Gesuch um Sperrung der Datenbekanntgabe an

BSIG Nr. 1/152.04/2.1
Justiz-, Gemeinde- und
Kirchendirektion
des Kantons Bern
Datenschutzaufsichtsstelle des
Kantons Bern
Münstergasse 2
3011 Bern
15. März 2010
Kontaktstelle:
Tel. 031 633 74 10
[email protected]
Geht an:
 Einwohner- und Gemischte Gemeinden
 Regierungsstatthalterämter
 Diverse Abonnenten
Musterformular
Gesuchsformular Datensperre
Ÿ
An die Gemeindeverwaltung
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Gesuch um Sperrung der Datenbekanntgabe an Private
Der/die Unterzeichnende
Name, Vorname: .............................................................................. Jahrgang: …………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………
ersucht gestützt auf Art. 13 des Datenschutzgesetzes (KDSG) die Gemeinde ……………………………..
die Bekanntgabe seiner/ihrer Daten an Private zu sperren.
Gründe (zutreffende Felder ankreuzen):
Keine Listenauskünfte (Werbung)
Schutz vor Neid und Missgunst
Sicherheitsprobleme
Schutz vor Belästigungen

Zusätzlicher Schutz der Privatsphäre
Schutz vor Neugierde
Schutz der Familienangehörigen und des
gemeinschaftlichen Zusammenlebens
Bemerkungen: …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Beilage: ……………………………………………………………………………………………………………
H i n w e i s : Es muss die Kopie einer Ausweisschrift (z.B. Führerausweis, Pass) beigelegt werden, sofern da s
Sperrformular nicht persönlich auf der Gemeindeverwaltung abgeben wird.
Datum: ……………………………………………
Unterschrift:
………………………………………
Der/die Gesuchsteller/in ist sich bewusst, dass dieses Gesuch Daten, die sich bei andern kantonalen Stellen, bei der
Gemeinde, bei der Kirchgemeinde oder bei einem Gemeindeverband befinden, nicht umfasst.
Bernische Systematische Information Gemeinden
4/2010