EUROGIN 2016 Fortbildungsveranstaltung Session 4
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HPV 2016: von der Wissenschaft zur Praxis 17.-18. Juni 2016 – Salzburg Fortbildungsveranstaltung für deutschsprachige Teilnehmer Session 4 Samstag, 18. Juni 2016 Behandlung von HPV-assoziierten Erkrankungen im Anogenitalbereich HPV 2016: von der Wissenschaft zur Praxis, 17.-18. Juni 2016 – Salzburg, Fortbildungsveranstaltung für deutschsprachige Teilnehmer EUROGIN 2016 Salzburg Fortbildungsveranstaltung Von der Wissenschaft zur Praxis Therapeutische Vakzine – wo stehen wir? Andreas M. Kaufmann Gynäkologische Tumor Immunologie Frauenklinik Charité Campus Benjamin Franklin, Campus Mitte [email protected] Gibt es weiterhin Bedarf an einer therapeutischer Vakzine? Weshalb haben wir noch keine therapeutische Vakzine? Welche aktuellen Ansätze gibt es? © AMK Weltweite HPV Impfquoten Bruni et al. Submitted Bis 2014 hatten 64 Länder nationale, 4 Länder regionale, öffentlich finanzierte nationale HPV Impfprogramme begonnen Anteil HPV geimpfter Frauen in öffentlich finanzierten Impfprogrammen VOLLSTÄNDIGE IMPFUNG bis 2014 erhielten durch öffentliche Programme 47M Frauen die vollständige Impfung. 59M Frauen zumindest eine Dosis. weiterhin zukünftiges Erkrankungsrisiko • 32M in entwickelteren Ländern • 15M in weniger entwickelten Ländern 3-Dosis Quote: • 40% der Zielkohorte • 1.4% der gesamten 47 M 25 Jahre 975M 9 Jahre Frauenpopulation Bruni et al. 2015 Weshalb haben wir noch keine therapeutische Vakzine? © AMK HPV „therapeutische Antigene“ exprimiert in • Krebszellen (invasive Erkrankung) • transformierten Zellen (Dysplasie) • basalen Epithelzellen (Infektion) Expression L1, L2 Frühe Gene E6, E7, E5 kein L1 ! E6 & E7 unbedingt exprimiert, erhalten den transformierten Phänotyp! Therapeutische Immunmechanismen Zelluläre zytotoxische Immunität: CD4 T-Helfer Zellen / CD8 T-Killer Zellen Grundlagen zellulärer Immunantwort Toll-like Rezeptor (PAMP) Endocytose CD4 T-Zelle Infektion CD8 T-Zelle Antigen präsentierende Zelle LH / DC MHC-I IL-2 MHC-II Th2 Th1 B-Zelle Frühe und grosse Anstrengungen: 38 klinische therapeutische Impfstoff-Trials Vaccine Peptides Stage CxCa, CIN, VIN Reference Steller et al., 1998 van Driel et al., 1999 Ressing et al., 2000 Muderspach et al., 2000 Kenter et al., 2008 Frazer IH, 1999; Thompson et al., 1999; Lacey et al., 1999 de Jong et al., 2002 Goldstone et al., 2002 Berry and Palefsky, 2003 Kawana et al., 2003 Hallez et al., 2004 Frazer et al., 2004 Davidson et al., 2004 Vandepapeliere et al., 2005 Palefsky et al., 2006 Roman et al., 2007 Einstein et al., 2007 rec. Protein CxCa, CIN, VIN, anal HSIL, CVLP CIN Kaufmann and Nieland et al., 2007 DNA CIN, cervical / anal HSIL Klencke et al., 2002 Sheets et al., 2003 Garcia et al., 2004 rec. Vaccinia CxCa, CIN, VIN Borysiewicz et al., 1996 Corona Gutierrez et al., 2000 Adams et al., 2001 Kaufmann et al., 2002 Davidson et al., 2003 Baldwin et al., 2003 Smyth et al., 2004 Corona Gutierrez et al., 2004 Garcia-Hernandez et al., 2006 Fiander 2006 Albarran et al., 2007 Dendritic cells CxCa Santin et al., 2002 Adams et al., 2003 Ferrara & Nonn et al., 2003 Santin et al., 2008 Modell HPV induzierter Karzinogenese und Progression Infektion CIN 1 Ca. 50% CIN 2/3 Invasives CxCa 7-30 Jahre 8-18 Monate Squamocolumnar embryonal stem cell ? Basal reserve cell = stem cell • SCJ Zelle der Cervix hoch suszeptibel! • Basale Stammzelle anderer Gewebe Vulva, Vagina, Oral, Anal weniger suszeptibel ? Cancer stem cell • Tumor initiierend • erhaltend • invasiv (EMT) © AMK • therapieresistent Tumorinfiltrierende Lymphozyten in situ Immunohistochemistry of CxCa CD4 CD8 H&E CD3/FoxP3 Antigen Spezifität der TIL: IFN-g ELISpot 250 Kontroll APC Antigen-beladene APC Antigen 200 IFN-g ELISpots / 105 T-Zellen CTL HLA 150 IFN-g 100 50 0 C4.8 p16 HPV16 E7 Spezifische Antigene HIV-RT aCD3/28 no Stimulation Zervixkarzinom FIGO IV Immunohistochemie für MHC I/HLA-ABC H&E HLA Färbung (W6/32) 70% FIGO III/IV CxCa mit HLA Verlust 1% der Infizierten mit pers. Pech…. HLA Verlust zeigt effektive T-Zellantwort Darwin: „survival of the fittest“ HPV Persistenz => Tumorprogression HPV Infektion Proliferation, genetische Aberration Heterogenisierung, Varianten Metastasen Selektionsdruck: • Immunantwort • Immunevasion Rezidiv mit HLA Verlust HLA Verlust Effektive T Zelllyse ! HLA negativ: Escape Varianten Mechanismen der Immunevasion durch HPV-Interferenz CD8+ T-Zelle CD8+ T-Zelle Fas ligand Inaktivierung von CD8+ T-Zellen PD-1 ligand Tumor Protein (e.g. HPVE6/E7) TCR CD8 Golgi Proteasom ER Tumorpeptidfragmente Weniger und unbeladene MHCKomplexe TAP1/2 Nukleus TGF-beta IL-10 … Immunmodulation Störung der Antigenpräsentation Durch E7-vermittelte