Ermittlungsbogen für Meldungen Carbapenem

Gesundheitsamt
AZ
Falls abweichend G A des Wohnortes
AZ
Ermittlungsbogen f ü r Meldungen Carbapenem-resistenter gramnegativer Erreger
Patienten-Name
Geb. Datum:
Vorname
1 1 I I I
Tag
Monat
Geschlecht:
Verstorben:
1
Jahr
männl. •
Nein •
weibl.
Ja •
•
verstorben am:
||
|
Krankenhaus / Einrichtung/Ambulanz
Ggf. Stempel
Station
Behänd. Ärztin/Arzt
Tel.:
Fax:
Datum
Unterschrift
Inhalte der doppelt umrandeten Abschnitte werden nicht an das HLPUG weitergeleitet!
Aktueller stationärer Aufenthalt? Ja •
Kolonisation:
Infektion:
Nein •
Nein •
Ja •
Urin •
Stuhl/Analabstrich •
Nein •
Ja •
Wenn ja, stationäre Aufnahme am |
|
|
Wenn ja, Nachweis in:
Trachealsekret/Abstrich •
Wunde •
Sonstiges • :
Wenn ja, Tag des Beginns der Erkrankung: |_._| _._|_._._._| (Tag/Monat/Jahr)
Nachweis in: U r i n •
Blut •
Trachealsekret/Abstrich •
Ist der Patient Teil eines bekannten Ausbruchs? Ja •
Wohnort des Patienten: Eigener Haushalt •
Nein
Wunde •
Sonstiges • :
•
Altenpflegeheim •
Sonstiges
•
Aufenthalte außerhalb Deutschlands während der letzten 12 Monate? N ein •
Ja •
Wenn ja:
Land
(z.B. Reiseland,
Beginn
Dauer
Erfolgte eine medizinische Behandlung?
ständiger Wohnsitz)
(Monat/Jahr)
(in Tagen)
(Nein/Ja) Wenn ja, welche?
Frühere Krankenhausaufenthalte w ä h r e n d der letzten 6 Monate: Nein C
Name der Einrichtung
Ja •
Wenn ja:
Datum der Aufnahme
M a ß n a h m e n i m Krankenhaus w ä h r e n d des aktuellen Aufenthaltes
War bei dem Patienten der Nachweis eines CRGN-Erregers bei Aufnahme bekannt? Nein •
Ja •
Wenn ja, welcher?
War/ist der Patient isoliert? Nein •
Wenn ja, ab wann? |_._|
Ja •
Wie war/ist der Patient isoliert? Einzelzimmer •
(Tag/Monat/Jahr)
Kohortenisolierung •
Gab es/gibt es Kontaktpatienten im Patientenzimmer?
Nein •
Ja •
Falls ja, wurden/werden Kontaktpatienten gescreent?
Nein •
Ja •
Falls ja, wurden/werden Kontaktpatienten isoliert?
Nein •
Ja •
Stand: 4.4.2013