Hepatologie11.10 [Kompatibilitätsmodus]

Erhöhte Leberwerte
Leberenzymerhöhung: Ursache nach Gruppen
• Virushepatitiden
• Toxische & medikamentöse Hepatopathien
• Autoimmunhepatitis
• Leberzirrhose
• Stoffwechsel- und extrahepatische Erkrankungen
• Cholestase
• Hepatovenöse Ursachen
• Isolierte nichthämolytische Hyperbilirubinämien
Leberenzymerhöhung: Zentrale Frage
• akut bedrohlich?
• Gerinnungsstörung, Enzephalopathie, perakut ALT > 1000-10‘000
• akut oder chronisch?
• akut ALT um 1000
• chron. ALT 50-200
• hepatitisch oder cholestastisch?
• Hepatitisch
• Cholestatisch
ALT/alk P Ratio >5
ALT/alk P Ratio <2
• sofort abklären oder warten?
Leberenzymerhöhung: Wie häufig ist was?
Asymptomatische Pat. mit erhöhter
ALT ohne Biopsie
N=1283 1
1 Clark
JM, Am J Gastroenterol 2003.
WN, Ann Int Medicine 1991
2 Katkov
Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT und Biopsie, n=100
2
Leberenzymerhöhung: stark erhöhte TA
137 Patienten mit Hepatopathie und AST > 400 U/l
1
15%
Ca. 50%
Ca. 20%
1 Whitehead
MW Gut 1999
Leber-Basisabklärung I
Allgemein:
• FA/PA
• Medikamente (NSAR 9.7%, Antihistaminika 9.1%, Amoxi-Clavulansre 8.5%,
Tuberkulostatika 8.9%, AT2-Antagonisten 2.3%1 )
• Leberenzymvor und -Verlaufswerte
• Ultraschall
Alkoholische Leberekrankung:
• AST/ALT >2
NAFLD:
• AST/ALT < 1
• Lipidstatus, nü Glukose, BD, http://nafldscore.com
Hepatitis B/C:
• HBs-Ag, (Anti-HBc), wenn HBs-Ag pos., dann HBV-PCR & HBe-Ag
• HCV-RNA, Anti-HCV-Ak
Hämochromatose
• Transferrinsättigung >45%
1 Andrade
2 Angulo
RJ, Gastroenterology 2005
P, Hepatology 2007
Leber-Basisabklärung II
Hypo-/Hyperthyreose:
• TSH
Sprue:
• IgA, Transglutaminase-Ak (42% der Sprue-Pat. haben erhöhte TA.
Sprue bei erhöhten TA in 9.3% 1 Von 59 NAFLD-Pat. 3.4% mit Sprue 2)
Autoimmunhepatitis:
• Eiweisselektrophorese od. IgG
Wenn pathologisch: ANA, SMA, SLA, LKM1
α-1 Antitrypsin-Mangel
• α-1 Antitrypsin
M. Wilson
• Coeruloplasmin, Bilirubin hinweisend
1 Bardella
MT, Hepatology 1999
2 Bardella MT, Hepatology 1995
Autoimmune Hepatitiden: PBC, PSC, AIH
• Primär biliäre Zirrhose PBC
• Nachweis: AMA (M2) (in 95%), (ANA in 70%) & ev. Biopsie
• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, Albumin, INR, Oedeme)
• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel2.html
• Primär sklerosierende Cholangitis
• Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde,
Biopsie
• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, AST, Albumin)
• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html
• Autoimmunhepatitis
• Nachweis: Auto-Ak
• Typ 1: ANA 80%, SMA, Anti-Actin, SLA/LP
• Typ 2: Anti-LKM-1, Anti-Liver Cytosol (Anti LC1), SLA/LP
Erhöhte Transaminasen
Erhöhte γ-Globuline, IgG > 1.5x
Typische Leberhistologie
Zusammenfassung
Hepatitis B: Ein Update
Hepatitis B-Hintergrund: Verbreitung
Weltweit 500 Mio HBV-Träger
1 Mio/J stirbt an HBV-Lebererkrankung
Hepatitis B: Verlauf
Chronische
Hepatitis B
10%
Hepatitis B: Phasen der Erkrankung
Therapie
ImmunToleranz
Beobachtung
Chron.
Hep. B
HBe Ag HBe AgDNA ↑
ALT > Norm
HBe Ag+
DNA ↑↑↑
ALT < Norm
Inaktiver
Träger
HBe AgDNA ↓↓
ALT < Norm
Chron.
Hep. B
HBe Ag +
HBe Ag+
DNA ↑↑
ALT > Norm
Fibrose
Hepatitis B: Fibroseprogression
Fibrose-Progression: Nicht linear
HBe Ag negative Patienten
• sind älter
• haben mehr Fibrose
ImmunToleranz
Chron.
Hep. B
HBe Ag +
Inaktiver
Träger
Chron.
