Ausfüllhinweise Mammachirurgie (18/1)

Ausfuellhinweise_18_1
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Ausfüllhinweise
Mammachirurgie (18/1)
Stand: 03. November 2014 (QS-Spezifikation 2015 V03)
Copyright © AQUA-Institut, Göttingen
Zeile Bezeichnung
Allgemeiner
Hinweis
Ausfüllhinweis
Teildatensatz Basis (B)
Basisdokumentation
1
Institutionskennzeichen -
geändert
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den
Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind
auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die
"Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt
Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Entlassender Standort
Format: [0-9]{2}
geändert
Bei einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit
einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert
"00" zu übermitteln.
Die Aufschlüsselung ist nur erforderlich, wenn ein Krankenhaus über mehrere Standorte verfügt und unter einem
einheitlichen Institutionskennzeichen abrechnet. In Bezug auf den Standort hat an dieser Stelle die gleiche
inhaltliche Angabe wie bei der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG zu erfolgen. Dabei muss es sich um die
Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle sowie spätestens ab dem
Berichtsjahr 2015 bei den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten
Stellen verwendet wird.
3
BetriebsstättenNummer
Gültige Angabe: ≥ 1 geändert
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem
Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1".
Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden,
wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.
Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben
werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer
ist optional.
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
4
Fachabteilung
5
Identifikationsnummer der Patientin
siehe Schlüssel 1
Format: §
301-Vereinbarung
-
Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Die Identifikationsnummer
verbleibt im Krankenhaus und wird nicht an die LQS oder das AQUA-Institut übermittelt.
6
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ -
7
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
8
Aufnahmedatum
Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ geändert
-
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das
Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2015 bis zum 10.01.2015
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2015 bis zum 20.01.2015
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2015, das "Entlassungsdatum
Krankenhaus" ist der 20.01.2015
9
Aufnahmediagnose(n)
-
geändert
Die Kodierung der Aufnahmediagnosen geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-GM-Katalog.
Präoperative Diagnostik und Therapie
10
Einstufung nach
ASA-Klassifikation
1 = normaler,
gesunder Patient
2 = Patient mit
leichter
Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit
schwerer
geändert
Die ASA-Klassifikation ist eine Risikoklassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA).
Bezug genommen wird auf die Übersetzung und Beispiele gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für
Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) zum
Kerndatensatz Anästhesie Version 3.0 / 2010:
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Allgemeinerkrankung
4 = Patient mit
schwerer
Allgemeinerkrankung,
die eine ständige
Lebensbedrohung
darstellt
5 = moribunder
Patient, von dem
nicht erwartet wird,
dass er ohne
Operation überlebt
„ASA-Physical Status / ASA-Klassifikation
ASA I: A normal healthy patient (Normaler, gesunder Patient)
ASA II: A patient with mild systemic disease (Patient mit leichter Allgemeinerkrankung, z.B.: gut eingestellter
Hypertonus, schwach ausgeprägter Diabetes)
ASA III: A patient with severe systemic disease (Patient mit schwerer Allgemeiner krankung, z.B.: Angina pectoris,
früherer Myokardinfarkt, COPD)
ASA IV: A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life (Patient mit schwerer
Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt z.B., chronische Herzinsuffizienz,
Nierenversagen)
ASA V: A moribund patient who is not expected to survive without the operation (Moribunder Patient, von dem nicht
erwartet wird, dass er ohne Operation überlebt z.B., rupturiertes Bauchaortenaneurysma)
[…]“
Es ist die ASA-Einstufung der Anästhesiedokumentation zur ersten Operation (Brust oder Axilla) des aktuellen
stationären Aufenthaltes zu übernehmen.
Allgemeiner
Hinweis
Ausfüllhinweis
Teildatensatz Brust (BRUST)
11
betroffene Brust / Seite 1 = rechts
2 = links
12
Erkrankung an dieser
Brust
Wenn beide Seiten operiert werden, ist ein zweiter Teildatensatz "Brust" (incl. Teildatensatz Operation) anzulegen
und auszufüllen.
1 = Primärerkrankung bei benignen Tumoren oder Tumoren unklarer Dignität: 1 = Primärerkrankung
2 = lokoregionäres
Rezidiv nach BET
3 = lokoregionäres
Rezidiv nach
Mastektomie
wenn Feld 12 = 1
13
Aufnahme zum ersten
offenen Eingriff an
dieser Brust wegen
Primärerkrankung
0 = nein
1 = ja
wenn der erste offene Eingriff die Axilla betrifft, dann ebenfalls mit „ja“ antworten. Ein späterer offener Eingriff an
der Brust wird in diesen Fällen nicht mehr als erster offener Eingriff dokumentiert.
0 = nein
1 = ja
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl.präoperative
tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie anzugeben
Auch bei Tumoren, die sich später in der Histologie als gutartig herausstellen, sind die klinischen Tastbefunde
entsprechend der präoperativen Untersuchung zu dokumentieren.
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 13 = 1
14
tastbarer
Mammabefund
wenn Feld 13 = 1
15
Anlass der
Diagnosestellung
bekannt
wenn Feld 15 = 1
16
Selbstuntersuchung
1 = ja
-
17
Früherkennung
1 = ja
-
0 = nein
1 = ja
Bei Mammographien von asymptomatischen Patientinnen mit familiärem Risiko handelt es sich um Früherkennung,
die aber nicht Mammographie-Screening-Programmen zuzuordnen sind
wenn Früherkennung = ja
18
MammographieScreening-Programm
wenn Feld 15 = 1
19
Tumorsymptomatik
1 = ja
-
20
Nachsorge
1 = ja
-
21
sonstiges
1 = ja
-
wenn Ersteingriff wegen Primärerkrankung oder wenn lokoregionäres Rezidiv
22
Prätherapeutische
histologische
Diagnosesicherung
durch Stanz- oder
Vakuumbiopsie
0 = nein
1 = ja
wenn Ersteingriff wegen Primärerkrankung oder wenn lokoregionäres Rezidiv
ja: Ein histologischer Befund durch Stanz- oder Vakuumbiopsie liegt vor dem ersten offenen Eingriff vor.
