Belastung von Angehörigen und Patienten beim Morbus Huntington

Aus der Neurologischen Klinik
des St. Josef-Hospital Bochum – Universitätsklinik –
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Ralf Gold
Belastung von Angehörigen und Patienten
beim Morbus Huntington
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Claudia Basteck, geb. Westermeier
aus Bochum
2009
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: PD Dr. med. P. H. Kraus
Koreferent: Prof. Dr. med. E. Klieser
Tag der mündlichen Prüfung: 04.05.2010
Meinen Eltern in Dankbarkeit gewidmet
-I-
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung ....................................................................................................................1
1.1
Morbus Huntington ..............................................................................................1
1.1.1
Erstbeschreibung............................................................................................1
1.1.2
Epidemiologie................................................................................................2
1.1.3
Genetik und Ätiopathogenese........................................................................3
1.1.4
Neuropathologie.............................................................................................7
1.1.5
Klinischer Verlauf..........................................................................................8
1.1.6
Symptome ......................................................................................................9
1.1.6.1
Neuropsychiatrische Auffälligkeiten .........................................................9
1.1.6.1.1
Depression.............................................................................................................. 10
1.1.6.1.2
Manie ..................................................................................................................... 11
1.1.6.1.3
Schizophrene und wahnhafte Psychosen................................................................ 11
1.1.6.1.4
Erregbarkeit und Aggressivität............................................................................... 11
1.1.6.1.5
Apathie ................................................................................................................... 11
1.1.6.1.6
Angst- und Zwangsstörungen................................................................................. 12
1.1.6.1.7
Sexualstörungen ..................................................................................................... 12
1.1.6.2
Bewegungsstörung ..................................................................................13
1.1.6.3
Kognitive Leistungseinbußen (Demenz)..................................................15
1.1.6.4
Vegetative Symptome...............................................................................15
1.1.7
Diagnostik und genetische Beratung ...........................................................15
1.1.8
Differentialdiagnostik ..................................................................................18
1.1.9
Therapie und Ausblick.................................................................................21
1.2
Betroffene und Beteiligte ....................................................................................25
1.2.1
Historischer Überblick .................................................................................26
1.2.2
Familiärer Aspekt ........................................................................................27
- II -
1.2.3
Sozialer Aspekt ............................................................................................29
1.2.4
Angehörigenbelastung .................................................................................29
1.2.5
Bewältigungsmechanismen/-strategien .......................................................31
1.3
Fragestellung.......................................................................................................34
1.3.1
Hauptfragestellung.......................................................................................34
Abhängigkeit
der
Angehörigenbelastung
von
krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen ............................................34
1.3.2
Nebenfragestellung ......................................................................................35
1.3.2.1
1.3.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung ................................................................... 35
1.3.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten ............................................................................... 35
1.3.2.1.3
Sexuelle Probleme.................................................................................................. 35
1.3.2.2
2
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“ ......................................35
Stadienabhängige Hauptbelastungsparameter .......................................35
Konzept, Probanden und Methoden.......................................................................36
2.1
Konzept der Befragung .......................................................................................36
2.2
Probanden ...........................................................................................................38
2.2.1
Patientenkollektiv ........................................................................................38
2.2.2
Angehörigenkollektiv ..................................................................................46
2.3
Methoden .............................................................................................................50
2.3.1
Unified Huntington`s Disease Rating Scale (UHDRS) ...............................50
2.3.2
Mini-Mental-Status Test (MMST)...............................................................50
2.3.3
Beck-Depressions-Inventar (BDI) ...............................................................51
2.3.4
Short-Form (SF)-36 Healh Survey (SF-36) .................................................51
2.3.5
Caregiver-Strain-Index (CSI) ......................................................................53
2.3.6
Barthel-Index ...............................................................................................53
2.4
Untersuchungsdurchführung.............................................................................54
- III -
2.5
3
Statistische Auswertung der erhobenen Daten ..................................................54
Ergebnisse .................................................................................................................56
3.1
Hauptfragestellung .............................................................................................56
Abhängigkeit der Angehörigenbelastung von krankheitsspezifischen
Beeinträchtigungen ......................................................................................56
3.2
Nebenfragestellung .............................................................................................57
3.2.1
3.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung ....................................................57
3.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten.................................................................61
3.2.1.3
Sexuelle Probleme ...................................................................................65
3.2.2
4
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“ ...........................................57
Stadienabhängige Hauptbelastungsparameter .............................................66
Diskussion..................................................................................................................71
4.1
Hauptfragestellung: ............................................................................................71
Einflussfaktoren auf die Angehörigenbelastung..........................................71
4.2
Nebenfragestellung .............................................................................................75
4.2.1
4.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung ....................................................75
4.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten.................................................................77
4.2.1.3
Sexuelle Probleme ...................................................................................80
4.2.2
4.3
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“ ..........................................75
Stadienabhängiger Verlauf des Morbus Huntington ...................................81
Vergleich mit anderen neurologischen Erkrankungen.....................................87
4.3.1
Demenz ........................................................................................................87
4.3.2
Morbus Parkinson ........................................................................................88
4.3.3
Multiple Sklerose.........................................................................................90
5
Zusammenfassung ....................................................................................................94
6
Literaturverzeichnis.................................................................................................96
- IV -
7
Anhang ....................................................................................................................121
7.1
Unified Huntington`s disease rating scale (UHDRS) .....................................121
7.2
Modifizierter
„Behavioural
Assessment“
der
UHDRS
mit
Belastungsbeurteilung ......................................................................................130
7.3
Mini-Mental-Status Test (MMST)....................................................................136
7.4
Beck-Depressions-Inventar (BDI)....................................................................138
7.5
Short-Form (SF)-36 Health Survey (SF-36) ...................................................142
7.6
Caregiver-Strain-Index (CSI)...........................................................................146
7.7
Barthel-Index ....................................................................................................147
7.8
Choreaspezifische Motorische Störung (CMS)................................................148
7.9
Sexuelle Probleme.............................................................................................149
8
Danksagung
9
Lebenslauf
-V-
Verzeichnis der Abkürzungen:
ALS:
amyotrophische Lateralsklerose
ANA:
antinukleäre Antikörper
Anti-ds-DNA: Anti-Doppelstrang-DNA
BDI:
Beck-Depressions-Inventar
BH:
Behavioural Assessment
BHC:
Benigne hereditäre Chorea
bspw.:
beispielsweise
bzw.:
beziehungsweise
ca.:
circa
CCT:
craniale Computertomographie
CMS:
choreaspezifische motorische Störung
CSI:
Caregiver-Strain-Index
d.h.:
das heißt
DNA:
Desoxyribonukleinsäure
ENA:
extrahierbare nukleäre Antigene
et al.:
und andere (Kollegen/Mitarbeiter)
etc.:
et cetera
evt.:
eventuell
GABA:
Gamma-Aminobuttersäure
ggfs.:
gegebenenfalls
HDAC:
Histon-Deactylase
HD:
Huntington`s Disease
HIP:
Huntigtin-interacting Protein
HK:
Huntington-Krankheit
HSP:
Hitze-Schock-Protein
Htt-Gen:
Huntingtin-Gen
mcs:
mental component score (Teil des SF-36)
MH:
Morbus Huntington
MMST:
Mini-Mental-Status-Test
MRT:
Magnetresonanztomographie, Kernspintomographie
MW:
Mittelwert
- VI -
N:
Anzahl
NAD:
Nikotinamidadenindinukleotid
NO:
Stickstoffmonoxid
o.g.:
oben genannte
PET:
Positronenemissionstomographie
pcs:
physical component score (Teil des SF-36)
RNA:
Ribonukleinsäure
SD:
Standardabweichung
s. Anhang:
siehe Anhang
s. Methoden:
siehe Methoden
s.u.:
siehe unten
SF-36:
Short-Form (SF)-36 Health Survey
SP:
Sexuelle Probleme
SPECT:
Single-Photon-Emissions-Tomographie
SSRI:
Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
u.a.:
unter anderem
UHDRS:
Unified Disease Huntington`s Rating Scale
v.a.:
vor allem
z.B.:
zum Beispiel
- VII -
Verzeichnis der Abbildungen:
Abbildung 1: G.S. Huntington (1850 – 1916)......................................................................1
Abbildung 2: Polyglutamin-Expansionskrankheiten (Kosinski Ch M et al., 1999)...........21
Abbildung 3: Sexuelle Probleme........................................................................................66
Abbildung 4: Einteilung Patientenkollektiv anhand des „Motor Score“ der UHDRS.......67
Abbildung 5: Zusammenhang UHDRS und Barthel-Index sowie MMST ........................68
Abbildung 6: Zusammenhang UHDRS und BDI sowie „Behavioural Assessment“.........68
- VIII -
Verzeichnis der Tabellen:
Tabelle 1:
Demographische Daten der Patienten mit M. Huntington. ..........................40
Tabelle 2:
Einteilung der Schweregrade der Patienten mit M. Huntington ..................41
Tabelle 3:
Einteilung der Schweregrade der Angehörigen ...........................................42
Tabelle 5:
Demographische Daten der Angehörigen ....................................................47
Tabelle 6:
Klinische Merkmale der Angehörigen .........................................................49
Tabelle 7:
Rohwerte der 8 Dimensionen.......................................................................52
Tabelle 8:
Abhängigkeit der krankheitsbedingten Angehörigenbelastung ...................57
Tabelle 9:
Selbst-
und
Fremdeinschätzung
der
choreaspezifischen
Bewegungsstörung .......................................................................................58
Tabelle 10:
Subgruppenanalyse
der
Bewertung
der
choreaspezifischen
Bewegungsstörung .......................................................................................58
Tabelle 11:
Belastungsempfinden durch die choreaspezifische Bewegungsstörung ......59
Tabelle 13:
Statistik zur Belastung durch die Bewegungsstörung für beide
Kollektive.....................................................................................................60
Tabelle 14:
Selbst- und Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten ..........61
Tabelle 15:
Subgruppenanalyse der psychiatrischen Auffälligkeiten .............................62
Tabelle 15a: Korrelation bzgl. der Einschätzung psychiatrischer Auffälligkeiten
zwischen Patient und Angehörigem.............................................................63
Tabelle 16:
Zusammenhänge
einzelner
psychiatrischer
Auffälligkeiten
des
Patienten .......................................................................................................64
Tabelle 17:
Belastungsempfinden des Angehörigen durch die psychiatrischen
Auffälligkeiten des Patienten .......................................................................65
- IX -
Tabelle 18:
Selbst- und Fremdeinschätzung der sexuellen Probleme.............................65
Tabelle 19:
Zusammenhang UHDRS und zeitlicher bzw. pflegerischer Umfang ..........69
Tabelle 20:
Zusammenhang zwischen der UHDRS des Patienten und dem BDI
des Angehörigen sowie Fremdeinschätzung der psychiatrischen
Auffälligkeiten .............................................................................................69
Tabelle 21:
Zusammenhang zwischen der UHDRS der Patienten und dem
psychischen
(mcs)
sowie
dem
physischen
(pcs)
Gesundheitsempfinden .................................................................................70
Tabelle 22:
Zusammenhang zwischen dem stadienabhängigem Verlauf der
Huntington-Krankheit und dem psychischen (mcs) sowie dem
physischen (pcs) Gesundheitsempfinden der Angehörigen .........................70
-1-
1
1.1
1.1.1
Einleitung
Morbus Huntington
Erstbeschreibung
Der Morbus Huntington ist wahrscheinlich bereits seit dem Altertum bekannt und wurde
im Mittelalter nach dem heiligen Vitus (Schutzheiliger der Epileptiker) als „Veitstanz“
bezeichnet (Weindl A, 1996). 1872 veröffentlichte Georg Sumner Huntington (18501916), nach dem die Erkrankung auch benannt wurde, erstmals eine detaillierte Beschreibung der Symptomatik und grenzte sie als Erbkrankheit von der Chorea minor ab.
Abbildung 1: G.S. Huntington (1850 – 1916)
Der damals erst 22-jährige George Huntington erwarb seine Kenntnisse durch eingehende,
differenzierte Beobachtungen von Patienten in der Arztpraxis seines Vaters. In dem Artikel
mit dem Title „On Chorea“ schrieb er:
-2-
„It is peculiar in itself and seems to obey certain fixed laws […] There are three marked
peculiarities in this disease:
1. its hereditary nature;
2. a tendency to insanity and suicide;
3. its manifesting itself as a grave disease only in adult life (Huntington G, 1872)“.
Der Defekt, der für die Huntington-Krankheit verantwortlich ist, wurde erst 100 Jahre später, d.h. im Jahre 1983, auf dem kurzen Arm des Chromosoms 4 lokalisiert (Gusella JF et
al., 1983). 1993 gelang es dann das Htt-Gen zu identifizieren, zu klonieren und zu charakterisieren (The Huntington`s Disease Collaborative Group, 1993).
Diese autosomal-dominant vererbte neurodegenerative Erkrankung verläuft charakteristischerweise chronisch progredient und ist gekennzeichnet durch drei Hauptsymptome, bestehend aus Bewegungsstörungen, meist in Form von choreatischen (griechisch für „tänzelnd“) Hyperkinesien, dementiellem Abbau und psychiatrischen Auffälligkeiten.
1.1.2
Epidemiologie
Die Huntingtonsche Erkrankung hat eine regional sehr unterschiedliche Prävalenz, wobei
allerdings Europa und Nordamerika mit 5-10 Erkrankten pro 100.000 Einwohner (Meierkord H et al., 1994) an der Spitze liegen. In der Bundesrepublik Deutschland leben derzeit
etwa 6.000 Erkrankte und ca. 6.000 – 8.000 Anlageträger (Landwehrmeyer B, 2001). Allerdings sollte man die verhältnismäßig hohe Dunkelziffer aufgrund der gesellschaftlichen
Stigmatisierung nicht unterschätzen. Bei Japanern (4:1 Mio.), Finnen (5:1 Mio.) und Afrikanern (6:10 Mio.) tritt die Erkrankung seltener auf (Harper PS, 1992), wobei jedoch bislang keine eindeutigen Umgebungs- oder Umweltfaktoren identifiziert werden konnten
(Przuntek H und Steigerwald A, 1987). Es besteht keine Geschlechtsbevorzugung (Warren
G and Yellowless P, 1990).
Das mittlere Erkrankungsalter (age of onset) liegt bei 40 Jahren, mit einer Spannbreite von
zwei bis 80 Jahren (Vonsattel JP et al., 1998), wobei das Manifestationsalter bei paternaler
Vererbung sinkt: Beim Mann auf 34,6 Lebensjahre, bei Frauen auf durchschnittlich 42,7
Lebensjahre (Przuntek H und Steigerwald A, 1987).
-3-
Es zeigt sich zudem eine signifikante Korrelation zwischen dem Erkrankungsalter der Eltern und dem der Kinder. In ca. 10% der Fälle, der sogenannten „Westphal-Variante“, liegt
der Krankheitsbeginn sogar vor dem 20. Lebensjahr. Man bezeichnet diese Variante daher
auch als juvenile Form des Morbus Huntington, welche insbesondere bei paternaler Vererbung mit hoher CAG-Repeatzahl auftritt. Klinisch imponiert eine parkinsonähnliche Symptomatik mit ausgeprägter Brady- oder Akinesie, hochgradiger Muskeltonuserhöhung,
Dystonie, ausgeprägtem Speichelfluss und epileptischen Anfällen bei ca. 50% der Betroffenen (Bonelli RM and Hofmann P, 2004). Zudem zeichnet sich diese juvenile Form durch
einen rapid progredienten Krankheitsverlauf mit raschem dementiellem Abbau und einer
Überlebenszeit unter zehn Jahren aus (Weindl A und Conrad B, 1996).
Des Weiteren werden zwei Sonderfälle unterschieden:
1. „Early onset“, mit einem Krankheitsbeginn um das 15. – 40. Lebensjahr, häufig als
Folge des „Antizipationsphänomens“ (d.h. niedrigeres Manifestationsalter bei der
nachfolgenden Generation), wobei zunächst isoliert affektive Störungen auftreten,
welche erst nach Jahren von der klassischen „Chorea“ und einer dann stark ausgeprägten dementiellen Entwicklung begleitet werden.
2. „Late onset“, mit einem Krankheitsbeginn zwischen dem 55. und dem 60. Lebensjahr, wobei dann die kognitiven Leistungseinbußen und die choreatiformen Bewegungsstörungen zeitgleich beginnen können.
Auch wenn Neumutationen bei dem Morbus Huntington sehr selten sind und insgesamt nur
ein bis drei Prozent der Erstmanifestationen ausmachen (Andrew SE et al., 1997), so ist die
Familienanamnese der Erkrankten meist leer. Dies ist jedoch häufig auf den frühen Tod der
Eltern oder fehlende klinische Daten zurückzuführen.
Die mittlere Krankheitsdauer beträgt nach Diagnosestellung ca. 15 bis 20 Jahre (Müller M
et al., 2003).
1.1.3
Genetik und Ätiopathogenese
Der Morbus Huntington ist eine chronisch progredient verlaufende, neurodegenerative,
autosomal dominant vererbte Polyglutamin-Expansionskrankheit (siehe Abbildung 2).
-4-
Bei dem für die Krankheit verantwortlichen Gen auf dem kurzen Arm von Chromosom
4p16.3 handelt sich um ein ca. 210 kb großes Gen, (IT15), welches für das Protein „Huntingtin“, bestehend aus 3144 Aminosäuren, kodiert. Der nachgewiesene molekulare Defekt
manifestiert sich in einer pathologisch polymorphen (CAG)n-Trinukleotid-Sequenz (Cytosin-Adenin-Guanin), welche für die Aminosäure Glutamin kodiert.
Physiologischerweise umfassen die Allele des Htt-Gens sechs bis 35 CAGWiederholungen.
Bei einer Anzahl zwischen 36 und 40 (41) CAG-Repeats besteht eine inkomplette Penetranz (Brinkmann RR et al., 1997) mit einem diagnostischen „Grenzbereich“ zwischen Gesunden und Betroffenen. Nicht selten findet man bei den „sporadisch“ Erkrankten mit bisheriger negativer Familienanamnese eine paternale CAG-Repeatanzahl zwischen 30 und
40, so dass es offenbar während der Spermatogenese zur Expansion der CAG-Repeats gekommen ist (The Huntington`s Disease Collaborative Research Group, 1993). Im sogenannten Intermediär- oder Graubereich mit CAG-Kopien zwischen 29 und 35 ist die Erkrankung sehr unwahrscheinlich. Es besteht allerdings aufgrund der meiotischen Instabilität ein deutlich erhöhtes Risiko, dass es bei der nachfolgenden Generation – insbesondere
bei paternaler Transmission – zur MH-Manifestation kommen kann (Goldberg YP et al.,
1993). Dieser Mechanismus der meiotischen Instabilität ist der Grund für die „sporadischen“ Huntington-Erkrankten.
Ab einer Triplettzahl von 42 existiert eine komplette Penetranz, wobei jedoch die phänotypische Ausprägung variabel ist (Mc Neil SM et al., 1997).
Es besteht eine inverse Korrelation zwischen der Repeatlänge und dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome, d.h. je höher die Anzahl der CAG-Repeats ist, desto früher ist
das voraussichtliche Erkrankungsalter und desto schwerer verläuft das Krankheitsbild
(Andrew SE et al., 1993). Da es allerdings bei den in der Mehrzahl vorkommenden CAGRepeats von 37 bis 52 eine relativ große Spannbreite bezüglich des Erkrankungsalters gibt
(15-75 Jahre), liegt es nahe, dass neben der Wiederholungsrate auch noch andere Faktoren
Einfluss auf das Erkrankungsalter haben. So konnte die Arbeitsgruppe um Wexler NS et al.
(2004) zeigen, dass zwar die CAG-Repeatlänge den größten Einfluß auf das Erkrankungsalter hat, aber die 60% an Variabiliät in Bezug auf das Manifestationsalter zu 40% gene-
-5-
tisch (d.h. nicht das „Huntingtin“ Gen betreffend) und zu 60% durch Umweltfaktoren bedingt ist.
Da die CAG-Trinukleotid-Wiederholungen bei Gameten instabil sind, werden sie während
der Keimzellteilung häufig in veränderter Form (komprimiert, bzw. häufiger expandiert) an
die Nachkommen weitergegeben, was das klinische Phänomen der „Antezipation“ erklärt
(Telenius H et al., 1995). Unter „Antezipation“ versteht man das vor allem bei paternaler
Vererbung beobachtete Phänomen, dass durch Expansion des Allels sowohl ein niedrigeres
Manifestationsalter als auch eine raschere Krankheitsprogredienz bei der nachfolgenden
Generation (Haskins BA, 2000) bedingt sein kann, was insbesondere bei der juvenilen
Huntington-Form eine große Rolle spielt. Die Wiederholungsrate der CAG-Repeats nimmt
bei paternaler Vererbung durchschnittlich um vier Tripletts zu (Ranen NG et al., 1995).
Da während der letzten Jahre wesentliche neue Erkenntnisse über den neurodegenerativen
Pathomechanismus des Morbus Huntington gewonnen werden konnten, werden im folgenden Abschnitt die aktuellen Ansätze und Hypothesen kurz skizziert:
Das verantwortliche Gen, welches für das 350 Kilodalton schwere Protein „Huntingtin“
codiert, besteht aus insgesamt 67 Exons (Albin RL and Tagle DA, 1995), wobei im Exon 1
der polymorphe CAG-Trinukleotidblock lokalisiert ist, der wiederum in eine variable Kette
von Polyglutaminsäuren am NH²-Terminus des Htt-Proteins translatiert wird. Paoletti et al.
konnten anhand Ihrer Untersuchung von „knock-out“ – Mäusen 2008 zeigen, dass Huntingtin den Dopamin – vermittelten striatalen Zelltod fördert und dass die neurotoxischen
Effekte von Dopamin mit einer Aktivierung des D1-Rezeptors assoziiert sind.
Physiologischerweise ist das Huntingtin-Protein ein cytoplasmatisches Protein, welches
sowohl im Gehirn, hier insbesondere in striatalen Projektionsneuronen, als auch in vielen
anderen Organen (Pankreas, Testes, Lunge etc.) exprimiert wird (Landwehrmeyer GB et
al., 1995). Das Protein spielt normalerweise als Transportprotein mit Bindung von intrazellulären Vesikeln an das Cytoskelett (DiFiglia M et al., 1995) eine große Rolle. Da sogenannte „knock-out“-Mäuse nach gentechnischer Zerstörung des Huntington-Gens bereits in
der Embryonalphase versterben, wird dem Htt-Protein zudem eine offensichtlich lebenswichtige Funktion zuteil (Nasir J et al., 1995).
Nucifora FC et al. beschrieben 2001 eine Interaktion zwischen der Poly-Q-Kette des Hun-
-6-
tingtins und der Acetyltransferase-(AT-)Region von Transkriptionsregulatoren, wie dem
TATA-Bindeprotein, dem CREB-bindenden Protein und dem CA150, wodurch die
Transkriptionsrate beeinflußt werden kann (Steffan JS et al., 1997). Dieser Effekt kann
durch die Bindung der AT-Enzyme – wie beispielsweise der Histon-Deacetylase (HDAC)
– antagonisiert werden.
Es sind in den letzten Jahren zahlreiche proapoptotische Proteine, wie beispielsweise das
„Huntigtin-interacting Protein (HIP)“ und das „Huntingtin-associated Protein (Htt)“, nachgewiesen worden, die entweder an das physiologische oder aber an das expandierte Htt
binden. Zudem entdeckten Gervais FG et al. 2002 das „HIP1 Protein Interactor (HIPPI)“,
welches zusammen mit dem freien HIP1 ein proapoptotisches Heterodimer bildet und im
Komplex mit dem Enzym Procaspase 8 den programmierten Zelltod („Apoptose“) auslösen kann und somit die Genexpression beeinflusst (Bhattacharyya NP et al., 2008). Die
aktivierte Caspase 8 leitet diese Kaskade ein, die schließlich in einem Eiweißkomplex, dem
„Apoptosom“ mündet, welches dann die Caspase 3 aktiviert. Diese löst selbständig sowohl
den Zelltod in den Neuronen als auch die proteolytische Spaltung des Huntingtins in
Fragmente aus, was eine Voraussetzung für den Transport in den Zellkern mit dortiger
Aggregatbildung ist (Wellington CL et al., 2000).
Der Transport erfolgt mit Hilfe von Chaperonen der „Heat-shock-protein-Familie (HSP)“,
die in der Zelle die Funktion haben, entfaltete Proteine neu zu falten oder zu eliminieren.
Die schwer löslichen Aggregate aus expandierten Polyglutaminketten, d.h. Spaltprodukten
des Huntingtins, lassen sich sowohl im Striatum bei den transgenen Tiermodellen als auch
im Striatum der Huntington-Erkrankten als intranukleäre Einschlußkörperchen (Aggregationstheorie) nachweisen (Davies SW et al., 1997) und kommen auch bei anderen Polyglutaminerkrankungen vor. Außerdem konnten DiFiglia M et al. 1997 in den Gehirnen von
Huntington-Patienten zytoplasmatische, intraneuritische Ablagerungen identifizieren.
Während mit fortschreitender Krankheitsprogression auch eine zunehmende Anzahl an
befallenen Neuronen zu beobachten ist, zeigen fast alle striatalen Neurone zum Todeszeitpunkt diese Agglutinationen. Deren Toxizität scheint von der Lokalisation der Ablagerung
in den verschiedenen zellulären Kompartimenten abhängig zu sein und ist beispielsweise
erhöht bei Ablagerung in den Neuriten im Gegensatz zum Zellkern (Roze E et al., 2008).
-7-
Im Zellkern beeinträchtigen die akkumulierten Fragmente die Transkription wichtiger Proteine. In Folge dessen kommt es zu einer Reduktion von metabotropen Glutamat- und Dopaminrezeptoren, wobei insbesondere die präsynaptischen Glutamatrezeptoren (Subtypen
mGluR2 und mGluR3) der kortikostriatalen Synapsen betroffen sind. Durch den fehlenden
Rückkopplungsmechanismus (negatives feedback), der physiologischerweise die Ausschüttung des Neurotransmitters Glutamat in den synaptischen Spalt reduziert, kommt es
zu einer ungehemmten präsynaptischen Glutamatfreisetzung. Es resultiert eine Überstimulation von postsynaptischen striatalen Neuronen. Da Glutamat als „exzitatorische“ Aminosäure eine depolarisierende Wirkung auf Neurone besitzt, wird v.a. im Bereich der striatalen Projektionsneurone eine massive Neurodegeneration mit möglichem neuronalem Zelltod ausgelöst. Diesen Zusammenhang, bei dem die Konzentration freier, exzitatorischer
Aminosäuren im synaptischen Spalt eine empfindliche Regelgröße für das neuronale
Stoffwechselgefüge darstellt, bezeichnet man als „Exzitotoxizität“ (Beal MF et al., 1991).
Auf molekularer Ebene kommt es aufgrund der glutamatvermittelten Stimulation von
NMDA-Rezeptoren zum verstärkten Ca²+-Einstrom mit konsekutivem Anstieg des Membranpotentials bis zu einem bestimmten Schwellenwert, der dann die spannungsabhängige
Blockade des NMDA-Rezeptorkanals aufhebt. Daraufhin strömt das CA²+ ungehindert in
die Zelle ein und aktiviert zum einen viele Enzyme (bspw. Nukleasen, Proteasen, Lipasen
etc.) und zytosolische Kinasen, die mit vielfältigen Mechanismen sowohl das genetische
Zellmaterial als auch zytoplasmatische Proteine verändern. Zum anderen werden im Mitochondrium durch die ebenfalls erhöhte CA²+-Konzentration freie Radikale produziert (Dugan LL et al., 1995), die die „Apoptose“ auslösen können. Außerdem konnten Saft C et al.
(2005) zeigen, dass die mitochondriale Dysfunktion ein früher Bestandteil bei der pathophysiologischen Genese des Morbus Huntington zu sein scheint und zum neurodegenerativen Prozess beiträgt.
1.1.4
Neuropathologie
Makroskopisch zeigt sich bei der Huntington-Erkrankung mit zunehmender Krankheitsprogredienz eine fortschreitende generalisierte Hirnatrophie. Insbesondere sind hiervon die Basalganglien im Bereich des Neostriatums (Nucleus caudatus und Putamen) betroffen, die mit einer Verbreiterung der Sulci, einem Schrumpfen der Gyri und einer Reduktion der Gesamthirnmasse um ca. 250g einhergehen (Vonsattel JP et al., 1998). Das
-8-
Atrophieausmaß stellt sich auch durch die progrediente Dilatation des Ventrikelsystems
dar, welches die Grundlage für die Bestimmung der „Huckmannzahl“ im CCT bildet, womit letztlich die Atrophie des frühzeitig degenerierenden Caput nuclei caudati bestimmt
wird. Es zeigt sich, dass in dem von der Erkrankung betroffenen Striatum und dem cerebralen Cortex der Glucosemetabolismus deutlich vermindert ist, und es dadurch zu oxidativem Stress mit Freisetzung von Radikalen und konsekutivem Nervenzelluntergang
kommt (Gardian G, 2004).
Von der Nervenzelldegeneration sind mikroskopisch am stärksten die mittelgroßen Neurone, d.h. insbesondere die striatalen Neurone, betroffen, welche mit den Hyperkinesen in
Zusammenhang gebracht werden, und die hauptsächlich Projektionen in die nachgeschalteten Basalganglien besitzen. Diese enthalten als Neurotransmitter „GABA“ gemeinsam mit
unterschiedlichen Neuropeptiden wie Substanz P, Enkephalin und Dynorphin (Beal MF et
al., 1988). Einige typische klinische Symptome der Erkrankten können auf entsprechend
lokalisierte Neuronenverluste zurückgeführt werden. So führt beispielsweise die Degeneration des Nucleus lateralis tuberis im Hypothalamus zu hormonellen Störungen und Gewichtsverlust (Kremer B et al., 1993), wohingegen bestimmte psychische Auffälligkeiten
im Zusammenhang mit Neuronenverlusten im Bereich des limbischen Systems stehen
können.
Von der Degeneration weitgehend unberührt bleiben die sogenannten „Interneurone“, deren Fortsätze das Striatum nicht verlassen und die häufig nebeneinander sowohl Somatostatin, NAD-Phosphat-Diaphorase, als auch Neuropeptid Y enthalten (Beal MF et al.,
1991).
1.1.5
Klinischer Verlauf
Aufgrund des chronisch progredienten Charakters des Morbus Huntington kann man den
zeitlichen Verlauf der Erkrankung grob unterteilen in ein Frühstadium, ein fortgeschrittenes Stadium und ein Spätstadium. Bei mehr als der Hälfte der Patienten zeigt sich die Bewegungsstörung als erstes manifestes klinisches Symptom der Erkrankung. Jedoch stehen
bei ca. 25% der Betroffenen psychiatrische Symptome im Sinne einer Wesensveränderung
ohne begleitende motorische Auffälligkeiten als erstes Krankheitsanzeichen im Vordergrund und bei ca. 10-15% solitäre kognitive Leistungseinbußen (Marder K et al., 2000).