Hemmung der TAP-Expression. Hierdurch keine Ag-Beladung des MHC Störung der Antigenpräsentation Durch Verlust des MHC-Komplex Chromosom 6p21.3 Ritz et al., 2002 Invasive Zervixkarzinome sind stark immunsuppressiv © Robbins and Cotrane: Pathologic basis of disease Das Immunsystem hat versagt • Nein hat es nicht – sonst gäbe es keine Immunselektion • Hat es doch, da es zu spät kommt und inaktiviert wird • Kann man das korrigieren? – Potenz von Adjuvanzien, Immunregulatoren (Revertanzien) Welche aktuellen Ansätze gibt es? © AMK Neuere Studien • • • • Prämaligne Läsionen (CIN, VIN) Effektivität >50% Immunkorrelat: T-Zellantwort (CD4) Lokale Applikation (T-Zell homing) • gezeigt: Induktion auch von immunsuppressiven regulatorischen T-Zellen durch Impfung Strategien: Beispiele Synthetische lange Peptide (ISA) Rekombinante Proteine (Genticel) DNA Konstrukt (Vaccibody) DNA Vakzine mit viralem (MVA) boost (Cornell University, NY) p16ink4a Peptid (Vicoryx, Uni Heidelberg/Frankfurt) Wirksame therapeutische HPV-Vakzine CxCa Impfstoff: lange synthetische E6/E7 Peptide in Adjuvans E6 E7 300 ug Peptide in DMSO/PBS + incomplete Freunds Adjuvans: Montanide ISA-51 2,8 ml CxCa: Phase I Toxizitätsstudie, 35 Patientinnen End-Stadium, 3 verschiedene Applikationsregime, 4 Impfungen, • Toxizität nicht über Grad 2, • breite und starke T-Zellantwort induziert in CxCa Patientinnen die normalerweise keine starken T-Zellantworten haben, • 1 komplette Remission, 5 stable disease, (4 mit zusätzlicher Chemotherapie) 18-25 Monate nach Studienende Kenter et al., Clin Cancer Res 14: 169-177 (2008) Wirksame therapeutische HPV-Vakzine: VIN III (Prämaligne Situation) VIN III: persistierend, HPV16 pos., 3-4 Impfungen Symptome, Läsionsgrösse, Histologie, HPV16 DNA • Monat 12: 15/19 (79%) klinischer Response (>50%), 9/19 (47%) vollständige Response (auch Mo 24) • alle Patientinnen mit vollst. Response hatten starke T-Zellantworten, kleinere Läsionen • Pat. ohne response hatten geringe T-Zellantworten, grössere Läsionen Immunkorrelat zur Effektivität ! CD4 TH1 Antworten Kenter et al., N Engl J Med 361:1838-47 (2009) Long peptide vaccine in VIN Patientinnen: Immunkorrelat Impfung gegen ein generelles Antigen von Zervixkarzinomen: p16ink4a A phase I/IIa trial targeting p16INK4a by peptide vaccination in patients with human papillomavirus-associated cancer M Reuschenbach et al., Cancer. 2016 May 1;122(9):1425-33 Wieso gegen p16INK4a impfen? permissive Infektion transformierende Infektion E6, E7 P16 • Keine zentrale Toleranz • Natürliche Expression in seneszenten Zellen • Keine Funktion in lebenswichtigen Zellen • HPV Typ unabhängig • Onkogene Eigenschaften p16INK4a Studien Design Einschluss von 26 Patientinnen (10 Phase I/16 Phase IIa) mit fortgeschrittenem HPV-positivem p16ink4a überexprimierendem Tumor (Zervix, andere anogenitale, Kopf-Hals) 12 subcutane Impfungen (100 ug p16INK4a37-63 Peptid adjuvantiert mit MONTANIDE ISA-51 VG (Mineralöl-basiertes Adjuvans)) Ablauf: screening, HPV/p16Analysis CT/NMR CT/NMR week 1 2 3 4 week 9 10 1112 5-8 vaccination cycle 1 CT/NMR rest CT/NMR week 13-16 vaccination cycle 2 17 18 19 20 21-24 rest vaccination Follow-up 6 months rest cycle 3 Endpunkte: Primär: Immunantwortgegen Peptid p16_37-63: IFN gamma ELISpot (T Zellen), ELISA (Antikörper), DTH (Hauttest) Sekundär: Sicherheit (SAE Anzahl und Schweregrad), Tumorresponse (CT/MRT nach RECIST Kriterien) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01462838, EudraCT no. 2011-000948-18 Reuschenbach et al. Cancer 2016 Results: Übersicht eingeschlossener Patienten M stage a) M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 Number of applicationsb) 8 4 8 12 4 4 8 4 8 4 12 6 5 Reason for premature discontinuation Death PD PD Immune response against p16_3763c) no yes no yes no no yes yes yes no yes yes no Best tumor response d) SD PD SD SD PD SD PD SD SD PD PFS (months) OS (months) e) e) 3,52 1,58 3,65 8,25 1,22 1,25 2,56 1,81 3,48 1,35 7,13 2,37 1,31 3,52 4,14+ 11,93 14,55+ 2,14 1,25 3,65+ 2,92+ 17,51 1,35 11,96 2,37 6,87 Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Agea) 37 59 57 63 55 34 45 63 38 25 57 42 44 Cancer location Uterine cervix Hypopharynx Uterine cervix Nasopharynx Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Oropharynx Uterine cervix Uterine cervix 14 51 Neck lymph node (CUP) M1 12 yes - 7,26 10,74+ 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 55 67 46 67 60 42 47 49 59 48 66 50 Palatine tonsil Vulva Cancer Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Uterine cervix Tongue Anus Uterine cervix Palatine tonsil Uterine cervix M0 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1 M0 M1 M1 M1 12 8 3 4 8 8 12 8 12 12 12 4 yes yes no no yes yes yes yes yes