selbst begrenzende Virusinfektion mit
zweiphasigem Verlauf. Die Erkrankung beginnt
mit Fieber, Konjunktivitis, Schnupfen, Husten und
einem Enanthem am Gaumen. Pathognomonisch
sind die oft nachweisbaren Koplik-Flecken (kalkspritzerartige weiße Flecken an der Mundschleimhaut). Das charakteristische makulopapulöse
Masernexanthem (bräunlich-rosafarbene konfluierende Hautflecken) entsteht am 3.–7. Tag nach
Auftreten der initialen Symptome. Es beginnt im
Gesicht und hinter den Ohren und bleibt 4–7 Tage
bestehen. Beim Abklingen ist oft eine kleieartige
Schuppung zu beobachten. Am 5.–7. Krankheitstag
kommt es zum Temperaturabfall. – Eine Masernerkrankung hinterlässt lebenslange Immunität.
Die Masernvirus-Infektion bedingt eine transitorische Immunschwäche von etwa 6 Wochen Dauer.
Die Folgen können bakterielle Superinfektionen
sein, am häufigsten Otitis media, Bronchitis, Pneumonie und Diarrhöen. Eine besonders gefürchtete
Komplikation, die akute postinfektiöse Enzephalomyelitis, zu der es in 0,1% der Fälle kommt, tritt
etwa 4–7 Tage nach Auftreten des Exanthems mit
Kopfschmerzen, Fieber und Bewusstseinsstörungen
bis zum Koma auf. Bei etwa 10–20 % der Betroffenen endet sie tödlich, bei etwa 20–30 % muss mit
Residualschäden am ZNS gerechnet werden. Die
subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)
stellt eine sehr seltene Spätkomplikation (1–5
Fälle pro 1 Mio. Erkrankungen) dar, die sich nach
durchschnittlich 6–8 Jahren manifestiert. Beginnend mit psychischen und intellektuellen Veränderungen entwickelt sich ein progredienter Verlauf
mit neurologischen Störungen und Ausfällen bis
zum Verlust zerebraler Funktionen. Die Prognose
ist stets infaust.
Abgeschwächte Infektionsverläufe (mitigierte Masern) werden bei Menschen beobachtet, bei denen
infolge mütterlicher oder transfundierter Antikörper (Neugeborene oder nach Antikörpersubstitution) oder einer nicht vollständig ausgebildeten
Impfimmunität die Virusreplikation beeinträchtigt
bzw. gestört ist und eine reduzierte Virämie vorliegt. Das Exanthem ist in diesen Fällen nicht voll
ausgebildet, so dass eine klinische Diagnose erschwert ist; mit Ansteckungsfähigkeit muss jedoch
gerechnet werden.
Bei Immunsupprimierten oder bei zellulären Immundefekten verläuft die Maserninfektion zwar
nach außen hin schwach – das Masernexanthem
tritt nicht oder nur atypisch in Erscheinung –,
dagegen können sich als schwere Organkomplikationen eine progrediente Riesenzellpneumonie
oder die Masern-Einschlusskörper-Enzephalitis
entwickeln, die mit einer Letalität von etwa 30%
einhergehen.
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Diagnostik: Die Masern weisen ein relativ typisches
klinisches Bild auf, so dass in der Vergangenheit
Laboruntersuchungen zur Bestätigung der klinischen Diagnose zu den Ausnahmen zählten. Mit
Einführung der Schutzimpfungen ist das Krankheitsbild bei uns wesentlich seltener geworden, so
dass insbesondere bei jüngeren Ärzten diagnostische Unsicherheit besteht und die Labordiagnostik
eine zunehmende Bedeutung erlangt hat.
Für die Labordiagnostik steht ein breites Spektrum
von Methoden zur Verfügung, die den Nachweis
spezifischer Antikörper und den Virusnachweis
umfassen. Der Nachweis der virusspezifischen
IgM-Antikörper als Marker eines aktuellen Krankheitsgeschehens stellt derzeit die schnellste und
sicherste Methode dar, die in der Regel mit dem
Ausbruch des Exanthems positiv ausfällt, jedoch
bei bis zu 30% der an Masern Erkrankten am
1.–3. Exanthemtag noch negativ sein kann. IgMAntikörper können bis zu 6 Wochen und länger
persistieren, so dass auch retrospektiv die Diagnose einer exanthematischen Erkrankung möglich ist.
Bei Geimpften mit Reinfektionen, die keine deutliche IgM-Antwort zeigen, bedeutet ein negativer
Befund keinen Ausschluss der Diagnose „Masern“.
In diesen Fällen sollte möglichst eine weitere Serumprobe im Abstand von 7–10 Tagen untersucht
werden. Der positive Nachweis der MasernvirusRNA mittels der RT-PCR in Patientenproben, die
kurz nach dem Exanthembeginn entnommen
wurden, bestätigt wie der IgM-Nachweis die akute
Erkrankung, ein negativer Virusgenom-Nachweis
bedeutet jedoch keinen Ausschluss der Erkrankung. Dieser relativ aufwändige, in Speziallaboratorien durchgeführte Nachweis ermöglicht eine
anschließende genotypische Charakterisierung
des vorliegenden Masernvirusgenoms. Das ist für
die Unterscheidung von Impf- und Wildviren, für
epidemiologische Analysen, aber unter Umständen
auch für die Erkennung von Transmissionswegen
und Infektionsquellen von Bedeutung.
Präventive Maßnahmen: Entsprechend den Impfempfehlungen wird eine (zweimalige) Impfung
– vorzugsweise mit MMR-Impfstoff – auch allen
ungeimpften und noch nicht erkrankten Personen
in medizinischen Einrichtungen zur Behandlung
von Kindern sowie in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. Ä. empfohlen.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Personen, die an Masern erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichtsoder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen
sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis
nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der
Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist.
Dieses Verbot gilt entsprechend auch für die in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit Masern.
Sie dürfen die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht betreten oder
Einrichtungen benutzen und an Veranstaltungen
der Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.
Eine Wiederzulassung zum Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist nach Abklingen der klinischen Symptome, jedoch frühestens 5 Tage nach
Exanthemausbruch möglich.
Für empfängliche Personen, die in der Wohngemeinschaft Kontakt zu einem Masernerkrankungsfall hatten, gilt der Ausschluss vom Besuch einer
Gemeinschaftseinrichtung für die Dauer von 14
Tagen nach der Exposition. Der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen ist für diese Personen
dann möglich, wenn ein Impfschutz besteht, eine
postexpositionelle Schutzimpfung durchgeführt
wurde oder eine früher abgelaufene Erkrankung
ärztlich bestätigt ist. Darüber hinaus sollten zur
Verhütung der Weiterverbreitung der Masern gegebenenfalls auch Kontakte zu ärztlich bestätigten
Masern, die sich an anderer Stelle als in der Wohngemeinschaft ereignet haben, Beachtung finden.
Bei ungeimpften, immungesunden Kontaktpersonen kann der Ausbruch der Masern durch
eine rechtzeitige (innerhalb von 72 Stunden)
postexpositionelle Impfung wirksam unterdrückt
werden. Bei abwehrgeschwächten Patienten und
chronisch kranken Kindern ist eine postexpositionelle Prophylaxe von Masern auch als passive
Immunisierung durch eine Gabe von spezifischem
humanem Immunglobulin innerhalb von 2–3 Tagen nach Kontakt möglich.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Bei einem Masernausbruch in einer Gemeinschaftseinrichtung
ergeben sich Maßnahmen des Gesundheitsamtes
im Zusammenwirken mit der Leitung der Einrichtung und den beteiligten Ärzten. Mindestens bei
der Indexerkrankung und sonst bei ausgewählten
185 185
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
Erkrankungsfällen sollte die Diagnose labordiagnostisch gesichert werden.
von 14 Tagen vom Besuch der Einrichtung ausgeschlossen werden.
Bei Masernausbrüchen in einer Gemeinschaftseinrichtung sollten alle Mitarbeiter, bei Kindereinrichtungen auch die Eltern der betreuten Kinder über
die Erkrankungen, das Infektionsrisiko und die
Möglichkeiten des Schutzes informiert werden.
Hygienemaßnahmen zu Verhütung von Infektionen: Wirksame Maßnahmen sind nicht bekannt.
Die weitere Ausbreitung kann durch die postexpositionelle Immunisierung ungeimpfter bzw.
nur einmal geimpfter Kontaktpersonen (Riegelungsimpfung), die möglichst innerhalb der ersten
3 Tage nach Exposition erfolgen sollte, verhindert
werden. (In größeren Einrichtungen und Schulen
ist eine Riegelungsimpfung meist auch noch zu einem späteren Zeitpunkt sinnvoll.) Neuaufnahmen
sind nur möglich, wenn ein Impfschutz besteht
oder eine früher abgelaufene Erkrankung ärztlich
bestätigt ist.
Zur Begrenzung des Ausbruchs sollten Kontakte
inkubierter empfänglicher Personen aus der betroffenen Einrichtung zu anderen Einrichtungen
oder Gemeinschaften (z. B. in Sportvereinen, auf
Schulfesten und Gruppenfahrten) während der
Inkubationszeit von 14 Tagen nach Möglichkeit
unterbleiben. Ob bei einem Masernausbruch in
einer größeren Gemeinschaftseinrichtung nicht
geschützte Personen, die aus medizinischen oder
persönlichen Gründen keine Postexpositionsimpfung erhalten können, für einen bestimmten
Zeitraum vom Besuch der Einrichtung ausgeschlossen werden, ist eine Ermessensentscheidung
der zuständigen Gesundheitsbehörde, bei der die
Umstände des Einzelfalles abzuwägen wären.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen der
klinischen Symptome. Frühestens fünf Tage nach
Exanthemausbruch. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich bei bestehendem Impfschutz, nach postexpositioneller Schutzimpfung oder nach früher
durchgemachter Krankheit. Sonstige Personen
sollen für die Dauer der mittleren Inkubationszeit
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Bei
ungeimpften, immungesunden Kindern kann der
Ausbruch der Wildmasern durch den Lebendimpfstoff wirksam unterdrückt werden, wenn dieser
innerhalb der ersten drei Tage nach Exposition
verabreicht wird („lnkubationsimpfung“). Bei
abwehrgeschwächten Patienten und chronisch
kranken Kindern ist die Prophylaxe von Masern
mit humanem Immunglobulin (innerhalb von zwei
bis drei Tagen nach Kontakt) möglich.
Aufgaben des Amtsarztes: Bearbeitung von Ausbruchsgeschehen gemäß Empfehlungen (siehe
oben).
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Todesfall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Masern, d.
h. länger als 3 Tage anhaltendes Exanthem und
Fieber >38 °C und eines oder mehrere der folgenden Symptome: Husten, Schnupfen, Koplik-Flecke,
Konjunktivitis.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis von IgM-Antikörpern gegen Masern
bei Patienten, die nicht kürzlich geimpft wurden
 Nachweis einer spezifischen Antikörperreaktion
gegen Masern bei Patienten, die nicht kürzlich
geimpft wurden
 Nachweis des Masernvirus (keine Impfstämme)
in einer klinischen Probe
186 186
en
Fallklassifizierung
 Möglich: Fall mit ärztlicher Masern-Diagnose
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung oder Fall
mit vergleichbarem klinischem Verlauf und
epidemiologischem Zusammenhang. Ein Fall
mit Laborbestätigung braucht der klinischen
Falldefinition nicht zu entsprechen
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann
Univ.-Prof. Dr. Therese Popow
Tel.: 01/404 90 79521 oder 79522
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
[email protected]
187 187
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Meningokokken-Erkrankung
rankheit
3)
Erreger: Neisseria meningitidis
Reservoir: Mensch.
Übertragung: Meningokokken werden zwar durch
Aerosole verbreitet, aber für eine Ansteckung ist
ein sehr enger persönlicher Kontakt, ein so genannter Kissing-Kontakt zwischen zwei Menschen
notwendig. Meistens kommt es bei einer Infektion
mit Meningokokken lediglich zu einer Besiedelung
des Rachens. Diese Besiedelung dauert einige Monate und hat eine Wirkung ähnlich einer Impfung.
Es entsteht eine wichtige breit gestreute natürliche Immunität. Eine Übertragung durch Wasser
oder andere Lebensmittel findet nicht statt. Meningokokken sind sehr empfindliche Bakterien. Sie
können nur Sekunden außerhalb des menschlichen
Körpers überleben. Sie können nicht in der Luft
oder auf Haushaltsgegenständen überleben. Ebenso können sie nicht durch Wasser in Wasserleitungen oder in Schwimmbädern übertragen werden.
Die Entwicklung einer Erkrankung tritt selten und
nur sporadisch auf. In Österreich wird etwa ein
Fall pro 100.000 Einwohner und Jahr registriert.
Nichtsdestotrotz lösen schon einzelne Erkrankungen extreme emotionale sowie soziale Anspannungen innerhalb einer Gemeinschaft aus. Die Vorbeugungsmöglichkeiten sind leider nur begrenzt und
basieren hauptsächlich auf der Früherkennung
einer Erkrankung sowie dem Verhindern von Sekundärfällen.
Meningokokkenmeningitis
Meningokokkensepsis
Petechien
Petechien
Fieber
Fieber
Nackensteifheit
Bauchschmerzen, Diarrhöe, Erbrechen
Lichtempfindlichkeit
Tachypnoe, Tachykardie
Bewusstseinsstörungen
Kalte Hände und Füße
Erbrechen
Abnormer Tonus
Starke Kopfschmerzen
Myalgie, Arthralgie
Bewusstseinsstörungen
Inkubationszeit: zwischen 2 und 10 Tagen.
Klinik: Meningokokken verursachen hauptsächlich
zwei Arten von Erkrankungen: Meningitis und/oder
Sepsis. Die Krankheit kann sich in ein oder zwei Tagen, manchmal jedoch innerhalb weniger Stunden
entwickeln. Die klinischen Symptome Meningitis
und Meningokokken-Sepsis sind überlappend:
Die meisten Patienten mit einer akuten Meningokokkeninfektion zeigen ein typisches Exanthem. Im
Frühstadium kann das Exanthem makulopapulös
sein. Es entwickeln sich rasch petechiale Hautblutungen von unterschiedlicher Größe und Ausdehnung bis hin zur Purpura fulminans. Petechien
) zu bakterielle Meningitis
3
verblassen unter Druck nicht. Patienten im Frühstadium einer Meningokokkeninfektion können
nur die allgemeinen Symptome eines fieberhaften
Infektes zeigen, womit eine eindeutige Diagnose nicht möglich ist. Meningokokkeninfektionen
können sich aber foudroyant entwickeln. Es ist
daher wichtig, dass die Eltern angehalten werden, ihr Kind laufend (d. h. auch in der Nacht)
zu beobachten und bei einer Verschlechterung
unverzüglich den Hausarzt oder den Notdienst zu
benachrichtigen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Solange Erreger
aus dem Nasen-Rachen-Raum isoliert werden kön-
188 188
en
nen. Patienten sind bis 24 Stunden nach Beginn
einer antibakteriellen Therapie als infektiös zu
betrachten.
Diagnostik: Das primäre Ziel muss der kulturelle
Erregernachweis sein. Ein Isolat liefert das Optimum an Information für den Kliniker und den
Epidemiologen. Die Proben für die bakteriologische Diagnostik sollten so bald wie möglich nach
Spitalsaufnahme des Patienten gewonnen werden.
Für die Mikroskopie eignen sich Liquor und Hautaspirat von allenfalls vorhandenen Petechien. Für
die Kultur kommen primär Blut und Liquor in
Frage. Bei einer frühzeitigen Antibiotikagabe ist
jedoch die Erfolgsquote vor allem aus einer Blutkultur niedrig. Hier ist ein zusätzlicher Rachen-/
Tonsillenabstrich (nötigenfalls transnasal) zu empfehlen. Bei Fällen im Säuglings- oder Kleinkindalter
können Rachenabstriche von Familienangehörigen
(vor Verabreichung der Prophylaxe) mitunter diagnostisch mitverwertet werden. Ein weiteres,
auch nach Antibiotikagabe noch aussichtsreiches
Material für eine bakteriologische Kultur ist ein
Aspirat/Biopsat aus den Hautblutungen. Für die
serologische Diagnose steht ein Antikörper-ELISA
zur Verfügung. IgG- und IgM-Antikörper werden quantitativ in Enzyme Immunoassay Units
(EIU) angegeben. Eine optimale Aussage liefert
ein Serumpaar, wobei die Zweitprobe ca. 14–21
Tage nach der Erstprobe zu entnehmen wäre. Die
quantitative Auswertung ermöglicht auch eine
Abklärung aus nur einer Serumprobe in der Rekonvaleszenz. Eine solche Probe eignet sich – ebenfalls
auf ELISA-Basis – auch für den Nachweis der gruppenspezifischen Kapsel-Polysaccharide und damit
zu einer Serogruppendiagnose.
Untersuchungsmaterial bei Verdacht auf eine systemische Meningokokken-Erkrankung:
Mikroskopie:
Liquor nativ, Hautaspirat
Antigen-Nachweis
(Latex-Agglutination):
Liquor
Kultur:
Blut, Liquor, Rachenabstrich, Hautaspirat/Biopsat
Non-culture-Diagnose:
PCR:
EDTA- oder Citratblut (2,5 ml), (Heparinblut eignet sich dafür nicht).
Liquor (0,5 ml, nicht zentrifugiert, z. B. in einem Eppendorf-Hütchen).
Werden die Blut- und Liquorproben nicht binnen 24 Stunden verschickt, sollten sie eingefroren aufbewahrt werden. Kühlung während
des Postwegs ist nicht erforderlich.
Serologie:
Akutserum und Rekonvaleszentenserum 14–21 Tage danach oder vor
Entlassung (0,5–1 ml).
Antibiotikatherapie: Bei Verdacht führt eine SOFORTIGE Antibiotikatherapie durch den erstbehandelnden Arzt zu einer signifikanten Reduktion der
Sterblichkeit bei Meningokokkeninfektionen.
Kontraindikationen, vor allem bei bekannter Penicillin-Allergie, sind zu berücksichtigen.
Rifampicintherapie zu unterziehen, da die Wirkung von Penicillin G bezüglich der Elimination
der Erreger von der Schleimhaut des Nasen-RachenRaums unsicher ist. Ausnahme davon ist die
vorangegangene Therapie mit Ceftriaxon oder anderen Cephalosporinen der dritten Generation.
Vor Entlassung des Indexpatienten aus dem Krankenhaus wird empfohlen, ihn zusätzlich einer
189 189
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
rankheit
Antibiotikadosierung
Initialdosis
Erwachsene
Penicillin G
2 Mio. E (1200 mg)
Ceftriaxon
Max. 4 g
Kinder < 9 Jahre
1 Mio. E (600 mg)
80–100 mg/kg
Kinder < 1 Jahr
0,5 Mio. E (300 mg)
100 mg/kg
Maßnahmen bei Meningokokken-Erkrankungen:
Bei Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung
muss eine sofortige Krankenhauseinweisung veranlasst werden. Patienten müssen bis zu 24 Stunden
nach Beginn einer spezifischen Therapie abgesondert werden (so genannte Respiratory isolation). In
dieser Zeit ist für das Pflegepersonal die Beachtung
grundlegender Hygienemaßnahmen, wie das Tragen von Schutzkitteln, Handschuhen, Nasen-MundSchutz und Händedesinfektion erforderlich.
Aufklärung von Kontaktpersonen: Nach Auftreten eines Meningokokkenfalles ist es wichtig,
den betroffenen Personenkreis zu informieren.
Gedruckte Informationen sollen an alle Kontaktpersonen (auch wenn keine Notwendigkeit einer
Prophylaxe besteht), verteilt werden. Sofort nach
einer Erkrankung in einer Schule, in einem Kindergarten etc. sollte die Gesundheitsbehörde mit den
entsprechenden Direktionen oder Leitern Kontakt
aufnehmen, um die Eltern mit genauer und zeitgerechter Information zu versorgen.
Enge Kontaktpersonen sind
 alle Haushaltsmitglieder
 Personen, bei denen der begründete Verdacht
besteht, dass sie mit oropharyngealen Sekreten
des Patienten in Berührung gekommen sind,
z. B. Intimpartner, enge Freunde, evtl. Banknachbarn in der Schule, medizinisches Personal,
z. B. bei Mund-zu-Mund-Beatmung, Intubation
und Absaugen des Patienten ohne Mundschutz
In Schulen und anderen Gemeinschaftseinrichtungen wird der Kreis der engen Kontaktpersonen
entscheidend vom Verhalten der Betroffenen
abhängig sein. So kann es z. B. in Schulen mit
turbulentem Pausenverhalten (Anhusten, Anniesen, Anspucken) schwierig sein, den Kreis der
Kontaktpersonen zu begrenzen, während dies in
anderen Schulen durchaus möglich sein kann. Die
Entscheidung, ob nur Banknachbarn und enge
Freunde oder die ganze Schulklasse als enge Kontaktpersonen angesehen werden, muss daher die
Sanitätsbehörde in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation treffen.
Die Betroffenen sollen über die nachstehend
angeführten Punkte informiert werden
 Es gibt eine Meningokokken-Erkrankung
 Die Möglichkeit für weitere Erkrankungen ist
gering
 Es ist wichtig, die Symptome dieser Erkrankung
zu kennen (insbesondere Fieber oder Petechien)
 Bei Verdacht soll der Hausarzt sofort verständigt werden
Laut Absonderungsverordnung sind Kranke und
Krankheitsverdächtige abzusondern. Nach den
Richtlinien des CDC umfasst eine so genannte
Respiratory Isolation für die ersten 24 Stunden ab
Beginn der Chemotherapie:
 Unterbringung des Patienten in einem Einzelzimmer
 Verwendung von Gesichtsmasken für Personal,
das in Kontakt mit dem Patienten tritt
 Händedesinfektion nach Kontakt mit dem Patienten oder mit Gegenständen, die mit Nasopharyngealsekreten des Patienten kontaminiert
sind
Die Durchführung von Umgebungsuntersuchungen
(z. B. mikrobiologische Untersuchung von Nasoph
aryngealabstrichen von Kontaktpersonen) wird für
entbehrlich erachtet, da die Entscheidung für die
Durchführung der Chemoprophylaxe aufgrund der
zeitlichen Verzögerung (Untersuchungsdauer bis
zu 3 Tagen) nicht von einem positiven Meningokokkennachweis abhängig gemacht werden darf.
Chemoprophylaxe: Bei Personen des gemeinsamen
Haushaltes sowie Personen, die in den letzten 7 Tagen vor Erkrankungsbeginn in engem persönlichen
190 190
en
Kontakt zu einem Patienten mit Meningokokkeninfektion standen, ist eine Chemoprophylaxe
durchzuführen. Die Indikation zur Chemoprophylaxe für den erwähnten Personenkreis gilt auch
für den Fall einer bakteriellen Konjunktivitis durch
Meningokokken. Da das Risiko von Zweiterkrankungen außerhalb des erwähnten Personenkreises als gering einzustufen ist, ist eine generelle
Chemoprophylaxe bei allen Schulkameraden oder
Arbeitskollegen des Patienten nicht indiziert. Lediglich bei Ausbrüchen (mehr als eine Erkrankung
binnen eines Monats innerhalb eines bestimmten
Personenkreises) sollte die Chemoprophylaxe von
der Sanitätsbehörde auf einen größeren Personenkreis ausgedehnt werden. Die Indikation zur
Chemoprophylaxe in Betreuungseinrichtungen für
Kleinkinder und Kindergärten sollte fallspezifisch
entschieden werden.
Die Chemoprophylaxe muss unverzüglich, am besten innerhalb von 24 Stunden nach Diagnosestellung durchgeführt werden. Das Risiko einer Sekundärerkrankung ist innerhalb der ersten 7 Tage nach
einer Erkrankung am höchsten, sinkt in den folgenden Wochen aber rapide ab. Infektionen nach
entsprechender Chemoprophylaxe sind selten. Da
es jedoch trotz adäquater Chemoprophylaxe zu
Zweitinfektionen bei Kontaktpersonen kommen
kann, müssen diese über mögliche Frühsymptome
informiert werden.
Chemoprophylaxe für Kontaktpersonen bei Meningokokken-Erkrankungen,
Lj. (Lebensjahr), Lm. (Lebensmonat)
Chemoprophylaxe
Dosierung
absolute Kontraindikationen
Rifampicin p.o.
Eremfat®
Rifoldin®
Rimactan®
Erwachsene: 2 x 600 mg tgl. p.o.
> 1. Lm.–12. Lj.: 2 x 10 mg/kg KG tgl. p.o.
< 1. Lm. 2 x 5 mg/kg KG tgl. p.o.
Therapiedauer: 2 Tage
akute Hepatitis, Verschlussikterus,
schwere Leberschäden, Gravidität,
Stillperiode
Ciprofloxacin
Ciproxin®
500 mg p.o. als einmalige Dosis
Für Kinder und Jugendliche <18. Lj. wird
Ciprofloxacin nicht empfohlen, kann jedoch bei Vorliegen einer Kontraindikation
gegenüber anderen Antibiotika
ausnahmsweise gegeben werden:
>= 20 kg Körpergewicht 500 mg p.o. als
einmalige Dosis
< 20 kg Körpergewicht 20–30 mg/KG in
2 Dosen über einen Tag
Gravidität, Überempfindlichkeit
gegenüber Ciprofloxacin und
anderen Chinolonen
Ceftriaxon
Rocephin®
250 mg i. m. einmalig
<12 Lj.: 125 mg i. m. einmalig
Überempfindlichkeit gegenüber
Penicillin, Cephalosporinen oder
Lidocain, Neugeborene mit Bilirubin-Encephalopathie-Risiko
Impfprophylaxe: Im Fall des Auftretens einer Meningokokken-Erkrankung durch die Serogruppen
C, A, Y und W-135 sollten die Kontaktpersonen,
bei denen eine Chemoprophylaxe durchgeführt
wird, zusätzlich auf die Möglichkeit einer Impfung
hingewiesen werden.
Zur individuellen Prophylaxe sollen Personen mit
Immundefekten, insbesondere Komplement-/Pro-
perdindefekten, Hypogammaglobulinaemie und
Asplenie, geimpft werden. In den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am
Robert-Koch-Institut Deutschland wird für Risikogruppen nach dem 2. Lebensjahr eine Ergänzung
des Konjugatimpfstoffes mit dem PolysaccharidImpfstoff empfohlen. Gegen Erkrankungen durch
Meningokokken der Serogruppe B (in Österreich
191 191
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
die am häufigsten vorkommende Serogruppe –
55% Gruppe B, 39% Gruppe C, Daten 2001) gibt
es nach wie vor keinen Impfstoff.
Prävention: Für eine aktive Immunisierung gegen
Meningokokken stehen in Österreich ein Polysaccharidimpfstoff (Mencevax®) und ein Serogruppe- C-Konjugat-Impfstoff zur Verfügung. Der
tetravalente Polysaccharidimpfstoff umfasst die
Serogruppen C, A, Y und W-135. Er ist empfehlenswert bei Reisen in epidemische/hyperendemische
Länder (z. B. Meningitisgürtel Nord-Afrika, Pilgerreise zur Hadj, Saudi-Arabien = Impfpflicht).
Er bietet im Allgemeinen für 3 Jahre Schutz,
danach ist wieder eine Impfung indiziert. Dieser
Impfstoff ist nicht wirksam bei Kindern unter 2
Jahren. Der Serogruppe-C-Konjugat-Impfstoff ist
für die Serogruppe C wirksam. Im Gegensatz zum
tetravalenten Polysaccharidimpfstoff bietet ein
Konjugat-Impfstoff einen Langzeitschutz und ist
boosterfähig. Er ist bei Säuglingen nach dem vollendeten 2. Monat und bei Kleinkindern wirksam.
Desinfektion: Eine laufende Desinfektion ist für
Sekrete aus dem Nasopharyngealtrakt und für
mit Nasopharyngealsekret kontaminiertes Material
angezeigt. Die Notwendigkeit zur Durchführung
einer Raumluftdesinfektion besteht nicht.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen der
klinischen Symptome. Ein schriftliches ärztliches
Attest ist nicht erforderlich.
rankheit
Mittel der Wahl. Für Kinder wird es über 2 Tage
in folgender Dosierung gegeben: 2 x 10 mg/kg
KG/Tag. Die maximale Einzeldosis bei Erwachsenen
ist 600 mg. Bei Säuglingen unter einem Monat
beträgt die Tagesdosis 2 x 5 mg/kg KG/Tag. Enge
Kontaktpersonen sind z. B. alle Mitglieder einer
Wohngemeinschaft, die Kinder der gleichen Gruppe in Einrichtungen mit Kindern unter 6 Jahren
und Kontaktpersonen in Einrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter (Internate, Wohnheime
etc.). Für enge Kontaktpersonen ist eine Prophylaxe bis zum 10. Tag nach dem letzten Kontakt zu
einem Erkrankten sinnvoll.
(Weiter gehende Empfehlungen enthalten die Mitteilungen der STIKO für Kontaktpersonen zu einem
Fall einer invasiven Meningokokken-Infektion.)
Bei einem Auftreten von mehreren Erkrankungen
durch den gleichen impfpräventablen Erregertyp innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen
(Cluster) in einer Gemeinschaftseinrichtung kann
die zuständige Gesundheitsbehörde eine Impfung
der Kinder und Beschäftigten der Einrichtung
empfehlen.
Aufgaben des Amtsarztes: Unverzügliche Erhebung und Einleitung von Präventivmaßnahmen
im Sinne der oben genannten Empfehlungen.
Kontaktaufnahme mit der Koordinationsstelle
der Landessanitätsdirektion und ggf. öffentliche
Impfaktion.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Wirksame hygienische Maßnahmen sind nicht
bekannt.
Meldepflicht: Gemäß Erlass des BM. f. Gesundheit
und Konsumentenschutz vom 25. 1. 1995 sind
nicht nur Fälle von Meningokokken-Meningitis,
sondern auch Fälle von Meningokokken-Sepsis zu
melden. Es sollte zusätzlich eine möglichst rasche
Meldung an die Landessanitätsbehörde und an das
Referenzzentrum für Meningokokken erfolgen.
Eine schnelle bakteriologische Anzüchtung und
Typisierung der Keime ist anzustreben. Die Meldung hat durch den jeweiligen behandelnden Arzt
bzw. die jeweilige Krankenanstalt zu erfolgen. Es
ist Aufgabe der zuständigen Gesundheitsbehörde,
das Risiko von Sekundärfällen durch gezielte Maßnahmen zu vermindern.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Kulturen aus dem Nasen-Rachen-Raum sind für die
Entscheidung zur Chemoprophylaxe unbrauchbar.
Für enge Kontaktpersonen gilt Rifampicin als
Erkrankung und Sterbefall (sowohl Meningitis als
auch Sepsis) durch den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Ausschluss von Trägern und Kontaktpersonen: 5
bis 10% aller Personen sind Träger von Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum. Bei Epidemien
sind bis zu 90% Träger möglich. Ein Ausschluss von
Trägern ist daher nicht vertretbar. Ein Ausschluss
asymptomatischer Personen vom Besuch einer Gemeinschaftseinrichtung ist nicht erforderlich. Bei
klinischen Symptomen ist eine Arztkonsultation
umgehend angezeigt.
192 192
en
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition des BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Meningokokken-Erkrankung, z. B. Meningitis und/oder
Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom, kann rasch
fortschreiten zur Purpura fulminans, Schock und
Tod. Andere Manifestationen sind möglich.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Neisseria meningitidis aus einer
normalerweise sterilen Probe – z. B. Blut oder
Liquor cerebrospinalis (CSF) oder seltener Gelenk-, Pleura- oder Perikardflüssigkeit
 Nachweis von N. meningitidis-Nukleinsäure aus
einer normalerweise sterilen Probe
 Nachweis von N. meningitidis-Antigen aus einer normalerweise sterilen Probe
 Mikroskopischer Nachweis gramnegativer Diplokokken aus einer normalerweise sterilen
Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Klinisches Bild ohne Laborbestätigung, das mit einer invasiven Meningokokken-Erkrankung vereinbar ist
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischen
Verlauf und Laborbestätigung
Wichtig: Asymptomatische Träger sind nicht zu
melden.
Referenzzentrum
AGES - Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Graz
Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartnerin: Dr. Sigrid Heuberger
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
Begleitscheine und Merkblätter der Meningokokkenzentrale
http://www.ages.at
Für Wahrscheinlichkeit: einziger erhöhter Meningokokken-Antikörper-Titer im Serum des Rekonvaleszenten.
193 193
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Ornithose, Psittakose, Papageienkrankheit
rankheit
Erreger: Chlamydia psittaci
Vorkommen: Weltweit.
Reservoir: Reservoire von C. psittaci sind vor
allem Vögel und verschiedene Haustiere (z. B.
Katzen, Hunde, Ziegen, Schafe, Kühe). Chlamydien-Stämme von Psittaciden (Papageienartige)
weisen eine höhere Humanpathogenität auf als
Stämme von anderen Tierarten. Für den Menschen
spielen allerdings Zuchtvögel von Tierfarmen, wie
z. B. Truthühner, Enten, aber auch Tauben, als
Infektionsquelle die wichtigste Rolle (daher die
Krankheitsbezeichnung „Ornithose“).
Infektionsweg: C. psittaci kommt bei infizierten
Tieren in respiratorischen Sekreten, Exkrementen
und Federn vor und kann bei Raumtemperatur
selbst bei Austrocknung ca. 4 Wochen infektiös bleiben. Die Übertragung auf den Menschen
(insbesondere bei Kontakt mit infizierten Vögeln)
erfolgt aerogen, aber auch durch unmittelbare
Berührung der Vögel, sehr selten von Mensch zu
Mensch. Infizierte Vögel können asymptomatisch
oder schwer krank sein. Sie scheiden den Erreger
mit dem Kot aus. Unbehandelt werden 10% der
infizierten Vögel zu asymptomatischen Dauerausscheidern.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt etwa
1–4 Wochen.
Eine exakte Dauer der Ansteckungsfähigkeit kann
nicht angegeben werden.
Symptomatik: Das klinische Bild kann außerordentlich vielfältig sein, nahezu jedes Organ kann
betroffen sein. Gewöhnlich handelt es sich um
eine hochfieberhafte Erkrankung mit Kopfschmerzen und atypischer Pneumonie. Die Pneumonien
sind häufig durch einen plötzlichen Beginn mit
Schüttelfrost, hohem Fieber, trockenem Husten,
Bradykardie und Kopfschmerzen gekennzeichnet. Der Schweregrad reicht von leichten bis zu
tödlich verlaufenden Erkrankungen, bei denen
respiratorische Symptome im Vordergrund stehen.
Systemische Manifestationen sind seltener, sie sind
vorwiegend durch Fieber, Husten, Kopfschmerzen,
Muskel- und Gelenkschmerzen, Hepatomegalie,
gastrointestinale Beschwerden und Bewusstseins-
störungen gekennzeichnet. Aber auch Erkrankungsbilder wie Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis, Enzephalitis, Arthritis und Konjunktivitis
sind möglich.
Diagnostik: Der Erregernachweis kann durch Kultur des Sputums in bestimmten Zelllinien oder
durch Nachweis der Erreger-DNA erfolgen. Die
Anzüchtung von C. psittaci ist jedoch schwierig
und bleibt wenigen Speziallaboratorien vorbehalten. Häufig wird die Diagnose durch den Nachweis
spezifischer Antikörper im Serum gestellt.
Therapie: Mittel der Wahl Tetrazykline (Doxycyclin). Alternativ ist eine Therapie mit Makroliden
wie Erythromycin und mit Azithromycin möglich.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Für Kontaktpersonen sind keine besonderen Maßnahmen erforderlich.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Ein gehäuftes Auftreten (z. B. bei Risikogruppen wie Vogelbesitzern,
Beschäftigten in Geflügelfarmen oder in der Geflügelschlachtung, Tierpflegern, Tierärzten usw.)
erfordert die Zusammenarbeit von Gesundheitsbehörden und Veterinärbehörden, um Schutzmaßnahmen für Beschäftigte und Maßnahmen zur
Bekämpfung von Ausbrüchen einzuleiten.
Aufgaben des Amtsarztes: Abklärung gehäuft auftretender Infektionen in Zusammenarbeit mit den
Veterinärbehörden.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
194 194
en
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild
Klinisches Bild vereinbar mit Ornithose, charakterisiert durch Fieber, Kopfschmerzen, Hautausschlag,
respiratorische Symptomatik, oftmals atypische
Pneumonie.
Labordiagnostischer Nachweis
 Positiver Befund mit mindestens einer der
nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Chlamydia-psittaci-Antigen-Nachweis
mit
monoklonalen Antikörpern (z. B. ELISA)
 Erregerisolierung (kulturell) in Zellkulturen
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR-Nachweis des
MOMP1-Gens)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung
 Klinisches Bild vereinbar mit Ornithose und
Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit
ca. 1–4 Wochen). Epidemiologischer Zusammenhang: Gemeinsame Expositionsquelle wie z. B.
infizierte Vögel
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung
 Klinisches Bild vereinbar mit einer Ornithose
und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion
 Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion
 Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Hygiene der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Gerold Stanek
Postfach 12 oder 37
Tel.: 01/404 90-794 10
Fax: 01/404 90-79426
E-Mail: [email protected]
[email protected]
195 195
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Pneumokokkeninfektion
rankheit
3)
Erreger: Streptococcus pneumoniae
Verbreitung: Pneumokokken-Infektionen kommen
endemisch vor. Sie treten zu allen Jahreszeiten auf,
der Mensch ist natürliches Erregerreservoir. Pneumokokkenerkrankungen sind in Österreich sehr
häufig, sie werden jedoch nur selten als solche
erfasst. Man schätzt, dass pro Jahr etwa 18.000
Fälle von Lungenentzündung durch Pneumokokken auftreten. Angesichts der Schwere und der
beachtlichen Erkrankungszahlen sind Pneumokokkenerkrankungen jedenfalls zu den wichtigsten
Infektionserkrankungen in Österreich zu zählen.
Infektionsweg: Das natürliche Habitat der Pneumokokken ist die Schleimhaut des oberen Respirationstraktes. Ungefähr 40–70% gesunder Erwachsener sind Keimträger. Pneumokokkeninfektionen
gehen in der Regel von der eigenen Flora aus (endogene Infektionen). Die Übertragung von Mensch
zu Mensch erfolgt über Tröpfcheninfektion oder
oralen Kontakt. Prädisponierende Faktoren sind
kardiopulmonale Grundleiden, vorausgegangene
Infektionen (z. B. Influenza), Milzexstirpation oder
Komplementdefekte.
Dauer der Inkubation: Nicht genau bekannt. Man
geht von 1 bis 3 Tagen aus.
Symptomatik: Die wichtigsten Pneumokokkeninfektionen sind die Lobärpneumonie und die Bronchopneumonie. Weitere Infektionen sind die akute
Exazerbation bei der chronischen Bronchitis, die
Otitis media, Sinusitiden, die Meningitis und das
Ulcus corneae. Schwere Pneumokokkeninfektionen
gehen häufig mit einer Sepsis einher.
Therapie: Das Antibiotikum der Wahl ist noch
immer das Penicillin. Alternative sind die Makrolid- Antibiotika. Österreichweit besteht bei S. pneumoniae eine Prävalenz der Erythromycin-Resistenz
von insgesamt 10% und der Tetrazyklin-Resistenz
von 7%. Die Prävalenz der Makrolid-Resistenz
zeigt große Unterschiede in verschiedenen Regionen Österreichs.
Immunität: Für die Immunisierungsprophylaxe
steht der Impfstoff Pneumo 23 Vaccine® zur Verfügung. Bei Kleinkindern unter 2 Jahren kann ein
7-valenter Konjugat-Impfstoff Prevenar® geimpft
) zu bakterielle Meningitis
werden. Kinder unter 2 Jahren tragen das höchste
Risiko, an einer invasiven Pneumokokkeninfektion zu erkranken. Durch eine Impfung mit dem
konjugierten Impfstoff konnte nachweislich eine
Reduktion von invasiven Infektionen, aber auch
von Otitis media erzielt werden. Das vermehrte
Auftreten von antibiotikaresistenten Pneumokokkenstämmen unterstreicht ebenso die Wichtigkeit
der Impfung.
Impfindikationen: Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens wie z. B.:
 Chronische kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen
 Chronische Leber- und Nierenerkrankungen
 Diabetes mellitus und andere Stoffwechselkrankheiten
 Erkrankungen der blutbildenden Organe
 Personen mit einer HIV-Infektion oder anderen
Formen der Immundefizienz
 Vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie
oder vor einer Organtransplantation
 Funktionelle oder anatomische Asplenie
 Alle Personen über 65 Jahre
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance) und Impfberatung.
Meldepflicht: Erkrankungs- und Sterbefall einer
Meningitis durch den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild
Klinisches Bild vereinbar mit Pneumokokkenerkrankung mit einer der folgenden Krankheitsausprägungen:





Meningitis
Sepsis
Septische Arthritis
Osteomyelitis
Bakterielle Peritonitis
3
196 196
en
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Erregerisolierung (kulturell) aus Blut, Liquor
oder anderem, normalerweise sterilem Material
 Antigennachweis aus Blut, Liquor oder anderem, normalerweise sterilem Material
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Entfällt
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labor-diagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit invasiver Pneumokokken-Erkrankung bei fehlendem labordiagnostischem Nachweis und Nachweis eines
epidemiologischen Zusammenhangs mit einer
durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit: ca. 1–3 Tage)
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit invasiver Pneumokokken-Erkrankung und labordiagnostischer
Nachweis
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Graz
Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartnerin: Dr. Sigrid Heuberger
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
197 197
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Poliomyelitis (übertragbare Kinderlähmung)
rankheit
Erreger: Poliomyelitis-Viren (Genus Enterovirus, Familie Picornaviridae)
Wegen der fehlenden Lipidhülle ist das Virus resistent gegen lipidlösliche Mittel (Äther, Chloroform,
Detergenzien).
Vorkommen: Polio-Viren waren weltweit verbreitet; vor Einführung der oralen Impfung war die
Verbreitung auch in Mitteleuropa so ausgeprägt,
dass der Kontakt mit dem Erreger meist schon im
Kindesalter erfolgte. Im Jahre 1988 initiierte die
WHO auf der Basis des weltweiten Einsatzes der
oralen Polio-Vakzine (OPV) das Globale Poliomyelitis-Eradikationsprogramm, das ursprünglich die
Eradikation der Poliomyelitis bis zum Jahre 2000
zum Ziel hatte. In der WHO-Region Europa wurden
letztmalig 1998 in der Türkei 26 Polio-Erkrankungen gemeldet, seit 1999 sind keine autochthonen
Polio-Erkrankungen mehr bekannt geworden. Im
Juni 2002 wurde die europäische Region von der
WHO offiziell als poliofrei erklärt. 2001 traten
Poliomyelitisfälle noch in Indien, Pakistan, Afghanistan und in Nigeria und vereinzelt in weiteren
vier afrikanischen Staaten auf. Im Jahr 2004 kam
es von Nigeria aus zu einer erneuten Ausbreitung,
insbesonders auf dessen Nachbarländer und auf
den Sudan.
Reservoir: Das einzige Reservoir für Polio-Viren ist
der Mensch.
Infektionsweg: Das Polio-Virus wird hauptsächlich
fäkal-oral übertragen. Schon kurz nach Infektionsbeginn kommt es zu massiver Virusreproduktion
in den Darmepithelien, so dass 106–109 infektiöse
Viren pro Gramm Stuhl ausgeschieden werden können. Wegen der primären Virusvermehrung in den
Rachenepithelien kann das Virus kurz nach Infektion auch aerogen übertragen werden. Schlechte
hygienische Verhältnisse begünstigen die Ausbreitung von Polio-Infektionen.
Inkubationszeit: In der Regel 5–14 Tage (in Einzelfällen bis maximal 35 Tage).
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht, solange das Virus ausgeschieden
wird. Das Polio-Virus ist in Rachensekreten frühestens 36 Stunden nach einer Infektion nachweisbar und kann dort etwa eine Woche persistieren.
Die Virusausscheidung im Stuhl beginnt nach 72
Stunden und kann mehrere Wochen dauern. In
Einzelfällen, z. B. bei Immuninkompetenten, kann
sie auch länger dauern. Säuglinge seropositiver
Mütter sind wegen des Vorhandenseins diaplazentar übertragbarer IgG-Antikörper in den ersten
Lebensmonaten gegen eine Infektion geschützt.
Klinische Symptomatik: Die Mehrzahl der Infektionen (> 95%) verlaufen asymptomatisch unter
Ausbildung von neutralisierenden Antikörpern
(inapparente Infektion). Manifeste Krankheitsverläufe können verschiedener Art sein:
Abortive Poliomyelitis: Nach einer Inkubationsperiode von etwa 6–9 Tagen kommt es bei 4–8% der
Infizierten zu kurzzeitigen unspezifischen Symptomen wie Fieber, Übelkeit, Halsschmerzen, Myalgien
und Kopfschmerzen; Zellen des ZNS sind bei dieser
Form nicht von der Infektion betroffen.
Infiziert das Polio-Virus Zellen des ZNS, kommt es
zu einer nichtparalytischen (1–2%) oder zu einer
paralytischen (0,1–1%) Poliomyelitis:
Nichtparalytische Poliomyelitis (aseptische Meningitis): Etwa 3–7 Tage nach der abortiven Poliomyelitis kommt es zu Fieber, Nackensteifigkeit,
Rückenschmerzen und Muskelspasmen. Im Liquor
finden sich eine lymphozytäre Pleozytose, normale
Glukosespiegel und normale oder etwas erhöhte
Proteinspiegel.
Paralytische Poliomyelitis: Nach einem oder mehreren Tagen kommt es bei Patienten mit nichtparalytischer Poliomyelitis neben schweren Rücken-,
Nacken- und Muskelschmerzen zur schnellen oder
schrittweisen Entwicklung von Paralysen.
Mitunter erscheint die Erkrankung biphasisch, die
Symptome der aseptischen Meningitis bessern sich
zunächst, aber nach etwa 2–3 Tagen kommt es zu
einem Fieberanstieg und Auftreten von Paralysen.
Dieser biphasische und rasche Verlauf der Erkrankung ist bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen.
Die motorische Schwäche tritt üblicherweise
asymmetrisch auf und kann Bein- (am häufigsten),
Arm-, Bauch-, Thorax- oder Augenmuskeln betreffen. Die bulbäre Form tritt seltener auf und hat
198 198
en
wegen der Schädigung von zerebralen bzw. vegetativen Nervenzentren eine schlechte Prognose.
Postpolio-Syndrom: Jahre oder Jahrzehnte nach
der Erkrankung kann es zu einer Zunahme der Paralysen mit Muskelschwund kommen. Man nimmt
an, dass es infolge einer chronischen Überlastung
und nachfolgenden Degeneration der ursprünglich
nicht durch die Krankheit geschädigten Motoneuronen zu dieser chronisch progredient verlaufenden Muskelschwäche kommt (die Axone der nicht
geschädigten Motoneuronen haben Verzweigungen zur Versorgung der denervierten Muskelzellen
gebildet und müssen nach schweren Erkrankungen
fünf- bis zehnmal so viele Muskelzellen versorgen
wie bei Gesunden). Für eine persistierende PolioVirus-Infektion gibt es beim Postpolio-Syndrom
keine Hinweise.
Diagnostik: Virusnachweis: Zum Nachweis von
Polio-Viren eignen sich am besten Stuhlproben,
Rachenabstriche oder -spülwasser und bei ZNSManifestation Liquor. Aus dem Stuhl gelingt die
Erregerisolierung in den ersten 14 Tagen der Erkrankung zu 80%.
Antikörpernachweis: Zum serologischen Nachweis
einer frischen Polio-Virus-Infektion ist die Untersuchung eines Serumpaares (mindestens 4facher
Titeranstieg im Neutralisationstest bei zwei Seren,
die im Abstand von 7–14 Tagen gewonnen sind)
notwendig.
Therapie: Da eine spezifische Therapie mit antiviralen Substanzen nicht verfügbar ist, erfolgt die
Behandlung symptomatisch, dabei ist die pflegerische Betreuung außerordentlich aufwendig. Im
Anschluss an die akute Behandlung sind meist
längere physiotherapeutische und orthopädische
Nachbehandlungen erforderlich.
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Eine generelle Auffrischung des Impfschutzes
im Erwachsenenalter wird nicht empfohlen, bei
Ungeimpften sollte die Grundimmunisierung
entsprechend den Angaben des Herstellers nachgeholt werden bzw. sollten Impfungen, die an der
vollständigen Grundimmunisierung fehlen, mit IPV
ergänzt werden.
Angehörige folgender Gruppen sollten über eine
aktuelle Polio-Impfimmunität verfügen (Auf-
frischung der Polio-Impfimmunität durch IPV, falls
die letzte Impfstoffgabe länger als 10 Jahre zurückliegt, ggf. Grundimmunisierung oder Ergänzung fehlender Impfungen):
 Personen mit berufsbedingt möglichem engen
Kontakt zu Poliomyelitis-Kranken oder zu Polio-Virus in Laboratorien
 Reisende in noch bestehende Polio-Endemiegebiete
 Aussiedler, Flüchtlinge oder Asylbewerber aus
Polio-Endemiegebieten, die in Gemeinschaftsunterkünften leben (sowie das Personal dieser
Einrichtungen)
 Kontaktpersonen zu an Poliomyelitis Erkrankten
Maßnahmen bei Kindern mit akuten schlaffen
Lähmungen: Die WHO verlangt auch von Ländern,
in denen seit Jahrzehnten keine Fälle von Poliomyelitis aufgetreten sind, eine strenge Überwachung
von Poliomyelitis-Verdachtsfällen. Alle Fälle von
akuten schlaffen Lähmungen (acute flacid paralysis = AFP) bei Kindern bis zum vollendeten 15.
Lebensjahr müssen an das Bundesministerium für
Gesundheit und Frauen gemeldet und diagnostisch abgeklärt werden. Bei solchen Fällen, die
sich zumeist als Guillain-Barré-Syndrom erweisen,
müssen zum Ausschluss einer Poliomyelitis zwei
Stuhlproben, die innerhalb von 14 Tagen nach Erkrankungsbeginn gewonnen wurden, an der Nationalen Referenzzentrale auf Enteroviren untersucht
werden.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Besteht der Verdacht auf eine Poliomyelitis, so
muss eine sofortige Krankenhauseinweisung erfolgen. Polio-Infizierte sollten räumlich getrennt von
anderen Patienten untergebracht werden. Konsequente Hygienemaßnahmen tragen zur Verhütung
von Infektionen bei. Dazu gehören insbesondere
die Vermeidung von fäkal-oralen Schmierinfektionen durch Händewaschen und -desinfektion,
auch bei Kontaktpersonen. Bei nicht geimpften
Kontaktpersonen sollte so früh wie möglich eine
postexpositionelle Schutzimpfung mit IPV-Impfstoff erfolgen. Eine Wiederzulassung zu Schulen
und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen ist
frühestens 3 Wochen nach Krankheitsbeginn
möglich. Bei Kontaktpersonen ist ein Ausschluss
von Gemeinschaftseinrichtungen bei bestehendem
199 199
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Impfschutz oder nach postexpositioneller Schutzimpfung nicht erforderlich. Bei ungeimpften Kontaktpersonen ist eine Wiederzulassung nach 3
Wochen möglich.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Frühestens drei Wochen nach Krankheitsbeginn. Ein schriftliches
ärztliches Attest ist erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich bei bestehendem Impfschutz oder nach postexpositioneller Schutzimpfung. Ansonsten ist eine
Wiederzulassung nach drei Wochen möglich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Vermeidung von fäkal-oralen Schmierinfektionen durch Händewaschen und -desinfektion
während der Inkubationszeit bei Kontaktpersonen.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Alle
exponierten und empfänglichen Personen müssen
so früh wie möglich eine aktive Schutzimpfung
erhalten.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und bei Bedarf Einleitung von Präventivmaßnahmen im Sinne der oben genannten
Empfehlungen.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
rankheit
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Poliomyelitis,
z. B. akutes Einsetzen schlaffer Paresen eines oder
mehrerer Glieder mit herabgesetzten oder fehlenden Sehnenreflexen in den gelähmten Gliedern
ohne sonstige erkennbare Ursache und ohne kognitive Sensibilitätsstörungen.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis von Poliovirus-Nukleinsäure
 Isolierung des Poliovirus aus einer klinischen
Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Ein Fall, der der klinischen Falldefinition entspricht
 Bestätigt: Ein Fall mit Laborbestätigung, der der
klinischen Falldefinition entspricht
Referenzzentrale
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Wien
Währinger Straße 25a, 1096 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Günther Wewalka
Tel.: 01/405 15 57
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Rotz
rankheit
Erreger: Burkholderia mallei
Verbreitung: Asien, Nordafrika.
Übertragung: Der Erreger kann nach direktem
Kontakt mit erkrankten Tieren (Pferde, Esel und
andere Einhufer) oder indirekt über kontaminierte
Lebensmittel und Trinkwasser aufgenommen werden. Eintrittspforten sind Haut und Schleimhäute.
Inkubationszeit: Je nach Eintrittspforte: (1–5 Tage
bei Haut- und 10–14 Tage bei Lungeninfektion).
Klinik: Akute und chronische Haut- und Schleimhautinfektionen mit Nah- und Fernmetastasen
Rotzknötchen), akuten Lungeninfektionen und
meist tödlichen Septikämien.
Diagnose: Isolation des Erregers hauptsächlich aus
Blut oder Abszesseiter, je nach Organbefall, aber
auch aus Nasenschleim oder Sputum.
Therapie: Doxycyclin, Chloramphenicol, Ciprofloxacin.
Aufgaben des Amtsarztes: Rücksprache mit der
Veterinärbehörde.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Maria Müller, dipl. MTA
AGES - Österreichische Agentur für Gesundheit
und Ernährungssicherheit GmbH
Institut für Veterinärmedizinische Untersuchungen
Mödling
Robert-Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
Tel.: 02236 46640 335
Fax: 02236 24716
E-mail: [email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Rückfallfieber
rankheit
Erreger: Borrelia sp. v.a. Borrelia recurrentis, Borrelia duttoni
Verbreitung: B. recurrentis: Nordafrika, vereinzelte
Herde in Asien und Südamerika
Immunität: Es entsteht eine zeitlich begrenzte,
typspezifische Immunität.
B. duttoni: Afrika, Saudi-Arabien, Iran, Indien, Zentralasien, vereinzelt Amerika und Südeuropa
Diagnostik: Bei B. recurrentis gelingt der Erregernachweis meist mikroskopisch im Blutausstrich
oder im dicken Tropfen (Giemsafärbung). Bei B.
duttoni ist dies aufgrund der geringeren Erregerdichte schwieriger. Eine Erregeranzucht aus dem
Blut während einer Fieberattacke mittels Kultur
oder im Versuchstier ist nur in Speziallaboratorien
möglich.
