OA Dr. Aida Kuljuh
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07.06.16 ADHSals Lebensspannenerkrankung OADr.AidaKuljuh Univ.KlinikfürKinder- undJugendheilkunde,Graz AbteilungfürPsychosomatik Bespiel1 • https://www.youtube.com/watch?v=IO6zqIm88s&feature=player_detailpage#t= 212 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 2 1 07.06.16 Beispiel4 • https://www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v=Bt383i2kig0#t=51 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 3 Beispiel3 • https://www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v=VIcGRffuMLg#t=76 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 4 2 07.06.16 Beispiel2 • https://www.youtube.com/watch?feature= player_detailpage&v=_Uf1i4W2HLE#t=0 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 5 Definition • ADHSbeiKindern,Jugendlichen undErwachsenenisteine Entwicklungsstörung • SieresultiertinnichtaltersentsprechendenSymptomenvon: - Hyperaktivität - Impulsivität - Unaufmerksamkeit MotorischeHyperaktivitätlässtmit zunehmenden Alternach.BeiJugendlichen undErwachsenenist sieimallgemeinen nichtmehrpräsent,wirsehenspäter vorwiegenddieUnaufmerksamkeit. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 6 3 07.06.16 DSM-5 istdieAbkürzungfürdiefünfteAuflagedes Diagnostic and StatisticalManualof Mental Disorders (DSM;englisch für„Diagnostischer undstatistischerLeitfadenpsychischer Störungen“),einesKlassifikationssystems inder Psychiatrie. DasDSMwirdseit1952vonderAmerican Psychiatric Association (APA;deutsch: amerikanische psychiatrische Gesellschaft)inden USA herausgegeben.[1] DasDSM-5wurdeam18.Mai2013veröffentlicht undlöstdievierteAuflage(DSM-IVvon1994) ab.[2] OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 7 DefinitionnachDSM-5 Leitsymptome: – Aufmerksamkeitsstörung(Unaufmerksamkeit,Ablenkbarkeit) – Hyperaktivität(motorischeUnruhe) – Impulsivität„ Längerals6Monatebestehend Kriteriensollendurchgehend sowiesituationsübergreifendvorliegen Beginnvordem12.Lebensjahr Betrifftmind.2Lebensbereiche (Schule,Familie,Peergroup), ProblememüssensozialeAnpassungundschulische Leistungsfähigkeitbeeinträchtigenundklinischbedeutsam ausgeprägtsein OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 8 4 07.06.16 NachICD-10(klinischeKriterien)müssensowohl UnaufmerksamkeitalsauchÜberaktivitätvorliegen. DieForschungskriterienverlangendasVorliegenvon Unaufmerksamkeit,ÜberaktivitätundImpulsivität. DieInternationalestatistischeKlassifikationder KrankheitenundverwandterGesundheitsprobleme(ICD, englisch InternationalStatisticalClassification of Diseases and Related Health Problems)istdaswichtigste,weltweit anerkannteDiagnoseklassifikationssystem derMedizin.Es wirdvonderWeltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben.Dieaktuelle,internationalgültigeAusgabe (engl.revision)istICD-10,Version2016 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 9 ICD 10 F90.0 HyperkinetischeStörungensindcharakterisiertdurch: - einenfrühenBeginn,meistindenerstenfünfLebensjahren, - einenMangel an Ausdauer beiBeschäftigungen,diekognitivenEinsatzverlangen, und - eineTendenz, voneinerTätigkeitzueineranderenzuwechseln,ohneetwas zu Ende zubringen; - hinzukommteinedesorganisierte,mangelhaft regulierte undüberschießende Aktivität. - HyperkinetischeKindersindoftachtlosundimpulsiv,neigenzuUnfällenund werdenoftbestraft,weilsieeheraus Unachtsamkeitals vorsätzlichRegeln verletzen. - IhreBeziehungzuErwachsenen istoftvoneinerDistanzstörungundeinemMangel annormaler VorsichtundZurückhaltunggeprägt. - BeianderenKindernsindsieunbeliebtundkönnenisoliertsein. - BeeinträchtigungkognitiverFunktionenisthäufig,spezifischeVerzögerungender motorischenundsprachlichenEntwicklungkommenüberproportionaloftvor. - Sekundäre KomplikationensinddissozialesVerhaltenundniedriges Selbstwertgefühl. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 10 5 07.06.16 DiagnostischeKriterienfürADHSimJugendund Erwachsenenalter 1.Istsehrleichtablenkbar durch externeStimuli(DSM-IV-TR) 2.Machtsehrhäufig impulsive Entscheidungen (EF) 3.HatoftSchwierigkeitenAktivitätenoderVerhaltensweise zubeenden, wenneseigentlich notwendig ist(EF) 4.StarteteinProjektodereineAufgabeohne dieAnweisungen zulesenoder zuzuhören (EF) 5.MachthäufigVersprechungen oder Zusagen und kanndiese dann nichteinhalten (EF) 6.HatoftProblemeDingein angemessenerReihenfolge zuerledigen(EF) 7.FährteinFahrzeug oftsehr vielschneller alsandere (häufige Geschwindigkeitsüberschreitung) (EF) 8.HatoftSchwierigkeitensich ruhig inFreizeitaktivitätenzuvergnügen 9.HatoftSchwierigkeitenAufmerksamkeit aufrechtzuerhaltenbeiAufgaben oder Freizeitaktivitäten(DSM-IV-TR) 10.HatSchwierigkeiten Aufgaben und