yes yes no SD SD PD SD SD - 13,5+ 2,76 1,35+ 2,33 3,55 4,37+ 6,51 2,66 8,74+ 7,43+ 7,1 2,46 13,5+ 4,17 1,35+ 2,33+ 10,87+ 4,37+ 11,04 9,23 8,74+ 7,43+ 7,13+ 2,46 PD Death PD PD PD Death Death Unrelated medical illness PD Refusal Other PD Other PD Death Reuschenbach et al. Cancer 2016 Results: Immunantwort gegen p16INK4a DTH CD4 CD8 Antibodies w1 w9 w17 w25 w1 w9 w17 w25 FU w1 w9 w17 w25 FU w1 w3 w9 w11 w17 w19 w25 FU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 + + n.e. ++ + + ++ ++ ++ ++ + + + + + + n.e. n.e. n.e. + ++ + +++ + + ++ + + n.e. + + ++ ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++ ++ + + + + + ++ + ++ + + + + + + + + + + n.e. + + + n.e. + + + + + + ++ + + ++ + + + + + + + ++ + + + + + ++ ++ + ++ + + + ++ + + ++ +++ +++ + ++ + Reuschenbach et al. Cancer 2016 Ergebnisse: Immunantwort gegen p16INK4a • Alle (8/8) Patienten die das Protokoll vollständig durchliefen entwickelten eine Immunantwort • 85% (17/20) Patienten die mindestens eine Zyklus abschlossen entwickelten eine Immunantwort (Antikörper>CD4>CD8) Sicherheit und Tumor response • Reaktionen an der Injektionsstelle n=10/26 (38%) • Keine Abbrüche wegen unakzeptabler Nebenwirkungen und Toxizität, keine dosislimitierende Toxizität • Die beste Tumorantwort war “stable disease” in 10 Patienten während der Behandlung und 3 blieben stabil bis zum Ende des follow-up Impfstoffspezifische Antikörper und T-Zellen in allen Patienten, die das vollständige Protokoll durchliefen Keine Impf-induzierten schweren Nebenwirkungen beobachtet Zusammenfassung • Therapeutische HPV Impfung hat auch in der Prophylaktischen Impfära und insbesondere in der HPV Screening Ära weiterhin einen hohen Bedarf. • Die Herausforderung ist Immunevasion und – suppression zu umgehen • Therapeutische Impfung für frühe Stadien erscheint vielversprechend Vielen Dank CD8 Killer T-Cell Virus infected Target cell Immuntherapie bei HPV und assoziierten Wie lautet IhrePräneoplasie Botschaft? Dr. Gerhard Bogner MSc Department Obstetrics and Gynecology Paracelsus Medical University Salzburg Statement Der Autor bestätigt, dass keine Interessenskonflikte zu den Inhalten des Vortrags bestehen Immuntherapie bei HPV-Infektion und zervikalen Neoplasien Ziel und Inhalt • Was ist Immuntherapie und welches Ziel verfolgt sie? • Hypothese zur Funktion • Arten der Immuntherapie • Zukünftige Entwicklung Ziel der Immuntherapie • Abwehr von high risk HPV-Viren (v. a. HPV 16+18) • Aktivierung von T-Zell Immunität und Cytolyse von Präneoplasien (oder invasiven HPV assoziierten Karzinomen) • Durchbrechen der HPV Persistenz • Aufbau einer aktive Immunität gegenüber highrisk HPV Viren (humoral) • Alternative zur chirurgischen Entfernung HPV assozierter Präneoplasien Immunität nach HPV Infektion • Since the regression of cervical lesions is associated with the presence of a cellular, but not humoral immune response A prospective study on the natural course of low-grade squamous intraepithelial lesions and the presence of HPV16 E2-, E6- and E7-specific T-cell responses. Int J Cancer. 2010 Jan 1;126(1):133-41. doi: 10.1002/ijc.24804 Woo YL1, van den Hende M, Sterling JC, Coleman N, Crawford RA, Kwappenberg KM, Stanley MA, van der Burg SH. Natürliche Immunisierung nach HPVInfektion Deligeoroglou E1 et al.. HPV infection: immunological aspects and their utility in future therapy. 12.05.2016 Infect Dis Obstet Gynecol. 2013 Aug 20. Resistenzentwicklung nach HPV Infektion Langerhans Zellen LC und dendritische Zellen präsentieren HPV Antigen Immunresponse (etc. Cyotokine) Lymphknoten Dysregulation der Zellkaskade zur Aktivierung von TZellen, HPV induzierte Suppression der LC Immunmodulatoren kehren hr HPV Suppression um HPV-Infektion der Plattenepithelien Abb. aus Rosales et al. World J Clin Oncol.2014 Dec 10;5(5);1002-1019 • HPV Virus bindet nicht direkt in der Zelle – Kontakt mit Basalmebran notwendig (Mikrotrauma) – 6 early genes E1, E2, E4,E5,E6, E7 (basale Schicht) – 2 late genes L1, L2 (obere Schicht) capsid proteine • L1 capsid Protein bindet an HSPG • L2 dysreguliert die Kontrolle des Zellzyklus • Transformationszone am sensibelsten (wenig Langerhans Zellen= Dendriten, expression von IL 10= immunsupressiv) Deligeoroglou E1 et al.. HPV infection: immunological aspects and their utility in future therapy. 12.05.2016 Infect Dis Obstet Gynecol. 2013 Aug 20. Interaktion zwischen HPV-Virus und Wirt Möglichkeiten des HPV Virus dem Kontakt zum Immunssystem zu entgehen: 1. Es gibt keine Virämie (Infektion direkt in der Basalzellschicht) 2. Kein großer Schaden an der Wirtszelle Virusduplikation „silent“ 3. Onkogen Expression sehr reduziert merkbar (L1, L2 capsid proteine nur in der obersten Epithelschicht) Deligeoroglou E1 et al.. HPV infection: immunological aspects and their utility in future therapy. 