Erfassungsbogen - Dachdeckermeisterbetrieb

Stand: 01.03.2016
Energieausweis als Verbrauchsausweis nach EnEV 2016
Auftrag und Erfassungsbogen für die Erstellung eines Verbrauchsausweises
Ausgefüllt zurück per Fax, Mail oder per Post an:
Dachdeckermeisterbetrieb Frank-M. Pflanz
Inhaber: Thomas Pflanz
Fichtenweg 6a
02977 Hoyerswerda
Name, Vorname
PLZ, Ort
Straße, Nr.
Telefon / Fax
Email
Straße, Nr.
Gebäudetyp
PLZ, Ort
Baujahr des Gebäudes
Baujahr der Heizung
Anzahl der Wohneinheiten
gesamte Wohnfläche
m²
bei weniger als fünf Wohneinheiten Datum des Bauantrages
vor 1.11.1977
nach 31.10.1977
freistehend
Reihenendhaus
Mehrfamilienhaus
Kellergeschoß
unterkellert, ja
beheizt, ja
Kellerdecke nachträglich
gedämmt mit
Gebäude wird gekühlt
ja
Solarthermie vorhanden
ja
Doppelhaushälfte
Reihenmittelhaus
nein
nein
cm
oder nein
oder nein
Anzahl der Bewohner
(Heiz)Energieverbrauch:
von mindestens 36 Monaten hintereinander oder mehr.
mindestens 36 Monaten
Brennstoff
(Öl, Erd- oder Flüssiggas,
Pellets, Strom…)
Zeitraum
von
Einheit
Kg, m³,
l oder
kWh
Verbrauchte
Menge
Zeitraum
bis
Leerstand
mit
WarmWasser
ja/nein
von
bis
m²
Angaben zur energetischen Bewertung:
Dach:
geneigt und ausgebaut ja
Außenwand:
massiv
,
nein
, oder Flachdach
Holz, Fachwerk, Fertigteilhaus
Fensterglas:
Einfachverglasung
Heizung:
Brennwert
,
, Isolierverglasung
Niedertemperatur
; nachträglich gedämmt
cm, auf dem Dachboden
, denkmalgeschützte Fassade/Haus
,
Wärmepumpe
cm
,
Lüftungsanlage
Vermietung / Verkauf
,
Warmwasser dezentral
und den Umrechnungsfaktor aus der
kWh/m³ bezogen auf den Heizwert
Anlass für die Ausstellung:
nachträglich gedämmt
, Fenster erneuert im Jahr
Gaskunden bitte Gasversorger angeben
Rechnung,
,
, oder der Dachhaut
,
oder Brennwert
Modernisierung
,
oder Rechnungskopie beilegen.
Neubau
,
sonstiges
Der o.g. Auftraggeber erteilt dem AN den Auftrag für die Ausfertigung eines auf dem Verbrauch ruhenden Energieausweises nach
EnEV 2016 auf Grundlage der oben eingetragenen Angaben. Der Auftraggeber übernimmt ausdrücklich die Gewährleistung für die
Richtigkeit der Angaben. Ein Foto des o.g. Gebäudes für den Ausweis ist per Mail
an: [email protected] zu senden. Nach Überprüfung der Daten auf
Voll- und Glaubwürdigkeit, erhalten Sie die Rechnung zur Vorauskasse mit den
notwendigen Angaben in Höhe von 70,00 € incl. MwSt. mitgeteilt.
Der Energieausweis wird dem Auftraggeber nach Zahlungseingang verschickt.
Den Verbrauchsausweis erhalten Sie als Farbdruck in einer Schutzhülle.
,
Ort, Datum
Unterschrift Auftraggeber