Bei der Feinnadelbiopsie handelt es sich nicht um eine histologische Diagnosesicherung.
23
Histologie
1 = nicht verwertbar
oder ausschließlich
Normalgewebe
2 = benigne /
entzündliche
Veränderung
3 = benigne, aber mit
unsicherem
biologischen Potenzial
4=
malignitätsverdächtig
5 = maligne
(einschließlich in-situKarzinom)
Die Auswahlmöglichkeiten sind der B-Klassifikation zugeordnet:
1 = B1: nicht verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
2 = B2: benigne / entzündliche Veränderung (u.a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende
Adenose, periduktale Mastitis)
3 = B3: benigne, aber mit unsicherem biologischen Potenzial (u.a. flache epitheliale Atypie (FEA); atypische duktale
Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie (LN); papilläre Läsionen; radiäre Narbe / komplexe sklerosierende
Läsion; Phylloides-Tumor)
4 = B4: malignitätsverdächtig (u.a. vermutlich maligne Veränderung, aber Beurteilung aus technischen Gründen
eingeschränkt; ADH)
5 = B5: maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome,
Sarkome, Metastasen)
siehe Schlüssel 2
Format: ICD-O-3
Hier können die unter Schlüssel 2 aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.
wenn Feld 23 = 5
24
maligne Neoplasie
25
Format: TT.MM.JJJJ Datum (Ausgang
Pathologie) des
prätherapeutischen
histologischen Befundes
wenn Feld 13 = 1
26
prätherapeutische
interdisziplinäre
Therapieplanung
0 = nein
1 = ja
-
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wenn Feld 26 = 1
27
Datum der
Therapieplanung
Format: TT.MM.JJJJ -
wenn Feld 12 = 1
28
präoperative
tumorspezifische
Therapie
0 = nein
1 = ja
-
1 = ja
-
wenn Feld 28 = 1
29
systemische
Chemotherapie
30
endokrine Therapie
1 = ja
-
31
spezifische
Antikörpertherapie
1 = ja
-
32
Strahlentherapie
1 = ja
-
33
sonstige
1 = ja
-
Allgemeiner
Hinweis
Ausfüllhinweis
Zeile Bezeichnung
Teildatensatz Operation (O)
34
Gültige Angabe: ≥ 1 Anhand dieses Datenfeldes sind verschiedene dokumentationspflichtige Eingriffe während eines Aufenthaltes
wievielter
Angabe ohne
mammachirurgischer
unterscheidbar. Innerhalb einer QS-Dokumentation zu einer Brust darf dieselbe Eingriffsnummer nicht mehrfach
Eingriff während dieses Warnung: ≤ 10
vergeben werden.
Aufenthalts?
Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
35
präoperative DrahtMarkierung gesteuert
durch bildgebende
Verfahren
0 = nein
1 = ja, durch
Mammographie
2 = ja, durch
Sonographie
3 = ja, durch MRT
präoperative Draht-Markierung auch ja, wenn eine Clip-Markierung erfolgt
wenn Feld 35 IN (1;2;3)
36
0 = nein
intraoperative
Präparateradiographie 1 = ja, intraoperative
Präparateradiographie
oder -sonographie
2 = ja, intraoperative
Präparatesonographie
37
OP-Datum
Format: TT.MM.JJJJ OPS-Datum:
Wenn eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist, ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der
durchgeführten Prozedur zwingend anzugeben. Dabei soll dasselbe Datum wie im Krankenhausinformationssystem
(KIS) verwendet werden.
38
Operation
-
geändert
Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.
In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R
(Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B.
Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen
Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011
besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem
Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation
unplausibel.
Beispiel: Für den OPS-Kode 5-872.0 (Mastektomie ohne axilläre Lymphadenektomie: ohne Resektion der M.
pectoralis-Faszie) als Einschlussprozedur für den Datensatz Mammachirurgie ist eine Seitenangabe in den
OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-872.0:R, 5-872.0:L oder 5-872.0:B. Die
Dokumentation des Kodes 5-872.0 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2016
durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2015 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der
Patient am 31.12.2015 aufgenommen worden ist.
wenn keine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unter Operation (OPS) kodiert
39
Sentinel-Lymphknoten- 0 = nein
1 = ja
Biopsie bei diesem
Eingriff durchgeführt
wenn keine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unter Operation (OPS) kodiert
40
perioperative
Antibiotikaprophylaxe
0 = nein
1 = ja
-
Allgemeiner
Hinweis
Ausfüllhinweis
Zeile Bezeichnung
Teildatensatz Brust (BRUST)
Komplikationen
41
behandlungsbedürftige 0 = nein
1 = ja
postoperative
chirurgische
Komplikationen
geändert
behandlungsbedürftig ist definiert als medikamentös (antibiotisch) oder operativ zu behandeln
wenn Feld 41 = 1
42
Wundinfektion
1 = ja
ja, wenn Wundinfektion nach Kriterien der CDC vorliegt.
CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen
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A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion
Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe
mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision.
Kultureller Nachweis eines Mikroorganismus aus einer steril entnommenen Flüssigkeitskultur oder aus dem
Wundabstrich von der oberflächlichen Inzision.
Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung
oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch
nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision.
Diagnose des behandelnden Arztes.
A2 Postoperative tiefe Wundinfektion
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und
Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und
eines der folgenden Kriterien trifft zu:
Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. Körperhöhle, da
solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden.
Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden
Symptome hat: Fieber (> 38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt
jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision.
Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen
Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei
radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
Diagnose des behandelnden Arztes.
A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet
Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat in situ belassen), und
Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der
Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu:
Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet
hat.
