Argonlaser Verfahren Chirurgische Verfahren Makularotation

Abteilung für Netzhautund Glaskörperchirurgie
Zentrum für Augenheilkunde
Was ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ?
Kennen Sie das? Plötzlich erscheinen gerade Linien krumm oder Buchstaben
verschwimmen beim Lesen. Solche Anzeichen können mehr als eine Altersfehlsichtigkeit bedeuten und auf eine ernsthafte Erkrankung hinweisen: die
altersbedingte Makuladegeneration (AMD).
Sie ist für rund 30 Prozent aller Neuerblindungen verantwortlich und damit die häufigste
Erblindungsursache in den westlichen Industrienationen. Bei der AMD handelt es sich
um eine Augenerkrankung, die zum Verlust der Sehkraft im Bereich des schärfsten
Sehens, der Makula (auch "gelber Fleck" genannt) führt. Alltagsbeschäftigungen wie
Lesen, Fernsehen, Autofahren oder das Erkennen von Gesichtern werden mit fortschreitender Erkrankung immer weniger möglich. Nur das äußere Gesichtsfeld - und
damit die Orientierungsmöglichkeit des Patienten - bleibt erhalten. Das Risiko an AMD
zu erkranken, steigt mit dem Alter stetig an. Daher sollten Sie sich ab dem 50. Lebensjahr halbjährlich vom Augenarzt untersuchen lassen.
Bei der AMD werden die ´trockene´ und die ´feuchte´ Verlaufsform unterschieden. Mit
ca. 85 Prozent weitaus häufiger ist die trockene AMD. Bei dieser Form kommt es über
Jahre zum Verlust von lichtempfindlichen Zellen der Netzhaut des Auges und somit zu
einer langsamen Sehverschlechterung bei meist lang erhaltener Lesefähigkeit.
Wirksame Behandlungsmöglichkeiten sind derzeit noch nicht bekannt. Bei der
selteneren, aber wesentlich aggressiveren feuchten Form der Makuladegeneration
wachsen krankhafte Blutgefäße in die Netzhaut ein. Die Gefäßwände sind undicht,
Flüssigkeit und Blutbestandteile treten aus.
Als Folge kommt es zu einer fortschreitenden Vernarbung mit Zerstörung der
empfindlichen Nervenschicht der Netzhaut. Bei dieser Verlaufsform kann innerhalb
kurzer Zeit ein massiver Sehverlust eintreten.
Die altersbezogene Makuladegeneration verursacht keinerlei Schmerzen. Erstes
Anzeichen kann verzerrtes Sehen sein: Gerade Linien erscheinen krumm oder gebogen,
Konturen verzerren, Farben werden schwächer. Bald kommen Ausfälle in Form von
Flecken hinzu, die sich ausdehnen und fast das ganze Gesichtsfeld, bis auf einen
äußeren Kreis, einnehmen können. Die schnell verlaufende feuchte AMD ist die
häufigste Ursache für Erblindung jenseits des 60. Lebensjahres. Meist wird die
Erkrankung erst bemerkt, wenn auch das zweite Auge schon betroffen ist. Da bereits
jeder vierte der über 65-Jährigen von verschiedenen Stadien der AMD betroffen ist, sind
Früherkennung und - soweit möglich - Vorsorge besonders wichtig.
Im folgenden werden Ihnen mehr Informationen zu den derzeit möglichen Therapieverfahren gegeben:
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Argonlaser Verfahren
Photodynamische Therapie
VEGF Antagonisten
Triamcinolone
Chirurgische Verfahren
• Membranextraktion
• Makularotation
• Pigmentepithel-Aderhaut Patch
Rheopherese
Nahrungsergänzung mit Vitaminen
Argonlaserkoagulation
Für Membranen die ganz nahe am Zentrum, jedoch nicht genau unter der Stelle des
schärfsten Sehens liegen, kann man mit einem Argonlaser (Hitzelaser) behandeln. Dies
betrifft also nur eine ganz spezielle kleine Gruppe von Membranen (ca. 5% aller
Patienten mit einer feuchten Makuladegeneration). Das Verfahren hinterlässt eine
Narbe, die als schwarzer Fleck im Gesichtsfeld sichtbar wird und beinhaltet ein recht
hohes Rezidivrisiko. Engmaschige Kontrollen sind erforderlich.
