3M™ KAPS Suite bei der Deutschen BKK

Health Information Systems
3M™ KAPS Suite
bei der Deutschen BKK
Anwenderbericht der Deutschen BKK zur Migration auf
3M™ KAPS Suite im Rahmen der ISKV_21c-Migration.
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Systemmigration und
Datenfusion in einem Schritt.
Neue Software mit offenem Framework zur Krankenhausrechnungsprüfung bei der Deutschen BKK.
In der Planungsphase stellte sich die Aufgabe komplex, aber realisierbar dar: Die Deutsche BKK mit Sitz in Wolfsburg hatte sich entschieden, von ISKV auf ISKV_21c umzustellen und zugleich von 3M™ KAPS auf 3M™ KAPS
Suite. Dann veränderte der Beschluss, mit der BKK Essanelle zu fusionieren, die Rahmenbedingungen. Die Systemmigration kam nochmals auf den Prüfstand, doch es blieb bei der Entscheidung für die SQL-Server basierte
Software zur Krankenhausrechnungsprüfung. Frank Neuschulz als verantwortlicher Fachreferent berichtet.
Mit der Branchensoftware ISKV und 3M KAPS zur Rechnungsprüfung verfügten wir im Krankenhausbereich bei
der Deutschen BKK über Systeme, die über Jahrzehnte gewachsen waren. Um unsere Geschäftsprozesse weiter
zu optimieren, stand ein Upgrade beider Software-Pakete an, das wir zeitgleich für Oktober 2014 geplant hatten.
Zuvor hatten wir entschieden, sowohl die Abläufe als auch die Zuordnung der IT-Systeme für die Krankenhausrechnungsprüfung auf den Prüfstand zu stellen.
Daten per DTA
Fallbildung
Basisdaten
Steuerungsebene
Abrechnungsprüfung
Zusatzdaten
Regeldaten
Bei der Deutschen BKK wird die Fallbildung in ISKV_21c vorgenommen, und auf der Steuerungsebene und der medizinisch-inhaltlichen Rechnungsprüfung kommt 3M KAPS Suite zum Einsatz.
(Grafik: Deutsche BKK)
Wir haben es hier mit drei „Datentöpfen“ zu tun (siehe Abbildung): Zunächst sind das die Basisdaten, also die Falldaten, die uns per Datenaustausch (DTA) nach § 301 SGB V von den Krankenhäusern übermittelt werden. Hinzu
kommen Strukturdaten, beispielsweise Vereinbarungen von Krankenhäusern über die zu erbringenden Leistungen,
und technische Zusatzdaten. Auf dieser Ebene ist routinemäßig eine versicherungstechnische Prüfung notwendig,
denn die Basisdaten sind nicht immer komplett und korrekt. Zum Beispiel kommen Daten für einen Patienten, der
nicht bei uns versichert ist, es gibt Aufnahmefehler oder Fehler in der Rechnung. Den wichtigsten „Topf“ bilden die
Fachregeldaten, die festlegen, welche Fälle in welcher Form automatisiert bearbeitet werden und welche zusätzlich durch die Sachbearbeitung geprüft werden.
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Methodische und organisatorische Trennung
In der Vergangenheit wurden die beiden Ebenen der Prüfung nicht getrennt. Vielmehr hat auf der Sachbearbeitungsebene jeder Mitarbeiter „seinen Fall“ geführt – von der Aufnahme über die Entlassung bis zur Rechnung. Das
wurde jetzt methodisch und organisatorisch verändert: Eine Gruppe nimmt die versicherungstechnischen Prüfungen vor und stellt die prüffähigen Krankenhausfälle zusammen. Die Fallbildung geschieht komplett in ISKV_21c,
weil in diesen System die Daten ankommen. Die Fälle gehen dann im Workflow weiter auf die Steuerungsebene
und werden unter KAPS Suite vollautomatisch gegen die Regeldaten geprüft. In einer zweiten Gruppe folgt – für
die entsprechenden Fälle – die medizinisch-inhaltliche Rechnungsprüfung durch eine spezialisierte Gruppe, unter
ihnen Pflege- und Fachpersonal.
