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Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude
Verbrauchsausweis
Bitte Fragebogen ausfüllen, unterschreiben und schicken an:
ArchiNea AG
Stichwort: Energieausweis
Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München
Telefon: 089 / 99 81 85 -0, Fax: 089 / 99 81 85 -15
E-Mail: [email protected]
Sie haben sich entschlossen, einen Energieausweis ausstellen zu lassen.
Der Erhebungsbogen dient zur kostengünstigen Erfassung der Eingangsdaten für den Energieausweis.
Felder:
= Text einfügen
= Ziffern eintragen
= ankreuzen
sind dabei zwingende Voraussetzungen für die Ausstellung.
Pflichtangaben
Freiwillige Angaben
dienen einer verbesserten Bewertung und Modernisierungsempfehlung.
Die Daten werden auf ihre Plausibilität geprüft, ihre Richtigkeit liegt aber alleine in Ihrer Verantwortung.
Auftraggeber / Rechnungsadresse
Dach und Dachgeschoss
Name
Ausgebaut
Nicht ausgebaut
Ausgebaut, Dachspitz nicht ausgebaut
Flachdach
Straße
PLZ/Ort
Bauteile
⁄
Telefon
Dach (wenn sich unter der Dachfläche beheizte Räume befinden)
Nachträglich gedämmt?
Anlass der Ausstellung
Nein
Vermietung oder Verkauf
Modernisierung
Ja 
Dicke
cm
Sonstiges (freiwillig)
Anzahl der gewünschten Ausweise:
Oberste Decke (bei nicht ausgebautem Dachgeschoss)
Nachträglich gedämmt? Angaben zum Wohngebäude (Haustyp)
Nein
Freistehend
Doppelhaushälfte
Reihenendhaus
Reihenmittelhaus
Mehrfamilienhaus
Ja 
Dicke
Außenwand
Massive Außenwand
Standort des Gebäudes (falls nicht wie Anschrift oben)
cm
Fachwerk, Fertighaus, Holzhaus
Denkmalgeschützte Fassade
Nein
Ja
Nachträglich gedämmt? Straße
Nein
PLZ/Ort
Ja 
Das Gebäude
Kellerdecke
Anzahl der Wohneinheiten
Nachträglich gedämmt? Nein
Gebäudeteil ¹
Wohnfläche ²
Ja 
Dicke
cm
Dicke
cm
Dicke
cm
m²
Wand gegen Erdreich
Baujahr Gebäude
²M
öglich ist auch die Verwendung der Heizkostenabrechnungsfläche. Kellerräume
und Dachräume gehören nur zur Wohnfläche, wenn sie als Wohnräume geeignet und
genehmigt sind.
Nein
Ja 
Fenster
Nachträglich getauscht? Angaben zum Baukörper
Nein
Ja 
Jahr
Kellergeschoss
Beheizt, d. h. überwiegend mit Wohnräumen ausgestattet
Heizung
Unbeheizt
Baujahr Anlage (Bsp.: 1995)
System 1
System 2
System 3
Feld zur internen Verwaltung
Nachträglich gedämmt? ¹ Ist ein Teil des Gebäudes von Nutzung oder energetischer Ausstattung deutlich
unterschiedlich, so ist für den Wohnbereich ein eigener Energieausweis auszustellen. In
diesem Fall ist der Bereich anzugeben, für den der Ausweis gilt (z. B.“1. - 4. OG“)
Copyright: ArchiNea AG München 2008
Nicht unterkellert
Lichte Raumhöhe des Kellers³
,
m
Warmwasserverbrauch
Verbrauch für Warmwasserbereitung im Verbrauch enthalten?
Nein
Ja
3
³H
öhe zwischen Oberkante Boden und Unterkante Decke.