Tätigkeitenzuorganisieren(DSM-IV-TR) Vorgeschlagener Cut-Off: Entweder4vonden ersten7oder insgesamt6von 9 Symptomen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 11 ÄltereKinder/Jugendliche/ErwachsenemitADHS • • • • • • UnterbrechenandereinderUnterhaltung Redenselbstexzessiv TreffenimpulsiveEntscheidungen BeachtenKonsequenzennicht HabenProblememitaufgeschobenen Gratifikationen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 12 6 07.06.16 EmotionaleImpulsivität • • • • Ungeduldig Sehrleichtfrustriert Sehrschnellaufbrausend/ärgerlich ProblememitderSelbstregulierungvonEmotionen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 13 Schweregradeinteilung - derIntensitätderSymptomatik - andemGradderGeneralisierunginverschiedenenLebensbereichen (Familie,Kindergarten/Schule,Freizeitbereich) - derEinschränkungdesFunktionsniveausindiesenLebensbereichen ImmerandemGradbemessen,indemdieSymptomatiknichtnurin fremdbestimmten Situationen(z.B.Schule, Hausaufgaben),sondernauchinselbstbestimmten Situationen(Spiel) auftritt OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 14 7 07.06.16 Folgen durchdieDefiziteinderAufmerksamkeit,durch dieHyperaktivität undImpulsivität KomplikationenimLernverhalten VerminderteOrganisationsleistung Z.T. erheblicheFehlanpassungimSozialverhalten DieseLeitsymptomefindensichauchimErwachsenenalter wieder.HäufigprägendieAufmerksamkeitsdefiziteunddie emotionaleInstabilitätdieSymptomatikim Erwachsenenalter. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 15 ADHS-Prävalenz – 2%Vorschulkinder – 5-7%SchulkinderundAdoleszente – ZahlensindstarkabhängigvonDefinitionund Kriterien,MethodederUntersuchung,Alterund Geschlecht BeieinerKlassengrösse von20-25 Kinderistesca. 1KindproKlasse OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 16 8 07.06.16 Polanczyketal,AmJPsychiatry,2007 OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 17 RESULTS: The literaturesearchgenerated 9,105records,and303full-textarticles were reviewed.Onehundredandtwostudiescomprising171,756subjectsfromall worldregionswereincluded.TheADHD/HD worldwide-pooledprevalencewas 5.29%.Thisestimatewas associatedwithsignificantvariability.Inthemultivariate metaregression model, diagnosticcriteria,sourceofinformation,requirementof impairment fordiagnosis,andgeographicoriginofthestudiesweresignificantly associatedwithADHD/HDprevalence rates.Geographiclocationwasassociated withsignificantvariabilityonlybetweenestimatesfromNorthAmericaandboth AfricaandtheMiddleEast. NosignificantdifferenceswerefoundbetweenEurope andNorthAmerica CONCLUSIONS: Ourfindingssuggestthatgeographic locationplaysalimitedroleinthereasonsfor thelarge variabilityofADHD/HDprevalenceestimatesworldwide.Instead,this variabilityseemstobeexplainedprimarilybythemethodological characteristics ofstudies. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 18 9 07.06.16 ADHSDiagnose: Probleme •EsgibtkeinenBiomarker •Keinallgemeinakzeptiertesätiologisches Modell •SubjektiveEinschätzungvonVerhalten •Symptomesindnichtspezifisch (analogKopfweh,Fieber) •HoheKomorbiditätmitanderenKrankheitskategorien •UrsacheversusFolge •ADHSalskategorialeErkrankung •VerhaltenaberKontinuum OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 19 Wasistandersverglichenmitder normalenEntwicklung? OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 20 10 07.06.16 ExekutiveFunktionen undADHS ExekutiveFunktionen=neurokognitiveProzessevon Verhaltensorganisationen - EinhaltungvonZeiten, - ErreichenvonZielen DieneuropsychologischenSymptomebeiJugendlichenund jungenErwachsenenmitADHS beruhenzumTeilauf DefiziteninexekutivenFunktionen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 21 ExekutiveFunktionen bestehenvorwiegendauszwei Domänen: Inhibition: beziehtsichaufdieFähigkeitmotorische,verbale,kognitiveund emotionaleErregungen/Aktivitätenzubremsen. Metakognition: • Non-verbalesArbeitsgedächtnis • VerbalesArbeitsgedächtnis • PlanenundProblemlösung • EmotionaleSelbstregulation • DefiziteindiesenDomänenberuhenoftmalsauf • Unaufmerksamkeit OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 22 11 07.06.16 Liegtwirklicheineeindeutigepathologische HyperaktivitätoderAufmerksamkeitsstörung vor? Oder GehörtdieVerhaltensweisenochinden ExtrembereichderNormalvariabilität? OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 23 Diagnostik -PsychiatrischeAnamnese desKindes(DSM-VKriterien) -PsychopathologischerBefund -FremdanamnesederBezugspersonen, soziale Kompetenzen Bindung,genetischeBelastung (Heritabilität 70-80%) (Schule, Familie, Peergroup) -RisikofaktoreninderSchwangerschaft: psychosozialerStress(Cortisolausschüttung,epigenetischeBeeinflussungder embryonalen