Qualitätsbericht Brustzentrum Düren 2011

Qualitätsbericht
für das Jahr 2012
1
Vorwort
5
2
Einleitung
6
3
Entwicklung der Dürener Bevölkerung
6
4
Struktur des Brustzentrums Düren
7
4.1
Kooperationspartner Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital ...................................................... 7
4.2
Neue Partner des Brustzentrums St. Marien-Hospital ....................................................................... 8
5
Personalmanagement
5.1
Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter des Brustzentrums am St. Marien-Hospital Düren ....... 9
5.2
Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung .................................................................... 10
5.3
Fortbildungsveranstaltungen ............................................................................................................. 11
6
Patientinnenbetreuung
6.1
Ethische Grundsätze ........................................................................................................................... 12
6.2
Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte ............................ 13
6.3
Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung ...................................................................... 14
7
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
7.1
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel ................................................................................................... 14
7.2
Neuanschaffungen und Projekte ....................................................................................................... 14
7.2.1
Investitionen
7.3
Kennzahlen über den Behandlungsprozess ..................................................................................... 15
7.3.1
Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom
7.3.2
Patientinnenkollektiv ........................................................................................................................... 15
9
12
14
14
15
7.3.2.1 T-Stadien .............................................................................................................................................. 16
7.3.2.2 N-Stadien .............................................................................................................................................. 16
7.3.2.3 M-Stadien .............................................................................................................................................. 17
7.3.2.4 Altersverteilung aller Erkrankungsstadien ...................................................................................... 17
7.3.2.5 Radiologische Untersuchungen ........................................................................................................ 17
7.3.2.6 Szintigrafien ......................................................................................................................................... 18
7.3.2.7 Pathologie ............................................................................................................................................ 18
7.3.2.8 Histologische Sicherung .................................................................................................................... 19
7.3.2.9 Operative Therapie .............................................................................................................................. 19
7.3.2.9.1 Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe ...................................................................... 21
7.3.2.10
Adjuvante Therapie ......................................................................................................................... 22
7.3.2.10.1 Chemotherapie ................................................................................................................................ 22
7.3.2.10.2 Endokrine Therapie ......................................................................................................................... 22
7.3.2.10.3 Herceptintherapie ............................................................................................................................ 23
7.3.2.11
Strahlentherapie .............................................................................................................................. 23
7.4
Fallzahlen und Methodik der Auswertung ........................................................................................ 24
7.4.2
Wartezeiten der Patientinnen
25
7.4.2.1
Wartezeiten in der Brustsprechstunde
25
7.4.2.2
Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde
26
7.4.3
Zeit zwischen Diagnose und Operation bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom
26
Q-Bericht BZ St. MH 2012
Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 08.05.2013
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7.4.4
Prätherapeutische Diagnosesicherung
26
7.4.5
Prätherapeutische Diagnose bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
27
7.4.6
Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie
27
7.4.7
Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5)
27
7.4.8
Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB)
27
7.4.9
Intraoperatives Präparatröntgen
28
7.4.10
Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor
28
7.4.11
Primäre Axilladissektion beim DCIS
29
7.4.12
Axilladissektion oder SNB bei invasivem Tumor
29
7.4.13
Adäquate Axilladissektion wegen invasivem Karzinom mit positivem Nodalstatus
29
7.4.14
Vollständige Tumorresektion
30
7.4.15
Revisionseingriffe
30
7.4.16
Postoperative Wundinfekte
31
7.4.17
Bestimmung des Hormonrezeptorstatus
31
7.4.18
Bestimmung des Her-2/neu Status
31
7.4.19
Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
32
7.4.20
Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
32
7.4.21
Meldung an das Epidemiologische Krebsregister (EKR)
32
7.4.22
Radiatio
33
7.4.22.1
Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS
33
7.4.22.2
Radiatio nach BET bei invasivem Karzinom
33
7.4.23
Adjuvante Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren (HR)
33
7.4.24
Adjuvante endokrine Therapie bei positiven Hormonrezeptoren
34
7.4.25 Adjuvante Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven invasiven Tumoren
34
7.4.26 Chemotherapie-Zyklen ........................................................................................................................ 35
7.5
Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene .................................................................. 35
7.5.1
Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut und Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister. ...................................................................................................... 35
8
Tumorkonferenz
36
9
Wissenschaft und Evaluation
37
9.1
Studien .................................................................................................................................................. 37
10
Patientinnenbefragung
11
Audits .................................................................................................................................................... 39
11.1
Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe ............................................................................... 40
11.2
Interne Audits ....................................................................................................................................... 40
12
Managementbewertung und Ziele 2013
40
12.1
Qualitätsindikatoren und Leistungsmenge
40
12.2
Kooperationspartner
41
12.3
Weiterbildung von approbierten Ärzten
42
12.4
Externe und interne Qualitätszirkel
42
12.5
Selbsthilfegruppen
42
37
Q-Bericht BZ St. MH 2012
Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 08.05.2013
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12.6
Ergebnisse aus externen Audits
42
12.7
Ziele des Vorstandes des Brustzentrums für 2013 .......................................................................... 43
13
Verzeichnisse ....................................................................................................................................... 44
13.1
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................................... 44
13.2
Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................................... 46
13.3
Tabellenverzeichnis............................................................................................................................. 47
Q-Bericht BZ St. MH 2012
Erstellt: Prof. Crombach, Rimbach-Schurig
Stand: 08.05.2013
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Qualitätsbericht 2012
1
Vorwort
Die Brustkrebsfrüherkennung in Form des Mammografie-Screenings, die adäquate Diagnostik und die Stadien
gerechte Therapie des Brustkrebses haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, die Sterblichkeit zu
verringern und die Lebensqualität der betroffenen Frauen zu verbessern.
Forscher aus Italien und der Schweiz werteten Daten der Weltgesundheitsorganisation WHO zu Krebstodesfällen aus. Darunter sind auch Zahlen aus Deutschland. In Deutschland ging die Brustkrebs-Sterblichkeit um
7,5 Prozent zurück. Carlo La Vecchia von der Universität Mailand und Mitautor der Studie ist der Meinung,
dass der substanzielle Rückgang der Brustkrebsmortalität, der nicht nur im mittleren Alter beobachtet wurde,
sondern auch bei den jungen Frauen, vor allem auf die Fortschritte in der Behandlung und eher weniger
durch das Mammografie-Screening bedingt ist.
In Deutschland werden Frauen zwischen 50 und 69 Jahren in zweijährigem Abstand auf der Grundlage von
Angaben der Einwohnermelderegister zum Mammografie-Screening eingeladen. Mit der Einführung des
Mammografie-Screenings (Oktober 2005 bis Dezember 2007) ist die Zahl der diagnostizierten Neuerkrankungen angestiegen. Je früher der Brustkrebs erkannt wird, desto besser ist die Lebenserwartung der Frau.
Das Team des Brustzentrums ist sich der verantwortungsvollen Herausforderung, gemeinsam mit den betroffenen Frauen die adäquate Therapie zu finden, bewusst. Der Schwerpunkt der Tätigkeit des Brustzentrums
im Jahr 2012 lag darin, einen namhaften plastischen Chirurgen als Kooperationspartner zu finden, um die
psycho-soziale Lebenssituation der betroffenen Patientinnen insbesondere nach Mastektomie zu verbessern.
Der Wiederaufbau der Brust gehört zum festen Bestandteil der Behandlungsstrategie des Brustzentrums am
St. Marien-Hospital. Die Zusammenarbeit wurde zwischen dem Brustzentrum des St. Marien-Hospitals und
dem St. Antonius Krankenhaus in Eschweiler mittlerweile durch einen Kooperationsvertrag geregelt. Wir freuen uns sehr, damit einen weiteren wichtigen Schritt für eine optimale Patientinnenbehandlung getan zu haben.
Um die Sentinel node-Markierung sicherzustellen, musste nach dem Wegfall der Nuklearmedizin am Krankenhaus Düren ein neuer Ansprechpartner gesucht werden. Mit der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
der Universität Köln (Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Drzezga) haben wir seit Anfang des Jahres 2012
einen anerkannten und zuverlässigen Kooperationspartner gefunden.
Der Vorstand des Brustzentrums ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Düren, den 08.05.2013
Prof. Dr. med. Gerd Crombach
Ärztlicher Vorstand
Michael Hanke
Kaufmännischer Vorstand
Monika Rimbach-Schurig
Qualitätsmanagement
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Qualitätsbericht 2012
2
Einleitung
Der vorliegende Qualitätsbericht beschreibt die Aktivitäten des Brustzentrums am St. Marien-Hospital im Jahr
2012. Im Ergebnisteil werden die Behandlungsdaten der Patientinnen aus 2010, 2011 und 2012 dargestellt.
Viele Patientinnen, die im Jahr 2012 operiert wurden, befinden sich noch in laufender Therapie (Frühjahr
2013); daher kann nur ein Teil der Daten aus 2012 (Stadien, operative Behandlung) ausgewertet und dargestellt werden. Erstmalig berichten wir in diesem Qualitätsbericht über die Anzahl der Patientinnen, die gemeinsam mit plastischen Chirurgen aus dem St. Antonius Krankenhaus in Eschweiler operiert wurden.
Die Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren stand ab dem Frühjahr 2012 nicht mehr als Kooperationspartner
zur Verfügung. Wir stellen daher unseren neuen Kooperationspartner für die Nuklearmedizin vor.
3
Entwicklung der Dürener Bevölkerung
Die Einwohnerzahl in Nordrhein-Westfalen wird bis 2050 nicht ansteigen. Im Zeitraum vom 01.01.2011 bis
01.01.2030 verringert sich die Einwohnerzahl um 655 000 Personen. Eine intensivere Bevölkerungsabnahme
erfolgt im Zeitraum vom 01.01.2030 bis 01.01.2050. Hier verliert Nordrhein-Westfalen fast 1,5 Millionen Einwohner. Der Grund für das Sinken der Einwohnerzahl in Nordrhein-Westfalen liegt in einer Abnahme der Geburtenzahl und der Zunahme der Sterbefälle. Bereits im Ausgangsjahr 2011 liegt der negativ-Saldo bei
–51 000 Personen.
1
Die nachfolgende Tabelle zeigt auf, wie die Entwicklung der Bevölkerung im Kreis Düren und anliegender Regionen verläuft.
Bevölkerung
im RGBezirk
Köln
31. Dezember 2000
davon
weiblich
insgesamt
davon
weiblich
31. Dezember 2011
insgesamt
davon
weiblich
30. Juni 2012
insgesamt
davon
weiblich
268 564
135 236
267 712
134 212
267 104
133 802
267 446
133 622
91 801
46 239
92 820
46 085
92 486
45 883
92 673
45 914
550 966
279 194
565 714
281 685
566 816
281 509
564 580
280 980
55 090
28 490
55 505
28 669
55 425
28 581
55 418
28 576
ren
Stadt
ler, Stadt
Eschwei-
Städteregion
Aachen
Düren
Kreis Dü-
insgesamt
31. Dezember 2010
1
http://www.it.nrw.de/statistik/analysen/stat_studien/2012/band_72/z089201251.pdf, Statistische Analysen und Studien
NRW, Band 72 S. 8
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31. Dezember 2000
455 487
Kreis
Bevölkerung
im RGBezirk
Köln
Rhein-Erft
Qualitätsbericht 2012
Tabelle 1:
231 632
31. Dezember 2010
464 130
237 010
31. Dezember 2011
465 578
237 584
30. Juni 2012
464 836
237 707
Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt, Städteregion Aachen und
2
Eschweiler Stadt von 2000, 2010-2012
Auf 100.000 weibliche Einwohner kommen ca. 135 Brustkrebsneuerkrankungen pro Jahr. Bei 134.049 (30.
Juni 2012) Einwohnern des Kreises Düren wären dies ca. 180 Brustkrebsneuerkrankungen [Landesgesundheitsbericht 2011, Informationen zur Entwicklung von Gesundheit und Krankheit in Nordrhein-Westfalen].
Das Robert-Koch-Institut (RKI) prognostizierte für das Jahr 2012 über 74.000 an Brustkrebs erkrankte Frauen
(RKI, 2012). Nach Angaben des RKI sterben gegenwärtig Frauen durch Fortschritte in der Therapie seltener
3
an Brustkrebs als noch vor 20 Jahren. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 65 Jahre (s. auch Abbildung 4
zur Altersverteilung 2009 -2012). Im Kreis Düren steigt vermutlich die Anzahl der Frauen der Altersgruppe „65
bis 69“ an.
