OA Dr. Aida Kuljuh

07.06.16
ADHSals
Lebensspannenerkrankung
OADr.AidaKuljuh
Univ.KlinikfürKinder- undJugendheilkunde,Graz
AbteilungfürPsychosomatik
Bespiel1
• https://www.youtube.com/watch?v=IO6zqIm88s&feature=player_detailpage#t=
212
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07.06.16
Beispiel4
• https://www.youtube.com/watch?feature=
player_detailpage&v=Bt383i2kig0#t=51
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Beispiel3
• https://www.youtube.com/watch?feature=
player_detailpage&v=VIcGRffuMLg#t=76
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07.06.16
Beispiel2
• https://www.youtube.com/watch?feature=
player_detailpage&v=_Uf1i4W2HLE#t=0
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Definition
• ADHSbeiKindern,Jugendlichen undErwachsenenisteine
Entwicklungsstörung
• SieresultiertinnichtaltersentsprechendenSymptomenvon:
- Hyperaktivität
- Impulsivität
- Unaufmerksamkeit
MotorischeHyperaktivitätlässtmit
zunehmenden Alternach.BeiJugendlichen undErwachsenenist
sieimallgemeinen nichtmehrpräsent,wirsehenspäter
vorwiegenddieUnaufmerksamkeit.
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DSM-5
istdieAbkürzungfürdiefünfteAuflagedes
Diagnostic and StatisticalManualof Mental
Disorders (DSM;englisch für„Diagnostischer
undstatistischerLeitfadenpsychischer
Störungen“),einesKlassifikationssystems inder
Psychiatrie.
DasDSMwirdseit1952vonderAmerican
Psychiatric Association (APA;deutsch:
amerikanische psychiatrische Gesellschaft)inden
USA herausgegeben.[1]
DasDSM-5wurdeam18.Mai2013veröffentlicht
undlöstdievierteAuflage(DSM-IVvon1994)
ab.[2]
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DefinitionnachDSM-5
Leitsymptome:
– Aufmerksamkeitsstörung(Unaufmerksamkeit,Ablenkbarkeit)
– Hyperaktivität(motorischeUnruhe)
– Impulsivität„
Längerals6Monatebestehend
Kriteriensollendurchgehend sowiesituationsübergreifendvorliegen
Beginnvordem12.Lebensjahr
Betrifftmind.2Lebensbereiche (Schule,Familie,Peergroup),
ProblememüssensozialeAnpassungundschulische
Leistungsfähigkeitbeeinträchtigenundklinischbedeutsam
ausgeprägtsein
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4
07.06.16
NachICD-10(klinischeKriterien)müssensowohl
UnaufmerksamkeitalsauchÜberaktivitätvorliegen.
DieForschungskriterienverlangendasVorliegenvon
Unaufmerksamkeit,ÜberaktivitätundImpulsivität.
DieInternationalestatistischeKlassifikationder
KrankheitenundverwandterGesundheitsprobleme(ICD,
englisch InternationalStatisticalClassification of Diseases
and Related Health Problems)istdaswichtigste,weltweit
anerkannteDiagnoseklassifikationssystem derMedizin.Es
wirdvonderWeltgesundheitsorganisation (WHO)
herausgegeben.Dieaktuelle,internationalgültigeAusgabe
(engl.revision)istICD-10,Version2016
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ICD 10
F90.0 HyperkinetischeStörungensindcharakterisiertdurch:
- einenfrühenBeginn,meistindenerstenfünfLebensjahren,
- einenMangel an Ausdauer beiBeschäftigungen,diekognitivenEinsatzverlangen,
und
- eineTendenz, voneinerTätigkeitzueineranderenzuwechseln,ohneetwas zu
Ende zubringen;
- hinzukommteinedesorganisierte,mangelhaft regulierte undüberschießende
Aktivität.
- HyperkinetischeKindersindoftachtlosundimpulsiv,neigenzuUnfällenund
werdenoftbestraft,weilsieeheraus Unachtsamkeitals vorsätzlichRegeln
verletzen.
- IhreBeziehungzuErwachsenen istoftvoneinerDistanzstörungundeinemMangel
annormaler VorsichtundZurückhaltunggeprägt.
- BeianderenKindernsindsieunbeliebtundkönnenisoliertsein.
- BeeinträchtigungkognitiverFunktionenisthäufig,spezifischeVerzögerungender
motorischenundsprachlichenEntwicklungkommenüberproportionaloftvor.
- Sekundäre KomplikationensinddissozialesVerhaltenundniedriges
Selbstwertgefühl.
