Vortrag Dr. med. Haas 27.10.2010
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Zur Eignung alternativer Abrechnungseinheiten in Ergänzung von Tagespauschalen Warnemünde, 27. Oktober 2010 Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband Dr. Antje Haas GKV-Spitzenverband Agenda 1 Prüfungsaufträge aus §17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignung für Fallpauschalen 5 PIA-Integration Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 2 Prüfaufträge des §17d KHG èalternative Abrechnungseinheiten zur Tagespauschale – Zeitpauschalen (Quartal / Jahr / mehrere Jahre) – Fall / Episode – eher ergänzend zu Tagespauschalen èIntegration Psychiatrischer Institutsambulanzen Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 3 DRG-Analogien denkbar… èDRG-Fallpauschalen € Kosten Abschläge Zuschläge + DRGErlös uGVD mGVD oGVD Verweildauer èergänzende tagesbezogene Elemente èeine tagesbezogene Zuschlagszahlung oberhalb der oGVD èeine tagesbezogene Abschlagszahlung unterhalb der uGVD Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 4 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus §17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignunng für Fallpauschalen 5 PIA-Integration Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 5 Warum über Alternativen nachdenken? è Tagespauschalen mit inhärentem Anreiz zur Verweildauerverlängerung è systematische Benachteiligung von Krankenhäusern, die die gleiche Behandlungsleistung in drei statt vier Wochen erbringen. è Integrationsbedarf von §17b und §17d-Bereichen – Bsp. Gerontopsychiatrie und Psychosomatik è fall- oder episodenbezogene Vergütung auch im Sinne der Patienten, wenn entsprechende Qualitätssicherung funktioniert Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 6 Verweildauerentwicklung (1) (Fachgebiete 2002 – 2008, Indexdarstellung) 1,05 1,00 Kinder/Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 0,95 Psychotherapeutische Medizin 0,90 Psychiatrie und Psychotherapie 0,85 0,80 Fachabteilungen insgesamt 0,75 0,70 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Quelle: Destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe 6.1.1 der Jahre 2002 – 2008, eigene Darstellung Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 7 Psych-Fächer und Unterschiede in den Verweildauern è Transparenz der Diagnose- und Leistungsdaten wird Unterschiede, aber auch Ähnlichkeiten in den Patientenspektren zeigen è Fragen: – Inwieweit sind Verweildauerunterschiede gerechtfertigt? – Welche anerkannten Therapiestandards und Leitlinien werden verfolgt ? – Welches Behandlungsergebnis (bei sektorübergreifender Perspektive) kann erreicht werden? è Antworten nur möglich, wenn die Leistungsabbildung Vergleichbarkeit schafft und è die Qualitätssicherung des G-BA alle vergleichbaren Therapiebereiche gleichermaßen erfasst. Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 8 Verweildauerentwicklung (2) (Fachgebiete 2002 – 2008) 50 Verweildauer (in Tagen) 45 45,245,7 45,744,6 43,6 41,4 43,2 40,4 42,5 41,8 40,6 39,2 40 41,4 40 35 30 25,6 25,3 25 24,7 24,2 24,2 23,9 23,2 20 15 9,2 10 8,9 8,7 8,6 8,5 8,3 8,1 5 0 2002 2003 2004 Kinder-/Jugendpsychiatrie 2005 Psychosomatik 2006 Psychiatrie 2007 2008 Fachabteilungen insgesamt Quelle: Destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe 6.1.1 der Jahre 2002 – 2008, eigene Darstellung Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 9 Auswertung von 301-Daten è Abrechnungsdaten von drei Kassenarten nach § 301 SGB V für Versicherte die im Zeitraum 2008 – 1. Halbjahr 2009 behandelt wurden. è 80% der GKV-Versicherten Deutschlands enthalten. è Abgrenzungskriterien: – alle Krankenhausfälle mit F-Diagnose (Haupt- oder Nebendiagnose) und – alle Krankenhausfälle mit Behandlung in psychiatrischer Fachabteilung (nach § 301 Schlüssel). Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 10 Verweildauerrhythmen 1.000.000 7 Tg 21 Tg 56 Tg 98 Tg 294 Tg 161 Tg 100.000 10.000 1.000 100 10 1 1 13 25 37 49 61 73 85 97 109 121 133 145 157 169 181 193 205 217 229 241 253 265 277 289 301 313 325 337 349 361 373 385 397 Tage gesamt F01: Vaskuläre Demenz F10: Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Quelle: Datensatz gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 11 Arbeitsteilung zwischen 17d und b und innerhalb 17d è Versorgung psychiatrischer Morbidität nicht ausschließlich in psychiatrischen Einrichtungen è keine klare Arbeitsteilung zw. 17 b und d è erheblicher Anteil der psychiatrischen Fälle gegenwärtig im § 17 bBereich – also mit Fallpauschalen – versorgt. è Psychiatrie(fächer)übergreifende Leitlinien? è Beispiele: – F01 Vaskuläre Demenz: mehr als die Hälfte der Behandlungsfälle in der Somatik – Alzheimer-Krankheit (G30), Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10) und Essstörungen (F50) : ca. 40 % der jeweiligen Behandlungsfälle im § 17 bBereich – Schizophrenie (F20) und Bipolare affektive Störungen (F31) zu über 95 % in § 17 d-Abteilungen und -Kliniken Quelle: Datensatz gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 12 Arbeitsteilung: Behandlungsfälle in 17 d und 17 b F01 Vaskuläre Demenz F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F31 Bipolare affektive Störung F50 Essstörungen G30 Alzheimer-Krankheit G40 Epilepsie Summe über alle F-Diagnosen Summe über alle Diagnosen (F-Diagnosen & G20, G30, G40, G47) 20% 40% 60% 80% 100% Quelle: Datensatz gemäß § 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 17b-Fälle 17d-Fälle 13 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus §17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignung für Fallpauschalen 5 PIA-Integration Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 14 Eignung für Zeitpauschalen èVarianten: Quartal / Jahr / mehrere Jahre ènicht für Patienten geeignet, die nur einen Aufenthalt pro Zeiteinheit haben – die meisten! èregelmäßig mehrere stationäre Aufenthalte – Chronizität bzw. Schubcharakter bei fehlender Heilungschance èhäufige Wechsel vollstationär – teilstationär – PIA Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 15 Behandlungsketten und Zeitpauschalen – Vers. 17d-Bereich und psychiatrische HDg. Häufigke it w e ite r e r vollstationär e n psychiatr ische n Aufe nthalte be i Patie nte n mit psychiatr ische r Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl) 0% 20% 40% 60% 80% 100% F10 F20 F32 F33 Versicherte F43 F19 F60 F25 F11 F05 F06 F31 F41 G30 F92 1 2 3 4 5 6 und mehr Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach § 17d KHG. Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 16 Verschiedene Perspektiven bei der Wahrnehmung von Behandlungsketten Kasse und Versicherte èDie Mehrzahl der Versicherten, die stationär in der Psychiatrie behandelt werden, haben nur einen stationären Aufenthalt pro Jahr èSchlussfolgerung: Zeitpauschale nicht sinnvoll Stationsarzt und Patienten èDie Mehrzahl der Patienten, die der Stationsarzt auf seiner Station sieht, sind mehrmals pro Jahr stationär èSchlussfolgerung: Zeitpauschalen sinnvoll Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 17 Behandlungsketten und Zeitpauschalen – Fälle 17d-Bereich und psychiatrische HDg. Häufigke it we ite r e r vollstationär e r psychiatrische r Aufe nthalte be i Patie nte n mit psychiatrische r Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl) 0% 20% 40% 60% 80% 100% F10 F20 F32 F33 F43 Fälle F19 F60 F25 F11 F05 F06 F31 F41 G30 F92 1 2 3 4 5 6 und mehr Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach § 17d KHG. Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 18 Mehrfachaufenthalte F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Behandlungstage Fälle Versicherte 0% 10% 20% 30% 40% 1 2 50% 3 4 Kasse und Versicherte è 63% der Versicherten, die stationär in der Psychiatrie behandelt werden, haben nur einen stationären Aufenthalt pro Jahr è Schlussfolgerung: Zeitpauschale nicht sinnvoll 60% 5 70% 80% 90% 100% 6 und mehr Stationsarzt und Patienten è 62% der Behandlungsfälle mit F10, die der Stationsarzt auf seiner Station erlebt, sind mehrmals stationär pro Jahr è Schlussfolgerung: Zeitpauschalen sinnvoll Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 19 Derzeitige Analysegrenzen è F10-19 Substanzabhängige psychische Störungen mit fraglicher Trennschärfe innerhalb Dreisteller von .0 bis .9 und Abgrenzung gegenüber syndromalen ICD-Ziffern è F20.- Schizophrenie problematisch bzgl. Chronizität und Behandlungsdauer in Vergleichbarkeit (F23.3, F22, F25) è F31 Bipolare affektive Störung bei vorhergehenden Aufenthalten als F30.