Brustkrebs – Welche Abklärung und Therapie für welche Patientin

Tumortage Winterthur
Zum Referat von Dr. Markus Eberhard, Chefarzt Frauenklinik Spitäler Schaffhausen
Freitag, 5. Februar 2016, 14.00 bis 14.30 Uhr
Brustkrebs – Welche Abklärung und Therapie für welche Patientin
Einführung
Die Brustkrebsforschung konnte in den vergangenen Jahren Erfolge verzeichnen: Anstelle
einer breiten uniformen Therapie finden immer mehr zielgerichtete Therapien Anwendung.
Es ist gelungen die Krankheit immer besser zu verstehen, Untergruppen zu bilden und
Angriffspunkte für Therapien zu definieren. Zielgerichtete Krebstherapien stehen so im Fokus
der Wissenschaft. Das Ziel: Patientinnen sollten so individuell wie möglich behandelt und das
Prinzip „alle bekommen das Gleiche“ vermieden werden. Viele Fragen sind aber noch offen.
Der Traum ist die personalisierte, das heisst für jede Patientin und ihre Krebserkrankung
individuell zugeschnittene Therapie. Diesem Ziel werden wir immer näher kommen, nicht in
grossen Sprüngen aber in kleinen Schritten.
Personalisierte Krebsmedizin (für jede Patientin die richtige Medizin)
Die Begriffe individualisiert, massgeschneidert, personalisiert oder zielgerichtet im
Zusammenhang mit Krebsbehandlungen sind heute in aller Munde. Sie stehen als
Synonyme für moderne Krebsmedizin nämlich für Therapien die genau an die Bedürfnisse
der jeweiligen Patientin angepasst sind. Bekannt ist schon lange, dass nicht alle Patientinnen
gleichermassen gut auf eine Therapie ansprechen. Dies liegt daran, dass jeder Mensch
persönliche Besonderheiten beziehungsweise seine ganz eigene genetische Ausstattung
aufweist. Das führt dazu, dass auch die gleiche Krankheit bei verschiedenen Menschen
unterschiedliche Ursachen aufweisen kann oder ein Medikament auf verschiedene Art und
Weise vom Körper verarbeitet werden. Ansatz der personalisierten oder individualisierten
Medizin ist die Behandlung dementsprechend anzupassen. Basis der massgeschneiderten
Krebstherapie sind neue diagnostische Methoden wie die molekulargenetische
Untersuchung von Tumorgewebe oder Blut. Gesucht wird nach Veränderungen die die
Tumorzelle charakterisieren und auch Ursache des Tumorwachstums sind. Findet man diese
Veränderungen lässt sich die Tumorzelle genau an dieser veränderten Stellen angreifen.
Man spricht dann auch von zielgerichteter Therapie.
Solche Veränderungen erlauben auch eine Vorhersage darüber ob eine bestimmte
Behandlungsmethode wirkt und damit auch eingesetzt werden soll.
Frauenklinik, Chefarzt
Dr. med. Markus Eberhard
Tel. dir. +41 (0)52 634 23 15
Fax +41 (0)52 634 23 98
[email protected]
Dr. med. Katrin Breitling, Leitende Ärztin Gynäkologie
PD Dr. med. Thomas Roos, Leitender Arzt Geburtshilfe
Kantonsspital
Geissbergstrasse 81
CH-8208 Schaffhausen
Tel. +41 (0)52 634 34 34
www.spitaeler-sh.ch
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Brustkrebs
Diagnostik und Abklärung
Häufig werden Brustknoten von den betroffenen Frauen selbst ertastet. Dabei sind 4 von 5
der ertasteten Knoten gutartig, so dass die Diagnose Brustkrebs erst nach eingehender
ärztlicher Untersuchung gestellt werden kann.
Um einen Tumor im Bild zu erfassen können verschiedene Methoden angewendet werden
zum Beispiel Ultraschall oder ein Röntgenbild der Brust (Mammografie) oder eine
magnetresonanztomografische Aufnahme. Ob ein Tumor gut- oder bösartig ist kann jedoch
erst nach der Untersuchung einer Gewebeprobe mit Gewissheit gesagt werden.