Infektionsweg: B. recurrentis wird von Kleiderläusen übertragen (deshalb epidemische Häufung
möglich, hauptsächlich während kriegerischer
Auseinandersetzungen, Hungersnöten u. Ä.). Die
Erreger werden bei Verletzung der Laus freigesetzt und dringen durch die intakte Haut ein. Der
Mensch ist das einzige bekannte Reservoir für das
Läuserückfallfieber.
B. duttoni wird von Leder-Zecken übertragen (endemisches Fleckfieber), hier dienen neben dem
Menschen die lebenslang infizierten Vektoren und
Nagetiere als Reservoir.
Dauer der Inkubation: 5–15 Tage, in der Regel
8 Tage.
Symptomatik: Nach hämatogener oder lymphogener Streuung des Erregers in die Organe kommt
es während der zyklischen Vermehrungsphasen
zu Fieberschüben, die von einem ausgeprägten
Krankheitsgefühl, Ikterus, einem petechialen Exanthem sowie in ca. 10–30% der Fälle von neurologischen Erscheinungen begleitet sein können.
Häufig wird gleichzeitig Hepatosplenomegalie
sowie pulmonale Symptomatik beobachtet. Der
erste Fieberschub dauert ca. 3–6 Tage an. Nach einem fieberfreien Intervall von ca. 1 Woche kommt
es meist zu einem erneuten, ca. 2–3 Tage andauernden Fieberanfall. Bei Befall mit B. recurrentis
werden häufig 1–2 (max. 5) und bei B. duttoni
3 (max. 13) Rückfälle beobachtet. Dauer und
Schwere der Anfälle sind in der Regel rückläufig.
Die Letalität der unbehandelten Erkrankung liegt
bei dem heute sehr seltenen epidemischen Rückfallfieber bei 5–50%, bei der endemischen Form
bei ca. 2–5%.
Therapie: Tetracyclin (Doxycyclin), evtl. Erythromycin. Cave: Herxheimer Reaktionen.
Differenzialdiagnose: Malaria, Rickettsiosen, Leptospirose, Typhus abdominalis, Dengue-Fieber.
Maßnahmen für Kontaktpersonen: Untersuchung
der Kontaktpersonen und ggf. Kleiderlausbekämpfung.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle und Einleitung von Präventivmaßnahmen (Entwesungsmaßnahmen).
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch
den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Läuserückfallfieber, charakterisiert durch Fieberschübe
von 2 bis 9 Tagen Dauer, unterbrochen durch fieberfreie Phasen von 2 bis 4 Tagen Dauer. Während
der Fieberschübe oft flüchtige petechiale Hautausschläge.
Labordiagnostischer Nachweis
 Erregernachweis im Dunkelfeld, Phasenkontrast
oder im gefärbten Ausstrich aus Blut (entweder
direkt oder nach Tierpassage)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Läuserückfallfieber
und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit
ca. 5–15 Tage)
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
204 204
en
Klinisches Bild vereinbar mit Läuserückfallfieber
und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischen Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Postfach 12 oder 37
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Gerold Stanek
Tel.: 01/404 90-79410
Fax: 01/404 90-79426
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Salmonellose (S. non typhi, non-paratyphi)
rankheit
2)
Erreger: Salmonella sp., v. a. S. Enteritidis und S. Typhimurium
Verbreitung: Weltweit.
Infektionsweg: Hauptsächlich durch Verzehr von
kontaminierten Speisen, z. B. rohe oder unzureichend gekochte Eier und Geflügelprodukte, seltener Rohmilch und Fleischprodukte. Fäkal-orale
Übertragung von Mensch zu Mensch ist ebenso
möglich, jedoch aufgrund der „erforderlichen“ Infektionsdosis von 103–105 Erregern extrem selten.
Ein besonderes Risiko stellen diesbezüglich infizierte Kleinkinder und inkontinente Personen dar.
Reservoir: Als Reservoir dienen hauptsächlich
verschiedene Haus- und Nutztiere (insbesondere
Geflügel).
Dauer der Inkubation: 6–72 (12–36) Stunden.
Dauer der Ausscheidung: Nach dem Sistieren
der Durchfälle scheiden die meisten Menschen
durchschnittlich 4–5 Wochen Salmonellen aus.
Kleine Kinder tendieren dazu, Salmonellen länger
auszuscheiden. Länger als ein Jahr dauernde Ausscheidungen sind extrem selten.
Symptomatik: Die Erkrankung beginnt akut
mit abdominellen Schmerzen, Kopfschmerzen,
Übelkeit, Erbrechen und dem Leitsymptom der
wässrigen, meist nicht blutigen Durchfälle. Fieberreaktionen bis 39–40 °C können in der Anfangsphase auftreten. Insbesondere bei Kleinkindern
und älteren Menschen kann es schnell zu einer
schweren Dehydratation kommen. Die Symptome
dauern meist einige Tage an. Aus der meist auf
das Jejunum begrenzten Enterokolitis kann sich
ein septikämisches Krankheitsbild mit extraintestinalen Manifestationen wie u. a. Abszessbildungen,
Meningitis, Endokarditis, Pneumonie, Pyelonephritis, Cholezystitis, Osteomyelitis (insbesondere bei
Patienten mit Sichelzellanämie) und Arthritis (reaktiv) entwickeln. Bei AIDS-Patienten kann es zu
wiederholt auftretenden Salmonellenseptikämien
kommen.
Die Gesamtletalität ist niedrig. Aufgrund der
Dehydratation und der Endotoxinresorption sind
jedoch Kleinkinder und alte Menschen durchaus
gefährdet. Inapparente und milde Krankheitsverläufe sind häufig.
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
2
Therapie: Symptomatisch. Patienten mit Enterokolitis sollten nur in besonderen Fällen antibiotisch
behandelt werden. Ciprofloxacin, Ofloxacin, bei
Kindern Cotrimoxazol, Amoxycillin. Aufgrund der
Resistenzproblematik sollte in diesen Fällen ein
Antibiogramm angestrebt werden.
Differentialdiagnose: Durchfälle anderer Genese,
u. a. hervorgerufen durch Rotaviren, Adenoviren,
Campylobacter, Shigellen, Yersinien oder Escherichia coli.
Diagnostik: Nachweis des Erregers durch Anzucht
aus dem Stuhl, aus Rektalabstrichen oder ggf. aus
Blut oder Eiter.
Prävention und Bekämpfung
Verhütung der Übertragung in Lebensmittelbetrieben
Personen, die an Salmonellose erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen beim gewerbsmäßigen
Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen der
Lebensmittel nicht tätig sein oder beschäftigt
werden, wenn sie dabei mit den Lebensmitteln in
Berührung kommen. Dies gilt sinngemäß auch für
Beschäftigte in Küchen von Gaststätten, Kantinen,
Krankenhäusern, Säuglings- und Kinderheimen,
Kinderkrippen, Kindergärten sowie in weiteren
Bereichen der Gemeinschaftsverpflegung.
In Gesundheitseinrichtungen sollte während der gesamten Erkrankungsdauer eine laufende Desinfektion aller Gegenstände und Flächen durchgeführt
werden, die mit potentiell infektiösen Ausscheidungen des Kranken in Berührung gekommen sind oder
sein können. Toilettensitz und Toilettendeckel sowie
Bettgestell, Waschbecken, Badewanne sind ggf. mit
einem Desinfektionsmittel zu behandeln. Dabei ist
die Einwirkzeit zu beachten. Zur Händedesinfektion
sind alkoholische Desinfektionsmittel geeignet.
Im kommunalen Bereich ist eine Flächendesinfektion generell nicht erforderlich. Die wichtigste
Maßnahme zur Prophylaxe der Übertragung von
Salmonellen ist das Waschen der Hände vor allem
nach jedem Besuch der Toilette, vor der Essenszubereitung, nach Kontakt mit vermutlich kontami-
206 206
en
nierten Gegenständen (Windeln) und Nahrungsmitteln (z. B. Geflügel). Händewaschen führt zwar
nicht zur vollständigen Erregerelimination, wohl
aber zur drastischen Reduzierung der Keimzahl
an den Händen. Bei stillenden Müttern wird vor
dem Stillen allerdings eine Händedesinfektion mit
einem alkoholischen Präparat empfohlen.
Eine Desinfektion der Toiletten von Salmonellenausscheidern ist nicht notwendig, die Anwendung
von WC-Reinigern, ggf. täglich, reicht aus.
Kontrolluntersuchungen: Kontrolluntersuchungen
sind, mit Ausnahme von Personen, die im Lebensmittelbereich arbeiten, weder aus medizinischer
noch aus epidemiologischer Sicht zielführend.
Gesunde Ausscheider stellen üblicherweise ein
nahezu vernachlässigbares Übertragungsrisiko dar.
Problematisch sind Kinder unter 6 Jahre, weil in
diesem Fall eine fäkal-orale Verschleppung leichter möglich ist. Auch Personen mit geistiger oder
körperlicher Behinderung sind gesondert zu beurteilen. Fäkal-orale Übertragungen sind aber auch
hier vor allem in der akuten Phase der Erkrankung
zu erwarten. Wenn eine entsprechende Basishygiene gewährleistet werden kann, ist es daher nicht
notwendig, den Kindergartenbesuch vom „Freisein
von Salmonellen“ abhängig zu machen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen des
Durchfalls (geformter Stuhl). Ein schriftliches
ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Es gibt keinen medizinischen Grund, asymptomatischen Kindern, die
Enteritissalmonellen ausscheiden, den Besuch von
Gemeinschaftseinrichtungen zu untersagen. Diese
Praxis, Kinder aufgrund ihres klinischen Befundes,
vor allem nach Abklingen des Durchfalls, ohne
bakteriologische Kontrolluntersuchungen Gemeinschaftseinrichtungen wieder besuchen zu lassen, hat
sich seit Jahren in vielen Ländern bewährt. Kontaminierte Nahrungsmittel, nicht aber asymptomatische
Ausscheider, sind die relevanten Infektionsquellen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich,
solange keine enteritischen Symptome auftreten.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (evtl. unter Beiziehung der Lebensmittelaufsicht) insbesondere bei Ausbruchgeschehen
oder Hinweis auf Infektionen, die von einer Gemeinschaftseinrichtung ausgehen. Entscheidung
über die Arbeitszulassung von Personen, die im
Lebensmittelbereich oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung sporadischer Fälle durch das Labor an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt). Bei
Verdacht auf Ausbruchsgeschehen erfolgt auch
eine Meldung an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Salmonellose,
z. B. Diarrhöe, Unterleibsschmerzen, Übelkeit und
manchmal Erbrechen. Der Erreger kann auch extraintestinale Infektionen verursachen.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Salmonella (non-typhi, non-paratyphi) aus einer klinischen Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Laborbestätigtes Isolat ohne
klinische Angaben oder Fall mit klinischen
Symptomen und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Graz; Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartner: Dr. Christian Berghold
Dr. Christian Kornschober
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
Begleitscheine und Merkblätter: www.ages.at
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Scharlach
rankheit
Erreger: Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A)
Vorkommen: Racheninfektionen durch S. pyogenes
sind weltweit verbreitet. Sie gehören zu den häufigsten bakteriellen Erkrankungen im Kindesalter
und weisen einen Gipfel in der Altersgruppe der
4- bis 7-Jährigen auf. Ausbrüche sind allerdings
auch in allen anderen Altersgruppen möglich. Die
Prävalenz dieser Erkrankungen ist sehr stark vom
ökonomischen Status und der persönlichen Hygiene abhängig.
Die Symptome können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und reichen von leichten Halsschmerzen mit minimal auffälligem Untersuchungsbefund bis zu hohem Fieber, starken Halsschmerzen
mit ausgeprägtem Erythem und Schwellung der
Pharynxschleimhaut sowie eitrigem Exsudat. Die
Erkrankung kann begleitet sein von einer Sinusitis,
Otitis media oder Pneumonie. Die wichtigste lokale
Komplikation ist der Peritonsillarabszess.
Reservoir: Das Reservoir für S. pyogenes ist der
Mensch. Insbesondere in den Wintermonaten ist
eine asymptomatische Besiedlung des Rachens
bei bis zu 20% der Bevölkerung nachweisbar. An
Scharlach kann man mehrmals erkranken.
Haut- und Weichteilinfektionen durch S. pyogenes können die Haut, das Unterhautgewebe, Muskeln und Faszien betreffen. Impetigo contagiosa
(ansteckende Borkenflechte, Pyodermie) ist eine
oberflächliche Hautinfektion, die häufig im Gesicht (insbesondere um Mund und Nase) und an
den Beinen auftritt. Es bilden sich vesikulöse oder
pustulöse Effloreszenzen, die aufbrechen und zu
Verkrustungen führen. Fieber tritt bei der Impetigo
nicht auf und der Patient macht keinen kranken
Eindruck. Bei Fieber sollte an eine Beteiligung tieferer Gewebsschichten gedacht werden.
Infektionsweg: Die Streptokokken-Pharyngitis wird
hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion übertragen, selten durch kontaminierte Lebensmittel und
Wasser. Eitrige Hautinfektionen durch S. pyogenes
entstehen durch Kontakt- bzw. Schmierinfektion.
Enges Zusammenleben (z. B. in Schulen, Kasernen,
Heimen) begünstigt in jedem Lebensalter die Ausbreitung des Erregers.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 2–4
Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Patienten mit
einer akuten Streptokokken-Infektion, die nicht
spezifisch behandelt wurde, können bis zu 3 Wochen kontagiös sein. Nach Beginn einer wirksamen
antibiotischen Therapie erlischt die Ansteckungsfähigkeit nach 24 Stunden.
Klinische Symptomatik: S. pyogenes kann eine
Vielzahl von Krankheitsbildern verursachen, wichtige Gruppen sind:
 lokale eitrige Infektionen des Rachens oder der
Haut
 generalisierte und toxinvermittelte Krankheitsbilder
 Spätfolgen der Infektion
Lokalisierte Erkrankungen des Rachens (Tonsillopharyngitis) äußern sich mit Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein und besonders bei
Kindern mit Bauchbeschwerden und Erbrechen.
Weitere wesentliche Streptokokken-Infektionen
der Haut und Weichteile sind das Erysipel, phlegmonöse Entzündungen des Subkutangewebes
sowie nekrotisierende Fasciitiden (Fasciitis necroticans, flesh eating disease), welche die oberflächlichen und/oder tiefer gelegenen Muskelfaszien
sowie die Muskeln (Myositis) befallen können.
Generalisierte Infektionen können bei jeder lokalisierten Erkrankung entstehen. Das Einschwemmen
des Erregers in die Blutbahn kann zur S. pyogenes-Sepsis führen. Eine spezielle Form – die Puerperalsepsis – besitzt in den weniger entwickelten
Ländern heute noch eine erhebliche Bedeutung.
Zu den toxinvermittelten Erkrankungen zählen
Scharlach und das Streptokokken-Toxic-ShockSyndrome (STSS).
Der Scharlach ist eine Streptokokken-Infektion,
meist eine Angina, die von einem charakteristischen Exanthem begleitet wird. Das Exanthem
entsteht durch die Einwirkung eines der pyrogenen
Streptokokken-Exotoxine (Superantigene).
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Das Scharlachexanthem, bestehend aus kleinfleckigen Papeln, beginnt am ersten oder zweiten Krankheitstag am Oberkörper und breitet sich zentrifugal unter Aussparung der Handinnenflächen und
Fußsohlen aus. Zu den zusätzlichen Symptomen
gehören die periorale Blässe und die Himbeerzunge (vergrößerte Papillen auf einer belegten Zunge,
die sich später schält). Das Exanthem verschwindet
nach 6 bis 9 Tagen. Einige Tage danach kommt
es zur Abschuppung der Haut, insbesondere der
Handinnenflächen und Fußsohlen. Eine Immunität
wird immer nur gegen das bei der abgelaufenen
Infektion vorherrschende Toxin erzeugt; das bedeutet, dass mehrfache Erkrankungen an Scharlach möglich sind.
Das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrome wird
nach heutiger Kenntnis ebenfalls wesentlich durch
die erythrogenen Toxine (Superantigene) verursacht. Durch Schock und Multiorganversagen wird
eine Letalitätsrate von rund 30% erreicht. Wegen
des raschen und potenziell tödlichen Verlaufes ist
es bei einem sich entwickelnden STSS besonders
wichtig, frühzeitig die Diagnose zu stellen, um eine
effektive intensivmedizinische Behandlung durchführen zu können.
Spätfolgen von Streptokokken-Infektionen können
das akute rheumatische Fieber (ARF) und die akute
Glomerulonephritis (AGN) sein. Das ARF tritt nur
nach Racheninfektionen mit einer durchschnittlichen Latenz von 18 Tagen auf. Die Latenzzeit für
die AGN beträgt nach Racheninfektionen ca. 10
Tage, nach Hautinfektionen ca. 3 Wochen.
Diagnostik: Methode der Wahl ist der kulturelle
Nachweis von S. pyogenes. Typischerweise wird
er aus Tonsillen/Rachen- oder Wundabstrichen,
Punktaten oder Blutkulturen geführt.
Der Antikörpernachweis erfolgt mittels AntiStreptolysin O-Test.
Therapie: Therapie der Wahl bei Rachen- und Hautinfektionen mit S. pyogenes ist die 10-tägige Gabe
von Penicillin (oral oder parenteral). Ein kürzeres
Regime erhöht die Rückfallquote. Bei PenicillinAllergie ist die Gabe von Erythromycin indiziert,
allerdings sind Resistenzen bekannt. Alternative
Therapiekonzepte mit einer 5- bis 10-tägigen Gabe
verschiedener Oral-Cephalosporine oder Makrolide
zeigen ähnlich gute Ergebnisse. Co-trimoxazol und
Chinolone wirken nicht zuverlässig. Tetrazykline oder
Sulfonamide sind zur Behandlung nicht geeignet.
Bei schweren systemischen Infektionen (Sepsis,
STSS, Fasciitis necroticans) wird eine Gabe von
Clindamycin zusätzlich zur parenteralen PenicillinTherapie empfohlen. Patienten mit rheumatischem
Fieber sollten eine Rezidivprophylaxe mit Penicillin
erhalten. Bezüglich der Dauer der Prophylaxe gibt
es keine einheitliche Auffassung. Sie sollte mindestens über 5 Jahre gegeben werden, nach einem
Rezidiv lebenslang.
Präventive Maßnahmen: Eine Schutzimpfung existiert nicht. Eine S.-pyogenes-Infektion sollte rasch
erkannt und schnellstmöglich antibiotisch behandelt werden. Das Auftreten von S.-pyogenes-Infektionen im Krankenhaus verpflichtet zu besonderen
Hygienemaßnahmen: Maske bei Patientenkontakt
(1 m Umkreis) bis 24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Behandlung. Das frühzeitige Einleiten
einer 10-tägigen antibiotischen Therapie verkürzt
zugleich die Zeit der Kontagiosität und reduziert
die Wahrscheinlichkeit einer Nachfolgeerkrankung
nach einer Pharyngitis. Symptomlose Keimträger
werden nicht behandelt.
Nach einer Erkrankung ist die Wiederzulassung zu
einer Gemeinschaftseinrichtung unter antibiotischer Therapie und bei Fehlen von Krankheitszeichen ab dem 2. Tag möglich. Für Kontaktpersonen
sind keine speziellen Maßnahmen erforderlich, sie
sollten jedoch über ihr Infektionsrisiko und die
mögliche Symptomatik aufgeklärt werden, um im
Erkrankungsfall den rechtzeitigen Arztbesuch und
eine Therapie zu gewährleisten.
Personen, die an Scharlach oder sonstigen Streptococcus pyogenes-Infektionen erkrankt oder
dessen verdächtigt sind, dürfen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-,
Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben,
bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten
haben, bis nach ärztlichem Attest eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr
zu befürchten ist. Entsprechend dürfen auch die
in Gemeinschaftseinrichtungen Betreuten mit
Streptokokken-Infektionen die dem Betrieb der
Gemeinschaftseinrichtung dienenden Räume nicht
betreten, Einrichtungen der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und an Veranstaltungen der
Gemeinschaftseinrichtung nicht teilnehmen.
209 209
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Prophylaxe bei Kontaktpersonen von Patienten
mit Erkrankung durch A-Streptokokken (inkl.
Scharlach):
 Kontaktpersonen sollten sorgfältig beobachtet
werden. Bei Auftreten von Krankheitssymptomen sollte ein Tonsillen-Rachen-Abstrich auf
A-Streptokokken durchgeführt werden
 Alle symptomatischen Patienten mit positivem
Abstrichergebnis und Patienten mit Zeichen
einer Scharlacherkrankung (ohne Rücksicht
auf das Abstrichergebnis) sollten antibiotisch
behandelt werden
 Bei Kleinepidemien in Familien oder Gemeinschaftseinrichtungen (= drei oder mehr Erkrankungsfälle innerhalb eines Monats) kann
die gleichzeitige Abstrich-Entnahme und Behandlung der Personen mit positivem Abstrich
erfolgreich sein
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Bei antibiotischer
Behandlung und ohne Krankheitszeichen ab dem
zweiten Tag; ansonsten nach Abklingen der Krankheitssymptome. Ein schriftliches ärztliches Attest
ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Nicht erforderlich.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Das Desinfizieren von Oberflächen und
Gebrauchsgegenständen ist nicht notwendig.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Keine.
Ausnahme: Patienten mit Zustand nach rheumatischem Fieber haben ein erhöhtes Risiko für ein
Rezidiv und sollten daher Penicillin erhalten.
rankheit
Falldefinition nach RKI
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Scharlach mit
folgenden drei Symptomen: Pharyngitis, feinfleckiges Exanthem, Enanthem.
Labordiagnostischer Nachweis: Positiver Befund
mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Erregerisolierung (kulturell) aus Pharyngealsekret (Rachenabstrich)
 Antigennachweis aus dem Tonsillen-Rachenabstrich
 Antikörpernachweis im Anti-Streptolysin O-Test
Fallklassifizierung
 Klinisch epidemiologisch bestätigte Erkrankung: Klinisches Bild vereinbar mit Scharlach
bei fehlendem labordiagnostischem Nachweis
und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhanges (Inkubationszeit ca. 2–4 Tage) mit
einer klinisch und durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Erkrankung
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Scharlach und
labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Entfällt
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Prim. Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz
LKH Leoben, Vordernberger Straße 42, 8700 Leoben
Tel.: 0 38 42/401 23 30
mobil: 0676/627 832 0
Fax: 0 38 42/432 60
E-Mail: [email protected]
Aufgaben des Amtsarztes: Bei Ausbrüchen ev.
Erhebung der Infektionsquelle und Einleitung von
Präventivmaßnahmen.
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch
den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
210 210
en
211 211
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Shigellose
rankheit
2)
Erreger: Das Genus Shigella umfaßt Gram negative, unbewegliche, fakultativ anaerob wachsende
Stäbchenbakterien der Familie Enterobacteriaceae. Anhand ihrer biochemischen Merkmale und
spezifischen O-Antigene werden Shigellen in 4 Spezies o.a. Untergruppen (UG) unterteilt: S. dysenteriae (UG A), S. flexneri (UG B), S. boydii (UG C), S. sonnei (UG D). In Österreich werden ca. 80%
der Shigellosen durch Shigella sonnei verursacht.
Übertragung: Die Übertragung erfolgt meist durch Fall sein. Eine Ausscheidung über einen längeren
direkte oder indirekte Schmierinfektion über kon- Zeitraum ist selten.
taminierte Hände. Die Infektion kann sich indirekt
Klinik: Die Krankheit variiert zwischen leichten
über Lebensmittel, Trinkwasser, Badewasser oder
Verlaufsformen mit geringer wässriger Diarrhoe
kontaminierte Gegenstände verbreiten. Gegebeund schweren Erkrankungen. Das Auftreten blutig
nenfalls, vor allem in Entwicklungsländern, spielen
schleimiger Stühle entspricht dem klinischen Bild
Fliegen als Überträger eine Rolle. Die Infektionsdoder Ruhr (daher die Bezeichnung Shigellenruhr,
sis ist bei Shigellen sehr niedrig. Bereits eine miniBakterienruhr). Die typische Bakterienruhr beginnt
male Menge (10-100 Keime) genügt, um klinische
mit Fieber, krampfartigen Bauchschmerzen und
Symptome auszulösen. Der Grund dafür liegt in
wässrigem Durchfall. Beimengungen von Schleim,
einer im Vergleich zu Salmonellen relativ hohen
Eiter, Blut, die bei leichtem Verlauf jedoch fehlen
Säuretoleranz.
können, sind für Ruhrstühle charakteristisch. In
Reservoir: Als Infektionsquelle kommt ausschließ- typischen Fällen kommt es täglich zu 20 bis 30
lich der Mensch in Frage (Kranke, Rekonvaleszente Entleerungen, die mit schmerzhaftem Stuhldrang
und symptomlose Ausscheider). Es können alle (Tenesmen) verbunden sind. Die jeweils abgesetzAltersgruppen erkranken, besonders disponiert te Stuhlmenge ist gering. Abdominale Krämpfe
sind Kinder im Vorschulalter und in den ersten sind typisch für eine Shigellose; es kann auch
Schuljahren, sowie alte, in ihrer Immunabwehr zu anderen Symptomen wie Erbrechen kommen.
geschwächte Menschen. Die Ansteckungsgefahr ist Bei schweren Formen kommt es im Dickdarm zu
vor allem von der Menge der ausgeschiedenen Er- Epithelnekrosen und Geschwürbildung. Die Dauer
reger und der Stuhlkonsistenz sowie dem hygieni- der Erkrankung variiert abhängig vom Verlauf und
schen Verhalten der Infizierten abhängig. Deshalb beträgt im Durchschnitt 7 Tage. Etwa die Hälfte
geht die größte Gefahr von akut Erkrankten aus.
aller Shigellosen hat einen abortiven Verlauf, der
als leichter, kurzzeitiger Durchfall ohne Blut im
Verbreitung: Weltweit. In Mitteleuropa sind
Stuhl auftritt. Diese Formen sind epidemiologisch
Shigella sonnei und Shigella flexneri endemisch.
besonders gefährlich, weil sie meist nicht erkannt
Infektionen mit Shigella dysenteriae und Shigella
werden.
boydii sind fast stets importiert. Schlechte hygienische Verhältnisse und beengte Wohngemeinschaf- Diagnose: Das Leitsymptom einer Shigellenruhr
ten (Lager, Kinder- und Altenheime, Kindergärten) sind schleimig-blutige („himbeergeleeartig“)
begünstigen die Ausbreitung. Bedeutung für die Stühle, die unter kolikartigen Bauchschmerzen
Morbidität haben auch Touristen und einreisende und Tenesmen entleert werden (bei leichten VerPersonen aus Endemiegebieten.
laufsformen ist der Stuhl wässrig). Klinisch und
anamnestisch lässt sich daraus aber lediglich eine
Inkubationszeit: 1 bis 7 Tage, meist 36 bis 72 StunVerdachtsdiagnose ableiten. Ein mikroskopisches
den.
Präperat zum Nachweis fäkaler Leukozyten ermögDauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Anste- licht ebenfalls nur eine Verdachtsdiagnose. Dazu
ckungsfähigkeit besteht vor allem während der wird frischer Stuhl, möglichst schleimig blutiges
akuten Infektion (d.h. solange die Person Krank- Material, mit zwei Tropfen Methylenblaulösung
heitssymptome zeigt) und solange der Erreger auf einem Objektträger vermischt und mit einem
mit dem Stuhl ausgeschieden wird; dies kann 1 Deckglas abgedeckt. Bei der Mikroskopie sind >als
- 4 Wochen nach der akuten Krankheitsphase der 10 Leukocyten/Gesichtsfeld hinweisend auf eine
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
2
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en
invasive bakterielle Infektion. <50 Leukocyten/
Gesichtsfeld sowie makroskopisch sichtbares Blut
auf eine Shigellose. Die Diagnose Shigellose kann
erst durch die bakteriologische Stuhluntersuchung
gestellt werden. Als Untersuchungsmaterial eignet
sich am besten frischer Stuhl (ev. auch frisch entnommene Rektalabstriche). Zumindest die Rektalabstriche müssen in gepuffertem Medium transportiert werden.
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch sind
eine Vielzahl anderer Erreger von Darminfektionen sowie nichtinfektiöse Ursachen abzugrenzen.
Leichte Verlaufsformen der Shigellenruhr können
z. B. mit Salmonellosen und anderen Lebensmittelvergiftungen verwechselt werden. Bei Vorliegen
blutiger Stühle ist auch an Infektionen mit Campylobacter, Yersinia enterocolitica, enteroinvasive
und enterohämorrhagische E. coli, Clostridium
difficile, Aeromonas, bei Rückkehr aus warmen
Ländern an eine Amöbiasis, bei älteren Personen
zusätzlich an Karzinome, bei Kindern an eine Invagination zu denken.
Therapie: Während bei Patienten in gutem Allgemeinzustand Bettruhe und Diät ausreichen, können
bei geschwächten und sehr jungen oder sehr alten
Patienten therapiebedürftige Flüssigkeitsverluste
auftreten. Eine Chemotherapie verkürzt die Krankheitsdauer und reduziert die Erregerausscheidung.
In Industrieländern werden Shigella-Infektionen
meist durch S. sonnei verursacht. Es handelt sich
oft um milde Erkrankungen, wonach eine Antibiotika-Therapie nicht zwingend ist. Die Chemotherapie hat sich aufgrund der weit verbreiteten und
sich schnell entwickelnden Resistenz der Shigellen
grundsätzlich nach dem Antibiogramm zu richten.
Für Erwachsene werden als Therapie der Wahl
Chinolne, wie z.B. Ciprofloxacin oder Ofloxacin
(zweimal täglich 0,4 g) verabreicht. Bei sensiblen
Stämmen werden Kinder mit Ampicillin (oral täglich 50mg/kg) oder Sulfonamid-Trimethoprim=CoTrimoxazol (zweimal täglich 10-15mg/kg) für die
Dauer von 5 Tagen behandelt. Falls die Shigellen
gegen diese Antibiotika resistent sind ist bei Kindern eine Therapie mit Pivmecillinam möglich.
Prävention: Shigellen werden oft über Toilettenanlagen in Schulen und Kindergärten weiterverbreitet, daher ist in diesen Bereichen immer eine
ausreichende Hygiene notwendig. Aufgrund des
geringeren „Hygienebewusstseins“ von Kleinkindern sollte vor allem in Kindergärten die Händehygiene nach dem Besuch der Toilette geübt und
kontrolliert werden. Persönliche Hygiene steht
beim Auftreten von Shigellen-Erkrankungen an
oberster Stelle!
Lehrer, Schüler, Schulbedienstete und Beschäftigte
sowie Besucher weiterer Kindergemeinschaftseinrichtungen, die an Shigellenruhr erkrankt oder
dessen verdächtig sind, dürfen Einrichtungen der
Schule und ähnliche Einrichtungen nicht benutzen
und an deren Veranstaltungen nicht teilnehmen,
bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung
der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten
ist.
Personen, die an Shigellenruhr erkrankt oder dessen verdächtig sind oder Shigellen ausscheiden,
dürfen beim gewerbsmäßigen Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln
nicht tätig sein oder beschäftigt werden, wenn sie
dabei mit diesen in Berührung kommen. Dies gilt
sinngemäß auch für Beschäftigte von Gaststätten,
Kantinen sowie weiteren Bereichen in der und zur
Gemeinschaftsverpflegung.
Desinfektion: In Gesundheitseinrichtungen sollte
während der gesamten Erkrankungsdauer eine laufende Desinfektion aller Gegenstände und Flächen
durchgeführt werden, die mit infektiösen Ausscheidungen des Kranken in Berührung gekommen
sind oder sein können. Die Händedesinfektion ist
mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel durchzuführen.
Im kommunalen Bereich ist eine Flächendesinfektion generell nicht erforderlich. Die wichtigste
Maßnahme zur Prophylaxe der Übertragung von
Shigellen ist das Waschen der Hände vor allem
nach jedem Besuch der Toilette oder nach Kontakt mit vermutlich kontaminierten Gegenständen
(Windeln). Händewaschen führt zwar nicht zur
vollständigen Erregerelimination, wohl aber zur
drastischen Reduzierung der Keimzahl an den
Händen. Bei Schwangeren wird vor dem Stillen
allerdings eine Händedesinfektion mit einem alkoholischen Präparat empfohlen.
Eine Desinfektion der Toiletten von Shigellenausscheidern ist nicht notwendig, die Anwendung von
WC-Reinigern, ggf. täglich, reicht aus.
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach klinischer Genesung und dem Vorliegen von drei negativen
Stuhlproben im Abstand von ein bis zwei Tagen.
Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden
nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein
schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Im Regelfall bis zum
Vorliegen von drei aufeinander folgenden Stuhlproben (im Abstand von ein bis zwei Tagen) ohne
Erregernachweis. Bei längerer Ausscheidung des
Erregers soll in Absprache mit dem Gesundheitsamt eine individuelle Lösung erarbeitet werden,
um ggf. eine Zulassung zu ermöglichen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Es ist kein Ausschluss erforderlich, solange keine enteritischen
Symptome auftreten.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle insbesondere bei Ausbruchsgeschehen
oder Hinweis auf Infektionen, die von einer Gemeinschaftseinrichtung ausgehen. Entscheidung
über die Zulassung von Personen, die im Lebensmittelbereich oder in Gemeinschaftseinrichtungen
tätig sind.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung sporadischer Fälle durch das Labor an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt). Bei
Verdacht auf Ausbruchsgeschehen erfolgt auch
rankheit
eine Meldung an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Erkrankung unterschiedlichen Schweregrades, gekennzeichnet durch Diarrhöe, Fieber, Übelkeit, Krämpfe und Tenesmen.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Shigella sp. aus einer klinischen
Probe
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie und
Hygiene Graz
Beethovenstrasse 6, 8010 Graz
Ansprechpartner:
Mag. Dr. Ingeborg Lederer
Dr. Gerda Höger
Tel.: 0316 32 16 43 0
Fax: 0316 38 84 70
E-Mail.: [email protected]
Downloads
www.ages.at
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en
INFORMATIONSBLATT über Shigellen
Shigellose
Die Shigellose ist eine übertragbare Krankheit welche durch Shigellen (Bakterien) verursacht wird. Die
Infektion wird über den Stuhl eines Erkrankten oder eines infizierten Trägers (Person ohne Krankheitszeichen) weitergegeben.
Übertragung
 Durch Schmierinfektion direkt von Mensch zu Mensch oder indirekt über kontaminierte (mit Shigellen
verunreinigte ) Gegenstände, Türklinken, Wäsche etc.,
 über kontaminierte Lebensmittel,
 über kontaminiertes Trinkwasser, Badewasser
Inkubationszeit
Die ersten Krankheitszeichen treten bei einer Infektion mit Shigellen nach 1-7 Tagen auf , in der Regel
innerhalb von 1 bis 3 Tagen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Eine Ansteckungsfähigkeit besteht vor allem während der akuten Infektion (d.h. solange die Person
Krankheitssymptome zeigt) und solange der Erreger mit dem Stuhl ausgeschieden wird; dies kann 1 bis 4
Wochen nach der akuten Krankheitsphase der Fall sein. Eine Ausscheidung über einen längeren Zeitraum
ist selten.
Krankheitszeichen und Diagnose
Der Verlauf dieser Erkrankung kann stark schwanken: von leichter Magen-Darm-Verstimmung bis hin zu
einer schweren Erkrankung. Die Erkrankung beginnt meist mit wässrigem Durchfall, der in einen schweren Durchfall mit blutig-schleimigen Stühlen übergehen kann. Weitere Syptome die auftreten können:
Übelkeit, Bauchschmerzen, Fieber.
Die Diagnose wird im Labor durch den Nachweis der Shigellen aus dem Stuhl bestättigt.
Vorbeugung
Wenn Personen an Shigellose erkrankt sind helfen einfache Maßnahmen eine Übertragung der Shigellen
auf andere Personen zu vermeiden:
 Sauberkeit auf der Toilette [Abwaschen des Sitzbrettes, des Griffes der Wasserspülung, der Türklinke
und des Wasserhahnes mit einem Desinfektionsmittel (z. B.: Danchlor) nach jedem Stuhlgang]
 gründliche Händehygiene durch Händewaschen mit Seife nach Benützung der Toilette, ergänzt durch
ein Händedesinfektionsmittel mit Alkohol
 Händewaschen vor dem Essen
 keine Gemeinschaftshandtücher verwenden: erkrankte Personen sollen eigene Handtücher und Badetücher verwenden.
 Leib- und Bettwäsche ist mit mindestens 60°C zu waschen.
 Kontaktpersonen (insbesondere innerhalb der Familie) müssen eine besonders gründliche Händehygiene einhalten.
215 215
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Staphylokokkenintoxikation
rankheit
2)
Erreger: Staphylococcus aureus (enterotoxinbildend)
Verbreitung: Weltweit.
Infektionsweg: Aufnahme des enterotoxinhaltigen
Lebensmittels, insbesondere Milch, Eiprodukte,
Fleisch, Pasteten, Cremes, Krabbenfleisch, aber
auch Fertiggerichte. Zur Enterotoxinbildung im Lebensmittel müssen mehr als 105 S. aureus-Zellen/g
Lebensmittel gebildet werden. Diese massive Vermehrung wird je nach Ausgangskontamination
des Lebensmittels bei einer Lagertemperatur von
über 10 °C über mehrere Stunden erreicht. Da die
Enterotoxine sehr hitzestabil sind, werden diese
bei Temperaturen von 70 bis 100 °C erst nach
mehreren Stunden inaktiviert.
Nachträgliche Kurzzeiterhitzung tötet zwar den Erreger ab, lässt aber das Enterotoxin unbeschadet.
Die Kontamination erfolgt vorwiegend über die
Hände.
Dauer der Inkubation: 1 bis 4 (max. 6) Stunden.
Symptomatik: Plötzlicher Beginn mit Übelkeit, Erbrechen und Kreislaufbeschwerden, später folgen
wässrige Durchfälle; mitunter schockähnliches
Zustandsbild mit Blutdruckabfall.
Dauer der Erkrankung: 12 bis 24 Stunden.
Therapie: Symptomatisch.
Prävention: Sachgemäßer Umgang mit Lebensmitteln und Beschäftigungsverbot für Personen mit
eitrigen Hautinfektionen.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle bei Ausbruchsgeschehen. Ev. Kontaktaufnahme mit der Lebensmittelaufsicht bei
Hinweis auf Infektionsquellen in öffentlichen
Einrichtungen (z. B. Gaststätten).
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung sporadischer Fälle durch das Labor an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt). Bei
Verdacht auf Ausbruchsgeschehen erfolgt auch
eine Meldung an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Referenzzentrum: Keines
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Graz; Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartner: Dr. Christian Berghold
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
Differenzialdiagnose: alle anderen Formen der
akuten Lebensmittelintoxikation (Bacillus cereus,
Clostridium perfringens).
Diagnostik: Nachweis von Erregern oder Entertoxin aus Erbrochenem, Stuhl und Lebensmittel.
Hinweis: Folgende Kriterien erhärten den Verdacht
auf eine Lebensmittelintoxikation durch Staphylokokken-Enterotoxine:
 Inkubationszeit unter 6 Stunden
 Keimzahl > 105 KBE/g bzw. ml und/oder Enterotoxinnachweis im Lebensmittel
 Enterotoxinbildungsvermögen der isolierten
Stämme aus dem Lebensmittel und ev. der Patientenprobe
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
2
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en
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Syphilis (Lues)
rankheit
Erreger: Treponema pallidum
Übertragung: Die Übertragung erfolgt immer durch
direkten Kontakt mit dem Erkrankten, in der Regel
beim Geschlechtsverkehr, weil diese Erreger außerhalb des Körpers extrem empfindlich gegenüber
chemischen und physikalischen Einflüssen sind.
Eintrittspforte für die Ansteckung sind kleinste Läsionen der scheinbar gesunden Haut und Schleimhaut. Betroffen sind der Genital- und Analbereich,
selten sind extragenitale Manifestationen, z. B. in
der Mundhöhle. Eine Sonderform stellt die diaplazentare Übertragung der Erreger nach dem 4.
Schwangerschaftsmonat mit Infektion der Feten
dar (Lues connata). Sofern es nicht zum Absterben
der Frucht kommt, erfolgt die Geburt eines sowohl
körperlich wie auch geistig schwer geschädigten
Kindes. Wichtig für die Klinik der Erkrankung ist
die relativ lange Generationszeit der Erreger von
etwa 35 Stunden.
Verbreitung: Weltweit.
Reservoir: Der einzige bekannte Wirt ist der
Mensch.
Klinik: Der klinische Verlauf der Lues lässt sich in
drei Stadien unterteilen.
Lues I (Primärstadium): Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 3 Wochen entwickelt
sich an der Inokulationsstelle der Primäraffekt.
Man versteht darunter eine schmerzlose Induration, die später geschwürartig zerfällt (sog. Harter
Schanker). Dieses Ulcus durum ist hochkontagiös.
Aus ihm entsteht durch Streuung der Erreger
auf dem Lymphweg der Primärkomplex, d. h. es
kommt zum – ebenfalls nahezu schmerzlosen –
Anschwellen des lokalen Lymphknotens. Nach ca.
4 Wochen verschwindet dieses Stadium I, um nach
4–8 Wochen in die Lues II (Sekundärstadium) einzumünden. Trotz einer heftigen humoralen Immunantwort haben sich die Erreger in der Zwischenzeit auf dem Lymph- und Blutweg ausgebreitet,
was für den Betroffenen teilweise unbemerkt,
teilweise mit uncharakteristischen Beschwerden
wie Fieber, Abgeschlagenheit und Kopfschmerz
einhergeht. Hauptsymptome der Lues II sind neben einer Polyadenopathie ein nicht juckendes,
makulöses, mit dem Glasspatel wegdrückbares
Exanthem, das neben dem Rumpf und den Beugeseiten der Extremitäten auch die Handflächen
und Fußsohlen befallen kann. Enanthemische Formen sind die Plaques muqueuses, mit grauweißen,
opaken Flecken auf den Schleimhäuten. In diesen
sowie den nässenden Exanthemen finden sich
reichlich Erreger. Das Sekundärstadium der Lues
ist ebenfalls kontagiös. Das Exanthem klingt nach
2–3 Wochen ab. Es kann während der folgenden
Jahre immer wieder rezidivieren, wobei neben
dem „Halsband der Venus“, einer Leukodermie
im Halsbereich, und dem „Stirnband der Venus“,
einer Anreihung von papulösen Syphiliden an
der Stirn-Haar-Grenze, auch Condylomata lata
im Genital- und Analbereich auftreten können.
Die Lues II kann aber auch als Lues latens stumm
enden, um plötzlich nach Monaten oder Jahren
die Lues III (Tertiärstadium) zu begründen. Die
Syphilis ist jetzt sowohl an der Haut als auch
in fast allen Organen lokalisiert, in diesem
Stadium aber nicht mehr infektiös. Die
Immunreaktion hat zwar die meisten Erreger
beseitigt, dennoch sind noch Keime in Nischen
vorhanden, wodurch die Entzündungsreaktion
aufrechterhalten wird. An der Haut dominiert das
serpiginöse Syphilid, eine girlandenförmige Anordnung schmerzhafter Granulome, die ulzerieren
und dann vernarben. In den inneren Organen
bilden sich Knoten von gummiartiger Konsistenz,
die Gummen. Die Lues III ist durch eine starke
Gewebedestruktion gekennzeichnet, die selbst
Knochen einbezieht. Besonders gefürchtet ist
die Mesaortitis luetica, welche die Gefahr einer
Aneurysma-Bildung und einer Aortenruptur mit
nachfolgender Massenblutung beinhaltet. Eine
weitere Gefahr liegt in der Beteiligung des Zentralnervensystems. Manifestationen der Lues am
ZNS werden auch als Lues IV bezeichnet.
Die luetische Meningitis kann bereits im Stadium
II auftreten. Die progressive Paralyse ist psychisch
durch einen zunehmenden Abbau der intellektuellen Fähigkeiten und physisch durch Ataxie und
Sprachstörungen geprägt. Eine Degeneration der
218 218
en
Rückenmarkshinterstränge mit den entsprechenden neurologischen Ausfällen wird als Tabes dorsalis bezeichnet. Auch eine Atrophie des N. opticus
kann auftreten.
Der klassische Verlauf der Lues tritt nicht bei jedem
Patienten auf. In jedem Stadium kann eine Spontanheilung eintreten, so dass etwa nur bei der Hälfte der Infizierten das Spätstadium erreicht wird.
Differenzialdiagnose venerischer Ulzera
Ulcus durum
Ulcus molle
Klinische Erscheinung
Erreger
Schmerzlos
Primär erhaben
Derbe Konsistenz
Treponema pallidum subsp. pallidum
Schmerzhaft
Wie „ausgestanzt“
Weiche Ränder
Haemophilus ducreyi
Diagnose: Ein direkter Erregernachweis ist nur
mikroskopisch im Dunkelfeld möglich. Erfolgreich
ist dieses Verfahren nur während der hoch kontagiösen Phasen der Lues, also aus dem Ulcus durum
des Stadiums I, aus Hautläsionen des Stadiums
II, aus Lymphknotenpunktaten oder Haut- und
Schleimhautveränderungen des Lues connata etc.
Die serologische Diagnostik wird frühestens 2–3
Wochen nach der Infektion positiv.
Therapie: Eine Gefahr bei der Luestherapie ist die
Jarisch-Herxheimer-Reaktion. Sie tritt 1–2 Stunden nach der ersten Applikation der Chemotherapeutika auf. Durch das massenhafte Absterben
der Bakterien im Organismus wird dieser mit Antigenen überschwemmt, was eine anaphylaktische
Reaktion nach sich zieht. Durch Verabreichung von
Kortikosteroiden kann dieser Reaktion vorgebeugt
werden.
Zur Therapie siehe: Richtlinien zur Therapie der
klassischen Geschlechtskrankheiten und Sexually
Transmitted Diseases der Arbeitsgruppe für STD
und dermatologische Mikrobiologie der ÖGDV.
www.univie.ac.at/Immundermatologie/download/
std.pdf
Aufgaben des Amtsarztes
 Entgegennahme der Meldungen nach dem
Geschlechtskrankheitengesetz (GK-G, siehe
Meldepflicht)
 Vorladung des Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen (z. B. Kontaktpersonen, Infektionsquellen) in das Gesundheitsamt
 Nach vorgenommener Untersuchung entscheidet der AA, ob der/die Erkrankte in der Behandlung eines niedergelassenen Arztes verbleiben
kann oder eine ambulante oder stationäre Betreuung in einer Krankenanstalt notwendig ist
 Nach Abschluss der Behandlung kann der AA
die gesundheitliche Überwachung des Behandelten anordnen und hat wieder zu entscheiden, wo bzw. durch wen diese zu erfolgen hat
 Einholung der ärztlichen Behandlungsbestätigungen und der Untersuchungsergebnisse bei
nach dem GK-G gemeldeten Personen
 Gesundheitliche Überwachung von Personen,
die der Prostitution nachgehen: wöchentliche,
amtsärztliche Untersuchung auf das Freisein
von Geschlechtskrankheiten
 Entgegennahme der monatlichen Fallzahlmeldungen (s. u.)
Meldepflicht (beschränkt): Nur wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist oder
sich der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw.
Beobachtung entzieht an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Zur ziffernmäßigen Erfassung der Neuerkrankungen an Geschlechtskrankheiten (Gonorrhoe,
Syphilis, Ulcus molle, Lymphogranuloma venereum) monatliche Meldung an das Gesundheitsamt
gemäß Erlass des damaligen Bundesministeriums
für Gesundheit und Umweltschutz Zl. II-51.740/
3–5/85.
Falldefinition nach BMGF
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Syphilis, primäre (Frühsyphilis)
Klinik: Stadium der Infektion mit Treponema pallidum, das durch einen oder mehrere Schanker
(Ulcera) gekennzeichnet ist. Schanker können im
klinischen Erscheinungsbild erheblich variieren.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis des spezifischen IgM mittels EnzymImmunoassay (EIA)
 Nachweis von T. pallidum in klinischen Proben
durch Dunkelfelduntersuchung, Direktnachweis
von fluoreszenzmarkiertem Antikörper (DFATP) oder gleichwertige Methoden
Für Wahrscheinlichkeit:
Reaktiver serologischer Test
nontreponemal: VDRL-Test [in den Veneral Disease
Research Laboratories, USA, entwickelt] oder RPRTest [Rapid Plasma Reagin];
treponemal: FTA-ABS-Test [Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest] oder MHA-TPTest [Mikrohämagglutinationstest auf Antikörper
gegen T. pallidum])
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und einem oder mehreren UIcera
(Schanker), die mit der primären Syphilis vereinbar sind; sowie reaktiver serologischer Test
 Bestätigt: Ein Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und Laborbestätigung
Syphilis, sekundäre (Spätsyphilis)
Klinik: Stadium der Infektion mit T. pallidum, das
durch lokalisierte oder diffuse mukokutane Läsionen gekennzeichnet ist, oft mit generalisierter
Lymphadenopathie. Das Primärulkus kann noch
vorhanden sein.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis von T. pallidum in klinischen Proben
durch Dunkelfelduntersuchung, Direktnachweis
von fluoreszenzmarkiertem Antikörper (DFATP) oder gleichwertige Methoden
rankheit
Reaktiver serologischer Test
nontreponemal: VDRL-Test [in den Veneral Disease
Research Laboratories, USA, entwickelt] oder RPRTest [Rapid Plasma Reagin];
treponemal: FTA-ABS-Test [Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorbtionstest] oder MHA-TPTest [Mikrohämagglutinationstest auf Antikörper
gegen T. pallidum])
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und reaktivem serologischem
Test
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Syphilis, latente
Klinik: Stadium der Infektion mit T. pallidum, bei
dem Organismen im Körper der infizierten Person
ohne Beschwerden oder Befunde persistieren.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis einer positiven Reaktion mit spezifischem EIA, aber negativer Labortest auf infektiöse Syphilis (siehe primäre und sekundäre
Syphilis)
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Keine auf Syphilis hindeutenden klinischen Befunde oder Beschwerden und
positiver Labortest wie oben angegeben
 Bestätigt: Entfällt
Referenzzentrum
Magistratsabteilung 15; STD-Ambulatorium Wien;
Neutorgasse 20, 1013 Wien
Ansprechpartner: Prim. Dr. Silvia Mayerhofer und
Dr. Eva Vinzelj
Tel.: 01/531 14 87-781
Fax: 01/531 14 99-877 89
E-Mail: [email protected]
Für Wahrscheinlichkeit:
220 220
en
221 221
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Tollwut (Rabies, Lyssa)
rankheit
Erreger: neurotrope Viren der Familie der Rhabdoviren, Genus Lyssaviren
Vorkommen: Die Tollwut ist in weiten Teilen der
Welt verbreitet. Nach einer Schätzung der WHO
werden jährlich rund 35.000 Tollwuterkrankungen
beim Menschen registriert. Die weltweit höchsten
Erkrankungszahlen finden sich in Süd- und Südostasien. Im Herbst 1991 wurde auch in Österreich
mit der oralen Immunisierung der Fuchspopulation begonnen. In Grenzgebieten zu Ungarn und
Slowenien (im Jahr 2002: 24 tollwütige Tiere im
Lavanttal) sowie über illegale Tiertransporte ist
derzeit noch immer mit eingeschleppten Fällen zu
rechnen.
Reservoir: Von der Tollwut befallen werden in unseren Breiten hauptsächlich wild lebende Fleischfresser wie Füchse, Dachse, Marder, Marderhunde,
Waschbären sowie Rehe, Hirsche, Wildschweine
und bei den Haustieren Weidetiere (Rinder, kleine
Wiederkäuer, Pferde) sowie Hunde und Katzen. Die
häufigste Infektionsquelle für Tiere ist der Fuchs,
der das Hauptvirusreservoir darstellt. Der Hund
bleibt durch seine Nähe zum Menschen häufigste
Infektionsquelle für diesen. Seit einigen Jahren
wurde in Europa auch ein Tollwutvirus-Reservoir
bei Fledermäusen auffällig. – In Amerika finden
wir Reservoire bei Stinktieren, Waschbären, Fledermäusen und Füchsen.
Infektionsweg: Die weitaus überwiegende Zahl der
menschlichen Krankheitsfälle erfolgt durch den
Biss eines wutkranken Tieres. Relevant ist die Lokalisation des Bisses und die Schwere der Verletzung:
Bisse am Kopf, Gesicht und in den Nacken sowie
in die nervenreichen Finger sind sehr gefährlich,
die Mortalitätsrate ist sehr hoch. Sie sinkt bei Verletzungen der oberen Extremitäten, des Körpers
und der Beine. Bissen gleichzusetzen sind auch
Verletzungen, die sich eine Person beim Hantieren
im Maul eines wutkranken Tieres zuzieht, wie es
vor allem bei Tierärzten und Landwirten möglich
ist. Eine geringe Rate der Virushaftung besteht
bei Bagatellverletzungen, zum Beispiel bei Kratzwunden und beim Belecken von Hautläsionen.
Bei Bespeichelung von frischen Wunden liegt die
Mortalität bei 0,1%. Bei Wunden, die älter als 24
Stunden sind, ist die Infektionsgefahr sehr gering.
Das Virus kann in makroskopisch unverletzte Haut
nicht eindringen. Dagegen sind Infektionen durch
Bespeichelung der Schleimhäute (Konjunktiva,
Mund- und Genitalschleimhaut) möglich. Infektionen durch Abbalgen von an der Tollwut verendeten Tieren und beim Schlachten von erkrankten
Rindern sind beschrieben worden; hier handelt es
sich aber zumeist um Verletzungen mit dem Messer oder durch Knochensplitter, an denen infektiöses Virus haftete. Eine Infektion durch Kontakt
mit Blut, Urin oder Stuhl von einem wutkranken
Tier ist bisher noch nicht beschrieben worden. Eine
aerogene Übertragung der Wutkrankheit wurde
in Fledermaushöhlen beobachtet. Auch bei der
Herstellung eines Tollwutimpfstoffes kam es durch
Aerosolbildung zur Infektion von zwei Personen.
Eine Infektion von Mensch zu Mensch kommt nur
unter außergewöhnlichen Umständen vor. Wegen
der Empfindlichkeit des Virus in der Außenwelt ist
eine Übertragung der Wutkrankheit über Beeren
oder Pilze bisher noch nicht beobachtet worden,
eine indirekte Übertragung der Wutkrankheit über
mit Speichel benetzte Gegenstände oder gesunde
Tiere ist nicht zu befürchten.