Photodynamische Therapie
Zunächst wird Ihnen ein speziell für diese Behandlung entwickelter, lichtempfindlicher
Farbstoff in den Blutkreislauf gespritzt. Dieser Farbstoff reichert sich in den krankhaften
Blutgefäßen der AMD an und wird dort durch anschließende Beleuchtung mit einem
besonderen Laserlicht aktiviert. Diese Aktivierung bewirkt ganz gezielt den Verschluss
der krankhaften Blutgefäße ohne die umgebenden gesunden Netzhautschichten
zu beeinträchtigen. In Abhängigkeit von der weiteren Entwicklung der Erkrankung kann
eine Wiederholung der Behandlung erforderlich werden.
Mehrere klinische Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit dieser
neuen Behandlungsform belegen sind abgeschlossen, so dass Ihnen diese Therapie bei
entsprechender Indikation empfohlen werden kann. Für bestimmte Formen der
Erkrankung wird die Behandlung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.
VEGF Antagonisten (Lucentis™, Macugen™)
VEGF (vascular endothelial growth factor) ist einer der wichtigsten Wachstumsfaktoren,
die für das Auswachsen neuer Gefäße und für eine Ödembildung verantwortlich ist.
Wenn VEGF für die Ausbildung neuer Gefäße verantwortlich ist, so liegt es nahe, VEGF
zu hemmen um dadurch neue Gefäße zu beseitigen.
Zwei solcher Hemmstoffe werden derzeit in klinischen Untersuchungen geprüft. Das
Medikament muss in den Glaskörperraum gespritzt werden. Diese Injektionen müssen
in 4-6wöchigen Abständen wiederholt werden.
Wir führen derzeit in Köln vier Studien mit unterschiedlichen VEGF Hemmstoffe
(Macugen™ und Lucentis™) bei Makuladegeneration durch. Zur Zeit können jedoch
keine neuen Patienten mehr in diese Studien eingeschlossen werden. Es sind jedoch
weitere Untersuchungen geplant, die die VEGF Hemmstoffe in Kombination mit einem
Laserverfahren (der photodynamischen Therapie) untersuchen.
VEGF Hemmstoffe werden in Zukunft auch in Kombination mit der PDT eingesetzt
werden.
Triamcinolone bei Makuladegeneration
Triamcinolone ist ein Kortisonpräparat, das in den Glaskörperraum gespritzt wird und
dort über einen Zeitraum von etwa 3 Monaten langsam freigesetzt wird. Verschiedene
Untersuchungen haben zeigen können, dass Triamcinolone recht effektiv ein
Makulaödem hemmen kann.
Bei der Makuladegeneration wird das Triamcinolone derzeit in Kombination mit der PDT
verwendet. In der Regel wird die PDT ambulant bei Ihnen durchgeführt werden. Eine
Tage später erfolgt die stationäre Aufnahme zur Triamcinoloneinjektion.
Chirurgische Verfahren zur Behandlung der altersabhängigen
Makuladegeneration:
Das „einfachste“ chirurgische Verfahren ist eine Entfernung der neuen Gefäße
(Membranextraktion) unter der Netzhaut. Hiermit können zwar große Blutungen
verhindert werden, aber es kommt im Bereich der entfernten Gefäßmembran zu einem
Defekt in den Pigmentzellen. Nachfolgend geht die Aderhaut in diesem Bereich unter.
Die Folge ist also eine doch sehr schlechte zentrale Sehschärfe, die sicher nicht zum
Lesen reicht.
Der Versuch, neue Pigmentzellen unter die Netzhaut zu transplantieren ist bislang
daran gescheitert, dass diese neuen Zellen, wenn man sie im Anschluss an die
Entfernung der Gefäßmembran unter die zentrale Netzhaut spritzt, eben keinen schönen
Zellrasen bilden, sondern sich in Klümpchen ablagern.