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DiagnostischeKriterienfürADHSimJugendund
Erwachsenenalter
1.Istsehrleichtablenkbar durch externeStimuli(DSM-IV-TR)
2.Machtsehrhäufig impulsive Entscheidungen (EF)
3.HatoftSchwierigkeitenAktivitätenoderVerhaltensweise zubeenden, wenneseigentlich
notwendig ist(EF)
4.StarteteinProjektodereineAufgabeohne dieAnweisungen zulesenoder zuzuhören (EF)
5.MachthäufigVersprechungen oder Zusagen und kanndiese dann nichteinhalten (EF)
6.HatoftProblemeDingein angemessenerReihenfolge zuerledigen(EF)
7.FährteinFahrzeug oftsehr vielschneller alsandere (häufige
Geschwindigkeitsüberschreitung) (EF)
8.HatoftSchwierigkeitensich ruhig inFreizeitaktivitätenzuvergnügen
9.HatoftSchwierigkeitenAufmerksamkeit aufrechtzuerhaltenbeiAufgaben oder
Freizeitaktivitäten(DSM-IV-TR)
10.HatSchwierigkeiten Aufgaben und Tätigkeitenzuorganisieren(DSM-IV-TR)
Vorgeschlagener Cut-Off: Entweder4vonden ersten7oder insgesamt6von 9
Symptomen
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ÄltereKinder/Jugendliche/ErwachsenemitADHS
•
•
•
•
•
•
UnterbrechenandereinderUnterhaltung
Redenselbstexzessiv
TreffenimpulsiveEntscheidungen
BeachtenKonsequenzennicht
HabenProblememitaufgeschobenen
Gratifikationen
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EmotionaleImpulsivität
•
•
•
•
Ungeduldig
Sehrleichtfrustriert
Sehrschnellaufbrausend/ärgerlich
ProblememitderSelbstregulierungvonEmotionen
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Schweregradeinteilung
-
derIntensitätderSymptomatik
-
andemGradderGeneralisierunginverschiedenenLebensbereichen
(Familie,Kindergarten/Schule,Freizeitbereich)
-
derEinschränkungdesFunktionsniveausindiesenLebensbereichen
ImmerandemGradbemessen,indemdieSymptomatiknichtnurin
fremdbestimmten Situationen(z.B.Schule,
Hausaufgaben),sondernauchinselbstbestimmten Situationen(Spiel)
auftritt
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Folgen durchdieDefiziteinderAufmerksamkeit,durch
dieHyperaktivität undImpulsivität
KomplikationenimLernverhalten
VerminderteOrganisationsleistung
Z.T. erheblicheFehlanpassungimSozialverhalten
DieseLeitsymptomefindensichauchimErwachsenenalter
wieder.HäufigprägendieAufmerksamkeitsdefiziteunddie
emotionaleInstabilitätdieSymptomatikim
Erwachsenenalter.
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ADHS-Prävalenz
– 2%Vorschulkinder
– 5-7%SchulkinderundAdoleszente
– ZahlensindstarkabhängigvonDefinitionund
Kriterien,MethodederUntersuchung,Alterund
Geschlecht
BeieinerKlassengrösse von20-25
Kinderistesca. 1KindproKlasse
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Polanczyketal,AmJPsychiatry,2007
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RESULTS:
The literaturesearchgenerated 9,105records,and303full-textarticles were
reviewed.Onehundredandtwostudiescomprising171,756subjectsfromall
worldregionswereincluded.TheADHD/HD worldwide-pooledprevalencewas
5.29%.Thisestimatewas associatedwithsignificantvariability.Inthemultivariate
metaregression model, diagnosticcriteria,sourceofinformation,requirementof
impairment fordiagnosis,andgeographicoriginofthestudiesweresignificantly
associatedwithADHD/HDprevalence rates.Geographiclocationwasassociated
withsignificantvariabilityonlybetweenestimatesfromNorthAmericaandboth
AfricaandtheMiddleEast. NosignificantdifferenceswerefoundbetweenEurope
andNorthAmerica
CONCLUSIONS:
Ourfindingssuggestthatgeographic locationplaysalimitedroleinthereasonsfor
thelarge variabilityofADHD/HDprevalenceestimatesworldwide.Instead,this
variabilityseemstobeexplainedprimarilybythemethodological
characteristics ofstudies.
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ADHSDiagnose: Probleme
•EsgibtkeinenBiomarker
•Keinallgemeinakzeptiertesätiologisches Modell
•SubjektiveEinschätzungvonVerhalten
•Symptomesindnichtspezifisch (analogKopfweh,Fieber)
•HoheKomorbiditätmitanderenKrankheitskategorien
•UrsacheversusFolge
•ADHSalskategorialeErkrankung
•VerhaltenaberKontinuum
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Wasistandersverglichenmitder
normalenEntwicklung?
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ExekutiveFunktionen undADHS
ExekutiveFunktionen=neurokognitiveProzessevon
Verhaltensorganisationen
- EinhaltungvonZeiten,
- ErreichenvonZielen
DieneuropsychologischenSymptomebeiJugendlichenund
jungenErwachsenenmitADHS beruhenzumTeilauf
DefiziteninexekutivenFunktionen
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ExekutiveFunktionen bestehenvorwiegendauszwei
Domänen:
Inhibition:
beziehtsichaufdieFähigkeitmotorische,verbale,kognitiveund
emotionaleErregungen/Aktivitätenzubremsen.
Metakognition:
• Non-verbalesArbeitsgedächtnis
• VerbalesArbeitsgedächtnis
• PlanenundProblemlösung
• EmotionaleSelbstregulation
• DefiziteindiesenDomänenberuhenoftmalsauf
• Unaufmerksamkeit
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07.06.16
Liegtwirklicheineeindeutigepathologische
HyperaktivitätoderAufmerksamkeitsstörung
vor?
Oder
GehörtdieVerhaltensweisenochinden
ExtrembereichderNormalvariabilität?
