Vorlesung2PsychotherapeutenDr.KOSTRBA

Vorlesung 2
Psychosomatische Medizin
Propädeuticum WS 2006 / 07
am Institut für Erziehungswissenschaften
Uni Salzburg
Alexandra Kostrba-Steinbrecher
OÄ im SA für Psychosomatische Medizin
der Universitätsklinik für Psychiatrie I
A.Kostrba-Steinbrecher
Im St.Johanns-Spital
SA für Psychosomatische Medizin
1
Psychosomatische Diagnostik





Biopsychosoziale Anamnese
Psychometrische Diagnostik
Somatische / psychophysiologische
Diagnostik
Physiotherapeutische Diagnostik
Beziehungsdiagnostik (Übertragung,
Gegenübertragung…) und
system.Kontext
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
2
Diagnostische
psychosomatisch-psychotherapeutische
Methoden







Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Die biographische Anamnese
Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik OPD
Standardisierte Diagnostik
Test- und Fragebogen-Diagnostik
Verhaltensbeobachtung und Diagnostik
Integrative bio-psycho-soziale Diagnostik
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
3
Teilstrukturierte
psychodynamische Interviews


Im Vordergrund steht die Erfassung von
unbewussten Prozessen, von Strukturen der
Persönlichkeit, von Konflikten und von
interpersonellen Beziehungskonstellationen in
der Gegenwart und in der Vergangenheit
Im Hintergrund steht die Klassifikation, d.h.
die deskriptive Beschreibung von
Verhaltensmerkmalen und Störungen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
4
Rahmenbedingungen für teilstrukturierte
psychodynamische Interviews






Ca 1 Stunde Dauer
Begrüßung, Einführung,
Fragen nach dem Anliegen
Subjektive Schilderung, Deutung der
Beschwerden, Biographie,
Beziehungskonstellationen,..
Reinszenierung ( kommt Pat. alleine?)
Vereinbarung fürs weitere Procedere
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
5
Teilstrukturierte
psychodynamische Interviews

Das psychoanalytische Erstgespräch:




Wahrnehmung der Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse
Gleichschwebende Aufmerksamkeit, Empathie, teilnehmender
Beobachter
Erfassung der Rollenzuweisung in der Interaktion
Das interaktionelle Interview nach Balint:




Herstellung zeitlicher Zusammenhänge zwischen
Symptomentstehung und situativen Umständen
Herausarbeitung lebensgeschichtlicher Ereignisse ( life events)
Biographie incl. auslösende Situationen und frühkindliche
Entwicklung
Verständnis für Übertragung und Gegenübertragungsprozesse
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
6
Teilstrukturierte
psychodynamische Interviews

Psychoanalytisches Interview nach
Argelander:



Im Vordergrund ist die Erfassung der unbewussten
szenischen Mitteilungen, aus denen
Übertragunsprozesse und infantile Szenen
rekonstruiert werden können.
Inittierung der pathognomonische Interaktion mit
dem Therapeuten
Biographische Mitteilung, lebensgeschichtliche
Umstände, subjektive Evidenz
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
7
Teilstrukturierte
psychodynamische Interviews

Das strukturelle Interview nach Kernberg:

Ziel ist die Differenzierung der 3 Haupttypen der
Persönlichkeitsorganisation durch Erfassung von:
Störungen der Identität, der Realitätsprüfung, der
Abwehrmechanismen, der Selbst-Objekt-Differenzierung




neurotisches Funktionsniveau
Borderline Funktionsniveau
psychotisches Funktionsniveau
Hintergrundstörung für Symptome und
Verhaltensmuster
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
8
Die biographische Anamnese



A.Dührssen ( Psychoanalyse), Heidelberger
biographische Medizin, Psychosomatische
Anamnese von Engel oder Bräutigam
Herausarbeitung der individuellen
psychischen, sozialen und medizinischen
Entwicklungslinien
Überblick über
Persönlichkeitsentwicklung
Berücksichtigung unterschiedlicher
Lebensbereiche ( z.B: der Primärfamilie,
Peergroups, Arbeitswelt, Freizeitaktivitäten)
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Inhalte
der biographischen Anamnese 1