HPAAchse,veränderteCortisol-Rezeptor-Expression) Nikotin- oderAlkoholkonsum,Substanzkonsum,Medikamenteneinnahme -Geburtsanamnese: Frühgeburtlichkeit,Hypoxie,Apgar-Index,Nabelschnur-pH -Allgemeinekörperlicheundneurologische Untersuchung -EEG, EKG,MRT,Labor -Entwicklungspädiatrische Untersuchung -Ausführliches,semistrukturiertesInterview -HAWIK-IVoderK-ABC-2,HAWIVAIII,SON-R -ZürcherNeuromotorik -ErfassungVerhalten -Fragebogen Eltern/Lehrer/Therapeuten (Conners,CBCL) -AndereTests: D2,KITAP -Schulbesuch oderVideovonzuHause/Schule/Peergroup OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 24 12 07.06.16 ApparativeLabordiagnostik ZuachtenistaufmöglichebegleitendekörperlicheErkrankungen: - StörungendesSchilddrüsenstoffwechsels - akuteundchronischezerebraleErkrankungen Gegebenenfalls.sindbildgebendeVerfahrenbeifraglichen HinweisenaufeinenraumforderndenProzess OdereineEEG-Ableitung zurDifferenzialdiagnostikbezüglich epilepsiebedingterAufmerksamkeitsstörungen Labor OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 25 Differentialdiagnose – Entwicklungsstörungen könnendurcheineÜberforderung (Misfit nichtAbdeckenderkindlichenBedürfnisse)im RahmeneineranderenGrunderkrankung Verhaltensauffälligkeitenhervorrufen – Diesemüssengezieltgesuchtundabgeklärtwerden – Esbenötigtdeshalbeinesorgfältigeundausführliche Abklärung OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 26 13 07.06.16 MISFIT NichtentsprechungvonLeistungsvoraussetzungundAnforderungen DasMisfit-ModellüberdieUrsachenvonStresspostuliert,dassStress immerdannauftritt,wennausderSichtdesIndividuums)zwischen FähigkeitendesIndividuumsunddenleistungsbezogenenAnforderungen Divergenzenbestehenund/oderwenndieRessourcen/Möglichkeitender ArbeitssituationnichtdenBedürfnissen/MotivendesIndividuums entsprechen. Ein„Misfit“zwischen„Environment“(E)und„Person“(P)wirktdemnachals Stressor(P-E-fit-Modell).DiesesKonzeptderStressentstehungistsehr allgemein,zumalüberdiejeweilsvonIndividuengewählten Stressreaktionenbzw.BewältigungsstrategiennichtsSpezifischesausgesagt wird. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 27 DiagnostikmöglicherADHSKomorbiditäten (Biszu80%derPatientenmitADHSweisenkomorbide psychischeStörungenauf) -StörungendesSozialverhaltens,oppositionellesVerhalten -umschriebeneEntwicklungsstörungen,Teilleistungsstörungen (Lese-Rechtschreibschwäche,50-80%derKindermitADHS, Sprachentwicklungsverzögerung,motorischeDefizite) -EmotionaleStörungenwiedepressiveStörung oderAngststörung (werdenamhäufigstenübersehen) - Zwänge,Tics" OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 28 14 07.06.16 Diagnosekannhilfreichsein: -UmdieFolgenzuminimieren -BestätigungundAnerkennungderelterlichenSorgen, Entlastung(Schuldgefühle,negativeSpirale) - VermeidungunnötigerweitereUntersuchungen - FrühzeitigeFördertherapien/Verhaltenssteuerung - EntlastungderPädagogen - ErfahrungsaustauschmitanderenEltern OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 29 Jugend VerlaufEntwicklungspsychopathologischePfadenach Loeber Delinquenz Schulprobleme Aggression Kindheit Oppositionelles Trotzverhalten ADHS Dissoziale Gruppe Soziale Defizite Probleme mit Gleichaltrigen Soziale Isolation Kognitive/ Attributionsprobleme Geburt Schwieriges Temperament Prä- und perinatale Risikofaktoren Modifiziert nach Steinhausen 2002, Kinder- und Jugendpsychiatrie Störungsverlauf 2004 – EINAQ-A 15 07.06.16 SomatischeDifferentialdiagnosen HirnorganischeneurologischeUrsachen • postenzephalitischer Zustand– epileptiforme Sensation • epileptischeAnfälle(Absencen) • Choreaminor • Hirntumor • degenerativeErkrankung(z.B.dieNeuronalenCeroid• Lipofuszinosen, juvenileistdiehäufigsteFormmit 0,7:100.000,typischerBeginnim6.-7.Lebensjahr; infantile/spätinfantileForm,alleautosomalrezessiv vererbt) OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 32 16 07.06.16 Differentialdiagnose AbsencenI WesentlichesMerkmalistdiekurzeBewusstseinspause Dauermeistnur5bis10Sekunden,auchbis20Sekunden,seltenlänger. Symptomatik: • InnehalteninderBewegung,Nicht-Reagierenauf • Ansprache • Gesicht:ausdruckslos,Blickleer • NachderPausewirddiebegonneneTätigkeitfortgeführt • inderRegelkeineErinnerungandieZeitderAbsence • wennkeineweiterenAuffälligkeiten,„einfache“Absence, • ansonstenkomplexeAbsence,z.B.mitMyoklonien (Muskelzuckungen) OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 33 Differentialdiagnose AbsencenII • AbsencenmitAutomatismen:Häufiggleichförmige Bewegungsfolgen imMundbereichmitSchmatzen, Lecken,KauenoderSchlucken,mitunterauchNestelnoderZupfen mitdenHänden • Blinzelabsencen:ausgelöstdurchwillkürlichenoder unwillkürlichenLidschluss • TonischeAbsencen:leichteVersteifungder KörperhaltungodereinzelnerGlieder • WährendtypischeAbsencendurcheingleichzeitigimEEG auftretendesreguläres2,3-3,5/sSpike-WaveMuster charakterisiertsindtretenbeiatypischenAbsencenzumeist langsamere ca.1-2/sSpike-Wave-MusterimEEGauf. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 34 17 07.06.16 Differentialdiagnose andere somatischeStörungsbilder • • • • Hyperthyreose hypoglykämische Attacken paroxysmaleTachykardie juvenileHypertonie(1-3%) OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 35 PsychotropeSubstanzen • • • • • • Intoxikation THC Johanniskraut übermäßigerKoffeinkonsum(Kaffee,Energy drinks) Pilze(„Zauberpilze“) KonsumvonlegalenoderillegalenDrogen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 36 18 07.06.16 DifferenzierenvonanderenStörungsbildernimKindes-, Jugend- undErwachsenenalter • WennbeiintellektuellretardiertenPatientenhyperkinetische Symptomevorliegen,dannmüssendiesedeutlichstärkerausgeprägt sein,alsdiesbeiMenschenmitdiesemGradanRetardierung üblicherweisederFallist.BeiPatientenmiteinemIQunter50und extremerUnruhesowierepetitivemVerhaltenmussdieDiagnoseeiner überaktivenStörungmitIntelligenzminderungund Bewegungsstereotypien(F84.4)erwogenwerden. • TiefgreifendeEntwicklungsstörung(F84)sindnachICD-10undnach DSM-IVAusschlussdiagnosen.AllerdingszeigennichtalleKinderund JugendlichenmiteinertiefgreifendenEntwicklungsstörungauchdie SymptomeeinerhyperkinetischenStörung,undeineDoppeldiagnose beiPatienten,welchedieKriterienbeiderStörungenerfüllen,setzt sichsowohlinderForschungalsauchderPraxiszunehmenddurch. WeitereAusschlussdiagnosensieheEntscheidungsbaumfürdie DiagnosehyperkinetischerStörungen(s.Abb.34). • OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 37 PsychiatrischeDifferentialdiagnosen 19 07.06.16 PsychiatrischeDifferentialdiagnosen beiKindernundJugendlichen - Anpassungsstörungen - StörungdesSozialverhaltens - affektive/dysthyme Störungen (depressiveund/odermanischeEpisoden) - Angststörungen - schizophreneStörungen - dissoziativeStörungen - psychosomatischeStörungen - posttraumatischeBelastungsstörung - Persönlichkeitsstörungen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 39 Differentialdiagnose Anpassungsstörungauf aktuelle psychosozialeLebensumstände FünfteAchse:Assoziierteaktuelleabnormepsychosoziale Umstände 1.AbnormeintrafamiliäreBeziehungen 2.PsychischeStörung,abweichendesVerhaltenoderBehinderung inderFamilie 3.InadäquateoderverzerrteintrafamiliäreKommunikation 4.AbnormeErziehungsbedingungen - Unzureichende elterlicheAufsichtundSteuerung - Erziehung, dieeineunzureichende Erfahrungvermittelt - Unangemessene AnforderungenundNötigungen durchdieEltern 5.AbnormemittelbareUmgebung 6.AkutebelastendeLebensereignisse OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 40 20 07.06.16 Differentialdiagnose StörungdesSozialverhaltens • 30-50%allerKindermitADHSweisenaucheineStörungdes Sozialverhaltensauf. • DieÜberschneidung zwischenhyperkinetischenund aggressivenVerhaltensweisenliegenzwischen 30und90%. • DieInzidenzderhyperkinetischenStörungdes SozialverhaltenssollnachTrites undLaTrade mit3,7%fastdoppeltsohochseinwiedieeiner reinenHKS(2%). OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 41 DifferentialdiagnoseADHSundSSV • ReinhyperkinetischeKinderunterscheidensichvon KindernmiteinerHK-SSVinsbesonderehinsichtlichdes impulsivenVerhaltens. • ReineADHSisthäufigeralsdieHK-SSVvergesellschaftet mit - UnaufmerksamkeitinLabortests - Neurologischen„softsigns“ • StörungdesSozialverhaltensistehermitpsychosozialen Risikofaktoren korreliert. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 42 21 07.06.16 Psychodiagnostik TestpsychologischeDiagnostik • ZumindesteineorientierendeIntelligenzdiagnostikwirdbeiallen Schulkindernempfohlen • BeiSchulkindern istimmerdanneineausführlichetestpsychologischeUntersuchungder IntelligenzundschulischerTeilleistungennotwendig,wennHinweise aufLeistungsprobleme (Noten,Klassenwiederholung, Sonderbeschulung)oderschulischeUnterforderungvorliegen. • NeuropsychologischeVerfahrenkönnenergänzendhilfreichsein. • BeiVorschulkindern wirdeineausführlicheEntwicklungsdiagnostikwegenderhohen Komorbiditätsraten vonEntwicklungsstörungen undwegendermeist fehlendenzuverlässigenAngabenzumEntwicklungsstand grundsätzlichempfohlen. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 44 22 07.06.16 Psychodiagnostik • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • AllgemeineLeistungstests CFT-20-R8,7-18/19Jahre CFT-1 5,3-9,5Jahre K-ABC 3-18Jahre SON-R 6-40Jahre WISC-IV 6-16,11Jahre WIE Ab16Jahren TeilleistungenRechnen BASIS-MATH 4.-8.Klasse ERT 1.-4.Klasse ZAREKI 1.-4.Klasse TeilleistungenSprache HSP 1.-9.Klasse SLRT 1.-5.Klasse TSVK 2-8,11Jahre BAKO 1-41.-4.Klasse ELFE 1.