Ergänzungsformular zum Heil

Ergänzungsformular zum Heil- und Kostenplan
Sehr geehrte Beihilfeberechtigte, sehr geehrter Beihilfeberechtigter,
bevor die zu erwartende Beihilfe für Ihre Zahnersatzbehandlung ermittelt werden kann, bedarf es ergänzender Angaben durch Ihren Zahnarzt bzw. Zahnärztin. Bitten Sie daher diese(n), die entsprechenden Eintragungen in diesem Vordruck vorzunehmen.
Diese können Sie dann direkt in den „Online-Testrechner-Zahnersatz“
https://www.rzvk-saar.de/zahnersatz übertragen.
unter
Die Zahnärzte bitten wir um Verständnis für dieses weitere Formular und hoffen auf Verständnis für das berechtigte Interesse Ihrer PatientenInnen zu erfahren, mit welcher Beihilfe
diese rechnen können. Zu ungenaue Heil- und Kostenpläne führen immer wieder zu Rückfragen, die für Sie und die Beihilfestelle Mehraufwand bedeuten. Durch die komprimierten
Angaben in diesem Formular kann der Beihilfeberechtigte ohne Spezialkenntnisse via Internet minutenschnell selbst ermitteln, welche Beihilfe er erwarten kann. Dies schafft schnell
Klarheit und beschleunigt sicher auch Ihre Behandlungs- und Terminplanung.
Abschnitt I- Vom Beihilfeberechtigten auszufüllen.
Name, Vorname des Beihilfeberechtigten:
Kenn-Nummer:
Name, Vorname des Patienten:
Ergänzung zum Heil- und Kostenplan vom:
Bitte nehmen Sie keine handschriftlichen Änderungen bzw. Vermerke am Formular vor. Beträge sind in
Euro einzutragen. Cent-Beträge runden Sie bitte auf volle Euro-Beträge auf oder ab!
Abschnitt II – Vom Zahnarzt auszufüllen.
Honorarkosten (incl. Verbrauchsmaterialien) des Zahnarztes betragen:
EUR (brutto)
Kosten gem. einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ betragen:
EUR (brutto)
Material- u. Laborkosten (Fremd- u. Eigenlabor) betragen insgesamt:
EUR (brutto)
1)
Davon Glaskeramik , Farbgebung durch Bemalen, individuelle
Charakterisierung einschließlich anfallender Nebenkosten:
Davon Materialkosten
1)
für Edelmetall und Keramik insgesamt:
1)
Materialkosten für Edelmetall u. Keramik nur im
Frontzahnbereich:
1)
EUR (netto)
EUR (netto)
EUR (netto)
Bitte hier nur die gesondert ausgewiesenen Materialkosten eintragen (z.B. für Degudent, Platinor, CEREC-Inlay), nicht hingegen die Beträge für die Herstellung z.B. der Kronen oder Inlays etc., da diese
voll beihilfefähig sind.
Abschnitt III - Versorgung mit Verbindungselementen
Vom Zahnarzt auszufüllen, bei einer Versorgung mit Verbindungselementen (z.B. Geschiebe,
Teleskopkronen, Stege, Druckknöpfe, etc.).
Anzahl der vorhandenen Zähne je Kiefer (Restzahnbestand):
Oberkiefer:
Zähne
Unterkiefer:
Zähne
Anzahl der geplanten Verbindungselemente je Kiefer:
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
Die Honorarkosten der Verbindungselemente (z.B. 504 GOZ)betragen:
EUR (brutto)
Die Kosten für die Ziffer 508 GOZ zusätzlich neben 504 GOZ betragen:
EUR (brutto)
Die Material- und Laborkosten der Verbindungselemente (z.B. für Teles-
EUR (netto)
kopkrone oder Primär- und Sekundärteil) betragen:
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Abschnitt IV -Versorgung mit großen Brücken
Vom Zahnarzt auszufüllen, bei einer Versorgung mit großen Brücken.