-9-
Allerdings gibt es hier in der Literatur sehr unterschiedliche Aussagen, da zumeist retrospektive Befragungen an Patienten bzw. deren Angehörigen durchgeführt wurden. So beschreibt Meincke U (2003) in ihrem Übersichtsartikel, dass bei 40-60% der Patienten psychiatrische Symptome den motorischen und kognitiven Beeinträchtigungen mitunter Jahre
vorausgehen.
Im Spätstadium sind die Huntington-Patienten aufgrund der fortgeschrittenen Demenz und
des meist kachektischen Allgemeinzustandes zunehmend pflegebedürftig.
Die typischen choreatiformen Hyperkinesien werden klinisch noch verstärkt durch den
herabgesetzten Muskeltonus und die häufig bestehenden Fehlstellungen der Extremitäten.
Der Sprachantrieb ist in fortgeschrittenen Stadien oftmals bis zum Mutismus hin reduziert.
Durch die fast immer vorhandenen Schluckstörungen wird neben der Kachexie auch die
Entstehung von Aspirationspneumonien gefördert. Diese sowie andere Sekundärerkrankungen (Sepsis, Ateminsuffizienz) führen schließlich nach einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von ca. 19 Jahren (10-25 Jahre) zum Tod (Weindl A, 1996).
1.1.6
1.1.6.1
Symptome
Neuropsychiatrische Auffälligkeiten
Neuropsychiatrische Auffälligkeiten treten bereits in sehr frühen Krankheitsstadien bei der
Huntingtonschen Erkrankung auf. Sie machen sich zum einen bemerkbar durch eine gesteigerte Erregbarkeit, Launenhaftigkeit, Reizbarkeit und Aggressivität sowie zum anderen
durch eine zunehmende Gefühlsarmut, Verlust der Kreativität und häufig auch durch depressive Stimmungsschwankungen (Haskins BA, 2000). Nicht gerade selten sind auch
Enthemmungen zu beobachten, die beispielsweise in Wechselwirkung mit gesteigertem
Alkoholkonsum zur sexuellen Freizügigkeit führen können. Die Art der Persönlichkeitsveränderung lässt dabei häufig Rückschlüsse auf die Primärpersönlichkeit des Patienten zu
(Haskins BA, 2000). Hiermit ist beispielsweise gemeint, dass extrovertierte Personen eher
zu aggressivem Verhalten neigen, wohingegen ruhige und schüchterne Charaktere häufiger
zu depressiven, ängstlichen und gehemmten Stimmungslagen tendieren (Weindl A, 1996).
Außerdem spielt auch die anatomische Lokalisation des Nervenzelluntergangs eine große
Rolle bei den später im Vordergrund stehenden Verhaltensauffälligkeiten (Naarding P et
- 10 -
al., 2001).
Die Prävalenz psychiatrischer Symptome schwankt in den entsprechenden Literaturangaben – natürlich auch in Abhängigkeit vom jeweiligen Stadium der Erkrankung – zwischen
35% (Saugstad L, 1986) und 98% der Betroffenen (Paulsen JS et al., 2001).
Als pathologisch-anatomisches Korrelat für die neuropsychiatrischen Auffälligkeiten werden Neuronenverluste insbesondere im Bereich der limbischen Strukturen mit ihrer Verknüpfung zu den Basalganglien verantwortlich gemacht, die eigentlich für die Integration
von Affekten und der Motorik in einem psychomotorischen Ausdrucksverhalten verantwortlich sind. Am stärksten betroffen sind hierbei die GABA-ergen Projektionsneurone
vom Neostriatum zum Pallidum und zur Substantia nigra (Spargo E et al., 1993).
1.1.6.1.1
Depression
Depressive Symptome (Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit, sozialer Rückzug etc.) treten
bereits frühzeitig, d.h. häufig sogar einige Jahre vor sämtlichen anderen psychiatrischen
Veränderungen auf (Bonelli RM and Hofmann P, 2004) und gehen teilweise in länger anhaltende depressive Phasen über.
So zeigten Folstein SE et al. in ihrer 1989 veröffentlichten Studie, dass bis zu 40% der
Huntington-Erkrankten unter einer depressiven Störung leiden, wobei es sich in 80% der
Fälle um eine „Major Depression“ und in ca. 10% um eine bipolare Störung, d.h. ein
Wechselspiel zwischen depressiven und manischen Phasen, handelt. Die diagnostische
Schwierigkeit liegt allerdings darin zu differenzieren, ob tatsächlich eine primär krankheitsbedingte, organische depressive Störung vorliegt oder ob es sich um eine Reaktionsbildung auf die Belastungen durch die drohende oder bereits manifeste Erkrankung handelt. Schmerzsymptome der Betroffenen sind häufig Ausdruck der depressiven Grundstimmung im Sinne einer Somatisierungsstörung.
Die Suizidrate ist bei Huntington-Patienten und Risikopersonen insbesondere nach klinischer Diagnosestellung (Paulsen JS et al., 2005) deutlich erhöht. Die in der Literatur angegebenen Suizidraten von Erkrankten variieren zwischen 3,0% und 7,3%, wobei allerdings
die Rate der Suizidversuche – mitunter geprägt durch eine außergewöhnliche Brutalität –
mit 27,6% noch deutlich höher liegt (Farrer LA, 1986). Daher sollten sich die betreuenden
- 11 -
Personen auch nicht davor scheuen, dieses sensible Thema anzusprechen, denn eine offene
Diskussion zwischen dem Betroffenen und den Familienmitgliedern kann für beide Seiten
erlösend wirken (Haskins BA and Morrison MB, 2000).
1.1.6.1.2
Manie
Manische bzw. hypomanische Symptome, wie beispielsweise Euphorie, Antriebssteigerung und Distanzlosigkeit zeigen sich bei ca. 5% bis 10% der Erkrankten (Folstein SE,
1989).
1.1.6.1.3
Schizophrene und wahnhafte Psychosen
Echte wahnhafte und schizophrene Symptome, wie etwa akustische und optische Halluzinationen, treten bei Huntington-Patienten nur mit einer Häufigkeit von 3-10% auf (Harper
PS, 1996). Allerdings können sie, wenn sie nicht erkannt und medikamentös therapiert
werden, zu ernsthaften Problemen führen. Zu den häufigsten Wahninhalten zählen der Verarmungs-, der Verfolgungs-, der Eifersuchts- und der Dermatozoenwahn.
1.1.6.1.4
Erregbarkeit und Aggressivität
Eine gesteigerte Erregbarkeit ist bei Huntington-Erkrankten sowohl als allgemein erhöhte
Reizbarkeit mit gelegentlichen Wutausbrüchen als auch als perseverierendes Vorbringen
individueller Wünsche und Bedürfnisse zu beobachten, die oft nicht zu erfüllen sind (z.B.
ständige Anwesenheit von Bezugspersonen). In Kombination mit dem zunehmenden autound fremdaggressiven Verhalten führen diese psychiatrischen Auffälligkeiten zu den häufigsten Problemen bei der häuslichen und institutionellen Pflege. In der Literatur differieren die Angaben über die Prävalenz zwischen 40% und 60% der Patienten (Bonelli RM
and Hofmann P, 2004).
Paradoxerweise wird häufig ein gleichzeitiges Auftreten von (situativ) gesteigerter Erregbarkeit und apathischem Verhalten beobachtet.
1.1.6.1.5
Apathie
Ein initial als Desinteresse gewertetes Verhalten, einhergehend mit zunehmender Nachlässigkeit sich selbst und anderen gegenüber, entwickelt sich mit fortschreitendem Krank-
- 12 -
heitsverlauf zu einer Antriebsstörung mit vollkommener Apathie. Dieses apathische Verhalten, dessen Prävalenz bei den Betroffenen im Verlauf der Erkrankung mit 48% (Burns
A et al., 1999) bzw. 55,8% (Paulsen JS et al., 2001) angegeben wird, stellt insbesondere für
die Angehörigen eine große Belastung dar, wohingegen sich die Betroffenen hierdurch
nicht beeinträchtigt fühlen (Haskins BA and Harrison MB, 2000). Levy ML et al. (1998)
konnten zudem nachweisen, dass mit der Apathie auch eine Verlängerung der Krankheitsdauer des Morbus Huntington einhergeht. Außerdem kamen sie zu der Erkenntnis, dass
zwischen der Apathie und der Depression keine signifikante Korrelation besteht.
Zwar gestaltet sich die differentialdiagnostische Abgrenzung zur Depression in Einzelfällen recht schwierig, aber sie ist insbesondere in Bezug auf die medikamentöse Therapie
unerlässlich (Anderson KE and Marder KS, 2001).
1.1.6.1.6
Angst- und Zwangsstörungen
Die in Frühstadien der Erkrankung noch realistisch begründete Angst von Betroffenen und
Risikopersonen vor der drohenden Krankheitsprogression und deren Folgen, steigert sich
mit der Zeit zu generalisierten Angststörungen bzw. zur Entwicklung phobischer Ängste
(soziale Phobie) und zu regelrechten Panikattacken. Das Vorliegen einer Angststörung bei
den Huntington-Patienten wird in der Literatur mit einer Spanne zwischen 40% und 60%
der Erkrankten angegeben (Marder KS et al., 2000). Levy et al. (1998) konnten in ihrer
Studie eine signifikante Korrelation zwischen dem Vorhandensein einer Angststörung und
einer begleitenden Depression nachweisen.
Zwangsstörungen im Sinne von zwanghaften Verhaltensweisen (z.B. Waschzwang) werden im Gegensatz zu den Angststörungen seltener beobachtet. Marder KS et al. (2000)
beziffern die Prävalenz einer Zwangsstörung anhand ihrer Untersuchung von 960 Huntington-Patienten mit ca. 22%.
1.1.6.1.7
Sexualstörungen
Auffälligkeiten im sexuellen Bereich im Sinne eines hyper- (Libidosteigerung, Exhibitionismus etc.) oder hyposexuellen Verhaltens bei Huntington-Patienten sind bereits von
George Huntington 1872 beschrieben worden (Huntington G, 1872).
- 13 -
Diese Verhaltensstörung, die aufgrund des Schamgefühles äußerst selten von den Angehörigen erwähnt wird, tritt jedoch laut Tyler A et al. (1982) bei fast 23% der Männer und 7%
der Frauen mit der Huntingtonschen Erkrankung auf. Einer Studie von Federoff JP et al.
(1994) zufolge ist sogar bei 63% der männlichen und bei 75% der weiblichen Betroffenen
ein hyposexuelles Verhalten festgestellt worden.
1.1.6.2
Bewegungsstörung
Die choreatiforme Bewegungsstörung ist das auffälligste Merkmal der Erkrankung (Poeck
K, 2001). Diese unwillkürlichen Hyperkinesen, welche durch einen herabgesetzten
Muskeltonus in den anfänglichen Stadien noch begünstigt werden, sind flüssig, kurz und
abrupt aber nicht ruckartig ausfahrend. Sie sind initial betont an den distalen Extremitäten
und in Gesichts- und Schulterregion, bevor sie schließlich die gesamte Muskulatur betreffen. Typisch für den Morbus Huntington sind grimassierende Bewegungen im Gesichtsbereich durch unwillkürliche Kontraktionen der Stirn- und Augenmuskulatur sowie schmatzende Bewegungen mit einem Wälzen der Zunge. Zudem kommt es häufig zu einem unregelmäßigen Wippen mit ruckartigem Ziehen des Körpers nach hinten und Hyperlordosierung.
Zu Beginn sind die choreatischen Hyperkinesen diskret und nur mit viel Erfahrung zu erkennen. Die Patienten versuchen, die unwillkürlichen motorischen Entäußerungen hinter
sogenannten Verlegenheitsgesten zu verstecken und somit als „pseudozweckgerichtete“
Bewegung (Parakinesie) zu verschleiern (Weindl A und Conrad B, 1996). Dieses Verhalten vermittelt der Umgebung oft den Eindruck einer nervösen und unsicheren Persönlichkeit.
Als erstes motorisches Symptom tritt häufig die Dysarthrie auf. Sie imponiert zunächst als
verlangsamte, undeutliche und abgehackte Sprache, um dann mit Stereotypien (wiederkehrende Floskeln bzw. Wortwiederholungen) bis hin zu völlig unkoordinierten Sprechversuchen zu enden. Zudem können Patienten bereits im frühen Krankheitsstadium die Zunge
nicht mehr über zehn Sekunden herausgestreckt lassen, da sie durch unwillkürliche Muskelkontraktionen immer wieder in den Mund zurückgezogen wird (sog. „Chamäleonzunge“). Die durch die veränderte Zungenbewegung hervorgerufene Dysphagie entwickelt
sich im Krankheitsverlauf zu einer ausgeprägten Schluckstörung, welche dann zu einer
- 14 -
starken Gewichtsabnahme und letztendlich zur Kachexie führt.
Auch können Störungen der Okulomotorik frühzeitig auftreten (Andersen KE et al., 2001),
welche sich durch ruckartig sakkadierte Augenbewegungen im Fingerfolgeversuch zeigen.
Außerdem nimmt die Fähigkeit ab, Punkte im peripheren Blickfeld zu fixieren und die
„Sakkadeninitiierung“ (d.h. schnelles horizontales Hin- und Herblicken) wirkt zunehmend
dysrhythmisch und verlangsamt (Paulsen JS et al., 2001).
Mit zunehmender Krankheitsdauer wird die „Chorea“ immer ausgeprägter, so dass es zu
schleudernden Bewegungen der Extremitäten beim Gehen und Sitzen mit häufigen Sturzereignissen kommt. Während die Hyperkinesen während des Schlafes verschwinden, treten
sie bei emotionaler Erregung umso ausgeprägter auf (Poeck K, 2001). Im weiteren Krankheitsverlauf tritt anstelle der muskulären Hypotonie oft eine rigide Tonuserhöhung, Spastik
und Bradykinesie auf, die sogar parallel zu den Hyperkinesen bestehen kann. Sie ist bedingt durch die fortschreitende Atrophie anderer subkortikaler Hirnregionen sowie insbesondere auch durch den zunehmenden Neuronenverlust im Putamen (Sanchez-Pernaute R
et al., 2000). Somit treten im Verlauf der Erkrankung zunehmend hypokinetische Merkmale an die Stelle der initialen Hyperkinesen.
Außerdem kann man eine Beeinträchtigung der Stellreflexe beobachten, so dass schon
frühzeitig die Standwaage (Stand auf einem Bein; Oberkörper, Arme und das andere Bein
werden waagerecht gehalten) nicht mehr durchführbar ist, es im Seilgang viele Abweichungen gibt und sich im Stoßtest eine Fallneigung nach hinten zeigt.
Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf können noch weitere motorische Störungen hinzukommen wie (Hemi-)Ballismus, Tremor, Akinese, Myoklonien, Dystonien, Athetose,
Spastik und Rigor. Am häufigsten werden Dystonien beobachtet, die besonders in den
distalen Extremitätenregionen oder im Hals- und Nackenbereich eine unnatürliche Haltung
hervorrufen. Als Dystonie versteht man unwillkürliche, bizarre Verdrehungen des Körpers
bzw. einzelner Glieder, einhergehend mit meist tonischen aber auch klonischen Muskelkontraktionen (Poeck K, 2001). Bei gleichzeitig bestehender Hyper- und Dyskinesie ist die
Diagnose bzw. die Abgrenzung der Dystonie schwierig.
- 15 -
1.1.6.3
Kognitive Leistungseinbußen (Demenz)
Als Prototyp der subkortikalen Demenz (Ranen NG et al., 1995) tritt die dementielle Entwicklung beim Morbus Huntington annähernd zeitgleich mit den ersten motorischen Störungen auf.
Die Einbußen werden zunächst durch eine Verlangsamung des Denkens, ein Nachlassen
der geistigen Flexibilität sowie eine Minderung der Merk- und Konzentrationsfähigkeit
deutlich. Insbesondere die Fähigkeit zielgerecht und planvoll vorzugehen, ist stark beeinträchtigt (Haskins BA and Harrison MB, 2000) und wird im Verlauf der Erkrankung zunehmend ersetzt durch Störungen des Antriebs, des Affekts und durch Persönlichkeitsveränderungen.
In späteren Stadien sind die Defizite allgemeiner, die Konzentrationsfähigkeit lässt ebenso
wie die Merk- und Urteilsfähigkeit nach, und nur das Langzeitgedächtnis bleibt noch bis
ins fortgeschrittene Krankheitsstadium erhalten (Weindl A und Conrad B, 1996). Das Leiden führt letztendlich zu einer schweren Demenz mit völliger Hilflosigkeit (Andrich J und
Epplen JT, 2005).
1.1.6.4
Vegetative Symptome
Vegetative Symptome können im Verlauf der Erkrankung in Form von Harn- (im Sinne
einer „precipitate micturitions“, d.h. plötzlicher Urinabgang ohne Vorwarnung) und Stuhlinkontinenz, Hyperhidrosis und Kopfschmerzen auftreten. Zudem werden auch autonome
Dysfunktionen beschrieben, welche sowohl das sympathische als auch das parasympathische Nervensystem betreffen und beispielsweise zu orthostatischen Beschwerden führen
können (Andrich J et al., 2002).
1.1.7
Diagnostik und genetische Beratung
Die Diagnosestellung des Morbus Huntington setzt sich zusammen aus der klinischapparativen Diagnostik auf der einen Seite, worunter die bildgebenden Verfahren, die neuropsychologische Testung, feinmotorische Spezialuntersuchungen und die elektrophysiologischen Untersuchungen fallen, und der molekular genetischen Untersuchung auf der
anderen Seite.
- 16 -
Seit der Charakterisierung des Huntingtin-Gens (IT 15) 1993 spielt der direkte Gentest bei
der Diagnosesicherung letztlich die entscheidende Rolle, wobei er allerdings nur ein
„Schwarzweißbild“ (d.h. betroffen oder nicht betroffen) ohne Hinweis auf den Zeitpunkt
der Krankheitsmanifestation liefert.
Da diese Vorhersagediagnostik (prädiktive Diagnostik) allerdings erhebliche psychische
und soziale Folgen haben kann, gibt es bestimmte Richtlinien, nach denen in Deutschland
die prädiktive Diagnostik durchgeführt werden muss. Außerdem sollte die gesamte Familie
in den Entscheidungsprozess zur Durchführung eines Gentests miteinbezogen werden, da
das Ergebnis – wie auch immer es ausfällt – das bisherige Familienleben beeinflussen wird
(Sobel KS und Cowan DB, 2000).
Teilnahmevoraussetzung ist neben der Freiwilligkeit, der Volljährigkeit und dem Ausschluss schwerer psychiatrischer Störungen auch die Teilnahme an einer humangenetischen Beratung. Diese findet zu verschiedenen Zeitpunkten während des laufenden Testverfahrens statt, und sie umfasst neben der Vermittlung von allgemeinen Informationen zur
Huntington-Krankheit auch eine psychologische und sozialpädagogische Betreuung, die
nach Abschluss des Testverfahrens weitergeführt werden sollte (Epplen JT et al., 2000).
Die Hauptmotivation zur Durchführung des Gentests ist bei den meisten Ratsuchenden die
quälende Ungewissheit für die weitere persönliche Lebensplanung (Berufswahl, Familienplanung, etc.). Einen Sonderfall stellt die vorgeburtliche Diagnostik dar, welche allerdings
nur dann möglich ist, wenn die Eltern in dem vorhergehenden Beratungsgespräch einen
Schwangerschaftsabbruch bei Genträgerschaft glaubhaft in Erwägung ziehen würden
(Weindl A und Conrad B, 1996).
In der klinischen Untersuchung muss man sehr differenziert auf die Frühsymptome der
Erkrankung achten. Erwähnenswert sind hier das sogenannte „Gordon-Kniephänomen“,
worunter man eine verzögerte Rückstellung des Beins in die Ausgangsposition beim Patellarsehnenreflex versteht, die bereits erwähnte „Chamäleonzunge“, Augenbewegungsstörungen, eine Dysdiadochokinese sowie die Abschwächung der Eigenreflexe (Poeck K,
2001).
Zur schnellen Statuserfassung und insbesondere auch für die klinische Verlaufskontrolle
eignet sich die „Unified Huntington´s Disease Rating Scale (UHDRS)“ (s. Kapitel 2.3.1),
- 17 -
welche 1996 von der „Huntington Study Group“ in Nordamerika entwickelt wurde und
sich in mehrere Teilgebiete gliedert. Anhand bestimmter Punkteskalen werden sowohl die
motorische Bewegungsstörung als auch die kognitive Leistungsfähigkeit, die Verhaltensweisen, der Gemütszustand, die physische Leistungsfähigkeit und die Fähigkeit, Alltagsaktivitäten zu verrichten, beurteilt.
Bei der apparativen Diagnostik steht die kranielle Computertomographie (CCT) an erster
Stelle, obwohl sie im Vergleich zur deutlich kostenintensiveren Magnetresonanztomographie (MRT) wenig spezifisch ist. Die Computertomographie wird neben vielen anderen
Atrophiemarkern zur Bestimmung der Atrophie des Caput nuclei caudati eingesetzt, welcher als Teil der Stammganglien beim Morbus Huntington frühzeitig degeneriert. Aus der
konsekutiven Erweiterung der Seitenventrikel ergibt sich als messbarer Atrophieparameter
der sogenannte „Huckmann-Index“, der den Quotienten aus dem maximalen Abstand der
Vorderhörner der Seitenventrikel und dem Abstand beider Kaudatumtaillen darstellt
(Normwert >1,8).
Insbesondere in späteren Krankheitsstadien, wenn die Atrophie immer generalisierter erscheint und auch die kortikalen Anteile umfasst, liefert die kranielle Magnetresonanztomographie wesentlich genauere Daten zur quantitativen Volumenbestimmung. Aufgrund der
höheren Strukturauflösung der Magnetresonanztomographie gelang es Harris GJ et al. bereits 1992 nachzuweisen, dass die Putamenatrophie der Atrophie des Nucleus caudatus
vorausgeht und wahrscheinlich bei Genträgern bereits von Geburt an vorhanden ist. Sie
konnten zudem zeigen, dass die Volumenreduktion des Putamens, als einziger bildmorphologisch sichtbarer Parameter, eine hundertprozentige Identifizierung von HuntingtonErkrankten gegenüber Kontrollpersonen zulässt.
Die elektrophysiologischen Untersuchungen stehen seit Einführung der Gendiagnostik
nicht mehr im Vordergrund bei der Diagnosesicherung der Huntingtonerkrankung, obwohl
die somatosensorisch evozierten Potentiale und auch die „Long-loop-Reflexe“, d.h. elektrophysiologisch ausgelöste und registrierte Reflexe, frühzeitig pathologisch werden. Sie
spielen jedoch bei der Aufdeckung von Differentialdiagnosen eine gewisse Rolle.
Durch die Positronenemissionstomographie (PET) und die Single-Photon-EmissionsTomographie (SPECT) lässt sich bereits im Frühstadium der Erkrankung ein striataler Hy-
- 18 -
pometabolismus im Sinne von Störungen bei der Perfusion und im Glucosemetabolismus
der Basalganglien identifizieren (Kuwert T et al., 1990).
Zur Verlaufsbeurteilung der kognitiven Beeinträchtigung und insbesondere auch der verbalen Gedächtnisleistung eignen sich neuropsychologische Tests mit aufwendigen Testbatterien sowie der „Mini-Mental-Status-Test (MMST)“ (s. Kapitel 2.3.2). Zudem haben sich
Wortfindungstests, Stroop-Tests (z.B. Interferenz: Die Druckfarbe, die eine andere Farbe
beschreibt, soll benannt werden) und der Inter-Digit-Span-Test (Zahlen sollen bestimmten
Symbolen zugeordnet werden) zur Verlaufsbeurteilung bewährt.
1.1.8
Differentialdiagnostik
Die Liste der Differentialdiagnosen bei der choreatiformen Bewegungsstörung ist außerordentlich umfangreich, da choreatische Hyperkinesen bei verschiedenen Krankheitsbildern
auftreten können. Man kann hierbei generell zwei Formen unterteilen:
Auf der einen Seite stehen die nicht-hereditären Formen, worunter man immunologische,
infektiöse, metabolische, neo- oder paraneoplastische, postoperative, traumatische, arzneimittelbedingte, vaskuläre und schwangerschaftsassoziierte Ursachen versteht. Auf der anderen Seite steht eine Reihe von neurodegenerativen Erkrankungen mit hereditärer Komponente.
Die medikamentös induzierten Dyskinesien (z.B. Neuroleptika, Antikonvulsiva, Steroide,
Opiate etc.) zählen zu den häufigsten Ursachen der nicht-hereditären hyperkinetischen
Bewegungsstörungen, weshalb eine ausführliche Medikamentenanamnese unerlässlich ist.
Hierbei spielen die neuroleptika-induzierten Überbeweglichkeiten, die sogenannten „tardiven“ Dyskinesien, welche meistens „oro-linguo-buccal“ betont sind und im Gegensatz zu
den unsystematischen Hyperkinesen der Huntington-Erkrankung einen stereotypen Charakter aufweisen, die größte Rolle.
Die wichtigsten metabolischen Ursachen, die choreaähnliche Hyperkinesen hervorrufen
können, sind Elektrolytverschiebungen, Hyper- und Hypoglykämie, Hyperthyreoidismus
sowie Hypoparathyreoidismus. Daher sollten routinemäßig auch laborchemische Untersuchungen zur differentialdiagnostischen Abklärung herangezogen werden.
- 19 -
Bei den infektiösen Ursachen der nicht-hereditären choreatischen Bewegungsstörung spielt
die Chorea minor Sydenham eine große Rolle. Hierbei handelt es sich um eine Manifestation des rheumatischen Fiebers im Kindes- und Jugendalter, welches wenige Wochen nach
einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A zur parainfektiösen
Affektion der Stammganglien durch Antistreptolysin-Antikörper führt. Die Hyperkinesen
werden initial von den Kindern in Verlegenheitsbewegungen integriert, wobei sie jedoch
bei seelischer Belastung bis zum unübersehbaren choreatischen Bewegungssturm zunehmen. Die Erkrankung ist generell durch einen benignen Verlauf mit guter Remissionstendenz innerhalb von Monaten gekennzeichnet. Allerdings kann etwa ein Drittel der betroffenen Kinder ein Rezidiv entwickeln (Gibb WRG and Less AJ, 1989). Außerdem disponiert die Krankheit zur sogenannten Schwangerschafts-chorea (s.u.). Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung bei einer progredienten Bewegungsstörung im Kindesalter sollte
daher zum einen der Antistreptolysintiter bestimmt werden (Masuhr KF und Neumann M,
1998), zum anderen sollte man natürlich auch seltene Lipidosen (z.B. Gangliosidosen,
Leukodystrophie), Aminosäureerkrankungen und Purinstoffwechselstörungen in Betracht
ziehen.
Choreatiforme Bewegungsstörungen können neben Streptokokken auch durch eine Vielzahl weiterer bakterieller oder viraler Infektionen (z.B. Diphterie, Lues, Masern, Mononukleose, Pertussis, Typhus etc.) induziert werden.
Die Chorea gravidarum, die klinisch häufig als Hemi-Chorea imponiert und insbesondere
in den ersten drei bis fünf Schwangerschaftsmonaten oder unter der Einnahme von Ovulationshemmern (Kompoliti K, 1999) auftritt, sistiert in den meisten Fällen nach der Entbindung (Masuhr KF und Neumann M, 1998).
Zu weiteren Ursachen der nicht-hereditären Chorea zählen die Immunvaskulitiden, wie
beispielsweise der systemische Lupus erythematodes mit cerebraler Beteiligung und meist
einseitigen choreatischen Hyperkinesen. Die diagnostische Abgrenzung zum Morbus Huntington erfolgt durch den Nachweis spezifischer Laborparameter (ANA, ENA, anti-dsDNA, Antiphospholipidantikörper) sowie multipler Herde im kontrastmittelverstärkten
MRT, die für das Vorliegen einer entzündlichen oder vaskulären Erkrankung pathognomonisch sind. Zur Komplettierung des diagnostischen Procedere sollte noch die Untersuchung
des Liquors cerebrospinalis erfolgen.
- 20 -
Als weitere Ursachen kommen (perinatale) traumatische und hypoxische, neo- und paraneoplastische sowie vaskuläre Prozesse und Hirnkontusionen beim Schädel-Hirn-Trauma in
Betracht.
Die senile Chorea, bei der gelegentlich vaskuläre Schädigungen und eine Polyzythämie als
prädisponierende Faktoren nachzuweisen sind, geht nicht mit einer Demenz einher und ist
manchmal schwer gegenüber einer milden Verlaufsform des Morbus Huntington abzugrenzen. Die betroffenen älteren Patienten zeigen zwar choreaähnliche Bewegungsstörungen, weisen aber eine negative Familien- und Medikamentenanamnese auf und zeigen keine (CAG)n- Repeatverlängerung im Htt-Gen (Shinotoh H et al., 1994).
Letztendlich kann eine nicht-hereditäre choreatische Bewegungsstörung auch im Rahmen
lokaler Endstrombahninfarkte im Stammganglienbereich, insbesondere im Nucleus caudatus oder bei der subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) auftreten, wobei
es sich hier meist um eine Hemi-Chorea handelt.
Neben den bislang aufgeführten sekundären Ursachen einer choreatiformen Hyperkinesie
gibt es eine Reihe von hereditären Bewegungsstörungen wie z.B. die Huntington-ähnliche
Chorea, die Dentatorubropallidoluysiale Atrophie, die Spinozerebelläre A-trophie (v.a.
SCA 3), die Paroxysmale Choreoathetose, den Morbus Wilson, die Torsionsdystonie, das
Lesh-Nyhan-Syndrom
oder
den
Morbus
Hallervorden-Spatz,
die
ebenfalls differentialdiagnostisch in Betracht gezogen und mittels DNA-Analyse ausgeschlossen werden müssen (siehe Abbildung 2).
- 21 -
Abbildung 2: Polyglutamin-Expansionskrankheiten (Kosinski Ch M et al., 1999)
Zu den hereditären Bewegungsstörungen zählt auch die Neuroakanthose, bei der bislang
drei Erbgänge mit sehr unterschiedlicher klinischer Ausprägung nachgewiesen werden
konnten. Diagnostisch wegweisend ist neben der DNA-Analyse der Nachweis von mehr
als drei Prozent gekerbten bzw. stacheligen Erythrozyten, sogenannten Akanthozyten, in
mindestens drei frischen Blutausstrichen. Speziell bei dem X-chromosomal vererbten Typ
(Typ Mc Leod) lässt sich außerdem die Expression des Kjell-Antigens nachweisen.
