Bestellformular Word Datei

Werbung
Verein
Mastozytose Initiative – Selbsthilfenetzwerk (MIS)
Hannelore Laun
Eichendorffstraße 4
D-63179 Obertshausen
Bestellformular
Ich bestelle:

Flyer: „Anästhesie Empfehlungen für Patienten mit Mastozytose“
zum Stückpreis von € 1,50 inkl. Versand
_______ Mal.

„Achtsprachiger Notfallausweis“
zum Stückpreis von € 2,80 inkl. Versand
_______ Mal.
Flyer: „Symptome bei Mastozytose“
zum Stückpreis von € 1,50 inkl. Versand
_______ Mal.


Flyer: „Wir engagieren uns für Patienten mit Mastozytose!“
kostenlos
_______ Mal.
Preis insgesamt: __________ €
Meine Lieferadresse:
Name, Vorname: ___________________________________________________
Straße: ___________________________________________________________
PLZ, Ort: _________________________________________________________
Land: ____________________________________________________________
e-mail: ___________________________________________________________
Tel. Nr. (für mögliche Rückfragen)_______________________________________
Bitte schicken Sie dieses Bestellformular per Brief, Fax oder Email an Hannelore Laun
Postadresse siehe oben; Fax: 06104-74281; Email: [email protected]
Bitte überweisen Sie den Gesamtbetrag vorab. Der Versand erfolgt erst nach Vorkasse.
Unsere Bankverbindung:
Mastozytose Initiative - Selbsthilfenetzwerk
Sparkasse Ulm
BLZ 630 500 00
Kto. Nr. 10 10 31 91 75
Für Überweisungen aus dem Ausland:
IBAN: De22 6305 0000 1010 3191 75
SWIFT-BIC: SOLADES1ULM
Herunterladen