Jahr
Weibliche Bevölkerung
Altersklasse 65-69
2012
6257
2013
6368
2014
6556
2015
6874
Quelle: Landesdatenbank, IT.NRW, Kreis Düren
4
Struktur des Brustzentrums Düren
4.1 Kooperationspartner Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Kooperationen Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Beratung bei familiärer
Belastung bei Brustkrebs
Hospiz
Nuklearmedizin
Kooperationspartner Universität zu Köln, Zentrum Familiärer Brustund Eierstockkrebs, Frau Prof. Dr. med. Rita K. Schmutzler
Hospiz am St. Augustinus Krankenhaus, Caritas Trägergesellschaft
West
Markierung des Sentinel node (stationäre Patientinnen)
Bis 05.2012 Krankenhaus Düren, Dr. med. Ansgar Bachofner,
seit 02.2012 Nuklearmedizin Kooperationspartner Uniklink Köln, Klinik
und Poliklinik für Nuklearmedizin, Prof. Dr. med. Alexander Drzezga,
Leiter der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Köln
2
http://www.it.nrw.de/statistik/a/daten/amtlichebevoelkerungszahlen/rp3_juni12.html
Qualitätssicherungsbericht 2011, Disease-Management-Programme in Nordrhein, Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 1 /
Typ 2, Koronare Herzkrankheit, Asthma / COPD, Herausgeber Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung DiseaseManagement-Programme GbR, Autoren (ZI): Dr. Bernd Hagen, Dr. Lutz Altenhofen, Dr. Sabine Groos, Dipl. Psych. Jens
Kretschmann, Arne Weber , MPH, Düsseldorf, Dezember 2012, S. 23
3
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Qualitätsbericht 2012
Kooperationen Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Knochenszintigrafien: Praxis Dr. med. Axel Storch, Düren
Institut und Praxisgemeinschaft für Pathologie, Prof. Dr. med. Klosterhalfen, Düren
Palliativmedizin
ISPZ des St. Augustinus Krankenhaus, Caritas Trägergesellschaft
West
Plastische Chirurgie
St. Antonius Krankenhaus Eschweiler, Herr PD Dr. med. Bach
Praxis Frau Dr. med. Franke,
Psychoonkologie
Psychosoziale Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft und der
DAPO
Dres. Ursula Schleicher und Elisabeth Bosch, Praxis für StrahlentheraStrahlentherapie
pie am Krankenhaus Düren
Tabelle 2:
Kooperationen des Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital
Pathologie
4.2 Neue Partner des Brustzentrums St. Marien-Hospital
4.2.1
Nuklearmedizin
Die Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren ist seit Anfang des Jahres 2012 nicht mehr ärztlich besetzt. Vorangegangen waren ggtl. Personalengpässe sowie auch vereinzelt Lieferschwierigkeiten des Tracers. Aufgrund der Intransparenz im Krankenhaus Düren, das die Information des Ausfalls der nuklearmedizinischen
Leistungen und der eventuellen Nachbesetzung längere Zeit nicht ausreichend kommuniziert hat, wurde seitens des St. MH ein neuer Kooperationspartner gesucht. Während das Krankenhaus Düren die SNMarkierung seit 2012 in der Radiologisch-Nuklearmedizinischen Praxis Kreuzstr. durchführen läßt, wurde seitens des St. MH ein Kooperationspartner in einem großen Klinikum gesucht.
Seit Frühjahr 2012 steht mit der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Köln (Direktor Univ.Prof. Dr. med. Alexander Drzezga) ein verlässlicher Kooperationspartner zur Verfügung für die Durchführung
der Sentinel-Lymphknoten-Markierung zur Verfügung. Die Sentinel node-Biopsie (SNB) ist eine sehr sensitive
Methode, die zu einer deutlichen Minderung der axillären Morbidität bei Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom beiträgt.
Die Patientinnen werden zu einem vereinbarten Termin am Tag vor dem operativen Eingriff an der Brust per
Taxi zur SN-Markierung nach Köln gefahren. Dem Nuklearmediziner werden die notwendigen klinischen Informationen zur Verfügung gestellt. Die Befundung erfolgt umgehend, d.h. die Unterlagen (schriftlicher Befund, Lymphszintigramm, Foto der Brust/ Axilla mit der auf der Haut sichtbaren Farbmarkierung) werden der
Patientin mitgegeben, sodass am nächsten Tag zur OP alle notwendigen Unterlagen für die SNB vorliegen.
4.2.2
Plastische Chirurgie
Das Ziel der operativen Behandlung des Mammakarzinoms ist in erster Linie die komplette Entfernung des
Tumors. Trotzdem spielen auch ästhetische Gesichtspunkte eine Rolle. In 70% der Fälle ist heute eine brusterhaltende Therapie (BET) möglich, die meist zu einem für die Patientinnen zufriedenstellenden Ergebnis führen. Allerdings ist bei 30% der betroffenen Frauen eine Mastektomie notwendig. Es steht außer Frage, dass
für jede Frau die Brustamputation einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit von ungeheurer Tragweite
bedeutet. Sie durchläuft ein seelisches Trauma von individuell starkem Ausmaß, welches oft erst nach Jahren
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Qualitätsbericht 2012
oder nie überwunden werden kann. Rekonstruktionsmöglichkeiten können mancher betroffenen Frau und
auch der Familie helfen, den Schock der Brustabnahme zu verarbeiten. Mit modernen Techniken der Plastischen Chirurgie wurde das Spektrum der operativen Möglichkeiten zur Brustrekonstruktion in den letzten Jahren beträchtlich erweitert. Besonders gute ästhetische Ergebnisse konnten durch die Einführung mikrochirurgischer Methoden in die rekonstruktive Mammachirurgie erzielt werden. Die Hebedefektmorbidität bei der Eigengeweberekonstruktion konnte durch Belassung der früher mitentfernten Muskelgruppen deutlich gesenkt
werden. Jedes Operationsverfahren wird mit der Patientin persönlich besprochen, denn für jedes Verfahren
gibt es eine individuelle Indikationsstellung, bei der verschiedene Faktoren zu berücksichtigen sind wie beispielsweise die Haut- und Weichteilverhältnisse, vorausgegangene Operationen, eine eventuelle Nachbestrahlung der Brust, der Genußmittelkonsum (z.B. Nikotinabusus) und auch die Begleitmorbidität der Patientinnen. Ob eine sofortige Rekonstruktion der Brust während der Brustamputation möglich ist, wird durch onkologische Kriterien und auch durch die Gesamtkonstitution der Patientin bestimmt.
Seit Anfang des Jahres 2012 besteht eine Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie des Krankenhauses
Eschweiler (Chefarzt PD Dr. A. Bach), die zum EUREGIO-Brustzentrum gehört. Die Kooperation beinhaltet
die autologe Brust-/Thoraxwandrekonstruktion mit körpereigenem Gewebe nach Mastektomie, komplexe heterologe Brustrekonstruktionen, onkoplastische Eingriffe an der Brust mit besonderem Schwierigkeitsgrad
sowie die Beratung und den Austausch vor der Indikationsstellung zur Durchführung spezieller Eingriffe im
Rahmen der brusterhaltenden bzw. ablativen Chirurgie des Mammakarzinoms.
5
Personalmanagement
5.1 Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter des Brustzentrums am St. Marien-Hospital Düren
Bei der Angabe der Mitarbeiter beschränken wir uns auf diejenigen, die überwiegend mit Aufgaben des Brustzentrums betraut sind.
Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
Abteilung
Name
Dr. med. Erika Kim
Radiologie St. Marien-Hospital
Qualifikation
Fachärztin für Diagnostische Radiologie
Fachkundenachweis für Mammografieuntersuchungen.
Fachärztin für Diagnostische Radiologie
Facharzt für Diagnostische Radiologie, Zweitbefundung
Dr. med. Andrea Demarrez
Dr. med. Martin KimSteinhoff
MTRA
Liane Lehne
Gertrud Romstedt
MTRA Fachkraft für Mammadiagnostik
Nicole Vetter
gem. EUREF Richtlinie QualitätssicheNicole Luxem
rung in der Mammografie
Katharina Thielen
Simone Feldkamp
Anzahl
1
1
1
6
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Qualitätsbericht 2012
Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter
Abteilung
Name
Qualifikation
Facharzt für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ mit den Schwerpunktbezeichnungen „Gynäkologische Onkologie“ und
Prof. Dr. med. Gerd
„Spezielle Geburtshilfe und PerinatalmeCrombach
dizin“ sowie der fakultativen WeiterbilLeiter des Brustzentrums
dung „Spezielle Operative Gynäkologie“.
Zusätzlich Anerkennung für DEGUM II
sowie MIC II
Facharzt für „Frauenheilkunde und GeLtd. Oberarzt
burtshilfe“ sowie SchwerpunktbezeichU. Bergsch
nung „Spezielle Geburtshilfe und PerinaOberarzt
talmedizin“. Zusätzlich Anerkennung für
DEGUM I
Facharzt für „Frauenheilkunde und GeGynäkologie /
Oberarzt
burtshilfe“ sowie SchwerpunktbezeichSenologie
nung „Spezielle Geburtshilfe und PerinaSt. Marien-Hospital T. Helmin
talmedizin“. Zusätzlich Anerkennung für
DEGUM I
Gesundheits- und Krankenschwester,
Sylvia Abschlag
Breast Care-Nurse, Fachberaterin für
Brusterkrankte
Gesundheits- und Krankenschwester,
Sibylle Wolff
Fachkrankenschwester für Onkologie
Dipl. Sozialarbeiterinnen mit Zusatzausbildung: „Psychosoziale Onkologie“ der
Doris Kobecke
Deutschen Krebsgesellschaft und der
dapo.
Gesundheits- und Krankenschwester,
Valentina Zingalewa
zertifizierte Wundmanagerin
Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Spezielle Schmerztherapie und
Schmerztherapie
Dr. med. Helmut Bremer Arzt für Palliativmedizin (seit 2010) sowie
St. Marien-Hospital,
Qualitätsbeauftragter für Palliativmedizin
im Kreis Düren (QPA)
Medizinisches Versorgungszentrum
Dr. med. Martina
Fachärztin Innere Medizin und HämatoMVZ, Praxis für
Eichstaedt
logie und Onkologie
Onkologie
Tabelle 3:
Mitarbeiter/innen am Brustzentrum des St. Marien-Hospitals Düren
5.2
Anzahl
1
2
1
1
1
1
1
1
Konzept zur speziellen senologischen Weiterbildung
In den Jahren 2010 und 2011 hat Oberarzt (OA) U. Bergsch, nachdem er 2009 intensiv angeleitet wurde, bereits ein Drittel der Primäreingriffe eigenständig durchgeführt. Aufgrund des Ausscheidens von Frau OÄ E.
Jelen wurde seit 2011 OA T. Helmin zunehmend im Brustzentrum tätig. Er ist für die senologische Sprechstunde mitverantwortlich und hat 2011/ 2012 ca. 60% der Ultraschall-gesteuerten Stanzbiopsien beim primären Mammakarzinom vorgenommen. Zunehmend wird er in die Durchführung operativer Eingriffe eingearbeitet. Frau OÄ Dr. S. Mütze arbeitete sich 2012 ebenfalls in die senologische Sprechstunde ein. Gemeinsam
mit der Assistenzärztin Frau Dr. A. Rüland nahm sie in 2012 und wird in 2013 an den DEGUM-Kursen zur
Mammasonografie teilnehmen. Insgesamt vier Ärzte haben somit die komplette DEGUM-Ausbildung (Grund-,
Seite 10 von 47
Qualitätsbericht 2012
Aufbau- und Abschlusskurs) in der Mamma-Sonografie absolviert. Die Kosten für die Teilnahme an den Sonografie-Kursen werden vom Arbeitgeber übernommen.
5.3
Fortbildungsveranstaltungen
Die Förderung der persönlichen und fachlichen Kompetenz aller Mitarbeiter ist für das Brustzentrum selbstverständlich. Jährlich werden spezifisch auf die Senologie bezogene Fortbildungen angeboten. Ein umfangreiches Fortbildungsprogramm für alle Berufsgruppen wird jährlich erstellt.
Die Mitarbeiter des Brustzentrums haben in 2012 folgende fachspezifischen Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen besucht.
Datum
Thema
Referenten
Zielgruppe
Fortlaufend
2012
Schmerzkonferenzen
Dr. med. Jegen, Anästhesie St. Elisabeth Krankenhaus Jülich, Jülich
ctw-Akademie
Fortlaufend
Mega-Code Training - Reanimation
09.03.2012
Antihormonelle Therapie bei
Mamma Karzinom
12.03.2012
QS-Verfahren AQUA und Krebsregister, aktueller Stand
Ralf Schmitz, Fachkrankenpfleger
für Intensiv- und Anästhesie, MegaCode Trainer, St. Augustinus Krankenhaus
Martina Eichstaedt, Fachärztin für
Innere Medizin, Hämatologie und
Internistische Onkologie
Monika Rimbach-Schurig, QM-ctw
17.03.2012
„Was gibt es neues in der Thera- PD Dr. med Marcel Reiser, Köln,
pie des malignen Melanoms des
Prof. Dr. Dr. Cornelia Mauch, Köln,
Nierenzellkarzinoms und der
Dr. med. Peter Bach, Velbert, GabBewertung von Studien für Klinik riele Haarmann, Köln, Sigrun Wolfund Praxis“
sturm, Köln
Punktionen und Injektionen aus
Beatrix Niesen, Hygienefachkraft St.
hygienischer Sicht, Radiologie
MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mammakazinom, Ursachen, Einteilung der Tumorarten, Diagnostik, Staging, Therapiestrategien
Behandlungsabläufe in der onkologischen Praxis –von der Diagnosestellung bis zur Abrechnung
Parenterale Ernährung des ambulanten Tumorpatienten
Dr. med. Dir Tummes, Amgen
GmbH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Gunnar Lange, Amgen GmbH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Renate Oberhag, Baxter Deutschland
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Dr. med. Terhorst, Chefarzt Anästhesie, St. Marien-Hospital
Alle MA Pflege
St. MH
Ipsen Pharma GmbH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
26.03.2012
28.03.2012
21.04.2012
25.04.2012
5 Termine
Perioperatives Schmerzmavon März-Mai nagement St. Marien-Hospital
2012
05.05.2012
Optimierte Betreuung von Patienten mit Neuroendokrinen Tumoren- Wie erkenne ich eine
persönliche Überlastung und wie
schütze ich mich davor
08.05.2012
Gespräche mit Patienten in
schwierigen Lebenssituationen
Ärzte und Pflege
der ctw- Einrichtungen, niedergelassene Ärzte,
Physiotherapeuten, Zahnärzte
Ärzte und Pflege
St. MH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Chefärzte und
Oberärzte St. MH
MA Radiologie
St. MH
Pastor Lennarz, Doris Kobecke,
MA Pflege und
Dipl. Sozialarbeiterinnen, Psychoon- Ärzte St. MH und
kologin
MVZ Onkologie
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Qualitätsbericht 2012
Datum
Thema
Referenten
04.06.2012
12.06.2012
Epidemiologisches Krebsregister Epidemiologisches Krebsregister,
Datenerfassung und Auswertung Herr Dr. Heidinger, Herr Dr. Krieg
15.06.2012
Febrile Neutropenie
22.23.6.2012
„Neue Entwicklungen in der Onkologie“
Weiterbildung
Sportliche Aktivität und Krebs
27.06.2012
Martina Eichstaedt, Fachärztin für
Innere Medizin, Hämtologie und internistische Onkologie
Onko inform,
Zielgruppe
Ärzte der ctwKrankenhäuser
und IT
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Pfizer Pharma GmbH
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
15. Dürener Hospiztag, Der Tod
in der Kunst – Dem Sterben Gestalt geben
Was gibt es neues in der Therapie des Karzinoms und psychoonkologische Patientenbetreuung?
