Mitteilungen der Gesellschaften

6. Jahrgang 2009 // Nummer 2 // ISSN 1810-2107
Journal für
2009
ReproduktionsmedizinNo.2
und Endokrinologie
– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –
Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik
Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie
Mitteilungen der Gesellschaften
J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2011; 8 (6), 430-439
www.kup.at/repromedizin
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AGRBM-Mitteilungen
Der Istanbul Konsensus-Workshop von Alpha und ESHRE:
Empfehlungen zur standardisierten morphologischen
Beurteilung von Embryonen
Am 26.–27. Februar 2010 trafen einander in Istanbul 20 namhafte Embryologen, um einen gemeinsamen Konsens
zur Evaluierung von Eizellen und Embryonen zu entwickeln. Das Ziel ist eine
Vereinheitlichung der existierenden
Scoring-Systeme, um die Ergebnisse
und Studien aus verschiedenen Laboren
besser vergleichen zu können.
Die Ergebnisse des Treffens wurden in
einer gemeinsamen Publikation der Alpha (Scientists in Reproductive Medicine) und der „Special Interest Group
Embryologie“ der ESHRE sowohl in
Human Reproduction 2011; 26: 1270–
83) [1] als auch in RBM online 2011; 22:
632–46 publiziert. Die nachfolgenden
Einschätzungen dieses Konsensus-Workshops geben den „minimalen Standard“
zur Beurteilung der Oozyten- und Embryomorphologie wieder, die in jedem
ART-Labor durchgeführt werden sollten.
1. Zeitfenster zur Beurteilung befruchteter Oozyten und sich entwickelnder Embryonen
Standardisierte Bedingungen sind die
Voraussetzung, um verschiedene Methoden und Ergebnisse zwischen unterschiedlichen Laboren vergleichen zu
können. Somit spielt der Zeitpunkt des
Betrachtens eine große Rolle. Als Maßstab wird die Zeit in Stunden nach
Spermazugabe („hours post insemination“) festgelegt. Die Einhaltung definierter Zeitintervalle reflektiert die individuellen biologischen Prozesse jedes
Patienten bzw. Falles.
Bei jeder Beurteilung von Embryonen
ist es wichtig, die Zahl an Blastomeren
(Zellstadium) und das morphologische
430
Erscheinungsbild (regulär/irregulär) anzugeben.
einen auffallend großen Polkörper aufweist (Risiko einer Aneuploidie).
2. Oozytenscoring
Zytoplasmabeurteilung
Die optimale Eizellform zeigt sich in
einer runden, kugelförmigen Struktur,
umgeben von einer uniformen Zona pellucida, einem durchscheinenden Zytoplasma frei von Inklusionen und einem
normal großen Polkörper. Humane Oozyten haben im Durchschnitt eine Größe
zwischen 140–170 µm. Eizellen, die einen deutlich größeren Durchmesser aufweisen (> 200 µm), sog. Rieseneizellen
oder „giant eggs“, sind aufgrund der genetischen Abnormität von der Kultur
auszuschließen.
Reifegrad des Kumulus-Oozyte-Komplexes (COC)
Für die Beurteilung des COC gibt die
Expertengruppe einen binären Score (0
oder 1) an, wobei der Wert 1 für einen
expandierten Kumulus mit einer sichtbaren Corona Radiata steht.
Zona pellucida-Scoring
Die Dicke der Zona pellucida hat keinen
nachweislichen Effekt auf den Erfolg
einer Behandlung, Besonderheiten hinsichtlich der Beschaffenheit sollten notiert werden.
Beurteilung des Perivitellinen
Spaltes (PVS)
Es gab eine eindeutige Zustimmung, dass
das Vorhandensein von Inklusionen im
PVS abnormal ist, jedoch kann keine prognostische Aussage zu dieser Beobachtung gemacht werden. Ein auffallend großer perivitelliner Raum ist zu notieren.
Polkörperbeurteilung
Eine Metaphase-II-Oozyte sollte wenn
möglich nicht injiziert werden, wenn sie
Zu den Dysmorphismen in der Zytoplasmastruktur zählen der Granulierungsgrad und das Organellenclustering. Beides ist separat zu notieren. Das Organellenclustering ist mit einem niedrigen
Implantationspotenzial assoziiert.
Eine schwerwiegende Auffälligkeit ist
das Vorhandensein von scheibenförmigen Strukturen des glatten endoplasmatischen Retikulums (sER-„discs“ oder
„cluster“), welche signifikant mit einer
erhöhten Zahl an Anomalien und Todgeburten der Feten korrelieren.
Es wird daher dringend empfohlen, Eizellen mit diesen abnormen Merkmalen
nicht zu inseminieren und zu injizieren.