-, als F32 oder F38 kodierfähig, Diagnosesicherheit unterschiedlich è F60 Persönlichkeitsstörungen vermutlich mit hoher Varianz der differentialtherapeutischen Entscheidung des Behandlungssettings (voll-, teilstationär, amb.) Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 20 Multimorbidität und Zeitpauschalen è Multimorbidität macht Behandlung langdauernder und vermutlich aufwändiger è derzeit keine suffiziente Analyse von Multimorbidität im stationären und ambulanten Psychiatriesektor möglich è Ursache: Unterkodierung von Diagnosen und Prozeduren Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 21 Regionalbudgets è keine Eignung für städtische Räume è aufwändige Ausgleichszahlungen für KH-Wechsler Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 22 Krankenhauswechsel unabhängig von 17b und 17d Anteil der Versicherten mit Behandlung in mehr als einem Krankenhaus 12,0% è bei bestimmten Diagnosen durchaus gehäuft (substanzabhängige psychische und Verhaltensstörungen) è es folgen Persönlichkeitsstörungen und somatoforme Störungen. 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% Spezifische Pe rsön lichk eitsstörunge n Disso ziative Störun gen [ Kon ver sion sstörun ge n] Psych ische und Verhal ten sstörung en durch m ultip len 0,0% Sub stanzg ebrauch und Ko nsum anderer psych otroper Sub sta nzen 2 3 Psychische und Verhal tensstö ru ngen durch Opio id e 4 5 6 Psychische u nd Verh altensstörun gen d ur ch Alk oho l 7 >7 Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 23 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus §17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignung für Fallpauschalen 5 PIA-Integration Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 24 Eignung von Fallpauschalen über Varianzanalyse der VWD è Datengrundlage / Leistungsabgrenzung – rein vollstationär ! – teilstationär – methodische Hürden im Fallbegriff è Homogenitätskoeffizient HK = 1 / (1+(STABW/MW)) è Ziel: homogene Gruppen, cut off > 60 %? è Normierung der Standardabweichung um das Niveau (Mittelwert) STABW = MW -> HK=50% STABW = 0 -> HK= 100% Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 25 Problem Fallbegriff teilstationär è bei tagesgleichen Sätzen kein Bedarf für amtliche Fallbegriffsdefinition teilstationär Verweildauerverteilung aller teilstationären Psychiatriefälle ohne Verlegungen und Entlassungen gegen ärztlichen Rat è zusammenhängende Episoden unüblich 3.000 2.000 è Quartalsbezug: – max. 90 d minus WE – cut innerhalb laufendem Fall möglich 1.000 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 è Behandlungsplanung mit Unterbrechungen Bsp. Mo/Die/Mi Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 26 Varianzanalyse der Verweildauer Homogenität der Verweildauer vollstat. Fälle nach TOP 15 -HDg F05 Delir, nicht d. Alkohol o. a. psychotrope Substanzen F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide Homogenitätskoeffizient 60% F33 F11 55% F31 Bipolare affektive Störung F32 F05 F31 F06 50% F25 F25 Schizoaffektive Störungen F20 Schizophrenie F20 F10 45% F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 40% 35% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 mittlere Verweildauer Hinw eis: Ballgröße proportional zur Fallzahl Quelle: GKV-Spitzenverband Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 27 Bewertung Varianzanalyse TOP 15 (I) è auf Dreisteller-Niveau von keiner Gruppe der cut off des HK bezüglich der Verweildauer erreicht è Fallschwere nur durch ICD und VWD charakterisiert è Inhomogenität der Klassifikationstiefe im ICD-Katalog (Bsp. F32 und F33) è Wie Ergebnis bei Einbezug der PsychPV-Daten? è Wie Ergebnis bei Kostenperspektive? è Wie Ergebnis bei Leistungsdaten und Therapieschulen? Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 28 Bewertung Varianzanalyse TOP 15 (II) è bei F10 keine klare Arbeitsteilung – unklarer differentialtherapeutischer Entscheidungshintergrund, wer wo behandelt wird – Analyse des 17b Bereichs notw. è Verweildauerverteilung – Wochenrhythmen stationär (Ignoranz der WE-Lücken durch Urlaub oder Entlassung bei VWD-Analyse – Woche als kleinste Abrechnungseinheit wie OPS-Struktur) – 5-Tage-Rhythmen teilstationär – ambulante Kante in der Psychiatrie è regionale Unterschiede bezüglich der Nutzung teilstationärer Behandlung als Störgröße nicht ausgeschaltet Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 29 Varianzanalyse der Verweildauer Homogenität der Verweildauer vollstat. Fälle für HDg = F33 (mind 1.000 Fälle) F331 mittelgradige Episode F332 schwere Episode ohne psychotische Symptome F333 schwere Episode mit psychotischen Symptomen Homogenitätskoeffizient 60% F331 F332 55% F333 F33 50% Homogenitäten auf 4-stelligen Niveau 45% 40% F33 Rezidivierende depressive Störung 35% 30 35 40 45 50 mittlere Verweildauer Hinw eis: Ballgröße proportional zur Fallzahl Quelle: GKV-Spitzenverband Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 30 Verweildauer nach DRG-Datenjahren 2005-2009 Jahr der Entlassung ca. 2,7 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer! Vorsicht: Dies sind aber nicht nur Stundenfälle (aber auch)! è 2005: 16,1 Mio. è 2006: 16,2 Mio. è 2007: 16,6 Mio. è 2008: 16,9 Mio. è 2009: 17,2 Mio. Quelle: Daten nach § 21 KHEntgG, eigene Berechnungen Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 31 Verweildauerverteilung – „ambulante Kante“ auch in der Psychiatrie Verweildauerverteilung aller vollstationären Psychiatriefälle ohne Verlegungen und Entlassungen gegen ärztlichen Rat Hoher Anteil von 1 Tagesfällen 50.000 bei vollstationären Behandlungen 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 Quelle: GKV-Spitzenverband Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 32 Nächste Analyseschritte è Ausschöpfung der Gruppenbildung durch ICD-Klassifikation: Analyse auf Viersteller-Niveau (Bsp. F33) è Einbezug administrativer Daten (Bsp. Homogenität bei Fxx erst über 60 Jahre feststellbar) è Kurzliegerbetrachtung (1-3d) Zukunftsmusik: è Einbezug Komorbiditätsdaten - Nebendiagnosen (Bsp. sustanzabh. Störungen und Depression) è Einbezug von Leistungsdaten (OPS, PsychPV) Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 33 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus §17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignung für Fallpauschalen 5 PIA-Integration Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 34 Prüfauftrag Einbezug der PIAs è Konsens: PIAs erst später einbeziehen. è Technisch auch nicht im ersten Entwicklungsschritt möglich, weil – Datenübermittlung nach wie vor weitestgehend auf Papier – keine Daten zum Leistungsvolumen oder zu einzelnen Leistungsinhalten für InEK-Kalkulation è „Eine bundesweit einheitliche Dokumentation soll zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden.“ Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 35 PIA-Vergütung nach Bundesländern Anzahl der PIA Fachklini ken und Fachabt. Baden-Württemberg 43 55 Bayern 39 46 Leistungskatalog landesweit Berlin 18 18 Quartalspauschalen Einzelverträge Brandenburg 21 18 Quartalspauschalen landesweit Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge Hamburg 13 12 Quartalspauschalen Einzelverträge Hessen 47 36 Quartalspauschalen Einzeln je Organisation Mecklenburg-Vorpn 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit Niedersachsen 32 29 gestaffelte Quartalspauschalen landesweit Nordrhein-Westfalen 83 92 Quartalspauschalen Einzelverträge Rheinland-Pfalz 26 25 Quartalspauschale Einzelverträge Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge Sachsen 28 25 Leistungskatalog analog Bayern landesweit Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern Einzelverträge + landesw. 27 22 Quartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge 11 14 Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit 418 434 Schleswig-Holstein Thüringen Gesamt Vergütung Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Vergütungshöhe landesweit geregelt oder Einzelverträge? Einzelverträge Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 36 PIA-Einbeziehung nur via Gesetz è Leistungsdokumentation und Vergütung in Bezug zueinander è Heterogene Vergütungsprinzipien und Leistungsdokumentationen (Einzelleistungsvergütung bis Kopfpauschalen) è Für Kalkulation einheitliche Dokumentation notwendig è Nur bundesweite Vergütungsvorgaben bringen bundesweite Übersicht. Dazu bedarf es einer gesetzlichen Grundlage. è Prüfung „abgeschlossen“. Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband 37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. med. Antje Haas, GKV-Spitzenverband
