0,4MB
Werbung
Multiresistente Erreger bei invasiven Infektionen – does it matter ? W. Graninger Medizinische Universität Wien Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin Leiter: Univ. Prof. DDr. Wolfgang Graninger Sind resistente Erreger virulenter ? Sind die Patienten vulnerabler ? Wertigkeit des Erregernachweises Blut Liquor Harn Abszeßpunktat BAL Bronchialsekret Galle Drain Stuhl Erreger in BAL oder Bronchialsekret Lieb* Böse S. epidermidis S. aureus S. viridans E. coli E. faecalis K. pneumoniae P. aeruginosa L. pneumophila C. albicans A. fumigatus * Chirurg. Patient Multiresistente Erreger - Klinik • Höhere Mortalität ? • Längerer Hospitalaufenthalt ? • Höhere Kosten ? • Initialtherapie breit Æ breitest ? Patienten mit K. pneumoniae Infektionen Charakteristisch Demographic Age, mean + SD, years Sex Male Female Clinical Bacteremia Catheter-associated bact. Intra-abdominal infection with secondary bacteremia Urosepsis Ventriculitis Osteomyelitis Empyema Deep sinus infection Imipinem resistent (n=99) Imipenem sesibel (n=99) 60.67 + 14.95 59.39 + 13.34 58 (59) 41 (41) 58 (59) 41 (41) 56 (57) 27/56 (48) 56 (57) 29/56 (52) 15/34 (44) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 1 (1) 8/34 (24) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 2 (2) 1 (1) PATEL, 2008 Infektionen durch Imipenem-resistente K. pneumoniae Stämme Vorherige AB-Therapie Cephalosporine BLI Chinolone Peneme AG Verstorben Klebsiella kausal IRKP (n=99) 98 63 54 36 54 14 48% 38% ISKP (n=99) 55 31 33 23 6 3 20% 12% PATEL, 2008 Imipenem-Resistenz und Mortalität bei Patienten mit Acinetobacter-Bakteriämie IRAB n=40 30 Tage Überleben 24% Diskordante 57% Antimikrobielle Therapie Ursachen: Katheter assoz. 14 Pneumonie 10 Intra abd. Inf. 7 andere 9 ISAB n=40 67% 27% 15 8 8 9 KWON, JAC 2007 Acinetobacter Bakteriämie KWON, 2007 Erhöhte Sterblichkeit von Patienten mit multiresistenten Erregern ? • Höhere Pathogenität der Erreger ? • Mikrobiologische Daten aufgeschlüsselt nach Kolonisation und Invasion • Zustand der Patienten schlechter ? - längere KH-Aufenthaltsdauer - größere Immobilität - schwerere Grundkrankheiten • Korrekte Therapie ? Antibiotika bei MRSA-Infektionen Vancomycin: bisher teuer, jetzt billig Dosen waren zu nieder Toxizität kontrollierbar schlechte Gewebepenetration (grosses Molekül) Verschwendung bei AAC ÆÆ VRE Teicoplanin: Aktivität wie Vanco Keine Toxizität Weitgehend unbekannt Antibiotika bei MRSA-Infektionen Daptomycin: Dosissteigerung auf 10mg/kg Nicht wirksam bei Pneumonie Toxizität kontrollierbar Resistenzentwicklung unter Therapie Linezolid: Dosissteigerung ? Toxizität ? Klinische Effektivität von Linezolid im Vergleich zu Oxacillin/Dicloxacillin Haut- und Weichteil-Infektionen Klinische Heilung (%) Linezolid 100 80 Oxacillin/Dicloxacillin 88,6 85,8 88,1 86,1 Eingeschlossene ITT Klinisch evaluierbar Mikrobiologisch evaluierbar (279/400) (272/419) (259/302) (264/298) (126/143) (130/151) 69,8 64,9 60 40 20 0 Stevens DL et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44;3408-3413. Linezolid is not Superior to Vancomycin for Complicated Skind and Soft tissue Infeticions due to MRSA In hospital mortality in patients with Enterobacter and Citrobacter BSI Deal 2007 Multiresistente Erreger Konsequenzen • Gute mikrobiologische Diagnostik und Dokumentation • Restriktive Antibiotikapolitik Gießkanne vs. Infektiologe • Unterscheidung zwischen Kolonisation und Infektion (ÆÆ Bronchialsekret und Drains) • Neue Antibiotika ? Das bosnische Problem 2009 • Herz-Kinder aus Bosnien werden in Wien operiert • Alle kolonisiert mit MRSA und ESBL – Folgen der Ceftazidim + Imipenem in Sarajewo • Kinder sollen operiert werden - welche Prophylaxe - wie lange - Chirurgen möchten ihr Werk nicht ruinieren lassen - was tun ? Die empirische Therapie richtet sich nach der Epidemiologie dem Zustand des Pat, dünn/dick Immunlage/Granulozytopenie nach bisherigen AB-Gabe der Dauer des Spitalsaufenthalts der Erfahrung des Artes sog. Surrogatmarken der bekannten oder vermuteten Infektlokalisation Empirische antimikrobielle Therapie Variante 1 Variante 2 Penem È Vanco Fluconazol È Tigecyclin Cefuroxim È Chinolon È Penem È Vanco È Fluconazol Last choice Daptomycin Linezolid Tigecyclin in -i n vi vit ro vo ? Polymyxin Aminoglycosides Fosfomycin Anthony CID 2008 Multiresistente Erreger bei invasiven Infektionen Kolonisation Infektion Æ Æ MRSA VRE C.difficile ESBL MDR P. aeruginosa A. baumannii Hygienemaßnahmen Antimikrobielle Wirkstoffe + Stärkung bzw. Regulation der Abwehrmechanismen Kein Geld, keine neuen Antibiotika, keine Anerkennung Strategien bei Multiresistenz – einer sagt was, alle tun es 1. Antibiotikarestriktion 2. Kurzzeittherapie -prophylaxe 3. Intestinale Dekontamination 4. Cycling 5. Macht des Hygienikers erhöhen 6. Spital zusperren Take home message • Bronchialsekrete nicht überbewertet z.B. Candida oder P. aerug. • Neue AB – Dosis nicht ausgereiht z.B. Linezolid oder Tigecyclin • Keine Kombinationen • Verstärkte Hygienemaßnahmen