Inkubationszeit: In der Regel 3–8 Wochen, selten
kürzer als 9 Tage, in Einzelfällen bis zu einem oder
sogar mehreren Jahren. Die Zeit bis zum Ausbruch
der klinischen Symptomatik ist abhängig von der
Lokalisation der Bissstelle. Bei ZNS-nahen Eintrittspforten werden kürzere Inkubationszeiten
beschrieben.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die vorhandenen
Kenntnisse stützen sich auf Ergebnisse epizootologischer Studien. So wurde festgestellt, dass Hunde
und Katzen gewöhnlich 3–7 Tage vor Auftreten
von klinischen Symptomen sowie während der gesamten Dauer der Erkrankung das Virus im Speichel ausscheiden und damit ansteckend sind.
Klinische Symptomatik: Die Tollwut lässt sich beim
Menschen in drei Stadien einteilen:
1. Prodromalstadium: Es bestehen Fieber sowie
uncharakteristische Beschwerden, z. B. Kopfschmerzen und Appetitlosigkeit. Weiterhin werden
222 222
en
Brennen, Jucken und vermehrte Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Bisswunde angegeben.
2. Exzitationsstadium („rasende Wut“): Typisch ist
eine ausgeprägte Hydrophobie. Beim Schlucken
kommt es zu Krämpfen der Schlundmuskulatur,
wodurch eine erhebliche Angst vor dem Trinken
besteht. Speichel fließt aus dem Mund, um den
Speichel nicht schlucken zu müssen. Bereits die
optische oder akustische Wahrnehmung von Wasser führt zu Unruhe und Krämpfen, die sich auf
die gesamte Muskulatur erstrecken können. Der
Gemütszustand wechselt zwischen aggressiver und
depressiver Verstimmung.
3. Paralyse („stille Wut“): Es kommt zum Nachlassen der Krämpfe und der Unruhe, es stellen sich
zunehmend Lähmungen, vor allem der Hirnnerven,
ein. Der Tod tritt in der Regel im Koma und unter
den Zeichen der Atemlähmung ein. Zwischen dem
Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen maximal 7 Tage. Bei klinischer Manifestation
führt die Erkrankung immer zum Tod.
Diagnostik: Während der Inkubationszeit kann
eine Infektion durch das Tollwutvirus noch nicht
diagnostiziert werden. Die Tollwutdiagnose ist zunächst eine klinische Verdachtsdiagnose und kann
erst präfinal durch Labormethoden bestätigt werden, wenn auch nicht immer mit Sicherheit. Nachweise von Antigen können mit dem Kornealtest,
in Speichelproben durch PCR und in Hautbiopsien
mit Hilfe des direkten Immunfluoreszenztests
versucht werden. Antikörpernachweise in Serum- und Liquorproben sind sicherer. Antikörper
treten, wenn überhaupt, kurz vor Ausbruch der
Krankheitssymptome auf. Sehr sicher ist der direkte Immunfluoreszenztest, der postmortal an Nervengeweben des Hippocampus oder des Kleinhirns
ausgeführt werden kann.
Therapie: Die Behandlung erfolgt symptomatisch
unter intensivmedizinischen Bedingungen (Kontrolle von Atmung, Kreislauf, ZNS-Symptomen).
Ist die Krankheit bereits ausgebrochen, verläuft
sie immer tödlich.
Präventive Maßnahmen
PräexpositionelIe Tollwutprophylaxe: Für die prä(und auch für die postexpositionelle) Tollwutimpfung beim Menschen steht in Österreich derzeit
nur mehr die Purified Chick Embryo Cell Vaccine
(PCEC) Rabipur® zur Verfügung. Die vorbeugende Impfung ist besonders für „high risk persons“
wie für das Personal in der Tollwutimpfstoffproduktion, Forschung, Diagnostik und für Tierärzte und deren Hilfspersonal in Endemiegebieten
angezeigt. Empfehlenswert ist die Impfung bei
Jägern, Tierpräparatoren, Entwicklungshelfern und
Querfeldeinreisenden in Gebieten mit endemischer
Hundetollwut. Personen, die beruflich häufig mit
Fledermäusen zu tun haben, sollten prophylaktisch gegen die Tollwut immunisiert werden. Nach
einer kompletten Grundimmunisierung beträgt die
Schutzdauer 3–5 Jahre. Zur Festlegung des exakten Auffrischungszeitpunktes ist eine Titerkontrolle empfehlenswert. Eine Auffrischungsimpfung ist
bei Titern < 0,5 IE/ml Serum indiziert.
Postexpositionelle Tollwutbehandlung (PET): Die
PET besteht aus der lokalen Behandlung der Wunde und der Verabreichung (Therapie) von Impfstoff.
Die Entscheidung, ob eine postexpositionelle Tollwutbehandlung erforderlich ist oder nicht, obliegt
den Impfärzten an den Impfstellen, die sich nach
den Empfehlungen der obersten österreichischen
Gesundheitsbehörde richten. Alle Bissverletzungen
und Kratzer sind sofort mit Seife und Wasser und/
oder mit einem Detergenz (zum Beispiel Benzalkoniumchlorid) zu waschen und anschließend mit
70%igem Äthanol beziehungsweise alkoholischer
oder wässriger Jodlösung zu behandeln. Durch die
chemische und physikalische Reinigung wird die
Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus
aus dem Wundbett in die Muskelzellen und seine
dortige Vermehrung reduziert. Bei einer schwereren
Verletzung ist simultan mit dem Impfstoff RabiesImmunglobulin human (20 IE/kg KG) einzusetzen.
Wenn es anatomisch möglich ist, sollte die Hälfte
der Menge des R-Igh um die Wunde infiltriert und
in die Wunde instilliert werden. Der Rest ist i.m. in
das Gebiet des Glutealmuskels zu verabreichen. Bei
bereits gegen die Wutkrankheit immunisierten Patienten ist nach einer Exposition die Verabreichung
von R-Igh nicht erforderlich.
In Österreich wird seit 1990 von der österreichischen Gesundheitsbehörde für die PET das ZagrebImpfschema nach Vodopija empfohlen: Am Tag 0
werden zwei Impfdosen bilateral (je eine Dosis am
linken und am rechten Oberarm) vorzugsweise in
den Deltamuskel gegeben und je eine Impfdosis am
Tag 7 und am Tag 21. Die Injektion des Impfstof-
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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fes in den Glutealmuskel induziert eine geringere
Antikörperkonzentration und sollte vermieden
werden. Die ersten Dosen sollten sobald als möglich, auf jeden Fall innerhalb von 48 Stunden nach
der Exposition verabreicht werden. Angesichts der
hohen Kosten von Impfstoff und Immunglobulin
bleibt immer noch die Frage offen, ob diese biogenen Arzneimittel allzu großzügig eingesetzt werden sollten. Von 1984 bis 1993 erhielten 14.367
Personen eine PET. Die Analyse der Impfprotokolle
ergab aber, dass mindestens 75% davon nicht gerechtfertigt waren. Durch die orale Immunisierung
der Fuchspopulation in West- und Mitteleuropa
gelang es, die Inzidenz der Wuterkrankungen bei
Wild und Haustieren beträchtlich zu senken und
damit die Gefahr menschlicher Erkrankungen zu
minimieren. Damit kann von der allzu großzügigen Auslegung der Impfindikation für die PET
abgegangen werden, wenn auch die Fuchswut
noch in den östlichen Anrainerstaaten präsent
ist. Von einer Tilgung der Tollwut in Osteuropa ist
man allerdings noch weit entfernt. Es kann aber
rankheit
auch durch den Import von Hunden aus Ländern,
in denen die Tollwut noch endemisch ist, zu einem lokalen Ausbruch kommen. Die Indikation zur
postexpositionellen Tollwutbehandlung wird aus
der Wertung verschiedener Umstände erarbeitet,
nämlich der Seuchenlage im betreffenden Gebiet,
der für die Verletzung verantwortlichen Tierart,
der Art der Verletzung und vor allem auch der
Umstände, die zum Tierkontakt beziehungsweise
zur Exposition geführt haben. Da in Österreich ungefähr 4.000 Menschen jährlich von Hunden verletzt werden, sollte immer der Rat eines Tierarztes
für die Beurteilung der Unfallsituation eingeholt
werden, der die angeborenen Aggressionsformen
(Territorialverteidigung, Verteidigung gegen Artgenossen und Dominanzverhalten) gegenüber
einem krankhaften Verhalten des Tieres (wutverdächtig) zu unterscheiden vermag. Gerade dieser
Punkt ist für die Beurteilung des Expositionsrisikos
von großer Bedeutung.
Indikationen für eine postexpositionelle Tollwutimmunprophylaxe
Grad
der Exposition
Art der Exposition
Immunprophylaxe* (Beipackzettel beachten)
durch ein tollwutverdächtiges oder
tollwütiges Wild- oder Haustier
Berühren/Füttern von Tieren,
Belecken der intakten Haut
durch einen TollwutImpfstoffköder
Berühren von
Impfstoffködern bei
intakter Haut
II
Knabbern an der unbedeckten Haut,
oberflächliche, nicht blutende Kratzer
durch ein Tier, Belecken der nicht
intakten Haut
Kontakt mit der Impfflüssigkeit
eines beschädigten Impfstoffköders
mit nicht intakter Haut
Impfung
III
jegliche Bissverletzung oder
Kratzwunden, Kontamination von
Schleimhäuten mit Speichel (z. B.
durch Lecken, Spritzer)
Kontamination von Schleimhäuten
und frischen Hautverletzungen mit
der Impfflüssigkeit eines
beschädigten Impfstoffköders
Impfung und
einmalig simultan
mit der ersten
Impfung passive
Immunisierung
mit TollwutImmunglobulin
(20 IE/kg Körpergewicht)
I
keine Impfung
* Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren.
224 224
en
Ist eine Exposition durch ein verdächtiges, aber
bekanntes Tier erfolgt, sollte dieses zur Beobachtung 10 Tage isoliert werden und beim exponierten Menschen die Impfung begonnen werden. Ein
infektiöses Tier zeigt in dieser Zeit typische Tollwutsymptome. Sollten keine Symptome auftreten,
können weitere Impfungen bei den exponierten
Menschen eingestellt werden.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Der Verdacht auf eine Tollwuterkrankung beim
Menschen erfordert eine sofortige stationäre
Einweisung und Betreuung des Patienten unter
intensivmedizinischen Bedingungen. Kontaktpersonen mit Wunden, bei denen der Verdacht einer
Kontamination mit dem Speichel von erkrankten
Personen bestand, sollten umgehend immunisiert
werden.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle (Auslandsanamnese). Bei Hinweis auf
Infektion im Inland, Rücksprache mit der Veterinärbehörde.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Fallklassifizierung
 Möglich: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf ohne Laborbestätigung
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Ein Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
Bundesministerium für Gesundheit und Frauen,
Abt. III/A/1
Radetzkystraße 2, 1031 Wien
Ansprechpartner: MR Dr. Magdalena Arrouas
Tel.: 01/711 00-4103
Fax: 01/711 00-14760
E-Mail: [email protected]
Untersuchungsstelle
AGES – Institut für Veterinärmedizinische Untersuchungen Mödling
Robert-Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
Ansprechpartnerin: Dr. Elisabeth Vanek
Tel.: 0 22 36/466 40-312
Fax: 0 22 36/247 16
E-Mail: [email protected]
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Tollwut ist eine akute Enzephalomyelitis,
die fast immer innerhalb von 10 Tagen nach dem
ersten Symptom zum Koma oder zum Tod führt.
Laborkriterien für die Diagnose
 Nachweis viraler Antigene durch direkte Fluoreszenztechnik in einer klinischen Probe
(vorzugsweise aus dem Gehirn oder den die
Haarfollikeln im Nacken umgebenden Nerven)
 Nachweis von Rabies-Nukleinsäure in einer klinischen Probe
 Isolierung (Zellkultur oder Versuchstier) des
Tollwutvirus aus Speichel, Liquor cerebrospinalis (CSF) oder Gewebe des ZNS
 Nachweis eines Tollwut neutralisierenden Antikörpertiters < 5 (vollständige Neutralisation) in
Serum oder CSF einer nichtgeimpften Person
225 225
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Trachom (Körnerkrankheit, Ägyptische
Augenentzündung)
rankheit
Erreger: Chlamydia trachomatis
Die Serotypen A–C verursachen das Trachom, eine
in den Tropen verbreitete chronisch rezidivierende
Erkrankung der Bindehäute und der Hornhaut.
Die Serotypen D–K verursachen sexuell übertragbare urogenitale Infektionen (und Augeninfektionen) sowie nach perinataler Übertragung Neugeborenen-Infektionen.
Die Serotypen L1, L2 und L3 verursachen das
Lymphogranuloma venereum, eine sexuell übertragbare Krankheit, die vorwiegend in den Tropen
vorkommt.
Vorkommen: Das Trachom tritt nahezu ausschließlich in tropischen Ländern mit mangelhaften hygienischen Verhältnissen auf. Es stellt weltweit die
häufigste Augenkrankheit und nach dem Katarakt
die zweithäufigste Ursache einer Erblindung dar.
Es wird angenommen, dass etwa 150 Millionen
Menschen infiziert sind, von denen es bei etwa 6
Millionen zu einer Erblindung gekommen ist.
Infektionsweg: Übertragung von infektiösem
Augensekret erfolgt vorwiegend mit den Händen
(Schmierinfektion), aber auch durch Fliegen.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt etwa
1–3 Wochen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine exakte
Dauer der Ansteckungsfähigkeit kann aufgrund
der chronisch-persistierenden Infektionen mit
asymptomatischen Verlaufsformen nicht angegeben werden.
Symptomatik: Die Erstinfektion erfolgt meist im
Kindesalter und verursacht eine chronische Infektion mit follikulärer Keratokonjunktivitis. Häufig
treten Reinfektionen und bakterielle Superinfektionen auf. Im Endstadium kommt es zu Vernarbungen, Gefäßeinsprossungen, Pannusbildung,
Entropium und Erblindung. Andere Verlaufsformen
der Infektion können als follikuläre Konjunktivitis
auftreten.
Diagnostik: Die Anzucht erfolgt in der Zellkultur
aus Konjunktivalabstrichen, die Spezialtupfer und
Transportmedien voraussetzen. Nachweis spezifischer DNA mittels Nukleinsäureamplifikationsmethoden (z. B. PCR). Nachweis von spezifischen
Antikörpern der IgA-, IgM- und IgG-Klasse in
gepaarten Serumproben.
Nach C.-trachomatis-Infektionen können IgAund IgG-Antikörper monate- oder sogar jahrelang
nachweisbar bleiben. Daher dürfen positive serologische Befunde bei fehlender Symptomatik nicht
zwangsläufig als persistierende Infektion interpretiert werden.
Therapie: Zur Therapie werden Tetrazykline (Doxycyclin) während mehrerer Wochen verabreicht.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Durch den zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde.
Falldefinition des BMSG für Infektionen mit
C. trachomatis (Serovare D–K)
Klinik: Klinisches Bild vereinbar mit Chlamydiatrachomatis-Infektion, Trachom und andere Augeninfektionen, Urethritis, Epididymitis, Zervizitis,
akute Salpingitis, Adnexitis, Peritonitis, Perihepatitis
Laborkriterien für die Diagnose einer sexuell
übertragenen Chlamydieninfektion
 Isolierung von C. trachomatis in Zellkultur aus
einer Probe aus dem Urogenitaltrakt
 Nachweis von C. trachomatis in einer klinischen
Probe aus dem Urogenitaltrakt durch Nachweis
von Antigen oder Nukleinsäure
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Entfällt
 Bestätigt: Fall mit Laborbestätigung
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en
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Postfach 12 oder 37
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Gerold Stanek
Tel.: 01/404 90-794 10
Fax: 01/404 90-794 26
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Trichinellose
rankheit
Synonyme: Trichinose, trichinellosis
Erreger: Adulttiere und Larven von Trichinella spiralis s. l. (insgesamt differenziert man heute
10 verschiedene Genotypen, sieben davon auf Artniveau: T. spiralis s. str., T. nativa, T. nelsoni,
T. pseudospiralis, T. britovi, T. murrelli, T. papuae)
Geographische Verbreitung: Die Trichinellen kommen weltweit bei Karnivoren als auch Allesfressern
sowie dem Menschen vor. (Ein Wirtswechsel ist für
die weitere Entwicklung der Trichinen obligatorisch.) Darüber hinaus sind aber auch Tiere empfänglich, die nur ausnahmsweise Fleisch fressen
(z. B. Pferde). Man nimmt an, dass weltweit etwa
11 Millionen Menschen mit Trichinen infiziert sind;
mehr als 10.000 Krankheitsfälle wurden der „International Commission on Trichinellosis (ICT)“ in den
Jahren 1995 bis 1997 gemeldet; die meisten dieser
Fälle wurden in Rumänien, Jugoslawien, Russland
und Argentinien beobachtet. Hauptursache für
diese Ausbrüche war trichinöses Schweinefleisch,
aber auch Fleisch anderer Tiere konnte als Infektionsquelle ermittelt werden: Fleisch von Bären
(Grönland, Kanada, USA, Japan, Osteuropa, China),
Walrossen (Kanada, Alaska), Pumas (USA), Füchsen
(Italien), Schafen (China), Warzenschweinen (Afrika) und Hunden (Slowakei). In Mitteleuropa ist die
Trichinellose eine selten gesehene Krankheit; so
wurden in Deutschland während der letzten Jahre
maximal 10 (importierte) Krankheitsfälle pro Jahr
gemeldet. Der letzte größere Ausbruch erfolgte
im Jahre 1998 in Nordrhein-Westfalen (51 Fälle),
die Infektionsquelle war aus Spanien importiertes
Schweinefleisch.
Lebenszyklus des Erregers
Die Trichinen zählen zu den kleinsten Würmern
überhaupt, die adulten Trichinellen („Darmtrichinen“) weisen eine Körperlänge von 1,5 mm bis
3 mm und einen Körperdurchmesser von 36 µm
(beide Geschlechter) auf; sie leben im oberen Teil
des Dünndarmes. Ein Trichinellen-Weibchen setzt
zwischen 1.000 und 2.000 Larven ab, die neugeborenen L1-Larven sind 80 µm lang und 7–8 µm
dick. Die infektiösen L1-Larven („Muskeltrichinen“)
messen etwa 1 mm Länge und weisen einen
Körperdurchmesser von 36 µm auf. Sie leben als
strikte Anaerobier in einer adaptierten Muskelzelle,
die als Ammenzelle („nurse cell“) bezeichnet wird;
darin können sie viele Monate, ja sogar Jahre, am
Leben bleiben. Nach der oralen Aufnahme häuten
sich die Muskeltrichinellen im Dünndarm des (neuen) Wirtes viermal (innerhalb von 30 Stunden) und
werden zum Adultus.
Übertragung
Die Transmission der Trichinellen kann über einen
sylvatischen und/oder einen domestischen Zyklus
erfolgen: Der sylvatische Zyklus umfasst verschiedene wild lebende Raubtiere und Aasfresser (in
gemäßigten Zonen z. B. Fuchs, Wolf, Wildschwein,
Bär, Schleichkatze, Puma), im domestischen Zyklus
zirkulieren die Trichinellen zwischen Hausschwein
und Ratten, letztere dienen als Reservoir. Sowohl
der sylvatische als auch der domestische Zyklus
kann Ausgangspunkt für Infektionen des Menschen sein, der die Infektion – wie auch andere
Wirte – durch orale Aufnahme von rohem oder
nicht garem Fleisch erwirbt; die aufgenommenen
Trichinenlarven werden durch Einwirkung von
Verdauungsenzymen im Magen aus ihrer Kapsel
befreit und mit der Darmperistaltik passiv in den
oberen Teil des Dünndarms transportiert, wo sie –
an der Zottenbasis – in Darmepithelzellen eindringen. Innerhalb von 24–30 Stunden durchlaufen sie
in der Darmschleimhaut eine rasche Entwicklung
zum Adulttier (siehe oben). Die Männchen sterben
nach der Begattung der Weibchen rasch ab, die
Weibchen „gebären“ während der folgenden fünf
Tage zwischen 1.000 und 2.000 Larven, die in die
Lamina propria eindringen und über Lymphgefäße und den Pfortaderkreislauf in den arteriellen
Kreislauf gelangen. In den Kapillaren verlassen
die Larven das Blutgefäßsystem und dringen in
verschiedene Zellen ein; allerdings können sie nur
in Skelettmuskelzellen überleben. Innerhalb von 20
Tagen ist die Ammenzelle ausgebildet, in der sie
viele Monate und Jahre am Leben bleiben können.
Nach 6 bis 12 Monaten beginnt die Verkalkung
228 228
en
der Parasitenkapsel, erst wesentlich später (unter
Umständen nach vielen Jahren) jene der Larven.
schweren Krankheitsverläufen auf. Eine Erhöhung
des IgE-Spiegels ist häufig zu beobachten.
Krankheit: Der Mensch gilt für Trichinella als hoch
empfänglich, der Schweregrad der Infektion hängt
von der Anzahl der aufgenommenen Muskeltrichinen und von der Immunabwehr des Menschen
ab. Man nimmt heute an, dass mehr als 70 aufgenommene Trichinenlarven zu einer klinischen
Manifestation führen. Die Inkubationszeit beträgt
– je nach Infektionsdosis und Schweregrad – zwischen 7 und 30 Tage, gelegentlich bis zu 46 Tage.
Der Verlauf der akuten Krankheitsperiode umfasst
zwei Phasen, die enterale und die vor allem durch
Entzündungsreaktionen charakterisierte parenterale Phase.
Im diagnostischen Procedere aber kommt den parasitologisch-serologischen Untersuchungen besondere Bedeutung zu, da die klinische Verdachtsdiagnose erst durch den Nachweis spezifischer
Antikörper (z. B. ELISA, Westernblot) abgesichert
werden kann. Zirkulierende Antikörper können
im Einzelfall bereits in der zweiten Woche post
infectionem detektiert werden, in anderen Fällen
gelingt der Antikörpernachweis jedoch erst in der
3. oder gar 4. Woche p. i.
Die enterale Phase beginnt, insbesondere bei stärkerem Befall, bereits nach 2 bis 7 Tagen mit Durchfällen, Bauchschmerzen, Nausea, Erbrechen; diese
Symptomatik dauert meist etwa eine Woche (kann
aber mitunter auch mehrere Wochen anhalten).
In der Folge (Beginn der parenteralen Phase)
treten hohes Fieber, Schüttelfrost, ausgeprägte
Myalgien, periorbitale Ödeme sowie Eosinophilie
auf. Gefährliche, manchmal zum Tode führende
Manifestationen sind: Myokarditis, Enzephalitis,
Bronchopneumonie, Sepsis, Kreislaufversagen, Nebenniereninsuffizienz, Psychosen, Krampfanfälle,
Koma. Klinische Manifestationen von Seiten des
Zentralnervensystems treten in 10 bis 24% der
Fälle auf. Die parenterale Phase kann mehrere
Wochen und sogar Monate dauern.
Diagnose: Die Diagnostik der Trichinellose wird
durch die gemeinsame Wertung der Anamnese
(Reise-, Essverhalten), des klinischen Bildes (siehe
oben) und der Laborbefunde gestellt. Das Blutbild
ist bei einer Trichinellose deutlich pathologisch
verändert; bei einer ausgeprägten Leukozytose
(bis 24.000 Zellen/mm3) und Eosinophilie (40–
80%; bis zu 8.700 Zellen/mm3) sollte in jedem
Fall eine Trichinellose differenzialdiagnostisch in
Erwägung gezogen werden. Die Blutsenkung kann
dabei durchaus normal sein, die muskelspezifische
Kreatinkinase, die Laktatdehydrogenasefraktionen
4 und 5, die Aldolase sowie die Aminotransferase
können hingegen zum Teil deutlich erhöht sein;
sie reflektieren die Zerstörung quer gestreifter
Muskulatur. Hypalbuminämie tritt nur bei sehr
Der Nachweis trichinenspezifischer DNS durch eine
PCR ist heute grundsätzlich möglich und erlaubt
eine nähere Bestimmung der Art bzw. des Genotypen.
Therapie: Die Behandlung der Trichinellose besteht aus der Kombination symptomatischer
und kausaler Maßnahmen; die symptomatischen
Maßnahmen umfassen Bettruhe, die Verabreichung von Analgetika und Antipyretika sowie – in
schweren Fällen, insbesondere bei kardialen und
ZNS-Manifestationen – von Kortikosteroiden. Für
die antihelminthische Therapie steht vor allem der
Wirkstoff Albendazol zur Verfügung.
Prophylaxe: Der Mensch hat drei Möglichkeiten
der Prävention: 1. Grundsätzlich kein Fleisch essen, das roh oder nicht sicher gar ist. 2. Abtöten
der Parasiten durch Erhitzen: Temperaturen von
mindestens 65 °C töten Trichinella-Larven sicher
ab; es ist allerdings darauf zu achten, dass diese
Temperaturen auch im Kern größerer Fleischstücke
erreicht werden. 3. Abtöten der Parasiten durch
Tieffrieren: Einfrieren des Fleisches bei –15 °C über
20 Tage oder bei – 23 °C über 10 Tage (bei einer
Schichtdicke von bis zu 15 cm) tötet die Trichinella-Larven ab.
Bestrahlen des Fleisches tötet ebenfalls die Trichinella-Larven ab, ist aber in Ländern der EU nicht
zugelassen. Räuchern, Pökeln und Trocknen sind
keine ausreichenden Maßnahmen zur Abtötung
der Parasiten.
Trichinella spiralis s. l. und die Trichinellose in
Österreich
Heute kommt T. spiralis s. l. in Österreich vor allem
in Füchsen vor. Aufgrund molekularbiologischer
229 229
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Untersuchungen wissen wir mit Sicherheit, dass in
Österreich Trichinella spiralis s. str. vorkommt; das
Vorkommen von T. britovi wird vermutet. Die letzten sicher autochthonen Fälle traten 1969 in Tirol
und Salzburg auf. Bei den während der letzten
drei Jahrzehnten den österreichischen Sanitätsbehörden gemeldeten Trichinellose-Fällen handelt es
sich ausschließlich um importierte Fälle.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle, ggf. Kontaktaufnahme mit der Veterinärbehörde. Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch den
zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Es besteht darüber hinaus von Seiten des BMGF
der Auftrag zur Erfassung und Dokumentation
möglichst aller Trichinellose-Fälle in Österreich
rankheit
durch das österreichische Referenzzentrum für
Parasitosen (ÖRZP).
Referenzzentrum
Abt. für med. Parasitologie Wien (Leiter: Univ.Prof.
Dr. Herbert Auer)
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie (Vorstand: Univ.Prof. Dr. Manfred
Rotter), Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Tel.:
01/404 90-794 31 oder
01/404 90-794 43
Fax:
01/404 90-97 94
E-Mail: [email protected]
230 230
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Tuberkulose
rankheit
Erreger: Der häufigste Erreger von Tuberkulose-Infektionen des Menschen ist Mycobacterium
tuberculosis
Vorkommen: Weltweit. Besonders betroffen sind
die afrikanischen Länder südlich der Sahara, der
Süden und Osten Asiens, einige lateinamerikanische Staaten und auch die Nachfolgestaaten der
Sowjetunion. In Österreich unterliegen Pensionisten (25% der österreichweiten Fälle) und Personen
aus sozial benachteiligten Gruppen der Gesellschaft
einem höheren Tuberkulose-Infektions- und Erkrankungsrisiko. Besonders gefährdet sind generell
enge Kontaktpersonen von an offener (d. h. infektiöser) Tuberkulose Erkrankten, Personen mit einer
unzureichend behandelten früheren Tuberkulose
sowie HIV-Infizierte und Patienten mit Krankheiten oder Behandlungen, die zu einer dauerhaften
Schwächung des Immunsystems führen.
Reservoir: Für M. tuberculosis sind Menschen das
einzige relevante Reservoir.
Infektionsweg: Die Infektion erfolgt fast immer
aerogen durch feinste Exspirationströpfchen (Aerosole), die insbesondere beim Husten und Niesen
freigesetzt werden. Die Infektion mit Tuberkulose
erfolgt nicht so leicht wie bei anderen durch Aerosole übertragbaren Krankheiten (wie z. B. Varizellen). Unter einer infektiösen Lungentuberkulose
(offene Tuberkulose) versteht man Erkrankungen,
bei denen der Krankheitsherd Anschluss an die
Luftwege hat. Ob es zur Infektion kommt, hängt
von der Häufigkeit und Intensität des Kontakts,
der Menge und Virulenz der inhalierten Erreger
und der Disposition der exponierten Person ab.
Von extrapulmonalen Tuberkulosen (Lymphknoten, Urogenitalsystem, Knochen, Gelenke, Verdauungsorgane) geht nur dann ein Infektionsrisiko
aus, wenn der Krankheitsherd durch Fisteln einen
Kontakt nach außen erhält.
Eine Übertragung durch nicht pasteurisierte Milch
infizierter Rinder ist prinzipiell möglich, jedoch in
Mitteleuropa nicht mehr von Bedeutung, da der
Rinderbestand weitestgehend tuberkulosefrei ist.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit kann Wochen
bis viele Monate betragen. Eine infektiöse Lungentuberkulose tritt in der Regel 6 Monate nach
einer Infektion auf, jedoch kann eine Erkrankung
auch wesentlich früher, sogar vor einer Tuberkulinkonversion, auftreten. Das Erkrankungsrisiko ist
in den ersten beiden Jahren nach der Infektion am
höchsten. Reaktivierungen latenter Herde können
jedoch noch nach Jahrzehnten auftreten.
Der Zeitraum zwischen einer Erstinfektion und
einer positiven Tuberkulinreaktion beträgt im Mittel 6 Wochen (bis zu 12 Wochen). Diese zeitliche
Verzögerung (sog. „präallergische Phase“) ist bei
der Bewertung von Tuberkulin-Testergebnissen bei
Kontaktpersonen Tuberkulosekranker zu berücksichtigen (s. Tuberkulintest).
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit der Lungentuberkulose ist am höchsten,
solange säurefeste Stäbchen mikroskopisch nachweisbar sind (im Sputum, abgesaugten Bronchialsekret oder Magensaft). Die Infektiosität von
Patienten, bei denen lediglich ein kultureller oder
molekularbiologischer Keimnachweis gelingt, ist
demgegenüber wesentlich geringer. Erkrankte
Kinder stellen sehr selten eine Ansteckungsquelle
dar. Unter einer wirksamen antituberkulösen Kombinationstherapie sind Patienten, die mit einem
sensiblen Stamm infiziert sind, innerhalb von 2 bis
3 Wochen meist nicht mehr infektiös.
Klinische Symptomatik: Die Häufigkeit, mit der
sich eine Tuberkulose bei gegebener Exposition
entwickelt, ist von verschiedenen Faktoren (u. a.
Virulenz der Erreger, Alter, Abwehrlage des Infizierten, Infektionsdosis) abhängig. Die Tuberkulose
manifestiert sich bei etwa 80% der Erkrankten als
Lungentuberkulose, kann aber jedes Organ befallen. Dementsprechend vielgestaltig präsentiert sich
diese Erkrankung. Der Verlauf nach einer Primärinfektion kann in verschiedene Stadien eingeteilt
werden, auf die hier nicht näher eingegangen
wird.
Initiale Symptomatik: Meist keine charakteristischen Erscheinungen, mögliche Allgemeinsymptome sind Einschränkungen des Allgemeinbefindens,
Gewichtsabnahme, Konzentrationsstörungen, Fie-
232 232
en
ber, vermehrtes Schwitzen (besonders nachts),
Appetitmangel, Müdigkeit, allgemeine Schwäche,
Zeichen eines grippalen Infektes. Erkrankte Kinder
sind in über der Hälfte der Fälle asymptomatisch
oder fallen nur durch ein mangelndes Gedeihen
auf. Respiratorische Beschwerden können in Form
von Husten, Thoraxschmerzen und Atemnot auftreten. Jeder länger als drei Wochen bestehende
Husten sollte unbedingt abgeklärt werden. Bei
blutigem Auswurf ist eine sofortige Abklärung
erforderlich!
Bei ungünstiger Abwehrlage (z. B. Immunschwäche, immunsuppressive Therapie, prädisponierende
Krankheiten wie Diabetes mellitus, Leberzirrhose,
Alkoholkrankheit, Silikose) kann es neben der
lymphogenen Ausbreitung zusätzlich durch eine
primäre Generalisation zu einem Befall weiterer
Organe kommen. Besonders gefährdet durch eine
primär hämatogene Aussaat sind Säuglinge und
Kleinkinder. Die Hauptkomplikationen einer primären Generalisation sind die Miliartuberkulose
und die tuberkulöse Meningitis. Letztere ist heute
selten geworden; damit geht aber auch die Gefahr
einher, dass sie gar nicht oder erst spät erkannt
wird. Durch hämatogene Aussaat und Reaktivierung eines Organherdes können sich nachfolgend
u. a. Knochen-, Gelenk- oder Urogenitaltuberkulose entwickeln.
Diagnostik
1. Tuberkulintest
Zum Nachweis einer Infektion durch einen Erreger
aus dem M.-tuberculosis-Komplex ohne Erkrankung steht nur der Tuberkulintest zur Verfügung.
Die Interpretation der Befunde des Tuberkulintests kann durch eine mögliche Kreuzreaktion
aufgrund einer Infektion mit ubiquitären Mykobakterien (Umweltmykobakterien) und durch eine
vorausgegangene BCG-Impfung erschwert sein.
Dieses Problem eingeschränkter Spezifität betrifft
alle Applikationsformen des Tuberkulintests. Die
Tuberkulintestung sollte nach der Mendel-Mantoux-Methode erfolgen. Ein negatives Testergebnis
schließt eine Tuberkulose jedoch nicht sicher aus.
Einerseits kann das Testergebnis aufgrund des
Untersuchungszeitpunktes in der präallergischen
Phase noch negativ sein. Darüber hinaus ist auch
bei schwerem generalisiertem Verlauf, wie bei der
Miliartuberkulose, das Ergebnis in etwa der Hälfte
der Fälle falsch negativ. Serologische Testverfahren
sind in den letzten Jahren entwickelt worden und
stehen in der nächsten Zeit zur Verfügung.
2. Röntgendiagnostik
Neben den bakteriologischen Nachweisverfahren
spielt die Röntgendiagnostik in der Erkennung und
Verlaufsbeurteilung der Lungentuberkulose auch
weiterhin eine entscheidende Rolle. Sie gehört
neben der Kontaktanamnese und der bakteriologischen Diagnostik zu einer vollständigen Abklärung
der o. g. Symptome. Darüber hinaus ist sie zur Früherkennung der Erkrankung bei Tuberkulin-positiven Kontaktpersonen und in der Rezidivdiagnostik
hilfreich.
3. Bakteriologische Diagnostik
Die kulturelle Anzucht der Mycobakterien ist trotz
aller molekularbiologischer Entwicklungen immer
noch der Goldstandard und unabdingbar für eine
Resistenztestung. DerErregernachweis erfolgt in
der Regel aus Sputum, Bronchialsekret oder Trachealsekret, ist aber auch aus Magensaft, Urin,
Pleuraexsudat, Liquor, anderen Punktionsproben
bzw. Biopsieproben möglich.
Isoliermaßnahmen stellen sowohl für den Betroffenen als auch für das Personal eine erhebliche
Belastung dar. Sie sollten daher einerseits nicht
unbegründet angeordnet, andererseits in berechtigten Fällen aber beherzt umgesetzt werden. In
der Praxis besteht oft das Problem, dass zum Zeitpunkt des klinischen Verdachtes einer Tuberkulose
die mikrobiologischen Befunde zur Abklärung der
Infektiosität fehlen oder vorhandene Befunde
nicht ausreichend Auskunft geben. Im Folgenden
soll daher diskutiert werden, bei welcher Befundkonstellation auf das Vorliegen einer offenen oder
einer geschlossenen Tuberkulose geschlossen werden kann.
Ziehl-Neelsen positiv
Wegen der geringen Spezifität der Untersuchung
nach Ziehl-Neelsen kann beim Nachweis säurefester Stäbchen aus dem Sputum (bei Kindern Magensaft) nur bei entsprechender Klinik auf das
Vorliegen einer offenen Tuberkulose geschlossen
werden. Ein positiver Befund nach Ziehl-Neelsen
und eine positive molekularbiologische Untersuchung auf Mycobacterium tuberculosis-Komplex
233 233
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
machen eine offene Tuberkulose sehr wahrscheinlich. Bei Ziehl-Neelsen-positiven und molekularbiologisch negativen Ergebnissen ist der Verdacht
auf eine primäre Tuberkulose hingegen gering, der
Befund spricht eher für den Nachweis nicht tuberkulöser Mykobakterien.
Ziehl-Neelsen negativ
Bei einem einzelnen negativen Befund nach ZiehlNeelsen ist die Aussage sowohl von der Qualität des gewonnenen Materials als auch von
der Sputumaufbereitung abhängig. Ein negativer
Befund nach durch Bronchiallavage im betroffenen Arreal gewonnenem Material und nach
Anreicherung macht eine offene Tuberkulose sehr
unwahrscheinlich. Bei Sputumuntersuchung nach
Anreicherung wird diskutiert, dass aufgrund der
Nachweisgrenze von 103 bei dieser Untersuchung
Befunde nur dann falsch negativ sein können,
wenn die ausgeschiedene Erregermenge so gering
ist, dass eine Infektion anderer Menschen eher als
unwahrscheinlich angesehen wird. Ist das Ergebnis
nach Ziehl-Neelsen negativ, aber alle molekularbiologischen Untersuchungen positiv, so kann man
vom Vorliegen einer so genannten offenen Tuberkulose mit geringer Keimzahlausscheidung ausgehen und der Verdacht auf eine primäre Tuberkulose muss als hoch angesetzt werden. Daher kann
– unabhängig von der Art der Aufbereitung – eine
offene Tuberkulose nach einem negativen Sputum
keineswegs ausgeschlossen werden. Zum verlässlichen Ausschluss sollten drei negative Sputumproben nach Anreicherung, die an drei aufeinander
folgenden Tagen gewonnen wurden, vorliegen.
Der Ausschluss einer offenen Tuberkulose kann nur
nach negativem kulturellen Egebnis erfolgen.
Radiologischer Verdacht
Bei onkologischen Fragestellungen kommt es vor,
dass radiodiagnostisch auffällige Veränderungen,
die als Sekundarien eines Malignoms gedeutet
werden, in der histologischen Untersuchung nach
Probeexzision ein für Tuberkulose typisches Entzündungsbild zeigen. Wegen der klinisch gänzlich
anderen Anamnese ist zu diesem Zeitpunkt oftmals noch keine Untersuchung nach Ziehl-Neelsen
erfolgt oder es sind keine säurefesten Stäbchen
nachweisbar. Natürlich stehen derartige Befunde
rankheit
mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit einer offenen Tuberkulose, trotzdem
kann eine verlässliche Aussage nur durch die
oben erwähnten Sputumuntersuchungen getroffen werden.
Therapie: Die Behandlung der Tuberkulose erfolgt
ausschließlich mit einer Kombination von Medikamenten, da bei einer Erkrankung an Tuberkulose
immer Erreger vorhanden sind, die natürlicherweise gegen ein bestimmtes Medikament resistent
sind. Darüber hinaus unterscheiden sich die Medikamente in ihren Wirkmechanismen und Wirkorten (Zytosol, Lysosom etc.), so dass die Erreger auf
unterschiedlichen Stufen abgetötet oder ihre Vermehrung gestoppt wird. Als Standard-Kurzzeittherapie der Lungentuberkulose wird eine Chemotherapie angesehen, die sich über einen Zeitraum von
6 Monaten erstreckt. In der Initialphase erfolgt
eine Kombinationstherapie mit Isoniazid (INH),
Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) oder Streptomycin (SM) über eine
Dauer von 2 Monaten. In der Stabilisierungsphase
wird über einen Zeitraum von 4 Monaten INH und
RMP gegeben. Falls kein erhöhtes Risiko für eine
Resistenz gegen Antituberkulotika besteht, werden
im Kindesalter in der Initialphase nur drei Medikamente eingesetzt (RMP, INH und PZA). Für die
erfolgreiche Durchführung einer Standard-Kurzzeittherapie sind entscheidende Voraussetzungen,
dass die Medikamente vertragen werden, keine
Resistenzen vorliegen und eine gute Therapieadhärenz des Patienten besteht. Die Medikamenteneinnahme erfolgt in einer täglichen Einzeldosis, da
es aufgrund der langen Generationszeit auf die
erreichte Spitzenkonzentration ankommt. Falls die
tägliche Gabe nicht dauerhaft gewährleistet ist,
kann für einzelne Fälle in der Stabilisierungsphase
und nach Ausschluss von Resistenzen eine Umstellung auf eine intermittierende Gabe 2- bis 3-mal
pro Woche erwogen werden. Diese sollte möglichst
unter direkter Überwachung der Medikamenteneinnahme durchgeführt werden. Werden die Kulturen später als 3 Monate nach Therapiebeginn
negativ oder liegt ein ausgedehnter Befund vor,
so verlängert sich die Therapie in der Stabilisierungsphase um weitere 6 Monate nach kultureller
Negativierung. Eine längere Therapiedauer ist auch
bei kompliziertem Verlauf der Erkrankung (z. B.
Befall mehrerer Organe) erforderlich und wird von
234 234
en
manchen Autoren auch für HIV-positive Patienten
empfohlen (2 Monate INH, RMP, PZA und SM;
danach für 7 Monate INH und RMP). Bei gleichzeitiger Therapie der HIV-Erkrankung mit ProteinaseInhibitoren oder nicht nukleosidischen Inhibitoren
der reversen Transkriptase muss aufgrund der vielfältigen Wechselwirkungen mit RMP immer ein
in der Therapie der HIV-Tuberkulose-Koinfektion
erfahrener Arzt hinzugezogen werden.
Bei Vorliegen eines Stammes mit einer Multiresistenz wird nach Austestung aller zur Verfügung
stehenden Medikamente und individuellem Resistenzmuster therapiert. Grundsätzlich sollte bei
Nachweis von Resistenzen gegen die eingesetzten
Medikamente die Therapie um mindestens zwei
wirksame Medikamente erweitert werden. In manchen Fällen muss auch eine chirurgische Intervention in die Therapieplanung einbezogen werden.
Maßnahmen für Patienten
Eine Krankenhausbehandlung ist bei offener Tuberkulose, insbesondere bei schwerem Verlauf
oder Problemen der Behandlung und Betreuung
im Wohnmilieu, indiziert. Multiresistente Tuberkulosefälle bedürfen einer strengen Isolierung (wenn
möglich in HSI wie bei VHF). Eine abschließende
Raumdesinfektion wird auch bei offener Lungentuberkulose in der Regel nicht mehr für erforderlich gehalten.
Maßnahmen für Kontaktpersonen
Neben der radiologischen Untersuchung sollte vor
allem der Tuberkulintest zum Einsatz kommen. Aus
Gründen der Exaktheit sollte heute nur noch die
intrakutane Applikation definierter Antigenmengen nach Mendel-Mantoux durchgeführt werden,
wobei für eine korrekte Interpretation entsprechende Schulung und Erfahrung nötig sind. Bei
Personal, das engen Kontakt mit dem Patienten
hatte, klärt ein möglichst bald (innerhalb einer
Woche) durchgeführter Tuberkulintest den Immunitätsstatus. Ein schwach positives Testergebnis
kann auch auf eine Impfung oder eine frühere
Infektion zurückzuführen sein. Bei negativem Testergebnis sollte nach 3 Monaten der Tuberkulintest
wiederholt werden. Ein positives Testergebnis zeigt
eine Änderung der Immunitätslage an, für das
weitere Vorgehen sind radiologische und mikrobiologische Untersuchungen nötig. Personal, bei
dem eine häufige Exposition zu erwarten ist, sollte
nach Einstellungsuntersuchung mit Tuberkulintest
und Röntgen einmal jährlich mittels Mendel-Mantoux-Test überwacht werden.
Wichtig ist es, unter den Kontaktpersonen (Familie,
Bekanntenkreis, Arbeitsplatz, Personal in Einrichtungen u. a.) gezielt nach Infektionsquellen und
möglicherweise weiteren angesteckten Personen zu
suchen. Diese Umgebungsuntersuchung ist insbesondere im Umfeld erkrankter Kinder dringlich, da
Kinder nach einer Infektion häufiger und schneller
an einer Tuberkulose erkranken als Erwachsene.
Bei Patienten, die einer der besonders gefährdeten
Gruppen angehören (z. B. HIV-Positive), sollte die
Tuberkulose frühzeitig in die Differenzialdiagnostik einbezogen werden.
In Personenkreisen, wo eine rasche Identifizierung
der Infektionsquelle nötig oder die nötige Ablesefrist
von 72 Stunden für den Tuberkulintest aus organisatorischen Gründen nicht abgewartet werden kann
(z. B. Flüchtlinge, Schubhäftlinge), ist die sofortige
Röntgenuntersuchung zu bevorzugen. Bei Kindern
unter sechs Jahren und Schwangeren, vor allem
im ersten Trimenon, ist primär der Mendel-Mantoux-Test anzuwenden. Bei Kleinkindern mit engem
Kontakt zu einem ansteckenden Fall wird auch bei
negativem Testergebnis eine Chemoprophylaxe mit
INH über 3 Monate empfohlen. Ist der Hauttest
nach Ablauf dieser Zeit weiter negativ, so kann die
INH-Prophylaxe beendet werden. Kommt es jedoch
unter Chemoprophylaxe nach 3 Monaten zu einer
Tuberkulinkonversion, so muss eine präventive Chemotherapie über insgesamt 9 Monate durchgeführt
werden. Bei Kindern mit initialem Nachweis einer
Tuberkulinkonversion auch ohne radiologischen
oder bakteriologischen Nachweis einer Erkrankung
muss ebenfalls eine präventive Chemotherapie über
mindestens 6 Monate erfolgen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Bei initialem Nachweis
von säurefesten Stäbchen sind mikroskopisch negative Befunde in drei aufeinander folgenden Proben von Sputum, Bronchialsekret oder Magensaft
erforderlich. Bestanden initial Fieber oder Husten,
so ist eine zwei Wochen anhaltende Entfieberung
oder Abklingen des Hustens abzuwarten. Nach
einer lege artis durchgeführten antituberkulösen
Kombinationstherapie von drei Wochen Dauer
235 235
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
können Gemeinschaftseinrichtungen wieder besucht werden, wenn die oben genannten Kriterien
erfüllt sind. Ein schriftliches ärztliches Attest ist
erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Wer Tuberkulosebakterien ausscheidet, ist stets als erkrankt und
behandlungsbedürftig anzusehen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Bei Feststellung
der Erkrankung beim Indexpatienten ist ein Ausschluss für Kontaktpersonen nicht erforderlich,
solange keine tuberkuloseverdächtigen Symptome,
insbesondere Husten, auftreten. „Symptomatische“
Kontaktpersonen, die sich einer erforderlichen Umgebungsuntersuchung entziehen, sind vom Besuch
von Gemeinschaftseinrichtungen auszuschließen.
Hygienemaßnahmen zu Verhütung von Infektionen: Da die Tuberkulosebakterien aerogen übertragen werden, sind Desinfektionsmaßnahmen in
Gemeinschaftseinrichtungen und Haushalten nicht
notwendig. Die Keimbelastung von Innenraumluft
kann am besten durch Lüften gesenkt werden.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Für
Kinder unter sechs Jahren mit positivem MendelMantoux-Test oder engem (familiärem) Kontakt zu
einem besonders ansteckenden Fall von Lungentuberkulose (Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum-Direktpräparat) wird eine Chemoprophylaxe
von 8 bis 10 mg/kg KG/Tag über einen Zeitraum
von sechs bzw. drei Monaten empfohlen. Auch
bei Jugendlichen und Erwachsenen mit disponierenden Begleiterkrankungen kann eine präventive
Monotherapie von 5 mg/kg KG/Tag über einen
Zeitraum von sechs Monaten gegeben werden.
In beiden Altersgruppen beträgt die Maximaldosis
300 mg pro Tag.
Aufgaben des Amtsarztes (siehe auch Anhang)
Der Amtsarzt wird in den meisten Fällen bei seiner
Arbeit durch einen Lungenfacharzt unterstützt.
Die Aufgaben sind durch das Tuberkulosegesetz
definiert, z. B. Anordnung von Umgebungsuntersuchungen, Vorladung zur Untersuchung und
Therapieanordnung mittels Bescheid. Der Amtsarzt
muss den Therapieverlauf verfolgen und gesonderte Meldeblätter („Ergänzungsmeldung“ und
„Endbericht“) bearbeiten.
rankheit
In der Steiermark kann für Kontroll- und Umgebungsuntersuchungen vor allem in größeren
Betrieben und Gemeinschaftseinrichtungen der
„Röntgenbus“ (Mobile Lungenvorsorge des Landes
Steiermark) angefordert werden. Mendel-Mantoux-Tests in Schulen und Kindergärten werden
von einigen geschulten Amtsärzten durchgeführt.
Für Befundung, Begutachtung und Beratung steht
eine Lungenfachärztin als Tuberkulosebeauftragte
des Landes Steiermark zur Verfügung.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt). In der Steiermark melden die
Labors zusätzlich an die Koordinationsstelle der
Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinische Kriterien
 Ein Kliniker hält die klinischen und/oder radiologischen Befunde und/oder Symptome für
vereinbar mit Tuberkulose, und
 Ein Kliniker hat beschlossen, eine vollständige
Tuberkulosebehandlung = mindestens 3-fachTherapie, durchzuführen
Laborkriterien
 Kulturelle Isolierung eines Erregers aus dem
Mycobacterium-tuberculosis-Komplex (außer
M. bovis BCG) aus einer klinischen Probe
 Mikroskopischer Nachweis von säurefesten
Bazillen (AFB) aus spontanem oder induziertem
Sputum
Klassifizierung nach den Laborkriterien
 Definitiv
Fall mit Isolierung der Erreger aus dem M. tuberculosis-Komplex (außer M. bovis BCG) aus
einer klinischen Probe. In Ländern, in denen
Kultivierung nicht routinemäßig verfügbar
ist, gilt ein Fall mit positivem AFB-Befund der
Untersuchung des Sputumabstriches ebenso als
definitiv
 Nicht definitiv
Fall, der die oben genannten Kriterien erfüllt,
jedoch nicht die Laborkriterien eines definitiven
Falles
Klassifizierung nach Lokalisation
236 236
en
 Lungentuberkulose
 Tuberkulose des Lungenparenchyms oder des
Tracheobronchialtraktes
 Extrapulmonale Tuberkulose
 Tuberkulose eines anderen Organes als der Lunge
Klassifizierung nach früherer Tuberkulosebehandlung
 Nie behandelt
Fall, der noch nie behandelt worden ist oder
weniger als einen Monat lang Medikamente zur
Tuberkulosebehandlung erhalten hat.
 Bereits behandelt
Fall, bei dem früher bereits aktive Tuberkulose
diagnostiziert wurde und der mindestens einen
Monat lang Medikamente zur Tuberkulosebehandlung (ausgenommen zur Prävention) erhalten hat.
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie
und Hygiene Wien
Ansprechpartner:
Dr. Mag. Alexander Indra
Univ.-Prof. Günther Wewalka
A-1096 Wien-Währinger Straße 25a
Tel.: 01/405 15 57-0*
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
237 237
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Tularämie
rankheit
Erreger: Francisella tularensis (sehr kleines, oft kokkoides, gramnegatives, fakultativ intrazellulär
wachsendes Bakterium)
Verbreitung: Nördliche Hemisphäre (z.B. Österreich,
Symptomatik: Die Erkrankung kann abhängig von der
Tschechien, Slowakei, Ungarn, Skandinavische LänInfektionsroute und der Virulenz des Erregerstammes
der, Russland, Japan, USA, Kanada). Im Nordosten
sehr unterschiedlich verlaufen. Am häufigsten ist die
Österreichs (nordöstliches Niederösterreich, Wien
ulzeroglanduläre Form. An der Eintrittsstelle (meist
und nördliches Burgenland) befindet sich ein aktiver
die Hand) entsteht ein schmerzloses Ulkus, begleiTularämie-Naturherd, der mit den Endemiegebieten
tet von hohem Fieber, Myalgien, Kopfschmerzen
in der Slowakei und Tschechien entlang den Flüssen
und einer schmerzhaften Schwellung der regionalen
March und Thaya zusammenhängt. Sporadisch wurLymphknoten (Primärstadium). Diese können eitde die Tularämie auch in der Steiermark (bei Feldharig einschmelzen. Bisweilen ist kein kutanes Ulkus
sen, Ixodes ricinus-Zecke) und in Oberösterreich (bei
nachweisbar, und es sind auch nur die regionalen
Menschen) nachgewiesen.
Lymphknoten betroffen. Vom lokalen Primäraffekt
ausgehend kann es zu einer Generalisation des ErreInfektionsweg: F. tularensis ist ein hoch kontagiöser
gers (Sekundärstadium) kommen. Dies führt meist zu
Erreger, aufgrund dessen sind unterschiedlichste
einer Lungenbeteiligung. Die Inhalation des Erregers
Ansteckungsmöglichkeiten gegeben: Haut- oder
führt zu einer pulmonalen Manifestation oder zu
Schleimhautkontakt mit infektiösem Tiermaterial,
einem septischen, typhusähnlichen Krankheitsbild.
Verzehr von nicht ausreichend erhitztem, kontamiEine Infektion über den Verdauungstrakt kann zum
niertem Fleisch (Hasen), Übertragung durch StechEntstehen einer Pharyngitis (Ulzera möglich), Ermücken (Chrysops und Aedes spez.) oder durch
brechen, Durchfällen und abdominellen Schmerzen
Zecken (Dermacentor und Amblyomma spez.), Aufführen.
nahme mit kontaminiertem Wasser, Inhalation von
Die Infektionen mit Francisella tularensis subspecies
infektiösem Staub (z.B. beim Auspacken von zur Untularensis führen häufiger zu einer Lungenbeteilitersuchung eingesandten, verendeten Feldhasen im
gung oder Septikämie. Die Letalität der unbehanLabor; beim Abhäuten von kranken, getöteten Felddelten Erkrankung liegt hier bei ca. 2–10%. Bei
hasen; bei Arbeiten mit landwirtschaftlichen Prorechtzeitiger Therapie gibt es kaum Todesfälle. Diese
dukten, die mit Exkreten von Mäusen kontaminiert
Subspecies wurde in Österreich bisher nur bei einer
sind). Gemeldete Tularämiefälle beim Menschen sind
Zecke in der Nähe von Graz nachgewiesen.
in Österreich häufig auf einen Kontakt mit Feldhasen zurückzuführen. Aber auch Infektionen durch
Therapie: Streptomycin (Resistenzen bekannt, ErZeckenbiss muss gerechnet werden, die Eintrittsstelle
wachsene 2x1 g/d i.m. für 10–14 Tage) oder Gendes Erregers liegt in solchen Fällen häufig an den
tamicin (3–5 mg/KG pro die parenteral für 10–14
unteren Extremitäten, wobei eine Vergrößerung und
Tage), Doxycyclin (Erwachsene 2x100 mg/d für 14–
eitrige Einschmelzung der Lymphknoten in de r In21 Tage), Ciprofloxacin (Erwachsene 2x500 mg/d für
guinalgegend beobachtet werden kann.
