Mitteilungen der Gesellschaften
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6. Jahrgang 2009 // Nummer 2 // ISSN 1810-2107 Journal für 2009 ReproduktionsmedizinNo.2 und Endokrinologie – Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology – Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie Mitteilungen der Gesellschaften J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2011; 8 (6), 430-439 www.kup.at/repromedizin Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DIR, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, EFA, OEGRM, SRBM/DGE Indexed in EMBASE/Excerpta Medica Member of the Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz Mitteilungen aus der Redaktion: Die meistgelesenen Artikel Journal für Urologie und Urogynäkologie P Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie P Speculum P Journal für Gynäkologische Endokrinologie P Finden Sie in der Rubrik „Tipps und Tricks im Gyn-Ultraschall“ aktuelle Fallbeispiele von Univ.Prof. Dr. Christoph Brezinka, Innsbruck. Mitteilungen der Gesellschaften – AGRBM www.agrbm.de Gesellschaftsmitteilungen AGRBM-Mitteilungen Der Istanbul Konsensus-Workshop von Alpha und ESHRE: Empfehlungen zur standardisierten morphologischen Beurteilung von Embryonen Am 26.–27. Februar 2010 trafen einander in Istanbul 20 namhafte Embryologen, um einen gemeinsamen Konsens zur Evaluierung von Eizellen und Embryonen zu entwickeln. Das Ziel ist eine Vereinheitlichung der existierenden Scoring-Systeme, um die Ergebnisse und Studien aus verschiedenen Laboren besser vergleichen zu können. Die Ergebnisse des Treffens wurden in einer gemeinsamen Publikation der Alpha (Scientists in Reproductive Medicine) und der „Special Interest Group Embryologie“ der ESHRE sowohl in Human Reproduction 2011; 26: 1270– 83) [1] als auch in RBM online 2011; 22: 632–46 publiziert. Die nachfolgenden Einschätzungen dieses Konsensus-Workshops geben den „minimalen Standard“ zur Beurteilung der Oozyten- und Embryomorphologie wieder, die in jedem ART-Labor durchgeführt werden sollten. 1. Zeitfenster zur Beurteilung befruchteter Oozyten und sich entwickelnder Embryonen Standardisierte Bedingungen sind die Voraussetzung, um verschiedene Methoden und Ergebnisse zwischen unterschiedlichen Laboren vergleichen zu können. Somit spielt der Zeitpunkt des Betrachtens eine große Rolle. Als Maßstab wird die Zeit in Stunden nach Spermazugabe („hours post insemination“) festgelegt. Die Einhaltung definierter Zeitintervalle reflektiert die individuellen biologischen Prozesse jedes Patienten bzw. Falles. Bei jeder Beurteilung von Embryonen ist es wichtig, die Zahl an Blastomeren (Zellstadium) und das morphologische 430 Erscheinungsbild (regulär/irregulär) anzugeben. einen auffallend großen Polkörper aufweist (Risiko einer Aneuploidie). 2. Oozytenscoring Zytoplasmabeurteilung Die optimale Eizellform zeigt sich in einer runden, kugelförmigen Struktur, umgeben von einer uniformen Zona pellucida, einem durchscheinenden Zytoplasma frei von Inklusionen und einem normal großen Polkörper. Humane Oozyten haben im Durchschnitt eine Größe zwischen 140–170 µm. Eizellen, die einen deutlich größeren Durchmesser aufweisen (> 200 µm), sog. Rieseneizellen oder „giant eggs“, sind aufgrund der genetischen Abnormität von der Kultur auszuschließen. Reifegrad des Kumulus-Oozyte-Komplexes (COC) Für die Beurteilung des COC gibt die Expertengruppe einen binären Score (0 oder 1) an, wobei der Wert 1 für einen expandierten Kumulus mit einer sichtbaren Corona Radiata steht. Zona pellucida-Scoring Die Dicke der Zona pellucida hat keinen nachweislichen Effekt auf den Erfolg einer Behandlung, Besonderheiten hinsichtlich der Beschaffenheit sollten notiert werden. Beurteilung des Perivitellinen Spaltes (PVS) Es gab eine eindeutige Zustimmung, dass das Vorhandensein von Inklusionen im PVS abnormal ist, jedoch kann keine prognostische Aussage zu dieser Beobachtung gemacht werden. Ein auffallend großer perivitelliner Raum ist zu notieren. Polkörperbeurteilung Eine