kardiale Aspekte - MGO Fachverlage
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CME cm e. mg o -f ac h v e rla g e e .d Sporttauglichkeits­ untersuchungen im Kindes- und Jugendalter – kardiale Aspekte F. Wippermann, R. Oberhoffer Lehrstuhl für Präventive Pädiatrie, Technische Universität München Einleitung Körperliche Bewegung im Kindes- und Jugendalter ist ein bedeutender Faktor im Hinblick auf die körperliche und psychische Entwicklung eines Kindes; »die Ausbildung biologischer Funktionen und Strukturen des Organismus« werden dadurch gefördert [1]. Auch im Erwachsenenalter sind die Vorteile sportlicher Bewegung unumstritten; das Risiko der Ausbildung kardiovaskulärer Erkrankungen kann reduziert werden [2]. Sportliche Aktivität kann in unterschiedlichem Umfang und mit verschiedenen Zielsetzungen ausgeübt werden: • als Freizeitsport (Berücksichtigung präventiver Aspekte), • als Sport im Rehabilitationsbereich und • als Leistungssport im Rahmen von Wettkämpfen. Sportmedizin untersucht den Einfluss von Bewegung und Sport aber auch Bewegungsmangel auf den gesunden und kranken Organismus jeden Alters [3]. Aufgabenbereiche und Fragestellungen im Hinblick auf sportmedizinische Betreuung und Beratung sind entsprechend unterschiedlich. In der sportmedizinischen Beratung in der pädiatrischen Praxis sind v. a. folgende Themen von Interesse: • • • • Verletzungsprophylaxe, Sport während oder nach Infekt, Sport nach einer Impfung oder Bewegung als Prävention von Übergewicht und Komorbiditäten. Im Leistungssport sind diese Themen ebenfalls relevant, weitere Aspekte sind: Sporttauglichkeit – sportmedizinische Untersuchungen – Sportler-EKG pädiatrische praxis 86, 581–591 (2016) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 4 • Feststellen der Sporttauglichkeit [4], • Erkennen von Risikofaktoren, Defiziten oder therapiebedürftigen Erkrankungen und • Beratung hinsichtlich einer Vermeidung sportartspezifischer Verletzungen und ­Überlastungen [2]. Viele Gesellschaften empfehlen vor Aufnahme regelmäßiger sportlicher Aktivität die Durch- 581 Anamnese Eigenanamnese – Aktuelle Beschwerden: Infekt oder Schmerzen? – Chronische Erkrankungen (kardiovaskulär, pulmonal, neurologisch, Stoffwechselerkrankungen, Sinnesorgane), Allergien, Operationen? – Durchgemachte Kinderkrankheiten? – Ernährung (ausgewogen, einseitig, Mangelzustände), Nahrungsergänzungsmittel? – Medikamente (regelmäßig oder bedarfsweise)? – Impfstatus entsprechend STIKO- Empfehlungen und aktuell? – Bei Mädchen: regelmäßige Periode? – Im Rahmen von Belastung auftretende Beschwerden? ­ • Schwindel • (Prä-)Synkopen • Palpitation, thorakale Schmerzen • Dyspnoe • Nasenbluten • Rasche Ermüdbarkeit –Schmerzen am Bewegungsapparat? Familienanamnese – Kardiovaskuläre Erkrankungen (strukturelle Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, hypertrophe Kardiomyopathie, Gefäßerkrankungen)? – Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Schilddrüsenerkrankungen)? – Unklare oder plötzliche/frühe Todesfälle in der Familie (besonders vor dem 65. Lebensjahr)? Sportanamnese – Welche Sportart? – Seit wann wird der Sport ausgeübt? – Wie hoch sind Trainings- und Wettkampfintensität? Tab. 1 | Anamnese im Rahmen sportmedizinischer Untersuchungen (modifiziert nach [4–7, 16, 17]) führung einer Sporttauglichkeitsuntersuchung [5, 6, 7]. Darüber hinaus wird eine regelmäßige Reevaluation der Untersuchungsergebnisse gefordert, um auf Veränderungen reagieren zu können. Im Kindesalter gilt es, insbesondere den Einfluss von Bewegung und potentieller Schädigungen