Familienanamnese:
 Herkunft, Alter Beruf der Eltern
 Geschwisterkonstellation, Entwicklung der Geschwister
 Familienklima
 Erkrankungen, Gesundheitsverhalten
Individuelle Anamnese:
 Schwangerschaft und Geburt ( Einstellung der Ang. ,Risiken,
soz.Status)
 Frühkindliche Entwicklung
 Kindliche Verhaltensauffälligkeiten
Beziehungsanamnese


Zu den Eltern, zu den Geschwistern, Kindergartenzeit, Schulzeit
Freundschaften, Bekanntschaften
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
10
Inhalte
der biographischen Anamnese 2

Berufsausbildung




Leistungsvermögen
Soziale Integration
Psychosexuelle Entwicklung
Eigene familiäre Konstellation




Art der Partnerwahl,
Ehe, Scheidung, Kinder
Beziehungsentwicklung innerhalb der Ehe, zu den
Kindern
Erwartungen und Wünsche an die Kinder
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Inhalte
der biographischen Anamnese 3





Berufliche Situation
 Karriere, berufliche Verantwortungsbereiche
 Zufriedenheit, Enttäuschungen,
Enticklungsmöglichkeiten, Leistungsmotivation
Finanzielle Situation
Partizipation an außerfamiliären Lebensbereichen
(Sport-Vereine, Parteien, Kirchen,..) Übernahme an
öffentlichen Funktionen
Einstellungen, Werthaltungen und emotionale Stile
Krankheitsbezogene Einstellungen und
Verändeungsmotivationen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Methodisches Vorgehen bei
der biographischen Anamnese



Möglichst niedrig strukturiertes und
flexibles Vorgehen
Möglichst Freiraum für subjektive
Sichtweisen durch offene
Fragestellungen
Augenmerk auf „maladaptive“
Beziehungsmuster
A.Kostrba-Steinbrecher
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Teilstrukturierte
psychodynamische Interviews

Das diagnostische Interview zur
Operationalisierten psychodynamischen
Diagnostik (OPD):

Erfasst die Symptomatik, das Krankheitserleben,
die Behandlungsmotivation und die
Behandlungserwartungen, die Aspekte der
interpersonellen Beziehungsmuster, zeitlich
überdauernde unbewusste Konflikte und die
Persönlichkeitsstruktur
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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OPD
operationalisierte psychodynamische Diagnostik



Psychiatrisch syndromale Diagnostik ICD 10, DSM IV
weniger Validität und geringere Relevanz für
Therapie-Indikationen
OPD 1996 entwickelt,
5 Achsen:





I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
II Beziehung
III Konflikt
IV Struktur
V psychische und psychosomatische Störungen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Das psychosomatische Erstgespräch
Unterscheidet sich vom üblichen medizinischen Anamnesegespräch:
Möglichkeit der subjektiven Darstellung des Pat. seiner
Beschwerden und Zusammenhänge mit der Lebenssituation und
ev. Belastungsfaktoren.
Wesentliche Faktoren:




Zeitfaktor: Ruhiges Zuhören, Pat. sprechen lassen.
Pat. fühlt sich gehört und kann die für ihr wichtigen Informationen
mitteilen.
Vertrauensfaktor: persönliches Interesse des Interviewers
Settingfaktor: Therapeut sorgt, soweit möglich, für einen eigenen
Raum
Ausbildungsfaktor:ausreichend medizinisches und
psychologisches Wissen für psychosomatische Zusammenhänge und
Vermittlungs- und Kommunikationsvermögen um Verständnis beim
A.Kostrba-Steinbrecher
Pat. zu wecken.
SA für Psychosomatische Medizin
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Aufgaben im Psychosomatischen
Erstgespräch




Begegnung mit dem Patienten
Zugang finden zu psycho-somatischem
Erleben des Patienten
Vermittlung des Patienten vor dem
Hintergrund des Fachwissens in
diagnose- und therapierelevante
Information übersetzen
Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Gesprächsführung
1. Beginn mit Begrüßung und Vorstellung
2. Gesprächsbedingungen schaffen ( keine Zuhörer,
Sitzgelegenheiten, Positionen, Nähe-Distanz..)
3. Einführungs- und Aufwärmphase ( Bedingungen auf der
Station,Zimmer, Essen,..)
4. Aufklärung über „Psychosomatisches Gespräch“: entängstigen,
Vorurteile ansprechen,

