Gewichtsmanagement - Hypnose Osnabrueck.com
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Fragebogen zur Hypnose-Sitzung 1. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so vollständig wie möglich aus und schicken ihn anschließend an [email protected] zurück. 2. Mit der Rücksendung dieses Fragebogens bestätigen Sie zudem, dass Sie die „wichtigen Informationen für Ihr Hypnose-Coaching, gelesen und verstanden haben. Angaben zur Person Name Vorname Straße, Hausnr. geboren am PLZ Alter Wohnort Tel. Festnetz Tel. Mobil eMail-Adresse Familienstand Kinder (Anzahl, Alter) Geschwister (Anzahl, Alter) Schulabschluss (Real- / Hauptschulabschluss, Abitur, Universität, Fachhochschule, o.Ä.) Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? (Durch Empfehlung, wenn ja von wem, Internet) Beruf Firma: Christian Schwertner Anschrift: Alte Poststr. 6 49586 Neuenkirchen Telefon: Tel +49 (5465) 88 59 858 Mobil +49 (163) 8 23 45 67 Fax +49 (5465) 20 36 46 Online: [email protected] http://www.hypnose-osnabrueck.com Geschäfstführer: Christian Schwertner USt-ID: DE 239 538 147 Steuernummer 67/142/04 91 Kontoverbindung: IBAN DE 17265515400134007723 BIC NOLADE21BEB Herkunftsfamilie Ja Leben ihre Eltern noch ? Name Vater Name Mutter Falls nein, ... Wann sind sie verstorben ? Nein Jahr Name Vater Mutter Falls ja, ... Wie alt sind ihre Eltern ? Alter Name Vater Name Mutter Erfahrungen mit Hypnose(zuständen) Haben Sie bereits Erfahrungen mit Hypnose gemacht ? Wenn ja, welche ? (Verlauf der Hypnosesitzung(en), Anzahl der Sitzungen, etc.) Haben Sie Erfahrungen mit Meditation, Yoga, Chi Gong, o.Ä. ? Wenn ja, welche ? Angaben zu dem Problem Beschreiben Sie das Problem ? (WICHTIG: Wann ist es Ihrer Erinnerung nach, zum ersten Mal aufgetreten?) In welchen Situationen tritt das Problem auf ? Wann wird es schlimmer ? Wann besser ? Benennen Sie Ihre Gefühle, die das Problem verursacht ? Welche Gedanken haben Sie, wenn das Problem auftritt ? Was wird durch das Problem in Ihrem Leben verhindert ? (Was können Sie nicht tun ? Was vermeiden Sie ? Was fällt Ihnen schwer ?) Angaben zu medizinischen Hintergründen Sind oder waren Sie wegen dem Problem in ärztlicher Behandlung / Therapie (seelisch/psychisch od. körperlich) ? Wenn ja, seit wann und bei wem ? Welche Diagnose(n) wurden gestellt ? Nehmen Sie Medikamente ? Welche, Art ? Dosierung, Dauer ? Wer hat diese verschrieben? Rauchen Sie? Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag / pro Woche? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welchen und wie viel in der Woche? Angaben zum Ziel der Behandlung Was ist Ihr Ziel, welches Sie mit der Tiefenhypnose erreichen wollen ? Woran erkennen Sie in Ihrem Leben, dass das Problem nicht mehr existiert ? Benennen Sie 1 – 3 mögliche, zukünftige Situationen ihres Lebens, in denen das Problem auftreten könnte, wenn es noch existieren würde. Was würde sich in Ihrem Leben ändern, wenn das Problem verschwunden ist ? (Was würde Sie wieder bzw. was würden Sie Neues tun ? Welche Gefühle verändern sich ? usw.) Durch welche Änderung(en) in Ihrem Verhalten und/oder Denken könnten Sie das Erreichen Ihres Behandlungszieles unterstützen ? Überlegen Sie sich und beschreiben Sie eine Situation, in der Sie direkt nach der Hypnosesitzung testen können, inwiefern das Problem noch besteht ? Angaben zu möglichen Hindernissen bei der Zielerreichung Was würden Sie gewinnen, wenn das Problem weiterhin existieren würde ? Haben Sie Ängste, die einer Erreichung Ihres Behandlungszieles im Wege stehen ? Fragebogen Gewichtsmanagement Warum möchten Sie abnehmen? Was ist Ihr Ziel Gewicht? Wann in Ihrem Leben hatten Sie schon einmal Ihr Wohlfühlgewicht? Was hat sich verändert in Ihrem Leben, als Sie an Gewicht zugenommen haben? Welche Gefühle verbinden Sie mit dieser Zeit in Ihrem Leben? (z.B.: Stress, Bequemlichkeit, Glück, Schuld, usw.) Welche Nahrungsmittel genießen Sie am liebsten? Haben Sie ein bestimmtes Nahrungsmittel, dass Sie als „Problemnahrungsmittel“ ansehen, von dem Sie aber nicht lassen können (z. B. Schokolade)? Haben Sie jemals Essen als Belohnung eingesetzt? Wenn ja wann und wie? Wie sieht Ihr generelles Essverhalten an einem durchschnittlichen Tag aus ? (typische Nahrungsmittel / Menge / Zuverlässigkeit und Regelmäßigkeit der Mahlzeit) Morgens: Mittags: Nachmittags: Abends: Nachts: Haben Sie oft Situationen, in denen Sie aus gesellschaftlichen Gründen essen „müssen“ ? (Geschäftsessen, Familienfeiern, Einladungen, Essen im Rahmen öffentlicher Ämter etc.) Wird in Ihrem Umfeld das Essen regelmäßig als „Kunstform“ oder „Event“ zelebriert? (Hobby-Gourmet, Partner oder man selbst kocht gerne aufwändige Menüs, etc.) Werden Sie häufig mit Essen konfrontiert ? (z. B. Beruf im Einzelhandel oder im Nahrungsmittelbereich, in der Nähe von Essen) Essen Sie, um etwas zu vergessen bzw. sich abzulenken? Wenn ja, wann und wie? Essen Sie, auch wenn Sie nicht hungrig sind? Wenn ja, warum? Essen Sie Ihren Teller leer, auch wenn Sie nicht mehr hungrig sind? Sind Sie oft schon mit den Gedanken bei der nächsten Mahlzeit? Gibt es momentan problematische Beziehungen und/oder Stress in Ihrem Leben? Treiben Sie Sport? Wenn ja, was und wie oft pro Woche? Wie viel Wasser trinken Sie täglich? Waren oder sind andere Menschen in Ihrer Familie übergewichtig? Nehmen Sie zurzeit vom Arzt verschriebene Medikamente oder andere Substanzen? Wenn ja, welche und ist Ihnen bekannt, ob Gewichtszunahme eine Nebenwirkung ist? Haben Sie eine Erkrankung, die sich auf das Gewicht auswirken kann ? (Schilddrüse, Hormone, organische Störung, etc.) Bitte kreuzen Sie an, oder markieren Sie die Zahl farblich,wie zuversichtlich Sie derzeit wären, in den folgenden Situationen aus eigener Kraft (also ohne Unterstützung durch Hypnose) Ihr Essverhalten unter Kontrolle halten zu können: (1 = überhaupt nicht zuversichtlich; 2 = wenig zuversichtlich; 3 = einigermaßen zuversichtlich; 4 = zuversichtlich; 5 = völlig zuversichtlich) Bei einer Einladung in ein Restaurant: Bei einem frisch gefüllten Kühlschrank: Im Beisein anderer, wenn diese viel essen: Bei Angst und Nervosität: Bei Ärger über etwas oder jemanden: Bei Konzentrationsverlust: Wenn Sie sich für etwas belohnen wollen: Bei Stress, um zu entspannen: Wenn Sie eine Pause von einer Tätigkeit machen: Bei leichten Hungergefühlen: 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 1---2---3---4---5 Haben Sie noch Fragen zur Hypnose? JA: __ NEIN: __ Wenn ja, Welche? Sonstige Anmerkungen: ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ich bestätige hiermit alle Angaben wahrheitsgemäß korrekt gemacht zu haben. Ferner dass ich die „wichtigen Informationen für Ihr Hypnose-Coaching”, gelesen und verstanden haben. Ein Hypnose-Coach/Therapeut diagnostiziert keine Krankheiten und macht keine Heilversprechen. Auch in meinem Fall ist dies nicht geschehen. Der Besuch beim Hypnose-Coach/Therapeut ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung. Herr Schwertner hat mir auch nicht in irgendeiner Form davon abgeraten ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen, und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes. Generell arbeitet der Herr Schwertner an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte. Schriftlicher Kontakt erlaubt? Ja: __ Nein: __ (Zwecks Qualitätskontrolle, Follow up) ____________________________________ Ort/Datum PS: ____________________________________ Unterschrift Klient Harte Kontaktlisnen: Wir bitten Sie diese abzulegen, um sich besser zu entspannen. Toilette: Vor der Hypnose-Sitzung falls notwendig bitte noch das WC aufsuchen. Kaugummi / Handy: Bitte Kaugummi falls vorhanden, entfernen; Handy ganz aus!
