Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Fahrerlaubnis
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Antrag auf Erteilung / Verlängerung der Fahrerlaubnis Taxi Erweiterung von Kl. ____ Mietwagen Neuerteilung nach Entzug Krankenkraftwagen Umschreibung ausländische Ausflugsfahrten, Ferienzielreisen Fahrerlaubnis Umschreibung Bundeswehr- / Dienstfahrerlaubnis Klasse(n) ………… Fahrschulstempel Fahrerlaubnis-Nr. Ersterteilung Geburtsdatum Telefon Jetzige Familiennamen Akad. Grad Geschlecht m w Geburtsnamen Vornamen Geburtsort und -land Wohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Nebenwohnsitz Wohnsitz in den letzten 5 Jahren Staatsangehörigkeit Ordens- oder Künstlernamen Sonstige frühere Namen Ich trage im Straßenverkehr eine Sehhilfe (Brille / Kontaktlinsen) Nein Liegen geistige / körperliche Erkrankungen / Behinderungen vor? Ja Nein (z.B. Kopf- oder Gehirnverletzungen, Verlust eines Auges, Amputation oder Versteifung von Gliedmaßen, Epilepsie, Schwerhörigkeit, Herz- oder Kreislaufstörung, Störung der Farbsicherheit, Zuckerkrankheit oder andere Gebrechen; ggf. Art und Prozentsatz angeben.) Ich bin weder drogenabhängig noch Konsument von Rauschmitteln. Ja, nämlich: Bereits erteilte Fahrerlaubnisklassen Klasse Erteilungsdatum Erteilt durch Behörde Listen-Nr. Nur von Inhabern der Klasse 3 auszufüllen: Aufgrund meiner vor dem 31.12.1998 erteilten Fahrerlaubnis der Klasse 3 bzw. einer entsprechenden Klasse beantrage ich ebenfalls die Erteilung der Fahrerlaubnis der Klasse CE 79 (über C1 E hinausgehende Berechtigung zum Führen von dreiachsigen Zügen mit Zugfahrzeug der Klasse C1 und mehr als 12.000 kg Gesamtmasse und von Zügen mit Zugfahrzeug der Klasse C1 und zulassungsfreien Anhängern, wobei die Gesamtmasse mehr als 12.000 kg betragen kann). Diese Fahrerlaubnis wird jedoch befristet bis zum 50. Lebensjahr und kann nur durch Nachweis der weiteren Eignung mittels augenärztlicher und ärztlicher Untersuchung jeweils auf weitere 5 Jahre verlängert werden. Soweit ich das 50. Lebensjahr überschritten habe, füge ich in diesem Falle entsprechende ärztliche Eignungsnachweise bei. Ja Nein Aufgrund meiner bisherigen Fahrerlaubnis beantrage ich die Fahrerlaubnis der Klasse T (Zugmaschinen mit einer durch die Bauart bedingten Höchstgeschwindigkeit von nicht mehr als 60 km/h und selbstfahrende Arbeitsmaschinen mit einer durch die Bauart bestimmten Höchstgeschwindigkeit von nicht mehr als 40 km/h, die jeweils nach ihrer Bauart zur Verwendung für landoder forstwirtschaftliche Zwecke bestimmt sind und für solche Zwecke eingesetzt werden (jeweils auch mit Anhängern). Einen Nachweis über meine Tätigkeit in der Landwirtschaft oder Forstwirtschaft füge ich bei. Ja Nein Führerschein bestellt am: _______________________ Ich lege vor: 1. Reisepass mit Meldebescheinigung Personalausweis 5. 2. 1 Lichtbild neuen Datums im Halbprofil ohne Kopfbedeckung 35 x 45 mm 3. Nachweis über die Unterweisung in lebensrettenden Sofortmaßnahmen am Unfallort Nachweis über die Ausbildung in Erster Hilfe 4. Eine neue weitere Fahrerlaubnis habe ich Führungszeugnis 6. Sehtest/augenärztliches Zeugnis oder Gutachten 7. Ärztliches Zeugnis nach Anlage 5 FeV oder Gutachten/Nachweis beantragt bei: - bisher - bei keiner anderen Stelle beantragt. Ort meiner jetzigen schulischen / beruflichen Ausbildung / meines Studiums / meiner Arbeitsstelle ist __________________________ Ich nehme zur Kenntnis, dass die praktische Prüfung an dem für meine Hauptwohnung oder schulische / berufliche Ausbildung / mein Studium oder meine Arbeitsstelle zuständigen Prüfort abzulegen ist. Bei Abweichung ist eine zusätzliche schriftliche Begründung erforderlich. Nur für Inhaber/in einer ausländischen Fahrerlaubnis: Ich lege eine Erklärung über Besitz/Beantragung einer Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat vor. : Mit der Erteilung der beantragten Fahrerlaubnis verzichte ich auf eine bereits vorhandene Fahrerlaubnis aus einem EU-/EWR-Staat dieser Klasse. Meine ausländische Fahrerlaubnis ist noch gültig. Grundsätzlich ist dieser Antrag ab Eingangsdatum ein Jahr gültig. Im Fall der Ablegung der Fahrprüfung beginnt die Jahresfrist mit Erteilung des Prüfauftrages. Sollte ich nicht innerhalb dieser Frist meine Fahrprüfung erfolgreich abgelegt haben, so betrachte ich meinen Antrag als erledigt. Mir ist bekannt, dass die gezahlte Antragsgebühr nach Ablauf des Antrages nicht erstattet wird. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin X X Stadt- / Gemeindeverwaltung Ort Datum _________________________________________ _________________ An die Fahrerlaubnisbehörde Der / Die Antragsteller / in hat sich persönlich vorgestellt ist hier bekannt. Er / Sie hat den Antrag und den Foto- / Unterschriftsaufkleber eigenhändig unterschrieben und ist seit dem _______________________ hier gemeldet. Führungszeugnis mit Vordruck BZR 2 beantragt am _______________________ . (Grundsätzlich bei Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung, Neuerteilung nach vorausgegangener Entziehung.) Das beigefügte Lichtbild stellt den/die Antragsteller/in in letzter Zeit dar. Die Bestätigung der Meldebehörde darf nicht älter als 3 Monate sein, ansonsten ist eine Meldebescheinigung vorzulegen. Behördenstempel Unterschrift __________________________________ __________________________________
