Prüfprotokoll Dichtheitsprüfung für bestehende Leitungen

Bestätigung der Dichtheit und Mängelfreiheit für
bestehende Zuleitungskanäle
Nach DIN EN 13508-2 / DWA-M 149-2 / DWA-M 149-3 / DWA-M 150
Eigentümer
Name:
Straße / Hausnr.:
PLZ / Ort:
Liegenschaft des Bauvorhabens
Straße / Hausnr.:
Flurstück:
Anschlussgenehmigungsnr.:
Optische Inspektion durch
Inspektionsfirma
(Name, Anschrift)
RAL-Gütezeichen und
Beurteilungsgruppe
Inspekteur
(Name)
Neben Schmutz- und Mischwasserkanäle sind auch Regenwasseranschlüsse am
Mischwassersystem auf ihre Dichtheit zu untersuchen.
Bestandsdaten des zu prüfenden Objekts
DN
Ggf. Länge [m]
Die TV-Aufzeichnung der optischen Inspektion sowie ein Lageplan mit Einzeichnung der
inspizierten Kanalabschnitte und weitere Angaben über Werkstoffe, Querschnitte und
Abmessungen, Profilformen, Längen, Anzahl und Lage von seitlichen Zuläufen und ggf.
Schäden sind nach DIN EN 15508-2, DWA-M 149-2, DWA-M 149-3 und DWA-M 150 als
Anlage beizufügen.
Prüfung bestanden
Ja
Nein
Begründung, falls TV-Inspektion nicht möglich:
Ort
Datum
Unterschrift des Bauherrn/Bauleiters
Ort
Datum
Unterschrift des Inspekteurs