10–14 Tage).
Reservoir: Als Reservoirtiere der Tularämie gelten
in Österreich vor allem Hasenartige und Nagetiere
(Feldhasen, Feldmäuse). Ektoparasiten (Dermacentor
reticulatus-Zecken) spielen dabei eine wichtige Rolle
bei der Aufrechterhaltung des Naturherdes. Einer
Tularämie-Epidemie im Spätherbherbst und Winter
mit Massensterben bei Feldhasen und gehäuften
Erkrankungen beim Menschen (in Österreich zuletzt
1994/95 und 1997/98) geht regelmäßig eine Mäuseplage voraus.
Dauer der Inkubation: 1-14, in der Regel 3-5 Tage,
abhängig von Infektionsdosis, Infektionsweg und von
der Virulenz des Erregerstammes.
Differenzialdiagnose: Toxoplasmose, infektiöse Mononukleose, Katzenkratzkrankheit, Tuberkulose, Brucellose, Typhus abdominalis, Pest.
Diagnostik: Die Erregeranzucht aus peripherem Blut,
Abstrichen und Biopsien ist auf Spezialnährmedien
möglich (Cystine Heart-Agar mit 10% Schafblutzusatz oder als Alternative kommerziell erhältlicher
„Leginonellenagar“, mindestens 1 Woche bei 37°C in
einer Atmospäre mit 5%igem CO2-Gehalt bebrütet).
Cave: hoch infektiöser Erreger, diese sollte Speziallaboratorien vorbehalten sein. Die Diagnosestellung
erfolgt (neben der Klinik) meist serologisch (Nachweis spezifischer Antikörper ab der 2. Krankheitswo-
238 238
en
che). Im histologischen Präparat finden sich typische
Granulome mit zentraler Nekrose.
Prophylaxe, Immunität: Für Mitarbeiter in Laboratorien steht ein Lebendimpfstoff zur Verfügung. Nach
durchgemachter Erkrankung besteht eine partielle
Immunität.
Eine medikamentöse Prophylaxe nach wahrscheinlicher Exposition (Doxycyclin oder Ciprofloxacin für
14 Tage) sollte rasch (möglichst innerhalb von 24
Stunden nach Exposition) begonnen werden. Falls
eine mögliche Exposition erst nach Auftreten von
Krankheitsfällen in Betracht gezogen wird, sollten
alle mutmaßlich Exponierten ein Fieber-Monitoring
für 21 Tage (nach der vermuteten Exposition) durchführen. Diejenigen, die in diesem Zeitraum eine
grippeähnliche Erkrankung oder Fieber entwickeln,
sollten therapiert werden wie oben beschrieben.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Information der potenziell Infizierten über die Verdachtssymptome und Notwendigkeit des Monitoring
(Fieber messen etc.) während der maximalen Inkubationszeit. Tularämie-Patienten müssen nicht isoliert
werden. Bei der Pflege sind die üblichen Hygienemaßnahmen ausreichend. Kontaminiertes Patientenmaterial sollte fachgerecht entsorgt werden.
Aufgaben des Amtsarztes: Bei Ausbrüchen ev. Erhebung der Infektionsquelle und Einleitung von Präventivmaßnahmen.
Meldepflicht: Erkrankung und Sterbefall durch den
zugezogenen (behandelnden) Arzt an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Tularämie, das folgende Formen annehmen kann:
 Ulzeroglandulär: Hautulzera mit regionaler
Lymphknotenschwellung (LKS)
 Glandulär: regionale LKS ohne Hautulzera
 Oculoglandulär: Konjunktivitis mit präaurikularer
LKS
 Oropharyngeal: Stomatitis, Pharyngitis, Tonsillitis,
zervikale LKS
 Intestinal: Bauchschmerzen, Durchfall und Erbrechen
 Pulmonal: Primäre pleuropulmonale Erkrankung
 Typhoidal: Primär fieberhafte Erkrankung mit
Sepsis
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Erregerisolierung (kulturell) aus Blut, Lymphknoten oder anderen klinischen Materialien
 Antigen-Nachweis (z. B. Immunofluoreszenzmikroskopie, ELISA)
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
 Antikörper-Nachweis (Ž vierfacher Titeranstieg
in zwei Proben, z. B. ELISA, Mikroagglutination,
Röhrchen-Agglutinationstest, Hämagglutinationstest)
 Nachweis eines einmalig hohen Antikörpertiters
(z. B. ELISA, Mikroagglutination, Röhrchen-Agglutinationstest, Hämagglutinationstest)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Tularämie und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit
einer durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit ca. 1–14 Tage).
Epidemiologischer Zusammenhang: gemeinsame
Expositionsquelle wie z. B. infizierte Tiere, Verzehr
infizierter Tierprodukte, kontaminiertes Wasser
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis
bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Tularämie und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum Keines in Österreich
(Deutschland: Inst. für Mikrobiologie der Bundeswehr, Neuherbergstraße 11, D-80937 München,
Tel: +49 893 168-3808, Ansprechpartner: Dr.
Herbert Tomaso)
Ansprechpartner in Österreich: Dr. Erwin Hofer
Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, Veterinärmedizinische Untersuchungen
Mödling, Robert Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
Tel.: 02236/46640 (ab Jänner 2005)
E-mail: [email protected] (ab Jänner 2005)
Literatur: www.Antibiotikamonitor.at
(Antibiotika Monitor 1/2/2002 Milzbrand, Pest,
Tularämie)
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Typhus abdominalis und Paratyphus
rankheit
Erreger: Salmonella enterica Serotyp Typhi bzw. Paratyphi A, B und C
Vorkommen: Weltweit, insbesondere in Ländern
mit niedrigem Hygienestandard.
len), zumeist an der Bauchhaut. Sehr auffällig ist
die „relative Bradykardie“.
Reservoir: Reservoir für S. Typhi und S. Paratyphi
ist der Mensch.
Komplikationen wie Darmblutungen und -perforationen mit Peritonitis, nekrotisierende Cholezystitis, thromboembolische Ereignisse, Osteomyelitis,
Endokarditis oder Meningitis können auftreten
und eine rasche Intervention notwendig machen.
Bei nicht antibakteriell behandelten Patienten
schließt sich u. U. eine verlängerte Phase der
Rekonvaleszenz an. Bei weiterhin nachweisbaren
subfebrilen Temperaturen ist mit dem Auftreten
eines Rezidivs zu rechnen. Rezidive sind Zweiterkrankungen, die bei insuffizienter antibiotischer
Therapie und/oder bei unzureichend entwickelter
Immunität entstehen. Auch Mehrfachrezidive sind
möglich. Bei Kindern unter 1 Jahr verläuft die
Erkrankung schwerer und es treten häufiger Komplikationen auf. Nach Überstehen der Erkrankung
bleiben 2–5% der Infizierten Dauerausscheider
und können damit eine Infektionsquelle sein. Die
registrierten Dauerausscheider sind meist älter als
50 Jahre, häufiger weiblich.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch die Aufnahme von Wasser und Lebensmitteln, die durch Ausscheidungen kontaminiert
wurden. Eine direkte fäkal-orale Übertragung von
Mensch zu Mensch ist möglich, aber von untergeordneter Bedeutung. Die mittlere Infektionsdosis,
die zu einer Erkrankung führt, sind 105 Keime.
Allerdings ist die erforderliche Zahl der Keime abhängig von der Empfänglichkeit des Patienten (Alter, Immunitätslage, Grundleiden) und vom Vehikel
der Übertragung (Wasser oder Lebensmittel).
Inkubationszeit: 3–60 Tage, im Mittel 10 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Ansteckungsgefahr besteht während der Erkrankung und
während der anschließenden Keimausscheidung
im Stuhl nach klinischer Heilung. Diese kann sich
über Wochen hinziehen und in eine lebenslange
symptomlose Ausscheidung übergehen.
Klinische Symptomatik: Typhus und Paratyphus
gehören zu den zyklischen, systemischen Infektionskrankheiten.
Typhus abdominalis: Das Prodromalstadium beginnt mit uncharakteristischen Beschwerden, wie
Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, evtl. subfebrilen Temperaturen. Bei unbehandelten Fällen
kommt es innerhalb von 2 bis 3 Tagen zu einem
hoch fieberhaften Krankheitsbild mit Temperaturen zwischen 39 °C und 41 °C und einem deutlichen allgemeinen Krankheitsgefühl (Kopfschmerzen, beginnende Somnolenz, uncharakteristische
Abdominalbeschwerden, Gliederschmerzen). Die
hohen Temperaturen um 40 °C können bis zu 3
Wochen anhalten (Kontinua). Es kann zunächst
eine Verstopfung auftreten, später bestehen häufig „erbsbreiartige“ Durchfälle. Zwar typisch, aber
nur selten zu sehen sind hellrote, stecknadelkopfgroße, nicht juckende Hauteffloreszenzen (Roseo-
Paratyphus: Der klinische Verlauf ist bei Typhus
und Paratyphus ähnlich, jedoch bei Paratyphus
meist leichter ausgeprägt.
Immunität: Eine überstandene Typhuserkrankung
hinterlässt eine Immunität von mindestens einem
Jahr, die jedoch mit einer hohen Infektionsdosis
jederzeit durchbrochen werden kann. (Das gilt
entsprechend auch für die beiden derzeit zur Verfügung stehenden Impfstoffe.)
Diagnostik: Typhus/Paratyphus werden vielfach
mit einer Grippe oder bei Tropenrückkehrern mit
einer Malaria verwechselt. Bei jeder über 4 Tage
dauernden hoch fieberhaften Erkrankung ohne
zunächst feststellbaren Organbefund müssen diese Krankheiten in die differenzialdiagnostischen
Überlegungen einbezogen werden, insbesondere
wenn Reisen in die Typhus-Endemiegebiete Afrikas, Südostasiens oder Südamerikas erfolgt sind.
Folgende Laborbefunde geben Hinweise
 Leukopenie
240 240
en
 Linksverschiebung des Blutbildes
 Aneosinophilie
 unspezifische Veränderungen einiger Laborparameter, z. B. geringe Erhöhung der Leberenzyme, geringe Erhöhung von C-reaktivem Protein
und der Blutsenkungsgeschwindigkeit
Erregernachweis: Die beweisende Diagnostik des
Typhus oder Paratyphus ist der Erregernachweis,
der aus Blut, Knochenmark, Harn, Stuhl und Duodenalsekret erfolgen kann. Der Nachweis gelingt
am sichersten mit kultureller Anzucht aus Blut im
Stadium der Kontinua bei nicht antibiotisch behandelten Patienten. Stuhlkulturen sind in dieser
Zeit häufig negativ, sie werden in etwa 75% der
Fälle in der 2.–3. Woche positiv.
Therapie: Besonders geeignet ist eine Therapie mit
Ciprofloxacin (nur für Erwachsene) und mit Breitspektrum-Cephalosporinen über einen Zeitraum
von 2 Wochen. Wegen zunehmender Resistenz in
den Endemiegebieten sollten Erregerisolate antibiotisch getestet werden. Die klassische Therapie mit
Chloramphenicol hat bei gleicher oder geringerer
Wirksamkeit mehr mögliche Nebenwirkungen, so
dass sie nicht mehr als Mittel der Wahl anzusehen
ist. Geeignete Substanzen sind außerdem Trimethoprim-Sulfamethoxazol und ß-Lactam-Antibiotika. Eine adäquate antibakterielle Typhustherapie
ist vor allem im frühen Stadium der Erkrankung
sehr erfolgreich. Die Letalität liegt dann im Allgemeinen unter 1% und Komplikationen treten
selten auf.
Zur Sanierung von Dauerausscheidern ist die Gabe
von Ciprofloxacin über einen Zeitraum von 4 Wochen nicht immer ausreichend, bessere Ergebnisse
erzielt man mit einer Kombinationstherapie von
Ceftriaxon und Gentamicin (2 Wochen). Eine chirurgische Sanierung mittels Cholecystektomie ist
heute im Allgemeinen nicht mehr erforderlich.
Impfung: Es stehen ein oral und ein parenteral zu
applizierender Impfstoff zur Verfügung, die besonders vor Reisen in die Endemiegebiete Asiens und
Nordafrikas, speziell bei einfachen Lebensbedingungen sowie bei Ausbrüchen oder Katastrophen
indiziert sind.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
An Typhus oder Paratyphus erkrankte Personen
sollten antibiotisch und – in der Regel – in ei-
nem Krankenhaus behandelt werden (Ausnahmen: leichter Verlauf, gute Betreuung). Nach der
Entlassung aus der stationären Behandlung bzw.
nach dem Abschluss einer ambulanten Behandlung bleiben sie zunächst in der Überwachung
durch das Gesundheitsamt, bis ein negatives Ergebnis von insgesamt drei Stuhluntersuchungen
vorliegt (erste Stuhlprobe frühestens ein bis zwei
Tage nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie,
Mindestabstand der Proben 2 Tage). Eine Wiederzulassung zu Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen bzw. zu beruflicher Tätigkeit
ist nach klinischer Genesung und Vorliegen von
drei negativen Befunden einer im Abstand von 1
bis 2 Tagen durchgeführten Stuhluntersuchung
möglich. Bei einer Tätigkeit in Lebensmittelbetrieben oder Gemeinschaftseinrichtungen erscheinen
spätere Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss
einer langfristigen Ausscheidung sinnvoll.
Personen, die an Typhus oder Paratyphus erkrankt
sind oder bei denen der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, dürfen nicht in Lebensmittelbetrieben tätig sein. Das gilt auch für Personen,
die zeitweilige Ausscheider bzw. Dauerausscheider
von S. Typhi oder S. Paratyphi sind. Diese Personen
dürfen beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen bestimmter Lebensmittel nicht tätig sein,
wenn sie mit Lebensmittel in Berührung kommen.
Das gilt auch für Beschäftigte in Küchen von Gaststätten und sonstigen Einrichtungen mit oder zur
Gemeinschaftsverpflegung.
Bei Dauerausscheidern ist eine Belehrung über
hygienische Verhaltensregeln und die Vermeidung
von Infektionsrisiken erforderlich; eine Sanierung
sollte angestrebt werden (ggf. in einer Einrichtung
mit spezieller Erfahrung). Im Falle der beabsichtigten Aufnahme in ein Heim kann im Einverständnis
mit der Einrichtung meist eine individuelle Regelung (sanitärhygienische Bedingungen, Verhaltensanforderungen) getroffen werden (z. B. eigene
Toilette), die eine Zulassung zu der Gemeinschaftseinrichtung ermöglicht.
Eine wirksame postexpositionelle Prophylaxe ist
nicht bekannt.
Kontaktpersonen (im Zusammenhang mit Ausbrüchen bzw. der Rückkehr aus einem Epidemiegebiet,
insbesondere wenn Kontakt mit Stuhl von an Typhus oder Paratyphus Erkrankten bestand) sollen
241 241
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
für die Dauer der Inkubationszeit eine besonders gründliche Händehygiene einhalten. Ein Ausschluss von Gemeinschaftseinrichtungen ist für
Kontaktpersonen nicht erforderlich, solange keine
typhusverdächtigen Symptome (Kopfschmerzen,
Fieber) auftreten und wirksame Hygienemaßnahmen gewährleistet sind.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Bei Ausbrüchen
ist das schnellstmögliche Ermitteln der Infektionsquelle bzw. des übertragenden Vehikels entscheidend, um Maßnahmen zur Erfassung der
möglicherweise Infizierten und zur Verhinderung
der weiteren Ausbreitung einleiten zu können. Das
zuständige Gesundheitsamt muss daher unverzüglich informiert werden. Besteht der Verdacht auf
eine Übertragung durch bestimmte Lebensmittel,
muss die zuständige Lebensmittelüberwachungsbehörde sofort in Kenntnis gesetzt werden.
Desinfektionsmaßnahmen: In Gesundheitseinrichtungen sollte während der gesamten Erkrankungsdauer eine laufende Desinfektion aller
Gegenstände und Flächen durchgeführt werden,
die mit potenziell infektiösen Ausscheidungen des
Kranken in Berührung gekommen sind oder sein
können. Toilettensitz und Toilettendeckel sowie
Bettgestell, Waschbecken, Badewanne sind ggf. mit
einem Desinfektionsmittel zu behandeln. Dabei ist
die Einwirkzeit zu beachten. Zur Händedesinfektion
sind alkoholische Desinfektionsmittel geeignet.
Im kommunalen Bereich ist eine Flächendesinfektion generell nicht erforderlich. Die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe der Übertragung von Salmonellen ist das Waschen der Hände vor allem nach
jedem Besuch der Toilette bzw. nach Kontakt mit
vermutlich kontaminierten Gegenständen. Händewaschen führt zwar nicht zur vollständigen Erregerelimination, wohl aber zur drastischen Reduzierung
der Keimzahl an den Händen. Bei Schwangeren wird
vor dem Stillen allerdings eine Händedesinfektion
mit einem alkoholischen Präparat empfohlen.
Eine Desinfektion der Toiletten von S. typhy- und
S. paratyphyausscheidern ist nicht notwendig, die
Anwendung von WC-Reinigern, ggf. täglich, reicht
aus.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach klinischer Gesundung und drei aufeinander folgenden negativen
rankheit
Stuhlbefunden im Abstand von ein bis zwei Tagen.
Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden
nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen. Ein
schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Im Regelfall bis zum
Vorliegen von drei aufeinander folgenden Stuhlproben (Abstand ein bis zwei Tage) ohne Erregernachweis. Bei längerer Ausscheidung des Erregers
soll im Einvernehmen mit dem Gesundheitsamt
eine individuelle Lösung erarbeitet werden, um
ggf. eine Zulassung zu ermöglichen. Im Einzelfall
kann die Gabe eines Chinolons die Erregerausscheidung beenden (allerdings bei Kindern nicht
zugelassen).
Ausschluss von Kontaktpersonen: Ein Ausschluss
ist bis zum Vorliegen von drei aufeinander folgenden negativen Stuhlproben im Abstand von
zwei Tagen notwendig. Es sei denn, es liegen keine
typhusverdächtigen Symptome vor und die Einhaltung der oben genannten Maßnahmen ist sicher
gewährleistet.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es
ist keine wirksame postexpositionelle Prophylaxe
bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle insbesondere bei Ausbruchsgeschehen
oder Hinweis auf Infektionen, die von einer Gemeinschaftseinrichtung ausgehen. Entscheidung
über die Arbeitszulassung von Personen, die in
Risikobereichen tätig sind.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach BMGF
Klinik: Durch Salmonella typhi oder paratyphi
verursachte Erkrankung, oft gekennzeichnet durch
schleichendes Auftreten von anhaltendem Fieber,
Kopfschmerzen, Übelkeit, Anorexie, relative Bradykardie, Obstipation oder Diarrhöe und Husten
ohne Auswurf. Es treten jedoch viele leichte und
atypische Infektionen auf.
242 242
en
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von S. typhi oder paratyphi aus Blut,
Stuhl oder anderen Proben
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Laborbestätigtes Isolat ohne
klinische Angaben oder Fall mit klinischen
Symptomen und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Referenzzentrum
AGES – Institut für medizinische Mikrobiologie unde
Hygiene Graz
Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartner: Dr. Christian Berghold
Dr. Christian Kornschober
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
243 243
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Weicher Schanker (Ulcus molle)
rankheit
Erreger: Haemophilus ducreyi
Verbreitung: Tropische und subtropische Klimazonen.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt durch
direkten Schleimhautkontakt mit dem Sekret offener Ulzera oder betroffener Lymphknoten in der
Regel beim Geschlechtsverkehr.
Dauer der Inkubation: 3–14 Tage, in der Regel 3–5
Tage.
Symptomatik: Die Erkrankung beginnt akut mit
einzelnen oder mehreren schmerzhaften, scharf
begrenzten, teilweise nekrotisierenden Ulzera
mit weichem Randwall. Die Ulzera sind meist im
Genitalbereich am Präputium und an den Labien
lokalisiert. Bei Frauen kann die Infektion auch
schmerzlos verlaufen, die Ulzera sind dann meist
in der Vagina oder an der Zervix gelegen. Meist
sind die genitalen Ulzera von einer schmerzhaften
Schwellung der regionalen Lymphknoten begleitet,
diese können nach außen perforieren. Ein Ulcus
molle kann als Eintrittspforte für andere durch
Geschlechtsverkehr übertragene Erreger dienen.
Differenzialdiagnose: Lues, Granuloma venerum,
Herpes genitalis.
Diagnostik: Mikroskopischer Erregernachweis aus
dem Ulkusabstrich (Gramfärbung). Die gramnegativen Erreger sind typischerweise fischzugartig
angeordnet. Der Nachweis kann auch mittels IF
oder Anzucht erfolgen.
Therapie: Erythromycin, Ceftriaxon, Cotrimoxazol,
Amoxicillin, Ciprofloxacin.
Zur Therapie siehe: Richtlinien zur Therapie der
klassischen Geschlechtskrankheiten und Sexually
Transmitted Diseases der Arbeitsgruppe für STD
und dermatologische Mikrobiologie der ÖGDV.
www.univie.ac.at/Immundermatologie/download/
std.pdf
Aufgaben des Amtsarztes (AA)
 Entgegennahme der Meldungen nach dem Geschlechtskrankheitengesetz (GK-G, siehe Meldepflicht)
 Vorladung des Erkrankten oder Krankheitsverdächtigen (z. B. Kontaktpersonen, Infektionsquellen) in das Gesundheitsamt
 Nach vorgenommener Untersuchung entscheidet der AA, ob der/die Erkrankte in der Behandlung eines niedergelassenen Arztes verbleiben
kann oder eine ambulante oder stationäre Betreuung in einer Krankenanstalt notwendig ist
 Nach Abschluss der Behandlung kann der AA
die gesundheitliche Überwachung des Behandelten anordnen und hat wieder zu entscheiden, wo bzw. durch wen diese zu erfolgen hat
 Einholung der ärztlichen Behandlungsbestätigungen und der Untersuchungsergebnisse bei
nach dem GK-G gemeldeten Personen
 Gesundheitliche Überwachung von Personen,
die der Prostitution nachgehen: wöchentliche
amtsärztliche Untersuchung auf das Freisein
von Geschlechtskrankheiten
 Entgegennahme der monatlichen Fallzahlmeldungen (s. u.)
Meldepflicht (beschränkt): Nur wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist oder
sich der Kranke der ärztlichen Behandlung bzw.
Beobachtung entzieht an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
Zur ziffernmäßigen Erfassung der Neuerkrankungen an Geschlechtskrankheiten (Gonorrhoe,
Syphilis, Ulcus molle, Lymphograbnuloma venereum) monatliche Meldung an das Gesundheitsamt
gemäß Erlass des damaligen Bundesministeriums
für Gesundheit und Umweltschutz Zl. II-51.740/
3–5/85.
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Dr. Eva Vinzelj
Magistratsabteilung 15; STD-Ambulatorium Wien;
Neutorgasse 20, 1013 Wien
Tel.: 01/531 14 87-781
Fax: 01/531 14 99-877 89
E-Mail: [email protected]
244 244
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245 245
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Wochenbettfieber
rankheit
Erreger: Streptokokken, Staphylokokken, E. coli, Gonokokken, Anaerobier
Infektionsweg: Das Puerperalfieber ist ein fieberhafter Krankheitsprozess, der durch Eindringen
von Bakterien in die Geburtswunden entsteht und
nach der Geburt bzw. nach Abort auftreten kann.
Klinik: Die Infektion kann lokal begrenzt (Endometritis puerperalis) oder von der infizierten Wunde
aus hämatogen (Puerperalsepsis) verlaufen.
Aufgaben des Amtsarztes: Abklärung der Infektionsquelle bei gehäuftem Auftreten.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Symptome sind hohes, meist remittierendes Fieber,
weicher Puls, Tachypnoe, hochgradige Anämie mit
Leukozytose und Linksverschiebung. Benommenheit wechselt mit Euphorie. Bei ungünstigem
Verlauf Kreislaufversagen und Tod im septischen
Schock.
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
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Yersiniose
rankheit
2)
Erreger: Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
Verbreitung: Weltweit, hauptsächlich in gemäßigten Klimazonen.
Infektionsweg: Aufnahme des Erregers über kontaminierte Lebensmittel oder Trinkwasser. Die
Yersiniose ist eine Zoonose. Das Hauptreservoir für
Y. pseudotuberculosa sind wilde und domestizierte
Vögel sowie verschiedene Säugetiere, der Mensch
ist nur zufällig betroffen. Die Hauptinfektionsquelle des Menschen für Y. enterocolitica stellt
wahrscheinlich das Schwein dar, dessen Pharynx
stark mit Yersinien besiedelt sein kann. Aufgrund
dessen hält man unzureichend gekochtes Schweinefleisch für eine wichtige Infektionsquelle.
Dauer der Inkubation: 3–10 (in der Regel 3–7)
Tage.
Ausscheidung: Die Ausscheidung von Yersinien im
Stuhl dauert bis zu 3 Monaten.
Symptomatik: Die Krankheit beginnt meist akut
mit wässrigen Durchfällen (insbesondere bei Kleinkindern), abdominellen Schmerzen, Fieber, Kopfschmerzen, Pharyngitis, Übelkeit und Erbrechen.
Bei älteren Kindern kann es zu einer Lymphadenitis mesenterica kommen, deren klinisches Bild
einer Appendizitis ähnelt (Pseudoappendizitis). Bei
ca. 10% der betroffenen Erwachsenen (v. a. bei
Frauen) entwickelt sich ein Erythema nodosum.
Septische Verläufe sowie das Entstehen einer Osteomyelitis oder von Leberabszessen sind bekannt
(insbesondere bei Immunschwäche). Postinfektiös
kann es zu einer reaktiven Arthritis, Urethritis
oder Iritis kommen (Reiter-Syndrom, nahezu ausschließlich Erwachsene). Y. enterocolitica führt
eher zu einem gastroenteritischen Krankheitsbild,
während Y. pseudotuberculosa häufiger das Bild
einer Pseudoappendizitis zeigt.
Therapie: Cotrimoxazol, Tetracycline, Chinolone.
Eine antibiotische Therapie ist nur bei schweren
Verläufen indiziert.
Differenzialdiagnose: Appendizitis, Durchfälle anderer Genese, reaktive Arthritis durch Chlamydien
oder Salmonellen.
) zu bakterielle Lebensmittelvergiftung
Diagnostik: Nachweis des Erregers aus Stuhlproben
und ggf. aus Biopsien oder Blut. Eine biochemische
und serologische Typisierung des Erregers sollte angestrebt werden. Nachweis von spezifischen
Antikörpern.
Hygienemaßnahmen: In Gesundheitseinrichtungen ist während der gesamten Erkrankungsdauer
eine laufende Desinfektion aller Gegenstände und
Flächen durchzuführen, die in Kontakt mit infektiösen Ausscheidungen des Kranken gekommen sind
oder sein können.
Ein Einzelzimmer wäre – wie prinzipiell bei allen
Durchfallerkrankungen – wünschenswert.
Im kommunalen Bereich ist eine Flächendesinfektion generell nicht erforderlich. Die wichtigste
Maßnahme zur Prophylaxe der Übertragung von
Yersinien ist das Waschen der Hände vor allem
nach jedem Besuch der Toilette oder nach Kontakt mit vermutlich kontaminierten Gegenständen
(Windeln). Händewaschen führt zwar nicht zur
vollständigen Erregerelimination, wohl aber zur
drastischen Reduzierung der Keimzahl an den
Händen. Bei Schwangeren wird vor dem Stillen
allerdings eine Händedesinfektion mit einem alkoholischen Präparat empfohlen.
Eine Desinfektion der Toiletten ist nicht notwendig, die Anwendung von WC-Reinigern, ggf. täglich, reicht aus.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen des
Durchfalls (geformter Stuhl). Ein schriftliches
ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Es gibt keinen
medizinischen Grund, asymptomatischen Kindern, die Yersinien ausscheiden, den Besuch von
Gemeinschaftseinrichtungen zu untersagen. Diese
Praxis, Kinder aufgrund ihres klinischen Befundes, vor allem nach Abklingen des Durchfalls,
ohne bakteriologische Kontrolluntersuchungen
Gemeinschaftseinrichtungen wieder besuchen
zu lassen, hat sich seit Jahren in verschiedenen
Regionen Deutschlands und in vielen Ländern be-
2
248 248
en
währt. Kontaminierte Nahrungsmittel, nicht aber
asymptomatische Ausscheider, sind die relevanten
Infektionsquellen.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich, solange keine enteritischen Symptome
auftreten.
Falldefinition nach BMSG
Klinik: Erkrankung unterschiedlichen Schweregrads, gekennzeichnet durch Diarrhöe, Fieber,
Übelkeit, Krämpfe und Tenesmen.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Laborkriterien für die Diagnose
 Isolierung von Yersinia enterocolitica oder
pseudotuberculosis aus einer klinischen Probe
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle insbesondere bei Ausbruchsgeschehen
oder Hinweis auf Infektionen, die von einer Gemeinschaftseinrichtung ausgehen. Entscheidung
über die Arbeitszulassung von Personen, die im
Lebensmittelbereich tätig sind. Umgebungsuntersuchungen sind nicht notwendig.
Fallklassifizierung
 Möglich: Entfällt
 Wahrscheinlich: Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und epidemiologischem Zusammenhang
 Bestätigt: Fall mit vergleichbarem klinischem
Verlauf und Laborbestätigung
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
Referenzzentrum
Labor und Typisierung
AGES – Inst. für med. Mikrobiologie und Hygiene Linz
Derfflingerstraße 2, 4020 Linz
Ansprechpartner: Dr. Monika Mitterhumer
Dr. Stefan Doppler
Tel.: 0 73 2/78 19 91
Fax: 0 73 2/78 19 91-30
E-Mail: [email protected]
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung sporadischer Fälle durch das Labor an die zuständige
Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt). Bei
Verdacht auf Ausbruchsgeschehen erfolgt auch
eine Meldung an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
249
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Zusätzlich für die Steiermark wichtige,
nicht meldepflichtige Krankheiten
rankheit
Borreliose
Erreger: Borrelia afzelii, B. garinii und seltener B. burgdorferi sensu stricto (s.s.) sind die
Krankheitserreger der Lyme-Borreliose in Europa und Eurasien
Vorkommen: Nördliche Hemisphäre (Nord-, Zentral- und Ost-Europa, asiatische Teile Russlands,
China, Japan, Nordamerika). Die Lyme-Borreliose
ist die häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa und wird am häufigsten im Frühjahr und Frühsommer diagnostiziert. In den Endemiegebieten hohe Infektionsquote der Zecken.
Reservoir: Kleine Nagetiere und Vögel. Große Tiere
wie Rehe und Hirsche sind keine Borrelienreservoire, aber wichtige Blutwirte der Zecken.
Übertragung in Europa: Durch Stich der Schildzecke Ixodes ricinus (Holzbock). Allerdings erinnern
sich nur weniger als 50% der Lyme-Borreliose-Patienten an den Zeckenstich.
Inkubationszeit: Sehr variabel, wenige Tage bis
mehrere Wochen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Entfällt (Erkrankte sind nicht ansteckend).
Klinische Manifestationen und
Diagnosekriterien
Erythema (chronicum) migrans: Serologie für
Diagnose nicht sinnvoll! Kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi s. l. aus Hautbiopsien selbstverständlich beweisend.
Borrelien-Lymphozytom (seltene Manifestation):
Serologie obligat. Unterstützend und für Differenzialdiagnose: Histologischer Nachweis eines B-ZellPseudolymphoms. Kultureller oder NukleinsäureNachweis von B. burgdorferi s. l. aus Hautbiopsien
beweisend.
Frühe Neuroborreliose: Pleozytose im Liquor, Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper
(Serum und Liquor einsenden) oder kultureller
oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi s.
l. aus Liquor sind beweisend.
Kurz nach Beginn der Symptome kann intrathekale Antikörperbildung noch nicht nachweisbar sein;
bei sehr kurzer Krankheitsdauer – einige Tage
– oder bei Kindern mit isolierter Fazialisparese
kann Liquorpleozytose fehlen!
Chronische Neuroborreliose (sehr selten): Antikörpernachweis gegen B. burgdorferi s. l. in Liquor
und Serum obligat.
Lyme-Karditis: Nachweis von IgG- und IgM-Antikörpern gegen B. burgdorferi s. l. im Serum oder
Nachweis eines signifikanten Anstiegs von IgGAntikörpern gegen B. burgdorferi s. l. Kultureller
oder Nukleinsäure-Nachweis von B. burgdorferi
s. l. aus Myokardbiopsien selbstverständlich beweisend, jedoch praktisch nicht durchführbar.
Lyme-Arthritis. Serologie obligat: Hohe Konzentration spezifischer IgG-Antikörper im Serum. Nukleinsäure-Nachweis (und/oder Anzüchtung) von B.
burgdorferi s. l. aus Synovialflüssigkeit und/oder
Synovia-Gewebe beweisend.
Seltene und unspezifische Manifestationen (z. B.
Auge, innere Organe): Referenzlabor.
Borrelien-Nukleinsäure-Amplifikationstests im Referenz-Laboratorium.
Acrodermatitis chronica atrophicans. Serologie
obligat: Hohe Konzentration spezifischer IgGAntikörper im Serum. Histologischer Befund und
kultureller oder Nukleinsäure-Nachweis von B.
burgdorferi s. l. aus Hautbiopsien beweisend.
243
en
Interpretation von serologischen Ergebnissen
(Borrelien-Serologie)
Nie ohne Kenntnis des Patienten und seiner Erkrankung! Positive Borrelien-Serologie allein (ob
IgM- und/oder IgG-positiv) keine Indikation für
antibiotische Behandlung! Patienten mit Erythema migrans in über 70% seronegativ. Behandlung
selbstverständlich notwendig.
Therapie-Empfehlungen basierend auf
kontrollierten klinischen Studien
Angaben für die Tagesdosis (Dosierung für Kinder
in Klammern)
Kontraindikation für alle Substanzen ist Überempfindlichkeit.
Doxycyclin NICHT für Kinder, Schwangere und
Stillende.
Antibiotikum
Dosierung
1. Erythema migrans und Borrelien Lymphozytom: Antibiotika oral für 14 Tage (10–30 Tage) außer
Azithromycin
Phenoxymethylpenicillin
(Penicillin V)
3 x 1–1,5 MIE (0,1–0,15 MIE/kg)
Azithromycin
2 x 500 mg (20 mg/kg) 1. Tag
1 x 500 mg (10 mg/kg) nächste 4 Tage
Doxycyclin
2 x 100 mg
Amoxicillin
3 x 500–1000 mg (20–50 mg/kg)
Cefuroxim
2 x 500 mg (30–40 mg/kg)
2. Neuroborreliose: Antibiotika intravenös für 14 Tage (10–30 Tage)
Ceftriaxon
2 g (50–100 mg/kg)
Penicillin G
20 MIE (0,25–0,5 MIE/kg)
In den Ausnahmefällen gesicherter Penicillinallergie oder isolierter Fazialisparese und
negativem Liquorbefund (keine Pleozytose, keine intrathekalen Antikörper)
orale Verabreichung über 28 Tage (14–30) von:
Doxycyclin
2 x 200 mg
Amoxicillin
3 x 0,5–1 g (20–50 mg/kg)
3. Arthritis (intermittierend oder chronisch): Antibiotika oral für 3 Wochen (10–30 Tage)
4. Kardioborreliose: Selbes Behandlungsschema
Doxycyclin
2 x 100–200 mg/Tag
Amoxicillin
3 x 0,5–1 g/Tag (20–50 mg/kg)
5. Acrodermatitis chronica atrophicans: Antibiotika intravenös für 3 Wochen (10–30 Tage)
Ceftriaxon
2 g (50–100 mg/kg)
Penicillin G
20 MIE (0,25–0,5 MIE/kg)
Doxycyclin
oral 2 x 200 mg
Antibiotikatherapie in der Frühphase in der Regel
am erfolgreichsten. Generelle prophylaktische Antibiotikagabe nach Zeckenstich kann derzeit nicht
empfohlen werden.
Immunprophylaxe: In der Humanmedizin derzeit
keine Impfstoffe verfügbar.
Allgemeine präventive Maßnahmen: Aufklärung
über Risiko der Übertragung von Krankheitser-
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
regern durch Zecken. Gefahr von Zeckenbefall
besteht bei Aufenthalt im Freiland, Garten usf. bei
Kontakt mit der bodennahen Vegetation. Nachher
sollte der Körper sorgfältig nach Zecken abgesucht
werden. Insbesondere bei Kindern setzen sich Zecken überwiegend auf der behaarten Kopfhaut
fest.
Zeckenentfernung: Anhaftende Zecken sollen so
rasch wie möglich aus der Haut entfernt werden,
am besten und einfachsten mit einer geeigneten
Pinzette. Dabei soll die Zecke so nah an der Haut
wie möglich gefasst und herausgezogen werden.
Die Einstichstelle sollte danach mit einem Hautdesinfektionsmittel abgewischt werden. An schwer
zugänglichen oder sehr empfindlichen Hautbereichen haftende Zecken (zum Beispiel Genitalbereich, Gehörgang, Augenlider) sollen durch den
Arzt/Facharzt, nötigenfalls unter mikroskopischer
Hilfe, entfernt werden. Wenn auch nicht empfoh-
rankheit
len, so ist doch wissenswert, dass entgegen einer
weit verbreiteten Meinung weder das Aufbringen von Öl, Cremen, azetonhältigen Substanzen
wie etwa Nagellack auf anhaftende Zecken noch
Quetschen und Herausdrehen der Zecken das
Infektionsrisiko erhöht. Streng abzulehnen ist allerdings das Abbrennen von Zecken z. B. mit der
Flamme eines Feuerzeugs; daraus können schwere
Verletzungen resultieren.
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie der Medizinischen Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Gerold Stanek
Tel.: 01/404 90-794 10
Fax: 01/404 90-794 26
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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FSME
rankheit
Erreger: Das die FSME verursachende Virus gehört zum Genus Flavivirus in der Familie der
Flaviviridae
Vorkommen: FSME-Virus übertragende Zecken
kommen in vielen europäischen Ländern und in
Asien vor. Kein FSME-Risiko besteht auf der Iberischen Halbinsel, in Großbritannien, den Benelux-Ländern und Dänemark. Die Krankheit tritt in
Abhängigkeit von der Aktivität der virustragenden
Zecken bevorzugt von Frühjahr bis Spätherbst vor
allem aber in den warmen Sommermonaten auf.
Damit sich der Erreger vermehren kann, ist eine
Mindesttemperatur von etwa 8 °C erforderlich.
In Höhen oberhalb von 1.500 m halten sich keine
Zecken auf.
Reservoir: Das Virus zirkuliert zwischen Zecken
und Kleinsäugern, insbesondere Mäuse, aber auch
Vögel, Rehe und Rotwild.
Infektionsweg: Die Übertragung des Virus auf
den Menschen erfolgt in Europa im Wesentlichen
durch infizierte Zecken. Zecken halten sich bevorzugt in Wäldern in nicht zu trockenen Lagen
in hohem Gras und Gebüsch sowie in losem Laub
auf. Durch einen Zeckenstich gelangen die Viren
in die Blutbahn des Menschen und können von
dort die Krankheit auslösen. Damit sich der Erreger vermehren kann, ist eine Mindesttemperatur
von etwa 8 °C erforderlich. In Höhen oberhalb von
1.500 m halten sich keine Zecken auf.
Inkubationszeit: Gewöhnlich 1 Woche (3-14 Tage).
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Erkrankte sind
nicht ansteckend.
Klinische Symptomatik: Nicht jeder Stich einer
infizierten Zecke führt zu einer Infektion. Nach
erfolgter Infektion treten bei ca. 30% der Infizierten Krankheitserscheinungen auf. Der Krankheitsverlauf ist biphasisch. Es kommt zunächst zu
grippeähnlichen Symptomen mit mäßigem Fieber
(in der Regel nicht über 38 °C), Kopfschmerzen,
Erbrechen, Schwindelgefühl. Nach einem fieberfreien Intervall von etwa einer Woche (bis zu 20
Tagen) entsteht bei etwa 10% dieser Patienten
eine Meningoenzephalitis mit Fieber, Erbrechen,
meningealen Reizerscheinungen, vereinzeltem
Auftreten von Stupor oder Koma. Vor allem bei äl-
teren Patienten kann sich zusätzlich eine Myelitis
entwickeln. In diesen Fällen besteht die Gefahr von
bleibenden neurologischen Ausfällen, in der Regel
in Form von Paresen, aber auch von Anfallsleiden
oder lange andauernden Kopfschmerzen. Diese
Symptome können oft Monate nach der Erkrankung persistieren. Häufig kommt es jedoch selbst
nach schweren Verläufen zur völligen Heilung. Bei
1–2% der Erkrankten mit ZNS-Beteiligung führt
die Erkrankung zum Tod. Schwere Krankheitsverläufe werden fast nur bei Erwachsenen beobachtet. Dies wurde in aktuellen Untersuchungen noch
einmal bestätigt.
Prävention: Aktive Schutzimpfung und Expositionsprophylaxe.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Erkrankungs- und Sterbefall unter
dem Begriff übertragbarer Gehirnentzündung
durch den zugezogenen (behandelnden) Arzt an
die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt).
In der Steiermark: Zusätzliche Meldung durch das
Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion nach Fallbestätigung durch
Referenzzentrum.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild
Klinisches Bild vereinbar mit FSME. Biphasische
Erkrankung mit einer grippalen Initialphase. Nach
einem symptomfreien Intervall von 4 bis 10 Tagen
Auftreten neurologischer Symptome (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Myelitis – auch in Kombination).
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 IgM-Antikörper-Nachweis im Blut oder Liquor
(zu Erkrankungsbeginn IgM u. IgG im Serum
fast immer nachweisbar. Im Liquor zu Erkran-
247
en
kungsbeginn in ca 50% der Fälle keine IgM
vorhanden, erscheinen jedoch innerhalb von 10
Tagen),
 IgG-Antikörper-Nachweis im Liquor,
 IgG-Antikörper-Nachweis im Blut
 Nukleinsäure-Nachweis aus Blut oder Liquor
(gelingt fast nur vor Serokonversion bzw bei
atypischen Verläufen), post mortem aus Organgewebe und Sequenzierung,
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild (cave: nach den ersten beiden
Teilimpfungen können FSME-IgM-AK über einige Monate im Serum nachweisbar bleiben).
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit FSME nach einem
Zeckenstich in einem Hochrisikogebiet (Inkubationszeit ca. 7–14 Tage)
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit FSME und labordiagnostischer Nachweis
Referenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der MedizinischenUniversität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartnerin: Prof. Heidemarie Holzmann
Tel.: 01/404 90-795 00
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
248
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Influenzavirus-Infektionen
rankheit
Erreger: Erreger der Influenza sind Orthomyxoviren, die in die Typen A, B und C unterteilt werden.
Die große genetische Variabilität der Influenzaviren beruht auf der hohen Mutationsfrequenz
und der Fähigkeit zum genetischen Reassortment (Genaustausch). Wegen der wechselnden
Eigenschaften der Erreger und der Gefahr der Entstehung von Epidemien und Pandemien ist die
Surveillance besonders wichtig. In Österreich nimmt diese Funktion das DIAGNOSTISCHE
INFLUENZA NETZWERK ÖSTERREICH wahr (www.influenza.at). Auf europäischer Ebene existiert das
europäische Netzwerk European Influenza Surveillance Scheme (EISS), das mit den zuständigen internationalen Organisationen, insbesondere der WHO, die internationale Surveillance sichert.
Vorkommen: Influenzavirus-Infektionen sind weltweit verbreitet. Die Krankheit kann sporadisch,
endemisch und in Abständen epidemisch auftreten, wobei sich die einzelnen Epidemien deutlich
in ihrem Schweregrad voneinander unterscheiden.
Influenzapandemien traten bisher in Abständen
von 11 bis 40 Jahren auf und waren gekennzeichnet durch eine hohe Morbidität und Mortalität.
Reservoir: Für Influenza-Infektionen ist der Mensch
das primäre Reservoir. Jedoch kommen InfluenzaA-Viren auch bei Säugern (Schweine, Pferde) und
in großer Vielfalt bei Vögeln vor. Influenza-BViren infizieren Menschen und wurden auch bei
Seehunden nachgewiesen. Influenza-C-Viren sind
nur sporadisch verbreitet und führen zu milden
Erkrankungen. Diese Viren wurden bei Mensch und
Schwein nachgewiesen.
Infektionsweg: Die Übertragung der Influenzaviren erfolgt aerogen durch Exspirationströpfchen.
Die Kontagiosität ist hoch.
Inkubationszeit: In der Regel 1–3 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht bereits während der Inkubationszeit und nach dem Auftreten der klinischen
Symptome gewöhnlich für 3–5 Tage, bei kleinen
Kindern bis zu 7 Tagen.
Klinische Symptomatik: Das klinische Bild von Influenzavirus-Erkrankungen kann sehr unterschiedlich
sein, es reicht von symptomarmen bis zu schwersten toxischen Verläufen mit tödlichem Ausgang.
– In der Regel ist die Erkrankung durch plötzlich
auftretendes hohes Fieber über 39 °C, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, Schweißausbrüche, allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen, Halsschmerzen
und trockenen Reizhusten gekennzeichnet.
Komplikationen können in jedem Lebensalter auftreten, betreffen jedoch vorrangig Personen mit
Grundkrankheiten (chronische Herz-Lungen-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Immundefekte usw.). Die gefürchtetsten Komplikationen
sind der perakute Todesfall bei Jugendlichen und
jüngeren Erwachsenen innerhalb weniger Stunden
und die primäre Influenzapneumonie. Relativ häufig entwickeln sich Pneumonien durch bakterielle
Superinfektion (Staphylokokken, Pneumokokken,
Haemophilus influenzae). Weitere Komplikationen
können Enzephalitiden und Myokarditiden sein.
Bei Kindern können Otitis media und Reye-Syndrom auftreten.
Diagnostik: Eine Diagnose ist anhand der klinischen Symptome bei sporadischen Erkrankungen
schwer zu stellen, da die Klinik der anderer respiratorischer Erkrankungen ähnelt. Ist eine Grippewelle voll angelaufen, korrelieren klinische Diagnose
und Labordiagnose in 80-85 %. In dieser Zeit ist
daher eine Individualdiagnostik nicht erforderlich
und würde nur den Behandlungsbeginn verzögern.
Bei schweren Verläufen und dem Auftreten von
Komplikationen sollte eine labordiagnostische Sicherung des Erkrankungsfalles angestrebt werden.
Therapie: Die Behandlung erfolgt überwiegend
symptomatisch, bei bakterieller Superinfektion
sind Antibiotika indiziert. Es sollte beachtet werden, dass die Gabe von Salizylaten bei Kindern
wegen der Gefahr der Entstehung eines ReyeSyndroms kontraindiziert ist. Für Kinder mit einer
Dauermedikation von Salizylaten ist deshalb eine
präventive Impfung sinnvoll.
Eine spezifische Therapie ist durch Neuraminidasehemmer möglich. Sie wirken gegen Influenza
A und B und blockieren die Wirkung der viralen
Neuraminidase. Neuramidasehemmer können oral
249
en
oder inhalativ angewendet (verabreicht) werden.
Die Therapie einer Influenza A oder B sollte so früh
wie möglich, spätestens bis zu 48 Stunden nach
Einsetzen der Symptome, beginnen. Eine Anwendung während Schwangerschaft und Stillperiode
wird nicht empfohlen.
Präventive Maßnahmen: Zu den wirksamsten präventiven Maßnahmen gehört die Schutzimpfung
gegen Influenza, die jährlich – vorzugsweise in den
Monaten September bis November - durchgeführt
werden sollte. Im Falle einer drohenden Epidemie
ist eine Impfung auch später möglich und sinnvoll.
Gesunde Menschen sind dadurch – bei guter Übereinstimmung der Impfstämme mit den zirkulierenden Stämmen – etwa zu 90% geschützt, bei Älteren
ist die Schutzrate wahrscheinlich etwas geringer. Es
ist unbestritten, dass die Impfung Komplikationen,
Hospitalisierung und Letalität signifikant reduziert.
Bei gehäuftem Auftreten von Influenza sollten im
öffentlichen Leben grundlegende hygienische Regeln beachtet werden, z. B. das Vermeiden von
Händereichen, Anhusten und Anniesen. Bei einer
größeren Epidemie können gezielte Maßnahmen (z.
B. Untersagung von Großveranstaltungen) Durchseuchung verlangsamen und damit die gesellschaftlichen und medizinischen Belastungen mildern. Für
eine Chemoprophylaxe sind die oral verarbreichbaren Neuramitasehemmer (wirksam gegen A+B)
zugelassen.
Zielgruppen der Impfung
Maßnahmen bei Patienten und Kontaktpersonen:
In Einzelfällen mit nicht gesichertem Virusnachweis ist eine Absonderung des Patienten nicht
sinnvoll. Bei Epidemien ist jedoch eine Unterbringung der erkrankten Personen in einem gesonderten Raum während der ersten 3–7 Tage der Krankheit empfehlenswert. Innerhalb der Familie sollten
ungeimpfte und individuell besonders gefährdete
Personen (z. B. Säuglinge, Immuninkompetente,
chronisch Kranke) von erkrankten Personen ferngehalten werden.
 Personen über 60 Jahre
Eine Untersuchung von Kontaktpersonen ist nicht
von praktischem Nutzen.
 Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines
Grundleidens wie z. B. chronische Lungen-,
Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten,
Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten,
Immundefizienz, HIV-Infektion
 Personen, die durch ihren Beruf in erhöhtem
Maße einer Infektion ausgesetzt sind oder
selbst durch ihre Tätigkeit die Infektion auf
andere übertragen können, z. B. medizinisches
Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr
 entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden, wenn Epidemien auftreten oder
auf Grund epidemiologischer Beobachtungen
befürchtet werden
 Schwangere vorzugsweise im zweiten oder dritten Trimenon. Bei einer drohenden Epidemie ist
zu bedenken, dass Schwangerschaft, Geburt,
Wochenbett und Stillperiode mit einer erhöhten gesundheitlichen Belastung verbunden
sind, die eine Influenzavirus-Infektion besonders gefährlich werden lassen können
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Bei Ausbrüchen und
Epidemien ist die rasche Isolierung und Identifizierung von Influenzaviren besonders wichtig.
Es besteht dann die Möglichkeit, auf die weitere
Ausbreitung der Krankheit Einfluss zu nehmen
(Händehygiene, Prophylaxe mit oralen Neuramidasehemmer für gefährdete Kontaktpersonen,
Neuraminidasehemmer für Influenza-Erkrankte).
Referenzzentrum
Labor und Typisierung:
Institut für Virologie der Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartnerin: Univ.-Prof. Dr. Theresia Popow- Kraupp
Tel.: 01/404 90-79521 52; Fax: 01/40490-9795
E-Mail:[email protected]
Epidemiologie:
AGES – Bakteriologisch-serologische Untersuchungen Wien
Währinger Straße 25a, 1096 Wien
Ansprechpartner: OR Dr. Peter Lachner
Tel.: 01/405 15 57
Fax: 01/402 39 00
E-Mail: [email protected]
siehe auch Österr. Influenza-Pandemieplan
250
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Kopflausbefall (Pediculosis capitis)
rankheit
Erreger: Pediculus capitis ist ein spezifischer Ektoparasit des Menschen, der fast ausschließlich im
Bereich des Kopfhaares lebt
Lausbefall: Von den 2,4–4,2 mm großen Weibchen
werden Eier (Nissen) an den Kopfhaaren abgelegt
und haften dort infolge eines am hinteren Eipol
befindlichen, schnell härtenden und überaus widerstandsfähigen Klebesekretes sehr fest, so dass
sie durch einfache Haarwäsche nicht entfernt
werden können. Die Nissen werden meist in die
Nähe des Haaransatzes geklebt, oft eine über der
anderen. Von Kopfschuppen oder von Haarspraypartikeln unterscheiden sich Eier dadurch, dass sie
fest am Haar haften und nicht abgestreift werden
können. Außer an Kopfhaaren können Nissen auch
an anderen behaarten Stellen des Oberkörpers abgelegt werden, z. B. im Bart, in den Augenbrauen
oder an Achselhaaren. Bei sehr starker Verlausung
werden sie auch an Stofffasern von Kopftüchern,
Mützen, Schals, Haarbändern etc. geklebt.
Die Entwicklung der Kopfläuse verläuft über Eier
und Larven und ist von der Temperatur und Luftfeuchtigkeit der Umgebung abhängig. Je wärmer
es ist, desto schneller läuft die Entwicklung ab.
Der gesamte Lebenszyklus vom Ei über Larvenstadien bis zum nächsten Ei kann schon in 18 Tagen
abgeschlossen sein, im Regelfall beansprucht er
drei Wochen. Ein Weibchen kann in dieser Zeit
täglich 2–9 (im Durchschnitt 4) Eier absetzen, so
dass eine Gesamtzahl von maximal 90 Eiern zu
erreichen ist.
Übertragung: Die Übertragung der Kopfläuse erfolgt von Mensch zu Mensch durch Überwandern
der Parasiten von einem Kopf zum anderen; auch
über verlauste, nebeneinander hängende Kopfbedeckungen oder über gemeinsam benutzte Kopfunterlagen, Decken, Kämme, Haarbürsten, Spieltiere und dergleichen ist eine Weiterverbreitung
möglich.
Krankheitsbild: Durch den beim Läusestich in die
Haut eindringenden Speichel entsteht Juckreiz.
Kratzeffekte finden sich vorwiegend über und
hinter den Ohren sowie am Hinterkopf und im
Nacken. Durch bakterielle Sekundärinfektionen
kann das klinische Bild eines Ekzems mit bevor-
zugtem Sitz an den erwähnten Stellen entstehen.
Dies wiederum führt zu regionalen Lymphknotenschwellungen. Bei entzündlichen oder eiternden
Herden an den Rändern der Kopfbehaarung ist
stets auch an Kopflausbefall zu denken. Als potenzielle Krankheitsüberträger haben sie in unseren
Breiten derzeit keine Bedeutung.
Diagnose: Die Inspektion muss sich besonders auf
die bevorzugten Aufenthaltsstellen der Kopfläuse
erstrecken, nämlich auf die Schläfen-, Ohren- und
Nackengegend. Nissen und Läuse sind mit bloßem
Auge zu erkennen, eine Lupe erleichtert die Diagnose.
Behandlung: Mittel gegen Kopflausbefall: Pyrethrum, Lindan, organische Phosphorsäureester u. a.
