ADHS im Erwachsenenalter - Klinik und Poliklinik für Kinder
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3. Bayerischer AD(H)S-Tag Wenn ADHS erwachsen wird Klaus-Ulrich Oehler 20.11.2013 ADHS im Erwachsenenalter Entwicklungspsychopathologie der ADHS Schulprobleme Probleme in der Gruppe (Regulationsstörungen) (Beziehungsstörungen) feinmotorische Schwierigkeiten Verzögerung der Blasen- und Mastdarmkontrolle niedriges Selbstbewusstsein schwierige berufliche Integration Lernschwierigkeiten Substanzmissbrauch Verhaltensprobleme ungewollte Schwangerschaft soziale Ungeschicklichkeit Suizidversuche impulsives Verhalten Stimmungslabilität hohe Unfallhäufigkeit komplexe Lernprobleme Demotivation hohe Unfallhäufigkeit Säuglingsalter Vorschulalter Schulalter Adoleszenz Berkley RA: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook 3d ed. 2005 ADHS: Prävalenz – 1 – • 3-5% der Kinder im schulpflichtigen Alter1 • ADHS Subtypen2 – Mischtypus (50–75%) – vorwiegend unaufmerksamer Typus (20-30%) – vorwiegend hyperaktiver/impulsiver Typus (<15%) 1. 2. American Psychiatric Association, 1994: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington D.C. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash, Barkley (eds.): Child Psychopathology 1996; 63-112 ADHS: Prävalenz – 2 – • Persistenz der charakteristischen Symptome im Erwachsenenalter1 • Ähnliche Prävalenzen in verschiedenen Kulturen2 1. Weiss & Weiss, J Clin Psychiatry 2004; 65(Suppl 3):27-37 2. Goldman et al., JAMA 1998; 279:1100-1107 ADHS: Prävalenz bei Erwachsenen •Epidemiologie im Kindesalter – 3 – 6% der schulpflichtigen Kinder betroffen – Ca. 60% weisen auch im Erwachsenenalter weiterhin Störungen auf – Daraus ergibt sich bei Erwachsenen eine Prävalenz von 2 – 4,2% •Epidemiologische Studien bei erwachsenen ADHS-Patienten – Murphy und Barkley 1996a – Murphy und Barkley 1996b – DuPaul, Weyandt et al. 1997 – Heiligenstein et al. 1997 4,7% 4,7% 4,5% 4,0% in der Literatur am häufigsten erwähnte Prävalenzrate bei Erwachsenen: 4% ADHS im Erwachsenenalter Persistenz von ADHS in Follow-up-Studien Feldman 1979 Mendelson 1971 Barkley 1990 Weiss1985 Borland 1976 Lambert 1987 Manuzza, Gittleman1984 Gittleman 1985 Manuzza 1991 Manuzza 1991 Manuzza 1993 Cantwell1989 Offord 1992 Hart 1995 Biederman 1996 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % ADHS im Erwachsenealter Prävalenz der ADHS - Kindheit / Jugend 4-9% - Erwachsenenalter Follow-up-Studien 10 - 30 % (- 60%) Mannuzza et al. 1990, 1993; Weiss et al. 1984; Weiss und Hechtman 1993; Wender 1995) College Studenten 4% Heiligenstein et al. 1998) Führerscheinbewerber 4,7 % (Murphy und Barkley 1996) National Comorbidity Survey (NCS-R: Kessler et al. 2006) 4,4 % ADHS im Erwachsenenalter Milwaukee-Studie (Barkley 1998) Bei einer diagnostizierten ADHS im Alter von 8 Jahren fanden sich im Alter von 25 Jahren - häufigerer Arbeitsplatzverlust - häufiger Rückkehr ins Elternhaus - mehr Partnerschaftskrisen - häufiger Suizidversuche - mehr Kinder - häufiger Vorstrafen - häufiger finanzielle Probleme - mehr Krankenhausaufenthalte - häufiger Suchterkrankungen - häufiger seelische Krisen als bei gesunden Probanden ADHS im Erwachsenenalter ADHS im Erwachsenenalter - Lebenszufriedenheit 0 Häufigkeit (%) 10 20 30 40 50 Familienleben * Partnerschaft * 60 70 * Soziales Leben Einbindung in Gesellschaft Gesundheit und Fitness Berufsleben Erreichen von Lebenszielen * * * ADHS (n=500) Kontrollen (n=501) Biederman et al. 2006 80 ADHS im Erwachsenenalter ADHS im Erwachsenenalter - Lifetime Komorbidität Kontrollen (n=123) ADHS (n=127) 35 * * 30 * 25 Häufigkeit (%) * p ≤ .001 * 20 15 10 5 0 Mayor Depression Generalisierte Angststörung Alkoholabhängigkeit Drogenabhängigkeit Faraone, APA 2006: Massachusetts General Hospital Study; ADHS im Erwachsenenalter ADHS und Beruf - Höhere Entlassungsrate 1.1 vs 0.3 Jobs/Zeit - Häufiger Stellenwechsel 2.7 vs 1.3 Jobs/ 2- 8 J SE - Schlechtere Beurteilungen am Arbeitsplatz Barkley & Murphy 1998, ADHD: A Clinical Workbook Milwaukee Young Adult Outcome Study, Barkley et al. 2004 ADHS im Erwachsenenalter ADHS und Sexualität Früherer Beginn sexueller Aktivität (15 vs 16 J.) - Mehr Sexualpartner (18.6 vs 6.5) - Weniger Zeit mit einem Partner - Höhere Rate der Kontrazeption - Hohe Rate an unerwünschten Schwangerschaften (38% vs 4%) - Geburtenzahl erhöht (4:1) - Höheres Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten (16% vs 4%) Barkley & Murphy 1998: ADHD: A Clinical Workbook Milwaukee Young Adult Outcome Study ADHS im Erwachsenenalter Teenagerschwangerschaft - ADHS Eine Analyse unserer stationären Patientenklientel der Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität Rostock im Jahr 2003 zeigt, daß unter den Kindern der unter 18 Jahre alten Mütter wurden 59 % mit einer F9-Erstdiagnose nach ICD 10 geführt, von den Kindern der unter 20-jährigen Mütter etwa die Hälfte. Damit lag der genetisch-ätiologische Verdacht nahe, dass einige dieser Mütter selbst eine AD(H)S oder eine andere psychische Störung aufweisen. Häßler 2008 ADHS im Erwachsenenalter ADHS im Erwachsenenalter Fahrsicherheit Unfälle Verwarnungen Fahren ohne Fahrerlaubnis Fahren unter Alkoholeinfluss 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Relatives Risiko (95% Konfidenzintervall) Jerome et al. 2006 Berücksichtigte Studien: Barkley et al. 1993, 1996, 2002, Fischer et al. 2006, Lambert 1995, Nada-Raja et al. 1997, Woodward et al. 2000 ADHS im Erwachsenenalter Fahrverhalten – Lenkfehler1,2 – Bremsfehler2 – Langsame Reaktionszeiten und Reaktionszeitschwankungen2 – Eingeschränkte Impulskontrolle2 – Langsamere Anpassung an Fahrsituationen2 – “More false alarms and incorrect key presses”2 – Größere Unaufmerksamkeit und Konzentrationsmängel2,3 – Häufigeres aggressives, risikoreiches und unsicheres Fahrverhalten3 – Nutzt das Fahrzeug, um Ärger abzubauen3 – Expansives Verhalten3 1. Barkley et al. J Int Neuropsychol Soc 2002;8:655-672. 2. Fischer M, et al. Accid Anal Prev 2007;39:94-105. 3. Richards TL, et al. J Atten Disord 2006;10:54-64. ADHS im Erwachsenenalter Die Entwicklung einer Nikotinabhängigkeit bei Erwachsenen mit und ohne ADHD ADHD 60 40 Kein ADHD % 20 0 0 10 Biederman et al. 2005 15 Jahre 20 30 ADHS im Erwachsenenalter ADHS und Delinquenz - 4-5-fache Prävalenz von Drogenabhängigkeit (Weiss et al. 1985, Gittelman et al. 1985) - 31% der jugendlichen Häftlinge (Gosden et al. 2003; n = 100) - 25% und 28 % aller Inhaftierten in USA (Favarino 1988; Eyestone und Howell 1994) - 9,1% (Durchschnittsalter 26,2 J., n = 55) bei irischen Häftlingen (Curran und Fitzgerald 1999) - 19% Delinquenz vs. 0% in Kontrollgruppe (n = 55 vs. 46; 22 J.) (Rasmussen und Gillberg 2000) - 22 % der Patienten in forensischer Psychiatrie (n = 86) (Blocher und Rösler 2002) 17,5% der JVA-Häftlinge (n = 244) 27,6% der Sexualstraftäter (n=146, WURS 90 Pkt.) ADHS im Erwachsenenalter Komorbiditäten bei jungen Patienten mit ADHS Psychiatrische Störungen Somatische Störungen - Störungen des Sozialverhaltens (39,3 % vs. 3,9 %) - Erkrankungen der oberen Luftwege (40,1 % vs. 33,4 %) - Affektive Störung (38,0 % vs. 8,9 %) - Hautkrankheiten (32,4 % vs. 25,5 %) - Spezifische Entwicklungsstörungen (37,4 % vs. 13,4 %) - Erkrankungen