Wichtige Infektionskrankheiten
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titelthema Flüchtlinge beim Hausarzt iStock Wichtige Infektions-­ krankheiten Florian Reim, Uwe Ziegler, Gerhard Förch, August Stich Durch die aktuell stark zunehmende Zahl von Flüchtlingen aus den unterschiedlichsten Ländern benötigen Hausärzte hierzulande immer häufiger spezifische Kenntnisse zu verschiedensten Infektionskrankheiten, die vormals nicht immer in diesem Maße praxisrelevant waren. Dieser Artikel soll zum einen ganz generell über die Bedeutung und Ursachen von Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen aufklären, zum anderen einen Überblick über einige wichtige Infektionskrankheiten bieten, die bei Flüchtlingen vorkommen. Kriege, Vertreibung und Armut sind die Hauptursachen für die aktuell ausgedehnten Migrationsbewegungen von Menschen aus den unterschiedlichsten Ländern nach Europa. Mit dieser „Flüchtlingswelle“ kommen natürlich auch viele potenzielle neue Patienten auf uns zu. In der medizinischen Versorgung dieser Patienten spielen Infektionskrankheiten eine sehr zentrale Rolle, die bei Flüchtlingen sicherlich häufiger vorkommen als in der durchschnittlichen deutschen Bevölkerung. Eine dadurch verursachte Gesundheitsgefährdung für die Allgemeinbevölkerung muss aber nicht befürchtet werden, denn auch Flüchtlinge leiden meistens an Infektionen durch landläufige Krankheitserreger (grippaler Infekt, Gastroenteritis ...). Manche Infektionskrankheiten, die Flüchtlinge aus ihren teils fernen Heimatregionen mitbringen oder auf ihrer Fluchtroute erwerben, kamen hierzulande zwar bislang tatsächlich 16 Der Allgemeinarzt 17/2016www.allgemeinarzt-online.de CME titelthema eher selten vor und stellen Mediziner deshalb gelegentlich vor unbekannte Herausforderungen. Gefährliche, hochinfektiöse Erreger spielen dabei allerdings kaum eine Rolle. Die teilweise verbreitete Angst vor der „Einschleppung gefährlicher Krankheitserreger“ durch Flüchtlinge ist also nicht begründet. Hingegen lautet die entscheidende Erkenntnis all derer, die im Feld der Migrantenmedizin tätig sind: Flüchtlinge sind nicht gefährlich, sie sind gefährdet [3]! So fehlt vielen Asylsuchenden der hierzulande übliche Impfschutz, zudem kommen Immunschwäche-Zustände (Mangelernährung, HIV) bei Flüchtlingen häufiger vor. Außerdem begünstigen die Lebensbedingungen in den oft hygienisch bedenklichen und überfüllten Notund Massenunterkünften eine teils ausbruchsartige Verbreitung von Infektionskrankheiten, dabei auch solche, die eigentlich mittlerweile hierzulande (durch die üblichen hohen Hygienestandards) selten geworden sind. Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen, die man kennen sollte Im Folgenden werden hier (gegliedert nach Symptomkomplexen) wichtige Infektionskrankheiten in der Migrantenmedizin aufgeführt. Einige bei Flüchtlingen besonders häufige Infektionen, die aber in der durchschnittlichen deutschen Bevölkerung kaum vorkommen, werden dann noch näher vorgestellt. tabelle 1 Hautinfektionen/Infektionen mit klassischen Hautveränderungen bei Flüchtlingen Diagnose Besonderheiten Therapie Prophylaxe Bakterielle Hautinfektionen Abszesse, Phlegmone, Erysipel, Impetigo contagiosa Antibiotika Hautpflege und Hygienemaßnahmen Masern: - generalisiert und großfleckig - Koplikflecken enoral - ausbruchsartige Verbreitung in Notunterkünften möglich symptomatisch Impfung Windpocken: - starker Juckreiz - multiple, unterschiedlich große fleckige Läsionen, teils verkrustet („Sternenhimmel“) - ausbruchsartige Verbreitung in Notunterkünften möglich symptomatisch Impfung Scharlach - systemische Infektion durch Streptococcus pyogenes - feinfleckiger Ausschlag mit Pharyngitis und Fieber - Munddreieck ausgespart - ausbruchsartige Verbreitung in Notunterkünften möglich Penicillin Hygienemaßnahmen Dermato­ mykosen flächig dezent gerötete, juckende und schuppende Hautareale, häufig intertriginös Antimykotika (i. d. R. topisch) Hautpflege und Hygienemaßnahmen Pediculosis - Jucken und Kratzspuren am Kopf - Kopfläuse und