Kaasch - PEG2008 - Poster INSTINCT final 1

Invasive Staphylococcal Infections Cohort (INSTINCT) – ein Update
Achim J. Kaasch1, Siegbert Rieg2, Stephan Neumann1, Gabriele Peyerl-Hoffmann2, Georg Peppinghaus1,
Harald Seifert1, Winfried Kern2
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene 1, Universität zu Köln,
Zentrum Infektiologie und Reisemedizin, Universität Freiburg2
ZUSAMMENFASSUNG
ERGEBNISSE
Hintergrund: Der klinische Verlauf der Staphylococcus aureus Bakteriämie (SAB) ist vielgestaltig und reicht
von einem benignem, symptomarmen Verlauf bis zu schweren invasiven Infektionen wie Endokarditis,
Pneumonie und schwerer Sepsis mit Multiorganversagen. Zudem können Spätkomplikationen oder Rezidive
auftreten. Die Zunahme von Methicillin-resistenten Isolaten (MRSA) schränkt die Therapieoptionen ein.
Methoden: Ziel der INSTINCT-Studie ist die prospektive Erfassung von klinischen Parametern bei Patienten
mit SAB als Grundlage für einen prognostischen Score. Hierbei werden Daten zu Risikofaktoren,
Grunderkrankungen, klinischem Verlauf, diagnostischen und therapeutischen Interventionen, sowie zu Frühund Spätkomplikationen erhoben.
Ergebnisse: In 32 Monaten wurden an den Unikliniken Freiburg und Köln 415 Patienten (63% männlich,
Durchschnittsalter 61 Jahre) eingeschlossen. Der Anteil der MRSA Isolate betrug 11% in Freiburg und 17% in
Köln. Die Mehrheit der Patienten (73%) war in den vergangen 12 Monaten hospitalisiert, 53% sogar innerhalb
von 30 Tagen. Bei Auftreten der SAB waren 35% der Patienten fieberfrei, 7% hatten eine schwere Sepsis und
7% einen septischen Schock. 51% der Fälle wurden als nosokomial und 49% als ambulant erworben
eingestuft. Ambulant erworbenen Infektionen waren zu 62% Gesundheitssystem-assoziiert. Eine primäre
Bakteriämie bestand bei 62% der Patienten (davon 50% Katheter-assoziiert). Häufigste Ausgangspunkte für
sekundäre Bakteriämien waren Haut-Weichgewebs-Infektionen (12% aller Patienten) und Knochen- und
Gelenksinfektionen (7%). Die Krankenhausletalität betrug 21%. Eine rekurrente Infektion trat bei 8% der
Patienten auf.
HINTERGRUND
Demographische Daten von 415 Patienten (Januar 2006 – August 2008):
Mittelwert: 61 Jahre
Männlich 63%
Rentner 63%
zuhause 73%
Alter
Geschlecht
Status
Aufnahme von
Range: 12 – 91 Jahre
Weiblich 37%
Angestellt 25%
anderes KH 23%
Schule 1%
Reha-Klinik 2%
Sonstige 11%
Pflegeheim 1%
Fachrichtung bei Beginn der SAB
11%
7%
7%
7%
14%
54%
Innere Medizin
Neurochirurgie
Neurologie
Kardiochirurgie
Allgemeinchirurgie
Sonstige
Grunderkrankungen
Staphylococcus aureus ist der zweithäufigste Erreger von nosokomialen und ambulant erworbenen BlutstromInfektionen (SAB = S. aureus Bakteriämie). Die Häufigkeit der SAB hat in den letzten Jahren kontinuierlich
zugenommen und beträgt 1,1 – 2,8 Fälle pro 1000 Krankenhausaufnahmen [1]. Der klinische Verlauf ist
vielgestaltig und reicht von einem benignem, symptomarmen Verlauf bis zu schweren invasiven Infektionen
wie Endokarditis, Osteomyelitis, Pneumonie und schwerer Sepsis mit Multiorganversagen. Zudem können
Spätkomplikationen auftreten (s.u.). Die Krankenhaussterblichkeit ist hoch und liegt je nach Studie bei 18 –
34% [1,2].
