Hygienemaßnahmen bei multiresistenten Erregern
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Hygienemaßnahmen bei multiresistenten Erregern Elisabeth Meyer Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité - Universitätsmedizin Berlin Überblick Definition & Epidemiologie Entstehung Übertragung Änderungen bei MRSA, VRE, ESBL GN-MRE: Beispiel Wie erkennen? Prävention Warum problematisch? Infektionen mit MRE: höhere Morbidität und Mortalität Mit MRE kolonisierte Patienten können im Krankenhaus Infektion mit Kolonisationskeim entwickeln Übertragung auf andere Patienten Für welche MRE gibt es in der Charité Empfehlungen? MRSA: Methicillin resistenter Staphylococcus aureus ESBL: Extended-spectrum beta-lactamase produzierende Bakterien VRE: Vancomycin resistente Enterokokken GNMRE: Gram-negative Multiresistente Erreger (andere als ESBL oder grampostive Erreger wie MRSA oder VRE) Situation Deutschland: MRSA & Co MRSA VRE 3GC-r K. pneumoniae 3GC-r. E. coli 7,0 resistente Erreger/1000 Pt 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Situation CBF: Fälle 2007 2008 MRSA 678 577 VRE 57 114 ESBL 147 198 Entstehung Selektion von resistenten Erregern unter (unwirksamer) antibiotischer Therapie Î gezielter Einsatz von Antibiotika Antibiotikaresistenz entsteht nicht in jedem Patienten neu, die resistenten Erreger werden übertragen Î Hygienemaßnahmen Übertragung 9 8 4 2 5 6 7 10 3 1 Handschuhe MRSA Was ist neu? Gliederung Alt: Neu: Patient 2. Kontakt-Patient 3. Personal 4. Zimmer/Material 1. 1. MRSA-Patient 2. Kontakt-Patient 3. Aufnahmescreening MRSA-Patient Alt: 1. Neu: Beginnt mit räumlicher Unterbringung Wichtigstes zuerst 2. Übertragungsweg: Kontakt 3. Deshalb: HD 1. MRSA-Patient: Räumliche Isolierung Alt: Neu: Einzelunterbringung (wenn möglich), insb. bei offenen Wunden, Tracheostoma, bzw. Kohortenisolierung Einzelunterbringung wenn Einzelunterbringung nicht möglich: Kohortenisolierung (mit weiteren MRSA-Patienten) wenn Einzelunterbringung oder Kohortierung nicht möglich: vorzugsweise Unterbringung mit Patienten, die ein geringes Risiko für den Erwerb von MRSA haben (keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung) Händehygiene, Kittel und Handschuhe bei Patientenkontakt) MRSA-Patient: Abstriche Alt: Neu: Nase Rachen Leiste Perineum Wenn vorhanden: Wunde 6. Wenn beatmet: TS 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. Nase Rachen Perineal oder Rektalabstrich 4. Wenn vorhanden: Wunde Begründung Rektal/ Perinealabstrich besserer Parameter für intestinale Besiedlung Intestinale Besiedlung unterschätzt: 18% nur intestinal besiedelt Evt. Auswirkung: Dauer der Besiedlung, Risiko für Infektion MRSA-Patient Alt: Neu: 1. Vor dem Verlassen müssen alle besiedelten Areale abgedeckt werden 2. Während des Transportes besiedelte Areale abdecken (z.B. bei Nasen/ Rachenbesiedlung: Mund-Nasen-Schutz) 3. Materialien/Geräte, die am Patienten angewendet wurden, werden desinfiziert oder verworfen. 