Hospizbewegung Düren-Jülich e.V.
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
PD Dr. med. Reiser, Hämatoonkologe in Köln, PD. Dr. med. Rüffer,
Hämato-Onkologe, Dr. med. KeyverPaik, Gynäkologie Uni Klinik Bonn
22.10.2012
Patientenrechtegesetz
Was kommt auf uns zu?
Monika Rimbach-Schurig, QM-ctw
Breast-CareNurse, Fachkrankenschwester für
Onkologie, Arzthelferin Senologische Ambulanz,
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
Chefärzte und
Oberärzte St. MH
24.10.2012
Medizinisches Notfall- und
Stress-Management
Grenzerfahrung im med. Alltag,
Cornelius Spath
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
28.11.2012
Seminar Ärztvertrag und GOÄ
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung, Köln
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
30.11. –
01.12.2012
Onkologie für medizinische
Fachangestellte- Refresherkurs
Nordrheinische Akademie für ärztliche fort- und Weiterbildung
Mitarbeiter MVZ
Onkologie
11.12.2012
Workshop Patientinnenbefragung, Med. Soziologie Uni Köln
Med. Soziologie der Uni Köln, Prof.
Pfaff
QM, Breast-CareNurse, Fachkrankenschwester für
Onkologie
26.01.2012
Fachtagung Demenz, Düren
05.09.2012
08.09.2012
Tabelle 4:
6
Referenten aus Medizin und Pflege
Marita Dohr, Dipl. Berufspädagogin,
Krankenschwester, Dr. med. Grümmer, LVR Klinik Düren, Dr. med.
Perrar, Vorsitzender der AlzheimerGesellschaft Kreis Düren, Stella
Braam, Journalistin, Friederike
Leuthe, Altenpflegerin und Dozentin
für energetisches Sprachtraining
Fortbildungsveranstaltungen 2012
Alle MA Pflege
St. MH
Patientinnenbetreuung
6.1 Ethische Grundsätze
Im Leitbild des Brustzentrums Düren ist unser Anspruch festgeschrieben, „...die Frau in die Lage zu versetzen, dass sie gemeinsam mit ihrem behandelnden Arzt eine verantwortliche individuelle Entscheidung über
das weitere Vorgehen treffen kann.“
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Qualitätsbericht 2012
Das Brustzentrum Düren hat bei der von der Soziologie der Universität Köln organisierten Patientenbefragung
in den Bereichen Informationsvermittlung und -bereitstellung sowie Entscheidungsteilnahme an der Behandlung durch die Patientin deutlich überdurchschnittliche Werte im Vergleich zu anderen Brustzentren in NRW
erzielt.
Die Tumorkonferenz spricht eine Therapieempfehlung aus, die der Patientin nach wissenschaftlicher Evidenz
bestmögliche Ergebnisse hinsichtlich Überleben, Rezidivfreiheit und Lebensqualität bietet. Etwa 90-95% der
Patientinnen, die im Brustzentrum Düren behandelt wurden, nehmen dieses Therapieangebot an, nur wenige
lehnen eine oder auch mehrere der empfohlenen Therapieoptionen ab.
Die Mitarbeiter des Brustzentrums respektieren diese Entscheidungen als Ausdruck ganz persönlicher Werte
und Einstellungen und der Selbstverantwortung der betroffenen Frau.
6.2 Informationsveranstaltungen für Patientinnen, Angehörige und Interessierte
Die Förderung und Erhaltung der Gesundheit ist dem Brustzentrum Düren ein besonderes Anliegen. Dazu
gehören die Information und die Sensibilisierung der Öffentlichkeit für das Thema Brustkrebs. Im Jahr 2012
wurden mehrere Veranstaltungen für betroffene Frauen und ihre Angehörigen angeboten.
Datum
Thema
07.03.2012
Referenten
Brustaktionstag im Haus der Stadt
in Düren
Thema: "Möglichkeiten zur Früherkennung und Vermeidung von
Krebs“
Zielgruppe
Alle Mitbürger
Vorträge:
Krebsvorsorge bei der Frau
31.10.2012
Standort St. MarienHospital, MVZ, Praxis für Onkologie
15.08.2012
17.10.2012
Tabelle 5:
Prof. Dr. Gerd Crombach, Chefarzt der Klinik
für Frauenheilkunde und.
Geburtshilfe, St. MarienHospital in Düren
Gibt es sinnvolle Maßnahmen zur Prof. Dr. Hans-Josef
Minderung des Krebsrisikos (LeBeuth, Direktor des Instibensstil, Ernährung, Sport)
tutes zur Evaluierung
naturheilkundlicher Verfahren in der Medizin
am Universitätsklinikum
Köln)
„Brustrekonstruktion nach BrustPD Dr. A. Bach, Chefarzt Alle Mitbürger
krebs“
für Plastische Chirurgie
am St. AntoniusKrankenhaus Eschweiler
„Bedeutung der Hormonersatzthe- Prof. Dr. J. Neulen, (Dirapie in den Wechseljahren für das rektor der Klinik für EnRisiko einer Brustkrebserkrandokrinologie und Reprokung“
duktionsmedizin am Universitätsklinikum Aachen
Kosmetiktipps für Krebspatienten
DKMS-Life
Patientinnen
und für Frauen unter Chemothera- Frau Vitton-Hinz
während und nach
pie / Bestrahlung
Chemotherapie
Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen
Seite 13 von 47
Qualitätsbericht 2012
6.3
Psychosoziale und psychoonkologische Betreuung
Jede Patientin mit Mammakarzinom erhält während des stationären Aufenthalts das Angebot einer Beratung
zu sozialrechtlichen Fragen sowie einer psychoonkologischen Begleitung. Im St. Marien-Hospital stehen für
die stationäre Versorgung eine Dipl. Sozialarbeiterin (FH) mit Zusatzqualifikation der Deutschen Krebsgesellschaft als Psychoonkologin (Frau Doris Kobecke) sowie eine Fachberaterin für Brustkrebserkrankte (Frau Sylvia Abschlag) und eine Diplom-Psychologin (Frau Seliger) zur Verfügung. Im Medizinischen Versorgungszentrum der St. Marien-Hospital gGmbH besteht in der Praxis für Onkologie auch die Möglichkeit zur ärztlichen psychoonkologischen Behandlung. Die Psychoonkologin Frau Dr. med. Franke betreut die Frauen bereits während des stationären Aufenthaltes und führt die Betreuung ambulant weiter.
7
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung
7.1
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
Dem Vorstand ist die Weiterentwicklung des Brustzentrums unter Beteiligung der Mitarbeiter ein wichtiges Anliegen. Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel gibt es zu verschiedenen Themen und Anlässen:
Arbeitsgruppen 2012
Themen
QM Treffen
Brustzentrum
Handbuch
Schnittstellen
Patientinnenbefragung
Interne Audits
Treffen der leitenden Ärzte Fort- und Weiterbildung,
(findet bei Bedarf im AnDokumentation,
schluss an die Tumorkonfe- Studien,
renz statt)
Tumorkonferenz
Qualitätszirkel
Prozesse HADS-Bogen evaluieren
HADS-Bogen
Stationskonferenz
St. MH (wöchentlich am
Donnerstag um 08.00 Uhr))
Workshop des Instituts für
Med. Soziologie, Universität
zu Köln, 11.12.2012
Tabelle 6:
7.2
7.2.1
Aktuelle Fälle
Ergebnisse der Patientinnenbefragung, Tendenzen und Neuerungen
2012
Teilnehmer
Qualitätsmanagerinnen ctw, St. Marien-Hospital
Leitende Gynäkologen,
Ärzte, Kernleister
Sozialdienst
Psychoonkologin
Stationsleitungen
Onkologische Fachkrankenschwester
Breast-Care-Nurse
Ärzte, Pflege,
Sozialdienst / Psychoonkologin
Krankengymnastin, Seelsorge
Qualitätsmanagerin ctw, Fachberaterin für Brustkrebserkrankte, onkologische Gesundheits- und Krankenschwester
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel
Neuanschaffungen und Projekte
Investitionen
Um die Untersuchungs-/Wartezeiten für die ambulanten und stationären Patientinnen zu verkürzen, wurde in
der gynäkologischen Ambulanz Anfang des Jahres 2012 ein dritter Untersuchungsraum mit einem SonografieGerät eingerichtet. Voraussetzung hierfür war die Anschaffung eines hochauflösenden high-end Ultraschallgerätes (Voluson E 8 der Fa. GE) mit der Möglichkeit der 3D-Sonografie im Dezember 2011. Somit stehen jetzt
drei hochleistungsfähige Ultraschall-Geräte zur Verfügung, die sich zur Mammasonografie eignen (Voluson E
8, Voluson 730 Expert, HDI 5000).
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Qualitätsbericht 2012
7.3
Kennzahlen über den Behandlungsprozess
7.3.1
Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom
Die Entwicklung der Fallzahlen von Frauen mit Mammakarzinom inkl. DCIS in den letzten Jahren wird aus
den folgenden Tabellen ersichtlich. Die dort dargestellten Zahlen beziehen sich allerdings nur auf die in dem
jeweiligen Jahr diagnostizierten Primärerkrankungen. So wurde 2012 bei 112 Patientinnen die Diagnose eines
primären Mammakarzinoms gestellt; davon wurden 98 Frauen primär operativ behandelt. Von den übrigen 14
Patientinnen erhielten:
4 eine neoadjuvante Chemotherapie mit konsekutiver Operation (1 x OP 2012 beim Kooperationspartner
Plastische Chirurgie wegen notwendiger Defektdeckung durch ein freies Transplantat (DIEP), 2 x OP
2013 im St. Marien-Hospital, 1 x unbekannter Therapieausgang),
4 eine Operation in einem anderen Krankenhaus (1 x auf Wunsch, 1 x wegen Adipositas permagna mit
200 kg Gewicht, 1 x wegen einer schwerwiegenden kardiologischen Begleiterkrankung, 1 x wohnortnäher),
4 eine rein palliative Behandlung wegen weit fortgeschrittener Primärerkrankung (davon 1 x mit simultanem Magenkarzinom),
2 keine Therapie (von Patientinnen abgelehnt).
Zusätzlich wurden im Brustzentrum auch 14 Frauen mit Rezidiven/ Fernmetastasen behandelt, davon 11 operativ. Die Gesamtzahl der behandelten Patientinnen lag bei n=126, d.h. um 30% höher als die der Primäroperationen im St. Marien-Hospital.
2012
Brustzentrum Düren
St. Marien - Hospital
112
2011
80
2010
93
2009
64
2008
68
2007
83
2006
62
2005
63
2004
75
2003
50
Jahre
Tabelle 7:
7.3.2
Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom 2003 bis 2012
Patientinnenkollektiv
In den folgenden Diagrammen sieht man die Stadien- und Altersverteilung der Patientinnen mit primär operativ behandeltem Mammakarzinom. Im Vergleich zu 2011 ist die Anzahl der DCIS-Fälle konstant (jeweils n = 5).
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Qualitätsbericht 2012
Dagegen hat die Zahl der T1-Karzinome deutlich zugenommen (n=56). Diese sog. „Frühfälle“ (n=61), deren
Diagnose das Ziel des Mammografie-Screenings ist, machen im St. MH 62% der primären Karzinome aus.
Der Anteil der Frauen mit axillären Lymphknoten-Metastasen (n=29) beträgt 30%. Hämatogene Metastasen
fanden sich in 2 Fällen (2%). Aus dem Mammografie-Screening wurden 22 Patientinnen (22%) zugewiesen
(2011 19%). Dementsprechend war die Altersgruppe 50-69 Jahre am häufigsten vertreten (62%) vor dem Kollektiv der ≥ 70jährigen Frauen (24%).
7.3.2.1
T-Stadien
Abbildung 1:
7.3.2.2
T-Stadien 2009 bis 2012
N-Stadien
Abbildung 2:
N-Stadien 2009 bis 2012
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Qualitätsbericht 2012
7.3.2.3
M-Stadien
Abbildung 3:
7.3.2.4
Altersverteilung aller Erkrankungsstadien
Abbildung 4:
7.3.2.5
M-Stadien 2009-2012
Altersverteilung 2009 bis 2012
Radiologische Untersuchungen
Die nachfolgende Tabelle zeigt die senologischen Leistungen der Radiologie des St. Marien-Hospitals. Zweitbefundungen des Mamma-MRT und Referenz-Kernspinmammografien werden bei Bedarf in der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Universitäts-Klinikums Aachen durchgeführt.
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Qualitätsbericht 2012
Mammografien
2010
2011
2012
Beidseitige Mammografien
179
190
202
Einseitige Mammografie
75
59
91
Vergrößerungsmammografien
23
25
53
Zusatzaufnahmen
9
34
13
Präparateradiografien
31
27
34
Zweitbefundung auswärtige Aufnahmen
68
38
65
Galaktografien
2
2
2
Mammografisch gesteuerte Vakuumbiopsie
17
11
15
Mammografisch gesteuerte Drahtmarkierung
13
16
17
Magnetresonanztomografien der Mamma
48
58
69
Tabelle 8:
7.3.2.6
Kennzahlen Radiologie 2010-2012
Szintigrafien
Die Stelle der Nuklearmedizin im Krankenhaus Düren wurde im Februar 2011 mit Herrn Dr. med. Ansgar
Bachofner, Arzt für Nuklearmedizin, neu besetzt. Im Mai 2012 schied er wieder aus. Die Nuklearmedizin wird
seit Mai 2012 im Krankenhaus Düren nicht mehr vorgehalten.