Vakuolenbildung
Die Expertengruppe stimmte zu, dass
kleine Vakuolen (5–10 µm Durchmesser) keine biologische Konsequenz auf
die weitere Entwicklung ausüben, jedoch sinkt bei großen Vakuolen mit
Durchmessern > 14 µm die Befruchtungsrate. Das Vorhandensein großer
Vakuolen sollte deshalb dokumentiert
werden.
3. Fertilisationskontrolle
Eine optimal befruchtete Oozyte sollte
kugelförmig sein, zwei Polkörper besitzen und zwei zentral gelegene Vorkerne
vergleichbarer Größe mit deutlich sichtbaren Membranen aufweisen.
Sehr weit auseinander liegende Vorkerne, Vorkerne unterschiedlicher Größe
sowie Mikronuklei sind atypische Befruchtungszeichen.
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Tabelle 1: Konsensus Beurteilungssystem für Pronukleusstadien. Nach [1].
Kategorie
Bewertung
Beschreibung
1
Symmetrisch
Gleichzusetzen mit Z1 und Z2
2
Asymmetrisch
alle weiteren Anordnungen, inkl. peripher liegende Pronuklei
3
Abnormal
Pronuklei mit 0 oder 1 NPB
NPB: nucleor precursor body; Z: Z-Score [Scott, 2003]
Tabelle 2: Empfohlene zeitliche Beobachtungsintervalle der zu erwartenden embryonalen Entwicklungsstadien. Nach [1].
Zeitintervall (h post
inseminationem)
Erwartetes Entwicklungsstadium
Fertilisations-Check
17 ± 1
Pronukleusstadium
Syngamie-Check
23 ± 1
Bis zu 50 % der Zellen befinden
sich im Stadium der Syngamie
(bis zu 20 % im 2-Zellstadium)
Early Cleavage-Check
26 ± 1 h nach ICSI
28 ± 1 h nach IVF
2-Zell-Stadium
Einschätzung Tag-2-Embryo
44 ± 1
4-Zell-Stadium
Einschätzung Tag-3-Embryo
68 ± 1
8-Zell-Stadium
Einschätzung Tag-4-Embryo
92 ± 2
Morula-Stadium
Einschätzung Tag-5-Embryo
116 ± 2
Blastozyste
Kontrollpunkte
Das Vorhandensein von sER-Clustern ist
beim Fertilisationscheck nach IVF zu
überprüfen. Auch normal fertilisierte Oozyten mit dieser Auffälligkeit sollten nicht
für einen Transfer verwendet werden.
der befruchteten Eizellen am Tag 1 zum
Syngamie-Check (22–24 h post inseminationem) und/oder das „Early cleavage“ zum Zweizeller (25–27 h nach ICSI;
27–29 h nach IVF) (Tab. 2).
Ob der sogenannte „Halo-Effekt“ einer
befruchteten Eizelle, ein zytoplasmatisch, peripher liegendes durchscheinendes Areal, prognostisch die Weiterentwicklung zum Embryo begünstigt, ist
nicht evident belegt.
Beide Beobachtungen sollen sich positiv
auf die Eizellqualität und die embryonale Entwicklung auswirken. Zygoten, die
sich in der ersten Teilungsphase in drei
oder mehr Blastomeren teilen, sind genetisch abnorm. Pronukleusstadien, die
sich in weniger als 20 h post inseminationem teilen, haben eine schlechtere
Prognose.
Hinsichtlich des Vorkernscorings empfiehlt die Expertengruppe eine Einteilung in 3 Gruppen zur Beurteilung der
Lage der Vorkernstadien:
1. symmetrische Form
2. asymmetrische Form
3. abnorme Form (Tab. 1)
Das in Deutschland oft praktizierte genaue Vorkernscoring nach Scott oder
Tesarik findet international gesehen keine Fürsprecher. Es liegt natürlich in der
Entscheidung der Labore, eine ausführlichere Begutachtung durchzuführen,
wobei die Vorkernbeurteilung nur eine
statische Momentaufnahme in einem
dynamischen Prozess darstellt.
Weiterhin empfehlen die Embryologen
eine 2. mikroskopische Begutachtung
4. Teilungsstadien der Embryonen
Die erwarteten Teilungsstadien für Embryonen ergeben sich aus Tabelle 2. Sowohl Embryonen, die sich sehr langsam
als auch sehr schnell teilen, haben eine
reduzierte Implantationswahrscheinlichkeit.
Regulär entwickelte Embryonen sind am
Tag 2 im 4-Zellstadium und am Tag 3 im
8-Zellstadium. Zu beachten ist jedoch,
dass die Verwendung verschiedener Kulturmedien auch auf die Entwicklungsgeschwindigkeit der Embryonen einen
Einfluss hat.