(siehe auch Bundesgesundhbl. 43 (2000), Suppl. 2:
S. 66).
Sind Nissen nicht gründlich beseitigt, schlüpfen
nach etwa acht Tagen die Larven der nächsten
Generation. Aus Gemeinschaftseinrichtungen wird
folglich häufig von erneutem Läusebefall nach
zwei bis drei Wochen berichtet. Tatsächlich werden
die Parasiten aber nicht neu eingeschleppt, sondern bei unzureichend behandelten Personen werden wieder Läuse festgestellt. Aus diesem Grund
hat sich eine zweite Behandlung 8 bis 10 Tage
nach der ersten Behandlung bewährt und wird
grundsätzlich empfohlen. Die Behandlung von
Säuglingen und Kleinkindern sollte unter ärztlicher
Aufsicht erfolgen. Während der Schwangerschaft
und in der Stillzeit sollten die genannten Präparate
nicht verwendet werden. Unbedenklich für diesen
Personenkreis ist eine Behandlung durch mehrfaches Spülen der Haare mit lauwarmem Essigwasser
(drei Esslöffel Essig auf einen Liter Wasser) und anschließendes Auskämmen der noch feuchten Haare
mit einem Nissenkamm. Allerdings werden durch
die Behandlung mit Essigwasser Läuse oder Nissen
nicht abgetötet, sondern lediglich das Auskämmen
erleichtert.
Manche Nissen haften so fest, dass sie auch durch
sorgfältiges Auskämmen nicht abgelöst werden.
251
en
Um ganz sicher alle Parasiten zu entfernen, werden die Haare vom Nacken her in kleinen Büscheln
gesichtet und Haare mit noch anhaftenden Nissen
nahe der Wurzel abgeschnitten. Diese Methode
ist sehr zeitaufwendig, hat sich in der Praxis aber
bewährt.
Die dermatologische Behandlung der Hautveränderungen, vor allem der im Befallsbereich oft vorhandenen bakteriellen Sekundärinfektion, ist nach
Beseitigung der Läuse und Nissen durchzuführen.
Ergänzende Maßnahmen: Zur völligen Tilgung des
Kopflausbefalls und zur Vorbeugung gegen Neuansteckung ist außer der Behandlung der Kopfhaare
eine gründliche Reinigung des Kammes und der
Haar- und Kleiderbürsten notwendig. Handtücher,
Leib- und Bettwäsche sollten sicherheitshalber gewechselt und bei 60 °C gewaschen oder gereinigt
werden. Aus Gemeinschaftseinrichtungen sollten
Matratzen etc. in Dampf (75 °C) mindestens 20 min.
belassen, nicht waschbare Materialien für mehr als
7 Tage weggesperrt (= Hungerquarantäne) werden.
Nicht waschbare textile Gegenstände (z. B. textiles
Spielzeug) können auch in Kälteboxen eingebracht
und über min. 24 Stunden bei Temperaturen unter
–10 °C eingefroren werden.
Die Oberbekleidung, in der sich ausgestreute Kopfläuse befinden können, muss entweder gewaschen,
mit Jacutin N besprüht (allein für dieses Mittel
konnte in Deutschland amtlich eine Wirksamkeit
nachgewiesen werden) oder aber in einer Desinfektionsanstalt entwest werden. Oberbekleidung
kann auch in einen gut schließbaren Plastikbeutel gesteckt und darin für vier Wochen belassen
werden. Dadurch werden eine Abtötung der Läuse
und ein Aushungern der später noch schlüpfenden
Larven erzielt. Oberbekleidung oder andere Textilien, die mit insektiziden Mitteln (z. B. Jacutin N)
behandelt wurden, müssen vor Wiederbenutzung
gereinigt (dekontaminiert) werden.
Maßnahmen für Kontaktpersonen: Nicht nur die
läusebefallene Person, sondern auch deren Familienangehörige, ggf. weitere Personen mit engem
Kontakt zum Befallenen sollten sich einer Untersuchung und erforderlichenfalls einer Behandlung unterziehen. In Kindergärten, Schulen und
anderen Gemeinschaftseinrichtungen muss ein
entsprechend größerer Kreis untersucht werden.
Dies ist wichtig zur Vermeidung einer Reinfektion
der behandelten Person! Bei starkem Befall sollten
sicherheitshalber auch die Aufenthalts- und Schlafräume der Betroffenen von ausgestreuten Läusen
befreit werden. Dazu sind die Böden und Polstermöbel mit einem Staubsauger gründlich von
losen Haaren zu reinigen. Das gilt insbesondere
für textile Kopfstützen, vor allem in Schulbussen,
und textiles Spielzeug wie Plüschtiere in Gemeinschaftseinrichtungen. Auf Kleidungsstücken, Perücken und anderen kleinen Gegenständen können
die Läuse auch ohne Einsatz chemischer Mittel
durch 45 °C warme, trockene Luft, angewendet
über 60 Minuten, oder durch das Einbringen der
Gegenstände in Kälteboxen bei –10 °C bis -15
°C über einen Tag abgetötet werden. Wenn in
Ausnahmefällen behördlich eine Entwesung für
erforderlich gehalten wird, empfiehlt es sich, mit
der sicheren Entlausung von Räumen und Einrichtungen (z. B. Schulen und Kindergärten) Fachkräfte zu beauftragen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Parasitenbefall: Nach erfolgreicher Behandlung. Ein schriftliches ärztliches Attest
ist bei wiederholtem Befall erforderlich.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Allen Mitgliedern einer häuslichen Wohngemeinschaft ist zu
einer spezifischen Behandlung der Kopfhaare zu
raten. Werden in einer Gemeinschaftseinrichtung
Läuse festgestellt, sollen alle Mitglieder der Klasse
oder Gruppe sorgfältig untersucht werden, um
eine Weiterverbreitung der Parasiten zu verhindern. Das erneute Auftreten von Läusen in Schulen
und Kindergärten nach ca. drei Wochen ist nicht
selten und führt zu Spannungen in der Einrichtung
und zu Unmut bei den Eltern. In der Regel ist die
Ursache nicht eine neue Quelle, sondern es handelt
sich um einen Rückfall bei nicht ausreichend behandelten Personen. Gerade deshalb sind Inspektionen sorgfältig durchzuführen und, wann immer
möglich, die Behandlung auch zu überwachen.
Eine intensive Zusammenarbeit von Einrichtung,
Gesundheitsamt und Eltern ist bei Kopflausbefall
Grundvoraussetzung für die Beseitigung der Parasiten.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung: Hygienemaßnahmen erstrecken
sich (neben der dermatologischen Behandlung)
252
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
besonders auf die Vernichtung der Parasiten in
Kleidung, Wäsche und Gebrauchsgegenständen
(siehe oben).
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Siehe
oben.
Aufgaben des Amtsarztes: Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen Einrichtungen
unter Miteinbeziehung des Schularztes.
Meldepflicht: Keine.
rankheit
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Ruckenbauer Gerald
Institut für Hygiene der Medizinischen Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 89
E-Mail: [email protected]
Dort erhältlich: Merkblatt zur Bekämpfung der
Läuse.
253
en
Informationsblatt: Kopfläuse
Allgemeines zur Laus
Kopfläuse sind Hautparasiten des Menschen und
sind weltweit verbreitet. Sie werden etwa 30 Tage
alt und verbringen ihr ganzes Leben auf dem Kopf
dieser. Sie ernähren sich nur von seinem Blut.
Ohne menschliches Blut sterben sie nach spätestens zwei Tagen ab.
Aus einem Laus-Ei (Nisse) schlüpft nach 7 bis 10
Tagen eine junge Laus. Nach weiteren 7 bis 10
Tagen ist die Laus geschlechtsreif. Geschlechtsreife
Weibchen legen etwa 2-9 Eier pro Tag, vorzugsweise an den Schläfen, hinter den Ohren und
im Nacken, ab. Diese haben eine ovale Form und
werden mit einem wasserunlöslichen Klebstoff in
unmittelbarer Kopfhautnähe am Haarschaft angeklebt.
Kopfläuse können weder springen oder fliegen,
sind aber sehr gute Läufer und Kletterer.
Übertragung
Die Übertragung erfolgt fast ausschließlich durch
direkten Kontakt von Mensch zu Mensch, oder in
selteneren Fällen, indirekt durch mit Läusen behaftete Kämme, Haarbürsten, Kopfbedeckungen,
Schals, Kissen, Decken, Bettwäsche u.a. Dabei haben Kopfläuse nicht unbedingt etwas mit schlechten hygienischen Bedingungen zu tun. Läuse sind
keine Überträger von Krankheiten, auch eine Übertragung durch Haustiere ist nicht möglich.
Behandlung
Für eine erfolgreiche Behandlung mit einem
Lausschampoo lassen Sie sich bei der Auswahl des
Mittels am besten in der Apotheke beraten und
lesen sie die Hinweise in der Gebrauchsanweisung
bzw. im Beipacktext! Ein Kopflausbefall muss unverzüglich behandelt werden! Die Bekämpfung
der Läuse darf sich nicht nur auf die befallenen
Personen beschränken, sondern muss auch alle
Kontaktpersonen einschließen. Tägliches Haarewaschen mit einem „normalen“ Haarschampoo
schützt nicht vor einem Befall. Da ein 100%iges
Abtöten der Nissen mittels Lausschampoo nicht
gewährleistet ist, sollten die Haare nach dem
Waschen mit einem Nissenkamm durchgekämmt
werden, um diese zu entfernen. Eine Spülung mit
Essigwasser (1 Teil (Speise)Essig, 2 Teile Wasser)
erleichtert das Ablösen dieser.
Nach neuesten Erkenntnissen, die für alle Lausmittel gelten, ist die Behandlung im Intervall 1., 4., 8.
Tag die derzeit beste Methode um Läuse und deren
Nissen zu beseitigen.
Weitere Maßnahmen:
 Lange Haare sollten zusammengebunden werden
 Wechsel von Handtüchern, Leib- und Bettwäsche
 Handtücher, Leib- und Bettwäsche bei einer Mindesttemperatur von 60°C waschen. Unter Einhaltung dieser Temperatur sind 15 Min ausreichend.
 Bei Oberbekleidung, Kopfbedeckungen und Schals
ebenso verfahren oder sie in einem gut schließbaren Plastikbeutel bzw. -sack mindestens 3 Wochen
aufbewahren (Zimmertemperatur, optimal wären
Temperaturen > 24°C).
 Läuse auf Kleidungsstücken können auch mit
feuchter Hitze (Dampf 75°C über 20 Min) oder
trockener Hitze (Heißluft 45°C über 60 Min) abgetötet werden.
 Ein Besprühen der Oberbekleidung mit läusetötenden Mitteln wäre eine weitere Variante.
 Nicht waschbare textile Gegenstände (z.B. textiles
Spielzeug) können auch in Kälteboxen eingebracht
und bei Temperaturen unter -10°C bis -15°C eingefroren werden. Sie sollten dann mindestens
24 Stunden diesem Temperaturniveau ausgesetzt
sein.
 Matratzen, Rückenlehnen an Stühlen, Sofas und
Sesseln sollten mit dem Staubsauger gründlich
abgesaugt werden. Ggf. wäre auch ein Besprühen
mit läusetötenden Mitteln denkbar.
 Entwesen von Kämmen, Haar- und Kleiderbürsten,
Haarspangen, etc. durch Einlegen in mindestens
60°C heißes Seifenwasser über 15 Minuten.
präventive Maßnahmen
Die Prophylaxe richtet sich in erster Linie auf einer guten Information über die Lebensweise der
Parasiten und die ergänzenden Maßnahmen, die
für eine erfolgreiche Bekämpfung dieser, notwendig sind. Vorbeugende Behandlungen mit einem
Lausshampoo sind nicht sinnvoll und sollten unterlassen werden.
254
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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In Kindergärten und Schulen sollten Merkblätter
an die Eltern und Schüler verteilt werden. Auch die
Zusammenarbeit mit Schulärzten sollte gesucht
werden!
Die beste Vorbeugung ist die regelmäßige Kontrolle der Haare!!!
Kontaktadressen
 Ruckenbauer Gerald, Institut für Hygiene der
Medizinischen Universität Graz Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 89
E-Mail: [email protected]
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rankheit
en
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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MRSA-Infektion
rankheit
Erreger: Staphylococcus aureus
Staphylokokken sind klasssische Eitererreger und
gehören zu den häufigsten und gefährlichsten Erregern nosokomialer Infektionen. In vielen Kliniken
stellen dabei vor allem Methicillin-resistente S.
aureus (MRSA) ein Problem dar, besonders betroffen sind davon vor allem chirurgische Stationen,
intensivmedizinische bzw. Verbrennungseinheiten
und Einheiten mit Patienten mit Langzeitbetreuung.
Resistenzmechanismus: In Abhängigkeit vom
Selektionsdruck durch antibakterielle Wirkstoffe
tritt bei Staphylokokken vergleichsweise schnell
eine Resistenzentwicklung durch Mutationen oder
den Erwerb von Resistenzgenen ein.
Das Resistenzverhalten bei MRSA ist durch das sog.
mecA- Gen kodiert und führt zur Bildung von sog
PBP2a (Penicllin-Binde-Proteinen 2a)- was zu einer Unempfindlichkeit der MRSA gegen sämtliche
ß- Laktamantibiotika incl. Carbapeneme führt. Der
Name der Methicillin Resistenz basiert dabei auf
einem in den 60er Jahren eingeführten Antibiotikum, dem Methicillin, welches bald darauf durch
das besser verträgliche Oxacillin ersetzt wurde. Im
Sprachgebrauch hat sich aber der Name der Methicillin Resistenz erhalten.
Neben der Resistenz gegen sämtliche ß- Laktamantibiotika zeigen MRSA- Stämme häufig aber
auch Resistenzen gegen andere Antibiotika, wie
z.B. Chinolone, Makrolidantibiotika oder Lincosamine. Eine Empfindlichkeit findet sich gegen Glykopeptidantibiotika (Ausnahme: VISA, Vancomycin
intermediär empfindlicher S. aureus, ein MRSA
Variante, die bei uns derzeit noch ganz selten
isoliert wird) und Oxazolidinone, meist finden
sich auch Empfindlichkeiten gegen Aminoglykoside, Tetracycline, Rifampicin oder Fusidinsäure.
Bei der Überprüfung der Klonalität ( z. b. mittels
PFGE) findet man häufig Epidemiestämme, wie den
sog. „Berliner“ Epidemiestamm oder den „Barnim“
Epidemiestamm.
Virulenz: Für die Normalbevölkerung gibt es keine
klinischen oder mikrobiologischen Hinweise, dass
MRSA Stämme virulenter sind als andere S.aureus
Stämme. Sutdien bei MRSA-Patienten auf Intensivstationen zeigen aber, dass hier das Vorkommen
bzw. die Koloniesation mit MRSA ein erhöhtes
Risiko für die Entwicklung einer MRSA-Infektion
darstellt, verbunden mit einem deutlich erhöhten
Komplikationsrisiko (z. B. Wundinfektionen, Sepsis).
Vorkommen von S. aureus: S. aureus ist als normaler Kommensale der menschlichen Haut zu sehen,
vorrangig besiedelt er die vordere Nasenhöhle,
von dort ausgehend kann er aber auch andere
Bereiche der Haut bzw. Schleimhäute besiedeln.
Prädilektionsstellen sind der Nasenvorhof, Rachen,
Achselhöhlen, Stirn- Haar Grenze und Perineum.
Insgesamt findet man MRSA bei der gesunden Bevölkerung ausgesprochen selten. Die Besiedelung
mit MRSA betrifft in erster Linie hospitalisierte
Patienten bzw. in letzter Zeit vermehrt Patienten
aus Alten- bzw. Pflegeheimen.
Das Auftreten von MRSA in Krankenhäusern ist
charakterisiert durch die vorrangige Übertragung
durch die Hände des medizinischen Personals, die
Möglichkeit einer monatelangen Persistenz bei
nasaler Kolonisation bzw. bei Infektionen mit diesem Erreger sowie durch die hohe Umweltresistenz.
Die relativ hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber
Trockenheit und Wärme erhält MRSA, genaus so
wie andere Staphylokokken in der unbelebten Umgebung (z. B. Kittel, Luft, Oberfläche von Geräten,
Instrumenten, Pflegeartikeln, Krankenhausinventar)
längere Zeit – bis zu Monaten – lebens- und infektionsfähig.
Epidemiologie: Länderweit variiert die Inzidenz der
MRSA sehr stark, so gibt es Länder mit einer kaum
mehr zu beherrschenden MRSA-Problematik, wie
z. B. Japan, USA, Spanien oder Italien, mit einer
MRSA-Nachweisrate von bis zu 60% aller S. aureusIsolate. In Ländern mit sehr strikten Kontroll- bzw.
Präventionsstrategien, wie z. B. den Niederlanden oder skandinavischen Ländern, ist es dagegen
gelungen, die MRSA-Nachweisraten auf wenige
Prozente zu senken.
256 256
en
Für Österreich werden vom Bundesministerium
derzeit für Österreich MRSA-Nachweisraten bei
S. aureus von etwa 20% ausgegeben, wobei es
erfahrungsgemäß große regionale und hausspezifische Unterschiede gibt.
Reservoir: Für S. aureus als Infektionserreger ist
der Mensch das Hauptreservoir. Die Trägerrate
variiert bei Erwachsenen zwischen 15% und 40%.
Die Trägerrate ist höher bei Personen, die häufig
gegenüber S. aureus exponiert sind und bei denen
habituell oder chronisch eine Unterbrechung der
Hautepithelintegrität vorhanden ist. So findet sich
eine höhere Kolonisationsrate z. B. bei im Gesundheitswesen tätigen Personen, Patienten mit großflächigen Wunden, Patienten mit Tracheotomien,
Dialysepatienten oder Diabetikern. Für MRSA gibt
es keine Daten zur Kolonisation, einige Studien
geben HInweise, dass besonders Patienten in der
Langzeitbetreuung (Alters- und Pflegeheime, Rehabilitationszentren, allein durch ihr Patientengut
ein Reservoir darstellen. MRSA positives Pflegepersonal findet man bei Screeninguntersuchungen
aber nur ganz selten.
cMRSA: Communitiy acquired Methicillin-resistenter S. aureus
Seit einigen Jahren werden immer wieder MRSAStämme beobachtet, die nicht den klassischen Risikofaktoren für MRSA-Patienten(hospitalisierte
Patienten, div. Grundkrankheiten, variierende Antibiotikatherapien etc.) entsprechen. Die klinische
Beosonderheit dieser cMRSA liegt in der Fähigkeit
des Keimes multiple, rezidivierende, meist tiefe Abszesse zu verursachen; Eintrittspforten sind häufig
nicht erkennbar. Oft treten diese Infektionen bei
Patienten auf, die keinerlei Kontakt zu medizinischen Eintrichtungen haben, sehr wohl kommen
aber familiäre Häufungen vor bzw. es gibt Berichte
über das gehäufte Auftreten von cMRSA-Infektionen in Personengruppen mit engem körperlichen
Kontakt (Sportgruppen, Nahkampfsportler etc.).
Vom Resistenzverhalten unterscheiden sich cMRSA
von „normalen“ MRSA durch das charakteristische
zusätzliche Auftreten einer Resistenz gegen Fusidinsäure. Erste Fallberichte wurden 1998 bei Kindern in
den USA bekannt, mittlerweile gibt es Meldungen
aus allen Kontinenten.
Infektionsweg
Entstehen von Infektionen: Wie bei S. aureus allgemein, können auch MRSA-Infektionen bei den
betroffenen Patienten aus der eigenen Besiedlung
hervorgehen, es handelt sich dann um endogene
(autogene) Infektionen. Bei den exogenen Infektionen erfolgt die Übertragung von einem Patienten
zum anderen am häufigsten durch die Hände des
Pflege- und ärztlichen Personals. Ausgangspunkte
für Infektionen sind vor allem intertriginöse Hautbereiche, Atemwegskolonisation, Wundsekrete sowie
medizinische Geräte als Vehikel. Prädisponierend
für MRSA-Infektionen sind vor allem Faktoren, wie
lange Krankenhaus-Aufenthaltsdauer, lange und
wechselnde Antibiotikatherapien, Vorhandensein
von Fremdkörpern, wie z. B. Venenkathetern, Metalllegierungen (z. B. Gelenkersatz), Immunosuppression, Grunderkrankungen, wie Diabetes oder
Dialysepflichtigkeit, sowie Verletzungen der Haut
als äußere Barriere.
Inkubationszeit: Bei Intoxikationen beträgt die
Inkubationszeit wenige Stunden (etwa 2–6 Stunden), bei Infektionen 4–10 Tage. Bei Personen mit
einer Kolonisation kann die Krankheit auch noch
Monate später entstehen. Durch Persistenz von
S. aureus an ursprünglichen Wund- oder Operationsgebieten kann der Erreger lange latent im
Körper verbleiben und nach Monaten oder Jahren
zu schweren Wund- oder Allgemeininfektionen (z.
B. Septikämien) führen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht während der Dauer klinisch
manifester Symptome. Die Erreger können aber
auch von klinisch gesunden Personen mit einer
S. aureus-Kolonisation übertragen werden.
Klinische Symptomatik: Die durch S. aureus einschließlich der MRSA verursachten Erkrankungen
lassen sich in lokalisierte oder generalisierte pyogene Infektionen gliedern.
Diagnostik: Die Diagnose von Staphylokokken erfolgt über die Anzucht der Erreger im mikrobiologischen Labor incl. der Durchführung und Angabe
eines Antibiogramms. Die Abklärung einer epidemischen Ausbreitung kann über eine molekularbiologische Untersuchung, z. B. die PFGE (Pulsed Field
Gelelectrophorese) erfolgen. Da diese nicht von
allen Labors durchgeführt werden kann, ist eine
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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vorherige Kontaktaufnahme mit dem eigenen Labor
zu empfehlen bzw. Rücksprache mit den jeweiligen
Speziallabors zu halten.
Maßnahmen bei Auftreten und Verbreitung von
MRSA in klinischen Einrichtungen
In Österreich liegt der derzeit erhobene Anteil
der MRSA an allen Staphylokokkenisolaten aus
Krankenhäusern bei etwa 20%, wobei z. T. sehr
große regionale und hausinterne Unterschiede zu
beobachten sind.
Um Kreuzinfektionen mit MRSA zu vermeiden und
da diese Infektion oft nur mit hoch potenten und
sehr teuren Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin)
behandelt werden können, hat das Bundesministerium für Gesundheit und Konsumentenschutz
1994 ein Merkblatt zur Vorgehensweise beim Auftreten von MRSA herausgegeben. Hierbei wurden
auch die Empfehlungen der englischen Hospital Infection Society und der British Society for
Antimicrobial Chemotherapy mit einbezogen. Im
Folgenden sollen Erläuterungen zu den einzelnen
Punkten gegeben werden sowie einige zusätzliche
Empfehlungen ausgesprochen werden.
Vorbemerkungen
 Alle MRSA-Patienten sollen wenn möglich isoliert werden, bei den unter Punkt 2 aufgeführten Lokalisationen (hier besteht die Gefahr der
aerogenen Streuung) ist eine Isolierung unbedingt erforderlich
 Prinzipiell sollte bei jedem MRSA-Patienten ein
Nasenabstrich durchgeführt werden (mit sterilem Tupfer beide Vestibuli nasi abstreichen). Bis
zum Vorliegen des Befundes sollte der Patient
einen Mund-Nasen-Schutz tragen (insbesondere bei Vorliegen einer Infektion des Respirationstraktes). Bei positivem Befund: Sanierung und
Isolierung (siehe unten)
 Jedes Auftreten von MRSA sollte dem Krankenhaushygieniker bzw. dem hygienebeauftragten
Arzt gemeldet werden. Des Weiteren wird empfohlen, ein hausinternes Meldesystem aufzubauen, um die Epidemiologie im Auge behalten
zu können
1. Konsequentes Einhalten hygienischer Regeln in
der täglichen Arbeit am Patienten, um infektiöse
Kontakte zu minimieren, insbesondere:
rankheit
 Händehygiene
– Händedesinfektion: Vor und nach Kontakt
mit MRSA-Patienten bzw. seiner unmittelbaren Umgebung und nach Ausziehen von
Handschuhen
– Auf Händeschütteln sollte unbedingt verzichtet werden
– Einmalhandschuhe sind bei ärztlichen und
pflegerischen Maßnahmen am Patienten
sowie bei möglicher Kontamination zu verwenden
 Einmalschürzen
 infektiöse Abfälle richtig entsorgen
– Kontaminierte Abfälle (z. B. Handschuhe,
Verbände, Taschentücher etc.) und Textilien (Bettwäsche, Handtücher, Nachthemden
etc.) sind im Zimmer in Säcke zu verbringen
und verschlossen auf dem üblichen Weg zu
entsorgen, wobei Staubaufwirbelungen zu
vermeiden sind
 gebrauchte Instrumente richtig entsorgen
 Bettwäsche täglich wechseln
2. In Sonderfällen, wenn die Patienten den Keim
stark in die Luft abgeben (z. B. MRSA-Pneumonie;
starke Besiedelung der Atemwege; offene, MRSApositive Wunden; schuppende MRSA-positive
Dermatosen), Patienten streng isolieren (Einzelzimmer mit Schleuse; volle Schutzkleidung für das
Personal). Da in vielen Fällen ein Einzelzimmer mit
Schleuse nicht zur Verfügung steht, wird man auf
ein normales Einbettzimmer zurückgreifen müssen.
Volle Schutzkleidung heißt in diesem Fall
 Mund-Nasen-Schutz: im Falle nasopharyngealer Besiedelung des Patienten ist die Gefahr
der Kolonisierung des Personals im Nasen-RachenRaum gegeben, was hauptsächlich über die
Hände zustande kommt
 Patientengebundener Übermantel, d. h. dass
ein Übermantel im Patientenzimmer angezogen
wird, bevor man an das Bett des Patienten herantritt und z. B. pflegerische Tätigkeiten oder
eine körperliche Untersuchung durchführt. Dieser
Übermantel soll im Patientenzimmer verbleiben
und mindestens 1x täglich, auf Intensivstationen
mindestens 3x täglich gewechselt werden
 Handschuhe: siehe Punkt 1
258 258
en
Der Patient sollte an seinem Bett ein alkoholisches
Händedesinfektionsmittel haben und angehalten
werden, seine Hände mehrmals einer hygienischen
Händedesinfektion zu unterziehen.
sofort in verschlossenen Säcken der Wäscherei
zuzuführen.
Benötigte Pflegeutensilien (z. B. Blutdruckmessgerät, Stethoskop, Fieberthermometer, Salben etc.)
bleiben im Patientenzimmer bzw. am Bett.
7. Wenn auf der Station Sekundärfälle mit Besiedelung oder Infektion durch MRSA auftreten,
MRSA-Träger (andere Patienten, Personal) durch
mikrobiologische Untersuchungen rasch erfassen
und sanieren. Wenn weitere Infektionen oder Kolonisationen auf der Station festgestellt werden,
sollte ein Screening aller Patienten, die mit dem
MRSA-Träger im Zimmer waren bzw. Kontakt hatten, durchgeführt werden (Nasenabstriche siehe
oben). Ein Sreening des Personals der Station
sollte nur im Zusammenhang mit dem mikrobiologischen Labor, dem Krankenhaushygieniker bzw.
dem hygienebeauftragten Arzt eingeleitet werden,
da hierbei verschiedene epidemiologische Faktoren
miteinbezogen werden müssen (bei Häufungen
von MRSA-Fällen müssen Infektionsquellen eruiert
werden).
Beim Bettenmachen und bei der Verbandsvisite
nur das benötigte Material mit ins Patientenzimmer nehmen.
3. Informationen aller Mitarbeiter des Bereiches,
die den Keim übertragen könnten (Ärzte, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, RTA, Stationsgehilfen...). Nicht zu vergessen: Information und Aufklärung auch des Patienten und der Besucher!
4. Vor Röntgenuntersuchung, Ambulanzbesuchen
und Ähnlichem sowie vor Überstellung des Patienten auf eine andere Abteilung oder in ein anderes
Spital: Empfangende Stellen vorinformieren, damit
geeignete Vorkehrungen getroffen werden können
(z. B. alles hygienisch Notwendige bereitstellen),
Patienten als Letzten in der Gruppe bestellen und
drannehmen. Patienten bei Transfer in Ambulanz,
Röntgen, Untersuchungen etc. möglichst nicht mit
anderen Patienten warten lassen!
5. Befreiung des Patienten von MRSA:
 Richtige Therapie (in Übereinstimmung mit
bakteriologischen Befunden und in Absprache
mit Mikrobiologen/Infektiologen). Bei Auftreten von MRSA soll eine Antibiotika-Therapie
nur dann durchgeführt werden, wenn klinische
Zeichen einer Infektion vorliegen, also in keinem Fall, wenn es sich nur um eine Kolonisierung des Patienten handelt
 tägliche Ganzkörper- und Haarwäsche mit
Chlorhexidin-Seife nur bei Nachweis von MRSA
auf der Haut (z. B. mit Hibiscrub)
 bei jeglichem MRSA-Nachweis in der Nase sollte
eine Sanierung mit Mupirocin-Nasensalbe (Bactroban nasal) begonnen werden. Anwendungsempfehlung: 3x täglich über 5 Tage
6. Maßnahmen vor Transfer des Patienten:
Patient: Mit Chlorhexidin-Seife baden und Haare
waschen (siehe oben), frische Kleidung, Bett frisch
überziehen, Läsionen dicht verbinden, bei respiratorischer Keimstreuung Gesichtsmaske. Die beim
Patiententransport verwendete Wäsche ist danach
Krankentransportpersonal: Einmalschürze oder
Übermantel, Händehygiene.
8. Sanierung von Keimträgern unter dem Personal:
Wenn aufgrund der epidemiologischen Situation
Nasenabstriche beim Personal durchgeführt wurden und es wurden MRSA-Träger entdeckt, dann
sollte dieses Personal auch mit Mupirocin-Nasensalbe behandelt werden.
 24 Stunden nach Therapiebeginn besteht keine
weitere Ansteckungsgefahr mehr; bis dahin:
kein direkter Patientenkontakt bzw. Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes
9. Generelle Maßnahmen gegen die Ausbreitung
resistenter Mikroorganismen:
 Alle unnötigen Antibiotika-Gaben unterlassen
 Hygiene im medizinischen Alltag konsequent
einhalten
 Besonderheiten aufzeigen, die die Einhaltung
der Regeln untergraben (z. B. gravierender
Pflegepersonalmangel bei Nacht und an den
Wochenenden; Situationen mit gravierendem
Mangel an Reinigungspersonal usw)
10. Unbegründeten Ängsten begegnen: Gesunde Personen, medizinisches Personal und deren
Angehörige sind nicht gefährdet! Beachtenswert
ist allerdings, ob im Haushalt ein Angehöriger
des Pflegedienstes lebt, der auf diese Weise zum
MRSA-Träger werden könnte, oder ob ein naher
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Angehöriger gerade einem medizinischen Eingriff
entgegensieht, der durch einen multiresistenten
Hospitalismuskeim verkompliziert werden könnte
(z. B. große orthopädische Operationen, stark immunsuppressive Behandlung).
Weitere Maßnahmen
Desinfektion:
 Tägliche Wischdesinfektion der horizontalen Flächen (inklusive Böden) in Zimmern mit
MRSA-Patienten
 Nach Entlassung oder Verlegung des Patienten:
gründliche Scheuer-Wisch-Desinfektion der gesamten Einrichtung und des Bodens
 Es ist keine Raum-Sprüh-Desinfektion erforderlich
Dauer der Hygienemaßnahmen:
 Die hygienischen Maßnahmen können aufgehoben werden, wenn bei zwei Untersuchungen
im Abstand von einer Woche kein MRSA mehr
nachgewiesen werden kann
 Vorsicht: Es besteht die Möglichkeit von Rezidiven auch noch nach längeren MRSA-freien
Perioden!
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle bei Ausbruchsgeschehen und ggf. Einleitung von Sanierungsmaßnahmen.
Meldepflicht: Keine.
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Ass.Profin. Drin. Andrea Grisold
Leiterin des Arbeitskreises für MRSA
Institut für Hygiene der Medizinischen Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 83
E-Mail: [email protected]
Merkblatt
http://www.hygiene-graz.at/bakteriologie/
downloads.ihtm
Dr. Michael Gehrer
Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie der KAGes
Stiftingtalstraße 14, 8036 Graz,
Tel.: 0 31 6/340-57 00
E-Mail: [email protected]
260 260
rankheit
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261 261
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Mumps (Parotitis epidemica)
rankheit
Erreger: Das Mumpsvirus ist ein umhülltes einsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviridae. Von Mumpsviren ist nur ein Serotyp bekannt. Mögliche Kreuzreaktionen mit dem Parainfluenzavirus sind zu beachten. Obwohl Mumpsviren genetisch nur relativ geringfügig variieren,
lassen sich durch Sequenzvergleiche Unterschiede zwischen einzelnen Stämmen feststellen. Damit ist auch eine Unterscheidung zwischen Impf- und Wildvirus möglich, was bei der Beurteilung
eventueller Impfkomplikationen von Bedeutung ist.
Vorkommen: Infektionen mit dem Mumpsvirus
sind weltweit endemisch verbreitet und betreffen
in ungeimpften Populationen überwiegend das
Kindes- und Jugendalter. Sie treten während des
ganzen Jahres, jedoch gehäuft im Winter und
Frühjahr auf.
Reservoir: Der Mensch ist das einzige Erregerreservoir.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt vor allem
aerogen durch Tröpfcheninfektion, seltener durch
mit Speichel kontaminierte Gegenstände. Die
mögliche Virusausscheidung im Urin und in der
Muttermilch hat keine praktische Bedeutung für
die Übertragung.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt in der
Regel 16–18 Tage (12–25 Tage sind möglich).
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit ist 2 Tage vor bis 4 Tage nach Erkrankungsbeginn am größten. Insgesamt kann ein
Infizierter 7 Tage vor bis 9 Tage nach Auftreten der
Parotisschwellung ansteckend sein. Auch klinisch
inapparente Infektionen sind ansteckend.
Klinische Symptomatik: Mumps ist eine systemische Infektionskrankheit. Sie führt in der Regel zu
lebenslanger Immunität; Zweiterkrankungen sind
möglich, aber selten.
Mindestens 30–40% der Infektionen verlaufen
subklinisch. Besonders bei Kindern unter 5 Jahren
kann die Mumpsinfektion unter dem Bild einer
akuten respiratorischen Erkrankung ablaufen (40–
50% der Fälle). Das typische Erkrankungsbild ist
eine Entzündung der Speicheldrüsen – Sialadenitis
(ein- oder doppelseitiger Befall der Glandula parotis, teilweise auch Glandula submandibularis oder
Glandula sublingualis) – in Verbindung mit Fieber.
Auch andere Drüsen können betroffen sein.
Zu den wichtigsten Komplikationen gehört eine
seröse Meningitis (klinisch auffällig in etwa 3–
10% der Fälle, sehr viel häufiger unbemerkt). Die
Mumpsmeningitis kann in Verbindung mit einer
Akustikus-Neuritis und Labyrinthitis sehr selten
eine Innenohrschwerhörigkeit zur Folge haben
(1 Fall auf 10.000 Erkrankte). Seltenere Manifestationen, vor allem postpubertär, sind Pankreatitis,
Orchitis, Epididymitis, Oophoritis oder Mastitis.
Die Orchitis kann in seltenen Fällen zur Sterilität
führen. Sehr seltene Komplikationen sind: Thyreoiditis, Myelitis, Myokarditis, Arthritis, Entzündungen an den Augen und Nieren und eine thrombozytopenische Purpura. Unter den sehr seltenen
Komplikationen hat die Meningoenzephalitis eine
besondere Bedeutung, sie führt in 50% der Fälle
zu Dauerschäden.
Bemerkenswert ist, dass alle Manifestationen und
Komplikationen auch ohne manifeste Parotitis
auftreten können. In der Schwangerschaft kann
die Erkrankung, vor allem wenn sie während des
1. Trimesters auftritt, zu Spontanaborten führen.
Fetale Missbildungen oder Frühgeburten sind nicht
bekannt.
Die Dauer der manifesten Erkrankung beträgt in
der Regel 3–8 Tage. Mit zunehmendem Lebensalter
werden schwere Verlaufsformen, z. B. Manifestationen am ZNS, häufiger. Die Zahl der Krankenhausbehandlungen wegen Mumps ist in den letzten
Jahren zurückgegangen.
Diagnostik: Bei klassischem Verlauf mit Parotitis
ist eine Labordiagnostik nicht erforderlich, da die
Diagnose aufgrund des klinischen Bildes gestellt
wird. Bei atypischen Verläufen empfiehlt es sich,
die Diagnose serologisch zu bestätigen.
Differenzialdiagnose: Lymphadenitis colli, Maligne
Diphtherie mit periglandulärem Ödem, Suppurative Parotitis (bei Speichelsteinen), Tumoren.
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Therapie: Die Therapie ist ausschließlich symptomatisch (z. B. Analgetika, Antipyretika).
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen: Die
wirksamste präventive Maßnahme ist die Schutzimpfung gegen Mumps mit einem Lebendimpfstoff, der kombiniert mit dem Impfstoff gegen
Masern und Röteln in der trivalenten Vakzine
(MMR) enthalten ist. Diese Impfung wird so im
Österr. Impflan empfohlen. Arbeitsmedizinische
Impfindikationen bestehen für ungeimpfte bzw.
empfängliche Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, in Kindereinrichtungen (Vorschulalter) und
Kinderheimen. Anzumerken ist, dass Erkrankungen
Geimpfter möglich, aber selten sind.
Maßnahmen für Patienten: An Mumps erkrankte
Patienten sollten bei stationärer Behandlung von
anderen Patienten getrennt untergebracht werden.
Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann nach Abklingen der klinischen
Symptome, frühestens 9 Tage nach Ausbruch der
Erkrankung erfolgen.
Maßnahmen bei Kontaktpersonen: Personen, die
in der Wohngemeinschaft Kontakt zu einer ärztlich bestätigten Mumpserkrankung (oder einem
Verdachtsfall) hatten, dürfen eine Gemeinschaftseinrichtung für die Dauer der mittleren Inkubationszeit von 18 Tagen nicht besuchen oder nicht in
ihr tätig sein. Dies entfällt, wenn sie nachweislich
früher bereits an Mumps erkrankt waren, früher
bereits geimpft wurden (bei nur einmaliger Impfung wird aktuell die 2. Dosis gegeben) sowie nach
postexpositioneller Schutzimpfung, falls diese
innerhalb von 3 (maximal 5) Tagen nach erstmals
möglicher Exposition erfolgte.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Ausbrüche in
Gemeinschaftseinrichtungen sind über die Mitteilungspflicht der Leitung der Einrichtung dem
zuständigen Gesundheitsamt zur Kenntnis zu
bringen. Wird ein örtlich gehäuftes Auftreten von
Mumpserkrankungen außerhalb einer Gemeinschaftseinrichtung durch einen Arzt festgestellt,
sollte dieser das zuständige Gesundheitsamt
informieren. Neben der beratenden Tätigkeit können ggf. Maßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung eingeleitet oder auch kontrolliert
werden.
Eine postexpositionelle Impfung wird als Riegelungsimpfung zur Bekämpfung von Ausbrüchen
besonders in Kindereinrichtungen bei ungeimpften bzw. einmal geimpften Kindern mit aktuellem
Kontakt zu an Mumps erkrankten Personen empfohlen. Je nach Impfanamnese wird die erste oder
zweite MMR-Impfung gegeben. Zur Verhütung von
Folgeerkrankungen der zweiten Generation sollte
die postexpositionelle Impfung innerhalb von 3
Tagen (maximal 5 Tagen) nach erstmals möglicher
Exposition durchgeführt werden. Bei Häufungen in
Kindereinrichtungen und Schulen sind Riegelungsimpfungen in der Regel auch nach dem optimalen
Zeitpunkt noch sinnvoll, weil dadurch Kontaktfälle, die von den Erkrankten der zweiten Generation
ausgehen könnten, verhindert werden.
Erkrankungsfälle in Kindereinrichtungen und
Schulen sollten grundsätzlich dazu genutzt werden, den Impfstatus im Umfeld zu kontrollieren
und ggf. durch Impfung zu aktualisieren.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen der
klinischen Symptome, frühestens neun Tage nach
Auftreten der Parotisschwellung. Ein schriftliches
ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich bei bestehendem Impfschutz, nach postexpositioneller Schutzimpfung oder nach früher
durchgemachter Krankheit. Sonstige Personen
sollen für die Dauer der mittleren Inkubationszeit
von 18 Tagen vom Besuch der Einrichtung ausgeschlossen werden.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Wirksame hygienische Maßnahmen sind nicht
bekannt.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Alle
exponierten und empfänglichen Personen einer
Gruppe sollten so früh wie möglich eine Inkubationsimpfung erhalten.
Meldepflicht: Nur bei Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen.
Aufgaben des Amtsarztes: Surveillance und Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen
Einrichtungen.
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Refererenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der MedizinischenUniversität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann
Univ.-Prof. Dr. Theresia Popow-Kraupp
Tel.: 01/404 90-79 501
Fax: 01/40490-9795
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Norovirus-Infektion
rankheit
Erreger: Noroviren, Familie Caliciviridae
Vorkommen: Weltweit. Bei Säuglingen und Kleinkindern stellen sie nach den Rotaviren die zweithäufigste Ursache akuter Gastroenteritiden dar,
bei älteren Kindern und Erwachsenen die häufigste. Noroviren sind für einen Großteil der nicht
bakteriell bedingten Gastroenteritis-Erkrankungen
bei älteren Kindern (ca. 30%) und bei Erwachsenen
(bis zu 50%) verantwortlich. Norwalk-bzw. Noroviren sind häufige Ursache von akuten Gastroenteritis-Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen
wie Alten-, Pflege- und Kinderheimen, können
aber auch für sporadische Gastroenteritiden verantwortlich sein. Bei Säuglingen und Kleinkindern
stellen sie nach den Rotaviren die zweithäufigste
Ursache akuter Gastro-enteritiden dar. Infektionen
mit Viren der Noroviren können das ganze Jahr
über auftreten, wobei eine saisonale Häufung in
den Wintermonaten zu beobachten ist.
Reservoir: Der Mensch ist das einzige bekannte
Reservoir des Erregers.
Infektionsweg: Die Viren werden im Stuhl des
Menschen in sehr großer Menge ausgeschieden.
Die Übertragung erfolgt überwiegend fäkal-oral.
Die größte Rolle spielt die direkte Übertragung
von Mensch zu Mensch. Allerdings können Infektionen oder Ausbrüche auch von kontaminierten
Speisen (Salate, Krabben, Muscheln u. a.) oder
Getränken (verunreinigtes Wasser!) ausgehen.
Ebenso können kontaminierte Gegenstände eine
Übertragung ermöglichen. Die Infektiosität ist
sehr hoch, die minimale Infektionsdosis liegt bei
10–100 Viruspartikeln und ist damit sehr gering.
Die sehr rasche Infektionsausbreitung innerhalb
von Gemeinschaften lässt darauf schließen, dass
neben der fäkal-oralen Übertragung auch andere
Übertragungswege möglich sind, z.B. wird eine
aerogene Übertragung durch Bildung virushaltiger
Aerosole während des Erbrechens angenommen.
Inkubationszeit: 15 bis 48 Stunden.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Personen sind
während der akuten Erkrankung und mindestens
bis zu 48 Stunden nach Sistieren der klinischen
Symptome ansteckungsfähig.
Klinische Symptomatik: Noroviren verursachen
akut beginnende Gastroenteritiden, die durch Erbrechen und starke Durchfälle gekennzeichnet sind
und zu einem erheblichen Flüssigkeitsdefizit füh-
ren können. In der Regel besteht ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit abdominalen Schmerzen,
Übelkeit, Kopfschmerzen, Myalgien und Mattigkeit. Die Temperaturen können etwas erhöht sein,
jedoch kommt es meist nicht zu hohem Fieber.
Wenn keine begleitenden Grunderkrankungen vorliegen, bestehen die klinischen Symptome etwa 12
bis 72 Stunden. Die Krankheit kann auch leichtere
oder asymptomatische Verläufe aufweisen.
Diagnostik: Der Nachweis von Noroviren im Stuhl
ist nur in Speziallaboratorien möglich. Noroviren
können wie Caliciviren generell mittels Elektronenmikroskopie (EM) und Immunelektronenmikroskopie (IEM) im Stuhl von Patienten nachgewiesen
werden. Enzym-Immunoassays [EIAs] für den
Antigennachweis aus dem Stuhl haben sich aufgrund der ausgeprägten antigenen Variabilität der
humanen Caliciviren sowie der begrenzten Nachweisempfindlichkeit bisher nicht durchgesetzt. Als
Methode der Wahl wird zur Diagnostik der Noroviren derzeit die RT-PCR eingesetzt. Dabei wird die
virale RNA nach reverser Transkription durch die
Poymerasekettenreaktion amplifiziert und kann
somit detektiert werden. Diese Methode bietet die
Möglichkeit zur Sequenzierung der PCR-Produkte,
wodurch eine Feintypisierung in verschiedene Subtypen möglich ist. Gegenwärtig werden Noroviren
in zwei Genogruppen unterteilt: GGI und GGII; innerhalb diese Genogruppen wird zwischen sieben
bzw. acht Genotypen unterschieden.
Therapie: In der Regel reicht eine ambulante Behandlung aus. Die Therapie erfolgt symptomatisch
durch Ausgleich des z. T. erheblichen Flüssigkeitsund Elektrolytverlustes. Eine kausale antivirale
Therapie steht nicht zur Verfügung.
Präventive Maßnahmen: Eine Impfung steht nicht
zur Verfügung.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Erkrankte Personen sollten in der akuten Erkrankungsphase Bettruhe einhalten und bis zu
48 Stunden nach Sistieren der klinischen Symptome den Kontakt mit anderen Personen möglichst
einschränken. Eine Ansteckungsfähigkeit besteht
wahrscheinlich erst mit Beginn der akuten Erkrankung, so dass für nicht erkrankte Kontaktpersonen
keine Maßnahmen erforderlich sind. Allerdings besteht eine Ansteckungsfähigkeit bereits bei Auftre-
266 266
en
ten geringer gastrointestinaler Beschwerden.steht
eine Ansteckungsfähigkeit bereits bei Auftreten
geringer gastrointestinaler Beschwerden.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Bei Ausbrüchen ist es
wichtig, die Infektionsquelle schnell zu erkennen.
Kommen als Ursache kontaminiertes Essen oder
Getränke in Frage, müssen umgehend Maßnahmen
eingeleitet werden, um das Wirken dieser Quelle
auszuschalten. Zur Vermeidung einer fäkal-oralen
Übertragung ist die Einleitung umfangreicher Hygienemaßnahmen (Tragen von Handschuhen und
Schutzkitteln, Absonderung der erkrankten Personen, zusätzliche Reinigung der Toiletten, intensivierte Hände-hygiene) erforderlich. In Anbetracht
der hohen Kontagiosität des Noroviren sind diese
Maßnahmen jedoch nur begrenzt wirksam. In der
Praxis wird immer wieder beobachtet, dass mit
gründlichen Hygienemaßnahmen weitere Erkrankungen nicht immer verhindert werden können.
In Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern und Altenheimen sollten Patienten-, Bewohner- und Personalbewegungen innerhalb der
Stationen möglichst eingeschränkt werden, um
eine Ausbreitung zwischen einzelnen Stationen
und Bereichen der Einrichtung weitgehend zu
minimieren. Erkranktes Personal sollte auch bei
geringen gastrointestinalen Beschwerden von der
Arbeit freigestellt werden und erst frühestens 2
Tage nach Ende der klinischen Symptomatik die
Arbeit wieder aufnehmen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Abklingen des
Durchfalls (geformter Stuhl) bzw. des Erbrechens
(gerade Noroviren werden mit Erbrochenem ausgeschieden und über Aerosole übertragen). Ein
schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich, solange keine enteritischen Symptome
auftreten.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle bei Ausbruchsgeschehen und Beratung
im Sinne der oben angeführten Maßnahmen.
Meldepflicht: Keine.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit einer
Erkrankung durch Norovirus Viren, charakterisiert
durch Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, geringgradiges Fieber, Kopfschmerzen,
Muskelschmerzen.
Labordiagnostischer Nachweis (nur aus Stuhl)
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
 Elektronenmikroskopie/Immunelektronenmikroskopie
 Antigen-Nachweis (z. B. ELISA/RIA)
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit einer Erkrankung
durch Norovirus und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch
labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit ca. 15 - 48 Stunden).
Epidemiologischer Zusammenhang: Menschzu-Mensch-Übertragung oder gemeinsame Expositionsquelle wie z. B. kontaminierte Lebensmittel
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit einer Erkrankung
durch Noroviren und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum
AGES-Institut für medizinische Mikrobiologie und
Hygiene Graz
Beethovenstrasse 6, 8010 Graz
Tel.: 0316 32 16 43 0 Fax: 0316 38 84 70
E-Mail.: [email protected]
Ansprechpartnerin: Mag.Dr. Ingeborg Lederer
In der Steiermark: Meldung bei Ausbruchsgeschehen durch das Labor direkt an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
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Rotavirus-Infektion
rankheit
Erreger: Rotaviren gehören zur Familie Reoviridae. Man unterscheidet 7 Serogruppen (A–G).
Rotaviren der Gruppe A kommt weltweit die größte epidemiologische Bedeutung zu.
Vorkommen: Weltweit lösen Rotaviren mehr als
70% der schweren Durchfallerkrankungen bei Kindern aus und sind damit die häufigste Ursache von
Darminfektionen in dieser Altersgruppe. In den
westlichen Industrieländern erkranken am häufigsten Säuglinge und Kinder im Alter von 6 Monaten
bis zu 2 Jahren. Dies basiert auf einer besonders
hohen Empfänglichkeit aufgrund noch fehlender Immunität (im Laufe der ersten Lebensjahre
werden infolge von Kontakten mit dem Erreger
rasch zunehmend Antikörper gebildet). Bei Neugeborenen und Kleinkindern sind Rotaviren die
Hauptursache für nosokomiale Darminfektionen.
Die Erkrankungshäufigkeit ist in den Wintermonaten am größten, weil die Übertragung des Virus in
geschlossenen Räumen, speziell auch bei trockener Raumluft, effizienter ist. Im Erwachsenenalter
treten Erkrankungen – meist milder verlaufend
– vor allem als Reisediarrhöe, bei Eltern erkrankter
Kinder oder im Rahmen von Ausbrüchen in Altenheimen in Erscheinung.
Reservoir: Hauptreservoir für Rotaviren ist der
Mensch. Rotaviren sind auch bei Haus- und Nutztieren gefunden worden, doch besitzen die hier
vorkommenden Viren offensichtlich keine größere
Bedeutung für Erkrankungen von Menschen.
Infektionsweg: Rotaviren werden fäkal-oral besonders durch Schmierinfektion, aber auch durch
kontaminiertes Wasser und Lebensmittel übertragen. Obwohl sich die Viren im Respirationstrakt
nicht vermehren, können sie in der akuten Phase
der Erkrankung auch in Sekreten der Atemwege
ausgeschieden werden, so dass auch eine aerogene
Übertragung möglich ist. Das Virus ist sehr leicht
übertragbar; bereits 10 Viruspartikel reichen aus,
um ein Kind zu infizieren. Bei akut Infizierten
werden 109–1011 Viren pro g Stuhl ausgeschieden.
Subklinisch Erkrankte (vor allem Neugeborene und
Erwachsene) sind als Überträger des Virus wichtig.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 1 bis
3 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Eine Ansteckungsfähigkeit besteht während des akuten Krankheitsstadiums und solange das Virus mit dem Stuhl
ausgeschieden wird. In der Regel erfolgt eine Virusausscheidung nicht länger als 8 Tage, in Einzelfällen (z. B. Frühgeborene, Immundefiziente) wurden
jedoch auch Virusausscheidungen bis zu 30 Tagen
beobachtet.
Klinische Symptomatik: Die Symptomatik der
Rotavirus-Infektionen reicht von subklinischen Infektionen über leichte Diarrhöen bis zu schweren
Erkrankungen. Die Erkrankung beginnt akut mit
wässrigen Durchfällen und Erbrechen. Im Stuhl
findet man oft Schleimbeimengungen. Fieber und
abdominelle Schmerzen können auftreten. Die
Rotavirus-bedingte Enteritis kann klinisch nicht
von anderen infektionsbedingten Gastroenteritiden unterschieden werden. Sie verläuft bei Säuglingen und Kleinkindern durchschnittlich schwerer
als Durchfallerkrankungen durch andere Erreger.
Die gastrointestinalen Symptome bestehen in der
Regel 2 bis 6 Tage. In mehr als der Hälfte der Fälle
sind unspezifische respiratorische Symptome zu
beobachten. Kompliziert sind die Erkrankungen, in
deren Verlauf es zur Dehydratation kommt (insbesondere bei Säuglingen). Diese kann, wenn nicht
rechtzeitig adäquat behandelt wird, zur Todesursache werden.
Nach Ablauf der Infektion lässt sich eine im Wesentlichen serotypspezifische, humorale Immunität
nachweisen.
Diagnostik: Die labordiagnostische Methode der
Wahl ist der Nachweis eines gruppenspezifischen
Antigens des inneren Kapsids aus dem Stuhl mit
dem Enzym-Immun-Test.
Therapie: In der Regel ist eine orale Substitution
von Flüssigkeit und Elektrolyten ausreichend. Nur
in seltenen Fällen ist eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr erforderlich. Eine virustatische Therapie
existiert nicht. Antibiotika und Mittel, die die
Darmmotilität hemmen, sind nicht indiziert.
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en
Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
ergibt sich aus der Symptomatik.
Präventive Maßnahmen: Eine Impfung steht demnächst auch in Österreich zur Verfügung.
Die Ausbreitung von Rotavirus-Infektionen in Kinderkliniken, Kindergärten und ähnlichen Einrichtungen kann nur durch das strikte Befolgen konsequenter Hygienevorschriften verhindert werden.
Ziel ist es, den fäkal-oralen Übertragungsweg zu
unterbrechen. Die Händehygiene muss besonders
beachtet werden! Praxiserfahrungen zeigen, dass
Folgeinfektionen u. U. nur sehr schwer zu verhindern sind. Das Virus bleibt auf kontaminierten
Oberflächen oder Händen lange infektiös.
Aufgaben des Amtsarztes: Erhebung der Infektionsquelle bei Ausbruchsgeschehen und ev. Einleitung von Maßnahmen wie oben angeführt, zur
Verhinderung von weiteren Infektionen.
Meldepflicht: Keine.
In der Steiermark: Bei Verdacht auf Ausbruchsgeschehen Meldung durch das Labor direkt an die
Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit einer
Rotavirus-Erkrankung, charakterisiert durch wässrigen Durchfall, Erbrechen, Fieber, typischerweise
mit hohem Flüssigkeitsverlust.
Labordiagnostischer Nachweis
Zur Desinfektion sind nur Präparate mit nachgewiesener Viruswirksamkeit zulässig, zur Händedesinfektion sind das Präparate auf der Basis von
Chlor und bestimmten Alkoholen (siehe Expertisenverzeichnis der ÖGHMP oder Liste der vom RKI
geprüften Desinfektionsmittel und -verfahren).
