Informationen des Zentrums für Infektionsmedizin und
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Multiresistente Erreger Mathias W. Pletz Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene Inhalte 1. Wo liegt das Problem? 2. MRSA 3. „3 und 4 MRGN“ Infektionsmedizin… im 15. Jahrhundert im 21. Jahrhundert ? Das Ende der Infektionskrankheiten? ‘The book of infectious diseases can now ultimately be closed.’ Steinfeld, Surgeon General, 1972 Jesse Leonard Steinfeld Evolution als Prinzip der Resistenzentwicklung Unterschiedliche Genotypen (Mutationsrate 1:105 – 1:107) Antibiotika Vermehrung der resistenten Bakterien Resistenzentwicklung am Beispiel S.aureus DRSA+LRSA (2006) GISA (1997) PRSA (1945) MRSA (1965) Penicillin (1929) Methicillin (1959) Vancomycin (1955) VISA (2002) Daptomycin 2004 Linezolid (2000) Mehr Resistenzen, weniger Antibiotika No ESKAPE! Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae (KPC, ESBL) Pseudomonas aeruginosa (POS) Enterobacter ssp (AmpC) Resistenzen: MRSA leicht rückläufig, ESBL stark zunehmend http://sari.eu-burden.info Inhalte 1. Wo liegt das Problem? 2. MRSA 3. „3 und 4 MRGN“ MRSA-Infektionen in D: vor allem (nosokomiale) Pneumonie Anteil Patienten mit MRSA-Infektionen 2003-07 Infektion Kolonisation 34% 19% 40% Pneumonie Bronchitis prim. Sepsis Wundinfektion Hautinfektion HWI andere 9 565 MRSA-Fälle 11 MRE-KISS 11 Vancomycin – erhöhte Letalität bei S.-aureusPneumonien Gonzalez C, Clin Infect Dis 1999 S.-aureus-Pneumonien mit Bakteriämie Patienten behandelt Mortalität Signifikanz verstorben MSSA Vancomycin 17 8 47 % Cloxacillin 10 0 0% 20 10 50 % MRSA Vancomycin * Risikoquotient Odds Ratio* = 14,5 p < 0,01 Therapieoptionen bei MRSA: neue Medikamente Welte, Pletz, IJAA 2010 Linezolid Tigecyclin Daptomycin Klasse Oxazolidinone Glycylcycline Lipopeptide Mechanismus Proteinsynthese Proteinsynthese Membranporen Wirkung bakteriostatisch bakteriostatisch bakterizid Spektrum Grampositiv Grampositiv und Gramnegativ (nicht Pseudomonas ssp) Grampositiv NW Thrombozytopenie, PNP Übelkeit, Erbrechen Rhabdomyolyse Zulassung Pneumonie, SSTI SSTI, intrabd. Infektionen SSTI, Endokarditis Inhalte 1. Wo liegt das Problem? 2. MRSA 3. „3 und 4 MRGN“ Einteilung der multi-resistenten GN nach KRINKO Zeitliche Entwicklung der Resistenzlage Escherichia coli www.p-e-g.de/resistenz 1995 (n=783) EUCAST-Grenzwerte Piperacillin / Meropenem Ciprofloxacin Gentamicin Tazobactam 1998 (n=783) 2001 (n=619) 2004 (n=745) 2007 (n=648) 10,3 1,0 1,0 1,8 5,1 15,0 5,5 7,8 Cefotaxim 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 Cefuroxim 0 1,4 1,8 4,5 3,4 5,7 0,8 0,8 2,6 5,4 10 10,3 12,1 20 6,1 5,1 6,3 8,2 10,5 22,3 26,7 30 4,6 4,6 4,1 6,3 % resistente Stämme 40 ESBLPhänotyp Beta-Laktamasen Serine-ßLaktamasen Klasse A Metallo-ßLaktamasen Serine-ßLaktamasen Klasse B Klasse C Serine-ßLaktamasen Klasse D ESBL -AmpC -CMY, DHA -MOX, FOX -TEM -SHV -CTX-M -OXA-2, -9 Carbapenemasen -KPC -GES -SME -VIM -IMP, NDM -GOB, GIM -OXA-48 -OXA-23, -24, 58 Mutationshäufigkeit bei SHV - 112 