Fragmentation
Als Fragment ist eine extrazelluläre
membrangebundene zytoplasmatische
Struktur mit einem Durchmesser von
< 45 µm in einem Tag-2-Embryo und
mit einem Durchmesser von < 40 µm in
einem Tag-3-Embryo definiert.
Der relative Grad der Fragmentierung
wird in mild (< 10 %), moderat (10–
25 %) und ausgeprägt (> 25 %) eingeteilt. Der prozentuale Anteil ist abhängig
vom Teilungsstadium des Embryos. Die
Ausbildung von Fragmenten ist ein
dynamischer Prozess während der Entwicklung, sodass ein geringer Grad an
Fragmentierung auch reversibel sein
kann.
Multinukleation
Die Multinukleation beschreibt, wenn
mehr als ein Zellkern (inkl. Mikronuklei) pro Blastomere zu sehen ist. Embryonen mit multinukleären Blastomeren
zeigen eine niedrigere Implantationsrate
sowie einen höheren Grad an chromosomalen Abnormitäten, die das Risiko eines Spontanabortes erhöhen.
Embryonen sollten am Tag 2 (43–45 h
post inseminationem) auf Multinukleation untersucht, und der Status der einzelnen Blastomeren notiert werden. Eine
Beurteilung am Tag 3 ist wesentlich
schwieriger durchzuführen.
Zellgröße
Embryonen im 2-, 4-, 8-Zellstadium
sollten sich gleichmäßig teilen und deshalb Zellen gleicher Größe aufweisen.
Andere Teilungsstadien (z. B. 3- oder 5Zellstadien) sollten dagegen aufgrund
der noch andauernden Teilungsphase
Unterschiede in den Zellgrößen aufweisen.
Bewertung der Teilungsstadien
Optimal entwickelt sind am Tag 2 (43–
45 h post inseminationem) Embryonen
mit 4 gleichmäßig großen mononukleären Blastomeren und einem Fragmentationsgrad < 10 %. Optimal entwickelte
Embryonen am Tag 3 (67–69 h post inseminationem) haben 8 gleichmäßig entwickelte mononukleäre Blastomeren mit
weniger als 10 % Fragmenten (Tab. 3).
Bewertung des Morula-Stadiums
Ein optimal entwickelter Embryo 90–
94 h post inseminationem sollte komJ Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6)
431
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Tabelle 3: Konsensus Beurteilungssystem für Embryonen (zusätzlich zur Blastomerenzahl). Nach [1].
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Grad
Bewertung
Beschreibung
1
Gut
– < 10% Fragmentation
– Entwicklungsstadium entsprechende Zellgröße
– Keine Multinukleation
2
Mittel
–
–
–
–
3
Schlecht
10–25 % Fragmentation
Mehrzahl der Zellen zeigen dem Entwicklungsstadium
entsprechende Zellgröße
Keine Multinukleation
– Fragmentationsanteil > 25 %
– Zellgröße nicht stadienspezifisch
– Nachweis von Multinukleation
Tabelle 4: Konsensus Beurteilungssystem für Tag-4-Embryonen. Nach [1].
Grad
Bewertung
Beschreibung
1
Gut
– Embryo befindet sich in der 4. Teilungsphase
– Kompaktierung umfasst optisch das gesamte Volumen
– des Embryos
2
Mittel
– Embryo befindet sich in der 4. Teilungsphase
– Kompaktierung umfasst den Großteil des embryonalen
– Volumens
3
Schlecht
– Disproportionale Kompaktierung; umfasst weniger als
– die Hälfte des embryonalen Volumens, 2–3 Blastomeren
– verbleiben einzeln außerhalb des Zellverbandes
Tabelle 5: Konsensus Beurteilungssystem für Blastozysten. Nach [1].
Grad
Entwicklungsstadium
ICM
TE
Bewertung
1
2
3
4
Beschreibung
Frühe Blastozyste
Blastozyste
Expandierte Blastozyste
Geschlüpfte Blastozyste (Hatched)
1
Gut
2
Mittel
3
Schlecht
1
Gut
2
3
Mittel
Schlecht
Hervorstehend, leicht erkennbar; viele
kompaktierte Zellen im engen Verbund
Leicht erkennbar, viele Zellen in einem
lockeren Verbund
Schwierig zu erkennen, wenige Zellen
Viele Zellen bilden ein zusammenhängendes, gleichmäßiges Epithel
Wenige Zellen bilden ein loses Epithel
Sehr wenige Zellen vorhanden
Interpretation nach Gardner [Gardner und Schoolcraft, 1999]
432
J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6)
paktiert sein und sich in der 4. Teilungsphase befinden. Die Kompaktierung
sollte das gesamte Volumen des Embryos umfassen, befinden sich mehr als die
Hälfte der Zellen außerhalb des kompakten Zellvolumens, ist dies mit einer
stark verminderten Entwicklungskompetenz assoziiert (Tab. 4).
