Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude
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Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude -VerbrauchsausweisSie möchten sich von uns einen Energieausweis ausstellen lassen. Dieser Erhebungsbogen dient zur kostengünstigen Erfassung der Eingangsdaten für den Energieausweis. Bitte Fragebogen ausfüllen, unterschreiben und schicken an: HEW HofEnergie+Wasser GmbH Unterkotzauer Weg 25 95028 Hof Telefon: 09281 812-0, Fax: 09281 812-370 Email: [email protected] Felder: = Text einfügen Pflichtangaben = Ziffern eintragen = ankreuzen Sind dabei zwingende Voraussetzungen für die Ausstellung Freiwillige Angaben Dienen einer verbesserten Bewertung u. Modernisierungsempfehlung Auftraggeber/Rechnungsadresse Name Straße Hs. Nr. PLZ/Ort Telefon Anlass der Ausstellung Vermietung oder Verkauf Modernisierung Anzahl der gewünschten Ausweise Sonstiges (freiwillige Angabe) (1 Ausweis im Preis enthalten, für jeden weiteren fallen 5,00 € Kosten an) Angaben zum Wohngebäude (Haustyp) Freistehend Reihenhaus Mehrfamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenmittelhaus Standort des Gebäudes (falls nicht wie Anschrift oben) Straße PLZ/Ort (Wohn-)gebäude Anzahl der Wohneinheiten Anzahl Geschosse Baujahr Gebäude Gebäudeteil1 Wohnfläche2 m² 1 Werden Gebäudeteile in nicht unerheblichem Maße wohnungsuntypisch und mit deutlich unterschiedler energetischer Ausstattung genutzt, ist ein eigener Energieausweis für Nichtwohngebäude auszustellen. Bitte geben Sie oben den Wohngebäudeteil an, für den der Energieausweis gelten soll (z. B. „1. – 4. OG“). 2 Möglich ist auch die Verwendung der Heizkostenabrechnungsfläche. Kellerräume und Dachräume gehören nur zur Wohnfläche, wenn sie als Wohnräume geeignet und genehmigt sind. Heizung Baujahr Anlage (Bsp: 1998) System 1 System 2 System 3 Warmwasserverbrauch Verbrauch für Warmwasserbereitung im Verbrauch enthalten? Solaranlage vorhanden? Nein Nein Ja Angaben zum Baukörper Kellergeschoss Beheizt, d. h. überwiegend mit Wohnräumen ausgestattet Dach und Dachgeschoss Ausgebaut Nicht ausgebaut Ja Ausgebaut, Dachspitz nicht ausgebaut Unbeheizt Nicht unterkellert Flachdach Bauteile Dach (wenn sich unter der Dachfläche beheizte Räume befinden) Nachträglich gedämmt? Nein Oberste Decke (bei nicht ausgebautem Dachgeschoss) Nachträglich gedämmt? Nein Ja → Dicke cm Ja → Dicke cm Außenwand Massive Außenwand Fachwerk, Fertighaus, Holzhaus Denkmalgeschützte Fassade Nein Ja Nachträglich gedämmt? Nein Ja → Dicke Fenster Nachträglich getauscht? Nein Ja → Jahr Wand gegen Erdreich Nachträglich gedämmt? Nein Ja → Dicke cm Kellerdecke Nachträglich gedämmt? Nein Ja → Dicke cm Lichte Raumhöhe des Kellers3 cm m 3 Höhe zwischen Oberkante Boden und Unterkannte Decke. Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude Verbrauchsausweis Energieverbräuche (Diese sind lückenlos für die letzten drei aufeinanderfolgenden Jahre anzugeben). Heizung 4 System 1 System 2 System 3 Beispiel Energieträger (z.B. Erdgas, Fernwärme, Strom, Öl, Holz Erdgas Einheit (z. B. m³, kWh, Liter, kg, Rm m³ Abrechnungszeitraum 1 von 3.2.2004 bis 3.2.2005 Verbrauchte Menge 9.575 5 20 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 2 von 4.2.2005 bis 11.2.2006 Verbrauchte Menge 8.229 5 19 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 3 von 12.2.2006 bis 8.10.2006 Verbrauchte Menge 3.910 5 21 % Davon für zentrale Warmwasserbereitung Abrechnungszeitraum 4 von 9.10.2006 bis 6.10.2007 Verbrauchte Menge 8.675 Davon für zentrale Warmwasserbereitung5 20 % 4 Bitte tragen Sie hier alle im (Wohn-)gebäude vorkommenden Heizungssysteme in eine eigene Spalten ein. 5 Warmwasserverbrauch ist nur anzugeben, wenn er über Messung ermittelt wurde, andernfalls wird er pauschal mit 18 % angenommen, sofern er überhaupt enthalten ist. Abrechnungszeitraum 1 Abrechnungszeitraum 2 Abrechnungszeitraum 3 Abrechnungszeitraum 4 Leerstände in Prozent während der Abrechnungszeiträume Gebäudefoto auf dem Ausweis gewünscht? Nein Ja → Das Foto muss idealerweise in digitaler Form vorliegen. (Papierfotos nur bedingt möglich) Freigabe der Daten durch Unterschrift Den Datenerhebungsbogen werde ich vollständig ausgefüllt und unterschrieben an die HEW HofEnergie+Wasser GmbH, Unterkotzauer Weg 25, 95028 Hof zurück senden. Die gemachten Angaben sind korrekt. Die Preise für die Erstellung des Ausweises (incl. oder exklusive Gesamtenergieermittlung) habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. __________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift Kunde Widerrufsrecht (gilt nur für Verbraucher im Sinn des § 13 BGB) Mir ist bekannt, dass ich diesen Auftrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 2 Wochen ab Erteilung bei der HEW HofEnergie+Wasser GmbH, Unterkotzauer Weg 25, 95028 Hof schriftlich oder auf einem anderen Datenträger widerrufen kann. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Ich bestätige die Kenntnis des Widerrufsrechts durch meine Unterschrift __________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift Kunde Vielen Dank für die Bestellung des verbrauchsorientierten Energieausweises.