12.05.2016 Infect Dis Obstet Gynecol. 2013 Aug 20. Angeborene Immunität gegen HPV • Unspezifisch • Immunsurveillance durch Langerhans Zellen (Dendriten) • Toll-like Rezeptoren (Agonist = Imiquomod) haben eine Schlüsselrolle • Makrophagen, Stimulation von Lymphozyten und andere Immunzellen (wird von HPV unterdrückt) • Natürliche Killerzellen Deligeoroglou E1 et al.. HPV infection: immunological aspects and their utility in future therapy. 12.05.2016 Infect Dis Obstet Gynecol. 2013 Aug 20. Erworbene Immunität gegen HPV • B-Zellen humorale Immunantwort (Antikörper) – Benötigen CD4 Helper TZellen • T-Zellen – CD8-Helper T-Zellen --dominante Reaktion auf HPV Läsion (für HPV-Clearance notwendig) + cytotoxische Zellen – Regulator T-Zellen Abb. aus Rosales et al. World J Clin Oncol.2014 Dec 10;5(5);1002-1019 Deligeoroglou E1 et al.. HPV infection: immunological aspects and their utility in future therapy. 12.05.2016 Infect Dis Obstet Gynecol. 2013 Aug 20. Cell‐mediated immune response: a clinical review of the therapeutic potential of human papillomavirus vaccination Meyer SI, Fuglsang K Blaakaer J. Cell-mediated immune response: a clinical review of the therapeutic potential of human papillomavirus vaccination. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 1209–1218. Natürliche HPV Clearence (Future trials) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007 Apr;16(4):709-15. Incidence and duration of cervical human papillomavirus 6, 11, 16, and 18 infections in young women: an evaluation from multiple analytic perspectives.Insinga RP1, Dasbach EJ, Elbasha EH, Liaw KL, Barr E. HPV-6 n=103 HPV-11 n=13 HPV-16 n=142 HPV-18 n=62 Inzidenz Rate in 100 Personenjahren 3.6 0.4 5.2 2.1 Durchschnittliche Dauer der Infektion in Monaten 9.3 8.4 18.2 16.4 Clearence abhängig von verschiedenen Faktoren (Cancer Research 2008) – Abnahme: jung, höheres Einkommen, Langzeiteinnahme von Kontrazeptiva – Zunahme: Anzahl der Sexualpartner, Verwendung von Hormoncreme, Verwendung von Kondomen, Alkohol, Nikotin Kohorten Clearence 265 von 476 (55%, mean 15 Monate Beobachtung) LR-HPV Clearence schneller als HR-HPV Infectionen median 180 versus 224 Tage HPV Clearence nach Konisation • LEEP can effectively eliminate HPV infection. • Most patients cleared HPV infection within six months. • The persistent HPV infection rates were: – – – – – After 3 months 44.6% After 6 months 10.6% After 9 months 5.7% After 12 months 2.1% The clearance rates were significantly slower in patients with HPV 16 infection • Patients with persistent HR-HPV infection after treatment had a significantly higher risk for recurrence/residual after LEEP compared to patients with negative HPV infection . Post-treatment human papillomavirus status and recurrence rates in patients treated with loop electrosurgical excision procedure conization for cervical intraepithelial neoplasia. Du et al. Eur J Gynaecol Oncol. 2013;34(6):548-51 12.05.2016 Unspezifische lokale Immuntherapy • Photodynamische Therapie PDT • Imiquomod (Toll like Receptoragonist) • Immunmodulatoren, wie Cytokine basierte Biologika (z.B.IRX-2)1 • Therapeutische Vakzinierung • Kombinationen – z.B. Imiquomod und PDT Winters et al. 2008 – Imiquomod und therapeutische Vakzinierung (TA-CIN, fusion protein HPV16 E6E7L2) bei VIN 2 Daayana et al. 2010 1 Immunostimulatory Activity of the Cytokine-Based Biologic, IRX-2, on Human Papillomavirus-Exposed Langerhans Cells. J Interferon Cytokine Res. 2015 Dec 10. Da Silva DM, Woodham AW, Naylor PH, Egan JE, Berinstein NL, Kast WM. Cancers (Basel). 2011 Sep; 3(3): 3461–3495. New Approaches to Immunotherapy for HPV Associated Cancers Anne-Sophie Bergot,* Andrew Kassianos, Ian H Frazer, and Deepak Mittal* Cytokine verstärken die Immunreaktion bei der Tumorabwehr des Zervixkarzinoms Cytokine haben Antitumoraktivität Aktivieren und stimulieren das Immunsystem unterbrechen die pathways für unkontroliertes Wachstum (Prevention, Metastasierung) Cytokine wie IL-2 bis IL-12, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), and IFN-alpha IL-12 is one of the most effective and promising cytokines used in preclinical and clinical trials for cervical cancer therapies. Daten der Kombinationstherapie von IL-12 vorhanden zur Behandlung des Zervixkarzinoms naked DNA vaccine viral gene therapy (adenovirus) ex vivo gene therapy, E6 and E7 antigens,CM-CSF,36, IL-2 co-stimulatory receptors (B7), and GEM. Oscar Peralta-Zaragoza et al. Targeted treatments for cervical cancer: a review. Onco Targets Ther. 2012; 5: 315–328 Photodynamische Therapie • Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016 Mar;13:29-33. doi: 10.1016/j.pdpdt.2015.12.004. Epub 2015 Dec 10. Topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid for cervical high-risk HPV infectioFu Y1, Bao Y1, Hui Y2, Gao X1, Yang M1, Chang J3. • Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014 Jun;11(2):104-12. doi: 10.1016/j.pdpdt.2014.02.012. Epub 2014 Mar 12. Efficacy and safety of photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia: a systemic review.Tao XH1, Guan Y2, Shao D3, Xue W3, Ye FS3, Wang M3, He MH3. Our current understanding is that PS uptake to target tissue is a combination • – – – receptor mediated activity Phagocytosis tumor milleu When systemically introduced, the PS will travel through the blood circulation directly, for those PS that are hydrophilic, or bound to carriers in most other cases , including those bound to carriers, will then bind to serum proteins particularly albumin on lipoproteins such as HDL, LDL and VLDL Figure 2. Patient G. 30 years old, CIN III. Colposcopic images of cervix before PDT with Lugol's iodine (a), necrosis developed 3 days after PDT (b) and cervix epithelization 12 months after PDT with Lugol's iodine (c). Y.P. Istomin, T.P. Lapzevich, V.N. Chalau, S.V. Shliakhtsin, T.V. Trukhachova Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia grades II and III with Photolon® Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, Volume 7, Issue 3, 2010, 144–151 http://dx.doi.org/10.1016/j.pdpdt.2010.06.005 Figure 3. Patient Y. 20 years old, CIN III. Colposcopic image of cervix before PDT (a), false color fluorescence image of the cervix taken prior to PDT (b) and immediately after PDT (c) and necrosis developed 3 days after PDT (d). Cervix was irradiated in dose... Y.P. Istomin, T.P. Lapzevich, V.N. Chalau, S.V. Shliakhtsin, T.V. Trukhachova Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia grades II and III with Photolon® Photodiagnosis and Photodynamic Therapy, Volume 7, Issue 3, 2010, 144–151 http://dx.doi.org/10.1016/j.pdpdt.2010.06.005 Toll-like Rezeptor • host recognizes and mounts innate immune response • classes of cellular sensors, such as, Toll-like receptors (TLRs), RIG-I like receptors (RLRs), Nod like receptors (NLRs) and cytoplasmic DNA sensors • detect specific type of microbial components and trigger cellular antimicrobial responses. • TLRs function primarily by inducing the synthesis of antimicrobial proteins which include many inflammatory cytokines. • Activation of TLR: – microbial infections – endogenous ligands, such as nucleic acids from damaged cells, A M Krieg. Toll-like receptor 9 (TLR9) agonists in the treatment of cancer Oncogene 27: 161-167; doi:10.1038/sj.onc.1210911 Wirkung von Imiquomod • Imidazoquinoline family of nucleoside analogues • mode of action – Predominant is the induction of pro-inflammatory cytokines through agonistic activity towards Toll-like receptor (TLR)-7 and TLR-8 – activation of the central transcription factor NF-kappaB stimulates the production of pro-inflammatory cytokines, activation of antigen-presenting cells and the mounting antitumoral cellular immune response – secondary effects: suppression of a negative regulatory feedback mechanism which normally limits inflammatory responses (independent of TLR-7 and TLR-8) – a pro-apoptotic activity against tumor cells. The combination of multiple, presumably synergistic anti-tumoral makes an interesting principle of pathogenesis-oriented, anti-neoplastic therapy. ITIC 1 - Studiendesign 59 Patientinnen, Imiquimod (6,25mg) bzw. Placebo Vaginalsuppositorien, 16 Wochen Einschluss: CIN 2/3 HPV hr pos Aussagekräftige Kolposkopie Sichere Verhütung Ausschluss: Hep., HIV Malignom Immunsuppression Schwangerschaft Stillen R Gynäkologische Untersuchung inkl. 2xPAP, 2xHPV-Test (Digene+BioOne), Kolposkopie, PEs Grimm, Obstet Gynecol 2012 Ergebnisse Baseline Placebo Verum N random 28 30 Regression 11 (39%) 22 (73%) 0.009, 34% (10%-58%) Remission 4 (14%) 14 (47%) 0.008, 32% (10%-54%) HPV Clearance 4 (14%) 18 (60%) <0.001, 46% (24%-68%) Baseline NonHPV16 Placebo Non-HPV16 Verum N random 10 10 Regression 5 (50%) 6 (60%) Remission 3 (30%) HPV Clearance 2 (20%) P P, DRR (95% CI) HPV16 Placebo HPV16 Verum 17 17 1.00 5 (29%) 14 (82%) 0.005 4 (40%) 1.00 0 (0%) 8 (47%) 0.003 6 (60%) 0.17 1 (6%) 10 (59%) 0.002 Grimm et al, Obstet Gynecol 2012 P ITIC 2 - Studiendesign 500 Patientinnen, Experimentelle Therapie : Aktive Kontrolle =1:1 Randomisierung, Imiquimod (6,25mg) Vaginalsuppositorien (16 Wochen) VS. LLETZ Einschlusskriterien: CIN 3 bzw. CIN 2 >30 Jahre Aussagekräftige Kolposkopie Einverständnis Negativer SS Test Sichere Verhütung Adäquate Compliance Ausschlusskriterien: ACIS St.p. Konisation Maligne Erkrankung Kolposkopischer V.a. Invasion Schwangerschaft & Stillen KI/Unvertr. g. IMQ od. LLETZ Symptome