-6.Klasse Entwicklungsdiagnostik ET 6Mon.– 6Jahre WET 3-6,11Jahre BUEWA 4,0-5,11Jahren BUEGA 1.-4.Klasse FEW 4-9Jahre Aufmerksamkeitsleistung TAP Teilweise ab6Jahren KITAP Ab6Jahren CPT Ab4Jahren OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 45 VorgehennachAbklärung • GesprächmitEltern • Rundtischgespräch • EmpfehlungenundTherapieeinleitung OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 46 23 07.06.16 AuswahldesInterventionssettings DieBehandlungkannmeistambulant durchgeführtwerden. EinestationäreoderteilstationäreTherapiekannin folgendenFällenindiziertsein: - beibesondersschwerausgeprägterhyperkinetischer Symptomatik - beibesondersschwerausgeprägtenkomorbiden Störungen (z.B. StörungendesSozialverhaltens) -beimangelndenRessourceninderFamilieoderim Kindergartenbzw.inderSchule -beibesondersungünstigenpsychosozialenBedingungen -nachnichterfolgreicherambulanterTherapie. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 47 DieBehandlungwirdinderRegelals multimodaleBehandlung durchgeführt OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 48 24 07.06.16 MultimodaleTherapie • AufklärungundBeratung(Psychoedukation)derEltern,desKindes/Jugendlichen unddesErziehersbzw.desKlassenlehrers(wirdimmer durchgeführt) • Elterntraining undInterventioneninderFamilie (einschl.Familientherapie) zur Verminderungder Symptomatikinder Familie • Interventionen imKindergarten/in derSchule(einschl.PlatzierungsInterventionen)zurVerminderungder SymptomatikimKindergarten/in der Schule • KognitiveTherapie desKindes/Jugendlichen(abdemSchulalter)zurVerminderung vonimpulsivenundunorganisiertenAufgabenlösungen(Selbstinstruktionstraining) oderzurAnleitungdesKindes/JugendlichenzurModifikationdes Problemverhaltens(Selbstmanagement) • Pharmakotherapie zurVerminderunghyperkinetischerSymptomeinder Schule (imKindergarten), inderFamilie oderinanderen Umgebungen OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 49 ZurBehandlung derkomorbiden Störungen - SozialesKompetenztrainingbeisozialenKompetenzdefiziten und aggressivenVerhaltensstörungen - Einzel- und/oderGruppenpsychotherapie(auf tiefenpsychologischer,nondirektiver oder verhaltenstherapeutischerBasis)zurVerminderung vongeringem Selbstwertgefühlund/oderProblemenmitGleichaltrigen -Übungsbehandlungen zurVerminderungvonumschriebenen Entwicklungsstörungen(Teilleistungsschwächen) - Pharmakotherapie (z.B.beiTic-Störungen;aggressiven Durchbrüchen) OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 50 25 07.06.16 ExkursindiePsychopharmakotherapieim Kindes- undJugendalter WasverbindenwirunddieElterndamit? 26 07.06.16 Ängste • Sindmüde • Wirkenverändertvom Wesenher • Werdenabhängig • Werdendavonkrank • EshatehkeineWirkung Benifit • Kindersindruhiger • Kindersindbesserdrauf • Seikönnensichwieder freuen • Habekeinschlechtes Gewissenmehr,weilsie aggressivwaren • Könnensichbesser konzentrieren OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 53 Psychopharmakotherapie • PsychopharmakaspieleneineuntergeordneteRolleim Gesamttherapiespektrum • Einsatzerfolgtstets inVerbindungmitanderenTherapieformen (Psychotherapie..) • JenachIndikationhateseinenunterschiedlichenStellenwertim Gesamttherapieplan • GründlicheSachkenntnisundErfahrungdesverordnendenArztes OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 54 27 07.06.16 • • • • AusführlicheInformationder Obsorgeberechtigten- GründefürdenEinsatz,zu erwartendeWirkungundNebenwirkung, Dosierung(MengeundZeitpunkte), voraussichtlicheDauerderVerordnung KontinuierlicheBeratung(auchBefürchtungen undErwartungen,Stigmatisierung)und Überwachung(EKG,EEG,Labor) BesprechungdesStellenwertsdes Psychopharmakonsinnerhalbdes Gesamttherapieplanes Offlabel use MedikamentöseBehandlung Vor einermedikamentösenBehandlungsolltendiePatientenkörperlich untersucht werden,einschließlichBlutdruckundPulsmessung,sowie einegründlicheAnamneseerhobenwerden,dieexplizitnachkörperlicher Belastbarkeitfragt,nachEpisodenvonMüdigkeitundErschöpfungoder BrustschmerzenunterBelastung,HerzerkrankungendesPatientensowie nachHinweisenaufeinAnfallsleiden.InderFamilienanamnesesollten plötzlicheundungeklärteTodesfälle,Herzerkrankungenerfragtwerden. WennHinweiszeichenaufeinkardiales RisikooderaufeinAnfallsleiden vorliegen,solltenweitergehendeUntersuchungenerfolgen. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 56 28 07.06.16 WennmedikamentöseBehandlungempfohlenwird,sind dieElternüberNutzenundRisikenderDurchführungund UnterlassungdermedikamentösenTherapiezu informieren: - ErwarteteVeränderungenderSymptomatik - DosierungundVerlaufdermedikamentösenTherapie - MöglicheNebenwirkungen. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 57 BeimedikamentöserBehandlungsinddieEffektein derSchule,zuHauseundwährendanderer AktivitätendesKindeszukontrollieren. DasKindistalsaktiverTeilnehmerindiesenProzess einzubinden. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 58 29 07.06.16 Psychostimulanzien(Methylphenidat, Amphetamin) - sindambestenevaluiert,sehrwirkungsvoll (I)undim AllgemeinendieMedikationderWahl. AbsoluteKontraindikation: Schizophrenie,Hyperthyroidismus,kardialeArrhythmien, AnginaPectorisundGlaukom OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 59 Stimulantien -Rezeptpflichtig -Methylphenidat hemmtdieFunktionvonTransportern fürdie Neurotransmitter Dopamin undNoradrenalin. Inseinem Wirkungsmechanismus hinsichtlich derBlockadederDopamintransporter (DAT)ähnelt esdemKokain. [12] DieseTransporter sitzeninderZellmembran derpräsynaptischen Nervenzelleunddieneneinerschnellen WiederaufnahmederNeurotransmitter ausdemsynaptischenSpalt.Infolge derWiederaufnahmehemmung (Reuptake-Inhibition) istdieKonzentration dieserNeurotransmitter erhöht undlängerandauernd.Diesführt zu erhöhtem SignalaufkommenamRezeptor undunter anderemzueiner Erhöhung desSympathikotonus. -relativgeringeHWZ2-12h(!praktisch sehrbedeutsam- einkontinuierlicher Plasmaspiegelmussnicht aufgebautwerden) a)ausreichend nurwährend derSchulzeit,zuHauseundindenFeriennicht b)nichtausreichend, Wirkungstiefs- UmstellenaufsLangwirkendesPräparat OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 60 30 07.06.16 RelativeKontraindikationbeiPsychostimulantien • • • • • Hypertension,Depression Tics(oderFamilienanamneseeinesTourette-Syndroms) TiefgreifendeEntwicklungsstörungen GeistigeBehinderung Medikamenten-/DrogenmissbrauchimunmittelbarenUmfelddes Kindes/JugendlichenoderdurchdenJugendlichen selbst[vgl.Tayloret al.2004]. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 61 DiePsychostimulanzientherapie sollteadaptivbezüglichder DosierungundderTagesabschnitte,diedurchdieTherapie abgedecktwerdensoll, eingesetztwerden; d.h.sieorientiertsichandenkonkretenSymptomen,diein bestimmtenTagesabschnittenvermindertwerdensollen.Bei einerStimulanzientherapie zurVerminderung hyperkinetischerAuffälligkeiteninderSchuleerfolgtdie GabenuranSchultagen. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 62 31 07.06.16 ErfolgtdieMedikationauchzurVerminderungvonADHSSymptomeninderFamilie,dannkönnentäglichmehrfache GabenvonschnellfreigesetztenStimulanzien, auchan Wochenenden,notwendigsein.EineStimulanzienbehandlung kannauchwährendderFerienzeitindiziertsein,wenn hierdurchdiesoziale IntegrationdesKindesindieFamilie oderindieGleichaltrigengruppen gewährleistetwirdund keineWachstumsverzögerungenauftreten. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 63 MehrfacheGabenproTagsindindiziert,wennlängere Tagesabschnitteabgedecktwerdensollenoderwenn Rebound-Phänomene(Absetzeffekte)auftreten. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 64 32 07.06.16 Retard-PräparatekönnenfüreinekontinuierlicheWirkung überlängereTagesabschnittebessergeeignetsein,undsie könnenProblemelösen, diemitMehrfachgabenverbunden seinkönnen(Stigmatisierung,unregelmäßigeEinnahme). OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 65 • Stimulanzienpräparate mitschnellfreigesetztem Methylphenidat sindjedochinderDosierungflexiblerund lassensichmeistbesserandasTagesprofilder AnforderungenandenPatientenanpassen • DaherwerdenStimulanzienpräparate mitschnell freigesetztemMethylphenidat zurAustestungderEffekte einerStimulanzientherapie verwendet OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 66 33 07.06.16 EineindividuelleEinstellungderoptimalenDosierungist in kontrolliertenVersuchenbeginnendmitniedrigenDosen notwendig.DieTagesdosierungenvonMethylphenidat liegen imAllgemeinenunter1mg/kgKörpergewichtbzw. überschreitenauchbeiJugendlichenselteneineTagesdosis von60mg.DieZulassungist auf60mg/Tagbegrenzt. InsbesonderebeiRetard-Präparatenkönnenallerdings höhereDosierungennotwendigseinundbessereWirkungen erzielen.ImindividuellenHeilversuchkönnendaherin EinzelfällenauchhöhereTagesdosierungenausgetestet werden.PulsfrequenzundBlutdrucksowieweitere NebenwirkungensollteninsolchenFällenbesondersgenau kontrolliert werden OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 67 Methylphenidat istfürdasVorschulalter nichtzugelassen, dieBehandlungkannjedochineinzelnenFällenindiziertsein, nachdemeineintensivepsychologische Therapiesichals nicht(hinreichend)wirkungsvollerwiesenhat.Die vorliegendenStudienweisendaraufhin,dassMethylphenidat auchbei3- bis5-jährigenwirksamist (II)undindiesem AltersbereichniedrigeDosenwirkungsvollseinkönnen,dass vorsichtigeraufdosiert werdensollte unddie Nebenwirkungsrate(emotionaleLabilität, Weinerlichkeit) erhöhtist. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 68 34 07.06.16 Atomoxetin (Strattera) -isteinNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmer -nichtdemBetäubungsmittelgesetz unterliegt unddersichinmehreren kontrolliertenStudienals wirkungsvollerwiesenhat(I) -BeiKindernundJugendlichenbiszu70kgKörpergewichtsolltedieBehandlung mitAtomoxetin miteinerGesamttagesdosisvonetwa0,5mg/kgbegonnen werden.DieseInitialdosissolltefürmindestens7Tage beibehalten werden,bevor dieDosisentsprechendderklinischenWirksamkeitundVerträglichkeitauftitriert wird.DieempfohleneTagesdosis währendderDauerbehandlung beträgt etwa1,2 mg/kg.Diemaximale Wirksamkeitwirdnachetwa6Wochenerreicht. Dieindenplacebokontrollierten Studien ermittelten Effektstärkensindjedoch ehergeringer als dievonMethylphenidat,unddirekteVergleichsstudienzur WirksamkeitvonMethylphenidat bzw.vonAmphetaminmitAtomoxetin weisen aufeinegeringere Wirksamkeithin.Atomoxetin scheintimVergleichzur Methylphenidat wenigerstarkausgeprägte NebenwirkungenaufAppetitund Schlaf zuhaben,allerdings könnenhäufigerÜbelkeitundMüdigkeitauftreten.Das Substanzmissbrauchspotenzial vonAtomoxetin istvermutlichgeringeralsdasvon Methylphenidat. Atomoxetin kannbeiPatientenwirksamsein,dienichtauf Methylphenidat ansprechen. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 69 DieStudienlage unddieklinischeErfahrungweisendaraufhin,dass Methylphenidat generell MedikationdererstenWahlist,vorallem wennschneller WirkungseintrittnotwendigistundwenneinehyperkinetischeStörung(bzw. Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung)odereinehyperkinetische Störungdes Sozialverhaltensohne weiterekomorbide Störungenvorliegen. Atomoxetin kannalsMedikationdererstenWahl eingesetzt werden,vorallem bei Gefahr vonSubstanzmissbrauchdurchdenPatientenoderauchimUmfelddes Patienten undwenneineWirksamkeitüberdengesamten Tag notwendigist. Atomoxetin ist,möglicherweiseauchbeikomorbiden Angststörungenoderbei komorbider Tic-Symptomatik,alsMedikationdererstenWahlindiziert.Ist Methylphenidat wegen mangelnder WirksamkeitoderstarkerNebeneffektenicht hilfreich,kannAtomoxetin MittelderzweitenWahlsein. Beigeringer/mangelnder WirksamkeitvonMethylphenidat kannalternativauch Amphetamin gewählt werden,das allerdings bislangnichtalsFertigpräparatzur Verfügung steht. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 70 35 07.06.16 ExkursindiePsychotherapiebeiADHS KognitiveTherapiedesKindes/Jugendlichenzur Verminderungvonimpulsivenundunorganisierten Aufgabenlösungenund/oderzurAnleitungdes Kindes/JugendlichenzurModifikationdesProblemverhaltens OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 71 ElterntrainingundInterventionen inderFamilie • Voraussetzung für dieDurchführung vonElterntrainings und vonInterventionen inder FamilieistdieKooperationsbereitschaft derHauptbezugsperson sowie das Vorhandensein vonRessourcen inderFamilie,diebeiden Interventionen genutzt werden können. • DasElterntraining einschl.derverhaltenstherapeutischen Interventionenin derFamilie beinhaltetdie Anwendung positiver Verstärkung und Konsequenzen bei umschriebenem Problemverhaltenin spezifischen Problemsituationen unterEinbeziehung spezieller verhaltenstherapeutischer Techniken (Token- Systeme,Verstärker-Entzug,Auszeit). • Selbstmanagement-Interventionen(mitSelbstbeobachtung,Selbstbeurteilung und Selbstverstärkung) solltenab demSchulalterBestandteilderInterventionen in der Familiesein. • BeiStörungen derfamiliären Beziehungen und beiJugendlichen können familientherapeutischeInterventionen(aufverhaltenstherapeutischer,struktureller, systematischeroder analytischerBasis) hilfreich sein. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 72 36 07.06.16 ) AufklärungundBeratung (Psychoedukation DieAufklärungundBeratungder Elternwirdimmer durchgeführt. AufklärungundBeratungdesKindeskannetwaab demSchulalterinaltersangemessenerFormvorgenommen werden.DieBeratungderErzieherbzw.derLehrerwirdmit EinverständnisderElternimmerdanndurchgeführt, wennim Kindergarten/inderSchulebehandlungsbedürftige Auffälligkeitenauftreten. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 73 ExkursindiePsychoedukationfürdenBetroffenen wirdabdemSchulalterentsprechenddem EntwicklungsstanddesKindes/Jugendlichendurchgeführt undumfasst: • Informationhinsichtlich derSymptomatik,dervermuteten Ätiologie unddesvermutlichenVerlaufessowieder Behandlungsmöglichkeiten • AnleitungzurSelbstbeobachtungundSelbststeuerung. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 74 37 07.06.16 ExkursindiePsychoedukationderElternundder Erzieher/LehreroderandererwichtigerBezugspersonen • InformationhinsichtlichderSymptomatik,dervermutetenÄtiologieunddes vermutlichenVerlaufes sowieder Behandlungsmöglichkeiten BeratunghinsichtlichpädagogischerInterventionenzurBewältigung konkreterProblemsituationen,insbesondere a) durchpositiveZuwendungbeiangemessenem Verhalten b) durchangemessene AufforderungenundGrenzsetzungen ineiner eindeutigen Weise c) durchangemessene Konsequenzenbeiauffälligem Verhalten • • BeiderBeratungderEltern müssendiekonkretenfamiliärenBedingungen undBelastungen berücksichtigtwerden. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 75 InterventionenimKindergarten/inderSchule BeiVorschulkindernmitstarkausgeprägterSymptomatikkanneinePlatzierungineiner vorschulischen Sondereinrichtungindiziert sein. • BeiSchulkindernZusammenarbeitmitderSchule,denSchulbehördenunddenElternbeider Platzierung des KindesineinerSchule/Klasse, diedergrundlegendenschulischenLeistungsfähigkeit desKindes entspricht. EineSonderbeschulungistjedochnichtgrundsätzlichnotwendig. • InterventionenimKindergarten/in derSchuleaufverhaltenstherapeutischer Basissetzen Kooperationder Erzieherbzw. desLehrpersonalssowieRessourcenvoraus,diedurchdieInterventionenaktiviertwerden können. • Verhaltenstherapeutische Interventionen imKindergarten/in derSchulebeinhaltendieAnwendung positiver VerstärkungundKonsequenzenbeiumschriebenemProblemverhalteninspezifischen ProblemsituationenunterEinbeziehungspezieller verhaltenstherapeutischer Techniken(Token-Systeme, Response-Cost, Auszeit). • • Selbstmanagement-Interventionen (mitSelbstbeobachtung, Selbstbeurteilung und Selbstverstärkung)solltenabdemSchulalterBestandteil derInterventioneninderSchulesein. • nSchulbegleiter/Integrationshelfer.OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 76 38 07.06.16 Verlaufskontrolle • • • • • • • • • SymptomederAufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität Schulische Leistungen und schulisches Verhalten EmotionaleEntwicklung Beziehungen zuGleichaltrigen Freizeitaktivitäten FamiliäreInteraktionenund familiäre Beziehungen BeimedikamentöserBehandlung Kontrolle vonBlutdruck,Pulsfrequenz, Körpergröße und Körpergewicht,Tics,Appetit,Affektund andereNebeneffekte (z.B.EEGundEKGbei Indikation) BeimedikamentöserTherapie istein- oder mehrmalspro Jahrdie Durchführung kontrollierter Auslassversuche zur Überprüfung derNotwendigkeit derWeiterführung derBehandlung zubedenken. Diessollte inZusammenarbeit mitElternundLehrern und mithilfevon Verhaltensbeurteilungen erfolgen. DerBeobachtungszeitraummuss dabei ausreichend langeseinund sichaufeine durchschnittliche Belastungssituation beziehen (d.h.zuSchulzeitenstattfinden). BeiderBehandlung mitAntidepressiva sind ähnliche Überlegungen indiziert,wobei auf das systematischeAusschleichen derMedikation beiAbsetzenzuachtenist. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 77 Faktorendiezueinemnegativen Verlaufführenkönnen • FehlendeTransitionsmedizin • IntegrationamArbeitsplatz • UmgangmitErkrankung OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 78 39 07.06.16 Zusammenfassung – Nichtalleverhaltensauffälligen Kinder habenein ADHS – EinandereEntwicklungsstörung kann Verhaltensstörungen hervorrufen, diedenen eines ADHSähnlich sind und durcheine Misfit-Situation bedingtsind – DieAbklärung bedingt einesorgfältige und ausführliche Abklärung – EinEntwicklungsprofil hilft,Problemeund Auswirkungen des Verhaltens zuerkennen und das Kind denEltern/Pädagogen/ Therapeuten „zuerklären“ – DieKonsequenzen für dasKind und das Umfeldhängen vonder gestelltenDiagnose und derEinschätzung ab,inwieweiteine Überforderungssituation vorliegt – Maßnahmensollen unterden Aspekte– edukativ,therapeutisch und medikamentösgeprüft werden – DieWirksamkeit derMaßnahmenmuss imVerlaufüberprüft werden Vorallembeijüngeren Kindern, bei belasteterfamiliärenSituation OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 79 StörungsrelevanteRahmenbedingungen ELTERN AbnormepsychosozialeBedingungenundfamiliärerRessourcen,insbesondere: - InkonsistentesErziehungsverhalten - Mangelnde Wärme indenfamiliären Beziehungen - SpezifischeBewältigungsstrategien derEltern inkritischen Erziehungssituationen - Störungskonzepteder Eltern,ihreTherapieerwartungen undihreBereitschaft zuraktivenMitarbeit. KINDERGARTEN/SCHULE - IntegrationdesKindesindieGruppe - Belastende Bedingungen imKindergarten/inderSchule (z.B.Klassengröße, Anteilverhaltensauffälliger Kinder) - RessourcenimKindergarten/inderSchule (z.B.Kleingruppenunterricht, Kleingruppenbeschäftigung) - Störungskonzepteder Erzieher/Lehrer,ihreTherapieerwartungen undihre BereitschaftzuraktivenMitarbeit. OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 80 40 07.06.16 • VielenDankfürdieAufmerksamkeit! OADr. AidaKuljuh, Medizinische UniversitätGraz 81 41