Bewertung des BlastozystenStadiums
Ein optimal entwickelter Embryo 114–
118 h post inseminationem ist voll expandiert oder bereits eine schlüpfende
Blastozyste. Die innere Zellmasse (ICM)
ist deutlich wahrnehmbar und enthält
viele kompakt und eng verbundene Zellen. Das Trophektoderm (TE) besteht
ebenso aus vielen Zellen, die ein zusammenhängendes Epithel bilden. Im Zuge
der Expansion kommt es wiederholt zum
Kollabieren bzw. Re-Expandieren der
Blastozysten. Kollabierte Blastozysten
sollten nach 1–2 h erneut begutachtet
werden.
Eine gute Prognose mit hohen Implantationsraten wird bei den Blastozysten beobachtet, deren Zellschichten (ICM, TE)
optimal entwickelt sind (Tab. 5).
Literatur:
1. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus
workshop on embryo assessment: proceedings of an expert
meeting. Hum Reprod 2011; 26: 1270–83.
Korrespondenzadresse:
Dr. Simone Winkler
Zentrum für Reproduktionsmedizin Jena
D-07743 Jena
Markt 4
E-Mail: [email protected]
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Gesellschaftsmitteilungen
BRZ-Mitteilungen
 Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch
lediglich in speziellen KinderwunschZentren mit großer Erfahrung stattfinden.
Im Frühjahr 2011 führte der BRZ unter
seinen Mitgliedern, aber auch den wenigen, nicht im Verband organisierten Einrichtungen, eine Umfrage zu den unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten der von HIV betroffenen Kinderwunschpatienten, die reproduktionsmedizinische Leistungen benötigen, durch.
Durch die Änderung der Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschuss zur
„künstlichen“ Befruchtung, die diesen
Paaren seit dem 2. Dezember 2010 endlich die gleichen Ansprüche auf hälftige
Kostenübernahme gegenüber der Solidargemeinschaft gewährt, hat sich die
Anzahl der Anfragen deutlich erhöht.
Bei HIV-Infektion des Mannes ist nach
wie vor die Insemination der Goldstandard. Noch beobachtet werden müssen
die Ergebnisse der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) mit anschließend geplantem Geschlechtsverkehr, die lediglich bei Normozoospermie und Viruslast
unter der Nachweisgrenze in Frage
kommt. Bei eingeschränkter Motilität
gibt es keine Kontraindikation gegen die
In-vitro-Fertilisation (IVF) und Mikroinjektion (ICSI). Bei HIV-Konkordanz
kann nach umfassender Beratung nur im
Einzelfall über eine reproduktionsmedizinische Unterstüzung entschieden werden.
In diesem Zusammenhang danken wir
noch einmal dem stellvertretenden Vorsitzenden des BRZ, Dr. Andreas Tandler-Schneider, für seinen Einsatz bei der
Durchsetzung der Richtlinienänderung
und verweisen auf den in diesem Journal
2008 erschienen Artikel:
Um die wohnortnahe, flächendeckende
Behandlungsmöglichkeit aufzeigen zu
können, hat der BRZ auf der Basis der
oben genannten Umfrage eine sicherlich
noch verbesserungsfähige Zentrenliste
zusammengestellt. Auf Anfrage (per
E-Mail an [email protected]) stellen wir
Patientenpaaren, aber auch Zentren,
diese Aufstellung gern zur Verfügung.
Natürlich freuen wir uns über alle Korrekturen und Erweiterungen, die ebenfalls an diese Anschrift gerichtet werden
sollten.
Monika Uszkoreit
BRZ
Tandler-Schneider A, SonnenbergSchwan U, Gingelmaier A, Meurer A,
Kremer H, Weigel M, Vernazza P,
Schmied B, Klumb S, Schafberger A,
Kupka M, Friese K, Brockmeyer NH.
Diagnostik und Behandlung HIV-betroffener Paare mit Kinderwunsch. J
Reproduktionsmed Endokrinol 2008;
5 (4): 186–92.
Abstract:
In Deutschland sind ca. 56.000 Menschen mit HIV infiziert, davon etwa 19 %
Frauen. 75 % der Patienten sind zwischen 20 und 40 Jahre alt. Der Kinderwunsch bei HIV-Infizierten entspricht
der Normalbevölkerung. Die Möglichkeiten des Vorgehens bei HIV-Infektion
der Frau umfassen die Selbstinsemination – und bei eingeschränkten reproduktionsmedizinischen Faktoren – sämtliche Methoden der modernen Reproduktionsmedizin inkl. In-vitro-Fertilisation (IVF) und Mikroinjektion (ICSI).