Die MARAN Studie beschäftigt sich mit der Untersuchung der Makularotation als
Therapie bei der feuchten Form der altersbedingten Makuladegeneration. Das Prinzip
der Makularotation ist der Versuch, durch die Drehung der gesamten Netzhaut das
Sehzentrum, die Makula wieder auf einen Bereich mit intaktem Pigmentepithel und
intakter Aderhaut zu bringen. Dies erlaubt in vielen Fällen die Stabilisierung der
Sehschärfe und oft sogar eine Wiederherstellung der Lesefähigkeit.
Wir untersuchen bei einer recht großen Patientenzahl (jeweils ca. 250 Patienten) die
Makularotation im Vergleich zur Standardtherapie („nichts tun“ oder in einigen Fällen die
Photodynamische Therapie). Diese Studie wird nicht weiter fortgeführt. Es gelingt nicht
länger Patienten zu rekrutieren, in einer Zeit in der weitere klinische Studien mit deutlich
geringerem chirurgischem Risiko Behandlungsalternativen darstellen.
Eine Pilotstudie (Pigmentepithel-Aderhaut-Translokation (PATCH)), testet ein neues
chirurgisches Verfahren für die Makuladegeneration.
Hier wird– anders als bei der Makularotation – ein Stück Aderhaut mit den darüber
liegenden Pigmentzellen aus der Peripherie der Netzhaut nach zentral unter die Makula
verpflanzt. Dieses Verfahren wurde zuerst von Dr. Jan van Meurs aus Rotterdam
vorgestellt. Wir haben die Methode in Zusammenarbeit mit der Klinik in Rotterdam auch
experimentell untersucht. Die klinische Erfahrung zeigt, dass das Stückchen Aderhaut,
das unter die Makula verpflanzt wird, Anschluss an die eigenen Gefäße findet. Bislang
sind 50 Patienten mit diesem Verfahren operiert worden. Die bisherigen Ergebnisse
stimmen uns zuversichtlich, dass dieses Verfahren ggf. auch für bestimmte Formen der
trockenen Makuladegeneration erfolgversprechend sein könnte. Zusammen mit
Rotterdam und Liverpool ist jetzt eine große Studie geplant.
Rechts sieht man die Stelle des schärfsten Sehens durch krankhafte Veränderungen
unter der Netzhaut (grün gezeichnet) gestört. Links sehen Sie, wie man unter diese
Stelle von außen ein Stückchen Aderhaut unter das Zentrum transplantiert hat.
Um die Netzhaut für die Operation abzulösen, muss zunächst das durchsichtige
Glaskörpergel, das das Auge ausfüllt, entfernt werden. Am Ende der Operation wird der
Augapfel zunächst mit wasserklarem Silikonöl ausgefüllt. Das Silikonöl sollte nach etwa
einem bis drei Monaten wieder aus dem Auge entfernt werden. Der Glaskörperraum
wird dann durch eine wässrige Lösung aufgefüllt.
Nach der Aderhautverpflanzung kann es zu einer Bildung von Narbengewebe auf der
Netzhautoberfläche kommen, die dann eine erneute operative Entfernung notwendig
machen und eventuell eine erneute Füllung mit Silikonöl erfordern.
Insgesamt erfordert die Aderhauttransplantation also mindestens zwei operative
Eingriffe – die eigentliche Transplantation der Aderhaut und die spätere
Silikonölentfernung.