Vermeiden: „psychische Probleme“, Konflikte anzusprechen

bessere Akzeptanz: Überforderungssituation, Stress,
Kränkung, besondere Belastungen… können körperliche
Symptome auslösen, die längerfristig auch zur
Krankheitsentwicklung beitragen könnten.
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Gesprächsführung
5. Wenn bisher ausreichend Vertrauen hergestellt werden konnte,
beginnt meist Pat. selbst zu sprechen, wenn nicht günstige
Fragen, um Gespräch in Gang zu bringen, nach:



Wohnsituation: wo, wie, mit wem
Berufssituation
Lebenssituation: ledig-verh.,… Kinder, Geschwister, Eltern…
6. Aktuelles Befinden, Grund der Aufnahme ( offene Fragen!),
nach dem Pat. sein Leiden geschildert hat, genauer
nachfragen:





zeitliches Auftreten,
Intensität der Beschwerden
Genaue Lokalisation der Beschwerden
Umstände, wann Symptom auftritt, wann nicht, wann weniger,
wann verstärkt
Lebensumstände zu Beginn der Beschwerden
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Gesprächsführung
7. Gab es die Symptome, Krankheit schon einmal früher?
8. Hatte in der Familie, in der Ursprungsfamilie jemand früher oder jetzt
ähnliche oder gleiche Symptome ?
9. Sind psychosoziale Zusammenhänge erkennbar?
Mit dem Patienten gemeinsam Zusammenhänge herzustellen
versuchen.
10. Frage nach bisherigen Copingstrategien und Ressourcen
11. Gemeinsam therapeutische Überlegungen anstellen, erklären was es
für Möglichkeiten gibt:





Medikamentöse Therapie
Entspannungsverfahren
Gesundheitsberatung, Lebensstiländerung
Psychotherapien
Selbsthilfegruppen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Wahrnehmungsebenen
im Gespräch

Faktisch-deskriptive Ebene
Welche Fakten teilt mir der Patient mit?

Empathische Ebene
Was empfinde ich, wenn ich mich in den Patienten
hineinversetze?

Situativ-szenische Ebene
Wie gestaltet der Patient die Situation und die
Beziehung zu mir?
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Psychosomatische Anamnese






aktuelle und frühere Belastungen
Ressourcen, die bisher zur Gesundheitserhaltung
beigetragen haben
Funktion des Symptoms
(Ausdruck, Krankheitsgewinn)
Zeitpunkt der Konsultation/ Krankenhausaufnahme
Gestaltung / Inszenierung der Gesprächssituation
durch den Patienten
Reaktion (emotional) des Arztes/Therapeuten auf
die Situation
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Ablauf der biopsychosozialen
Anamnese ( nach Bräutigam und Christian)





Kontaktaufnahme, Beschwerden, Gründe des
Kommens: Symptomatik
Beschwerdebeginn, Zeitlicher Ablauf, körperliche
Untersuchung, somatischer Befund
Lebenssituation, allgemeines Psychosoziales
Umfeld und somatische Begleitprobleme beim
Beschwerdenbeginn oder bei Rückfällen
(Veränderungen, Schicksalseinbrüche),
Biographische Entwicklung, frühere
Beziehungen, Belastungen, Bewältigung
Bild der ganzen Person,
ihrer Ressourcen,
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Konflikte,..
Symptom als Narrativum
Allgemeiner Sprachgebrauch:
 Das Herz schlägt bis zum Hals, das Herz fällt in die
Hose , da geht das Herz auf, das Herz auf der Zunge
haben, an gebrochenem Herzen sterben, Herzfeuer –
ausgebrannt sein,
 Das schnürt die Kehle zu, liegt im Magen,
herunterschlucken,
 Eine Wut im Bauch haben, blind vor Wut, Aufs Aug
drücken, ein Dorn im Auge, da kommt die Galle hoch,
etwas ist über die Leber gelaufen, durchschlagender
Erfolg
 atemberaubend, atemlos machen, das nimmt die Luft
zum atmen, loslassen – ausatmen,
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Symptom als Narrativum

Das geht an die Nieren, die Haare stehen zu
Berge, es läuft kalt über den Rücken, mit
dem Rücken zur Wand stehen, es schlottern
die Knie vor Angst, vor Angst in die Hose
machen, Angst sitzt in den Knochen, kalte
Füße bekommen, schwindlig vor Angst, den
Boden unter den Füßen wegziehen,
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Chinesische Medizin