Wegen der vorübergehenden Intransparenz der nuklearmedizinischen Leistungserbringung hat sich das St.
Marien-Hospital Anfang 2012 nach einem neuen Kooperationspartner umgesehen, um eine kompetente, kontinuierliche stationäre Patientinnenversorgung unabhängig von Personalengpässen und früher ggtl. auftretenden Lieferschwierigkeiten des Tracers sicherzustellen. Da bisher schon bei der inguinalen Sentinel-node (SN)Markierung des Vulvakarzinoms eine Kooperation mit der Nuklearmedizin des Universitäts-Klinikums Köln
bestand, werden dort nun auch die axillären SN-Markierungen vorgenommen. Die ambulanten Skelettszintigrafien erfolgen weiterhin in der Nuklearmedizinischen Praxis Dr. med. Storch in Düren.
Gesamtzahl der Knochenszinitigraphien
der NUK
Szintigrafien
Sentinel Node – Markierungen
der Axilla
Gesamtzahl/ für das St. MH
Februar – Dezember 2012
NUK Praxis Dr. Storch, Düren
560
NUK Uniklinik Köln
Tabelle 9:
7.3.2.7
253/72
Untersuchungen Nuklearmedizin 2011/2012
Pathologie
Das Institut für Pathologie am Krankenhaus Düren betreut das Brustzentrum bei klinisch-pathologischen und
immunhistochemischen Fragestellungen. Es ist Mitglied der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft für
Histologie, Zytologie und Molekulare Diagnostik Düren-Trier. In Zusammenarbeit mit dem Institut in Trier wer-
Seite 18 von 47
Qualitätsbericht 2012
den alle notwendigen molekularpathologischen Untersuchungen durchgeführt (Bestimmung von UPA/ PAI-1,
FISH-Test zur Bestimmung des Her2-Status, Endopredict-Test).
Gesamtzahl Institut für
Pathologie in Düren
2010
2011
2012
Histologie mit der Diagnose
Mammakarzinom
2197
3347
3655
Zytologie
101
123
122
Schnellschnitte
Tabelle 10:
7.3.2.8
124
118
Untersuchungen der Pathologie 2010 bis 2012
225
Histologische Sicherung
Im Brustzentrum wird die Diagnose Mammakarzinom immer präoperativ histologisch gesichert, meist durch
ultraschall-gesteuerte Stanzbiopsie, aber auch mittels mammografisch kontrollierter Vakuumbiopsien. Dagegen sind offene Biopsien selten.
Bei nicht palpablen Tumoren werden regelmäßig mammografisch oder sonografisch gesteuerte Drahtmarkierungen durchgeführt.
Seit 2010 werden 15-20% der Mammakarzinome im Rahmen des Mammografie-Screenings entdeckt. Die
histologische Abklärung erfolgt dann direkt durch das Screening-Zentrum. Die Patientinnen kommen nach der
diagnostischen Abklärung in das Brustzentrum Düren, wo die operative sowie adjuvante Therapie geplant und
durchgeführt wird. In der folgenden Tabelle sind sowohl die eigenen als auch die auswärtigen diagnostischen
Verfahren abgebildet. Die MRT-gesteuerten Drahtmarkierungen erfolgen in der Klinik für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie des Universitäts-Klinikums Aachen.
Diagnostik zur histologischen Sicherung
St. MH
St. MH
St. MH
2010
2011
2012
Stanzbiopsie/ Jetbiopsien
82
66
82
offene Biopsie
4
6
4
Röntgen7
8
7
Vakuumbiopsie
Vor der definitiven
Therapie histologisch
93/93
79/80
98/98
gesicherte Befunde
Radiologisch gesteuerte
*
6/67
14
Drahtmarkierung
Sonografisch gesteuerte
*
11/67
11
Drahtmarkierung
MRT-gesteuerte
*
0
4
Drahtmarkierung
Patientinnen aus
14
15
22
dem Screening
Tabelle 11:
Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2012
7.3.2.9
Operative Therapie
Im Jahr 2012 wurden im St. Marien-Hospital 12,5% der Frauen mit primärem Mammakarzinom (n=14) nicht
operativ behandelt. Drei der 14 Patientinnen wurden aber nach Abschluss der neoadjuvanten Chemotherapie
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Qualitätsbericht 2012
im Jahr 2012 auswärts (n=1) bzw. 2013 (n=2 im St.MH) operiert. Weitere 4 Frauen wurden primär extern operiert (n=2 wegen Begleitmorbidität, n=2 auf Wunsch). Bei 4 Frauen bestand ein so fortgeschrittenes Tumorstadium, dass nur noch eine palliative Therapie sinnvoll war. Zwei Patientinnen lehnten jede Therapie ab.
In 71% der primär operativ behandelten Fälle (n=98) konnte eine brusterhaltende Therapie (n=70) vorgenommen werden. In 69% aller Fälle und bei 73% der invasiven Karzinome wurde zum axillären Staging eine alleinige SNB durchgeführt. Drei von 28 Mastektomien (11%) wurden hautsparend (Skin Sparing Mastektomie =
SSM) vorgenommen.
Von der Kooperation mit den plastischen Chirurgen profitierten sieben Patientinnen:
In drei Fällen erfolgte eine gemeinsame Primär-Operation im St. MH (2 x SSM mit Expander -Einlage
als Vorbereitung für eine spätere autologe Rekonstruktion durch einen DIEP; 1 x weiträumige Mastektomie mit temporärer VAC-Anlage bei T4-Karzinom nach Chemotherapie und sekundärer Thoraxwandverschluß durch einen thorakoepigastrischen Lappen)
Eine Patientin mit einem T4-Karzinom wurde nach neoadjuvanter Chemothera primär in der plastischen Chirurgie operiert (radikale Mastektomie mit VAC-Anlage und sekundärer Thoraxwandrekonstruktion durch einen DIEP)
Bei zwei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom und großem Resttumor nach neoadjuvanter
Chemotherapie bzw. ungünstiger Tumorlokalisation wurde nach gemeinsamer Untersuchung das
Ausmaß der Op festgelegt; beide Eingriffe erfolgten primär durch die Gynäkologen
Eine Patientin mit einem inflammatorischen, partiell chemotherapieresistenten Rezidiv nach vorheriger
BET wurde primär in der plastischen Chirurgie operiert
Bis Mitte Mai 2013 wurden bereits vier weitere Eingriffe (n=3 Primärkarzinome, n=1 intramammäres Rezidiv) gemeinsam mit den plastischen Chirurgen im St. MH durchgeführt (3 x SSM mit temporärer Expander-Einlage, 1 x tumoradaptierte Reduktionsplastik mit kontralateraler Angleichung). Dabei werden SSM
und Expander-/ Prothesen-Einlagen teilweise unter Assistenz der plastischen Chirurgen von den Gynäkologen selbst durchgeführt („Learner-Eingriffe“).
Die nachfolgende Abbildung zeigt die Verteilung der verschiedenen operativen Primäreingriffe.
Seite 20 von 47
Qualitätsbericht 2012
Abbildung 5:
7.3.2.9.1
OP-Methoden 2009 bis 2012
Eingriffe pro Operateur – Weiterbildungseingriffe
Die Hauptoperateure sind Prof. Crombach und der leitende Oberarzt U. Bergsch. 8% der Eingriffe wurden assistiert.
St. Marien Hospital 2012
Gesamt
Davon
Lehrassistenz
CA Prof. Crombach
54
OA Dr.
Bergsch
36
OA
Helmin
4
OA
Mütze
2
1
-
-
7 x Lehrassistenz
Dr.
Rüland
2
-
Plast.
Chirurg
3
1
St. Marien Hospital 2011
Gesamt
42
OA
Dr.
Bergsch
21
Davon
Lehrassistenz
4
1
CA Prof. Crombach
OA
Helmin
4
-
St. Marien - Hospital 2010
CA Prof.
OA Dr.
Crombach Bergsch
Gesamt
Davon
Lehrassistenz
Tabelle 12:
48
9
26
1 Lehrassis.
3 als Learner
OÄ
Jelen
Helmin
6
6 als
Learner
ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010 bis 2012
Seite 21 von 47
Qualitätsbericht 2012
7.3.2.10 Adjuvante Therapie
7.3.2.10.1
Chemotherapie
Die folgenden Abbildungen zeigen den Anteil der Patientinnen mit Chemotherapie, endokriner Therapie und
Antikörpertherapie mit Herceptin. Die Chemotherapie wurde 44 Patientinnen empfohlen, von denen jedoch 4
die Behandlung ablehnten. Bei 7 Patientinnen wurde eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt.
Abbildung 6:
7.3.2.10.2
Adjuvante Chemotherapie 2009, 2011 und 2012
Endokrine Therapie
Von 98 Frauen mit einem primär operierten Mammakarzinom waren 9 hormonrezeptornegativ, die folgerichtig
auch keine endokrine Therapie erhielten. Jeweils ca. ein Drittel der Frauen erhielt nur Tamoxifen, eine Upfront-Therapie mit einem Aromatasehemmer oder eine sequentielle Therapie (Tamoxifen 2 J.  Aromasin 3
J.)
Abbildung 7:
Adjuvante Hormontherapie 2009, 2011 und 2012
Seite 22 von 47
Qualitätsbericht 2012
7.3.2.10.3
Herceptintherapie
Unter den primär operierten Patientinnen waren 17 von 98 Her2neu-positiv. Es erhielten aber nur 15 der 17
Patientinnen eine adjuvante Therapie mit Herceptin. Zwei Frauen lehnten die zur Herceptin-Behandlung gehörige adjuvante Chemotherapie ab. Dementsprechend erfolgte auch keine Antikörper-Therapie.
Abbildung 8:
Adjuvante Herceptintherapie 2009, 2011 und 2012
7.3.2.11 Strahlentherapie
Da in einem Teil der Fälle keine ausreichenden Informationen der jeweiligen Strahlenklinik (insbesondere bei
auswärtigen Instituten) vorliegen, werden hier die in der Tumorkonferenz empfohlenen Strahlentherapien dargestellt, sofern die Patientin die Radiatio nicht abgelehnt hat. Bei 69 von 70 Patientinnen mit brusterhaltender
Operation wurde eine Radiatio der Mamma ohne (n= 62) und mit Einbeziehung der Lymphabflusswege (n=7)
empfohlen. Die Patientin, bei der zunächst auf die eigentlich indizierte Radiatio verzichtet wurde, hat simultan
Leber- und Lungenmetastasen eines Coecumkarzinoms. Bei 15 von 28 Frauen nach Mastektomie erfolgte
eine Radiatio der Thoraxwand; in 13 der 15 Fälle wurde die Lymphabflussgebiete mitbestrahlt. Bei einer Patientin nach Mastektomie erfolgt gleichzeitig zur Radiatio der Thoraxwand/ der Lymphabflusswege auch die Bestrahlung einer ossären Metastase am Oberarm.
Seite 23 von 47
Qualitätsbericht 2012
Abbildung 9:
7.4
Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009, 2011 und 2012
Fallzahlen und Methodik der Auswertung
Nachfolgend sind die Auswertungen zu den Fallzahlen und Qualitätsindikatoren aufgeführt, die u.a. im Anhang
des Anforderungskataloges für anerkannte Brustzentren in NRW benannt sind. Grundlage der Auswertung ist
das Kollektiv der Frauen mit primärem Mammakarzinom, die von 2010 bis 2012 im Brustzentrum operativ
behandelt wurden (2012 n=98). Zur Übersicht ist nachfolgend eine Tabelle mit den Bezugsdaten dargestellt.
7.4.1
Fallzahl primäres Mammakarzinom
Übersicht primäre Mammakarzinome
2012
St. MH
Patientinnen mit
Mammakarzinom
primärem
112
davon invasiv
107
davon in situ
5
Operierte Patientinnen
davon invasiv
davon in situ
2011
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
98
93
5
St. MH
80
davon invasiv
75
davon in situ
5
Operierte Patientinnen
davon invasiv
davon in situ
67
62
5
2010
Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom
davon invasiv
davon in situ
St. MH
93
84
9
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Qualitätsbericht 2012
Übersicht primäre Mammakarzinome
Operierte Patientinnen
80
davon invasiv
71
Tabelle 13:
Fallzahlen primäres Mammakarzinom Brustzentrum St. Marien-Hospital
(2010 bis 2012)
Die Auswertungen zu den Qualitätsindikatoren beziehen sich ausschließlich auf die selbst in einer ExcelTabelle dokumentierten Daten. Die üblicherweise für solche Auswertungen herangezogenen AQUA-Daten
waren – vermutlich wegen Kodierfehlern – bzgl. der Anzahl der aufgeführten Fälle in 2011 und auch von der
medizinischen Qualität her nicht immer plausibel. Zwischenzeitlich wurden die Dokumentationsfehler mit den
Kodierfachkräften besprochen. Der Abgleich der Daten bzw. die Plausibilitätskontrolle für 2012 steht noch aus.
7.4.2
7.4.2.1
Wartezeiten der Patientinnen
Wartezeiten in der Brustsprechstunde
Die folgende Tabelle zeigt den Anteil der Patientinnen, die 2012 weniger als 30 Minuten warten mussten. Die
Erhebung erfolgte in einem Zeitraum von 16 Wochen im St. Marien-Hospital. Die Patientinnen, die ohne Termin in die senologische Sprechstunde kamen, sind hierbei nicht berücksichtigt.