auf den sich im Wachstum befindlichen Körper zu berücksichtigen [8]. Unter kardiologischen Gesichtspunkten steht die Detektion struktureller und rhythmologischer Herzerkrankungen im Vordergrund [9]. Profi-Rugby-Spieler, der während eines Spiels einen Myokardinfarkt erlitt und an den Folgen verstarb [10]. Diese Ereignisse sind mit einer Häufigkeit von 0,5 bis 2,1 pro 100.000 [11] insgesamt eher selten; jedoch ist die Prävalenz bei jungen Athleten gegenüber ihren nicht-sportlich aktiven Altersgenossen dreifach erhöht [12]. Verschiedene kardiovaskuläre Erkrankungen können unter höherer körperlicher Belastung Beschwerden bereiten und so demaskiert werden. Im Rahmen des Sports, v. a. des Leistungssports, werden immer wieder plötzliche Todesfälle berichtet, zuletzt von einem 29-jährigen Die Ursachen kardialer Zwischenfälle oder eines plötzlichen Herztods während körperlicher Aktivität unterscheiden sich in Abhängigkeit vom 582 2016 Band 86 / 4 pädiatrische praxis Alter. Zudem finden sich geografische Häufungen bzw. Unterschiede. Während in den USA ursächlich für den Sudden Cardiac Death in the Young (SCDY) v. a. die hypertrophe Kardiomyopathie (26 %), die Commotio cordis oder Koronaranomalien angegeben werden [13], zeigten Corrado et al. für das Gebiet Veneto in Italien ein gehäuftes Auftreten der arrhythmogenen rechtsventrikulären Dysplasie [12, 14]. In Deutschland gilt die Myokarditis als eine der Hauptursachen [15]. Im Erwachsenenalter dominieren kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Arteriosklerose und Folgeerkrankungen; in dieser Altersgruppe sind besonders ältere Sportler im Freizeitsport nach längerer Pause gefährdet kardiale Ereignisse zu erleiden [2]. Inhalte sportmedizinischer ­Untersuchungen im Kindes- und ­Jugendalter entsprechend der ­Empfehlungen der verschiedenen ­Gesellschaften [4–7, 16, 17] 3. Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung besteht aus einem pädiatrisch-internistischen und einem pädiatrisch-orthopädischen Teil. Es erfolgt eine Blutdruckmessung entsprechend des Goldstandards [19] in Ruhe am rechten Oberarm. Für die Bewertung der anthropometrischen Daten und der Blutdruckwerte werden geschlechts- und altersspezifische Perzentilenkurven herangezogen (Tab. 2). 4. Ruhe EKG Die Durchführung eines Ruhe-EKGs wird von vielen Fachgesellschaften und Sportverbänden empfohlen, ist jedoch nicht obligater Bestandteil aller Sporttauglichkeitsuntersuchungen (Tab. 3). 2. Anamnese Vermehrte körperliche Aktivität kann funktionelle und strukturelle Veränderungen am Herz als Ausdruck einer Adaptation an vermehrte Leistung bewirken [20, 15], woraus wiederum EKG-Veränderungen resultieren können. Der Interpretation von EKG-Veränderungen bei Sportlern liegen als Standard die 2010 von Corrado et al. in einem Positionspapier veröffentlichten Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) sowie die neueren Seattle-Kriterien zugrunde [21, 22]. Sie nehmen eine Unterscheidung in physiologische, trainingsassoziierte und pathologische, trainingsunabhängige Veränderungen vor; zudem wird berücksichtigt, ob strukturelle oder primär rhythmologische Veränderungen vorliegen. Mögliche EKG-Veränderungen bei einem Sportler sind in Tabelle 4 aufgelistet. Bei Auftreten pathologischer EKG-Veränderungen werden weiterführende Untersuchungen notwendig. Die Seattle-Kriterien gelten für Jugendliche ab 14 Jahren und Erwachsene; spezifische Veränderungen des Sportler-EKGs im Kindesalter werden nicht aufgeführt. Die Interpretation eines Sportler-EKGs ist z. T. schwierig, weshalb die