Die genetische Ursache der benignen, hereditären Chorea (BHC), die im Gegensatz zum
Morbus Huntington im Kindesalter beginnt und sich durch einen gutartigen Verlauf mit im
Vordergrund stehenden Hyperkinesen ohne begleitenden mentalen Abbau auszeichnet, ist
noch weitgehend unbekannt. Allerdings konnte 2002 bei einigen Patienten mit BHC eine
Mutation in dem Gen nachgewiesen werden, welches für den Schilddrüsentranskriptionsfaktor (TITF-1) kodiert (Kleiner-Fisman G et al., 2007).
1.1.9
Therapie und Ausblick
Die Therapie des Morbus Huntington ist bis zum jetzigen Zeitpunkt trotz intensiver Forschung auf diesem Gebiet ausschließlich symptomatisch, ohne den zugrunde liegenden
- 22 -
Krankheitsprozess ursächlich beeinflussen zu können.
In pharmakologischer Hinsicht werden zur Kupierung der Hyperkinesen und der paranoidhalluzinatorischen Symptome Neuroleptika (v.a. Tiaprid, Tetrabenazin) eingesetzt. Angstund Unruhezustände sowie Schlafstörungen können durch Benzodiazepine und Neuroleptika positiv beeinflusst werden. Zur Therapie der Depression werden SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI) und atypische Neuroleptika (v.a. Sulpirid) erfolgreich
eingesetzt (Van Vugt JPP et al., 1997).
Aufgrund der katabolen Stoffwechsellage der Betroffenen empfiehlt sich bereits in frühen
Krankheitsstadien eine hochkalorische Ernährung (mind. 3000kcal/d) und auch die Indikation zur Anlage einer Ernährungssonde (=PEG: Perkutane endoskopische Gastrostomie)
sollte großzügig gestellt werden.
Die bedeutendste Rolle spielt in der Behandlung des Morbus Huntington allerdings die
nichtpharmakologische Therapie in Form eines interdisziplinären Behandlungskonzeptes
(Rosenblatt A et al., 1999). Hierbei sollten Psychotherapeuten, Familienberater, Neurologen, Psychiater, Logopäden, Hirnleistungstrainer und Ergotherapeuten in unterschiedlicher
Weise mit der Betreuung des Erkrankten befasst sein und gemeinsam Bewältigungsmechanismen erarbeiten.
Zudem ist es empfehlenswert, zwischenzeitlich spezialisierte Zentren aufzusuchen, die
über eine langjährige Erfahrung mit der Huntingtonschen Erkrankung verfügen und am
eigenen Wohnort einen Arzt zu finden, der bereit ist, mit diesen Zentren zu kooperieren.
Auch auf die hilfreiche Kontaktaufnahme zu einer Selbsthilfegruppe soll hier ausdrücklich
hingewiesen werden (Deutsche Huntington Hilfe, www.dhh-ev.de; Huntington`s Disease
Society of America, www.hdsa.org; Euro Huntington`s Disease Network, www.eurohd.net).
Das realistische Ziel zahlreicher Neurowissenschaftler und nicht zuletzt auch die Hoffnung
der Betroffenen und ihrer Angehörigen bleibt allerdings die Entdeckung von Behandlungsmöglichkeiten, die zum einen zur Verzögerung des „onsets“ führen können, d.h. den
Krankheitsbeginn um einige Jahre hinauszögern und zum anderen die Krankheitsprogredienz verlangsamen. Aufgrund der vielfältigen pathophysiologischen Erkenntnisse sind für
- 23 -
die Zukunft – zumindest theoretisch – einige therapeutische Optionen denkbar, die bereits
in vielen derzeit laufenden Studien mit dem primären Ziel der „Neuroprotektion“ geprüft
werden.
Die groß angelegte europaweite EHDI-TRIAL Studie mit 450 Huntington-Patienten, in
welcher die neuroprotektive Wirkung von Riluzol als Glutamatrezeptor-Antagonist getestet
wurde, zeigte jedoch keinen signifikanten Erfolg.
Weiterhin wurden vor dem Hintergrund der bereits o.g. Exzitotoxizitätstheorie einige
Hemmstoffe des Glutamat-Transmittersystems durch Reduktion der Glutamatfreisetzung
(Lamotrigin) einerseits und Blockade der Glutamatrezeptoren (Memantine) andererseits,
getestet. Zwar sind viele dieser Substanzen noch mit neuropsychologischen Nebenwirkungen behaftet, aber zumindest für das Memantine konnte eine Verzögerung der Krankheitsprogredienz nachgewiesen werden (Beister A et al., 2004). Neuroprotektive Effekte
zeigen zudem Agenzien wie das Coenzym Q (Koroshetz WJ et al., 1997), welches als Antioxidans freie Sauerstoffradikale abfängt und dadurch die Laktatkonzentration senkt. Somit wird das Voranschreiten der mitochondrialen Dysfunktion gebremst (Andrich J et al.,
2004). Andere den Energiestoffwechsel der Neurone positiv beeinflussende Substanzen
sind das als Energiespeicher dienende Kreatin (Tabrizi SJ et al., 2003), durch welches eine
Stabilisierung des Krankheitszustandes über einen Zeitraum von zwölf Monaten nachgewiesen werden konnte, und auch das Carnitin (Goety C et al., 1990).
Die bereits im transgenen MH-Mausmodell nachgewiesene Besserung der Bewegungsstörung durch Hemmung der polyglutamin-induzierten Proteinaggregation mittels Disacchariden wie beispielsweise Trehalose (Tanaka M et al., 2004), bleibt für den Patienten zunächst abzuwarten. Ferner wurde im Tiermodell nachgewiesen, dass Radikalfänger bzw.
Antioxidanzien wie NO-Sythasehemmer, Vitamine (z.Bsp. α-Karotin, Vitamin C und E)
oder sogenannte „spin traps“ ebenfalls eine neuroprotektive Wirkung gegen die Glutamatexzitotoxizität besitzen (Miyamato M et al., 1989).
Eine weitere Gruppe von Substanzen, die – wiederum bei Mäusen – durch ihre antiapoptotische Wirkung zu einer Neuroprotektion führen sind Caspaseinhibitoren (Chen M et al.,
2004), wie bspw. das in der Dermatologie bekannte Antibiotikum Minocyclin, welches
über eine Verminderung der Cytochrom C – Freisetzung in die Signalkaskade eingreift
- 24 -
(Wang X et al., 2003 und 2008). Caspaseinhibitoren hemmen die Aggregation des fehlgebildeten Huntingtins mit den toxisch wirksamen Poly-Q-Fragmenten am N-terminalen Ende des Proteins (Gardian G and Vecsei L, 2004). Hierfür konnte bereits in einer Pilotstudie
an 14 HD-Patienten nach sechsmonatiger Therapie sowohl eine signifikante Verbesserung
der motorischen als auch der kognitiven Fähigkeiten dokumentiert werden (Bonelli RM et
al., 2003).
Auch die Behandlung mit Ethyl-Eicosapentaensäure zeigt laut einer erst kürzlich veröffentlichten doppelblinden, randomisierten Studie mit 34 HD-Patienten eine signifikante Reduktion der Hirnatropie – insbesondere des Thalamus und des Nucleus caudatus – einhergehend mit einem motorischen Benefit (Puri BK et al., 2008). Die EthylEicosapentaensäure beeinflusst unter anderem die Genexpression indem sie als Transkriptionsfaktor fungiert, wie bspw. der Peroxisom-Proliferator-aktivierter Rezeptor (PPAR).
Zur Hemmung der Fibrillogenese konnten bereits Thioflavin, Kongorot und Chrysamin G
erfolgreich eingesetzt werden, welche die Proteinaggregation der Polyglutaminketten verhindern bzw. reduzieren (Heiser V et al., 2000).
Auf Grund der oben bereits erläuterten pathophysiologischen Erkenntnisse wären als weitere Therapieoptionen noch HSP-Regulatoren (Jana NR et al., 2000) und HDACInhibitoren (z.B. Suberoylanilide hydroxamic Säure, SAHA) denkbar, wobei letztere bereits bei der transgenen Drosophila eine neuroprotektive Wirkung gezeigt haben (Steffan
JS et al., 2001). Schließlich werden auch noch Tumormedikamente wie bspw. Phenylbutyrat getestet, welche die gestörte Proteinsynthese wieder regenerieren sollen.
Neben diesen pharmakologischen Ansätzen treten vermehrt auch gentherapeutische Möglichkeiten in den Blickpunkt, wobei es theoretisch darum geht, durch international derzeit
noch verbotene Keimzellmanipulationen auf DNA-Ebene das Huntingtin-Gen mit dem
verlängerten Triplet-Block zu eliminieren bzw. auf RNA-Ebene die Transkription und
Translation des krankheitsauslösenden Htt-Gens durch Ribozyme etc. zu unterdrücken.
Wissenschaftlern der University of Iowa gelang es 2005 bei transgenen MH-Mäusen die
Transkription des mutierten Huntingtin-Gens zu verhindern und somit weniger pathologisch verändertes Huntingtin zu produzieren (Harper SQ et al., 2005).
Ziel der neuroprotektiven Gentherapie ist es u.a. Striatumzellen durch bestimmte Eiweiß-
- 25 -
stoffe wie bspw. den speziell verkapselten Botenstoff „Ciliary Neurotrophic Factor
(CNTF)“ zu schützen (Saudou F et al., 1998 und Bloch J et al., 2004).
Daneben bleiben Forschungsergebnisse bezüglich der Transplantation fetalen und striatalen Gewebes abzuwarten. Die bisherigen Untersuchungen französischer Wissenschaftler
konnten zwar eine Stabilisierung des Krankheitsverlaufs über 3 Jahre und einen verbesserten Stoffwechsel des Striatums (gemessen mit FDG-PET) bei drei von fünf Patienten
nachweisen, aber die Ergebnisse von größeren Patientenkollektiven stehen derzeit noch aus
(Bachoud-Levi AC et al., 2000). Auch die Arbeitsgruppe um Rosser AE et al. (2002) kam
in Zusammenarbeit mit dem „NEST-HD“ (European Network for Striatal Transplantation
in HD) post tranplantationem bei zunächst vier Huntington-Patienten zu dem Schluss, dass
diese Methode sicher und zukunftstauglich erscheint. Die einzige unerwünschte Nebenwirkung war in einem Anstieg der Retentionsparameter aufgrund der immunsuppressiven
Therapie zu verzeichnen. Klinisch konnte post interventionem eine – zwar nicht signifikante, aber dennoch eindeutige – Verbesserung des „Motor Score“ der UHDRS dokumentiert
werden.
Es sind allerdings noch größer angelegte Studien mit einem längeren Beobachtungszeitraum, insbesondere bezüglich möglicher Nebenwirkungen wie bspw. Hirnblutungen, Abstoßungsreaktionen etc., notwendig (Hauser RA et al., 2002). Außerdem sind die langfristigen Folgen durch die notwendige Einnahme von Immunsuppressiva zur Verhinderung
einer möglichen Abstoßungsreaktion bislang noch unklar (Rosser AE et al., 2002).
1.2
Betroffene und Beteiligte
Der Morbus Huntington als Besipiel einer chronisch progredienten neurologischen Erkrankung hat nicht nur Auswirkungen für den Betroffenen selber, denn es kommt zwangsläufig
zu Veränderungen des gesamten familiären Zusammenlebens. Insbesondere die Partner der
Erkrankten spielen im Umgang mit dem Betroffenen die zentrale Rolle und müssen tagtäglich den vielfältigen neuen Anforderungen gerecht werden (Kindererziehung, ambulante
Pflege, Haushalt, Beruf, Treffen von Entscheidungen usw.). Dabei gewöhnen sie sich mit
der Zeit daran, ihre eigenen Wünsche und Bedürfnisse immer wieder hinter denen des Erkrankten zurückstellen zu müssen (Kessler S, 1993). So ist bereits in der Vergangenheit
anhand einiger Studien nachgewiesen worden, dass Angehörige chronisch Erkrankter – im
- 26 -
Vergleich zur Normalbevölkerung – ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung körperlicher,
sozialer und mentaler gesundheitlicher Probleme besitzen (Schulz R and Beach SR, 1999).
Auf der anderen Seite darf man allerdings auch nicht den positiven Einfluss auf das eigene
Selbstwertgefühl durch die Pflege von chronisch Kranken vergessen (Rapp SR et al.,
2000).
1.2.1
Historischer Überblick
Während der letzten 20 Jahre hat das Interesse an der Behandlung, der Identifizierung und
der möglichen Prävention genetischer Erkrankungen deutlich zugenommen (Semple OD,
1995). Erfreulicherweise sind damit einhergehend auch die sozialen, gesundheitlichen sowie psychischen Auswirkungen für den Betroffenen und für die dazugehörigen Angehörigen immer mehr in den Blickpunkt des Interesses gerutscht. Hans MB und Gilmore TH
beschrieben bereits 1968, dass alle Nachkommen eines Huntington-Erkrankten auch selbst
durch die Erkrankung betroffen sind – entweder, weil sie möglicherweise Genträger sind,
oder aber weil sie die Auswirkungen der Erkrankung hautnah miterleben. In Verbindung
mit jedem Huntington-Patienten leiden ca. zehn weitere Personen unter den Konsequenzen,
so dass auch Ehegatten und nicht betroffene Kinder zu „Opfern“ der Erkrankung werden
(Semple OD, 1995).
Dem Verständnis über die Rolle des pflegenden Angehörigen hat man viele Jahre lang das
„stress and coping model“ von Lazarus RS und Folkman S (1984) zugrunde gelegt. Hierbei
wurden insbesondere die komplexen Wechselwirkungsprozesse zwischen den Anforderungen der Situation und der handelnden Person in den Vordergrund gestellt. Im Gegensatz zu
früheren Stresstheorien ging man davon aus, dass nicht die Beschaffenheit der Situation
sondern die individuelle kognitive Verarbeitung des Betroffenen für das Ausmaß der
Stressreaktion verantwortlich ist. Lazarus RS und Folkman S haben bei der Stressbewältigung zwei verschiedene Handlungsweisen unterschieden:
Auf der einen Seite stand das „problemorientierte Coping“, worunter sie die Überwindung
von Problemsituationen durch Informationssuche, direkte Handlungen oder auch durch
Unterlassen von Handlungen verstanden haben.
Demgegenüber beschrieben sie auf der anderen Seite das „emotionsregulierende bzw.
- 27 -
intrapsychische Coping“, worunter der Abbau der durch die Situation entstandenen emotionalen Erregung verstanden wurde, ohne sich mit der eigentlichen Ursache auseinander zu
setzen.
In Anlehnung daran hat man insbesondere während der letzten Jahre der Krankheitswahrnehmung wieder mehr Bedeutung zugesprochen. So zeigen neuere Studien, dass beispielsweise eine lang andauernde Erkrankung, mit der sich der Betroffene stark identifiziert, mit einer Beeinträchtigung des psychischen und physischen Wohlbefindens einhergeht, wohingegen der starke Glaube an Heilung durchweg positive Effekte auf den Gesundheitszustand ausübt (Heijmans M, 1998). Allerdings sind bislang die Krankheitsauffassung und die Rolle der pflegenden Angehörigen in Bezug auf den Genesungsprozess der
Betroffenen noch nicht hinreichend untersucht worden. Man vermutet allerdings, dass
bspw. eine Unterschätzung des Schweregrades der Erkrankung durch den Angehörigen,
einen negativen Einfluss auf die Genesung des Patienten ausüben kann (Heijmans M,
1999).
1.2.2
Familiärer Aspekt
Der Morbus Huntington ist eine im ursprünglichen Sinne „familiäre“ Erkrankung, da in
unterschiedlichem Ausmaß die gesamte Familie mit der Krankheit und deren Konsequenzen konfrontiert wird, und sich die bisherigen familiären Verhältnisse häufig an den unterschiedlichen Reaktionen widerspiegeln (Sobel KS, 2000). Oft sind es auch die Familienmitglieder, die die ersten Symptome der Erkrankung aufgrund der vorbestehenden Erfahrung bei den eigenen Eltern, Großeltern oder Geschwistern, feststellen. Die Betroffenen
nehmen diese Symptome selber sehr unterschiedlich wahr, wobei – zumindest in der Frühphase – häufig eine komplette Verdrängung bzw. Ablehnung besteht (Lowit A et al.,
2005). Der tragische Charakter der Erkrankung, der den Betroffenen meist durch ihre Vorfahren bekannt ist, löst recht unterschiedliche Emotionen aus, welche von destruktiver Wut
bis hin zu kompletter Resignation reichen.
Der weitere Krankheitsverlauf wird zwangsläufig die soziale Struktur der betroffenen Familie verändern (Tyler A et al., 1982). Zwischenmenschliche Konflikte (z.B. Trennungen,
Scheidungen, Streitigkeiten) aufgrund der krankheitsbedingten motorischen, kognitiven
und psychiatrischen Veränderungen führen sowohl bei den Angehörigen als auch bei den
- 28 -
Betroffenen häufig zu einem Missbrauch von Alkohol und Drogen, einhergehend mit einer
zunehmenden Verwahrlosung (Weindl A und Conrad B, 1996).
Eine chronisch progrediente Erkrankung eines Familienmitgliedes führt langfristig immer
auch zu einem Rollentausch innerhalb des familiären „Gefüges“ mit unterschiedlichen
Konsequenzen. So kann es möglicherweise zu einer übertriebenen Fürsorge um das erkrankte Familienmitglied kommen oder genau gegensätzlich zu einer Krankheitsverleugnung mit Nichtbeachtung der Bedürfnisse des Betroffenen (Sobel SK and Cowan DB,
2000). In Einzelfällen beobachtet man sogar einen kompletten Ausschluss des Erkrankten
von dem Familienleben, indem ihm seine bisherigen Verantwortlichkeiten und Aufgaben
frühzeitig genommen werden. Hierbei scheint auch das Geschlecht des Betroffenen eine
entscheidende Rolle zu spielen, denn wenn der Vater als klassisches „Familienoberhaupt“
der Betroffene ist, kommt das bisherige familiäre „Gefüge“ eher ins wanken als bei der
Huntington–erkrankten Mutter. Insbesondere heranwachsende Jugendliche müssen dann
oftmals frühzeitig lernen, Verantwortung für die eigenen schwerkranken Eltern zu übernehmen. Hiervon sind vor allem die Töchter betroffen, die in die Rolle der „pflegenden
Person“ gedrängt werden (Kessler S, 1993).
An dieser Stelle darf nicht unerwähnt bleiben, dass sich die schwere Erkrankung eines Elternteils natürlich auch auf die psychische und soziale Entwicklung des Kindes auswirken
kann. Daher werden die Kinder von Betroffenen auch als Risikopersonen für die Entwicklung einer kinder- bzw. jugendpsychiatrischen Störung eingestuft (Werner EE, 1985). Sie
leiden unter Konzentrations- und Lernstörungen, regressiven Symptomen (z. B. Daumenlutschen, Enuresis etc.) bis hin zur Verwahrlosung und flüchten oftmals ins Drogenmilieu
(Riedesser P und Schulte-Markwort M, 1999).
Wenn die Familie schließlich die weitere häusliche Versorgung des Erkrankten aus unterschiedlichsten Gründen nicht mehr gewährleisten kann, ist die Unterbringung des Betroffenen in einer psychiatrischen Einrichtung oder in einem Pflegeheim unumgänglich
(Weindl A und Conrad B, 1996). Dieser Entschluss ist jedoch insbesondere für den Partner
des Betroffenen äußerst schwierig, denn obwohl er spürt, dass die Versorgung alleine nicht
mehr adäquat zu leisten ist, wird er von Schuldgefühlen geplagt (Sands RG, 1984).
- 29 -
1.2.3
Sozialer Aspekt
Die Beziehungen zwischen dem Betroffenen und seinem privaten und beruflichen Umfeld
werden sich zwangsläufig mit dem Fortschreiten der Erkrankung verändern. Fast regelmäßig kommt es früher oder später zu einer freiwilligen oder unfreiwilligen Beendigung der
sonst problemlos gemeisterten beruflichen Tätigkeit.
Daher sind neben den medizinischen und sozial-psychologischen Folgen auch die erheblichen finanziellen Belastungen für die betroffenen Familien nicht zu unterschätzen.
Infolgedessen nimmt der soziale Abstieg häufig immer weiter seinen Lauf und die Erkrankten werden teilweise sogar aufgrund von geringfügigen kriminellen Delikten (z.B.
Trunkenheit am Steuer), bei krankheitsbedingt eingeschränktem Urteilsvermögen (Jenson
P et al. 1998) und in Unkenntnis ihrer Diagnose, in Justizvollzugsanstalten untergebracht
(Weindl A und Conrad B, 1996). Frühzeitig entsteht somit ein scheinbar nicht zu durchbrechender „Circulus vitiosus“ aus Konflikten im Berufs- und Privatleben, welcher für die
Betroffenen nicht selten in einer Katastrophe mit teilweise außergewöhnlich brutalen Suizidhandlungen mündet (Farrer LA, 1986).
Außerdem führen Missverständnisse für die Verhaltensweisen des Betroffenen sowie die
weit verbreitete Unkenntnis der Huntingtonschen Erkrankung, immer weiter zur sozialen
Isolation (Deutsche Huntington-Hilfe e.V., 2000). Nicht gerade selten werden die Huntington-Erkrankten auch von ihren eigenen Partnern und den gemeinsamen Kindern mit der
Begründung verlassen, dass die Kinder nicht den progredienten mentalen und körperlichen
Abbau des betroffenen Elternteils miterleben sollen. Es spielt hierbei jedoch häufig noch
ein anderer Gedanke des gesunden Elternteils eine Rolle, denn sie hoffen unbewusst, dass
sie die gemeinsamen Kinder durch die räumliche Trennung vor der Erkrankung schützen
können, als ob es sich bei dieser um eine infektiöse Krankheit handele (Kessler S, 1993).
1.2.4
Angehörigenbelastung
Obwohl die Forschung bezüglich der Pathogenese und möglicher neuer Therapieansätze
der Huntingtonschen Erkrankung immer weiter vorangetrieben wird, ist noch vergleichsweise wenig über die Probleme bzw. die spezifischen Belastungsparameter der Angehörigen der Betroffenen bekannt. Sie sind oft die „vergessenen“ Familienmitglieder, obwohl
- 30 -
auf ihren Schultern häufig die gesamte Verantwortung für den Erkrankten, die Kinder und
die finanziellen Angelegenheiten lastet. Die Huntingtonsche Erkrankung hat somit viele
Opfer, sowohl „direkt“ Betroffene als auch „indirekt“ betroffene, pflegende Angehörige,
die sogar teilweise mit der zusätzlichen Angst leben müssen, möglicherweise selber von
der Erkrankung betroffen zu sein (Semple OD, 1995).
Auch wenn die Erkrankung bereits in der Familie seit Generationen bekannt ist, ist die
erste Reaktion bei der definitiven Diagnosestellung immer ein „Schock“, und es zeigt sich,
dass insbesondere der Partner mit der Erkenntnis häufig schlechter klar kommt als der Betroffene selber (Sobel SK, 2000).
Die ausgeprägte Belastungssituation für den Angehörigen wird schon allein daran deutlich,
dass bei kaum einer anderen Erbkrankheit ein so häufiges familiäres „Stillschweigen“ aufgrund des sozialen und gesellschaftlichen Stigmatas besteht. Die daraus resultierende gesellschaftliche Unwissenheit, einhergehend mit der geringen öffentlichen Wertschätzung
ihrer Tätigkeit, und die oft langwierige Suche nach einem professionellen und kompetenten
Ansprechpartner bedeuten für die Angehörigen eine zusätzliche Belastung. In dem von
Shakespeare J et al. (1993) durchgeführten halbstrukturierten Interview von 25 pflegenden
Angehörigen Huntington-Erkrankter kristallisierten sich vier Hauptprobleme heraus. Zunächst einmal gebe es keine zentrale Koordinationsleitstelle mit einem Überblick über die
zur Verfügung stehenden Hilfen. Außerdem sei die ambulante Pflege häufig zu unflexibel
und es mangele an einer kontinuierlichen Betreuung. Nicht zuletzt wurde das bereits erwähnte Wissensdefizit bezüglich der Huntingtonschen Erkrankung – selbst beim medizinischen Fachpersonal – kritisiert.
Die daraus resultierende Hilflosigkeit bei der Pflege sowie das ständige Gefühl des „Alleinseins“ führen bei den pflegenden Angehörigen nachweislich zu einem erhöhtem Stressempfinden (Betsy C, 1983), wobei es allerdings diesbezüglich auch noch geschlechtsspezifische Unterschiede gibt. So empfinden Frauen oftmals dieselben pflegerischen Tätigkeiten
belastender als Männer.
McGarva K (2001) zeigte durch ihre in Schottland durchgeführte Befragung von pflegenden Angehörigen bei der Huntingtonschen Erkrankung, dass eine immer weiter zunehmende pflegerische Belastung auf eine immer geringer werdende Anzahl von Individuen fällt.
- 31 -
Zudem gaben 68% der befragten Pflegenden an, lediglich kurze Pausen (weniger als
25min) machen zu können, und ein Drittel der Befragten habe sogar seit Übernahme der
pflegerischen Tätigkeit gar keinen Urlaub machen können. Dieses erhöhte Stresspensum
der Pflegenden, einhergehend mit einem permanent vorhandenen Müdigkeitsgefühl
(Semple OD, 1995), wirkt sich sowohl signifikant auf den aktuellen als auch auf den zukünftigen Gesundheitszustand des Patienten aus.
In seltenen Fällen, wenn die körperlichen Reserven des pflegenden Angehörigen restlos
erschöpft sind, und sie den vielfältigen Anforderungen nicht mehr gerecht werden können,
verfallen sie mitunter auch in die Depression ihres erkrankten Partners und projizieren dieselben Krankheitssymptome auf die eigene Person. Dieses Verhalten hat natürlich für das
weitere Familienleben, insbesondere auch für die gemeinsamen Kinder, katastrophale Folgen (Kessler S, 1993).
Angehörige von Huntington-Erkrankten fühlen sich auch durch die Erwartungen von Bekannten oder anderen Familienmitgliedern gezwungen, trotz aller Entbehrungen und
Schwierigkeiten bei dem erkrankten Partner zu bleiben, obwohl sie vielleicht selber verzweifelt sind und ihre einzige Chance in einem „Ausbrechen“ sehen. Aus Scham- bzw.
Schuldgefühlen gegenüber dem hilfsbedürftigen Partner bleiben sie dann zwar offiziell an
seiner Seite und führen eine „vorgetäuschte“ Beziehung, obwohl sie sich emotional vielleicht schon längst von ihm abgewendet haben (Kessler S, 1993).
1.2.5
Bewältigungsmechanismen/-strategien
Aufgrund der bislang unheilbaren erblichen Natur der Huntingtonschen Erkrankung, einhergehend mit der unvermeidlichen Progression, sind Verleugnung von offensichtlichen
Symptomen und Verdrängung nicht selten die ersten spontanen Reaktionen der Patienten
und deren Angehörigen bei Diagnosestellung. Diese Verhaltensweise stellt eine Art
„Schutzmechanismus“ für eine Situation dar, mit der man aktuell überfordert ist. Langfristig gesehen führt jedoch eine derartige Realitätsverkennung zu einem deutlich erhöhten
Stresslevel.
Lowit A et al. (2005) konnten anhand eines Interviews von zehn pflegenden Angehörigen
von Huntington-Patienten zeigen, dass Verleugnung und Verdrängung der Erkrankung sehr
- 32 -
häufig eingesetzte Bewältigungsmechanismus sind, welche allerdings dazu führen, dass
man in seinem weiteren vorausschauenden Handeln nachweislich blockiert ist.
Auch Helder et al. (2002) befragten insgesamt 90 Angehörige von genetisch gesicherten
Huntington-Erkrankten anhand des „COPE“-Fragebogens (Carver CS et al., 1989), welcher 15 theoretisch mögliche Bewältigungsstrategien umfasst, zu der Art und Weise, wie
sie mit der Krankheit umgehen. Es stellte sich heraus, dass die Mehrzahl der befragten Angehörigen im Verlauf gelernt hat, die Erkrankung zu akzeptieren und zu „aktiven“ Bewältigungsstrategien tendiert. Diese aktive Auseinandersetzung mit der Erkrankung und ihrem
Verlauf ist außerordentlich wichtig, um mit dem veränderten Verhalten des Betroffenen
besser umgehen zu können und es zu verstehen. Somit lässt sich bereits im Vorfeld ein
großer Teil von Konflikten durch eine ausreichende Informationsvermittlung vermeiden
(„Knowledge is power“).
Die Arbeitsgruppe um Forrest Keenan et al. (2007) veröffentlichte eine Studie, in welcher
es darum ging, anhand eines „semi-strukturierten“ Interviews insbesondere die Erfahrungen von jungen Familienmitgliedern (33 Personen im Alter zwischen neun und 28 Jahren)
im Umgang mit der Huntingtonschen Erkrankung aufzudecken. Es zeigte sich, dass es generell zwei verschiedene „Coping-Mechanismen“ in dieser Altersgruppe gibt: Auf der einen Seite konnten Forrest Keenan et al. das „Problem-orientierte“ Handeln identifizieren,
welches sich insbesondere dadurch auszeichnet, dass die Individuen versuchen, aktiv das
Beste aus der Situation zu machen (z.B. Sammeln von Informationen, Anpassung des Lebensstils, Entwicklung von Zukunftsplänen etc.). Demgegenüber steht auf der anderen Seite das „Emotional-orientierte Handeln“, wobei es hierbei darum geht, etwas zu sagen bzw.
zu tun, um sich letztendlich besser zu fühlen (z. B. Verleugnung, Streben nach öffentlicher
Unterstützung etc.). Es stellte sich heraus, dass diejenigen Teilnehmer die Situation am
Besten bewältigten, welche eine Mischung aus beiden Bewältigungsmechanismen gewählt
haben.
Eine Grundvoraussetzung für den Umgang mit Huntington-Erkrankten ist die richtige Art
und Weise der Kommunikation, die sich schon allein vom Sprachtempo her an der Auffassungsgabe des Patienten orientieren sollte. Zudem sollte man den Gebrauch von unnötig
komplexen Satzkonstruktionen vermeiden und bei Wortfindungsstörungen des Betroffenen
nicht sofort einspringen. Im Verlauf der Erkrankung weicht die „verbale“ Kommunikation
- 33 -
mehr und mehr der „nonverbalen“, und der Patient kann letztendlich lediglich durch eine
plötzliche Zunahme der Hyperkinesen sein Unbehagen ausdrücken.