Nissen im Haar Insektizidhaltige Externa (Läuse-Shampoo) Hygienemaßnahmen Skabies - oft interdigital oder inguinal - starker Juckreiz (v. a. nachts) - oft nur kleine Papeln und Pusteln - manchmal Milbengänge sichtbar - ausbruchsartige Verbreitung in Notunterkünften möglich Topisch: Permethrincreme Hygienemaßnahmen - parasitäre Infektion - durch Sandmücken übertragen - schmerzlose Ulzerationen - (im Gegensatz zur viszeralen Leishmaniose auf Haut begrenzt) In Abhängigkeit von Ausbreitung & Erregerspezies topisch oder systemisch möglich Meist Staphylokokken/Streptokokken Virusexantheme Infektionen mit Hautveränderungen Hautveränderungen sind ein häufiger Grund Kutane Leishmafür ärztliche Konsultationen durch Flüchtlinge. niose Neben nichtinfektiösen Ursachen sollte (je nach Befund) auch an die in Tabelle 1 aufgeführten Infektionskrankheiten gedacht werden. → www.allgemeinarzt-online.de www.allgemeinarztonline.de/a/1768845 istockphoto Florian Reim Auch die Gefahr durch eine Zunahme multiresistenter Erreger (MRE) im Rahmen der aktuellen Migrationsströme hält sich in Grenzen. Zwar kann die häufigere Besiedlung mit multiresistenten Erregern (v. a. MRSA und 3- oder 4-MRGN-Keime) in dieser Patientengruppe bei Infektionen ein therapeutisches Problem darstellen, eine relevante Übertragung von MREs in Erstaufnahme-Einrichtungen erscheint allerdings dennoch unwahrscheinlich [1]. Generelle MRE-Screening-Programme in Flüchtlingsunterkünften werden daher auch vom Robert Koch-Institut nicht empfohlen [2]. Artikel zu verwandtem Thema Systemisch: Ivermectin in Deutschland keine Übertragung Der Allgemeinarzt 17/2016 17 Zur lokalen Therapie wird häufig Permethrin-5 %-Creme eingesetzt. Meist ist eine einmalige Applikation über Nacht ausreichend [4]. Zur systemischen Therapie steht für geeignete Fälle Ivermectin (Einmalgabe von 200 µg pro kg Körpergewicht) zur Verfügung, welches seit Kurzem auch offiziell in Deutschland zur Skabiesbehandlung zugelassen ist. Bei Fortbestand des Krankheitsbildes kann innerhalb von 14 Tagen eine Zweitbehandlung erfolgen [5]. Reim Skabies Die nur bis zu 0,5 mm großen, intradermal lebenden Krätzmilben werden v. a. durch längeren, engen Hautkontakt übertragen. Sie verursachen einen heftigen Juckreiz, welcher sich nachts noch verstärkt. Prädilektionsstellen sind die Interdigitalfalten, Axillen, Brustwarzenhof, Nabel, Penisschaft, Inguinal- und Peri­ analregion. Dort sieht man meist stecknadelkopfgroße Papeln und Pusteln, einzeln oder gruppiert. Pathognomonisch (aber eher selten) findet man unregelmäßig gewundene, kurze Milbengänge. Durch Kratzeffekte, Verkrustung und Impetiginisierung entsteht im Verlauf oft auch ein vielfältiges morphologisches Bild, das diverse Haut­erkrankungen imitieren kann [4] (Abb. 1). Florian Reim _istockphoto titelthema Abb. 1: Klassischer v. a. interdigitaler Skabiesbefall Kutane Leishmaniose Die kutane Leishmaniose der Alten Welt (Orient-Beule) ist eine durch Sandfliegen übertragene parasitäre Infektion, die v. a. bei Flüchtlingen aus Syrien nicht selten ist. Das Verbreitungsgebiet der Erreger (L. tropica, L. major, L. aethiopica) umfasst den gesamten Nahen Osten, Ostafrika, Zen­tralasien und vereinzelt sogar Südeuropa [6]. Bei der gängigen kutanen Leishmaniose der Alten Welt entsteht dabei einige Wochen bis Monate nach dem Stich einer infizierten Sandfliege eine kleine, blaurote, erhabene Papel, die sich langsam vergrößert und im Verlauf in ein meist schmerzloses, flaches 18 Reim Die Kontrolle von Krätze-Epidemien in Gemeinschaftsunterkünften ist oft eine erhebliche Herausforderung [3]. Durch die Verfügbarkeit der oralen „Single-dose“Therapie mit Ivermectin wird die Durchführung einer erforderlichen Massen-Chemotherapie sicherlich vereinfacht. Abb. 2: Kutane Leishmaniose am Unterarm (oft verschorftes) Ulkus mit erhabenem Randwall übergeht (Abb. 2). Multiple Ulzera sind möglich. Die meisten Läsionen finden sich an unbedeckten Körperteilen (Gesicht und Extremitäten). Da die Läsionen erst nach etwa einem Jahr abheilen (und dies oft mit