allgmed_Brustschmerz.. - Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt

Dr. med. Benita Mangold
Beschwerden im Bereich des Thorax
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Lernziele und Inhalte
I.
Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit
Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen
II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der
Hausarztpraxis erheben können
III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und
Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen
IV. Fallbeispiele
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Häufigste Ursachen für Brustschmerz
Diagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz
1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9%
Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 %
2. Kardiale Ursachen 18,7%
KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom
3. Pulmonale Ursachen 13,1%
Infekte der oberen Atemwege(8,1%),
Pneumonie, COPD/Asthma
4. Psychogene Störungen 9,5%
5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6%
6. Andere 4,3%
Quelle: Bösner et al.
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Häufige kardiale Ursachen
1. Koronare Herzkrankheit (KHK)
- Angina pectoris
- Myokardinfarkt
2. Herzinsuffizienz
- Linksherzinsuffizienz
- Rechtsherzinsuffizienz
- globale Herzinsuffizienz
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
1. KHK
a) Stabile Angina pectoris
Akutes Coronarsyndrom (ACS)
b) Instabile Angina pectoris
c) NSTEMI
d) STEMI
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als
Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei
Patienten mit und ohne vorbekannte KHK Kriterien (NVL Chronische KHK )
• Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.) (+)
• Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z.n.
Schlaganfall/TIA) (+)
• Bekannte Herzinsuffizienz (+)
• Bekannter Diabetes mellitus (+)
• Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+)
• Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)
• Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+)
• Stechender Schmerz (-)
• Husten (-)
• Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+)
• Substernaler Schmerz (+)
• Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (-)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Untersuchung in 74 deutschen
Hausarztpraxen
(Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)
9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen,
5 Determinanten konnten KHK besonders gut
vorhersagen:





Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre)
Bekannte Gefäßerkrankung
Anstrengungsabhängige Schmerzen
Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen
Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen
Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,
Sensitivität: 87%, Spezifität 81%
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)
ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS
a)
b)
c)
d)
Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.)
Bekannte vaskuläre Erkrankung
Beschwerden belastungsabhängig
Schmerzen sind durch Palpation nicht
reproduzierbar
e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache
0-2 Punkte:
3 Punkte:
4-5 Punkte:
niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK
mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK
hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz
 Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit
Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen,
um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter
Belastungsbedingungen zu gewährleisten
(WHO 1995)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz
 Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den
häufigsten Diagnosen bei vollstationären Patienten
und zu den häufigsten Todesursachen.
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
 I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei
alltäglicher körperlicher Belastung:
keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris
 II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der
körperlichen Leistungsfähigkeit.
Keine Beschwerden in Ruhe u. bei geringer
Anstrengung. Stärkere körperlicher Belastung
(Bergaufgehen, Treppensteigen) verursacht
Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot
oder Angina pectoris
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation
 III : Herzerkrankung mit höhergradiger
Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit
bei gewohnter Tätigkeit.
Keine Beschwerden in Ruhe.
Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der
Ebene):
Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina
pectoris
 IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen
körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass
 Dyspnoe Als Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer
Belastung, als Ruhedyspnoe, als Orthopnoe, als paroxysmale
nächtliche Dyspnoe (PND)
 Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach
Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische
Belastbarkeit
 Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme in abhängigen
Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch
sakral) - ausgeprägt als Anasarka; Pleuraerguss, Aszites;
Gewichtszunahme
 Trockener Husten Insbesondere nächtlich (häufig als Asthma,
Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! )
 Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST),abd.
Beschwerden, Gedächtnisstörungen
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung
 Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung
des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)
 Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß, 3.
Herzton vorhanden
 Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten
fortbestehen)
 Tachykardie (>90-100/min),
 Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka,
Gewichtszunahme
 Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls
(unspezifisch)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik
 Ruhe-EKG (12 Ableitungen):
Hypertrophiezeichen, Leitungsstörungen und
Arrhythmiediagnostik
- komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz
unwahrscheinlich
 Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin,
Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus
 BNP (Brain Natriuretic Peptid)
in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen,
pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine
Herzinsuffizienz
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik
Labor:
 Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff,
Kreatininclearance
 Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65
Jahre alt: TSH (ggf. FT3, FT4)
 Bei KHK: Blutfettwerte
 Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme
Echokardiographie:
zur Diagnosesicherung bei V.a., Feststellen der
Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?
Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik
Röntgen-Thorax, (ggf. Ergo und Coro bei
V.a. KHK als Ursache)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Therapie
 Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und
Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM,
Hyperlipidämie)
 Kausale Therapieansätze: z.B.: Rhythmisierung
(Herzschrittmacher), SD, KHK therapieren etc.
 Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training,
Lebensstil, Trinkmenge, Noxen
 Impfungen: Grippe jährlich, (Pneumokokken)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Therapie
Pharmakologisch
 ACE-Hemmer (NYHA I-IV) (bei Unverträglichkeit AT1Blocker)
 Betarezeptorenblocker (NYHA I/II-IV)
 Diuretika bei Flüssigkeitsretention (NYHA I-IV)
- CAVE: geringstmögliche Dosis
 Spironolacton (Aldosteronantagonist) (NYHA III-IV)
- CAVE: Hyperkaliämie
 Digitalis als weitere Option (NYHA III-IV)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle






(Tgl.) Gewichtskontrollen („Selbstmonitoring“)
Ernährungszustand
RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?
Ktr. Herzfrequenz und Herzrhythmus
Regelmäßige Überprüfung der Medikation
Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte,
Leberwerte, ggf. Quickwert
 Ergometrie
Fachspezialist:
… Indikation zur Herztransplantation?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Husten und Erkrankungen der Atemwege




Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen
Chron. Husten (>8 Wochen)
Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe
Asthma bronchiale <> COPD
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
 entzündliche, chemische, physikalische, mechanische
Reizungen der Schleimhäute
 Akuter Husten < 3 Wochen (WHO),
- subakut 3-8 Wochen
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Anamnese:
 Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber,
Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse),Dyspnoe,
Schmerzen,
 Erkrankungen: Chronische Bronchitis
Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux
 Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativer
Noxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der
Familie
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Körperliche Untersuchung
 Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv,
stakkatoartig usw.
 Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen
 Mund/Rachen/Nase: Inspektion, behinderte Nasenatmung,
Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina
 Hals: Lymphknotenstatus
 Thorax: Inspektion(Einsatz von Atemhilfsmuskulatur),Perkussion,
Auskultation, Atemfrequenz
 Herz: Auskultation
 Ohren: evtl. Spiegelung
 Knöchel: Ödeme, Thrombosezeichen
 Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit
 Abdomen: abhängig von Anamnese (z.B. V.a. Reflux)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Differenzialdiagnose
 Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common
cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie
(allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation
einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe (Influenza),
Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom (früher
Postnasales Drip Syndrom)
 „GERD“
 Medikamente, Noxen
 Linksherzinsuffizienz mit Stauung
 Abwendbar gefährliche Verläufe?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Weiterführende Maßnahmen …
 Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis
 Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)
 Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell) (Spirometrie bei
Dyspnoe)
 Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden!, ggf.Sputum)
 Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen)
 Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis)
 Pertussis (Serologie)
 „GERD“ (Gastroskopie …), Med./Noxen
(Medikamenten und
ExpositionsAnamnese),Stauungsbronchitis (Ödeme?
ggf. Rö-Thorax)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Therapie
 Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis
(Symptomatisch)
 COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide,
ggf. Antibiose)
 Pneumonie (Antibiose)
 Influenza (symptomatisch, ggf. NeuraminidaseHemmer)
 Pertussis (symptomatisch, Antibiose)
 Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide),
Allergie? (Ggf. Antihistaminika) „GERD“? (PPI),
Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med.
absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung,
ggf. Herzinsuffizinztherapie erweitern)
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
3. Akuter Husten
Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf
 Lungenembolie :Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe,
Thoraxschmerz
 Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes
Atemgeräusch, feuchte RGs
 Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen,
verlängertes Exspirium, trockene RG; CAVE: „silent chest“
 Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz,
asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig
abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall
 Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer
Stridor
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
4. Chronischer Husten
 > 8 Wochen: Differentialdiagnostisch in Frage kommen:
 Häufig: Chronische Bronchitis/COPD, Asthma
bronchiale, Medikamenteninduzierter Husten
 Etwas weniger häufig: UACS (upper airway cough
syndrome), Bronchiale Hyperreagibilität, GERD
 Weitere Ursachen: Chronische Linksherzinsuffizienz,
Husten ungeklärter Ursache, Stimmbanddysfunktion,
Pertussis, Tuberkulose, Eosinophile Bronchitis,
Tracheobronchialer Kollaps, Bronchiektasen, Interstitielle
Lungenerkrankungen (Alveolitis, Z.n. Radiotherapie,
Sarkoidose), Hodgkin-Lymphom, Mukoviszidose,
Ösophageale Divertikel
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Gefährliche Verläufe bei chronischem Husten
 Neoplasien
 Lungenembolie
 Fremdkörperaspiration
 Chronische Linksherzinsuffizienz mit
Lungenstauung
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege
- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß
- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei
der Untersuchung des Thorax
- A: ?
- P? ….
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher
- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe
- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,
hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,
Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver
Schockindex
- A: ?
- P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Spannungspneumothorax
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker
- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis
- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,
„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer
Klopfschall über beiden Lungen
- A: ?
- P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan
S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,
Nachtschweiß
O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,
Belastungsdyspnoe
A: ?
P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
5. Fallbeispiele
5. Herr Köppen, 38 Jahre alt
S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher
Auswurf und Fieber
O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende,
feinblasig feuchte RG
A: ?
P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fallbeispiele
6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle
abdominelle Beschwerden“ bekannt,
Diabetes Typ 2 mit diabet. PNP, Bluthochdruck.
S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …
O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten
A: ?
P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
EKG am Behandlungstag
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Fallbeispiele
7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher
S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,
in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.
EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.
O: RR 100/80 mmHg, Puls 72/min, Cor und Pulmo o.B.,
kaltschweißig, blass
A: ?
P: ?
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
EKG am Behandlungstag …
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
8. Frau Laux, 75-jährige Patientin
S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen
O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,
RR 125/85 mmHg, Puls 78/min., Cor und Pulmo o.B., Gibbus,
EKG ohne pathologischen Befund
A: ?
P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach
entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die
kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort
Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Entlassung.
… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine
Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Wirbelfraktur bei Osteoporose
Knickbildung in der BWS
durch Sinterfrakturen von
3 benachbarten Wirbelkörpern
Befund: Spontanfraktur des 5.
BWK bei Osteoporose.
Benita Mangold – Arbeitsbereich Ausbildung
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!