Auswertung durch einen erfahrenen Sportmediziner oder (Kinder-) Kardiologen empfohlen wird [21, 12]. Im Rahmen der Anamnese werden Eigen-, Familien- und Sportanamnese erhoben (Tab. 1). Die routinemäßige Durchführung eines Ruhe-EKGs im Rahmen sportmedizinischer Untersuchungen Die Empfehlungen zur Durchführung sportmedizinischer Untersuchungen differieren in Abhängigkeit von Land, Bundesland und sogar Verband. Während der Deutsche Fußball Bund (DFB) seit 1999 alle Profisportler zu einer Sporttauglichkeitsuntersuchung verpflichtet, werden diese Empfehlungen von anderen Sportverbänden nicht umgesetzt [18]. Im Folgenden wird eine detaillierte Sporttauglichkeitsuntersuchung aufgeführt, die sich aus den von verschiedenen Gesellschaften empfohlenen Untersuchungselementen zusammensetzt. 1. Fragebogen zur körperlichen Aktivität Vom Sportler auszufüllen. pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 4 583 Körperliche Untersuchung Pädiatrischinternistische Untersuchung – Erheben anthropometrischer Daten: Körpergröße und -gewicht, BMI – Messen des Blutdrucks in Ruhe (nach 5 Min. Sitzen) am rechten Oberarm – Messen der Herzfrequenz in Ruhe – Körperliche Untersuchung unter besonderer Beachtung kardiopulmonaler Aspekte Pädiatrisch-­ orthopädische Untersuchung – – – – – Wichtig: Berücksichtigung verschiedener Entwicklungsphasen Inspektion der Wirbelsäule • Achsabweichungen • Rumpfstabilität • Hinweise auf Haltungsschwäche Inspektion der großen Gelenke • Bewegungsausmaß? • Fehlstellungen? • Defizite? • Asymmetrien? • Instabilitäten? Inspektion der Muskulatur • Verkürzungen? • Insuffizienzen? Hinweise auf Überlastungsschäden? Tab. 2 | Körperliche Untersuchung (modifiziert nach nach [4–7, 16, 17]) 12-Kanal-Ruhe-EKG im Rahmen von Sporttauglichkeitsuntersuchungen Interpretation des EKGs unter Berücksichtigung von Alter und Trainingszustand • Frequenz, Herzrhythmusstörungen? • Zeitintervalle? • Lagetyp? • Hypertrophiezeichen? • Erregungsausbreitung und -rückbildung? • Physiologische oder pathologische Veränderungen? Tab. 3 | Ruhe-EKG [5, 7] wird kontrovers diskutiert. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt eine ausführliche körperliche Untersuchung und Anamnese; nur bei Auffälligkeiten erfolgt ein EKG [23, 12], da es als Universalscreening-Methode eine geringe Spezifität und mäßige Sensitivität habe und vergleichsweise kostenintensiv sei [24]. In Italien hingegen wird die Untersuchung bereits seit vielen Jahren durchgeführt, nachdem Corrado et al. nachweisen konnten, dass durch routinemäßige 584 Ableitung eines EKGs die Prävalenz eines plötzlichen Herztodes bei jungen Sportlern deutlich gesenkt werden konnte [14]. Entsprechend der in Italien gültigen Empfehlungen verhalten sich ESC, Internationales Olympisches Komitee (IOC), American College of Sports Medicine und andere Organisationen und fordern die Durchführung eines Ruhe-EKGs zur Detektion maskierter kardiovaskulärer Erkrankungen als obligaten Bestandteil einer Sporttauglichkeitsuntersuchung [25, 26]. 2016 Band 86 / 4 pädiatrische praxis EKG-Veränderungen bei Sportlern Physiologische Veränderungen – – – – – Sinusbradykardie (30 bpm) AV-Block I° oder II° Typ Wenckebach Inkompletter RSB Frühe Repolarisation I solierte linksventrikuläre Hypertrophiezeichen – Frühe Repolarisation Pathologische Veränderungen – – – – – – – – T-Wellen-Inversion ST-Senkungen Pathologische Q-Wellen Linksatriale Vergrößerung Linksanteriorer oder -posteriorer Hemiblock Rechtsventrikuläre Hypertrophie Kompletter LSB oder RSB Long- oder Short-QT Tab. 4 | EKG-Veränderungen bei Sportlern (modifiziert nach [21, 22]) Fakultative Untersuchungen: Spiroergometrie Bei Auffälligkeiten in der Untersuchung, Eigenoder Familienanamnese können weitere Untersuchungen eingeleitet werden. Im Hinblick auf die Beurteilung der Sporttauglichkeit eines Kindes ist das Belastungs-EKG eine aussagekräftige Untersuchung. Die Leistungsfähigkeit eines Sportlers wird quantifiziert; ebenso können unter Belastung auftretende kardiopulmonale Beschwerden wie z. B. Herzrhythmusstörungen detektiert werden. 