kl. Relevanter Kh. HIV Immunsuppression Teilnahme an anderer Studie R Imiquimod Vaginal Suppositorien 16 Wochen Experimentelle Therapie Large loop exzision of the transformation zone (LLETZ) Aktive Kontrolle Gynäkologische Untersuchung, HPV-Test (Cobas©, Roche), PAP, Kolposkopie evtl. Biopsie ITIC 2 - Studiendesign Imiquimod Vaginal Suppositorien 16 Wochen Experimentelle Therapie Large loop exzision of the transformation zone (LLETZ) Aktive Kontrolle 6 Monate nach Therapiebeginn Primärer Endpunkt: Negativer HPV Test (HPV h.r. neg) HPV-Test (Cobas©, Roche), PAP, Kolposkopie, Zervixbiopsien Neg. Histo bzw. CIN I CIN 2/3 LLETZ Neg. Histo bzw. CIN I CIN 2/3 ReLLETZ 12, 18 und 24 Monate nach Therapiebeginn Sekundäre Endpunkte PAP, HPV-Test (Cobas©, Roche), Kolposkopie, evtl. Biopsie, Management laut AGO LL Primary Imiquimod Treatment versus Surgery for Vulvar Intraepithelial Neoplasia - PITVIN A Multicenter Randomized Controlled Trial PI: Gerda Trutnovsky, MD Sponsor: Karl Tamussino, MD EudraCT Nr.: 2012-002052-17 FWF Project Nr.:KLI 293 PITVIN Randomisierung Imiquimod • • • • lokale Applikation langsame Dosissteigerung bis 3x/Woche 4 bis max. 6 Monate Dosisreduktion bei schweren NW Chirurgie • Excision oder Ablation Potentielle Targets für cellulare pathway therapy • Checkpoint Immuninhibitoren PD1/PD-L1 • PlK3Ca Head Neck. 2015 Nov 28. doi: 10.1002/hed.24290. [Epub ahead of print] Molecular profiling of head and neck squamous cell carcinoma. Feldman R1, Gatalica Z1, Knezetic J2, Reddy S1, Nathan CA3, Javadi N4, Teknos T5 Trevedi et al. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 13, Issue 12 December 2015 Checkpoint Immuninhibitoren PD-1/ PD-1L Checkpoint Immuninhibitoren HPV-Infektion/ CIN Läsionen • molecular mechanisms remain unclear : – Increased expression of programmed death (PD)-1 and its ligand PD-L – impaired local cellular immunity contributes to the pathogenesis of persistent high-risk human papillomavirus (HR-HPV) infection and related cervical intraepithelial neoplasia (CIN) – critical role in attenuating T-cell responses and promoting T-cell tolerance during chronic viral infections. • Studie untersucht die Expression of PD-1 and PD-L1 on cervical T cells and dendritic cells (DCs) – 40 women who were HR-HPV-negative or HR-HPV-positive (+) with CIN grades 0, I and II– III • Results: up-regulation of the inhibitory PD-1/PD-L1 pathway may negatively regulate cervical cell-mediated immunity to HPV and contribute to the progression of HR-HPV-related CIN. • Future directions: development of PD-1/PD-L1 pathway-based strategies for immunotherapy of HR-HPV-related CIN impaired local cellular immunity Yang W1, Song Y, Lu YL, Sun JZ, Wang HW. Increased expression of programmed death (PD)-1 and its ligand PD-L1 correlates with impaired cell-mediated immunity in high-risk human papillomavirus-related cervical intraepithelial neoplasia. Immunology. 2013 Aug;139(4):513-22. Zusammenfassung Take home message • Immuntherapie gegen HPV Infektion und assoziierte Präneoplasie sind wirksam • Kombination mit tumorgewichteten Therapie verbesserte die potentielle Wirksamkeit • Medikamentöse Immuntherapie gelten zur Zeit noch als experimentell 12.05.2016 Therapie der HPV induzierten Erkrankungen der Vulva HPV 2016 - von der Wissenschaft zur PraxisFortbildungsveranstaltung Eurogin 2016 17.-18.6.2016, Salzburg Prof. Dr. Monika Hampl Leitende Oberärztin, Leiterin des Dysplasiezentrums Universitäts-Frauenklinik Düsseldorf HPV induzierte Erkrankungen der Vulva • Condylome • VIN 2-3 • Vulvakarzinome Epidemiologie der HPV 6/11-induzierten Condylome 1. Ursache für Condylome: HPV 6/11 Infektion in > 90% der Fälle 2. Übertragungsweg: häufigste STD, selten perinatal oder Schmierinfektion (bei Kindern von Hautwarzen) 3. 70 - 80% aller Frauen (und Männer) infizieren sich mit genitalen HPV – Jährliche Neuinfektionsrate bei jungen Frauen*: HPV 6/11 4% HPV 16/18 4% – Lebenszeitrisiko für Genitalwarzen (HPV 6/11): 2-10% – Lebenszeitrisiko für CIN 3 (HPV 16/18) 4% – Lebenszeitrisiko für Zervixkarzinom (HPV 16/18) in BRD 1% 4. Über 90% aller HPV-Infektionen werden innerhalb von einigen Jahren vom Immunsystem eliminiert. Anogenitale Warzen treten immer häufiger auf! Genitalwarzen (England + Wales) 300 Männer Frauen Fälle pro 100.000 250 200 150 100 50 CDR Weekly 2001; Vol 11(35) 20 00 19 98 19 96 19 94 19 92 19 90 19 88 19 86 19 84 19 82 19 80 19 78 19 76 19 74 19 72 0 Genitalwarzen in Deutschland: Hohe Krankheitslast, erhebliche Kosten • 89.000 Patienten mit Genitalwarzen pro Jahr, davon 55.000 Neuerkrankungen und 34.000 persistierende/rezidivierende Condylomata acuminata. – 55 500 bei Gynäkologen – 20.000 bei Dermatologen – 13.500 bei Urologen • Durchschnittliche