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
St. MH
Anzahl
%
2012
Gesamt: 53/91
April 5/26
Mai 9/15
Juni 19/26
Juli 20/24
58
19
60
73
83
< 30 Minuten
2011
4/8 mit Termin
4/12 ohne Termin
50
30
< 60 Minuten
72,4
< 60 Minuten
2010
Tabelle 14:
21/29
QI ÄK 1: Wartezeiten < 30 Minuten in der Brustsprechstunde 2010 – 2012
Im Jahr 2011 stand nur ein Ambulanzraum mit der Möglichkeit der qualitativ hochwertigen Mammasonografie
zur Verfügung. Ende 2011 wurde ein zweites high-end Ultraschallgerät (Voluson E8 der Fa. GE) angeschafft;
weiterhin wurde Anfang 2012 ein zusätzlicher Untersuchungsraum mit einem dritten Sonografiegerät in der
Ambulanz eingerichtet. Außerdem haben bis Ende 2012 fünf ärztliche Mitarbeiter die DEGUM-Ausbildung für
die Mammasonografie abgeschlossen, so dass die senologische Sprechstunde nun parallel in zwei Räumen
durchgeführt werden kann. Mit der Verbesserung der räumlichen Situation und die Qualifizierung von weiteren
ärztlichen Mitarbeitern wird die Wartezeit im St. Marien-Hospital im Laufe des Jahres 2013 deutlich vermindert
werden.
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Qualitätsbericht 2012
7.4.2.2
Wartezeiten auf einen Termin für die Mammasprechstunde
Im Jahr 2012 wurden keine Daten zur Wartezeit auf einen Termin in der senologischen Sprechstunde erfasst.
Jede Patientin mit einem gesicherten Karzinom (Screening) oder mit Verdacht auf ein Malignom erhält innerhalb von 7 Tagen einen Termin, z.T. auch außerhalb der senologischen Sprechstunde in den Oberarzt- und
Chefarzt-Sprechstunden. Der Indikator wird als administrativ aufwändig und wenig aussagekräftig angesehen,
zumal die meisten Frauen wegen harmloser Beschwerden oder nur zu Kontrolluntersuchungen vorgestellt
werden. Es gibt keinen Referenzwert, und die Terminvereinbarung unterliegt u.a. dem Selbstbestimmungsrecht der betroffenen Frauen.
Aus der nachfolgenden Tabelle wird ersichtlich, dass im St. Marien-Hospital 62% der Patientinnen innerhalb
eines Zeitraums von 7-21 Tagen nach der Primärdiagnose operativ behandelt werden. Damit wird die Vorgabe
des AQUA-Institutes deutlich übertroffen. Die relativ langen Intervalle zwischen Erstdiagnose und Operation
bei den aus dem Screening vorgestellten Patientinnen (im St. MH 22% aller Primärfälle des Jahres 2012) sind
durch die dortigen administrativen Vorgänge bedingt.
7.4.3
Zeit zwischen Diagnose und Operation bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom
Fast zwei Drittel der Frauen mit einem primär operablen Mammakarzinom (n=94) hatten zwischen der histologischen Erstdiagnose und der Operation einen Abstand von 7 bis 21 Tagen. Vier Patientinnen mit der Notwendigkeit mit einer neoadjuvanten Chemotherapie wurden von dieser Auswertung ausgeschlossen.
St. MH
2012
Anzahl
58/ 94
%
61,7
andere Krankenhäuser
%
-
Referenzwert
AQUA
%
-
2011
64,5
39/56
69,6
>=42
Tabelle 15:
QI: Zeitlicher Abstand von 7 – 21 Tagen zwischen Diagnose und OP
Die Zeit zwischen Erstdiagnose und Operation wird u.a. durch Faktoren bedingt, die durch das Brustzentrum
nur partiell beeinflusst werden können:
Bei den Patientinnen mit im Screening gestellter Erstdiagnose sind in der Regel schon 2-3 Wochen
vergangen, ehe sie im Brustzentrum vorstellig werden.
Frauen mit prognostisch ungünstigen Tumoren (z.B. T3-/ T4-Karzinome, Verdacht auf eine axilläre
Lymphknotenmetastasierung) müssen vor der Operation zunächst einem kompletten Staging unterzogen werden.
7.4.4
Prätherapeutische Diagnosesicherung
Die nachfolgenden Tabellen zeigen, dass in nahezu allen Fällen die Diagnose präoperativ histologisch gesichert wurde. Ausnahmen können einzelne Fälle mit DCIS oder stanz-/ vakuumbioptisch negative Karzinome
sein, bei denen der diagnostische Eingriff der offenen Biopsie zugleich der Primärtherapie entsprechen kann.
Seite 26 von 47
Qualitätsbericht 2012
7.4.5
Prätherapeutische Diagnose bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
St. MH
andere Krankenhäuser
%
-
Referenzwert
AQUA
%
-
2012
Anzahl
47/47
%
100
2011
11/11
100
92,5
>=70
2010
19/20
95,0
90,6
>=70
Tabelle 16:
7.4.6
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner Neoplasie
Prätherapeutische Diagnose bei tastbarer maligner Neoplasie
andere Krankenhäuser
St. MH
Anzahl
%
Referenzwert
AQUA
%
2012
51/51
100
-
-
2011
55/55
100
96,9
>=90
2010
45/55
81,8
95,8
>=90
Tabelle 17:
7.4.7
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie
Entdeckte Malignome bei offenen Biopsien (ÄK 5)
Indikationen zu einer offenen Biopsie können sich aus folgenden Gründen ergeben:
Anderweitig (z.B. durch Stanz- oder Vakuumbiopsie) nicht abklärbare Befunde
B3-Läsionen nach vorangegangener minimal- invasiver Diagnostik
Ablehnung einer stanz-/ vakuumbioptischen Abklärung durch die Patientin
Letztlich wäre es sinnvoll, zur Berechnung des QI nur die Fälle heranzuziehen, bei denen präoperativ ein
ernsthafter Verdacht auf einen malignen Tumor bestand. Dies ist ein im Brustzentrum Düren seltenes Ereignis, da präoperativ fast sämtliche Herdbefunde minimal-invasiv per Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie abgeklärt werden. Im Jahr 2010 wurden 4,5%, 2011 4,4% und 2012 4,1% aller primären Karzinome durch offene
Biospie gesichert.
7.4.8
Indikation zur Sentinel node - Biopsie (SNB)
Von 56 Patientinnen mit T1-Tumoren erhielten 48 eine axilläre SNB. Bei 40 von 41 nodal –negativen Frauen
mit T1-Karzinomen erfolgte eine alleinige SNB.
St. MH
Anzahl
%
andere Krankenhäuser
%
Referenzwert
AQUA
%
2012
40/41
97,6
-
-
2011
18/18
100
89,4
>=76,9
2010
22/22
100
-
>=76
Seite 27 von 47
Qualitätsbericht 2012
andere Krankenhäuser
St. MH
2009
Tabelle 18:
7.4.9
-
88,8
25/28
Referenzwert
AQUA
>=78 BQS
QI: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 N0- Tumoren
Intraoperatives Präparatröntgen
Bei allen Frauen mit präoperativer, mammografisch gesteuerter Drahtnadelmarkierung wurde eine intraoperative Präparatradiografie durchgeführt.
andere Krankenhäuser
%
St. MH
Referenzwert
AQUA
%
Anzahl
%
2012
16/16
100
-
-
2011
13/13
100
97,9
>=95
2010
33/36
91,7
97,2
>=95
2009
9/9
100
96,4
>=95 BQS
Tabelle 19:
QI: Intraoperatives Präparatröntgen nach mammografischer Drahtmarkierung
7.4.10 Indikationsstellung zur BET bei invasivem Tumor
Im Jahr 2012 wurden 71,4% aller Frauen mit primärem Mammakarzinom (n=98) brusterhaltend operiert. Bei
den invasiven Karzinomen (n=93) betrug die BET-Rate 71%, beim DCIS 80% (n=5). Erwartungsgemäß war
der Anteil brusterhaltender Operationen bei T1-Tumoren höher als bei T2-Karzinomen (siehe nachfolgende
Tabelle).
St. MH
Anzahl
%
andere Krankenhäuser
%
Referenzwert
AQUA
%
2012
70/98
71,4
-
T1
47/56
83,9
T2
19/32
59,4
2011
21/25
84
2010
Alle operierten
invasiven Tumore
29/39
74,4
>=71-<=93,7
2009
Alle operierten
invasiven Tumore
47/71
66,2
60-85 BQS
T1
34/43
79,1
>70 DMP
82
<=94,7
Seite 28 von 47
Qualitätsbericht 2012
andere Krankenhäuser
St. MH
T2
9/16
Tabelle 20:
Referenzwert
AQUA
56,2
QI: Indikationsstellung zur BET bei T1- und T2-Karzinomen
7.4.11 Primäre Axilladissektion beim DCIS
In den Jahren 2010 bis 2012 wurde keine Axilladissektion durchgeführt. 2012 erfolgte lediglich in einem Fall
aufgrund der Größe des DCIS (> 4 cm) eine Mastektomie mit axillärer SNB. In vier weiteren DCIS-Fällen des
Jahres 2012 wurde eine BET ohne axilläres Staging vorgenommen.
In einem früheren Fall aus dem Jahr 2009 waren tatsächlich zwei Sentinel nodes metastatisch befallen, ohne
dass ein invasives Karzinom gefunden werden konnte (Stadium pTis pN1a).
St. MH
andere Krankenhäuser
%
Referenzwert
AQUA
%
Anzahl
%
2012
0/5
0
-
-
2011
0/4
0
1,6
<=5
2010
0/9
0
2,0
<=5
2009
1/9
11,1
3,1
<=5 BQS
Tabelle 21:
QI: Primäre Axilladissektion beim DCIS
7.4.12 Axilladissektion oder SNB bei invasivem Tumor
Der axilläre Lymphknotenstatus wurde bei 99% der invasiven Karzinome histologisch abgeklärt (n=68 SNB,
n= 24 axilläre Lymphonodektomien). Bei der einen Patientin ohne axilläres Staging erfolgte die Mastektomie
wegen eines unter Chemotherapie in Partialremission befindlichen T4-Tumors aus palliativen Gründen; bei
bekannter Fernmetastasierung wurde auf die axilläre Revision verzichtet.
St. MH
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
%
Anzahl
%
2012
92/93
98,9
Nicht definiert
2011
60/62
96,7
>=95
>95 BQS
2010
93
66/71
Tabelle 22:
QI: Axilladissektion oder SNB beim invasiven Karzinom
7.4.13 Adäquate Axilladissektion wegen invasivem Karzinom mit positivem Nodalstatus
Bei 23 von 27 Frauen mit axillärer Lymphonodektomie im Level I und II wegen positivem Nodalstatus wurden
≥ 10 axilläre Lymphknoten entfernt. Bei den vier Patientinnen mit geringerer Lymphknotenzahl war trotzdem
Seite 29 von 47
Qualitätsbericht 2012
der Effekt des ausreichenden Staging gewährleistet, da in allen Fällen eine Lymphknotenmetastasierung bestand und intraoperativ keine suspekten Lymphknoten mehr palpabel waren.
2012
Anzahl
23/27
%
85,2
andere Krankenhäuser
%
-
2011
10/10
100
91
Nicht definiert
2010
22/25
88
93,3
<=95%
2009
21/21
100
94,6
>95%
St. MH
Tabelle 23:
Referenzwert
AQUA
-
QI ÄK: Häufigkeit der adäquaten axillären Lymphonodektomie beim invasiven Karzinom
7.4.14 Vollständige Tumorresektion
Bei der operativen Primärversorgung wird stets eine vollständige Tumorentfernung angestrebt. Im Jahr 2012
gelang dies bei 98% der Patientinnen. In zwei Fällen wurde pathologischerseits eine R1-Resektion beschrieben; bei beiden Patientinnen war eine Mastektomie vorgenommen worden (1 x radikal, 1 x hautsparend). Im
ersten Fall war eine palliative Mastektomie bei einem T4-Karzinom mit Partialremission unter Chemotherapie
vorgenommen worden; im zweiten Fall erfolgte eine hautsparende Mastektomie mit Einlage eines Skin Expander bei einem überraschenderweise multizentrischen Karzinom.
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
St. MH
Anzahl
%
2012
96/98
98,0
Nicht definiert
2011
66/67
98,5
<=95%
2009
53/56
94,6
95%
Tabelle 24:
QI: Vollständige Tumorresektion (R0)
Der Referenzwert von 95% wurde 2009 und 2011 jeweils erreicht.
7.4.15 Revisionseingriffe
Bei zwei Patientinnen erfolgten Revisionen. Im ersten Fall nach Segmentresektion in der Submammärfalte
und Brustrekonstruktion durch einen thorakoepigastrischen Lappen musste postoperativ ein größeres subkutanes Hämatom ausgeräumt werden. Die Patientin erhielt auch zwei Eyrthrozytenkonzentrate. Bei der zweiten
Patientin, die wegen einer absoluten Arrhythmie unter Dauerantikoagulation stand, erfolgte die Revision wegen eines Thoraxwandhämatoms im Bereich der Ablationarbe. Auch sie war transfusionsbedürftig.
Seite 30 von 47
Qualitätsbericht 2012
Anzahl
%
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK- WL
%
2012
2/98
2
<5
2011
4/67
6
<5
2010
2/80
2,5
<5
St. MH
Tabelle 25:
QI ÄK 3: Revisionseingriffe nach operativer Therapie
7.4.16 Postoperative Wundinfekte
Eine postoperative Wundinfektion trat bei keiner Patientin auf.
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK-WL
St. MH
Anzahl
%
2012
0/98
0
<5%
2011
1/67
1,5
<5%
<5%
2010
0
0/80
Tabelle 26:
QI ÄK 4: Postoperative Wundinfekte
7.4.17 Bestimmung des Hormonrezeptorstatus
Bei allen Patientinnen wurde der Hormonrezeptorstatus bestimmt.
2012
Anzahl
98/98
%
100
Andere Krankenhäuser
%
-
2011
54/54
100
99,7
>=95
2010
64/64
100
99,5
>=95
2009
51/51
100
99,4
>95% BQS
St. MH
Tabelle 27:
Referenzwert
AQUA
%
-
QI: Bestimmung des Hormonrezeptorstatus
Der Referenzwert des AQUA-Institutes wurde deutlich übertroffen.
7.4.18 Bestimmung des Her-2/neu Status
Bei allen Frauen mit invasivem Karzinom erfolgte die Bestimmung des Her2neu-Status. Bei zweifelhaftem Ergebnis der Immunhistochemie wurde ein FISH-Test durchgeführt.
Seite 31 von 47
Qualitätsbericht 2012
St. MH
Andere Krankenhäuser
%
Referenzwert
AQUA
%
Anzahl
%
2012
93/93
100
-
-
2011
52/52
100
99,2
>=95
2010
60/60
100
98,9
>=95
2009
51/51
100
99
>95% BQS
Tabelle 28:
QI: Analyse des Her-2/neu-Status
7.4.19 Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
In allen Fällen mit brusterhaltender Operation wurde pathologischerseits der Abstand zwischen dem Tumor
und dem Resektionsrand gemessen und im Befund angegeben.
Andere Krankenhäuser
St. MH
2012
Anzahl
70/70
%
100
%
-
Referenzwert
AQUA
%
-
2011
35/35
100
98,6
>=95
2010
40/42
95,2
98,2
2009
39/39
100
98
Tabelle 29:
>=95
>95% BQS
QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET
7.4.20 Angaben zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
Auch bei der Mastektomie wurde in allen Fällen der Abstand des Tumors zum Resektionsrand bestimmt.
St. MH
Anzahl
%
Andere Krankenhäuser
%
Referenzwert
AQUA
%
2012
28/28
100
-
-
2011
21/21
100
97,2
>=95
2010
24/24
100
97,5
>=95
2009
17/17
100
96,5
>95% BQS
Tabelle 30:
QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie
7.4.21 Meldung an das Epidemiologische Krebsregister (EKR)
Das Institut für Pathologie am Krankenhaus Düren (Leiter Professor Dr. med. Bernd Klosterhalfen) meldet seit
2006 die pathologischen Befunde aller Patientinnen mit primärem Mammakarzinom an das epidemiologische
Krebsregister.
Seite 32 von 47
Qualitätsbericht 2012
Nach der vollständigen Umstellung des medizinischen Informationssystems von Cymed auf iMedOne im St.
Marien-Hospital wurde als nächstes Projekt die elektronische Meldung aus iMedOne an das Epidemiologische
Krebsregister (EpiCan) über eine Schnittstelle realisiert. Eine Unterweisung durch die Vertreter des Epidemiologischen Krebsregisters, Herrn Dr. Heidinger und Herrn Dr. Krieg, fand im Frühjahr 2012 statt. Nach Testläufen erfolgte im Laufe des weiteren Jahres 2012 die elektronische Erfassung und Weiterleitung der Daten an
das Epidemiologische Krebsregister. Insgesamt wurden die Daten von 94 der 98 (95,9%) Frauen mit operablem Mammakarzinom weitergeleitet. Der Qualitätsindikator „Meldung an das Epidemiologische Krebsregister“
wurde mit >95% erfüllt (s. Tabelle 38 Qualitätsindikatoren).
7.4.22 Radiatio
7.4.22.1 Adäquate Bestrahlung nach BET bei DCIS
Alle Patientinnen mit einem brusterhaltend operierten DCIS wurden nachbestrahlt.
St. MH
Jahr
Anzahl
2012
4/4
100
2011
4/5
80
2009
3/4
75
Tabelle 31:
%
QI: Bestrahlung nach BET bei DCIS
7.4.22.2 Radiatio nach BET bei invasivem Karzinom
Bei 98% der brusterhaltend operierten Frauen mit einem invasiven Karzinom erfolgte eine Radiatio der Restbrust. Die Patientin mit Verzicht auf eine Radiatio hatte ein vorbestehendes Zoecumkarzinom mit während der
Primärbehandlung des Mammakarzinoms diagnostizierten Leber- und Lungenmetastasen. Die Chemotherapie
des metastasierenden Zoekumkarzinoms wurde als vorrangig angesehen.
Jahr
St. MH
Anzahl %
2012
65/66
98,5
2011
37/37
100
2009
34/35
97,1
Tabelle 32:
QI: Bestrahlung bei BET
7.4.23 Adjuvante Chemotherapie (CHT) bei negativen Hormonrezeptoren (HR)
Neun von 98 primären Mammakarzinomen hatten einen negativen Hormonrezeptorstatus (2 von 5 DCIS, 7
von 93 invasiven Karzinomen). Sechs von 7 Frauen mit negativen HR erhielten eine adjuvante CHT; eine Patientin lehnte die im Tumorboard empfohlene CHT ab.
Seite 33 von 47
Qualitätsbericht 2012
Jahr
St. MH
%
Anzahl
2012
6/7
85,7
2011
4/4
100
2009
7/7
100
Tabelle 33:
7.4.24
QI: Adjuvante CHT bei HR-negativem Tumor
Adjuvante endokrine Therapie bei positiven Hormonrezeptoren
Die folgende Tabelle zeigt denAnteil der indizierten endokrinen Therapien bei den Patientinnen mit einem
hormonrezeptor-positiven (ER/PR >1%) und invasiven Mammakarzinom erhielten eine adjuvante endokrine
Therapie.
Referenzwert
Anforderungskatalog
ÄK WL
St. MH
Jahr
%
Anzahl
2012
86/86
100
-
2011
56/58
96,5
>=95%
2009
41/42
97,6
>95%
Tabelle 34:
QI: Adjuvante endokrine Therapie bei HR-positivem Tumor
7.4.25 Adjuvante Chemotherapie bei nodalpositiven und hormonrezeptorpositven invasiven Tumoren
95% der Patientinnen (< 70 Jahre) mit einem nodalpositiven, hormonrezeptor-positiven Karzinom erhielten
eine (neo-)adjuvante Chemotherapie.
Jahr
2012
alle
<70Jahre
2011
alle
<70Jahre
2009
alle
<70Jahre
Tabelle 35:
St. MH
%
Anzahl
22/28
78,6
20/21
95,2
18/22
82
13/14
93
10/15
66,6
7/7
100
QI: Chemotherapie bei positivem Nodalstatus und positiven Hormonrezeptoren
Seite 34 von 47
Qualitätsbericht 2012
7.4.26 Chemotherapie-Zyklen
St. MH
Jahr
2012
Anzahl
Indizierte
Chemotherapien
289
Durchgeführte
285
Chemotherapien
2011
Indizierte
260
Chemotherapien
Durchgeführte
230
Chemotherapien
Tabelle 36:
Anzahl der Chemotherapiezyklen 2011/2012
Im Jahr 2012 wurden bei 52 Patientinnen mit der Diagnose Mammakarzinom eine Chemotherapie durch das
Brustzentrum indiziert (n=7 neoadjuvant, n=44 adjuvant, n=1 palliativ). Trotz ärztlicher Empfehlung lehnten 4
Frauen (= 24 Therapiezyklen) in 2012 die adjuvante Chemotherapie ab. Das Selbstbestimmungsrecht der Patientinnen wird sehr ernst genommen, so dass die Entscheidung nach eingehender Diskussion mit den betroffenen Frauen akzeptiert wurde. Bei den verbleibenden 48 Patientinnen konnten lediglich 4 von 289 geplanten Therapiezyklen aufgrund von Nebenwirkungen Grad III nicht appliziert werden.
7.5
Bewertung der Qualitätsindikatoren auf Bundesebene
Die Analyse aller Qualitätsindikatoren belegt die hohe medizinische Qualität der Patientenversorgung. Die
Werte der Qualitätsindikatoren liegen innerhalb der vorgegebenen Referenzbereiche.
7.5.1
Ergebnisse der externen Qualitätssicherung durch das AQUA-Institut und Meldung an das
Epidemiologische Krebsregister.
Das AQUA-Institut meldet in einem jährlichen Verfahren allen Krankenhäusern ihre Ergebnisse anhand von
Qualitätsindikatoren und ermöglicht damit einen Vergleich im Sinne eines Benchmarking. Folgende Tabelle
zeigt die Ergebnisse des Brustzentrums. Erhebungszeitraum ist das Jahr 2011, die Auswertungen für das Jahr
2012 werden erst im Sommer 2013 vorliegen. Die Daten an das Epidemiologische Krebsregister beziehen
sich auf das Jahr 2012. Die im vorderen Teil des Qualitätsberichtes aufgeführten Qualitätsindikatoren wurden
aus eigenen Aufzeichnungen ermittelt und sind somit wesentlich aktueller als die AQUA-Daten.
Qualitätsindikator 2011
Epidemiologisches
Krebsregister 2012
St. MH
Ergebnis aller
St. MH in % Krankenhäuser
bundesweit in %
Praetherapeutische Diagnosesicherung bei Patientinnen
mit tastbarer maligner Neoplasie
55/55
100
96,9
>=90
Praetherapeutische Diagnosesicherung bei Patientinnen
bei nicht tastbarer maligner
Neoplasie
11/11
100
92,5
>=70
Referenzbereich
Bundesweit in %
Seite 35 von 47
Qualitätsbericht 2012
Qualitätsindikator 2011
Epidemiologisches
Krebsregister 2012
Intraoperatives Präparatröntgen
St. MH
13/13
Ergebnis aller
St. MH in % Krankenhäuser
bundesweit in %
100
Referenzbereich
Bundesweit in %
97,9
>=95
HER-2/neu Analyse
52/52
100
99,2
>=95
Hormonrezeptoranalyse
54/54
100
99,7
>=95
Angabe Sicherheitsabstand
bei BET
Angabe Sicherheitsabstand
bei Mastektomie
Primäre Axilladissektion bei
DCIS
Lymphknotenentnahme bei
DCIS und BET
35/35
100
98,6
>=95
21/21
100
97,2
>=95
0/4
0
1,6
<=5%
1/3
33
21,3
nicht definiert
10/10
100
91
nicht definiert
18/18
100
89,4
>76,9
Brusterhaltende Therapie bei
pT1
21/25
84
82
<=94,7
Meldung an Krebsregister
2012
94/98
96
93,3
>=95
Mindestens 10 entfernte
Lymphknoten bei Lymphknotenbefall
Sentinel-LymphknotenBiopsie bei pT1 ohne
Lymphknotenbefall
Zeitlicher Abstand von 7 bis
39/56
69,6
64,5
>=42
21 Tagen zwischen Diagnose und OP
Tabelle 37:
AQUA – Qualitätsdaten 2011 und Meldung Epidemiologisches Krebsregister 2012
8
Tumorkonferenz
Das wichtigste Gremium im Brustzentrum für eine optimale und individuelle Patientinnenversorgung ist die
Tumorkonferenz. Die Tumorkonferenz ist unterteilt in eine präoperative und postoperative Konferenz, an der
die Operateure, Onkologen, Pathologen, Strahlentherapeuten, Radiologen und die Breast Care Nurses sowie
ggf. niedergelassene Ärzte und – je nach Thema – auch Mitarbeiter aus dem Pflegedienst teilnehmen.
Seit Oktober 2006 findet die Tumorkonferenz für das Brustzentrum Düren im Wechsel an den beiden OPStandorten in Düren statt. Die niedergelassenen Kollegen sind darüber informiert und ausdrücklich eingeladen, zur Konferenz zu kommen und auch eigene Patientinnen vorzustellen.
Ferner wurde eine Fortbildungsreihe im Rahmen der Tumorkonferenz initialisiert, bei denen über Neuentwicklungen der verschiedenen, im Brustzentrum vertretenen Fachrichtungen sowie über andere interessante und
neue Aspekte des jeweiligen Fachgebietes referiert wird.
In Einzelfällen werden auch Patientinnen persönlich in der Tumorkonferenz vorgestellt. Dies betraf 2012 eine
Patientin, die auch klinisch zur Festlegung des operativen Vorgehens untersucht wurden. Abweichungen von
Seite 36 von 47
Qualitätsbericht 2012
den Empfehlungen des Tumorboard sowie Fragestellungen von extern (z.B. durch niedergelassene Frauenärzte) werden in der Konferenz besprochen.
Tumorkonferenzen 2012
Anzahl der stattgefundenen Tumorkonferenzen
Teilnahmerate
Gesamtzahl: 46
Gynäkologen der OP-Standorte: 100%
Onkologe: 76%
Radiologen: 41%
Pathologe: 65%
Teilnahme im St. Marien-Hospital
MVZ Onkologie: Frau Dr. Eichstaedt, 30%
Koordinatorin
St. Marien-Hospital: Breast Care Nurse: Sylvia Abschlag
Externe Teilnehmer:
Ein niedergelassener Onkologe nimmt häufiger
Niedergelassener Onkologe: 21%
an der Tumorkonferenz teil und stellt seine Patientinnen vor
Anzahl der vorgestellten Patientinnen (Primärfäl- St. MH: präoperativ 117 und postoperativ 118 von 112
le, Referenzwert: 95% ÄK WL)
Frauen mit primärem Karzinom und von 14 Frauen mit
Rezidiv/ Progression
Insgesamt 137 Patientinnen des St. MH besprochen
Tabelle 38:
9
KH DN: 104 operierte von 126 Primärfällen
Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen
Wissenschaft und Evaluation
9.1 Studien
Das Brustzentrum beteiligt sich im Rahmen des MVZ Onkologie (Leiterin: Frau M. Eichstaedt) an einigen ausgewählten Studien. Insgesamt wurden 19 Patientinnen in klinische Studien eingebracht.
