Kinderpsychiatrie Ellwangen entwickelt ein eigenes

Kinderpsychiatrie Ellwangen entwickelt ein eigenes Therapiekonzept bei
Mutismus:
IMT- Integrative Mutismus-Therapie
Prof. Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm
Dipl. Psych. Heike Lepper
Seelische Gesundheit
Wenn Kinder nicht mehr sprechen
Neben häufigen und gut bekannten seelischen Störungen wie Ängsten, Depressionen
oder ADHS gibt es im Kindes- und Jugendalter auch seltenere Probleme, die ebenfalls
einer sorgfältigen Diagnostik und Therapie bedürfen. Ein wenig bekanntes, aber doch
interessantes Störungsbild ist der kindliche
Mutismus (von lateinisch „mutus“, stumm).
Geschichte:
Die erste Beschreibung des elektiven Mutismus findet
sich bei Kussmaul (1877) unter dem Begriff „aphasia
voluntaria“. Die neuzeitliche Beschreibung erfolgte durch
den Schweizer Kinder- und Jugendpsychiater Moritz von
Tramer (1934) unter dem Begriff des elektiven Mutismus.
Im angloamerikanischen Bereich dominiert der synonyme
Begriff des „selektiven Mutismus“.
Prof. Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm
Epidemiologie:
Die meisten Studien kommen zu dem Ergebnis, dass Mutismus bei etwa 2-8 pro 10 000 Kindern
auftritt (Steinhausen et al.).
Auch im stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich sind mutistische Störungen eher
selten. Eine erhebliche Dunkelzifferproblematik ist allerdings anzunehmen.
Definition:
Grundsätzlich muss zwischen totalem Mutismus und elektivem Mutismus (teilweisem Mutismus)
unterschieden werden. Der totale Mutismus tritt vor allem bei hirnorganischen Störungen und
Psychosen (z. B. Schizophrenie) auf, der elektive Mutismus ist in erster Linie eine psychische
Störung des Kindes- und Jugendalters. Ähnlich wie beim ADHS gibt es jedoch auch Mutismus im
Erwachsenenalter.
Mutistische Züge (Symptome) können als Bestandteil verschiedener anderer, organischer oder
psychiatrischer Erkrankungen auftreten.
Von Mutismus als eigener Diagnose spricht man dann, wenn die mutistische Symptomatik ganz im
Vordergrund steht.
Klassifikation:
ICD-10 (F94.0)
DSM-IV (313.23)
Symptomatik:
a) Die Symptomatik besteht im Wesentlichen darin, dass Sprach- und Sprechfähigkeit sowie
Intelligenz weitgehend normal sind, die Kinder aber nur in einem engen Kreis von vertrauten
Personen, meistens innerhalb der Familie sprechen, außerhalb dieses Kreises aber die sprachliche
Kommunikation verweigern und dadurch nicht nur schwerwiegende Beziehungsprobleme
verursachen, sondern auch ihre schulische und berufliche, überhaupt ihre ganze persönliche
Entwicklung gefährden.
b) Im Unterschied zu vielen anderen kindlichen psychischen Störungen ist Mutismus bei Mädchen
häufiger als bei Jungen. Meistens besteht eine zusätzliche Angststörung, die ebenfalls
behandlungsbedürftig ist.
Versorgungssituation:
Die Zahl erfahrener Mutismus-Therapeuten scheint sowohl im ambulanten als auch im stationären
Bereich in Deutschland gering zu sein. Darauf weist vor allem das lesenswerte Buch von Hartmann
(2006) hin, in dem Betroffene nicht nur über ihren Krankheitsverlauf, sondern auch über die
Schwierigkeit berichten, spezielle Therapiemöglichkeiten zu finden. So ist es nicht verwunderlich,
dass auch die Laienpresse über die Engpässe in der Mutismusbehandlung berichtet (SPIEGEL,
2006).
Natürlicher Verlauf und therapeutische Erfordernisse:
Der natürliche Verlauf, der normalerweise auch gewisse Einflussnahmen pädagogischer oder
psychotherapeutischer Art einschließt, weißt eine hohe Unterschiedlichkeit auf.
Mutistische Kinder und ihre Familien entwickeln meistens großes Geschick, die fehlende Sprache
durch Mimik, Gestik, handschriftliche Nachrichten oder andere nonverbale Hilfsmittel zu ersetzen.
Dadurch entsteht allerdings ein Teufelskreis, da für das Kind keine Notwendigkeit mehr besteht, die
Sprache zu gebrauchen. So liegt es auch in der Therapie nahe, den ersten Zugang zum
mutistischen Kind mit non verbalen Methoden, wie z.B. Musiktherapie, Kunsttherapie,
Bewegungstherapie etc. zu suchen. Erfahrungsgemäß gelingt es aber auch nur einer Minderzahl
von Kindern, auf diesem Wege die Sprache als vollständiges Kommunikationsverhalten wieder zu
erlernen. Es ist deshalb erforderlich, eine störungsspezifische Therapie mutistischer Kinder zu
praktizieren, die direkt das Ziel anstrebt, das Kind wieder zum Sprechen zu bringen.