1. Patient sollte Zimmer nur nach hygienischer Händedesinfektion verlassen und Mund-NasenSchutz tragen 2. Transport: Mund-Nasen-Schutz, besiedelte Areale abdecken (z.B. bei Wunden: frische Abdeckung) 1. Verpacktes Material kann ohne Aufbereitung für andere Patienten weiter verwendet werden. Kontakt-Patient Alt: Neu: Definition: Kontaktpatienten sind Patienten, die über mind. 6 Stunden nach dem MRSANachweisdatum (Materialentnahmedatum) mit einem MRSA-Patienten stationär in einem Zimmer untergebracht waren. Hierzu zählt nicht der gleichzeitige Aufenthalt in einem Funktionsbereich (Erste-Hilfe, OP, Dialyse, Röntgen, Aufwachraum, usw.). ESBL, VRE: Abstrichorte ESBL oder VRE Patient: Bei einem Nachweis von VRE oder ESBL ist davon auszugehen, dass der Patient rektal besiedelt ist. Eine Abstrichserie zur Statuserhebung bei Erstnachweis ist daher nicht notwendig Aufheben der ESBL oder VRE-Isolierungsmaßnahmen Stuhl bzw. Rektalabstrich ursprüngl. Nachweisort zwischen den Abstrichserien mind. 1 Woche Abstand Gram-negative Multiresistente Erreger (GNMRE) (andere als ESBL oder grampositive Erreger wie MRSA oder VRE) Was ist gemeint? Beispiel: GNMRE: Definition gramnegative Bakterien, die nur noch gegen eine oder keine bakterizid wirkende Antibiotika-Substanzklasse empfindlich/sensibel (S) sind. Dazu zählen gegen den jeweiligen Erreger eingesetzte und wirksame Penicilline (auch mit Betalaktamaseinhibitor) Cephalosporine Carbapeneme Chinolone Empfindlichkeit gegen Aminoglykoside, Fosfomycin, Colistin, Tigecyclin wird nicht berücksichtigt. Stenotrophomonaden werden als multiresistent definiert, wenn Trimethoprim-Sulfamethoxazol nicht empfindlich (als resistent (R) oder intermediär (I) im Resistogramm getestet) ist. GNMRE: Erregerspezies z.B. Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Citrobacter freundii Stenotrophomonas maltophilia E. coli (kein ESBL) Klebsiella pneumonia (kein ESBL) Wie einen GN-MRE erkennen? GNMRE: 1. Keine Maßnahmen bei geringem Risiko (die Mehrzahl der GNMRE: opportunistische Erreger, bei Fehlen bestimmter Voraussetzungen nur selten übertragen) 2. Die Erreger sind leicht übertragbar: 1. bei Intensivpatienten 2. als Besiedler/Infektionserreger von Wunden 3. bei Patienten mit Tracheostoma und respiratorischen Infektionen 3. Nur unter diesen oder ähnlichen Voraussetzungen: Kontaktisolierung GNMRE: Händedesinfektion Vor invasiven Tätigkeiten an Patienten Vor dem Richten von Medikamenten, Infusionen und Injektionen Vor und nach dem Ausziehen von Handschuhen bzw. Schutzkitteln Vor und nach Kontakt zum Patienten Vor Verlassen des Zimmers GNMRE: Räumliche Isolierung Einzelunterbringung wenn Einzelunterbringung nicht möglich: Kohortenisolierung (mit weiteren GNMRE-Patienten) wenn Einzelunterbringung oder Kohortierung nicht möglich: vorzugsweise Unterbringung mit Patienten, die ein geringes Risiko für den Erwerb von GNMRE haben (keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung) Händehygiene, Kittel und Handschuhe bei Patientenkontakt Vorzugsweise Zimmerpflege (feste Zuordnung des Pflegepersonals zu GNMRE- bzw. nicht-GNMRE-Patienten) Patientenbezogener Einsatz von Geräten (Blutdruckmanschette, Stethoskop, bzw. Aufbereitung zwischen dem Einsatz an verschiedenen Patienten) Zimmer kennzeichnen (gelbes Schild: „Bitte vor Eintritt beim Pflegepersonal melden“) Patient sollte Zimmer nur nach hygienischer Händedesinfektion verlassen GNMRE: Isolierungsaufhebung Im Rahmen des Aufenthaltes Abstrichorte: Standard problematisch! GNMRE-Freiheit: Eine negative Serie aus ursprünglichem Nachweisort und Rektalabstrich (ohne wirksame Antibiotika/Antiseptika) Bei Entlassung: Wiederaufgenommene GNMRE-Patienten werden bei erneuter Aufnahme nicht mehr als GNMRE-Patienten geführt Take home MRE: wichtigster Übertragungsweg Hände/Handschuhe Überarbeitete Standards für MRSA, VRE, ESBL Neuer Standard für Gram-negative Multiresistente Erreger (nicht-ESBL)
