Erhebungsbogen über vorhandene Erkrankungen

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Erhebungsbogen über vorhandene Erkrankungen
Auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen
Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Bitte beachten Sie, dass diese Angaben auf´s Strengste der
ärztlichen Schweigepflicht in unserer Praxis unterliegen. Sie dienen ausschließlich dazu, unserer Behandlung Ihrem Gesundheitszustand
anzupassen. Zum Teil sind sie gesetzlich vorgeschrieben.
Patient:.....................................................................................................................................
Name
Vorname
Geburtsdatum
Mitglied:...................................................................................................................................
Name
Vorname
Geburtsdatum
Krankenkasse
Anschrift:....................................................................................................................................
Postleitzahl
Ort
Straße
Telefon Nr.
Arbeitgeber:................................................................................................................................
Telefon Nr.
Beruf:................................................................................................................
Ich wurde überwiesen von Praxis Dr. ...............................................................................................................
Ich wurde empfohlen von:................................................................................................................................
Ich bin Mitglied einer Basis Tarif Versicherung ( Faktor 1,7). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Bitte ausfüllen
oder ankreuzen
ja
nein
Stehen Sie in ärztlicher Behandlung?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . .
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Wegen welcher Krankheiten werden oder wurden Sie behandelt?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herzerkrankungen:
Herzschwäche (Insuffizienz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmien) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herzasthma (Angina pectoris) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herzschrittmacher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonstiges:
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Kreislauferkrankungen:
Zu hoher Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zu niedriger Blutdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zustand nach Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . .
Einnahme gerinnungshemmender Mittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Sonstiges:
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Vegetative Erkrankungen:
Ohnmachtsanfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aufwallungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . .
Nehmen Sie Tranquillizer oder Beruhigungsmittel( Valium, Librium o.ä.)
Sonstige:
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Stoffwechselerkrankungen: Zuckerkrankheit (Diabetes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Magen- Darmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schilddrüsenerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonstiges:
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Erkrankungen des
Nervensystems:
Epileptiforme Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Krämpfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonstiges:
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Bluterkrankungen:
Blutungsneigung (Hämophilie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Blutarmut (Anämie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonstiges:
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Allergien:
Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PENICILLIN Überempfindlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
Besitzen Sie eine Allergiepass? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
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BITTE BEACHTEN SIE DIE RÜCKSEITE
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Infektionskrankheiten:
Leberentzündung- Gelbsucht (Hepatitis A, B oder C) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Chronische Erkrankungen der Atemwege(Husten, M. Krupp etc.) . . . . . . .
HIV- Infektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Sind oder waren Sie drogenabhängig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sind Sie frisch operiert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wann wurden Sie zum letzten Mal geröntgt?
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Sonstige Erkrankungen:
Weitere Angaben:
Bei Frauen: Sind Sie schwanger? . . . . . . . . . . . . . .(Welcher Monat? . . . . . . . . . . . . . . . . )
Medikamente:
Nehmen Sie Medikamente, wenn ja welche: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …
Wir danken Ihnen für Ihre Angaben.
Datum:
Unterschrift:
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