Neisseria gonorrhoeae

AGENDA – Themenkurs 22. März 2017
„Vertiefung der Kenntnisse und zukünftige Anforderungen an das Labor “
Inhalt
§
Die neue RiliBäk B 3 „Direkter Nachweis und Charakterisierung von
Infektionserregern“ (Inkraftsetzung 01.04. 2015)
§
Ringversuche als Bestandteil der externen Qualitätssicherung im Labor
§
§
Resistenzbestimmung: Nach welcher Norm ab 2014? EUCAST oder CLSI?
Multiresistente Erreger - Eine Herausforderung für das PraxisPraxis-Urin
Urin--Labor
Diagnostische Möglichkeiten im Labor für:
atypische Erreger: Mykoplasmen
Chlamydien
spezielle Erreger: Neisseria gonorrhoeae
Gardnerella vaginalis
Zusammenfassung und Diskussion
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Mycoplasma
taxonomisch: Klasse Mollicutes („Weichhäutige“)
keine prokaryontische Zellwand
heute als Saprophyten angesehen,
wegen Reduktion metabolischer Biosythesewege
15 Spezies aus menschlischem UM isoliert
Organ- und Zelltropismus!
humanmedizinisch bedeutsam:
M. pneumoniae
- klin. Bedeutung gesichert
M. hominis/U. urealyticum - hoher Durchseuchungsgrad
Nachweis schwierig einzuordnen
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Mycoplasma
humanmedizinisch bedeutsam?
M. genitalium
- neue Spezies bei AIDS- Patienten
M. penetrans
bzw. Immunsuppremierten
div. Spezies
- kommensale Begleitflora
Klinik:
IKZ mehrere Tage bis Wochen
lange Rekonvaleszenzphase
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Mycoplasma
Resistenzbestimmung (angebracht) – keine Agardiffusion
•
Tetracycline
•
Resistenzen werden beschrieben
M.hominis 10%
•
Erythromycin R = M.hominis auch andere Makrolide
S = M.pneumoniae
•
Fluorchinolone
•
AB-Tipp:
Doxycyclin tägl. 0,2 g 1 Woche
sonst Fluorchinolone 1 Woche
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Mycoplasma
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Mycoplasma
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Mycoplasma
AB-Tipp:
Doxycyclin tägl. 0,2 g 1 Woche
sonst Fluorchinolone 1 Woche
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Mycoplasma
Urogenitaltrakt:
- Frau: Kolonisierung vaginal bis zu 40-80% Ureaplasma
bis zu
53% M.hominis
Zevizitis Nachweis bis
7% M.genitalium; Rolle?
- Mann: geringere Raten
Vaginosis (Aminkolpitis):
- Isolierung von Mykoplasmen in hohen Keimzahlen oft zusammen
mit Gardnerella vaginalis und Anaerobiern
bei Urethritis
Prostatitis
Mykoplasmen in Diagnostik einschließen
neben Trichomonaden und C. trachomatis
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Mycoplasma
Untersuchungsmaterial, Transport
- Urogenitalabstriche
- Prostatasekret
im Transportmedium
- Ejakulat
- Urin
- ein schneller Transport ist wichtig!
- Abnahme der Keimzahl innerhalb 24 Std. um Faktor 10
- Auswertung unbedingt quantitativ /semiquantitativ
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Mycoplasma
10/18
Mycoplasma
11/18
Mycoplasma - Präanalytik
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Mycoplasma
13/18
Mycoplasma
14/18
Mycoplasma
12
42
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M. hominis; Ureaplasma
16/18
Mycoplasma
17/18
Mycoplasma
18/18
Mycoplasma
19/18
Mycoplasma
20/18
Mycoplasma
21/18
Mycoplasma
22/18
Mycoplasma
GOÄ Anzucht 14,57 € zzgl. …..