Narbenbildung), ist v. a. bei Befall des Gesichts und bei multiplen Läsionen eine Therapie indiziert. Die Therapie kann (abhängig von Erreger und Ausbreitung) topisch oder lokal erfolgen. Topisch kann Antimon (periläsional) oder Paromomycin verwendet werden. Zur sys- temischen Therapie eignen sich Miltefosin oder Azol-Antimykotika [7]. Infektionen der Atemorgane Infektionen der oberen Atemwege (inklusive HNO-Trakt) und Pneumonien sind v. a. in der (für viele Flüchtlinge ungewohnten) kalten Jahreszeit in Flüchtlingssprechstunden recht häufig. Zudem können besonders kontagiöse Infektionen (wie z. B. Influenza oder Pertussis) in überfüllten Notunterkünften bei mangelnder Durch- Der Allgemeinarzt 17/2016www.allgemeinarzt-online.de CME titelthema impfung gelegentlich ausbruchsartig auftreten. Tuberkulose 2014 war die Inzidenz der TBC in Deutschland bei ausländischen Staatsbürgern mit 33,6 pro 100.000 Einwohnern mehr als 13-mal so hoch wie in der deutschen Bevölkerung [8]. Das ist auch der Grund, weswegen alle Flüchtlinge in Deutschland generell einer Screening-Untersuchung unterworfen werden. Hierfür erfolgt entweder eine Thoraxröntgenaufnahme oder (bei Schwangeren und Personen unter 15 Jahren) alternativ der Tuberkulin-Hauttest oder ein Interferon-gamma Release Assay (IGRA). Frühe Stadien der pulmonalen TBC und extrapulmonale Formen können durch das Thoraxröntgen aber nicht erfasst werden und Tuberkulin-Hauttest und IGRA können sowohl falsch-negative als auch falsch-positive Befunde liefern [3]. Außerdem differiert die Inzidenz der Tuberkulose in den unterschiedlichen Herkunftsländern der Flüchtlinge gewaltig. Syrer haben in ihrer Heimat eine Inzidenz der Tuberkulose, die sich nur gering von der in Deutschland unterscheidet. Dagegen liegt in Somalia die Inzidenz der TBC mehr als hundertmal höher als hierzulande [9]. Klassische Hinweise auf eine pulmonale TBC sind persistierender Husten, Hämoptysen oder verdächtige Befunde im RöntgenThorax (Abb. 3). Extrapulmonale Formen können durch Lymphknotenvergrößerungen (LK-TBC), Aszites (Peritoneal-TBC), Pleuraerguss (tuberkulöse Pleuritis), unklare oswww.allgemeinarzt-online.de Reim Ein weiteres Problem der tuberkulostatischen Therapie bei Flüchtlingen ist die deutlich erhöhte Rate resistenter Tuberkulosen. Fast alle in Deutschland registrierten Patienten mit multiresistenter Tuberkulose sind Ausländer [3]. Abb. 3: TBC-verdächtiger Röntgen-Thorax mit auffälligem Infiltrat und Kaverne im rechten Oberlappen säre Destruktionen (Knochen-TBC) und eine sterile Leukozyturie (Urogenital-TBC) auffallen. Bei entsprechendem Verdacht sollte immer (nach evtl. prophylaktischer Isolation) sofort eine mikrobiologische Erregerdiagnostik erfolgen. Hier liefert dann die Mikroskopie (nach Ziehl-Neelsen-Färbung) die schnellsten Ergebnisse. PCR und kulturelle Anzucht sind jedoch weitaus sensitiver. Entscheidend ist dabei aber immer auch die korrekte Asservierung von geeignetem Untersuchungsmaterial, da sonst falsch-negative Befunde entstehen können. Die insgesamt sechsmonatige Standardtherapie bei nachgewiesener aktiver TBC erfolgt üblicherweise über zwei Monate mit einer tuberkulostatischen Vierfach-Kombination (Rifampicin, Isoniazid, ▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Flüchtlinge sind hierzulande nicht gefährlich, sie sind vielmehr gefährdet. ▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Gastrointestinale Infektionen Virale (z. B. Noro-, Rotavirus) und bakterielle Erreger (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter) von Durchfall­erkrankungen können sich in Flüchtlingsunterkünften oft rasch (epidemieartig) ausbreiten. Bei hochfieberhafter Enteritis muss zudem bei Flüchtlingen auch die Möglichkeit von Typhusinfektionen (Inkubationszeit bis 60 Tage möglich) in Betracht gezogen werden. Eine ebenfalls in Flüchtlingssprechstunden häufig thematisierte gastrointestinale Infektion ist die Typ-BGastritis. Hier muss man beachten, dass bei vielen Flüchtlingen v. a. Makrolid-resistente Helicobacterpylori-Stämme auftreten. Deswegen