Studie
Zofort (Zometa)
Anzahl Patientinnen
2012
3
Avanti (Avastin)
2
Herceptin adju-
14
vant
Tabelle 39:
10
Studien im Brustzentrum St. Marien-Hospital 2012
Patientinnenbefragung
Das Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft an der Universität
zu Köln führt jedes Jahr in der Zeit vom 01.02. bis 31.07. eine Patientinnenbefragung in den Brustzentren
NRW durch. In den Jahren 2006 bis 2012 haben jeweils 49 bis 51 Brustzentren in NRW an der Befragung teilgenommen.
Seite 37 von 47
Qualitätsbericht 2012
Teilnahme an der Befragung zur
Patientinnenzufriedenheit
Zustimmungen
Ablehnungen
Ausgefüllte Fragebögen
Rücklaufquote
2010
St. MH &
KH DN
82
2011
St. MH &
KH DN
54
2012
St. MH &
KH DN
67*
7
6
6*
2
66
49
45**
28
80,49%
90,74%
67,16%**
70%
Rücklaufquote von allen befragten
Brustzentren in NRW
2012
St. MH
40
86,87%
Zielwert >95%
71%
88%
98,8%
(vorliegende Einverständniserklärung
der Patientinnen bei med. Soziologie)
Tabelle 40:
QI ÄK 6: Teilnahme an der Befragung zur Patientenzufriedenheit (2010 – 2012)
Um die Rücklaufrate der Fragebogen zu erhöhen, wurden die Chefärzte regelmäßig über den Anteil der Zustimmungen und Ablehnungen informiert. Von ca. 50 Patientinnen, die in den Befragungszeitraum theoretisch
hätten eingeschleust werden können, gab es eine Rückmeldung von 42 Patientinnen. Es konnten jedoch nur
28 Patientinnen den Fragebogen vollständig auswertbar ausfüllen. Die Einverständniserklärung für die Befragung in türkischer Sprache wurde aufgrund des Patientinnenklientels nicht benötigt. Der unzureichende Rücklauf zeigt deutlich auf, dass ein Teil der Frauen den Fragebogen nicht beantworten wollte oder konnte. Auch
nach erneuter Aufforderung durch die Medizinische Soziologie konnte der Anteil der zu befragenden Frauen
nicht erhöht werden. Bei zwei OP-Standorten (St. Marien-Hospital und Krankenhaus Düren) geht das Auswertungsinstitut (Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft) davon
aus, dass 85 Patientinnen eingeschleust werden können, d.h. es sollten ca. 42 Patientinnen pro OP-Standort
die Zustimmung zur Befragung geben.
Die folgende Grafik zeigt die Auswertung des Brustzentrums Düren im Vergleich zu allen anderen Brustzentren in NRW in den verschiedenen Bereichen in 2012.
Seite 38 von 47
Qualitätsbericht 2012
4,32
4,32
Vertrauen in das Behandlungsteam
1,91
1,91
Entlassung und weitere Behandlungsschritte
2,23
2,30
Entschuldigungstendenz
3,79
3,83
Image Brustzentrum (BZ)
3,67
3,65
Qualität Kundenbetreuung (BZ)
3,50
3,60
Unterstützung durch Pflegekräfte
3,55
3,68
Vertrauen zu Pflegekräften
2,84
2,75
Entscheidungsteilnahme des Patienten
3,31
3,32
Patientenaktivierung durch Ärzte
3,58
3,62
Unterstützung durch Ärzte
3,80
3,79
Vertrauen zu Ärzten
Psychosozialer Informationsbedarf
1,22
1,21
Informationsbereitstellung durch die Ärzte Zusatzinformation
Informationsbereitstellung durch die Ärzte Basisinformation
2,94
2,86
4,42
4,20
3,76
Empathische Informationsvermittlung
Organisationschaos
3,47
1,47
1,50
Kundenfreundliche Infrastruktur
3,54
3,50
Sauberkeit
3,50
3,56
3,67
3,65
Zimmerausstattung
Erreichbarkeit der Ärzte
3,71
3,65
Erreichbarkeit der Pflegekräfte
3,69
3,73
Aufnahmeabwicklung
3,74
3,62
Informationssuche im Internet
Unser BZ 12
Alle BZ 12
1,00
1,20
1,30
2,00
3,00
4,00
5,00
Abbildung 10: Auswertung der Patientenzufriedenheit im Brustzentrum Düren in verschiedenen Bereichen
(Vergleich zu allen Brustzentren in NRW)
Die Patientinnen waren in 2012, genauso wie in den Vorjahren, im Brustzentrum St. Marien-Hospital sehr zufrieden. Im Jahr 2011 gab es einen Kritikpunkt bei der Informationsbereitstellung über andere Medien, wie z.B.
DVDs. Anfang 2012 wurden daher neue Broschüren und DVDs von der Deutschen Krebshilfe bestellt und die
Frauen erhielten damit weitere wichtige Informationen. Wie die Auswertung zeigt, konnte das Brustzentrum
damit die Zufriedenheit steigern.
11
Audits
Die St. Marien-Hospital GmbH als sektorenübergreifender Versorger hat sich im Mai 2011 zusätzlich zur Zertifizierung durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe einer Zentrumszertifizierung nach der DIN EN ISO
Seite 39 von 47
Qualitätsbericht 2012
9001:2008 erfolgreich unterzogen. Hierbei wird das MVZ Onkologie (onkologische Praxis am St. MarienHospital) mit einbezogen. Das Förderaudit im Jahr 2012 und 2013 ergab keine Abweichungen.
11.1 Audit durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe
Das Überwachungsaudit am OP-Standort St. Marien-Hospital hat 2012 hat als einzige Abweichung die nicht
erreichte Leistungsvorgabe von 100 Primär-Operationen und eine vermeintlich fehlende ärztliche Fortbildungsplanung ausgewiesen. Den Auditoren der Ärztekammer reichte die Planung und die Teilnahme von
Qualifizierungsmaßnahmen der Ärzte, die im Qualitätsbericht ausgewiesen sind, nicht aus. Eine detaillierte
Fortbildungsplanung für jeden Arzt wurde fristgerecht nachgereicht. Der Auditbericht liegt dem Vorstand des
Brustzentrums Düren vor.
11.2 Interne Audits
Die Prozesse des Brustzentrums Düren werden intern von den Qualitätsmanagementbeauftragten auditiert.
Es findet jährlich eine abgestimmte Auditplanung statt. Die Auditberichte liegen den Führungskräften vor. Verbesserungspotentiale wurden aufgegriffen, bewertet und umgesetzt. Die Dokumentation erfolgt in einem Maßnahmenplan. Die wichtigsten Aspekte aus den Audits wurden als Ziele formuliert und fließen in die Managementbewertung ein.
12
Managementbewertung und Ziele 2013
Die Managementbewertung umfasst die Ziele und Maßnahmen aus 2012 sowie die Ergebnisse aus Audits
und der Patientinnenbefragung. In der nachfolgenden Zusammenfassung sind die wesentlichen Aspekte dargelegt.
12.1 Qualitätsindikatoren und Leistungsmenge
Die Qualitätsindikatoren sowie die Patientinnenbefragung zeigen eine hohe fachliche Qualität der Patientinnenversorgung auf. Die geforderte Leistungsvorgabe für kooperative Brustzentren von 100 Primäroperationen
wurde 2012 im St. Marien-Hospital mit 98 Fällen knapp verfehlt. Es wurden jedoch primäre 112 Mammacarzinome diagnostiziert, von denen 14 nicht operativ behandelt werden konnten.
Im Krankenhausplan des Landes NRW (Entwurf Januar 2013) wird darauf hingewiesen, dass die vorgegebene Mindestmenge an operierten Neuerkrankungen eine Leistungsvorgabe darstellt. Somit ist die Leistungsmenge kein Qualitätsindikator.
Um die Wartezeiten in der Brustsprechstunde zu verkürzen und den Zielwert von <30 Minuten in 2012 zu erreichen, wurde ein drittes Untersuchungszimmer für ambulante Patientinnen im St. Marien-Hospital eingerichtet. Ein Stationszimmer wurde dafür umgerüstet, und ein Untersuchungsstuhl sowie eine Liege wurden angeschafft. Ende 2011 wurde bereits ein neues, hochleistungsfähiges Ultraschall-System erworben (Voluson E8
der Fa. GE), so dass jetzt zwei qualitativ hochwertige Geräte für die Mammasonografie zur Verfügung stehen.
Zwei ärztliche Mitarbeiter absolvierten den DEGUM-Kurs für Mammasonografie. Dadurch konnte die Wartezeit
deutlich reduziert werden. Im Mittel warteten die Patientinnen während der Brustsprechstunde zuletzt 25 Minuten auf das Arztgespräch.
Meldungen an das Epidemiologische Krebsregister erfolgen über eine geschaffene Schnittstelle zwischen
dem Krankenhausinformationssystem iMedOne zur Software des Krebsregisters, EpiCan. Allerdings ist das
Seite 40 von 47
Qualitätsbericht 2012
System noch fehlerbehaftet. Der Datenexport aus iMedOne wird als Zip-Datei erstellt, kann aber nicht immer
in EpiCan eingelesen werden. Das hat zur Folge, dass die Daten erneut gezippt werden oder sogar das Datenformat geändert werden muss von den IT-Mitarbeitern. Das Epidemiologische Krebsregister hat Anfang
2013 mitgeteilt, dass die Ursache für die fehlerhafte Übermittlung im Übermittlungsprogramm EpiCan zu suchen ist und erst mit der neuen Version behoben sein wird. 94 von 98 Patientinnen mit einem primären
Mammakarzinom wurden 2012 an das Epidemiologische Krebsregister zur Auswertung gemeldet.
12.2 Kooperationspartner
Ursprünglich hatte das St. Marien-Hospital die SN-Markierung in der nuklearmedizinischen Praxis Dr. Storch
durchführen lassen. Auf Drängen der Zertifizierungskommission der ÄK Westfalen-Lippe sollte die Markierung
beim Kernleister Nuklearmedizin im KH Düren erfolgen. Mit der Neueinstellung eines Facharztes für Nuklearmedizin (Dr. Bachofner) nach längerer Vakanz bestand am KH Düren vorübergehend wieder die Option, die
präoperativ stationär zu erbringende SN-Markierung dort durchzuführen. Mit dem Weggang von Dr. Bachofner
entfiel diese Möglichkeit. Zur Herstellung einer Unabhängigkeit von Einzelpersonen und damit einer Konstanz
sowie einer qualitätsgesicherten Durchführung der Leistung an allen Werktagen wurde im Februar 2013 eine
Kooperation mit dem Institut für Nuklearmedizin der Universität Köln (Direktor Prof. Drzega) begonnen. Dort
erfolgten bislang auch schon die inguinalen SN-Markierungen beim Vulvakarzinom.
Etwa zwei Drittel aller Patientinnen mit Mammakarzinom können brusterhaltend operiert werden. In 30% der
Fälle wird aus unterschiedlichen Gründen (z.B. Größe des Primärtumors, Multizentrizität, ausgedehntes DCIS)
eine Mastektomie erforderlich. Je nach Befund kommen dabei verschiedene Formen der Mastektomie zum
Einsatz. Die Mastektomie hat Auswirkungen auf das Lebensgefühl der Frau. Darum ist die Rekonstruktion der
Mamma ein äußerst wichtiger psychologischer Aspekt für die betroffene Patientin und die Familie bei der Bewältigung der Erkrankung. Die Rekonstruktion sollte von erfahrenen plastischen Chirurgen oder entsprechend
ausgebildeten Gynäkologen durchgeführt werden. Aus diesem Grund wurde u.a. im Februar 2012 seitens des
St. Marien-Hospitals ein Kooperationsvertrag mit der Plastischen Chirurgie des St. Antonius-Krankenhaus in
Eschweiler, Euregio-Brustzentrum, geschlossen. Der Chefarzt der Abteilung für Plastische Chirurgie, Herr PD
Dr. med. Alexander Bach, hat zuvor langjährige Erfahrungen am Universitätsklinikum Erlangen gesammelt.
Sein Spezialgebiet ist die Brustrekonstruktion mittels mikrochirurgisch angeschlossener, freier Gewebelappen
(u.a. DIEP, S-GAP). Ziel ist es, den Patientinnen nach Mastektomie eine Rekonstruktion der Mamma durch
einen erfahrenen plastischen Chirurgen anzubieten und ihnen damit bei der Bewältigung der psychologischen
Krise zu helfen.
Die Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie verläuft konstruktiv. Grundsätzlich werden Frauen mit der
klinischen Notwendigkeit einer Mastektomie und Interesse an einer primären oder sekundären Brustrekonstruktion dort konsiliarisch vorgestellt. In Einzelfällen mit absehbar schwieriger Defektdeckung vor BET oder
Mastektomie (2012 n=2) untersuchen die Plastischen Chirurgen die Patientinnen konsiliarisch auch am Tag
vor der Operation im St. MH. Nach der Operation in Eschweiler erfolgt die weitere adjuvante Behandlung wieder im St. MH. Im Jahr 2012 wurden bislang 12 Patientinnen z.T. gemeinsam im St. MH in Düren, teilweise
aber auch nach Zuweisung in Eschweiler operiert. Bei 5 Primäroperationen und 1 Rezidiveingriff waren die
plastischen Chirurgen im St. MH operativ tätig. In 5 der 6 gemeinsam operierten Fälle erfolgte eine hautspaSeite 41 von 47
Qualitätsbericht 2012
rende Mastektomie mit Einlage eines Skinexpanders; bei diesen Patientinnen ist später in der Plastischen Chirurgie eine autologe oder alloplastische Brustrekonstruktion vorgesehen. Eine weitere Patientin mit einem primär fortgeschrittenen Mammakarzinom (T4N3MX) wurde nach der neoadjuvanten Chemotherapie wegen der
aufwändigen Defektdeckung primär in der Plastischen Chirurgie operiert. Ebenso wurden 2 der 14 Frauen mit
lokal fortgeschrittenem Rezidiv dort operativ behandelt. Bei mindestens 3 Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom aus den Jahren 2010 und 2011 erfolgte 2012 in Eschweiler eine autologe Brustrekonstruktion.