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Neisseria gonorrhoeae
triv. Gonococcus; Erreger der Gonorrhö
Morphologie
- gramnegative Diplokokken
- aerob, unbeweglich, keine Sporen
Eigenschaften
- Oxidase +, Katalase +
- nicht ohne CO2
- Zuckerverwertung zur Differenzierung
Humanmedizin
- Neisseria spp. allg. Schleimhautbesiedler
- Neisseria gonorrhoeae obligat pathogen
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Neisseria gonorrhoeae
Humanmedizin
Mann:
§ IKZ 2-7 Tage
§ 95% Urethritis (10% aszendierend)
§ selten asymptomatisch
Frau:
§ IKZ länger als beim Mann
§ endozevikale Infektion
§ häufig begleitende Urethritis
§ 10-20% der Fälle aszendierend
§ disseminierte infektionen mit div. Symptomen
Neugeborene:
§ Konjunktivitis
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Neisseria gonorrhoeae
Epidemiologie / Infektiosität
- weltweit erhebliche Unterschiede
UM: Gewinnung, Transport, Lagerung
- Präanalytik große Bedeutung wegen: Austrocknung
tox. Substanzen
Gleitmitteln
- ideal: direkter Ausstrich des Materials auf Selektivnährböden
- Transport u. Lagerung nur bis 4 Stunden möglich sonst
Transportsysteme verwenden; ggf. Vorinkubation
- Urethralabstrich mind. 60 min nach letzter Miktion
(alternativ: 10 ml Erststrahlurin zentrifugieren; Sediment -> NB)
- Zervikal- und Rektalabstrich
- PCR: Urin, Zervikal- und Rektalabstrich
z.B. PACE 2 Neisseria gonorrhoeae Test; beruht auf dem Nachweis
von GO spezifischer RNA durch eine einzelsträngige DNA-Sonde
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Neisseria gonorrhoeae
Untersuchungsgang
1.) direkte Mikroskopie (kein Ersatz für Kultur !)
§
§
Sensitivität u. Spezifität >90% bei Männern
bei asymptomatischen Frauen geringer
Immunfluoreszens zum Direktnachweis keine Bedeutung
2.) Kultur
§
§
§
je nach Material selektiver oder nichtselektiver Nährboden
72 Std. bei 36°C unter 3-7% CO2 inkubieren
Kolonien: kleine grau-opake glatte Kolonien
3.) Identifizierung
§
§
Grampräparat, Oxidase, Katalase
Bestätigung durch: Biochemie (!) div. Systeme
direkte Immunfluoreszenz
DNA-Sonden (ACCUPROBE N.g. Test)
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api
API NH
Identifizierung von Neisseria, Haemophilus,
Moraxella catarrhalis in 2 Stunden.
§Gleichzeitige Identifizierung
(Neisseria; Haemophilus, M. catarrhalis),
Biotypisierung (H. influenza, H. parainfluenza) und Penicillinase
Detektion
§Schnelle Ergebnisse (2 Stunden)
§Einfache Handhabung
§Packungsgröße an das seltene Auftreten dieser Bakterien angepasst
(10 Tests)
§Best.Nr. 10 400 – 10 Streifen + Medien + Reagenz + Wattetupfer
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
Untersuchungsgang
3.) Identifizierung
§ unklare Fälle:Klärung durch Amplifikation und DNA-Sequenzierung
des 16S-rRNA-Gens möglich
Relevanz
§ wegen möglicher sozialer Folgen ist eine Absicherung der Kultur
durch 2 unterschiedliche Methoden erforderlich!
Serologie
§ irrelevant
§ für chronische oder disseminierte Infektionen ggf. KBR möglich
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Neisseria gonorrhoeae
Resistenzbestimmung
§
§
wegen zunehmender Resistenzentwicklung große Bedeutung!