Über das Restrisiko einer materno-fetalen Transmission muss ausführlich aufgeklärt werden. Die Behandlung sollte
434
J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6)
♦ ♦ ♦
 Rötelnimmunisierung
Für erhebliche Verunsicherung in den
Reproduktionsmedizinischen Zentren
haben die Änderungen der Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschuss
Ärzte und Krankenkassen zum Vorgehen
im Zusammenhang mit der Sicherstellung bzw. Etablierung des Rötelnschutzes bei Kinderwunschpatientinnen geführt. Der 1. Vorsitzende des BRZ erläutert nachstehend die Konsequenzen bzw.
das Procedere und die Abrechnung.
Nach den aktuellen Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO)
beim Robert-Koch-Institut (RKI) ist beim
Nachweis einer 2-maligen Rötelnimpfung, die nach dem 11. Lebensmonat
im Abstand von mindestens 4 Wochen
durchgeführt wurde, die Kontrolle des
serologischen Immunstatus – auch bei
Eintritt einer Schwangerschaft – entbehrlich, weil in dieser Situation von einer
Rötelnimmunität ausgegangen werden
kann (RKI: Epidemiologisches Bulletin
Nr. 32 vom 16. August 2010 und Nr. 33
vom 23. August 2010). Der Gemeinsame
Bundesausschuss hat auf der Grundlage
dieser STIKO-Empfehlungen 4 seiner
Richtlinien entsprechend angepasst.1 Als
Folge werden die im EBM enthaltenen
Gebührenpositionen 01828 (Blutentnahme für den Röteln-HAH-Test) und
01829 (Rötelnantikörper-Nachweis im
HAH-Test) nach mündlicher Auskunft
der KBV in naher Zukunft ersatzlos gestrichen.
Gemäß Schutzimpfungsrichtlinie (SIRL) soll Frauen mit fehlender oder nur
1-maliger Impfung die Rötelnimpfung
bzw. deren Komplettierung empfohlen
werden.
Zulasten der GKV können serologische
Untersuchungen des Röteln-Immunstatus nur unter der Voraussetzung erbracht
werden, dass entweder
1. die Frage des Vorliegens einer akuten
Rötelninfektion geklärt werden muss
oder
2. bei Schwangeren entweder keine 2malige Impfung gegen Röteln dokumentiert ist oder keine spezifischen
Antikörper rechtzeitig vor Eintritt
der Schwangerschaft nachgewiesen
worden sind (siehe Mutterschaftsrichtlinien).
Diese Neuregelungen erweisen sich im
Rahmen einer Kinderwunschbehandlung als unpraktikabel, weil erfahrungsgemäß der Nachweis einer 2-maligen
Rötelnimpfung von unseren Patientinnen meist nicht geführt werden kann und
1
Richtlinie über Schutzimpfungen (SI-RL), Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch (ESA-RL), Richtlinien über
künstliche Befruchtung (KB-RL), Richtlinien über
die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (MU-RL).
eine (Grund-)Immunisierung entsprechend der SI-RL zu einer Therapieverschiebung führt, die insbesondere bei
älteren Patientinnen nicht vertretbar ist.
Mitteilungen der Gesellschaften – BRZ
Ordentliche Mitgliederversammlung des BRZ
(mit Vorstandswahlen)
Gesellschaftsmitteilungen
www.repromed.de
Tagungsort: Abion Spreebogen Hotel, D-10559 Berlin, Alt-Moabit 99
Fazit für die Praxis
a) Soweit eine Rötelnimmunität (2-malige Impfung oder Vorhandensein
spezifischer Antikörper) nicht dokumentiert ist, sollte eine (Grund-)Immunisierung gegen Röteln erfolgen.
b) Ist eine Rötelnimpfung nicht vertretbar oder wird sie von der Patientin
abgelehnt, sollte ihr eine serologische Untersuchung auf spezifische
Rötelnantikörper als IGeL empfohlen werden.
Nicht zuletzt aus forensischen Gründen
ist eine ausreichende Dokumentation in
der Patientenakte (z. B. über Nachweis
der 2-maligen Rötenimpfung, Ablehnung der Rötelnimpfung(en), Ablehnung der serologischen Untersuchung
auf spezifische Rötelnantikörper) dringend angeraten.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Ulrich Hilland
1. Vorsitzender BRZ
Fertility Center Münsterland
E-Mail: [email protected]
♦ ♦ ♦
Im Rahmen des 4. DVR-Kongresses,
9.–12. November 2011 in Berlin, fanden satzungesgemäß Vorstandswahlen statt.
Wir gratulieren unserem langjährigen
Mitglied Dr. med. Klaus Bühler
(Hannover-Langenhagen) zu seiner
Wahl zum Vorstandsvorsitzenden.
Weiterhin im Vorstand, jetzt als
Schatzmeister, ist der frühere Vorsitzende des BRZ, Dr. med. Georg
Wilke, und als weiteres und neues
Mitglied, Professor Dr. med. Thomas
Katzorke, ebenfalls ehedem im Vorstand des BRZ.
Wir wünschen ihnen und natürlich
allen anderen gewählten Vorstandsmitgliedern eine glückliche Hand bei
der Ausführung ihres Amtes und bedanken uns dafür, dass sie die zusätzliche Verantwortung übernehmen, um
die Geschicke des DVR zu lenken.
Zeit: Freitag, 4. Mai 2012: Auftakt mit Abendvortrag
Samstag, 5. Mai 2012: ganztags OMV des BRZ
 Zählweise erfolgloser Behandlungszyklen in der GKV:
Urteil des Bundessozialgerichts vom 25. Juni 2009 –
B 3 KR 9/08 R
Stellungnahmen des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen und
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)
Das Bundessozialgericht (BSG) hatte sich in seinem Urteil vom 25. Juni 2009 mit der
Frage befasst, wie die Zahl erfolglos durchgeführter IVF-/ICSI-Therapiezyklen zu
ermitteln ist (wir berichteten bereits).
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen teilt in seinem Schreiben vom 05. September 2011 dem BRZ und der KBV zur Einschätzung der BSG-Entscheidung mit:
„Vor diesem Hintergrund haben sich die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband […] mit der Gesamtthematik befasst und sind im
Hinblick auf die aus dem Urteil zu ziehenden leistungsrechtlichen Konsequenzen zu
folgendem Ergebnis gelangt: […] Nach der Lebend- oder Totgeburt eines Kindes
[…] innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen besteht ohne Anrechnung der vorangegangenen Versuche ein erneuter Anspruch auf
eine der jeweiligen Höchstzahl entsprechende Anzahl von Versuchen, soweit die
übrigen Voraussetzungen der „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ erfüllt
sind.“
Diese Ansicht entfaltet für reproduktionsmedizinisch tätige Ärzte keinesfalls Rechtssicherheit hinsichtlich ihrer Honoraransprüche gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen. Den Kassenärztlichen Vereinigungen ist es unbenommen, eine andere
Rechtsauffassung als die des GKV-Spitzenverbandes zu vertreten und Honoraranforderungen sachlich-rechnerisch richtig zu stellen.
Um eine bundeseinheitliche Vorgehensweise zu gewährleisten, empfiehlt die KBV in
ihrem dem BRZ vorliegenden Rundschreiben vom 03.11.2011 den Kassenärztlichen
Vereinigungen, solange entsprechend dem oben auszugsweise zitierten Schreiben
des GKV-Spitzenverbandes vom 05.09.2011 zu verfahren, bis eine konkretisierende
und rechtssichere Änderung der GBA-Richtlinien in Kraft getreten ist. Sofern der
GBA eine Änderung der Richtlinien vornimmt, ist diese allerdings nicht vor Beginn
des nächsten Jahres zu erwarten.
Bis zu einer Richtlinienänderung empfiehlt der BRZ daher, sich mit dem Hinweis auf
das KBV-Rundschreiben an die zuständige KV mit der Frage zu wenden, wie man die
Zählweise vorzunehmen gedenke.
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Ulrich Hilland
1. Vorsitzender BRZ
Fertility Center Münsterland
E-Mail: [email protected]
J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (6)
435
Mitteilungen der Gesellschaften – BRZ
Gesellschaftsmitteilungen
 4. DVR-Kongress
Ein guter Kongress – die viele Arbeit hat
sich gelohnt! Viele von Ihnen konnten
teilnehmen und wir hoffen sehr, dass
auch Sie so zufrieden waren wie wir. 630
Teilnehmer – so viele wie noch nie. Vielen Dank für Ihre rege Teilnahme! Die
fruchtbare Zusammenarbeit zwischen
DGA und BRZ hat zu einem absolut
vielseitigen und guten Programm geführt.
Im Rahmen des 4. DVR-Kongresses
fand am Mittwochabend, 09.11.2011,
die Öffentliche Veranstaltung „Kinderwunsch trifft Politik“ statt. Prof. Hans
Bertram (Humboldt-Universität zu
Berlin) zeigte ganz klar, dass der bedeutendste Faktor bei der Entscheidung von
Frauen FÜR Kinder die berufliche
Sicherheit darstellt (vereinfacht). Sein
Appell an die Politik lautet daher, Zeitverträge in bestimmten Altersklassen
drastisch zu beschränken. Die sozialen
und juristischen Hürden, die die Nutzung der Möglichkeiten der heutzutage
weit entwickelten Reproduktionsmedizin für die deutschen Paare mit Kinderwunsch einschränken hat Prof. Heribert
Kentenich plausibel dargestellt.
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16. BRZ-Herbsttreffen, 12.11.2011
(im Rahmen des 4. DVR-Kongresses)
Herr Dr. Wilke berichtete über den
Stand der Dinge in der Novellierung der
GOÄ, die einerseits Verbesserungen mit
sich bringen wird, andererseits auch Einschnitte.
Sie können aber davon ausgehen, dass
Ihre Interessen von Ihren Kollegen Dres,
Wilke, Hilland und anderen gut und
hartnäckig vertreten werden.
Prof. Kentenich berichtete vom Fachgespräch im BMG zur PID und Herr
Nassar stellte das Zwischenergebnis der
aktuellen PID-Umfrage vor.
Weitere Themen:
– Rötelnschutz – Konsequenzen aus den
Richtlinienänderungen des Gemeinsamen Bundesausschuss Ärzte und
Krankenkassen (siehe Bericht in dieser Rubrik)
– Zählweise nach Geburt (siehe separaten Beitrag)
– Die für die Mitglieder relevanten Vorgaben des geplanten GKV Versorgungsstrukturgesetzes wurden von
Herrn RA Dr. Möller dargestellt.
– Herr RA Eberlein berichtete zum Themenkomplex der GOÄ-Abrechnung
speziell zur Problematik der Schwellenwertüberschreitungen und korrekten Rechnungslegung.
Auf der Ordentlichen Mitgliederversammlung wird man über die Satzungsänderungen abstimmen müssen, die
Herr Dr. Hilland bereits ankündigte:
– Streichung des Neugründerstatus
– Neuformulierung der Voraussetzungen für außerordentliche Mitgliedschaften
Abrechnung ist Chefsache
Die erneute Abrechnungsseminarreihe
des BRZ im Jahr 2012 wurde angekündigt. Orte und Zeiten werden zeitnah in
diesem Journal angekündigt und richten
sich – wie auch die in der Vergangenheit
durchgeführten Seminare – an Praxisleiter und ihre Mitarbeiter in den Abrechnungsabteilungen.
Korrespondenzadresse:
Monika Uszkoreit
E-Mail: [email protected]
Bild links oben: Glückliche Gewinner
Bild rechts oben: Glückliche Organisatoren
Bild links unten: Kinderwunsch trifft Politik
436
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Mitteilungen der Gesellschaften – DGA
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Gesellschaftsmitteilungen
DGA-Mitteilungen
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Andrologie
(DGA) [federführend],
des Arbeitskreises Andrologie der Dermatologen (AAD) der
Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie
und Fortpflanzungsmedizin (DGGEF), der Deutschen Gesellschaft
für Reproduktionsmedizin (DGRM), der Deutschen Gesellschaft
für Urologie (DGU) und der Sektion Reproduktionsbiologie
und -medizin (SRBM) der Deutschen Gesellschaft für
Endokrinologie (DGE)
zu den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung
(Fassung vom 14. August 1990, zuletzt geändert am 21. Juli 2011)
unter Berücksichtigung
der aktuellen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur
Untersuchung und Aufarbeitung des menschlichen Ejakulates (WHO laboratory
manual for the examination and processing of human semen. 5th edition, 2010)
Die Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen (G-BA)
über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung („Richtlinien über
künstliche Befruchtung“) enthalten auch
nach der jüngsten Aktualisierung vom
Juli 2011 die im Jahre 2002 aufgenommenen Indikationsbefunde der Ejakulatqualität zur Durchführung einer Intracytoplasmatischen Spermieninjektion
(ICSI) [1]. Hierbei hat die Beurteilung
des Spermas „nach den gültigen WHOVorgaben zu erfolgen“.