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Diagnostik
-PsychiatrischeAnamnese desKindes(DSM-VKriterien)
-PsychopathologischerBefund
-FremdanamnesederBezugspersonen, soziale Kompetenzen
Bindung,genetischeBelastung (Heritabilität 70-80%)
(Schule, Familie, Peergroup)
-RisikofaktoreninderSchwangerschaft:
psychosozialerStress(Cortisolausschüttung,epigenetischeBeeinflussungder
embryonalen HPAAchse,veränderteCortisol-Rezeptor-Expression)
Nikotin- oderAlkoholkonsum,Substanzkonsum,Medikamenteneinnahme
-Geburtsanamnese: Frühgeburtlichkeit,Hypoxie,Apgar-Index,Nabelschnur-pH
-Allgemeinekörperlicheundneurologische Untersuchung
-EEG, EKG,MRT,Labor
-Entwicklungspädiatrische Untersuchung
-Ausführliches,semistrukturiertesInterview
-HAWIK-IVoderK-ABC-2,HAWIVAIII,SON-R
-ZürcherNeuromotorik
-ErfassungVerhalten
-Fragebogen Eltern/Lehrer/Therapeuten (Conners,CBCL)
-AndereTests: D2,KITAP
-Schulbesuch oderVideovonzuHause/Schule/Peergroup
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07.06.16
ApparativeLabordiagnostik
ZuachtenistaufmöglichebegleitendekörperlicheErkrankungen:
- StörungendesSchilddrüsenstoffwechsels
- akuteundchronischezerebraleErkrankungen
Gegebenenfalls.sindbildgebendeVerfahrenbeifraglichen
HinweisenaufeinenraumforderndenProzess
OdereineEEG-Ableitung zurDifferenzialdiagnostikbezüglich
epilepsiebedingterAufmerksamkeitsstörungen
Labor
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Differentialdiagnose
– Entwicklungsstörungen könnendurcheineÜberforderung
(Misfit nichtAbdeckenderkindlichenBedürfnisse)im
RahmeneineranderenGrunderkrankung
Verhaltensauffälligkeitenhervorrufen
– Diesemüssengezieltgesuchtundabgeklärtwerden
– Esbenötigtdeshalbeinesorgfältigeundausführliche
Abklärung
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07.06.16
MISFIT
NichtentsprechungvonLeistungsvoraussetzungundAnforderungen
DasMisfit-ModellüberdieUrsachenvonStresspostuliert,dassStress
immerdannauftritt,wennausderSichtdesIndividuums)zwischen
FähigkeitendesIndividuumsunddenleistungsbezogenenAnforderungen
Divergenzenbestehenund/oderwenndieRessourcen/Möglichkeitender
ArbeitssituationnichtdenBedürfnissen/MotivendesIndividuums
entsprechen.
Ein„Misfit“zwischen„Environment“(E)und„Person“(P)wirktdemnachals
Stressor(P-E-fit-Modell).DiesesKonzeptderStressentstehungistsehr
allgemein,zumalüberdiejeweilsvonIndividuengewählten
Stressreaktionenbzw.BewältigungsstrategiennichtsSpezifischesausgesagt
wird.
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DiagnostikmöglicherADHSKomorbiditäten
(Biszu80%derPatientenmitADHSweisenkomorbide psychischeStörungenauf)
-StörungendesSozialverhaltens,oppositionellesVerhalten
-umschriebeneEntwicklungsstörungen,Teilleistungsstörungen
(Lese-Rechtschreibschwäche,50-80%derKindermitADHS,
Sprachentwicklungsverzögerung,motorischeDefizite)
-EmotionaleStörungenwiedepressiveStörung oderAngststörung
(werdenamhäufigstenübersehen)
- Zwänge,Tics"
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07.06.16
Diagnosekannhilfreichsein:
-UmdieFolgenzuminimieren
-BestätigungundAnerkennungderelterlichenSorgen,
Entlastung(Schuldgefühle,negativeSpirale)
- VermeidungunnötigerweitereUntersuchungen
- FrühzeitigeFördertherapien/Verhaltenssteuerung
- EntlastungderPädagogen
- ErfahrungsaustauschmitanderenEltern
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Jugend
VerlaufEntwicklungspsychopathologischePfadenach
Loeber
Delinquenz
Schulprobleme
Aggression
Kindheit
Oppositionelles
Trotzverhalten
ADHS
Dissoziale Gruppe
Soziale Defizite
Probleme mit
Gleichaltrigen
Soziale
Isolation
Kognitive/
Attributionsprobleme
Geburt
Schwieriges Temperament
Prä- und perinatale
Risikofaktoren
Modifiziert nach Steinhausen 2002, Kinder- und
Jugendpsychiatrie
Störungsverlauf
2004 – EINAQ-A
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07.06.16
SomatischeDifferentialdiagnosen
HirnorganischeneurologischeUrsachen
• postenzephalitischer Zustand– epileptiforme Sensation
• epileptischeAnfälle(Absencen)
• Choreaminor
• Hirntumor
• degenerativeErkrankung(z.B.dieNeuronalenCeroid• Lipofuszinosen, juvenileistdiehäufigsteFormmit
0,7:100.000,typischerBeginnim6.-7.Lebensjahr;
infantile/spätinfantileForm,alleautosomalrezessiv
vererbt)
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07.06.16
Differentialdiagnose AbsencenI
WesentlichesMerkmalistdiekurzeBewusstseinspause
Dauermeistnur5bis10Sekunden,auchbis20Sekunden,seltenlänger.
Symptomatik:
• InnehalteninderBewegung,Nicht-Reagierenauf
• Ansprache
• Gesicht:ausdruckslos,Blickleer
• NachderPausewirddiebegonneneTätigkeitfortgeführt
• inderRegelkeineErinnerungandieZeitderAbsence
• wennkeineweiterenAuffälligkeiten,„einfache“Absence,
•
ansonstenkomplexeAbsence,z.B.mitMyoklonien
(Muskelzuckungen)
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Differentialdiagnose AbsencenII
• AbsencenmitAutomatismen:Häufiggleichförmige
Bewegungsfolgen imMundbereichmitSchmatzen,
Lecken,KauenoderSchlucken,mitunterauchNestelnoderZupfen
mitdenHänden
• Blinzelabsencen:ausgelöstdurchwillkürlichenoder
unwillkürlichenLidschluss
• TonischeAbsencen:leichteVersteifungder
KörperhaltungodereinzelnerGlieder
• WährendtypischeAbsencendurcheingleichzeitigimEEG
auftretendesreguläres2,3-3,5/sSpike-WaveMuster
charakterisiertsindtretenbeiatypischenAbsencenzumeist
langsamere ca.1-2/sSpike-Wave-MusterimEEGauf.