sollte in der Regel bereits initial eine erweiterte Eradikationstherapie (z. B. Bismut-haltige QuadrupelTherapie) eingesetzt werden [10]. Bei Flüchtlingen kommen zudem auch gastrointestinale Infektionen durch Würmer und Parasiten gehäuft vor, die hierzulande teils wenig bekannt sind (vgl. Tabelle 2). → Reim Vor evtl. notwendiger Antibiotikatherapie (z. B. bei Pneumonie oder HNO-Infektionen) sollte ein ggf. erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger zumindest in Erwägung gezogen werden. Im Zweifelsfall sollte großzügig eine mikrobiologische Testung erfolgen. Bei lange andauerndem produktiven Husten oder gar Hämoptysen sollte bei Flüchtlingen und Migranten aber immer auch an eine Tuberkulose gedacht werden. Ethambutol und Pyrazinamid) und dann noch für vier Monate mit der Zweifach-Kombination (Rifampicin und Isoniazid). Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die konsequente regelmäßige Einnahme der Medikamente für die gesamte Therapiedauer. Allerdings erschwert das spezielle Setting in der Migrantenmedizin (v. a. die Sprachbarriere) oft die Compliance. Abb. 4: Sonografie einer ausgedehnten zystischen Echinokokkose in der Leber Der Allgemeinarzt 17/2016 19 titelthema tabelle 2 Gastrointestinale Wurm- und Parasiteninfektionen bei Flüchtlingen Diagnose Erreger Besonderheiten Giardiasis Giardia lamblia •• Voluminöse, oft übelriechen- T: Metronidazol de Fettstühle P: Lebensmittelhygiene Amöbiasis Entamoeba histolytica (andere Amöben meist ohne Krankheitswert) •• blutige Durchfälle T: Erst Metronidazol, •• Leberabszess (auch nach Mo- dann Paromomycin naten oder Jahren) P: Lebensmittelhygiene [11] Zestoden (Bandwürmer) Rinderbandwurm (Taenia saginata) Schweinebandwurm (Taenia solium) •• Infektion: Finnen (rohes Fleisch), oft keine Beschwerden •• bei T. solium aber potenziell gefährliche Zystizerkose möglich T: Anthelminthika Enterobius verOxyuriasis (Madenwür- micularis mer) •• fäkal orale Schmierinfektion •• oft rez. Selbstinfektionen •• Symptome: v. a. analer Juckreiz und unspezifische abdominelle Beschwerden, selten Appendizitis T: Mebendazol (wiederholt) Familientherapie •• in Tropen und Subtropen häufig •• perkutane Primärinfektion, dann oft rez. Selbstinfektionen •• Hautläsionen, Bluteosinophilie und pulmonale Symptome durch Larvenwanderung •• gastrointestinale Beschwerden durch adulte Würmer im Darm. Schwere Verläufe bei Immunsupprimierten möglich T: Ivermectin •• v. a. in Regionen mit Schafzucht •• septierte, zystische Läsionen in der Leber (vgl. Abb. 4), gelegentlich auch Lunge betroffen T: Albendazol, chirurgische Resektion (CAVE: Ruptur), (in Zen­ tren auch PAIR) Strongyloidiasis (Zwergfadenwurm) Zystische Echinokokkose Strongyloides stercoralis Hundebandwurm (Echinococcus granulosus) Urogenitale Infektionen Harnwegsinfektionen können bei Flüchtlingen gelegentlich ein Problem darstellen, da eine Besiedlung mit multiresistenten gram-negativen Erregern in dieser Patientengruppe gehäuft vorkommt [12]. Es empfiehlt sich daher vor antibiotischer Therapie eine mikrobiologische Testung mittels Urinkultur. Bei Symptomen einer Urethritis sollte (v. a. bei sexuell aktiven Patienten) immer auch an Gonokokken und Chlamydien gedacht werden, denn sexuell übertragene Erkrankungen (STD) kommen auch in Flüchtlingsunterkünften vor. Erwähnt werden soll hier auch die Lues, welche gelegent- 20 Therapie/Prophylaxe P: Lebensmittelhygiene, Fleisch durchbraten P: Hygienemaßnahmen P: Hygienemaßnahmen Enge Kontaktpersonen mituntersuchen [6] sen wurde, ist das Läuserückfallfieber. Es handelt sich hierbei um eine besonders in Äthiopien und Eritrea endemische Infektionskrankheit, die durch bakterielle Erreger (Borrelia recurrentis) hervorgerufen und durch Kleiderläuse von Mensch zu Mensch übertragen wird. Bei antibiotischer Therapie (Doxycyclin oder Penicilline) des Läuserückfallfiebers muss immer besonders auf gefährliche HerxheimerReaktionen geachtet werden [3]. Auch die hierzulande endemische, hochakut verlaufende Leptospirose, die durch Nagetiere übertragen