Wollen wir wirklich immer individualisieren? Es kommt drauf an
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allgemeinmedizin Wollen wir wirklich immer individualisieren? Es kommt drauf an! Norbert Donner-Banzhoff Abteilung für Allgemeinmedizin Universität Marburg EbM-Jahrestagung Berlin 2011 Von der kollektiven und der individuellen Medizin: das Spektrum • • • • • • • Trinkwasser-Fluoridierung Polypill Statine Analgetika, Antianginöse Behandlung Krankheitsmodifizierende Medikamente „alte“ Biomarker „neue“ Biomarker Hämatologie-Onkologie allgemeinmedizin Voraussetzungen • Therapie ist wirksam • Nutzen überwiegt Risiken (Nebenwirkungen, Kosten) in einer Gruppen von Betroffenen (Patienten, Bürger) allgemeinmedizin Behandlung: mögliche Fehler Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II allgemeinmedizin Behandlung: mögliche Fehler Indikation ja ↑ Invasivität, nicht Aufwand, gegeben Nebenwirkungen, gegeben Kosten ↑ Opportunitäts-Kosten I Behandlung nein II ↑ Schwere der Erkrankung ↑ Wirkung/Nutzen der Therapie Individualisierte Medizin (ad hoc definiert): Bemühen, diese Fehler zu verringern allgemeinmedizin Expected Regret (Reue, Chagrin) Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein ERg ALLE II ERg NIEMAND ERg TEST allgemeinmedizin Regret Theory II I Pt = Pt ERg ALLE = (1-p) 1-P t ERg NIEMAND = p ERg TEST = p(FN) + (1-p)(FP) 1 U1-U3 1+ U4-U2 Pt 1-Pt Tsalatsanis A et al. BMC Med Inform & Dec Making 2010;10:51 allgemeinmedizin Trinkwasser-Fluoridierung Indikation gegeben ERg ALLE 0.001 I ja Behandlung nein Reue: I: 1% II: 40% nicht gegeben II ERg NIEMAND 0.95 allgemeinmedizin ERg TEST 0.05 Public Health Polypill Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II Massenbehandlung allgemeinmedizin Polypill Indikation gegeben ERg ALLE 0.125 I ja Behandlung nein Reue: I: 20% II: 80% nicht gegeben II ERg NIEMAND 0.5 Massenbehandlung allgemeinmedizin Statine Indikation gegeben ERg ALLE 0.125 I ja Behandlung nein Reue: I: 20% II: 80% nicht gegeben II ERg NIEMAND 0.5 ERg TEST 0.18 Se 0.75; Sp 0.55 Individuelle Risikoadaptation allgemeinmedizin Heterogenität von Behandlungseffekten Prognose Risk without treatment Reaktion auf Behandlung Responsiveness to treatment Nebenwirkungen Vulnerability to side effects Subjektiver Nutzen Utilities Kravitz et al. Milbank Q 2004;82:661-87 allgemeinmedizin Analgesie, antianginöse Therapie Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II Symptomatische Behandlung allgemeinmedizin Rheumatologische Basistherapie (DMARD) Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II krankheitsmodifizierende Behandlung allgemeinmedizin Antikoagulanzien (INR) Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II »alte« Biomarker allgemeinmedizin Biomarker in der Hämatologie-Onkologie Indikation gegeben nicht gegeben I ja Behandlung nein II ERg NIEMAND 0.7 ERg ALLE 0.3 ERg TEST 0.2 Se 0.8; Sp 0.8 Reue: I: 95% »neue« Biomarker (Effektmodifikatoren) II: 95% allgemeinmedizin Marker: up-stream oder down-stream? INR CYP2C9 Schmer z Wirkung Blutdruck VKORC1 allgemeinmedizin Explanatorische vs. pragmatische Evidenz: orale Antikoagulation als Beispiel • Einfluss von genetischen Merkmalen ab auf Pharmakokinetik (CYP2C9) und –dynamik (VKORC1) gesichert • Prädiktive Regel entwickelt • Trotzdem RCT negativ – Einstellung mit prädiktiver Regel vs. – konventionelle Einstellung (INR) International Warfarin Pharmacogenetics Consortium. N Engl J Med 2009;360:753-64 Anderson et al. Circulation 2007;116:2563-70 allgemeinmedizin »Profil« Marker ? Proteomics Wirkung ? Metabonomics allgemeinmedizin Schlussfolgerungen 1. Individualisierung ist weder ein Wert, noch als Behandlungsprinzip immer anzustreben. 2. In vielen Behandlungssituationen zählt eher der Gegenpol, d.h. „der robuste Charme des Einfachen“ 3. der heute propagierten IM geht es weniger um das Individuum als Person, sondern um den Verkauf von Technologien 4. Dass eine Individualisierung (Stratifizierung) von Behandlungen einen Vorteil bringt, sollte nicht unkritisch angenommen werden. Dies ist vielmehr in belastbaren Studien zu prüfen. allgemeinmedizin Literatur Tsalatsanis A et al. A regret theory approach to decision curve analysis: A novel method for eliciting decision makers‘ preferences and decision-making. BMC Med Inform & Dec Making 2010;10:51 Kravitz RL et al. Evidence-Based Medicine, Heterrogeneity of Treatment Effects, and the Trouble with Averages. Mil Q 2004;82:66187 allgemeinmedizin Die folgenden Folien sind entweder in Reserve oder zu verwerfen Soziale Differenzierung nachgewiesen bei • • • • • Einsatz von Statinen Antihypertensive Therapie Raucherberatung (Inanspruchnahme und Erfolg) Gesunde Ernährung Mammografie Screening (Inanspruchnahme) Interventionen, die von den persönlichen Ressourcen der Zielgruppe abhängen (psychische, materielle), können den sozialen Gradient verschärfen. allgemeinmedizin Capewell S, Graham H. PLoS Medicine 2010;7:e1000320 McLaren L et al. Int J Epidemiol 2010;39:372-7 Sollten wir auch über „Sozio-Marker“ sprechen?