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Differentialdiagnose andere somatischeStörungsbilder
•
•
•
•
Hyperthyreose
hypoglykämische Attacken
paroxysmaleTachykardie
juvenileHypertonie(1-3%)
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PsychotropeSubstanzen
•
•
•
•
•
•
Intoxikation
THC
Johanniskraut
übermäßigerKoffeinkonsum(Kaffee,Energy drinks)
Pilze(„Zauberpilze“)
KonsumvonlegalenoderillegalenDrogen
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07.06.16
DifferenzierenvonanderenStörungsbildernimKindes-,
Jugend- undErwachsenenalter
•
WennbeiintellektuellretardiertenPatientenhyperkinetische
Symptomevorliegen,dannmüssendiesedeutlichstärkerausgeprägt
sein,alsdiesbeiMenschenmitdiesemGradanRetardierung
üblicherweisederFallist.BeiPatientenmiteinemIQunter50und
extremerUnruhesowierepetitivemVerhaltenmussdieDiagnoseeiner
überaktivenStörungmitIntelligenzminderungund
Bewegungsstereotypien(F84.4)erwogenwerden.
•
TiefgreifendeEntwicklungsstörung(F84)sindnachICD-10undnach
DSM-IVAusschlussdiagnosen.AllerdingszeigennichtalleKinderund
JugendlichenmiteinertiefgreifendenEntwicklungsstörungauchdie
SymptomeeinerhyperkinetischenStörung,undeineDoppeldiagnose
beiPatienten,welchedieKriterienbeiderStörungenerfüllen,setzt
sichsowohlinderForschungalsauchderPraxiszunehmenddurch.
WeitereAusschlussdiagnosensieheEntscheidungsbaumfürdie
DiagnosehyperkinetischerStörungen(s.Abb.34).
•
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PsychiatrischeDifferentialdiagnosen
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07.06.16
PsychiatrischeDifferentialdiagnosen
beiKindernundJugendlichen
- Anpassungsstörungen
- StörungdesSozialverhaltens
- affektive/dysthyme Störungen
(depressiveund/odermanischeEpisoden)
- Angststörungen
- schizophreneStörungen
- dissoziativeStörungen
- psychosomatischeStörungen
- posttraumatischeBelastungsstörung
- Persönlichkeitsstörungen
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Differentialdiagnose Anpassungsstörungauf
aktuelle
psychosozialeLebensumstände
FünfteAchse:Assoziierteaktuelleabnormepsychosoziale
Umstände
1.AbnormeintrafamiliäreBeziehungen
2.PsychischeStörung,abweichendesVerhaltenoderBehinderung
inderFamilie
3.InadäquateoderverzerrteintrafamiliäreKommunikation
4.AbnormeErziehungsbedingungen
- Unzureichende elterlicheAufsichtundSteuerung
- Erziehung, dieeineunzureichende Erfahrungvermittelt
- Unangemessene AnforderungenundNötigungen durchdieEltern
5.AbnormemittelbareUmgebung
6.AkutebelastendeLebensereignisse
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07.06.16
Differentialdiagnose StörungdesSozialverhaltens
•
30-50%allerKindermitADHSweisenaucheineStörungdes
Sozialverhaltensauf.
•
DieÜberschneidung zwischenhyperkinetischenund
aggressivenVerhaltensweisenliegenzwischen
30und90%.
•
DieInzidenzderhyperkinetischenStörungdes
SozialverhaltenssollnachTrites undLaTrade
mit3,7%fastdoppeltsohochseinwiedieeiner
reinenHKS(2%).
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DifferentialdiagnoseADHSundSSV
• ReinhyperkinetischeKinderunterscheidensichvon
KindernmiteinerHK-SSVinsbesonderehinsichtlichdes
impulsivenVerhaltens.
• ReineADHSisthäufigeralsdieHK-SSVvergesellschaftet
mit
- UnaufmerksamkeitinLabortests
- Neurologischen„softsigns“
• StörungdesSozialverhaltensistehermitpsychosozialen
Risikofaktoren korreliert.
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07.06.16
Psychodiagnostik
TestpsychologischeDiagnostik
•
ZumindesteineorientierendeIntelligenzdiagnostikwirdbeiallen
Schulkindernempfohlen
•
BeiSchulkindern
istimmerdanneineausführlichetestpsychologischeUntersuchungder
IntelligenzundschulischerTeilleistungennotwendig,wennHinweise
aufLeistungsprobleme (Noten,Klassenwiederholung,
Sonderbeschulung)oderschulischeUnterforderungvorliegen.
•
NeuropsychologischeVerfahrenkönnenergänzendhilfreichsein.
•
BeiVorschulkindern
wirdeineausführlicheEntwicklungsdiagnostikwegenderhohen
Komorbiditätsraten vonEntwicklungsstörungen undwegendermeist
fehlendenzuverlässigenAngabenzumEntwicklungsstand
grundsätzlichempfohlen.