Mit der Operation sind Risiken verbunden, wie sie für jede andere Netzhautoperation
auch gelten:
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ein Verlust der zentralen Sehschärfe
eine Blutung in das Auge
eine Abschürfung der Hornhaut
Blendempfindlichkeit
eine Entzündung oder eine Infektion des Auges
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eine nachfolgende Ablösung der Netzhaut
eine Erhöhung des Augeninnendrucks (Glaukom)
eventuelle Nachoperationen
ein Wiederauftreten der Membran
eine Flüssigkeitseinlagerung in die Netzhaut
störende Doppelbilder
Orientierungsschwierigkeiten
die Erblindung des Auges
der Verlust des Auges
Zum heutigen Zeitpunkt ist es ungewiss, ob diese Operation zu einem besseren Sehen
führt als der natürliche Verlauf der Erkrankung. Ziel der PATCH Studie ist es
herauszufinden, ob diese Operationen einen Vorteil für den Patienten bringt.
Um diese Frage zu beantworten werden die Ergebnisse der Patienten, die an PATCH
teilnehmen, mit den bekannten Verläufen ohne Therapie verglichen.
Rheopherese®
Die Rheopherese®, ein eingetragener und geschützter Begriff, ist ein Verfahren zur
Behandlung der Makuladegeneration und anderer Erkrankungen der Mikrozirkulation.
Die Besonderheiten der Rheopherese®:
• Die Rheopherese® ist ein von Wissenschaftlern der Kölner Universitätsklinik
entwickeltes innovatives Therapieverfahren, das bestimmte Schadstoffe entfernt, die
im Blut des Menschen enthalten sein können und wichtige Zivilisations-Krankheiten
auslösen können.
• Erstmalig ist jetzt auch eine Behandlung der häufigen, sogenannten trockenen Form
der AMD möglich.
• Beide Augen werden gleichzeitig behandelt, somit erhält das weniger oder noch nicht
betroffene Auge eine Mitbehandlung oder eine Prävention.
• Obwohl das Ziel der Behandlung die Makuladegeneration ist, profitieren auch alle
anderen Organe und Gewebe von der verbesserten Mikrozirkulation.
Weitere typische Krankheiten die mit einer gestörten Mikrozirkulation einhergehen:
• Diabetische Retinopathie, ischämische Optikusneuropathie, Augenvenen Thrombose
• Arteriosklerose, Atherothrombose
• Durchblutungsstörungen der Extremitäten (sog. Schaufensterkrankheit), diabetischer
Fuß, Koronare Herzkrankheit (Angina pectoris), akuter Hörsturz und akuter Tinnitus.
• Durchblutungsstörungen im Gehirn
Die Rheopherese® wird bei diesen Erkrankungen bereits eingesetzt oder wird in
klinischen Studien des Apherese Forschungs-Institutes Köln in enger Zusammenarbeit
mit der Universitätsaugenklinik Köln überprüft.
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Die Behandlung ist effektiv und gut verträglich. Es handelt sich um eine
extrakorporale Plasmatherapie, d.h. das Blut wird außerhalb des Körpers mittels
bestimmter Filter gereinigt. Da außer Heparin (verhindert eine Gerinnung des Blutes
im Schlauchsystem) keine Medikamente zugeführt werden müssen, können kaum
Nebenwirkungen entstehen.
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Die Rheopherese® verbessert die Durchblutung im gesamten Körper und beeinflusst
damit das allgemeine geistige und körperliche Wohlbefinden.
Wichtiger Hinweis:
• Eine exakte Voruntersuchung durch einen mit der Rheopherese®-therapie
vertrauten Arzt ist notwendig, da nicht allen Patienten mit einer Makuladegeneration
geholfen werden kann. Manche Erkrankungsformen bedürfen einer anderen
Therapie oder sind nicht behandelbar.
• Die einmal zerstörten Sehzellen können nicht wieder hergestellt werden, die noch
vorhandenen Sehzellen können jedoch vielfach in ihrer Funktion durch die
Rheopherese® verbessert und geschützt werden.
Vitamine
Zunehmende Ablagerungen von Stoffwechselprodukten in bestimmten Schichten unter
der Netzhaut, sog. „Drusen“, stehen am Anfang der Makuladegeneration und
verursachen in der Regel keine nennenswerte Beeinträchtigung des Sehens. Am
Augenhintergrund fallen diese Drusen als unterschiedlich große, gelbliche Punkte auf.