Generell sollten für die vorprogrammierten individuellen Konfliktsituationen gemeinsam
von Ratsuchenden und Beratern Bewältigungsmechanismen und Strategien entwickelt
werden, die oftmals aus Kompromissen zwischen den eigenen Bedürfnissen und denen des
erkrankten Angehörigen bestehen (Kessler S, 1993). Hiermit ist beispielsweise in Bezug
auf die häufig vorhandenen aggressiven Gefühlsäußerungen gemeint, dass sich der Angehörige immer wieder bewusst machen sollte, dass er zwar gerade die Zielscheibe des Zorns
des Erkrankten ist, aber nicht die eigentliche Ursache und dass die nüchtern sachliche Argumentation in einer solchen Situation oftmals unangebracht ist.
Ein weiterer Bewältigungsmechanismus ist die „Hilfe zur Selbsthilfe“, worunter die aktive
Mitarbeit der betroffenen Menschen und all derer, die in Ihrem Umfeld tätig sind, verstanden wird. Sie sollten vermittelt bekommen, welche Vorsorgemaßnahmen man treffen kann,
welche Hilfen möglich sind, aber auch, wo die jeweiligen Grenzen liegen (Huntington
Leitfaden). So zeigte Dura JR (1993), dass die regelmäßige Teilnahme an Schulungen über
die Erkrankung sowie an Lernprogrammen zur Pflege zu einer Verringerung des Stresslevels, einhergehend mit einer deutlichen Steigerung des Selbstwertgefühls, führen kann.
- 34 -
1.3
Fragestellung
In dieser Arbeit soll die spezifische Belastungssituation von Angehörigen bzw. Lebenspartnern von Patienten mit der Huntingtonschen Erkrankung betrachtet werden. Anhand
geeigneter Fragebögen und validierter Skalen wird untersucht, welche der verschiedenen
krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (kognitive, motorische und psychiatrische Veränderungen) die Angehörigen von Huntington-Patienten – auch in Abhängigkeit des jeweiligen Krankheitsstadiums – am meisten belastet.
Des Weiteren wird in der Nebenfragestellung einem krankheitsspezifischen Phänomen
nachgegangen, welches im Verlauf der Erkrankung zu Missverständnissen und auch aggressiven Gefühlsäußerungen zwischen dem Betroffenen und seinen Mitmenschen führt.
Denn der Betroffene nimmt in den Anfangsstadien der Erkrankung seine zunehmenden
kognitiven Defizite sowie seine teils unangemessenen Verhaltensweisen meist noch selbständig wahr und reagiert auf dieses Schicksal auf sehr vielfältige Art und Weise (Wut,
Niedergeschlagenheit, Angst etc.). Mit Fortschreiten der Erkrankung kann es jedoch eine
immer größer werdende Diskrepanz zwischen der „Selbsteinschätzung“ des Patienten und
der „Fremdeinschätzung“ des Patienten durch den Angehörigen geben (Klempir J et al.,
2006), wodurch Konfliktsituationen vorprogrammiert erscheinen. Chatterjee A et al.
(2005) führten diesbezüglich bereits eine Erhebung durch, in welcher sie die Selbsteinschätzung des Huntington-Patienten mit der Fremdeinschätzung durch den pflegenden Angehörigen in Bezug auf einzelne psychiatrische Veränderungen (Depression, Apathie und
reizbare Charakter) verglichen haben.
1.3.1
Hauptfragestellung
Abhängigkeit der Angehörigenbelastung von krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen
Insbesondere wird in der vorliegenden Arbeit der Frage nachgegangen, ob die Angehörigenbelastung (repräsentiert durch den „Caregiver-Strain-Index“, „Beck-DepressionsInventar“ und die beiden Summenscores des „SF-36“) abhängig ist vom Schweregrad folgender krankheitsspezifischer Beeinträchtigungen des Patienten:
- 35 -
-
motorische Störungen („Motor Score“ des UHDRS)
-
psychiatrische Veränderungen („Behavioural Assessment“ des UHDRS)
-
kognitiver Abbau (MMST)
-
Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit (Barthel-Index)
1.3.2
Nebenfragestellung
1.3.2.1
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“
In der vorliegenden Arbeit wird weiterhin untersucht, ob sich die Einschätzungen des Patienten und des jeweiligen Angehörigen in Bezug auf folgende krankheitsspezifische Beeinträchtigungen decken:
1.3.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung
-
Selbst- und Fremdeinschätzung der choreaspezifischen Bewegungsstörung
-
Belastungsempfinden des Betroffenen bzw. Angehörigen durch die choreaspezifische Bewegungsstörung
1.3.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten
-
Selbst- und Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten
-
Zusammenhänge einzelner psychiatrischer Auffälligkeiten bei dem Patienten
-
Belastungsempfinden des Angehörigen durch die psychiatrischen Auffälligkeiten
des Patienten
1.3.2.1.3
-
1.3.2.2
Sexuelle Probleme
Selbst- und Fremdeinschätzung der sexuellen Probleme
Stadienabhängige Hauptbelastungsparameter
Schließlich sollen noch mögliche Zusammenhänge zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung („Motor Score“ des UHDRS) und dem Fortschreiten der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression, Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) aufgedeckt bzw. stadienabhängige Hauptbelastungsparameter identifiziert werden.
- 36 -
2
2.1
Konzept, Probanden und Methoden
Konzept der Befragung
In der vorliegenden Arbeit wird der Frage der spezifischen Belastungssituation der Angehörigen von Patienten mit der Huntingtonschen Erkrankung nachgegangen. Dabei sollen
die verschiedenen Stadien der Erkrankung und die möglichen Differenzen bezüglich der
Selbsteinschätzung des Patienten und der Fremdeinschätzung durch den Angehörigen berücksichtigt werden.
Dazu wurden sowohl eine Reihe von standardisierten Fragebögen als auch einige in Anlehnung daran entwickelte Testverfahren eingesetzt. Die einzelnen Fragebögen wurden von
den Teilnehmern immer in der gleichen Reihenfolge bearbeitet:
Zunächst wurde der Patient mit Hilfe des „BDI“ (Beck-Depressions-Inventar), des
„MMST“ (Mini-Mental-Status-Test), des „SF-36“ (Short Form-36 Health Survey) und des
„Behavioural Assessment“ des UHDRS befragt (s. Methoden). Weiterhin sollte der Patient
noch einen Fragebogen zur genaueren Beurteilung der choreaspezifischen motorischen
Störung („CMS“) beantworten, welcher in Anlehnung an den „Behavioural Assessment“
des UHDRS entwickelt wurde und ebenfalls aus fünf Items (Dystonie, Chorea, Gangstörung, Fallneigung beim freien Stand und Akinese) besteht (s. Anhang). Die einzelnen choreaassoziierten Bewegungsstörungen wurden dem Patienten zunächst mündlich ausführlich
erläutert, bevor er dann pro Item den Schweregrad, die Häufigkeit des Auftretens und auch
die subjektiv empfundene Belastung durch die jeweilige Bewegungsstörung anhand einer
Skala von null bis vier Punkten einschätzen sollte.
Abschließend wurde der Patient dann noch befragt, ob durch die Huntingtonsche Erkrankung bedingte sexuelle Probleme im Zusammenleben mit dem Angehörigen eine Rolle
spielen (s. Anhang). Auch hierbei gab es erneut fünf Antwortmöglichkeiten, einer Skala
von null bis vier Punkten entsprechend, wobei null Punkte einem „Nein“ gleich kommen
und vier Punkte bedeuten, dass sexuelle Probleme eine große Rolle in der Beziehung spielen.
Die den aktuellen Krankheitszustand des Patienten betreffenden Fragebögen wurden durch
- 37 -
den behandelnden Arzt, teilweise auch in Rücksprache mit dem betreuenden Angehörigen
zur Erhöhung der Validität der Angaben (Klempir et al., 2006), ausgefüllt. Hierbei handelte es sich um den „Barthel-Index“ zur Ermittlung des Grades der Hilfsbedürftigkeit des
Patienten und um die „UHDRS“ (Unified Huntington`s Disease Rating Scale) inklusive
der darin enthaltenden Skalen „Functional Capacity“ und „Functional Assessment“ zur
Festlegung des Krankheitsstadiums und zur Identifikation von Beeinträchtigungen bei der
Verrichtung von Alltagstätigkeiten (s. Methoden).
Dann wurde der Angehörige in einem offenen Gespräch über die häusliche Versorgung
(Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst, Heimunterbringung etc.) und den
zeitlichen Umfang der pflegerischen Tätigkeiten befragt, bevor auch er eine Anzahl von
Fragebögen selbständig bearbeiten sollte. Hierbei handelte es sich um den „CSI“ (Caregiver-Strain-Index) zur Evaluation der Belastungssituation des Angehörigen, den „BDI“ und
den „SF-36“ (Short Form-36 Health Survey), um sowohl den eigenen Gemütszustand als
auch das persönliche Gesundheitsempfinden zu beurteilen (s. Methoden). Weiterhin wurde
auch der Angehörige befragt, ob durch die Huntingtonsche Erkrankung bedingte sexuelle
Probleme im Zusammenleben mit dem Betroffenen eine Rolle spielen.
Zuletzt wurden dem Angehörigen teilweise dieselben Fragebögen vorgelegt wie bereits
dem Patienten zur Aufdeckung von möglichen Diskrepanzen in Bezug auf die Selbsteinschätzung des Patienten und die Fremdeinschätzung des Patienten durch den Angehörigen.
Es handelte sich dabei sowohl um den „Behavioural Assessment“ des UHDRS mit einer
zusätzlichen dritten Spalte zur Beurteilung der Belastung durch die jeweilige Verhaltensstörung als auch um den oben bereits erwähnten Fragebogen zur genaueren Beurteilung der
choreaspezifischen motorischen Störung („CMS“) mit der Beurteilung des subjektiven
Belastungsempfindens (s. Anhang).
In der Übersicht sah das Befragungskonzept somit folgendermaßen aus:
I.
-
Patient:
BDI (Beck-Depressions-Inventar)
MMST (Mini-Mental-Status-Test)
SF-36 (Short Form-36 Health Survey )
„Behavioural Assessment“ des UHDRS
CMS (Choreaspezifische motorische Störung)
Sexuelle Probleme
- 38 -
II.
Arzt/ Angehöriger mit Patient
- UHDRS (Unified Huntington`s disease rating scale)
- Barthel- Index
III. Angehöriger
- Offene Befragung:
1. Häusliche Versorgung (Ambulanter Pflegedienst etc.)
2. Zeitlicher Rahmen für pflegerische Tätigkeiten
- CSI (Caregiver-Strain-Index)
- BDI (Beck-Depressions-Inventar)
- SF-36 (Short Form-36 Health Survey )
- Sexuelle Probleme
- Fremdeinschätzung des Patienten durch den Angehörigen:
1. „Behavioural Assessment“ der UHDRS mit Belastungsbewertung
2. CMS (Choreaspezifische motorische Störung) mit Belastungsbewertung
2.2
2.2.1
Probanden
Patientenkollektiv
An dieser explorativen Befragung haben insgesamt 36 Patienten mit genetisch gesichertem
Morbus Huntington teilgenommen, die sich zum Untersuchungszeitpunkt meist stationär
im klinischen Bereich des Huntington-Zentrums Nordrhein-Westfalen in der Neurologischen Universitätsklinik im St. Josef-Hospital aufgehalten haben. Wenige Patienten befanden sich dort zum Befragungszeitpunkt auch in ambulanter Betreuung. Die Teilnahme der
Patienten und ihrer Angehörigen an dieser Befragung erfolgte auf freiwilliger Basis, nachdem sie in einem Vorgespräch über die Methodik und den Zweck ausführlich aufgeklärt
worden sind. Sowohl die Patienten als auch deren Angehörige erklärten sich schriftlich
damit einverstanden, dass ihre Daten in anonymisierter Form veröffentlicht werden dürfen.
Eine weitere Voraussetzung für die Teilnahme an der Befragung war neben dem freiwilligen Einverständnis ebenfalls die genetisch gesicherte Diagnose der Huntingtonschen Erkrankung. Der Schweregrad der Erkrankung war unerheblich, da sowohl Patienten mit
leicht- als auch mittel- und schwergradigen kognitiven, psychiatrischen und motorischen
krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen befragt wurden. Um möglichst aussagekräftige
Ergebnisse zu bekommen, musste eine ausreichend große Anzahl von Erkrankten mit den
- 39 -
dazugehörigen Angehörigen befragt werden, wodurch auch der relativ lange Rekrutierungszeitraum von über zwei Jahren zu erklären ist.
Die Befragung des Patienten wurde grundsätzlich in Abwesenheit des jeweiligen Angehörigen durchgeführt. Wenn die Patienten das Beisein allerdings ausdrücklich wünschten –
wie es bei fünf Patienten der Fall war –, wurde dies selbstverständlich respektiert. In diesen
Fällen wurde darauf geachtet, dass bei der Beantwortung der Fragen keine Beeinflussung
des Betroffenen durch den Angehörigen erfolgte.
Da bei zwei Patienten aufgrund des fortgeschrittenen kognitiven Abbaus keine selbständige Entscheidungsfindung mehr möglich gewesen wäre, wurde auf die eigenständige Befragung verzichtet und man hat sich auf die Erhebung von demographischen Daten sowie die
Angehörigenbefragung beschränkt.
Es handelt sich bei den insgesamt 36 befragten Patienten um 21 Männer und 15 Frauen,
deren Alter zum Untersuchungszeitpunkt zwischen 29 und 71 Jahren lag (Mittelwert
[MW]: 54, Standardabweichung [SD]: 10,2). Die Erkrankung dauerte bei ihnen seit Diagnosestellung im Mittel 6,5 Jahre (SD 3,1) an, und sie waren durchschnittlich 9,3 Jahre (SD
1,9) zur Schule gegangen (s. Tabelle 1).
- 40 -
Tabelle 1:
Demographische Daten der Patienten mit M. Huntington.
Patient
G
Alter
SJ
Dauer
Patient
G
Alter
SJ
Dauer
HD 1
HD 2
HD 3
HD 4
HD 5
HD 6
HD 7
HD 8
HD 9
HD 10
HD 11
HD 12
HD 13
HD 14
HD 15
HD 16
HD 17
HD 18
m
w
w
w
m
w
m
m
m
m
m
m
m
m
w
w
m
w
69
56
43
51
62
55
43
65
52
61
54
67
42
53
29
56
65
41
8
9
8
8
8
10
10
8
13
10
8
13
9
8
8
8
10
12
7
10
8
3
15
5
9
10
8
10
8
5
2
3
3
7
12
3
HD 19
HD 20
HD 21
HD 22
HD 23
HD 24
HD 25
HD 26
HD 27
HD 28
HD 29
HD 30
HD 31
HD 32
HD 33
HD 34
HD 35
HD 36
w
w
w
w
m
m
m
m
w
w
m
w
m
m
m
m
w
m
40
47
50
68
58
58
66
55
63
60
59
38
71
37
39
67
54
53
8
8
10
8
8
13
8
8
8
6
13
10
12
8
8
12
10
8
7
8
2
8
6
10
12
4
5
8
5
4
8
3
4
5
4
4
HD:
G:
SJ:
Dauer:
Huntington-Disease-Patient
Geschlecht (W = weiblich; M = männlich)
Anzahl der Schuljahre
Dauer der Erkrankung in Jahren seit Diagnosestellung
Zur klinischen Bestimmung des Schweregrades der Huntingtonschen Erkrankung wurde
die „UHDRS“ (Unified Huntington`s Disease Rating Scale) eingesetzt, welche aus mehreren Teilaufgaben besteht (s. Methoden). Mit dem „Motor Score“ wird die Summe aus den
choreatischen Hyperkinesen im Gesicht (buccal, oral, lingual), am Stamm und im Bereich
der Extremitäten sowie aus dem Schweregrad der Dystonie, der Fallneigung und der Gangstörung gebildet. Für jede einzelne Körperregion werden anhand der Ausprägung der choreatischen Hyperkinesien bzw. der Dystonie etc. 0 bis 4 Punkte vergeben, wobei die „Null“
für das Fehlen von Symptomen und die „Vier“ für stark ausgeprägte Symptome steht. Insgesamt kann der zu ermittelnde „Motor Score“ somit einen Wert zwischen 0 und 124
Punkten annehmen, wobei er bei dem vorliegenden Patientenkollektiv durchschnittlich bei
46,6 Punkten (SD 18,6) lag.
Die klinische Untersuchung der Patienten zur Ermittlung des „Motor Score“ des UHDRS
wurde nach ausführlicher Anleitung durch einen in der Beurteilung von HuntingtonPatienten erfahrenen Arzt durchgeführt. Daraufhin erfolgte dann die Einteilung des Patien-
- 41 -
tenkollektivs in drei Gruppen nach etwa gleich großen Gruppenstärken, um mögliche Zusammenhänge zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung und dem
Fortschreiten der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression,
Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) aufdecken bzw. stadienabhängige Hauptbelastungsparameter identifizieren zu können.
Somit fielen elf Patienten mit einem Motor Score zwischen 13 und 38 Punkten (MW 27,0;
SD 8,1) in die Gruppe der „leichtgradig“ Betroffenen, 13 Patienten wurden in die Gruppe
der „mittelgradig“ Betroffenen eingeordnet mit einem Motor Score zwischen 39 und 50
Punkten (MW 44,3; SD 2,9) und die restlichen 12 Patienten mit mehr als 50 Punkten (MW
67,1; SD 13,5) zählten demzufolge zu den „schwergradig“ Betroffenen. Die ermittelten
Daten für die Patienten befinden sich in nachfolgender Übersicht (Tabelle 2). Die entsprechenden Ergebnisse der jeweiligen Angehörigen sind in der Tabelle 3 dargestellt.
Tabelle 2:
Einteilung der Schweregrade der Patienten mit M. Huntington
Anzahl
Test
Huntington
„leichtgradig“
11 Patienten
MW
SD
Huntington
„mittelgradig“
13 Patienten
MW
SD
Huntington
„schwergradig“
12 Patienten
MW
SD
UHDRS
Alter
BDI
PCS
MCS
Barthel
CMS
B-CMS
BH
27,0
54,2
9,5
43,3
33,7
86,8
9,2
2,2
23,5
44,3
51,8
7,1
37,5
31,3
73,5
15,1
5,5
14,2
67,1
56,5
13,7
34,4
24,9
42,9
22,0
7,0
25,8
UHDRS:
Alter:
BDI:
Pcs:
Mcs:
Barthel:
CMS:
B-CMS:
BH:
8,1
11,7
8,2
11,4
16,8
12,5
3,5
1,9
11,3
2,9
17,0
6,4
10,6
14,1
11,6
4,9
2,6
12,0
Unified Huntington`s Disease Rating Scale
Alter des Patienten
Beck-Depressions-Inventar
Physical component score (Teil des SF–36)
Mental component score (Teil des SF–36)
Barthel-Index
Choreaspezifische motorische Störung (Häufigkeit und Schweregrad)
Belastung durch die choreaspezifische motorische Störung
Behavioural Assessment (Häufigkeit und Schweregrad)
13,5
8,6
12,3
6,6
15,5
28,4
4,9
3,5
14,6
- 42 -
Tabelle 3:
Anzahl
Test
Alter
Zeit
BDI
PCS
MCS
CSI
F-CMS
B-CMS
F-BH
B-BH
Alter:
Zeit:
BDI:
Pcs:
Mcs:
CSI:
F-CMS:
B-CMS:
F-BH:
B-BH:
Einteilung der Schweregrade der Angehörigen
Huntington
„leichtgradig“
Huntington
„mittelgradig“
Huntington
„schwergradig“
11 Angehörige
MW
SD
53,3
13,3
1,5
2,0
11,7
7,7
49,8
12,7
36,5
10,6
5,5
2,6
15,0
7,8
4,8
3,9
25,7
10,2
13,8
6,3
13 Angehörige
MW
SD
55,5
11,4
2,3
2,2
6,2
5,6
46,6
13,2
41,0
14,5
6,0
2,5
16,0
5,8
4,5
2,5
20,7
8,2
10,0
4,3
12 Angehörige
MW
SD
56,9
7,0
6,2
4,0
9,3
5,4
42,4
11,4
36,1
13,3
8,5
2,6
25,1
3,8
9,3
2,7
29,6
8,7
14,8
5,6
Alter des Angehörigen
Zeitlicher pflegerischer Umfang in Stunden pro Tag
Beck-Depressions-Inventar
Physical component score (Teil des SF–36)
Mental component score (Teil des SF–36)
Caregiver-Strain-Index
Fremdeinschätzung, choreaspezifische motorische Störung (Häufigkeit und Schweregrad)
Belastung, choreaspezifische motorische Störung
Fremdeinschätzung, Behavioural Assessment (Häufigkeit und Schweregrad)
Belastung, Behavioural Assessment
Weiterhin wurde bei dem Patientenkollektiv die Beeinträchtigung bei alltäglichen Tätigkeiten mit Hilfe des „Functional Assessment“ der UHDRS beurteilt. Wenn der Betroffene
noch in der Lage ist, sich beispielsweise alleine Essen zuzubereiten, erhält er dafür einen
Punkt. Kann er einige der insgesamt 25 Aufgaben nicht mehr selbständig erfüllen, erhält er
jeweils null Punkte. Durch Addition der einzelnen Punkte können somit bei vollständiger
Selbständigkeit maximal 25 Punkte erreicht werden. Der Mittelwert lag bei den 36 befragten Patienten bei 16,25 Punkten (SD 5,9).
Die Arbeitsfähigkeit, die Fähigkeit zur Finanzverwaltung, die Pflegebedürftigkeit und die
Fähigkeit zur eigenständigen Haushaltsführung wurde anhand der „Functional Capacity“
der UHDRS beurteilt, wobei jeweils zwischen null und drei Punkte bzw. zwischen null und
zwei Punkte vergeben wurden. Eine niedrigere Punktzahl bedeutet, dass der Betroffene die
jeweilige Aufgabe nicht mehr erfüllen kann, wohingegen zwei bzw. drei Punkte eine normale Kompetenz widerspiegeln. Der durchschnittliche Wert der Patienten lag hierbei bei
- 43 -
6,75 Punkten (SD 2,4), wobei maximal 13 Punkte erreicht werden konnten.
Des Weiteren sollten die Patienten anhand des „Behavioural Assessment“ der UHDRS ihre
möglichen psychiatrischen Auffälligkeiten selbst einschätzen. Hierfür mussten sie bei elf
exemplarisch genannten Verhaltensweisen (Aggressivität, Apathie, Ängstlichkeit usw.)
jeweils den Schweregrad als auch die Häufigkeit des Auftretens anhand einer Punkteskala
von null bis vier Punkten einschätzen, wobei eine höhere Punktzahl für einen stärkeren
Schweregrad und eine erhöhte Auftretenswahrscheinlichkeit spricht. Um die Ergebnisse
untereinander besser vergleichen zu können, wurde jeweils ein Summenscore aus der Einschätzung der Häufigkeit und des Schweregrades gebildet, welcher folglich pro Item Werte
zwischen null und acht Punkten annehmen kann und bei den elf Items also insgesamt zwischen null und 88 Punkten liegt. Der durchschnittliche Summenscore der Patienten bezüglich der Selbsteinschätzung ihres veränderten Verhaltens betrug hierbei 20,7 Punkte (SD
13,3).
In Anlehnung an den „Behavioural Assessment“ der UHDRS wurde zur genaueren Beurteilung der „choreaspezifischen motorischen Störung“ (CMS) ein zusätzlicher Fragebogen
entwickelt (s. Anhang), welcher aus fünf Items besteht (Dystonie, Chorea, Gangstörung,
Fallneigung beim freien Stand und Akinese). Pro Item wurde auch hierbei jeweils der
Schweregrad und die Häufigkeit des Auftretens durch eine Skala von null bis vier Punkten
eingeschätzt, wobei ebenfalls ein Summenscore gebildet wurde, welcher folglich Werte
zwischen null und 40 Punkten annehmen kann. Durchschnittlich lag der Summenscore der
Patienten bezüglich der Selbsteinschätzung ihrer choreaspezifischen Bewegungsstörung
bei 15,4 (SD 6,8). Zusätzlich wurden die Patienten noch gebeten, pro Item die jeweilige
Belastung anhand einer Punkteskala von null (keine Belastung) bis vier (starke Belastung)
einzuordnen. Bei den insgesamt fünf Items ist somit eine Punktspanne zwischen null und
20 Punkten möglich, wobei der Summenscore bei den Befragten bei 4,9 Punkten (SD 3,3)
lag.
Zur Beurteilung der Depression wurde der „Beck-Depressions-Inventar“ (BDI) eingesetzt
(s. Methoden), der sich bereits in vorhergehenden Studien als Messinstrument zur Beurteilung der Depression bei Huntington-Patienten bewährt hat (Jankovic J et al., 1995). Das
Patientenkollektiv erzielte hier im Mittel 9.8 Punkte (SD 9,2).
- 44 -
Mit Hilfe des Mini-Mental-Status-Tests (MMST) (s. Methoden) wurden die möglichen
kognitiven Beeinträchtigungen der Patienten erfasst, wobei der durchschnittlich erreichte
Wert bei 21,8 Punkten (SD 4,7) lag.
Weiterhin wurden zur Erfassung des subjektiven körperlichen und des geistigen Gesundheitszustandes der Patienten die beiden Summenscores („physical component score“ und
„mental component score“) des Short Form (SF)-36 Health Survey (s. Methoden) verwendet, welche sich aus den acht Dimensionen des SF-36 zusammensetzen.
Durch lineare Transformation der ermittelten Summenscore-Rohwerte (s. Kapitel 2.3.4)
ergibt sich jeweils ein zu erreichender Mittelwert von 50 Punkten (SD 10), wobei ein
Punktwert über 50 einem besseren Gesundheitszustand in Bezug auf die Allgemeinbevölkerung entspricht, wohingegen ein geringerer Punktwert entsprechend einen schlechteren
Gesundheitszustand darstellt. Für die körperliche Gesundheit (pcs) der Patienten zeigte
sich ein Mittelwert von 39,1 Punkten (SD 10,5), wohingegen der durchschnittlich erreichte
Wert für die psychische Gesundheit (mcs) bei 30,9 Punkten (SD 15,3) lag.
Um die Selbständigkeit der Patienten in grundlegenden Alltagssituationen darzustellen,
wurde der Barthel-Index eingesetzt (s. Methoden), welcher auf einer numerischen Skala
zehn Tätigkeiten des täglichen Lebens berücksichtigt. Die zu ermittelnde Gesamtsumme
kann einen Wert zwischen 0 Punkten und 100 Punkten annehmen. Sie lag bei den Patienten durchschnittlich bei 67,4 Punkten (SD 26,1).
Abschließend wurden die Patienten noch befragt, ob sexuelle Probleme im Allgemeinen
bzw. im Zusammenleben mit dem Angehörigen eine Rolle spielen. Die fünf Antwortmöglichkeiten wurden durch eine Skala von null bis vier Punkten repräsentiert, wobei null
Punkte einem „Nein“ entsprechen und vier Punkte bedeuten, dass sexuelle Probleme eine
große Rolle in der Beziehung spielen. Durchschnittlich wurden hier 0,4 Punkte (SD 1,0)
erreicht.
Die beschriebenen Ergebnisse werden in nachfolgender Tabelle 4 zusammengefasst.
- 45 -
Tabelle 4:
Patient
HD 1
HD 2
HD 3
HD 4
HD 5
HD 6
HD 7
HD 8
HD 9
HD 10
HD 11
HD 12
HD 13
HD 14
HD 15
HD 16
HD 17
HD 18
HD 19
HD 20
HD 21
HD 22
HD 23
HD 24
HD 25
HD 26
HD 27
HD 28
HD 29
HD 30
HD 31
HD 32
HD 33
HD 34
HD 35
HD 36
HD:
UHDRS:
MMST:
BH:
Pcs:
Mcs:
Sex:
CMS:
B-CMS:
Klinische Merkmale der Patienten mit M. Huntington
UHDRS
95
80
79
78
71
64
62
60
56
54
54
52
50
47
47
46
46
45
44
44
43
42
42
40
40
38
36
35
32
30
28
25
23
19
18
13
MMST
/
/
16
11
12
25
22
13
19
/
22
18
29
18
17
25
29
20
18
23
22
23
20
25
19
23
25
22
27
28
23
28
25
21
26
25
BH
/
/
49
10
38
30
45
7
13
19
21
26
13
7
44
19
12
5
7
8
13
13
2
8
34
19
39
22
4
16
15
27
16
42
26
33
Pcs
/
/
/
/
/
31,7
39,4
27,4
42,5
/
38,4
27
21,8
28,1
/
28,1
47,7
33,5
/
32,1
33,9
50,4
56,3
38,4
42,4
58,2
42,3
30,8
53,5
39,4
21,9
32,4
51,9
42,8
50,4
52,9
Mcs
/
/
/
/
/
7,5
20,7
13,6
50,0
/
35,7
21,9
8,5
24,7
/
47,2
23,3
28,4
/
42,2
24,8
27,8
51,6
49,2
17,1
55,4
19,5
27,4
58,0
30,4
5,8
52,4
43,2
19,5
24,1
35,1
Huntington Disease-Patient Nr. 01 etc.
Unified Huntington`s Disease Rating Scale
Mini-Mental-Status-Test
Behavioural Assessment (Frequenz und Schweregrad)
Physical component score (Teil des SF–36)
Mental component score(Teil des SF–36)
Sexuelle Probleme
Choreaspezifische motorische Störung
Belastung durch die choreaspezifische motorische Störung
Sex
/
/
0
0
0
3
0
0
0
/
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
CMS
/
30
27
21
26
25
21
23
17
14
22
16
21
10
6
20
17
21
20
13
19
12
13
10
14
8
12
14
8
7
14
11
10
9
4
4
B-CMS
/
10
13
4
10
10
4
8
3
2
6
7
6
3
2
9
4
12
6
5
6
4
4
5
6
0
5
3
0
2
5
4
2
0
1
2
- 46 -
Ausschlusskriterien
Die Patienten durften keine anderen neurologischen Erkrankungen neben dem Morbus
Huntington aufweisen. Zudem durfte es sich bei den Befragten nicht um asymptomatische
Genträger handeln, und es wurden nur Patienten mit positivem Gentest aufgenommen.
2.2.2
Angehörigenkollektiv
Die Gruppe der explorativ befragten Angehörigen bestand - dem Patientenkollektiv entsprechend - aus 36 Personen (14 Männer, 22Frauen), wobei es sich in zwei Fällen um die
Mutter des Erkrankten handelte und bei den restlichen 34 Befragten um den jeweiligen
Ehepartner des betroffenen Patienten. Das Alter des Angehörigenkollektivs lag im Durchschnitt bei 55,3 Jahren (SD 10,6). 30 Angehörige führten die Pflege des HuntingtonErkrankten mit familiärer Unterstützung durch, fünf Familien nahmen einen ambulanten
Pflegedienst in Anspruch und eine Familie hatte Ihren erkrankten Angehörigen bereits in
einem Pflegeheim untergebracht. Durchschnittlich gaben die Angehörigen an, ca. 3,3
Stunden pro Tag (SD 3,4) ausschließlich in die pflegerischen Tätigkeiten zu investieren.