Isolierung eines Mikroorganismus aus steril entnommener Flüssigkeitskultur (bzw. Wundabstrich) oder
Gewebekultur aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet.
Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet, ist
bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung
oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich.
Diagnose des behandelnden Arztes.
43
Nachblutung/Hämatom 1 = ja
-
44
Serom
1 = ja
-
45
sonstige
1 = ja
-
Histologie und Staging
46
Histologie unter
Berücksichtigung der
Vorbefunde
1 = ausschließlich
Normalgewebe
2 = benigne /
entzündliche
Veränderung
3 = Risikoläsion
4 = maligne
(einschließlich in-situKarzinom)
Bei mehrzeitigem Operieren sind alle vorliegenden histologischen Befunde zu berücksichtigen. Sollte z. B.
ein Nachresektat bei der primär-operativen Behandlung eines Mammakarzinoms tumorfrei sein, muss
dennoch das Mammakarzinom dokumentiert werden. Bei Vollremission nach neoadjuvanter Therapie muss
das prätherapeutisch diagnostizierte Malignom dokumentiert werden.
Bei Folgeoperationen zum Ausschluss eines lokoregionären Rezidivs nach abgeschlossener primär-operativer
Behandlung eines Mammakarzinoms (z. B. PE an der Brust auch im Rahmen eines Prothesenwechsels oder PE
an der Axilla) mit benigner Histologie, ist der aktuelle benigne Befund zu dokumentieren.
1 = ausschließlich Normalgewebe
2 = benigne/entzündliche Veränderung (u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom, sklerosierende Adenose,
periduktale Mastitis, Papillome, radiäre Narbe/komplexe sklerosierende Läsion)
3 = Risikoläsion (flache epitheliale Atypie (FEA), atypische duktale Hyperplasie (ADH); klassische lobuläre Neoplasie
(LN); Phylloides-Tumor: benigne und Borderline-Kategorie)
4 = maligne (u.a. DCIS, Varianten der lobulären Neoplasie (LIN3), invasive Karzinome, maligne Lymphome, Sarkome,
Metastasen)
wenn Feld 46 = 4
47
maligne Neoplasie
48
0 = nein
primär-operative
Therapie abgeschlossen 1 = ja
siehe Schlüssel 2
Format: ICD-O-3
Hier können die unter Schlüssel 2 aufgeführten ICD-O-3-Kodes mit Bezug zum Mammakarzinom eingetragen werden.
geändert
Die operative Therapie ist dann abgeschlossen, wenn keine weitere Operation zur Tumorentfernung bzw. zum
lokoregionären Staging empfohlen wird. Dies gilt auch, wenn die operative Behandlung aufgrund des
Allgemeinzustandes der Patientin beendet wird. Die folgenden Datenfelder (Datenfelder: "weitere
Therapieempfehlungen" bis "Erfolgte Meldung an epidemiologisches Landeskrebsregister oder klinisches
Krebsregister") dürfen erst dann ausgefüllt werden, wenn die operative Therapie (ausgenommen plastischrekonstruktive Operationen) abgeschlossen ist. Nur so kann gesichert werden, dass die endgültigen Befunde
eingetragen werden. Im Falle der Empfehlung einer weiteren operativen Therapie werden die genannten Datenfelder
beim letzten stationären Aufenthalt ausgefüllt.
wenn Feld 48 = 0
06.03.2015 09:56
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49
weitere
Therapieempfehlung
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1 = Empfehlung zur
Nachresektion
2 = Empfehlung zur
Mastektomie
3 = Empfehlung zur
SentinelLymphknoten-Biopsie
4 = Empfehlung zur
Axilladissektion
6 = Empfehlung zur
BET
9 = Kombination aus 1
bis 6
pTpN-Klassifikation
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom oder Sarkom
50
pT
siehe Schlüssel 3
geändert
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS, invasives Karzinom
oder Sarkom
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld
"präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden
pTNM-Klassifikation
Die pTNM-Klassifikation erfolgt nach UICC 7. Auflage, 2010 (1, 2).
Bei der pT-Klassifikation muss die Einteilung in Subkategorien für pT1 und pT4 erfolgen.
pT-Klassifikation
Eine pT-Klassifikation erfordert die Untersuchung des Primärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den
Resektionsrändern. Ein Fall kann nach pT klassifiziert werden, wenn an den Resektionsrändern ein Tumor nur
histologisch nachgewiesen wird.
Die pT-Kategorien entsprechen den T-Kategorien (siehe klinische TNM-Klassifikation).
Zur Bestimmung der Tumorgröße wird nur die invasive Komponente gemessen. Wenn eine große in-situ Komponente
(z. B. 4 cm) und eine kleine invasive Komponente (z.B. 0,5 cm) besteht, wird der Tumor entsprechend der kleinen
invasiven Komponente (im Beispiel pT1a) klassifiziert.
(1)
UICC (2009) TNM classification of malignant tumours, 7th ed. (Sobin LH, Gospadarowicz MK, Wittekind Ch, eds.).
John Wiley & Sons
(2)
UICC (2010) TNM Klassifikation maligner Tumoren, 7. Aufl. (Wittekind Ch, Meyer H-J, Hrsg). Wiley-VCH Verlag,
Weinheim
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives Karzinom
51
pN
siehe Schlüssel 4
geändert
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder invasives
Karzinom
Bei der pN-Klassifikation müssen die Subkategorien für pN1, pN2, pN3 verschlüsselt werden.
pNX darf nur angewandt werden, falls keine Lymphknoten untersucht wurden. Wenn die pathologische Klassifikation
auf einer Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung basiert, muss diese durch den Zusatz (sn) gekennzeichnet werden,
also beispielsweise pN1(sn).
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld
"präoperative tumorspezifische Therapie") muss die ypTNM-Klassifikation angewandt werden.