Traumatische Belastungen bzw. posttraumatische Störungen oder familiäre Probleme gehören
entgegen weit verbreiteten Vorurteilen nicht zu den Hauptursachen des Mutismus, sodass die
alleinige Anwendung psychotherapeutischer Basistechniken oder traumatherapeutischer Verfahren
nicht sinnvoll ist.
Therapeutische Möglichkeiten im Ostalbkreis:
Zusätzlich zu bereits bestehenden therapeutischen Techniken (Manual von Johnson & Wintgens) ist
in Ellwangen ein eigenes therapeutisches Konzept, die IMT (Integrative Mutismus-Therapie)
entwickelt worden.
Am Anfang der Behandlung stehen Angstminderung und Kontaktaufbau, um dem Kind überhaupt
die Teilnahme an der Therapie näher zubringen und zu ermöglichen.
Dazu gehören:
•
Aufklärung und Einbeziehung der Eltern und Angehörigen (Psychoedukation)
•
Angstfreies und kindgerechtes Milieu.
•
Empathie und Verständnis für die mutistischen Probleme.
•
Vertrauensaufbau durch alterstypische Spiele und Unternehmungen.
Die Angstminderung bleibt auch im weiteren Verlauf der Therapie im Zentrum und ein
Ziel der allgemeinen psychotherapeutischen Behandlung.
Angstbehandlung:
Die symptomorientierte Angstbehandlung ist die Domäne der Verhaltenstherapie in Form der
sogenannten Expositionsbehandlung. Eine vorübergehende medikamentöse Behandlung ist
ebenfalls möglich.
Ihm folgenden sollen allerdings vor allem die sprachbezogenen Aspekte der IMT beschrieben
werden:
Grundsätzlich kann jede zur Verfügung stehende Methode benützt werden, um das Kind wieder
zum Lautieren (Laute sprechen) zu bringen. Bei jüngeren Kindern bieten sich vor allem Spiele an,
die eine gewisse Lautbildung beinhalten (Lokomotive, Biene, Bär, etc.). Aber auch technische
Möglichkeiten wie z.B. das Sprechen in ein Mikrophon oder Telefonieren kann benützt werden, um
dem Kind Anreize zu geben.
Ein wesentlicher Aspekt der Mutismustherapie ist darin zu sehen, Sprechen als eine unter anderem
auch motorische Tätigkeit „wieder“ zu erlernen. Dies beinhaltet eine Vielzahl von eher
logopädischen Techniken, die in sonstigen Therapien normalerweise keinen Platz haben.
Die Motivation der Kinder kann in jeder Altersstufe durch eine adäquate Psychoedukation
(Aufklärung) gefördert werden. Dazu gehört auch die Vermittlung folgender Botschaften:
•
Sprechen hat etwas mit Gefühlen zu tun, am hinderlichsten für das Sprechen ist Angst.
•
Sprachlosigkeit aus Angst ist belastend, quälend und führt zu Verzweiflung und
Rückzug.
•
Mutismus ist eine Krankheit ohne Erreger aber mit Erregung, die blockiert.
•
Die Therapeuten verstehen die Probleme und helfen, dass sie sich bessern.
•
Das Therapieprogramm baut darauf auf, dass Fortschritt und eine positive Änderung
möglich und wahrscheinlich sind.
•
Dazu gehen wir kleine Schritte für den Einzelnen, die dann große Schritte für die
Familie, die Schule und die Freunde werden können.
Vorstufe:
Der Beginn der Behandlung kann dadurch erleichtert werden, dass vertraute Personen wie die
Mutter oder Geschwister noch als „Sprachrohr“ zur Verfügung stehen und vom Kind benutzt
werden dürfen. Auch die Mitteilung über geschriebene Zettel oder in flüsternder Sprache zählen
hierzu. Zu Beginn ist der Therapeut noch wesentlich aktiver als das Kind, übernimmt die
Kommunikationsregie und stellt dem Kind leicht lösbare Aufgaben.
Dieses und andere Hilfsmittel müssen jedoch mit der Zeit ausgeblendet werden, weil die Gefahr zu
groß ist, dass das Kind auf dieser Stufe stehen bleibt.