Für die Größe der Brücke ist die Anzahl der nebeneinanderliegenden, durch Brückenglieder
zu ersetzenden Zähne, maßgebend. Überschreiten die zu ersetzenden Zähne die nachstehenden Obergrenzen, sind die Aufwendungen nicht beihilfefähig. Jede Brücke wird für sich alleine betrachtet!
Um eine große Brücke handelt es sich bei einer Versorgung zum Ersatz von mehr als:
• vier fehlenden Zähnen je Kiefer oder
• drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet.
Die Honorarkosten für die GOZ-Ziffern der großen Brücke betragen:
EUR (brutto)
Die Material- und Laborkosten der großen Brücke betragen:
EUR (netto)
Abschnitt V - Implantate
Vom Zahnarzt auszufüllen, bei einer implantologischen Versorgung nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Anzahl bereits vorhandener Implantate je Kiefer:
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
Davon Implantate aufgrund Freiendsituation:
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
Die implantologische Versorgung ist aufgrund folgender Indikationen erforderlich:
(bitte zutreffendes ankreuzen):
† Einzelzahnimplantat, die beiden benachbarten Zähne müssen intakt und nicht überkronungsbedürftig
sein. "Intakt" bedeutet, dass ein Zahn seine natürliche Funktion ohne größere Restauration erfüllen können muss. Dieser Zustand muss im Zeitpunkt der Einbringung des Implantates erfüllt sein. Bei einem
wurzelbehandelnden Zahn handelt es sich nicht um einen intakten Zahn. Dieser Zahn lebt nicht mehr mit
der Folge, dass er auch nicht als intakt eingestuft werden kann.
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
† Freiendlücke, d.h. es fehlen mindestens die Zähne acht und sieben.
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
† Fixierung von Totalprothesen:
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
† Es liegt keine der o.g. Indikationen für eine implantologische Versorgung vor!
Oberkiefer:
Stück
Unterkiefer:
Stück
Die Honorarkosten für die Ziffern 900-909 GOZ betragen insgesamt:
EUR (brutto)
Die Material- und Laborkosten für die Ziffern 900-909 GOZ betragen:
EUR (netto)
Ort, Datum, Unterschrift des Zahnarztes, Praxisstempel
Hinweis:
1. Die Angaben sind geschätzt!
2. Änderungen vorbehalten!
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008
Kurzanleitung zur Bedienung des „Online-Testrechner-Zahnersatz“
Heil- und Kostenplan erstellen lassen
und Zahnarzt um Ausfüllen des Ergänzungsformulars bitten
Im Internet unter
https://www.rzvk-saar.de/zahnersatz/
am „Online-Testrechner-Zahnersatz“
anmelden. Hierzu die Kenn-Nummer
bereithalten. Diese finden Sie auf dem
Beihilfebescheid.
Zunächst Grunddatenermittlung d.h.
persönliche Angaben zur Beschäftigung, Versicherung etc. eintragen
usw.
danach werden alle Eingaben noch einmal angezeigt. Bitte bestätigen mit:
Angaben aus dem durch den Zahnarzt
ausgefülltem Ergänzungsformular vollständig übertragen
usw.
Wenn Sie hier angekommen sind, haben Sie es geschafft
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008 – ohne Implantatindikation fehlt
Ergebnis
Ergebnis ausdrucken
Druckt das Ergebnis in eine AcrobatReader-Datei (pdf-Format)
Ergebnis an eigene E-Mail-Adresse
senden
Testrechner beenden oder auf Startseite
zu einer weiteren Berechnung zurückkehren
Unterbrochene Berechnungen können
nach einer Neuanmeldung fortgeführt
werden
Viel Erfolg!
