Die Herausforderungen und Grenzen in der malignen und
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1 Wound Care Die Herausforderungen und Grenzen in der malignen und palliativen Wundversorgung Susi Bolt Dipl.Wundexpertin SAFW Leitung Wundmanagement Kantonsspital St.Gallen [email protected] 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 2 Wound Care Wenn Wunden nicht mehr heilbar sind..... 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care Tue was in deiner Macht steht, Akzep5ere, was nicht in deiner Macht steht, Und lerne den Unterschied zwischen beiden zu erkennen! 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 4 Es ist nicht die Frage: Behandeln oder nicht behandeln? Sondern: „ welches ist die angemessene Behandlung für den Patienten „ 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 5 Inhalt / Ablauf Hautveränderungen / Beurteilung Pflegerische Schwerpunkte Schmerz Behandlung Begleitsymptome Materialkunde Fallbeispiele 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 6 Wound Care Definition maligne Wunde · Maligne Wunden resultieren durch eine Infiltration primärer Hautmalignome oder von Hautmetastasen. Es entstehen flächenhafte Ulzerationen der Haut mit knotigen, hypertrophen Neubildungen ohne vollständige Epithelisierung. (Leitfaden Palliativmedizin, 2004; Grocott, 2000) 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 7 Kennzeichen der malignen Wunde · Schnelles Wachstum · Schmerzen · Geruch · Fistelbildung · Kraterbildung · Abheilung meist unrealistisch · Teils massive Exsudation · „Eine Kruste die nie abheilt“ 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 8 Häufigste Orte 70 · · · · · Brustgegend Kopf- Nackengegend Leisten-, Genitalgegend Rückengegend Andere 62% 24% 3% 3% 60 50 8% 40 30 20 Brust Kopf-,Nacken Leisten-, Genital Rücken Andere 10 (Mercier et al., 2005; Probst, 2007) 27.10.16 0 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 9 Veränderungen · Tumorbedingt · Therapie bedingt · Infektionsbedingt · Ulceration = Sichtbarkeit äusserlich · Wahrnehmung / Körperbild wird zerstört 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 10 Wound Care Behandlungsziel bei einer malignen Wunde Ziel ist nicht ein Abheilen der Wunde, sondern eine gezielte Symptomkontrolle, um die Lebensqualität und die soziale Integration der betroffenen Menschen zu erhalten oder zu verbessern. Die Wahrung der Würde auf ein selbstbestimmtes und schmerzfreies Leben 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 11 Wahrnehmen der Gesamtsituation · Was ist bisher geschehen · Was wurde bis her gemacht · Aktuelle Probleme: Pflegerisch/Patient/Angehörige · Genereller Gesundheitszustand · Ressourcen des Patienten/Angehörige · Wünsche des Patienten/Angehörige · Wer benötigt welche Unterstützung 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 12 Wound Care Pflegerische Schwerpunkte · Asesement der Wundsituation · Kontinuität der Pflege und Behandlung organisieren · Benefit abwägen: Nutzen/Belastung einer Behandlung · Patienten und Angehörige mit einbinden · Ressourcen fördern/unterstützen · Regelmässige Evaluation der Behandlung 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 13 Wound Care Grundsätzliche Behandlungsziele: Palliativ Realistische Behandlungsziele Interdisziplinäre Zusammenarbeit 27.10.16 Lebensqualität erhalten/ verbessern Angehörige miteinbeziehen Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 14 Wound Care Körperbild / eigenes Empfinden · Körperwahrnehmung = so fühle ich mich · Körperrealität = so ist mein Körper · Körperideal = so möchte ich aussehen · Körperpräsentation = so stelle ich meinen Körper dar 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 15 Körperbild 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 16 Körperbildveränderungen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 17 Folgen / zerstörtes Körperbild · Reduziertes Selbstwertgefühl · Kontrollverlust · Lebensgestaltung · Rückzug / Isolation · Angst 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 18 Angst · Ausgetrocknete Wundauflagen · Anhaftende Produkte · Wundinfektionen · Brennende Reinigungslösung · Schmerzen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 19 Bedeutung der Angehörigen · Überforderung · Hilflosigkeit · Sozialer Rückzug · Geruch / Exsudat der Wunden · Häufige Verbandwechsel / Belastung 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 20 Herausforderungen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 21 Behandlung Begleitsymptome · Exsudat · Geruch · Spontane Blutungen · Juckreiz · Schmerzen · Hautpflege 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 22 Exsudation Ursachen: Tumor, Ödem, Lymphödem, Aszites, Fisteln, Infektion/ beginnende Infektion Starkes bis sehr starkes Exsudat ist störend und einschränkend für den Patienten in seiner Lebensqualität. Schlechtes Flüssigkeitsmanagement: erhöhte Gefahr der Mazeration. 