Die Mammografie kommt zum einen bei Anzeichen einer Erkrankung zum Einsatz zum
anderen im Rahmen von Vorsorgeprogrammen. Vorsorgeprogramme bieten allen Frauen
zwischen 50 und 70 Jahre die Möglichkeit sich alle 2 Jahre auf Veränderungen in der Brust
untersuchen zu lassen. Oftmals werden Tumoren dadurch in dieser Gruppe von Frauen früh
entdeckt und können erfolgreich und vor allem auch schonend behandelt werden. Während
der Untersuchung wird die Brust mit einem Röntgengerät aus mindestens zwei Richtungen
abgebildet. Mit dieser Untersuchung können sehr kleine noch nicht tastbare Knötchen oder
Kalk, welcher manchmal ein Vorstadium von Brustkrebs sein kann, erkannt werden.
Auch die Ultraschalluntersuchung kann zur Diagnostik von Veränderung der Brust
eingesetzt werden. Dabei wird die Gewebestruktur mit Hilfe von Ultraschallwellen abgebildet.
Ein Vorteil gegenüber der Mammografie bietet der Ultraschall bei sehr dichtem
Drüsengewebe als auch vor allem bei Frauen vor den Wechseljahren.
Mit der Magnetresonanztomografie (MRT) wird eine Vielzahl an Schnittaufnahmen eines
Körperabschnittes erstellt. Bei der Brustkrebsdiagnostik wird diese Methode eingesetzt um
Informationen über Lage und Grösse eines Tumors zu gewinnen. Häufig ist jedoch keine
Magnetresonanztomografieuntersuchung notwendig. Die Methode kommt vor allem zum
Einsatz um kleine nicht sichtbare Veränderung bei bereits bekanntem Tumor zu entdecken.
Auch Frauen mit hohem familiärem Risiko respektiver familiärer Vorbelastung werden im
Rahmen der Früherkennung mit MRT untersucht.
Gewebeuntersuchung
Ob eine Veränderung der Brust gut- oder bösartig ist kann erst nach der Untersuchung einer
Gewebeprobe mit Sicherheit gesagt werden. Die Gewebeuntersuchung ist sehr wichtig um
die weitere Therapie festzulegen. Verschiedene Faktoren am Gewebe werden bestimmt.
Diese Faktoren sind ein wichtiger Bestandteil zur Festlegung von weiteren therapeutischen
Schritten.
Es gibt unterschiedliche Methoden um die Gewebeprobe zu entnehmen. Häufig wird die so
genannte Vakuumbiopsie angewandt, bei dieser Methode können Gewebezylinder
gewonnen werden unter bildgebender Kontrolle.
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Operation
Die Standardoperation erfolgt heute in der Regel brusterhaltend. Ausschlaggebend ist ob die
Relation zwischen Tumorgrösse und Brustvolumen günstig ist und der Tumor nicht in den
Brustmuskel oder in die Haut eingedrungen ist. Der Tumor wird in der Regel mit einem
Sicherheitsrand aus dem umliegenden Gewebe herausoperiert. Studien haben gezeigt, dass
für das Überleben der Patientin die brusterhaltende Therapie genauso sicher ist wie die
vollständige Entfernung der Brust. Fester Bestandteil der Brusterhaltung ist eine
Nachbestrahlung der Brust.
Die Entfernung der gesamten Brust, die so genannte Mastektomie, ist vor allem dann
erforderlich wenn sich in der Brust mehrere Tumorherde befinden, bei entzündlichem
Brustkrebs oder bei ausgedehntem Hautbefall und auch wenn ein Tumor nach mehrmaligen
Operationen nicht im Gesunden entfernt werden konnte.
Sowohl während der Operation wie aber auch zu einem späteren Zeitpunkt kann eine
entfernte Brust auf Wunsch der Patientin wieder rekonstruiert werden. Dies geschieht
entweder mit körpereigenem Gewebe oder mit Prothesen aus Silikon.