Metaphase-II-Oozyte sollte wenn möglich nicht injiziert werden, wenn sie Zu den Dysmorphismen in der Zytoplasmastruktur zählen der Granulierungsgrad und das Organellenclustering. Beides ist separat zu notieren. Das Organellenclustering ist mit einem niedrigen Implantationspotenzial assoziiert. Eine schwerwiegende Auffälligkeit ist das Vorhandensein von scheibenförmigen Strukturen des glatten endoplasmatischen Retikulums (sER-„discs“ oder „cluster“), welche signifikant mit einer erhöhten Zahl an Anomalien und Todgeburten der Feten korrelieren. Es wird daher dringend empfohlen, Eizellen mit diesen abnormen Merkmalen nicht zu inseminieren und zu injizieren. Vakuolenbildung Die Expertengruppe stimmte zu, dass kleine Vakuolen (5–10 µm Durchmesser) keine biologische Konsequenz auf die weitere Entwicklung ausüben, jedoch sinkt bei großen Vakuolen mit Durchmessern > 14 µm die Befruchtungsrate. Das Vorhandensein großer Vakuolen sollte deshalb dokumentiert werden. 3. Fertilisationskontrolle Eine optimal befruchtete Oozyte sollte kugelförmig sein, zwei Polkörper besitzen und zwei zentral gelegene Vorkerne vergleichbarer Größe mit deutlich sichtbaren Membranen aufweisen. Sehr weit auseinander liegende Vorkerne, Vorkerne unterschiedlicher Größe sowie Mikronuklei sind atypische Befruchtungszeichen. J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. Mitteilungen der Gesellschaften – AGRBM Tabelle 1: Konsensus Beurteilungssystem für Pronukleusstadien. Nach [1]. Kategorie Bewertung Beschreibung 1 Symmetrisch Gleichzusetzen mit Z1 und Z2 2 Asymmetrisch alle weiteren Anordnungen, inkl. peripher liegende Pronuklei 3 Abnormal Pronuklei mit 0 oder 1 NPB NPB: nucleor precursor body; Z: Z-Score [Scott, 2003] Tabelle 2: Empfohlene zeitliche Beobachtungsintervalle der zu erwartenden embryonalen Entwicklungsstadien. Nach [1]. Zeitintervall (h post inseminationem) Erwartetes Entwicklungsstadium Fertilisations-Check 17 ± 1 Pronukleusstadium Syngamie-Check 23 ± 1 Bis zu 50 % der Zellen befinden sich im Stadium der Syngamie (bis zu 20 % im 2-Zellstadium) Early Cleavage-Check 26 ± 1 h nach ICSI 28 ± 1 h nach IVF 2-Zell-Stadium Einschätzung Tag-2-Embryo 44 ± 1 4-Zell-Stadium Einschätzung Tag-3-Embryo 68 ± 1 8-Zell-Stadium Einschätzung Tag-4-Embryo 92 ± 2 Morula-Stadium Einschätzung Tag-5-Embryo 116 ± 2 Blastozyste Kontrollpunkte Das Vorhandensein von sER-Clustern ist beim Fertilisationscheck nach IVF zu überprüfen. Auch normal fertilisierte Oozyten mit dieser Auffälligkeit sollten nicht für einen Transfer verwendet werden. der befruchteten Eizellen am Tag 1 zum Syngamie-Check (22–24 h post inseminationem) und/oder das „Early cleavage“ zum Zweizeller (25–27 h nach ICSI; 27–29 h nach IVF) (Tab. 2). Ob der sogenannte „Halo-Effekt“ einer befruchteten Eizelle, ein zytoplasmatisch, peripher liegendes durchscheinendes Areal, prognostisch die Weiterentwicklung zum Embryo begünstigt, ist nicht evident belegt. Beide Beobachtungen sollen sich positiv auf die Eizellqualität und die embryonale Entwicklung auswirken. Zygoten, die sich in der ersten Teilungsphase in drei oder mehr Blastomeren teilen, sind genetisch abnorm. Pronukleusstadien, die sich in weniger als 20 h post inseminationem teilen, haben eine schlechtere Prognose. Hinsichtlich des Vorkernscorings empfiehlt die Expertengruppe eine Einteilung in 3 Gruppen zur Beurteilung der Lage der Vorkernstadien: 1. symmetrische Form 2. asymmetrische Form 3. abnorme Form (Tab. 1) Das in Deutschland oft praktizierte genaue Vorkernscoring nach Scott oder Tesarik findet international gesehen keine Fürsprecher. Es liegt natürlich in der Entscheidung der Labore, eine ausführlichere Begutachtung durchzuführen, wobei die Vorkernbeurteilung nur eine statische Momentaufnahme in einem dynamischen Prozess darstellt. Weiterhin empfehlen die Embryologen eine 2. mikroskopische Begutachtung 4. Teilungsstadien der Embryonen Die erwarteten Teilungsstadien für Embryonen ergeben sich aus Tabelle 2. Sowohl Embryonen, die sich sehr langsam als auch sehr schnell teilen, haben eine reduzierte Implantationswahrscheinlichkeit. Regulär entwickelte Embryonen sind am Tag 2 im 4-Zellstadium und am Tag 3 im 8-Zellstadium. Zu beachten ist jedoch, dass die Verwendung verschiedener Kulturmedien auch auf die Entwicklungsgeschwindigkeit der Embryonen einen Einfluss hat. Fragmentation Als Fragment ist eine extrazelluläre membrangebundene zytoplasmatische Struktur mit einem Durchmesser von < 45 µm in einem Tag-2-Embryo und mit einem Durchmesser von < 40 µm in einem Tag-3-Embryo definiert. Der relative Grad der Fragmentierung wird in mild (< 10 %), moderat (10– 25 %) und ausgeprägt (> 25 %) eingeteilt. Der prozentuale Anteil ist abhängig vom Teilungsstadium des Embryos. Die Ausbildung von Fragmenten ist ein dynamischer Prozess während der Entwicklung, sodass ein geringer Grad an Fragmentierung auch reversibel sein kann. Multinukleation Die Multinukleation beschreibt, wenn mehr als ein Zellkern (inkl. Mikronuklei) pro Blastomere zu sehen ist. Embryonen mit multinukleären Blastomeren zeigen eine niedrigere Implantationsrate sowie einen höheren Grad an chromosomalen Abnormitäten, die das Risiko eines Spontanabortes erhöhen. Embryonen sollten am Tag 2 (43–45 h post inseminationem) auf Multinukleation untersucht, und der Status der einzelnen Blastomeren notiert werden. Eine Beurteilung am Tag 3 ist wesentlich schwieriger durchzuführen. Zellgröße Embryonen im 2-, 4-, 8-Zellstadium sollten sich gleichmäßig teilen und deshalb Zellen gleicher Größe aufweisen. Andere Teilungsstadien (z. B. 3- oder 5Zellstadien) sollten dagegen aufgrund der noch andauernden Teilungsphase Unterschiede in den Zellgrößen aufweisen. Bewertung der Teilungsstadien Optimal entwickelt sind am Tag 2 (43– 45 h post inseminationem) Embryonen mit 4 gleichmäßig großen mononukleären Blastomeren und einem Fragmentationsgrad < 10 %. Optimal entwickelte Embryonen am Tag 3 (67–69 h post inseminationem) haben 8 gleichmäßig entwickelte mononukleäre Blastomeren mit weniger als 10 % Fragmenten (Tab. 3). Bewertung des Morula-Stadiums Ein optimal entwickelter Embryo 90– 94 h post inseminationem sollte komJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) 431 Gesellschaftsmitteilungen www.agrbm.de Mitteilungen der Gesellschaften – AGRBM www.agrbm.de Tabelle 3: Konsensus Beurteilungssystem für Embryonen (zusätzlich zur Blastomerenzahl). Nach [1]. Gesellschaftsmitteilungen Grad Bewertung Beschreibung 1 Gut – < 10% Fragmentation – Entwicklungsstadium entsprechende Zellgröße – Keine Multinukleation 2 Mittel – – – – 3 Schlecht 10–25 % Fragmentation Mehrzahl der Zellen zeigen dem Entwicklungsstadium entsprechende Zellgröße Keine Multinukleation – Fragmentationsanteil > 25 % – Zellgröße nicht stadienspezifisch – Nachweis von Multinukleation Tabelle 4: Konsensus Beurteilungssystem für Tag-4-Embryonen. Nach [1]. Grad Bewertung Beschreibung 1 Gut – Embryo befindet sich in der 4. Teilungsphase – Kompaktierung umfasst optisch das gesamte Volumen – des Embryos 2 Mittel – Embryo befindet sich in der 4. Teilungsphase – Kompaktierung umfasst den Großteil des embryonalen – Volumens 3 Schlecht – Disproportionale Kompaktierung; umfasst weniger als – die Hälfte des embryonalen Volumens, 2–3 Blastomeren – verbleiben einzeln außerhalb des Zellverbandes Tabelle 5: Konsensus Beurteilungssystem für Blastozysten. Nach [1]. Grad Entwicklungsstadium ICM TE Bewertung 1 2 3 4 Beschreibung Frühe Blastozyste Blastozyste Expandierte Blastozyste Geschlüpfte Blastozyste (Hatched) 1 Gut 2 Mittel 3 Schlecht 1 Gut 2 3 Mittel Schlecht Hervorstehend, leicht erkennbar; viele kompaktierte Zellen im engen Verbund Leicht erkennbar, viele Zellen in einem lockeren Verbund Schwierig zu erkennen, wenige Zellen Viele Zellen bilden ein zusammenhängendes, gleichmäßiges Epithel Wenige Zellen bilden ein loses Epithel Sehr wenige Zellen vorhanden Interpretation nach Gardner [Gardner und Schoolcraft, 1999] 432 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) paktiert sein und sich in der 4. Teilungsphase befinden. Die Kompaktierung sollte das gesamte Volumen des Embryos umfassen, befinden sich mehr als die Hälfte der Zellen außerhalb des kompakten Zellvolumens, ist dies mit einer stark verminderten Entwicklungskompetenz assoziiert (Tab. 4). Bewertung des BlastozystenStadiums Ein optimal entwickelter Embryo 114– 118 h post inseminationem ist voll expandiert oder bereits eine schlüpfende Blastozyste. Die innere Zellmasse (ICM) ist deutlich wahrnehmbar und enthält viele kompakt und eng verbundene Zellen. Das Trophektoderm (TE) besteht ebenso aus vielen Zellen, die ein zusammenhängendes Epithel bilden. Im Zuge der Expansion kommt es wiederholt zum Kollabieren bzw. Re-Expandieren der Blastozysten. Kollabierte Blastozysten sollten nach 1–2 h erneut begutachtet werden. Eine gute Prognose mit hohen Implantationsraten wird bei den Blastozysten beobachtet, deren Zellschichten (ICM, TE) optimal entwickelt sind (Tab. 5). Literatur: 1. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: proceedings of an expert meeting. Hum Reprod 2011; 26: 1270–83. Korrespondenzadresse: Dr. Simone Winkler Zentrum für Reproduktionsmedizin Jena D-07743 Jena Markt 4 E-Mail: [email protected] Mitteilungen der Gesellschaften – BRZ www.repromed.de Gesellschaftsmitteilungen BRZ-Mitteilungen Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch lediglich in speziellen KinderwunschZentren mit großer Erfahrung stattfinden. Im Frühjahr 2011 führte der BRZ unter seinen Mitgliedern, aber auch den wenigen, nicht im Verband organisierten Einrichtungen, eine Umfrage zu den unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten der von HIV betroffenen Kinderwunschpatienten, die reproduktionsmedizinische Leistungen benötigen, durch. Durch die Änderung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss zur „künstlichen“ Befruchtung, die diesen Paaren seit dem 2. Dezember 2010 endlich die gleichen Ansprüche auf hälftige Kostenübernahme gegenüber der Solidargemeinschaft gewährt, hat sich die Anzahl der Anfragen deutlich erhöht. Bei HIV-Infektion des Mannes ist nach wie vor die Insemination der Goldstandard. Noch beobachtet werden müssen die Ergebnisse der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit anschließend geplantem Geschlechtsverkehr, die lediglich bei Normozoospermie und Viruslast unter der Nachweisgrenze in Frage kommt. Bei eingeschränkter Motilität gibt es keine Kontraindikation gegen die In-vitro-Fertilisation (IVF) und Mikroinjektion (ICSI). Bei HIV-Konkordanz kann nach umfassender Beratung nur im Einzelfall über eine reproduktionsmedizinische Unterstüzung entschieden werden. In diesem Zusammenhang danken wir noch einmal dem stellvertretenden Vorsitzenden des BRZ, Dr. Andreas Tandler-Schneider, für seinen Einsatz bei der Durchsetzung der Richtlinienänderung und verweisen auf den in diesem Journal 2008 erschienen Artikel: Um die wohnortnahe, flächendeckende Behandlungsmöglichkeit aufzeigen zu können, hat der BRZ auf der Basis der oben genannten Umfrage eine sicherlich noch verbesserungsfähige Zentrenliste zusammengestellt. Auf Anfrage (per E-Mail an [email protected]) stellen wir Patientenpaaren, aber auch Zentren, diese Aufstellung gern zur Verfügung. Natürlich freuen wir uns über alle Korrekturen und Erweiterungen, die ebenfalls an diese Anschrift gerichtet werden sollten. Monika Uszkoreit BRZ Tandler-Schneider A, SonnenbergSchwan U, Gingelmaier A, Meurer A, Kremer H, Weigel M, Vernazza P, Schmied B, Klumb S, Schafberger A, Kupka M, Friese K, Brockmeyer NH. Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch. J Reproduktionsmed Endokrinol 2008; 5 (4): 186–92. Abstract: In Deutschland sind ca. 56.000 Menschen mit HIV infiziert, davon etwa 19 % Frauen. 75 % der Patienten sind zwischen 20 und 40 Jahre alt. Der Kinderwunsch bei HIV-Infizierten entspricht der Normalbevölkerung. Die Möglichkeiten des Vorgehens bei HIV-Infektion der Frau umfassen die Selbstinsemination – und bei eingeschränkten reproduktionsmedizinischen Faktoren – sämtliche Methoden der modernen Reproduktionsmedizin inkl. In-vitro-Fertilisation (IVF) und Mikroinjektion (ICSI). Über das Restrisiko einer materno-fetalen Transmission muss ausführlich aufgeklärt werden. Die Behandlung sollte 434 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) ♦ ♦ ♦ Rötelnimmunisierung Für erhebliche Verunsicherung in den Reproduktionsmedizinischen Zentren haben die Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen zum Vorgehen im Zusammenhang mit der Sicherstellung bzw. Etablierung des Rötelnschutzes bei Kinderwunschpatientinnen geführt. Der 1. Vorsitzende des BRZ erläutert nachstehend die Konsequenzen bzw. das Procedere und die Abrechnung. Nach den aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) ist beim Nachweis einer 2-maligen Rötelnimpfung, die nach dem 11. Lebensmonat im Abstand von mindestens 4 Wochen durchgeführt wurde, die Kontrolle des serologischen Immunstatus – auch bei Eintritt einer Schwangerschaft – entbehrlich, weil in dieser Situation von einer Rötelnimmunität ausgegangen werden kann (RKI: Epidemiologisches Bulletin Nr. 32 vom 16. August 2010 und Nr. 33 vom 23. August 2010). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage dieser STIKO-Empfehlungen 4 seiner Richtlinien entsprechend angepasst.1 Als Folge werden die im EBM enthaltenen Gebührenpositionen 01828 (Blutentnahme für den Röteln-HAH-Test) und 01829 (Rötelnantikörper-Nachweis im HAH-Test) nach mündlicher Auskunft der KBV in naher Zukunft ersatzlos gestrichen. Gemäß Schutzimpfungsrichtlinie (SIRL) soll Frauen mit fehlender oder nur 1-maliger Impfung die Rötelnimpfung bzw. deren Komplettierung empfohlen werden. Zulasten der GKV können serologische Untersuchungen des Röteln-Immunstatus nur unter der Voraussetzung erbracht werden, dass entweder 1. die Frage des Vorliegens einer akuten Rötelninfektion geklärt werden muss oder 2. bei Schwangeren entweder keine 2malige Impfung gegen Röteln dokumentiert ist oder keine spezifischen Antikörper rechtzeitig vor Eintritt der Schwangerschaft nachgewiesen worden sind (siehe Mutterschaftsrichtlinien). Diese Neuregelungen erweisen sich im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung als unpraktikabel, weil erfahrungsgemäß der Nachweis einer 2-maligen Rötelnimpfung von unseren Patientinnen meist nicht geführt werden kann und 1 Richtlinie über Schutzimpfungen (SI-RL), Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch (ESA-RL), Richtlinien über künstliche Befruchtung (KB-RL), Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (MU-RL). eine (Grund-)Immunisierung entsprechend der SI-RL zu einer Therapieverschiebung führt, die insbesondere bei älteren Patientinnen nicht vertretbar ist. Mitteilungen der Gesellschaften – BRZ Ordentliche Mitgliederversammlung des BRZ (mit Vorstandswahlen) Gesellschaftsmitteilungen www.repromed.de Tagungsort: Abion Spreebogen Hotel, D-10559 Berlin, Alt-Moabit 99 Fazit für die Praxis a) Soweit eine Rötelnimmunität (2-malige Impfung oder Vorhandensein spezifischer Antikörper) nicht dokumentiert ist, sollte eine (Grund-)Immunisierung gegen Röteln erfolgen. b) Ist eine Rötelnimpfung nicht vertretbar oder wird sie von der Patientin abgelehnt, sollte ihr eine serologische Untersuchung auf spezifische Rötelnantikörper als IGeL empfohlen werden. Nicht zuletzt aus forensischen Gründen ist eine ausreichende Dokumentation in der Patientenakte (z. B. über Nachweis der 2-maligen Rötenimpfung, Ablehnung der Rötelnimpfung(en), Ablehnung der serologischen Untersuchung auf spezifische Rötelnantikörper) dringend angeraten. Korrespondenzadresse: Dr. med. Ulrich Hilland 1. Vorsitzender BRZ Fertility Center Münsterland E-Mail: [email protected] ♦ ♦ ♦ Im Rahmen des 4. DVR-Kongresses, 9.–12. November 2011 in Berlin, fanden satzungesgemäß Vorstandswahlen statt. Wir gratulieren unserem langjährigen Mitglied Dr. med. Klaus Bühler (Hannover-Langenhagen) zu seiner Wahl zum Vorstandsvorsitzenden. Weiterhin im Vorstand, jetzt als Schatzmeister, ist der frühere Vorsitzende des BRZ, Dr. med. Georg Wilke, und als weiteres und neues Mitglied, Professor Dr. med. Thomas Katzorke, ebenfalls ehedem im Vorstand des BRZ. Wir wünschen ihnen und natürlich allen anderen gewählten Vorstandsmitgliedern eine glückliche Hand bei der Ausführung ihres Amtes und bedanken uns dafür, dass sie die zusätzliche Verantwortung übernehmen, um die Geschicke des DVR zu lenken. Zeit: Freitag, 4. Mai 2012: Auftakt mit Abendvortrag Samstag, 5. Mai 2012: ganztags OMV des BRZ Zählweise erfolgloser Behandlungszyklen in der GKV: Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Juni 2009 – B 3 KR 9/08 R Stellungnahmen des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich in seinem Urteil vom 25. Juni 2009 mit der Frage befasst, wie die Zahl erfolglos durchgeführter IVF-/ICSI-Therapiezyklen zu ermitteln ist (wir berichteten bereits). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen teilt in seinem Schreiben vom 05. September 2011 dem BRZ und der KBV zur Einschätzung der BSG-Entscheidung mit: „Vor diesem Hintergrund haben sich die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband […] mit der Gesamtthematik befasst und sind im Hinblick auf die aus dem Urteil zu ziehenden leistungsrechtlichen Konsequenzen zu folgendem Ergebnis gelangt: […] Nach der Lebend- oder Totgeburt eines Kindes […] innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen besteht ohne Anrechnung der vorangegangenen Versuche ein erneuter Anspruch auf eine der jeweiligen Höchstzahl entsprechende Anzahl von Versuchen, soweit die übrigen Voraussetzungen der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ erfüllt sind.“ Diese Ansicht entfaltet für reproduktionsmedizinisch tätige Ärzte keinesfalls Rechtssicherheit hinsichtlich ihrer Honoraransprüche gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen. Den Kassenärztlichen Vereinigungen ist es unbenommen, eine andere Rechtsauffassung als die des GKV-Spitzenverbandes zu vertreten und Honoraranforderungen sachlich-rechnerisch richtig zu stellen. Um eine bundeseinheitliche Vorgehensweise zu gewährleisten, empfiehlt die KBV in ihrem dem BRZ vorliegenden Rundschreiben vom 03.11.2011 den Kassenärztlichen Vereinigungen, solange entsprechend dem oben auszugsweise zitierten Schreiben des GKV-Spitzenverbandes vom 05.09.2011 zu verfahren, bis eine konkretisierende und rechtssichere Änderung der GBA-Richtlinien in Kraft getreten ist. Sofern der GBA eine Änderung der Richtlinien vornimmt, ist diese allerdings nicht vor Beginn des nächsten Jahres zu erwarten. Bis zu einer Richtlinienänderung empfiehlt der BRZ daher, sich mit dem Hinweis auf das KBV-Rundschreiben an die zuständige KV mit der Frage zu wenden, wie man die Zählweise vorzunehmen gedenke. Korrespondenzadresse: Dr. med. Ulrich Hilland 1. Vorsitzender BRZ Fertility Center Münsterland E-Mail: [email protected] J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) 435 Mitteilungen der Gesellschaften – BRZ Gesellschaftsmitteilungen 4. DVR-Kongress Ein guter Kongress – die viele Arbeit hat sich gelohnt! Viele von Ihnen konnten teilnehmen und wir hoffen sehr, dass auch Sie so zufrieden waren wie wir. 630 Teilnehmer – so viele wie noch nie. Vielen Dank für Ihre rege Teilnahme! Die fruchtbare Zusammenarbeit zwischen DGA und BRZ hat zu einem absolut vielseitigen und guten Programm geführt. Im Rahmen des 4. DVR-Kongresses fand am Mittwochabend, 09.11.2011, die Öffentliche Veranstaltung „Kinderwunsch trifft Politik“ statt. Prof. Hans Bertram (Humboldt-Universität zu Berlin) zeigte ganz klar, dass der bedeutendste Faktor bei der Entscheidung von Frauen FÜR Kinder die berufliche Sicherheit darstellt (vereinfacht). Sein Appell an die Politik lautet daher, Zeitverträge in bestimmten Altersklassen drastisch zu beschränken. Die sozialen und juristischen Hürden, die die Nutzung der Möglichkeiten der heutzutage weit entwickelten Reproduktionsmedizin für die deutschen Paare mit Kinderwunsch einschränken hat Prof. Heribert Kentenich plausibel dargestellt. www.repromed.de 16. BRZ-Herbsttreffen, 12.11.2011 (im Rahmen des 4. DVR-Kongresses) Herr