Hep. B
HBe Ag -
Hepatitis B: HBV DNA & Zirrhose-Risko
Risiko Zirrhose
REVEAL Studie
- Prospektive KohortenStudie Taiwan
(n=3582)
- Mittel 11 J FU
- 85% HBeAg - Medianes Alter 45 J.
- ALT >45 U/ml 6.5%
- Viele innaktive Träger
Risiko HCC
Hepatitis B: Therapie Ziele
• Verhinderung von Komplikationen (Zirrhose, HCC)
• Normalisierung der Leberhistologie
(Regression der Fibrose!)
• Negative HBV-DNA, HBsAg-Verlust
Hepatitis B: Therapien
Jahreskosten sFr.
Zeffix 100mg
1‘978.-
Viread 300mg
8‘500.-
Sebivo 600mg
10‘000.-
Hepsera 10mg
11‘500.-
Baraclude 1mg
11‘500.-
Pegasys 180ug
22‘200.-
Resistenz-Rate unter Nukleos(t)id-Analoga
Hepatitis B: Wann therapieren?
Hepatitis B: Therapie konkret
Hepatitis B: Therapie-Resultate
%
Hepatitis B: PEG IFN
Langzeit-Effekt von Pegasys bei HBeAg-neg. chron. Hepatitis B
Virologische Response HBV DNA < 400 Kopien/ml
44% HBV neg.!!
Marcellin P. Gastroenterology 2009; 136:2002
HBs Ag-Kinetik als Response-Prädiktor
PEG IFNa-2a 180µg/Woche für 48 Wochen; n=48
Moucari R. Hepatology 2009; 49: 1151
Hepatitis B: perinatale Transmission
•
•
•
•
Prospektive Studie 8/2002-5/2008
HBV Transmissionsrisiko bei 313 HBsAg positiven Müttern
Aktive und passive Immunisierung aller Neugeborenen
HBV Transmissionsrate gesamthaft 3%
• HBV DNA bei Mutter <10E8 Kopien/ml: 0%
• HBV DNA bei Mutter >10E8 Kopien/ml: 9%
• Impfung plus Lamivudin vs Impfung allein (n 150 Mütter)
• Lamivudin 32 SSW bis 4 Wo post partum
• Endpunkt HBs Ag pos 52 Wochen nach Entbindung
• Lamivudin Gruppe: HBsAg positiv18%
• Kontrollgruppe HBsAg positiv: 39%
Thompson SC. Med J Aust 2009; 191:357
Xu WM J Viral Hep 2009; 16:94
Hepatitis C: Ein Update
Hepatitis C: Grundlagen
≈ 50 000–70 000 Personen (0,7–1% der Bevölkerung) sind in CH
mit HCV infiziert, etwa dreimal mehr als mit HIV.
Helbling B, Hepatology 2002; 35:447.
Hepatitis C: Verlauf und Prognose
5-20% in 20 J.
60-80%
Akute
Hepatitis
20-40%
Chronische
Hepatitis
Zirrhose
?
Heilung
Prediktive Faktoren für Fibrose-Progression
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol >20g für Frauen, >30g für Männer, THC, Tabak
Alter bei der Infektion >40 j.
Co-Infektion: HIV, HBV
höheres Grading und Staging bei Diagnosestellung
Männliches Geschlecht
Steatose, Übergewicht, Insulin-Resistenz
Immundefizienz
Eisenüberladung
2-4% pro J.
HCC
Hepatitis C: Evolution der Therapie
Strader DB. Hepatology 2004
Therapieansprechen bei Genotyp 1
• Rapid viral response in Therapie-Woche 4 (=RVR)
• Early viral response Therapie-Woche 12 (=EVR)
• complete EVR (=cEVR) PCR negativ, partial EVR (=pEVR) Viruslast -2 log
Lee Antiviral Therapy 2008; 13 Suppl1:9-16.
Therapieansprechen versch. Genetik
• Pre-Aktivierung des endogenen IFN-Systems induziert einen
refraktären Status des IFN-Signal Pathway und korreliert mit
Non-response bei IFN-Ribavirin-Therapie
• Responder haben ein nicht induziertes IFN System
• IFN induzierte Gen-Regulation: Signif. Unterschied der Anzahl
Gene die auf PEG IFN ansprechen bei RR vs Non-RRs
Sarasin-Filipowicz M, Heim M PNAS 2008
Hepatitis C: Therapie Genotyp 2&3
Hepatitis C: Therapie Genotyp 1 (4-6)
Hepatitis C: Retherapie (REPEAT)
SVR Raten abhängig von Woche 12 (EVR) Response HCV (RNA<50U/ml)
Jensen DM Ann Intern Med 2009; 150:528
Re-Therapie: Neue Substanzen
Re-Therapie mit Telaprevir (NS3 Proteaseinhibitor) plus PEG-INFa plus
Ribaverin bei HCV Genotyp 1 mit Nonresponse oder Relapse
Shiffman ML 2009
Vortrag als PDF demnächst verfügbar auf
www.gastroenterologie-wettingen.ch