Verein Mastozytose Initiative – Selbsthilfenetzwerk (MIS) Hannelore Laun Eichendorffstraße 4 D-63179 Obertshausen Bestellformular Ich bestelle: Flyer: „Anästhesie Empfehlungen für Patienten mit Mastozytose“ zum Stückpreis von € 1,50 inkl. Versand _______ Mal. „Achtsprachiger Notfallausweis“ zum Stückpreis von € 2,80 inkl. Versand _______ Mal. Flyer: „Symptome bei Mastozytose“ zum Stückpreis von € 1,50 inkl. Versand _______ Mal. Flyer: „Wir engagieren uns für Patienten mit Mastozytose!“ kostenlos _______ Mal. Preis insgesamt: __________ € Meine Lieferadresse: Name, Vorname: ___________________________________________________ Straße: ___________________________________________________________ PLZ, Ort: _________________________________________________________ Land: ____________________________________________________________ e-mail: ___________________________________________________________ Tel. Nr. (für mögliche Rückfragen)_______________________________________ Bitte schicken Sie dieses Bestellformular per Brief, Fax oder Email an Hannelore Laun Postadresse siehe oben; Fax: 06104-74281; Email: [email protected] Bitte überweisen Sie den Gesamtbetrag vorab. Der Versand erfolgt erst nach Vorkasse. Unsere Bankverbindung: Mastozytose Initiative - Selbsthilfenetzwerk Sparkasse Ulm BLZ 630 500 00 Kto. Nr. 10 10 31 91 75 Für Überweisungen aus dem Ausland: IBAN: De22 6305 0000 1010 3191 75 SWIFT-BIC: SOLADES1ULM