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Im Krankenhaus sollen erkrankte Kinder isoliert
und von separaten Pflegepersonen versorgt werden. Eltern, die zur Betreuung ihrer Kinder mit in
ein Krankenhaus aufgenommen werden, müssen
sich den geltenden strengen Hygienevorschriften
mit unterziehen.
In der häuslichen Pflege ist eine gründliche Händehygiene ausreichend. Die zusätzliche Verwendung
von Handschuhen ist nur für den Windelwechsel
notwendig. Für andere Kontaktpersonen sind keine
besonderen Maßnahmen erforderlich.
Maßnahmen bei Ausbrüchen: Gastroenteritisausbrüche erfordern zur Klärung der Ursache die unverzügliche Labordiagnostik bei einzelnen typisch
Erkrankten. Treten in Einrichtungen gehäuft Rotavirus-Infektionen auf, müssen Infektionsquellen
und mögliche Übertragungsfaktoren schnell ermittelt werden, um möglichst effiziente Maßnahmen zur Verhinderung der weiteren Ausbreitung
einleiten zu können.
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend aufgeführten Methoden:
 Antigen-Nachweis (z. B. ELISA)
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. PCR)
 Elektronenmikroskopie
Fallklassifizierung
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit einer RotavirusErkrankung und Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen Nachweis bestätigten Infektion
(Inkubationszeit ca. 24–72 Stunden)
Epidemiologischer Zusammenhang:
Mensch-zu-Mensch-Übertragung, wie z. B.
auch das Wickeln von Säuglingen/Kleinkindern
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit einer RotavirusErkrankung und labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Referenzzentrum: keines
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartnerin: Prof. Heidemarie Holzmann,
Dr. Stephan Aberle
Tel.: 01 404 90 79500 (Sekretariat)
Fax: 01 40490 - 9795
E-Mail.: [email protected]
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rankheit
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
ionsk
Röteln (Rubella)
rankheit
Erreger: Das Rötelnvirus ist ein genetisch stabiles RNA-Virus, das der Familie der Togaviridae dem
Genus Rubivirus zugeordnet wird
Vorkommen: Das Rötelnvirus ist weltweit endemisch verbreitet. In Populationen, in denen nicht
geimpft wird, erfolgen 80–90% der Infektionen
im Kindesalter. In gemäßigten Klimazonen wird
im Frühjahr die höchste Erkrankungshäufigkeit
beobachtet.
Reservoir: Der einzige natürliche Wirt ist der
Mensch.
Infektionsweg: Die Übertragung erfolgt aerogen
durch Tröpfcheninfektion. Das Virus dringt in die
Schleimhaut des oberen Respirationstraktes ein,
vermehrt sich vornehmlich im lymphatischen Gewebe und führt zu einer ausgeprägten Virämie mit
der Möglichkeit der diaplazentaren Übertragung in
der Schwangerschaft.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit beträgt 14 bis
21 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit besteht bereits eine Woche vor Ausbruch
des Exanthems und dauert bis zu einer Woche
nach dem Auftreten des Exanthems.
Klinische Symptomatik: Die Röteln sind eine klassische „Kinderkrankheit“. Etwa 50% der Infektionen im Kindesalter verlaufen asymptomatisch. Die
Erkrankung ist durch ein kleinfleckiges makulöses
oder makulopapulöses Exanthem gekennzeichnet,
das im Gesicht beginnt, sich über Körper und Extremitäten ausbreitet und nach 1–3 Tagen wieder
verschwindet. Weiter können Kopfschmerzen,
subfebrile Temperaturen, Lymphknotenschwellungen (besonders der nuchalen und retroaurikulären
Lymphknoten), ein leichter Katarrh der oberen
Luftwege und eine Konjunktivitis auftreten.
Seltene (jedoch mit zunehmendem Lebensalter der
erkrankten Person häufigere) Komplikationen sind
Arthritiden, Bronchitis, Otitis, Enzephalitis, Myound Perikarditis. Durch eine Thrombozytopenie
können Purpura und Hämorrhagien entstehen.
Eine Rötelnprimärinfektion im 1.–4. Schwangerschaftsmonat kann zum Spontanabort, zur Frühgeburt oder zum congenitalen Rötelsyndrom (CRS)
führen. Die im Stadium der Organogenese entstehenden Schäden beinhalten in der Regel die
klassische Trias mit Defekten an Herz (offener
Ductus arteriosus), Augen (Katarakt) und Ohren
(Innenohrtaubheit) – das Gregg-Syndrom. Weitere
mögliche Folgen sind ein geringes Geburtsgewicht, thrombozytopenische Purpura, Hepatosplenomegalie, Enzephalitis, Hepatitis, Myokarditis
oder Mikrozephalie. Die pathogenen Wirkungen
des Rubellavirus für den Fetus sind vom Gestationsalter zur Zeit der Infektion abhängig. Je
früher die Infektion stattfindet, desto schwerer
und häufiger sind die Schäden. So beträgt die
Schädigungsrate bei einer Infektion der Mutter im
ersten Schwangerschaftsmonat 50-60% und sinkt
bei einer Infektion im 4. Monat auf 7 %. Nach
der 16. Schwangerschaftswoche sind Röteln für
die Frucht eigentlich nicht mehr gefährlich. Die
Gesamtletalität des CRS beträgt 15–20%. – Trotz
hoher Titer spezifischer hämagglutinationshemmender Antikörper können Kinder mit CRS das Rubellavirus aus dem Respirationstrakt und über den
Urin bis zu einem Alter von 2 Jahren ausscheiden.
Diagnostik: Eine Diagnose aufgrund des klinischen
Bildes ist sehr unzuverlässig; ähnliche Exantheme können bei einigen anderen Erkrankungen
auftreten (z. B. Masern, Scharlach) oder auch
arzneimittelbedingt sein. Bei wichtigen Entscheidungen sollte daher unbedingt eine serologische
Abklärung erfolgen. Der Nachweis des Rubellavirus aus Rachenspülflüssigkeit, Harn und anderen
Sekreten wird mittels RT-PCR, bei Verdacht auf
konnatalen Infektionen, durchgeführt. Die pränatale Diagnostik ist bei fraglicher oder gesicherter
Rötelninfektion einer Schwangeren indiziert. Möglich ist der Nachweis von Rötelnvirus aus ChorionBiopsiematerial oder Amnionflüssigkeit (pränatale
Frühdiagnostik) mittels RT-PCR sowie ab der 22.
Schwangerschaftswoche die Untersuchung von
Fetalblut auf virusspezifische IgM-Antikörper. Indikationsstellung, Materialentnahme und Labordiagnostik erfordern spezielle Erfahrung!
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Therapie: Eine spezifische kausale Therapie der
Rötelnvirusinfektion existiert nicht. Fieber, Arthritiden oder Arthralgien werden symptomatisch
behandelt.
Präventive Maßnahmen: Zur Prophylaxe der Röteln
steht ein attenuierter Lebendimpfstoff zur Verfügung, der kombiniert mit dem Impfstoff gegen
Masern und Mumps in der trivalenten Vakzine
(MMR) enthalten ist. Diese Impfung wird so im
österreichischen Impfplan für alle ungeimpften
Personen in Einrichtungen mit erhöhter Ansteckungsgefahr wie Einrichtungen der Pädiatrie, der
Geburtshilfe und der Schwangerenbetreuung sowie
in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und selbstverständlich für alle seronegativen
Frauen mit Kinderwunsch empfohlen.
Wirksame Hygienemaßnahmen zur Verhütung von
Rötelninfektionen existieren nicht.
Maßnahmen Kontaktpersonen: Alle exponierten
ungeimpften oder nur einmal geimpften Personen
in Gemeinschaftseinrichtungen sollten möglichst
frühzeitig eine MMR-Impfung erhalten. Eine
passive Immunisierung mittels polyvalentem Immunglobulin ist bei seronegativen Schwangeren
innerhalb von sieben Tagen nach Rötelnkontakt
bzw. bis zum zweiten Exanthemtag der Kontakt-
quelle möglich. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme
ist nur begrenzt.
Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen:
Frühestens 7 Tage nach Auftreten des typischen
Hautausschlages und bei gutem Allgemeinbefinden. Eine ärztliche Bescheinigung ist nicht erforderlich.
Meldepflicht: Nur bei Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen.
Aufgaben des Amtsarztes: Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen Einrichtungen.
Refererenzzentrum
Klinisches Institut für Virologie der Medizinischen
Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Heidemarie Holzmann
Univ.-Prof. Dr. Theresa Popow-Kraupp
Tel.: 01/40 490 79-500
Fax: 01/40609-9795
E-Mail: [email protected]
[email protected]
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Scabies (Krätze)
rankheit
Erreger: Krätzemilbe (Sarcoptes scabiei hominis)
Verbreitung: Die 0,2–0,5 mm große Krätzemilbe ist
weltweit verbreitet. Ihre Einschleppung über den
Reiseverkehr ist jahreszeitlich nicht beschränkt. In
Europa nördlich der Alpen ist jedoch die Ausbreitungsgefahr der Krätze im Herbst und im Winter
größer als zu anderen Jahreszeiten.
Die Infektion findet i. d. R. durch begattete Weibchen statt. Sie bohren sich binnen 30 Minuten in
die Hornschicht der Haut ihres neuen Wirtes ein.
Die extrakorporale Überlebenszeit der Milben und
die Bewahrung ihrer Einbohrfähigkeit hängen
stark von der Temperatur und Luftfeuchte ab. Bei
Temperaturen bis 25 °C und 90% relativer Luftfeuchte oder wechselnden Raumtemperaturen um
18 °C können die Milben ein bis vier Tage befallsfähig überleben, bei 12 °C und feuchter Luft sogar
bis 14 Tage. Die Grenze zur Immobilität liegt bei
16 °C. Der Hitzetod tritt bei 50 °C nach 10 Minuten
ein.
Die Milben leben von Zellflüssigkeit, Lymphe
und Epidermiszellen. Sie werden insbesondere in
der Familie und in Gemeinschaftseinrichtungen
(vornehmlich in Jugend- und Altenheimen sowie
Krankenhäusern) relativ schnell verbreitet.
Die Übertragung findet vor allem durch enge Hautkontakte wie Geschlechtsverkehr, Stillen und Kuscheln statt. Aber auch asymptomatisch befallene
Personen tragen erheblich zur Milbenverbreitung
bei. Einem hohen Befallsrisiko sind grundsätzlich
Betreuer infizierter Personen ausgesetzt, wenn sie
engen körperlichen Kontakten zu den Betreuten
nicht ausweichen können. Hoch milbenhaltig sind
z. B. die Krusten bei der Scabies norvegica. Beengte und hygienisch mangelhafte Wohnverhältnisse
sowie Sekundärerkrankungen begünstigen die
Ausbreitung des Befalls. Gelegentlich werden
die Milben auch über ausgetauschte, nicht oder
unzulänglich gewaschene Kleidung, Bettwäsche
und Matratzen, Bettvorleger, Decken, Plüschtiere,
Kissen, Handtücher, Thermometer, Blutdruckmanschetten und dem Körper eng anliegende textile
Haltebänder übertragen.
Krankheitsbild: Bei Erstbefall dauert es je nach
der initialen Anzahl der Milben zwei bis sechs, im
Durchschnitt vier Wochen, bis die ersten Symptome
auftreten. Sie bestehen in einem leichten Brennen
bis zu heftigen Juckreiz. Dieser ist in der Phase
starker Milbenvermehrung und -bohrtätigkeit vor
allem nachts unter Bettwärme heftig. Ihm folgen
eine stecknadelkopfgroße Vesikel-, dann eine oft
erythematöse Papel- und schließlich die Pustelbildung. Diese Erscheinungen können einzeln oder in
Gruppen vorliegen. Der zuweilen nachfolgende generalisierte Hautausschlag (Sekundärexanthem) ist
eine Folge der Sensibilisierung. Der Ausschlag tritt
häufig um die Brustwarze und am Handrücken
auf. Er bleibt bei unzulänglicher antiparasitärer
Therapie oder fortwährender Reinfestation weiter
bestehen oder wird sogar verstärkt. Eine solche
Symptomatik an den typischen Skabiesstellen und/
oder an nicht-typischen Befallsstellen kann auch
durch einen fortlaufenden alleinigen oder erst zusätzlichen Kontakt zu Milben von Tieren (Tier- und
Trugkrätze [= Pseudoskabies]) bzw. frei lebenden
Milben ausgelöst bzw. weiter unterhalten werden.
Nur wenige Milben reichen zur Erzeugung einer
Befallssymptomatik aus. Das Krankheitsbild kann
durch schwere, immunitätsmindernde Einflüsse, Mangelkrankheiten sowie durch Kratzeffekte
deutlich verstärkt bzw. verändert werden.
Prädilektionsstellen bei der gewöhnlichen, d. h.
nicht-krustigen Form der Krätze sind die Zwischenfingerräume, die Handgelenke, die Umgebung
der Brustwarzen, die Ellenbogen, die Leistenregion
und der Penis. Vereinzelt tritt eine Ausbreitung auf
Arme, Achseln, Schenkel, später auf Finger und Nagelumgebung und/oder Fußsohlen, Bauch, Rücken,
Nacken bzw. das Gesicht einschließlich Ohren ein.
Bei Säuglingen und gelegentlich bei Kleinkindern
sind eher Gesicht, behaarte Kopfhaut, Handflächen
und/oder Fingerrücken befallen.
Prädilektionsstellen bei der hoch kontagiösen,
nur noch schwachen oder keinen Juckreiz aufweisenden, aber von starker Schuppen- und
Borkenbildung begleiteten Scabies norvegica
sind die Finger, der Handrücken, die Haut über
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der Handwurzel und die Ellenbogen. Außer den
cremeartigen, grau, gelb, grünlich oder bräunlich
gefärbten Borken sowie Krusten treten bei dieser
Krätzeform an den Streckflächen der Extremitäten
Fissuren auf. Eine Ausbreitungstendenz besteht in
Richtung auf die Kopfhaut, die Ohren, die Zehen,
die Fußsohlen und den Rücken. Die Nägel können
verfärbt, laminiert, verdickt, rauh und/oder erweicht sein. Die Haut unter den 3–15 mm dicken
Krusten, die meist lokal begrenzt auftreten, ist rot,
glatt, glänzend und zuweilen feucht. Bei der mehr
erythematosquamösen Form der Scabies norvegica
sind die Krusten dünner, z. T. schuppig und mehr
diffus verteilt.
Die knotige Form der Krätze wird als Ergebnis einer
Überempfindlichkeitsreaktion auf die Zerfalls- und
Ausscheidungsprodukte der Milben gedeutet. Die
nur geringfügig hervortretenden, glatten, runden,
festen, roten bis rotbraunen Knoten bilden sich
an Stellen mit dünner Haut, z. B. um die Genitalien und an den Achseln. Sie verschwinden i. d.
R. binnen drei, in seltenen Fällen erst nach zwölf
Monaten.
Diagnostik: Krätzeverdächtig ist zunächst jede
Person mit den o. g. typischen Hauterscheinungen,
insbesondere mit unerklärlich starkem Juckreiz.
Abgeklärt wird ein vermuteter Krätzemilbenbefall
durch die Suche nach Bohrgängen, Papeln und
Vesikeln unter Zuhilfenahme einer starken Lupe.
Die z. B. per Skalpell eröffneten Milbengänge
können durch Einreiben von Tinte und durch
ihr anschließendes Abtupfen mit Ethylalkohol
getränkten Tupferbällchen oder nach Klebefilmabriss und Einfärben mit Filzstift sichtbar gemacht
werden. Die Milben selbst sind aus den Gängen
durch Kratzen mit einem Rundkörperskalpell oder
mit einem scharfen Löffel zu gewinnen. Die herauspräparierten Materialien (Geschabsel) werden
in einem Blockschälchen in 5 ml 20%iger Kalilauge
über eine Stunde bei ca. 20 °C mazeriert, dann bei
1500 Umdrehungen über vier Minuten zentrifugiert und der Bodensatz mikroskopisch auf Milben
und deren Eier untersucht. Eine leichte, weitere Erwärmung des Hautmaterials z. B. auf der Heizung
beschleunigt den Mazerationsprozess.
Der Bohrgangsinhalt kann ferner mit einer Nadel
entnommen und unmittelbar danach unter Erwärmung in einem Deckglaspräparat in Kalilauge
unter Zusatz von zwei Tropfen Mineralöl untersucht werden. Die Herstellung von Hautschnitten
aus Biopsie-Material ist eine weitere Möglichkeit
zum Milbennachweis, ebenso die Entnahme von
Gewebe des parakeratotischen Randes der Fingernagelplatte. Papulöse Herde im Gesicht enthalten fast nie Milben. Gelingt der Milbennachweis
mehrfach nicht, etwa bei einer starken, ausgebreiteten Überempfindlichkeitsreaktion, so kann das
Ergebnis einer antiparasitären Probebehandlung
Aufschluss über einen eventuellen Befall geben.
Die Behandlung sollte als sog. „Sicherheitsbehandlung“ (Ganzkörper ohne Kopf) erfolgen. Auch
Borken können stark milbenhaltig sein, etwa bei
Scabies norvegica.
Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnostisch ist
die Diagnose „Krätze“ je nach Befallssymptomatik
abzugrenzen gegen parasitär bedingte Erkrankungen wie Tier- und Trugkrätze, die Demodexinfektion, Herbstmilbendermatitis (Erntekrätze),
Körper- und Filzlausbefall sowie gegen nicht
parasitär verursachte Hauterkrankungen. Hierzu
gehören bakteriell infizierte Erkrankungen der
Haut, Ekzeme wie das postskabiöse Ekzem oder
postskabiös persistierende Papeln, Pityriasis rosea,
manche Formen von Urticaria, Sabra-Dermatitis,
symptomatischer Juckreiz bei Diabetes mellitus,
Schilddrüsen- oder Lebererkrankungen, Tinea
corporis und inguinalis, Insektenstichreaktionen
und Insektenwahn mit Kratzeffekten an der Hand
(Symptom-Ursachen bei letzterem: Kratzen oder
Eigentherapie).
Therapie: Im Allgemeinen beginnt die Therapie
mit einem Ganzkörper-Bad. Vor der Anwendung
des gewählten Mittels muss die Haut trocken und
wieder auf die normale Hauttemperatur abgekühlt
sein. Bei Antikrätzesprays (Wirkstoff: S-Bioallethrin) kann das Bad entfallen. Soweit notwendig,
bzw. bei Scabies norvegica in jedem Fall, muss
vor der Krätzemilben tötenden Mittelapplikation
zudem eine Hornschicht erweichende Behandlung
stattfinden.
Das gewählte Antikrätzepräparat sollte vor dem
Zubettgehen auf alle Befalls- und potenziellen
Befalls-, besonders intensiv auf die Prädilektionsstellen aufgetragen werden. Immer ist der ganze
Körper mit Ausnahme von Gesicht und behaartem
Kopf in die Behandlung einzubeziehen. Alle Per-
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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sonen mit Hautkontakt zum Befallenen, auch die
ohne krätzeverdächtige Symptome, sind als potenzielle Verbreiter mit zu behandeln. Eine zusätzliche
Behandlung von Kopfhaut, Gesicht und Nacken
kann bei Kleinstkindern und im Falle von Scabies
norvegica erforderlich werden.
Die Behandlung muss in der folgenden Nacht und
ggf. in weiteren Nächten wiederholt werden, soweit nicht ausdrücklich anderes in der Gebrauchsanweisung vorgeschrieben ist. Ein nachfolgend
erforderliches Bad darf je nach Krätzemittel erst
12 bis 24 Stunden post applicationem stattfinden.
Eine kürzere Einwirkzeit der Mittel und eine zweiseitige Halbkörperbehandlung sowie das deutlich
frühere Baden ist i. d. R. jedoch bei Kleinkindern
unumgehbar.
Sehr häufig wird die Organochlorverbindung Lindan (g-HCH) gegen die Milben eingesetzt. Sie kann
in Form von Cremes, Lotions, Gels, Pudersprays
und Emulsionen verwendet werden. Die Emulsion
kommt z. B. 0,3%ig bei Erwachsenen und Kindern
ab zehn Jahren an drei aufeinander folgenden Abenden zum Einsatz und wird am folgenden Morgen
abgeduscht. Bei Drei- bis Neunjährigen sind i. d. R.
zwei Applikationen in eintägiger Folge und mit einer Einwirkzeit von drei Stunden ausreichend. Bei
0,3%igen Lindan-Mitteln sollte die Behandlung
gegen nachgeschlüpfte Larven sicherheitshalber
nach sieben bis acht (bis zehn) Tagen wiederholt
werden. Bei 1%igen Präparaten ist die Wiederholung im Allgemeinen nicht notwendig, jedoch ist
bei diesen Mitteln die absorbierte Wirkstoffmenge zumeist deutlich höher als bei 0,3%igen. Bei
Säuglingen und Kleinkindern bis drei Jahre sind
nur 0,3%ige Präparate an lediglich zwei aufeinander folgenden Tagen für jeweils drei Stunden
anzuwenden. Ggf. ist die Anwendungsfläche und
-häufigkeit durch körperhälften- oder sogar körperabschnittsweises Vorgehen zu strecken.
Als weitere Wirkstoffe werden gegen Krätzemilbenbefall u. a. Crotamiton, Piperonylbutoxid,
Benzylbenzoat,
Tetraethylthiurammonosulfid,
Disulfiram, Ivermectin, Präzipitatschwefel verwendet. Letzteres ist in Salbenform bei Kindern
und auch bei Stillenden und Schwangeren sowie
Kleinkindern verwendbar.
Hygienemaßnahmen und Entwesung: Der Wechsel der Körper- und der Unterkleidung sowie der
rankheit
Bettwäsche und ggf. der Bettdecken sollte alle
12 bis 24 Stunden vorgenommen werden. Die
Handtücher sind zweimal täglich zu wechseln.
Ein Wechsel der durch das Krätzemittel via Haut
imprägnierten Nachtkleidung ist erst nach einigen
(bei Lindanmitteln i. d. R. vier) Tagen angezeigt.
Die Mittelrestwirkung macht die Milben befallsunfähig.
Die Oberbekleidung braucht nur in Ausnahmefällen entwest zu werden, z. B. durch mind. siebentägiges Durchlüften oder chemische Reinigung.
Für Bettwäsche, Unterbekleidung, Blutdruckmanschetten und Handtücher reicht dafür das normale
Waschen bei 60 °C aus. Auch ein bis 14-tägiges
Unbenutztlassen der Textilien in Plastiksäcken
schädigt die Milben so, dass sie nicht mehr befallsfähig sind. Möbel, wie Betten, Sessel und Fußbodenbeläge, sind mittels starker Staubsauger von
Milben befreibar. Ein wiederholtes Staubsaugen
ist im Falle von Scabies norvegica unverzichtbar.
Plüschtiere und Schuhe können schnell durch Einfrieren milbenfrei gemacht werden.
Der Einsatz chemischer Mittel zur Entwesung milbentragender Gegenstände und Räume ist i. d. R.
nicht erforderlich, da die o. g. nicht-chemischen
Maßnahmen fast immer ausreichen. Ist die Anwendung chemischer Mittel nicht zu umgehen,
werden als wirksame chemische Mittel Flüssigpräparate auf Malathion- und Puder auf Temephosbasis empfohlen. Nach der Entwesung kann eine
sachgerechte Dekontamination und Reinigung der
behandelten Gegenstände erforderlich sein.
Personen, die an Krätze erkrankt oder dieser verdächtig sind, sollten in Gemeinschaftseinrichtungen keine Tätigkeit ausüben, bis nach ärztlichem
Urteil eine Weiterverbreitung der Krätze durch sie
nicht mehr zu befürchten ist. Der Zeitpunkt der
praktischen Milbenfreiheit bzw. der des Auffindens
von ausschließlich toten Milben ist das sicherste
Kriterium für die Beendigung der Ansteckungsgefahr. Die letale Schädigung der Milben kann bereits nach wenigen Stunden, aber auch erst nach
mehreren Tagen, zuweilen erst nach ein bis drei
Wochen erreicht sein.
Sofern schon unmittelbar nach der ersten Mittelapplikation, d. h. binnen eines halben Tages alle
auf der Haut befindlichen oder die auf die Haut
auf- und auswandernden Krätzemilben letal ge-
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schädigt sind und die notwendigen Entwesungsmaßnahmen ebenfalls in letal milbenschädigender
Weise sachgerecht durchgeführt wurden, besteht
kein Grund, den Befallenen den Besuch von Schulen und den von anderen Gemeinschaftseinrichtungen länger als einen Tag zu verwehren.
Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Es ist
keine wirksame Prophylaxe bekannt.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Nach Behandlung und
klinischer Abheilung der befallenen Hautareale.
Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Gerald Ruckenbauer
Institut für Hygiene der Medizinischen Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 89
E-Mail: [email protected]
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Alle Mitglieder einer Wohngemeinschaft sollten sich ärztlich
untersuchen lassen. Ein genereller Ausschluss von
Kontaktpersonen in der häuslichen Gemeinschaft
ist nicht vorgesehen.
Aufgaben des Amtsarztes: Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen Einrichtungen.
Meldepflicht: Keine.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Krätzemilben werden durch Kontakte von
Mensch zu Mensch, besonders bei Bettwärme,
übertragen. Selten sind Übertragungswege durch
infizierte Wäsche, Kleidung, Decken oder Haustiere. Wird Krätze diagnostiziert, soll die Kleidung
der Patienten bei 60 °C gewaschen oder chemisch
gereinigt werden. Das Desinfizieren von Oberflächen und Gebrauchsgegenständen ist nicht erforderlich.
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Toxokarose
rankheit
Synonyme: Hundespulwurm-Krankheit, Katzenspulwurm-Krankheit, Larva migrans visceralis-Syndrom, okuläres Larva migrans-Syndrom, inapparente (= kryptische) Toxokarose; toxocarosis, visceral
larva migrans syndrome, ocular larva migrans syndrome, covert toxocarosis
Erreger: Larven von Toxocara canis (Hundespulwurm) und T. cati (Katzenspulwurm)
Geographische Verbreitung: Toxocara canis und
T. cati sind weltweit verbreitete Parasiten von
Hunden, Füchsen bzw. Katzen. Die Prävalenz beider Arten beträgt in Ländern mit vermindertem
Hygiene-Standard meist weit über 50%, aber auch
in Mitteleuropa sind Hunde- und Katzenspulwürmer weit verbreitet.
Lebenszyklus des Erregers: Die Adulttiere von
Toxocara canis weisen eine Körperlänge von 6 bis
18 cm auf und leben im Dünndarm ihrer natürlichen Wirte (Hund, Fuchs, Katze). Toxocara-Weibchen produzieren täglich mehrere zehntausend
nicht-embryonierte Eier, die mit den Fäzes ins
Freie gelangen, wo sie in Abhängigkeit von Temperatur und Luftfeuchtigkeit innerhalb von 2 bis
4 Wochen embryonieren (und infektionstüchtig
werden). Werden diese infektionstüchtigen Eier
von einem (noch niemals mit Toxocara in Kontakt
gekommenen) Hund, Fuchs oder Katze gefressen,
verlassen die Larven (L3) die Eier, penetrieren die
Mucosa des Dünndarms und gelangen hämatogen
über die Leber in die Lunge; dort verlassen sie das
Blutgefäßsystem und wandern über die Bronchiolen die Trachea hinauf („tracheale Wanderung“),
passieren die Epiglottis und werden anschließend
verschluckt. Im Dünndarm häuten sie sich zur
L4-Larve und werden schließlich zum Adulttier.
Unmittelbar danach erfolgt die Befruchtung des
Weibchens, die anschließend mit der Eiproduktion
beginnt; der Zyklus im natürlichen (definitiven)
Wirt ist damit geschlossen.
Bei einer Reinfektion (erwachsener Hunde oder
Katzen) kommt es nur zu einer „somatischen
Wanderung“ der Larven, die dabei in verschiedene
Gewebe und Organe gelangen, in denen sie viele
Monate unter der Kontrolle des Immunsystems (in
Granulomen arretiert) am Leben bleiben können.
Bei trächtigen Hündinnen können die Larven
(durch Hormonwirkung aktiviert) wieder in den
Blutkreislauf und damit auch in die Plazenta und
die Milchdrüsen gelangen; eine diaplazentare und
galaktogene Übertragung ist bei Hunden und Füchsen möglich, bei Katzen findet nur die galaktogene
Transmission statt. Welpen scheiden bereits etwa 3
Wochen nach der Geburt Spulwurmeier aus.
Neben den natürlichen Wirten Hund, Fuchs, Katze
gelten zahlreiche andere Säugetierspezies (z. B.
Kleinnager, Hasen), Vögel und sogar Schnecken
als paratenische Wirte für Toxocara spp., die ihrerseits wiederum eine Infektionsquelle für die
natürlichen, für andere paratenische Wirte sowie
für den Menschen darstellen.
Übertragung: Die Infektion des Menschen erfolgt
– wie beim natürlichen Wirt – durch Verschlucken embryonierter Eier (durch Schmutz- und
Schmierinfektion) oder durch orale Aufnahme
paratenischer Wirte, also z. B. durch Verspeisen
von (larvenhaltigem) rohem Hasen-, Hühner- oder
Schneckenfleisch. Die Larven schlüpfen im Dünndarm, aufgrund des Fehlens spezieller physiologischer Gegebenheiten beginnen sie eine Odyssee
durch den Körper, sie können grundsätzlich in
alle Organe eindringen und Gewebe zerstören, wo
immer sie hingelangen. Die Larven erreichen im
Menschen nie das Adultstadium und irren („Larva
migrans“) – oft viele Monate und Jahre umher und
können aber viele Monate und Jahre – oft ohne
wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit des
Wirtes – am Leben bleiben. In manchen Fällen
kann eine Toxocara-Infestation allerdings zu einer
Krankheit beträchtlichen Ausmaßes führen (siehe
unten).
Toxocara-Eier können unter günstigen Umweltbedingungen (nicht zu heiß und nicht zu trocken)
– das heißt im Wasser oder feuchter Erde – bis zu
zwei Jahre infektionstüchtig bleiben.
Krankheit: Man unterscheidet heute (mindestens)
drei verschiedene Krankheitsbilder, das Larva migrans visceralis-(LMV-)Syndrom, das vor allem
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durch Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Fieber,
Hepatomegalie und (rezidivierende) Bronchitiden
gekennzeichnet ist. Leukozytose und Eosinophile
sowie Hypergammaglobulinämie sind zusätzliche
Hinweise für das Vorliegen eines LMV-Syndroms.
Auch wenn (kleine) Kinder besonders exponiert
sind, ist die Toxokarose keine ausgesprochene Kinderkrankheit, auch Erwachsene aller Altersgruppen
können an einer Toxokarose erkranken. Myokarditis, Nephritis und Symptome von Seiten des
ZNS sind nicht selten. ZNS-Involvierung führt zu
Krampfanfällen, psychiatrischen Manifestationen
oder zu einer Enzephalopathie.
Das Okuläre Larva migrans-(OLM-)Syndrom wird
vor allem bei älteren Kindern und Erwachsenen
beobachtet und manifestiert sich häufig als einseitiger Visusverlust oft kombiniert mit Strabismus. Eindringen der Larven in die Retina führt
im schlimmsten Fall zur Bildung eines Granuloms,
das peripher oder am hinteren Pol auftreten kann.
Diese Granulome stören die Retina so, dass es zur
Distorsion, zu einer Heteropie oder Maculaablösung
kommen kann. Eine diffuse Endophthalmitis oder
Papillitis mit sekundärem Glaukom sind weitere
Komplikationen der wandernden und absterbenden Larven. Erblindung ist durchaus möglich, das
Ausmaß der Zerstörung hängt von der betroffenen
Fläche ab. Ein OLM-Syndrom sollte bei jedermann
angenommen werden, der einen einseitigen Visusverlust und Strabismus assoziiert mit Haustierkontakten aufweist. Die durch die Toxocara-Larven
induzierten Augenschädigungen ähneln oft einem
Retinoblastom. In der Vergangenheit wurden viele
Augen wegen der Fehldiagnose „Retinoblastom“
mangels geeigneter diagnostischer Methoden
enukleiert.
Das „covert toxocarosis“-Syndrom wurde bei
Kindern beobachtet und ist vor allem durch Verhaltensauffälligkeiten (Aggressivitätssteigerung),
Schlafstörungen, Bauch- und Kopfschmerzen,
Hepatomegalie, Husten, mit und ohne Eosinophilie
gekennzeichnet.
Darüber hinaus werden aber auch immer wieder
andere Syndrome (Asthma, Epilepsie, Rheuma) in
ursächlichen Zusammenhang mit Toxocara-Infestationen gebracht.
Diagnose: Die Diagnose „Toxokarose“ (LMV-,
OLM-Syndrom) wurde nach der Erstbeschreibung
Anfang der 50er Jahre ausschließlich klinisch gestellt, erst Mitte der 60er Jahre wurden serologische Tests zum Nachweis spezifischer Antikörper
eingesetzt. Heute werden Toxocara-Infestationen
mittels eines hoch sensitiven Enzymimmuntests
(ELISA) in Kombination mit einem WesternblotVerfahren unter Verwendung hoch spezifischer
Antigene eingesetzt. Die Sensitivität dieser Tests
liegt (im Referenzzentrum) bei weit über 90%.
Bildgebende Verfahren (Ultraschall, Computertomographie, Magnetresonanz) spielen bei der diagnostischen Abklärung einer Toxokarose nur eine
untergeordnete Rolle; Granulome in der Leber
oder auch im Gehirn können dabei mehr oder weniger gut lokalisiert werden; eine Toxokarose kann
aber nur in Zusammenhang mit einem positiven
serologischen Ergebnis wahrscheinlich gemacht
werden.
Die Diagnose „Okuläre Toxokarose“ wird auch heute
noch vor allem durch eine klinische Untersuchung
durch den Ophthalmologen gestellt. Das OLMSyndrom resultiert mit hoher Wahrscheinlichkeit
aus einer sehr geringen Infektionsdosis, so dass
das Immunsystem kaum gefordert wird; ein negativer (mittels ELISA und Westernblot) erhobener
serologischer Befund schließt daher bei Patienten
mit einem „OLM-assoziierten“ Krankheitsbild einen
Toxocara-Befall nicht aus.
Therapie: Die Therapie der (viszeralen) Toxokarose
stellt auch heute noch ein ungelöstes Problem dar.
Zwar stehen mit den Benzimidazolderivaten sowie
dem Diethylcarbamacin (DEC) durchaus potente
Antihelminthika zur Verfügung, sie weisen aber
bei Toxocara-Befall nicht jenen Therapieerfolg
auf, wie dies bei anderen Helminthosen der Fall ist.
Albendazol gilt heute, obwohl noch kein optimales
Therapeutikum, als Medikament der Wahl.
Die Behandlung des OLM-Syndroms basiert in erster Linie auf der Verabreichung von antiinflammatorischen Wirkstoffen (z. B. Kortikosteroiden)
oder auf einer Kombination von Steroiden und
Albendazol.
Prophylaxe: Toxocara-Infestationen können durch
prophylaktische Maßnahmen zwar nicht völlig verhindert werden, es ist aber durchaus möglich, das
Infektionsrisiko beträchtlich zu vermindern: Hunde und Katzen sollen regelmäßig entwurmt, Kinder
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
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von kontaminierten Spielplätzen fern gehalten und
Hände nach Kontakt mit Erde sorgfältig gewaschen werden. Auch Dampfsterilisation von Sand
in öffentlichen Sandkisten kann zur Abtötung
von Toxocara-Eiern eingesetzt werden. Personen,
die aus beruflichen (oder anderen) Gründen (z.
B. Tierärzte, Landwirte, Schlachthausangestellte,
Jäger, Hunde-, Katzenzüchter) humanpathogenen infektionstüchtigen Wurmeiern besonders
ausgesetzt sind, sollten die Möglichkeiten der
„Seroprophylaxe“ nützen und sich regelmäßig
einer Blutuntersuchung auf spezifische ToxocaraAntikörper untersuchen lassen.
Toxocara canis, T. cati und die Toxokarose in
Österreich
Toxocara in Hunden, Füchsen und Katzen:
rankheit
mehrerer seroepidemiologischen Untersuchungen
– die Durchseuchung der Normalbevölkerung
variiert zwischen 1 und 10%, jene exponierter
Berufsgruppen (Tierärzte, Jäger, Landwirte) zwischen 10 und 50% – muss mit einer tatsächlichen
jährlichen Inzidenz von einigen hundert Fällen
gerechnet werden.
Aufgaben des Amtsarztes: Zahlenmäßige Erfassung (Surveillance).
Meldepflicht: Keine; es besteht jedoch von Seiten
des BMGF der Auftrag zur Erfassung und Dokumentation möglichst aller Toxokarose-Fälle in
Österreich durch das österreichische Referenzzentrum für Parasitosen (ÖRZP).
Referenzzentrum
In Österreich sind der Hunde- und Katzenspulwurm weit verbreitete Parasiten; Untersuchungen
von Hundekotproben und -darmtrakten haben
gezeigt, dass bis zu 18,1% der Hunde einen T. canis-Befall aufwiesen, Füchse waren (oder sind) bis
zu 46,8% mit T. canis befallen, bei Katzen konnten
Befallsraten bis zu 67% festgestellt werden.
Der Kontaminationsgrad öffentlicher Parkanlagen
mit Toxocara-Eiern variiert in Österreich zwischen
0 und 14%.
Die Toxokarose des Menschen:
Abt. für med. Parasitologie Wien (Leiter: Univ.Prof.
Dr. Herbert Auer)
Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische
Mikrobiologie (Vorstand: Univ.Prof. Dr. Manfred
Rotter), Med. Universität Wien
Kinderspitalgasse 15, 1095 Wien
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Dr. Herbert Auer
Tel.:
01/404 90-794 31 oder
01/404 90-794 43
Fax:
01/404 90-97 94
E-Mail: [email protected]
Aufgrund der Tatsache, dass die Toxokarose weitgehend unbekannt ist, wird sie nur selten differenzialdiagnostisch abgeklärt, Angaben über die wahre
Inzidenz liegen daher nicht vor. Während der
letzten Jahre wurden im Referenzzentrum jährlich
etwa 70 Toxokarose-Fälle registriert; unter Zugrundelegung dieser Daten sowie von Ergebnissen
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
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Windpocken
rankheit
Erreger: Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) kann zwei verschiedene klinische Krankheitsbilder
verursachen: Varizellen (Windpocken) bei exogener Neuinfektion und Herpes zoster (Gürtelrose)
bei endogener Reaktivierung. Außerhalb des Körpers verliert es rasch seine Infektionskraft.
Vorkommen: Weltweit. Die Prävalenz der Varizellen steigt nach dem Verschwinden der maternalen
Antikörper bereits im Kleinkindesalter stark an, so
dass die meisten Kinder schon im Schulalter seropositiv sind. Bei über 95% aller Erwachsenen sind
Antikörper gegen das VZV nachweisbar.
Reservoir: Der Mensch ist das einzige bekannte
Reservoir für das VZV.
Infektionsweg: Varizellen sind äußerst kontagiös;
nach einer Exposition würden über 90 von 100
empfänglichen, d. h. seronegativen Personen
erkranken (Kontagionsindex nahe 1,0). Das Virus
kommt endemisch in der Bevölkerung vor und
wird vor allem auch im Zuge saisonaler Häufungen – in gemäßigten Breitengraden im Winter und
Frühjahr – übertragen.
Die Übertragung erfolgt aerogen durch virushaltige Tröpfchen, die beim Atmen oder Husten
ausgeschieden werden (und u. U. im Umkreis von
mehreren Metern zur Ansteckung führen können).
Ferner ist eine Übertragung durch virushaltigen
Bläscheninhalt oder Krusten als Schmierinfektion
möglich. Bei Herpes zoster besteht eine geringere
Kontagiosität.
Eine diaplazentare Übertragung ist selten, kann
aber in etwa 1% der Varizellenerkrankungen bei
Schwangeren zum kongenitalen Varizellensyndrom führen, sofern die Erkrankung vor der 21.
Schwangerschaftswoche aufgetreten ist.
Inkubationszeit: Die Inkubationszeit kann 8–28 Tage
betragen, sie liegt in der Regel bei 14–16 Tagen.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Die Ansteckungsfähigkeit beginnt 1–2 Tage vor Auftreten des
Exanthems und endet 7 Tage nach Auftreten der
letzten Effloreszenzen. Bei abwehrgeschwächten
Patienten mit protrahierten Varizellen bedeutet
dies, dass die Kontagiosität nahezu die ganze Zeit
bestehen kann, in der frische Effloreszenzen auftreten.
Klinische Symptomatik
Varizellen: Nach uncharakteristischen Prodromi (1–2 Tage vor Krankheitsbeginn) beginnt die
Erkrankung mit einem juckenden Exanthem und
erhöhten Temperaturen bis Fieber über 39 °C über
einen Zeitraum von 3–5 Tagen. Die Hautläsionen,
das Hauptmerkmal der Infektion, bestehen aus
Papeln, Bläschen und Schorf in verschiedenen Entwicklungsstadien. Diese Läsionen, die sich innerhalb kurzer Zeit zu Blasen entwickeln, erscheinen
als Erstes am Stamm und im Gesicht und können
schnell auf andere Körperteile unter Einbeziehung
der Schleimhäute und behaarten Kopfhaut übergreifen. Der Schweregrad der Läsionen kann sehr
unterschiedlich sein. Kleinere Kinder bilden meist
weniger Bläschen aus als ältere Personen. Varizellen weisen bei sonst gesunden Personen in der
Regel einen gutartigen Verlauf auf und heilen im
Normalfall ohne Narben ab.
Bei Neugeborenen, immuninkompetenten Personen
und Patienten unter einer Glukokortikoidtherapie
können sich jedoch schwere Krankheitsverläufe
entwickeln; die dann entstehenden zahlreichen
Läsionen haben oft einen hämorrhagischen Grund
und heilen nur verzögert. Durch starkes Kratzen
oder bakterielle Superinfektionen können Narben
zurückbleiben.
Die Bedeutung der Windpocken ergibt sich vor
allem aus den möglichen Komplikationen:
Die häufigste infektiöse Komplikation ist eine
bakterielle Superinfektion der Hautläsionen, meist
verursacht durch Streptococcus pyogenes oder
Staphylococcus aureus.
Eine sehr schwerwiegende Komplikation ist die
Varizellenpneumonie. Sie tritt häufiger bei Erwachsenen (bis 20%) als bei Kindern auf, beginnt
gewöhnlich 3–5 Tage nach Krankheitsausbruch
und geht mit Tachypnoe, Husten, Dyspnoe und
Fieber einher. Auch Zyanose, pleuritische Thoraxschmerzen und Hämoptysen können auftreten.
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ZNS-Manifestationen sind in etwa 0,1% der Erkrankungen zu verzeichnen und äußern sich in
meningealer Reizung und akuter zerebellärer
Ataxie, die jedoch eine günstige Prognose besitzt.
Weitere mögliche Komplikationen, die das Nervensystem betreffen, sind eine aseptische Meningitis,
Enzephalitis, Myelitis transversa, ein Guillain-BarréSyndrom oder ein Reye-Syndrom.
In Einzelfällen kann es zu Myokarditis, kornealen
Läsionen, Nephritis, Arthritis, Blutungsneigung,
akuter Glomerulonephritis und Hepatitis kommen.
Beim Auftreten von Varizellen in der Schwangerschaft kann das kongenitale Varizellensyndrom
entstehen, das in seinem Vollbild durch schwere
Hautveränderungen (Skarifikationen, Ulcera, Narben), Hypoplasie von Gliedmaßen, Hypothrophie,
Katarakt, Hirnatrophie, Krampfleiden und Chorioretinitis gekennzeichnet ist.
Perinatale Windpocken können bei einer Erkrankung der Mutter innerhalb von 5 Tagen vor der
Geburt oder bis zu 48 Stunden danach entstehen.
Da das Neugeborene in diesem Fall transplazentar
keine protektiven Antikörper erhält und ein unreifes Immunsystem hat, sind die Verläufe sehr
schwer und mit einer Letalitätsrate bis zu 30%
verbunden.
Herpes zoster: Der Herpes zoster stellt keine exogene Neuinfektion, sondern ein endogenes Rezidiv
dar und kann sich nur bei Individuen mit einer früheren VZV-Infektion bzw. abgelaufenen Varizellen
ausbilden. Der in den Spinalganglien des Organismus persistierende Erreger führt dann bei einer
Reaktivierung zu Herpes zoster. Vorwiegend tritt
er bei immungeschwächten und älteren Personen
auf, wird aber gelegentlich auch spontan bei Immunkompetenten und Jüngeren beobachtet.
Herpes zoster kann auch bei Personen, die mit
einer Lebendvakzine gegen Varizellen geimpft
wurden, später auftreten. Studien zur Varizellenimpfung an Kindern mit Leukämie in kompletter
Remission haben jedoch ergeben, dass die Herpeszoster-Inzidenz bei geimpften Kindern geringer
war als in einer ungeimpften Kontrollgruppe (0,80
vs. 2,46/100 Personen-Jahre).
Der Herpes zoster ist durch unilaterale, vesikuläre
Eruptionen innerhalb eines Dermatoms mit starken
Schmerzen gekennzeichnet. Die Dermatome von
T3 bis L3 sind am häufigsten betroffen. Bei Befall
des Trigeminus (Nervus ophthalmicus) kommt es
zum Zoster ophthalmicus. Weitere Zostermanifestationen können der Zoster oticus und Zoster
maxillaris sein sowie der Zoster genitalis bei Befall
der Nerven im Genitalbereich.
Bei Kindern verläuft die Erkrankung im Allgemeinen gutartig, bei Erwachsenen können erhebliche
Schmerzen durch eine akute Neuritis bestehen.
Nach Abheilen des Zosters kann eine postherpetische Neuralgie über lange Zeit, in Einzelfällen
sogar lebenslang, erhebliche Schmerzen bereiten.
Bei Immundefizienz kann es zum disseminierten
Zoster kommen, der nicht mehr segmental begrenzt ist, an multiplen Stellen auftreten und
sekundär hämatogen generalisieren kann. Solche Verläufe können lebensbedrohlich sein. Bei
schwerer Immunsuppression kann es zu einem
untypischen Exanthem mit nur gering ausgeprägten Entzündungszeichen führen und daher leicht
unerkannt bleiben.
Ebenso wie bei den Varizellen kann das ZNS in
Form einer meningealen Reizung oder Meningoenzephalitis betroffen sein. Seltene ZNS-Manifestationen sind die granulomatöse Angiitis mit
kontralateraler Hemiplegie sowie die aufsteigende
Myelitis, evtl. mit motorischen Paralysen.
Diagnostik: Erkrankungen an Varizellen/Herpes
zoster sind in der Regel durch ein typisches klinisches Bild gekennzeichnet, so dass eine spezifische
Diagnostik nur in ausgewählten Fällen erforderlich
ist. Als Untersuchungsmaterial sind Bläschenflüssigkeit und Liquor geeignet.
Therapie
Varizellen: Die symptomatische Behandlung bei
immunkompetenten Patienten soll die Beschwerden und Begleiterscheinungen lindern und zugleich vermeidbaren Komplikationen vorbeugen.
Insbesondere bakterielle Superinfektionen der
Haut können durch sorgfältige Hautpflege (tägliches Baden, topische Verbände, Gabe von juckreizlindernden Medikamenten) vermieden werden.
Herpes zoster: Bei immunkompetenten Patienten ist neben der sorgfältigen Hautpflege eine
orale antivirale Therapie mit Aciclovir, Brivudin,
Famciclovir oder Valaciclovir (orales Prodrug von
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Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
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Aciclovir) indiziert. Dadurch wird die Heilung der
Läsionen beschleunigt und es tritt ein Sistieren des
mit Zoster assoziierten Schmerzes ein.
Bei Immungeschwächten mit Windpocken oder
Herpes zoster muss Aciclovir parenteral verabreicht werden. Das gilt auch für die Behandlung
von Komplikationen, z. B. Varizellenpneumonie
oder Zoster ophthalmicus.
Präventive Maßnahmen: Neugeborene, immuninkompetente Personen und Patienten unter einer
Glukokortikoidtherapie sind in der Regel durch
schwere Krankheitsverläufe besonders gefährdet.
Für Angehörige der so definierten Risikogruppen
sowie für Personen in deren unmittelbarer Umgebung sind präventive Maßnahmen indiziert.
Sinnvoll ist eine aktive Immunisierung mit attenuierten Lebendvakzinen. Nach den österreichischen
Impfempfehlungen ist eine Impfung bei folgenden
seronegativen Personen indiziert:
 Kinder mit Leukämie (Voraussetzung: klinische
Remission mindestens 12 Monate, vollständige
hämatologische Remission mit einer Gesamtlymphozytenzahl = 1.200/mm3 Blut)
 Kinder mit soliden malignen Tumoren in Remission
 Kinder mit schwerer Neurodermatitis
 Kinder vor geplanter Immunsuppression, z. B.
wegen schwerer Autoimmunerkrankung, vor
Organtransplantation, bei schwerer Niereninsuffizienz
 Geschwister und Eltern der vorstehend Genannten
 medizinische Mitarbeiter (auch in Arztpraxen),
insbesondere der Bereiche Pädiatrie, pädiatrische Onkologie, Schwangerenfürsorge, der
Betreuung von Immundefizienten
 Frauen mit Kinderwunsch
Bei Kindern vor dem vollendeten 13. Lebensjahr
sollte eine Dosis gegeben werden, zwei Dosen im
Abstand von mindestens 6 Wochen werden bei
Kindern ab 13 Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen gegeben (Hinweise der Hersteller beachten).
– Bei Ausbrüchen in Kinderkliniken kann eine gezielte postexpositionelle Impfung empfänglicher
Kontaktpersonen sinnvoll sein, die dann innerhalb
von 3 Tagen nach der Exposition erfolgen müsste.
rankheit
Bei einer Exposition sollte bei besonders gefährdeten Personen eine passive Immunprophylaxe mit
Varicella-Zoster-Immunglobulin (0,5 ml/kg KG i.
m. oder 1 ml/kg KG i. v.) erfolgen. Ferner sollten
Neugeborene, deren Mütter bis zu 7 Tage vor bzw.
2 Tage nach der Geburt an Varizellen erkrankt sind,
unverzüglich Varicella-Zoster-Immunglobulin in
gleicher Dosierung erhalten, ebenso seronegative
Frauen, die vor der Entbindung inkubiert und exponiert wurden.
Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen:
Im häuslichen Milieu sind spezielle Maßnahmen
für Patienten und Kontaktpersonen nicht notwendig. Unter stationären Bedingungen ist zur
Vermeidung von nosokomialen Infektionen eine
strikte Isolierung von Patienten mit Varizellen und
Herpes zoster erforderlich.
Beschäftigte in Risikobereichen des Gesundheitswesens sollten immun sein.
Erkrankte Personen dürfen in Gemeinschaftseinrichtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-,
Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben,
bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten
haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu
befürchten ist. Entsprechend dürfen auch die in
Gemeinschaftseinrichtungen erkrankten Betreuten
die dem Betrieb der Gemeinschaftseinrichtung
dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen
der Gemeinschaftseinrichtung nicht benutzen und
an Veranstaltungen der Gemeinschaftseinrichtung
nicht teilnehmen.
Wiederzulassung in Schulen
Zulassung nach Krankheit: Bei unkompliziertem
Verlauf ist ein Ausschluss für eine Woche aus der
Gemeinschaftseinrichtung in der Regel ausreichend. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht
erforderlich.
Ausschluss von Ausscheidern: Entfällt.
Ausschluss von Kontaktpersonen: Nicht erforderlich.
Hygienemaßnahmen zur Verhütung von Infektionen: Wirksame Hygienemaßnahmen sind nicht
bekannt.
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Medikamentöse Prophylaxe nach Exposition: Für
besonders gefährdete Personen ist die Gabe eines
spezifischen Immunglobulins zu erwägen.
Aufgaben des Amtsarztes: Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen Einrichtungen.
Meldepflicht: Nur bei Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen.
Falldefinition nach RKI
Klinisches Bild: Klinisches Bild vereinbar mit Windpocken mit Exanthem an Haut oder Schleimhaut
bei gleichzeitig vorhandenen Papeln, Bläschen
bzw. Pusteln und Schorf.
Labordiagnostischer Nachweis
Positiver Befund mit mindestens einer der nachfolgend angeführten Methoden:
 Virusisolierung (z. B. aus Bläscheninhalt oder
Liquor mittels PCR)
 Nukleinsäure-Nachweis (z. B. in Bläscheninhalt
oder Liquor mittels PCR)
 mikroskopischer Erregernachweis mittels Immunofluoreszenzmikroskopie
 IgM-/IgA-Antikörper-Nachweis
 Nachweis unspezifischer Varizellen-Antikörper
(> 4-facher Titeranstieg in zwei Proben)
Fallklassifizierung
 Klinisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Windpocken
 Klinisch-epidemiologisch bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Windpocken bei
fehlendem labordiagnostischem Nachweis und
Nachweis eines epidemiologischen Zusammenhangs mit einer durch labordiagnostischen
Nachweis bestätigten Infektion (Inkubationszeit ca. 14–21 Tage)
 Klinisch und durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Erkrankung:
Klinisches Bild vereinbar mit Windpocken und
labordiagnostischer Nachweis
 Durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte
asymptomatische Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis bei fehlendem
klinischem Bild
 Nur durch labordiagnostischen Nachweis bestätigte Infektion:
Labordiagnostischer Nachweis vorhanden, Angaben zum klinischen Bild nicht ermittelbar
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartnerin: Dr. Elisabeth Daghofer
Institut für Hygiene der Medizinischen-Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 67
E-Mail: [email protected]
285 285
Maßnahmen bei meldepflichtigen und sonstigen für die Steiermark relev
anten Infekt
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Zerkarien-(Bade-)Dermatitis
rankheit
Die Badedermatitis („Swimmers itch“) ist ein juckender Hautausschlag, der durch im Wasser
lebende Larven von Saugwürmern (Trematoden-Larven = Zerkarien) hervorgerufen wird. Die
Larven können sich aktiv in die menschliche Haut einbohren und eine entzündliche Reaktion
hervorrufen. Eine Weiterentwicklung der Larven im Menschen ist bisher nicht bekannt.
Verbreitung: Weltweit. In den letzten Jahren wird
immer häufiger von einem epidemieartigen Auftreten dieser Badedermatitis in Zentraleuropa und
auch in Österreich berichtet.
Erreger: Die in Europa am häufigsten vorkommende Art von Saugwürmern, die für die Badedermatitis verantwortlich sind, ist Trichobilharzia szidati.
Morphologisch ist Trichobilharzia szidati charakterisiert durch die Gliederung in Körper, Schwanzstamm und Schwanzgabeln (= Furcen). Das Kopforgan hat Saugnapfcharakter, in ihm münden
Bohrdrüsen und der Darm. Weiters befinden sich
am Körper zwei Ocellen und der Bauchsaugnapf.