wird, kann je nach Hygienestandard der Notunterkünfte Flüchtlinge vermehrt betreffen. ▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Die Einschleppung hochkontagiöser hämorrhagischer Fieber durch Flüchtlinge ist sehr unwahrscheinlich. ▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Meningokokken-Infektionen könnten unter Flüchtlingen bei fehlendem Impfschutz in überfüllten Unterkünften sogar ausbruchsartig auftreten. lich durch ihren klassischen Primäraffekt (Ulcus durum) am Genitale auffällt. Recht häufig sind bei Frauen aufgrund schlechter hygienischer Bedingungen auch Vaginalmykosen, welche therapeutisch meist allerdings kein Problem darstellen. Außerdem sollte vor dem Aushändigen von Tampons an weibliche Flüchtlinge immer sichergestellt werden, dass diese mit der korrekten Anwendung vertraut sind. Andere akut bis hochakut verlaufende Infektionskrankheiten Eine akut hochfieberhafte Erkrankung, die in Deutschland extrem selten ist, aber bei Flüchtlingen zuletzt gehäuft nachgewie- Bei unklaren hochfieberhaften Erkrankungen sollte bei Flüchtlingen (je nach Herkunftsland) aber auch immer an die Möglichkeit einer Malaria gedacht werden. Eine gefährliche Malaria tropica durch Plasmodium falciparum ist zwar nur bis zu ca. ein Monat nach Verlassen des Endemiegebietes möglich und wird danach eher nicht mehr auftreten. Plasmodium vivax kann aber in Form von Hypnozoiten lange in der Leber persistieren und auch noch Monate nach Verlassen des Endemiegebietes eine Malaria tertiana hervorrufen, so dass Flüchtlinge trotz langer Fluchtroute durchaus eine Malaria importieren können [3]. Die Einschleppung hochkontagiöser hämorrhagischer Fieber ist hingegen v. a. durch Flüchtlinge sehr unwahrscheinlich. Zum einen ist die Inkubationszeit dieser Erkrankungen in der Regel viel kürzer, als der beschwerliche Fluchtweg aus einem möglichen Endemiegebiet dauern würde, Der Allgemeinarzt 17/2016www.allgemeinarzt-online.de CME titelthema zum anderen sind diese Erkrankungen in den meisten Herkunftsländern sehr selten oder nicht vorhanden. Die akut, aber nur selten fulminant verlaufenden Virushepatitiden (Hepatitis A und in zunehmendem Maße auch die häufiger werdende Hepatitis E) sind hingegen Erkrankungen, die in den meisten Herkunftsländern von Flüchtlingen recht häufig vorkommen. Ein Großteil der Flüchtlinge, die bei uns ankommen, hat die Hepatitis A aber bereits oligo- oder asymptomatisch im Heimatland durchgemacht und ist daher mittlerweile immun, bei Kindern sollte eine Impfung erwogen werden. Bei der weltweit zunehmenden Hepatitis E ist die Durchseuchung noch nicht so hoch, so dass Neuinfektionen unter Flüchtlingen in Deutschland durchaus auftreten können. Eine Impfung gegen Hepatitis E ist in China zugelassen, steht in Europa aber noch nicht zur Verfügung [13]. Andere chronisch verlaufende Infektionskrankheiten Unter den Herkunftsländern der Flüchtlinge sind zwar einige HIV-Hochprävalenzregionen zu finden, allerdings besteht diesbezüglich kein Anlass für eine Pauschalisierung und Stigmatisierung aller Flüchtlinge. Dennoch verlangt zumindest der Freistaat Bayern bei allen Flüchtlingen einen HIV-Test. Viel sinnvoller wäre hier ein differenziertes, individuelles Vorgehen. Den tatsächlich Betroffenen sollte dann natürlich immer möglichst schnell und niederschwellig Zugang zu einer hochwirksamen antiretroviralen Therapie ermöglicht werden. Auch die Inzidenz chronischer Virushepatitiden liegt in einigen Herkunftsländern sicherlich höher als in Deutschland. In einigen deutschen Bundesländern erfolgt daher bei Aufnahme von Flüchtlingen auch pauschal eine Hepatitis-Serologie. Auch hier ist es jedoch besser, gezielt infizierte Personen zu identifizieren und bei Indikation leitliniengerecht zu behandeln. Eine weitere chronisch verlaufende Infektionskrankheit, die bei Flüchtlingen durchaus vorkommen kann, bei uns jewww.allgemeinarzt-online.de Fazit für die Praxis •• Infektionskrankheiten kommen bei Flüchtlingen häufiger vor. •• Oft handelt es sich um „banale“ Hautoder Atemwegsinfektionen. •• Bei