In einer groß angelegten Studie, der „Age-Related Eye Disease Study“ (AREDS) wurden
4700 Patienten mit unterschiedlichen Formen der AMD über 7 Jahre hinsichtlich der
Wirkung einer Hochdosis von Vitamin-Präparaten untersucht. Auf den Resultaten dieser
Studie basieren die gegenwärtigen und aktuellen Empfehlungen zur Einnahme von
Vitamin- und Spurenelement-Einnahme bei der AMD. Die Ergebnisse lassen sich wie
folgt zusammenfassen:
Nur wenn zahlreiche mittelgroße bis große Drusen in beiden Augen oder wenn in einem
Auge bereits ein Spätstadium der AMD mit Gefäßneubildungen oder geographischer
Atrophie aufgetreten ist, kann mit der Hochdosis-Vitamintherapie ein prophylaktischer
Effekt beobachtet werden. Patienten ohne erkennbare Veränderungen oder mit lediglich
einzelnen kleinen bis mittleren Drusen profitieren hiervon nicht.
Für folgende Mengen an Vitaminen und Spurenelementen (tägliche Dosis) wurde der
o.g. Effekt gezeigt:
Vitamin C
500 mg
Vitamin E
400 I.E.
Beta-Carotin
15 mg
Zink
80 mg
Für andere Vitaminpräparate oder andere Mengen besteht kein Wirksamkeitsnachweis.
Raucher sollten diese Therapie nicht durchführen, da Beta-Carotin hier einen
nachteiligen Effekt bzgl. Lungenfolgeerkrankungen haben könnte.
Inzwischen stehen mehrere Präparate zur Verfügung, die weitgehend die in der AREDStudie geprüften Dosierungen enthalten: z.B. Lutax AMD®, Ocuvite PreserVision®,
ICaps®, Visiobalance®, Orthomol AMD Extra ®.
Häufige Fragen:
Was heißt Makula?
Die Makula - oder auch der gelbe Fleck - in unserem Auge liegt im Mittelpunkt unseres
Blickfeldes. Beim Blick durch den Sucher eines Fotoapparates sehen wir meistens einen
kleinen Kreis, um das Bild, das wir fotografieren wollen, scharf einzustellen.
Die Region der Makula entspricht in diesem Bild der inneren Fläche der beiden roten
Kreise des Bildzentrums. Nur mit diesem Teil der Netzhaut wird fokussiert und optimal
scharf gesehen, die Schärfe nimmt dann zu den Bildrändern hin kontinuierlich ab.
Unser Blickfeld - auch Gesichtsfeld genannt - ist natürlich wesentlich größer als das
eines Weitwinkelobjektives.
Woran liegt das, und weshalb der Name "gelber Fleck"?
Er heißt gelb, weil er besonders auf das Scharfsehen eingerichtet ist und ganz
besondere Farbstoffe - Pigmente enthält.
Was passiert eigentlich bei der Degeneration dieser Stelle der Netzhaut?
Wie funktioniert die normale Abbildung?
Wie Sie bereits wissen, findet die Abbildung auf einer Farbstoffschicht im Augeninneren
statt, vergleichbar mit dem Film beim Fotoapparat. Auch hier haben wir verschiedene
Farbstoffschichten, die aber erst im Farblabor entwickelt werden müssen. Den Prozess
der Filmentwicklung übernimmt die eigentliche Netzhaut, die mit ihren Millionen von
feinen punktförmigen Zellen auf der Farbstoffschicht aufliegt, um das Bild abzutasten.
Diese Abtastung des Bildes geht natürlich in Echtzeit vonstatten. Die hierbei
entstehenden elektrischen Ströme werden in einem dicken Kabelstrang, den Sehnerven,
gesammelt und quer durch den ganzen Kopf an der Hirnanhangsdrüse vorbei über
zusätzlich eingebaute Umschaltstellen des Gehirns, die auch die Verknüpfung z.B. zu
unseren Gleichgewichtsorganen und zum Kleinhirn herstellt, zur sogenannten Sehrinde,
dem Teil des Gehirns, mit dem wir in der Lage sind, die Informationen auch und
überhaupt wahrzunehmen.