Die Zerkarien sind Larven von Saugwürmern, die in
heimischen Wasservögeln (z. B. Stockenten) parasitieren. Mit dem Kot und Urin dieser Vögel gelangen die Eier geschlechtsreifer Würmer ins Wasser.
Dort schlüpfen die Larven und befallen die Wasserschnecken. In ihrem Zwischenwirt reifen sie zu
Zerkarien heran. Der Kreis schließt sich, wenn die
auf Grund ihrer Form auch Gabelschwanzlarve bezeichneten Parasiten erneut ins Wasser gelangen
und ihren Endwirt, zumeist Enten, infizieren und
sich in deren Darm zu reifen Würmern entwickeln.
Während längerer Hitzeperioden und dadurch
ansteigender Wassertemperatur werden Tausende
von Larven von den Wasserschnecken ausgestoßen und überleben etwa zwei bis drei Tage. Die
Larven können im Fehlwirt Mensch nur bis in die
Hautoberfläche eindringen und verursachen durch
allergisch-toxische Prozesse an derselben die typischen Erscheinungen. Das Verschlucken der Zerkarien ist ungefährlich, der Infektionsweg geht nur
über die Hautoberfläche.
Infektion und Klinik: Die Zerkarie haftet sich mit
dem Bauchsaugnapf an der Hautoberfläche fest.
Das Durchdringen der Epidermis erfolgt mittels
eines histeolytischen Sekrets aus den Penetrationsdrüsen. Dabei oder schon früher wird der Schwanz
abgeworfen. Nach der Penetration setzt ein Juckreiz ein, der jedoch meist nach 15 bis 30 Minuten
wieder abklingt. Ohne Sensibilisierung kommt es
zu keiner Papelbildung. Bei vorhandener Sensibilisierung setzt ein immer stärker werdender Juckreiz
ein. Nach 12 bis 15 Stunden liegt das vollständige
Krankheitsbild der Badedermatitis vor.
Die penetrierten Zerkarien sterben im Unterhautbindegewebe ab. Eine Migration in den Körper
wurde bisher nur bei Mäusen und Kaninchen
nachgewiesen. Dort führten sie in der Lunge zu
Hämorrhagien und Infiltraten.
Ursachen: Die Gründe für stärkeres Auftreten von
Zerkarien sind in künstlichem, artenarmem Biotop
zu suchen, das durch Weglassen bestimmter Ökofaktoren extreme Umweltbedingungen nicht ausgleichen kann. Auslöser für Massenauftreten sind
meist lang andauernde Hitzeperioden, während
der die Wassertemperaturen permanent zwischen
26 und 28 °C liegen.
Prophylaxe: Ein artenreicher Fischbesatz reduziert
Makrophyten und Schnecken – hier wären besonders Amurkarpfen (Ctenopharyngodon idella) als
Pflanzenfresser und Schleien (Tinca tinca) für die
Reduktion der Schnecken zu empfehlen. Weiters
sollte die Zahl der Wasservögel möglichst niedrig
gehalten werden und das Anlocken der Enten
durch Futter sollte an einem Badegewässer unterbunden werden.
Bekämpfung: Aufsammeln der Schnecken (evtl.
Anködern mit Hefe). Keinesfalls sollten Molluszide
eingesetzt werden.
Aufgaben des Amtsarztes: Beratung bei Ausbruchsgeschehen in öffentlichen Einrichtungen.
Bei Massenauftreten ggf. vorübergehende Sperre
der Badeeinrichtung.
Meldepflicht: Keine.
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Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner:
Univ.-Prof. Mag. Dr. Franz F. Reinthaler und
Univ.-Prof. Mag. Dr. Franz Mascher
Institut für Hygiene der Medizinischen-Universität
Graz
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
Tel.: 0 31 6/380-43 86 bzw. 43 89
E-Mail: [email protected]
E-Mail: [email protected]
Univ.-Prof. R. Peter Wolf
Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie
Auenbruggerplatz 8, 8036 Graz
Tel.: 0 31 6/385-32 54 oder 30 26
287 287
Anhang:
Beispiele für Erhebungsbögen und Merkblätter
Inhalt
Die Aufgaben für den Gesundheitsaufseher bei der Erhebung sporadischer Fälle von Salmonellose,
Campylobacteriose oder Yersiniose............................................................................................................................... 297
Die Aufgaben des Amtsarztes bei der Erhebung sporadischer Fälle an Salmonellose,
Campylobacteriose oder Yersiniose............................................................................................................................... 299
Erhebungsbogen sporadischer Fall bzw. Erkrankung innerhalb einer Familie
(„Salmonellen, Campylobacter, Yersinia“) ................................................................................................................... 301
Informationsblatt: Salmonellen ........................................................................................................................................303
Informationsblatt: Campylobacter....................................................................................................................................305
Informationsblatt: Hepatitis A............................................................................................................................................307
Informationsblatt: Hepatitis A für Eltern und Erziehungsberechtigte (1) ...................................................... 309
Informationsblatt: Hepatitis A für Eltern und Erziehungsberechtigte (2) ...................................................... 311
Informationsblatt: Hepatitis A für Eltern und Erziehungsberechtigte (3) –
Einwilligungserklärung .........................................................................................................................................................313
Information: Hepatitis-B für Patienten und Angehörige ..................................................................................... 315
Information: Hepatitis-C für Patienten und Angehörige ..................................................................................... 317
Erhebungsbogen: Hepatitis B/C.........................................................................................................................................319
Richtlinien für die Vorgangsweise bei TBC-Umgebungsuntersuchungen ....................................................... 321
288 288
289 289
Die Aufgaben für den Gesundheitsaufseher bei der
Erhebung sporadischer Fälle an Salmonellose,
Campylobacteriose oder Yersiniose
1. Die Erhebung hat sofort nach der Meldung zu
erfolgen.
2. Sie wird vorerst durch den Gesundheitsaufseher
durchgeführt und erfolgt entweder telefonisch
oder vor Ort (kann niemand erreicht werden,
so wird entweder eine Rückrufkarte hinterlegt
oder mittels eingeschriebenen Brief um Kontaktaufnahme mit der Gesundheitsbehörde
gebeten).
3. Für die Erhebung wird der vorgesehene Erhebungsbogen verwendet, die Daten werden
möglichst vollständig erhoben.
4. Bei Personen, die im Lebensmittelbereich tätig
sind bzw. mit der Herstellung von Lebensmitteln befasst sind, wird in jedem Fall (vor dem
Arbeitsbeginn) eine Vorladung zum Amtsarzt
vereinbart.
5. Bei Personen, die im Gesundheitsbereich tätig
sind (insbesondere Intensivstationen, hämatologisch-onkologische Stationen und Kinderabteilungen) ist vor dem Arbeitsbeginn eine Kontaktaufnahme mit dem Amtsarzt erforderlich,
um eine individuelle Lösung anzustreben.
6. Bei Personen, denen die Problematik der Übertragung nicht vermittelt werden kann (z. B.
geistig Behinderte, Kleinkinder) und die (zeitweise) in einer Gemeinschaftseinrichtung untergebracht sind, ist eine Kontaktaufnahme des
Erziehungsberechtigten mit dem Amtsarzt
erforderlich, um eine individuelle Lösung anzustreben.
7. Bei Verdacht auf ein Ausbruchsgeschehen wird
sofort der zuständige Amtsarzt davon in Kenntnis gesetzt und die weitere Vorgangsweise mit
diesem abgesprochen.
8. Sollte sich bei der Erhebung eine Infektionsquelle als sehr wahrscheinlich herausstellen
und sind noch Nahrungsmittelreste vorhanden,
so sollten diese über die Lebensmittelaufsicht
an die Lebensmitteluntersuchungsanstalt weitergeleitet werden.
9. Bei Erhebung vor Ort ist das Informationsblatt
nachweislich auszuhändigen.
 Desinfektionsmaßnahmen werden keine vorgenommen
 Stuhlgefäße werden vom Gesundheitsaufseher
nicht mehr routinemäßig ausgehändigt
290 290
291 291
Die Aufgaben des Amtsarztes bei der Erhebung
sporadischer Fälle an Salmonellose,
Campylobacteriose oder Yersiniose
1. Die Meldung erfolgt nach Umsetzung des
„Steirischen Seuchenplanes“ durch das mikrobiologische Labor direkt an die zuständige
Gesundheitsbehörde (vorwiegend per Fax, es
wird vorerst ein Zwischenbefund [z. B. Salmonella der Gruppe D] und nach Typisierung der
Endbefund mitgeteilt).
2. Die amtsärztliche Erhebung sollte möglichst
rasch eingeleitet werden (im Gesetzestext heißt
es unverzüglich und außerdem je früher diese
erfolgt, desto eher kann auf evtl. vorliegende
Probleme reagiert werden).
3. Die Erhebung kann vorerst durch den Gesundheitsaufseher erfolgen, wobei entweder
eine Erhebung vor Ort durchgeführt wird oder
auch telefonisch Kontakt aufgenommen werden kann. Eine dringende Notwendigkeit einer
Vor- Ort-Erhebung ist im Allgemeinen nicht
gegeben.
4. Der vorbereitete Erhebungsbogen sollte möglicht vollständig ausgefüllt werden. Der Sinn
liegt erstens in der Erfassung der wichtigsten epidemiologischen Grunddaten (Alter,
Geschlecht, Art des Erregers, geographische
Verteilung, Saisonalität, vermutete oder mögliche Infektionsquelle, Auslandsanamnese,
Einzelerkrankung, Erkrankung innerhalb der
Familie). Außerdem soll bei der Erhebung abgeklärt werden, ob eine erkrankte Person im
Lebensmittelbereich tätig ist. Wenn dies der
Fall ist, wird in jedem Fall eine Vorladung beim
zuständigen Amtsarzt nach Genesung und
noch vor Wiederbeginn der Arbeitstätigkeit
vereinbart. Der Amtsarzt entscheidet in weiterer Folge über eine Wiederzulassung bzw. über
evtl. notwendige Kontrolluntersuchungen. Bei
Personen, denen die Problematik der Übertragbarkeit nicht vermittelt werden kann (geistig
Behinderte, Kleinkinder) und die (zeitweise) in
einer Gemeinschaftseinrichtung versorgt werden, wird der Erziehungsberechtigte aufgefordert, mit dem Amtsarzt Kontakt aufzunehmen,
um die weitere Vorgangsweise festzulegen.
Bei Personen, die im Gesundheitsbereich tätig
5.
6.
7.
8.
sind (insbesondere Intensivstationen, hämatologisch-onkologische Stationen und Kinderabteilungen) ist nach Rücksprache mit dem
Hygienebeauftragten vor dem Arbeitsbeginn
eine individuelle Lösung anzustreben.
Sollte sich bei der Erhebung der Verdacht ergeben, dass es sich um ein Ausbruchsgeschehen
(über den Familienverband hinausgehend) handelt, oder ein Ausbruch zu erwarten ist, soll der
erhebende Beamte sofort mit dem zuständigen
Amtsarzt Kontakt aufnehmen, um die weitere
Vorgangsweise festzulegen.
Sollte sich bei der Erhebung ein bestimmtes
Nahrungsmittel als plausible Infektionsquelle herausstellen und sind davon noch Reste
vorhanden, so wäre eine Abklärung der Infektionskette wünschenswert. Diese Untersuchungsproben sollten in weiterer Folge über
die Lebensmittelaufsicht an die Lebensmitteluntersuchungsanstalt weitergeleitet werden.
Da Desinfektionsmaßnahmen im Haushalt nicht
notwendig sind, ist es auch nicht notwendig,
von Seiten der Behörde diesbezügliche Maßnahmen zu setzen. Um die Verbreitung der
genannten Erreger im privaten Umfeld zu
vermeiden, genügt Händewaschen mit Seife
und warmem Wasser nach dem WC bzw. nach
dem Wickeln von Kleinkindern oder bettlägrigen Patienten. Eine Händedesinfektion wird
lediglich stillenden Müttern empfohlen. Eine
Desinfektion der Toilette ist nicht notwendig,
die Anwendung von WC-Reinigern reicht aus.
Sollte sich bei der Befragung herausstellen,
dass auch andere Familienmitglieder an einer
Durchfallerkrankung erkrankt sind, so sollte
von Seiten der Behörde ein Besuch beim Hausarzt vorgeschlagen werden.
Umgebungsuntersuchungen durch die Behörde
selbst sind nur dann als sinnvoll anzusehen,
wenn mit diesen Untersuchungen eine bestimmte Fragestellung beantwortet werden
soll. Die Entscheidung darüber sollte jedoch
dem Amtsarzt vorbehalten bleiben und nicht
durch den Gesundheitsaufseher erfolgen.
292 292
Sollte der Amtsarzt solche Untersuchungen anordnen, dann ist die Stuhlprobe unbedingt in
einem entsprechenden Einsendegefäß zu versenden. Diese Proben sollten generell an die
Österreichische Agentur für Gesundheit und
Ernährungssicherheit GmbH, Bakteriologischserologische Untersuchungen Graz, Beethovenstraße 6, A-8010 Graz, geschickt werden. Die so
genannten „Stuhlbriefchen“ sollten nicht mehr
zum Einsatz kommen.
9. Bezüglich Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen empfehlen
wir prinzipiell die Empfehlungen des RKI anzuwenden: „Bevor ein Ausschluss von Personen
aus einer Gemeinschaftseinrichtung aus Gründen des Infektionsschutzes verfügt wird, sollte
stets geprüft werden, ob die Belastungen, die
beispielsweise in einer Familie durch Ausschluss
eines Kindes aus dem Kindergarten entstehen,
vermieden werden können und ob das Ziel einer
Verhütung von Infektionen nicht auch durch
Aufklärung über Infektionswege, hygienische
Beratung und gegebenenfalls durch detaillierte
Anweisungen des zuständigen Gesundheits-
293 293
amtes erreicht werden kann.“ In diesen Empfehlungen wird im Speziellen für das Problem
„Enteritiden durch Salmonellen, Campylobacter
und Yersinia enterocolitica“ folgende Vorgangsweise vorgeschlagen: „Wiederzulassung nach
Abklingen des Durchfalls (geformter Stuhl)“
und weiters: „Es gibt keinen medizinischen
Grund, asymptomatischen Kindern, die Enteritissalmonellen, Campylobacter oder Yersinien
ausscheiden, den Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen zu untersagen. Diese Praxis, Kinder aufgrund ihres klinischen Befundes, vor
allem nach Abklingen des Durchfalls, ohne
bakteriologische Kontrolluntersuchungen Gemeinschaftseinrichtungen wieder besuchen zu
lassen, hat sich seit Jahren in verschiedenen
Regionen Deutschlands und in vielen Ländern
bewährt. Kontaminierte Nahrungsmittel, nicht
aber asymptomatische Ausscheider sind die relevanten Infektionsquellen.“
(Empfehlungen für die Wiederzulassung in Schulen und
sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen; herausgegeben vom
Robert- Koch-Institut und Bundesinstitut für gesundheitlichen
Verbraucherschutz und Veterinärmedizin, www.rki.de)
Erhebungsbogen sporadischer Fall bzw. Erkrankung
innerhalb einer Familie („Salmonellen, Campylobacter,
Yersinia“)
Bezirk: ................................................................
Anzeige von ..................................................................................... am ...................................... um.....................................
Erhebender Beamter: .............................................
Erhebung durchgeführt am ...........................
Familienname des Patienten: .................................................... Vorname: ......................................................................
Geburtsdatum: ................................................
Anschrift: ...........................................................................................................................................................................................................
Beruf:.....................................................................
Nachgewiesener Erreger:...............................
Beginn der Erkrankung am ....................................................................................................................... nicht erkrankt: 
Gibt es eine sehr wahrscheinliche oder vermutete Infektionsquelle:
 ja
 nein
Wenn ja, welche (Art, Bezugsquelle usw.): ...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................�
...
Sind andere Familienmitglieder auch an einem Durchfall erkrankt:
 ja
 nein
Wenn ja, wer: .......................................................
(bitte eigenen Erhebungsbogen ausfüllen!)
War der/die Betroffene innerhalb 1 Woche vor Beginn der Erkrankung im Ausland oder in einem anderen
Bundesland und lässt sich evtl. die Erkrankung mit diesem Aufenthalt in Verbindung bringen:
 ja
 nein
 nicht sicher
Wenn ja, wo: ....................................................
294 294
Bestehen zum Zeitpunkt der Erhebung noch Durchfälle:
 ja
 nein
Besucht der/die Betroffene (zeitweise) eine Gemeinschaftseinrichtung:
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
Wenn ja, wo: ........................................................
Adresse: ...................................................................
Ist der/die Betroffene im Lebensmittelbereich tätig:
Wenn ja, in welcher Funktion:...............................................................................
Wo:...................................................................................................................................
Adresse: ..........................................................................................................................
Ist der/die Betroffene im Gesundheitsbereich tätig:
Wenn ja, wo: ......................................................
Adresse: .................................................................
Das Informationsblatt wurde nachweislich ausgehändigt:
Wenn ja, Unterschrift des Patienten:....�........................................................
Eine Vorladung zum Amtsarzt wurde als notwendig erachtet:
Wenn ja,
Termin am ......................................................................................... in der Zeit von.......................... bis ...........................
Ort: ……………………………………………………………………………………
Unterschrift ......................................................................
295 295
Informationsblatt über Salmonellen
Salmonellenerkrankungen kommen weltweit vor.
Die Infektionserreger gelangen vor allem über rohes Geflügel und Hühnereier (Schale, Inhalt) in die
Küche. Werden sie durch unsachgemäße Küchenhygiene auf Nahrungsmittel übertragen, die roh
gegessen (z. B. Cremespeisen, Tiramisu) bzw. nicht
mehr (ausreichend) erhitzt werden (Faschiertes,
Semmelknödel u. dgl.), kann es nach deren Genuss zu einer Erkrankung kommen. Die Zeitspanne
zwischen dem Essen, welches die Keime enthielt,
und den ersten Krankheitszeichen beträgt meist
6 bis 72 Stunden. Als Leitsymptom kann Durchfall
angeführt werden.
Die Salmonellen werden mit dem Stuhl ausgeschieden, insbesondere solange Durchfälle bestehen. In der Folge lassen sich die Erreger bis zu 5
Wochen lang im Stuhl nachweisen.
Die Übertragung der Keime kann daher auch von
einem Erkrankten auf einen Gesunden erfolgen.
Die Übertragungswege können sein:
StuhlHände  Lebensmittel  Mund oder direkt
Stuhl  Hände  Mund
Zur Vermeidung einer Übertragung auf diesem
Weg ist somit die Einhaltung der persönlichen
Hygiene das Wichtigste. Insbesondere sollten folgende Hygienemaßnahmen beachtet werden:
Nach der Benützung der Toilette und vor der Essenszubereitung müssen die Hände mit Seife und
warmem Wasser gründlich gewaschen werden.
Jede Person sollte eigene Hygieneartikel (Handtuch, Waschlappen u. dgl.) benützen.
Die Verwendung von Desinfektionsmitteln ist üblicherweise nicht notwendig. Bei sichtbaren Verunreinigungen mit Stuhl sollte eine Reinigung mit
einem handelsüblichen Reinigungsmittel vorgenommen werden. Stillende Mütter sollten jedoch
nach der Benützung der Toilette und vor dem Stillen eine Händedesinfektion durchführen.
Bei Personen, welche Kindergärten, Krabbelstuben
u. dgl. besuchen oder in Lebensmittelbetrieben
oder im Krankenhaus- oder Pflegeheimbereich
arbeiten, können weitere Stuhlkontrollen sowie
eine amtsärztliche Rücksprache notwendig sein;
in diesem Fall werden Sie ersucht, den vom Erhebungsbeamten übermittelten Gesprächstermin mit
dem Amtsarzt verlässlich einzuhalten.
Für Rückfragen steht der Amtsarzt telefonisch in
der Zeit von ................. bis ................. unter der Telefonnummer ......................................... zur Verfügung.
296 296
297 297
Informationsblatt über Campylobacter
Campylobactererkrankungen kommen weltweit
vor. Die Infektionserreger gelangen vor allem über
rohes Geflügel und unpasteurisierte Milch in die
Küche. Werden sie durch unsachgemäße Küchenhygiene auf Nahrungsmittel übertragen, die roh
konsumiert (z. B. Milch und Milchprodukte) bzw.
nicht mehr (ausreichend) erhitzt werden, kann es
nach deren Genuss zu einer Erkrankung kommen.
Die Zeitspanne zwischen dem Essen, welches die
Keime enthielt, und den ersten Krankheitszeichen
beträgt meist 2 bis 3 Tage. Als Leitsymptom kann
Durchfall angeführt werden.
Campylobacter werden mit dem Stuhl ausgeschieden, insbesondere solange Durchfälle bestehen. In
der Folge lassen sich die Erreger bis zu 4 Wochen
lang im Stuhl nachweisen.
Die Übertragung der Keime kann daher auch von
einem Erkrankten auf einen Gesunden erfolgen.
Die Übertragungswege können sein:
Stuhl  Hände
direkt
Stuhl
 Lebensmittel  Mund oder
Nach der Benützung der Toilette und vor der Essenszubereitung müssen die Hände mit Seife und
warmem Wasser gründlich gewaschen werden.
Jede Person sollte eigene Hygieneartikel (Handtuch, Waschlappen u. dgl.) benützen.
Die Verwendung von Desinfektionsmitteln ist üblicherweise nicht notwendig. Bei sichtbaren Verunreinigungen mit Stuhl sollte eine Reinigung mit
einem handelsüblichen Reinigungsmittel vorgenommen werden. Stillende Mütter sollten jedoch
nach der Benützung der Toilette und vor dem Stillen eine Händedesinfektion durchführen.
Bei Personen, welche Kindergärten, Krabbelstuben
u. dgl. besuchen oder in Lebensmittelbetrieben
oder im Krankenhaus- oder Pflegeheimbereich
arbeiten, können weitere Stuhlkontrollen sowie
eine amtsärztliche Rücksprache notwendig sein;
in diesem Fall werden Sie ersucht, den vom Erhebungsbeamten übermittelten Gesprächstermin mit
dem Amtsarzt verlässlich einzuhalten.
 Hände  Mund
Zur Vermeidung einer Übertragung auf diesem
Weg ist somit die Einhaltung der persönlichen
Hygiene das Wichtigste. Insbesondere sollten folgende Hygienemaßnahmen beachtet werden:
Für Rückfragen steht der Amtsarzt telefonisch in
der Zeit von ................. bis ................. unter der Telefonnummer ......................................... zur Verfügung.
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Informationsblatt: Hepatitis A
An die Direktion / Leitung der / des .............................................
In der ............................................. Klasse/Gruppe ist am ................................................... ein Kind an einer infektiösen Gelbsucht (Hepatitis A) erkrankt.
Die krankmachenden Keime werden mit dem Stuhl bereits ca. zwei Wochen vor sichtbaren Krankheitszeichen ausgeschieden, sodass weitere Erkrankungsfälle von bereits Infizierten nicht ausgeschlossen werden
können.
Zur Vermeidung einer weiteren Verbreitung sind folgende Hygienemaßnahmen notwendig:
 Wiederholte Hygienebelehrung der Schüler (Händewaschen nach der Toilettenbenützung, kein Austausch von Jause, nicht mit den Fingern zum Mund fahren, keine Gegenstände wie z. B. Bleistifte in
den Mund nehmen)
 Zuweisung einer bestimmten WC-Anlage für die nachfolgend
angeführten Klassen ..................................
 Verbot der Benützung dieser WC-Anlage durch Schüler anderer Klassen
 Reinigung der WC-Anlage nach der großen Pause, nach dem Unterricht und bei sichtbaren Verunreinigungen durch das Reinigungspersonal mit einem handelsüblichen chlorhaltigen Reinigungsmittel
 Bereitstellung von Flüssigseife in Seifenspender im Handwaschbereich
 Bereitstellung von Einmalhandtüchern (Papier)
Ehestmögliche nachweisliche Abgabe der Informationsblätter 1 und 3 bzw. 2 an einen Erziehungsberechtigten der Schüler/Kinder der Klasse/Gruppe:
..............................................................................................................
Bei Kindern/Gruppen, bei denen die Einhaltung obiger Hygienemaßnahmen nicht gewährleistet erscheint,
ist zu erwägen, diese vom Besuch der Gemeinschaftseinrichtung bis zu zwei Wochen nach Verabreichung
einer Impfung oder bis zum Ablauf der Inkubationszeit auszuschließen!
Ergeht nachrichtlich an den Schularzt.
Mit freundlichen Grüßen!
Graz, ........................................................
300 300
301 301
Informationsblatt: Hepatitis A
für Eltern und Erziehungsberechtigte enger Kontaktpersonen (1)
Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Erziehungsberechtigte!
Ihr Kind ………………………………… hatte in den vergangenen Tagen eventuell Kontakt mit Erregern
der infektiöser Gelbsucht (Hepatitis A).
Die krankmachenden Keime werden mit dem Stuhl
ausgeschieden und durch mit Stuhl verunreinigte
Hände, Gegenstände, Lebensmittel oder Trinkwasser übertragen.
Zwischen der Keimaufnahme und den ersten sichtbaren Krankheitszeichen vergehen im Mittel 25-30
Tage, max. 50 Tage (so genannte Inkubationszeit).
Die Keimausscheidung mit dem Stuhl beginnt
bereits ein bis zwei Wochen vor den ersten Krankheitszeichen. Deshalb ist es nicht ausgeschlossen,
dass sich weitere noch nicht erkennbare Keimausscheider im Umfeld befinden und weitere
Erkrankungsfälle in der Schule/im Kindergarten
auftreten.
Die Erkrankung kündigt sich durch Müdigkeit
und Abgeschlagenheit an. Es kommt zu einem
grippeartigen Zustandsbild mit Fieber, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Brechreiz, Muskel- und
Gelenksbeschwerden und evtl. Gelbsucht, hellem
Stuhl und dunklem Harn. Beim Auftreten eines
der angeführten Symptome sollte unverzüglich
der Arzt aufgesucht werden.
Zur Vermeidung einer Weiterverbreitung innerhalb
des Familienverbandes sollten bis Ablauf der Inkubationszeit, d. h. innerhalb der nächsten 7 Wochen, alle Personen des gemeinsamen Haushaltes
folgende Hygienemaßnahmen einhalten:
 Nach Toilettenbenützung soll eine gründliche
Händereinigung mit Seife und warmem Wasser
erfolgen
 Zur Händetrocknung sollen Papier-Einmalhandtücher verwendet werden
 Sichtbare Verunreinigungen durch Stuhl müssen mit einem handelsüblichen chlorhaltigen
Reinigungsmittel gereinigt werden
 Händereinigung vor der Essenszubereitung
 Mit Stuhl verunreinigte Leib- und Bettwäsche
soll in der Haushaltswaschmaschine mit einem
90 °C-Programm gewaschen werden; Einmalwindeln verwenden
Neben diesen oben angeführten Hygienemaßnahmen wird/werden für Ihr Kind nachfolgend
angekreuzte/n Impfung/en empfohlen.
Eine mögliche bereits stattgefundene Infektion,
kann dadurch evtl. nicht mehr wesentlich beeinflusst werden, schützt aber mit großer Wirksamkeit vor künftigen Infektionen.
 Immunglobulin
 aktive Immunisierung
In der Schule/im Kindergarten wird deshalb am
……………………….. um ………………...…. die Gelegenheit einer Gratisimpfung angeboten.
Der Impfpass und die dem Informationsblatt beigelegte Einwilligungserklärung sind mitzubringen.
Sollte ein über den Anlassfall hinausgehender
Langzeitschutz – im Allgemeinen für mind. 10
Jahre – gewünscht werden, so ist zur Vervollständigung der Grundimmunisierung eine weitere
Impfung nach ca. einem Jahr notwendig, welche
jedoch auf eigene Kosten durchzuführen ist.
302 302
303 303
Informationsblatt: Hepatitis A
für Eltern und Erziehungsberechtigte (2)
Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Erziehungsberechtigte!
Ihr Kind besucht eine Schule, in welcher – in einer
anderen Klasse – eine Erkrankung/Erkrankungen
an infektiöser Gelbsucht (Hepatitis A) aufgetreten
ist/sind.
Die krankmachenden Keime werden mit dem
Stuhl ausgeschieden und können durch mit Stuhl
verunreinigte Hände, Gegenstände, Lebensmittel
übertragen werden.
Da Ihr Kind nach den bisherigen Erhebungen weder engen Kontakt mit dem(n) Erkrankten hatte,
noch dieselbe Toilette(n) benützt, ist es äußerst
unwahrscheinlich, dass Ihr Kind angesteckt wurde.
Sollte Ihr Kind dennoch in den nächsten 7 Wochen
an einem grippeartigen Zustandsbild mit ungewöhnlicher Müdigkeit und Appetitlosigkeit, Fieber, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen,
Gelenks- und Muskelbeschwerden, hellem Stuhl,
dunklem Harn und evtl. Gelbsucht erkranken, suchen Sie bitte möglichst rasch einen Arzt auf (es
müssen nicht alle Symptome vorhanden sein!).
Für die „engen Kontaktpersonen“ wurden zur
Vermeidung einer Weiterverbreitung konsequente
Hygienemaßnahmen eingeleitet. Weiters findet für
diesen Personenkreis eine kostenlose Impfaktion
des Gesundheitsamtes statt.
Unabhängig vom aktuellen Anlass wird auf die
Möglichkeit einer vorbeugenden aktiven Schutzimpfung gegen Hepatitis A hingewiesen. Die
1. Teilimpfung schützt schon für ein Jahr, nach der
2. Teilimpfung im Abstand von 6 bis 12 Monaten
besteht ein Schutz für mindestens zehn Jahre! Die
Impfung wird auch als Reiseimpfung für südliche
Länder (Ansteckung häufig über Meeresfrüchte,
besonders Muscheln und Fisch) empfohlen.
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Informationsblatt: Hepatitis A
für Eltern und Erziehungsberechtigte (3)
Einwilligungserklärung
(bitte nur ausfüllen, wenn die Impfung gewünscht wird)
Betrifft: Hepatitis-A-Impfung und/oder Immunglobulingabe
Sehr geehrte Erziehungsberechtigte!
Sie werden höflichst ersucht, im Interesse Ihres Kindes die beiliegende Information zu lesen und die angeführten Fragen genau zu beantworten, sofern Sie eine Impfung/Immunglobulinverabreichung wünschen.
Für etwaige Rücksprachen steht Ihnen das Impfteam vor dem angeführten Impftermin zur Verfügung.
Name des Kindes: ..........................................................................................................................................................................
geb. am:...........................................................................................
wohnhaft: .......................................................................................................................................................................................
Schule: ................................................................................. Klasse: ............................................................................................
Tel.-Nr., unter der ein gesetzlicher Vertreter tagsüber erreichbar ist: ......................................................................
 1. Teilimpfung
 Immunglobulingabe
Die Hepatitis A ist eine akute, virusbedingte Entzündung der Leber. Sie ist in wärmeren, hygienisch
schlecht entwickelten Ländern weit verbreitet. Die
Erkrankung kann mehrere Wochen dauern, verläuft aber in den meisten Fällen gutartig, vor allem
bei Kindern. Mit zunehmendem Alter steigt die
Häufigkeit von schweren Verlaufsformen, die bis
zum Leberversagen führen können. Eine spezielle
Therapie für die Erkrankung gibt es nicht.
Hepatitis A - aktive Impfung: Ist eine sehr gut
verträgliche Impfung (Totimpfstoff). Durch die
Impfung wird der Körper zur Produktion von
schützenden Abwehrstoffen (Antikörper) angeregt.
Dieser Prozess dauert ca. 10-14 Tage, dann bleibt
der Schutz für ca. 1 Jahr bestehen. Dann sollte für
einen Langzeitschutz eine 2. Impfung erfolgen.
Nebenwirkungen/Gegenanzeigen: In seltenen
Fällen kann es an der Injektionsstelle zu Rötung
und Schwellung sowie zu Allgemeinreaktionen in
Form von Abgeschlagenheit, leichter Temperaturerhöhung, Gliederschmerzen oder Kreislaufreaktionen wie vorübergehendem Blutdruckabfall
kommen. Bei bekannten Allergien unbedingt
Rücksprache mit dem Arzt halten!
Immunglobulin - passive Immunisierung: Es werden bereits fertige Abwehrstoffe (Antikörper), die
aus menschlichem Plasma gewonnen werden, zugefügt. Es wird ein sofort wirksamer, aber nur kurz
dauernder - ca. 3 Monate - Schutz erreicht.
Zu anderen Lebendvirusimpfungen (z. B. MMR,
Gelbfieber) ist ein Abstand von 3 Monaten einzuhalten!
Nebenwirkungen: Immunglobuline sind ebenfalls
gut verträglich. In seltenen Fällen kann es an der
Injektionsstelle zu Rötung und Schwellung sowie zu Allgemeinreaktionen in Form von leichter
Temperaturerhöhung oder Kreislaufreaktionen wie
vorübergehendem Blutdruckabfall kommen. Bei
Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffes Rücksprache mit dem Arzt halten!
Gegenanzeigen: Schwere Thrombozytopenie (starke Verringerung der Blutplättchen) oder andere
schwere Gerinnungsstörungen.
Vorsicht bei IgA-Mangel (Form von angeborener
Abwehrschwäche).
306 306
1. Hat Ihr Kind in den letzten 4 Wochen eine Erkrankung durchgemacht?
Wenn JA 
NEIN 
welche? ............................................................
2. Erhielt Ihr Kind in den letzten 3 Monaten andere Impfungen, Spritzen, Bluttransfusionen,
Bestrahlungen, wurden oder werden irgendwelche Medikamente eingenommen?
Wenn JA 
NEIN 
wegen? ..........................................................
was wurde verabreicht? ........................
wann erfolgte die letzte Verabreichung/Einnahme? ................................................................................................
3. Besteht eine Allergie/Unverträglichkeit?
Wenn JA 
NEIN 
worauf? .........................................................
4. Gab es auf frühere Impfungen Reaktionen?
Wenn JA 
NEIN 
welche? ..........................................................
worauf? ..........................................................
5. Leidet zurzeit das Kind oder ein Familienmitglied an einer Infektionskrankheit oder an
einer angeborenen oder erworbenen Abwehrschwäche?
Wenn JA 
NEIN 
wer?..............................................................�
...
woran?...........................................................
6. Hatte Ihr Kind schon eine infektiöse Gelbsucht/Hepatitis?
Wenn JA 
NEIN 
welche? ...........................................................
wann? ..............................................................
7. Mein Kind ist derzeit gesund.
JA 
NEIN 
Ich habe keine weiteren Fragen und wünsche die Durchführung der Impfung!
Graz, am .........................................
...................................................................................
(Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters)
Bitte geben Sie den Impfpass mit. Sollte sich bei Ihrem Kind bis zum Impftag eine Änderung im Gesundheitszustand ergeben (z. B.: Verkühlung, Durchfall, Halsweh etc.), teilen Sie dies bitte dem Impfarzt mit
(z. B.: dem Kind eine Notiz mitgeben).
 Zutreffendes bitte ankreuzen!
307 307
Information für Hepatitis-B-Patienten und Angehörige
Häufigkeit
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist die häufigste Ursache der akuten Virushepatitis. Das HBV sollte
künftig durch die aktive Hepatitis-B-Impfung aller
Kinder an Bedeutung verlieren.
Verlauf
Bei Infektion im Erwachsenenalter kommt es in ca.
95% zu einer Spontanheilung und nur bei 5% zur
Chronifizierung. Bei Infektion im Kindesalter ist
die Chronizitätsrate wesentlich höher.
Vorsichtsmaßnahmen
Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die Hepatitis-B-Impfung mit den erforderlichen Auffrischungsimpfungen einen nahezu 100%igen
Infektionsschutz bietet. Neben Blut sind auch
andere Körperflüssigkeiten (Speichel, Sperma, Tränen) infektiös. Dementsprechend spielt die sexuelle Übertragung – wie bei HIV – eine wichtige Rolle.
Folgende Punkte sollten beachtet werden:
 Das Übertragungsrisiko unter Haushaltsangehörigen ist beträchtlich, daher sollen alle HBVnegativen Kontaktpersonen von HBV-Trägern
gegen Hepatitis B geimpft werden (wird von
der Krankenkasse bezahlt)
 Übertragung bei Sexualpartnern:
– Übertragung durch intimen Kontakt (Sexualverkehr, Küssen) möglich
– Hepatitis-B-Impfung aller HBV-negativen
Sexualpartner von HBV-Trägern
– Kondome bis zum Erreichen des Impfschutzes erforderlich
 Vertikales Übertragungsrisiko (von Mutter auf
Kind) sehr hoch, die vertikale Übertragung kann
aber mittels sofortiger aktiver und passiver
Immunisierung der Neugeborenen verhindert
werden
 Verwendung von Einmalspritzen und -nadeln
bei intravenös Drogenabhängigen
 Verwendung von sterilen Geräten bei Friseuren
(Rasiermesser), Tätowierung/Piercing, Maniküre/
Pediküre, Kosmetikinstituten
Kontaktadressen
 Leberambulanz an der Medizinischen Universitätsklinik (Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Günter J.
Krejs), Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz
–
Ansprechpartner:
Univ.-Prof.
Dr. Rudolf E. Stauber, Tel. 0 31 6/385-24 22
oder -27 31, Fax 0 31 6/385-30 62, E-Mail
[email protected]
 Referenzzentrum für Hepatitis A, B, C am
Institut für Hygiene der Medizinischen Graz
(Vorstand: Univ.-Prof. DDr. Egon Marth), Universitätsplatz 4, 8010 Graz
– Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Harald H.
Kessler, Tel. 0 31 6/380-43 63 oder -77 17,
Fax 0 31 6/380-96 49,
E-Mail [email protected]
308 308
309 309
Information für Hepatitis-C-Patienten und Angehörige
Häufigkeit
Die Häufigkeit der chronischen Hepatitis C in
Österreich wird auf etwa 1% der Bevölkerung
geschätzt. Das ergibt für Österreich etwa 80.000
Infizierte.
Verlauf
Bei etwa 20 bis 50% aller akuten Hepatitis-CInfektionen kommt es zu einer Spontanheilung,
bei etwa 50 bis 80% zu einer Chronifizierung. Bei
etwa drei Viertel der chronisch Infizierten verläuft
die Hepatitis C mild, während es bei etwa einem
Viertel nach durchschnittlich 20 Jahren zu einer
Leberzirrhose kommt.
Vorsichtsmaßnahmen
Die Beurteilung der Übertragungsrisiken ist sehr
schwierig, da beim Hepatitis-C-Virus die infektive
Dosis nicht bekannt ist. Gesichert ist die Übertragung durch Blut und Blutprodukte.
Da eine Schutzimpfung derzeit nicht zur Verfügung steht, bieten die im Folgenden angeführten
Vorsichtsmaßnahmen den einzigen Schutz. Folgende Punkte sollten beachtet werden:
 Übertragungsrisiko innerhalb einer Familie bzw.
unter Haushaltsangehörigen sehr gering
– Verwendung eigener Toiletteartikel (Rasierer, Zahnbürsten, Nagelscheren, Nagelfeilen
usw.)
– Übertragung bei gemeinsamer Verwendung
von Küchengeräten und Handtüchern äußerst unwahrscheinlich
– Übertragung durch Kuss auf Wange oder
auf andere unverletzte Hautstellen nicht
möglich
– Vorsicht bei offenen Wunden (Einmalhandschuhe) und Kontakt mit Blut
 Übertragung bei Sexualpartnern
– Übertragung durch Zungenkuss äußerst unwahrscheinlich – Zahnfleischbluten (z. B. bei
Parodontose) möglicherweise ein Risiko
– Sexuelle Übertragung sehr selten – Kondom
bei Geschlechtsverkehr während der Menstruation und bei Sexualpraktiken mit Verletzungsrisiko
 Vertikales Übertragungsrisiko (von der Mutter
auf das Kind) sehr gering
– Mütterliche Hepatitis-C-Infektion derzeit
eher keine Indikation für Kaiserschnitt
– Hepatitis-C-Übertragung durch Stillen sehr
unwahrscheinlich, daher derzeit kein eindeutiger Einwand gegen das Stillen
 Verwendung von Einmalspritzen und -nadeln
bei intravenös Drogenabhängigen
 Bekanntgabe der Erkrankung vor einem chirurgischen Eingriff und vor einer Zahnbehandlung,
jedoch besteht keine generelle Informationspflicht der Infizierten über ihre Erkrankung
Kontaktadressen
 Referenzzentrum für Hepatitis A, B, C am Institut für Hygiene der Medizinischen Universität
Graz (Vorstand: Univ.-Prof. DDr. Egon Marth),
Universitätsplatz 4, 8010 Graz
– Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Harald H.
Kessler, Tel. 0 31 6/380-43 63 oder -77 17,
Fax 0 31 6/380-96 49,
E-Mail [email protected]
 Leberambulanz an der Medizinischen Universitätsklinik (Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Günter J.
Krejs), Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz
– Ansprechpartner: Univ.-Prof. Dr. Rudolf E.
Stauber, Tel. 0 31 6/385-24 22 oder -27 31,
Fax 0 31 6/385-30 62,
E-Mail [email protected]
310 310
311 311
Erhebungsbogen für Hepatitis B/C
Anzeige erfolgte durch: .......................................................................... am: .......................... um: .....................................
Aufgenommen am: ................................................................................... von: .......................................................................
Erreichbarkeit ...............................................
...............................................
Betroffene(r): Name: .............................................................................. geb: .......................................................................
Wohnort: .....................................................................................................�
Dzt. Erreichbarkeit: .................................................................................
Beruf/Schule/Kindergarten oä.: ................................................................................................................................................
Arbeitsabteilung/Klasse/Gruppe: ........................................................
Anschrift: ..........................................................................................................................................................................................
Verantwortlicher am Arbeitsplatz: ...........................................................................................................................................
Erreichbarkeit: .........................................................................................
Wann traten die ersten Symptome auf? ..............................................................................................................................
Welche? ............................................................................................................................................................................................
Letzter Aufenthalt in der Arbeitsstätte/Schule/Kindergarten u. a.: ............................................................................
Gilt nur für Hepatitis B: Wer erhielt bisher eine Impfprophylaxe? Wann? Wie oft? Von wem? Welche?
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Gibt es in der Umgebung derartige Erkrankungsfälle
 ja
 nein
Wurde im vergangenen Halbjahr bei jemandem 1. Hilfe geleistet?
 ja
 nein
Bestanden im vergangenen Halbjahr irgendwelche Blutkontakte
(Operationen, Zahnbehandlungen)?
 ja
 nein
Tätowierungen oder Piercing am eigenen Körper
 ja
 nein
Erhielten Sie Blutkonserven?
 ja
 nein
Besteht ein Drogenkonsum (iv)?
 ja
 nein
Weiß der Geschlechtspartner Bescheid?
 ja
 nein
Informationsblatt bezüglich der Infektiosität wurde ausgehändigt.
Graz, am .........................................
...................................................................................
Unterschrift
312 312
313 313
Richtlinien für die Vorgangsweise bei
TBC-Umgebungsuntersuchungen
Personengruppen offene/ansteckende Tuberkulose
geschlossene/nicht ansteckende/aktive Tuberkulose*
Familie u.
Wohnungsverband
1. Umgebungsuntersuchung sofort.
2. Umgebungsuntersuchung (Kontrolle)
nach 3–4 Monaten.
3. Kontrolle: 9–12 Monate nach der
Erstuntersuchung.
Erste Umgebungsuntersuchung
sofort. (Quellensuche).
Kontrolluntersuchung nach
3–4 Monaten.
Hort/Tagesmütter
1. Umgebungsuntersuchung sofort in der ganzen Gruppe sowie bei weiteren Personen, mit
denen der Erkrankte einen lang dauernden,
wiederholten Kontakt hatte.
2. Umgebungsuntersuchung (Kontrolle) nach
3–4 Monaten.
Einmalige Umgebungsuntersuchung.
Kindergarten
1. Umgebungsuntersuchung sofort in der ganzen Gruppe sowie bei weiteren Personen, mit
denen der Erkrankte einen lang dauernden,
wiederholten Kontakt hatte.
2. Umgebungsuntersuchung (Kontrolle) nach
3–4 Monaten.
Einmalige Umgebungsuntersuchung.
Schule
1. Umgebungsuntersuchung sofort in der ganzen Gruppe sowie bei weiteren Personen, mit
denen der Erkrankte einen lang dauernden,
wiederholten Kontakt hatte.
2. Umgebungsuntersuchung (Kontrolle) nach
3–4 Monaten.
Einmalige Umgebungsuntersuchung.
Arbeitsplatz
1. Umgebungsuntersuchung sofort, jedoch nur
bei Personen, mit denen der Erkrankte unter
stundenlanger Benützung gleicher Räume
engen Kontakt hatte.
2. Umgebungsuntersuchung (Kontrolle) nach
3–4 Monaten.
Einmalige Umgebungsuntersuchung.
*) Fehlen eines Keimnachweises (Sputum – nativ, invasiv, Kultur), primär als Quellensuche.
314 314
315
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
durch
biologisc
he
Waffe
n
Inhalt
C
Maßnahmen nach Terrorangriffen durch biologische Waffen
1.
Milzbrand (Anthrax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorkommen und Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mikrobiologische Diagnostik von Humanproben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mikrobiologische Diagnostik von Umweltproben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
329
332
334
334
335
335
Pocken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
337
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.
323
324
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
durch
biologisc
he
Waffe
n
C Maßnahmen nach Terrorangriffen durch
biologische Waffen
325
326
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
durch
biologisc
he
Waffe
n
Katastrophenalarm
Erste Anlaufstelle sind in der Regel die Sicherheitsbehörden. Die Einsatzleitung vor Ort hat der
Bezirkshauptmann/sonstiger Jurist der Bezirksverwaltungsbehörde. Für Ablauforganisation und
Informationsmanagement sind die Fachabteilung
7B Katastrophenschutz und Landesverteidigung
mit Landeswarnzentrale zuständig. Der Amtsarzt
wird vorerst nur als Amtssachverständiger beigezogen. Die Sicherheitsbehörde agiert auf Basis des
Sicherheitspolizeigesetzes („Abwehr der Gefährdung bis Erste Hilfeleistung“!), der Einsatzleiter/
Bezirkshauptmann kann auf Basis des Steiermär-
kischen Katastrophenschutzgesetzes die Einsatzorganisationen wie Feuerwehr bis zur Assistenzleistung des Bundesheeres abrufen. Natürlich können
auch Amtssachverständige z. B. des Gewässerschutzes oder auch der Veterinärbehörde (siehe
auch z. B. Hochwasser) beigezogen werden und
ebenfalls die Sanitätsbehörde I. Instanz (Bürgermeister, Distriktsarzt).
Erst bei Krankheitsverdacht tritt die Gesundheitsbehörde eigenständig und auch anordnungsbefugt
auf Basis des Epidemiegesetzes auf den Plan.
Ablaufschema
2.1 Fachabteilung 7B – Katastrophenschutz und Landesverteidigung
1. Katastrophenschutzplan des Landes Steiermark – Teilbereich „B- und C-Schadstoffe“
122
133
144
Sonstige
Bezirksleitzentrale
Gendarmerie
Bundespolizeidirektion
Bezirkshauptmann
Gesundheitsbehörde
Sicherheitsbehörde
Alarmierungen/Maßnahmen
Alarmierungen/Maßnahmen
Landeswarnzentrale
Sicherheitsdirektion
FA 8B – Gesundheitswesen
Maßnahmen
Maßnahmen
Informationsmanagement
Landessanitätsdirektor
327
Unter biologischem Terrorismus versteht man die
beabsichtigte Freisetzung von Viren, Bakterien oder
deren Toxinen mit dem Zweck, Personen in einem
Land zu schädigen oder zu töten (CDC 2000).
Die Möglichkeit des Einsatzes von Mikroorganismen zu bioterroristischen Zwecken wird in den
letzten Jahren auch in der wissenschaftlich-medizinischen Literatur intensiv diskutiert.
Das Spektrum der in Frage kommenden bioterroristischen Krankheitserreger wird, in Abhängigkeit
von ihrer Bedeutung für die öffentliche Gesundheit, in drei unterschiedliche Kategorien eingeteilt
(nach Exner, 2002):
Kategorie A: Höchstes Risikopotenzial für die
öffentliche Gesundheit, mit massenhaft auftretenden Todesfällen und maximalen Konsequenzen
für die Vorbereitung zum Schutz der öffentlichen
Gesundheit (verbesserte Surveillance, Laborkapazitäten für Umweltuntersuchungen und medizinisch-mikrobiologische Untersuchungen sowie
die Bevorratung spezifischer Medikamente bzw.
Impfstoffe):
Variola major (Pocken), Bacillus anthracis (Milzbrand), Yersinia pestis (Pest), Clostridium botulinum – Toxin (Botulismus), Francisella tularensis
(Tularämie), Filoviren und Arenaviren (VHF).
Kategorie B: Krankheitserreger dieser Kategorie
können ebenfalls zu einer weiten Ausbreitung mit
resultierenden Erkrankungen führen, die aber hinsichtlich der Schwere der Erkrankungen und der
Zahl der tödlichen Verläufe geringere Auswirkungen haben. Hier sind auch Erreger angeführt, die
über Lebensmittel oder über Trinkwasser übertragen werden können:
Coxiella burnetti (Q-Fieber), Brucella sp. (Brucellose), Burkholderia mallei (Rotz), Burkholderia
pseudomallei (Meloidose), Alphaviren (Enzephalitis), Rickettsia prowazekii (Fleckfieber), Toxine
wie z. B. Ricin, Staphylokokken-Enterotoxin B (Toxische Syndrome), Chlamydia psittaci (Psittakose), Bedrohungen der Lebensmittelsicherheit (z. B.
Salmonellen, E. coli 0157: H4) und Bedrohungen
der Trinkwasserversorgung (z. B.: Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum).
Kategorie C: Krankheitserreger dieser Kategorie
umfassen solche biologische Agenzien, die nach
derzeitiger Einschätzung kein hohes Risiko für die
öffentliche Gesundheit darstellen, die jedoch als
zukünftige Bedrohung in Frage kommen können
(nach einer besseren wissenschaftlichen Einschätzung dieser Erreger): z. B.: Nipah-Virus, Hantaviren.
Grundsätzlich können alle humanpathogenen Mikroorganismen oder deren Toxine für terroristische
Zwecke eingesetzt werden. Nicht nur die Vielfalt
der möglichen Erreger, sondern auch die verschiedenen Übertragungsmöglichkeiten (z. B. über direkte Kontakte, Aerosole, Trinkwasser oder andere
Nahrungsmittel) erschweren konkrete Therapieempfehlungen und detaillierte Verhütungsmaßnahmen. Im Folgenden werden daher Maßnahmen
von zwei häufig als B-Waffen-tauglichen Erregern
beschrieben, die aber ein völlig differentes Vorgehen zur Folge haben: es handelt sich einerseits um
Bacillus anthracis (Milzbrand), wo bereits Angriffe
auf Einzelpersonen mittels Versand von Sporen
in Briefen stattfanden, und um Pockenviren, die,
hochinfektiös, mit einer hohen Letalität verbunden
sind und rasch von Mensch zu Mensch übertragbar
sind.
328
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
durch
biologisc
he
Waffe
n
Milzbrand (Anthrax)
Anlassfälle waren bisher in erster Linie verdächtige
Postsendungen oder Anzeigen über sonstige verdächtige Behältnisse oder Spuren von (schmutzig-)
weißen Pulvern.
Diese Art von möglicher Exposition kann als „Low
risk“ eingeschätzt werden.
Dazu sind folgende Erlässe und Empfehlungen in
Kraft:
 Erlass des Bundesministeriums für Inneres
vom 16.10.2001, Zl. 19.754/36-GD/01, betr.:
Terrorismus; Anschläge mit biologischen/
chemischen Substanzen, Verständigung der
zuständigen Gesundheitsbehörde
„... wird im Einvernehmen mit dem Bundesministerium
für Gesundheit angeordnet, dass jeder Verdachtsfall einer
Verwendung von bakteriologischen und chemischen Substanzen (Waffen) einschließlich der getroffenen Maßnahmen unverzüglich der zuständigen Gesundheitsbehörde I.
Instanz (Bezirkshauptmannschaft bzw. Magistrat Graz)
telefonisch und schriftlich zu melden ist. Die Gesundheitsbehörde ist in der Folge um ehestmögliche Mitteilung darüber zu ersuchen, ob bzw. wann der Vorfallsort
des Ereignisses für die Öffentlichkeit wieder freigegeben
werden kann.
Weiters wird angeordnet, dass bei jedem vorliegenden
Verdachtsfall der Landeshauptmann bzw. die Landeshauptfrau durch den Sicherheitsdirektor unverzüglich zu
verständigen ist.“
 Erlass GZ 21.700/219-VIII/D/5/01 des Bundesministeriums für Soziale Sicherheit und Generationen vom 18. Oktober 2001 betreffend
Bioterrorismus
Erste Anlaufstelle im Verdachtsfall sind die Sicherheitsbehörden. Diese wurden seitens des Bundesministeriums
für Inneres angewiesen, in jedem Fall unverzüglich die
zuständige Bezirksverwaltungsbehörde als Gesundheitsbehörde zu informieren.
Es ist dann Aufgabe der Bezirksverwaltungsbehörde,
unverzüglich alle zur Feststellung der Krankheit erforderlichen Erhebungen und Untersuchungen einzuleiten und
alle zur Verhütung der Weiterverbreitung erforderlichen
Vorkehrungen zu treffen.
Zu diesem Zweck hat sich der Amtsarzt vor Ort zu begeben. Alle exponierten Personen sind mit Angabe ihres
Namens, ihrer Adresse und ihrer Telefonnummer zu dokumentieren.
Als Selbstschutz sind eine staubdichte Maske, Einmalhandschuhe und ein Einmalschutzanzug zu verwenden.
Diese sind nach Abschluss der Amtshandlung in einem
dichten Behälter oder doppeltem Plastiksack zu verpacken
und sachgemäß zu entsorgen.
Danach sind Proben von allen exponierten Personen, das
sind solche, die in Kontakt mit dem Inhalt des verdächtigen Briefes, Paketes gekommen sind (Abstrich aus der
Nasenöffnung und exponierten Stellen) zu nehmen.
Diese Proben sind durch den Amtsarzt nach den Vorschriften für diagnostische Proben, Risikogruppe 3, (vgl.
Mitteilungen der Sanitätsverwaltung, 7/2000, Seiten 3ff)
zu verpacken und den Einsatzkräften der ABC-Abwehrschule, die auch das verdächtige Material im Empfang
nehmen, zu übergeben.
Die Bergung des verdächtigen Materials erfolgt durch die
Angehörigen der ABC-Einsatztruppe.
Die Oberbekleidung der exponierten Personen ist in einem
dichten Behälter oder doppelten Plastiksack zu verpacken
und sicherzustellen. Bei späterem Nachweis von Milzbrandsporen ist diese Oberbekleidung ebenfalls sachgemäß zu entsorgen.