Einflussmöglichkeiten auf der Steuerungsebene
Die Steuerungsebene ist verantwortlich für die effektive Rechnungsprüfung, denn dort verbinden sich der Fall und
die Regeln. Auf dieser Ebene wird der Fall mit Informationen angereichert, die für die inhaltliche Rechnungsprüfung nötig sind. Dabei ist der Workflow bidirektional aufgebaut, denn die Rechnung muss nach der Prüfung durch
das Fachpersonal – wenn sie nicht zu beanstanden ist – bezahlt werden. In 75 Prozent der Fälle geschieht das
inzwischen voll automatisiert. Für die Anpassung der Steuerungsebene auf den spezifischen Bedarf der jeweiligen
Krankenkasse bietet KAPS Suite zwei Möglichkeiten: Einerseits gibt es die grafische Ebene als Werkzeug für die
Fachspezialisten. Sie können hier über die Datenfelder festlegen, was unter welchen Bedingungen wie ablaufen
soll. Weil dies auf der Basis einer vordefinierten Routine geschieht, sind die Einflussmöglichkeiten entsprechend
begrenzt. Andererseits bietet die Software die Möglichkeit, eigene Prozeduren zu erstellen und einzubinden.
Durch seine offene Framework-Struktur bietet 3M KAPS Suite die Möglichkeit, eigene Prozeduren zu erstellen und
einzubinden.
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Software mit offenem Framework
Gerade die Option der eigenen Programmierung spielt für uns eine wichtige Rolle. KAPS Suite ist praktisch ein offenes Framework, das die Funktionalitäten auf dem SQL-Server ablegt –in unseren Augen ein durchdachtes Konzept. Dadurch sind wir in unseren Möglichkeiten auf der Steuerungsebene nur durch unsere eigenen Kapazitäten
beschränkt. Den flexiblen Ansatz sehen wir auch deshalb als ganz wesentlichen Pluspunkt, weil die Entwicklung
eigener Routinen relativ einfach ist. Zunächst liegt die Logik bereits vor, und zudem lässt sich SQL leicht erlernen,
sogar autodidaktisch erschließen; das zeigen die Erfahrungen in unserem Haus. Es ist logisch und strukturiert aufgebaut und wesentlich weniger anspruchsvoll als „richtige“ Programmiersprachen oder Anwendungsentwicklung.
Anders wäre es, wenn wir eine Software einsetzen würden, die uns nicht erlaubt, die Logik zu steuern.
Fast 50 Prozent Plus beim Datenbestand
Mit der Integration der Fälle der BKK Essanelle erhöhte sich die Zahl der vollstationären Fälle zum 1. Januar 2015
um 110.000 Fälle auf 370.000, also ein Plus von fast 50 Prozent. Daher war es sinnvoll und notwendig, die Systemumstellung zu verschieben und mit den Fachleuten bei der BKK Essanelle die Herangehensweise nochmals
kritisch zu bewerten. Mit ISKV und KAPS hatten beide Unternehmen dieselben Ausgangsvoraussetzungen, kamen
also aus derselben Systemwelt. Auch wurde in den ersten vier Monaten des Jahres noch einmal die Frage gestellt,
ob wir – unabhängig von den IT-„Werkzeugen“ – für die organisatorischen Abläufe den richtigen Weg gewählt
hatten. Das konnten wir letztlich bejahen.
Zusammenführung plus Migration
Das ohnehin anspruchsvolle Vorhaben der organisatorischen Veränderungen und der System-Migration erhielt nun
durch die notwendige Datenzusammenführung eine weitere Dimension. Wie geplant haben wir zwei Gruppen gebildet: die eine arbeitet nur in ISKV_21c und folglich nur mit dessen Oberfläche, die andere nur in der KAPS Suite.
Die Branchensoftware und die Rechnungsprüfungssoftware haben wir auf die neuesten Versionen umgestellt, und
wir haben die Datenbestände zusammengeführt. Alles in einem Schritt zu realisieren, haben wir als große Chance
gesehen.
Bedingt durch die Umstellung auf ISKV_21c – es waren einige Millionen Datensätze betroffen – mussten wir die
Systeme allerdings für zweieinhalb Wochen abschalten. Dadurch ergab sich ein sehr hoher Rückstand. Damit in
ein neues System zu starten, ist natürlich belastend. Hätten wir es lediglich mit der Migration von KAPS auf KAPS
Suite zu tun gehabt, wären wir dafür mit einem Wochenende ausgekommen. Auch hier gab es in der Umstellungsphase einige Probleme. Rückwirkend betrachtet und gemessen an der Komplexität der Aufgabe, war der Support
vonseiten des Herstellers unbürokratisch und schnell. Es war wichtig, dass sich beide Seiten auf den offenen und
pragmatischen Umgang mit Fehlern verlassen konnten. Zum Vertuschen wäre in der Situation keine Zeit gewesen.