Histologisch untersuchte regionäre Lymphknoten
wenn Angabe pN-Staging
52
Gültige Angabe: ≥ 0 wenn Angabe pN-Staging
Anzahl histologisch
untersuchter regionärer
Lymphknoten
Die Gesamtzahl der untersuchten Lymphknoten muss dokumentiert werden (Lymphknoten aus möglicherweise
vorausgegangener SLNB werden dazugerechnet)
Im Falle von Lymphknotenkonglomeraten ist folgenderweise zu dokumentieren:
1. wenn einzelne Lymphknoten auch mikroskopisch nicht mehr identifizierbar sind, wie 1 Lymphknoten. Begründung:
Wenn Konglomerattumor oder Kapsel-überschreitende Metastase in axillären Lymphknoten, betrifft das i. d. R. zwei
oder drei Lymphknoten. Dass alle zu einem Konglomerattumor verschmelzen ist unwahrscheinlich.
2. zumeist aber mikroskopisch noch individuelle Lymphknoten abgrenz- und zählbar.
Falls keine Axilladissektion durchgeführt wurde (z. B. DCIS, Lokalrezidiv) muss "0" angegeben werden.
53
1 = ja
Anzahl histologisch
untersuchter regionärer
Lymphknoten
unbekannt
wenn Angabe pN-Staging
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
54
Grading
G1 = G1
G2 = G2
G3 = G3
GX =
Differenzierungsgrad
kann nicht beurteilt
werden
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
In der S-3-Leitlinie "Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau"(1) sind für das DCIS zwei
alternative Graduierungsschemen angeführt:
1. Graduierung (WHO):
Grad 1 = Low Grade = Kerngrad 1 ohne Nekrosen
Grad 2 = Intermediate Grade = Kerngrad 1 mit Nekrosen oder Kerngrad 2 ohne/mit Nekrosen
Grad 3 = High Grade = Kerngrad 3 ohne/mit Nekrosen
2. Graduierung (Van Nuys):
Grad 1 = Non-high-grade ohne Komedonekrosen
Grad 2 = Non-high-grade mit Komedonekrosen
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
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https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
Grad 3 = High-grade mit / ohne Komedonekrosen
Für die externe Qualitätssicherung ist die Angabe Grad 1, 2, oder 3 ohne Angabe des Graduierungsschemas
ausreichend.
(1)
AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe
e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Auch verfügbar unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
(Recherchedatum: 24.01.2013). Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
55
Gesamttumorgröße
Angabe in: mm
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS
Gültige Angabe: ≥ 0
mm
Eine aussagekräftige Größenbestimmung an der Vakuumbiopsie, die oftmals aus 20-30 Fragmenten besteht, ist nicht
Angabe ohne
möglich und wird deshalb auch nicht gefordert. Von daher ist in solchen Fällen eine näherungsweise Bestimmung der
Warnung: ≤ 100 mm
Ausdehnung des DCIS anhand der präoperativen Bildgebung (Mikrokalk-Ausdehnung) üblich und soll hier
dokumentiert werden, um für die weitere Planung der Therapie ein Größenmaß zu haben.
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
56
Grading (WHO)
1 = gut differenziert
2 = mäßig
differenziert
3 = schlecht
differenziert
X=
Differenzierungsgrad
kann nicht beurteilt
werden
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Auswahl nach Schlüssel: G
Beim invasiven Karzinom erfolgt das Grading nach Elston und Ellis (1) (sog. Nottingham histologic grading).
Eine begleitende in-situ-Komponente wird beim Grading invasiver Karzinome nicht berücksichtigt.
(1)
Elston CW, Ellis IO (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. 1. The value of histological grade in
breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19: 403-410.
(2)
AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe
e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Auch verfügbar unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
Recherchedatum: 24.01.2013). Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.
57
immunhistochemischer 0 = negativ
Hormonrezeptorstatus 1 = positiv
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
9 = unbekannt
Bei Rezidiverkrankungen bezieht sich das Datenfeld auf die Bestimmung des Hormonrezeptorstatus aus dem Gewebe
des Rezidivs.
Angabe zum endgültigen Rezeptorstatus
• positiv/negativ nur dann, falls Hormonrezeptoren mit immunhistochemischen Verfahren bestimmt wurden
• Angabe auch, wenn die Hormonrezeptoren aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurden
Die Interpretation der immunhistochemischen Reaktionsergebnisse folgt den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien
(Hammond, ME et al. 2010):
• ER- bzw. PgR-positiv: mindestens 1 % positive Tumorzellkerne
• ER- oder PgR-negativ: weniger als 1 % positive Tumorzellkerne.
(1)
Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, Allred D., Hagerty K L, Badve S, Fitzgibbons P., Francis G, Goldstein NS,
Hayes M, Hicks D G, Lester S, Love R, Mangu P B, McShane L, Miller K, Osborne C K, Paik S, Perlmutter J, Rhodes A,
Sasano H, Schwartz J N, Sweep F C, Taube S, Torlakovic E E, Valenstein , Viale G, Visscher D, Wheeler T, Williams R
B, Wittliff J, Wolff A C. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline
recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin
Oncol 2010; 28(16):2784-2795.
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
7 von 15
58
HER-2/neu-Status
https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
0 = negativ
1 = positiv
9 = unbekannt
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie Primärtumor invasives Karzinom
Angabe auch, wenn der HER2-Status aus der präoperativen Stanzbiopsie bestimmt wurde.
Die Bewertung der Ergebnisse orientiert sich an den Empfehlungen der ASCO/CAP-Leitlinien (Wolff, AC et al.
2007(1)) und des National Comprehensive Cancer Networks (NCCN), USA (Carlson, RW et al. 2006(2)).
positiver HER2-Status:
Immunhistochemie: Score 3+
oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen amplifiziert
negativer HER2-Status:
Immunhistochemie: Score 0 oder 1+
oder In-Situ-Hybridisierung (FISH/CISH/SISH): HER2-Gen nicht amplifiziert
Die S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms (3) sieht vor, dass bei nicht
eindeutigen Ergebnissen zum HER2-Status mit einem Verfahren (z.B. Immunhistochemie: Score 2+) komplementär
ein anderes Verfahren (z. B. FISH/CISH) zum Einsatz kommen sollte, um den HER2-Status zu klären. Dies sollte
gewährleistet sein. Liegt nur ein grenzwertiger Test vor und der zweite wurde nicht gemacht, gilt das als nicht
durchgeführt (Status unbekannt).