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008 – ohne Implantatindikation fehlt
X Zahntechnische Leistungen:
Die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Abschnitten C Nummern 213 bis 232, F
und K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen sind in Höhe von zwei Dritteln beihilfefähig (§ 9
Abs. 1 BhVO). Aufwendungen für Edelmetalle und Keramik sind jedoch nur im Frontzahnbereich und nur zur Hälfte beihilfefähig. Der Frontzahnbereich beinhaltet sowohl im Oberkiefer
als auch im Unterkiefer die Zähne 1 bis 3 (§ 9 Abs. 1 Satz 2 BhVO). Glaskeramik einschließlich der anfallenden Nebenkosten, wie Charakterisierung sind nicht beihilfefähig.
X Aufwendungen für große Brücken:
Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für große Brücken zum Ersatz von mehr als vier fehlenden Zähnen je Kiefer oder mehr als drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet (§ 9 Absatz 1 1. Spiegelstrich BhVO). In diesen Fällen sind die GebNr. 501 - 504 und 507 GOZ einschließlich der Material- und Laborkosten nicht beihilfefähig und herauszurechnen.
X Aufwendungen für Verbindungselemente:
Aufwendungen für mehr als 2 Verbindungselemente (z.B. Geschiebe, Teleskopkronen, Stege oder Druckknöpfe) - bei einem Restzahnbestand von 3 Zähnen 3 Verbindungselemente sind bei Kombinationsversorgungen (d.h. die gleichzeitige Versorgung mit festsitzendem und
herausnehmbarem Zahnersatz bzw. mit einer zusammengesetzt-festsitzenden oder abnehmbaren Brücke) für den übersteigenden Teil nicht beihilfefähig (§ 9 Abs. 1 BhVO). Die
übersteigende Anzahl der Aufwendungen, die in diesem Zusammenhang erbracht werden,
ebenso wie die anteiligen Material- und Laborkosten, sind nicht beihilfefähig und herauszurechnen.
Neben der Gebührenziffer 504 (Teleskop- und Konuskronen) ist die Gebührenziffer 508
(Verbindungselement) niemals gesondert beihilfefähig, da eine Teleskop- oder Konuskrone
bereits aufgrund ihrer Funktion ein verbindendes Element darstellt und gegenüber anderen
Kostenarten entsprechend hoch bewertet ist. Etwas anderes gilt in der Rechtsbeziehung
Zahnarzt - Patient (zivilrechtliche Ebene): Hier kann die Gebührenziffer 508 dann zusätzlich
berechnungsfähig sein, wenn tatsächlich ein zusätzliches Verbindungselement vorhanden
ist.
X Implantologische Leistungen:
Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte sind nur bei folgenden Indikationen beihilfefähig:
- Einzelzahnimplantat d.h. zum Ersatz eines einzelnen fehlenden Zahnes wenn beide benachbarten Zähne intakt und nicht überkronungsbedürftig sind. "Intakt" bedeutet, dass ein
Zahn seine natürliche Funktion ohne größere Restauration erfüllen können muss. Dieser
Zustand muss im Zeitpunkt der Einbringung des Implantates erfüllt sein. Bei einem wurzelbehandelnden Zahn handelt es sich nicht um einen intakten Zahn. Wichtig: Der Befundstatus
der Nachbarzähne zum Implantat ist durch eine zahnärztliche Bescheinigung oder Vorlage
eines aussagekräftigen Heil- und Kostenplanes nachzuweisen. Ohne den erforderlichen
Nachweis ist die beihilferechtliche Anerkennung nicht möglich.
- Freiendsattel-Implantat d.h. eine Freiendlücke liegt nur dann vor, wenn mindestens die
Zähne acht und sieben fehlen.
- Implantat zur Fixierung von Totalprothesen.
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008 – ohne Implantatindikation fehlt
Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierung von Totalprothesen beihilfefähig; Aufwendungen für mehr als vier Implantate pro Kiefer, einschließlich
vorhandener Implantate, sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Liegt keine der genannten Indikation vor, so sind die entstandenen Aufwendungen insgesamt nicht beihilfefähig. Das Vorliegen der Voraussetzungen muss durch eine ärztliche Bescheinigung und den
Befundplan nachgewiesen werden. Ohne diese Nachweise ist eine Beihilfegewährung nicht
möglich.
X Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen:
Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (Nrn. 800 ff.
des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen) sind nur beihilfefähig bei Vorliegen folgender Indikationen: Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen (Myoarthropatien) nicht
unbedeutender Art, Zahnbetterkrankungen -Parodontopathien-, umfangreiche Gebisssanierung, d.h. wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses
sanierungsbedürftig ist und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise
feststellbar ist, umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen. Außerdem ist der erhobene
Befund mit dem nach Nummer 800 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für
Zahnärzte vorgeschriebenen Formblatt zu belegen. Bitte weisen Sie Ihren Zahnarzt darauf
hin.
X Wartezeit für Beamte auf Widerruf:
Für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst und dessen berücksichtigungsfähige Angehörigen sind die Aufwendungen für: Zahnersatz (z.B. Prothesen, Brücken),
Inlays und Zahnkronen, kieferorthopädische Leistungen, funktionsanalytische Leistungen
und implantologische Leistungen gem. § 9 Abs. 2 BhVO nicht beihilfefähig. Dies gilt nicht,
wenn die Leistungen auf einem Unfall beruhen, der während der Zeit des Vorbereitungsdienstes eingetreten sind ( § 9 Abs. 2 BhVO). Sollte ein Ausnahmefall vorliegen, der zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen führt, bitte ich entsprechende Unterlagen einzureichen.
Im Detail bedeutet dies: Aufwendungen für prothetische Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte), Inlays und Zahnkronen (Abschnitt C
Nummern 214 bis 217, 220 bis 224 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für
Zahnärzte), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (Abschnitt J des
Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte) sowie implantologische Leistungen (Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte) sind
für Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen nicht beihilfefähig.
X Einkommensgrenze für Aufwendungen des Ehegatten:
Für den Fall, dass das Einkommen Ihres Ehegatten im Kalenderjahr vor der Antragstellung
die Grenze von 15.339,00 EUR überschritten hat, sind die im laufenden Jahr entstehenden
Aufwendungen nicht beihilfefähig (§ 4 Abs. 7 Satz 1 Beihilfeverordnung). Lediglich in den
Fällen, in denen der Ehegatte im laufenden Kalenderjahr keine Einkünfte mehr hat (d.h. nur
wenn die Einkünfte des Ehegatten ab einem gewissen Zeitpunkt vollständig weggefallen
sind), sind die entstehenden Aufwendungen beihilfefähig. Fügen Sie bitte dem Beihilfeantrag
einen Einkommensnachweis (Einkommensteuerbescheid) bei.
X Gesetzlich krankenversicherte Personen:
Bei gesetzlich krankenversicherten Personen sind die gewährten Leistungen bzw. die Festzuschüsse der Krankenkasse in voller Höhe anzurechnen. Wird nicht der höchstmögliche
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008 – ohne Implantatindikation fehlt
Bonus gewährt (z.B. kein Bonus oder ein Bonus von 20%), so gilt der Bonus von 30 % als
gewährte Leistung.
X Verlangensleistungen:
Aufwendungen für zusätzlich vereinbarte Mehrkosten für Honorar und Laborkosten sind nicht
beihilfefähig (§ 2 Abs. 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte und § 4 Abs. 2 BhVO, AV Nr. 4
zu dieser Vorschrift).
X Erhöhter Faktor:
Die Aufwendungen können - auch mit ärztlicher Begründung - höchstens bis zum 1,3fachen,
2,5fachen bzw. 3,5fachen des Gebührensatzes (jeweiliger Höchstsatz) berücksichtigt werden
(§ 4 Abs. 2 BhVO, § 5 GOÄ).
Erstellt durch: BUG der RZVK des Saarlandes
Stand: 11.01.2008 – ohne Implantatindikation fehlt