Fax: 030 / 28 09 65 79 Antrag auf Mitgliedschaft / Übermittlung der

DGKJP - Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie e.V.
Geschäftstelle • Reinhardtstraße 14 • 10117 Berlin
DGKJP-Mitgliederservice
Hauptgeschäftsstelle Berlin
Frau Nicole Schardien
Reinhardtstraße 14
10117 Berlin
Fax: 030 / 28 09 65 79
Antrag auf Mitgliedschaft / Übermittlung der Mitgliedsdaten
Geburtsdatum:
Anrede – Titel – Vorname – Nachname:
Institution – Abteilung:
 eigene Praxis
Dienstanschrift:
 Zeitschriften / Post an die Dienstanschrift
Land – Bundesland
Private Anschrift:
 Zeitschriften / Post an die private Anschrift
Funktion – Tätigkeit
 Anerkennung als Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
Telefon dienstlich
Telefax dienstlich
E-Mail dienstlich
Telefon / Mobilnummer / Telefax privat:
E-Mail privat
 Ich bin mit der Aufnahme meiner E-Mail-Adresse privat / dienstlich in eine Verteilerliste der DGKJP zum Zwecke der Aussendung von Informationen des
Vorstandes an die Mitglieder einverstanden
 nicht einverstanden
Beitragseinzug vom Konto-Nr.:
Bankleitzahl
Bank
Status laut Beitragsordnung
Beitrag laut Beitragsordnung
 Ich bin Mitglied BAG
 Ich bin Mitglied BKJPP
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. widerruflich
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den Mitgliedsbeitrag,
den Rechnungsbetrag für die Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie i. H. von derzeit 101,54 € incl. MWST u. Porto,
den Rechnungsbetrag für die Zeitschrift European Child & Adolescent Psychiatry (sofern ich diesen bestelle),
bei Fälligkeit zu Lasten meines oben genannten Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht
seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Mir ist bekannt, dass die DGKJP bei der Rückgabe von Lastschriften mit Gebühren
belastet wird. Änderungen der Kontoverbindungen werde ich der Berliner Geschäftsstelle zeitnah mitteilen.
Ort / Datum:
Unterschrift:
Hiermit bestätige ich auch gleichzeitig die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.
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Der Mitgliedsbeitrag beträgt nach der neuen Beitragsordnung ab 01.01.2008:
500,00 Euro
für Leitende Klinikärzte und Lehrstuhlinhaber
250,00 Euro
für Oberärzte, leitende Psychologen und niedergelassene Kollegen in eigener Praxis
100,00 Euro
für Assistenzärzte und Diplompsychologen in Vollzeit und
für Rentner und Pensionäre
125,00 Euro
75,00 Euro
für Oberärzte in Teilzeit oder im Erziehungsurlaub
für Assistenzärzte in Teilzeit
Bitte beachten Sie:
An die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie ist der Bezug der „Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie“
gekoppelt. Dies bedeutet, dass jedes neu aufgenommene Mitglied automatisch die Zeitschrift zu einem
Vorzugspreis i. H. von 101,54 € incl. 7 % Umsatzsteuer, Porto und Verpackung erhält.
Sie haben außerdem die Möglichkeiten:
1. Die Zeitschrift „European Child & Adolescent Psychiatry“ zu einem günstigeren Preis als NichtMitglieder zu beziehen. 12 Hefte + Supplements, Online-Zugriff auf alle aktuellen Ausgaben sowie
das Online-Archiv. Preis: EUR 74,90 brutto (statt EUR 215,-) zzgl. Versandkosten EUR 27,00 (Inland)
bzw. EUR 46,00 (Ausland) inkl. 7% Umsatzsteuer. Mit meiner nachfolgenden Unterschrift beteilige ich
mich an der Sammelbestellung der Zeitschrift „European Child & Adolescent Psychiatry“ zu den
bereits genannten Bedingungen:
Ort / Datum:
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Unterschrift:
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2. Die Zeitschrift „Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie“ (Organ des
Berufsverbandes der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland e.V.) zu einem
ermäßigten Preis beziehen. Die Zeitschrift kostet 33,00 € incl. 7 % Umsatzsteuer, Porto und
Verpackung). Ich bitte Sie, meine Bestellung der Zeitschrift „Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie“ an den Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie in
Deutschland weiterzuleiten.
Ort / Datum:
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Unterschrift:
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