- 47 -
Tabelle 5:
Demographische Daten der Angehörigen
Ang
G
A
Bez
Pflege
Z
Ang
G
A
Bez
Pflege
Z
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A 10
A 11
A 12
A 13
A 14
A 15
A 16
A 17
A 18
w
m
m
m
w
m
w
w
w
w
w
w
w
w
w
m
w
m
65
59
45
61
62
59
51
63
45
58
52
63
74
53
58
60
63
44
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
M
E
M
E
E
E
F/A
F
H
F
F
F/A
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F/A
12
8
12
6
12
7
3
5
2
2
3
2
5
7
2
2
0,5
3
A 19
A 20
A 21
A 22
A 23
A 24
A 25
A 26
A 27
A 28
A 29
A 30
A 31
A 32
A 33
A 34
A 35
A 36
m
m
m
m
w
w
w
w
m
m
w
m
w
w
w
w
m
w
45
47
33
70
54
55
65
51
66
64
60
40
68
34
32
66
58
47
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
F
F
F
F
F
F
F
F/A
F
F
F
A
F
F
F
F
F
F
4
2
0
0
0
0,5
4
4
2
1
0
4
5
0
0
0
0
0
Ang:
G:
A:
Bez:
Pflege:
Z:
Angehöriger Nr. 01 etc.
Geschlecht: W = weiblich; M = männlich
Alter des Angehörigen
Familiäre Beziehung: E = Ehepartner; M = Mutter
Pflegerische Versorgung (F = Familie, A = ambulanter Pflegedienst, H = Heim)
Zeitlicher pflegerischer Umfang in Stunden pro Tag
Zur Erfassung des subjektiven Gesundheitszustandes der Angehörigen wurden ebenfalls
die beiden Summenscores („Physical component score“ und „Mental component score“)
des Short Form (SF)-36 Health Survey (s. Methoden) verwendet. Für die körperliche Gesundheit (pcs) der Angehörigen wurde ein Mittelwert von 46,3 Punkten (SD 12,5) ermittelt, wohingegen der durchschnittlich erreichte Wert für die psychische Gesundheit (mcs)
bei 37,9 Punkten (SD 12,7) lag.
Zur Evaluation der Belastung des Angehörigen durch die Fürsorge um das erkrankte Familienmitglied wurde der „Caregiver-Strain-Index“ (s. Methoden) angewandt, welcher aus
insgesamt 13 Items besteht, die jeweils mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden müssen.
Insgesamt gibt es für jede mit „ja“ beantwortete Frage einen Punkt, so dass eine Gesamtsumme von 13 Punkten erreicht werden konnte. Sie lag bei den Angehörigen durchschnittlich bei 6,6 Punkten (SD 2,8).
- 48 -
Zur Beurteilung einer depressiven Stimmungslage wurde auch bei den Angehörigen der
„Beck-Depressions-Inventar“ (BDI) eingesetzt (s. Methoden). Im Mittel erzielten die Angehörigen der HD-Patienten 8,9 Punkte (SD 6,5).
Zur Aufdeckung von möglichen Diskrepanzen bezüglich der Selbsteinschätzung des Patienten gegenüber der Fremdeinschätzung durch den Angehörigen, haben wir auch den Angehörigen den „Behavioural Assessment“ der UHDRS vorgelegt. Der durchschnittliche
Summenscore der Angehörigen – Fremdeinschätzung lag bei 25,2 Punkten (SD 9,5). Zusätzlich ergänzten wir die Bewertung der elf Items um die Einschätzung des Belastungsempfindens für den Angehörigen durch das veränderte Verhalten des Erkrankten. Die Angehörigen sollten pro Item evaluieren, ob die Verhaltensänderung für sie keine Belastung
darstellt, entsprechend „null“ Punkten oder eine sehr starke Belastung, d.h. „vier“ Punkte.
Die zu ermittelnde Gesamtsumme konnte einen Wert zwischen 0 Punkten und 44 Punkten
annehmen. Der Mittelwert der Angehörigen lag hier bei 12,8 Punkten (SD 5,7).
Auch bezüglich des Fragebogens über die „choreaspezifische motorische Störung“ (CMS)
der Patienten wurde eine Fremdeinschätzung durch die Angehörigen durchgeführt. Der
durchschnittlich ermittelte Summenscore lag hier bei 18,7 Punkten (SD 7,4). Ebenso wurden auch die Angehörigen gebeten, die jeweilige Belastung durch die Bewegungsstörungen des Erkrankten anhand einer Punkteskala von „null“ (Keine Belastung) bis „vier“
(Starke Belastung) einzuordnen. Der Summenscore lag bei Ihnen bei 6,2 Punkten (SD 3,7),
wobei eine Gesamtsumme zwischen null und 20 Punkten möglich gewesen wäre.
Abschließend wurden auch die Angehörigen befragt, ob „sexuelle Probleme“ im Zusammenleben mit dem Huntington-Erkrankten eine Rolle spielen, wobei natürlich die beiden
Mutter- /Kind- Konstellationen außer Acht gelassen wurden. Durchschnittlich wurden hier
1,3 Punkte (SD 1,3) erreicht, wobei ein Spektrum von „null“ (Keine Probleme) bis „vier“
Punkten (Sexuelle Probleme spielen eine große Rolle) möglich gewesen wäre.
Die erhobenen Daten werden in Tabelle 6 zusammengefasst.
- 49 -
Tabelle 6:
A
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A 10
A 11
A 12
A 13
A 14
A 15
A 16
A 17
A 18
A 19
A 20
A 21
A 22
A 23
A 24
A 25
A 26
A 27
A 28
A 29
A 30
A 31
A 32
A 33
A 34
A 35
A 36
CSI:
BDI:
Pcs:
Mcs:
F-BH:
B-BH:
F-CMS:
B-CMS:
F-Sex.
CSI
4
12
7
6
10
12
11
9
8
/
7
7
7
4
6
9
7
9
6
6
4
5
1
4
10
8
4
7
3
8
6
4
9
6
0
6
Klinische Merkmale der Angehörigen
BDI
9
11
5
4
1
11
18
18
8
/
11
6
3
6
4
10
8
12
1
4
5
4
0
3
21
7
12
12
12
6
25
5
18
6
2
24
Pcs
30,2
31,2
57,7
48,2
54,7
40,0
41,3
39,3
53,0
/
49,2
21,8
33,9
47,1
/
49,8
61,4
57,8
/
54,6
55,7
22,9
57,6
45,7
26,5
53,2
43,8
50,7
62,1
50,3
20,7
65,4
61,6
45,0
38,7
56,4
Mcs
43,0
23,6
56,5
25,3
56,3
28,2
30,1
21,7
38,1
/
49,6
24,3
43,2
51,8
/
54,4
22,7
33,2
/
52,7
46,6
31,3
58,2
44,9
11,9
32,9
14,3
34,4
37,2
43,7
27,9
38,5
30,1
44,8
54,8
42,9
F-BH
36
34
15
25
37
26
44
25
17
37
26
33
15
23
17
19
20
37
14
25
10
31
8
25
25
36
44
19
9
24
31
17
29
33
15
26
B-BH
20
15
7
9
18
8
23
15
12
24
13
14
7
7
9
11
9
19
6
9
8
14
3
15
13
19
26
11
6
9
15
9
19
17
6
15
F-CMS
32
31
24
27
23
25
25
22
18
23
27
24
20
12
7
21
17
27
21
15
18
15
9
8
18
23
24
14
7
20
19
13
26
6
7
6
B-CMS
15
10
9
9
7
10
8
7
5
10
13
8
7
1
1
5
5
9
6
2
4
6
3
2
7
11
9
6
3
3
7
2
10
0
1
1
Caregiver-Strain-Index
Beck-Depressions-Inventar
Physical component score (Teil des SF–36)
Mental component score (Teil des SF–36)
Fremdeinschätzung, Behavioural Assessment (Frequenz und Schweregrad)
Belastung, Behavioural Assessment
Fremdeinschätzung, choreaspezifische motorische Störung
Belastung, choreaspezifische motorische Störung
Fremdeinschätzung, sexuelle Probleme
F-Sex
3
3
3
0
2
3
3
0
0
/
3
0
0
0
0
2
2
3
0
0
0
3
1
2
1
3
2
1
2
0
0
1
2
0
2
0
- 50 -
2.3
2.3.1
Methoden
Unified Huntington`s Disease Rating Scale (UHDRS)
Die „Unified Huntington`s Disease Rating Scale” ist 1996 von der Huntington Study
Group (HSG) in Nordamerika entwickelt worden, um aufgrund einer vielschichtigen Untersuchungs- und Fragenbatterie die Krankheitsprogression und den Schweregrad der Erkrankung differenziert einschätzen zu können (Huntington Study Group, 1996). Die Unified Huntington`s Disease Rating Scale (UHDRS) besteht aus den Teilaufgaben Motor
Assessment, Cognitive Assessment, Behavioural Assessment, Functional Assessment, Independance Scale, Functional Capacity, Clinical Summary und die Clinical Disposition,
wobei man sich in der vorliegenden Arbeit auf die Erhebung folgender Teilbereiche der
UHDRS beschränkt hat: Motor Assessment, Behavioural Assessment, Functional Assessment und die Functional Capacity (s. Anhang).
2.3.2
Mini-Mental-Status Test (MMST)
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) nach Folstein MF et al. 1975 (s. Anhang) ist die
bekannteste Screening-Methode zur Erfassung kognitiver Störungen eines Probanden. Die
alltagsnahen Fragen, die dem Patienten in Form eines Interviews gestellt werden, beinhalten kognitive Aspekte von Orientierung, Aufnahmefähigkeit, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Rechnen, Lesen, Schreiben, der Ausführung eines Befehls sowie visuellkognitive Fähigkeiten. Aus den jeweiligen Antworten bzw. Ausführungen wird dann ein
Summenscore ermittelt, der zwischen null und 30 Punkten liegt. Erreicht ein Patient 25 bis
30 Punkte, liegt keine Demenz vor. Bei einem Summenscore zwischen 22 und 24 Punkten
spricht man von einer mäßiggradigen Demenz bzw. bei 23 oder weniger Punkten von dem
Verdacht auf eine Hirnleistungsstörung und bei weniger als 16 Punkten von einer erheblichen Demenzentwicklung.
Insgesamt betrachtet ist der MMST, beispielsweise im Vergleich zum kognitiven Test der
UHDRS, auch für Personen mit geringer Erfahrung im neuropsychologischen Bereich einfach zu verstehen und durchzuführen (Klempir J et al., 2006).
- 51 -
2.3.3
Beck-Depressions-Inventar (BDI)
Der BDI (Beck-Depression-Inventar) (s. Anhang), der bereits 1961 von Beck AT et al.
entwickelt wurde und das aktuelle Vorhandensein von depressiven Symptomen beurteilt,
besteht aus „21 Items“. Der Proband muß pro Item aus mehreren Aussagen diejenige auswählen, die am genauesten die eigene Gefühlslage während der letzten Woche widerspiegelt. So kann man für ein einzelnes Item null bis drei Punkte erzielen und letztlich insgesamt null bis 63 Punkte erreichen. Zur Interpretation des erreichten Punktwertes hilft dabei
folgende allgemeingültige Einteilung:
0-11 Punkte:
Keine Depression
12-19 Punkte:
Schwache Depression
20-26 Punkte:
Mäßige Depression
> 26 Punkte:
Schwere/ Starke Depression
2.3.4
Short-Form (SF)-36 Healh Survey (SF-36)
Dem Short Form (SF)-36 Health Survey, der zur Einschätzung des subjektiven Gesundheitszustandes eingesetzt wird, liegt eine über 30-jährige Entwicklungsarbeit zugrunde. Er
entspricht der gekürzten Version eines in der „Medical Outcomes Study“ entwickelten
Meßinstrumentes und ist auf Grund seiner hohen inneren Konsistenz und Validität (Helder
DI et al., 2002) empfehlenswert zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
von Patienten mit der Huntingtonschen Erkrankung und deren Angehörigen (Ho AK et al.,
2004).
Der SF-36 Health Survey besteht aus einem Fragebogen mit 36 Items, welchen acht Dimensionen der subjektiven Gesundheit zugeordnet sind (s. Anhang):
1. Körperliche Funktionsfähigkeit: 10-30 Punkte
2. Körperliche Rollenfunktion: 4-8 Punkte
3. Körperliche Schmerzen: 2-12 Punkte
4. Allgemeine Gesundheit: 5-25 Punkte
5. Vitalität: 4-24 Punkte
6. Soziale Funktionsfähigkeit: 2-10 Punkte
7. Emotionale Rollenfunktion: 3-6 Punkte
8. Psychisches Wohlbefinden: 5-30 Punkte
- 52 -
Nach der Umkodierung der Items wird für jede der acht Dimensionen ein Rohwert berechnet, welcher der algebraischen Summe der Antworten aller zugehörigen Items entspricht:
Dimension
Summe der zugehörigen Itemwerte
Körperliche Funktionsfähigkeit
3a + 3b + 3c + 3d + 3e + 3f + 3g + 3h + 3i + 3j
Körperliche Rollenfunktion
4a + 4b + 4c + 4d
Körperliche Schmerzen
7+8
Allgemeine Gesundheit
1 + 11a + 11b + 11c + 11d
Vitalität
9a + 9e + 9g + 9i
Soziale Funktionsfähigkeit
6 + 10
Emotionale Rollenfuntkion
5a + 5b + 5c
Psychisches Wohlbefinden
9b + 9c + 9d + 9f + 9h
Mit Hilfe der u.a. Formel erfolgt dann die lineare Transformation des jeweiligen Summenrohwertes in eine null bis 100 Punkte-Skala (s. Kapitel 2.2), wobei eine höhere Punktzahl
einem besseren Gesundheitszustand entspricht (Bullinger M und Kirchberger I, 1998). Der
höchste normierte Summenwert wird auf 100 Punkte gesetzt und alle anderen Summenwerte linear entsprechend umgesetzt.
Transformierte Skala =
Tabelle 7:
(Tatsächlicher Rohwert – niedrigst möglicher Rohwert)
Mögliche Spannweite der Rohwerte
x 100
Rohwerte der 8 Dimensionen
Körperliche Funktionsfähigkeit
Körperliche Rollenfunktion
Körperliche Schmerzen
Allgemeine Gesundheit
Vitalität
Soziale Funktionsfähigkeit
Emotionale Rollenfuntkion
Psychisches Wohlbefinden
Niedrigster und höchst
möglicher Rohwert
Mögliche Spannweite des
Rohwertes
10, 30
4, 8
2, 12
5, 25
4, 24
2, 10
3, 6
5, 30
20
4
10
20
20
8
3
25
Aufgrund der Transformation der Summenrohwerte werden die Ergebnisse besser vergleichbar und interpretierbar (Ware JE et al., 1995).
- 53 -
Der zu erreichende Mittelwert liegt bei 50 Punkten (SD 10), wobei ein Wert über 50 Punkten einem besseren Gesundheitszustand in Bezug auf die Allgemeinbevölkerung entspricht,
wohingegen ein geringerer Punktwert einen schlechteren Gesundheitszustand darstellt. So
deutet zum Beispiel ein hoher Wert in der Schmerzskala auf Schmerzfreiheit hin und ein
hoher Wert in den Skalen zur Funktionsfähigkeit entspricht einer guten körperlichen Leistungsfähigkeit des Befragten.
Des Weiteren können die SF-36 Skalen auch zu jeweils einem Summenscore für die psychische (mcs) bzw. für die körperliche Gesundheit (pcs) zusammengefasst werden. Die
beiden Summenscores besitzen ein hohes Maß an Reliabilität und innerer Konsistenz und
spiegeln die Ergebnisse der oben aufgeführten acht Dimensionen angemessen wider (Jenkinson C et al., 1997).
2.3.5
Caregiver-Strain-Index (CSI)
Zur Evaluation der Belastung des Angehörigen durch die Fürsorge um das erkrankte Familienmitglied wurde der „Caregiver-Strain-Index“ (s. Anhang) angewandt, welcher aus insgesamt 13 Items besteht. Sie zeigen verschiedene mögliche Auswirkungen auf das eigene
Leben durch die pflegerischen Tätigkeiten auf (körperliche Anstrengung, finanzielle Belastung, gestörter Schlaf, geänderte Zukunftspläne usw...) und müssen jeweils mit „ja“ (ein
Punkt) oder „nein“ (null Punkte) bewertet werden. Insgesamt ist somit eine Gesamtsumme
von null bis 13 Punkten möglich. Sieben oder mehr Punkte deuten hierbei auf ein erhöhtes
Stresslevel hin (Betsy C, 1983). Der „Caregiver-Strain-Index“ findet seine Anwendung
heutzutage insbesondere als Werkzeug in der Forschung bzw. als „Screeningmethode“
(Suchtest).
2.3.6
Barthel-Index
Der Barthel-Index (s. Anhang) dient zur Beurteilung der Selbständigkeit der Patienten in
grundlegenden Alltagssituationen und bewertet lediglich die Tätigkeiten, die der Patient
auch tatsächlich aus eigenem Antrieb in seiner aktuellen Situation ausführt und nicht, was
er aufgrund seiner motorischen Bewegungsstörung etc. theoretisch noch machen könnte.
Somit eignet sich der Barthel-Index insbesondere für Verlaufsbeurteilungen und für statistische Vergleiche (Mahoney FI and Barthel DW, 1965).
- 54 -
Anhand einer numerischen Skala werden 10 Situationen des täglichen Lebens bewertet, z.
B. „sich Waschen“, „Essen“, „Toilettenbenutzung“ usw. Die zu ermittelnde Gesamtsumme
kann einen Wert zwischen null Punkten (vollkommene Abhängigkeit) und 100 Punkten
(weitgehende Selbständigkeit) annehmen, wobei allerdings der Grad der Hilfsbedürftigkeit
nicht quantifiziert werden kann, da das „Hamburger Einstufungsmanual“ des Barthel-Index
keine kontinuierliche Skala darstellt.
2.4
Untersuchungsdurchführung
Die Befragung erfolgte in einem Untersuchungsraum der Neurologischen Universitätsklinik Bochum im St. Josef - Hospital, so dass gewährleistet werden konnte, dass die Untersuchungsbedingungen für alle Teilnehmer identisch waren.
Der zeitliche Rahmen der Befragung schwankte – in Abhängigkeit von dem jeweiligen
Konzentrationsvermögen und der Motivation – zwischen ein und zwei Stunden pro Paar
(Patient mit dazugehörigem pflegendem Angehörigen). Zwischen den einzelnen Testverfahren wurden – je nach individueller Leistungsfähigkeit – kurze Pausen eingelegt.
2.5
Statistische Auswertung der erhobenen Daten
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mit Hilfe des „Statistical Package for Social Sciences (SPSS 12.0)“.
Bei normalverteilten Daten wurden analytisch für die deskriptive Statistik die Mittelwerte
und die jeweilige Standardabweichung als Ergebnisse angegeben, wohingegegen der Median und die jeweilige Spannweite (Differenz zwischen dem größten und dem kleinsten
Stichprobenwert) bei nicht normalverteilten Ergebnissen aufgelistet wurden.
Es wurden je nach erhobener Datenart, bzw. in Abhängigkeit von der jeweiligen Gruppenverteilung, unterschiedliche statistische Verfahren angewendet.
Generell wurden zur Auswertung, aufgrund der nicht nominalverteilten Daten und der nur
diskreten Wertunterschiede, nicht-parametrische Testverfahren herangezogen.
Da das ganze Modell der vorliegenden Arbeit generierend ist, erfolgt die statistische Betrachtung auch explorativ. Deswegen ist keine Alpha – Adjustierung nötig (im Sinne der
- 55 -
Bonferoni – Methode).
Zur Ermittlung der Korrelationen zwischen der Angehörigenbelastung (repräsentiert durch
den CSI, BDI, pcs, und mcs) und der motorischen, kognitiven sowie psychiatrischen Beeinträchtigung des Patienten, sowie zur Analyse der Übereinstimmung der Selbsteinschätzung des Patienten mit der Fremdeinschätzung des Patienten durch den Angehörigen, wurde eine nicht-parametrische Korrelation angewendet (Spearman-Rho). Die Testung erfolgte zweiseitig mit einem asymptomatischen Signifikanzniveau von p<0,05.
Die unterschiedliche Belastung durch die verschiedenen Bewegungsstörungen wurde mit
dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson als Test auf Unabhängigkeit bei qualitativen Merkmalen sowohl für die Patienten als auch für die Angehörigen überprüft.
Graphisch dargestellt wurden die Ergebnisse mittels „Boxplots“ (begrenzt wird durch die
25%-Quartile und die 75%-Quartile). Der innerhalb dieser Grenze gelegene Median unterteilt sämtliche Werte in zwei Hälften. Der Interquantilbereich, womit die 5.-95. Perzentile
bezeichnet wird, wird durch vertikale, aus der Box reichende Marker dargestellt. Um sogenannte „Ausreißer“ (Werte, die 1,5 und 3 Boxenlängen vom oberen und unteren Rand der
Box entfernt liegen) und „Extremwerte“ (Werte, die mehr als 3 Boxenlängen vom oberen
und unteren Rand der Box entfernt liegen) graphisch sichtbar zu machen wurden zum einen Kreise mit einer dem Patienten zugewiesenen Nummer verwendet und zum anderen
für die Extremwerte ein „ * “.
- 56 -
3
3.1
Ergebnisse
Hauptfragestellung
Abhängigkeit der Angehörigenbelastung von krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen
Die Frage nach der Abhängigkeit der Angehörigenbelastung (repräsentiert durch den
„CSI“, „BDI“ und die beiden Summenscores des „SF-36“) vom Schweregrad verschiedener krankheitsspezifischer Beeinträchtigungen des Patienten, wie der motorischen Störung
(=Motor Score des UHDRS), psychiatrischen Veränderungen (=Behavioural Assessment
des UHDRS), dem kognitiven Abbau (=MMST) und dem Ausmaß der benötigten Hilfestellung (=Barthel-Index), wurde anhand des „Spearman-Koeffizienten“ untersucht. Das
Signifikanzniveau wurde mit p<0,05 festgelegt.
Anhand der in Tabelle 8 dargestellten Ergebnisse zeigt sich sowohl ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem „Caregiver-Strain-Index“ der Angehörigen und dem „Motor
Score der UHDRS“ der Patienten, als auch zwischen dem „CSI“ und dem „Barthel-Index“
als Grad der körperlichen Beeinträchtigung der Patienten. Demgegenüber konnte keine
statistisch relevante Signifikanz in Bezug auf die Abhängigkeit der Angehörigenbelastung
vom mentalen Abbau bzw. den psychiatrischen Beeinträchtigungen des Betroffenen dokumentiert werden.
- 57 -
Tabelle 8:
Abhängigkeit der krankheitsbedingten Angehörigenbelastung
CSI
UHDRS,
Motor Score
BH_P
MMST
Barthel
BDI_P
*
**
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
0,404
0,016 *
0,287
0,105
-0,181
0,314
-0,500
0,002 **
0,187
0,298
PCS_A
MCS_A
BDI_A
-0,221
0,217
-0,192
0,302
0,142
0,446
0,267
0,132
-0,104
0,576
-0,051
0,777
-0,049
0,792
-0,012
0,948
0,147
0,413
-0,017
0,929
-0,123
0,481
0,177
0,323
0,136
0,451
-0,096
0,584
0,275
0,121
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
Die Korrelation ist auf dem 0,01-Niveau signifikant (zweiseitig).
CSI:
PCS_A:
MCS_A:
BDI_A:
BDI_P:
UHDRS, Motor Score:
BH_P:
MMST:
Barthel:
3.2
3.2.1
Caregiver-Strain-Index
Physical component score-Angehöriger (Teil des SF-36)
Mental component score-Angehöriger (Teil des SF-36)
Beck-Depressions-Inventar-Angehöriger
Beck-Depressions-Inventar-Patient
Unified Huntington`s Disease Rating Scale, Motor Score
Behavioural Assessment-Patient
Mini-Mental Status
Barthel-Index
Nebenfragestellung
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“
Zur Untersuchung der Nebenfragestellung, in welcher es darum ging, die „Selbsteinschätzung“ des Patienten mit der „Fremdeinschätzung“ des Patienten durch den Angehörigen in
Bezug auf die „choreaspezifische Bewegungsstörung“, die „psychiatrischen Auffälligkeiten“ und die „sexuellen Probleme“ zu vergleichen, wurde ebenfalls der „SpearmanKoeffizient“ mit zweiseitigem Signifikanzniveau von p<0,05 angewandt.
3.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung
Bei einer 50%-igen gemeinsamen Varianz (0,704²) deckten sich die Einschätzungen zwischen den Patienten und den Angehörigen in Bezug auf den Ausprägungsgrad der choreaspezifischen motorischen Störungen insgesamt hochsignifikant ähnlich (p<0,01).
- 58 -
Tabelle 9:
Selbst- und Fremdeinschätzung der choreaspezifischen Bewegungsstörung
CMS_A
**
CMS_P
0,704
0,001**
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
Die Korrelation ist auf dem 0,01-Niveau signifikant (zweiseitig).
CMS_A:
CMS_P:
Bewertung der choreaspezifischen motorischen Störung durch den Angehöriger
Bewertung der choreaspezifischen motorischen Störung durch den Patienten
Wenn man sich allerdings einmal die Subgruppenanalyse der choreaspezifischen Bewegungsstörung deskriptiv anschaut, so wird zwar deutlich, dass beide Kollektive die „Gehstörung“ als die am stärksten ausgeprägte und häufigste choreaassoziierte motorische Beeinträchtigung bewerteten, aber dass danach die Rangfolge differiert. Die Angehörigen
stuften die choreaspezifische Bewegungsstörung – absolut betrachtet – insgesamt als
schwerwiegender ein.
Tabelle 10:
Subgruppenanalyse der Bewertung der choreaspezifischen Bewegungsstörung
Schweregrad,
Häufigkeit
Wertebereich
(Punkte)
Gehstörung
Chorea
Fallneigung
Dystonie
Akinesie
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
Summenscore
0-40
Patient
MW
4,17
4,14
3,29
2,20
1,60
SD
1,60
1,73
1,96
2,03
1,63
15,4 (SD 6,8)
Angehöriger
MW
SD
4,53
1,54
3,94
2,16
4,17
2,35
3,92
2,30
2,17
1,95
18,73 (SD 7,4)
Wenn man die Selbsteinschätzung der Patienten – im Gegensatz zur Fremdeinschätzung
der Patienten durch die Angehörigen – in Bezug auf die einzelnen Items der choreaspezifischen Bewegungsstörung mit Hilfe des „Spearman-Koeffizienten“ bei einem Signifikanzniveau von p<0,05 analysiert, so erkennt man – mit Ausnahme der Akinese -, eine hochsignifikant ähnliche Einschätzung der Dystonie, Chorea, Gehstörung und der Fallneigung.
- 59 -
Tabelle 10a: Korrelation bzgl. der Einschätzung einzelner choreaspezifischer Bewegungsstörungen zwischen Patient und Angehörigem
Dystonie
Korrel.
Sig. (2-seitig)
*
**
0,625
0,005**
Chorea
0,690
0,005**
Gehstörung
0,568
0,005**
Fallneigung
0,678
0,005**
Akinese
0,038
0,828
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
Die Korrelation ist auf dem 0,01-Niveau signifikant (zweiseitig).
Belastungsempfinden des Betroffenen bzw. des Angehörigen durch die choreaspezifische Bewegungsstörung
Bei einer 18-20%-igen gemeinsamen Varianz (0,421²) deckten sich die Einschätzungen
von Patienten und Angehörigem in Bezug auf das Belastungsempfinden durch die choreaspezifischen Bewegungsstörungen zwar signifikant aber nicht eindrucksvoll ähnlich
(p=0,012).
Tabelle 11:
Belastungsempfinden durch die choreaspezifische Bewegungsstörung
B_CMS_A
*
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
B_CMS_P
0,421*
0,012
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
B_CMS_A:
B_CMS_P:
Belastung_Choreaspezifische motorische Störung-Angehöriger
Belastung_Choreaspezifische motorische Störung-Patient
Bei der Betrachtung des Belastungsempfindens in Bezug auf die einzelnen Aspekte der
choreaassoziierten Bewegungsstörung wird deutlich, dass sich beide Kollektive durch die
„Gehstörung“ am stärksten belastet fühlen, und dass die weitere Rangfolge des Belastungsempfindens bei beiden Gruppen übereinstimmt. Allerdings stuften die Angehörigen
die Belastung durch die choreaspezifische Bewegungsstörung im Vergleich zu den Patienten als schwerwiegender ein (s. Tabelle 12).
- 60 -
Tabelle 12:
Subgruppenanalyse der Belastung durch die Bewegungsstörung
Belastung
Wertebereich
(Punkte)
Gehstörung
Fallneigung
Chorea
Dystonie
Akinesie
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
Summenscore
0-20
Patient
MW
1,60
1,34
1,03
0,63
0,46
SD
1,12
1,08
0,76
1,00
0,74
5,1 (SD 3,6)
Angehöriger
MW
SD
1,58
1,03
1,53
0,97
1,36
1,10
1,08
1,13
0,61
0,77
6,2 (SD 3,7)
Die Belastung durch die verschiedenen Bewegungsstörungen ist sowohl für die Patienten
als auch für die Angehörigen signifikant unterschiedlich (p<0,005), welches mit dem „ChiQuadrat-Test“ als Test auf Unabhängigkeit bei qualitativen Merkmalen überprüft wurde (s.
Tabelle 13).
Tabelle 13:
Statistik zur Belastung durch die Bewegungsstörung für beide Kollektive
N
Chi-Quadrat
Asymptotische Signifikanz
Patient
35
49,206
0,005
Angehöriger
36
31,82
0,005
- 61 -
3.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten
In Bezug auf die krankheitsbedingten, psychiatrischen Auffälligkeiten insgesamt deckten
sich die Einschätzungen der Patienten und Angehörigen nur schwach signifikant ähnlich
bei einer 11%-igen gemeinsamen Varianz (0,34²). Im Gegensatz zu der recht deutlichen
Übereinstimmung bei der Einschätzung der choreaspezifischen Bewegungsstörung, kann
man bei der Beurteilung der psychiatrischen Auffälligkeiten mit p=0,049 nur eine schwach
signifikant ähnliche Wahrnehmung erkennen (s. Tabelle 14).