Der Hauptteil der Therapie besteht darin, erste Anfänge von Mundmotorik und Lautierung in
fremder Umgebung soweit zu entwickeln, dass wieder eine zumindest annähernd normale Sprache
möglich wird. Obgleich die Kinder normal sprechen können, muss aufgrund der mutistischen
Symptomatik bei den Übungen auf ein Niveau zurückgegangen werden, als ob sie (fast) nicht
sprechen könnten (natürlich nur bei Kindern, bei denen dieser Schritt notwendig ist).
Motivationsphase:
Mit den Kindern erfolgen regelmäßige und möglichst häufige Einzeltermine, in denen von Beginn an
Sprache benützt wird. Den Kindern werden dabei aber längere Zeiten zum Antworten eingeräumt.
Für die nachfolgenden Übungsschritte sollten ausreichende Therapiemotivation und damit
Bereitschaft zur Mitarbeit sowie minimale Antwortbereitschaft auf Seiten der Kinder bestehen.
Weiterhin ist gerade zu Beginn hohe Empathie und Aufmerksamkeit des Therapeuten gefordert, um
kleinste wahrnehmbare Interessensbekundungen der Kinder, (Blickkontaktaufnahme,
Blickrichtungsänderung, Hinwendung zum Therapeuten) aufzugreifen und zu bestärken.
Ist die Basis einer ausreichenden Mitarbeit vorhanden, werden die nachfolgenden Übungsschritte
und die Möglichkeit ihrer erfolgreichen Bewältigung aufgezeigt. Für gute Mitarbeit werden, wenn
erforderlich, entsprechende positive Verstärker in Aussicht gestellt.
Für viele Kinder ist der erste Schritt der schwerste Schritt. Deswegen ist die Motivationsphase bei
mutistischen Kindern besonders wichtig. Sträuben sich Kinder z.B. dagegen, Laute zu bilden,
können zuerst auch einfache Buchstaben und Sätze stimmlos gelesen, geschrieben, angehört oder
mimisch dargestellt werden. Ein zu forsches Anfangstempo kann Kinder verschrecken und sollte
daher vermieden werden. Andererseits sollte von Beginn an versucht werden, verständliche
Sprache in das kommunikative Spektrum der Kinder wieder einzuführen.
Übung 1:
Erzeugen von leicht bildbaren stimmlosen Lauten: In dieser Übungsphase werden Laute
vorgegeben, die einfach im vorderen Mundbereich über die Mundmotorik mit den Zähnen, der
Zungenspitze oder den Lippen formbar sind. Dafür bieten sich stimmlose Plosive wie T, D, P, B an.
Übung 2:
Modulation der stimmlosen Laute: Mittels rhythmischer Vorgaben mehrerer Laute wird trainiert,
das Tempo und Lautstärke der Lauterzeugung zu variieren.
Übung 3:
Aufbau stimmloser Konsonant-Vokal-Verbindungen: Dem Kind werden in dieser Übungsphase Laute
vorgegeben, die stimmlos einen Konsonanten mit einem Vokal verbinden (Bo, To, Po etc.). Das
Kind arbeitet beim Erzeugen dieser Verbindungen nur über den Luftstrom des Ausatmens.
Übung 4:
Verlängern von Wörtern aus Zusammensetzen der stimmlosen Konsonant-Vokal-Verbindungen:
Mittels Anhängen eines Konsonanten wird geübt, die stimmlosen Konsonant-Vokal-Verbindungen
zu Worten zu erweitern. (z.B. Bo, Booo, Booo-t, P, Pau, Paula).
Die bislang erarbeitete Technik der Lautformung unter zu Hilfenahme der Atmung reicht für längere
Wörter nicht mehr aus, weshalb die Bildung dieser Vokale und Konsonanten begrenzt ist.
Analog werden stimmlos einfache Sätze über diese Technik gelesen und kurze Sätze eingeübt, über
die das Kind anstelle von Mimik, Gestik oder Schreiben im Alltag kommunizieren soll.
Übung 5:
Atmung und Vokalisation: Es werden Übungen zur Unterscheidung von Atemtechniken über Brust
und Bauch durchgeführt.
Übung 6:
Aufbau stimmhafter Konsonant-Vokal-Verbindungen: Mit dem Kind wird über das „Fließen lassen“
des Luftstroms beim Ausatmen geübt, die Konsonant-Vokal-Verbindungen kräftiger bis stimmhaft
zu erzeugen.
Übung 7:
Einführung der Fließlaute (Frikative):
Zu den Frikativen zählen u.a. F, stimmhaftes S, Sch, W. Der Vorteil der Frikative besteht darin,
dass vermehrt die Luft bzw. die Atmung zur Lautbildung eingesetzt werden (muss). Dadurch kann
sowohl die Dauer, als auch die Lautstärke moduliert werden. Diese Übungen sollten durch
gleichzeitige Atemübungen, insbesondere Bauchatemübungen, ergänzt werden, auch um eine
Überlastung von Mundmotorik und Stimmlippen zur vermeiden. Die Kommunikation im Alltag wird
nun zunehmend stimmhaft vom Kind eingefordert.