Penicillin- und Tetracyclin-Resistenz auch in Deutschland
Methode
§
E-Test oder Agardilution
AB-Tipp:
§
§
Einbeziehung des Sexualpartners
Koinfektionen mit C. trachomatis berücksichtigen
unkompliziert: Cefalosporin i.v. oder i.m.
ggf. in Kombination mit Doxyccyclin oral 2 Wochen
(wegen Chlamydien)
aszendierend: Cefalosporin 10 d – 4 Wochen (Endokarditis)
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Neisseria gonorrhoeae
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Neisseria gonorrhoeae
AB-Tipp:
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Neisseria spp.
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Neisseria spp.
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Neisseria spp.
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Gardnerella vaginalis
nur eine Spezies; verwandt mit Gattung Bifibacterium
kleine kokkoide Stäbchenbakterien
Zellwandaufbau grampositiv
mikroskopisch oft gramvariabel o. gramnegativ
Wachstum in CO2-Atmosphäre und anaerob
Erreger:
-Vaginose; hier meist in sehr hohen Keimzahlen gefunden
-ursächliche Bedeutung wird kontrovers diskutiert, da
polymikrobielle infektion (zu hohem Prozentsatz auch bei
asymptomatischen Frauen gefunden)
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Gardnerella vaginalis
Erreger:
Vaginose
-
pH > 4,5 (=Abwesenheit von Laktobakterien) begünstigt
das Wachstum und die Adhärenz
-Komplikationen:
Frühgeburt
vorzeitiger Blasensprung
Chorioamnionitis
extragenitale Infektionen (klinische Bedeutung: ja)
HWI, Sepsis, Wundinfektionen,
Neugeboreneninfektionen
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Gardnerella vaginalis
Untersuchungsmaterial
§ Entnahme mittels Tupfer in TM
§ schnelle Verarbeitung
§ Transport nicht > 2 Tage
§ Temperatur 18-23°C
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Gardnerella vaginalis
Nachweis bei Vaginose:
§
Diagnose klinisch und mikroskopisch
§
dünnflüssiger, grauweißer homogener Ausfluss
§
pH > 4,5
§
Amintest positiv (Trimethylamin); 10% KOH
§
mikroskopisch – „Schlüsselzellen“
§
DNA-Sondentest möglich
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Gardnerella vaginalis
Nachweis bei extragenitalen Infektionen:
Kultur erforderlich ! Res.-Bestimmung nicht f. Routine
§ Blut-, Kochblutmedien, Selektivagar
§ Bebrütung 2 Tage 35-37 °C, 5-8% CO2
§ Hämolyse je nach Medium bzw. Vergrünung
§ Katalase, Oxidase, Indol sind negativ
§ Metronidazol (50µg) = S
§ Trimethoprim ( 5µg) = S
§ ID auch mit kommerziellen Systemen möglich
AB-Tipp: Metronidazol (oral o. lokal) Mittel der Wahl
Clindamycin (lokal)
Ampicillin / Amoxicillin
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Gardnerella vaginalis
Foto aus: S.Pranghöfer; Bakterielle Analyse der Vaginalflora, 2008
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Gardnerella - Agar
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Gardnerella vaginalis
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Gardnerella vaginalis
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Gardnerella vaginalis
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API Coryne
Identifizierung von Corynebakterien und coryneformen Bakterien in 24
Stunden.
§System der ersten Wahl für Bakterien, die zunehmend
für
opportunistische Infektionen im Krankenhausbereich verantwortlich sind
§Erstes Identifizierungssystem für Corynebakterien
§Einfache und zuverlässige Identifikation, welche die Standardmethode
für diese schwer zu identifizierenden Gruppe Bakterien nutzt
§Kombination von biochemischen Standardreaktionen und
Fermentationsreaktionen, welche die Referenz für die Identifizierung von
Corynebakterien darstellen
§Packungsgröße an das seltene Auftreten dieser Bakterien angepasst (12
Tests)
Best.Nr. 20 900 – 12 Streifen + Medium + McFarland Standard
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api coryne
Gardnerella vaginalis
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apiweb
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Chlamydia
Taxonomie
§
§
§
§
Chlamydien (griech. Mantel)
intrazelluläre, hoch angepasste Bakterien
gramnegative Zellwand mit spezif. Polysacchariden (Kreuzreakt.)