(1)
Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, Dowsett M, Fitzgibbons PL, Hanna WM,
Langer A, McShane LM, Paik S, Pegram MD, Perez EA, Press M F,, Rhodes A, Sturgeon C, Taube SE, Tubbs R, Vance
GH, van de, V, Wheeler TM, Hayes DF: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists
guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol
25(1):118-145. 2007
(2)
Carlson RW, Moench SJ, Hammond ME, Perez EA, Burstein HJ, Allred DC, Vogel CL, Goldstein J, Somlo G,
Gradishar WJ, Hudis A, Jahanzeb M, Stark A, Wolff AC, Press MF, Winer EP, Paik S, Ljung BM: HER2 testing in breast
cancer: NCCN Task Force report and recommendations. J Natl Compr Canc Netw 4 Suppl 3:1-2. 2006
(3)
AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe
e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Auch verfügbar unter:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
(Recherchedatum: 24.01.2013). Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom
59
histologisch gesicherte 0 = nein
1 = ja
Multizentrizität
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie DCIS oder Primärtumor invasives Karzinom
Gemäß Empfehlung der S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms ist
Multizentrizität definiert als Auftreten von getrennten Karzinomherden in mehr als einem Quadranten bzw. bei
einem Abstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden(1)
(1)
AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe
e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Auch verfügbar unter:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
(Recherchedatum: 24.01.2013). Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.
60
R0-Resektion
0 = nein
geändert
1 = ja
Eine R0-Resektion liegt vor bei endgültig tumorfreiem Resektionsrand nach Abschluss der primär-operativen
8 = es liegen keine
Therapie.
Angaben vor
9 = Vollremission nach
neoadjuvanter
Therapie
wenn Feld 60 = 1
61
geringster Abstand des
Tumors (invasiver und
nicht-invasiver Anteil)
zum Resektionsrand
1 = < 1 mm
2 = >= 1 mm
8 = es liegen keine
Angaben vor
geändert
Im pathologischen Befund soll der minimale Abstand des Tumors von den Resektionsrändern angegeben
werden. Dabei ist bei invasivem Tumor mit umgebender in-situ-Komponente der minimale
Sicherheitsabstand der invasiven Komponente und der intraduktalen Komponente anzugeben.
Sowohl kontinuierliche Primärtumorausläufer als auch diskontinuierliche Tumorherde (sog. Satelliten bei
Multifokalität) werden berücksichtigt.
Bei mehrzeitigem Vorgehen müssen die Abstände so aufsummiert werden, dass der angegebene Wert (mm)
dem minimalen Abstand des Tumors zum endgültigen Wundhöhlenrand entspricht. Dabei sind die
Nachresektate ohne histologisch nachweisbare Tumorreste in die Bestimmung der Sicherheitsabstände (mm)
einzubeziehen.
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie invasives Karzinom oder Sarkom
62
Fernmetastasen M nach 0 = keine
Vorliegen der Staging- Fernmetastasen
1 = Fernmetastasen
Befunde
9 = Staging wurde
nicht durchgeführt
geändert
wenn operative Therapie abgeschlossen und Histologie invasives Karzinom oder Sarkom
Regeln zur klinischen M-Klassifikation:
TNM Klassifikation nach UICC, 7. Auflage, 2010
Zur Fernmetastasensuche sollen als Standard das Knochenszintigramm, ein Röntgen-Thorax und eine
Lebersonographie gefordert werden (entspricht S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms (1)).
Nur bei Vorliegen dieser Untersuchungen kann eine Fernmetastasierung ausgeschlossen werden und damit M0
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
8 von 15
https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
dokumentiert werden.
Ein zytologisch positiver Knochenmarksbefund allein bedeutet M0.
Bei zweifelhaften Befunden im Metastasen-Screening ist M0 anzugeben. M1 ist einer klinisch (oder pathologisch)
eindeutigen Metastasierung vorbehalten. (Greene et al. 2005. On the Use and Abuse of X in the TNM Classification.
Cancer February 1.2005. Volume 103 (3), p. 647-49)
Die Kategorie MX wurde in der 7. Auflage des UICC 2010 (p. 10) gestrichen. Begründung: Die Kategorie MX wird als
unzureichend angesehen, da für die Bestimmung der klinischen M-Klassifiaktion die klinische Untersuchung
ausreichend ist (die Verwendung von MX kann zum Ausschluss vom Staging führen).
Im Falle einer neoadjuvanten Therapie (vorausgegangene endokrine oder Chemotherapie, vgl. Datenfeld
präoperative tumorspezifische Therapie) ist hier der prätherapeutische Befund vor der neoadjuvanten Therapie
anzugeben
(1)
AWMF/DKG/DKH. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutsche Krebsgesellschaft e.V., Deutsche Krebshilfe
e.V. (Hrsg.). Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
Langversion 3.0, Aktualisierung 2012. AWMF-Register-Nummer: 032-045OL. München. Zuckschwerdt Verlag; 2012.
Auch verfügbar unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-045OL.html
(Recherchedatum: 24.01.2013). Stand: 02.07.2012, gültig bis 30.06.2017.