Funktionskreis Herz: Freude / Depression; Amor
Herz - das Bewußtsein Shen
Funktionskreis MP-Magen: Sorge, Denken, Verdauen; Agape
Milz - die Gedankenkraft yi
Funktionskreis Lunge / Dickdarm: Trauer
Lunge - die Körperseele po
Funktionskreis Niere-Blase: Angst / Sicherheit, Stabilität,
Lebenskraft; Eros
Niere - die Willenskraft zhi
Funktionskreis Leber-Gallenblase: Aggression, Wut, Abgrenzung
Bewegung, Muskelkraft
A.Kostrba-Steinbrecher
Leber - die ätherische
Seele
hun
SA für Psychosomatische Medizin
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4 psychosomatische Krankheitsgruppen




Befindlichkeitsstörungen:
Nichtorganische Körpersymptome ohne funktionelle oder
somatische Störungsursachen mit keinem oder geringen
Krankheitswert
Funktionelle (somatoforme oder dissoziative) Störungen:
primär nichtorganische Störungen mit Krankheitswert
Psychosomatische Störungen im engeren Sinn:
organische Erkrankungen mit psychosozialen Auslösern
oder Verstärkern
Somatopsychische Erkrankungen:
organische Erkrankungen mit psychosozialen Folgen
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Somatoforme Störungen
Frühere Bezeichnung „funktionell“ - oft mit Abwertung
verbunden
 zuwenig Aufmerksamkeit in der Behandlung
 Gefahr der Chronifizierung, Fixierung, Eskalation
 10-20% in einer Akut- u. Notfallambulanz, in
Allgemeinpraxis (Freiburger Kohortenstudie)
 Altersgipfel bei 30-35a
 Häufige Krankenstände, Chronifizierung führt oft zu
Frühpensionierung
Definition: Störung von organischen Funktionen ohne
strukturell organische Veränderungen des Organs

A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Funktionelle Störungen
Kann jedes Organ,jedes Organsystem betreffen, am
häufigsten:
 Herz-Kreislauf mit „herzneurotischen Symptomen“:
 Herzrasen, Herzstolpern, Herzschmerz, Druck in/ auf
der Brust
 Magen-Darmtrakt:
 Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Blähungen,
Durchfälle, Obstipation
 Lunge- Atemwege:
 Atemnot, Hyperventilation, Globusgefühl
 HNO:
 Schluckstörung, Globusgefühl, psychogene Heiserkeit,
Schwindelzustände A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Funktionelle Störungen

Orthopädie:


Neurologie:


Kopfschmerzen,
Urologie:


Zervikalsyndrom, Lumbalgie,
Reizblase, chron.Prostata-Beschwerden
Zahnheilkunde:

Zähneknirschen, Zähnreiben
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Somatoforme Störungen





„körperlicher Ausdruck von Neurosen“
Konversionsneurotischer Anteil bei Fixierung
Über-Ich – Botschaften:
 Zähne zusammenbeißen, Indianer kennt keinen
Schmerz, keine Schwäche zeigen
Entlastungsmechanismen untersagt:
 Angst haben und äußern, Überforderung
ausdrücken, sich beklagen, ausjammern, weinen
Innerseelische Druck findet seinen Ausdruck in
körperlichen Funktionsstörung
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Somatoforme Störungen


Mechanismen tief verwurzelt
Gesprächsverlauf – Zugänglichkeit zwischen Pat.
und Arzt/TherapeutIn gibt Hinweis auf die Tiefe des
Musters und auf die Veränderbarkeit:




gehemmte Sehnsucht nach Öffnung
Mitteilung mit negativen Erwartungshaltung und
Konsequenzen verknüpft
Innere Repräsentation von helfenden Instanzen? /
Ansprüche, Erwartungen, Durchhalteparolen,
Härtebefehle…
Bindungsstil…
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Somatoforme Störungen –
therapeutische Haltung




Aktives Engagement des Arztes/ PsychologIn nötig
Nicht direkt psychopathologische Ursachen
ansprechen, kann Angst, Abwertung, Tabu, die
Symptome verstärken
Allgemein akzeptierten Sprachgebrauch verwenden:
„starke Belastung, Stress, Überlastung..“
Empfehlung:

Stressreduktion, chronobiologische Anpassung, geregelte
Arbeitszeiten, Pause und Erholung, Resilienzförderung
A.Kostrba-Steinbrecher
SA für Psychosomatische Medizin
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
A.Kostrba-Steinbrecher
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