Der Amtsarzt hat sicherzustellen, dass eine Dekontamination der exponierten Personen erfolgt. Hierzu gehören
Sicherstellung der Oberbekleidung und anschließendes
gründliches Duschen inklusive Haarwäsche.
Hinsichtlich der Räumlichkeiten ist eine Desinfektion
(Dekontamination) jedenfalls dann zu veranlassen, wenn
verdächtiges Material ausgetreten ist. Ist dies nicht der
Fall, hat die Entscheidung über allfällige Desinfektionsmaßnahmen durch den Amtsarzt zu erfolgen. Die Freigabe
der Räumlichkeiten erfolgt durch den Amtsarzt.
Der Amtsarzt hat die exponierten Personen umgehend
über die Notwendigkeit der Durchführung einer Antibiotika-Prophylaxe aufzuklären und eine postexpositionelle
Prophylaxe anzuraten, die erste Dosis zu verabreichen
und die Personen für 5 Tage mit den entsprechenden
Antibiotika zu versorgen. Die Durchführung der postexpositionellen Prophylaxe soll bis zum sicheren Ausschluss
einer Anthrax-Exposition (= Probe negativ) durchgeführt
werden.
Weiters sind die Personen darüber aufzuklären, dass bei
späterem Auftreten von Symptomen unverzüglich die
Bezirksverwaltungsbehörde zu verständigen ist und das
nächste Spital aufgesucht werden soll.
Die Kosten dieser anlassbezogenen Prophylaxe trägt
angesichts der besonderen Umstände der Bund. Eine zentrale Beschaffung ist nicht vorgesehen, die Arzneimittel
sind im Einzelfall über die Apotheken zu beziehen und die
Rechnung an das Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen, Abt. VIII/D/2, zu senden.
Die Untersuchungen des verdächtigen Materials werden
an den Bundesstaatlichen bakteriologisch-serologischen
Untersuchungsanstalten Innsbruck und Graz und durch
die Bundesanstalt für veterinärmedizinische Untersuchungen Mödling, der Proben der Verdachtspersonen an
329
den Bundesstaatlichen bakteriologisch-serologischen Untersuchungsanstalten Innsbruck und Graz durchgeführt.
Alle Bundesstaatlichen bakteriologisch-serologischen Untersuchungsanstalten stehen auch für die Annahme der
Proben von Verdachtspersonen und für Auskünfte und
Beratungen der Amtsärzte zur Verfügung.
Sobald der Amtsarzt vom Ergebnis der Untersuchung
informiert ist, hat er die Betroffenen hiervon in Kenntnis
zu setzen und über den Abbruch (Untersuchungsergebnis
negativ) oder die Weiterführung der Prophylaxe (Untersuchungsergebnis positiv) zu entscheiden. Eine Absonderung der Betroffenen ist auch bei positivem Ergebnis
nicht erforderlich.
Jeder Verdachtsfall in diesem Sinn ist umgehend dem
Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen, Abt. VIII/D/2, zu melden.
Weiters wird der Erlass „Organisatorische Maßnahmen
bei Auftreten von viralen hämorrhagischen Fiebern und
Lungenpest“ in Erinnerung gerufen. Der Ablauf der dort
vorgesehenen organisatorischen Maßnahmen ist – mit
Ausnahme der Absonderungsmaßnahmen – sinngemäß
auch im Fall von Milzbrand anzuwenden.
Schließlich wird in Erinnerung gerufen, dass bereits in
dem genannten Erlass auf die fachliche Notwendigkeit
der Errichtung von Hochsicherheitsisoliereinheiten in
Österreich eingegangen wurde. Derzeit besteht vorrangig Gefährdung durch Milzbrand. Da allerdings der
Einsatz von anderen biologischen Kampfstoffen nicht
ausgeschlossen werden kann, wird um Bericht ersucht,
inwieweit mittlerweile solche Einrichtungen in Ihrem
Bundesland errichtet wurden bzw. in Bau sind, verneinendenfalls, welche Unterbringungsmöglichkeiten ersatzweise vorgesehen sind.
In den nächsten Tagen wird ein vom Hygienebeirat auszuarbeitendes Merkblatt für Hygienebeauftragte in Spitälern fertiggestellt sein, das dann im Wege der Ämter der
Landesregierungen zur Verteilung gebracht werden wird.
Es wird darauf hingewiesen, dass bei öffentlichen Gebäuden und Krankenanstalten mit Klimaanlagen ein gewisses
Risiko im Hinblick auf Einbringung und Kontaminationen
mit Milzbrandsporen besteht. Es wird daher angeregt, die
zuständigen Träger hievon in Kenntnis zu setzen und die
Sicherheit (Zugänglichkeit) solcher Anlagen zu überprüfen und gegebenenfalls die erforderlichen Maßnahmen
zu setzen. Der sachgerechten Entsorgung von Filtern ist
erhöhtes Augenmerk zu schenken.
Umgang mit verdächtigen Sendungen
(aus Informationsblatt des BMSG, Beilage zum Erl.
v. 18.10.2001)
Ungeöffnete verdächtige Sendung
1. Schütteln Sie den Brief oder das Paket nicht.
2. Geben Sie den Brief oder das Paket in ein luftdichtes Behältnis (z. B. doppelter Plastiksack).
3. Wenn kein Behältnis oder Plastiksack zur Verfügung steht, bedecken Sie den Brief oder das
Paket mit beispielsweise einer Decke.
4. Verständigen Sie die Polizei! (Notruf: 133).
5. Schalten Sie lokale Ventilationssysteme selbst
aus. Falls der Raum an eine Gebäudeklimaanlage angeschlossen ist, verständigen Sie sofort
den Portier oder die Hausverwaltung.
6. Verlassen Sie den Raum und verschließen Sie
ihn. Verhindern Sie, dass andere den Raum betreten (z. B. Schild anbringen).
7. Waschen Sie Ihre Hände mit Seife und Wasser.
8. Warten Sie auf das Eintreffen der Polizei. Die
PolizeibeamtInnen werden den Fundort absichern und die kriminaltechnische Spurensicherung vornehmen. Weiters verständigen die
BeamtInnen die ABC-Abwehreinheit des Bundesheeres, deren Einsatzkräfte die Sendung zu
einem Untersuchungslabor bringen.
9. Fertigen Sie eine Liste mit allen Personen an,
welche bei der Entdeckung des Paketes im
selben Raum waren, und geben Sie diese Liste
den PolizeibeamtInnen. Dies kann für spätere Erhebungen oder medizinische/epidemiologische
Untersuchungen von Bedeutung sein.
Sendung wurde geöffnet und verdächtiges
Material trat aus
1. Bedecken Sie das Material sofort mit z. B. einer
Decke.
2. Verständigen Sie die Polizei! (Notruf: 133).
3. Schalten Sie lokale Ventilationssysteme selbst
aus. Falls der Raum an eine Gebäudeklimaanlage angeschlossen ist, verständigen Sie sofort
den Portier oder die Hausverwaltung.
4. Verlassen Sie den Raum und verschließen Sie
ihn. Verhindern Sie, dass andere den Raum betreten (z. B. Schild anbringen).
5. Geben Sie zumindest Ihre Oberbekleidung in
ein luftdicht verschließbares Behältnis (z. B.
doppelter Plastiksack).
330
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
6. Waschen Sie sich mit Seife. Haare waschen
nicht vergessen! Dusche benützen – wenn vorhanden.
7. Warten Sie auf das Eintreffen der Polizei. Die
PolizeibeamtInnen werden den Fundort absichern und die kriminaltechnische Spurensicherung vornehmen. Die BeamtInnen verständigen
auch die ABC-Abwehreinheit des Bundesheeres,
deren Einsatzkräfte die Sendung samt Inhalt
sowie Ihre Kleidung zu einem Untersuchungslabor bringen. Weiters verständigen die BeamtInnen die Gesundheitsbehörde, welche eine/n
Amtsärztin/arzt entsendet.
8. Warten Sie auf die/den Amtsärztin/arzt,
welche/r weitere Maßnahmen ergreift (Anfertigen von Abstrichen von den Nasenöffnungen
und exponierten Hautstellen; Verabreichung
einer allfälligen Antibiotikaprophylaxe).
9. Wenn möglich, fertigen Sie eine Liste mit allen
Personen an, welche sich im betreffenden Raum
aufgehalten haben. Besonders wichtig sind die
Namen derjenigen Personen, die auch Kontakt
mit dem verdächtigen Material hatten. Geben
Sie diese Liste den PolizeibeamtInnen und der/
m Amtsärztin/arzt. Dies kann für spätere Erhebungen oder medizinische/epidemiologische
Untersuchungen von Bedeutung sein.
Kommentar
Gegen einige Inhalte dieses Erlasses wurden auf Grundlage der ersten eigenen Erfahrungen, unter Berufung auf
internationale Richtlinien (PHLS-Guidelines, Empfehlungen des RKI) und Besprechungen in Sicherheitsdirektion und Abteilung für Katastrophenschutz erhebliche
Vorbehalte und Einwände geltend gemacht und eigene
Empfehlungen an die Amtsärzte herausgegeben. Im
Sinne der „Awareness“ wurden auch mit Ärztekammer,
Krankenanstaltengesellschaft und Zentralstelle für Notfall- und Katastrophenmedizin (Notärzte) abgestimmte
Informationen für die Ärzte verfasst.
Die erste Risikoabschätzung (einschließlich Sperrbereiche
und Dekontamination), ob überhaupt ein begründeter
Verdacht für eine Exposition gegeben ist, treffen (mehr
oder weniger geschulte und erfahrene) Vertreter der
Sicherheitsbehörde und ggf. des ABC-Zuges des Bundesheeres. Die (möglicherweise) exponierten Personen
brauchen nicht umgehend über die Notwendigkeit der
Antibiotikaprophylaxe aufgeklärt zu werden, sondern sie
sind lediglich auf die Möglichkeit hinzuweisen. Bei der
derzeitigen Risikolage kann nach Auffassung der LSD der
erste „vorläufige Befund“ abgewartet werden: Ist (noch)
kein Wachstum von Anthrax-Bazillen nachweisbar, lautet
die Bewertung vorerst nur: „keine unmittelbare Infektionsgefahr“. Ein endgültiges Ergebnis liegt erst nach vier
durch
biologisc
he
Waffe
n
Tagen vor. Die Laborergebnisse ergehen per Fax primär an
die Sicherheitsbehörde und nachrichtlich an die Sanitätsdirektion sowie an die lokale Gesundheitsbehörde. Selbstverständlich stellt sich die Risikoeinschätzung sofort
anders dar, wenn nach und neben den unzähligen Fehlalarmen und auch außerhalb amerikanischer Botschaften
tatsächlich Milzbrandsporen nachgewiesen werden. Ebenso vorsichtig ist natürlich vorzugehen, wenn in Ordination
und Krankenhaus Personen mit Pneumonie-Symptomatik
auftauchen, wo sich aufgrund geografischer und auch
beruflicher Umstände konkretere Anhaltspunkte für eine
mögliche Exposition ergeben.
Milzbrandalarm; Verdacht auf Exposition an
sporenhältigem Material
Empfehlungen der Fachabteilung 8B – Gesundheitswesen (Sanitätsdirektion):
 Verständigen von Sicherheitsdienststelle und
Gesundheitsamt
 Poststück/verdächtiges Gebinde liegen lassen
oder abdecken; falls Verdacht, dass (staubförmiges) Material ausgetreten ist und berührt
wurde, Hände gründlich mit Wasser und Seife
reinigen und mit handelsüblichem Händedesinfektionsmittel desinfizieren
 Raum vorderhand abschließen
 Namen und Adresse der in Kontakt gekommenen Bediensteten werden durch das Gesundheitsamt registriert
 Bei begründetem Verdacht wird das Material vom
ABC-Zug des Bundesheeres abgeholt und eine Untersuchung (Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit, bakteriologisch-serologische Untersuchungen Graz, Beethovenstraße 6) zugeführt.
 Kontaktpersonen werden „dekontaminiert“:
ABC-Zug bringt Kontaktpersonen in „Schutzanzügen“ in geeignete Sanitärräume, gründliches Duschen, die Oberbekleidung wird in
verschließbaren Behältnissen aufbewahrt
 Nach dem Ergebnis der Untersuchung durch die
Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit:
– negativ: „Entwarnung“
– positiv: weitere Veranlassungen durch das
Gesundheitsamt
 Untersuchung der Kontaktpersonen (ggf. Nasenabstriche)
 Empfehlung von Chemoprophylaxe
 Desinfektion (z. B. 0,5% Na-Hypochlorit) von
Arbeitsplatz, Geräten und allenfalls Oberbekleidung (Autoklavieren)
331
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt
praktisch nicht vor.
Eine Chemoprophylaxe erst nach bestätigter Exposition setzt rechtzeitig ein.
Chemoprophylaxe siehe unter 1.5
Sehr fundierte Empfehlungen gibt das RobertKoch-Institut, insbesondere auch zur Einschätzung
der Exposition auch bei mutmaßlicher Verstäubung und Vernebelung (einschließlich Sperrzonen,
Dekontamination usw.): Vorgehensweise bei Verdacht auf Kontamination mit gefährlichen Erregern – www.rki.de.
1.1 Vorkommen und Erkrankung
Milzbrand beim Tier
Der Milzbrand ist weltweit verbreitet und primär eine Krankheit pflanzenfressender Tiere =
Herbivoren (Rinder, Schafe, Ziegen). Die Erreger
werden von Tieren oral mit dem Futter aufgenommen und verursachen eine schweres, septisches
Krankheitsbild, das oft den Tod zur Folge hat. Das
Blut verendeter Tiere enthält große Mengen von
Bakterien, die an der Luft Sporen bilden (BodenTier-Boden- Zyklus). Die Ansteckung beim Tier
erfolgt meistens über Futter oder Wasser, das mit
Sporen verseucht ist. Nach Aufnahme keimen die
Sporen in der Speiseröhre oder im Dünndarm aus,
der Erreger vermehrt sich, bildet Ödeme, gelangt
in die Lymph- und Blutbahn und lokalisiert sich
vornehmlich in der Milz. Der Verlauf kann je nach
Tierart perakut, akut oder chronisch sein.
Seit der Entwicklung einer zuverlässigen Lebendsporen-Vakzine von Steren (1939) werden auch
heute noch Tiere geimpft. Durch diese Impfaktionen und besseren hygienischen Maßnahmen ist die
Milzbrandinzidenz in den meisten Ländern (außer
in Afrika [Wildtiere] und Asien) stark zurückgegangen. In Europa kommt die Krankheit nur noch sporadisch bzw. in wenigen Gebieten endemisch vor.
Während in Österreich vor der Impfaktion jährlich
noch mehrere Rinder an Milzbrand verendet sind,
sind aus den letzten Jahren praktisch keine Fälle
mehr bekannt. Eine im Jahr 1999 durchgeführte
Erhebung ergab für Österreich folgende Situation
für die letzten gemeldeten Milzbrandfälle:
Letzter Milzbrandfall
Steiermark
Bruck/Mur
Hartberg
Judenburg
Knittelfeld
Liezen
Gröbming
Mürzzuschlag
Salzburg
Lend
Tirol
Schwaz
Kufstein
Eben
1979
1956
1973
1973
1961
1963
1979
1953
1980
1980
1988
1988
1988
1986
Milzbrand beim Menschen
Bestätigt: Klinischer Fall mit Laborbestätigung
Fleischfressende Tiere und Menschen sind eher so
genannte „Fehlwirte“. Daher tritt die Erkrankung
bei ihnen nur sehr selten und sporadisch auf. Der
Milzbrand kommt beim Menschen als lokale Hauterkrankung oder als systemische Erkrankung der
Atmungs- und Verdauungsorgane vor.
Die Übertragung auf den Menschen erfolgt entweder direkt vom kranken Tier oder indirekt durch
– meist importierte – Tierprodukte.
Ein gewisses Infektionsrisiko tragen Personen, die
Tierhäute und Felle sowie tierische Knochen und
Knochenprodukte verarbeiten, sowie Beschäftigte in der Tiermedizin, in der Land-, Forst- und
Jagdwirtschaft, sofern sie mit infizierten Tieren in
Berührung kommen.
Milzbrand ist weltweit verbreitet, heute vor allem
endemisch noch in Süd- und Osteuropa sowie
in Teilen Südamerikas, in Afrika, Indien, Vorder-,
Mittel- und Ostasien. Er kommt dort besonders in
wärmeren Regionen und in Gebieten mit extensiver Weidehaltung ohne systematische Bekämpfung
und ohne geordnete Tierkörperbeseitigung relativ
häufig vor. In Nord- und Mitteleuropa, in USA und
Australien treten Einzel- und kleinere Gruppenerkrankungen durch kontaminierte, importierte Tierprodukte und Futtermittel in den Vordergrund.
332
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
In Österreich traten seit 1950 insgesamt 87 Milzbrandfälle bei Menschen auf, der letzte derartige
Fall wurde im Jahr 1986 gemeldet. 1994 trat in
Deutschland der letzte Fall von Hautmilzbrand auf,
in der Schweiz 1991.
Infektion
Hautmilzbrand kann bei direktem Kontakt der
Haut mit erregerhaltigen tierischen Materialien
(Organe, Häute, Felle, Wolle, Knochenmehl usw.)
entstehen. Die Erreger dringen dabei über kleine
Verletzungen in die Haut ein.
Lungenmilzbrand (Inhalationsmilzbrand) kann sich
entwickeln, wenn sehr feine erreger- bzw. sporenhaltige Stäube oder Tröpfchennebel (Aerosole)
inhaliert werden.
Erkrankungsfälle von Darmmilzbrand sind nach
dem Verzehr von ungenügend gekochtem Fleisch
oder Innereien von erkrankten Tieren beobachtet
worden. Eine direkte Milzbrandübertragung von
Mensch zu Mensch wurde bisher noch nicht beobachtet. Eine gleichzeitige Infektion einer großen
Zahl von Menschen wäre nur möglich, wenn Milzbrandsporen als Aerosol in ausreichender Menge
ausgebracht würden. Die zur Infektion notwendige
Dosis ist relativ hoch (infektiöse Dosis pro Person:
8.000–50.000 Keime). Die Sporen keimen im Gewebe an der Eintrittstelle. Danach vermehren sich
die Bakterien und produzieren toxische Produkte
(das so genannte „Anthraxtoxin“), das aus einem
Ödemfaktor (einer Adenylatcyclase), einem letalen
Faktor und einem protektiven Antigen besteht.
Abwehrsysteme des Wirts werden durch die antiphagozytäre Kapsel inhibiert, die den Bazillus
umgibt.
Inkubationszeit
24 Stunden bis 7 Tage (gelegentlich bis zu 60
Tage, z. B. nach Inhalation von Sporen; Rezidive
sind möglich).
durch
biologisc
he
Waffe
n
Pathogenese, Krankheitsbild und
Diagnose
Hautmilzbrand
Der Hautmilzbrand ist die weitaus häufigste Erscheinungsform. Dort, wo der Erreger in die Haut
eindringt, entsteht eine rasch fortschreitende,
umschriebene Entzündung in Form einer Papel
mit Rötung und Schwellung des umliegenden Gewebes. Innerhalb von 2 bis 6 Tagen entwickelt sich
daraus ein mit schwärzlichem Schorf bedecktes, in
der Regel nicht schmerzendes Geschwür – das so
genannte Milzbrandkarbunkel. Durch freigesetzte
Bakteriengiftstoffe kann eine schwere Allgemeinsymptomatik mit hohem Fieber, Benommenheit
und Herz-Kreislauf-Problemen hinzukommen.
Als weitere Komplikation ist eine Ausbreitung
der Entzündung über die Lymphbahnen bis hin
zu einer schweren allgemeinen „Blutvergiftung“
(Sepsis) möglich. Unbehandelt ist Hautmilzbrand
in 5 bis 20% der Fälle tödlich, mit Antibiotika
kann Hautmilzbrand jedoch gut behandelt und
geheilt werden. Nach Pfisterer ist die Diagnose bei Kenntnis des klinischen Bildes – aber nur
dann – leicht zu stellen. Er berichtet von einer
Milzbrandepidemie in der Nähe von Schaffhausen
(1979–1981) in einer Bindfadenfabrik, bei der die
einzelnen Krankheitsfälle in größeren Abständen
auftraten und fast jeder Patient von einem anderen Arzt behandelt wurde. Keiner der Ärzte hat
das Krankheitsbild erkannt. Stattdessen wurden
folgende Krankheitsbilder gemeldet: „Granuloma
pyogenicum“, „infiziertes Atherom“, „Panaritium“, „Orbitocellulitis“, „infizierte Schürfwunde“,
„infizierter Insektenstich“ und „akuter posttraumatischer Infekt“. Es ist wichtig zu wissen, dass
es beim unkomplizierten Milzbrand nie zu Eiterbildung kommt und das Gewebe nie einschmilzt
(Pfisterer). Ein weiteres Charakteristikum ist, dass
die unkomplizierte Hautaffektion nie schmerzhaft ist. Auffallend ist auch die Tatsache, dass
das Milzbrandödem ein hartes Ödem ist, das nach
Fingerdruck keine Delle hinterlässt (Lymphödem).
Die Symptomentrias, Ödem, Hämorrhagie und Nekrose, findet sich – in unterschiedlichem Ausmaß
– bei allen Milzbrandformen. Bei gutartigem Verlauf bleibt die Hautmilzerkrankung lokal und fast
ohne Fieber. Bei septischen Fällen kann es unter
Fieber, Schüttelfrost, Diarrhöe, Hautblutungen,
333
Milzschwellung, Kreislaufstörungen und gelegentlich Meningitis zum Tode kommen (Pfisterer). Für
die bakteriologische Diagnose müssen vor Beginn
der antibiotischen Therapie sterile Abstrichtupfer
mit der serösen Flüssigkeit der Hautbläschen befeuchtet und sofort dem Labor zugestellt werden.
Die viel selteneren, aber umso gefährlicheren Milzbrandformen sind der Lungenmilzbrand (Inhalationsmilzbrand) und der Darmmilzbrand.
Genuss von rohem oder ungenügend gekochtem
Fleisch. In Spanien sind 1972 33 Menschen nach
Genuss von Würsten an Milzbrand erkrankt, drei
davon verstorben.
Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten gilt
das Gleiche, was bei Lungenmilzbrand ausgeführt
wurde.
1.2 Mikrobiologische Diagnostik von
Humanproben
Lungenmilzbrand
(Inhalationsmilzbrand)
Der Lungenmilzbrand trat vorwiegend im letzten Jahrhundert in den USA und in England als
„woolsorters’ disease“ und auch in Österreich als
„Hadernkrankheit“ in Erscheinung (Pfisterer).
Diese Krankheit wird hervorgerufen durch das
Einatmen von erregerhaltigem Staub. Früher
vorwiegend durch Kontakt mit Wolle, respektive Textilabfällen (Hadern), die aus fernöstlichen
Ländern importiert wurden. Die erste Phase des
Inhalationsmilzbrandes täuscht einen banalen
Infekt der oberen Luftwege vor und dauert nur
einen bis wenige Tage. In der zweiten Phase werden die Sporen in den Alveolen phagozytiert und
in die mediastinalen Lymphknoten abtransportiert, wo sie sehr rasch auskeimen, proliferieren
und eine ödematös-hämor- rhagisch-nekrotische
Mediastinitis bewirken. Von hier aus erfolgt eine
explosionsartige Ausschüttung von Toxin und
Bakterien. Diese Phase beginnt plötzlich mit
schwerer Dyspnoe, Zyanose, Prostration, Desorientiertheit, hohem Fieber und hypovolämischem
Schock, der oft noch am gleichen oder folgenden
Tag zum Tod führt. Typisch ist die radiologisch
erkennbare mediastinale Verbreiterung. Die Thoraxaufnahme ist ein wichtiger diagnostischer
Bestandteil.
Darmmilzbrand
Auch diese Form des Milzbrandes verläuft sehr
rasch und ist sehr ernst. Symptome sind starke
Bauchschmerzen, blutige Durchfälle, Bauchfellentzündung bis hin zum Herz-Kreislauf-Versagen.
In der gesamten wissenschaftlichen Literatur wird
nur über wenige Fälle von Darmmilzbrand berichtet. Der intestinale und auch der oropharyngale
Milzbrand kommen fast nur in Endemiegebieten
von Afrika und Asien vor, verursacht durch den
Der Nachweis von Bacillus anthracis muss in Laboratorien der Sicherheitsstufe 3 (BSL3) erfolgen.
Die mikrobiologische Diagnostik stützt sich auf serologische Verfahren wie Agargelpräzipitation und
Thermopräzipitation und den kulturellen Nachweis
auf Blut- und Nähragar. Besondere Eigenschaften
der Kultur sind die charakteristischen Ausläufer,
vollkommen fehlende Hämolyse, Medusenhaupt,
Nasenbildung und Eischnee-Effekt (Khaschabi).
Weiters können die Erreger im Perlschnurtest, Kapselfärbung nach Olt und mit Tusche, in der Sporenfärbung nach Rakette sowie im Beweglichkeitstest und Phagentest charakterisiert werden. Neue
molekularbiologische Methoden werden zurzeit
etabliert.
Laborkriterien für die Diagnose
Isolierung und Nachweis von B.-anthracis-DNS
(z. B. in der PCR-Reaktion) in normalerweise sterilen Proben (z. B. Blut oder Liquor cerebrospinalis)
oder in Proben von Läsionen betroffener Gewebe
(Haut, Lunge oder Darm).
Nachweis von B. anthracis in einer klinischen Probe durch immunohisto-chemisches Anfärben des
betroffenen Gewebes (Haut, Lunge oder Darm).
Ein Nasenabstrich ohne Krankheitsanzeichen trägt
nicht zur Falldiagnose bei.
1.3 Mikrobiologische Diagnostik von
Umweltproben
Der Nachweis von Milzbrandsporen aus Umweltproben (Erde, Staub u. a.) ist sehr aufwendig, da die
Proben einer umfangreichen Vorbehandlung zwecks
Eliminierung anderer Sporen bedürfen, und sollte
nur von Speziallaboratorien durchgeführt werden.
334
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
1.4 Therapie
Bei Hautmilzbrand ist Penicillin (5–7 Tage) das
Mittel der Wahl. Für Lungen- oder Darmmilzbrand
werden Ciprofloxacin 2x500 mg/d (Kinder 20–30 mg
pro kg KG pro Tag in 2 Dosen) oder Doxycyclin
2x100 mg/d (Kinder 5 mg pro kg KG pro Tag in
2 Dosen) empfohlen.
Impfung
In Österreich und Deutschland ist derzeit kurzfristig kein Impfstoff gegen Milzbrand verfügbar. Bei
konkretem Expositionsrisiko ist eine antibiotische
Chemoprophylaxe durchzuführen.
Alle potentiell gegenüber Aerosol exponierten
Personen sollten eine Chemoprophylaxe erhalten.
Die Dauer der Chemoprophylaxe beträgt 8 Wochen
bzw. so lange, bis der Expositionsverdacht ausgeschlossen werden kann.
Schwangere:
Waffe
n
Eine Quarantäne exponierter oder erkrankter Personen ist NICHT notwendig.
Fallklassifizierung
Möglich: Entfällt.
Wahrscheinlich: ein wahrscheinlicher Fall wird
folgendermaßen definiert:
Fall mit vergleichbarem klinischem Verlauf und
erhärtende Laboranzeichen für eine Infektion mit
B. anthracis.
Referenzzentrum
Chemoprophylaxe
Kinder:
biologisc
he
Fall mit vergleichbarem klinischem Krankheitsverlauf ohne Isolierung von B. anthracis und ohne
alternative Diagnose, aber mit Laboranzeichen für
B. anthracis durch einen bestätigenden Labortest
1.5 Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
Erwachsene:
durch
Ciprofloxacin 500 mg p. o. alle 12 h
für 60 d oder
Levofloxacin 500 mg p. o. alle 24 h
für 60 d
Doxycyclin 200 mg p. o. alle 24 h
für 60 d
Ciprofloxacin 30–40 mg/kg/d p. o.
aufgeteilt auf 2 Dosen, max. 7 d,
dann
Amoxicillin 150 mg/kg/d p. o. aufgeteilt auf 3 Dosen bis zum 60. Tag,
oder
Clindamycin 20–30 mg/kg/d p. o.
aufgeteilt auf drei Dosen bis zum
60. Tag
Amoxicillin 500–1000 mg/d aufgeteilt auf 2 Dosen bis zum 60. Tag
Clindamycin 300 mg/d aufgeteilt
auf 2 Dosen bis zum 60. Tag
Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin der Medizinischen Universität Innsbruck;
Sektion Hygiene, Bereich Bakteriologie
Schöpfstraße 41, 6020 Innsbruck
Leiter des Referenzzentrums:
A.o. Univ.-Prof. DDr. Reinhard Würzner
[email protected]
AGES – Institut für med. Mikrobiologie und Hygeine Graz
Beethovenstraße 6, 8010 Graz
Ansprechpartner: Dr. Christian Berghold
Tel.: 0 31 6/32 16 43-0
Fax: 0 31 6/38 84 70
E-Mail: [email protected]
AGES – Veterinärmedizinische Untersuchungen
Mödling
Robert-Koch-Gasse 17, 2340 Mödling
Tel.: 0 22 36/466 40-311 oder 200
Fax: 0 22 36/247 16
335
336
Maßnahmen
nach
Terrorangriffen
durch
biologisc
he
Waffe
n
Pocken
Erreger: Variola-Virus (Orthopoxviren)
Die hoch infektiösen Erreger (Infektionsdosis 10–100
Viren) können in großen Mengen produziert werden, sind gefriergetrocknet äußerst stabil und
haben eine Letalität von bis zu 30%.
Vorkommen: 1979 eradiziert (1977 war der letzte
natürliche Pockenfall in Somalia, 1978 gab es einen Laborunfall in Birmingham). Das Virus existiert
offiziell noch in Labors der CDC in den USA und im
russischen, virologischen Institut in Koltsovo.
Verlaufsformen (modifiziert nach Prof. Christian
Vutuc):
Normaler Verlauf:
Freie Hautareale zwischen den Pusteln, Abheilung
nach etwa 20 Tagen.
 Semikonfluierende Variante
 Konfluierende Variante, Pusteln konfluieren im
Gesicht und an den Extremitäten
Infektionsweg/Übertragung: Der Mensch ist das
einzige Reservoir, das Virus überlebt als Aerosol
ohne UV-Licht bis zu 24 h, in eitrigen Sekreten und
Krusten evtl. monatelang. Die Übertragung erfolgt
über Aerosole (Tröpfchen) aus dem Respirationstrakt, besonders bei Husten, seltener durch HautHaut-Kontakt oder kontaminierte Wäsche/Abfall,
evtl. durch Inhalation von virushaltigem Aerosol/
Staub nach bioterroristischer Verbreitung.
Modifizierte Form:
Inkubationszeit: 7–19 Tage, im Mittel 12–14 Tage.
Flache Verlaufsform:
Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Sie beginnt mit
dem Fieber und bleibt für die ganze Dauer des
Ausschlags bis ca. 3 Wochen und ist am höchsten
in der ersten Krankheitswoche.
Ausgeprägtes, manchmal konfluierendes Enanthem
im Bereich der Zunge und des Gaumens; Fieber
bleibt hoch; Exanthem bildet sich nur langsam
aus, bleibt flach mit wenig Exsudat; keine Kammerung und Nabelbildung; greifen sich samtig an;
nur teilweise Pustelbildung (meist am Hand-, Fußrücken); evtl. Pneumonie; meist Exitus zwischen
8.–12. Krankheitstag; bei Überleben Abschuppung
13.–16. Tag; wahrscheinlich nur bei besonders
empfänglichen Personen durch virulente Stämme.
Klinik: Charakteristisch ist das abrupt einsetzende
hohe Fieber mit Kopf-, Rücken- und Muskelschmerzen, seltener Bauchschmerzen und Erbrechen; nach
2–3 Tagen kommt es zu einem Temperaturabfall, zu
dieser Zeit erscheint der typische Ausschlag, meist
zuerst im Gesicht und an den Händen, Unterarmen,
dann Stamm; ebenso an der Mund- und Nasenschleimhaut: von den Ulzerationen gelangen große
Virusmengen in die Sekrete.
Die Läsionen wechseln von makulös-papulös-vesikulös zu pustulös-verkrustend, und zwar synchron!
= wichtige Differenzialdiagnose zu Windpocken
(Schafblattern = Varicellen = Chickenpox, wo alle
Stadien nebeneinander vorkommen, diese Läsionen
sind auch oberflächlicher und mehr stammbetont!).
Im Wesentlichen gibt es 2 Erscheinungsformen:
Variola major und Variola minor; bei letzterer
treten nur einzelne Effloreszenzen auf und die
Letalität liegt bei 1%.
Wie normaler Verlauf, Stadien bilden sich in kürzerer Zeit.
Variola sine eruptione:
Fieber ohne Exanthem (meist bei Geimpften), kann
nur serologisch verifiziert werden, in einigen Fällen konnte das Virus aus Rachenspülflüssigkeit und
Tränenflüssigkeit isoliert werden.
Hämorrhagischer Verlauf:
Haut- und Schleimhautblutungen; Exitus vor
Ausbildung des Exanthems am 6. Tag (meist an
Herzversagen oder Lungenödem).
 Frühform: Beginn mit Haut- und Schleimhautblutungen (alle Schleimhäute können betroffen
sein)
 Spätform, geringe Bläschenbildung evtl. mit Hämorrhagien, selten Pustelbildung. Exitus meist
am 8.–10. Tag
Hämorrhagische Verlaufsformen sind eher Folge
einer individuellen Reaktion des Patienten; beson-
337
dere Virulenz des Erregers ist eher unwahrscheinlich.
Verdacht auf Pockenerkrankung: Vorgehen analog
dem Seuchenplan (siehe auch Teil A).
Diagnose: Die Klinik ist sehr typisch (außer in
den ersten 2–3 Krankheitstagen – grippeartig)!
Elektronenmikroskopischer Schnellnachweis aus
formalin-inaktivierter (10%iges Formalin) Bläschenflüssigkeit der Haut- oder Mundschleimhautefflores- zenzen bzw Krusten; vorläufige Labordiagnose innerhalb von 8–24 h; weiterführend
PCR (zur Sicherung der Diagnose notwendig), ELISA. Die Virusanzucht erfolgt nur in BSL-4-Labors.
 Umgehende Sperre für kontaminierte Gebiete,
sofern bekannt
 Krankheitsverdächtige und Erkrankte sind
streng zu isolieren, möglichst mit Schleuse und
Unterdruck (HSI); Erkrankte bleiben isoliert, bis
die letzte Kruste abgefallen ist
 Rasche Identifizierung und Absonderung von
Kontaktpersonen und möglichst rasche Impfung – innerhalb von 4 Tagen! – auch von
früher Geimpften! So genannte „Ringimpfung“.
Evtl. Ausdehnung des Ringes von immunen
Personen durch freiwillige Impfungen in einer
bestimmten Region
Therapie: Symptomatisch und antibiotische Therapie von Sekundärkomplikationen.
Prävention/Prophylaxe bzw. Maßnahmen bei
Verdacht auf Pocken: Aufgrund der Abwesenheit
von natürlichen Infektionen und dem Abbruch
der Impfkampagnen trifft das Pockenvirus im
Fall einer bioterroristischen Verbreitung auf eine
sehr empfängliche Bevölkerung. Man rechnet pro
Indexfall mit ca. 10 weiteren Infektionen. Unerlässlich ist das rasche Erkennen von Fällen, die
Identifizierung von Kontaktpersonen, deren rasche
Impfung und Überwachung, sodass eine epidemische Ausbreitung verhindert wird.
Einzelne Länder bereiten Massenimpfungen vor,
wobei zunächst militärisches Personal, medizinisches Personal (um im Bedarfsfall die Isolierung
und Behandlung von Erkrankten zu gewährleisten), und Personal in anderen Schlüsselpositionen
geimpft werden soll. Auch in Österreich wird ein
Impfstoffdepot beim österreichischen Bundesheer
angelegt. Der Impfstoff wird in Österreich erzeugt.
Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff mit einem dem Pockenvirus verwandten, abgeschwächten Virus, dem so genannten Vaccinia-Virus.
Verwendet wird der Stamm NYCDH, der während
der Eradikationsära in den USA verwendet worden
war. Laut CDC ist dieser Stamm mit der geringsten
postvakzinalen Encephalitisrate behaftet. Durch
Verwendung von Verozellkulturen sind große Produktionskapazitäten vorhanden.
Eine allgemeine präexpositionelle Impfung wird
derzeit nicht empfohlen, da das Risiko zurzeit
nicht sehr real erscheint und die Impfung doch
mit einem ernsthaften Nebenwirkungsrisiko behaftet ist.
Die Impfung verhindert die Erkrankung bzw. bewirkt eine Abschwächung des Krankheitsverlaufs
mit weniger Virusausscheidung. Sie hinterlässt
wahrscheinlich keine lebenslange Immunität, sollte aber zumindest für 10 Jahre schützen. Auch bei
früher Geimpften dürfte noch ein gewisser Schutz
vorhanden sein. Der Impfstoff besitzt eine hohe
Reaktogenität, hat aber auch eine vergleichsweise
hohe Komplikationsrate: u. a. Ekzema vaccinatum,
postvaccinale Encephalitis (1 Todesfall auf eine
Million Geimpfte, wobei Komplikationen v. a. bei
Erstimpfung auftreten).
Kontraindikation: Gravidität, offene Ekzeme und
jede Form von Immunschwäche. Anti-VakziniaImmunglobulin, das die Impfkomplikationen mildern könnte, ist dzt. nur beschränkt in den USA
verfügbar.
Die Isolierung von Kontaktpersonen kann in der
Quarantänestation, im peripheren Krankenhaus
oder in der häuslichen Umgebung erfolgen. Entscheidung durch das Expertenteam (siehe auch
Teil A).
 Gesundheitskontrolle für die Kontaktpersonen
(2x täglich Temperatur messen) für die max.
Inkubationszeit von 19 Tagen ab dem letzten
Kontakt. DD: Temperaturerhöhung als Impfreaktion!
 Gesundheitskontrolle auch für das betreuende
Personal: Für die Betreuung sollten nur geimpfte Personen herangezogen werden, persönliche
Schutzausrüstung (Atemschutzmaske FFP3
SL, Handschuhe, Schutzoverall mit Kopfbede-
338
Maßnahmen





nach
Terrorangriffen
ckung, Überschuhe, Schutzbrille) ist unbedingt
erforderlich, auch für Geimpfte! Hygienische
Hände-desinfektion nach jedem Kontakt, auch
nach dem Ablegen der Handschuhe
Transport nur unter Sicherheitsbedingungen,
eine ungeordnete Bewegung von Infizierten
und Kontaminierten hat unbedingt zu unterbleiben. Bis zum Sicherheitstransport vorläufige
Isolierung an Ort und Stelle!
Probentransport ebenfalls unter Sicherheitsbedingungen und gemäß den internationalen
Vorschriften
Desinfektion und Dekontamination aller Räume, Gegenstände, Fahrzeuge, Flächen, Abfälle,
Wäsche, Ausscheidungen
Verhalten im Todesfall: Nach Desinfektion mit
10%-Formalin einlegen in Kunststoffhülle und
sofortige Einsargung. Außen-Desinfektion des
Sarges. Möglichst Feuerbestattung. Desinfektion des Leichenwagens. Leichentransport nur
durch geimpftes Personal
Labors und Referenzlabors:
BSL-4: Bernhard-Nocht-Institut Hamburg (siehe unter VHF/Anhang 3)
Literatur: www.rki.de, www.bt.cdc.gov/,
www.who.int/emc/diseases
Schutzmaßnahmen in betroffenen Ambulanzräumlichkeiten
Gilt für sämtliches Ambulanzpersonal, das direkten
Kontakt mit dem Patienten, seiner Kleidung sowie
mit kontaminierten Gegenständen hatte:
Gründliche Händereinigung mit Wasser und Seife
Arbeitskleidung wechseln. Abgelegte Kleidung in
Kunststoffsäcken aufbewahren, bis Ergebnis der
mikrobiologischen Untersuchung vorliegt. Im positiven Fall ist die Kleidung als gefährlicher Abfall
zu entsorgen. Gegenstände und Instrumente sind
zu sterilisieren.
durch
biologisc
he
Waffe
n
Bei möglicher oder nachweislicher Kontamination
von Flächen in der Ambulanz
 Wischdesinfektion mit chlorabspaltendem
Flächendesinfektionsmittel, z. B. 0,5%ige Hypochloritlösung oder Sumades 6,5%ig (Österr.
Unilever GmbH, Diversey Lever)
 Liste der Personen anfertigen, die mit verdächtigem Gegenstand und/oder mit dem Patienten
physischen Kontakt hatten.
Meldepflicht: Verdachts-, Erkrankungs- und Sterbefall durch den zugezogenen (behandelnden)
Arzt an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde
(Gesundheitsamt).
In der Steiermark: zusätzliche Meldung jedes Falles
durch das Labor an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde (Gesundheitsamt) und an die Koordinationsstelle der Landessanitätsdirektion.
Falldefinition
Verdachtsfall:
 Schwere fieberhafte Erkrankung mit typischem
Exanthem (makulopapulös, vesikulär)
 Unklarer Todesfall durch eine fieberhafte Erkrankung mit ausgedehntem makulopapulösem
oder vesikulärem Exanthem, evtl. mit Hautund Schleimhautblutungen (hämorrhagische
Pocken)
Bestätigter Fall:
 Obige Kriterien und virologische Diagnose
Referenzzentrum: Keines
Ansprechpartner: Prof. Christian Vutuc, MD
Head, Division of Epidemiology, Institute of Cancer
Research Vienna University, Austria
Borschkegasse 8a, 1090 Wien
Tel.: 01/42 77-651 80
Fax: 01/42 77-651 98
siehe auch: Österreichischer Pockenalarmplan
vom BMGF
339
340
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwem
mun
gen (Hoch
wa
sser)
Inhalt
D
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwemmungen (Hochwasser)
1.
2.
3.
4.
5.
Trinkwasserversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lebensmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine hygienische Hinweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Präventivmedizinische Vorkehrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abfallentsorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
341
345
346
346
346
347
342
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwem
mun
gen (Hoch
wa
D Katastrophenhygiene am Beispiel von
Überschwemmungen (Hochwasser)
343
sser)
344
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwem
mun
Bei Hochwasser und in Überschwemmungsgebieten besteht immer die Gefahr, dass es unter ungünstigen Bedingungen zu einer Ausbreitung von
Infektionskrankheiten kommen kann. Fäkal-oral
über kontaminiertes Wasser übertragbare Krankheiten sind insbesondere: Typhus, Paratyphus,
Salmonellosen, Ruhr, Colienteritis, Hepatitis A, virusbedingte Durchfallerkrankungen, Hirnhautentzündung durch Enteroviren. Die Erreger können im
Überschwemmungswasser sowie in dem mit dem
Wasser transportierten Schlamm enthalten sein.
Sie gelangen aus überfluteter Kanalisation, Sickergruben, Klärwerken oder Tierkadavern in die Umwelt und die Nähe des Menschen. Hier können sie
unterschiedlich lange überdauern und mit Wasser
und Schlamm weit verteilt werden. Besonders
langlebig ist eine Reihe von Parasiten, deren Dauer-formen auch eine vollständige Austrocknung
überstehen. Die möglicherweise hervorgerufenen
Erkrankungen äußern sich durch mindestens eines
der folgenden allgemeinen Anzeichen:
 Fieber
 Durchfall
 neurologische Beschwerden
 Blutungsneigung
Bis zum Ausbruch vergehen zwischen einem bis
21 Tage.
Bei Häufung solcher Symptome sollte schnellstmöglich ärztliche Hilfe in Anspruch genommen
werden. Weiters müssen die zuständigen örtlichen
Gesundheitsbehörden informiert werden.
Während der Flut ist das Risiko für alle fäkal-oral
übertragbaren Krankheiten nicht erhöht. Für die
im verunreinigten Wasser vorkommenden Erreger
von Infektionskrankheiten ist durch die Flutwelle ein enormer Verdünnungseffekt zu erwarten,
so dass die für eine Erkrankung erforderliche
Infektionsdosis kaum erreicht wird. Die größten
hygienischen Probleme ergeben sich jedoch erst
am Ende der Überschwemmung, bei den Aufräumarbeiten, wenn Bewohner intensiven Kontakt zu
fäkal belastetem Wasser, Lebensmitteln und Gegenständen haben. Dies insbesondere im Zusammenhang mit dem Überlaufen der Kanalisation. Gegen
fäkal-oral übertragbare Krankheiten schützt man
sich am besten durch eine strikte Händehygiene
und durch Verzehr von ausschließlich hygienisch
unbedenklichen Lebensmitteln, vor allem von
gen (Hoch
wa
sser)
sauberem Trinkwasser. Möglicherweise kontaminiert sind alle Lebensmittel, die mit Überschwemmungswasser in Berührung gekommen sind, zum
Beispiel Obst, insbesondere Fallobst und Gemüse,
die deshalb vernichtet werden sollten. Besonders
problematisch ist die Nutzung von Einzelbrunnen
zur Trinkwasserversorgung, diese sollten erst nach
behördlicher Freigabe wieder genutzt werden. Gartenbesitzer sollten daran denken, dass Wasser aus
Teichen und Bächen nach einer Überschwemmung
für die Bewässerung von Gemüse, Feldfrüchten,
Obst u. Ä. nicht geeignet ist. Grundsätzlich sollte
die Bevölkerung die Hinweise und Anordnungen, z.
B. Abkochgebote für Trinkwasser, des zuständigen
Gesundheitsamtes befolgen. Sollten Anzeichen für
ein gehäuftes Auftreten von Infektionskrankheiten
in den Überschwemmungsgebieten auftreten, sind
ansteckende Erkrankungen wie Hepatitis A, Typhus
oder Bakterienruhr besonders zu berücksichtigen.
Eine allgemeine Impfung der Betroffenen gegen Hepatitis A oder Typhus wird generell nicht
empfohlen. Eine Hepatitis-A-Impfung kann bei
besonderer Gefährdung (keine Verfügbarkeit von
sauberem Trink- und Waschwasser sowie Lebensmitteln) erwogen werden. Für Kanalisations- und
Klärwerksarbeiter wird auch bislang schon die
Hepatitis-A-Impfung empfohlen.
Kinder sollten keinesfalls im Überschwemmungswasser baden oder spielen.
Zu den hygienischen Risiken gehören weiter Insektenvermehrung und Schadnagerbefall sowie eine
erhöhte Verletzungsgefahr. Da bei den Aufräumarbeiten die Verletzungsgefahr besonders hoch ist,
sollte der Impfschutz gegen Tetanus überprüft und
ggf. aktualisiert werden. Erwachsenen wird eine
Auffrischimpfung gegen Tetanus alle zehn Jahre
empfohlen, bei einer Verletzung bereits nach fünf
Jahren.
1. Trinkwasserversorgung
Wird Wasser aus dem öffentlichen Netz für den
menschlichen Gebrauch entnommen, sollte dieses
stets abgekocht werden, bis öffentlich bekannt gemacht worden ist, dass es Trinkwasserqualität hat
und sein Verzehr unbedenklich ist. Trinkwasser aus
dem öffentlichen Netz unterliegt einer regelmäßigen amtlichen Kontrolle.
345
 Ausschließliche Verwendung von Wasser aus
dem zentralen Trinkwassernetz. Wasser zum
Trinken, zum Zähneputzen oder zur Zubereitung von Nahrungsmitteln ist vor dem Gebrauch aus Vorsorgegründen stets abzukochen.
Ganz besonders gilt dies für die Zubereitung
von Säuglings- und Kleinkindnahrung. Für Säuglingsnahrung ist vorzugsweise Tafel- oder Mineralwasser mit entsprechendem Eignungshinweis zu verwenden
 Wurde die Trinkwasserversorgung aus dem zentralen Netz unterbrochen, sind vor Wiederinbetriebnahme eine herkömmliche Reinigung der
Entnahmestelle und ein längeres Ablaufenlassen des Wassers erforderlich
 Keine Verwendung von Wasser zur Trinkwasserversorgung aus Einzelbrunnen; stattdessen
Mineralwasser oder Wasser über städtische
Trinkwasserversorgung (z. B. Tankwagen)
 Bei eigenem Hausbrunnen: Bakteriologisch/
chemische Untersuchung des Trinkwassers
erforderlich. Bei Kontamination: Brunnendesinfektion (gemäß Anleitung der Trinkwasseruntersuchungsstelle) durchführen
2. Lebensmittel
 Nicht wasserdicht verpackte Nahrungsmittel
sind als kontaminiert anzusehen und zu vernichten
 Kühl- und Tiefkühlkost ist nach längerem
Stromausfall zu entsorgen
 Obst und Gemüse aus Gärten, die überflutet
wurden, sind zum Verzehr nicht mehr geeignet.
Das betrifft auch Knollen- und Wurzelgemüse
3. Allgemeine hygienische Hinweise
 Kinder sind bei Hochwasser besonders gefährdet. Das Baden und Spielen im Überschwemmungswasser ist unbedingt zu unterlassen.
Neben dem Infektionsrisiko besteht hier insbesondere eine erhöhte Verletzungsgefahr
 Beim Aufräumen Handschuhe, Gummistiefel
und feuchtigkeitsabweisende Kleidung tragen.
Der Kontakt der verletzten Haut mit Schlamm
ist zu vermeiden. Auf erhöhte Verletzungsgefahren ist auch beim Aufräumen zu achten
 Grundsätzlich wird das Risiko einer fäkal-oral
übertragbaren Krankheit erheblich verringert,
wenn vor dem Essen, Trinken und Rauchen die
Hände gründlich mit sauberem Wasser und Seife gereinigt werden
 Geschirr und Gebrauchsgegenstände sind vor
der Benutzung gründlich mit heißem und sauberem Wasser zu reinigen
 Im Haushalt sind keine besonderen Desinfektionsmaßnahmen nötig: Es reicht aus, die verschmutzte Kleidung von Helfern ganz normal
zu waschen
 Kellerräume sind zu reinigen, gegebenenfalls
zu desinfizieren und über eine längere Zeit
austrocknen zu lassen, um Schimmelpilzbefall
vorzubeugen
 Überflutete Gärten sind so bald wie möglich
umzugraben. Damit wird der Insektenvermehrung und der Geruchsbelästigung vorgebeugt
 Verdorbene Lebensmittel und Bioabfall sind
möglichst schnell zu entsorgen. Damit wird
zugleich der Insekten- und Schadnagervermehrung sowie dem Schimmelbefall vorgebeugt
Beseitigung von Tierkadavern: Wer in den Hochwassergebieten tote Haustiere, Wild oder landwirtschaftliche Nutztiere findet, sollte dies sofort
der zuständigen Bezirksverwaltungsbehörde (Amtstierarzt) oder der Fachabteilung 8C, A-8010 Graz,
Zimmerplatzgasse 15, Telefon: 0 31 6/877-35 95,
Fax: 0 31 6/877-35 87; E-Mail: [email protected]
melden. Eine Entsorgung erfolgt über die Tierkörperverwertungsanstalt.
4. Präventivmedizinische
Vorkehrungen
 Immungeschwächte Personen sollten nicht an
Aufräumungsarbeiten teilnehmen
 Bei Auftreten von Krankheitszeichen, insbesondere Durchfall, Erbrechen und Fieber, sowie bei
Verletzungen ist der Hausarzt aufzusuchen
 Routinemäßige Impfungen, z. B. gegen Hepatitis A oder Typhus, sind aufgrund der günstigen
epidemiologischen Situation in Österreich nicht
erforderlich. Bei Auftreten einzelner Erkrankungsfälle ist jedoch eine großzügige ImpfRiegelungsaktion in Erwägung zu ziehen
 Da bei Sicherungs- und Aufräumungsarbeiten
ein erhöhtes Verletzungsrisiko besteht, ist auch
bei kleinsten Verletzungen der aktuelle Tetanus-Impfschutz zu überprüfen. Bei unvollständigem Impfschutz muss unbedingt eine aktive
346
Katastrophenhygiene am Beispiel von Überschwem
mun
bzw. aktiv/passive Postexpositionsprophylaxe
durchgeführt werden
5. Abfallentsorgung
Die Entsorgung von nicht gefährlichen Abfällen
erfolgt über die kommunalen Einrichtungen.
Durch das Hochwasser können jedoch gefährliche
Abfälle, wie Öle, Farben, Lacke, Pflanzenschutzmittel und andere gefährliche Materialien aus ihren
Behältnissen in Wohnungen, Gebäude, Gärten
gelangen.
Sollte im Katastrophenfall über die bestehenden
Entsorgungswege keine Möglichkeit zur Entsorgung sein, sind folgende Materialien trocken und
auslaufsicher zu lagern:
a) Öle, Fette, Schmierstoffe
b) Farben, Lacke
c) Reinigungsmittel, Dünger, Pflanzenschutz- und
Spritzmittel
d) Leuchtstoffröhren
Konzentrierte Säuren, Laugen, Lösungsmittel nicht
in Kunststoff- oder Blechbehälter füllen, sondern
in verschließbare Glasbehälter oder Glasflaschen.
Gut geeignet sind auch die Flaschen der Haushaltsreiniger. Flaschen unbedingt kennzeichnen,
frühere Etiketten, vor allem Lebensmitteletiketten
wegen Verwechslungsgefahr entfernen!
Mischungen von Chemikalien sind gefährlich!
Verdünnte Wasser/Chemikalien-Mischungen (durch
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Hochwasser) in verschließbaren Glasbehältern lagern. Glasbehälter oder Glasflaschen gegen Bruch
schützen.
Keine Selbstreinigung von Heizöltanks oder Benzinkanistern vornehmen, da leichtentzündliche
und explosive Luft-Wasser-Benzin-Gemische entstehen. Diese Gefahr besteht auch nach Auslassen
des Reinigungswassers/Reinigungsmittels!
Batterien: trocken bis zur Abgabe in Kunststoffoder Blechwanne aufbewahren. Trocken verschmutzte Batterien nicht reinigen! Nasse Autobatterien mit Saugtüchern trocknen. Saugtücher
in Plastiktüte getrennt von der Batterie aufbewahren und mit dem Sonderabfall abgeben.
Bei Beseitigung/Sicherung des Abfalls unbedingt
Hautkontakt durch Schutzkleidung (Handschuhe,
Gummikleidung; Schutz- oder Sonnenbrille) vermeiden.
Bei Augen- oder Hautverletzungen durch Säuren
oder Chemikalien sofort mit viel Leitungswasser
spülen und einen Arzt aufsuchen.
Reinigung von Haut/Haaren mit pH-neutralen Reinigungslotionen. Kein Waschbenzin verwenden!
Haut nicht schrubben, damit keine Hautverletzungen entstehen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass
chemische Substanzen durch kleinste Wunden in
die Blutbahn gelangen. Nachcremen nur mit pHneutralen Substanzen!
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