140/90 mmHg zum Zeitpunkt 5 Minuten nach Belastungsende; die Werte im Kindes- und Jugendalter sind niedriger anzusiedeln [29]. In Tabelle 5 sind die Bedingungen zur Durchführung einer Spiroergometrie aufgeführt. Verschiedene Pathologien können die Durchführung einer spiroergometrischen Untersuchung verhindern oder einen Abbruch der Belastung bewirken (Tab. 6). Dabei stehen verschiedene Belastungsformen zur Verfügung: Zum Ausschluss struktureller Veränderungen steht die Echokardiografie zur Verfügung, bei speziellen Fragestellungen auch andere bildgebende Verfahren wie MRT oder CT. Nicht zuletzt können zur Abklärung von Auffälligkeiten laborchemische Untersuchungen erfolgen. • Fahrrad-, • Laufband- oder • Ruderergometrie. Spezielle kardiale Aspekte in Sporttauglichkeitsuntersuchungen Häufig findet die Fahrradergometrie Anwendung, da das Fahrradfahren für Viele Bestandteil des alltäglichen Lebens ist und somit eine physiologische Belastung darstellt [27]. Die Untersuchung ist standardisiert und reproduzierbar: Unter ansteigender Belastung werden kardiopulmonale und metabolische Parameter untersucht und schließlich eine Aussage über die körperliche Leistungsfähigkeit des Sportlers erwirkt [27, 28]. Es erfolgt eine Beurteilung des Blutdruck- und Herzfrequenzverhaltens; Herzrhythmusstörungen sowie überschießende Blutdruckwerte können erfasst werden. Als Richtwert für die Beurteilung des Blutdrucks nach Belastung gilt bei Erwachsenen pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 4 Patientenbericht 1 Ein 14-jähriger Junge stellt sich zur sportmedizinischen Untersuchung vor. Er spielt seit 8 Jahren Fußball, seit zwei Jahren als Leistungssport. Das aktuelle Trainingspensum beträgt 4 Trainingseinheiten à 90 min/Woche und ein Spiel. Aktuell bestehe Infektfreiheit; der Junge beschreibt vereinzelte Schwindelepisoden bei raschem Aufstehen, belastungsinduzierte Beschwerden werden ebenso wie chronische Erkrankungen verneint. Familienanamnese: Vater arterielle Hypertonie, Hypothyreose; Großvater (vtl.) Asthma bronchiale. 585 Voraussetzungen Spiroergometrie – I nfektfreiheit des Sportlers – Keine intensive Trainingseinheit am Vortag der Untersuchung – Leichte, kohlenhydratreiche Kost am Untersuchungstag, bis max. 2 – 3 Stunden vor dem Test, kein Nikotinkonsum – Lockere, bequeme Kleidung, Sportschuhe – Aufklärung über den Ablauf der Untersuchung – Standardisierte Untersuchungsbedingungen Tab. 5 | Voraussetzungen Spiroergometrie (modifiziert nach [28, 30]) Abbruchkriterien und Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen –A kuter fieberhafter Infekt – S chwere arterielle Hypertonie oder dekompensierte Herzinsuffizienz –A kute Myokardischämie – S ymptomatische/höhergradige Aorten- oder Mitralstenose –A kute schwere Atemwegsobstruktion Abbruchkriterien –K linische Symptome, die auf eine kardiovaskuläre Limitierung hinweisen, wie • Schwindel • Kopfschmerzen • Angina-Pectoris-Beschwerden • Dyspnoe • Übelkeit • Verminderung peripherer Perfusion –A uftreten von Veränderungen im EKG •R