seit 1999 taxonomische Änderungen; starker Wandel
Entwicklung
§
§
metabolisch inaktive, infektiöse Elementarkörperchen; 0,3 µm
und metabolisch aktive, teilungsfähige, intrazelluläre Retikolarkörperchen in Einschlüssen; 1µm
Spezies
medizinisch bedeutsam:
Chlamydia
trachomatis
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydophila psittaci
Chlamydophila abortus
Simkania negevensis
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Chlamydia
Chlamydia trachomatis
§
§
§
§
in Serovare D-L unterschieden aufgrund der unterschiedlichen MOMP (Membranproteine)
weltweit zu den häufigsten Erregern sexuell übertragbarer
Infektionen
Trachom: (chronisch, follikuläre Bindehaut-Infektion)
Serovare A, B, Ba, C entsprechen dem Biovar Trachom
nahezu ausschließlich in tropischen Ländern unter mangelhaften
hygienischen Verhältnissen auftretend
STD / STI
Serovare D-K verursachen sexuell übertragbare Infektionen
Mann: Urethritis (nicht- u. postgonorrhoisch) NGU bzw. PGU
(Proktitis)
Komplikationen - Epidydimitis
- Prostatitis
§
Infektionen bis zu 50% asymtomatisch
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Chlamydia
Chlamydia trachomatis
STD / STI
Frau:
Zervizitis
Urethritis
(Proktitis)
Adnexitis durch Fortleitung
Komplikationen - Pelvoperitonitis
- Perihepatitis
Infektionen bis zu 80% asymtomatisch
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Chlamydia
Chlamydia trachomatis
STD / DTI
Neugeborene:
Konjunktivitis
Pharyngitis
Otitis media seltener
interstitielle Pneumonie
Hinweise für: erhöhtes Risiko von Frühgeburten, vorzeitigem
Blasensprung, kindlichem Untergewicht u.a.
Schwangerschaftskomplikationen
Erregerreservoir für C. trachomatis ist ausschließlich
der Mensch.
Folgekrankheiten:
infektassoziierte Arthritis u.a.
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Chlamydia
Untersuchungsmaterial, Transport
…......
Untersuchung
ELISA
Immunfluoreszenz
Gendsonden, NAT
Zellkultur
AB –Tipp:
Therapie nur mit Antibiotika, die sich intrazellulär anreichern
§ Tetracykline
(Doxy: 2x100 mg/d
10-21 d)
§ Makrolide
(z.B. Azithromycin: 500 mg/d 3-5 d)
§ Chinolone (2.+3. Generation)
(Moxifloxacin: 400 mg/d 10 d;
Levofloxacin: 500 mg/d 14 d)
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Chlamydia
AB –Tipp:
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Chlamydia
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Chlamydia
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Chlamydia
Chlamydienscreening mittels Urinprobe
Seit dem 1. Januar 2009 soll der Nachweis von Chlamydia trachomatis
gemäß der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
"Mutterschaftsvorsorge" (MuVo) zur Empfängnisregelung (sexuell aktive,
beschwerdefreie Frauen bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr) und
zum Schwangerschaftsabbruch nur noch durch den Erregernachweis
mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik (NAT) im Urin erfolgen.
Optimal für das Chlamydien-Screening ist die erste Portion des ersten
Morgenurins. Diese Urinportion (ca. 20-30 ml) ist am aussagekräftigsten.
Wird mehr Urin abgegeben, wird der Test unempfindlicher!
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Chlamydia
Chlamydienscreening
Können Zervixabstriche weiterhin untersucht werden?
Für Patientinnen mit privater Krankenversicherung, bei
kurativen Fragestellungen (z. B. Zervizitis) oder bei
Selbstzahlerleistungen können auch weiterhin Zervixabstriche untersucht werden.
In diesen Fällen sollte auch ein entsprechend empfindliches
NAT-Verfahren zum Einsatz kommen.
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