Es wäre technisch jederzeit möglich gewesen, auf die „alte“ KAPS-Version zurückzugehen, was aber, dank des
Einsatzes aller Beteiligten, nicht notwendig wurde.
Die individuelle Fallsuche ist bei der möglichen Auswahl der Kriterien noch eingeschränkt, vom Hersteller wurde
jedoch eine deutlich erweiterte Suchfunktion bereits innerhalb der nächsten fünf Monate avisiert. Auf unsere Anregung hin ist die Einbindung eigener Prozeduren in die kontextsensitiven Menüs bereits deutlich vereinfacht. So
lassen sich per Rechtsklick Falldaten um weitere Informationen erweitern, beispielsweise zum jeweiligen Bearbeitungsstatus. Geplant ist eine Funktion, die eingehende Rechnungen um Werte zur Erfolgswahrscheinlichkeit einer
Rechnungsprüfung ergänzt.
Schulungsbedarf durch die Umstellung
Mit der Fallbildung sind bei der Deutschen BKK rund zehn Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter betraut, mit der
Rechnungsprüfung rund 45, jeweils an den Standorten Wolfsburg, Dresden, Düsseldorf und Augsburg. Schulungsbedarf ergab sich durch die Umstellung auf KAPS Suite in erster Linie, weil der Einstieg ein anderer ist: Das neue
System generiert Bearbeitungslisten, während die Sachbearbeiter in der Vergangenheit ihre zu bearbeitenden
Fälle nach eigener Definition gesucht haben.
Ähnlich verhält es sich mit der Umstellung auf die neue Benutzeroberfläche. Sie zeigt sich aufgrund der eingesetzten .NET-Technologie in modernerer Optik, und sie lässt sich effizient bedienen. Trotzdem muss man sich erst
daran gewöhnen, auch an viele Funktionen, die es vorher nicht gab. Das betrifft ebenso den Umgang mit der Simulationsfunktion. Sie ermöglicht es, sich unterschiedliche Konstellationen anzeigen zu lassen, ohne den Originalfall
zu verändern, und mehrere Simulationsfälle zu speichern.
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Fazit: Entscheidung und Planung waren richtig
Während der ersten vier Monate, in denen wir die neuen Systeme hatten, zeichnete sich immer mehr ab: Wir haben die richtige Entscheidung getroffen, wir setzen die Systeme richtig ein, die methodische und organisatorische
Veränderung bewährt sich. Zwar wäre die Aussage übertrieben, dass schon jetzt alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von der neuen Rechnungsprüfungssoftware begeistert sind. Dazu sind die Umstellungsphase und insbesondere der Rückstand aus dieser Zeit noch zu präsent. Auch braucht es einige Zeit, sich allein an eine neue Benutzeroberfläche zu gewöhnen – so ist es immer, wenn man sich für Weiterentwicklung entscheidet. Das Wichtigste:
Die Bearbeitung der Krankenhausrechnungen läuft inzwischen gut, und die Akzeptanz der Systeme wächst.
Die Deutsche BKK
Seit der Fusion mit der BKK Essanelle ist die Deutsche BKK die größte deutsche Betriebskrankenkasse. Mit rund
2.000 Beschäftigten und mehr als 50 Geschäftsstellen betreut sie über 1,1 Millionen Versicherte. Zu den Trägerunternehmen der Deutschen BKK gehören unter anderem die Unternehmen Bahlsen, Bayer, Deutsche Post DHL,
Deutsche Telekom, HairGroup, Henkel, MAN, Pelikan, Postbank, Rheinmetall und Volkswagen.
Autor
Frank Neuschulz
Fachreferent Versorgung Krankenhaus und Reha/
Strategie und Grundsätze
Deutsche BKK
38439 Wolfsburg
Telefon 05361 183-7472
Telefax 07 11 13 53 58 20 54
[email protected]
Seit 2008 ist Frank Neuschulz bei der Deutschen BKK Fachreferent für Strategie
und Grundsätze/Versorgung Krankenhaus und Reha. Zuvor sammelte er Erfahrungen im Bereich IT und in leitenden Positionen bei privaten Krankenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen.
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