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 23 Wound Care Wundgeruch · Psychisch und sozial MAXIMAL einschränkend und belastend · Auswirkungen auf das gesamte Lebensumfeld · Schränkt die Lebensqualität stark ein · Ist oft ein Zeichen einer Kolonisation, kritischen Kolonisation, Infektion durch anaerobe Keime 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 24 Wound Care Wundgeruch Einschätzen nach Haughton&Young (1995) Stark: Geruch merkbar bei betreten des Raumes (2-3m) bei INTAKTEM Verband. Moderat: Geruch merkbar beim Betreten des Raumes OHNE Verband. Leicht: Geruch merkbar nahe am Patienten OHNE Verband. Kein Geruch 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 25 Wound Care Wundgeruch- Massnahmen: · Nicht okkludierende Verbände (anaerobe Keime) · Nassphase mit Octenisept oder Actimaris · Raumpflege (Lüften,Kaffeesatz,Catsan, äth.Öle, · Unterstützende Gespräche (Scham, Isolation, Ekel) · Duft-Riechstifte / Noxo Vanillegel · VW 1x täglich 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 26 Wundgeruch Massnahmen Bei leichtem oder fehlendem Wundgeruch · Silikonauflage · Alginat · Polyurethanschaumstoff Starker und moderater Wundgeruch: · Saugende Wundauflagen · Wundauflagen mit Aktivkohle · Antibiotika lokal/systemisch: Metronidazol®, Flagyl® · Chlorophyll Lösung 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27 Blutung · · · · · · · · · Oft Arterielle Blutungen Keine klebenden Verbände /sanftes ablösen Mepitel oder Gittertüllverband verwenden Calciumalginat Noradrenalin Spongostan ( resorbierte Gelatine mit Natriumsulfat) Tabotamp ( oxidierte Zellulose) Druckverband Ruhe bewahren 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 28 Wound Care Juckreiz Juckreiz = Pruritus · auch als (lat. prurire = „jucken“) bezeichnet, ist eine unangenehme Empfindung der Haut, die Kratzen provoziert. · Oft ist der Juckreiz das Symptom für eine Erkrankung. · Schwerer Pruritus ist ein seltenes Symptom, bei Krebspatienten < 1% leiden unter Pruritus Dalgard 2004 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 29 Ursachen Dermatologisch · trockene Haut · seniler Pruritus · Dermatitis · Psoriasis · Urticaria ( Nesselfieber) · Insekten Stich Aquagenic pruritus · Pemphygoid ( Bullöse Hauterkrankung) 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 30 Wound Care Abklärungen · Hautstatus prüfen · Medikamente kontrollieren (Opioide, Allopurinol, Acetylsalicylsäure, Antimalariamittel, Östrogene) · Blutbild (Eosinophile, Anämie, Polyzythämie) · Glucose, Kreatinin, Harnstoff · Alk Phos, Bili , Alat, Asat, Albumin, INR · HIV · Stuhl Parasiten 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 31 Behandlung · Lokal : Cremen Corticoide Klasse 1 -3 · Physische Therapie : Phototherapie 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 32 Wound Care Pflege von trockener Haut · Rückfettende Cremen · 2x täglich eincremen · Medizinische Ölbäder, Duschöl · Keine alkalischen Seifen, keine Deos mit Alkohol, · Alkohol, Pfeffer, Chili , scharfe Gewürze meiden · Kein Parfüm · Ausreichende Flüssigkeitszufuhr · Kein Franzbranntwein oder Wachholdergeist 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 33 Wound Care Haut / Produkte · Ialugen plus ( wirkt entzündungshemmend) · Cavillon Creme / Lolly ( Acrylatbasis) Schutz · Zin Cream / Medinova oder D-Line ( Zinkhaltig) · Rückfettende Cremen wie D-Line / Anti Dry Mandelöl Linie 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 34 Schmerzen - grosse Einschränkung der Lebensqualität - Auswirkung auf die Therapie, die Mobilität und auf die Heilungsrate Schmerzen - Können eine Verschlechterung der Wundursache oder Wundsituation herbei führen (DGP 1996/2004 Evidenz Klasse 1) 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 35 Wound Care Schmerzen · Die Beurteilung und Dokumentation der Schmerzstärke soll vor, während und nach dem Verbandswechsel erfolgen. · Zusätzlich können auch Appetit und Schlafverhalten im Zusammenhang mit dem Schmerz erfasst werden. 