der Ohren (31,1 % vs. 23,7 %) - Spezifische Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (23,0 % vs. 2,8 %) - Infektionskrankheiten (31,2 % vs. 25,9 %) Schlander M, Schwarz O, Trott GE, Viapiano M, Bonauer N (2006) ADHS im Erwachsenenalter Komorbiditäten bei erwachsenen Patienten mit ADHS Psychiatrische Störungen - Affektive Störungen (61,8 % vs. 14,3 %) - Persönlichkeitsstörungen (33,2 % vs. 0,6 %) - Anpassungsstörungen (18,9 % vs. 3,0 %) - Schlafstörungen (11,3 % vs. 2,3 %) - Substanzmissbrauch (7,8 % vs. 1,9 %) Somatische Störungen - Erkrankungen des Bewegungsapparates (48,4 % vs. 21,6 %) - Gastrointestinale Störungen (41,1 % vs. 21,6 %) - Stoffwechselstörungen (36,5 % vs. 19,0 %) - Erkrankungen der oberen Luftwege (33,7 vs. 15,2 %) Schlander M, Schwarz O, Trott GE, Viapiano M, Bonauer N (2006) ADHS im Erwachsenenalter ADHS-Therapieelemente Behandlung komorbider Erkrankungen Psychoedukation „Coaching“ Psychotherapie Pharmakotherapie Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit ADHS im Erwachsenenalter Therapie der ADHS - Die Behandlung setzt eine sorgfältige fachärztlich-psychiatrische Abklärung voraus - Die Diagnose einer ADHS impliziert nicht per se eine (Dauer-) Behandlung - Die Art und Dauer der Behandlung orientiert sich an der Schwere der Erkrankung und den individuellen Beeinträchtigungen des Patienten - Komorbiditäten müssen unbedingt beachtet werden - Ziel der Behandlung ist die Verbesserung der Lebensqualität und die Vermeidung sekundärer Komplikationen Homburger ADHS – Skalen für Erwachsene (HASE) – Überprüfung der ICD – 10 bzw. DSM – IV – Kriterien – Retrospektive Erfassung kindlicher ADHS – Symptome – Evaluation der speziellen ADHS – Psychopathologie des Erwachsenenalters Homburger ADHS – Skalen für Erwachsene (HASE) • Verfahren: – Deutsche Kurzform der Wender Utah Rating Scale (WURS-K) – ADHS-Selbstbeurteilungsbogen (ADHS-SB) – Diagnostische Checkliste zur ADHS (ADHSDC) – Deutsche Version des Wender-ReimherrInterviews (WRI) Homburger ADHS – Skalen für Erwachsene (HASE) Diagnostik Skala Methode Items Zeit Stufe 1 Kindliche Symptome WURS-K Selbstbeurteilung 25 10 Min Stufe 2 DSM – IV – Kriterien ADHS-DC + Verlaufsversion Fremdbeurteilung (trainierter Experte) 22 10 Min Stufe 2 ADHS-SB DSM – IV - Kriterien Selbstbeurteilung 22 10 Min Stufe 3 Spezielle adulte ADHS Psychopathologie Interview durch Trainierten Experten 28 20 Min WRI + Verlaufsversion Vergleich unterschiedlicher Methylphenidat-Produkte Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/mL) 20 Ritalin® 20 mg BID Concerta® 54 mg Metadate CD® 40 mg (2 x 20 mg) Ritalin® LA 40 mg 15 10 5 0 0 5 10 Time (h) Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184. . 15 Medikinet® retard 10 mg, 20 mg Grenzen der Therapie mit Stimulanzien (1) • Fehlende oder nicht ausreichende Wirksamkeit bei einigen Patienten • Kontraindikationen: ausgeprägte Angst Anspannung Agitation (MPH + Amphetamine) motorische Tics (Methylphenidat) • Unverträglichkeiten: Schlafstörungen Appetitlosigkeit Reizbarkeit Kopfschmerzen • Persönlichkeitsveränderung unter der Medikation aus Sicht der Eltern oder der Patienten Grenzen der Therapie mit Stimulanzien (2) • Diskontinuierliche Symptombesserung • Meist kurze Wirkungsdauer • Um Nebenwirkungen zu vermeiden, werden Medikamente häufig am Abend, am Wochenende und in den Ferien abgesetzt • Verschlechterung der Symptomatik durch einen Rebound-Effekt • Betäubungsmittelgesetz (BtMG) • Erschwerte Verordnungsbedingungen • Gefahr des Missbrauchs durch Dritte Daytrana April 2009 Zulassung durch FDA Transdermales Pflaster DOT-Matrix von