Tabelle 14:
Selbst- und Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten
BH_A
*
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
BH_P
0,340
0,049*
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
BH_A:
BH_P:
Behavioural_Assessment-Angehöriger
Behavioural_Assessment-Patient
Wenn man sich allerdings einmal die Subgruppenanalyse der Einschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten in Bezug auf den Ausprägungsgrad und die Häufigkeit anschaut, so
zeigte sich, dass zwar beide Kollektive die „Apathie“ als die am stärksten ausgeprägte choreaassoziierte psychiatrische Auffälligkeit bewerteten, aber dass danach die Rangfolge
differiert. Erneut stuften die Angehörigen die choreaassoziierten psychiatrischen Auffälligkeiten im Vergleich zu den Betroffenen – absolut betrachtet – als schwerwiegender ein
(s. Tabelle 15).
- 62 -
Tabelle 15:
Subgruppenanalyse der psychiatrischen Auffälligkeiten
Schweregrad,
Häufigkeit
Depression
Schuldgefühle
Angstzustände
Suizidgedanken
Aggressivität
Nervöser Charakter
Zwanghaftes Denken
Zwanghaftes Verhalten
Wahnvorstellung
Halluzination
Apathie
Summenscore
Wertebereich
(Punkte)
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-8
0-88
Patient
MW
2,82
1,53
1,94
0,68
2,65
3,18
2,85
1,44
0,38
0,00
3,18
SD
2,50
2,15
2,23
1,55
2,12
1,88
2,22
1,88
1,16
0,00
2,52
20,7 (SD 13,3)
Angehöriger
MW
SD
2,94
2,31
1,03
2,25
2,17
2,41
1,39
1,99
3,31
2,29
3,75
2,00
3,89
2,21
0,97
1,87
0,39
1,15
0,31
1,24
5,06
2,27
25,2 (SD 9,5)
So leiden die Betroffenen (in absteigender Reihenfolge) gleich häufig unter Apathie und
Nervösität, gefolgt von zwanghaftem Denken, Depressionen und Aggressivität, wohingegen die Angehörigen die Aggressivität, nach der bereits erwähnten Apathie, dem zwanghaften Denken und der Nervösität aber noch vor den Depressionen einordneten.
Tabelle 15a gibt Auskunft über die Korrelationen in Bezug auf die Selbsteinschätzung der
Patienten mit der Fremdeinschätzung des Patienten durch den Angehörigen in Hinblick auf
die einzelnen Aspekte der psychiatrischen Auffälligkeiten. Es zeigt sich eine signifikant
ähnliche Einschätzung in Hinblick auf die Schuldgefühle und die Suizidgedanken und sogar eine hoch signifikant ähnliche Einschätzung in Bezug auf die Aggressivität und auf das
Empfinden der Apathie.
- 63 -
Tabelle 15a: Korrelation bzgl. der Einschätzung psychiatrischer Auffälligkeiten zwischen
Patient und Angehörigem
Korrel.
Sig. (2-seitig)
Korrel.
Sig. (2-seitig)
*
**
Depression
Schuld
Angst
Suizid
0,333
0,055
0,401
0,019*
0,322
0,064
0,394
0,021*
Zwanghaftes
Denken
0,166
0,349
Zwanghaftes
Verhalten
0,152
0,392
Wahnvorstellung
0,098
0,581
Aggressivität
0,443
0,009**
Nervöser
Charakter
0,140
0,430
Halluzination
n. möglich
n. möglich
Apathie
0,502
0,002**
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
Die Korrelation ist auf dem 0,01-Niveau signifikant (zweiseitig).
Korrel.:
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig): Signifikanzniveau (2-seitig)
n. möglich:
nicht möglich aufgrund der Rohwerte der Patienten (MW 0/ SD 0)
Zusammenhänge einzelner psychiatrischer Auffälligkeiten bei dem Patienten
Anhand der genaueren Analyse der Selbsteinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten
durch den Patienten ließen sich einige interessante und signifikante Zusammenhänge darstellen. So zeigt sich beispielsweise ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Depression des Patienten und den angegebenen Schuldgefühlen, Angstzuständen, Suizidgedanken, der Aggressivität und letztlich auch der Apathie. Alle weiteren Auffälligkeiten sind
nachfolgender Tabelle 16 zu entnehmen.
- 64 -
Tabelle 16:
Schuld
Angst
Suizid
Aggr.
Zwang
Apathie
*
**
Zusammenhänge einzelner psychiatrischer Auffälligkeiten des Patienten
Korrel.
Sig (2-seitig)
Korrel.
Sig (2-seitig)
Korrel.
Sig (2-seitig)
Korrel.
Sig (2-seitig)
Korrel.
Sig (2-seitig)
Korrel.
Sig (2-seitig)
Dep.
0,743
0,005**
0,590
0,005**
0,569
0,005**
0,378
0,028*
0,296
0,090
0,638
0,005**
Schuld
Angst
Suizid
Aggr.
Zwang
0,492
0,003*
0,638
0,005**
0,223
0,205
0,165
0,350
0,237
0,178
0,532
0,001**
0,076
0,670
0,297
0,088
0,492
0,003**
0,122
0,491
0,092
0,586
0,344
0,046*
0,319
0,066
0,132
0,458
0,227
0,197
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
Die Korrelation ist auf dem 0,01-Niveau signifikant (zweiseitig).
Korrel.:
Sig. (2-seitig):
Dep:
Schuld:
Angst:
Suizid:
Aggr.:
Zwang:
Korrelationskoeffizient
Signifikanzniveau (2-seitig)
Depression
Schuldgefühle
Angstzustände
Suizidgedanken
Aggressivität
Zwanghaftes Verhalten
Belastungsempfinden des Angehörigen durch die psychiatrischen Auffälligkeiten des
Betroffenen
Tabelle 17 enthält die Ergebnisse der Befragung der Angehörigen bezüglich des Belastungsempfindens durch die psychiatrischen Auffälligkeiten des Erkrankten. Es zeigt sich,
dass die Angehörigen insbesondere das apathische Verhalten des Huntington-Erkrankten
als starke Belastung empfinden, gefolgt von der zunehmenden Aggressivität und dem
zwanghaften Denken.
- 65 -
Tabelle 17:
Belastungsempfinden des Angehörigen durch die psychiatrischen Auffälligkeiten des Patienten
Belastung
Wertebereich
(Punkte)
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
Apathie
Aggressivität
Zwanghaftes Denken
Depression
Nervöser Charakter
Angstzustände
Suizidgedanken
Schuldgefühle
Zwanghaftes Verhalten
Wahnvorstellung
Halluzination
Summenscore
3.2.1.3
Angehöriger
MW
2,58
1,83
1,81
1,53
1,47
1,22
1,14
0,47
0,39
0,17
0,17
0-44
SD
1,13
1,36
1,31
1,40
1,16
1,40
1,62
1,06
0,84
0,70
0,61
12,8 (SD 5,7)
Sexuelle Probleme
Bei einer 20%-igen gemeinsamen Varianz (0,440²) deckten sich die Einschätzungen zwischen den Patienten und den Angehörigen in Bezug auf das Auftreten von sexuellen Problemen durch die Huntingtonsche Erkrankung.
Tabelle 18:
SP_A
*
SP_A:
SP_P:
Selbst- und Fremdeinschätzung der sexuellen Probleme
Korrelationskoeffizient
Sig. (2-seitig)
SP_P
0,440
0,010*
Die Korrelation ist auf dem 0,05-Niveau signifikant (zweiseitig).
Sexuelle-Probleme-Angehöriger
Sexuelle-Probleme-Patient
Allerdings erkennt man, wenn man alleine die deskriptiven Werte bei der Beantwortung
dieser Fragestellung in Betracht zieht, dass die Angehörigen (MW 1,34/ SD 1,26) diesbezüglich entweder wesentlich offener sind oder tatsächlich häufiger unter sexuellen Problemen in der Beziehung leiden als die Betroffenen selber (MW 0,42/ SD 1,03).
- 66 -
30
14
12
25
10
Häufigkeit
Häufigkeit
20
15
8
6
10
4
5
2
Mean = 0,42
Std. Dev. = 1,032
N = 33
0
Mean = 1,34
Std. Dev. = 1,259
N = 35
0
0
1
2
3
4
0
Sexual_problems_patient
Patient
1
2
3
4
Sexual_problems_relative
Angehöriger
Abbildung 3: Sexuelle Probleme
3.2.2
Stadienabhängige Hauptbelastungsparameter
Schließlich sollten noch mögliche Zusammenhänge zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung („Motor Score“ des UHDRS) und dem Fortschreiten der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression, Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) aufgedeckt bzw. stadienabhängige Hauptbelastungsparameter identifiziert werden.
Das gesamte Patientenkollektiv wurde daher anhand des Schweregrades der motorischen
Beeinträchtigung („Motor Score“ der UHDRS) nach etwa gleich großen Gruppenstärken in
drei Kollektive eingeteilt:
- Stadium 1: „leichtgradig Betroffene“
•
UHDRS: 13-38 Punkte (MW 27,0/ SD 8,1)
•
11 Patienten
- 67 -
- Stadium 2: „mittelgradig Betroffene“
•
UHDRS: 39-50 Punkte (MW 44,3/ SD 2,9)
•
13 Patienten
- Stadium 3: „schwergradig Betroffene“
•
UHDRS: > 50 Punkte (MW 67,1/ SD 13,5)
•
12 Patienten
Zur graphischen Veranschaulichung der Einteilung des Patientenkollektivs dient nachfolgende Abbildung 4.
100
UHDRS, patient
80
60
40
20
0
1
2
3
NTILES of UHDRS_P
Abbildung 4: Einteilung Patientenkollektiv anhand des „Motor Score“ der UHDRS
Bezüglich des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung („Motor Score“ der UHDRS) und dem Barthel-Index als Ausdruck der Hilfsbedürftigkeit sowie dem Mini-Mental Status Test zeigt sich ein linearer Abfall, wie es den nachfolgenden „Boxplots“ zu entnehmen ist (s. Abbildung 5).
- 68 -
30
100
Mini-Mental Status test, patient
Barthel-Index, patient
80
60
40
25
20
15
20
10
0
1
2
1
3
2
3
NTILES of UHDRS_P
NTILES of UHDRS_P
Abbildung 5: Zusammenhang UHDRS und Barthel-Index sowie MMST
Demgegenüber wird jedoch bei der Betrachtung des Zusammenhangs zwischen dem „Motor Score“ der UHDRS und dem BDI sowie dem Behavioural Assessment der UHDRS
deutlich, dass es sich hierbei nicht um einen linearen Zusammenhang handelt, sondern dass
jeweils die geringsten Beeinträchtigungen durch eine depressive Stimmungslage bzw. Verhaltensauffälligkeiten bei den „mittelgradig Betroffenen“ existieren.
40
50
Score_Behavioural_Assessment_patient
Beck Depression Inventar, patient
15
30
20
10
0
40
25
30
20
10
0
1
2
NTILES of UHDRS_P
3
1
2
3
NTILES of UHDRS_P
Abbildung 6: Zusammenhang UHDRS und BDI sowie „Behavioural Assessment“
- 69 -
Analog zu den dargestellten Ergebnissen der Patienten bei der Darstellung des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung und dem Fortschreiten der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen, zeigt sich auch bei der
entsprechenden Analyse der Angehörigen nicht zwangsläufig eine lineare Korrelation.
In Bezug auf die zu gewährleistende Hilfestellung („CSI-Score“) und den pflegerischen
zeitlichen Aufwand pro Tag wird allerdings – dem fortschreitenden Krankheitsstadium
entsprechend – ein zunehmender Bedarf und Umfang deutlich (s. Tabelle 19).
Tabelle 19:
Anzahl
Test
CSI
Pflege
CSI:
Zeit:
Zusammenhang UHDRS und zeitlicher bzw. pflegerischer Umfang
Huntington
„leichtgradig“
11 Angehörige
MW
SD
5,5
2,6
1,5
2,0
Huntington
„mittelgradig“
13 Angehörige
MW
SD
6,0
2,5
2,3
2,2
Huntington
„schwergradig“
12 Angehörige
MW
SD
8,5
2,6
6,2
4,0
Caregiver-Strain-Index
Zeitlicher pflegerischer Umfang in Stunden pro Tag
In Bezug auf die Einschätzung des eigenen Gemütszustandes und auch bei der Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten des MH-Erkrankten durch den Angehörigen
zeigt sich – ganz in Anlehnung an die Ergebnisse bei dem Erkrankten – die jeweils geringste Prävalenz in der Gruppe der „mittelgradig Betroffenen“ (s. Tabelle 20).
Tabelle 20:
Anzahl
Test
BDI
F-BH
Zusammenhang zwischen der UHDRS des Patienten und dem BDI des Angehörigen sowie Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten
Huntington
„leichtgradig“
11 Angehörige
MW
SD
11.7
7,2
25,7
10,2
Huntington
„mittelgradig“
13 Angehörige
MW
SD
6,2
5,6
20,7
8,2
Huntington
„schwergradig“
12 Angehörige
MW
SD
9,3
5,4
29,6
8,7
BDI:
Beck-Depressions-Inventar
F-BH:
Fremdeinschätzung, Behavioural Assessment (Häufigkeit und Schweregrad)
- 70 -
Sowohl das psychische (mcs) als auch das körperliche (pcs) Gesundheitsempfinden nimmt
bei den Patienten – dem fortschreitenden Krankheitsverlauf entsprechend –, immer weiter
ab. Im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung (Mittelwert von 50 Punkten als Bezugspunkt) und auch im Vergleich mit den Angehörigen (s. Tabelle 22) ist das psychische und
körperliche Gesundheitsempfinden der MH – Erkrankten in allen Krankheitsstadien deutlich schlechter.
Tabelle 21:
Anzahl
Test
mcs
pcs
mcs:
pcs:
Zusammenhang zwischen der UHDRS der Patienten und dem psychischen
(mcs) sowie dem physischen (pcs) Gesundheitsempfinden
Huntington
„leichtgradig“
11 Patienten
MW
SD
33,7
16,8
43,3
11,4
Huntington
„mittelgradig“
13 Patienten
MW
SD
31,3
14,1
37,5
10,6
Huntington
„schwergradig“
12 Patienten
MW
SD
24,9
15,5
34,4
6,6
mental component score (Teil des SF-36)
physical component score (Teil des SF-36)
In Anlehnung an die Erkenntnisse der stadienabhängigen Betrachtung des BDI fällt auch in
Bezug auf den mentalen Gesundheitszustand (mcs) auf, dass die Angehörigen der „mittelgradig Betroffenen“ den besten bzw. stabilsten psychischen Eindruck machen.
Tabelle 22:
Anzahl
Test
mcs
pcs
mcs:
pcs:
Zusammenhang zwischen dem stadienabhängigem Verlauf der HuntingtonKrankheit und dem psychischen (mcs) sowie dem physischen (pcs) Gesundheitsempfinden der Angehörigen
Huntington
„leichtgradig“
11 Angehörige
MW
SD
36,5
10,6
49,8
12,7
mental component score (Teil des SF-36)
physical component score (Teil des SF-36)
Huntington
„mittelgradig“
13 Angehörige
MW
SD
41,0
14,5
46,6
13,2
Huntington
„schwergradig“
12 Angehörige
MW
SD
36,1
13,3
42,4
11,4
- 71 -
4
Diskussion
In den bisherigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen bzw. in den vorliegenden Studien, welche die Huntington-Erkrankung betreffen, ist den pflegenden Angehörigen und
Lebenspartnern von Betroffenen wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden (Aubeeluck A,
2007).
Sie zählen häufig zu den „vergessenen Personen“, obwohl sie – Erfahrungsberichten entsprechend – ebenso wie die primär Betroffenen zu den „Opfern“ dieser fatalen, chronisch
progredient verlaufenden Erbkrankheit (Sands RG, 1984) gehören. Erschwerend kommt
oft der unaufhaltsame interfamiliäre „Role shift“ hinzu, insbesondere wenn der Ehemann
der Erkrankte ist und die Partnerin plötzlich in die „dominante“ Rolle gedrängt wird und
schließlich alleine die Hauptverantwortung tragen muss (Kessler S, 1993). Neben den früher oder später anfallenden pflegerischen Tätigkeiten leiden die Angehörigen unter Angstzuständen und Zukunftssorgen und beklagen nicht gerade selten das Gefühl, mit der Situation überfordert zu sein, da sie den vielfältigen Anforderungen irgendwann nicht mehr gerecht werden können (Gregg CH et al., 1989).
Entsprechend den verschiedenen inhaltlichen Aspekten werden die Ergebnisse der Hauptund Nebenfragestellung zunächst getrennt voneinander diskutiert.
4.1
Hauptfragestellung:
Einflussfaktoren auf die Angehörigenbelastung
In der vorliegenden Arbeit ist der Schwerpunkt der Betrachtung auf die spezifische Belastungssituation der Angehörigen von Patienten mit der Huntingtonschen Erkrankung gelegt
worden. Anhand geeigneter Fragebögen und validierter Skalen wurde untersucht, welche
der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (kognitive, motorische und
psychiatrische Veränderungen) die Angehörigen – auch in Abhängigkeit des jeweiligen
Krankheitsstadiums – am meisten belastet.
Zur Erhöhung der Plausibilität der Ergebnisse konnte für die gesamte Befragung ein negativer Einfluss durch eine ausgeprägte depressive Störung mit Motivations- und Konzentrationsproblemen sowohl bei den Huntington-Erkrankten (BDI: MW 9,8/ SD 9,2) als auch
- 72 -
bei den Angehörigen (BDI: MW 8,9/ SD 6,5) ausgeschlossen werden.
Da die Angehörigenbelastung von chronisch Erkrankten ein schwer zu objektivierender
Parameter ist und sich aus einer Vielzahl von Faktoren wie beispielsweise der eigenen körperlichen und mentalen Gesundheit sowie sozioökonomischer Probleme zusammensetzt
(Martinez-Martin P et al., 2007), wurden diese einzelnen Faktoren entsprechend repräsentiert durch den „CSI“, den „BDI“ und die beiden Summenscores des „SF-36“.
Anhand der vorliegenden Untersuchung konnte eine signifikante Abhängigkeit der Angehörigenbelastung von dem motorischen Schweregrad der Erkrankung (UHDRS) und von
dem Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit des Patienten (Barthel-Index) nachgewiesen werden.
Demgegenüber spielen überraschenderweise die Ausprägung der kognitiven Leistungsfähigkeit, die psychiatrischen Auffälligkeiten und auch der Gemütszustand des HuntingtonErkrankten nur eine untergeordnete Rolle in Bezug auf das Belastungsempfinden der Angehörigen.
Diese Erkenntnisse scheinen jedoch mit den bisherigen Veröffentlichungen im Widerspruch zu stehen, denn sowohl Smith et al. (2006) als auch Helder et al. (2001) kamen in
ihren Arbeiten über die Erfahrungen von pflegenden Angehörigen bei der Huntingtonschen
Erkrankung zu dem Schluss, dass die stärkste Belastung für die Angehörigen die psychiatrischen Veränderungen darstellen. Insbesondere stünden hierbei die zunehmende Aggressivität und Eifersuchtsgedanken im Vordergrund. Auch Gilbert kam bereits 1992 zu einer
ähnlichen Erkenntnis, indem er feststellte, dass sich die Angehörigen durch die psychiatrischen und kognitiven Veränderungen deutlich stärker belastet fühlen als durch die zwangsläufig auftretenden Bewegungsstörungen ihrer erkrankten Familienmitglieder.
Diese vermeintliche Diskrepanz zu dem hier dargestellten Ergebnis könnte möglicherweise
darin begründet sein, dass zwar bewusst eine jeweils ähnlich große Anzahl an Patienten
aus den verschiedenen „motorischen“ Krankheitsstadien eingeschlossen wurde (11
„leichtgradig Betroffene“ mit einem UHDRS zwischen 13 und 38 Punkten, 13 „mittelgradig Betroffene“ mit 39-50 Punkten im UHDRS und 12 „schwergradig Betroffene“ mit einem UHDRS > 50 Punkten), aber die Patienten bei den Verfahren zur Einschätzung ihres
kognitiven Leistungsstandes bzw. bei der Beurteilung des Gemütszustandes überdurchschnittlich gut abgeschnitten haben. So erreichte das Patientenkollektiv bei dem „MMST“
- 73 -
zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit im Mittel 21,8 Punkte (SD 4,7), was
definitionsgemäß lediglich einer mäßigen Demenzentwicklung entspricht. Auch bei dem
zur Beurteilung des Gemütszustandes herangezogenen „BDI“ erreichten die Betroffenen
durchschnittlich 9,8 Punkte (SD 9,2), womit sogar formal das Vorhandensein von depressiven Symptomen ausgeschlossen ist. Allerdings muss die hohe Inhomogenität des Patientenkollektivs berücksichtigt werden (durchschnittliche Standardabweichung SD=9,2), denn
bei Betrachtung der Einzelfallanalyse gibt es insgesamt immerhin 14 Patienten mit definitionsgemäß nachgewiesener Depression, wobei allerdings der Ausprägungsgrad differiert.
Obwohl es in dem vorliegenden Patientenkollektiv somit Einzellfälle mit eindeutig nachgewiesenem schwerem Depressionsleiden und einer Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit sowie einem veränderten psychiatrischen Verhalten (v.a. zunehmende Apathie und Nervösität) gibt, sind insgesamt betrachtet aber überdurchschnittlich ausgeprägte
Defizite im motorischen Bereich zu verzeichnen, welche letztendlich bei der Belastungsbeurteilung der Angehörigen eine gewichtigere Rolle gespielt haben.
Möglicherweise kommt häufig auch die versteckte Sorge um das erkrankte Familienmitglied hinzu, da beispielsweise von einer progredienten Gangstörung auch eine erhöhte
Sturzgefahr mit Verletzungsrisiko ausgeht, und diese zusätzliche Angst um den Betroffenen ebenfalls unterschwellig zu dem Belastungsempfinden durch die motorische Beeinträchtigung beitragen könnte.
An dieser Stelle muss allerdings erwähnt werden, dass die Angehörigenbelastung von Patienten mit der Huntingtonschen Erkrankung – im Umkehrschluss – natürlich nicht ausschließlich von dem motorischen Schweregrad der Erkrankung und dem Ausmaß der
Hilfsbedürftigkeit abhängig ist, sondern dass eine Vielzahl von Faktoren und Einflüssen
für das Belastungsempfinden bzw. den subjektiv wahrgenommenen Stress verantwortlich
ist. Hier spielen neben den eigenen wirtschaftlichen Verhältnissen und dem familiären Zusammenhalt auch die Hilfestellungen von offizieller Seite eine große Rolle (ambulante und
stationäre Pflegeeinrichtungen, kompetentes medizinisches Personal, Angebot von Selbsthilfegruppen etc.).
Um den Rahmen der Arbeit und auch den Umfang der Befragung nicht zu sprengen, haben
wir uns bei der Beantwortung der Frage nach der Abhängigkeit der Angehörigenbelastung
- 74 -
auf die krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen beschränkt. Es erscheint jedoch sinnvoll, hier weiterführende Studien mit einer größeren Homogenität in Bezug auf die Folgeerscheinungen der Huntingtonschen Erkrankung durchzuführen, um auch die Bedeutung
der eher untergeordneten Einflussfaktoren (Alter, finanzielle Situation etc.) auf das Belastungsempfinden der Angehörigen zu untersuchen.
Weiterhin zeigt sich anhand der vorliegenden Arbeit, dass sowohl der körperliche als auch
der mentale Gesundheitszustand des pflegenden Angehörigen nicht signifikant von den
kognitiven, motorischen und psychiatrischen Veränderungen des Betroffenen beeinflusst
wird. Auch Helder et al. kamen 2002 anhand der Befragung von 90 Angehörigen genetisch
gesicherter Huntington-Erkrankter zu der Erkenntnis, dass der Gesundheitszustand der
Angehörigen – ebenfalls repräsentiert durch den SF-36 – praktisch nicht negativ beeinflusst wird durch die Krankheitsprogredienz des Betroffenen (siehe auch Carter JH et al.,
1998). Zudem scheint auch die Wahrnehmung der Erkrankung durch den Angehörigen
(Akzeptanz versus Verdrängung etc.) keinen Einfluss auf den eigenen Gesundheitszustand
auszuüben. Anhand des Vergleiches mit einer Kontrollgruppe konnte sogar bei den Angehörigen von Huntington-Erkrankten durchschnittlich ein besserer Gesundheitszustand anhand des SF-36 konstatiert werden (Helder DI et al., 2002).
Ein möglicher Erklärungsansatz könnte die Tatsache sein, dass der betreuende Angehörige
allein schon aufgrund der vielfältigen pflegerischen Anforderungen in guter körperlicher
Verfassung sein muss. Zudem wird vielen Menschen auch erst aufgrund des Zusammenlebens mit einem chronisch Kranken die eigene vergleichsweise gute körperliche Verfassung
bewusst. Die zunehmende körperliche Belastung und Erschöpfung wird dann aufgrund des
schlechten Gewissens gegenüber dem erkrankten Partner oftmals untertrieben wiedergegeben.
Schließlich darf man allerdings auch die positiven Aspekte der Pflege – wie beispielsweise
das gesteigerte Selbstwertgefühl – nicht vergessen, wodurch insbesondere der mentale Gesundheitszustand der Angehörigen positiv beeinflusst wird (Ho AK et al., 2004).
- 75 -
4.2
4.2.1
Nebenfragestellung
Analyse der „Selbst- und Fremdeinschätzung“
In der Nebenfragestellung ging es darum, die „Selbsteinschätzung“ der Patienten mit der
„Fremdeinschätzung“ des Patienten durch den Angehörigen in Bezug auf die „choreaspezifische Bewegungsstörung“, die „psychiatrischen Auffälligkeiten“ und mögliche „sexuelle
Probleme“ zu vergleichen.
Chatterjee et al. führten 2005 bereits eine ähnliche Erhebung durch, in welcher die Selbsteinschätzung der Huntington-Erkrankten mit der Fremdeinschätzung durch die Pflegenden
in Bezug auf die Depression, die Apathie und den reizbaren Charakter analysiert wurden.
Bezüglich der Depression konnte die Arbeitsgruppe zeigen dass die Selbsteinschätzungen
von „mäßiger“ bis hin zu „nicht vorhandener“ Depression differierten, und zwar in Abhängigkeit des jeweiligen kognitiven Status des Patienten. Der Grad der Übereinstimmung in
puncto der Apathie bzw. der Nervösität war gering bei Patienten mit niedrigem kognitivem
Status und entsprechend höher bei Patienten mit guter Kognition. Insgesamt zeigte sich
eine – zwar individuell recht unterschiedliche, aber – im Gesamten doch deutliche Diskrepanz zwischen der Selbst- und Fremdeinschätzung, jeweils in Abhängigkeit von dem kognitiven Status des Patienten.
Letztlich kamen Chaterjee et al. (2005) zu dem Schluss, dass die Einschätzung des Gemütszustandes sowie des apathischen Verhaltens der Huntington-Patienten durch die pflegenden Angehörigen bei Patienten mit reduziertem kognitivem Status eine Alternative zur
Selbstbefragung darstellt, insbesondere um die Validität der Aussagen zu erhöhen.
In der aktuellen Arbeit ging es nun darum, die „Selbsteinschätzung“ des Patienten mit der
„Fremdeinschätzung“ des Patienten durch den Angehörigen zu vergleichen, da Konfliktsituationen und Missverständnisse durch mögliche Differenzen vorprogrammiert erscheinen.
4.2.1.1
Choreaspezifische Bewegungsstörung
Bei der „Selbsteinschätzung“ des Patienten und der „Fremdeinschätzung“ des Patienten
durch den Angehörigen in Bezug auf den Ausprägungsgrad der „choreaspezifischen Bewegungsstörung“ zeigte sich eine hoch signifikant ähnliche Einschätzung. Allerdings wird
- 76 -
in der Subgruppenanalyse der choreaspezifischen Bewegungsstörung deutlich, dass zwar
beide Kollektive die „Gehstörung“ als die am stärksten ausgeprägte und häufigste motorische Beeinträchtigung bewerteten, aber dass danach die Rangfolge differiert. Somit stuften
die Angehörigen die choreaspezifischen Bewegungsstörungen – absolut betrachtet – im
Vergleich zu den Betroffenen selber (MW 15,4/ SD 6,8) als schwerwiegender ein (MW
18,73/ SD 7,4).
Die signifikant ähnliche Einschätzung beider Kollektive könnte auf der einen Seite damit
zu erklären sein, dass es sich bei den motorischen Bewegungsstörungen um objektivierbare
Symptome bzw. Krankheitsfolgeerscheinungen handelt, die bereits in frühen Krankheitsstadien für geschulte Beobachter ersichtlich sind. Auf der anderen Seite wird durch dieses
Ergebnis auch deutlich, dass das eigene Körpergefühl der Patienten offensichtlich noch
lange erhalten bleibt.
Kritisch muss man an dieser Stelle allerdings die für medizinische Laien schwer abgrenzbare Begrifflichkeit der typischen Huntington-assoziierten Bewegungsstörungen anmerken. Um dieses Problem zu minimieren, wurden die einzelnen zu beurteilenden Bewegungsstörungen (Dystonie, Chorea, Gehstörung, Fallneigung und Akinese) anhand gängiger Definitionen für beide Kollektive näher erläutert (s. Anhang). In beiden Gruppen fällt
bei der Subgruppenanalyse die hohe Bewertung der Gehstörung und bei den Angehörigen
auch die Bewertung der an zweiter Stelle genannten Fallneigung auf. Eine Erklärung für
diese ähnlich hohe Einschätzung könnte die – in der Konsequenz aus der Gehstörung bzw.
der Fallneigung – resultierende Sturzgefahr des Betroffenen sein.
Bei der Einschätzung einzelner choreaspezifischer Bewegungsstörungen zwischen Patient
und Angehörigem zeigte sich bis auf die Bewertung der Akinese erneut eine hoch signifikant ähnliche Einschätzung der Dystonie, der Chorea, der Gehstörung und der Fallneigung.
Eine Erklärung für diesen Zusammenhang könnte die Tatsache sein, dass die Akinese im
Gegensatz zu den anderen „hyperkinetischen Entäußerungen“ ein sogenanntes „Minussymptom“ darstellt, d.h. mit reduzierter motorischer Aktivität einhergeht. Durch die nicht
so offensichtliche und demnach auch schwerer zu beurteilende Klinik scheinen hier eher
Diskrepanzen in Bezug auf die Selbst- und Fremdeinschätzung zu bestehen. Auch für „geschulte“ und im Umgang mit dem Morbus Huntington erfahrene Mediziner ist die Akinese
oft schwer zu beurteilen.
- 77 -
Die Belastung durch die verschiedenen Bewegungsstörungen ist allerdings sowohl für die
Patienten als auch für die Angehörigen signifikant unterschiedlich (p<0,005), wobei beide
Kollektive die Gehstörung als die am stärksten belastende motorische Beeinträchtigung
einstuften und die Akinese als am wenigsten belastend.