Dr. Wilke berichtete über den Stand der Dinge in der Novellierung der GOÄ, die einerseits Verbesserungen mit sich bringen wird, andererseits auch Einschnitte. Sie können aber davon ausgehen, dass Ihre Interessen von Ihren Kollegen Dres, Wilke, Hilland und anderen gut und hartnäckig vertreten werden. Prof. Kentenich berichtete vom Fachgespräch im BMG zur PID und Herr Nassar stellte das Zwischenergebnis der aktuellen PID-Umfrage vor. Weitere Themen: – Rötelnschutz – Konsequenzen aus den Richtlinienänderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen (siehe Bericht in dieser Rubrik) – Zählweise nach Geburt (siehe separaten Beitrag) – Die für die Mitglieder relevanten Vorgaben des geplanten GKV Versorgungsstrukturgesetzes wurden von Herrn RA Dr. Möller dargestellt. – Herr RA Eberlein berichtete zum Themenkomplex der GOÄ-Abrechnung speziell zur Problematik der Schwellenwertüberschreitungen und korrekten Rechnungslegung. Auf der Ordentlichen Mitgliederversammlung wird man über die Satzungsänderungen abstimmen müssen, die Herr Dr. Hilland bereits ankündigte: – Streichung des Neugründerstatus – Neuformulierung der Voraussetzungen für außerordentliche Mitgliedschaften Abrechnung ist Chefsache Die erneute Abrechnungsseminarreihe des BRZ im Jahr 2012 wurde angekündigt. Orte und Zeiten werden zeitnah in diesem Journal angekündigt und richten sich – wie auch die in der Vergangenheit durchgeführten Seminare – an Praxisleiter und ihre Mitarbeiter in den Abrechnungsabteilungen. Korrespondenzadresse: Monika Uszkoreit E-Mail: [email protected] Bild links oben: Glückliche Gewinner Bild rechts oben: Glückliche Organisatoren Bild links unten: Kinderwunsch trifft Politik 436 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) Mitteilungen der Gesellschaften – DGA www.dgandrologie.de Gesellschaftsmitteilungen DGA-Mitteilungen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Andrologie (DGA) [federführend], des Arbeitskreises Andrologie der Dermatologen (AAD) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF), der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM), der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und der Sektion Reproduktionsbiologie und -medizin (SRBM) der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) zu den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Fassung vom 14. August 1990, zuletzt geändert am 21. Juli 2011) unter Berücksichtigung der aktuellen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulates (WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th edition, 2010) Die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über künstliche Befruchtung“) enthalten auch nach der jüngsten Aktualisierung vom Juli 2011 die im Jahre 2002 aufgenommenen Indikationsbefunde der Ejakulatqualität zur Durchführung einer Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) [1]. Hierbei hat die Beurteilung des Spermas „nach den gültigen WHOVorgaben zu erfolgen“. Mit der Herausgabe der 5. Auflage des WHO-Labormanuals zur Ejakulatuntersuchung im Jahr 2010 sind die bisher verwendeten, konsensusbasierten „Normalwerte“ für die wichtigsten Variablen des Spermiogramms durch evidenzbasierte Daten aus einer Referenzpopulation fertiler Männer ersetzt worden [2, 3]. Die unteren Grenzwerte beziehen sich jeweils auf die 5. Perzentile dieser Referenzpopulation und werden mit dem entsprechenden 95%-Konfidenzintervall angegeben. Da sich die neuen 438 J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) Referenzwerte auf eine z. T. neue, in der 5. Auflage des WHO-Labormanuals genau dargestellte Methodik beziehen, sind diese mit den früher geltenden sogenannten „Normalwerten“ nicht vergleichbar. Eine Unterscheidung zwischen schnell progressiv motilen (früher WHO Grad a) und langsam progressiv motilen Spermien (früher WHO Grad b) wird aus methodischen Gründen (Untersucher-abhängige Abweichungen bei der manuellen Differenzierung) von der WHO nicht mehr empfohlen. Diese methodisch begründete Änderung stellt eine mögliche