Art der erfolgten Therapie
wenn Primärerkrankung oder Z. n. BET und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
63
brusterhaltende
Therapie (BET)
0 = nein
1 = ja
2 = nein (auf Wunsch
Patient(in), trotz
erfüllter Kriterien
BET)
3 = ja (auf Wunsch
Patient(in), trotz
nicht erfüllter
Kriterien BET)
wenn Primärerkrankung oder wenn Z. n. BET und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn
Histologie DCIS oder invasives Karzinom
BET = "ja", wenn bei der Patientin bei abgeschlossener operativer Behandlung eine Restbrustdrüse erhalten ist. Dies
gilt auch dann, wenn der Eingriff an der Brust in einem vorhergehenden Aufenthalt oder in einer anderen Einrichtung
durchgeführt wurde.
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives Karzinom
64
0 = nein
axilläre
Lymphknotenentfernung 1 = ja, einzelne
Lymphknoten
ohne Markierung bei
2 = ja,
diesem oder
Axilladissektion
vorausgegangenem
Aufenthalt durchgeführt
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives
Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der
Primärerkrankung eine axilläre Lymphknotenentfernung (ausgenommen alleinige SLNB) durchgeführt wurde. Dies
gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist.
auch "1 = ja, einzelne Lymphknoten", wenn im Rahmen einer SLNB einzelne zusätzliche, nicht markierte
Lymphknoten entfernt wurden oder wenn ohne SLNB keine systematische Axilladissektion erfolgte
"2 = ja, Axilladissektion", wenn eine systematische Axilladissektion erfolgte
65
Sentinel-Lymphknoten- 0 = nein
Biopsie bei diesem oder 1 = ja
vorausgegangenem
Aufenthalt durchgeführt
wenn Primärerkrankung und wenn operative Therapie abgeschlossen und wenn Histologie DCIS oder invasives
Karzinom
Bei mehrzeitigem operativem Vorgehen muss die Abfrage bejaht werden, wenn im Rahmen der Behandlung der
Primärerkrankung eine SLNB durchgeführt wurde. Dies gilt auch, wenn dies in einer anderen Einrichtung erfolgt ist.
Art der Markierung
wenn Feld 65 = 1
66
Radionuklidmarkierung 1 = ja
ja, wenn die Sentinel-Lymphknoten mit Hilfe von Radionukliden allein oder unter Anwendung von Radionukliden und
Farbe markiert wurden
67
Farbmarkierung
1 = ja
ja, wenn die Sentinel-Lymphknoten mit Hilfe von Farbe allein oder unter Anwendung von Farbe und Radionukliden
markiert wurden
Allgemeiner
Hinweis
Ausfüllhinweis
Zeile Bezeichnung
Teildatensatz Basis (B)
Weiterer Behandlungsverlauf
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-Karzinom)
68
postoperative
Therapieplanung in
interdisziplinärer
Tumorkonferenz
0 = nein
1 = ja
geändert
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie
(einschließlich in-situ- Karzinom)
"1 = ja", auch wenn die interdisziplinäre Tumorkonferenz nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt ist.
69
postoperative
Therapieplanung mit
Patientin besprochen
0 = nein
1 = ja
geändert
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie
(einschließlich in-situ- Karzinom)
"1 = ja", auch wenn das Gespräch mit der Patientin ambulant nach Beendigung des stationären Aufenthalts erfolgt
ist.
wenn Feld 69 = 1
70
Datum des Gespräches Format: TT.MM.JJJJ mit Patientin
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie (einschließlich in-situ-Karzinom)
71
Erfolgte Meldung an
epidemiologisches
Landeskrebsregister
0 = nein
1 = ja
wenn für mindestens 1 Brust: operative Therapie abgeschlossen und Histologie maligne Neoplasie
(einschließlich in-situ- Karzinom)
Meldung an Krebsregister ist auch mit "ja" zu dokumentieren, wenn die Meldung z. B. durch Pathologen oder
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
9 von 15
https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
oder klinisches
Krebsregister?
einweisenden Arzt erfolgt ist.
Entlassung
72
Entlassungsdatum
Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ geändert
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das
Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten
Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.
Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2015 bis zum 10.01.2015
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2015 bis zum 20.01.2015
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2015, das "Entlassungsdatum
Krankenhaus" ist der 20.01.2015
73
Entlassungsdiagnose(n) -
geändert
Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem
Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2016
gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2015 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu
dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2015 aufgenommen worden ist.
74
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 5
Format: §
301-Vereinbarung
-
0 = nein
1 = ja
Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit "07 = Tod" beantwortet worden
ist.
wenn Feld 74 = 7
75
Sektion erfolgt
Lange Schlüssel
Schlüssel 1
Fachabteilungen
0100
0102
0103
0104
0105
0106
0107
0108
0109
0114
0150
0151
0152
0153
0154
0156
0190
0191
0192
0200
0224
0260
0261
0290
0291
0292
0300
0390
0391
0392
0400
0410
0436
0490
0491
0492
0500
0510
0524
0533
0590
0591
0592
0600
0607
0610
0690
0691
0692
0700
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Innere Medizin
Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie
Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
Innere Medizin/Tumorforschung
Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie
Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten
Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes
Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde
Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 § 1 Abs. 3 GKV-SolG)
Innere Medizin
Innere Medizin
Innere Medizin
Geriatrie
Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde
Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Geriatrie
Geriatrie
Geriatrie
Kardiologie
Kardiologie
Kardiologie
Kardiologie
Nephrologie
Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Nephrologie/Intensivmedizin
Nephrologie
Nephrologie
Nephrologie
Hämatologie und internistische Onkologie
Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde
Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde
Hämatologie und internistische Onkologie
Hämatologie und internistische Onkologie
Hämatologie und internistische Onkologie
Endokrinologie
Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie
Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Endokrinologie
Endokrinologie
Endokrinologie
Gastroenterologie
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
10 von 15
https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
0706
0710
0790
0791
0792
0800
0890
0891
0892
0900
0910
0990
0991
0992
1000
1004
1005
1006
1007
1009
1011
1012
1014
1028
1050
1051
1090
1091
1092
1100
1136
1190
1191
1192
1200
1290
1291
1292
1300
1390
1391
1392
1400
1410
1490
1491
1492
1500
1513
1516
1518
1519
1520
1523
1536
1550
1551
1590
1591
1592
1600
1690
1691
1692
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1790
1791
1792
1800
1890
1891
1892
1900
1990
1991
1992
2000
2021
2036
2050
2090
2091
2092
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Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie
Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Gastroenterologie
Pneumologie
Pneumologie
Pneumologie
Pneumologie
Rheumatologie
Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Rheumatologie
Rheumatologie
Rheumatologie
Pädiatrie
Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie
Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin
Langzeitbereich Kinder
Pädiatrie
Pädiatrie
Pädiatrie
Kinderkardiologie
Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin
Kinderkardiologie
Kinderkardiologie
Kinderkardiologie
Neonatologie
Neonatologie
Neonatologie
Neonatologie
Kinderchirurgie
Kinderchirurgie
Kinderchirurgie
Kinderchirurgie
Lungen- und Bronchialheilkunde
Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie
Lungen- und Bronchialheilkunde
Lungen- und Bronchialheilkunde
Lungen- und Bronchialheilkunde
Allgemeine Chirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie
Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie
Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3, 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie
Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie
Allgemeine Chirurgie
Allgemeine Chirurgie
Allgemeine Chirurgie
Unfallchirurgie
Unfallchirurgie
Unfallchirurgie
Unfallchirurgie
Neurochirurgie
Neurochirurgie
Neurochirurgie
Neurochirurgie
Gefäßchirurgie
Gefäßchirurgie
Gefäßchirurgie
Gefäßchirurgie
Plastische Chirurgie
Plastische Chirurgie
Plastische Chirurgie
Plastische Chirurgie
Thoraxchirurgie
Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie
Thoraxchirurgie/Intensivmedizin
Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin
Thoraxchirurgie
Thoraxchirurgie
Thoraxchirurgie
06.03.2015 09:56
Ausfuellhinweise_18_1
11 von 15
https://www.sqg.de/downloads/2015/V03/Ausfuellhinweise/Ausfuellh...
2100
2118
2120
2136
2150
2190
2191
2192
2200
2290
2291
2292
2300
2309
2315
2316
2390
2391
2392
2400
2402
2405
2406
2425
2490
2491
2492
2500
2590
2591
2592
2600
2690
2691
2692
2700
2790
2791
2792
2800
2810
2856
2890
2891
2892
2900
2928
2930
2931
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
2960
2961
2990
2991
2992
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3060
3061
3090
3091
3092
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3110
3160
3161
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3191
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3291
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Herzchirurgie
Herzchirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie
Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie
Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin
Herzchirurgie
Herzchirurgie
Herzchirurgie
Urologie
Urologie
Urologie
Urologie
Orthopädie
Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie
Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie
Orthopädie und Unfallchirurgie
Orthopädie
Orthopädie
Orthopädie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie
Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie
Frauenheilkunde
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Geburtshilfe
Geburtshilfe
Geburtshilfe
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Augenheilkunde
Augenheilkunde
Augenheilkunde
Augenheilkunde
Neurologie
Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie
Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 § 1 Abs. 3 GKV-SolG)
Neurologie
Neurologie
Neurologie
Allgemeine Psychiatrie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlung
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik
Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik
Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Allgemeine Psychiatrie
Allgemeine Psychiatrie
Allgemeine Psychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Psychosomatik/Psychotherapie
Psychosomatik/Psychotherapie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychosomatik
Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Psychosomatik/Psychotherapie
Psychosomatik/Psychotherapie
Psychosomatik/Psychotherapie
Nuklearmedizin
Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde
Nuklearmedizin
Nuklearmedizin
Nuklearmedizin
Strahlenheilkunde
Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie
Strahlenheilkunde
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Schlüssel 2
ICD-O-3 (Mammakarzinom)
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Strahlenheilkunde
Strahlenheilkunde
Dermatologie
Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
Dermatologie
Dermatologie
Dermatologie
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
Intensivmedizin
Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin
Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie
Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie
Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie
Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie
Intensivmedizin/Herzchirurgie
Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie
Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie
Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie
Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie
Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie
Intensivmedizin
Intensivmedizin
Intensivmedizin
sonstige Fachabteilung
Angiologie
Radiologie
Palliativmedizin
Schmerztherapie
Heiltherapeutische Abteilung
Wirbelsäulenchirurgie
Suchtmedizin
Visceralchirurgie
Sonstige Fachabteilung
Sonstige Fachabteilung
Sonstige Fachabteilung
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Karzinom o.n.A.
Karzinom o.n.A., Metastase
Großzelliges neuroendokrines Karzinom
Großzelliges neuroendokrines Karzinom, Metastase
Großzelliges neuroendokrines Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Pleomorphes Karzinom
Pleomorphes Karzinom, Metastase
Pleomorphes Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Spindelzellkarzinom o.n.A.
Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen
Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen, Metastase
Karzinom mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Kleinzelliges Karzinom o.n.A.
Kleinzelliges Karzinom o.n.A., Metastase
Kleinzelliges Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Plattenepithelkarzinom o.n.A.
Plattenepithelkarzinom-Metastase o.n.A.
Plattenepithelkarzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Adenokarzinom o.n.A.
Adenokarzinom-Metastase o.n.A.
Adenokarzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Adenoid-zystisches Karzinom
Adenoid-zystisches Karzinom, Metastase
Adenoid-zystisches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Kribriformes Karzinom o.n.A.
Kribriformes Karzinom o.n.A., Metastase
Kribriformes Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Tubuläres Adenokarzinom
Tubuläres Adenokarzinom, Metastase
Tubuläres Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Neuroendokrines Karzinom o.n.A.
Atypischer Karzinoidtumor
Atypischer Karzinoidtumor, Metastase
Atypischer Karzinoidtumor, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Onkozytäres Karzinom
Onkozytäres Karzinom, Metastase
Onkozytäres Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase
Lipidreiches Karzinom
Lipidreiches Karzinom, Metastase
Lipidreiches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Glykogenreiches Klarzellkarzinom
Glykogenreiches Klarzellkarzinom, Metastase
Glykogenreiches Klarzellkarzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase
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Apokrines Adenokarzinom
Apokrines Adenokarzinom, Metastase
Apokrines Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Talgdrüsenadenokarzinom
Talgdrüsenadenokarzinom, Metastase
Talgdrüsenadenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Mukoepidermoid-Karzinom
Mukoepidermoid-Karzinom, Metastase
Mukoepidermoid-Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Muzinöses Adenokarzinom
Muzinöses Adenokarzinom, Metastase
Muzinöses Adenokarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Siegelringzellkarzinom
Metastase eines Siegelringzellkarzinomes
Siegelringzellkarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Invasives duktales Karzinom o.n.A.
Invasives duktales Karzinom o.n.A., Metastase
Invasives duktales Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Sekretorisches Mammakarzinom
Sekretorisches Mammakarzinom, Metastase
Sekretorisches Mammakarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Intraduktales papilläres Karzinom
Invasives papilläres Karzinom
Invasives papilläres Karzinom, Metastase
Invasives papilläres Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase
Intrazystisches papilläres Karzinom
Intraduktales mikropapilläres Karzinom
Invasives mikropapilläres Karzinom
Invasives mikropapilläres Karzinom, Metastase
Invasives mikropapilläres Karzinom, unklar ob Primärtumor oder Metastase
Medulläres Karzinom o.n.A.
Medulläres Karzinom o.n.A., Metastase
Medulläres Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Lobuläres in-situ-Karzinom
Lobuläres Karzinom o.n.A.
Lobuläres Karzinom o.n.A., Metastase
Lobuläres Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Invasives duktales und lobuläres Karzinom
Invasives duktales und lobuläres Karzinom, Metastase
Invasives duktales und lobuläres Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen
invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, Metastase
invasives duktales Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen
invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, Metastase
invasives lobuläres Karzinom gemischt mit anderen Karzinom-Typen, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Inflammatorisches Karzinom
Inflammatorisches Karzinom, Metastase
Inflammatorisches Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
M. Paget der Brustwarzenhaut
Invasives duktales Karzinom mit M. Paget
Invasives duktales Karzinom mit M. Paget, Metastase
Invasives duktales Karzinom mit M. Paget, unklar ob Primärtumor oder Metastase
Duktales Carcinoma in situ (DCIS) mit M. Paget
Azinuszellkarzinom
Azinuszellkarzinom, Metastase
Azinuszellkarzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Adenosquamöses Karzinom
Adenosquamöses Karzinom, Metastase
Adenosquamöses Karzinom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie
Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie, Metastase
Adenokarzinom mit Spindelzellmetaplasie, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Adenokarzinom mit neuroendokriner Differenzierung
Metaplastisches Karzinom o.n.A.
Metaplastisches Karzinom o.n.A., Metastase
Metaplastisches Karzinom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Sarkom o.n.A.
Sarkom o.n.A., Metastase
Sarkomatose o.n.A.
Liposarkom o.n.A.
Liposarkom o.n.A., Metastase
Liposarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Leiomyosarkom o.n.A.
Leiomyosarkom o.n.A., Metastase
Leiomyosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Rhabdomyosarkom o.n.A.
Rhabdomyosarkom o.n.A., Metastase
Rhabdomyosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Malignes Myoepitheliom
Malignes Myoepitheliom, Metastase
Malignes Myoepitheliom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
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Phylloides-Tumor mit Borderline-Malignität
Maligner Phylloides-Tumor
Maligner Phylloides-Tumor, Metastase
Maligner Phylloides-Tumor, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Hämangiosarkom
Hämangiosarkom, Metastase
Hämangiosarkom, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Osteosarkom o.n.A.
Osteosarkom o.n.A., Metastase
Osteosarkom o.n.A., unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase
Malignes Lymphom o.n.A.
Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom o.n.A.
Burkitt-Lymphom o.n.A.
Follikuläres Lymphom o.n.A.
Extranodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ
Schlüssel 3
Path. T-Stadium Mamma
pT0 = pT0
pT1a = pT1a
pT1b = pT1b
pT1c = pT1c
pT1mic = pT1mic
pT2 = pT2
pT3 = pT3
pT4a = pT4a
pT4b = pT4b
pT4c = pT4c
pT4d = pT4d
pTX = pTX
pTis = pTis
ypT0 = ypT0
ypT1a = ypT1a
ypT1b = ypT1b
ypT1c = ypT1c
ypT1mic = ypT1mic
ypT2 = ypT2
ypT3 = ypT3
ypT4a = ypT4a
ypT4b = ypT4b
ypT4c = ypT4c
ypT4d = ypT4d
ypTX = ypTX
ypTis = ypTis
Schlüssel 4
Path. N-Stadium Mamma
pN0 = pN0
pN0(sn) = pN0(sn)
pN1(sn) = pN1(sn)
pN1a = pN1a
pN1b = pN1b
pN1c = pN1c
pN1mi = pN1mi
pN1mi(sn) = pN1mi(sn)
pN2a = pN2a
pN2b = pN2b
pN3a = pN3a
pN3b = pN3b
pN3c = pN3c
pNX = pNX
pNX(sn) = pNX(sn)
ypN0 = ypN0
ypN0(sn) = ypN0(sn)
ypN1(sn) = ypN1(sn)
ypN1a = ypN1a
ypN1b = ypN1b
ypN1c = ypN1c
ypN1mi = ypN1mi
ypN1mi(sn) = ypN1mi(sn)
ypN2a = ypN2a
ypN2b = ypN2b
ypN3a = ypN3a
ypN3b = ypN3b
ypN3c = ypN3c
ypNX = ypNX
ypNX(sn) = ypNX(sn)
Schlüssel 5
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden
Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
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11 = Entlassung in ein Hospiz
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere
Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013)
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