Behandlungskosten pro Fall – 378 € für neu aufgetretene Condylome – 1.142 € für persistierende/rezidivierende Genitalwarzen • Geschätzte jährliche Gesamtkosten 50 Mio. € – direkte Kosten 45 Mio. € – indirekte Kosten (Arbeitsausfall) 5 Mio. € Genitalwarzen Genitalwarzen Therapieoptionen- Clearance- und Rezidivraten (1) Verfahren Anwendung/Wirkweise Clearance/Rezidivrate Chirurgisch/Apparativ Scherenschlag, Kürettage Können als primäre Therapie eingesetzt werden. Lokalanästhesie ist immer erforderlich1 Clearance: 89 % Rezidive: 20-30 %; 75 % Elektrokauter Bei ausgedehnten/rezidivierenden v. a. beetförmigen Warzen1 Clearance: 61-94 %; 83 % Rezidive: 22 %; 24 % Laser (CO2Laser, Nd:YAGLaser) Bei ausgedehnten/rezidivierenden v. a. beetförmigen Warzen1 Clearance: 81 %; 23-52% Rezidive: 13 %; 60-70 % ALA_PDT Photodynamische Therapie (PDT) führt nach Applikation von Aminolävulinsäure (ALA) zu Nekrosen Clearance: 66-95 % Rezidive: 6,3 % 8 Genitalwarzen Therapieoptionen- Clearance- und Rezidivraten (1) Verfahren Anwendung/Wirkweise Clearance/Rezidivrate Lokal medikamentös durch den Arzt Induktion von Zellnekrosen durch starke Säure; geeignet bei Trichloressigsäure kleinen, weichen (bis zu 85 %) Kondylomen im Schleimhautbereich; Anwendung: 1x/Woche1 Podophyllotoxin 0,5 % Lösung (Condylox®) Hemmt Mitose sich teilender Zellen und führt zu Nekrose der Warzen. Anwendung: punktgenau 2x/Tag an 3 konsekutiven 9 Tagen Clearance: 64-88 % Rezidive: 36 % Clearance: 45 %; 58 %; 56 %; 75 % Rezidive: 8,6 %; 33 %; 45 %; 60 % Genitalwarzen Therapieoptionen- Clearance- und Rezidivraten (3) Verfahren Anwendung/Wirkweise Clearance/Rezidivrate Lokal medikamentöse Selbsttherapie Hemmt überschießendes Wachstum HPV-befallener Keratinozyten und verfügt über antioxidative VEREGEN® Eigenschaften. Anwendung: 3x/Tag bis zur 10 % Salbe Abheilung und max. 16 Wo. OHNE Abwaschen zwischen den Anwendungen11 Aktiviert körpereigene Abwehrkräfte1 Anwendung: 3x/Wo Imiquimod 5 % bis Abheilung und max. 16 Wo. 6Creme 10 Std. auf Haut belassen; nach ® (Aldara ) Einwirkzeit: UNBEDINGT ABWASCHEN!27 10 Clearance: 60,7 % Rezidive: 6,5 % ; 4,1 % Clearance: 52 %23; 50 %24; 65 %25 Rezidive: 19 %26; 13 %24; 6 %25 (open label study!) Vergleich Veregen – Aldara Komplettheilung/Rezidive Komplette Heilung Warzen Veregen® Gesamt Frauen Männer 61% 68% 54% 49.5% / 47%2 72% 33% Rezidivrate 6,5% 15%* * Buck et al. 2002, n=600, 16Wo Condylome Z.n. Laser-Therapie Präneoplastische Erkrankungen der Vulva Vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) • Squamöse Veränderungen (VIN I: leichte Dysplasie, flaches Condylom, keine Präkanzerose) VIN II: mittelschwere Dysplasie VIN III: schwere Dysplasie, Ca in situ (früher: M. Bowen, Erythroplasia Querat, Bownoide Papulose) • Nicht squamöse Veränderungen M. Paget der Vulva Melanoma in situ Aktuelle Nomenklatur der Präneoplastische Erkrankungen der Vulva Beschreibung Quelle Kondylomat Leichte -öse Läsion Dysplasie HPV-neg. Plattenepithelproli Schwere feration mit Mäßiggradige Dysplasie, abnormer Dysplasie Carcinoma Keratinocytenin situ Differenzierung und Basalzellatypie WHO 2003 VIN 1 ISSVD 2005 HPV-assoziierte Veränderungen Klassische VIN, usual type, uVIN Differenzierte VIN, dVIN Low-grade squamous intraepithelial lesion High-grade squamous intraepithelial lesion LSIL HSIL Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia WHO 2014 VIN 2 VIN 3 Pathogenese der squamösen VIN Sideri et al, J Reprod Med 50, 807, 2005 • „usual type“, undifferenzierter Typ (am häufigsten): junge Frauen, oft multifokal, HPV induziert (HPV 16, 18, 31, 33, seltener 6, 11), polypös/condylomatös, erhaben, essigweiss Histologie: Basaloide, condylomatöse, gemischte Form • „differentiated type“=Differenzierter Typ (selten): ältere Frauen, Einzelläsion, HPV neg, oft auf dem Boden eines Lichen sclerosus et atrophicus, leukoplakieartige Herde, oft schwer zu erkennen Epidemiologie der VIN Inzidenz: ca. 7 pro 100,000 Frauen pro Jahr (Löning, Der Gynäkologe 2001) Ca. 30.000 Neuerkrankungen pro Jahr in Europa (SEER 2004) ca 400-fache Zunahme der VIN-Fälle seit 1973 weltweit (Judson, Obstet Gynecol 2006) Abnehmendes Alter: (Joura, J Rep Med 2001) 1985-88: 41% Frauen < 50J 1994-97: 60% Frauen < 50J. > 80% der undifferenzierten Fälle bei jungen Frauen HPV-induziert, meist HPV 16, 33, 31 (Hampl, Obstet Gynecol 2006) Klinik/Diagnostik VIN Klinik: Juckreiz, Brennen, Schmerzen Diagnostik: Kolposkopie: leukoplakische, erythroplakische, condylomatöse oder gemischte Läsionen, manchmal bräunliche Herde (M.Bowen) Besser zu diagnostizieren nach Essigapplikation Oft multifokal Oft multizentrisch (komb. mit CIN, VaIN, AIN, da HPV pos.) Sicherung mittels Stanzbiopsie, kein Abstrich Klinik der HPV Infektion - Vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) - VIN III – Mikro Ca schwere vulväre Neoplasie, VIN III Klinische Bilder der VIN 3 Klinik der HPV induzierten Präneoplasien des Anus schwere perianale intraepitheliale Neoplasie, AIN III Therapie der VIN 2-3 1. Excision in toto, ggf. Teil-/Skinning-Vulvektomie, Randabstand ca. 0,5 cm (diff. VIN 3) 2. CO2-Lasertherapie nach PE´s: Abtragungstiefe: 2 mm im Schleimhautbereich, 4 mm im behaarten Bereich (HPV ind.) 3. Therapie mit Aldara 5% bei condylomatösen/multifokalen Läsionen oder zur Rezidivverhütung möglich, keine Standardtherapie, off Label use, aktuelle Datenlage (s. Studie Seters et al., 2008) 4. Regelm. 