Bei der Interpretation dieser Ergebnisse der Selbst- und Fremdeinschätzung der choreaspezifischen Bewegungsstörungen sollte man allerdings bedenken, dass die Einschätzungen
immer nur eine Momentaufnahme darstellen. Da die motorischen Störungen im Verlauf
der Erkrankung nämlich recht fluktuierend auftreten, kann es – je nach aktuellem Stadium
der Erkrankung – zu Verzerrungen kommen. So nimmt die „Chorea“ beispielsweise im
Verlauf der Erkrankung tendenziell an Intensität ab, wohingegen sich die Dystonie und die
Akinesie erst in späteren Erkrankungsstadien überdurchschnittlich entwickeln (Klempir J
et al., 2006).
4.2.1.2
Psychiatrische Auffälligkeiten
Sands beschrieb bereits 1984 aufgrund seiner Untersuchung von Huntington-Familien,
dass Persönlichkeitsveränderungen des Erkrankten häufig für die Familienmitglieder deutlich sichtbarer sind als für den Betroffenen selber. Dies kann einfach daran liegen, dass
auch in partnerschaftlichen Beziehungen ohne Vorliegen einer chronischen Erkrankung
oftmals der Betroffene selber seine Persönlichkeitsveränderungen gar nicht zu einem so
frühen Zeitpunkt wie seine Mitmenschen erkennt, oder vielleicht auch gar nicht wahr haben will. Letzterer Aspekt ist ein häufiges Problem in der Zusammenarbeit mit Huntington-Erkrankten, denn die Betroffenen bemerken selber oft gar nicht ihr verändertes Verhalten, was sicherlich zum Teil durch den schleichenden Krankheitsverlauf begründet ist, aber
auch durch die eigene Krankheitsverleugnung und den progredienten kognitiven Abbau
bedingt sein kann (Smith JA et al., 2006). Durch diese mögliche Diskrepanz in der Wahrnehmung von zwangsläufig auftretenden psychiatrischen Veränderungen sind Konflikte im
täglichen Zusammenleben von Betroffenem und Angehörigem vorprogrammiert.
In der vorliegenden Arbeit decken sich die Einschätzungen der krankheitsbedingten psychiatrischen Auffälligkeiten der Patienten und Angehörigen – im Gegensatz zu der hoch
signifikant ähnlichen Einschätzung der choreaspezifischen Bewegungsstörung – nur
schwach signifikant (p=0,049).
- 78 -
Diese schwach signifikant ähnliche Einschätzung der krankheitsbedingten psychiatrischen
Auffälligkeiten durch beide Kollektive deckt sich auch von der Tendenz her mit den Ergebnissen der Einzelfallanalyse. So zeigt sich hier in vier von sieben Fällen eine signifikante Korrelation zwischen der Selbsteinschätzung des Patienten und der Fremdeinschätzung durch den Angehörigen, wobei es sich sogar bei der Einschätzung der Apathie und
der Aggressivität um ein hoch signifikantes Ergebnis handelt.
Diese hoch signifikante Korrelation in Bezug auf die ähnliche Einschätzung der Aggressivität ist bemerkenswert, weil im Umgang mit Angehörigen häufig die Meinung kursiert,
dass die Patienten ihre aggressiven Tendenzen gar nicht selber bemerken würden. Die Angehörigen neigen daher dazu entsprechende Verhaltensmuster der Betroffenen eher zu entschuldigen, um einer Konfrontation bei vermeintlich fehlender Einsicht zu entgehen. Unsere Ergebnisse sprechen jedoch eindeutig dagegen.
Auch die während des Krankheitsverlaufes zunehmende Apathie wird sowohl von den
Betroffenen als auch den Angehörigen signifikant ähnlich eingeschätzt. Das apathische
Verhalten scheint zudem für beide Kollektive eine große Rolle im Zusammenleben zu
spielen, denn anhand der Subgruppenanalyse in Bezug auf die Schweregradbeurteilung der
psychiatrischen Auffälligkeiten wird die Apathie von beiden Kollektiven am stärksten bewertet. Danach differiert die Rangfolge, wobei die Betroffenen selber mit vergleichbarer
Intensität unter einer zunehmenden Nervösität leiden, gefolgt von zwanghaftem Denken,
Depressionen und Aggressivität. Die Angehörigen stufen die Aggressivität nach der bereits
erwähnten Apathie, dem zwanghaften Denken, der Nervösität noch vor den Depressionen
ein. Diese anhand der vorliegenden Befragung ermittelte Rangfolge scheint mit den diesbezüglich bereits veröffentlichten Studien im Widerspruch zu stehen.
So zählen beispielsweise laut Snowden et al. 2008 und Korer et al. 1985 das zunehmende
auto- und fremdaggressive Verhalten sowie das perseverierende Vorbringen individueller
Wünsche und Bedürfnisse zu den häufigsten psychiatrischen Auffälligkeiten bei Huntington-Patienten. In der Untersuchung von Korer et al. wurden allerdings dieselben fünf aus
den insgesamt elf zu evaluierenden Verhaltensauffälligkeiten von Patienten mit den entsprechenden Angehörigen genannt (Apathie, zwanghaftes Denken, nervöser Charakter,
Aggressivität und Depression), die auch in der vorliegenden Arbeit von beiden Kollektiven
als am stärksten ausgeprägt empfunden wurden. Die Ergebnisse beider Erhebungen diffe-
- 79 -
rieren somit nur in Bezug auf die unterschiedliche Rangfolge der fünf bereits erwähnten
Verhaltensauffälligkeiten.
Wie schon bei der choreaspezifischen Bewegungsstörung aufgefallen, stuften auch bei den
psychiatrischen Auffälligkeiten die Angehörigen die Verhaltensänderung im Vergleich zu
den Betroffenen selber – absolut betrachtet – als schwerwiegender ein.
In Bezug auf das Belastungsempfinden wurde das apathische Verhalten der Erkrankten
von den Angehörigen als stärkste Belastung empfunden, gefolgt von der zunehmenden
Aggressivität und dem zwanghaften Denken. Diese Rangfolge mit der erneut hohen Einstufung der Apathie und der Aggressivität an zweiter Stelle unterscheidet sich von der Einteilung der Schweregradbeurteilung, wo die Aggressivität erst an vierter Stelle und somit
noch nach dem zwanghaften Denken bzw. der Nervösität genannt wurde. Dies zeigt letztlich auch die große Angst der Angehörigen vor gewalttätigen Übergriffen, die auch von
Kessler 1993 in seinem Erfahrungsbericht über einen Angehörigen einer HuntingtonFamilie beschrieben wird. Kessler macht sehr deutlich auf die potentielle Gefahr der häuslichen Gewalt gegenüber Kindern und den Pflegenden selber aufmerksam und empfiehlt
den Angehörigen, rechtzeitig ein der Situation angemessenes Verhalten zu trainieren. Auch
die von Smith et al. 2006 publizierte Studie über die Erfahrungen von Angehörigen mit
jugendlichen Huntington-Erkrankten spiegelt die hier gewonnenen Erkenntnisse in Bezug
auf die Sonderstellung der Aggressivität im Umgang mit den Betroffenen wider. So berichten viele Angehörige, dass sie es als deutlich belastender empfinden, mit den plötzlichen
Wut- und Aggressionsausbrüchen des Erkrankten umzugehen als mit den motorischen Beeinträchtigungen.
Die hauptsächliche Belastung der Angehörigen durch das zunehmende apathische Verhalten der Erkrankten spiegelt auch die Eindrücke aus den persönlichen Gesprächen während
der Befragung wider, in welchen sich insbesondere die Angehörigen von „schwergradig“
Betroffenen über die stetige Zunahme der Teilnahmslosigkeit und das Desinteresse beklagt
haben. Hierdurch fühlen sich die Angehörigen immer mehr dazu gezwungen, ihre eigenen
Interessen und Hobbies zu vernachlässigen bzw. letztendlich ganz aufzugeben.
Bei der Auswertung der Nebenfragestellung zeigten sich überraschenderweise noch einige
interessante und signifikante Zusammenhänge, welche die Plausibilität der vorliegenden
- 80 -
Arbeit unterstreichen (siehe Tabelle 15). So konnte beispielsweise ein hoch signifikanter
Zusammenhang zwischen der Depression der Patienten und den Schuldgefühlen, Angstzuständen, Suizidgedanken und letztlich auch der Apathie dokumentiert werden.
Die genauere Betrachtung bzw. Vertiefung dieser Korrelationen ist allerdings nicht Gegenstand der Fragestellung der vorliegenden Arbeit und bleibt daher weiteren Betrachtungen offen.
4.2.1.3
Sexuelle Probleme
Bei der Selbsteinschätzung des Patienten und der Fremdeinschätzung des Patienten durch
den Angehörigen in Bezug auf sexuelle Probleme zeigt sich eine signifikant ähnliche Einschätzung.
Allerdings erkennt man, wenn man alleine die absoluten Werte bei der Beantwortung dieser Fragestellung in Betracht zieht, dass die Angehörigen entweder wesentlich offener sind
oder tatsächlich häufiger unter sexuellen Problemen in der Beziehung leiden als die Erkrankten selber. Außerdem muss die hohe Inhomogenität des Patientenkollektivs berücksichtigt werden (durchschnittliche Standardabweichung SD=1,03 bei einem Mittelwert von
0,42), da von den 33 befragten Patienten lediglich sechs Betroffene sexuelle Probleme – in
unterschiedlichem Ausmaß – einräumten, wohingegen 27 Patienten angaben, dass sexuelle
Probleme in ihrer Beziehung gar keine Rolle spielen würden. Demgegenüber beklagten
von den 35 befragten Angehörigen mehr als die Hälfte, nämlich 21 Angehörige sexuelle
Probleme.
Bei der Aussagefähigkeit dieser Ergebnisse muss jedoch beachtet werden, dass bewusst
eine recht allgemein formulierte Fragestellung gewählt wurde („Spielen sexuelle Probleme
im Zusammenleben mit ihrem Angehörigen/ Huntington-Erkrankten eine Rolle?“) und die
Art sowie der Ausprägungsgrad der „sexuellen Probleme“ (bzgl. Hypo-/ Hyper-/ Asexualität) nicht näher aufgeschlüsselt wurde. Zudem sollte man sich auch bei dieser recht allgemein formulierten Fragestellung darüber im Klaren sein, dass die Verlässlichkeit der hier
gegebenen Antworten aufgrund des persönlichen Schamgefühls natürlich sehr zweifelhaft
ist, so dass man die zwar statistisch signifikant ähnliche Einschätzung der „sexuellen Probleme“ von Patient und Angehörigem insgesamt eher kritisch betrachten sollte.
- 81 -
Dieses – im Umgang mit Huntington-Erkrankten – recht heikle Thema und die daraus resultierenden familiären Probleme werden auch in der Literatur nicht gänzlich ausgeklammert. So berichtet Kessler 1993 beispielsweise über den sexuellen Missbrauch von Kindern
durch Huntington-Erkrankte, wenn die Sexualität mit dem Partner nachlässt. Auch in der
von Forrest Keenan et al. 2007 veröffentlichten Studie über die Erfahrungen von jungen
Familienmitgliedern (Personen zwischen neun und 28 Jahren) im Zusammenleben mit
Huntington-Erkrankten gab es zwei Fälle von körperlichem und sexuellem Missbrauch –
jeweils durch den erkrankten Vater –, woraufhin sich die missbrauchten Jugendlichen in
einen zunehmenden Alkohol- und Drogenkonsum geflüchtet haben. Auch gibt es Berichte
über Angehörige von Huntington-Erkrankten, welche sich zur Befriedigung ihrer sexuellen
Bedürfnisse einen neuen Partner suchen, obwohl sie in der Öffentlichkeit noch weiterhin
mit ihrem erkrankten Angehörigen zusammen leben. Mögliche Gründe für dieses Doppelleben der Angehörigen sind zum einen Schuldgefühle gegenüber den Kindern und dem
erkrankten Partner, zum anderen allerdings auch der öffentliche Druck durch die Gesellschaft (Kessler S, 1993).
Um den Umfang der vorliegenden Arbeit nicht zu sprengen, hat man sich bei den Betrachtungen der Schweregradeinschätzung sowie der Beurteilung des Belastungsempfindens auf
mögliche Diskrepanzen zwischen der „Selbsteinschätzung“ des Patienten und der „Fremdeinschätzung“ des Patienten durch den Angehörigen beschränkt und keine differenzierte
geschlechtsspezifische Analyse dieser Fragestellung durchgeführt. Allerdings haben sich in
vielen Untersuchungsgesprächen und auch in den diesbezüglich bereits veröffentlichten
Studien einige interessante Aspekte ergeben. So konnten beispielsweise Helder et al. in
ihrer 2001 publizierten Untersuchung zeigen, dass pflegende Frauen in vergleichbaren Alltagssituationen im Zusammenleben mit ihrem erkrankten Partner deutlich mehr „Distress“
empfinden als pflegende männliche Angehörige und dass sich dieser subjektiv empfundene
Stress wiederum signifikant auf den aktuellen und zukünftigen Gesundheitszustand des
Patienten auswirkt (Mc Garva K, 2001). Vor diesem Hintergrund wäre somit eine geschlechtsspezifische Analyse der hier erörterten Fragestellung für zukünftige Studien sehr
interessant und aufschlussreich.
4.2.2
Stadienabhängiger Verlauf des Morbus Huntington
Zur Veranschaulichung möglicher Zusammenhänge zwischen dem Schweregrad der moto-
- 82 -
rischen Beeinträchtigung („Motor Score“ des UHDRS) und dem Fortschreiten der verschiedenen krankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression, Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) wurde das Patientenkollektiv – wie an anderer
Stelle bereits erwähnt – nach etwa gleich großen Gruppenstärken in drei Stadien eingeteilt
(leichtgradig, mittelgradig und schwergradig Betroffene).
Zunächst einmal zeigt sich – erwartungsgemäß – ein antiproportionaler Zusammenhang
zwischen dem „Motor Score“ der UHDRS und dem Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit (Barthel-Index) sowie den kognitiven Fähigkeiten (Mini-Mental-Status-Test). Somit geht eine
fortschreitende motorische Beeinträchtigung, d.h. ein progredienter Krankheitsverlauf sowohl mit einem entsprechenden Abbau der mnestischen Fähigkeiten als auch einer Zunahme der Hilfsbedürftigkeit einher, was bereits in vorhergehenden Studien dargelegt werden konnte (Klempir J et al., 2006).
Allerdings macht die vorliegende Arbeit deutlich, dass es nicht zwangsläufig in allen Bereichen zu einer kontinuierlichen Zunahme an krankheitsbedingten Beeinträchtigungen
analog zu dem unaufhaltsamen Fortschreiten der motorischen Bewegungsstörung kommen
muss. So zeigte sich überraschenderweise, dass das Ausmaß der depressiven Stimmungslage sowie die psychiatrischen Beeinträchtigungen der Patienten in der Gruppe der „mittelgradig Betroffenen“ (d.h. 39-50 Punkte in der UHDRS) am geringsten ausgeprägt waren. Somit besteht beim Morbus Huntington nicht automatisch ein linearer Zusammenhang
zwischen dem Fortschreiten der motorischen Beeinträchtigung und den verschiedenen
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen.
Eine mögliche Erklärung für den in dieser Befragung erkennbaren Zusammenhang mit der
geringsten Prävalenz der depressiven Stimmungslage sowie der psychiatrischen Beeinträchtigungen in der Gruppe der „mittelgradig Betroffenen“ könnte die Tatsache sein, dass
für viele Patienten die definitive Diagnosestellung – trotz der oftmals bestehenden Vorahnung aufgrund der familiären Krankengeschichte – im frühen Krankheitsstadium natürlich
ein großer Schock ist, und sie sich zunächst vollkommen hilflos fühlen. Deshalb werden
auch in diesem frühen Krankheitsstadium, wenn die Patienten das erste Mal eine Einschränkung ihrer Unabhängigkeit bemerken, die höchsten Suizidraten verzeichnet (Paulsen
JS et al., 2005). Mit Fortschreiten der Erkrankung hat man sich dann schon mit vielen
Problemen auseinandergesetzt und verspürt den Halt und die Unterstützung durch die Fa-
- 83 -
milie bzw. das soziale Umfeld. Aufgrund der unaufhaltsamen Krankheitsprogredienz, welche letztlich in das Stadium der „schwergradig Betroffenen“ mündet, wird einem dann
allerdings der endgültige Charakter dieser Erkrankung wieder bewusst, und man verspürt
die eigene Hilflosigkeit und das unaufhaltsame Voranschreiten um so deutlicher (Helder
DI et al., 2002).
Auch Klempir et al. kamen in ihrer 2006 publizierten Studie über die kritische Anwendung
der UHDRS zu dem Schluss, dass der „Behavioural-Assessment-Teil“ der UHDRS vom
Ausmaß der motorischen bzw. kognitiven Beeinträchtigung unabhängig ist. Die Autoren
erklärten diesen Zusammenhang damit, dass eine genaue Abgrenzung bzw. Differenzierung der einzelnen Auffälligkeiten – insbesondere für die Betroffenen – recht schwierig ist.
Denn mit Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu einer zunehmenden Einschränkung
der Spezifität, d.h. dass einzelne psychiatrische und emotionale Veränderungen nicht mehr
strikt voneinander getrennt werden können (bspw. zwanghaftes Denken und zwanghaftes
Handeln) und es somit insbesondere im Stadium der „schwergradig Betroffenen“, zu zweifelhaften Aussagen kommen kann, wofür natürlich größtenteils der kognitive Leistungsabbau verantwortlich ist. Auch wenn der Morbus Huntington letztendlich mit einer generalisierten Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit einhergeht (Sprengelmeyer R et al.,
1997), kann es im Bereich der Emotionswahrnehmung zunächst zu recht spezifischen Defiziten mit einer stärkeren Beeinträchtigung einzelner Emotionen (Snowden JS et al., 2008)
kommen.
Marder et al. 2000 konnten anhand ihrer 960 Huntington-Patienten umfassenden Studie
einen neuen Aspekt in Bezug auf die mögliche Beeinflussung der Krankheitsprogredienz
aufdecken und zwar zeigten sie dass Patienten mit einem guten kognitiven Ausgangsstatus
eine langsamere Krankheitsprogredienz insbesondere im Bereich der „Functional Capacity“ der UHDRS aufweisen, wohingegen bei Patienten mit nachgewiesener Depression ein
deutlich rascherer Krankheitsverlauf zu verzeichnen war.
Der Einfluss der Kognition bzw. des depressiven Gemütszustandes auf die Krankheitsprogredienz bei dem vorliegenden Patientenkollektiv bleibt für weitere Betrachtungen
und nachfolgende Studien offen.
Ein weiterer Punkt, welcher bei der bisherigen Darstellung und Diskussion der Ergebnisse
- 84 -
außer Acht gelassen wurde, der aber möglicherweise für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs eine nicht zu unterschätzende Rolle spielt, ist die bereits vorbestehende medikamentöse Therapie der Patienten. Denn insbesondere in der Gruppe der „schwergradig Betroffenen“ wurden einige Patienten bereits mit Antidepressiva, Neuroleptika bzw. mit Benzodiazepinen behandelt, wodurch natürlich insbesondere psychiatrische Auffälligkeiten
demaskiert werden könnten. Andererseits wäre es aber aus ethischen Gründen nicht zu
vertreten gewesen, Patienten diese Medikamente vorzuenthalten.
Analog zu den dargestellten Ergebnissen der Patienten bei der stadienabhängigen Betrachtung der Hauptbelastungsparameter zeigt sich auch bei der entsprechenden Analyse der
Angehörigen nicht zwangsläufig ein linearer Zusammenhang zwischen dem Schweregrad
der motorischen Beeinträchtigung des Betroffenen („Motor Score“ des UHDRS) und dem
Fortschreiten der depressiven Gemütslage bzw. der Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Angehörigen.
In Bezug auf die zu gewährleistende Hilfestellung („CSI-Score“) und den pflegerischen
zeitlichen Aufwand pro Tag wird allerdings ein – dem fortschreitenden Krankheitsstadium
entsprechender – zunehmender Bedarf und Umfang deutlich. Diese Erkenntnis geht Hand
in Hand mit den bereits dargestellten Ergebnissen der Patientenbefragung in Bezug auf den
„Barthel-Index“ und den „Mini-Mental Status Test“.
Interessanterweise zeigt sich jedoch bei der Einschätzung des eigenen Gemütszustandes
durch die Angehörigen und auch bei der Fremdeinschätzung der psychiatrischen Auffälligkeiten des Huntington-Erkrankten durch die Angehörigen – ganz in Anlehnung an die Ergebnisse bei dem Erkrankten selber – die jeweils geringste Prävalenz in der Gruppe der
„mittelgradig Betroffenen“. Dieses weitestgehend mit den Beobachtungen bei der Patientenbefragung übereinstimmende Ergebnis spricht zunächst einmal für das hohe Maß an
Plausibilität der Fremd- und Selbsteinschätzung in Bezug auf die psychiatrischen Auffälligkeiten. Des Weiteren wird deutlich, dass für die Angehörigen anscheinend dieselben
Überlegungen zutreffen wie für den Betroffenen selber, nämlich dass auch für sie die eigene psychische Belastung im frühen Krankheitsstadium aufgrund der noch großen Unsicherheit und der Zukunftssorgen sehr groß ist (Kessler S, 1993). Mit Fortschreiten der Erkrankung hat man sich dann schon mit vielen Problemen auseinandergesetzt und verspürt
langsam eine gewisse Routine in Bezug auf die Alltagsbewältigung. Allerdings fällt im
- 85 -
direkten Vergleich zu den Ergebnissen der Huntington-Patienten – welche den höchsten
BDI-Score im weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium besitzen – auf, dass die Angehörigen die größte Tendenz zur Entwicklung einer Depression im frühesten Krankheitsstadium
des Betroffenen aufweisen. Somit benötigen die Angehörigen insbesondere im Anfangsstadium der Erkrankung ihres Partners psychologische Unterstützung.
Als letzten Punkt bei der stadienabhängigen Betrachtung der krankheitsbedingten Beeinträchtigungen soll auf das psychische (mcs) und das körperliche (pcs) Gesundheitsempfinden beider Kollektive eingegangen werden, welches anhand der beiden Summenscores des
SF-36 Health Survey ermittelt wurde. Wie im Ergebnisteil bereits dargestellt, fällt zunächst
auf, dass die Huntington-Patienten sowohl in Bezug auf die subjektiv empfundene körperliche als auch in Bezug auf die psychische Gesundheit ein - im Vergleich zu den Angehörigen - deutlich schlechteres Gesundheitsempfinden aufweisen und dass sich dieses dem
fortschreitenden Krankheitsverlauf entsprechend, weiter verschlechtert. Somit zeigt sich
erneut, dass bei den Erkrankten das eigene Körperbewußtsein – trotz der fortschreitenden
Reduktion der kognitiven Fähigkeiten – relativ lange erhalten bleibt.
Die Angehörigen stuften ihren körperlichen Gesundheitszustand im Vergleich zu den Betroffenen deutlich besser ein, wobei jedoch – dem Krankheitsverlauf ihres erkrankten Partners entsprechend – eine zunehmende Verschlechterung ihrer empfundenen körperlichen
Gesundheit über die Zeit zu verzeichnen war. Dieses Phänomen spricht zum einen für eine
starke Identifikation mit der Erkrankung des Partners und eine sogar unbewusste Übertragung auf die eigene Person. Zum anderen sollte man sich auch darüber im Klaren sein,
dass mit fortschreitender Erkrankung die pflegerischen Tätigkeiten immer umfangreicher
und körperlich belastender werden, so dass insbesondere ältere Angehörige irgendwann an
die eigenen physischen Grenzen stoßen. Natürlich sollte man bei der Interpretation dieses
Zusammenhangs nicht die offensichtlichste Begründung außer Acht lassen, denn im Verlauf der Erkrankung mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von ca. 15 bis 20 Jahren
(Müller M et al., 2003) werden nicht nur die Betroffenen älter, sondern auch ihre jeweiligen Angehörigen, weshalb sich das Risiko erhöht auch einmal selber an gesundheitlichen
Problemen zu leiden.
Ein weiterer Aspekt, welcher für den guten Gesundheitszustand der Angehörigen sprechen
könnte, ist die Tatsache, dass man nur adäquate Hilfe – auch in pflegerischer Hinsicht –
- 86 -
leisten kann, wenn man selber in guter und stabiler körperlicher Verfassung ist. Diesbezüglich hat Mc Garva in ihrer 2001 publizierten Studie bereits nachgewiesen, dass Angehörige
von MH-Erkrankten im Vergleich zur Normalbevölkerung einen deutlich besseren Gesundheitszustand aufwiesen. Auch sie hat als Messinstrument den „SF-36“ eingesetzt.
Kritisch muß hier allerdings angemerkt werden, dass das tagtägliche Zusammenleben mit
einem kranken Menschen natürlich auch zu Verzerrungen der Realität führen kann, so dass
man den eigenen Gesundheitszustand als überdurchschnittlich gut einstuft (Helder DI et
al., 2001).
In Bezug auf das psychische Gesundheitsempfinden (mcs) der Angehörigen zeigt sich insgesamt auch im Vergleich zum physischen Gesundheitszustand (pcs) eine deutlich schlechtere Einschätzung. Insgesamt fiel hierbei auf, dass in Anlehnung an die Erkenntnisse des
BDI die Angehörigen der „mittelgradig Betroffenen“ auch bei dem mentalen Gesundheitszustand den besten bzw. stabilsten psychischen Eindruck machten. Die Angehörigen der
„leicht- und schwergradig“ Betroffenen zeigten jeweils einen schlechteren mentalen Gesundheitszustand.
Auch dieses Ergebnis spricht für die bereits an anderer Stelle formulierte Feststellung, dass
sich die meisten Angehörigen sowohl im frühen Krankheitsstadium – aufgrund der noch
großen Unsicherheit und der Zukunftssorgen – als auch im weit fortgeschrittenen Stadium
– mit dem Eingestehen der eigenen Machtlosigkeit gegenüber der unaufhaltsamen Krankheitsprogredienz – sehr gestresst fühlen, und somit die Angehörigen der „mittelgradig Betroffenen“ mental am stabilsten erscheinen.
In Bezug auf den Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der motorischen Krankheitsprogression und den verschiedenen kankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression, Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) konnte zwar ein
Zusammenhang zwischen der fortschreitenden Bewegungsstörung und der Reduktion der
mnestischen Fähigkeiten sowie der zunehmenden Hilfsbedürftigkeit nachgewiesen werden,
aber es lässt sich nicht zwangsläufig in allen Bereichen eine kontinuierliche Zunahme an
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen parallel zu dem unaufhaltsamen Fortschreiten der
motorischen Bewegungsstörung feststellen. Die vorliegende Befragung zeigt, dass die geringste Prävalenz zur Entwicklung einer depressiven Stimmungslage sowie zur Entwick-
- 87 -
lung von psychiatrischen Beeinträchtigungen in der Gruppe der „mittelgradig Betroffenen“
zu verzeichnen ist.
4.3
Vergleich mit anderen neurologischen Erkrankungen
Abschließend sollen die gewonnenen Erkenntnisse in Bezug auf die Belastung von Angehörigen und Patienten bei der Huntingtonschen Erkrankung noch mit den bislang publizierten Daten anderer chronisch progredient verlaufender, neurologischer Erkrankungen verglichen werden.
4.3.1
Demenz
Auch die Diagnose einer Demenzerkrankung wie beispielsweise der Alzheimer Demenz
geht für den Betroffenen und seine Angehörigen mit vielfältigen negativen Konsequenzen
sowohl in Bezug auf das familiäre und soziale Leben als auch in Bezug auf die psychologischen Folgen (Morris RG et al.,1988) und die finanzielle Situation einher. Bei der von
Luscombe 1998 durchgeführten Befragung von Angehörigen Demenzerkrankter bezüglich
ihrer Hauptprobleme aufgrund der Erkrankung des Partners nannten sie am häufigsten
(81% der Befragten) die Frustration, gefolgt von Kummer (73%), Einsamkeit (55%) und
familiären Konflikten, welche von 41% der Befragten geäußert wurden.
Des Weiteren zeigte sich ein signifikanter geschlechtsspezifischer Unterschied bezüglich
der Wahrnehmung von emotionalen und psychischen Effekten, welche durch die Demenzerkrankung des Angehörigen erst ausgelöst werden. So berichteten 65% der befragten
Frauen und nur 32% der Männer von derartigen Auswirkungen (z. B. Gefühl der Vereinsamung, Hilflosigkeit etc.). Nach der Befragung von Luscombe 1998 waren es insbesondere die jungen Frauen, welche sich am meisten durch die Erkrankung ihrer demenzkranken
Ehegatten gestresst fühlten. Förstel et al. konnten in ihrer Arbeit über die Bedürfnisse und
Erfahrungen pflegender Angehöriger von Alzheimer-Erkrankten 1995 bereits zeigen, dass
Frauen insbesondere unter der zunehmenden Aggressivität des Partners leiden, wohingegen die Männer eher die Apathie ihrer erkrankten Partnerin als belastend empfinden. Außerdem differieren auch die Bewältigungsstrategien bzw. Zukunftswünsche recht deutlich,
denn während sich die Frauen eher emotionale Unterstützung wünschten, berichteten die
Männer von der Notwendigkeit „instrumenteller“ Hilfe, einhergehend mit dem Wunsch
- 88 -
nach dem Erwerb pflegerischer Fertigkeiten und fachspezifischer Informationen.
In der vorliegenden Arbeit wurde keine geschlechtsspezifische Analyse der pflegenden
Angehörigen vorgenommen, obwohl einige bislang hierzu publizierte Studien zeigten, dass
pflegende Frauen in den gleichen Alltagssituationen und im Zusammenleben mit ihrem
erkrankten Partner deutlich mehr „Distress“ empfinden als die Männer (Helder DI et al.,
2001). Somit scheint es sich hierbei möglicherweise eher um einen generellen geschlechtsspezifischen Unterschied im Umgang mit Stresssituation zu handeln, als um ein spezielles
Phänomen im Zusammenleben mit chronisch Erkrankten.