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07.06.16
Psychodiagnostik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AllgemeineLeistungstests
CFT-20-R8,7-18/19Jahre
CFT-1 5,3-9,5Jahre
K-ABC 3-18Jahre
SON-R
6-40Jahre
WISC-IV 6-16,11Jahre
WIE
Ab16Jahren
TeilleistungenRechnen
BASIS-MATH
4.-8.Klasse
ERT
1.-4.Klasse
ZAREKI 1.-4.Klasse
TeilleistungenSprache
HSP
1.-9.Klasse
SLRT
1.-5.Klasse
TSVK
2-8,11Jahre
BAKO 1-41.-4.Klasse
ELFE
1.-6.Klasse
Entwicklungsdiagnostik
ET
6Mon.– 6Jahre
WET
3-6,11Jahre
BUEWA 4,0-5,11Jahren
BUEGA 1.-4.Klasse
FEW
4-9Jahre
Aufmerksamkeitsleistung
TAP
Teilweise ab6Jahren
KITAP Ab6Jahren
CPT
Ab4Jahren
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VorgehennachAbklärung
• GesprächmitEltern
• Rundtischgespräch
• EmpfehlungenundTherapieeinleitung
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AuswahldesInterventionssettings
DieBehandlungkannmeistambulant durchgeführtwerden.
EinestationäreoderteilstationäreTherapiekannin
folgendenFällenindiziertsein:
- beibesondersschwerausgeprägterhyperkinetischer
Symptomatik
- beibesondersschwerausgeprägtenkomorbiden Störungen
(z.B. StörungendesSozialverhaltens)
-beimangelndenRessourceninderFamilieoderim
Kindergartenbzw.inderSchule
-beibesondersungünstigenpsychosozialenBedingungen
-nachnichterfolgreicherambulanterTherapie.
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DieBehandlungwirdinderRegelals
multimodaleBehandlung
durchgeführt
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07.06.16
MultimodaleTherapie
•
AufklärungundBeratung(Psychoedukation)derEltern,desKindes/Jugendlichen
unddesErziehersbzw.desKlassenlehrers(wirdimmer durchgeführt)
•
Elterntraining undInterventioneninderFamilie (einschl.Familientherapie) zur
Verminderungder Symptomatikinder Familie
•
Interventionen imKindergarten/in derSchule(einschl.PlatzierungsInterventionen)zurVerminderungder SymptomatikimKindergarten/in der Schule
•
KognitiveTherapie desKindes/Jugendlichen(abdemSchulalter)zurVerminderung
vonimpulsivenundunorganisiertenAufgabenlösungen(Selbstinstruktionstraining)
oderzurAnleitungdesKindes/JugendlichenzurModifikationdes
Problemverhaltens(Selbstmanagement)
•
Pharmakotherapie zurVerminderunghyperkinetischerSymptomeinder Schule
(imKindergarten), inderFamilie oderinanderen Umgebungen
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ZurBehandlung derkomorbiden Störungen
- SozialesKompetenztrainingbeisozialenKompetenzdefiziten und
aggressivenVerhaltensstörungen
- Einzel- und/oderGruppenpsychotherapie(auf
tiefenpsychologischer,nondirektiver oder
verhaltenstherapeutischerBasis)zurVerminderung vongeringem
Selbstwertgefühlund/oderProblemenmitGleichaltrigen
-Übungsbehandlungen zurVerminderungvonumschriebenen
Entwicklungsstörungen(Teilleistungsschwächen)
- Pharmakotherapie (z.B.beiTic-Störungen;aggressiven
Durchbrüchen)
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07.06.16
ExkursindiePsychopharmakotherapieim
Kindes- undJugendalter
WasverbindenwirunddieElterndamit?
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07.06.16
Ängste
• Sindmüde
• Wirkenverändertvom
Wesenher
• Werdenabhängig
• Werdendavonkrank
• EshatehkeineWirkung
Benifit
• Kindersindruhiger
• Kindersindbesserdrauf
• Seikönnensichwieder
freuen
• Habekeinschlechtes
Gewissenmehr,weilsie
aggressivwaren
• Könnensichbesser
konzentrieren
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Psychopharmakotherapie
•
PsychopharmakaspieleneineuntergeordneteRolleim
Gesamttherapiespektrum
•
Einsatzerfolgtstets inVerbindungmitanderenTherapieformen
(Psychotherapie..)
•
JenachIndikationhateseinenunterschiedlichenStellenwertim
Gesamttherapieplan
•
GründlicheSachkenntnisundErfahrungdesverordnendenArztes
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07.06.16
•
•
•
•
AusführlicheInformationder
Obsorgeberechtigten- GründefürdenEinsatz,zu
erwartendeWirkungundNebenwirkung,
Dosierung(MengeundZeitpunkte),
voraussichtlicheDauerderVerordnung
KontinuierlicheBeratung(auchBefürchtungen
undErwartungen,Stigmatisierung)und
Überwachung(EKG,EEG,Labor)
BesprechungdesStellenwertsdes
Psychopharmakonsinnerhalbdes
Gesamttherapieplanes
Offlabel use
MedikamentöseBehandlung
Vor einermedikamentösenBehandlungsolltendiePatientenkörperlich
untersucht werden,einschließlichBlutdruckundPulsmessung,sowie
einegründlicheAnamneseerhobenwerden,dieexplizitnachkörperlicher
Belastbarkeitfragt,nachEpisodenvonMüdigkeitundErschöpfungoder
BrustschmerzenunterBelastung,HerzerkrankungendesPatientensowie
nachHinweisenaufeinAnfallsleiden.InderFamilienanamnesesollten
plötzlicheundungeklärteTodesfälle,Herzerkrankungenerfragtwerden.
WennHinweiszeichenaufeinkardiales RisikooderaufeinAnfallsleiden
vorliegen,solltenweitergehendeUntersuchungenerfolgen.
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WennmedikamentöseBehandlungempfohlenwird,sind
dieElternüberNutzenundRisikenderDurchführungund
UnterlassungdermedikamentösenTherapiezu
informieren:
- ErwarteteVeränderungenderSymptomatik
- DosierungundVerlaufdermedikamentösenTherapie
- MöglicheNebenwirkungen.
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BeimedikamentöserBehandlungsinddieEffektein
derSchule,zuHauseundwährendanderer
AktivitätendesKindeszukontrollieren.
DasKindistalsaktiverTeilnehmerindiesenProzess
einzubinden.
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Psychostimulanzien(Methylphenidat, Amphetamin)
- sindambestenevaluiert,sehrwirkungsvoll (I)undim
AllgemeinendieMedikationderWahl.
AbsoluteKontraindikation:
Schizophrenie,Hyperthyroidismus,kardialeArrhythmien,
AnginaPectorisundGlaukom
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Stimulantien
-Rezeptpflichtig
-Methylphenidat hemmtdieFunktionvonTransportern fürdie
Neurotransmitter Dopamin undNoradrenalin. Inseinem
Wirkungsmechanismus hinsichtlich derBlockadederDopamintransporter
(DAT)ähnelt esdemKokain. [12] DieseTransporter sitzeninderZellmembran
derpräsynaptischen Nervenzelleunddieneneinerschnellen
WiederaufnahmederNeurotransmitter ausdemsynaptischenSpalt.Infolge
derWiederaufnahmehemmung (Reuptake-Inhibition) istdieKonzentration
dieserNeurotransmitter erhöht undlängerandauernd.Diesführt zu
erhöhtem SignalaufkommenamRezeptor undunter anderemzueiner
Erhöhung desSympathikotonus.
-relativgeringeHWZ2-12h(!praktisch sehrbedeutsam- einkontinuierlicher
Plasmaspiegelmussnicht aufgebautwerden)
a)ausreichend nurwährend derSchulzeit,zuHauseundindenFeriennicht
b)nichtausreichend, Wirkungstiefs- UmstellenaufsLangwirkendesPräparat
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RelativeKontraindikationbeiPsychostimulantien
•
•
•
•
•
Hypertension,Depression
Tics(oderFamilienanamneseeinesTourette-Syndroms)
TiefgreifendeEntwicklungsstörungen
GeistigeBehinderung
Medikamenten-/DrogenmissbrauchimunmittelbarenUmfelddes
Kindes/JugendlichenoderdurchdenJugendlichen selbst[vgl.Tayloret
al.2004].
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DiePsychostimulanzientherapie sollteadaptivbezüglichder
DosierungundderTagesabschnitte,diedurchdieTherapie
abgedecktwerdensoll, eingesetztwerden;
d.h.sieorientiertsichandenkonkretenSymptomen,diein
bestimmtenTagesabschnittenvermindertwerdensollen.Bei
einerStimulanzientherapie zurVerminderung
hyperkinetischerAuffälligkeiteninderSchuleerfolgtdie
GabenuranSchultagen.
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ErfolgtdieMedikationauchzurVerminderungvonADHSSymptomeninderFamilie,dannkönnentäglichmehrfache
GabenvonschnellfreigesetztenStimulanzien, auchan
Wochenenden,notwendigsein.EineStimulanzienbehandlung
kannauchwährendderFerienzeitindiziertsein,wenn
hierdurchdiesoziale IntegrationdesKindesindieFamilie
oderindieGleichaltrigengruppen gewährleistetwirdund
keineWachstumsverzögerungenauftreten.
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MehrfacheGabenproTagsindindiziert,wennlängere
Tagesabschnitteabgedecktwerdensollenoderwenn
Rebound-Phänomene(Absetzeffekte)auftreten.
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Retard-PräparatekönnenfüreinekontinuierlicheWirkung
überlängereTagesabschnittebessergeeignetsein,undsie
könnenProblemelösen, diemitMehrfachgabenverbunden
seinkönnen(Stigmatisierung,unregelmäßigeEinnahme).
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• Stimulanzienpräparate mitschnellfreigesetztem
Methylphenidat sindjedochinderDosierungflexiblerund
lassensichmeistbesserandasTagesprofilder
AnforderungenandenPatientenanpassen
• DaherwerdenStimulanzienpräparate mitschnell
freigesetztemMethylphenidat zurAustestungderEffekte
einerStimulanzientherapie verwendet
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EineindividuelleEinstellungderoptimalenDosierungist in
kontrolliertenVersuchenbeginnendmitniedrigenDosen
notwendig.DieTagesdosierungenvonMethylphenidat liegen
imAllgemeinenunter1mg/kgKörpergewichtbzw.
überschreitenauchbeiJugendlichenselteneineTagesdosis
von60mg.DieZulassungist auf60mg/Tagbegrenzt.
InsbesonderebeiRetard-Präparatenkönnenallerdings
höhereDosierungennotwendigseinundbessereWirkungen
erzielen.ImindividuellenHeilversuchkönnendaherin
EinzelfällenauchhöhereTagesdosierungenausgetestet
werden.PulsfrequenzundBlutdrucksowieweitere
NebenwirkungensollteninsolchenFällenbesondersgenau
kontrolliert werden
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Methylphenidat istfürdasVorschulalter nichtzugelassen,
dieBehandlungkannjedochineinzelnenFällenindiziertsein,
nachdemeineintensivepsychologische Therapiesichals
nicht(hinreichend)wirkungsvollerwiesenhat.Die
vorliegendenStudienweisendaraufhin,dassMethylphenidat
auchbei3- bis5-jährigenwirksamist (II)undindiesem
AltersbereichniedrigeDosenwirkungsvollseinkönnen,dass
vorsichtigeraufdosiert werdensollte unddie
Nebenwirkungsrate(emotionaleLabilität, Weinerlichkeit)
erhöhtist.