verschiedene SHV AS-Sequenzen Mutationshäufigkeit bei OXA - 158 verschiedene OXA AS-Sequenzen Ursache der rasanten Verbreitung 60 / 100 Putenschnitzel in Berlin E. coli – ESBL + Prof. Gastmeier, NRZ Charite Sepsis S2k-LL Sepsis, Pseudomonas-wirksames Betalaktam • Piperacillin/Tazobactam • Ceftazidim (+ Gram-positiv wirksames ABX) • Cefepim • Meropenem, Imipenem/Cilastatin +/Aminoglycosid /Fluorochinolone Richtige Initialtherapie entscheidet über Überleben Bakteriämie mit ESBL* - Klinischer Impact Parameter Univariat ESBL Multivariat Nicht-ESBL P Letalität 35% 18% 0.01 Letalität durch Infekt 30% 16% 0.03 Hosp.-Dauer (Tage) 11 5 P 3.6 0.008 <0.001 1.56 0.001 25.1 <0.001 1.57 0.003 Verzögerung adäq. Tx 60% 7% <0.001 Entl. in chron. Pflege 52% 21% <0.001 65`509 23`538 <0.001 Spitalkosten (ILS) OR * E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. Antimicrob Agents Chemother 2006, 50:1257-62 Folge: Carbapenemverbrauch nimmt zu Meyer, Crit Care, 2010 Carbapenemase produzierende Erreger Daikos GL. AAC, 2009 • 162 Patienten mit K. pneumoniae BSI • 15 der VPKP waren Carbapenem resistent (Carb-R) (MIC > 4 g/ml) • OR bei Carb-R für inadäquate Initialtherapie OR 4.08 • All-cause 14-day Mortalität – 16 % für VIM-negative KP - 43 % für Carb-R EARRS 2008 Therapieoptionen bei MDR-Gram-Negativen Livermoore, IJAA 2011 Studie Resistenztestung von 81 Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae Ergebnisse Chloramphenicol Ciprofloxacin Nitrofurantoin Colistin Fosfomycin Tigecyclin } <25% Empfindlichkeit 93% Empfindlichkeit 61% Empfindlichkeit 47% Empfindlichkeit Pan-Resistenz bei Gram-Negativen Klebsiella pneumoniae (Intensivpatient) Carboxy-pen. Ureido-pen. BLICs Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Imipenem Meropenem R R R R R R R R Amikacin Gentamicin Tobramycin Netilmicin Tetracycline SXT Chloramph. Expression von: VIM-1 MBL SHV-5 ESBL R R R R R R R Miriagou et al. – JAC 2005; 55:810 Ursachen der Zunahme multiresistenter Erreger Ang JY et al., Indian J Pediatr 2004. Robert-Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 2000. Wirtsfaktoren • Mehr Risikopatienten (Alter, Diabetes, Multimorbidität) • Mehr invasive und immunsuppressive Therapien Selektion • Übermäßiger Einsatz weniger Antibiotikagruppen • Unkritischer Einsatz von Breitbandantibiotika • Subtherapeutische Dosierung • Inadäquate Substanzen und Therapiezeiten Verbreitung • Unzureichende Infektionskontrolle und Hygiene • Intra- und Interspeziestransfer von Resistenzfaktoren Antibiotic Stewardship Hygienemaßnahmen Zusammenfassung 1. Derzeitig ist die bakterielle Resistenzentwicklung wesentlich dynamischer als die Entwicklung neuer Substanzen – „No ESKAPE!“ 2. Bei MRSA gibt es neue Therapieoptionen, für Pneumonie derzeit nur Linezolid zugelassen. 3. Bei „4-MRGN“ muß aufgrund fehlender neuer Substanzen auf „alte“ Antibiotika ausgewichen werden – neue Substanzen sind nicht in Sicht. „Wer gar zu viel bedenkt, wird wenig leisten.“ (aus „Wilhelm Tell“ – Schiller) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