Ein weiterer Bestandteil der Operation ist die Überprüfung ob in den Lymphknoten der
Achselhöhle Tumorzellen zu finden sind. Dazu werden meistens die so genannten
Wächterlymphknoten (Sentinellymphknoten) entfernt. Sind diese befallen, müssen
manchmal auch weitere Lymphknoten aus der Achselhöhle entfernt werden oder die
Achselhöhle wird bestrahlt.
Strahlentherapie
Bei vielen Brustkrebspatientinnen ist die Strahlentherapie eine wirksame
Behandlungsmethode. Sie wird vor allem bei Frauen nach brusterhaltender Operation
durchgeführt um eventuell verbliebene Tumorzellen zu zerstören. Wie die Operation ist die
Bestrahlung eine lokale Therapie die nur dort wirkt wo bestrahlt wird.
Antihormontherapie
Die Antihormontherapie ist seit 30 Jahren Bestandteil der Brustkrebstherapie. Viele
Tumorzellen besitzen Andockstellen für die Hormone Östrogen und Progesteron. Wenn die
Hormone zu einer Andockstation finden wird ein Wachstumssignal an die Zelle gesendet.
Die Antihormontherapie bewirkt, dass keine Hormone an diese Andockstellen gelangen
können und die Zellen so keine Wachstumssignale mehr bekommen. Bei einer
Antihormontherapie können die Andockstationen blockiert werden oder es kann auch die
Produktion von Östrogenen mit Medikamenten unterbunden werden. Diese Therapie dauert
in der Regel 5 Jahre, oft bis 10 Jahre. Die Mehrzahl der Brustkrebspatienten ist mit einer
alleinigen antihormonellen Behandlung ausreichend therapiert und sie brauchen keine
weiteren Chemotherapien.
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Chemotherapie
Die Chemotherapie gehört zu den systemischen Therapien, das heisst sie wirken im
gesamten Körper. Nicht jede Brustkrebspatientin benötigt jedoch eine Chemotherapie.
Oftmals ist auf Grund des niedrigen Metastasenrisikos eine nebenwirkungsärmere Therapie
alleine ausreichend.
Genetische Untersuchung des Tumorgewebes können Hochrisiko- und
Niedrigrisikopatientinnen unterscheiden. Das erlaubt eine bessere Prognoseabschätzung
und somit auch eine bessere Entscheidungsgrundlage ob eine Chemotherapie angezeigt ist.
Man spricht von einer risikoadaptierten Behandlung, das heisst sowenig wie möglich und
soviel wie nötig.
Ob eine Chemotherapie angezeigt ist und welche Zytostatika (Zellgifte) verabreicht werden
ist vom Zustand der Patientin und vor allem von der Charakterisierung des Tumors
abhängig. Eine Chemotherapie dauert mehrere Monate und wird in der Regel in ein- bis
dreiwöchentlichen Zyklen durchgeführt. Ist ein Brusttumor sehr gross oder aggressiv kann
vor der Operation eine Chemotherapie vorgeschaltet werden (neoadjuvante Chemotherapie)
um den Tumor zu verkleinern und so auch das Ansprechen auf die Therapie zu kontrollieren.
Antikörpertherapie
Die personalisierte Medizin ist ein Überbegriff für die Strategie Medikamente anzuwenden
die besser auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sind. Die personalisierte Medizin soll
uns präzisere Diagnosen und optimalere Therapien zur Verfügung stellen. Rund ein Fünftel
aller Brustkrebspatientinnen produziert in den Krebszellen eine Oberflächeneigenschaft im
Übermass.
Bei etwa jeder 5. Brustkrebspatientin ist der so genannte Her2-neu-Rezeptor auf der
Tumorzelle vermehrt vorhanden. Ein Antikörper wurde entwickelt, der an diese
Andockstellen ansetzt. Durch diese Antikörpertherapie wird das Zellwachstum gehemmt.
Für die Patientinnen gibt es so einen erfolgreichen Wirkstoff der die Krankheit verlangsamt
oder stoppt.