Noven Wirkdauer 9 h Dosis: 10,15,20,30mg Gute Verträglichkeit Schwimmen, Sport etc. kein Problem Wirkdauer verkürzbar 3 h vorher abnehmen Pharmakologische Wirkung der Amphetamine • Das L-Amphetamin ist zentral wenig wirksam und nur für periphere Wirkungen zuständig. • Das D-Amphetamin bedingt eine Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin, Serotonin wird nicht berücksichtigt. • Dabei unterscheidet man 4 Phasen: A) Einstrom des D-Amphetamins in die präsynaptische Zelle B) Freisetzung der Neurotransmitter Noradrenalin und Dopamin C) Aktiver Transport der Transmitter vom Zellinnern in den extrazellulären Raum D) Reuptake-Hemmung von Noradrenalin und Dopamin Adderall Racemat von • ¼ Dextroamphetaminsaccharat • ¼ Dextroamphetaminsulfat • ¼ Racemat Dextro-/Levoamphetaminaspartat-Monohydrat • ¼ Racemat Dextro-/Levoamphetaminsulfat Alle vier Salze werden unterschiedlich metabolisiert und haben deswegen unterschiedliche Anflutungs- und Halbwertzeiten. Dadurch wird die Anflutung und der Abbau fraktionierter, d. h. besser verträglicher und weniger suchtinduzierend gestaltet Die Hinzunahme des Levoamphetamins bedeutet eine bessere Resorption und Wirksamkeit sowie einen längeren klinischen Effekt. Lisdexamphetamin (Vyvanse) • Prodrug durch Lysin-Kopplung • Lisdexamphetamin selbst ist inaktiv und wird durch die Lysin-Abspaltung im Magen resorptionsfähig und dann in den Erythrozyten aktiviert. • Vorteil: Längere Wirksamkeit, Sicherheit bezüglich Missbrauch (intravenöser oder geschnupfter Missbrauch ist uneffektiv). • Pharmakologische Daten Lisdexamphetamin: Reines D-Enantiomer des Amphetamins • Dosierung: 30 mg Vyvanse (Lisdexamphetamin) ist äquivalent zu 8,9 mg Dexedrin. • Wirkdauer ca. 12-13 Stunden • Nebenwirkungen entsprechen dem üblichen Amphetaminspektrum. LDX Is Converted to d-Amphetamine • After ingestion, LDX remains intact until enzymes cleave peptide bond, releasing free d-amphetamine and l-lysine1 O CH 3 H 2N O H2N N H NH 2 Site of cleavage (hydrolysis) Lisdexamfetamine (Prodrug) CH3 OH + H2 N NH 2 l-lysine d-amphetamine (active) Release of the active ingredient in Vyvanse does not rely on gastrointestinal (GI) factors such as GI transit time or gastric pH2,3 1. Vyvanse® [package insert]. Wayne, PA: Shire US Inc.; 2008; 2. Krishnan S, Zhang Y. J Clin Pharmacol. 2008;48:293-302; 3. Shojaei A et al. Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association; May 19-24, 2007; San Diego, CA. Mean Plasma d-amphetamine Concentration (ng/mL) PK Profile for LDX 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time (hr) Krishnan S, Zhang Y. J Clin Pharmacol. 2008;48:293-402. 9 10 11 12 Guanfacin (Tenex,Intuniv ER) • Alpha 2a Agonist • Aktivierung der Alpha 2a Norepinephrin Autorezeptoren präfrontral • Konzentrationsverbesserung insbesondere MBD • Senkt syst und diast Blutdruck • Verbessert Angst ,Stressreaktionen und Tic`s • Renal ausgeschieden ,HWZ 17h • Dosis 1-4 mg pro die ADHS im Erwachsenenalter Therapiemöglichkeiten - Medikamentöse Therapie 1 - Diagnostik und Therapie orientiert sich an internationalen Leitlinien und Leitlinien der DGPPN - Stimulanzien = Mittel der 1. Wahl (umfangreiche Datenlage: Evidenzgrad 1b) - Mittlere Effektstärke: 0,9-1,3 (dosisabhängig) - Problem Off label use Faraone SV et al.: J Clin Psychopharmacol 2004 ADHS in der Adoleszenz Therapiemöglichkeiten - Medikamentöse Therapie 2 1. Wahl: Stimulanzien (BtMVV) Methylphenidat - Kurz wirksame Präparate: Equasym®, Medikinet®, Ritalin®, Generika - Lang wirksame Präparate: Concerta®, Medikinet Adult® , Equasym® retard, Ritalin LA 2. Wahl: -Elvanse - Strattera®