Übung 8:
Entwicklung normaler Sprache:
Dieser Schritt besteht vor allem in der Erhöhung der Lautstärke und Verbesserung der Aussprache.
Spätestens ab dieser Situation ist die intensive Einbeziehung der Familie notwendig. Die Eltern und
Geschwister erhalten Co-Autoren-Funktion, außerdem werden symptomstabilisierende
Familienstrukturen bearbeitet.
Übung 9:
Aufbau von Spontansprache (Lautierung und Syntax): Regelrechte Anwendung von Grammatik und
Bildung erweiterter Satzstrukturen. Zum Aufbau einer Sprachmelodie bietet sich das Lesen
einfacher gereimter Texte mit entsprechenden Betonungen an.
Nächste Schritte…..
Über genaue Rückmeldung und den Vergleich mit Tonbandaufnahmen der eigenen Stimme kann
dem Kind verdeutlicht werden, was zu verbessern ist. Freies Sprechen, das dem Kind in dieser
Übungsphase in der Regel noch schwer fällt, wird mit dem Training sozialer Fertigkeiten und
spezifischen Aufgabenstellungen verknüpft. Jeder in der Einzeltherapie erarbeitete Fortschritt kann
in der Übertragung auf weitere Personen ausgebaut werden (innerhalb einer Klinik bieten sich dafür
vor allem andere Mitarbeiter an). Übungserfolge können so gefestigt werden und das Kind kann
schrittweise seine Ängste in unterschiedlichen sozialen Kontexten abbauen.
Entscheidend bleibt, dass die Kinder auch in ihrer normalen Umgebung (Schule, Spielplatz etc.)
sprechen.
Erweist sich ein therapeutisches Konzept wie die IMT als nicht ausreichend, kann das Manual von
Johnson & Wintgens als Grundlage für Anregungen und Erweiterungen hinzugezogen werden.
Zusammenfassung:
Die integrative Mutismus-Therapie besteht im Wesentlichen aus den Bausteinen
•
störungsspezifische Sprachtherapie
•
Angstbehandlung (inclusive event. Medikation) und Training sozialer Fertigkeiten
•
Familientherapie
•
verschiedene ergänzende Therapiebausteine (Musiktherapie…..)
•
eventuell Medikation
•
Die IMT wurde in erster Linie für jüngere Kinder (< 10 Jahre) entwickelt
Wie Sie die Kinder- und Jugendpsychiatrie Ellwangen der St. Anna-Virngrundklinik
erreichen können:
Die Abteilung der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ellwangen der St. Anna-Virngrundklinik verfügt
über 2 Ambulanzen.
1)
St. Anna-Virngrund-Klinik
Psychiatrische Institutsambulanz
Dalkinger Str. 8-12
73479 Ellwangen
Anmeldung über das Sekretariat
Tel. 07961/ 881-2601
Fax: 07961/ 881-2603
2)
Psychiatrische Institutsambulanz Schwäbisch Gmünd
Heugenstraße 1
73525 Schwäbisch Gmünd
Anmeldung über das Sekretariat
Tel.: 07171/ 1808-20
Fax: 07171/ 1808-25
Literatur:
American Psychiatric Association, 1994, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th
Edition (DSM-IV), Washington, DC, American Psychiatric Association.
Der Spiegel, 2006, Stilles Leiden, 7, pp148-149.
Hartmann B (Hrsg.), Gesichter des Schweigens, Die Systemische Mutismus-Therapie/SYMUT als
Therapiealternative, Schulz-Kirchner-Verlag GmbH, Idstein 2006.
Johnson M & Wintgens A, The Selective Mutism Resource Manual, Speechmark Publishing Ltd.
Telford Road, Bicester, Oxon, 2001.
Kumpulainen K, Rasanen E, Raaska, H & Somppi V, 1998, ´Selective mutism among secondgraders in elementary school´ European Child and Adolescent Psychiatry, 7, pp24-9.
Kussmaul A, 1877, Störungen der Sprache, Leipzig: FCW Vogel.
Steinhausen HC & Adamek R, 1997, ´The family history of children with elective mutism: a
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Steinhausen HC & Juzi C, 1996, ´Elective mutism: an analysis of 100 cases´, Journal of the
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Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K, Winkler Metzke C, 2006, A long-term outcome study of
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Tramer M, 1934, ´Elektiver Mutismus bei Kindern´, Zeitschrift für Kinderpsychiatrie 1: 30-35.
World Health Organisation, 1994, International statistical classification of diseases and related
health problems (ICD-10), 10th revision, World Health Organization, Geneva.
April 2008
Quellenangabe: Prof. Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm - 15.04.08