Flüchtlingen aus manchen Herkunftsländern muss ein erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger einkalkuliert werden. •• Bei anhaltendem Husten immer auch an Tuberkulose denken! •• Auch extrapulmonale Formen der TBC kommen bei Flüchtlingen häufiger vor. •• Einige Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen kommen in Deutschland sonst kaum vor, so dass ein gewisses infektiologisch/tropenmedizinisches Sachwissen in der medizinischen Versorgung unerlässlich ist. •• Viele Infektionskrankheiten werden durch die schlechten Hygieneverhältnisse in den Flüchtlingsunterkünften begünstigt. •• Präventive Maßnahmen (Verbesserung der Hygiene in Flüchtlingsunterkünften und regelmäßige Impfprogramme) sind von großer Bedeutung [3]. •• Flüchtlinge stellen bzgl. Infektionskrankheiten keine Gefahr für die Allgemeinheit dar, sind selbst aber oft durch Infektionskrankheiten relevant gefährdet. doch kaum bekannt ist, ist die Lepra. Die durch Mycobacterium leprae übertragene Erkrankung ist v. a. in ländlichen Gebieten des indischen Subkontinents, im tropischen Afrika und Brasilien verbreitet. Bei intakter zellulärer Immunantwort entwickelt sich eine paucibacilläre (tuberkuloide) Lepra. Diese ist gekennzeichnet durch vereinzelte, scharf begrenzte Hautläsionen, die anästhetisch oder hypästhetisch sind. Außerdem kommt es hier (durch die Beteiligung der peripheren Nerven) zu Sensibilitätsverlusten, Muskelatrophien und Deformitäten [5]. Bei einer inadäquaten Immunreaktion verläuft die Erkrankung dagegen oft als multibacilläre (lepromatöse) Lepra. Hier sind die zahlreichen, meist symmetrisch angeordneten Hautläsionen makulös, papulös oder nodulär oder erscheinen als flächenhafte Infiltrate. Die Beteiligung der Nasen-Rachenschleimhaut kann bis zur Zerstörung des Nasenseptums und des Kehlkopfes führen. Therapiert wird in allen Fällen mit einer Langzeit-Kombinationstherapie (MDT). Verwendung finden hierbei in der Regel Dapson, Rifampicin und Clofazimin. Da die Kontagiosität des Erregers gering ist und einen längeren engen körperlichen Kontakt zu einem unbehandelten (erregerreichen) Leprakranken voraussetzt, besteht durch leprakranke Flüchtlinge in Deutschland sicherlich keinerlei Gefahr für die Allgemeinheit. Auch für die chronisch verlaufende Schistosomiasis (v. a. bei Flüchtlingen aus dem tropischen Afrika) besteht in Deutschland (wegen des fehlenden Zwischenwirtes, einer Süßwasserschnecke) kein Ansteckungsrisiko. Symptome der portalen Hypertension oder Hämaturie sollten bei Flüchtlingen aus Endemiegebieten immer an eine Schistosomiasis denken lassen. Bei Nachweis einer Schistosomiasis (durch Schistosomen-Eier in Stuhl oder Urin) erfolgt eine Therapie mit Praziquantel [5]. ◾ → Dr. med. Florian Reim (Foto), Dr. med. Uwe Ziegler, Dr. med. Gerhard Förch, Prof. Dr. med. August Stich Tropenmedizin, Missionsärztliche Klinik 97074 Würzburg interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert. online Diesen Beitrag sowie die vollständige Literaturliste finden Sie auch unter www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 17/2016 21 titelthema Fragen zur zertifizierten Fortbildung „Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen“ 1. Welche Aussage bzgl. Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen ist zutreffend? a) Infektionskrankheiten kommen bei Flüchtlingen nur selten vor. b) Meist handelt es sich um hierzulande erworbene „banale“ Infektionskrankheiten. c) Die Besiedlung durch multiresistente Erreger (MRE) ist bei Flüchtlingen nicht häufiger als in der deutschen Bevölkerung. d) Alle Flüchtlinge sollten generell auf eine Besiedlung durch MRE untersucht werden. e) Flüchtlinge stellen ein unkalkulierbares Gesundheitsrisiko für die Allgemeinbevölkerung dar. 2. Welche Aussage zu infektionsbegünstigenden Faktoren bei Flüchtlingen trifft zu? a) Teils schlechte Lebensbedingungen in den Gemeinschaftsunterkünften begünstigen die Entstehung von Infektionen. b) Die Hygienestandards in Flüchtlingsunterkünften sind überall gut. c) Die meisten Flüchtlinge haben schon bei Ankunft in Deutschland einen adäquaten Impfschutz. d) Immunschwäche-Zustände (Mangelernährung, HIV) kommen bei Flüchtlingen nicht häufiger als in der deutschen Allgemeinbevölkerung vor. e) Epidemien kommen in überfüllten Flüchtlingsunterkünften praktisch nie vor. 3. Welche Aussage zu Infektionen mit Hautveränderungen bei Flüchtlingen ist falsch? a) Hautveränderungen sind ein häufiger Grund für Arztkonsultationen. b) H autveränderungen bei Flüchtlingen können auch durch Infektionen verursacht sein. c) Manchmal sind Hauterscheinungen Anzeichen hochkontagiöser Infektionskrankheiten (z. B. Masern, Windpocken, Scharlach). d) Ein Befall durch Ektoparasiten (Skabies, Pediculosis) zeigt sich häufig durch Juckreiz und Kratzspuren. e) Die kutane Leishmaniose ist bei syrischen Flüchtlingen eine absolute Seltenheit. 4. Welche Aussage zur Skabies ist richtig? a) Skabies kommt in Flüchtlingsunterkünften kaum vor. b) P rädilektionsstellen für einen Skabiesbefall sind der behaarte Kopf und der Rücken. c) Prädilektionsstellen für Skabies sind u. a. die Interdigitalfalten und die Axillen. d) Krätze-Epidemien können in Flüchtlingsunterkünften meist ohne Probleme gut kontrolliert werden. 22 e) Eine systemische Therapie steht zur Behandlung der Skabies nicht zur Verfügung. 5. Welche Aussage zu Atemwegsinfektionen bei Flüchtlingen trifft zu? a) Infektionen der Atemwege treten v. a. in den Sommermonaten gehäuft auf. b) Atemwegsinfektionen bei Flüchtlingen werden nie durch MRE verursacht. c) Eine mikrobiologische Testung inklusive Antibiogramm kann vor Einleitung einer antibiotischen Therapie hilfreich sein. d) Bei Husten mit Hämoptysen sollte sofort eine antitussive Therapie erfolgen. e) Die Inzidenz der Tuberkulose ist bei Flüchtlingen nicht höher als in der deutschen Allgemeinbevölkerung. 6. Welche Aussage zur Tuberkulose bei Flüchtlingen ist richtig? a) Durch das Tuberkulose-Screening aller Flüchtlinge können bei weitem nicht alle Tuberkulose-Fälle identifiziert werden. b) In allen Herkunftsländern ist die Tuberkulose-Inzidenz weitgehend gleich hoch. c) Extrapulmonale Tuberkulose-Formen kommen bei Flüchtlingen nicht vor. d) Die Standardtherapie der Tuberkulose dauert nur wenige Tage. e) Die Mikroskopie (nach Ziehl-Neelsen-Färbung) bietet die gleiche Nachweis-Sensitivität wie PCR und Kultur. 7. Welche Aussage zu gastrointestinalen Infektionen bei Flüchtlingen ist falsch? a) Virale und bakterielle Erreger von Durchfallerkrankungen breiten sich in Flüchtlingsunterkünften oft epidemieartig aus. b) Bei hochfieberhafter Enteritis muss auch an die Möglichkeit von Typhusinfektionen gedacht werden. c) Bei Flüchtlingen mit Typ-B-Gastritis sollte zur Helicobacter-Eradikation primär immer die „italienische Tripletherapie“ eingesetzt werden. d) Bei Flüchtlingen kommen gastrointestinale Infektionen durch Würmer und Parasiten gehäuft vor. e) Septierte, zystische Läsionen in der Leber können einer zystischen Echinokokkose entsprechen. 8. Welche Aussage zu urogenitalen Infektionen bei Flüchtlingen ist richtig? a) Multiresistente Erreger spielen bei Harnwegsinfektionen bei Flüchtlingen keine Rolle. b) Eine mikrobiologische Testung mittels Urinkultur vor antibiotischer Therapie einer Harnwegsinfektion ist selten sinnvoll. c) Sexuell übertragbare Erkrankungen (Gonokokken, Chlamydien, Lues) kommen in Flüchtlingsunterkünften nicht vor. d) Ein Ulcus durum (harter Schanker) am Genitale ist der klassische Primäraffekt der Lues. e) Hygieneprobleme haben keinerlei Einfluss auf die Entstehung urogenitaler Infektionen. 9. Welche Aussage bzgl. akut hochfieberhafter Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen trifft nicht zu? a) Das in Deutschland extrem seltene Läuserückfallfieber wurde zuletzt bei Flüchtlingen gehäuft nachgewiesen. b) Das Risiko von Meningokokken-Infektionen kann durch Impfungen reduziert werden. c) Beim Nachweis einer Malaria bei einem Asylbewerber, der bereits mehrere Monate in Deutschland lebt, handelt es sich wahrscheinlich um eine Malaria tropica durch Plasmodium falciparum. d) Ein Impfstoff gegen die weltweit zunehmende Hepatitis-E-Infektion ist in Deutschland momentan noch nicht verfügbar. e) Die Einschleppung hochkontagiöser hämorrhagischer Fieber (wie z. B. Ebola oder Lassa-Fieber) durch Flüchtlinge ist sehr unwahrscheinlich. 10. Welche Aussage bzgl. chronisch verlaufender Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen ist richtig? a) Alle Herkunftsländer weisen sehr hohe Prävalenzen für HIV und Hepatitis C auf. b) Bei Flüchtlingen mit HIV-Infektion kann die antiretrovirale Therapie problemlos aufgeschoben oder pausiert werden bis der Aufenthaltsstatus geklärt ist. c) Die Lepra ist praktisch ausgerottet und spielt weltweit keine Rolle mehr. d) Lepra ist eine hochkontagiöse Erkrankung, bei der rasch eine Ansteckung erfolgt. e) Bei Symptomen der portalen Hypertension (Aszites, Ösophagusvarizen) oder Makrohämaturie sollte v. a. bei Flüchtlingen aus dem tropischen Afrika an das Vorliegen einer Schistosomiasis gedacht werden. Der Allgemeinarzt 17/2016www.allgemeinarzt-online.de CME titelthema Der Allgemeinarzt Antwortbogen: Infektionskrankheiten bei Flüchtlingen So sichern Sie sich Ihre Fortbildungs-Punkte Für jede Folge unserer zertifizierten Fortbildung erkennt die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz, mit der wir kooperieren, bis zu drei Fortbildungspunkte an, und zwar unter folgenden Voraussetzungen: •• Mindestens 70 % der Fragen wurden korrekt beantwortet = zwei Punkte •• Alle zehn Fragen wurden richtig beantwortet = drei Punkte Persönliche Daten Titel Vorname Nachname Berufsbezeichnung Straße Postleitzahl Hausnummer Ort Fax-Nr. E-Mail Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) Praxisstempel Auf unserem CME-Portal www.med-etraining.de können Sie u. a. auch diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben. Alternativ können Sie diesen Antwort­ bogen an folgende Nummer faxen: 06131 ‑ 9607040. Bei erfolgreicher Teilnahme erhalten Sie per Fax oder E-Mail eine Bestätigung, die Sie bei Ihrer Landesärztekammer einreichen können. Die Teilnahme an dieser CME-Fortbildung ist bis zu ein Jahr nach Erscheinen möglich. Für das Freiwillige Fortbildungszertifikat, das viele Ärztekammern anbieten, können 150 CME-Punkte in maximal drei Jahren erworben werden, u. a. durch eine strukturierte interaktive Fortbildung (also z. B. durch die in Der Allgemeinarzt angebotene CME-Fortbildung). Die seit dem 1.1.2004 geltende Pflichtfortbildung gemäß § 95d SGB V fordert 250 Punkte innerhalb von fünf Jahren, nachzuweisen mit Stichtag 30.6.2019. Weitere Informationen erfragen Sie bitte bei Ihrer zuständigen Ärztekammer. www.allgemeinarzt-online.de Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert und der zuständigen Landesärztekammer gemeldet werden und bei mindestens 70 % korrekt beantworteten Fragen eine entsprechende Bestätigung an die angegebene Fax-Nummer geschickt wird. Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Keine Haftung für nicht exakt angenommene Faxe. Ort, Datum Antwortfeld (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen) Unterschrift a b c d e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Der Allgemeinarzt 17/2016 23 „Das medi Wundkonzept hat mich überzeugt – ich versorge leitliniengerecht, wirtschaftlich © medi: Die abgebildete Person ist ein Model und dennoch individuell.“ Entdecken Sie Neues aus der medi World of Compression. medi Wundtherapie-Konzept Gemeinsam Ulcus cruris venosum effektiv behandeln • Wirksame Produkte für eine leitliniengerechte Versorgung • Kürzere Therapiedauer und höhere Patientenadhärenz • Wirtschaftlicher Material- und Personaleinsatz Schritt 3 Schritt 2 Schritt 1 Rezidivprophylaxe Kompressionstherapie in der Erhaltungsphase – wirksam und attraktiv. • mediven plus • mediven 550 Bein Therapie der Grunderkrankung Wundreinigung Reinigung der offenen Wunde in der Akutphase. • UCS Debridement Kompressionstherapie in der Akutphase – effektiv und selbstbestimmt. • circaid juxtacures • mediven ulcer kit www.medi.de/world-of-compression