hythmusstörungen (Couplets, Salven, vermehrt Extrasystolen, supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardie) • Erregungsausbreitungs- und -überleitungsstörungen • Auftreten von ST-Senkungen oder -Hebungen 0,2 mV • Fehlender Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung • Ausgeprägter Blutdruckabfall Tab. 6 | Abbruchkriterien und Kontraindikationen Spiroergometrie (modifiziert nach [27, 28, 30]) Ansonsten unauffällige Familienanamnese, keine frühen oder plötzlichen Todesfälle in der Familie. EKG: QTc mit 450 ms verlängert, sonst unauffälliges EKG. Körperliche Untersuchung: Körpergröße 170 cm (51. Pz.), Körpergewicht 50,5 kg (26. Pz.), BMI 17,5 kg/m² (18. Pz.). Herzfrequenz 80/min, RR rechter Oberarm 110/70 mmHg (50. Pz/50.– 90. Pz.), linker Oberarm 112/65 (50. Pz./50. Pz.), unauffällige pädiatrisch-internistische und -orthopädische Untersuchung. Echokardiografie: Bis auf eine physiologische Pulmonalklappeninsuffizienz unauffälliger Befund. 586 Spiroergometrie: QTc wiederholt verlängert unter Belastung und in der Erholungsphase. Sehr gute körperliche Belastbarkeit. 2016 Band 86 / 4 pädiatrische praxis Auf Grund mehrfach verlängerter QTc-Intervalle werden Ruhe-EKG und Spiroergometrie nach einigen Tagen wiederholt: EKG: Keine QTc-Verlängerungen. Spiroergometrie: QTc unter Belastung wechselnd, nach Belastung verlängert. In Ruhe 412 ms, Minute 2 unter Belastung 464 ms, Minute 4 unter Belastung 420 ms, Minute 6 unter Belastung 461 ms, Minute 8 unter Belastung 449 ms. Minute 6 in der Nachbelastungsphase 494 ms. LZ-EKG: QTc wechselnd (Werte zwischen 390 und 448 ms). Fazit: Wiederholtes Auftreten verlängerter QTc-Intervalle bei subjektiver Beschwerdefreiheit und unauffälliger Familienanamnese. Anhand der Schwartz-Kriterien [31] ergibt sich mit einem Gesamtpunktwert von 1 eine geringe Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Long-QT-Syndroms. Da der Junge wegen einer QT-Verlängerung von 445 ms in der Erholungsphase jedoch dem Risikokollektiv [32] zuzuordnen ist, wird eine Vorstellung in der rhythmologischen Ambulanz und die Durchführung einer genetischen Untersuchung empfohlen. Bis zum Erhalt aller Ergebnisse und dem Ausschluss eines Long-QT-Syndroms kann kein Attest über Sporttauglichkeit ausgestellt werden. Long-QT-Syndrom Das Long-QT-Syndrom fasst eine Gruppe von Erkrankungen zusammen, denen Ionenkanaldefekte zugrunde liegen, die zu einer Verlängerung der Repolarisationszeit führen [33]. Sie sind häufig kongenital durch Mutationen in den Genen LQT1 bis LQT10 bedingt; aber auch exogene Faktoren wie Medikamente, Elektrolytveränderungen oder Stoffwechselerkrankungen können eine Verlängerung des korrigierten QT-Intervalls verursachen [21]. Das klinische Erscheinungsbild variiert: bei asymptomatischen Patienten finden sich ausschließlich Veränderungen im EKG, bei Auftreten von Symptomen sind ventrikuläre Arrhythmien, Torsades de Pointes oder Kammerflimmern zu beob- pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 4 achten [21, 34, 35]. In Abhängigkeit vom jeweiligen Ionenkanaldefekt zeigen sich verschiedene klinische Ausprägungen: Liegt die häufigste Mutation (LQT1) vor, besteht ein erhöhtes Risiko des Auftretens von Synkopen oder eines Herzstillstands während körperlicher Anstrengung, eine Mutation in LQT3 hingegen verursacht eher Bradykardie-bedingte QT-Verlängerungen und konsekutiv einen Herzstillstand in Ruhe [34]. Die Diagnostik eines Long-QT-Syndroms beruht in erster Linie auf der Auswertung des Ruhe-EKGs. Die Analyse der QT-Zeit erfolgt in Ableitung II des EKGs. Um