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 36 Wound Care Schmerzen / Ursachen · · · · Tumorwachstum/ -verkleinerung / Durchbruchsschmerz Ödeme Beginnender/bestehender Wundinfekt Antiseptika / nicht kalt anwenden Verbandswechsel (Abnehmen des Verbandes ) Exposition der Wunde (Auskühlen, Austrocknen der Wunde, Zugluft) · Débridement · Wundumgebung ( belastete Haut) · Mazerationen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 37 Massnahmen Schmerzlinderung · Welche Faktoren sind schmerzauslösend? · Patient beteiligen/ Tempo / Atmung usw. · Pausen anbieten · Ablenkung Musik, Fernseher, usw. · VW planen / Zeit / Ort usw. · Schmerzreserve 1 Std. vorher verabreichen · Debridement anpassen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 38 Wound Care Zusätzliche Möglichkeiten · Mittels EMLA · Genügend Zeit einplanen / Arzt Verordnung · Wunde mit Emla Creme füllen/ mit Folie abdecken · 45 – 60 Min. einwirken lassen · Wirkungsdauer ca 3-4 Std 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 39 Wound Care Zusätzliche Möglichkeiten Mittels Lidocain · 1%-2% Lidocainlösung wird mittels der Nassphase für 30-60 Minuten appliziert. · Die Wirkung verliert sich 20-40 Minuten nach Entfernen. · Mittels Okklusion kann in derselben Einwirkzeit die lokale Analgesie um den Faktor 10-20 verstärkt werden. · Eine weitere Möglichkeit für eine einfachere Applikation: Lidocain Gel 5% als Magistralrezeptur aus der Apotheke. · Morphin Gel 0,1% 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 40 Vertrauen · Bezugsperson , Erreichbarkeit · Keine häufigen Personalwechsel · Zuwendung · Ehrlichkeit · Gute Information · Erklären was passiert · Ruhe und Sicherheit vermitteln 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 41 Materialien · Mepithel ( Silikondistanzgitter) · Carboflex ( Kohleverband) · Alginat · Mextra / Sorbion comfort ( Superabsorber) · Mepilex Lite · Silikonpflaster 3 M · Jalugen plus · Cavillon Creme oder Lolly · Zin Cream · Niltac Spray · Tena Men · Netzhosen 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW 42 Wound Care Take Home · Behandlung der Begleitsymptome · Würde und Comfort haben erste Priorität · Bestmögliche Lösung suchen für einen angenehmen Verband · Vertrauen schaffen, erreichbar sein im Notfall 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 43 Literatur: · Bilder: Copyright Kantonsspital St. Gallen · Alexander S.,2009 Malignant fungating wounds: key symptoms and psychosocial, Journal of wound care 18, 8, 325-329. · Jos Arets, Franz Obey, John Vaessen, Franz Wagner: Professionelle PflegeNeicanus im Hans Huber Verlag, Bern-ISBN 3-456-83292-3 · W. Sellmer: Die zeitgemässe Wundversorgung chronischer Wunden · C. Balon: Lebensqualität bei chron. Wunden und exulcerierenden Tumoren · World Union of Wound Healing Societies: Principien best Practise: Reduzierung von Schmerzen bei der Wundversorgung 15.01.2009 www.wuwhs.org.com · EWMA Positions Document: Schmerzen bei Verbandwechsel,12.01.2009 www.ewma.com · Probst Sebastian(2007), Pflege und Behandlung der malignen Wunden- Konzept/ Leitfaden. Aus Standards in der Onkologiepflege, Hrsg. Onkologiepflege Schweiz 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 44 Literatur · Oxford Textbook of Palliative Medecine, Fourth Edition · C. Knipping; Huber 2. Auflage 2007; Lehrbuch Palliative Care · Pruritus: · Zbigniew Z et al. Managing severe pruritus in cancer patients. European Journal of Palliative Care , 2007; 14(3) · Wunden: · Modernes Wundversorgung. Kerstin Protz, Jan Hinnerk Timm, Elsevier, 2009 · Wenn Wunden nicht mehr heilbar sind. Kerstin Protz. Die Schwester Der Pfleger 50. Jahrg. 07/11 · Pflege von Menschen mit chronischen Wunden. Eva-Maria Panfil; Huber 2. Auflage · Oedeme: · Pottharst A et al Subkutane Drainage zur Behandlung des malignen Lymphödems in der palliativen Situation nach Versagen der komplexen physikalischen Entstauungstherapie.. Z Palliativmed 2009; 10: 51-54 · Clein LJ, Pugachev E. Reduction of edema of lower extremities by subcutaneous, controlled drainage: Eight cases. Am J Hosp Palliat Med 2004; 21: 228-232 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27.10.16 45 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27.10.16 46 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27.10.16 47 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27.10.16 48 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 49 - 27.10.16 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW Wound Care 27.10.16 50 Susi Bolt dipl.Wundexpertin SAFW