funktionelle Relevanz oder prognostische Bedeutung von schnell progressiv-motilen Spermien grundsätzlich nicht in Frage. Es muss jedoch betont werden, dass die neuen Referenzgrenzen keine absoluten Diskriminierungsmerkmale zwischen „fertilen“ und „infertilen“ Männern darstellen. Auf die Bedeutung von Grenzwerten für die Ejakulatvariablen wird bereits in der Einleitung des neuen WHO-Labormanuals hingewiesen: „Measurements made on the whole population of ejaculated spermatozoa cannot define the fertilizing capacity of the few that reach the site of fertilization but semen analysis provides essential information on the clinical status of the individual“. Im Kapitel über Spermienfunktionstests wird zudem angemerkt, dass klinisch relevante Störungen in der SpermienEizell-Interaktion auftreten können, die nicht im Basis-Spermiogramm zu erfassen sind. Ganz besonders muss darauf hingewiesen werden, dass im WHO-Labormanual keine Aussagen über die Indikationsstellung für Verfahren der assistierten Reproduktion gemacht werden. Entgegen einer aus andrologisch-reproduktionsmedizinischer Sicht zwingend gebotenen individuellen Indikationsstellung für eine ART bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch besteht bei den Kostenträgern die Tendenz, Grenz- werte für die Ejakulatqualität als absolute Diskriminierungsmerkmale zwischen „fertilen“ und „infertilen“ Männern heranzuziehen. Diese Sichtweise widerspricht dem Anliegen der WHO in Hinblick auf die Verwendung der neuen Referenzwerte. Für ungewollt kinderlose Paare können sich somit Schwierigkeiten bezüglich der Erstattungsfähigkeit von Verfahren der assistierten Reproduktion durch die Krankenversicherungen ergeben. Die unterzeichnenden Gesellschaften geben daher unter Berücksichtigung der oben gemachten Ausführungen folgende Stellungnahme ab: – Die derzeit gültigen Indikationsbefunde des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für die Durchführung einer ICSI sind nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen überprüfbar begründet. Mitteilungen der Gesellschaften – DGA – Sie berücksichtigen nicht die aktuellen, im „WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th edition, 2010“ publizierten, Evidenz-basierten Referenzwerte der Ejakulatvariablen. – Die unterzeichnenden Gesellschaften fordern die Definition neuer Indikationsbefunde für Methoden der assistierten Reproduktion in einem transparenten Prozess unter Beteiligung aller reproduktionsmedizinisch und andrologisch tätigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. – Eine Reduktion der Charakterisierung männlicher Fertilitätsstörungen auf drei Spermiogramm-Variablen (Spermien-Konzentration, -Beweglichkeit, -Morphologie) ist unzulässig und spiegelt die moderne Sichtweise der Andrologie nicht wider. – Die unterzeichnenden Gesellschaften bekräftigen die vom Bundesausschuss in seinen Richtlinien zur künstlichen Befruchtung aufgestellte Forderung, dass „Grundsätzlich (…) andrologisch qualifizierte Ärzte … in Diagnostik und Therapie im Rahmen der assistierten Reproduktion integriert sein (müssen).“ Literatur: 1. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung; ursprüngliche Fassung vom 14. August 1990, veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12; zuletzt geändert am 21. Juli 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2011; Nr. 153, S. 3493 (http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien) 2. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed., 2010, WHO Press, Geneva, Switzerland. 3. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HW, Behre HM, Haugen TB, Kruger T, Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 2010; 16: 231–45. J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6) 439 Gesellschaftsmitteilungen www.dgandrologie.de Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorgfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Dosierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsansprüche. 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