Anmeldung zur Lebertransplantation Stammdaten Indikation
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Anmeldung zur Lebertransplantation Stammdaten Patient: Vorname Geburtsdatum: Straße: PLZ, Ort: Aufnahmenummer: Patientennummer Geburtsname: Telephon: Blutgruppe O A B AB Rhesusfaktor pos. neg. Angehörige: Straße: PLZ, Ort: Telephon: Hausarzt: Straße: PLZ, Ort: Telephon: Krankenkasse: (Kassen Nr.) Straße: PLZ, ORT: Versicherungsnummer Hauptversicherter: Datum der Vorstellung in der LTX-Konferenz: Geschlecht Pat. kommt von Station: männlich weiblich Bezüglich Lebendspende aufgeklärt ja nein Potenzieller Spender vorhanden ja nein Stufe 1 der Evaluation gelaufen ja nein Indikation lndikation zur Transplantation: Hauptindikation bestehen weitere LTX-Indikationen ? weitere Indikation 2 weitere Indikation 3 (bei gleichzeitigem Vorliegen von Tumor und Zirrhose führende Indikation angeben!) Schlüssel (s. letzte Seite) nein ja, folgende: Schlüssel 2 (s. letzte Seite) Schlüssel 3 (s. letzte Seite) Seite - 2 – Allgemeine Risikofaktoren ja nein Anmerkung: Hypertonie HLP Diabetes KHK Nikotin Nierenfunktionsstörung andere relevante nein Diagnosen (Risikofaktoren)? ja, folgende: 1 2 3 4 5 6 Sozialanamnese Bezugsperson Berufssituation Patient lebt alleine Patient lebt in fester Beziehung Patient lebt mit Ehepartner berentet arbeitslos arbeitsunfähig Überwiegende (sonstige) häusliche Unterstützung teilweise berufstätig voll berufstätig außerfamiliär Familienangehörige eigene Kinder Alkoholabstinenz Seit ................... (mindestens 6 Monate!) Karnovsky-Index Nachsorge gewährleistet? .................... % (Einteilung siehe Tabelle letzte Seite nein unsicher ja Vorbereitung Voroperationen keine folgende: Vor-OP Leber Vor-OP Galle TIPS sonstige Oberbauch-OP: Vorstellung in den Kliniken Vorstellung in der Anästhesie nein ja Vorstellung in der Chirurgie nein ja Vorstellung in der Med. Klinik II nein ja Labor zum Zeitpunkt der Indikationsstellung #fallnr.#doktyp#dokid Seite - 3 – Monat/Jahr Natrium Kalium Kreatinin Harnstoff Bilirubin alk. Phosphatase γ-GT GPT GOT LDH Cholesterin mM mM mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l U/l U/l U/l mg/dl Gesamt-Eiweiß Albumin g/dl g/dl Leukozyten Hb Thrombozyten Blutgruppe (ggf. irreg. AK?) Child Pugh MELD score G/l g/dl G/l Autoimmunmarker ANA AMA SLA LKM ASMA ANCA Hepatitis-Suchprogramm Hepatitis A Hepatitis B A Quick INR % PTT Fibrinogen Faktor V sec mg/dl TSH fT 3 fT 4 Glukose HbA1c AFP mU/l ng/ml ng/ml mg/dl % ng/dl Kreatininin-Clearance 24-St.Urin Na 24-St.Urin K 24-Stunden-Urinvolumen ml/min mmol mmol ml % B C Punkte: http://www.unos.org/resources/MeldPeldCalculator.asp?index=98 negativ positiv 1: 1: 1: 1: 1: 1: nicht durchgeführt … … … … … … Anti-HAV Anti-HAV-IgM negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt HBs-Ag Anti-HBc-IgM negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt Anti-HBs HBe-Ag negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt Anti-HBc-IgG Anti HBe negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt HBV-DNA quantitativ (IU/l) Hepatitis C Anti-HCV HCV-PCR negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt HCV-Genotyp HCV-PCR quantitativ ..... nicht durchgeführt #fallnr.#doktyp#dokid IU/ml Seite - 4 – Hepatitis D Anti-HDV HDV-PCR negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt Anti-HDV-IgM negativ positiv nicht durchgeführt Hepatitisimpfung durchgeführt Impftermin: nein ja Impfstoff: Sonstige Serologie Cytomegalie CMV-IgG CMV-IgM negativ positiv nicht durchgeführt negativ positiv nicht durchgeführt Anti HIV1/HIV2 HIV negativ positiv nicht durchgeführt Bakteriologische Untersuchungsergebnisse Urin: Aszites: Sonstige: Check-Liste Größe Gewicht Kachexie Aszites Enzephalopathie Untersuchungen EKG Herzecho Lufu Ergometrie OBS+Doppler MRT-Leberscreening Gastroskopie Rö-Thorax Psychiatr. Evaluation HNO-Fokus Zahn-Fokus #fallnr.