frequenzbedingte Veränderungen des Intervalls zu nivellieren, wird eine frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) anhand der Bazett-Formel berechnet [33]. Bei eindeutig verlängerter QT-Zeit ist die Diagnosestellung vergleichsweise einfach. In Abhängigkeit von Alter und Geschlecht existieren unterschiedliche Grenzwerte: bei Männern ist ein korrigiertes QT-Intervall 440 ms, bei Frauen 460 ms als verlängert zu werten; deutlich pathologisch ist eine Verlängerung des Intervalls 500 ms, der Zwischenbereich gilt als Grauzone [34]. Für das Kindesalter konnten Davignon et al. eine große Streubreite von QT-Intervall-Dauer und Herzfrequenz nachweisen. In ihren Untersuchungen betrug die QTc-Zeit in 95 % der Fälle 450 ms, in 98 % 480 ms [36]. Diese Zahlen finden sich in den sogenannten Schwartz-Kriterien wieder, derer man sich in der schwierigeren Diagnostik grenzwertiger QT-Zeiten bedient. EKG-Befunde, Eigen- und Familienanamnese werden abgefragt; verschiedenen Kriterien werden je nach Relevanz verschiedene Punktwerte zugeordnet und diese anschließend summiert. In Abhängigkeit von der Gesamtpunktzahl ergibt sich dann eine geringe bis hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Long-QT-Syndroms [31]. Eine Belastungsuntersuchung kann Informationen zu QT-Veränderungen während und nach Belastung liefern [33]: Überschreitet bei einem Sportler die QTc-Dauer im Belastungs-EKG 445 ms in der 4. Minute nach Belastung (Erholungsphase), wird er einem Risikokollektiv zugeordnet. In diesem Fall sollte mittels genetischer Untersuchung das Vorliegen einer Mutation ausgeschlossen werden [32]. 587 Zur Therapie des Long-QT-Syndroms stehen β-Blocker zur Verfügung. Bei unzureichender Wirkung oder Auftreten gravierender kardialer Ereignisse wird die Implantation eines ICD empfohlen [33]. Im Zusammenhang mit dem vorangegangenen Fallbeispiel stellt sich die Frage nach Ausübung körperlicher Aktivität: Patienten wird empfohlen, jene Sportarten zu wählen, die geringe statische und dynamische Elemente enthalten, von stärkeren Belastungen ist abzusehen [12, 35, 37]. Patientenbericht 2 Ein 17-jähriger Jugendlicher stellt sich zur sportmedizinischen Untersuchung vor. Er betreibt seit vier Jahren Triathlon, seit drei Jahren als Leistungssport. Das aktuelle Trainingspensum beträgt 14 Stunden/Woche. Aktuell bestehe Infektfreiheit; belastungsinduzierte Beschwerden werden verneint. Familienanamnese: Vater paroxysmales VHF (Z. n. Ablation). Ansonsten unauffällige Familienanamnese, keine frühen oder plötzlichen Todesfälle in der Familie. Körperliche Untersuchung: Körpergröße 193 cm (96. Pz.), Körpergewicht 71,3 kg (54. Pz.), BMI 19,1 kg/m² (15. Pz.). Herzfrequenz 53/min, RR rechter Oberarm 120/67 mmHg (50. Pz/50. Pz.), unauffällige pädiatrisch-internistische und -orthopädische Untersuchung. EKG: Sinusbradykardie, Zeiten im Normbereich, unauffällige Erregungsausbreitung, Knotung im aufsteigenden Schenkel des QRS-Komplexes als Zeichen unspezifischer intraventrikulärer Erregungsausbreitungsstörungen. Frühe Repolarisation mit erhöhtem ST-Abgang aus aszendierender S-Zacke in V1 bis V3, ansonsten unauffällige Erregungsrückbildung. Echokardiografie: M-Mode: LVED 54 mm, LA 34 mm, IVSd 13 mm, LVPWd 12 mm. Relative Wanddicke (Verhältnis von linksventrikulären Wanddicken und enddiastolischem Innendurchmesser) 47 % (normal bis 42 %). Beurteilung: Septumhy- 588 pertrophie und beginnende Hypertrophie der linksventrikulären Hinterwand, momentan keine hämodynamischen Auswirkungen. LZ-EKG: Unauffälliger Befund. Spiroergometrie: Belastung bis 360 W (entsprechend 5 W/kg KG), VO2max: 46,9 ml/min/ kg (entsprechend 132 %), RER 1,09, keine Rhythmusstörungen unter Belastung. Fazit: Sehr gute Belastbarkeit bei ordentlicher Ausbelastung. Wegen der Auffälligkeiten in der echokardiografischen Untersuchung erfolgte weiterhin ein MRT zur Differenzierung eines Sportlerherzens vs. HCM. MRT-Untersuchung: Die enddiastolischen Volumina beider Ventrikel befinden sich knapp unter der 95. Pz. für männliche Normalpersonen. Der LV-Massenindex liegt über der oberen Normgrenze. Selbst für Ausdauersportler ist eine LV-Masse von 114 g/m² hoch. Insgesamt liegt eine für die Sportart ungewöhnlich hohe konzentrische LV-Masse vor, die jedoch keine Asymmetrie aufweist, keine Zeichen einer hypertrophen Kardiomyopathie hat und noch normale LV-Funktion aufweist. Fazit: In den Untersuchungen zeigte sich eine ungewöhnlich hohe konzentrische linksventrikuläre Masse, jedoch keine Asymmetrie oder Zeichen einer hypertrophen Kardiomyopathie und eine normale LV-Funktion, so dass die Empfehlung ausgesprochen wurde, das Training für einige Wochen zu pausieren und anschließend eine Kontrolle der Echokardiografie durchzuführen. Eine hypertrophe Kardiomyopathie ist unwahrscheinlich, sollte sich die Hypertrophie zurückbilden. Die Veränderungen wären also eher als strukturelle Anpassungsvorgänge im Rahmen des Sports im Sinne eines Sportlerherzens zu interpretieren. Sportlerherz vs. Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Infolge regelmäßiger intensiver körperlicher Aktivität kommt es zu kardialen Umbauvorgängen 2016 Band 86 / 4 pädiatrische praxis Sportlerherz Veränderungen Hypertrophe Kardiomyopathie Symmetrisch Linksventrikuläre Hypertrophie Asymmetrisch 55 mm Linksventrikuläres Volumen 45 mm Ellipsoid Form des linken Ventrikels Anormal Linksventrikuläre Vergrößerung Linksatriale Vergrößerung Nicht-dilatierter linker Ventrikel Normal Linksventrikuläre Füllung/ Relaxation Anormal 50 ml/kg/min VO2max. 45 ml/kg/min – Pathologische SarkomerMutation + Tab. 7 | Sportlerherz vs. HCM (mod. nach [20]) im Sinne einer Anpassung an vermehrte Arbeit, v. a. in Sportarten mit hoher aerober Kapazität [15, 20]. Diese Veränderungen im Sinne eines Sportlerherzens sind abzugrenzen von einer hypertrophen Kardiomyopathie, die im jungen Alter eine häufige Ursache eines plötzlichen Herztods im Sport darstellt [13]. Fehlerhafte Expression verschiedener Gene verursacht die pathologische Hypertrophie des Herzens. Hohe körperliche Belastung stellt bei Vorliegen einer HCM ein Risiko dar, da regulatorische Mechanismen getriggert werden können, die wiederum ein Fortschreiten der Hypertrophie verursachen. Eine besondere Gefahr besteht im Auftreten von Herzrhythmusstörungen, v. a. einer Reentry-Tachykardie [12]. Aus diesem Grund ist der Ausschluss einer HCM im Rahmen sportmedizinischer Untersuchungen von hoher Bedeutung, jedoch vielfach schwierig. Bei einem Sportlerherz liegt eher eine Hypertrophie des rechten und linken Ventrikels vor bei normaler systolischer und diastolischer Funktion, und die Zunahme der Wanddicke ist mit 10 bis 20 % vergleichsweise gering. Die Umbauvorgänge sind dynamisch und bei Verminderung körperlicher Belastung reversibel [13]. Zur Differenzierung von Sportlerherz und hypertropher Kardiomyopathie werden verschiedene Kriterien überprüft (Tab. 7), die Pellicia et al. pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 4 im Rahmen ihrer Untersuchungen aufstellten [20]. Spezifische strukturelle Veränderungen des Herzens im Kindesalter werden nicht beschrieben. Hinsichtlich sportlicher Aktivität von Patienten mit einer HCM herrschen verschiedene Ansichten vor: Die American Heart Association erlaubt Patienten mit einer HCM weiterhin sportliche Betätigung im Hinblick auf die positiven Effekte körperlicher Aktivität, die ESC hingegen rät bei Vorliegen einer HCM von intensiver körperlicher Arbeit ab [12]. Auch in den Fallbeispielen zeigt sich, dass sowohl in der elektro- als auch echokardiografischen Untersuchung bei Sportlern spezifische Veränderungen festzustellen sind, die im Rahmen des Sports als physiologisch im Sinne einer Adaptation des Herzens an vermehrte Belastung zu werten sind. Verschiedene für das Sportler-EKG oder die Echokardiografie formulierte Kriterien können die Interpretation der Untersuchungsbefunde erleichtern und gleichermaßen im Rahmen von Sporttauglichkeitsuntersuchungen von Kindern und Jugendlichen unterstützend herangezogen werden, spezifische Kriterien für das Kindesalter fehlen jedoch. Zusammenfassung Regelmäßige sportliche Aktivität hat viele positive Effekte auf die Entwicklung eines Kindes. Bei 589 angeborenen Erkrankungen kann intensive körperliche Belastung jedoch auch ein Risiko darstellen. und Jugendsport. Aus der Ständigen Kommission Kinder- und Jugendsport der DGSP. Stand 17.10.2013. 2. Löllgen H. Das A&O der sportärztlichen Vorsorge. Cardio Im Rahmen von Sport wird immer wieder von schweren kardialen Zwischenfällen bis hin zum plötzlichen Herztod berichtet. Rhythmologische oder strukturelle Herzerkrankungen, die bisher unentdeckt waren, da sie in Ruhe oder unter leichter körperlicher Belastung keine Beschwerden bereitet haben, können unter intensiver körperlicher Aktivität demaskiert werden. Deshalb ist v. a. im Leistungssport eine ausführliche Sporttauglichkeitsuntersuchung bestehend aus Anamnese und körperlicher Untersuchung empfohlen. Ein Ruhe-EKG wird bereits vielfach angeraten, seine Einführung als obligater Untersuchungsbestandteil ist jedoch umstritten. News 2015; 18: 16. 3. Rost R: Lehrbuch der Sportmedizin. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2002. S. 23. 4. Förster H, Hebestreit H. Sportrisiko und Sporttauglichkeitsuntersuchung. In: Hebestreit H, Beneke R. Kinder- und Jugendsportmedizin. Stuttgart: Thieme; 2002. S. 56–72. 5. Berbalk A, Boldt F, Hansel J, Horstmann T, Huonker M, Löllgen H et al. S1-Leitlinie. Vorsorgeuntersuchung im Sport. Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) 2007. 6. 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In the context of sports severe cardiac events like sudden cardiac death in the young are reported. Triggered by exercise, so far undetected electric and structural heart diseases can cause massive physical consequences. Cohen JT et al. Screening for Sudden Cardiac Death in the Young. Report From a National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group. Circulation 2011; 123: 1911–1918. 10. Bower A. Danny Jones dies after cardiac arrest in Keighley rugby league game. The Guardian 3/5/2015. (https://www. theguardian.com/sport/2015/may/03/danny-jones-cardiac-arrest-keighley-rugby-league). Zugegriffen: 25.8.2016. 11. Löllgen H, Leyk D, Hansel J. Sportärztliche Vorsorgeunter- suchung im Breiten- und Freizeitsport: Internistisch-kardiologische Aspekte. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 742–749. Therefore, a detailed Pre-participation Physical Examination is recommended especially in competitive sports consisting of anamnesis and internal and orthopedic examination. 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