Wie ist es bei der Degeneration?
Degeneration heißt ja streng genommen: Abbau.
Was ist abgebaut und welche Beschwerden hat man am Anfang dieser
Erkrankung?
Alles hat bekanntlich einen Anfang. Am Anfang eines Netzhautabbaues hat man
meistens noch keine oder nur geringe Sehstörungen. Nach allem was man heute weiß,
ist es wohl so, dass eine hauchdünne Schicht, die die Netzhaut vor schädlichen
Stoffwechselabfallstoffen schützt, brüchig wird. Die Folge ist ein Mangel an wichtigen
Nähr- und Schutzstoffen sowie Sauerstoff. Der Mangel wird durch neugebildete Blutgefäße ausgeglichen, die die Netzhaut langsam, aber sicher zerstören.
Ab welchem Alter tritt diese Erkrankung auf?
Sie tritt meistens jenseits des 40. Lebensjahres auf.
Welche Maßnahmen der Früherkennung gibt es?
Vorsorglich sollte man ab dem 40. Lebensjahr einmal jährlich eine augenfachärztliche
Untersuchung durchführen lassen. Als Selbsttest dient der sog. Amslertest, den Sie hier
online, oder aber auch als kleine Karte mit Anleitung bei jedem Augenfacharzt erhalten
werden. Grundsätzlich gilt: Gerade in den Anfangsstadien von Augenerkrankungen der
Netzhaut kann allermeist sehr gut mit Erfolg behandelt werden. Daher bei allen unklaren
Störungen den Augenarzt aufsuchen.
Wie sieht derzeit die Behandlung aus?
Als erstes wird ihr behandelnder Augenarzt nach der Erweiterung der Pupille eine
Angiographie, d.h. eine Gefäßdarstellung der Netzhaut durchführen. Auf dieser können
dann kleine neugebildete Blutgefäße (im Sinne einer Feuchten Makuladegeneration) o.
ä. sicher erkannt werden.
Neugebildete Blutgefäße lassen sich entweder mit Laserstrahlen, mit einer
Farbstoffverstärkten Lasertherapie (Photodynamische Therapie: PDT), mit Injektionen
von Medikamenten in den Glaskörperraum, oder manchmal auch operativ behandeln.
Sind keine Blutgefäße vorhanden und liegt eine bestimmte Form der sogenannten
„trockenen Makuladegeneration“ vor, so wird man Ihnen eine Nahrungsergänzung mit
Vitaminen empfehlen.
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Argonlaser Verfahren
Photodynamische Therapie
Chirurgische Verfahren
• Membranextraktion
• Makularotation
• Pigmentepithel-Aderhaut Patch
• Rheopherese
VEGF Antagonisten
Triamcinolone
Nahrungsergänzung mit Vitaminen
Wenn keine Behandlung mehr möglich scheint, was sollte man dann tun? Werde
ich erblinden?
Keine Angst, erblinden werden Sie nicht, wohl aber ist die Beeinträchtigung der
Sehschärfe so stark, dass Sie z. B. nicht mehr Autofahren dürfen. Viele Dinge, die eine
gute Schärfe erfordern, sind nicht mehr oder nur mit Einschränkung möglich, wie Bücher
und Zeitung lesen, Fernsehschauen etc. Hier gibt es heute ebenfalls Hilfe:
Vergrößernde Sehhilfen. Eine enge Zusammenarbeit, geduldvolles Austesten, hat schon
vielen Patienten wieder eine Lebensqualität gegeben, an die sie nicht mehr geglaubt
hatten.
Abteilung für Netzhaut- und Glaskörperchirurgie - Zentrum für Augenheilkunde
Kerpener Str. 62, 50937 Köln-Lindenthal
www.retina-cologne.de
Privatsprechstunde Telefon +49 (0)221 478-4105
Allgemeine Sprechstunde Telefon +49 (0)221 478-4313