#doktyp#dokid o.p.B cm kg nein nein nein pathologisch ja moderat Grad I-II refraktär Grad III-IV nicht durchgeführt Seite - 5 – Fakultative Untersuchungen bei speziellen Fagestellungen Angiographie der Leber CT Thorax/Abdomen unauffällig pathologisch nicht durchgeführt falls durchgeführt: unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Anomalie der A. hepatica normale Gefäßversorgung Anomalie der A. hepatica und zwar: unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Standardabweichung: Leberbiopsie Röntgen LWS unauffällig pathologisch nicht durchgeführt unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Herzkatheter Quantitative Digitale Radiographie unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Coloskopie unauffällig pathologisch nicht durchgeführt CT-Knochendichte unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Sonstige Untersuchung Art/Befund: ERCP unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Skelettszintigramm unauffällig pathologisch nicht durchgeführt Station ………… ___________________________ Datum / Unterschrift Oberarzt #fallnr.#doktyp#dokid ________________________________ Datum / Unterschrift Stationsarzt Seite - 6 – Anhang INDIKATIONSSCHLÜSSEL (s. Blatt 2): Akutes Leberversagen H111 H112 H113 H114 H119 H121 H129 H131 H132 H136 H139 H141 H142 H149 H152 H158 H159 Chronische Lebererkrankungen Akute virale Hepatitiden Hepatitis A, akut Hepatitis B, akut Hepatitis C, akut Hepatitis D, akut sonstige virale Hepatitis (z.B. E, G, HSV, CMV, EBV) akut Andere akute Hepatitiden Autoimmunhepatitis Hepatitis sonstige (nicht viral, nicht autoimmun) Medik./Toxisch bedingtes akutes Leberversagen Paracetamol Halothan Knollenblaetterpilz sonstiges exogenes Leberversagen Vaskulaer bedingtes akutes Leberversagen Budd-Chiari Veno-Occlusive Disease sonstiges vaskulaeres Leberversagen Endogene und kryptogene akute Leberversagen M. Wilson Leberversagen unbekannter Ursache / kryptogener Leberschaden sonstige endogene Leberversagen (incl. akute Formen metabolischer H212 H213 H214 H219 H221 H229 H231 H233 H234 H235 H236 H237 H239 H241 H242 H249 H251 H252 H253 H254 H255 H259 H269 H199 Erkrankungen -> zusätzlich als Nebendiagnose kodieren!) andere akute Leberversagen sonstiges akutes Leberversagen H272 H273 H274 H281 H289 Transplantatversagen H811 H821 H899 H291 H292 H293 H299 primaeres Transplantatversagen chron. Abstossung sonstiges Transplantatversagen Chronische Virale Hepatitiden Chronische Hepatitis B Chronische Hepatitis C Chronische Hepatitis D sonstige Chronische Virushepatitis Autoimmun- u. sonst. nicht virale Hepatitiden Chronische Hepatitis autoimmun Chronische Hepatitis sonstige Chronische metabolische Erkr. Alkoholzirrhose A1AT-Mangel M. Wilson Haemochromatose (Proto)porphyrie Oxalose sonstige metabolische Lebererkr. Chronische Vaskulaere Erkr. Budd-Chiari Veno-Occlusive Disease sonstige vaskulaere Lebererkrankung Maligne Tumoren Hepatocellulaeres CA Cholangiocellulaeres CA Endokrin aktive Tumoren Sarkom Metastase sonstiger Tumor Benigne Lebertumoren Benigne Lebertumoren (gutartig) Chronische cholestatische Erkr. PBC Sekundaer biliaere Zirrhose PSC kongenitale biliäre Erkrankungen biliäre Atresie sonstige kongenitale biliäre Erkrankungen Sonstige chronische Erkrankungen kryptogene Zirrhose Echinokokkus polycystische Leber sonstige chronische Erkrankungen Child-Pugh-Score (s. Blatt 3): Albumin Ascites Bilirubin Encephalopathie Quick [%] / INR Child A: 5 - 6 Punkte Child B: 7 - 9 Punkte Child C: 10 - 15 Punkte 1 Punkt > 3.5 kein A. <2 keine >60 / < 1,7 2 Punkte 2.8 - 3.5 leicht/ „treatment controlled“ 2-3 Grad I und II 40 – 60 / 1,7 – 2,3 Karnofsky-Index (s. Blatt 3): Keine Beschwerden Kleinere Symptome Symptome bei Anstrengung Nicht arbeitsfähig, keine normale Aktivität Gelegentlich hilfsbedürftig Häufig hilfsbedürftig Pflegebedürftig > 50% des Tages bettlägerig Krankenhausbedürftig Schwerkrank Wichtige Tel. Nummern: ET 0031-715795795 DSO 12710 (im Haus), 7009610 Warteliste (TX-Z) 2705 od. 5705 (im Hause) ET-Fax 0031-715790057 #fallnr.#doktyp#dokid 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 3 Punkte > 2.8 stark / „uncontrolled“ >3 Grad III und IV < 40 / > 2,3