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Atomoxetin (Strattera)
-isteinNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
-nichtdemBetäubungsmittelgesetz unterliegt unddersichinmehreren
kontrolliertenStudienals wirkungsvollerwiesenhat(I)
-BeiKindernundJugendlichenbiszu70kgKörpergewichtsolltedieBehandlung
mitAtomoxetin miteinerGesamttagesdosisvonetwa0,5mg/kgbegonnen
werden.DieseInitialdosissolltefürmindestens7Tage beibehalten werden,bevor
dieDosisentsprechendderklinischenWirksamkeitundVerträglichkeitauftitriert
wird.DieempfohleneTagesdosis währendderDauerbehandlung beträgt etwa1,2
mg/kg.Diemaximale Wirksamkeitwirdnachetwa6Wochenerreicht.
Dieindenplacebokontrollierten Studien ermittelten Effektstärkensindjedoch
ehergeringer als dievonMethylphenidat,unddirekteVergleichsstudienzur
WirksamkeitvonMethylphenidat bzw.vonAmphetaminmitAtomoxetin weisen
aufeinegeringere Wirksamkeithin.Atomoxetin scheintimVergleichzur
Methylphenidat wenigerstarkausgeprägte NebenwirkungenaufAppetitund
Schlaf zuhaben,allerdings könnenhäufigerÜbelkeitundMüdigkeitauftreten.Das
Substanzmissbrauchspotenzial vonAtomoxetin istvermutlichgeringeralsdasvon
Methylphenidat. Atomoxetin kannbeiPatientenwirksamsein,dienichtauf
Methylphenidat ansprechen.
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DieStudienlage unddieklinischeErfahrungweisendaraufhin,dass
Methylphenidat generell MedikationdererstenWahlist,vorallem wennschneller
WirkungseintrittnotwendigistundwenneinehyperkinetischeStörung(bzw.
Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung)odereinehyperkinetische
Störungdes Sozialverhaltensohne weiterekomorbide Störungenvorliegen.
Atomoxetin kannalsMedikationdererstenWahl eingesetzt werden,vorallem bei
Gefahr vonSubstanzmissbrauchdurchdenPatientenoderauchimUmfelddes
Patienten undwenneineWirksamkeitüberdengesamten Tag notwendigist.
Atomoxetin ist,möglicherweiseauchbeikomorbiden Angststörungenoderbei
komorbider Tic-Symptomatik,alsMedikationdererstenWahlindiziert.Ist
Methylphenidat wegen mangelnder WirksamkeitoderstarkerNebeneffektenicht
hilfreich,kannAtomoxetin MittelderzweitenWahlsein.
Beigeringer/mangelnder WirksamkeitvonMethylphenidat kannalternativauch
Amphetamin gewählt werden,das allerdings bislangnichtalsFertigpräparatzur
Verfügung steht.
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ExkursindiePsychotherapiebeiADHS
KognitiveTherapiedesKindes/Jugendlichenzur
Verminderungvonimpulsivenundunorganisierten
Aufgabenlösungenund/oderzurAnleitungdes
Kindes/JugendlichenzurModifikationdesProblemverhaltens
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ElterntrainingundInterventionen inderFamilie
•
Voraussetzung für dieDurchführung vonElterntrainings und vonInterventionen inder
FamilieistdieKooperationsbereitschaft derHauptbezugsperson sowie das
Vorhandensein vonRessourcen inderFamilie,diebeiden Interventionen genutzt
werden können.
•
DasElterntraining einschl.derverhaltenstherapeutischen Interventionenin derFamilie
beinhaltetdie Anwendung positiver Verstärkung und Konsequenzen bei umschriebenem
Problemverhaltenin spezifischen Problemsituationen unterEinbeziehung spezieller
verhaltenstherapeutischer Techniken (Token- Systeme,Verstärker-Entzug,Auszeit).
•
Selbstmanagement-Interventionen(mitSelbstbeobachtung,Selbstbeurteilung und
Selbstverstärkung) solltenab demSchulalterBestandteilderInterventionen in der
Familiesein.
•
BeiStörungen derfamiliären Beziehungen und beiJugendlichen können
familientherapeutischeInterventionen(aufverhaltenstherapeutischer,struktureller,
systematischeroder analytischerBasis) hilfreich sein.
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)
AufklärungundBeratung (Psychoedukation
DieAufklärungundBeratungder Elternwirdimmer
durchgeführt. AufklärungundBeratungdesKindeskannetwaab
demSchulalterinaltersangemessenerFormvorgenommen
werden.DieBeratungderErzieherbzw.derLehrerwirdmit
EinverständnisderElternimmerdanndurchgeführt, wennim
Kindergarten/inderSchulebehandlungsbedürftige
Auffälligkeitenauftreten.
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ExkursindiePsychoedukationfürdenBetroffenen
wirdabdemSchulalterentsprechenddem
EntwicklungsstanddesKindes/Jugendlichendurchgeführt
undumfasst:
• Informationhinsichtlich derSymptomatik,dervermuteten
Ätiologie unddesvermutlichenVerlaufessowieder
Behandlungsmöglichkeiten
• AnleitungzurSelbstbeobachtungundSelbststeuerung.