3-6 monatige Kontrollen wegen Rezidivgefahr ( in 40% innerhalb von 5 Jahren bei VIN III). Lebenslang. Laserexcision in toto 65 Jahre, VIN 3 vordere Kommissur Laserexcision zur Kompletthistologie bei V.a. Mikrokarzinom Laservaporisation nach PE 41 Jahre, VIN 3, CIN3, VAIN 2-3 30 Jahre, multifokale VIN 3 Vulvakarzinom, Epidemiologie Inzidenz: ca. 6 pro 100.000 Frauen pro Jahr in Deutschland (Cervix Ca: 12 pro 100.000) (RKI Hochrechnung für 2016) Ca. 6-fache Zunahme der invasiven Karzinome seit 1973 in BRD, in unserer der Klinik Verdoppelung (192%) der Fälle seit 1980 Aktuell ca. 4.400 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland (RKI Hochrechnung 2016) v.a. bei jungen Frauen HPV-induziert, auf dem Boden einer VIN III Inzidenz des Vulvakarzinoms 2011/12 und Hochrechnung für 2016 Aus RKI 2016 Pathogenese der Vulvakarzinome 2 Tumorentitäten: 1. Tumoren der älteren Frauen differenzierte, verhornende Karzinome, sehr maligne, wohl nicht Entstehung über Vorstufen Risikofaktoren: Alter, LSA, Lichen ruber 2. Tumore der jungen Frauen: basaloider/bownoider Typ oder verruköser/non-bownoider Typ, nichtverhornend, Entstehung über VIN, HPV induziert Risikofaktoren: HPV Infektion Cervix, Immunsuppression, HIV Infektion, Rauchen, wechselnde Geschlechtspartner ect. Entwicklung Anzahl der Vulvakarzinome und Lappenplastiken UFK seit 2004 90 82 80 70 60 50 Anzahl 40 Lappenplastiken 30 20 10 0 2004 Anzahl 18 Lappenplastiken 4 2005 21 2 2006 14 2 2007 18 4 2008 14 4 2009 16 5 2010 21 16 2011 42 14 2012 64 20 2013 64 9 2014 82 10 In 2015: 88 Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen der S2k Leitlinie AWMF 015/59 (2015): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen Operative Therapie des invasiven Vulvakarzinoms 4.7.1 Konsensbasierte Empfehlung EK Ziel der Operation ist die allseitige R0-Resektion. Wenn eine Vulvektomie erforderlich ist, sollte die Drei-Schnitt-Technik, d.h. Vulvektomie und Lymphonodektomie von separaten Schnitten aus, der en bloc-Technik vorgezogen werden. Wenn erforderlich, sollten nach lokaler Exzision oder Vulvektomie die Wunden plastisch gedeckt werden (pudendale Flaps, Limberg-Flaps u. a.) Konsens 19/19 Zum Randabstand: Als Konsens der Experten kann gelten, dass ein gesunder Gewebsrand von mindestens 3 mm (histologisch gemessen) angestrebt werden soll; die klinische Umschneidung sollte entsprechend weiter ausgreifen. Im Einzelfall ist es durchaus zu verantworten, nach entsprechender Aufklärung der Patientin über ein eventuell höheres Rezidivrisiko, auch sehr knappe Abtragungsränder zu akzeptieren, um zum Beispiel die Resektion der Klitoris oder des Orificium urethrae externum zu vermeiden. Lokale Resektion vordere Kommissur mit Klitoriserhalt Urethra 43 jährige Patientin, pT1b pNo(sn) Lo Vo Ro VY Advancement flap Limberg Flap Pudendaler Transpositionslappen 41 Jahre, 6 Kinder, LSA bedingtes pT1 Karzinom, pN0(sn) Operative Therapie der Lymphabflußwege 4.8.3 EK Konsensbasierte Empfehlung Ab einer Infiltrationstiefe von mehr als 1,0 mm ( pT1b) soll ein operatives Staging der inguino-femoralen Lymphknoten durchgeführt werden. Konsens 19/19 4.8.1 EK Konsensbasierte Empfehlung Bei unifokalem Primärtumor mit <4cm Durchmesser und klinisch negativen Leistenlymphknoten sollte die Patientin über die Vorteile Lymphonodektomie und und der Risiken der systematischen Sentinel inguino- femoralen Lymphonodektomie informiert werden. Wird eine Sentinel Lymphonodektomie nicht durchgeführt, soll die inguino-femorale Lymphonodektomie erfolgen. Konsens 19/19 Postop. Therapie der Lymphabflußwege 4.9.2 EK Konsensbasierte Empfehlung Die postoperative Strahlentherapie der befallenen Leiste(n) sollte durchgeführt werden: bei ≥2 befallenen inguinalen Lymphknoten, unabhängig von deren Größe (FIGO IIIBi und IIIBii); schon ab einem befallenen Lymphknoten, wenn dieser mindestens 5 mm oder größer ist (FIGO IIIAi,ii); immer, wenn extrakapsuläres Wachstum vorliegt (FIGO IIIC); bei fixierten/exulzerierten Lymphknoten (FIGO IVAii). Konsens 19/19 Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! Fragen?