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Antrag und Datenerhebung zum Energieausweis für Wohngebäude
Verbrauchsausweis
Energieverbräuche (Diese sind lückenlos für 3 aufeinanderfolgende Jahre anzugeben)
System 1
System 2
System 3
Energieträger (z. B. Erdgas, Fernwärme, Strom, Öl)
Erdgas
Einheit (z. B. m³, kWh, Liter, kg)
m³
Abrechnungszeitraum 1
03.02.2004
von
03.02.2005
bis
8.375
Verbrauchte Menge
4
20 %
Davon für zentrale Warmwasserbereitung
Abrechnungszeitraum 2
04.02.2005
von
03.02.2006
bis
8.749
Verbrauchte Menge
4
19 %
Davon für zentrale Warmwasserbereitung
Abrechnungszeitraum 3
04.02.2006
von
18.10.2006
bis
4.150
Verbrauchte Menge
4
20 %
Davon für zentrale Warmwasserbereitung
Abrechnungszeitraum 4
19.10.2006
von
18.10.2007
bis
7.950
Verbrauchte Menge
4
21 %
Davon für zentrale Warmwasserbereitung
4
Beispiel
Warmwasserverbrauch ist nur anzugeben, wenn er über Messung ermittelt wurde, andernfalls wird er pauschal mit 18 % angenommen, sofern er überhaupt enthalten ist.
Gebäudefoto auf dem Ausweis gewünscht?
Nein
Ja 
Das Foto muss in digitaler Form diesem Antrag beigefügt werden.
Copyright: ArchiNea AG München 2008
Freigabe der Daten durch Unterschrift
Den Datenerhebungsbogen werde ich vollständig ausgefüllt und unterschrieben an die ArchiNea AG, Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München zurück senden. Die
gemachten Angaben sind korrekt. Die Vertragsbedingungen auf der Rückseite – vor allem Punkt 5. Vergütung, Zahlungsweise – habe ich zur Kenntnis genommen und
bin damit einverstanden.
________________________________
Ort, Datum __________________________________
Unterschrift Kunde
Widerrufsrecht (gilt nur für Verbraucher im Sinn des § 13 BGB)
Mir ist bekannt, dass ich diesen Auftrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 2 Wochen ab Erteilung bei der ArchiNea AG, Willy-Brandt-Allee 10, 81829 München
schriftlich oder auf einem anderen dauerhaften Datenträger widerrufen kann. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Ich bestätige die
Kenntnis des Widerrufsrechts durch meine Unterschrift.
________________________________
Ort, Datum __________________________________
Unterschrift Kunde
Vielen Dank für die Bestellung des verbrauchsorientierten Energieausweises.
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Allgemeine Geschäftsbedingungen des Gebäudeenergieausweises
1. Gegenstand des Vertrags
Gegenstand des Vertrags ist die Erstellung eines Energieausweises für Gebäude.
2. Leistungen der ArchiNea AG
Die ArchiNea AG erstellt für das genannte Gebäude einen
Energieausweis. Die ArchiNea AG ist berechtigt, sich zur
Erbringung ihrer Leistungen Dritter zu bedienen. Zu diesem Zwecke dürfen die Daten des Kunden weitergegeben
werden.
5. Vergütung, Zahlungsweise
5.1 Der Kunde zahlt an die ArchiNea AG für die Ausstellung eines verbrauchsorientierten Energieausweises eine
Vergütung in Höhe von:
Leistung
Preis (brutto)
Energieausweis Wohngebäude
23,80 Euro
Je Duplikat
5,95 Euro
Versandkosten
2,38 Euro
3. Mitwirkungsleistungen des Kunden
3.1 Der Kunde wird der ArchiNea AG alle für die Erstellung
des Energieausweises erforderlichen Daten laut Datenerhebungsbogen zur Verfügung stellen und der ArchiNea AG
bzw. dem von der ArchiNea AG beauftragten Dritten nach
Absprache Zugang zu allen notwendigen Gebäudeteilen
ermöglichen.
3.2 Reicht der Kunde nach zweimaliger Aufforderung die
notwendigen Angaben nicht nach, ist die ArchiNea AG
berechtigt, den Vertrag mit einer Frist von 2 Wochen zu
kündigen.
5.2 Die Zahlung ist 14 Tage nach Zugang der Rechnung
fällig.
4. Haftung
Die ArchiNea AG erstellt den Energieausweis auf Grundlage
der vom Kunden gemachten Angaben. Die ArchiNea AG
übernimmt keine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben.
Stand: 25.09.2008
Copyright: ArchiNea AG München 2008
6. Schlussbestimmungen
Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein
oder werden, so wird die Gültigkeit der anderen Bestimmungen hierdurch nicht berührt.
Die Vertragspartner verpflichten sich vielmehr, die
ungültige Bestimmung durch eine im wirtschaftlichen
Erfolg nach Möglichkeit gleichkommende Bestimmung zu
ersetzen.
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