Mit der Herausgabe der 5. Auflage des
WHO-Labormanuals zur Ejakulatuntersuchung im Jahr 2010 sind die bisher
verwendeten, konsensusbasierten „Normalwerte“ für die wichtigsten Variablen
des Spermiogramms durch evidenzbasierte Daten aus einer Referenzpopulation fertiler Männer ersetzt worden [2,
3]. Die unteren Grenzwerte beziehen
sich jeweils auf die 5. Perzentile dieser
Referenzpopulation und werden mit
dem entsprechenden 95%-Konfidenzintervall angegeben. Da sich die neuen
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Referenzwerte auf eine z. T. neue, in der
5. Auflage des WHO-Labormanuals
genau dargestellte Methodik beziehen,
sind diese mit den früher geltenden sogenannten „Normalwerten“ nicht vergleichbar. Eine Unterscheidung zwischen schnell progressiv motilen (früher
WHO Grad a) und langsam progressiv
motilen Spermien (früher WHO Grad b)
wird aus methodischen Gründen (Untersucher-abhängige Abweichungen bei
der manuellen Differenzierung) von
der WHO nicht mehr empfohlen. Diese
methodisch begründete Änderung stellt
eine mögliche funktionelle Relevanz
oder prognostische Bedeutung von
schnell progressiv-motilen Spermien
grundsätzlich nicht in Frage.
Es muss jedoch betont werden, dass
die neuen Referenzgrenzen keine absoluten Diskriminierungsmerkmale zwischen „fertilen“ und „infertilen“ Männern darstellen. Auf die Bedeutung von
Grenzwerten für die Ejakulatvariablen
wird bereits in der Einleitung des neuen
WHO-Labormanuals hingewiesen:
„Measurements made on the whole
population of ejaculated spermatozoa
cannot define the fertilizing capacity of
the few that reach the site of fertilization
but semen analysis provides essential
information on the clinical status of the
individual“.
Im Kapitel über Spermienfunktionstests
wird zudem angemerkt, dass klinisch
relevante Störungen in der SpermienEizell-Interaktion auftreten können, die
nicht im Basis-Spermiogramm zu erfassen sind.
Ganz besonders muss darauf hingewiesen werden, dass im WHO-Labormanual
keine Aussagen über die Indikationsstellung für Verfahren der assistierten
Reproduktion gemacht werden.
Entgegen einer aus andrologisch-reproduktionsmedizinischer Sicht zwingend
gebotenen individuellen Indikationsstellung für eine ART bei Paaren mit
unerfülltem Kinderwunsch besteht bei
den Kostenträgern die Tendenz, Grenz-
werte für die Ejakulatqualität als absolute Diskriminierungsmerkmale zwischen
„fertilen“ und „infertilen“ Männern heranzuziehen. Diese Sichtweise widerspricht dem Anliegen der WHO in Hinblick auf die Verwendung der neuen
Referenzwerte. Für ungewollt kinderlose Paare können sich somit Schwierigkeiten bezüglich der Erstattungsfähigkeit von Verfahren der assistierten Reproduktion durch die Krankenversicherungen ergeben.
Die unterzeichnenden Gesellschaften
geben daher unter Berücksichtigung der
oben gemachten Ausführungen folgende
Stellungnahme ab:
– Die derzeit gültigen Indikationsbefunde des Bundesausschusses der
Ärzte und Krankenkassen für die
Durchführung einer ICSI sind nicht
durch wissenschaftliche Untersuchungen überprüfbar begründet.
Mitteilungen der Gesellschaften – DGA
– Sie berücksichtigen nicht die aktuellen, im „WHO laboratory manual for
the examination and processing of
human semen. 5th edition, 2010“ publizierten, Evidenz-basierten Referenzwerte der Ejakulatvariablen.
– Die unterzeichnenden Gesellschaften
fordern die Definition neuer Indikationsbefunde für Methoden der assistierten Reproduktion in einem transparenten Prozess unter Beteiligung
aller reproduktionsmedizinisch und
andrologisch tätigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften.
– Eine Reduktion der Charakterisierung männlicher Fertilitätsstörungen
auf drei Spermiogramm-Variablen
(Spermien-Konzentration, -Beweglichkeit, -Morphologie) ist unzulässig
und spiegelt die moderne Sichtweise
der Andrologie nicht wider.
– Die unterzeichnenden Gesellschaften
bekräftigen die vom Bundesausschuss
in seinen Richtlinien zur künstlichen
Befruchtung aufgestellte Forderung,
dass „Grundsätzlich (…) andrologisch qualifizierte Ärzte … in Diagnostik und Therapie im Rahmen der
assistierten Reproduktion integriert
sein (müssen).“
Literatur:
1. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung; ursprüngliche Fassung vom 14. August 1990, veröffentlicht im Bundesarbeitsblatt 1990, Nr. 12; zuletzt geändert am
21. Juli 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2011; Nr. 153,
S. 3493 (http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien)
2. World Health Organization. WHO laboratory manual for the
examination and processing of human semen. 5th ed., 2010,
WHO Press, Geneva, Switzerland.
3. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker
HW, Behre HM, Haugen TB, Kruger T, Wang C, Mbizvo MT,
Vogelsong KM. World Health Organization reference values
for human semen characteristics. Hum Reprod Update 2010;
16: 231–45.
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