Zu den Frühkomplikationen einer SAB zählen septischer Schock, die kontinuierliche Ausbreitung der Infektion
über den primären Infektionsherd hinaus (z.B. eine septische Thrombose auf den Boden einer
Katheterinfektion) oder frühe metastatische Infektionen. Sie liegen bereits bei Diagnose der SAB vor oder
treten innerhalb weniger Tage nach Beginn der SAB, meist noch während der Hospitalisation auf.
Besonders gefürchtet sind jedoch Spätkomplikationen, die trotz vermeintlich ausreichender antimikrobieller
Therapie nach mehreren Wochen bis Monaten bei 8 - 23% der Patienten auftreten können [1,3]. Dazu
gehören SAB-Rezidive und Organinfektionen wie z.B. Osteomyelitis, Endokarditis und Spondylodiszitis
aufgrund früher metastatischer Absiedlungen.
Um das Risiko eines komplizierten Verlaufs abzuschätzen, wurde von Fowler et al. [4] ein klinischer Score
entwickelt. In diesem Score ergeben „community-acquisition“, „skin examination findings suggestive for
presence of acute systemic infection“, „persistent fever at 72h“ jeweils 1 Punkt. Bei einer positive Blutkultur
nach 48-96h werden 2 Punkte addiert.
Herz-Kreislauf-Erkr.
36%
Chronische Herzinsuff.
11%
23%
Diabetes mellitus
22%
Niereninsuffizienz
periph. AVK
17%
10%
Hämatoonkologische Erkr.
andere Tumorleiden
20%
Lebererkrankung
12%
5%
iv Drogenabusus
Erwerb und MRSA Isolate (Freiburg 11%, Köln 17%, gesamt 13,6%)
51%
MRSA
60%
MSSA
50%
30%
40%
19 %
30%
20%
METHODEN
10%
In die INSTINCT-Studie werden alle Patienten mit SAB aus den Unikliniken Freiburg und Köln seit dem
01.01.2006 eingeschlossen (Einschlusskriterium: mindestens eine positive Blutkultur mit S. aureus). Daten zu
Risikofaktoren, Grunderkrankungen, klinischem Verlauf, diagnostischen und therapeutischen Interventionen,
sowie zu Früh- und Spätkomplikationen werden prospektiv erhoben und Internet-basiert erfasst. Eine
Nachverfolgung der Patienten mittels Telefoninterview und/oder Gespräch mit dem aktuell behandelnden
Ärzten, sowie ggf. eine ambulante Vorstellung erfolgt nach 3 und 12 Monaten.
0%
nosokomial (20% MRSA)
Gesundheitss ystemassoziiert (19% MRSA)
ambulant (4% MRSA)
Ausgangspunkt der Infektion
Sonstige; 3%
ZNS; 3%
SCHLUSSFOLGERUNG
Endokarditis; 3%
OP-Wunden; 5%
Die INSTINCT Kohorte eignet sich um grundlegende Parameter der SAB zu untersuchen. Um die
prognostische Bedeutung des „Fowler-Scores“ abzuschätzen oder ggf. einen alternativen Score zu erstellen
ist ein weiterer Ausbau der Kohorte notwendig.
Atemwege; 5%
Katheter; 31%
Knochen/Gelenke; 7%
Haut-Weichgebe; 12%
Herz-SM; 1,50%
unklar; 30%
Verlauf der S. aureus Bakteriämie
Komplizierte Infektion:
54%
- schwere Sepsis
7%
- septischer Schock
7%
Risiko einer komplizierten Infektion („Fowler Score“)
7-Tages Sterblichkeit
8%
SAB-bedingte Sterblichkeit
11%
100
measured
predicted
90
80
8%
KH-Sterblichkeit
70
21%
- SAB-Rezidiv
7%
- MSSA
19%
- Andere (Endokarditis,
1%
- MRSA
35%
3-Monats Sterblichkeit
34%
60
%
Spätkomplikationen
50
40
30
Osteomyelitis, Spondylodiszitis)
Fieberdauer
1.8 Tage
Bakteriämiedauer
3.3 Tage
LITERATUR
1. Seifert H, Wisplinghoff H, Kaasch A, et al. Dtsch Med Wochenschr. 2008 Feb;133(8):340-5.
2. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent S, et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: 309–317.
3. Chang FY, Peacock JE, Jr., Musher DM, et al. Medicine (Baltimore). 2003 Sep;82(5):333-9.
4. Fowler VG Jr, Olsen MK, Corey GR, et al. Arch Intern Med. 2003 Sep 22; 163(17):2066-72.
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