12.3 Weiterbildung von approbierten Ärzten
Besonders wichtig ist im St. Marien-Hospital Düren die Weiterbildung von approbierten Ärzten. Herr Prof. Dr.
med. Crombach hat die vollen Weiterbildungsermächtigungen für „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ (5 Jahre) und für den Schwerpunkt „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“ (3 Jahre). Frau Eichstaedt (Fachärztin für Innere Medizin, Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie, Leiterin des MVZ Onkologie) hat seit
2012 die Weiterbildungsermächtigung „Medikamentöse Tumortherapie“ (12 Monate).
12.4 Externe und interne Qualitätszirkel
Die Teilnahme an externen Qualitätszirkeln zur Patientinnenbefragung, die durch die Med. Soziologie an der
Universität zu Köln initiiert werden, erfolgte 2012 durch die Qualitätsmanagerin ctw, die Breast-Care Nurse
und durch eine Fachkrankenschwester für Onkologie.
Ein hausinterner Qualitätszirkel „Diagnostik des Psychoonkologische Betreuungsbedarfs“ wurde unter Leitung
von Frau Doris Kobecke einberufen mit Teilnahme von Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes, der Breast Care
Nurse und der Psychoonkologin. Ziel ist sicherzustellen, dass der HADS-Bogen zeitgereicht verteilt wird und
dass eine einheitliche Auswertung im Brustzentrum stattfindet. Weiterhin sollen die betreuungsbedürftigen
Patientinnen zeitnah der Psychoonkologin vorgestellt werden.
12.5 Selbsthilfegruppen
Die Selbsthilfegruppen am St. Marien-Hospital und Krankenhaus Düren haben sich aufgelöst. Den Frauen
steht allerdings eine weitere Selbsthilfegruppe - „Frauenselbsthilfe nach Krebs“ - im Kreis Düren zur Verfügung. Auf Wunsch der Patientinnen vermittelt die Sozialdienstmitarbeiterin gerne den Kontakt dorthin.
12.6 Ergebnisse aus externen Audits
Für die Leitenden Ärzte der St. Marien-Hospital gGmbH ist es selbstverständlich, die Brustkrebspatientinnen
sektorenübergreifend zu versorgen. Mit Erhalt des Zertifikates im Juni 2011 und dem Förderaudit in 2012 und
2013 wurde wiederholt bestätigt, dass ein Qualitätsmanagementsystem sektorenübergreifend eingeführt ist
und angewendet wird. Das Förderaudit nach der DIN EN ISO erfolgte durch den Fachauditor der proCum Cert
(Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe) im April 2012 und April 2013. Es gab keine Auffälligkeiten. Es
wurde vom Fachauditor besonders die Weiterentwicklung des OP-Standortes St. Marien-Hospital mit der engen Zusammenarbeit mit der Plastischen Chirurgie Eschweiler (Leiter PD Dr. med. Bach) gewürdigt. Die Zusammenarbeit wurde im Februar 2012 vertraglich geregelt und mit einer Qualitätsvereinbarung versehen. Der
Fachauditor erkannte ebenfalls, dass 2011 ein höherer Anteil von Patientinnen mit fortgeschrittenen Tumoren
im St. Marien-Hospital behandelt wurde als im Krankenhaus Düren. Er kam zu dem Schluss, dass die zuweiSeite 42 von 47
Qualitätsbericht 2012
senden Ärzte die Fachkompetenz im St. Marien-Hospital anerkennen. Die vernetzte Zusammenarbeit der Gynäkologie/Senologie mit dem MVZ-Onkologie wurde als sehr gut bewertet, ebenso die psychoonkologische
Betreuung der Patientinnen.
12.7
Ziele des Vorstandes des Brustzentrums für 2013
Der Vorstand des Brustzentrums setzt sich für das Jahr 2013 folgende Ziele:
Die Kooperation mit der plastischen Chirurgie wird 2013 weiter intensiviert. Dazu gehört auch in absehbarer Zeit die eigenständige Durchführung von hautsparenden Mastektomien mit Einlage von
Skin-Expandern.
Die klinische Zusammenarbeit mit der Nuklearmedizin an der Universität zu Köln läuft reibungslos. Die
Qualität der SN-Markierungen und die Dokumentation der Befunde sind ausgezeichnet. Im Jahr 2013
soll ein Kooperationsvertrag abgeschlossen werden. Ein Entwurf wurde bereits im März 2013 an die
Verwaltung des Universitätsklinikums Köln geschickt.
Ebenso soll die Zusammenarbeit mit der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des
Universitätsklinikums Aachen (Direktorin Frau Prof. Dr. C. Kuhl) bei der MRT-Diagnostik der Mamma
(Zweitbefundung, Markierung und Biopsien) intensiviert werden. Ein Entwurf für einen Kooperationsvertrag wurde im März 2013 an Fr. Prof. Kuhl versandt.
An dem Benchmark Workshop zur Patientinnenbefagung in den Brustzentren in 2013 werden die
Breast-Care-Nurse und die Stationsleitungen teilnehmen.
Der Qualitätszirkel HADS wird dem Vorstand 2013 eine Auswertung vorlegen.
Die Behandlungsplätze im MVZ Onkologie sind derzeit zu knapp bemessen. Die Einrichtung weiterer
Behandlungsplätze ist für 2013/ 2014 geplant. Zur Realisierung des Projektes müssen andere, im
MVZ untergebrachte Dienstleister umziehen, damit deren Räume dem MVZ Onkologie zur Verfügung
stehen.
Den Ärzten des Brustzentrums ist es wichtig, die Qualität der Behandlungsergebnisse objektiv einschätzen und bewerten zu lassen. Deshalb ist für 2013 die Teilnahme am Benchmark mit dem WestDeutschen Brustzentrum geplant. Die Kosten für die Anschaffung der Software und der Teilnahme am
Benchmark werden derzeit ermittelt.
Zwei Oberärzte, die in der senologischen Sprechstunde regelmäßig tätig sind, bemühen sich mittelfristig um die Erlangung der Qualifikation „DEGUM I“ für die Mammasonografie.
Seite 43 von 47
Qualitätsbericht 2012
13
Verzeichnisse
13.1
Abkürzungsverzeichnis
ÄK
Ärztekammer
AQUA
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen
Adj.
Adjuvant
AG
Arbeitsgruppe
BET
Brusterhaltende Therapie
BCN
Breast Care Nurse, Fachbegleiterin für Brustkrebserkrankte
BQS
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
BZ
Brustzentrum
CA
Chefarzt
CHT
Chemotherapie
CR
Komplettremission
DCIS
Ductales Carcinoma in Situ
DKG
Deutsche Krebsgesellschaft
DMP
Disease-Management-Programm
ER/PR
Östrogenrezeptor/ Progesteronrezeptor
EBZ
Euregio- Brust-Zentrum
GBG
German Breast Group
ggf.
gegebenenfalls
HADS
Hospital Anxiety and Depression Scale-Deutsche Version
HR
Hormonrezeptor
HT
Hormontherapie
KH DN
Krankenhaus Düren
LK
Lymphknoten
MGEPA
Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter in Nordrhein Westfalen
MRT
Magnetresonanztomografie
MVZ
Medizinisches Versorgungszentrum
NC
No Change, Erkrankung unverändert
Neoadj.
neoadjuvant
NRW
Nordrhein Westfalen
NUK
Nuklearmedizin
OA/OÄ
Oberarzt/Oberärztin
PR
Partialremission
RG-Bezirk
Regierungsbezirk
RKI
Robert-Koch-Institut
QI
Qualitätsindikator
QM
Qualitätsmanager, Qualitätsmanagerin
QM- Handbuch
Qualitätsmanagementhandbuch
QS-NRW
Qualitätssicherung Geschäftsstelle Nordrhein Westfalen
SD
Stable disease
Seite 44 von 47
Qualitätsbericht 2012
S3-LL
S3 Leitlinien
St. MH
St. Marien-Hospital Düren
SNB
Sentinel Node Biopsie
WL
Westfalen Lippe
z.T.
zum Teil
Seite 45 von 47
Qualitätsbericht 2012
13.2
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:
T-Stadien 2009 bis 2012 .................................................................................................... 16
Abbildung 2:
N-Stadien 2009 bis 2012 .................................................................................................... 16
Abbildung 3:
M-Stadien 2009-2012.......................................................................................................... 17
Abbildung 4:
Altersverteilung 2009 bis 2012 ......................................................................................... 17
Abbildung 5:
OP-Methoden 2009 bis 2012 ............................................................................................. 21
Abbildung 6:
Adjuvante Chemotherapie 2009, 2011 und 2012 ............................................................ 22
Abbildung 7:
Adjuvante Hormontherapie 2009, 2011 und 2012 ........................................................... 22
Abbildung 8:
Adjuvante Herceptintherapie 2009, 2011 und 2012 ........................................................ 23
Abbildung 9:
Strahlentherapie bei operierten Patientinnen 2009, 2011 und 2012 ............................. 24
Abbildung 10:
Auswertung der Patientenzufriedenheit im Brustzentrum Düren in verschiedenen
Bereichen (Vergleich zu allen Brustzentren in NRW) .................................................... 39
Seite 46 von 47
13.3
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1:
Bevölkerungsentwicklung Kreis Düren, Düren Stadt, Städteregion Aachen und
Eschweiler Stadt von 2000, 2010-2012 ............................................................................................. 7
Tabelle 2:
Kooperationen des Brustzentrum Düren, St. Marien-Hospital ...................................................... 8
Tabelle 3:
Mitarbeiter/innen am Brustzentrum des St. Marien-Hospitals Düren .........................................10
Tabelle 4:
Fortbildungsveranstaltungen 2012 .................................................................................................12
Tabelle 5:
Angebote für Patientinnen, Angehörige und gesunde Frauen ....................................................13
Tabelle 6:
Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel ...............................................................................................14
Tabelle 7:
Fallzahlentwicklung primäres Mammakarzinom 2003 bis 2012 ..................................................15
Tabelle 8:
Kennzahlen Radiologie 2010-2012 ..................................................................................................18
Tabelle 9:
Untersuchungen Nuklearmedizin 2011/2012 .................................................................................18
Tabelle 10:
Untersuchungen der Pathologie 2010 bis 2012 ........................................................................19
Tabelle 11:
Präoperative Diagnosesicherung und Markierung 2010-2012 ................................................19
Tabelle 12:
ÄK-WL: Eingriffe pro Operateur 2010 bis 2012 .........................................................................21
Tabelle 13:
Fallzahlen primäres Mammakarzinom Brustzentrum St. Marien-Hospital (2010 bis 2012) ..25
Tabelle 14:
QI ÄK 1: Wartezeiten < 30 Minuten in der Brustsprechstunde 2010 – 2012...........................25
Tabelle 15:
QI: Zeitlicher Abstand von 7 – 21 Tagen zwischen Diagnose und OP ...................................26
Tabelle 16:
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei nicht tastbarer maligner Neoplasie .............27
Tabelle 17:
QI: Prätherapeutische Diagnosesicherung bei tastbarer maligner Neoplasie ......................27
Tabelle 18:
QI: Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei pT1 N0- Tumoren .......................................................28
Tabelle 19:
QI: Intraoperatives Präparatröntgen nach mammografischer Drahtmarkierung ..................28
Tabelle 20:
QI: Indikationsstellung zur BET bei T1- und T2-Karzinomen ..................................................29
Tabelle 21:
QI: Primäre Axilladissektion beim DCIS ....................................................................................29
Tabelle 22:
QI: Axilladissektion oder SNB beim invasiven Karzinom ........................................................29
Tabelle 23:
QI ÄK: Häufigkeit der adäquaten axillären Lymphonodektomie beim invasiven Karzinom 30
Tabelle 24:
QI: Vollständige Tumorresektion (R0) .......................................................................................30
Tabelle 25:
QI ÄK 3: Revisionseingriffe nach operativer Therapie .............................................................31
Tabelle 26:
QI ÄK 4: Postoperative Wundinfekte .........................................................................................31
Tabelle 27:
QI: Bestimmung des Hormonrezeptorstatus ............................................................................31
Tabelle 28:
QI: Analyse des Her-2/neu-Status ..............................................................................................32
Tabelle 29:
QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei BET ...........................................................................32
Tabelle 30:
QI: Angabe zum Sicherheitsabstand bei Mastektomie ............................................................32
Tabelle 31:
QI: Bestrahlung nach BET bei DCIS ...........................................................................................33
Tabelle 32:
QI: Bestrahlung bei BET ..............................................................................................................33
Tabelle 33:
QI: Adjuvante CHT bei HR-negativem Tumor............................................................................34
Tabelle 34:
QI: Adjuvante endokrine Therapie bei HR-positivem Tumor ...................................................34
Tabelle 35:
QI: Chemotherapie bei positivem Nodalstatus und positiven Hormonrezeptoren ...............34
Tabelle 36:
Anzahl der Chemotherapiezyklen 2011/2012 ............................................................................35
Tabelle 37:
AQUA – Qualitätsdaten 2011 und Meldung Epidemiologisches Krebsregister 2012 ...........36
Tabelle 38:
Teilnehmer Tumorkonferenz und Anzahl der besprochenen Patientinnen ...........................37
Tabelle 39:
Studien im Brustzentrum St. Marien-Hospital 2012..................................................................37
Tabelle 40:
QI ÄK 6: Teilnahme an der Befragung zur Patientenzufriedenheit (2010 – 2012) .................38
Seite 47 von 47