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ExkursindiePsychoedukationderElternundder
Erzieher/LehreroderandererwichtigerBezugspersonen
•
InformationhinsichtlichderSymptomatik,dervermutetenÄtiologieunddes
vermutlichenVerlaufes sowieder
Behandlungsmöglichkeiten
BeratunghinsichtlichpädagogischerInterventionenzurBewältigung
konkreterProblemsituationen,insbesondere
a) durchpositiveZuwendungbeiangemessenem Verhalten
b) durchangemessene AufforderungenundGrenzsetzungen ineiner
eindeutigen Weise
c) durchangemessene Konsequenzenbeiauffälligem Verhalten
•
•
BeiderBeratungderEltern müssendiekonkretenfamiliärenBedingungen
undBelastungen berücksichtigtwerden.
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InterventionenimKindergarten/inderSchule
BeiVorschulkindernmitstarkausgeprägterSymptomatikkanneinePlatzierungineiner
vorschulischen
Sondereinrichtungindiziert sein.
•
BeiSchulkindernZusammenarbeitmitderSchule,denSchulbehördenunddenElternbeider
Platzierung des
KindesineinerSchule/Klasse, diedergrundlegendenschulischenLeistungsfähigkeit desKindes
entspricht.
EineSonderbeschulungistjedochnichtgrundsätzlichnotwendig.
•
InterventionenimKindergarten/in derSchuleaufverhaltenstherapeutischer Basissetzen
Kooperationder
Erzieherbzw. desLehrpersonalssowieRessourcenvoraus,diedurchdieInterventionenaktiviertwerden
können.
•
Verhaltenstherapeutische Interventionen imKindergarten/in derSchulebeinhaltendieAnwendung
positiver
VerstärkungundKonsequenzenbeiumschriebenemProblemverhalteninspezifischen
ProblemsituationenunterEinbeziehungspezieller verhaltenstherapeutischer Techniken(Token-Systeme,
Response-Cost, Auszeit).
•
•
Selbstmanagement-Interventionen (mitSelbstbeobachtung, Selbstbeurteilung und
Selbstverstärkung)solltenabdemSchulalterBestandteil derInterventioneninderSchulesein.
•
nSchulbegleiter/Integrationshelfer.OADr. AidaKuljuh, Medizinische
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Verlaufskontrolle
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SymptomederAufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität
Schulische Leistungen und schulisches Verhalten
EmotionaleEntwicklung
Beziehungen zuGleichaltrigen
Freizeitaktivitäten
FamiliäreInteraktionenund familiäre Beziehungen
BeimedikamentöserBehandlung Kontrolle vonBlutdruck,Pulsfrequenz, Körpergröße
und Körpergewicht,Tics,Appetit,Affektund andereNebeneffekte (z.B.EEGundEKGbei
Indikation)
BeimedikamentöserTherapie istein- oder mehrmalspro Jahrdie Durchführung
kontrollierter Auslassversuche zur Überprüfung derNotwendigkeit derWeiterführung
derBehandlung zubedenken. Diessollte inZusammenarbeit mitElternundLehrern und
mithilfevon Verhaltensbeurteilungen erfolgen. DerBeobachtungszeitraummuss dabei
ausreichend langeseinund sichaufeine durchschnittliche Belastungssituation beziehen
(d.h.zuSchulzeitenstattfinden).
BeiderBehandlung mitAntidepressiva sind ähnliche Überlegungen indiziert,wobei auf
das systematischeAusschleichen derMedikation beiAbsetzenzuachtenist.
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Faktorendiezueinemnegativen Verlaufführenkönnen
• FehlendeTransitionsmedizin
• IntegrationamArbeitsplatz
• UmgangmitErkrankung
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Zusammenfassung
– Nichtalleverhaltensauffälligen Kinder habenein ADHS
– EinandereEntwicklungsstörung kann Verhaltensstörungen
hervorrufen, diedenen eines ADHSähnlich sind und durcheine
Misfit-Situation bedingtsind
– DieAbklärung bedingt einesorgfältige und ausführliche Abklärung
– EinEntwicklungsprofil hilft,Problemeund Auswirkungen des
Verhaltens zuerkennen und das Kind denEltern/Pädagogen/
Therapeuten „zuerklären“
– DieKonsequenzen für dasKind und das Umfeldhängen vonder
gestelltenDiagnose und derEinschätzung ab,inwieweiteine
Überforderungssituation vorliegt
– Maßnahmensollen unterden Aspekte– edukativ,therapeutisch und medikamentösgeprüft
werden
– DieWirksamkeit derMaßnahmenmuss imVerlaufüberprüft werden
Vorallembeijüngeren Kindern, bei belasteterfamiliärenSituation
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StörungsrelevanteRahmenbedingungen
ELTERN
AbnormepsychosozialeBedingungenundfamiliärerRessourcen,insbesondere:
- InkonsistentesErziehungsverhalten
- Mangelnde Wärme indenfamiliären Beziehungen
- SpezifischeBewältigungsstrategien derEltern inkritischen
Erziehungssituationen
- Störungskonzepteder Eltern,ihreTherapieerwartungen undihreBereitschaft
zuraktivenMitarbeit.
KINDERGARTEN/SCHULE
- IntegrationdesKindesindieGruppe
- Belastende Bedingungen imKindergarten/inderSchule (z.B.Klassengröße,
Anteilverhaltensauffälliger Kinder)
- RessourcenimKindergarten/inderSchule (z.B.Kleingruppenunterricht,
Kleingruppenbeschäftigung)
- Störungskonzepteder Erzieher/Lehrer,ihreTherapieerwartungen undihre
BereitschaftzuraktivenMitarbeit.
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• VielenDankfürdieAufmerksamkeit!
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