Auch bezüglich der sozialen und wirtschaftlichen Folgen kann man bei der Demenzerkrankung viele Parallelen zum MH erkennen. Denn Luscombe et al. stellten bei ihrer Befragung ebenso fest, dass nach Diagnosestellung 54% der pflegenden Angehörigen im Verlauf ihren Job aufgeben mussten und 70% der Befragten infolgedessen über finanzielle
Probleme klagten. Allerdings wurden die zur Verfügung stehenden öffentlichen Hilfestellungen – ganz im Gegensatz zu den Ansichten der Angehörigen von HuntingtonErkrankten – in 43-100% der Fälle als ausreichend vorhanden und zufriedenstellend beurteilt. Eine mögliche Erklärung könnte hierfür die doch deutlich höhere Prävalenz von Demenzkranken (Häufigkeit nach Altersgruppen aufgeschlüsselt nach der Berliner Altersstudie 1996: 65-69-Jährige: 1,2%; 70-74-Jährige: 2,8%; 75-79-Jährige: 6,0%; 80-84-Jährige:
13,3%; 85-89-Jährige: 23,9%; über 90-Jährige: 34,6%) im Vergleich zu HuntingtonErkrankten sein (5-10/ 100.000 Einwohner in Europa laut Meierkord H et al., 1994).
Letztlich darf man in der vergleichenden Betrachtungsweise zum Morbus Huntington allerdings nicht vergessen, dass bei der Demenzerkrankung in erster Linie fortschreitende
Defizite im Bereich der Kognition mit möglichen reziproken Wechselwirkungen in Bezug
auf einzelne psychiatrische Aspekte im Vordergrund stehen, aber es in der Regel nicht zu
höhergradigen motorischen Beeinträchtigungen kommt.
4.3.2
Morbus Parkinson
Nach der Untersuchung von Aarsland et al. 2007 leiden 89% der untersuchten 537 Parkinson-Patienten an mindestens einem neuropsychiatrischen Symptom. Hierbei handelte es
sich am häufigsten um Depressionen (58%), gefolgt von Apathie (54%), Angst (49%) und
- 89 -
Halluzinationen (44%). Auch in der vorliegenden Arbeit litten die Huntington-Patienten
am häufigsten unter Apathie und Depressionen, dann allerdings gefolgt von zwanghaftem
Denken und Aggressivität. Einhergehend mit der zunehmenden Auftretenswahrscheinlichkeit von psychiatrischen Veränderungen bei den Parkinson-Patienten steigt auch der subjektiv empfundene „Distress“ der pflegenden Angehörigen (Aarsland D et al., 2007). Somit
fühlen sich die pflegenden Angehörigen insbesondere belastet durch die Agitation, die
Psychose und die Apathie der Erkrankten, wohingegen beispielsweise die motorischen
Beeinträchtigungen – quantifiziert anhand der Unified Parkinson`s Disease Rating Scale
(UPDRS) – lediglich eine untergeordnete Rolle spielen. Diese Erkenntnis scheint im Widerspruch zu dem Belastungsempfinden von pflegenden Angehörigen bei der Huntingtonschen Erkrankung zu stehen, welche sich – wie oben beschrieben – insbesondere durch die
motorischen Beeinträchtigungen und durch das Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit des Betroffenen belastet fühlen. Möglicherweise scheint hier die Qualität der Bewegungsstörung Einfluss auf das Belastungsempfinden zu haben, denn während der Morbus Parkinson im Verlauf eher zu Hypokinesen mit erhöhtem Muskeltonus führt, zeichnet sich der Morbus Huntington durch choreatische bzw. dystone Hyperkinesen aus, welche von Angehörigen anscheinend als belastender empfunden werden.
Auch Thommessen et al. 2002 konnten anhand ihrer Befragung von Patienten und Angehörigen mit einer Demenzerkrankung oder Morbus Parkinson zeigen, dass die Einschränkung der kognitiven Funktion der Patienten die einzige Variable war, die in allen Gruppen
signifikant mit der psychosozialen Belastung der Angehörigen assoziiert war, und dass die
motorischen Beeinträchtigungen – im Gegensatz zur Huntingtonschen Erkrankung – nur
eine untergeordnete Rolle spielen.
Eine weitere Studie, die sich sehr intensiv mit der Belastung von pflegenden Angehörigen
bei dem Morbus Parkinson beschäftigt und viele Parallelen zu unseren Ergebnissen bei
Huntington-Patienten und deren Angehörigen aufweist, ist die Arbeit von Martinez-Martin
et al. 2007. Anhand einer sehr umfangreichen Befragung und Datenerhebung kamen sie
letztendlich zu dem Schluss, dass die mentale Verfassung bzw. der Gemütszustand des
Angehörigen den größten Einfluss auf das Belastungsempfinden hat und erst danach Faktoren wie das eigene körperliche Gesundheitsempfinden sowie der klinische Aspekt (z. B.
die motorische Beeinträchtigung, der Gemütszustand des Patienten etc.) eine Rolle spielen.
Zudem konnte bei Patienten mit nachgewiesener Depression eine stärkere Angehörigenbe-
- 90 -
lastung einhergehend mit einer subjektiv schlechteren, gesundheitsbezogenen Lebensqualität, festgestellt werden, als bei den Patienten mit ausgeglichenem Gemütszustand.
Diese Erkenntnisse unterstreichen die Tatsache, dass sowohl für den pflegenden Angehörigen als auch für den Patienten neben der instrumentellen und finanziellen Hilfe, die psychosoziale Unterstützung eine vergleichbare, wenn nicht sogar eine noch größere Rolle
spielt.
Ansonsten ist in der gängigen Literatur in Bezug auf die Probleme der pflegenden Angehörigen von Parkinson-Patienten relativ wenig veröffentlicht worden (< 1% der Morbus Parkinson betreffenden Literatur). So konnten auch Passetti et al. 2003 anhand ihrer Befragung über die Probleme und Erfahrungen pflegender Angehöriger von ParkinsonErkrankten zeigen, dass sie sich mehr Informationen über das Krankheitsbild und den Verlauf des Morbus Parkinson wünschen. Außerdem stellte sich auch hierbei ein geschlechtsspezifischer Unterschied in Bezug auf das Belastungsempfinden im Umgang mit dem Betroffenen heraus, denn die weiblichen Angehörigen fühlten sich in vergleichbaren Situationen deutlich „gestresster“ als die Männer. Zudem konnte nachgewiesen werden, dass pflegende Angehörige, welche selber unter emotionaler Instabilität leiden, deutlich mehr Probleme während der alltäglichen Pflege empfanden als emotional ausgeglichene Persönlichkeiten.
4.3.3
Multiple Sklerose
Auch bei der Multiplen Sklerose gibt es nur einige wenige Studien, die sich mit der Stellung bzw. den Bedürfnissen der pflegenden Angehörigen beschäftigt haben. Forbes et al.
2007 haben anhand der Ergebnisse ihrer Befragung von 257 Betroffenen und deren pflegenden Angehörigen ein Modell entwickelt, welches die Wechselwirkungen zwischen einem progredienten Krankheitsverlauf, einhergehend mit einer Zunahme an pflegerischen
Tätigkeiten und der Belastung der pflegenden Angehörigen, veranschaulicht. Es wird deutlich, dass die Angehörigenbelastung letztlich das Resultat verschiedener Einflussfaktoren
darstellt, angefangen von Persönlichkeitsmerkmalen des Angehörigen (Alter, Geschlecht)
über familiäre bzw. öffentliche Unterstützung bis hin zum eigenen physischen und psychischen Gesundheitszustand. Das hieraus entstehende Belastungsempfinden stellt wiederum
eine positive bzw. negative Konsequenz für die eigene Gesundheit dar. Es ist bemerkens-
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wert, dass es sich bei dem vorgestellten Modell nicht um ein „starres, theoretisches Konstrukt“ handelt, sondern dass auch der Zeitfaktor mit berücksichtigt wird, so dass bei
Krankheitsprogredienz die zunehmende Belastung für den pflegenden Angehörigen deutlich wird.
Als Messinstrument für die Angehörigenbelastung wurde von Forbes et al. 2007 die „Caregiver`s Reaction Assessment Scale“ (CRA), bestehend aus fünf Items (Selbstwertgefühl
des Angehörigen; Mangel an familiärer Unterstützung; Finanzielle Probleme; Zerrissener
Tagesablauf, einhergehend mit wenig persönlichen Freiräumen; Verlust an physischen
Kräften), angewandt, wobei die Angehörigen pro Item 0-5 Punkte vergeben konnten. Nach
Transformation der entsprechenden Gesamtsumme war die empfundene Belastung umso
größer, je niedriger die Summe war. Zur Erfassung des physischen und psychischen Gesundheitsempfindens wurde ebenfalls der SF-36 mit seinen beiden Summenscores eingesetzt.
Es wird deutlich, dass die Angehörigen von Patienten mit fortgeschrittenem und schwerem
Verlauf der Multiplen Sklerose sowohl ein schlechteres mentales und körperliches Gesundheitsempfinden als auch ein erhöhtes Belastungsempfinden im Vergleich zu Angehörigen von Patienten mit milderem Krankheitsverlauf aufweisen. Somit besteht bei der Multiplen Sklerose anscheinend ein linearer Zusammenhang zwischen der Angehörigenbelastung und dem Krankheitsverlauf. Hier scheint ein grundlegender Widerspruch im Vergleich zur Angehörigenbelastung bei der Huntingtonschen Erkrankung zu existieren.
Die häufigsten und stärksten Probleme, die die Angehörigen im Zusammenleben mit ihrem
an Multipler Sklerose erkrankten Partner beklagen, sind Müdigkeit, Angstgefühle und eine
depressive Stimmungslage. Außerdem werden sexuelle und partnerschaftliche Probleme
geäußert, wobei die Patienten diese im Vergleich zu den Angehörigen als weniger bedeutend einstufen. Die Diskrepanz in der Einschätzung dieser sehr persönlichen Problematik
spiegelt sich auch in der vorliegenden Befragung der Angehörigen und Patienten mit Morbus Huntington wider, so dass hier möglicherweise mit verschiedenen Maßstäben bzw. mit
einem unterschiedlichen Empfinden für den Schweregrad von sexuellen Problemen geurteilt wird.
Figved et al. 2007 konnten zeigen, dass die Angehörigen von MS-Erkrankten die größte
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Belastung aufgrund der psychiatrischen und kognitiven Veränderungen empfinden, und
dass demgegenüber die körperlichen Beeinträchtigungen der Betroffenen eher eine untergeordnete Rolle in Bezug auf den empfundenen „Distress“ spielen. Insbesondere die Depression – als häufigstes psychiatrisches Symptom bei Multipler Sklerose – geht laut Figved et al. signifikant mit dem Belastungsempfinden der pflegenden Angehörigen einher.
Diese Feststellung steht ebenfalls im Widerspruch mit den Erkenntnissen der vorliegenden
Befragung, denn, wie bereits erwähnt, ist die Hauptbelastung der Angehörigen von Huntington-Erkrankten durch den motorischen Schweregrad der Erkrankung und das Ausmaß
der Hilfsbedürftigkeit des Betroffenen bedingt.
Es bleibt festzuhalten, dass auch im Vergleich mit anderen chronisch progredient verlaufenden Erkrankungen – wie dem Morbus Parkinson, der Multiplen Sklerose und der Demenzerkrankung – die Einflüsse, Erwartungen und Anforderungen an die Rolle des pflegenden Angehörigen grundsätzlich vergleichbar sind, und dass die jeweilige Angehörigenbelastung mit der Krankheitsprogredienz assoziiert ist. Zudem zeigt sich generell, dass
weibliche Angehörige in vergleichbaren Situationen die Belastung als ausgeprägter empfinden als Männer.
Dem „Wohlbefinden“ bzw. der Lebensqualität des Patienten wird – auch im Vergleich mit
anderen chronisch progredient verlaufenden, neurologischen Erkrankungen – während der
letzten Jahre eine immer größere Bedeutung neben der Bewertung der körperlichen Gesundheit und der Evaluation der medikamentösen Therapie beigemessen (Jenkinson C,
2000). Somit ist insbesondere während der letzten Dekade eine Zunahme an Messinstrumenten zur Evaluation der „Quality of life (QOL)“ zu verzeichnen.
Jenkinson C konnte anhand seiner im Jahre 2000 veröffentlichten Studie zu der Lebensqualität von ALS-Erkrankten und deren Angehörigen zeigen, dass der Gesundheitszustand
der Patienten auch einen großen Einfluss auf das Gesundheitsempfinden der Angehörigen
hat. Somit hilft jede therapeutische Maßnahme, die einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf des Patienten hat, auch den Angehörigen. Hiermit ist nicht ausschließlich medikamentöse Hilfe gemeint, sondern auch psychotherapeutische Unterstützung im familiären Zusammenleben bzw. palliativmedizinische Aspekte im multidisziplinären Team zur
Erhöhung der Lebensqualität des Patienten (Borasio GD et al., 2001).
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Es darf die therapeutische Angehörigenarbeit aufgrund der vielfältigen positiven Einflüsse
auf die Lebensqualität des Patienten jedoch nicht vergessen werden. Denn es ist nachgewiesen, dass die mentale Gesundheit des Pflegenden den empfundenen „Distress“ der Patienten mildert. Insbesondere bei den chronisch progredient verlaufenden, neurologischen
Erkrankungen, welche zum Großteil mit einer zunehmenden Einschränkung der Kognition
einhergehen, darf die enorme Belastung für die pflegenden Angehörigen, die das unaufhaltsame Fortschreiten der Erkrankung hautnah miterleben, nicht unterschätzt werden.
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5
Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass bei der Huntingtonschen Erkrankung die Hauptbelastung der Angehörigen durch die zunehmende Bewegungsstörung und
das Ausmaß der Hilfsbedürftigkeit des Betroffenen bedingt ist.
Demgegenüber scheinen überraschenderweise der kognitive Abbau sowie die psychiatrischen Auffälligkeiten und auch der Gemütszustand des Erkrankten nur eine untergeordnete
Rolle in Bezug auf das Belastungsempfinden der Angehörigen zu spielen.
Zudem kann man anhand der signifikant ähnlichen Einschätzung der Bewegungsstörung
und auch der psychiatrischen Auffälligkeiten von Patienten und Angehörigen festhalten,
dass bei zunehmenden kognitiven Einschränkungen des Betroffenen durch die Fremdeinschätzung der Angehörigen valide und vergleichbare Bewertungen gewonnen werden können.
Bei der choreaspezifischen Bewegungsstörung zeigte sich, dass die Akinese als sogenanntes „Minussymptom“ als einzige motorische Beeinträchtigung von den Angehörigen und
Patienten unterschiedlich eingeschätzt wurde, was ihre schwierige Beurteilung und Einstufung unterstreicht. Die zunehmende Gehstörung des Huntington–Erkrankten stellt für die
Angehörigen die Hauptbelastung in Bezug auf die choreaspezifische motorische Beeinträchtigung dar.
Bei den psychiatrischen Auffälligkeiten wurden von Betroffenen und Angehörigen dieselben fünf Verhaltensauffälligkeiten – in allerdings unterschiedlicher Gewichtung – als am
stärksten ausgeprägt empfunden, nämlich Apathie, Nervösität, Aggressivität, Depression
und zwanghaftes Denken. Apathie und Aggressivität stellen zugleich die beiden Hauptbelastungsfaktoren für die Angehörigen dar. Bemerkenswert erscheint, dass diese beiden
Verhaltensauffälligkeiten hoch signifikant ähnlich von beiden befragten Kollektiven eingeschätzt wurden, denn im alltäglichen Umgang mit pflegenden Angehörigen kursiert häufig
die Meinung, dass die Betroffenen ihre krankheitsbedingten aggressiven Tendenzen gar
nicht selber bemerken würden.
In Bezug auf die „sexuellen Probleme“ konnte nachgewiesen werden, dass die Angehörigen tendenziell häufiger unter sexuellen Problemen in der Beziehung leiden als die Betrof-
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fenen selber.
Die Analyse des Zusammenhangs zwischen dem Schweregrad der motorischen Beeinträchtigung und den verschiedenen kankheitsspezifischen Beeinträchtigungen (Depression,
Kognition, Verhaltensauffälligkeiten und Hilfsbedürftigkeit) machte deutlich, dass es mit
zunehmender Bewegungsstörung zu einer Reduktion der mnestischen Fähigkeiten und
auch der Selbständigkeit des Patienten kommt.
Allerdings kommt es nicht zwangsläufig in allen Bereichen zu einer kontinuierlichen Zunahme an krankheitsbedingten Beeinträchtigungen parallel zu dem unaufhaltsamen Fortschreiten der motorischen Bewegungsstörung. In der vorliegenden Arbeit konnte nämlich
gezeigt werden, dass die geringste Prävalenz zur Entwicklung einer depressiven Stimmungslage bzw. von psychiatrischen Beeinträchtigungen in der Gruppe der „mittelgradig
Betroffenen“ zu verzeichnen war, d.h. bei Patienten mit einem UHRDS-Score zwischen 39
und 50 Punkten.
Die pflegenden Angehörigen von Huntington-Erkrankten weisen insbesondere zu Beginn
der Erkrankung die größte Tendenz zur Entwicklung einer Depression auf, welche sich
dann negativ auf den Krankheitsverlauf des Betroffenen und den von ihm empfundenen
„Distress“ auswirken kann.
Es sind weitere Studien mit einem größeren Patienten- und Angehörigenkollektiv nötig,
um die Bedeutung weiterer Einflussfaktoren (Alter, finanzielle Situation etc.) auf das Belastungsempfinden der Angehörigen – auch in Bezug auf mögliche geschlechtsspezifische
Unterschiede – zu untersuchen.
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7
7.1
Anhang
Unified Huntington`s disease rating scale (UHDRS)
- 122 -
- 123 -
- 124 -
- 125 -
- 126 -
- 127 -
- 128 -
- 129 -
- 130 -
7.2
Modifizierter „Behavioural Assessment“ der UHDRS mit Belastungsbeurteilung
1. Depression
1a) Häufigkeit
1b) Schweregrad
1c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
keine Stimmungsschwankungen
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
fraglich oder zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
ein-mal pro Woche
2
mild, reagiert auf Beruhigung
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mäßig depressiv, verbalisiert seine Nöte und Ängste
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer, deutlich leidend mit
Verlust der Arbeisfähigkeit
4
sehr stark
2. Vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle
2a) Häufigkeit
2b) Schweregrad
2c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
kein Anhalt
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
fraglich oder zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
mild, aber vorhanden
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mittelmäßig, oft von Kummer heimgesucht
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer
4
sehr stark
- 131 -
3. Angstzustände
3a) Häufigkeit
3b) Schweregrad
3c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
kein Anhalt
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
fraglich oder zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
mild; Person reagiert auf
Beruhigung
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mittelmäßig, mit Auswirkungen auf das alltägliche
Leben
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer, verursachen eine
starke Einschränkung sämtlicher Aktivitäten
4
sehr stark
4. Suizidgedanken
4a) Häufigkeit
4b) Schweregrad
4c) Belastung
0
kein Nachdenken
Selbstmord
über
0
keine Selbstmordgedanken
0
keine
1
seltenes Nachdenken über
Selbstmord, weniger als
einmal im Monat
1
keine Selbstmordgedanken
zum momentanen Zeitpunkt, aber die Person
spricht über Selbstmord als
eine potentielle Möglichkeit
1
kaum/weniger
stark
2
gelegentliches Nachdenken über Selbstmord, wenigstens einmal im Monat
2
flüchtige Suizidgedanken
2
mittelmäßig
3
häufiges
Nachdenken
über Selbstmord, wenigstens einmal pro Woche
3
ernsthaft über Selbstmord
nachgedacht, aber noch
kein konkreter Plan vorhanden
3
stark
4
sehr häufige Suizidgedanken, bisweilen über
Tage und Wochen andauernd
4
Plan vohanden; momentan
laufen die Vorbereitungen
4
sehr stark
- 132 -
5. Zerstörerisches oder aggressives Verhalten
5a) Häufigkeit
5b) Schweregrad
5c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
gut kontrolliertes Verhalten
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
verbale Drohungen
Einschüchterungen
oder
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
mildes physisches oder
verbal bedrohliches Verhalten
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
deutlich physisch gewaltätige Züge (mäßig aggressiv), Stöße, Geschubse,
verbale Ausbrüche
3
stark
4
sehr häufig, jeden Tag
4
deutlich
zerstörerisches
Verhalten (schwere Aggression), Schläge oder eindeutige Absicht, Verletzungen
zu verursachen
4
sehr stark
6. Schnell reizbarer/nervöser Charakter
6a) Häufigkeit
6b) Schweregrad
6c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
gut kontolliertes Verhalten
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
fraglich oder zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
eindeutig vohanden, aber
mild
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mäßig; andere Menschen
ändern ihr Verhalten, um
die Person nicht unnötig zu
reizen
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
starke Reizbarkeit
4
sehr stark
- 133 -
7. Beharrliches/zwanghaftes Denken
7a) Häufigkeit
7b) Schweregrad
7c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
flexibles Denken
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
fraglich oder zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
Person wird gefangen von
bestimmten Ideen, aber
kann leicht wieder umgestimmt werden
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mäßig; Person wird gefangen von bestimmten Ideen
und ist schwer wieder umzustimmen
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer; Person wird gefangen von bestimmten Ideen
und reagiert nicht auf Umstimmung
4
sehr stark
8. Zwanghaftes Verhalten
8a) Häufigkeit
8b) Schweregrad
8c) Belastung
0
nie oder fast nie
0
gut kontrolliertes Verhalten
0
keine
1
selten, weniger als einmal
pro Woche
1
zweifelhaft; hat einen milden zwanghaften Antrieb,
der aber nicht ausreichend
ist, um danach zu handeln
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
mild; hat einen zwanghaften Antrieb, handelt danach,
aber kann ihn durchbrechen
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mittelmäßig; hat einen
zwanghaften Antrieb, handelt danach und kann ihn
manchmal nicht durchbrechen
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer; hat zwanghaften
Antrieb, handelt dementsprechend und kann ihn
nicht durchbrechen
4
sehr stark
- 134 -
9. Wahnvorstellungen
9a) Häufigkeit
9b) Schweregrad
9c) Belastung
0
kein Anhalt
0
kein Anhalt
0
keine
1
selten, weniger als einmal
im Monat
1
hat wahnhafte Vorstellungen, aber ist sich nicht sicher, ob sie der Wahrheit
entsprechen
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Monat
2
Person ist von den wahnhaften Vorstellungen überzeugt, aber lässt die Möglichkeit offen, dass sie nicht
der Wahrheit entsprechen
2
mittelmäßig
3
häufiger, wenigstens einmal pro Woche
3 Person ist von den wahnhaften Vorstellungen vollkommen überzeugt
3
stark
4
sehr häufig, manchmal
ununterbrochen
über
mehrere Tage
4
4
sehr stark
Person ist von den wahnhaften Vorstellungen überzeugt, sein Verhalten wird
davon bestimmt
10. Halluzinationen
10a) Häufigkeit
10b) Schweregrad
10c) Belastung
0
kein Anhalt
0
kein Anhalt
0
keine
1
selten, weniger als einmal
im Monat
1
hat Halluzinationen, aber
bezweifelt, dass sie wahr
sind
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Monat
2
Person ist von der Realität
der Halluzinationen überzeugt, aber räumt die Möglichkeit ein, dass sie nicht
wahr sein könnten
2
mittelmäßig
3
häufiger, wenigstens einmal pro Woche
3
Person ist von der Realität
der Halluzinationen vollkommen überzeugt, aber
handelt nicht ihnen zufolge
3
stark
4
sehr häufig, manchmal
ununterbrochen
über
mehrere Tage
4
schwer; hat lebendige Halluzinationen; Person ist von
deren Realität vollkommen
überzeugt und sie stören
sein verhalten
4
sehr stark
- 135 -
11. Apathie/ Teilnahmslosigkeit
11a) Häufigkeit
11b) Schwererad
11c) Belastung
0
niemals
0
kein Anhalt
0
keine
1
selten apathisch, weniger
als einmal pro Woche
1
zweifelhaft
1
kaum/weniger
stark
2
manchmal,
wenigstens
einmal pro Woche
2
leicht, apathisch – Person
beginnt weder ein Gespräch
noch eine Aktivität, aber
antwortet auf Fragen
2
mittelmäßig
3
häufiger, mehrere Male
pro Woche
3
mittelmäßig apathisch; antwortet manchmal auf direktes Ansprechen, um in ein
Gespräch involviert zu
werden
3
stark
4
sehr häufig, fast die ganze
Zeit
4
schwer apathisch – antwortet generell nicht auf Versuche, ihn in ein Gespräch zu
involvieren
4
sehr stark
- 136 -
7.3
Mini-Mental-Status Test (MMST)
- 137 -
- 138 -
7.4
Beck-Depressions-Inventar (BDI)
- 139 -
- 140 -
- 141 -
- 142 -
7.5
Short-Form (SF)-36 Health Survey (SF-36)
- 143 -
- 144 -
- 145 -
- 146 -
7.6
Caregiver-Strain-Index (CSI)
- 147 -
7.7
Barthel-Index
- 148 -
7.8
Choreaspezifische Motorische Störung (CMS)
1) Dystonie (= unwillkürliche, bizarre Verdrehungen des Körpers, einzelner Glieder)
1a - Häufigkeit
1b - Schweregrad
1c - Belastung
0 nie
0 nicht vorhanden
0 keine
1 selten
1 leichte, minimale Dystonie
1 kaum
2 gelegentlich
2 milde, mäßige Dystonie
2 mittel
3 häufiges Auftreten
3 moderate, erhebliche Dystonie
3 stark
4 ständig
4 starke, schwere Dystonie
4 sehr stark
2) Chorea (= choreatiforme/ tänzelnde Überbewegungen)
2a - Häufigkeit
2b - Schweregrad
2c - Belastung
0 nie
0 keine
0 keine
1 selten
1 leicht ausgeprägt, geringe Ausschläge
1 kaum
2 gelegentlich
2 milde Chorea
2 mittel
3 häufiges Auftreten
3 moderate Ausprägung und Ausschläge
3 stark
4 ständig
4 starke Ausprägung und Ausschläge
4 sehr stark
3) Gangstörung:
3a - Häufigkeit
3b - Schweregrad
3c - Belastung
0 nie
0 normales Gangbild
0 keine
1 selten
1 breitbasig und/oder verlangsamt
1 kaum
2 gelegentlich
2 breitbasig und mit Schwierigkeiten
2 mittel
3 häufiges Auftreten
3 nur mit Hilfestellung möglich
3 stark
4 ständig
4 nicht möglich
4 sehr stark
- 149 -
4) Fallneigung beim freien Stand:
4a - Häufigkeit
4b - Schweregrad
4c - Belastung
0 nie
0 sicher, Füße können mehr als
30sec zusammengehalten werden
0 keine
1 selten
1 sicher, Füße können höchstens
30sec zusammengehalten werden
1 kaum
2 gelegentlich
2 sicher, allerdings mit Füßen
auseinander für ungefähr 30sec
2 mittel
3 häufiges Auftreten
3 unsicher, nur mit Füßen auseinander
für weniger als 30sec
3 stark
4 ständig
4 nicht möglich
4 sehr stark
5) Akinese (= verlangsamte, nicht flüssige Bewegungen; Starthemmung)
5a - Häufigkeit
5b - Schweregrad
5c - Belastung
0 nie
0 nicht vorhanden
0 keine
1 selten
1 leichte, minimale Akinese
1 kaum
2 gelegentlich
2 milde, mäßige Akinese
2 mittel
3 häufiges Auftreten
3 moderate, erhebliche Akinese
3 stark
4 ständig
4 starke, schwere Akinese
4 sehr stark
7.9
Sexuelle Probleme
Spielen „sexuelle Probleme“ im Zusammenleben mit ihrem Angehörigen eine Rolle?
0 nein
1 kaum
2 teilweise
3 ja, durchaus
4 ja, eine große Rolle
8
Danksagung
Ich möchte mich bei allen bedanken, die mich auf so vielfältige Art und Weise bei der Fertigstellung dieser Arbeit unterstützt haben.
Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr. med. Peter H. Kraus für die Überlassung des Themas sowie für die Hilfe und Unterstützung bei der „Bändigung“ des Datenmaterials und die konstruktiven Diskussionsbeiträge.
Außerdem möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Horst Przuntek und seinem Nachfolger Herrn Prof. Dr. med Ralf Gold für die Rahmenbedingungen bedanken, die diese Promotionsarbeit erst ermöglicht haben.
Mein ganz persönlicher Dank gilt Herrn Dr. med. Jürgen Andrich für die kompetente fachliche Unterstützung, die große Hilfsbereitschaft und seine außergewöhnlich freundschaftliche Art, der mein Interesse für die Neurologie nachhaltig geprägt hat.
Des Weiteren gilt mein großer Dank meinem Ehemann Vincent Basteck für seine endlose
Geduld in der Beantwortung meiner PC-Probleme und für die Durchsicht der Arbeit.
Besonders möchte ich auch meinen Eltern und Geschwistern für den großen Rückhalt, die
aufmunternden Gespräche, die liebevolle Rücksichtnahme und die immer gegebene, einzigartige Unterstützung danken.
Insbesondere danke ich an dieser Stelle meiner Mutter Elisabeth Westermeier für die Geduld und die Sorgfalt bei der grammatikalischen Korrektur der Arbeit.
Nicht zuletzt gilt mein Dankeschön den Huntington-Erkrankten und Angehörigen, deren
großes Engagement und deren Hilfsbereitschaft wirklich beeindruckend waren.
9
Lebenslauf
Claudia Basteck, geb. Westermeier
Am Remberg 140
44269 Dortmund
Tel.: 0231/ 55 89 123
Persönliche Daten
Geburtsdatum:
03.01.1979
Geburtsort:
Bochum
Familienstand:
verheiratet
Religion:
römisch-katholisch
Geschwister:
Julia Westermeier, 22 Jahre, Studentin der Biomedizin
Christian Westermeier, 25 Jahre, Student der Physik
Michael Westermeier, 28 Jahre, Dipl.-Ing. Elektrotechnik
Eltern:
Ulrich Franz Westermeier, Dipl.-Ing. und Oberstudienrat
Elisabeth Anna Westermeier, geb. Pengemann, MTA
Schulbildung
1985 – 1989
Besuch der „Gemeinschaftsgrundschule Volmarstein“
1989 – 1998
Besuch
des
„Geschwister-Scholl-Gymnasiums“,
(Ruhr), Allgemeine Hochschulreife
Wetter
Studium
1998 – 2004
Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum
Prüfungen:
September 2000
Ärztliche Vorprüfung (Physikum)
September 2001
1. Staatsexamen
September 2003
2. Staatsexamen
10/ 2003 – 10/ 2004
Praktisches Jahr
•
10/ 03 – 02/ 04
Neurologie des St. Josef-Hospitals,
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
•
02/ 04 – 05/ 04
Chirurgie der Universitätsklinik Zürich
•
06/ 04 – 10/ 04
Innere Medizin des St. Josef-Hospitals,
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
November 2004
3. Staatsexamen
Beruf
03/2005 – 12/2005
Assistenzärztin in der Medizinischen Klinik II des St.Johannes-Hospitals bei Dr. H.-J. Pielken, Dortmund
Seit Februar 2006
Assistenzärztin in der Medizinischen Klinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum bei Prof. Dr. W. Schmiegel,
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum